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Guia de Eletrocardiografia

com Exerccios Comentados


Editor da srie
Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar
N ESTOR S CHOR
Professor Titular da Disciplina de Nefrologia do Departamento
de Medicina da Escola Paulista de Medicina (EPM)
da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).
Titular da Academia Brasileira de Cincias (ABC) e da
Academia Nacional de Medicina (ANM)

Coordenao deste guia


A NTNIO C ARLOS

DE

C ARVALHO

Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista


de Medicina (EPM) da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp)

F ELIPE A UGUSTO

DE

O LIVEIRA S OUZA

Graduado em Medicina pela Universidade Federal


de Uberlndia (UFU). Residncia Mdica em Clnica Mdica
e Cardiologia pela EPM-Unifesp

C LUDIO C IRENZA
Assistente do Setor de Eletrofisiologia Invasiva Disciplina
de Cardiologia da EPM-Unifesp

S ILVIO R OBERTO B ORGES A LESSI


Especialista em Eletrofisiologia Invasiva pela
EPM-Unifesp

Copyright 2012 Editora Manole Ltda., por meio de contrato com a Fundao de
Apoio Unifesp (FAP).
Logotipos: Copyright Escola Paulista de Medicina (EPM)
Copyright Universidade Federal de So Paulo (Unifesp)
Copyright Fundao de Apoio Unifesp (FAP)
Projeto grfico e capa: Nelson Mielnik e Sylvia Mielnik
Editorao eletrnica: Viso Editorial ME
Imagens do miolo: gentilmente cedidas pelos autores
Ilustraes: Sirio Braz Canado

Todos os direitos reservados.


Nenhuma parte deste livro poder ser reproduzida,
por qualquer processo, sem a permisso expressa dos editores.
proibida a reproduo por xerox.
A Editora Manole filiada ABDR Associao Brasileira de Direitos Reprogrficos.
1a edio 2012
Direitos adquiridos pela:
Editora Manole Ltda.
Avenida Ceci, 672 Tambor
06460-120 Barueri SP Brasil
Tel.: (11) 4196-6000 Fax: (11) 4196-6021
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info@manole.com.br
Impresso no Brasil
Printed in Brazil
Este livro contempla as regras do Acordo Ortogrfico da Lngua Portuguesa de 1990, que entrou
em vigor no Brasil em 2009.
So de responsabilidade dos autores e coordenadores as informaes contidas nesta obra.

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Guia de eletrocardiografia com exerccios comentados [livro eletrnico] / coordenao deste guia Antnio Carlos de Carvalho...[et. al]. -- Barueri, SP : Manole, 2012.
(Guias de medicina ambulatorial e hospitalar / editor da srie Nestor Schor)

Flash
Vrios autores.
Outros coordenadores: Felipe Augusto de Oliveira Souza, Cludio Cirenza,
Silvio Roberto Borges Alessi.
Bibliografia.
ISBN 978-85-204-3503-8
1. Cardiologia 2. Corao - Doenas - Diagnstico 3. Eletrocardiografia - Atlas
I. Carvalho, Antnio Carlos de. II. Souza, Felipe Augusto de Oliveira.
III. Cirenza, Cludio. IV. Alessi, Silvio Roberto Borges. V. Schor, Nestor. VI. Srie.
CDD-616.1207547
12-04330

NLM-WG 140

ndices para catlogo sistemtico:


1. Eletrocardiografia : Guias : Atlas
616.1207547

Autores
D IMAS E LIAS D EMOCH J UNIOR

F ABRCIO N OGUEIRA F URTADO

Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de


Uberlndia (UFU). Residncia Mdica em Medicina do Esporte e do Exerccio pela
Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).

Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Residncia Mdica em Clnica Mdica pela UEL. Residncia Mdica em Cardiologia e em
Ecocardiografia Adulto pela EPM-Unifesp. Ttulo de Especialista em Cardiologia e
Certificado de Atuao na rea de Eletrocardiografia pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia/Associao Mdica Brasileira (SBC/AMB). Certificado de atuao na
rea de Ecocardiografia pela SBC/AMB.

E LIANE R EIKO A LVES


Graduada em Medicina pela PUC-SP. Residncia Mdica em Clnica Mdica e Cardiologia Clnica pela EPM-Unifesp.

E RALDO R IBEIRO F ERREIRA L EO

DE

M ORAES

Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valena. Ps-graduado em


Cardiologia e em Arritmia Clnica e Eletrofisiologia Invasiva pela EPM-Unifesp.

F ELIPE A UGUSTO

DE

O LIVEIRA S OUZA

Graduado em Medicina pela UFU. Residncia Mdica em Clnica Mdica e Cardiologia pela EPM-Unifesp.

F ERNANDO B IANCHINI C ARDOSO


Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade
Catlica de Campinas (PUC-Campinas). Residncia Mdica em Medicina do Esporte
e do Exerccio pela EPM-Unifesp.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

m`

G ABRIEL P ELEGRINETI T ARGUETA


Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Esprito Santo (Ufes). Residncia Mdica em Clnica Mdica pela EPM-Unifesp.

L UIZ C ARLOS P AUL


Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Residncia Mdica em Clnica Mdica e em Cardiologia pelo Hospital de Clnicas de Porto
Alegre (HCPA) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mdico Ps-graduando do Servio de Eletrofisiologia Clnica e Invasiva do Hospital So Paulo
(HSP) da EPM-Unifesp.

M RCIO G IANOTTO
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Paran (UFPR). Residncia
Mdica em Clnica Mdica, em Cardiologia e em Arritmia e Eletrofisiologia pela
EPM-Unifesp.

R AFAEL

DE

B IASE ABT

Graduado em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas (FCM) da Universidade


Estadual de Campinas (Unicamp). Residncia Mdica em Medicina Interna e em
Cardiologia pela FCM da Unicamp. Especialista em Eletrofisiologia Clnica pela
EPM-Unifesp.

S ILVIO R OBERTO B ORGES A LESSI


Especialista em Eletrofisiologia Invasiva pela EPM-Unifesp.

Visite nosso website:


O eletrocardiograma Unifesp/EPM www.ecgepm.com.

Agradecimentos especiais
P ATRICIA L OPES B ARBOSA
Tcnica de Radiologia do Servio de Hemodinmica do Hospital So Paulo.

EPEOPLE S OLUES T ECNOLGICAS


ITMS

DO

B RASIL

Homenagens especiais
Aos Mestres da EPM, de ontem e de hoje, na interpretao de ECG: Jose Bocanegra
Arroyo, Abraham Pfeferman, Silvio Borges, Dirceu V. Santos Filho, Brulio Luna
Filho, Rui Pvoa.
Homenagem especial da Disciplina de Cardiologia a Moises Queiroz Moreira, Arthur
Pagliara, Amaury Amaral, Antnio Celio Moreno, Jos Maria Orlando, ao SAMU na
pessoa do Ten. Cel. Luiz Carlos Wilke, e ao sistema de Telecardio (ECG a distncia),
implantado com o auxlio da Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de So
Paulo em 2008, e que foi a origem da maioria dos ECG utilizados neste guia. O sistema da ITMS do Brasil, implantado em Uberlndia pelo prof. Dr. Roberto Botelho e
Dr. Silvio Roberto Borges Alessi e coordenado no Hospital So Paulo (EPM-Unifesp)
pela Epeople (Dr. Euclides M. Barros), levou o sculo XXI a inmeras localidades,
propiciando laudos corretos, imediatos, a distncia e contribuindo para salvar
muitas vidas.
Finalmente, nossa homenagem especial ao Dr. Januario Montone, Secretrio Municipal de Sade, que tornou realidade o funcionamento efetivo do Telecardio em AMAS
da Prefeitura do Municpio de So Paulo.
Prof. Dr. Antonio Carlos Carvalho
Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cardiologia da EPM-Unifesp

vii

A Medicina uma rea do conhecimento em constante evoluo e transformao. As informaes


contidas neste livro devem ser consideradas resultado do conhecimento atual. Contudo, de acordo com
as novas pesquisas e experincias clnicas, algumas alteraes no tratamento e na terapia medicamentosa
tornam-se necessrias ou adequadas. Os leitores so aconselhados a conferir as informaes fornecidas pelo
fabricante de cada medicamento a ser administrado, verificando a dose recomendada, o modo e o perodo
da administrao, as contraindicaes e os efeitos adversos, bem como as observaes e atualizaes sobre
o produto posteriores a esta publicao. de responsabilidade do mdico, com base em sua experincia e
seu conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada situao, em particular. Os editores, os autores e a Editora Manole no assumem responsabilidade por quaisquer prejuzos
ou leses a pessoas ou propriedades.

Sumrio
0REFCIO ..........................................................................................XI
!PRESENTAO............................................................................. XIII
0ARTEs4EORIA
1. O ECG normal ............................................................................................3
2. Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares .......................... 13
3. Bloqueios de ramo e hemidivisionais .......................................... 25
4. Sndromes coronarianas agudas (SCA) ....................................... 33
5. Taquiarritmias .........................................................................................41
6. Pr-excitao ventricular (Wolff-Parkinson-White) .............. 57
7. Sobrecargas de cmaras cardacas ................................................61
8. Marca-passo artificial .......................................................................... 69
9. Miscelnea ............................................................................................... 77

10.
11.

ECG peditrico ................................................................................. 89


ECG no atleta ................................................................................... 95

0ARTEs!TLASDEELETROCARDIOGRAMAS
1. Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares ........................103
2. Bloqueios de ramo e hemidivisionais ........................................ 117
3. Sndromes coronarianas agudas (SCA) .....................................125
4. Taquiarritmias ......................................................................................137
5. Pr-excitao ventricular ................................................................159
6. Sobrecargas de cmaras cardacas .............................................169
7. Marca-passo artificial .......................................................................179
8. Outros distrbios do ritmo cardaco ..........................................191
9. Situaes especiais em eletrocardiografia ...............................197

`o

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

0ARTEs#OMENTRIOSDOSELETROCARDIOGRAMAS
1. Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares . . . . . . . . .
2. Bloqueios de ramo e hemidivisionais . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Sndromes coronarianas agudas (SCA) . . . . . . . . . . . . . . .
4. Taquiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Pr-excitao ventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Sobrecargas de cmaras cardacas . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Marca-passo artificial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

207

8. Outros distrbios do ritmo cardaco . . . . . . . . . . . . . . . . . 267


9. Situaes especiais em eletrocardiografia . . . . . . . . . . . . 271

217
223

0ARTEs%XERCCIOS ................................................................277

233
247

0ARTEs2ESPOSTASDOSEXERCCIOS....................................329

253
261

NDICEREMISSIVO .......................................................................335

Prefcio

Em nosso meio, bastante frequente a utilizao de guias ou


manuais procedentes de instituies universitrias internacionais para a
consulta rpida e objetiva de jovens estudantes de medicina, residentes
e profissionais da rea de sade.
Entretanto, apesar de a procedncia dessa literatura ter um inquestionvel valor cientfico, raramente est adaptada realidade mdica de
nosso pas, por no apresentar as diferenas relacionadas disponibilidade
dos meios de diagnstico e de medicamentos, e, em especial, incidncia
e importncia de determinadas doenas. Sem dvida, a continentalidade
do Brasil um fator relevante, que deve ser considerado no desenvolvimento de estudos e pesquisas mdicas de estudantes e profissionais.

Por essas razes e com o objetivo de nos aproximarmos da realidade


brasileira, criamos a srie Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar
da Unifesp-EPM, a qual se fundamenta no conhecimento e na prtica
cotidiana de diversos servios da Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp) e tambm na orientao das disciplinas em esfera ambulatorial (Hospital So Paulo e Centros de Sade Afiliados) e hospitalar
(Hospital So Paulo, Hospital da Vila Maria, Hospital Pirajussara, Hospital de Diadema, Hospital de Transplante do Estado de So Paulo/Brigadeiro, Municipal Pimentas/Guarulhos, entre outros), onde exercemos
uma medicina pblica de excelente qualidade intelectual.

xi

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

xii

A rede ambulatorial e hospitalar utilizada por nossa Universidade


renomada no s por propiciar um ensino e uma prtica mdica de
qualidade, mas tambm por elevar os padres e as exigncias necessrias para um atendimento digno a que nossa populao tem direito.
Visando a manter uma educao continuada vinculada prtica
mdica atual, mais de quarenta guias, que so constantemente atualizados, esto disposio de graduandos, residentes, ps-graduandos e
profissionais de diferentes reas da medicina.
A maturidade e o elevado padro mdico dos servios oferecidos comunidade pela EPM-Unifesp refletem-se nas obras da srie,
engrandecidas por oferecerem os proventos auferidos a seus respectivos
centros de estudo, o que amplia a possibilidade de aprimoramento
cientfico das disciplinas.
O presente volume de responsabilidade dos Professores Antnio
Carlos Carvalho, Felipe Augusto de Oliveira Souza, Cludio Cirenza e
Silvio Roberto Borges Alessi da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina da Unifesp.
Este Guia foi estruturado para oferecer quatro grupos de contedo,
a saber: formao terica, atlas dos eletrocardiogramas mais representativos das alteraes frequentemente observadas na clnica mdica, exerccios para consolidar o aprendizado ou para reavivar os conhecimentos
adquiridos anteriormente pelo mdico clnico ou pelo cardiologista
prtico, bem como respostas comentadas dos exerccios, que ressaltam
os pontos de maior importncia no diagnstico eletrocardiogrfico.
A Parte 1, terica, inicia com o ECG normal, seguido das principais
alteraes clnicas, como as bradiarritmias, os bloqueios de ramo, as
sndromes coronarianas agudas, as taquiarritmias, as sobrecargas de
cmaras, o marca-passo, o ECG peditrico e no atleta.

Para exemplificar graficamente, a Parte 2 disponibiliza os ECGs das


alteraes apresentadas na seo terica. O formato do ECG, como uma
ferramenta grfica, adequadamente mostrado neste guia prtico. Na
Parte 2, tambm so fornecidos ECGs em situaes especiais, possibilitando o diagnstico em momentos mais complexos da leitura grfica.
As sees seguintes (Partes 3, 4 e 5) apresentam exerccios, comentrios e respostas aos ECGs fornecidos como exemplos.
Raramente, em um livro dessa natureza, temas de importncia prtica como esses so abordados para a consulta da comunidade mdica.
O Guia de Eletrocardiografia, por outro lado, constitui um modelo de
guia mdico prtico para a consulta beira do leito ou na atividade
ambulatorial do residente, do clnico geral ou do cardiologista no
especialista em ECG.
Uma coleo mdica como a dos Guias ficaria incompleta sem a incluso desta rea do saber, a eletrocardiografia. O emprego dessa ferramenta
ainda muito valioso na avaliao cardaca e no cardaca. Nitidamente,
este Guia preenche uma lacuna na literatura mdica contempornea com
uma viso da prtica dessa complexa atividade profissional, que tem experimentado um impacto notvel das recentes descobertas mdicas.
A atividade acadmica, entre outras funes, engloba a produo de
material educacional, e nossos Guias cumprem tal proposta. Enfatizamos que essa atividade tem sido pouco valorizada pelos atuais critrios
de avaliao da produo cientfica dos docentes e, por isso, consideramos que os autores desses volumes possuem o mais elevado esprito
acadmico e cientfico. Para a realizao desta srie, no poderia faltar a
participao da Editora Manole, com seu excelente padro editorial.
Nestor Schor
Editor da Srie

Apresentao

O estudo e o tratamento das doenas cardiovasculares apresentaram expressiva evoluo nos ltimos 50 anos. A propedutica em
cardiologia, a busca de procedimentos minimamente invasivos e a preveno primria dessas doenas so fatores que norteiam as melhores
condutas, atualmente.
Os novos mtodos e os exames complementares, com a progressiva
incorporao de novas tecnologias, no diminuem ou descartam o uso

do eletrocardiograma, que apesar de todo o progresso da propedutica cardiolgica, continua sendo um mtodo indispensvel e de suma
importncia para qualquer mdico com especializao clnica, sobretudo o cardiologista.
A interpretao correta do eletrocardiograma e a sua correlao
clnica beira do leito trazem informaes adicionais e de grande valor
para o diagnstico e orientao teraputica. Ainda hoje, continua sendo

o```

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

o`m

uma importante ferramenta no diagnstico de arritmias, sndromes


coronarianas agudas, miocardiopatias e inmeras doenas no cardiovasculares.
A confeco deste livro no formato de um atlas comentado foi
baseada nas dificuldades de se padronizar um material de fcil entendimento, com uma base terica simples e acessvel a todo o pblico
da rea da sade. Nesta obra, os eletrocardiogramas foram analisa-

dos de forma objetiva e sistematizada, reforando o aprendizado e a


padronizao do contedo disposto anteriormente. A diversidade dos
eletrocardiogramas dentre as mais variadas doenas em cardiologia faz
deste atlas um livro de cabeceira para qualquer clnico, emergencista
e cardiologista.
Dr. Felipe Augusto de Oliveira Souza

PARTE

Teoria

CAPTULO

O ECG normal
FELIPE AUGUSTO DE OLIVEIRA SOUZA
GABRIEL PELEGRINETI TARGUETA

IMPORTNCIA DO ECG
Em 1903, Willem Einthoven utilizou o eletrocardiograma pela
primeira vez na prtica clnica. Seus estudos na rea lhe renderam o
Prmio Nobel de Medicina, em 1924, e impulsionaram uma rea do
conhecimento, hoje, indispensvel na Medicina. Enxergar a atividade
eltrica do corao continua to atual e, talvez, ainda mais til do que
foi no incio do sculo XX.

O eletrocardiograma (ECG) um exame complementar, no invasivo, que fornece ao mdico informaes essenciais para a interpretao
de doenas cardacas e no cardacas.
Conhecer o ECG normal o primeiro passo para quem deseja se
aprofundar no conhecimento de sua interpretao.
Distrbios do ritmo, distrbios de conduo, sndromes coronarianas agudas, alteraes hidroeletrolticas, pericardite, entre outras
doenas, podem ser rapidamente diagnosticadas com o ECG.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

ECG DE 12 DERIVAES POSICIONAMENTO DOS


ELETRODOS
As 12 derivaes do ECG tradicional incluem:
BD

1. Seis derivaes que representam o plano frontal, ou viso frontal


do corao: DI, DII e DIII so derivaes bipolares, enquanto aVR,
aVL e aVF so derivaes unipolares. Elas so obtidas por meio dos
eletrodos perifricos (membros). DI, DII e DIII obtm registros
por meio da diferena de potencial entre os membros, enquanto
aVR, aVL e aVF inscrevem traados por meio de um conjunto
de resistncias, cujo potencial considerado zero, se comparado
aos membros. Essa combinao de derivaes d origem a 6 eixos
(separados por 30), essenciais para o entendimento da atividade
eltrica cardaca no plano frontal. A Figura 1 representa os eixos e a
relao entre cada um deles.
2. Seis derivaes precordiais que representam o plano horizontal. Os
eletrodos (plo positivo) so posicionados no trax do paciente,
como esquematizado na Figura 2. A referncia negativa do sistema
formada por um eletrodo composto conhecido como terminal
central de Wilson, que formado pela combinao do sinal dos
membros por meio de resistncias de 5.000 ohms (Figura 2).

BE

PD

PE

DI
aVR

aVR

aVL

DII

aVF

DI

DIII

DIII

FIGURA 1

aVL

+
+

aVF

DII

Representao esquemtica das derivaes do plano frontal.

BD: brao direito; PD: perna direita; PE: perna esquerda; BE: brao esquerdo.

Linha hemiclavicular anterior


Linha axilar anterior
Linha axilar mdia

A Tabela 1 relaciona 12 derivaes e as posies dos eletrodos.

V1

FIGURA 2

V2

V3

V4

V5 V6

Representao esquemtica das derivaes do plano horizontal.

5
DERIVAES E POSIO DE ELETRODOS

Derivao

Posio do eletrodo

Viso do corao
(parede)

V1

Quarto espao intercostal direita do esterno

Septo

V2

Quarto espao intercostal esquerda do


esterno

Septo

V3

Ponto mdio entre V2 e V4

Anterior

V4

Quinto espao intercostal esquerda sobre a


linha hemiclavicular anterior

Anterior

V5

No mesmo nvel de V4, sobre a linha axilar


anterior

Lateral

V6

No mesmo nvel de V5, sobre a linha axilar


mdia

Lateral

V3R

Posio anloga ao V3, no hemitrax direito

Ventrculo direito

V4R

Posio anloga ao V4, no hemitrax direito

Ventrculo direito

V7

Linha escapular esquerda

Dorsal

V8

Linha paravertebral esquerda

Dorsal

s
s

passo 4: eixo eltrico do complexo QRS;


passo 5: ondas e intervalos normais.

Calibrao
A velocidade normal de inscrio do traado eletrocardiogrfico
no papel de 25 mm/s. Cada quadrado pequeno (1 mm) corresponde
portanto a 40 ms. Cada quadrado grande (5 mm) corresponde a 200 ms.
Cada 10 mm de amplitude vertical do traado eletrocardiogrfico corresponde a 1 mV na calibrao padro (N). Em traados de baixa amplitude,
existe a opo de dobrar o ganho do aparelho para melhor interpretao,
correspondendo, assim, 1 mV a 20 mm de amplitude (2 N). direita do
papel, h uma inscrio para documentar a boa calibrao do aparelho. A
altura desse traado deve ser de 10 quadrados pequenos (Figura 3).

Esta onda possui 3 mm = 120 ms


1 mm = 40 ms
Esta altura
deve ser de
10 mm

SISTEMATIZAO DA INTERPRETAO DO ECG


fundamental respeitar uma ordem na anlise do ECG, para que
todas as informaes disponveis no exame sejam aproveitadas. O
padro eletrocardiogrfico normal exposto a seguir, conforme a sequncia de interpretao dos traados. A ordem sugerida :
s
s
s

passo 1: calibrao;
passo 2: frequncia cardaca;
passo 3: ritmo;

O ECG NORMAL

TABELA 1

FIGURA 3

Traado eletrocardiogrfico e suas medidas.

