17 Medicina de Altura Que Hay de Nuevo

Medicina de Altura
Qu hay de nuevo?
Dr. Sebastin Irarrzaval D.
P. Universidad Catlica de Chile
VIII Seminario de
Medicina de Montaa
La altura,
un medio adverso
La altura en el mundo
Sebastin Irarrzaval D. 2008
sirarraz@uc.cl
La altura en el mundo
Cerca de 140 millones de personas viven
sobre los 2500 msnm en el mundo
Cada ao se agregan a ellos 40 millones de
personas que viajan a esas altitudes
Estos nmeros van en aumento cada ao
sirarraz@uc.cl
Factores adversos en altura

Hipoxia
Disminucin de la temperatura y viento
Disminucin de la humedad del aire
Radiacin solar y resolana
sirarraz@uc.cl
Hipoxia
sirarraz@uc.cl
Hipoxia
900
675
450
225
0
Nivel del mar
Oxgeno
sirarraz@uc.cl
5500
8850
Nitrgeno
Latitud e hipoxia
sirarraz@uc.cl
Latitud e hipoxia
sirarraz@uc.cl
Clima e hipoxia
sirarraz@uc.cl
Aclimatacin
Aclimatacin
Cambios adaptativos a la altura en todos los sistemas y en forma
gradual y ordenada
sirarraz@uc.cl
Aclimatacin
Cambios adaptativos a la altura en todos los sistemas y en forma
gradual y ordenada
sirarraz@uc.cl
Aclimatacin
sirarraz@uc.cl
Aclimatacin aguda
Sobre 3000 msnm
6.000
altitud de descanso
en 300 a 600 m/da
Da extra de descanso
c/1000m adicionales
Escala alto y duerme

bajo
5.100
4.200
3.300
2.400
1.500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
sirarraz@uc.cl
Pre-aclimatacin
Tcnicas naturales:
-
ascensiones con adecuada aclimatacin
exposiciones cortas y repetidas sobre 1500 a 2000 msnm

- mnimo 5 das
- se recomienda vivir en altura ms que entrenar en altura
- se pierde despus de 10-14 das
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Pre-aclimatacin
Tcnicas artificales
-
cmara hipobrica
sistemas de hipoxia intermitente controlada (hypoxicators)

- AltiPower
- Go2altitude
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Pre-aclimatacin artificial
sirarraz@uc.cl
Procesos fisiolgicos
claves
Procesos fisiolgicos claves

West 1983
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Sistema Respiratorio
Respuesta ventilatoria a la hipoxia: Hiperventilacin
sirarraz@uc.cl
Respuesta ventilatoria a la hipoxia: Hiperventilacin
sirarraz@uc.cl
Hiperventilacin
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Funcin pulmonar
Efectos de la hiperventilacin:
-
Disminuye la hipoxemia (mejora la oxigenacin de la sangre)
Mejora el rendimiento en alturas extremas
Disminuye la incidencia de Edema Pulmonar de Altura (EPA)
sirarraz@uc.cl
Factores que disminuyen la
El estado fsico no influye en
RVH:
alcohol
sedantes
la RVH
RVH tiene un componente

gentico importante
Factores que aumentan la
RVH puede ser usado como
RVH:
predictor de enfermedades
de altura
aclimatacin
sirarraz@uc.cl
La respiracin peridica
El dormir en altura se asocia frecuentemente a respiracin
peridica
Se debe a que el centro respiratorio est ms deprimido
sirarraz@uc.cl
La respiracin peridica
No tiene una relacin con la etiologa ni la severidad de las
enfermedades de altura
Puede provocar somnolencia intensa durante el da

Tratamiento:
-
acetazolamida
oxgeno
NUNCA USAR MEDICAMENTOS PARA DORMIR EN ALTURA
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Sistema Cardiovascular
Aumento del gasto cardaco (sangre bombeada por minuto)
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Aumento transportador de oxgeno (glbulos rojos)
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Poliglobulia viscosidad, lo cual
gasto cardaco y flujo sanguneo
Hasta hoy no se ha podido determinar

el valor mximo
No hay correlacin entre rendimiento

fsico en altura y hematocrito
American Medical Research Expedition Everest 1982
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Redistribucin de la circulacin
cerebro
corazn
pulmones
VS
piel
ap. digestivo
riones
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Enfermedades
de Altura
Enfermedades de Altura
Enfermedad Aguda de Montaa (EAM) (Puna)
-
leve
moderada
Edema cerebral de altura (ECA)

Edema pulmonar de altura (EPA)
sirarraz@uc.cl
sirarraz@uc.cl
sirarraz@uc.cl
sirarraz@uc.cl
sirarraz@uc.cl
EAM y ECA
EPA
Hipoxia
RVH
disminuida
Hipoxemia
Flujo
sanguneo
cerebral
Volumen
sanguneo
cerebral
RVPH
aumentada
Permeabilidad
BHE
Gentica
Presin
intracapilar
Hipoxia
Hiperactividad
simptica
Hipertensin
pulmonar
Disfuncin
endotelial
Presin
capilar
pulmonar
Fro
Ejercicio
Estrs
endotelial
Edema
Cerebral
Buffer
inadecuado
de LCR
Clearance
alveolar de
sodio y agua
Permeabilidad
capilar
Inflamacin
EPA
EAM
ECA
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Nuevas lneas de investigacin