Frequncia cardaca
Neste livro, o quadrado maior visualizado tem o valor de 200 ms, ou
seja, 5 quadradinhos de 0,04 s ou 40 ms (tamanho padro). Para calcu-

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

lar a frequncia cardaca (FC), divide-se 300 pelo nmero de quadrados


grandes entre o intervalo RR (Figura 4).
FC = 300 nmero de quadrados grandes

FC = 300/2 quadrados = 150 bpm

FIGURA 4

Clculo prtico da FC com ritmo regular.

Observao: no caso de ECG com ritmo irregular (intervalo RR


irregular), a melhor forma de obter a FC contando o nmero de complexos QRS em um intervalo de 6 segundos, multiplicando o resultado
por 10, como na Figura 5.

II

1s

1s

1s

1s

1s

No ECG normal, o ritmo sinusal identificado por onda P positiva


nas derivaes DI, DII, aVF, V4 e V6, negativa em aVR e negativa ou
bifsica nas derivaes DIII e V1. Cada onda P seguida de um complexo QRS, gerando um intervalo RR regular (Figura 6).
Os padres anormais do ritmo cardaco sero discutidos nos captulos seguintes.

1s

10 complexos QRS em 6 segundos >> FC = 10 x 10 = 100 bpm

FIGURA 5

1. Passo 1: tente identificar a onda P e analisar a sua morfologia onda


P sinusal ou ectpica?
2. Passo 2: estabelea a relao entre a onda P e o complexo QRS
toda onda P seguida de um complexo QRS?
3. Passo 3: faa a anlise do QRS (estreito ou largo).
4. Passo 4: estabelea a regularidade do ritmo (regular ou irregular)
os intervalos RR so constantes? Sendo irregulares, mantm um
padro de irregularidade (regularmente irregular) ou no (irregularmente irregular)?
5. Passo 5: defina o ritmo e estabelea uma correlao clnica com o
paciente em questo.

II

Clculo prtico da FC com ritmo irregular.

Ritmo
A principal e talvez mais importante funo do ECG a anlise do
ritmo cardaco. Para o identificar, siga os passos a seguir, a fim de facilitar e organizar o seu raciocnio:

FIGURA 6 Ritmo sinusal: a onda P normal apresenta-se com discreto entalhe, uma
vez que a ativao atrial direita precede a ativao atrial esquerda. Tem polaridade
positiva em derivaes DI e DII e negativa em aVR. Sua morfologia uniforme; precedendo todos os complexos QRS. O intervalo de ciclo uniforme entre as ondas P,
e todas as ondas P apresentam a mesma morfologia.

A anlise do eixo cardaco torna-se importante na identificao de


sobrecargas de cmaras cardacas, bloqueios hemifasciculares, entre
outros. A Figura 6 esquematiza uma forma simplificada e rpida de
anlise do eixo cardaco. Uma estimativa mais detalhada pode ser feita
inscrevendo a polaridade de cada eixo do plano frontal no esquema
de sobreposio das derivaes, mostrado no incio deste captulo.
Calcula-se, ento, a resultante dos vetores, admitindo uma estimativa
do eixo cardaco com erro menor que 30 (Figura 7).

O ECG NORMAL

Eixo eltrico do complexo QRS

s morfologia: a corrente eltrica atrial gerada no n sinusal (trio


direito (AD), seguindo inferiormente para o prprio AD e lateralmente para o trio esquerdo (AE), com um vetor resultante com
eixo de aproximadamente 60. Inscreve-se, portanto, como onda
positiva nas derivaes DI, DII, aVF, V4 e V6, negativa ou bifsica
nas derivaes DIII e V1. O aspecto bifsico em V1 deve-se aos
dois componentes da onda vistos separados (ativao de AD e AE,
sequencialmente);
s durao normal: 120 ms;
s a amplitude normal da onda P nas derivaes perifricas menor
que 0,25 mV. A deflexo negativa em V1 deve ter, no mximo, 0,1
mV de profundidade.
2. Intervalo PR: representa o tempo de conduo eltrica do trio ao
ventrculo:
s morfologia: intervalo medido entre o incio da onda P at o incio
do complexo QRS;
s durao normal: 120 a 200 ms.
3. Complexo QRS: corresponde despolarizao ventricular:

1
P QRS

FIGURA 7

Intervalo QT

Representao esquemtica do eixo cardaco.

Ponto J

Ondas e intervalos normais (Figura 8)


1. Onda P: representa a despolarizao atrial:

FIGURA 8

Intervalo Segmento
PR
ST

Intervalos e composio do traado eletrocardiogrfico.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

s morfologia: a deflexo negativa inicial a onda Q. Representa a


despolarizao septal. Normalmente, pode ser vista nas derivaes dos membros e entre V4 e V6. A primeira deflexo positiva
a onda R. Representa a despolarizao do ventrculo esquerdo
(VE), exceto em V1, onde uma pequena onda R representa a despolarizao septal. A deflexo negativa aps a onda R chamada
onda S. Representa a despolarizao da parede lateral alta. Nas
derivaes V1 e V2, a onda S tambm significa a despolarizao
do VE;
s quando de pequena amplitude, as ondas do complexo QRS
devem ser representadas por letras minsculas (q, r, s);
s durao normal: 80 a 100 ms.
4. Segmento ST: corresponde ao perodo entre a despolarizao e
repolarizao ventricular. Seu ponto inicial denominado ponto J:
s morfologia: medido do ponto J ao incio da onda T. geralmente isoeltrico, podendo ter uma pequena concavidade superior.
5. Onda T: representa a repolarizao ventricular:
s morfologia: normalmente assimtrica, larga, de amplitude
varivel. Sua polaridade costuma ser a mesma da maior onda do
complexo QRS, numa mesma derivao.
6. Intervalo QT: compreende todo intervalo em que existe algum
fenmeno de repolarizao de membrana celular:
s morfologia: medido do incio do complexo QRS at o final da
onda T.
s durao normal: o tempo total de repolarizao varia inversamente com a frequncia cardaca. A medida do intervalo QT deve
ser corrigida, portanto, utilizando a frmula de Bazett:

QTc = QT
!"#
RR (em s)
O valor normal do QTc 440 ms.
7. Onda U: pode estar presente como uma pequena deflexo separada
e posterior onda T, principalmente nas derivaes V1 e V2. Sua
causa no bem definida, mas pode corresponder repolarizao
do sistema de conduo eltrica (fibras de Purkinje). mais vista
em casos de bradicardia.

V1

V2

V3

V4

V5

V6

FIGURA 9 Derivaes precordiais (V1, V2, V3, V4, V5, V6): observe a progresso de
onda R e regresso de onda S na sequncia de V1 a V6 (padro normal).

Algumas situaes podem criar variaes do traado eletrocardiogrfico normal sem possuir significado patolgico. Manobras que alteram o
tnus autonmico como, por exemplo, hiperventilao, beber gua gelada e manobra de Valsalva, podem produzir depresso do segmento ST.
Inverses de onda T nas derivaes precordiais podem tambm
ocorrer em pessoas normais. Cerca de 1 a 3% dos adultos tm ondas T
invertidas de V1 a V3, refletindo a persistncia de um padro observado
normalmente at os 10 anos de idade.
Elevao do segmento ST em derivaes como V2 e V3 corresponde
a uma outra possibilidade de achado sugestivo de doena em uma pessoa
sem cardiopatias ou outras condies patolgicas. Em um estudo realizado com 6.914 homens saudveis nos EUA, uma elevao de ST de 1 a
3 mm foi observada em 91% dos participantes, sendo mais comum em
V2. Observe o ECG da Figura 10. O segmento ST apresenta elevao de
quase 3 mm em V2 e 2 mm em V3. Foi obtido de um paciente saudvel e
assintomtico representando, portanto, uma variante da normalidade.
Especialmente em homens negros, pode-se tambm encontrar elevao do segmento ST de at 4 mm em derivaes precordiais, como no

V1

V2

V3

V4

V5

POSICIONAMENTO INCORRETO DE ELETRODOS


O erro no preparo para o ECG envolvendo troca de posio de
eletrodos implica alteraes do padro eletrocardiogrfico normal, que
podem facilmente passar por alteraes patolgicas, levando a diagnsticos equivocados e condutas inadequadas.
Em se tratando das derivaes precordiais, por exemplo, a m colocao leva a diferentes morfologias do complexo QRS, que no corresponde esperada progresso de R e regresso de S nessas derivaes. O erro
mais comum o posicionamento de V1 e V2 acima do 4 espao intercostal, o que leva reduo da amplitude da onda R como pode acontecer
no infarto agudo do miocrdio (IAM) de parede anterior (comentado no
captulo Sndromes coronarianas agudas).
A inverso das derivaes perifricas dos membros tambm comum,
e leva aos padres anormais detalhados na Tabela 2 (BD = brao direito;
BE = brao esquerdo; PD = perna direita; PE = perna esquerda).

V6

FIGURA 10 Elevao discreta do segmento ST em V2 e V3 em paciente assintomtico.

O ECG NORMAL

Variaes do normal

ECG da Figura 11. a chamada repolarizao precoce, que est relacionada a um aumento do tnus vagal em indivduos saudveis. Nessa situao,
a elevao de ST inicia-se no ponto J e apresenta formato cncavo.

V1

FIGURA 11

V2

V3

V4

V5

Padro de repolarizao ventricular precoce.

V6

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

10

A seguir, o ECG da Figura 13a foi obtido com cabos do BD e BE


invertidos. Note a diferena com o ECG da Figura 13b, obtido de um
TABELA 2

DIAGNSTICO DO POSICIONAMENTO INCORRETO DE ELETRODOS

Inverso BD-BE

Inverso BD-PD

Inverso BE-PE

DI

Invertido

DIII invertido

DII

DII

DIII

Assistolia

DI

DIII

II

Normal

Invertido

aVR

aVF

Igual a aVF

Normal

aVL

aVR

Normal

aVF

aVF

Normal

Igual a aVR

aVL

paciente com dextrocardia, situao em que as polaridades de DI e aVR


tambm esto invertidas. Na dextrocardia, entretanto, os complexos
QRS nas derivaes precordiais so progressivamente menores no sentido V1-V6, sem aparecimento e aumento caracterstico da onda R.

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

III

aVR

aVL

FIGURA 13 (A) ECG com troca dos eletrodos (BD e BE invertidos). (B) ECG de um
paciente com dextroposio cardaca.
aVF

FIGURA 12 ECG normal: derivaes perifricas bipolares (DI, DII, DIII) e unipolares
(aVR, aVL, aVF).

11
1.

Green JM, Chiaramida AJ. 12-lead EKG confidence: A step-by-step guide.


2.ed. New York: Springer, 2010.
2. Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP (eds.). Libby: Braunwalds heart
disease: a textbook of cardiovascular medicine. 8.ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007.
3. Podrid PJ. ECG tutorial: Basic principles of ECG analysis. Uptodate online
1.8. Disponvel em www.uptodate.com.
4. Wang K, Asinger RW, Marriott HJL. ST. Segment elevation in conditions
other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349:2128-35.

O ECG NORMAL

BIBLIOGRAFIA

CAPTULO

Bradiarritimias e bloqueios atrioventriculares


RAFAEL DE BIASE ABT

DEFINIO

CLASSIFICAO

Historicamente, a frequncia cardaca (FC) dita normal varia


entre 60 e 100 bpm, definindo-se bradicardia quando a FC inferior a
60 a 55 batimentos por minuto (bpm). No entanto, em um estudo de
Spodick et al.1, verificou-se que a FC mdia foi de 70 bpm, com desvio--padro entre 46 e 93 bpm para mulheres e 51 a 95 bpm para homens,
sem alterao de tais valores conforme a idade.
Bradicardia pode ser causada por alteraes em diversos stios do
sistema de conduo cardaco.

De modo didtico, pode-se dividir as bradicardias conforme as


alteraes no automatismo do n sinusal, na conduo sinoatrial e na
conduo atrioventricular (AV).

N SINUSAL
O n sinusal o marca-passo dominante cardaco. Sua funo de
marca-passo determinada por seu baixo potencial mximo de mem-

13

brana durante a distole e despolarizao de membrana espontnea


ngreme de fase 4 (Figura 1).
Acreditava-se que o n sinusal se localizava na regio epicrdica do
sulco terminal de trio direito, medindo de 10 a 20 mm de comprimento, com espessura e largura de cerca de 2 a 3 mm (Figura 2).
Em verdade, o n sinusal uma regio funcionalmente maior e
menos bem definida. Composta de ninhos das principais clulas de
marca-passo (clulas P), que espontaneamente se despolarizam. Em
adio aos ninhos principais, existem ainda outros locais contendo
clulas de reserva, com frequncia de despolarizao menos intensas,
sendo estas uma verdadeira reserva para condies fisiolgicas e patolgicas.

FIGURA 2

Representao anatmica do n sinusal.

DISFUNO DE N SINUSAL

mV

+30

3
4
if

N sinoatrial

0
30 Incio
4
60
iCa (L)
i
if Ca (T)

+50

N sinoatrial
ik
Membrana potencial (mV)

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

14

+50

50

50

100
+50

100
+50

N AV

50

50

100
+50
0

trio

Purkinje

100
+50

Feixe de His

Ventrculo

50

50

100

100

Tempo 300 ms

FIGURA 1 (A) Representao esquemtica de potencial de membrana de n sinusal,


mostrando as diversas fases de potencial de membrana. (B) Comparao esquemtica
entre diversos potenciais de membrana de clulas cardacas.

Pode-se classificar a disfuno de n sinusal em intrnseca (secundria a condies patolgicas afetando o prprio n) ou extrnseca
(depresso do n provocada por fatores externos, como drogas ou
tnus autonmico) (Tabelas 1 e 2).

APRESENTAES CLNICAS
1. Bradicardia sinusal: considerada anormal quando persistente, inexplicada e inapropriada para as circunstncias fisiolgicas. Frequncias inferiores a 40 bpm (no associadas a sono ou condicionamento fsico) so consideradas anormais.
2. Pausa sinusal: os termos pausa ou parada sinusal so intercambiveis, resultando de cessao total de formao de impulsos pelo n
sinusal. Pausas no so um mltiplo exato do intervalo PP pregresso. Apesar de pausas de 2 a 3 segundos serem observadas em at

15
CAUSAS DA DISFUNO INTRNSECA DE N SINUSAL
700

Doena degenerativa idioptica: a causa mais comum


Infarto do miocrdio: geralmente de parede inferior secundrio isquemia, aps 6
horas do incio do quadro
Cardiomiopatia
Hipertenso arterial de longa data
Doenas infiltrativas: amiloidose ou sarcoidose
Doenas do colgeno
Trauma cirrgico: principal causa na populao peditrica, geralmente correlacionada
correo cirrgica de cardiopatias congnitas
Transplante cardaco
Doenas musculoesquelticas
Doenas congnitas cardacas
TABELA 2

CAUSAS DE DISFUNO EXTRNSECA DE N SINUSAL

Drogas: ocorre por efeito direto nas clulas nodais ou por meio de tnus autonmico;
incluem betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio (verapamil e diltiazm),
digoxina, agentes anti-hipertensivos simpatolticos (clonidina), antiarrtmicos de classes
IA, IC, e III
Tnus autonmico
Infarto do miocrdio: relacionado parede inferior nas primeiras 6 horas

11% dos indivduos e em 1/3 de atletas treinados, pausas maiores


que 3 segundos so raras, geralmente tendo como etiologia disfuno do n sinusal (Figura 3).

690

1860

780

760

II
MCL

FIGURA 3 Pausa sinusal sendo demonstrada em duas derivaes: a despeito de uma


discreta irregularidade na frequncia sinusal, a pausa excede de modo significativo
qualquer intervalo PP (o bloqueio sinoatrial do 3 grau no pode ser excludo como
diagnstico neste exemplo).

3. Sndrome bradicardia-taquicardia: manifestao comum de disfuno de n sinusal, ocorrendo na presena de bradicardia sinusal ou
juncional intermitente, alternando com perodos de taquiarritmia
atrial (sendo a mais comum a fibrilao atrial FA) (Figuras 4 e 5).
4. Incompetncia cronotrpica: definida como uma FC anormalmente baixa em resposta ao esforo, com FC mxima atingida em um
teste de esforo 70 a 75% da FC mxima predita para idade (220
idade). Quando a FC no ultrapassa 120 bpm em pico de esforo,
a incompetncia cronotrpica melhor definida.

BLOQUEIOS SINOATRIAIS
Bloqueios sinoatriais so mais comumente decorrentes de mudanas
nas caractersticas eletrofisiolgicas no tecido ao redor do n sinusal, resultando em inabilidade de resposta ou conduo de estmulo nodal ao trio.
Pode ter como etiologia drogas, doena primria ou atividade vagal
exacerbada.

BRADIARRITIMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

TABELA 1

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

16

Bloqueio sinoatrial do 2 grau

4,1 segundos de pausa


II
MCL

FIGURA 4 Sndrome bradicardia-taquicardia: duas derivaes do ECG de superfcie


demonstram uma taquicardia atrial com trmino sbito, seguida de pausa sinusal de
4,1 segundos.

1. Tipo I (Wenckebach): caracterizado por progressivo decrscimo dos


intervalos PP antes de uma pausa causada pela ausncia de uma
onda P. A pausa tem durao inferior do ciclo PP basal (Figura 6).
2. Tipo II: caracterizado quando o intervalo PP um mltiplo do
intervalo presumido do marca-passo sinusal (2:1, 3:1, 4:1). Assim,
o ciclo PP ao redor da pausa um mltiplo do intervalo PP normal
(Figura 7).

Bloqueio sinoatrial do 3 grau

FA

Bloqueios sinoatriais do 3 grau refletem uma total perda de conduo dos impulsos gerados pelo marca-passo sinusal ao trio, gerando
uma aparncia de pausa sinusal (na verdade, h atividade eltrica sendo
deflagrada pelo n sinusal, porm, esta acaba completamente bloqueaJ

S
III

FIGURA 5 Sndrome bradicardia-taquicardia: os trs primeiros complexos QRS


advm de fibrilao atrial (FA), com trmino abrupto. Aps longa pausa, verifica-se
batimento juncional (J), seguido por ritmo sinusal (S).

2xPP

<2xPP

FIGURA 6 Bloqueio sinoatrial do 2 grau tipo I: o PP de intervalo bloqueado inferior


a duas vezes o intervalo PP de ciclo basal.

Bloqueio sinoatrial do 1 grau


Bloqueios sinoatriais do 1 grau refletem uma lentificao da sada
do impulso do n sinusal para o trio, mas ainda h conduo 1:1. Tal
anormalidade no pode ser reconhecida no ECG de superfcie.

PP

FIGURA 7

Bloqueio sinoatrial 2:1.

2xPP

17

SISTEMA DE CONDUO ATRIOVENTRICULAR (FIGURA 8)


BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
Bloqueio da conduo AV pode ser definido como atraso ou ausncia de conduo do impulso eltrico originado nos trios aos ventrculos, podendo ser causado por alterao anatmica ou funcional no
sistema de conduo, sendo transitrio ou permanente.
Bloqueio ou atraso na conduo do estmulo cardaco pode ocorrer
em qualquer ponto do sistema de conduo.

Sistema eltrico cardaco


Fascculo de Bachmann
N sinoatrial
Feixe esquerdo

Trato anterior internodal

Bloqueio da conduo AV pode ser congnito ou adquirido. A incidncia de bloqueio AV congnito varia entre 1 para cada 15 a 22 mil
nascidos vivos. Bloqueios congnitos completos (3 grau) geralmente
tm melhor prognstico do que bloqueios completos adquiridos, quando no associados a cardiopatias subjacentes (Tabela 3).
Bloqueios da conduo AV adquiridos possuem uma ampla gama
de etiologias, com diferentes prognsticos conforme cada condio
associada (Tabela 4).
Alm de condio clnica, o stio do bloqueio e o ritmo de escape
resultante tambm contribuem para o prognstico.

Bloqueio atrioventricular do 1 grau


Bloqueio AV do 1 grau definido por intervalo PR superior a 200
ms seguido de ondas P no prematuras. Todas as ondas P so conduzidas, sendo o intervalo PR constante (Figura 9).
O local de bloqueio AV do 1 grau pode ser definido por uma srie
de fatores. Grau de prolongamento do intervalo PR pode predizer
stio de bloqueio. Intervalos PR superiores a 300 ms ou intervalos PR
altamente variveis e durao normal do QRS tambm sugerem envolvimento do n AV (Tabela 5).

Trato mdio internodal


Vias de conduo

Trato posterior internodal

CAUSAS DO BLOQUEIO DA CONDUO AV CONGNITO

Lpus neonatal: corresponde a 60 a 90% dos bloqueios AV congnitos, sendo causado


por anticorpos que lesam o RNA intracelular dos micitos fetais
N atrioventricular Feixe direito

FIGURA 8

TABELA 3

Representao do sistema de conduo cardaco.

Cardiopatia congnita: pode ocorrer em at 50% dos pacientes portadores de bloqueio


AV congnito (transposio corrigida dos grandes vasos, discordncia AV, defeitos de
septo ventricular, defeitos do canal AV e anomalia de Ebstein)

BRADIARRITIMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

da ao chegar aos trios). Na prtica, so indistinguveis de paradas


sinusais no ECG de superfcie.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

18

TABELA 4

CAUSAS DO BLOQUEIO DA CONDUO AV ADQUIRIDOS

(continuao)

Drogas: uma grande variedade de drogas pode afetar a conduo AV. Digoxina e
betabloqueadores agem indiretamente no n AV por seus efeitos no sistema nervoso
autonmico. Bloqueadores de clcio e amiodarona agem diretamente no n AV.
Antiarrtmicos dos tipos I e III afetam tambm a conduo no sistema His-Purkinje,
resultando em bloqueio infranodal
Infarto do miocrdio: bloqueio AV ocorre em 12 a 25% de pacientes ps-IAM,
sendo os bloqueios AV do 1 grau com frequncia de 2 a 12%, bloqueios de 2 grau
com frequncia de 3 a 10% e bloqueios do 3 grau com frequncia de 3 a 7%. O
prognstico e a durao do bloqueio esto intrinsecamente relacionados regio
acometida pelo infarto
Isquemia miocrdica crnica: doena isqumica crnica pode resultar em bloqueio
AV permanente. Bloqueios transitrios podem ocorrer durante a angina pectoris e a
angina de Prinzmetal
Fibrose e esclerose de sistema de conduo: so as causas mais comuns de bloqueios
AV adquiridos, com cerca de 50% dos casos, podendo ser induzidas por uma srie de
condies clinicamente indistinguveis. Doena de Lev resultado da calcificao ou da
fibrose da poro proximal dos feixes dos ramos do His-Purkinje. Doena de Lengre
um processo esclerodegenerativo que envolve a poro distal dos feixes desses ramos.
Calcificao dos nulos das vlvulas artica e mitral podem envolver o sistema de
conduo

Iatrognica: cirurgia cardaca causando trauma e isquemia no sistema de conduo.


Bloqueio AV mais frequentemente associado troca valvar artica e menos
associado a cirurgias de revascularizao miocrdica. Reparo de cardiopatias
congnitas pode levar a bloqueio AV persistente ou transitrio nesse caso ocorrendo
por inflamao local ps-operatria. Manipulao intracardaca de cateteres pode
tambm ser causa de bloqueios AV, de diversos graus, sendo usualmente transitrios.
Bloqueio AV total (3 grau) pode ocorrer em manipulaes de cmaras direitas
em pacientes com bloqueios de ramo esquerdo, e em pacientes com bloqueio de
ramo direito ao manipular as cavidades esquerdas. Por fim, bloqueio AV pode ser
complicao (pouco frequente) de procedimentos de ablao por radiofrequncia
Mediado por atividade vagal: bloqueio AV induzido por atividade vagal pode ocorrer
em pacientes hgidos, naqueles com tosse e soluos e durante deglutio ou mico.
Bloqueio AV por exacerbao de tnus vagal ocorre no n AV, estando associado
QRS estreito e lentificao sinusal prvia ao bloqueio. Massagem de seio carotdeo
pode ocasionar a mesma situao. Em atletas, a presena de bloqueio AV do 1 grau
frequente, associado a um estado de hipervagotonia
Sndrome do QT longo: o prolongamento excessivo (LQT2, LQT3, LQT8, e LQT9)
da repolarizao ventricular provoca bloqueio funcional entre o feixe de His e o
miocrdio, podendo causar bloqueio AV 2:1 e bradicardia acentuada

Doenas reumatolgicas: esclerodermia, artrite reumatoide, sndrome de Reiter, lpus


eritematoso sistmico, espondilite anquilosante e polimiosite
Cardiomiopatias infiltrativas: amiloidose, sarcoidose, hemocromatose e tumores

II

V1

Neuromiopatias: distrofia muscular de Becker, distrofia muscular peroneal, sndrome


de Kearns-Sayre, distrofia de Erb e distrofia muscular miotnica
Doenas infecciosas: endocardite (especialmente artica) e miocardites, com as
diversas etiologias (incluindo doena de Lyme, febre reumtica, doena de Chagas,
tuberculose, sarampo e parotidite)
(continua)

FIGURA 9 Bloqueio AV do 1 grau: prolongamento na conduo pelo n AV, definido como intervalo PR superior a 200 ms; o intervalo corresponde a aproximadamente
220 ms.

19
N AV: local mais comum de bloqueio, com 87% dos complexos QRS estreitos
HisPurkinje: atraso da conduo intra-hissiana pode causar bloqueios AV do 1 grau.
Presena de bloqueios de ramo concomitante corresponde a atraso de conduo infranodal em 75% dos casos. Pode haver combinao de atraso da conduo no n AV e
no sistema His-Purkinje
trios: bloqueios AV do 1 grau de origem atrial no so incomuns. Padro de aumento
atrial esquerdo no ECG reflete um atraso na conduo interatrial. Aumento de trio
direito pode prolongar o intervalo PR em certas patologias congnitas, como anomalia
de Ebstein ou defeitos do coxim endocrdico

Bloqueios AV do 1 grau so geralmente assintomticos, porm, em


casos de intervalo PR muito prolongado acima de 300 ms , podem
ocasionar sintomas similares aos da sndrome do marca-passo.

Bloqueio atrioventricular do 2 grau


O bloqueio AV do 2 grau definido quando h bloqueio intermitente na conduo AV. Engloba diversos padres de distrbios de
conduo AV. Designao em tipo I ou II refere-se ao padro eletrocardiogrfico e no ao local de bloqueio.

imediatamente aps a onda P no conduzida retorna ao valor basal, e


o ciclo inicia-se novamente.
O comportamento de Wenckebach pode ser simplificado como um
perodo refratrio anormalmente longo do n AV. Com um perodo
refratrio longo, a taxa de conduo do n AV depende do tempo no
qual os impulsos atriais atingem o n AV. Quanto mais precocemente
tais estmulos chegarem ao n AV, maior o seu tempo de propagao
por este (maior PR); e, quanto mais tardiamente tais estmulos chegarem ao n AV, menor o seu tempo de propagao por este (menor PR).
Assim, a periodiocidade de Wenckebach se desenvolve, pois cada impulso atrial sucessivo chega cada vez mais precocemente ao n AV, at o
momento em que um desses impulsos atriais atinge o n AV em perodo
refratrio absoluto, sendo bloqueado (Tabela 6 e Figuras 10 e 11).
O local de bloqueio pode ser predito pelo grau de prolongamento
do complexo QRS. Quando o QRS tem durao normal, sugere fortemente que o distrbio de conduo se localiza no n AV; quando
associado a um bloqueio de ramo, o local mais comum do bloqueio
ainda o n AV, mas h maior possibilidade de bloqueio intra ou infra--hissiano (Tabela 7).
TABELA 6

CARACTERSTICAS DO BLOQUEIO AV DO 2 GRAU DO TIPO I

Aumento progressivo do intervalo PR

Bloqueio atrioventricular do 2 grau do tipo I (Wenckebach) ou


Mobitz I
O bloqueio AV do 2 grau do tipo I manifesta-se no ECG de superfcie como prolongamento progressivo do intervalo PR, antes que
um impulso atrial falhe em conduzir aos ventrculos. O intervalo PR

Durao do intervalo PR ocorrendo a incrementos cada vez menores, resultando em


intervalos RR decrescentes
Pausas entre complexos QRS, dando nfase onda P no conduzida, que menor que
a soma dos intervalos RR em qualquer um de dois batimentos conduzidos
Decrscimo de intervalo PR ps-bloqueio, comparado ao intervalo PR imediatamente
antes de bloqueio

BRADIARRITIMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

TABELA 5 LOCAIS DE BLOQUEIO DA CONDUO AV NOS BLOQUEIOS AV DO 1 GRAU

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

20
II
Onda P

TABELA 7

LOCAIS DE BLOQUEIO DA CONDUO AV NOS BLOQUEIOS AV DO 2

GRAU DO TIPO I

N atrioventricular: quando complexo QRS estreito, quase sempre o local de bloqueio


ser o n AV (e raramente intra-hissiano)
FIGURA 10 Caractersticas do fenmeno de Wenckebach: o intervalo PR no
segundo batimento maior que o intervalo PR que o precede, e a terceira onda P
encontra-se bloqueada; intervalo PP constante, mas intervalo RR que engloba a
onda P bloqueada nitidamente maior que o anterior; a quarta onda P tem intervalo
de acoplamento PR normal.

I
II
III
aVR

His-Purkinje: quando um bloqueio do tipo Wenckebach associado a bloqueio de


ramo, o local mais comum do bloqueio ainda o n AV, mas h maior possibilidade de
bloqueio intra ou infra-hissiano

Bloqueio atrioventricular do 2 grau do tipo II ou Mobitz II


Bloqueio AV do 2 grau do tipo II definido quando o intervalo PR
constante (normal ou prolongado) em todas as ondas P conduzidas.
Assim, o intervalo PR seguindo um longo intervalo RP (imediatamente
aps a pausa) idntico ao que segue um intervalo RP curto (imediatamente precedendo a onda P no conduzida) (Figura 12).
Os locais de bloqueio da conduo AV esto listados na Tabela 8.

aVL
aVF
V1

II

V2
V3
V4
V5
V6

FIGURA 11 Wenckebach tpico: bloqueio AV do 2 grau do tipo I caracterizado


por prolongamento progressivo de intervalos PR precedendo onda P no conduzida e
batimento de grupo. Apesar de haver doena do sistema His-Purkinje (indicado pelo
bloqueio de ramo direito), o local deste bloqueio AV mais comumente o n AV.

Ondas P

FIGURA 12 Bloqueio AV do 2 grau do tipo II (conduo 3:2, sendo essa nomenclatura denominada para expressar a razo P:QRS 3 ondas P com 2 complexos
QRS): terceira e sexta ondas P no so associadas a nenhum complexo QRS, sendo,
portanto, atividade atrial no conduzida ao ventrculo. Intervalo PR constante em
ciclos no bloqueados.

21
DO TIPO II

N atrioventricular: bloqueio AV do 2 grau do tipo II ainda no foi demonstrado no


corpo ou na regio do n AV de modo convincente
His-Purkinje: bloqueios AV do 2 grau do tipo II so quase exclusivamente abaixo do n
AV, ocorrendo no feixe de His em cerca de 30% dos casos e nos feixes de ramos nos
restantes. De modo infrequente, pode ser associado a complexos QRS estreitos, sendo
causado por bloqueios intra-hissianos

Bloqueio atrioventricular 2:1


caracterizado quando batimentos alternados so conduzidos,
resultando numa razo AV de 2:1 e o intervalo PR constante para os
batimentos conduzidos, contanto que o ritmo atrial seja regular. Um
bloqueio 2:1 no pode ser classificado como tipo I ou tipo II. Definio
de bloqueios em tipo I ou tipo II estritamente eletrocardiogrfica. Podese estar diante de um caso extremo de fenmeno de Wenckebach (o PR
tem um aumento to intenso que acaba entrando no perodo refratrio
absoluto do n AV). Quando associado a complexos QRS largos, quase
certamente est localizado no sistema His-Purkinje; sendo, portanto,
classificado como bloqueio AV do 2 grau do tipo II (Figura 13).

FIGURA 13 Bloqueio atrioventricular do 2 grau 2:1, complexos QRS largos com


morfologia de BRD sugerindo doena no nvel do sistema His-Purkinje.

II

FIGURA 14 Flutter atrial comumente associado conduo AV varivel ( prefervel em situaes de ritmo no sinusal; no usar o termo bloqueio e sim distrbio de
conduo): a conduo AV varia entre 2:1 e 3:1.

Bloqueio atrioventricular avanado


caracterizado quando h falha na conduo de duas ou mais
ondas P consecutivas. Como norma, caso no haja atividade sinusal,
deve-se denominar tal condio como distrbio de conduo AV avanado e no bloqueio AV avanado (Figura 14). Os locais de bloqueio
esto na Tabela 10.

BRADIARRITIMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

TABELA 8 LOCAIS DE BLOQUEIO DA CONDUO AV NOS BLOQUEIOS AV DO 2 GRAU

TABELA 10 LOCAIS DE BLOQUEIO DA CONDUO AV NOS BLOQUEIOS AVANADOS

N atrioventricular: quando um bloqueio AV avanado causado no nvel do n AV,


complexos QRS conduzidos em geral so estreitos. Bloqueio do tipo Wenckebach pode
ser observado. Administrao de atropina pode diminuir grau de bloqueio
His-Purkinje: batimentos conduzidos com complexos QRS aberrantes e no resposta
atropina so indicativos de bloqueio no nvel do sistema His-Purkinje

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

22

Bloqueio atrioventricular total ou do 3 grau


O bloqueio AV total ou do 3 grau caracterizado quando todas as
ondas P falham na conduo aos ventrculos. No ECG de superfcie,
visto como ondas P e complexos QRS totalmente dissociados, cada um
conforme sua frequncia de marca-passo. A frequncia atrial sempre
superior frequncia ventricular (Figuras 15 a 18).
Os locais de bloqueio do 3o grau esto na Tabela 11.

II
III
aVR
aVL

II

Onda P

aVF

FIGURA 15 Ondas P completamente dissociadas dos complexos QRS, os quais so


estreitos, denotando ritmo de escape juncional basal: ciclo PP mais rpido que o
ciclo RR.

FIGURA 16 Ondas P dissociadas dos complexos QRS, frequncia atrial (PP) em


cerca de 75 bpm, ao passo que a frequncia ventricular (RR) de cerca de 30 bpm:
complexos QRS aberrantes denotam escape ventricular.

FIGURA 17 Bloqueio AV completo congnito: ritmo sinusal com bloqueio AV completo e escape juncional. Complexos QRS estreitos so observados, consistente com
bloqueio intranodal.

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

V1

FIGURA 18 Bloqueio AV completo infranodal: dissociao AV pode ser observada


e todas as ondas P falham em conduzir. Notar a frequncia ventricular mais baixa e
complexos QRS largos, consistente com bloqueio no sistema His-Purkinje.

23
GRAU

N atrioventricular: bloqueio completo do n AV caracterizado por ritmo juncional,


com complexo QRS estreito e FC de 40 a 60 bpm, com tendncia a aumento com
atividade fsica e atropina
HisPurkinje: bloqueios completos nessa regio resultam em escape ventricular, com
complexos QRS largos e FC entre 20 e 40 bpm

REFERNCIA BIBLIOGRFICA
1.

Spodick DH, Raju P, Bishop RL, Rifkin RD. Operational definition of normal sinus heart rate. Am J Cardiol 1992; 69:1245.

BIBLIOGRAFIA
1. Alpert MA, Flaker GC. Arrhythmias associated with sinus node dysfunction.
JAMA 1983; 250:2160.
2. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA,
Gettes LS et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy
of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines.
Circulation 2008; 117 e 350.
3. Issa Z. Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to
Braunwalds heart disease. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2009.
4. Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP (eds.). Libby: Braunwalds heart
disease: a textbook of cardiovascular medicine. 8.ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007.
5. Spodick DH. Normal sinus heart rate: Sinus tachycardia and sinus bradycardia redefined. Am Heart J 1992; 124:1119.

BRADIARRITIMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

TABELA 11 LOCAIS DE BLOQUEIO DA CONDUO AV NOS BLOQUEIOS AV DO 3

CAPTULO

Bloqueios de ramo e hemidivisionais


RAFAEL DE BIASE ABT

BLOQUEIOS DE RAMO DIREITO (BRD)

Introduo
O bloqueio de ramo (BRD) tende a prolongar a durao do complexo QRS e eventualmente provocar alteraes no vetor de ativao,
em ltima anlise modificando o eixo do complexo QRS. O grau de
prolongamento depende da gravidade da alterao. Bloqueios completos de ramo (BRD) tm complexos QRS superiores a 120 ms, ao passo
que bloqueios incompletos de ramo direito (BIRD) tm durao entre
100 e 120 ms. A orientao do eixo depende da regio miocrdica que
despolarizada por ltimo em decorrncia do atraso da ativao eltrica.

As alteraes da repolarizao ventricular (segmento ST e onda T)


so caracteristicamente secundrias aos bloqueios de ramo. As ondas
T tipicamente tm polaridade oposta ltima deflexo do complexo
QRS. Tal discordncia resultado, em ltima anlise, da mudana de
despolarizao ventricular causada pelo bloqueio de ramo.
A sua incidncia aumenta conforme a idade. No associado a
maior risco de doena isqumica do miocrdio, infarto miocrdico ou
morte cardiovascular, sugerindo ser apenas marcador de degenerao
do sistema de conduo cardaco.

25

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

26

Eletrocardiograma (ECG)
O bloqueio de ramo direito (BRD) altera a sequncia de ativao do
ventrculo direito, mas no do ventrculo esquerdo.
A ativao inicial septal, que feita pelo ventrculo esquerdo,
mantida nos primeiros 30 ms com ativao da esquerda direita, o que
resulta em ondas q nas derivaes DI, aVL e V6 e ondas r em V1, V2
e aVR. Seguindo-se ativao septal, acontece ativao do ventrculo
esquerdo nos prximos 40 a 60 ms, resultando em ondas R em DI, aVL
e V6, bem como ondas S em V1 e V2. At esse ponto, a ativao similar
a indivduos normais. A alterao manifesta-se na poro terminal do
complexo QRS aps 80 ms, quando h uma lentificao da ativao
pelo ventrculo direito, j que a conduo fibra a fibra e no por tecido
especializado. Foras geradas pela ativao da parede livre do ventrculo
direito resultam em positividade direita e anterior, com ondas S em
DI, aVL e V6; e as geradas pela segunda deflexo positiva, com onda r
ou R conforme sua menor ou maior amplitude, resutam em derivaes
V1 e V2. O eixo no plano frontal do complexo QRS no afetado; se
houver desvios, pense em bloqueios fasciculares associados. Por fim,
alteraes na despolarizao ventricular direita so evidenciadas, mas
costumam ser discretas (Tabela 1 e Figuras 1 e 2).
TABELA 1

BIRD

BRD

BRD + BDAS

V1

V1

V1

II

V2

II

V2

II

V2

III

V3

III

V3

III

V3

aVR

V4

aVR

V4

aVR

V4

aVL

V5

aVL

V5

aVL

V5

aVF

V6

aVF

V6

aVF

V6

FIGURA 1 ECG de bloqueio de ramo direito incompleto (BIRD), completo (BRD) e


completo associado a bloqueio do fascculo anterossuperior (BDAS).

V1

V4

V2

V5

V3

V6

DIAGNSTICO DE BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO DIREITO (BRD)

Durao do complexo QRS > 120 ms


Onda R secundria (R) larga: padro pode ser rsr, rsRou rSR, em derivaes V1 e V2
Onda S profunda, ampla e empastada nas derivaes precordiais esquerdas
V5 e V6: padro de qRS
Deflexo intrinsecoide retardada: o incio do complexo QRS at o pico da onda R tem
durao > 50 ms nas derivaes precordiais direitas V1 e V2

FIGURA 2 ECG demonstrando BRD tpico: assincronia entre os ventrculos gera


prolongamento do QRS; foras terminais orientadas para a direita e anteriormente,
como resultado do atraso da conduo no ventrculo direito; padro do complexo
QRS resultante rsR em V1 e onda S larga e negativa em V6 e em DI aqui no
representada.

27

Introduo
A incidncia do bloqueio de ramo esquerdo (BRE) aumenta com
a idade, tendo prognstico benigno em indivduos jovens; no entanto,
est frequentemente associado doena cardaca estrutural na populao idosa. O BRE associado com ativao ventricular assncrona, o
que reduz a eficincia da contrao ventricular esquerda resultando em
queda da frao de ejeo, principalmente quando existe cardiopatia
subjacente.
Em pacientes com insuficincia cardaca, o BRE preditor independente de mortalidade. A presena de BRE em vigncia de infarto do
miocrdio aumenta a mortalidade de modo considervel.
A presena de BRE dificulta a anlise do segmento ST e onda T em
pacientes com sndrome coronariana aguda e no permite a realizao
do diagnstico de isquemia no teste ergomtrico.

TABELA 2

BLOQUEIOS DE RAMO E HEMIDIVISIONAIS

BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE)

De fato, o BRE acarreta a inverso da ativao septal inicial os


primeiros 30 ms. A ativao trafega da direita para a esquerda, do pice
para a base do ventrculo direito atravs da parede livre. Como resultado, h a perda de onda Q normal em DI, aVL e V6, em adio a padro
rS ou QS visto em V1.
Aps a ativao septal e do ventrculo direito, ocorre a ativao do
ventrculo esquerdo a partir de 30 a 50 ms, de modo lento, por conduo
fibra a fibra. O complexo QRS apresenta amplitude aumentada por no
haver foras contrrias, uma vez que o ventrculo direito j se encontra
completamente despolarizado. O vetor de ativao terminal resulta da
despolarizao da parede anterolateral do ventrculo esquerdo.
O segmento ST e a onda T tm vetores discordantes do complexo
QRS (Tabela 2 e Figuras 3 e 4).

DIAGNSTICO DE BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO ESQUERDO (BRE)

Eletrocardiograma (ECG)

Durao do complexo QRS > 120 ms

A sequncia de ativao ventricular muda drasticamente na presena de BRE. Existe um atraso da ativao por conta da lenta difuso do
impulso eltrico pelo ventrculo esquerdo. A despolarizao ventricular
inicia-se pelo ventrculo direito por meio do sistema His-Purkinje, e o
ventrculo esquerdo se despolariza por contiguidade e no pelo sistema
de conduo.

Onda R monofsica, ampla e entalhada nas derivaes precordiais esquerdas V5 e V6


e usualmente em DI e aVL (aspecto em torre)
Onda R de baixa amplitude ou ausente nas derivaes V1 e V2, seguidas por ondas S
profundas (padro rS ou QS)
Onda Q septal ausente nas derivaes esquerdas (DI, V5 e V6)
Deflexo intrinsecoide retardada: durao superior a 60 ms nas derivaes precordiais
esquerdas V5 e V6
Segmento ST e ondas T discordante da polaridade predominante do complexo QRS

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

28
BIRE

BRE

BRE

V1

V1

V1

II

V2

II

V2

II

V2

III

V3

III

V3

III

V3

aVR

V4

aVR

V4

aVR

V4

aVL

V5

aVL

V5

aVL

V5

aVF

V6

aVF

V6

aVF

V6

FIGURA 3

ECG de BRE com suas diferentes variaes.

BIRE: bloqueio incompleto do ramo esquerdo.

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

FIGURA 4 ECG de um BRE tpico: assincronia entre os ventrculos, que acarreta


aumento da durao do QRS; vetor anormal resultando na perda de foras septais e
perda de ondas q em DI, aVL e V6; ativao tardia do ventrculo esquerdo resultando
em ondas R positivas e amplas em derivaes laterais; e segmento ST e a onda T em
direo oposta ao vetor do complexo QRS.

BLOQUEIO FASCICULARES
O ramo esquerdo usualmente subdividido em trs sub-ramos;
o atraso ou bloqueio na conduo do estmulo eltrico em um destes
acarreta alteraes eletrocardiogrficas. Esses sub-ramos so denominados: fascculo anterossuperior; fascculo posteroinferior; e fascculo
mdio.