EAM y ECA:
-
Edema vasognico vs edema

citotxico
Factor de crecimiento vascular

endotelial (VEGF)
xido ntrico (NO)
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EPA:
-
Respuesta ventilatoria a la
hipoxia (RVH)
Respuesta vascular pulmonar a

la hipoxia (RVPH)
Desbalance vasocontrictores y
vasodilatadores pulmonares
Menor clearance alveolar de

sodio y agua
sirarraz@uc.cl
Presentacin clnica y
tratamiento
8.000 mts
6.000 mts
4.000 mts
2.000 mts
0 mts
EAM
ECA
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EPA
Enfermedades de altura
Mal de altura leve
(EAM leve)
Dolor de cabeza ms
nuseas, mareo y/o
fatiga durante las primeras 12
hrs de exposicin rpida a la
altura (>2500 mts)
Mal de altura moderado

(EAM moderado)
Dolor de cabeza
moderado a severo ms
nuseas, vmitos, mareo,
fatiga y/o insomnio
despus de las primeras 12 hrs
de exposicin rpida a la altura
(>2500 mts)
Detener ascenso y aclimatar

o descender mnimo 500 mts
Medicamentos:
ibuprofeno
acetazolamida
Mortalidad: 0%
Descender 500 mts. o ms
Alternativas:
Oxgeno
Gamow bag
Medicamentos
Medicamentos:
ibuprofeno
acetazolamida
dexametasona
sirarraz@uc.cl
Enfermedades de altura
ECA
EAM por 24 o ms horas
+
ataxia (falta de
coordinacin) y/o
compromiso de
conciencia
Evacuacin y descenso inmediato

Alternativas:
Oxgeno
Gamow bag
Medicamentos
Medicamentos:
Mortalidad:
13%
ibuprofeno
acetazolamida
dexametasona
medicamentos para EPA segn sean necesarios
EPA
Oxgeno
Descender con ejercicio mnimo
EAM por 24 o ms horas

+
Tos con expectoracin,
debilidad severa,
cianosis, taquicardia,
taquipnea y/o
crepitaciones
Alternativas:
Gamow bag
Medicamentos
Medicamentos:
nifedipino
medicamentos para EAM y ECA segn sean
necesarios
*En los casos de ECA, un tercio de ellos se asocia a EPA

sirarraz@uc.cl
Mortalidad:
5%
Diagnstico de EAM
Cuestionario de Lake Louise para adultos (1991)

Signos y sntomas*
Puntaje
Cefalea
0a3
Sntomas gastrointestinales
0a3
Fatiga / debilidad
0a3
Mareo
0a3
Dificultad para dormir
0a3
Compromiso de conciencia
0a4
Ataxia
0a4
Total
*Evaluacin de ltimas 24 horas
sirarraz@uc.cl
Diagnstico de EAM
Cuestionario de Lake Louise para adultos (1991)

Signos y sntomas*
Puntaje
Cefalea
Sntomas gastrointestinales
0a3
Fatiga / debilidad
0a3
Mareo
0a3
Dificultad para dormir
0a3
Compromiso de conciencia
0a4
Ataxia
0a4
Total
*Evaluacin de ltimas 24 horas

sirarraz@uc.cl
Saturacin de oxgeno e Hipoxemia
sirarraz@uc.cl
Saturacin de oxgeno e Hipoxemia
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Acetazolamida
Uso de acetazolamida:
-
Diurtico, acta en el rin
Disminuye la alcalosis respiratoria
Estimula al centro respiratorio (aumenta la RVH)
Acelera la aclimatacin
Prevencin: 125-250 mg vo c/12h desde 2 das previos al

ascenso hasta da 3 en altura
Tratamiento: 250 mg vo c/12h hasta que sntomas se resuelvan
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Acetazolamida
Efectos adversos:
-
parestesias (hormigueo) en boca y manos
poliuria (aumento excrecin orina)
Contraindicaciones:
-
alergia a sulfas
embarazadas
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Gamow bag
sirarraz@uc.cl
Nuevas lneas de tratamiento

Prevencin:
-
Tratamiento:
EAM: Acetazolamida,
Ginko biloba
EPA:
-agonistas (salmeterol,
albuterol)
ECA: Acetazolamida,
Dexametasona
EPAP (expiratory positive

airway pressure)
EPA: Dexametasona,
Nifedipino, -agonistas
(salmeterol, albuterol),
Sildenafil, Tadalafil
sirarraz@uc.cl
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Medicamento
Mecanismo
Efectos negativos
Acetazolamida
Estimulacin de centro
respiratorio
Contraindicado en alergias
sulfas, embarazo.
Parestesia y poliuria
Dexametasona
Disminucin de volumen
sanguneo cerebral y de la
permeabilidad capilar
cerebral
Efecto rebote, sin efecto en