Bloqueio de fascculo anterossuperior esquerdo (BDAS)


O fascculo anterossuperior normalmente inicia a ativao do
ventrculo esquerdo na poro superior do septo interventricular, poro anterolateral da parede livre e msculo papilar anterior. Assim, o
bloqueio desse fascculo causa uma ativao que no tem oposio de
tais regies do ventrculo esquerdo; a ativao gerada pelos fascculos
mdio e posteroinferior no contrabalanceada.
O vetor inicial do complexo QRS nos primeiros 20 ms apresenta
uma mudana no plano frontal em direo inferior e direita, ao passo
que as foras predominantes do complexo QRS esto alteradas superiormente e esquerda. Todas as alteraes, no entanto, no alargam o
QRS em mais de 20 ms.
O vetor inicial de ativao normal em tempo, porm, anormal na
sua direo. Em vez de se orientar superiormente e esquerda, o vetor
de ativao dirige-se para a direita e inferiormente (55%) pequena
onda r em DII, DIII e aVF e pequena onda q em DI, aVL, V5 e V6, ou
esquerda (45%) ondas q em derivaes V2 e V3.
Na poro mdia do QRS, as foras de ativao de ventrculo
esquerdo so orientadas superiormente e esquerda. Como resultado,
o eixo bastante desviado para a esquerda (acima de -30), acarretando

29

Bloqueio de fascculo posteroinferior esquerdo


A ativao inicial pelos fascculos anterossuperior e mdio no
contraposta pelo fascculo inferoposterior que est bloqueado, resultando em foras orientadas superiormente e esquerda, manifestando-se
eletrocardiograficamente com ondas r pequenas iniciais em DI, aVL, V1
e V6, e pequenas ondas q em DII, DIII e aVF.
A parede inferoposterior ativada tardiamente, em decorrncia
do bloqueio desse fascculo, acarretando um desvio da ativao para
a direita, posterior e inferiormente. Isso gera um desvio caracterstico
do eixo eltrico no plano frontal para a direita entre +120 e +180 e
morfologia qR em DII, DIII e aVF e rS em DI e aVL.
Bloqueio fascicular com esse padro quase exclusivamente encontrado concomitantemente a BRD, ocorrendo muito raramente de
modo isolado (Tabela 4).

TABELA 3

DIAGNSTICO DE BLOQUEIO DE FASCCULO ANTEROSSUPERIOR

Durao do complexo QRS < 120 ms


Eixo do complexo QRS (> -30) no plano frontal
Padro rS em derivaes DII, DIII e aVF: onda S em derivao DIII mais profunda que
em DII e padro qR em derivao aVL
Deflexo intrinsecoide retardada na derivao aVL

TABELA 4

DIAGNSTICO DE BLOQUEIO DE FASCCULO POSTEROINFERIOR

BLOQUEIOS DE RAMO E HEMIDIVISIONAIS

ondas S em derivaes inferiores rS em DII, DIII e aVF, bem como


ondas R em derivaes esquerdas, resultando em padro qR ou R em
DI, aVL, V5 e V6. Em decorrncia do desvio superior e para a esquerda
no plano frontal, o complexo QRS termina em onda R em aVR e aVL e
ondas S em V5 e V6 (Tabela 3).
O padro eletrocardiogrfico do bloqueio do fascculo anterossuperior simula hipertrofia ventricular esquerda em derivaes DI e
aVL, mas pode, concomitantemente, mascarar sinais de hipertrofia em
derivaes precordiais, podendo tambm simular rea eletricamente
inativa nas derivaes inferiores.

Durao do complexo QRS < 110 ms


Eixo do complexo QRS superior a +120 no plano frontal
Padro rS nas derivaes DI e aVL
Padro qR nas derivaes DII, DIII e aVF (padro S1-Q3)
Excluir outros fatores que possam causar desvios do eixo direita
Deflexo intrinsecoide retardada na derivao aVF

Bloqueio de fascculo mdio esquerdo


Padres eletrocardiogrficos so determinados pelos diferentes
locais de insero dos fascculos mdio, anterior e posterior. Bloqueio
funcional de fascculo mdio pode levar a uma aparente perda de foras
anteriores, com ondas q transitrias em V1 e V2, que normalmente
tm deflexo inicial positiva. Tais alteraes so similares s encontradas em infartos septais. Por outro lado, ondas R predominantes so
notadas nas precordiais direitas quando o bloqueio de fascculo mdio
leva a um ganho de foras anteriores, sendo tais alteraes similares s
de infarto posterior. O predomnio das ondas R pode ser exacerbado
quando associado ao BRD (Tabela 5).

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

30

TABELA 5

CARACTERSTICAS DO BLOQUEIO DE FASCCULO MDIO

Se houver perda de fora anterior: ondas q em V1 e V2


Se houver ganho de fora anterior: ondas R predominantes em precordiais direitas

SITUAES ESPECIAIS
1. Bloqueios da conduo intraventricular inespecficos: tal situao
resulta de uma lentificao difusa da conduo pelo sistema HisPurkinje. Caracteristicamente, o QRS tem uma durao > 120 ms,
mas com padro totalmente diverso dos BRD ou BRE. De fato, o
complexo QRS pode assumir uma caracterstica muito semelhante
ao QRS normal.
2. Bloqueios bifasciculares: refere-se a diferentes combinaes de
bloqueios fasciculares e de ramo (por exemplo, bloqueio fascicular
anterossuperior e BRD).
3. Bloqueios trifasciculares: envolvem atraso de conduo no ramo
direito e no ramo esquerdo e sub-ramos. O padro eletrocardiogrfico varia conforme o atraso de conduo nos fascculos afetados. A
ativao ventricular tem incio na regio de insero do fascculo
com conduo mais rpida. As manifestaes so:
s bloqueio atrioventricular (AV) total: ritmo de escape lento, sendo
o complexo QRS aberrante;
s bloqueio alternante de ramos direito e esquerdo: indcio de
doena difusa e avanada do sistema de conduo, com altssima
chance de evoluo para bloqueio AV total. Pode ocorrer batimento a batimento (mais frequente) ou ao longo de diferentes
dias (infrequente) (Figura 5);

00:00

V1
V2
V3
V4
V5
V6
25.0 mm/s 10.0 mm/mV

[0.5-35] Hz ^50 Hz

FIGURA 5 ECG com bloqueio de ramo alternante: complexos QRS com padro de
BRE so visveis em momentos com ciclo mais longo, ao passo que complexos QRS
com BRD so observados quando o ciclo mais curto.

s BRD fixo, com bloqueios fasciculares alternantes: combinao


de BRD com bloqueios fasciculares alternantes ou BRE com
bloqueio AV; este ltimo no pode ser denominado bloqueio
trifascicular.
4. Bloqueio de ramo intermitente: seja direito ou esquerdo, diagnosticado quando h complexos aberrantes interpostos com complexos
QRS de morfologia normal. Na maioria das vezes, o bloqueio de
ramo frequncia dependente (frequncias elevadas).

31
1.

Eriksson, P, Hansson, PO, Eriksson, H, Dellborg, M. Bundle-branch block


in a general male population: the study of men born in 1913. Circulation
1998; 98:2494.
2. Hesse B, Diaz L, Snader CE, Blackstone EH, Lauer MS. Complete bundle
branch block as an independent predictor of all-cause mortality: Report
of 7,073 patients referred for nuclear exercise testing. Am J Med 2001;
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3. Issa Z. Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to
Braunwalds heart disease. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2009.
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BLOQUEIOS DE RAMO E HEMIDIVISIONAIS

BIBLIOGRAFIA

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disease: a textbook of cardiovascular medicine. 8.ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007.
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of presence and extent of coronary narrowing in patients with left bundle
branch block without diabetes mellitus to patients with and without
left bundle branch block but with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2006;
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8. Zipes DP, Jalife J (eds.). Cardiac electrophysiology: from cell to bedside.
5.ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2009.

CAPTULO

Sndromes coronarianas agudas (SCA)


FELIPE AUGUSTO DE OLIVEIRA SOUZA

O ELETROCARDIOGRAMA (ECG) NAS SCA


1. Exame essencial na avaliao da dor torcica anginosa.
2. Precisa ser realizado em at 10 minutos da chegada ao setor de
emergncia.
3. Quando alterado, pode definir o grau de ocluso coronariana:
(supradesnivelamento do segmento ST = ocluso total da artria
coronria) ou alteraes do segmento ST compatveis com isquemia (no supradesnivelamento = subocluso de artria coronria).

4. Cerca de 50% dos infartos agudos do miocrdio (IAM) apresentam


ECG inicial que no definem o diagnstico com acurcia.
Podem-se dividir as SCAs em trs grupos:
s
s
s

IAM com supradesnivelamento do segmento ST;


IAM sem supradesnivelamento do segmento ST;
angina instvel (alto, mdio e baixo risco).

33

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

34

SUBOCLUSO (LESO SUBENDOCRDICA) VERSUS OCLUSO


(LESO SUBEPICRDICA)
A Figura 1A ilustra a subocluso (leso subendocrdica) versus
ocluso Figura 1B (leso subepicrdica) e a Tabela 1 cita as alteraes
do ECG compatveis com isquemia/necrose miocrdica.

ST
ST

ST

ST

FIGURA 1 (A) O infradesnivelamento do segmento ST (leso subendocrdica)


mantm o vetor da onda T com a mesma direo e o mesmo sentido do complexo
QRS. (B) Isquemia transmural resulta em uma onda T contrria ao sentido do vetor de
ativao ventricular na regio que sofreu isquemia; a onda T ser simtrica e oposta
ao complexo QRS (supradesnivelamento do segmento ST)

TABELA 1 ALTERAES NO ECG COMPATVEIS COM ISQUEMIA/NECROSE MIOCRDICA

Supradesnivelamento do segmento ST com elevao do ponto J (concavidade para


baixo) em duas ou mais derivaes contguas, com pelo menos 2 mm nas derivaes
precordiais ou > 1 mm nas outras derivaes
Onda T simtrica e oposta polaridade do QRS em duas ou mais derivaes contguas
Segmento ST retificado em duas ou mais derivaes contguas
Onda T simtrica com a mesma polaridade do complexo QRS em duas ou mais
derivaes contguas
Infradesnivelamento do segmento ST de padro descendente > 1 mm

IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST


1. Elevao do segmento ST: segmento ST com elevao do ponto J
(concavidade para baixo) em duas ou mais derivaes contguas
com pelo menos 2 mm nas derivaes precordiais ou > 1 mm nas
outras derivaes.
2. Leso subepicrdica (transmural) com ocluso da artria coronria
acometida.
3. Presena de onda Q: depende da fase evolutiva e da durao da
leso do tecido miocrdico.
4. O IAM com supradesnivelamento do segmento ST pode ser localizado topograficamente de acordo com as derivaes nas quais existe
a elevao do segmento ST (Tabela 2).
5. Padro de bloqueio de leso: quando h o alentecimento persistente do processo de ativao da rea lesada, cria-se uma imagem de
distoro da poro terminal do QRS associado a uma onda R de
baixa amplitude em comparao ao ponto J. tambm chamado de
tombstone, assemelhando-se a uma pedra de lpide. O significado
para tal alterao a injria aguda, rpida e extensa ao micito com
ocluso total e proximal de uma importante coronria (Figura 2).
6. O diagnstico diferencial das SCAs com supradesnivelamento do
segmento ST imperativo, j que outras condies podem ser um
fator de confuso.
Outras causas no isqumicas de supradesnivelamento do segmento ST no ECG esto na Tabela 3.

35
TOPOGRAFIA DO IAM E AS DERIVAES DO ECG

TABELA 3 OUTRAS CAUSAS DE SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST NO ECG

Parede acometida

Derivaes

Causas

Comentrios

Anterior

V1 a V4

Pericardite aguda

Supradesnivelamento do segmento ST difuso, no delimitando


paredes, associado a infradesnivelamento do segmento PR
em todas as derivaes e infradesnivelamento do segmento
ST em aVR. Na evoluo do ECG, h o desaparecimento do
supradesnivelamento do segmento ST com inverso da onda T nas
derivaes acometidas

Hipercalemia

Supradesnivelamento do segmento ST pode estar associado a


ondas T pontiagudas e alargamento dos complexos QRS
Elevao do ponto J com concavidade para cima geralmente nas
derivaes precordiais. Ocorre comumente em pacientes jovens,
magros e do sexo masculino

Anterior extensa

V1 a V6 , DI e aVL

Anterosseptal

V1 a V3

Lateral

DI, aVL, V5 e V6

Lateral alta

DI e aVL

Anterolateral

DI, aVL e V3 a V6

Diagonal

V1 a V4, DI e aVL

Inferior

DII, DIII e aVF

Padro de
repolarizao
precoce

Posterior (dorsal)

V7, V8, V9, ondas R amplas em V1 e V2

Aneurisma septal

Ventrculo direito

V3R, V4R e derivao abdominal direita

Onda Q na parede septal (V1-V2) com persistncia de segmento ST


elevado, mantendo o mesmo padro com os ECGs seriados

Sndrome de
Takotsubo
(cardiomiopatia
estresse-induzida)

Acomete geralmente mulheres de meia-idade, na ps-menopausa, com dor torcica aps estresse emocional.
O ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST
e a cineangiocoronariografia est isenta de leses. Na
ventriculografia, h o balonamento da regio apical do ventrculo
esquerdo com aspecto de corao partido. Na evoluo aguda da
necrose pode desaparecer

Bloqueio de ramo
esquerdo

As alteraes secundrias da repolarizao ventricular no


BRE esto associadas a supradesnivelamento do segmento ST
associado ao QRS largo e onda S profunda de V1-V3. Consultar os
critrios de Sgarbossa, a seguir

Sndrome de
Brugada

Canalopatia espordica e gentica por mutao, principalmente do


gene SCN5A, autossmica dominante. Na forma tipo 1, apresenta
supradesnivelamento inicial 2 mm e o perfil do segmento ST
de convexidade superior seguido de onda T negativa em V1 e V2
ou de V1 a V3 (vide captulo ECG miscelnea)

Angina de
Prinzmetal

Indivduos jovens com dor torcica em repouso, por vezes de


madrugada, caracterizada por vasoespasmo coronariano, elevao
do segmento ST e marcadores de necrose geralmente normais. A
angiografia coronariana demostra o vasoespasmo ps-infuso de
acetilcolina ou ergonovina

V1

V2

V3

V4

V5

V6

FIGURA 2 Supradesnivelamento do segmento ST com aspecto de bloqueio de leso:


distoro da poro terminal do QRS associada ao grande supradesnivelamento do
segmento ST.

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA)

TABELA 2

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

36

IAM com formao de onda Q

(continuao)

A Tabela 4 mostra outras causas no isqumicas de ondas Q no


ECG.

Tromboembolismo
pulmonar (TEP)

Padro de onda Q na derivao DIII, tambm chamado de


S1Q3T3

Miocardiopatia
dilatada

Ondas Q no ECG decorrente de fibrose miocrdica

Miocardiopatia
hipertrfica

Dependendo do padro de hipertrofia, pode-se ter ondas Q


nas paredes anterior, lateral ou inferior

Outros

Esclerodermia, amiloidose, cisto de equinococos, tumores


cardacos

TABELA 4

OUTRAS CAUSAS NO ISQUMICAS DE ONDAS Q NO ECG

Causas

Comentrios

Tcnica incorreta

Na realizao do ECG, os eletrodos precordiais esto em


posio superior (prximos das clavculas)

Padro normal

Alguns pacientes apresentam padro de ondas Q em V1,


V2, aVL, III e aVF, sem evidncias de doena estrutural

Indivduos brevilneos
e/ou obesos

Por conta da elevao do diafragma, percebe-se onda Q


nas derivaes inferiores (DIII e aVF)

Doena pulmonar
obstrutiva crnica
(DPOC)

Diminuio da amplitude das ondas R simulando ondas


Q nas precordiais pela excessiva expanso do parnquima
pulmonar, rebaixamento do diafragma e rotao do
corao para baixo

Deformidades
torcicas

Impedem o posicionamento correto dos eletrodos


corao, por conta das alteraes anatmicas

Pr-excitao
ventricular

Dependendo da localizao da via acessria, comum o


aparecimento das ondas Q

Bloqueio de ramo
esquerdo

Onda Q na parede anterosseptal associada ao QRS largo

Nos IAMs com supra de ST, tem-se a ocluso da artria coronria.


Desse modo, de acordo com o ECG, pode-se inferir qual foi a artria
ocluda.
A especificidade do ECG no IAM limitada por grandes variaes
individuais na anatomia coronariana, bem como pela presena de
doena coronariana preexistente, particularmente em pacientes com
IAM prvio, circulao colateral ou revascularizao cirrgica.
O ECG tambm limitado pela sua representao inadequada das
paredes posterior, lateral e apical da parede do ventrculo esquerdo
(Tabela 5).2

Pneumotrax

O desvio do corao para o mediastino contralateral


produz onda Q na parede anterior pela nova posio
adotada no interior do trax

IAM COM BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE) OU


MARCA-PASSO ARTIFICIAL

Distrofia muscular de
Duchenne

Ondas Q nas precordiais esquerdas simulando rea inativa


posterobasal e lateral
(continua)

IAM e artria acometida

Critrios de Sgarbossa
A interpretao eletrocardiogrfica do ECG de um paciente com
BRE e dor torcica um desafio, j que as alteraes da repolarizao
ventricular secundrias ao bloqueio so empecilhos na anlise do seg-

37
CORRELAO ELETROCARDIOGRFICA E ANGIOGRFICA DO IAM

Artria acometida

Critrios

Artria coronria
direita
(80% dos IAMs
inferiores)

Supradesnivelamento do segmento de ST em DIII > DII com


infradesnivelamento do segmento do ST em DI, aVL ou ambos
(> 1 mm)
Leso proximal com acometimento de ventrculo direito: critrios
anteriores e supradesnivelamento do segmento ST em V3R e V4R

Artria coronria
circunflexa
(IAM lateral e
20% dos IAMs
inferiores)

IAM inferior: supradesnivelamento do segmento de ST em DII >


DIII, V5-V6, DI e aVL com infradesnivelamento do segmento do
ST em V1-V3 (obrigatrio)
Ocluso da 1 marginal: infradesnivelamento do segmento ST
em V2 + parede lateral alta (supra DI e aVL)

Artria
descendente
anterior
(IAM septal/
anterior)

Supradesnivelamento do segmento ST em V1-V3


Proximal: supradesnivelamento do segmento ST em V1
> 2,5 mm e/ou bloqueio de ramo direito com onda Q/
infradesnivelamento do segmento ST (> 1 mm) em DII, DIII e aVF
Distal: todos os outros, exceto com parede inferior normal ou
com supradesnivelamento do segmento ST nessa parede

mento ST e da onda T. O aspecto do BRE com suas ondas S profundas


em V1 e V3, a presena da elevao do segmento ST nessa parede e
onda R alta com o segmento ST retificado em V5, V6, DI e aVL no ajudam na definio eletrocardiogrfica de uma SCA. Esses achados valem
tambm para portadores de marca-passo artificial de estimulao ventricular que apresentam no ECG padro de BRE, dada a estimulao ser
proveniente do ventrculo direito. Foi por isso que Sgarbossa criou, em
1996, os seus critrios para auxiliar nesta interpretao.3
Eis um resumo dos critrios de Sgarbossa. preciso ter um supradesnivelamento do segmento ST na rea em que o QRS positivo: V5,
V6, DI e aVL (5 pontos); e/ou infradesnivelamento do segmento ST,

local em que o QRS negativo: V1, V2, V3 (3 pontos); e/ou supradesnivelamento do segmento ST rea em que o QRS negativo: V1 a V3.
O ltimo critrio o que menos importa; ele sozinho nunca fecha o
diagnstico, pois se sabe que no BRE h o segmento ST elevado naturalmente nas derivaes precordiais de V1 a V3.
A sensibilidade dos critrios de Sgarbossa baixa com uma especificidade alta, ou seja, caso o ECG no feche critrios, no quer dizer que
o paciente no apresente um evento isqumico agudo; contudo, se este
contempla os critrios, provavelmente se est diante de um IAM com
supradesnivelamento do segmento ST associado a um BRE ou marca-passo artificial (Figura 3).4
A pontuao de > 3 pontos indica IAM na presena de BRE:
s
s
s

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA)

TABELA 5

elevao do segmento ST 1 mm concordante com o QRS: 5 pontos;


depresso do segmento ST 1 mm em V1, V2 ou V3: 3 pontos;
elevao do segmento ST 5 mm discordante do QRS: 2 pontos.

4
V1, V2, V3

FIGURA 3

q 5 mm

Caractersticas eletrocardiogrficas dos critrios de Sgarbossa.

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38

ISQUEMIAS
As SCAs sem supradesnivelamento do segmento ST podem ser:
angina instvel ou IAM sem supradesnivelamento do segmento ST
(marcadores de necrose miocrdica positivos). Nas duas situaes, os
ECGs seriados podem ser completamente normais ou, ento, podem
apresentar alteraes sugestivas de isquemia: infradesnivelamento do
segmento ST, ondas T simtricas com polaridade negativa ou positiva e
segmento ST retificado (Figura 4).

Sndrome de Wellens (SW)


Quando descrita, em 1982, a SW foi definida como uma alterao
eletrocardiogrfica caracterizada por uma onda T bifsica e/ou profundamente invertida em V2 e V3 preditora de leso grave na poro
proximal da artria descendente anterior.5 O ECG no mostra progresso de ondas Q, tampouco supradesnivelamento do segmento ST

nesses pacientes. Os marcadores de necrose miocrdica geralmente so


negativos ou pouco elevados na apresentao dos sintomas anginosos.1
A cineangiocoronariografia geralmente mostra leso obstrutiva grave
na poro proximal da artria descendente anterior.
Uma caracterstica da SW o aparecimento das alteraes eletrocardiogrficas citadas anteriormente na ausncia de sintomas
anginosos.
A SW apresenta-se de duas formas:
s
s

tipo 1: caracterizada pela onda T bifsica em V2 e V3;


tipo 2: mais prevalente, com as ondas T negativas, profundas e
simtricas em V2 e V3 ou at mesmo acometendo de V1 a V4
(Figura 5).

preciso atentar para os possveis diagnsticos diferenciais na


anlise do segmento ST. So listadas nas Tabelas 6 e 7 vrias causas
no isqumicas que podem gerar confuso na anlise do segmento ST
e onda T.

4
V3

FIGURA 4 Da esquerda para a direita, nota-se o aumento de especificidade para


a isquemia: ST normal, ponto J deprimido, infradesnivelamento do segmento ST de
padro ascendente, padro horizontal e, o mais especfico de todos, padro descendente no ltimo traado.

FIGURA 5

Onda T bifsica em V3 como prenncio de isquemia subendocrdica.

39
OUTRAS CAUSAS DE INFRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST

Padro strain na sobrecarga ventricular esquerda


Impregnao digitlica
Alteraes secundrias da repolarizao ventricular: bloqueio de ramo esquerdo

ocorre no infarto ventricular: alteraes do segmento ST (supra ou


infradesnivelamento).
Liu et al.2 estabeleceram critrios para o diagnstico de infarto
atrial, os quais esto expostos na Tabela 8.

Hipocalemia
Taquicardias supraventriculares

TABELA 7

OUTRAS CAUSAS DE INVERSO DE ONDA T

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA)

TABELA 6

Hemorragia subaracnidea e outras doenas cerebrovasculares


Miocardiopatias dilatadas

Segmento PTa

Marca-passo de estimulao ventricular


Cardiomiopatia hipertrfica
Pr-excitao ventricular

FIGURA 6
atrial.

Representao do segmento PTa (seta) caracterstico da repolarizao

TABELA 8

CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE INFARTO ATRIAL

Bloqueio de ramo esquerdo intermitente

INFARTO ATRIAL
ainda uma entidade pouco estudada e conhecida, mas se sabe
que ela pode estar relacionada vigncia de um infarto ventricular em
evoluo podendo ser suspeitada pela gnese de arritmias supraventriculares e desnivelamentos superiores do intervalo PR.
Sabe-se que o segmento PTa a parte da repolarizao atrial que
alcana at a despolarizao dos ventrculos (QRS) (Figura 6).
Em vigncia de um processo isqumico acometendo o(s) trio(s),
h alteraes que concernem repolarizao atrial, semelhante ao que

Critrios maiores
Elevao do segmento PTa > 0,5 mm nas derivaes V3 e V6 com infradesnivelamento
do segmento PTa em V1 e V2
Elevao do segmento PTa > 0,5 mm na derivao DI com infradesnivelamento do
segmento ST em DII e DIII
Infradesnivelamento do segmento PTa > 1,5 mm nas precordiais e 1,2 mm em DI, DII e
DIII, associado a qualquer arritmia atrial
Critrios menores
Ondas P anormais, retificao da onda P em M, retificao da onda P em W

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40

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

de Zwaan C, Bar FW, Wellens HJ. Characteristic eletrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary
artery in patients admitted because of impending myocardial infarction.
AM Heart J 1982; 103: 730-6.
2. Liu CK, Greesnspan G, Piccirilio RT. Atrial infarction of the heart. Circulation 1961; 23:331-8.

BIBLIOGRAFIA
1.

Gula LJ, Dick A, Massel D. Diagnosing acute myocardial infarction in the


setting of left bundle branch block: prevalence and observer variability
from a large community study. Cor Artery Dis 2003; 14: 387-93.

2. Guo XH, Yap YG, Chen LJ, Huang J, Camm AJ. Correlation of coronary
angiography with tombstoning electrocardiographic pattern in patients
after acute myocardial infarction. Clin Cardiol 2000;23:347-52.
3. Sgarbossa EB. Recent advances in the electrocardiographic diagnosis of
myocardial infarction: left bundle branch block and pacing. PACE, 1996;
19: 1370-9.
4. Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348:933.

CAPTULO

Taquiarritmias
LUIZ CARLOS PAUL

DEFINIO
A frequncia cardaca (FC) dita normal varia entre 60 e 100 bpm,
definindo-se taquicardia quando a FC superior a 100 bpm.

CLASSIFICAO
Inicialmente, para uma melhor abordagem diagnstica no eletrocardiograma (ECG), as taquicardias podem ser classificadas em dois
grandes grupos:

s
s

taquicardias de QRS estreito (< 120 ms);


taquicardias de QRS largo ( 120 ms).

Outros critrios diagnsticos, como a regularidade do intervalo RR,


a presena e a morfologia das ondas P, a relao P:QRS, a relao entre
os intervalos RP/PR, entre outros, podem permitir o diagnstico especfico da taquiarritmia, desde que usados de uma forma sistematizada,
como no algoritmo da Figura 1.

41

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42

Taquicardia

Avaliar QRS

QRS estreito (< 120 ms)

QRS alargado ( 120 ms)

TSV

Taquicardia
ventricular

Ritmo regular?

Regular

Regularmente irregular

Irregularmente regular

Fibrilao atrial

Visveis

Resposta MSC ou adenosina

Associao 1:1 com complexo QRS?

Termina
aps onda P

Termina
aps QRS

Taquicardia persiste
com bloqueio AV

No

TRNAV
TRAV

TRNAV
TRAV
TA
TRNSA

Flutter atrial
TA
TRNSA

Flutter atrial ou TA
TRNAV possvel (rara)
TRAV excluda

Avaliar morfologia da onda P

Sim

Avaliar frequncia atrial e morfologia da onda P

Onda P
retrgrada

P diferente da sinusal
120 a 250/min

P similar sinusal
100 a 180/min

Ondas P denteadas
250 a 320/min

TRNAV
TRAV
TA possvel

TA

TRNSA

Flutter atrial

FIGURA 1

Taquicardia com
pr-excitao

Conduo aberrante
QRS basal anormal
Marca-passo ventricular

Avaliar ondas P
No visveis

Taquicardia
supraventricular

Pseudo-R' (V1) ou pseudo-S (II, III, aVF)


Sim

No

TRNAV

Avaliar intervalo RP

Intervalo RP curto

Intervalo RP longo

TRNAV
TRAV
TA com PR longo
TRNSA com PR longo

TA
TRNSA
TRNAV atpica
TRAV com VA lenta

Resposta MSC ou adenosina

Diagnstico diferencial das taquicardias.

MSC: massagem do seio carotdeo; AV: atrioventricular; TSV: taquicardia supraventricular; TRNAV: taquicardia por reentrada nodal AV; TRAV: taquicardia por reentrada AV; TA: taquicardia atrial;
TRNSA: taquicardia por reentrada nodal sinoatrial.
Fonte: adaptada de Braunwald et al., 2007.1

43

As taquicardias de QRS estreito so de origem supraventricular, ou


seja, originadas em qualquer estrutura cardaca acima do feixe de His
(n sinusal, miocrdio atrial, n atrioventricular (AV), feixe de His ou
uma combinao desses). As de QRS largo como ser visto adiante
podem ter origem supraventricular ou ventricular (Figura 2).
As principais representantes desse grupo so:

s
s
s
s
s
s

taquicardia sinusal (TS);


taquicardia por reentrada nodal sinoatrial (TRNSA);
taquicardia atrial (TA);
flutter atrial (FLA);
taquicardia atrial multifocal (TAM);
fibrilao atrial (FA);

taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (TRNAV);


taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV);
taquicardia juncional focal (TJF);
taquicardia juncional no paroxstica (TJNP).

TAQUIARRITMIAS

TAQUICARDIAS DE QRS ESTREITO (< 120 ms)

s
s
s
s

As taquicardias supraventriculares (TSV) podem ser divididas em


dependentes e independentes do n AV, conforme a participao dessa
estrutura como parte fundamental do circuito da taquicardia. No
grupo das dependentes do n AV, encontram-se a TRNAV, a TRAV e a
juncional. Dentre as independentes esto a FA, o FLA e a TA. Algoritmos, como o da Figura 3, auxiliam no diagnstico diferencial.
Algumas dessas taquicardias caracterizam-se por apresentar incio e
trmino sbitos e, por isso, recebem a denominao genrica de taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP). So elas, em ordem decrescente de frequncia: TRNAV, TRAV, TA, TRNSA e a TJF (Figura 3).

Taquicardia sinusal (TS)


N sinoatrial
Taquicardias supraventriculares
Feixe de His
N atrioventricular
Taquicardias ventriculares

Ramo esquerdo
Ramo direito

FIGURA 2 Classificao esquemtica das taquicardias em supraventriculares e


ventriculares.

Apresenta ritmo sinusal com FC > 100 bpm. Geralmente, uma


resposta reflexa a um estresse fisiolgico ou patolgico (exerccio, febre,
anemia, tireotoxicose, insuficincia cardaca) ou efeito colateral de
medicamentos (beta-agonistas, por exemplo). Raramente, ocorrem
casos de taquicardia sinusal inapropriada, definida por uma FC em
repouso > 100 bpm e uma mdia no monitor Holter de 24h > 90 bpm
desproporcional ao escore de estresse fsico, emocional, patolgico ou
farmacolgico, e que pode requerer tratamento especfico.

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44

Taquicardia por reentrada nodal sinoatrial (TRNSA)

Taquicardia com QRS estreito


Taquicardia regular?
Sim

No

Onda P visvel?

Fibrilao atrial
Taquicardia atrial/
flutter atrial com
conduo AV
varivel
Taquicardia atrial
multifocal

No

Sim
Frequncia atrial maior que
a ventricular?
Sim

No

Flutter atrial ou
taquicardia atrial

Intervalo RP

Intervalo RP
curto (< PR)

FIGURA 3

RP < 70 ms

RP 70 ms

TRNAV
atpico

TRAV
TRNAV
TA

Taquicardia atrial (TA)


Corresponde a um ritmo atrial originado em regio diferente do n
sinusal (Figura 5) com FC > 100 bpm. O ECG apresenta onda P com
morfologia que difere da P sinusal, geralmente precedendo o complexo
QRS. Pode haver alterao da conduo AV, com intervalo PR varivel
e bloqueio tipo 2:1, geralmente associada intoxicao digitlica. A TA
mais frequente em pacientes com cardiopatia estrutural, embora tambm possa ser encontrada em indivduos normais (Figura 6).

Intervalo RP
longo (> PR)
Taquicardia atrial
TRNAV atpico
Taquicardia de
Coumel

Diagnstico diferencial das taquicardias de QRS estreito.

AV: atrioventricular; TRNAV: taquicardia por reentrada nodal AV; TRAV: taquicardia por reentrada AV; TA: taquicardia atrial; TRNSA: taquicardia por reentrada nodal sinoatrial.
Fonte: adaptada de Braunwald et al., 2007.1

uma forma rara de TSVP, que se caracteriza por apresentar uma


onda P com morfologia idntica onda P sinusal e tem como mecanismo um circuito de reentrada dentro do n sinusal. Tanto o incio
da taquicardia como os sintomas associados so paroxsticos, o que
permite a sua diferenciao da TS (Figura 4).

FIGURA 4 Os trs primeiros batimentos correspondem a um ritmo sinusal com FC


de 108 bpm. A seta mostra o incio sbito de uma taquicardia com FC de 150 bpm e
com onda P da mesma morfologia da sinusal, compatvel com TRNSA.

Fonte: adaptada de Arnsdorf, 2009.2

45

FIGURA 5

TAQUIARRITMIAS

No ECG do FLA tpico anti-horrio, observa-se uma linha de base


com ondas P em formato de dentes de serra, negativas em derivaes
inferiores e positivas em V1, com frequncia de 250 a 350 ciclos por
minuto e ausncia de linha isoeltrica (Figura 8).

Stios mais frequentes de TA em um corte longitudinal dos trios.

Fonte: Kistler et al., 2006.3

II

FIGURA 6

Taquicardia atrial

Ritmo sinusal
P

Trmino espontneo de uma TA com retorno do ritmo sinusal.

FIGURA 7 Macrocircuito reentrante do FLA tpico anti-horrio no trio direito:


nota-se o istmo cavotricuspdeo, alvo da ablao por cateter.

Fonte: adaptada de Arnsdorf, 2009.2

Fonte: adaptada de Goldberger, 2006.4


I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6

Flutter atrial (FLA)


O FLA uma TSV frequente que resulta de um macrocircuito
de reentrada intra-atrial, que pode ou no ser dependente do istmo
cavotricuspdeo (ICT) (Figura 7). O FLA dependente do ICT o mais
comum (90% dos casos) e pode ser dividido em FLA tpico ou anti-horrio e FLA tpico reverso ou horrio de acordo com o sentido da
frente de onda nesse circuito. O FLA independente do ICT ou atpico
menos comum (10% dos casos) e pode ocorrer, por exemplo, em cicatrizes cirrgicas no ps-operatrio tardio de correo de cardiopatias
congnitas e adquiridas.

FIGURA 8
em V1.

FLA tpico anti-horrio: ondas F negativas em DII, DIII e aVF e positivas

Fonte: adaptada de Blomstrm-Lundqvist et al., 2003.5

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46

J no FLA tpico reverso ou horrio, o ECG evidencia ondas F


com formato sinusoidal e com ondas F positivas em derivaes
inferiores e negativas em V1 e frequncia entre 250 e 350 ciclos por
minuto (Figura 9).
O FLA independente do ICT ou atpico possui frequncias mais
elevadas (entre 340 e 430 ciclos por minuto), e a morfologia das
ondas F depende da localizao do circuito. Por exemplo, no caso
do FLA de trio esquerdo, observam-se ondas F positivas tanto nas
derivaes inferiores como em V1 e negativas em aVL e DI.
A FC do FLA vai depender do grau de bloqueio AV (que pode ser
2:1, 3:1, 4:1), e o ritmo ventricular geralmente regular, mas pode
ser irregular, quando h conduo AV varivel. Nos casos em que a
frequncia ventricular muito alta, podem-se usar manobras vagais
ou adenosina, que aumentam o grau de bloqueio AV e facilitam a
visualizao das ondas F. mais frequente em pacientes com doena

500 ms

I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6

FIGURA 9 FLA tpico reverso ou horrio: ondas F em formato sinusoide, positivas


em DII, DIII e aVF e negativas em V1.

Fonte: adaptada de Blomstrm-Lundqvist et al., 2003.5

pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) ou com cardiopatia estrutural,


sendo pouco comum em coraes normais.

Taquicardia atrial multifocal (TAM)


Caracteriza-se pela presena de marca-passo atrial migratrio, com
FC > 100 bpm. O ECG apresenta trs ou mais morfologias diferentes de
ondas P na mesma derivao, assim como diferentes intervalos PP, PR
e RR (Figura 10). Ocorre mais comumente em pacientes com quadros
de descompensao de DPOC ou de cardiopatia.

FIGURA 10 Taquicardia atrial multifocal: ondas P com 3 ou mais morfologias


diferentes na mesma derivao.

Fonte: adaptada de Braunwald et al., 2007.1

Fibrilao atrial (FA)


Trata-se da arritmia crnica mais comum, tendo a idade como
principal fator predisponente. Pode ocorrer em indivduos sadios, sem
nenhuma doena (FA isolada), mas mais comum na presena de cardiopatia estrutural. Tambm pode estar relacionada a fatores reversveis
ou transitrios, como tireotoxicose ou ps-operatrio de cirurgia cardaca. A FA, pela predisposio formao de trombos na cavidade atrial
ou no apndice atrial, est relacionada com risco aumentado de eventos
tromboemblicos, em particular o acidente vascular enceflico.

47

Taquicardia por reentrada nodal AV (TRNAV)


a TSVP mais frequente (60% dos casos), sendo mais comum em
pacientes jovens, do sexo feminino e sem cardiopatia estrutural. Do
ponto de vista eletrocardiogrfico, caracteriza-se por uma taquicardia
de QRS estreito, RR regular, FC entre 140 e 250 bpm, ondas P no visveis (por estarem encobertas pelos complexos QRS) ou visveis como P
retrgrada na poro final destes (pseudo-R em V1, pseudo-S em derivaes inferiores e entalhe final em aVL), determinando um intervalo
RP < PR e RP < 70 ms (Figura 13).

TAQUIARRITMIAS

No ECG, nota-se a ausncia de ondas P, presena de pequenas oscilaes na linha de base, de amplitude e morfologia variveis, denominadas ondas f e intervalo RR irregularmente irregular (Figura 11).
Do ponto de vista eletrofisiolgico, caracteriza-se pela despolarizao
atrial desorganizada, catica, com mltiplas frentes de onda no miocrdio atrial (450 e 700 ciclos por minuto), mas sem contrao atrial efetiva
(Figura 12). A frequncia ventricular atingida altamente varivel (100
a 180 bpm), podendo ser maior ou menor na dependncia do perodo
refratrio do n AV. Frequncias excessivamente rpidas podem gerar
isquemia, disfuno miocrdica ou instabilidade hemodinmica.

FIGURA 11 Fibrilao atrial: irregularidade dos intervalos RR e as ondas f na linha


de base.

Fonte: adaptada de Braunwald et al., 2007.1


Flutter atrial

N SA

N SA

N AV

Fibrilao atrial

VD

VE

N AV

VD

VE

FIGURA 12 FLA e FA: atividade eltrica atrial organizada num circuito macrorreentrante no FLA e completamente desorganizada na FA.

SA: sinoatrial; AV: atrioventricular.


Fonte: adaptada de Goldberger, 2006.4

FIGURA 13 TRNAV tpica: pseudo-R em V1 e pseudo-S em derivaes inferiores


durante a taquicardia, que esto ausentes durante o ritmo sinusal.

Fonte: adaptada de Blomstrm-Lundqvist et al., 2003.5

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48

A diviso do intervalo RR em RP e PR quando as ondas P so


visveis durante a taquicardia (Figura 14) uma etapa fundamental no
diagnstico diferencial das TSVP. As taquicardias de RP curto (RP <
PR) incluem a TRNAV tpica, a TRAV ortodrmica e a TA com conduo AV lenta. Quando o intervalo RP for < 70 ms, define-se o diagnstico de TRNAV tpica. As taquicardias de RP longo (RP > PR) incluem a
TA, a TRNAV atpica e a TRAV ortodrmica com conduo retrgrada
por uma via acessria de conduo lenta e decremental taquicardia
de Coumel (Figura 14).
Na TRNAV, a presena de dupla via nodal AV com propriedades
eletrofisiolgicas distintas uma com velocidade de conduo lenta e
perodo refratrio curto e outra com velocidade de conduo rpida e
perodo refratrio longo permite a ocorrncia do fenmeno de reentrada no n AV.
Na forma tpica (90%), a conduo AV antergrada ocorre pela via
lenta, ao passo que a conduo retrgrada ventrculo-atrial ocorre pela
via rpida. Dessa forma, a despolarizao atrial pode ocorrer durante
ou imediatamente aps a ventricular, de modo que a onda P fica encoberta pelo QRS no primeiro caso ou inscreve uma pseudo-R em V1 e/

R-P

ou pseudo-S inferior (DI, DII, aVF) quando ocorre aps a despolarizao ventricular (Figuras 13 e 15).
Na forma atpica (10%), a conduo antergrada ocorre pela via
rpida e a conduo retrgrada pela via lenta. Por isso, o que se observa
uma taquicardia de RP longo (RP > PR) (Figura 16).

SA
AV
II

FIGURA 15

TRNAV tpica.

Fonte: adaptada de Goldberger, 2006.4

P-R

FIGURA 14 Intervalos RP e PR: no diagnstico diferencial das TSVP, a relao entre


eles permite dividi-las em taquicardias de RP curto (RP < PR) e taquicardias de RP
longo (RP > PR).

FIGURA 16 TRNAV atpica: onda P retrgrada negativa nas derivaes inferiores e


positiva em aVR, com intervalo RP > PR.

49

a segunda TSVP mais comum (30%). Caracteriza-se pela presena de uma via acessria conectando o miocrdio atrial ao ventricular. A
conduo pela via acessria pode ser antergrada (AV) ou retrgrada
(ventrculo-atrial). Na forma ortodrmica (90 a 95%), o estmulo
conduzido aos ventrculos pelo n AV, retornando ao trio pela via
acessria (Figura 17). O ECG evidencia uma taquicardia de QRS estreito, RR regular, ondas P retrgradas localizadas no segmento ST ou onda
T e intervalo RP < PR. Na forma antidrmica, o estmulo conduzido
aos ventrculos pela via acessria retornando ao trio pelo n AV. Nesse
caso, o padro eletrocardiogrfico de uma taquicardia com QRS largo,
como ser visto adiante.
Nos pacientes que apresentam via acessria com conduo antergrada, o ECG em ritmo sinusal pode apresentar os achados clssicos
de pr-excitao ventricular: intervalo PR curto, complexo QRS com
empastamento inicial (onda delta) e alteraes secundrias no segmento
ST e onda T. Esses achados isolados definem o padro eletrocardiogrfico de Wolff-Parkinson-White. Nos pacientes sintomticos, define-se a
sndrome de Wolff-Parkinson-White (SWPW).
A TRAV que utiliza uma via acessria com conduo apenas ventrculo-atrial lenta apresenta-se, em geral, como uma arritmia incessante,
o que conduz frequentemente deteriorao miocrdica a longo prazo
taquicardiomiopatia. Caracteriza-se por apresentar no ECG ondas P
negativas e profundas nas derivaes DII, DIII e aVF com FC entre 120
e 170 bpm. O intervalo RP > PR obriga-se que se faa o diagnstico
diferencial com TRNAV atpica e TA.

TAQUIARRITMIAS

Taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV)

FIGURA 17 TRAV ortodrmica: conduo antergrada pelo sistema His-Purkinje e


conduo retrgrada pela via acessria lateral esquerda.

Taquicardia juncional focal (TJF)


A TJF uma forma pouco comum de TSV que se origina no n
AV ou no feixe de His, mormente por automaticidade anormal dessas
estruturas. No ECG, observa-se uma taquicardia com FC entre 110 e
250 bpm, QRS estreito ou alargado (morfologia de bloqueio de ramo),
geralmente com dissociao AV, uma vez que nem os trios nem os
ventrculos so necessrios para sua propagao. No entanto, perodos
transitrios de conduo retrgrada 1:1 para os trios podem ser observados (Figura 18).
mais frequente em adultos jovens, podendo ocorrer tanto em
pacientes com corao normal ou com cardiopatia congnita. Os
sintomas costumam ser exuberantes, geralmente relacionados com
exerccio ou estresse emocional e, nos casos incessantes, pode evoluir
para taquicardiomiopatia.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

50

O tratamento voltado para a doena de base, ou seja, reverso da


intoxicao digitlica, correo da hipocalemia e tratamento da isquemia miocrdica.