aclimatacin, cambio en
estado de nimo,
hiperglicemia, dispepsia
Nifedipino
Vasodilatacin pulmonar
actuando en msculo liso
Hipotensin y taquicardia
refleja. Contraindicado en
embarazo
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Medicamento
agonistas
Salmeterol
Albuterol
Mecanismo
Efectos negativos
Aumento del clearance
del lquido alveolar a
travs de los
Infrecuentes
transportadores de sodio
alveolar.
Sildenafil /
Tadalafil
Vasodilatacin pulmonar
Reflujo
gastroesofgico
Ginkgo Biloba
Posibles efectos
antioxidantes
Cefalea ocasional,
sangrado ocasional
EPAP
Mejora el intercambio
gaseoso y SaO2
Aumenta el trabajo
respiratorio
sirarraz@uc.cl
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Factores de riesgo y
Predictibilidad
Factores de riesgo
Depende de:
-
Factores pre-ascenso
Factores durante el ascenso: velocidad de ascenso y altitud alcanzada
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Factores pre-ascenso
Gentica (RVH y otros)
Factores individuales:
-
Edad
Gnero
Obesidad
Altitud a la que se vive
La aclimatacin
es INDIVIDUAL
Pre-aclimatacin
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Factores durante el ascenso

Velocidad de ascenso
Altitud a la que se aclimata
Altitud a la que se duerme
Altitud que se alcanza
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Velocidad de ascenso
50 %
Trekking CB
Mt. Everest
(5500 msnm)
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
EAM
ECA / EPA
10-13 das (caminando)
1-2 das (helicptero)
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Favorecen:
-
Desfavorecen:
actividad ligera primeros das

y durante los das de
descanso
evitar esfuerzo fsico excesivo
ingesta adecuada de lquidos
dieta rica en carbohidratos
alcohol
sedantes
tabaco
- infecciones respiratorias
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Predictibilidad
Respuesta individual consistente
Mayor correlacin con EPA que con EAM
Todos los factores pre-ascenso y durante el ascenso: velocidad
de ascenso y altitud alcanzada
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Respuesta ventilatoria y
Polimorfismo de protenas:
vascular a la hipoxia
enzima convertidora de
angiotensina (ACE)
xido ntrico sintetasa

derivada del endotelio
(e-NOS)
protena del surfactante 1 y 2

(SP-A1 y SP-A2)
Volumen pulmonar
Genes:
-
HLA DR6
HLA DQ4
sirarraz@uc.cl
sirarraz@uc.cl
Lmites del ser humano

en altura
Lmites del ser humano en altura

Hasta qu altitud puede vivir una persona?
Desde los 5500 msnm comienza a darse el deterioro de la
altura
Desde los 8000 msnm este deterioro se acelera y es por esto

que a esta zona se le llama zona de la muerte
sirarraz@uc.cl
Lmites del ser humano en altura

Hasta qu altitud puede ascender el ser humano sin oxgeno
suplementario?
sirarraz@uc.cl
Conclusiones
Conclusiones
La hipoxia es el factor
fundamental en la
etipatogenia de las
enfermedades de altura
A pesar de lo anterior el
tratamiento ms eficaz es el
mismo: prevenir y descender
Las nuevas lneas de
La enfermedad aguda de
montaa y edema cerebral
tienen una fisiopatologa
diferente al edema pulmonar
de altura
investigacin estn
orientadas a la deteccin de
la susceptibilidad individual
fisiopatologa y tratamiento
farmacolgico de estas
enfermedades
sirarraz@uc.cl
Informacin
adicional
Informacin adicional
Sociedades:
Revistas y publicaciones:
Medical Expeditions
International Society for

Mountain Medicine
High Altitude Medicine and

Biology
The High Altitude Medicine

Handbook
High Altitude Medicine and

Physiology
UIAA
Wilderness Medical Society
sirarraz@uc.cl
Informacin adicional
Informacin:
-
Emedicine
CIWEC Clinic Travel Medicine Center
Himalayan Rescue Association
High Altitude Medicine Guide
www.cau.cl
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sirarraz@uc.cl
sirarraz@uc.cl

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Factores adversos en altura

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Escala alto y duerme

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ascensiones con adecuada aclimatacin

exposiciones cortas y repetidas sobre 1500 a 2000 msnm

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sistemas de hipoxia intermitente controlada (hypoxicators)

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Procesos fisiolgicos claves

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Disminuye la hipoxemia (mejora la oxigenacin de la sangre)

Mejora el rendimiento en alturas extremas

Disminuye la incidencia de Edema Pulmonar de Altura (EPA)

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El estado fsico no influye en

RVH tiene un componente

Factores que aumentan la

RVH puede ser usado como

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Se debe a que el centro respiratorio est ms deprimido

Sebastin Irarrzaval D. 2008

Puede provocar somnolencia intensa durante el da

NUNCA USAR MEDICAMENTOS PARA DORMIR EN ALTURA

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Hasta hoy no se ha podido determinar

No hay correlacin entre rendimiento

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Nuevas lneas de investigacin

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Factor de crecimiento vascular

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Nuevas lneas de investigacin

Respuesta vascular pulmonar a

Menor clearance alveolar de

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Mal de altura moderado