TAQUICARDIAS DE QRS LARGO ( 120 ms)

FIGURA 18 (A) Ritmo sinusal. (B) Taquicardia juncional. Nota-se a dissociao AV


destacada nas setas.

Fonte: adaptada de Blomstrm-Lundqvist et al., 2003.5

Taquicardia juncional no paroxstica (TJNP)

Trata-se de uma taquicardia de QRS estreito, FC entre 70 e 120


bpm, tambm originada no n AV ou no feixe de His, mas, diferente
da TJF, pois possui carter benigno, no paroxstico, sendo comum a
associao AV 1:1.
O aspecto mais importante dessa taquicardia a sua associao com
condies clnicas subjacentes graves: intoxicao digitlica, isquemia,
hipocalemia, ps-operatrio de cirurgia cardaca, doena pulmonar
com hipoxemia, miocardite e, menos comumente, escape juncional
na doena do n sinusal. O diagnstico diferencial inclui a TRNAV, a
TRAV e a TA, mas o contexto clnico em que a taquicardia ocorre pode
facilitar o seu reconhecimento.

As taquicardias de QRS largo podem ser de origem ventricular (80%


dos casos) ou supraventricular. O diagnstico diferencial deve ser feito
entre taquicardia ventricular (TV), taquicardia supraventricular (TSV)
com aberrncia de conduo, TSV pr-excitada, TRAV antidrmica e
marca-passo em situaes especficas (Figura 19).
O maior desafio diagnstico reside na diferenciao entre a TV e
a TSV com aberrncia de conduo e as taquicardias pr-excitadas,
incluindo a TRAV antidrmica. Para tanto, existem diversos critrios
eletrocardiogrficos, bem como algoritmos validados que auxiliam no
diagnstico.
Inicialmente, a largura do QRS e o eixo eltrico SQRS da taquicardia em relao ao ritmo sinusal podem ser teis. No caso de uma
taquicardia com morfologia de bloqueio de ramo direito (BRD), o QRS
> 140 ms e o eixo eltrico < -30 sugerem TV. Quando a morfologia
for de bloqueio de ramo esquerdo (BRE), valores > 160 ms e o eixo
eltrico > 90, respectivamente, tambm favorecem o diagnstico de
TV. Ainda, uma mudana no eixo eltrico > 40 em relao ao ritmo
sinusal e o eixo no terceiro quadrante tambm apontam para o mesmo
diagnstico.
A presena de concordncia, ou seja, quando todos os complexos
QRS nas derivaes precordiais apresentam a mesma polaridade, tem
sensibilidade e especificidade de 20% e 90%, respectivamente, para o
diagnstico de TV. A concordncia pode ser negativa (complexos QS de

51

Ritmo regular?
Regular

Irregular
QRS idntico ao do
ritmo sinusal?
Se sim, considerar:
- TSV com bloqueio de
ramo prvio
- TRAV antidrmica

Manobra
vagal ou
adenosina

IAM prvio ou doena


cardaca estrutural? Se
sim, considerar TV

FA
FLA/TA com
conduo
AV varivel
e bloqueio
de ramo ou
conduo
antergrada por
via acessria

aVR

V1

V4

aVL

V2

V5

aVF

V3

V6

FIGURA 20

Avaliar morfologia nas


derivaes precordiais

FIGURA 19

No
V>A

V<A

TV

TA
FLA

Diagnstico diferencial das taquicardias de QRS largo.

TV: taquicardia ventricular; TSV: taquicardia supraventricular; TA: taquicardia atrial; FLA: flutter atrial; FA: fibrilao atrial; IAM: infarto agudo do miocrdio.
Fonte: adaptada de Braunwald et al., 2007.1

Concordncia negativa: complexos QS de V1 a V6.

Fonte: adaptada de Zipes et al., 2009.6

Relao AV 1:1
Sim ou desconhecida

TAQUIARRITMIAS

Taquicardia com QRS largo (QRS > 120 ms)

V1 a V6 Figura 20) ou positiva (complexos com ondas R puras de V1


a V6 Figura 21). Quando for positiva, o diagnstico diferencial com
TRAV antidrmica por uma via acessria posterior esquerda se impe.

FIGURA 21

aVR

V1

V4

aVL

V2

V5

aVF

V3

V6

Concordncia positiva: complexos com ondas R puras de V1 a V6.

Fonte: adaptada de Zipes et al., 2009.6

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52

A dissociao AV com uma frequncia ventricular maior que a atrial


define o diagnstico de TV. No entanto, esse achado claramente visvel
em apenas 30% das TV. Ondas P dissociadas dos complexos QRS (Figura 22), batimentos de captura (batimento sinusal que faz uma captura
momentnea do ritmo ventricular quando sua frequncia for baixa) e
batimentos de fuso definem a presena da dissociao AV e, portanto,
o diagnstico de TV.
1s
I

Os critrios morfolgicos do QRS tambm so importantes no


diagnstico diferencial de TV e TSV com aberrncia. Basicamente,
consiste em dividir as taquicardias naquelas com morfologia de BRE ou
BRD e analisar os complexos QRS nas derivaes V1 e V6 (Figura 23).
Assim, no caso de uma taquicardia com morfologia de BRE, a presena
em V1 de uma onda R > 30 ms ou um intervalo R ao nadir da onda S
> 60 ms ou um entalhe na poro descendente da onda S e em V6 de
um complexo qR ou QS define o diagnstico de TV. Quando for com
morfologia de BRD, complexos qR ou R pura em V1 e complexos com
relao R/S < 1 em V6 tambm sugerem TV.
Por fim, diversos algoritmos foram validados para o diagnstico
diferencial das taquicardias de QRS largo, e so abordados em seguida.

II

III

V1

BRE

aVR

aVL

aVF

V6

Conduo
normal
BRD

BRE

BRD

TSV com
aberrncia
TV
FIGURA 23 Representao esquemtica dos critrios morfolgicos utilizados no
diagnstico diferencial das taquicardias de QRS largo.

FIGURA 22 Dissociao atrioventricular: ondas P (setas) dissociadas dos complexos


QRS.

TV: taquicardia ventricular; TSV: taquicardia supraventricular; BRE: bloqueio de ramo


esquerdo; BRD: bloqueio de ramo direito.

Fonte: adaptada de Blomstrm-Lundqvist et al., 2003.5

Fonte: adaptada de Zipes et al., 2009.6

53

a taquicardia de QRS alargado mais comum 80% dos casos,


chegando a 95% nos pacientes com histria de infarto do miocrdio
prvio. caracterizada pela presena de trs ou mais batimentos ventriculares consecutivos, com FC > 100 bpm. Arbitrariamente, considera-se TV sustentada aquela com durao maior do que 30 s ou que requer
terapia eltrica por instabilidade hemodinmica. Quanto morfologia,
pode ser monomrfica (QRS com a morfologia constante durante a
taquicardia) ou polimrfica (QRS com mltiplas morfologias). A polimrfica, quando apresenta um eixo que gira 180 em torno de uma
linha imaginria, denominada de torsades de pointes e est associada
ao prolongamento da repolarizao ventricular, expresso no ECG por
aumento do intervalo QT, que pode ser de causa congnita ou adquirida (Figura 24).

TSV com aberrncia de conduo


Qualquer TSV (TS, TA, TRNAV, TRAV ortodrmica, FLA, FA,
entre outras), na presena de bloqueio completo de ramo prvio ou
de bloqueio de ramo frequncia-dependente, manifesta-se no ECG
como uma taquicardia de QRS alargado. Existem diversos algoritmos
validados para diferenci-la da TV. Um dos mais usados e conhecidos

FIGURA 24

Torsades de pointes.

Fonte: adaptada de Goldberger, 2006.4

TAQUIARRITMIAS

Taquicardia ventricular (TV)

na prtica clnica o de Brugada, constitudo por 4 critrios a serem


analisados de forma sequencial, de modo que a presena de qualquer
um deles define o diagnostico de TV (Figura 25).

Ausncia de complexo RS nas derivaes precordiais?


Sim

No

TV
Sensibilidade (Sens) 21%
Especificidade (Espec) 100%

Intervalo RS > 100 ms em 1


derivao precordial?

TV:
Sens 66%
Espec 98%
TV:
Sens 82%
Espec 98%

Sim

No

Dissociao atrioventricular?
Sim

No

Critrios morfolgicos para


TV presentes em V1 e V6?
Sim

No

TV:
Sens 98%
Espec 96%

TSV:
Sens 96%
Espec 98%

FIGURA 25 Algoritmo de Brugada usado no diagnstico diferencial entre TV e TSV


com aberrncia.

Fonte: adaptada de Brugada et al., 1991.7

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54

TSV pr-excitada
Na sndrome de Wolff-Parkinson-White, que se caracteriza pela
presena de uma via acessria conectando o miocrdio atrial ao ventricular, o ECG em ritmo sinusal pode apresentar os achados clssicos de
pr-excitao: intervalo PR curto (< 120 ms) e a onda delta (complexo
QRS com empastamento inicial). Nesses pacientes, qualquer TSV (TS,
TA, TRNAV, FLA, FA etc.) pode ser conduzida anterogradamente por
meio dessa via acessria e se apresentar como uma taquicardia de QRS
largo, assim como a TRAV antidrmica. Essa taquicardia, que corresponde a 5 a 10% dos casos de TRAV, caracteriza-se por um macrocircuito reentrante no qual o estmulo conduzido anterogradamente
aos ventrculos pela via acessria e retrogradamente aos trios pelo
sistema normal de conduo. O algoritmo de Brugada modificado foi
validado para o diagnstico diferencial entre TV e TSV pr-excitada
(Figura 26).
Embora a TRAV seja a forma mais comum de taquicardia nos
pacientes com a sndrome de Wolff-Parkinson-White, na FA pr-excitada que reside o risco de morte sbita nesses pacientes. Isso porque, na
dependncia do perodo refratrio antergrado da via acessria, pode
haver conduo com alta resposta para os ventrculos e degenerar para
uma fibrilao ventricular (FV).

Complexo QRS predominantemente negativo nas


derivaes precordiais de V4 a V6?
Sim

No

TV
Sensibilidade (Sens) 64%
Especificidade (Espec) 100%

H complexos QR
em pelo menos uma
derivao de V2 a V6?

TV:
Sens 75%
Espec 100%
TV:
Sens 75%
Espec 100%

No

Dissociao atrioventricular?
Sim
TV:
Sens 98%
Espec 96%

No
Considerar TSV
pr-excitada
Avaliar ECG
durante o
ritmo sinusal e
o EEF

Marca-passo em situaes especiais


A estimulao cardaca artificial no ventrculo gera um complexo
QRS largo e aberrante, cuja morfologia vai depender da posio do
eletrodo ventricular.

Sim

FIGURA 26 Algoritmo de Brugada modificado usado no diagnstico diferencial


entre TV e TSV pr-excitada.

EEF: estudo eletrofisiolgico; TV: taquicardia ventricular; TSV: taquicardia supraventricular.


Fonte: adaptada de Steurer et al., 1994.10

55
TAQUIARRITMIAS

O marca-passo AV ou bicameral pode, em determinadas situaes e


na dependncia da programao do dispositivo, propiciar o surgimento
de taquicardias de complexo QRS largo. o que ocorre na taquicardia
conduzida pelo marca-passo (TCM) e na taquicardia mediada pelo
marca-passo (TMP).
Na TCM, as arritmias atriais (TA, FA e FLA, por exemplo) so
sentidas pelo eletrodo atrial e conduzidas para o ventrculo. Na TMP,
por sua vez, h um macrocircuito reentrante, no qual a conduo antergrada ocorre por meio do cabo ventricular e a retrgrada ocorre por
meio do sistema normal de conduo, semelhante ao que ocorre na
TRAV antidrmica.

FIGURA 27

FIGURA 28

Flutter ventricular (FLV)


Caracteriza-se por uma taquicardia com complexos QRS largos, em
forma de sino, e com FC entre 150 e 300 bpm. A distino entre FLV e
TV rpida, muitas vezes, difcil e de mero interesse acadmico, uma
vez que ambas se apresentam com instabilidade hemodinmica e necessitam de terapia eltrica de emergncia (Figura 27).

Fibrilao ventricular (FV)


O ECG caracteriza-se por ondas bizarras, caticas, de amplitude e
frequncia variveis tpicas de FV. Clinicamente, corresponde parada
cardiorrespiratria e, se no tratada imediatamente com desfibrilao, h
invariavelmente evoluo para assistolia seguida de morte (Figura 28).

Flutter ventricular (FLV).

Fonte: adaptada de Braunwald et al., 2007.1

Fibrilao ventricular (FV).

Fonte: adaptada de Braunwald et al., 2007.1

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

Braunwald E, Zipes DP, Libby P (eds.). Libby: Braunwalds heart disease: a


textbook of cardiovascular medicine. 8.ed. Philadelphia, Saunders, 2007.
2. Arnsdorf MF. Approach to the diagnosis of narrow QRS complex tachycardias. Uptodate online 18. Disponvel em: www.uptodate.com. Acesso
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al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia. J Am Coll Cardiol 2006;
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approach. 7.ed. St. Louis: Elsevier/Mosby, 2006.

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56

5. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM et al. ACC/AHA/ESC


guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias executive summary: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the
European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients
With Supraventricular Arrhythmias). Circulation 2003;108:1871-909.
6. Zipes DP, Jalife J (eds.). Cardiac electrophysiology: from cell to bedside.
5.ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2009.
7. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J. A new approach to the differential
diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation
1991; 83:1649-59.

BIBLIOGRAFIA
1.

Pastore CA, Pinho C, Germiniani H, Samesima N, Mano R, et al. Sociedade


Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
sobre anlise e emisso de laudos eletrocardiogrficos (2009). Arq Bras
Cardiol 2009; 93(3 supl.2):1-19.
2. Podrid PJ et al. Approach to the diagnosis and treatment of wide QRS
complex tachycardias. Uptodate online 18. Disponvel em: www.uptodate.
com. Acesso em 02/07/2009.
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CAPTULO

Pr-excitao ventricular (Wolff-Parkinson-White)


SLVIO ROBERTO BORGES ALESSI

INTRODUO
Wolff, Parkinson e White descreveram, em 1930, uma sndrome
eletrocardiogrfica constituda por bloqueio de ramo esquerdo, intervalo PR curto durante ritmo sinusal, associado a episdios frequentes
de taquicardia. Essa sndrome uma anomalia congnita, tendo como
substrato anatmico uma conexo de tecido muscular (via acessria)
entre o trio e o ventrculo. O eletrocardiograma (ECG) na presena
de pr-excitao ventricular pode ser erroneamente interpretado como

bloqueio de ramo e infarto antigo do miocrdio de localizao inferior


e lateral, conforme a insero da via acessria.
A via acessria mais comum a via atrioventricular, que comunica
o trio com o ventrculo, sendo responsvel pela sndrome de Wolff--Parkinson-White. Embora menos frequentes, existem ainda outras
formas de comunicao, como a nodoventricular, a atriofascicular, a
intranodal e a fasciculoventricular.
Com incidncia maior no sexo masculino (2:1), a sndrome de
Wolff-Parkinson-White tem prevalncia estimada de 0,1 a 0,3% da
57

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

58

populao geral, sendo a maioria dos casos com corao anatomicamente normal. O risco de morte sbita em pacientes assintomticos
de 0,1% por paciente/ano, e de 0,56% naqueles que apresentam alta
resposta ventricular pela via acessria durante fibrilao atrial.

TERMINOLOGIA PARA LAUDO


O termo sndrome de Wolff-Parkinson-White refere-se aos pacientes
com pr-excitao ventricular no ECG e crises de taquicardia supraventricular documentada, associada a sintomas de taquicardia, sncope e
pr-sncope. Indivduos com pr-excitao e sem sintomas no devem
ser diagnosticados como portadores da sndrome. Esses pacientes so
melhores descritos como portadores de um padro de pr-excitao
ventricular no ECG.

FIGURA 1 ECG com pr-excitao ventricular em V4 ampliado: onda delta e


intervalo PR curto.

DIAGNSTICO ELETROCARDIOGRFICO

O principal recurso para o diagnstico das sndromes de pr-excitao o ECG em ritmo sinusal. Nesse exame, os achados que caracterizam a pr-excitao ventricular so: intervalo PR curto, presena
de onda delta, complexo QRS alargado e alteraes da repolarizao
ventricular (Figura 1 e Tabela 1).
As vias acessrias so classificadas de acordo com a sua localizao,
dependendo da insero no anel mitral e tricuspdeo em: anterosseptal,
lateral direita, posterosseptal, mediosseptal e lateral esquerda. Existem
diversos algoritmos para auxiliar na correta localizao de uma via acessria. Embora teis para discusses, todas as classificaes anatmicas
so arbitrrias. De modo geral, as vias de localizao esquerda geram
complexos QRS positivos de V2 a V6, e as de localizao direita geram
complexos QRS negativos em V1 e V2. A insero da via na regio septal

TABELA 1

CRITRIOS ELETROCARDIOGRFICOS PARA PR-EXCITAO VENTRICULAR

(TIPO WOLFF-PARKINSON-WHITE)

Intervalo PR curto (intervalo PR < 120 mms)*


Presena de onda delta: alargamento do complexo QRS associado sua presena
* Na presena de fibrilao atrial, desconsiderar o intervalo PR (ausncia de ondas P) e
procurar apenas a onda delta.

produz ondas Q na parede inferior, muitas vezes interpretadas como


reas inativas. A insero na regio lateral esquerda gera ondas Q em DI
e aVL. Na realidade, o anel atrioventricular (AV) no possui delimitaes claras que permitam uma classificao uniforme. Deve-se observar
que a maioria dos algoritmos utilizados para localizar uma via acessria

59

2.000

4.000

e pode ser erroneamente diagnosticada como taquicardia ventricular.


A Figura 3 ilustra os mecanismos de taquicardia na sndrome de Wolff-Parkinson-White.

6.000

II

III

FIGURA 2

PR-EXCITAO VENTRICULAR (WOLFF-PARKINSON-WHITE)

no leva em considerao a posio e a rotao do corao no trax, as


quais determinam a orientao do vetor eletrocardiogrfico.
Muitas vezes, o ECG no apresenta elementos diagnsticos exuberantes. Observa-se, com frequncia, a intermitncia da pr-excitao e,
em alguns casos, a onda delta pode ser muito discreta, dificultando o
diagnstico (Figura 2).
Estima-se que at 38% dos pacientes com sndrome de Wolff-Parkinson-White podem apresentar episdios de fibrilao atrial. Essa
associao pode gerar instabilidade hemodinmica, ocasionada pela
alta frequncia ventricular, propiciada pela conduo rpida do estmulo atrial ao ventrculo pela via acessria.
A taquicardia reentrante AV ortodrmica a manifestao mais
comum nesses pacientes, ocorrendo em aproximadamente 95% dos
sintomticos. A taquicardia antidrmica ocorre menos frequentemente

Pr-excitao ventricular intermitente (setas).

FIGURA 3 (A) Ritmo sinusal com conduo pelo n AV e via acessria; (B) taquicardia ortodrmica na qual o estmulo desce pelo n AV e sobe pela via acessria; (C)
taquicardia antidrmica em que o circuito o contrrio do ortodrmico, desce pela
via acessria e sobe pelo n AV, gerando pr-excitao mxima.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

60

BIBLIOGRAFIA
1. Anderson RH, Becker AE, Brechenmacher C, Davies MJ, Rossi L. Ventricular preexcitation a proposed nomenclature for its substrates. Eur J Cardiol
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2. Gillette PC, Blair HL, Crawford FA. Pre-excitation syndromes. In: Gillette
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3. Hiss RG, Lamb LE. Electrocardiographic findings in 122.043 individuals.
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Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff-ParkinsonWhite syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med 1991; 324:160511.
5. Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD, Pritchett ELC, Smith WM, Gallagher JJ.
Ventricular fibrilation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J
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Uma abordagem funcional s sndromes de pr-excitao. Clnicas Cardiolgicas 1993; 11(1):125-53.

8. Rosenbaum FF, Hecht HH, Wilson FN, Johnston FD. The potential variations of the thorax and the esophagus in anomalous atrioventricular excitation (Wolff-Parkinson-White syndrome). Am Heart J 1945; 29:281-326.
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(ed.). Heart disease textbook of cardiovascular medicine. 4.ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992. p.667-725.

CAPTULO

Sobrecarga de cmaras cardacas

FABRCIO NOGUEIRA FURTADO

INTRODUO
O eletrocardiograma (ECG) um elemento til para o diagnstico
de anormalidades e sobrecargas de cmaras cardacas, apresentando
baixa sensibilidade, porm especificidade bastante elevada.

ANORMALIDADES ATRIAIS DIREITA E ESQUERDA


Uma vez que vrias condies associadas so responsveis pelas
alteraes na onda P, como dilatao, hipertrofia, atraso na conduo e

aumento na presso atrial, alm de distensibilidade ventricular reduzida,


vrios autores tm utilizado o termo anormalidade em detrimento
de outros, como hipertrofia, strain, sobrecarga ou atraso na conduo
interatrial.1,2 Essa a recomendao da International Society For Computerized Electrocardiography (ISCE). No entanto, a diretriz brasileira para
interpretao de ECG utiliza o termo sobrecarga para essas alteraes
atriais.3

61

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

62

Ativao atrial normal

TABELA 2

A ativao atrial normal inicia-se no n sinoatrial, localizado no trio


direito, e, progressivamente, o estmulo atinge o trio esquerdo. Por isso,
a inscrio inicial na onda P derivada da ativao atrial direita e a final
devida despolarizao do trio esquerdo (Figura 1 e Tabelas 1 e 2).

Normal
AE
AD

II
V1

CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA ANORMALIDADE ATRIAL DIREITA2-4

Eixo mdio da onda P acima de 75


Onda P apiculada em DII com amplitude maior
que 0,25 mV (2,5 mm)

DII

AD
AE

V1

Amplitude baixa em V1 com aumento de 3 vezes


ou mais em V2

AD AE
AD
AE

V1

FIGURA 1

Ativao atrial normal.

V2

Poro positiva inicial da onda P em V1 com rea


maior que 0,06 mms

V1

TABELA 1

AD

Amplitude mxim

Poro inicial da onda P maior que 0,15 mV

Durao mxima

AE

Onda Q em V1 nas precordiais direitas sem


evidncia de infarto prvio
Desvio da onda P alm de +60 (negativa em aVL),
ampla em DII, DIII e aVF e com amplitude maior
em DIII do que em DI

VALORES NORMAI

Cor pulmonale crnico

Orientao norm

63

1. Possui baixa sensibilidade com alta especificidade.


2. Em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica, a presena
de anormalidade atrial direita no ECG est associada disfuno
pulmonar mais grave e sobrevida reduzida.
3. Estudos no tm comprovado relao com a presso atrial direita.

Anormalidade atrial esquerda


1. Assim como as anormalidades atriais direitas, apresentam sensibilidade baixa, porm, com especificidade alta.
2. Relacionam-se com disfuno ventricular, presso atrial aumentada e defeitos de conduo interatrial, alm de crescimento atrial
(Tabela 3).
TABELA 3

CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA ANORMALIDADE ATRIAL ESQUERDA3

Durao da onda P > 120 ms na derivao DII


Entalhe proeminente na onda P com intervalo > 40 ms entre
os entalhes (onda P mitral)

DII
AD

AE

Eixo mdio da onda P entre 30 e +45

O diagnstico baseado na presena de critrios para anormalidades de ambos os trios. Existem poucas evidncias cientficas avaliando
sua acurcia.

HIPERTROFIAS VENTRICULARES DIREITA E ESQUERDA


A ativao ventricular representada no ECG pelo complexo QRS.
As sobrecargas ventriculares direita e esquerda podem ser diagnosticadas pelas mudanas em seu eixo e amplitude.
Para a correta interpretao desses parmetros, importante conhecer a ativao ventricular normal e as suas possveis variaes.

Ativao ventricular normal

Durao da onda P/durao do segmento PR > 1,6


Poro negativa da onda P em V1 com rea maior que 0,04
mms ou 1 mm2 (ndice de Morris)

Anormalidade biatrial

V1

AD
AE

SOBRECARGA DE CMARAS CARDACAS

Anormalidade atrial direita

3. Em pacientes com insuficincia coronariana, a presena de anormalidade atrial esquerda est associada disfuno ventricular mais
grave.
4. Pacientes valvopatas com essas alteraes apresentam defeitos valvares mais graves.
5. A incidncia mais alta de taquiarritmias atriais paroxsticas observada nessa populao.

1. Amplitude mxima do complexo QRS em pacientes com eixo normal


de 5 a 20 mm no plano frontal, e de 10 a 30 mm nas precordiais.
2. Durao mxima do complexo QRS normal menor que 0,120 s.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

64

3. Orientao normal do complexo QRS de -30 a +120.3


4. V1 com padro rS com aumento progressivo da onda R at seu
mximo em V5 e padro qR em V6 (Figura 2 e Tabela 4).
V1

V6

Normal

Vetor principal do QRS


V6
V1

FIGURA 2

Ativao ventricular normal.

TABELA 4

CONDIES QUE INTERFEREM NA AMPLITUDE E NO EIXO DO COMPLEXO QRS

Idade

H reduo na amplitude do QRS com o aumento da idade


Diferenas de amplitude normal do QRS entre crianas, adolescentes e adultos
Mesmo entre os adultos, h variao do normal
Parmetros normais para pessoas entre 16 e 35 anos ainda no esto bem
estabelecidos

Hipertrofia ventricular direita


1. A hipertrofia deve ser grave o suficiente para anular as foras eltricas do ventrculo esquerdo e promover alterao significativa no
ECG (Figura 3 e Tabela 5).
2. O desvio da despolarizao ventricular para a direita no plano
frontal e anteriormente no plano horizontal so responsveis pelas
alteraes eletrocardiogrficas.
3. Sobrecarga de volume: padro de bloqueio incompleto do ramo
direito.
4. Sobrecarga de presso: ondas R proeminentes nas precordiais
direitas.
5. Alteraes da repolarizao como infradesnivelamento de ST com
inverso de onda T em precordiais direitas podem ocorrer.
6. Dados clnicos so muito teis na valorizao desses achados eletrocardiogrficos.
7. Possuem valor limitado no acesso severidade da hipertenso pulmonar ou da doena pulmonar.

Para uso dos critrios de voltagem, normalmente se admitem adultos com


mais de 35 anos
Sexo

Mulheres apresentam limite de amplitude normal menor que os homens


Alguns critrios melhoram sua performance aps ajuste para o sexo
Os ajustes so diferentes para cada critrio

Raa

Afroamericanos apresentam valores normais de amplitude de QRS maiores


que euroamericanos
Euroamericanos apresentam valores normais de amplitude de QRS maiores
que os latinos

Peso

Obesos apresentam aumento na massa ventricular, porm, com amplitude


de QRS normal

FIGURA 3

Ativao ventricular direita.

65
Autor

CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA HIPERTROFIA VENTRICULAR DIREITA

Caractersticas

Diagnstico

Sensibilidade

Especificidade

R em V1

> 6 mm

< 10%

R/S em V1

> 1,0

< 25%

89%

S em V5

> 10 mm

S em V6

> 3 mm

S em V1

< 2 mm

R em V5 e V6

< 3 mm

R/S em V5

< 0,75

R/S em V6

< 0,4

QR em V1

Presente

< 10%

R em aVR

> 4 mm

RV1 + SV5,6

> 10,5 mm

Lewis

(RI + SIII) (SI


+ RII)

< 15 mm

Butler8

Max RV1,2 + max


SI, aVL SV1

> 6 mm

Desvio do eixo para


a direita 90

Presente

< 14%

99%

Padro S1Q3

Presente

< 10%

93%

Myers

Sokolow

Os critrios de voltagem so os mais utilizados, enquanto outros


mais complexos podem ser rapidamente realizados por meio de softwares de anlise de ECG (Figura 4).
A diretriz brasileira para interpretao de ECG recomenda o uso
dos critrios de Romhilt-Estes, ndice de Sokolow-Lyon, ndice de
Cornell (voltagem), tempo de ativao ventricular e alteraes da
repolarizao. Cada critrio possui sensibilidade diferente, tornando
possvel um mesmo paciente apresentar HVE por um critrio e no
preencher outros critrios.
1. Alteraes da repolarizao podem ocorrer associadas ou no ao
aumento da amplitude do complexo QRS. caracterstica a depresso do segmento ST associada inverso assimtrica da onda T.
Inverses profundas de onda T podem ocorrer em pacientes com
cardiomiopatia hipertrfica forma apical (sndrome de Yamaguchi).
2. Alargamento e aparecimento de entalhe no complexo QRS tambm
podem ocorrer.

Hipertrofia ventricular esquerda (HVE)


Existem inmeros critrios para avaliar a hipertrofia ventricular
esquerda (HVE).

SOBRECARGA DE CMARAS CARDACAS

TABELA 5

FIGURA 4

Ativao ventricular esquerda.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

66

3. O ECG tem pouca especificidade para definir se h sobrecarga de


volume ou presso do ventrculo esquerdo,1,4 e os termos sobrecarga
sistlica e diastlica no devem ser utilizados relacionados HVE.
Com os estudos disponveis, no possvel recomendar um ou
outro critrio especfico. Alguns autores tentaram definir critrios para
sobrecarga ventricular esquerda em pacientes com bloqueio de ramo
esquerdo (anormalidade atrial esquerda/QRS > 155 ms ou SV1 + RV6
> 45 mm), porm, os dados da literatura so conflitantes, no havendo
consenso sobre sua acurcia.
A presena de HVE no ECG pode estar associada a um aumento
na morbimortalidade. Em pacientes com doena cardaca, o achado de
HVE est associado doena mais grave e maior nmero de eventos
cardiovasculares (Tabela 8).

TABELA 8

CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA

Autor

Caractersticas

Diagnstico

Sokolow-Lyon
(voltagem)6
SokolowLyon
(produto)9

SV1 + RV5,6

Cornell
(voltagem)10
Cornell
(produto)11

RaVL + SV3

> 35 mm
> 40 mm nos jovens
> 3.000 mm.ms para
mulheres
> 4.000 mm.ms para
homens
> 20 mm para mulheres
> 28 mm para homens
> 2.440 mm.ms

SV1 + (RV5 ou V6 x durao de QRS)

(RaVL + SV3) x durao de QRS [para


mulheres, adicionar 6 mm]

(continua)

(continuao)
Escore de
pontos de
RomhiltEstes12

Escore de
Pergia13

Lewis14
Gubner e
Ungerleider15
Gubner e
Ungerleider15
Sokolow6
Goldberg16
Schack17
Romhilt12
Wilson18
Mazzoleni19
Romhilt20
Murphy21

Maior amplitude de R ou S >


30 mm no plano horizontal
R ou S > 20 mm no plano
frontal
Padro strain em V5 ou V6

3 pontos

Soma de pontos acima


de 5

3 pontos
3 pontos

Aumento do trio esquerdo


3 pontos
pelo ndice de Morris
Eixo eltrico desviado para a
2 pontos
esquerda, alm de 30
Durao de QRS > 90 ms em
1 ponto
V5 ou V6
Tempo de ativao ventricular
1 ponto
> 50 ms em V5 ou V6
Padro strain em V5 ou V6 (em
1 ponto
uso de digital)
Critrio de Cornell, considerando o limite para
mulheres > 20 mm e para homens > 24 mm
Escore de Romhilt-Estes acima de 5
Padro strain
(RI + SIII) (RIII + SI)
RI + SIII (na presena de desvio do eixo para
a esquerda)
RI
RaVL
RaVF
Q ou SaVR
R + S em qualquer derivao perifrica
SV1
SV2
SV2 + RV5,6
SV1,2 + RV5,6

Um ou mais achados

17 mm
22 mm (provvel HVE)
25 mm (HVE)
> 15 mm
> 11 mm
> 20 mm
> 19 mm
> 19 mm
> 23 mm
> 25 mm
> 45 mm
> 35 mm
(continua)

67
SV1,2 + RV6

> 40 mm

Grant22

R + S em qualquer derivao precordial

> 35 mm

RV5/RV6

> 1,0

Holt23

R em qualquer derivao precordial

> 26 mm

Wolff25

SV2 + RV4,5

> 45 mm

Wilson

18

RV5

> 33 mm

Wilson18

RV6

> 25 mm

McPhie

24

Mazzaro
(Maior R + maior S nas precordiais) x durao
2,8 mm.s
(Unifesp)
de QRS
Critrios para hipertrofia ventricular esquerda em pacientes com bloqueio divisional
anterossuperior (BDAS)
SV1 + RV5 + SV5
> 25 mm
Bozzi27
26

SV1,2 + RV6 + SV6

Bozzi27

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

> 25 mm

> 30 para homens


> 28 para mulheres
Critrios para hipertrofia ventricular esquerda em pacientes com bloqueio de ramo direito
(BRD)
Vandenberg29
Max R/S nas precordiais (com desvio do eixo
> 29 mm
para a esquerda)
SV1
> 2 mm
Gertsch

28

1. Diagnstico baseado na presena de critrios para hipertrofia de


ambos os ventrculos.
2. Desvio do eixo para direita associado a amplas ondas R/S em vrias
derivaes devem ser interpretados como hipertrofia biventricular.

SIII + max R/S em qualquer derivao

RV5,6

> 15 mm

SIII + max R/S nas precordiais (com desvio do


eixo para a esquerda)
RI

> 40 mm

2.
3.

4.
5.

> 11 mm

6.
7.

Hancock E, William D, Barbara J, Mirvis DM, Okin P, Kligfield P et al.


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SOBRECARGA DE CMARAS CARDACAS

Hipertrofia biventricular

(continuao)
Grant22

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

68

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CAPTULO

Marca-passo artificial
GABRIEL PELEGRINETI TARGUETA

A estimulao cardaca artificial por meio do marca-passo implantvel representa um avano significativo no tratamento das bradiarritmias.
Ao manter uma frequncia cardaca (FC) adequada, esse dispositivo
evita sintomas de baixo dbito e previne instabilidade hemodinmica
decorrente dos distrbios de conduo eltrica do corao.
A interpretao do ECG de um paciente portador de marca-passo
deve sempre ser tratada como um captulo parte no estudo da eletro-

cardiografia. Como em qualquer traado eletrocardiogrfico, a avaliao deve ser sistematizada, seguindo uma ordem lgica e completa.
O estmulo eltrico transmitido pelos eletrodos do marca-passo
geralmente aplicado nas cmaras direitas, sendo o acesso obtido por
puno de veias profundas (jugular, subclvia e femoral).
A nomenclatura dos modos de estimulao por marca-passo
padronizada por um cdigo genrico de 5 letras, representado na
Figura 1.

69

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

70

1a letra

2a letra

3a letra

4a letra

5a letra

Cmara estimulada

O: nenhuma
A: trio
V: ventrculo
D: A + V

Cmara sentida

O: nenhuma
A: trio
V: ventrculo
D: A + V

Resposta sensibilidade

Modulao de frequncia

Estimulao multisstio

7
FIGURA 1

O: nenhuma
I: inibio
T: trigger (disparo)
D: inibio e disparo
O: nenhuma
R: sensor de variao
de FC ativada
O: nenhuma
A: trio
V: ventrculo
D: A + V

As 5 letras dos modos de estimulao do marca-passo.

CMARA ESTIMULADA

micitos at o ventrculo esquerdo (VE). Essa sequncia de ativao


(que no inclui o sistema de conduo eltrica cardaco) gera um QRS
com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) logo aps a espcula do marca-passo (Figura 2).
Em situaes clnicas especficas, como insuficincia tricspide
importante, o eletrodo pode ser posicionado cirurgicamente no epicrdio do VE. A morfologia resultante do QRS aps a espcula , portanto,
de bloqueio de ramo direito (BRD).
A espcula observada no ECG pode variar de amplitude de acordo
com o modo de estimulao (Figura 3):
s
s

no modo unipolar: espculas grandes;


no modo bipolar: espculas pequenas.

FIGURA 2 Estimulao do endocrdio do ventrculo direito (VD): (A) espcula +


onda R alargada em DI e aVL; (B) espcula + complexo QS alargado em DII, DIII, aVF,
V1 a V6 (V6 pode ter padro rS).

Unipolar Bipolar

Marca-passo ventricular
Mais de 98% dos marca-passos tm seus eletrodos implantados no
endocrdio do ventrculo direito (VD). O estmulo, portanto, aplicado diretamente na musculatura ventricular, sendo conduzido pelos

FIGURA 3 Modos de estimulao do marca-passo: (A) unipolar com espculas


grandes e (B) bipolar com espculas pequenas.

71

O estmulo eltrico aplicado sobre o trio direito apresenta-se no


ECG como uma pequena espcula seguida de onda P positiva, negativa
ou bifsica, a depender da posio do eletrodo. Quando apenas o trio
comandado pelo marca-passo, o intervalo PR e a morfologia do QRS
sero semelhantes ao observado no ritmo sinusal. O marca-passo atrial
pode no ser observado no ECG quando a frequncia de disparo do
n sinusal se torna maior do que a frequncia mnima estipulada na
programao do aparelho (Figura 4).

FIGURA 4 Marca-passo atrial: a espcula gera uma onda P negativa: o intervalo PR


e a morfologia do QRS so prprias do sistema de conduo desse paciente.

CMARA SENTIDA E RESPOSTA SENSIBILIDADE


O marca-passo tambm pode ter a propriedade de reconhecer a
atividade eltrica intrnseca do corao. Esse reconhecimento gera
uma resposta, que pode ser inibitria (quando o evento sentido inibe a
prxima descarga do marca-passo at o intervalo RR correspondente
FC programada) ou deflagrada (quando o evento sentido desencadeia
um estmulo pelo eletrodo). A associao de inibio e disparo restrita
a dispositivos bicamerais, quando o reconhecimento de uma despolarizao atrial inibe a descarga no trio, mas deflagra uma descarga
ventricular.
Na Figura 5, o nmero 1 representa a espcula atrial e 2 representa
a espcula ventricular. O 3 corresponde a um evento atrial sentido, e
que, portanto, inibe a gerao de uma espcula atrial, mas aps um atraso (simula o atraso normal de conduo) deflagra um estmulo para
a contrao ventricular. Em 4, surge uma despolarizao ventricular
prematura, que, quando detectada pelo marca-passo, inibe qualquer
descarga at o intervalo correspondente FC programada.

FIGURA 5

SOBRECARGA DE CMARAS CARDACAS

Marca-passo atrial

Cmara sentida e resposta sensibilidade.

MODULAO DE FREQUNCIA
Alguns marca-passos tm a capacidade de ajustar a FC programada de acordo com a atividade fsica do paciente. Para esse propsito,
foram desenvolvidos sensores diversos, que podem basear suas aes
em dados como vibrao, volume-minuto, intervalo QT, saturao de
oxignio. No ECG, essa funo observada no contexto de um marca--passo normofuncionante, que varia o intervalo entre as espculas para
variar a FC.

MODOS MAIS COMUNS DE ESTIMULAO CARDACA


ARTIFICIAL
Os tpicos a seguir detalham os modos mais frequentemente
encontrados de estimulao por marca-passo. So eles: VVI (ou VVIR),
AAI (ou AAIR), DDD (ou DDDR) e DDI (ou DDIR) (ver Figura 1).

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

72

VVI (ventrculo, ventrculo, inibio)

AAI (trio, trio, inibio)

o tipo mais comum de marca-passo. Tem a vantagem de requerer


apenas um eletrodo, e a desvantagem de no manter a sincronia atrioventricular.
A atividade eltrica atrial nem sempre pode ser observada no
ECG de um paciente com marca-passo VVI, como, por exemplo, no
contexto de um portador de fibrilao atrial (FA) de baixa resposta
ventricular com indicao de marca-passo. Na Figura 6, observa-se que
o marca-passo estimula o endocrdio do VD com uma FC aproximada
de 75 bpm. O terceiro batimento uma extrassstole ventricular, que
sentida pelo aparelho. A sensibilidade inibe uma nova espcula, que s
deflagrada frente, para gerar um intervalo RR compatvel com a FC
programada.
A perda de sincronia atrioventricular (AV) no marca-passo VVI
pode levar sndrome do marca-passo, clinicamente caracterizada por
sinais de baixo dbito (tontura, sncope e at instabilidade hemodinmica). A origem dos sintomas uma diminuio do dbito sistlico
secundria ao batimento atrial contra uma vlvula AV fechada (gerando uma onda A em canho no pulso venoso jugular).

O estmulo aplicado somente ao trio geralmente indicado para


paciente com disfuno do n sinusal, sem disfuno da conduo AV.
O modo AAI, portanto, til para pacientes com bradicardia sintomtica, e que mantm a capacidade de aumentar a FC em algumas situaes, como atividade fsica. Se no h essa modulao intrnseca da FC,
o modo AAIR mais indicado.
O marca-passo AAI tambm s requer um eletrodo, mas no protege contra bradicardias secundrias a distrbios de conduo AV.
A Figura 7 ilustra o funcionamento de um marca-passo AAI. As
espculas atriais geram uma FC aproximada de 75 bpm, com conduo
AV normal. O terceiro batimento gerado por uma onda P intrnseca. A
partir da, o trio do paciente assume o ritmo com uma FC de 100 bpm,
mantendo a inibio do marca-passo.

FIGURA 7

FIGURA 6

VVI (ventrculo, ventrculo, inibio).

AAI (trio, trio, inibio).

73

DDI (duplo, duplo, inibio)

O marca-passo programado em DDD o que permite um comando mais semelhante ao fisiolgico. Dois eletrodos so posicionados
em trio e ventrculo. No caso de bradicardia sinusal e conduo AV
bloqueada, tanto trio quanto ventrculo so estimulados. No caso de
ritmo sinusal normal com bloqueio AV, apenas o ventrculo estimulado, em sincronia com o batimento atrial. Se h falha do n sinusal
com conduo AV normal, apenas o trio estimulado. O marca-passo
DDD pode ser completamente inibido se houver ritmo sinusal com
boa conduo AV, e FC maior que a programada. A Figura 8 ilustra
as possibilidades de ritmo observado em ECG de paciente com marca-passo DDD.

A diferena entre esse modo de estimulao e o modo DDD que,


no momento em que o eletrodo sente a atividade atrial intrnseca,
todos os estmulos do marca-passo so inibidos, e a ativao ventricular
obrigatoriamente realizada por meio do sistema de conduo normal.
Se um bloqueio AV se desenvolver em um paciente portador de marca-passo DDI, h estmulo ventricular em frequncia predeterminada,
sem sincronia AV (como em um marca-passo VVI).

FIGURA 8 Ritmos possveis em marca-passo DDD: (A) comando atrial e ventricular;


(B) ritmo sinusal e comando ventricular; (C) comando atrial e conduo AV normal;
(D) inibio completa do marca-passo e ritmo sinusal.

MARCA-PASSO ARTIFICIAL

DDD (duplo, duplo, inibio e disparo)

MAU FUNCIONAMENTO DO MARCA-PASSO

Falha de captura
Esse defeito na estimulao cardaca observado quando as espculas do marca-passo no so imediatamente seguidas de onda P ou
complexo QRS. Pode ser intermitente ou contnua. Na Figura 9, as espculas esto completamente dissociadas do ritmo intrnseco do paciente,
o qual representa uma bradicardia sinusal.

FIGURA 9

Falha de captura do marca-passo.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

74

Falha de sensibilidade
Resulta na no inibio da espcula do marca-passo quando ocorre
atividade eltrica intrnseca antes do momento programado de despolarizao. O marca-passo, portanto, comanda o ritmo na sua prpria
frequncia programada, independentemente da presena de atividade
nativa do corao comandado. Na Figura 10, est ilustrada uma falha
de sensibilidade em marca-passo VVI programado para uma FC de 60
bpm. O segundo QRS corresponde a uma extrassstole ventricular no
detectada pelo eletrodo, e que portanto no atrasa o prximo estmulo
deflagrado pelo marca-passo.

ALGUNS EXEMPLOS DE ECGS DE MARCA-PASSO


As Figuras 11 a 13 mostram alguns exemplos de ECG de marca-passo.

8
FIGURA 10

Falha de sensibilidade do marca-passo.

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

FIGURA 11 Marca-passo com estimulao bipolar em ventrculo direito, programado para FC aproximada de 75 bpm, modo VVI. Observa-se, no traado em DII
longo, uma extrassstole ventricular, que sentida pelo marcapasso, inibindo um
novo disparo at o intervalo RR correspondente frequncia programada.

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

FIGURA 12 Marca-passo bicameral com estimulao unipolar em trio e ventrculo


direitos, programado para FC de 75 bpm.

75
aVR

V1

V4

BIBLIOGRAFIA
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II

aVL

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V5

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MARCA-PASSO ARTIFICIAL

II

FIGURA 13 Marca-passo atrial com FC de 75 bpm: formao de onda P aps a


espcula de marca-passo, com conduo AV normal.

CAPTULO

Miscelnea
ERALDO RIBEIRO FERREIRA LEO DE MORAES
FELIPE AUGUSTO DE OLIVEIRA SOUZA

Neste captulo, so discutidas algumas situaes especiais na clnica


mdica, na qual o ECG pode ser um exame fundamental no diagnstico
ou, at mesmo, na avaliao prognstica dos pacientes. So apresentados vrios exemplos, nos quais o ECG pode inferir at mesmo uma
tomada de conduta inicial.

2. As alteraes eletrocardiogrficas iniciam-se com temperaturas <


35C.
3. Presena de onda J de Osborne: elevao do ponto J apresentando
um entalhe no QRS (Figura 1).

HIPOTERMIA (ONDA J DE OSBORNE)


1. A hipotermia diminui a velocidade de conduo do estmulo cardaco,
aumentando, assim, os intervalos RR, PR, QRS e QT.

FIGURA 1

Onda J de Osborne: entalhe tpico na poro final do QRS.

77

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

78

4.
5.

6.

7.

s quanto maior o entalhe ou a elevao do ponto J, mais acentuada


a hipotermia < 30C.
s mais evidente nas precordiais (V2-V5).
Bradicardia sinusal ou juncional.
O artefato de tremor no ECG comum e pode ser fator de confuso
para diagnstico de arritmias ventriculares, como fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV).
Fibrilao atrial (FA) de baixa resposta ventricular e arritmias ventriculares (FV/TV) podem se apresentar em temperaturas abaixo
de 32C.
Parada cardaca em assistolia nos casos graves.

MIOPERICARDITE
1. Estgio 1 (fase precoce): elevao difusa do segmento ST (no mximo 5 mm e com concavidade para cima ou normal) com infradesnivelamento do segmento PR em todas derivaes, exceto em aVR
(supradesnivelamento do PR).
2. Estgio 2 (dias): normalizao do segmento ST e do PR com achatamento da onda T.
3. Estgio 3 (dias): inverso gradual da onda T, apresentando-se
negativa.
4. Estgio 4 (dias a semanas): normalizao de todo o ECG, ondas T
voltando polaridade positiva.
5. Ateno: no h formao de ondas Q como ocorre aps a fase
aguda do infarto agudo do miocrdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (Figura 2).
6. Na pericardite, no h ondas T hiperagudas como na fase inicial
do IAM.

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

FIGURA 2 Supradesnivelamento do segmento ST difuso (concavidade para cima)


com infradesnivelamento do segmento ST na derivao aVR. Em DII longo, pode-se
observar infradesnivelamento do segmento PR.

PADRO DE REPOLARIZAO PRECOCE


1. Representa a elevao do ponto J de padro cncavo para cima
(em anzol), mais evidente nas derivaes precordiais e inferiores.
Pode apresentar, tambm, depresso do segmento ST em aVR.
2. Acomete, em mdia, 2 a 5% da populao geral, com predomnio
em homens jovens e magros.
3. Pode estar associado com ondas T positivas e simtricas.
4. Evoluo benigna e no condiz com doena cardaca estrutural.
5. Em raros casos, quando o padro de repolarizao precoce localizado nas derivaes inferiores e laterais, pode estar relacionado a
casos de morte sbita.

79
aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

FIGURA 3 ECG de paciente jovem, assintomtico, mostrando elevao do ponto


J de aspecto cncavo nas derivaes precordiais (V1-V4) e infradesnivelamento do
segmento ST na derivao aVR ausente.

ALTERNNCIA ELTRICA
1. Definio: complexos QRS apresentando aumento e diminuio de
amplitude variando a cada batimento cardaco.
2. Causas: derrame pericrdico, taquicardia supraventricular por
reentrada nodal e/ou atrioventricular (associado via acessria).
3. Ondas T podem apresentar alternncia eltrica causada por valvopatia mitral ou sndrome do QT longo congnito.
4. A alternncia eltrica da onda U rara e pode ser decorrente de
hipocalemia.

PROGRESSO LENTA DA ONDA R NA PAREDE ANTERIOR


1. Definio: onda R de baixa amplitude em V1-V3 com relao R/S <
1, e, entre as derivaes V3 e V4, h uma transio para uma onda R
que tem maior amplitude que a onda S (R/S > 1) (Figura 4).
2. Causas:
s principal: posio incorreta (alta) dos eletrodos precordiais;
s rea eletricamente inativa anterosseptal;
s bloqueio completo do ramo esquerdo (BRE);
s sobrecarga ventricular esquerda;
s Wolff-Parkinson-White;
s hemibloqueio anterossuperior esquerdo;
s doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC);
s rotao horria do corao no interior do trax;

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

FIGURA 4 ECG em ritmo sinusal e hemibloqueio anterossuperior esquerdo: progresso lenta da onda R de V1 a V6, mantendo uma relao R/S < 1 em toda a
parede anterior.

MISCELNEA

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

80

DEXTROCARDIA

s mamas volumosas;
s musculatura peitoral desenvolvida.

COMPLEXOS QRS DE BAIXA VOLTAGEM


1. Definio: quando a mdia da amplitude do QRS nas derivaes
dos membros < 5 mm ou nas derivaes precordiais < 10 mm.
2. Causas cardacas e extracardacas relacionadas a complexos QRS de
baixa voltagem (Figura 5):
s obesidade mrbida;
s amiloidose;
s anasarca;
s doenas pulmonares (enfisema, DPOC);
s doenas do pericrdio;
s miocardiopatias dilatadas.
I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

1. Eixo cardaco desviado para a direita (eixo no terceiro quadrante:


negativo em DI e negativo em aVF) e negatividade global em DI
(onda P, complexo QRS e onda T so negativos).
2. Ondas R em V1 e V2 altas e proeminentes, regredindo at V6: R/S
em V1 e V2 > 1, e em V6 < 1.
3. A no progresso da onda R em V3 a V6 pode simular uma rea
eletricamente inativa na parede anterolateral (Figura 6).
4. Dextroposio cardaca pode ser uma manifestao da sndrome de
Kartagener (sinusite + bronquiectasias + dextrocardia).

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

FIGURA 5 ECG em ritmo de FA com complexos de baixa voltagem nas derivaes


do plano frontal.

II

FIGURA 6 ECG com ritmo sinusal apresentando eixo desviado e m progresso


da onda R de V1 a V6 com relao R/S < 1 em uma paciente com dextroposio
cardaca.

81

1. Por conta dos remanescentes de tecido atrial do receptor, podem


ser vistas, no ECG ps-transplante, a onda P nativa e a onda P do
corao transplantado. No ECG, ocorrem ondas P duplas, uma
proveniente do corao transplantado, dando origem aos complexos QRS, e a outra dissociada dos complexos do QRS originada do
tecido atrial remanescente.
2. Frequncia cardaca (FC) maior em repouso.
3. Bloqueio completo ou incompleto do ramo direito (80% dos casos).
4. Alteraes do segmento ST e onda T.

MISCELNEA

CORAO DO TRANSPLANTADO CARDACO

FIGURA 7 ECG apresentando QRS largo, aberrante com aspecto senoidal sugestivo
de hipercalemia.

DISTRBIOS RELACIONADOS AO POTSSIO


A utilizao do ECG pode ser um exame rpido e de fundamental
importncia na avaliao de um paciente com suspeita de distrbios
relacionados ao potssio.

4. A progresso e a severidade das alteraes eletrocardiogrficas no


se correlacionam diretamente com a concentrao srica de potssio em alguns pacientes.

Hipercalemia

Hipocalemia

1. Onda T apiculada e simtrica a primeira alterao eletrocardiogrfica de hipercalemia.


2. Alargamento do intervalo PR e da durao do QRS com uma variedade de distrbios de conduo, como bloqueio do ramo direito
(BRD), BRE, bloqueio bifascicular ou bloqueio atrioventricular
(AV) avanado. Concomitantemente a esses achados, pode haver o
desaparecimento da onda P.
3. Maiores aberrncias do complexo QRS esto relacionadas a nveis
progressivamente elevados do potssio srico (> 8,0 mEq/L). Quando o ECG apresenta um padro senoidal, representa um preditor
iminente de parada cardaca.

1. K+ < 3,5 (mEq/L): acarreta achatamento da onda T com diminuio


de sua amplitude.
2. 1,5 < K+ < 3,5 (mEq/L): ondas U comeam a aparecer; onda P tornase mais visvel, com maior durao, simulando sobrecarga atrial
esquerda; depresso discreta do segmento ST; aumento do risco de
arritmias supraventriculares (FA, flutter atrial e taquicardias atriais).
3. K+ < 1,5 (mEq/L): depresso do segmento ST mais evidente, onda
U mais visvel, alargando, assim, o intervalo QU, e risco de arritmias
ventriculares (FV e TV).

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

82

DISTRBIOS DO CLCIO

V6

Hipercalcemia
1.
2.
3.
4.

Encurtamento do intervalo QTc.


Aumento da amplitude do QRS.
Ondas J de Osborne.
Ondas T bifsicas.

FIGURA 8 Derivao isolada (V6) com infradesnivelamento do segmento ST com


ponto J normal - aspecto de colher de pedreiro, caracterstico da impregnao
digitlica.

Hipocalcemia
1. Intervalo QTc prolongado.
2. Inverso da poro terminal da onda T.

TOXICIDADE ASSOCIADA AO DIGITAL


1. As concentraes teraputicas so prximas s doses txicas.
2. Fatores que contribuem para a toxicidade digitlica:
s hipocalemia, hipomagnesemia e hipercalcemia;
s IAM;
s idosos;
s hipotireoidismo;
s interaes com outras drogas: amiodarona, quinidina, ciclosporina e verapamil.
3. Impregnao digitlica e ECG: infradesnivelamento do segmento ST
com onda T achatada ou invertida (imagem em colher de pedreiro),
encurtamento do intervalo do QT e intervalo PR aumentado configuram alteraes eletrocardiogrficas pelo uso crnico do digital.
Apesar do infradesnivelamento do ST, o ponto J est normal. Essas
alteraes no esto to relacionadas toxicidade aguda (Figura 8).
4. Toxicidade aguda.

s toxicidade aguda pelo digital (> 2,0 ng/mL) responsvel por


vrios tipos de arritmias, sendo as extrassstoles ventriculares as
mais comuns;
s as taquiarritmias so comuns; entretanto, arritmias com conduo AV 1:1 so raras. A taquicardia bidirecional a mais especfica da toxicidade aguda pelo digital. Dentre as bradicardias e os
bloqueios, tm-se: bradicardia sinusal e/ou juncional, FA de baixa
resposta ventricular e bloqueios AV (1, 2 e 3 graus).

ANTIARRTMICOS
1. Classe Ia (procainamida, quinidina): alargamento do intervalo QT,
aumento da amplitude da onda U e diminuio da amplitude da
onda T.
2. Classe Ib (mexiletina, lidocana): sem alteraes eletrocardiogrficas.
3. Classe Ic (flecainida, propafenona): alargamento do QRS com ligeiro prolongamento d`o intervalo QT, sem mudana no intervalo JT.
4. Classe II (betabloqueadores): cronotropismo negativo e aumento
do intervalo PR.

83

DOENAS OROVALVARES

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

MISCELNEA

5. Classe III (bloqueadores dos canais de K+):


s amiodarona: bradicardia, aumento do intervalo PR, aumento
homogneo do intervalo QT;
s sotalol: bradicardia, aumento do intervalo PR e aumento heterogneo do intervalo QT (principal).
6. Classe IV (verapamil, diltiazem): bradicardia e aumento do intervalo PR.

II

O ECG apresenta baixa sensibilidade e melhor especificidade para o


diagnstico e o prognstico das doenas orovalvares.

Estenose artica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Critrios relacionados sobrecarga de cmaras esquerdas.


Padro strain: alteraes de repolarizao mais evidente em V5-V6.
Aumento da voltagem: amplitude de onda R em V5 e V6 > 30 mm.
Pseudo Q de V1-V3: progresso lenta da onda R (relao R/S < 1).
Sobrecarga atrial esquerda.
FA.
Distrbio da conduo intraventricular pode ocorrer em alguns
casos.

Insuficincia artica
1. Desvio do eixo > 30.
2. Critrios de voltagem podem estar presentes.
3. FA (Figura 9).

FIGURA 9 ECG de paciente com insuficincia artica grave com ritmo de fibrilao
atrial e critrios de sobrecarga ventricular esquerda padro strain e padro de
voltagem.

Estenose mitral
1. Sobrecarga atrial esquerda.
2. FA.
3. Sobrecarga ventricular direita.

Insuficincia mitral
1. Sobrecarga atrial esquerda.
2. Sobrecarga ventricular esquerda.

Estenose pulmonar
1. Sobrecarga atrial direita.
2. Sobrecarga ventricular direita.

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84

3. Desvio do eixo para a direita.

Estenose tricspide
1. Sobrecarga atrial direita.

HEMORRAGIAS INTRACRANIANAS

1. Bloqueio incompleto ou completo do ramo direito.


2. FA.

1. Bradicardia sinusal.
2. Intervalo QT prolongado.
3. Ondas T negativas, profundas e simtricas nas derivaes precordiais.

DISTRBIOS DA TIREOIDE

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)

Tanto o hipertireoidismo quanto o hipotireoidismo podem causar


alteraes eletrocardiogrficas.

1. As alteraes eletrocardiogrficas da DPOC esto relacionadas tanto


ao desenvolvimento de hipertenso pulmonar quanto ao aumento
volumtrico dos pulmes com rebaixamento do diafragma.
2. Onda P pulmonar (sobrecarga atrial direita).
3. Sobrecarga ventricular direita.
4. Desvio do eixo para a direita (> 120).
5. Depresso do segmento PR > 0,1 mV.
6. Complexos QRS de baixa voltagem nos planos frontal e horizontal.
7. Progresso lenta da onda R nas precordiais com relao R/S < 1
(em funo do rebaixamento do diafragma e da rotao horria do
corao).
8. Arritmias atriais: FA, extrassstoles supraventriculares, especialmente a taquicardia atrial multifocal.

Insuficincia tricspide

Hipertireoidismo

5. Aumento do risco de toxicidade ao digital.


6. Prolongamento do intervalo QT.

1. Aumento global das amplitudes dos complexos QRS e ondas P e T.


2. Arritmias atriais so comuns: taquicardia sinusal (50%), FA (20%),
extrassstoles ventriculares, taquicardia supraventricular e flutter
atrial.
3. Prolongamento do intervalo QT.
4. Alteraes inespecficas da repolarizao ventricular.

Hipotireoidismo
1. Complexos de baixa voltagem no plano frontal e/ou alternncia
eltrica do QRS.
2. Bradicardia sinusal.
3. Onda T invertida ou achatada.
4. Pode desenvolver bloqueios AV e BRE em raros casos.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)


1. Taquicardia sinusal a arritmia mais frequente; flutter atrial e FA
tambm podem ocorrer.

85

Onda P pulmonar (sobrecarga atrial direita).


Bloqueio incompleto ou completo do ramo direito.
Desvio do eixo para a direita (> 120).
Padro S1Q3T3 (onda S em DI, onda Q em DIII e onda T invertida
em DIII) presente em apenas 12% dos casos.

IMPORTNCIA DA DERIVAO AVR


1. Na intoxicao com antidepressivos tricclicos: observa-se onda R
proeminente em aVR.
2. Na taquicardia supraventricular com QRS estreito: ocorre supradesnivelamento do ST em aVR, que sugere sndrome de Wolff-Parkinson--White.
3. Onda R final proeminente em aVR: observada no padro eletrocardiogrfico tipo 1 da sndrome de Brugada.
4. Onda R proeminente em aVR: associada maior tendncia de
eventos arrtmicos.
5. Onda T positiva em aVR: vista no ritmo atrial ectpico, que tem
origem no trio direito.
6. Onda R em aVR > 5 mm e uma relao Q/R em aVR 1: constituem critrios de sobrecarga ventricular direita.
7. Supradesnivelamento do ST na derivao aVR com infradesnivelamento difuso do ST: indica doena arterial de tronco de coronria
esquerda ou doena de mltiplos vasos.
8. Supradesnivelamento do segmento PR na derivao aVR com
infradesnivelamento do PR nas demais: indica a primeira fase de
pericardite aguda.

MIOCARDIOPATIAS
Nesse tpico, so apresentadas as principais alteraes eletrocardiogrficas nas doenas relacionadas ao miocrdio.

MISCELNEA

2.
3.
4.
5.

Miocardiopatia hipertrfica
A maior parte dos pacientes apresenta alguma alterao no ECG,
em sua maioria com critrios para sobrecarga ventricular esquerda.
Entretanto, alguns achados so peculiares:
1. Ondas Q proeminentes nas derivaes das paredes inferior (DII,
DIII e aVF) e lateral (DI, aVL, V5 e V6).
2. Anormalidades atriais (esquerda ou biatrial).
3. Desvio do eixo cardaco para a esquerda.
4. Forma apical: presena de ondas T invertidas de grande amplitude
(ondas T gigantes) de V1-V4 e transio precoce da onda R nas
derivaes precordiais.

Amiloidose cardaca
1. Complexos de baixa voltagem nas derivaes do plano frontal ocorrem em cerca de 50% dos pacientes.
2. Ondas Q simulando reas eletricamente inativas (pseudoinfartos).
3. Bloqueios da conduo AV (1o, 2o e at 3o graus).
4. Flutter atrial e FA so arritmias relativamente comuns, por conta do
padro restritivo e consequente sobrecarga de trios.
5. Os critrios de sobrecarga ventricular esquerda, principalmente os
de voltagem, no se aplicam nesse caso por conta dos complexos de
baixa amplitude no ECG.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

86

Miocardiopatia periparto
1. Taquicardia sinusal (raramente FA).
2. Ondas Q nas derivaes precordiais.
3. Complexos de baixa voltagem ou critrios de voltagem para sobrecarga ventricular esquerda.
4. Alteraes inespecficas da repolarizao ventricular.
5. Intervalos PR e QRS podem estar aumentados.

SNDROME DE BRUGADA
A sndrome de Brugada (SB) uma condio determinada geneticamente, de carter autossmico dominante, que ocasiona mutaes
genticas que codificam os canais de sdio das clulas do sistema de
conduo do corao (SCN5A o gene mais envolvido). Descrita em
1992, estima-se que seja responsvel por 20% do total de casos de morte
sbita cardaca (MSC) em pacientes jovens sem cardiopatia estrutural,
e em 1/3 dos doentes esta a primeira manifestao. Acomete com mais
frequncia pacientes do sexo masculino, e se manifesta por volta dos 40
anos de idade, com episdios de palpitao, sncope e MSC, principalmente durante o sono e sem relao com atividade fsica.

ECG na sndrome de Brugada


fundamental para a suspeio e o diagnstico da doena.
Podem-se dividir os padres eletrocardiogrficos em 3 tipos (Tabela
1), sendo o tipo 1 definidor fenotpico da doena.
comum que os achados eletrocardiogrficos tenham carter
intermitente. O padro tipo 1 pode apresentar-se espontaneamente ou
por influncia de medicamentos (antiarrtmicos, antidepressivos, ltio,

TABELA 1

PADRES ELETROCARDIOGRFICOS DA SNDROME DE BRUGADA (SB)

Achado

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Amplitude do
ponto J

2 mm

2 mm

2 mm

Onda T

Negativa

Positiva ou bifsica

Positiva

Padro ST-T

Cncavo ("vale")

Em "sela de
montaria"

Em "sela de
montaria"

Poro terminal
do segmento ST

Descendente

Elevao 1 mm

Elevao < 1 mm

Exemplos

V1

V2

anestsicos), por alteraes eletrolticas (potssio, clcio), por uso de


drogas (lcool, cocana), por febre ou manobra vagal.
Os padres dos tipos 2 e 3 so mais frequentes, porm, podem ser
confundidos com distrbios de conduo pelo ramo direito, repolarizao ventricular precoce, isquemia, pericardite ou sobrecarga ventricular
esquerda. Para fazer a diferenciao, pode-se utilizar o teste provocativo
com drogas antiarrtmicas da classe IA ou IC (principalmente ajmalina
e procainamida), no intuito de transformar os padres dos tipos 2 e 3
em tipo 1 e confirmar a doena.
O uso de derivaes precordiais modificadas (V1 e V2 no segundo
espao intercostal) pode tambm desmascarar o padro tipo 1, mas o

87

Critrios diagnsticos
Por consenso, o diagnstico de SB do tipo I compreende o padro
eletrocardiogrfico tipo 1 em duas derivaes precordiais e um dos
achados a seguir:

MISCELNEA

valor diagnstico desse achado ainda controverso, dada a alta incidncia de falsos positivos.

II
III
aVR
aVL
aVF

s
s
s
s
s
s
s

FV documentada;
TV polimrfica autolimitada;
histria familiar de morte sbita em indivduos com menos de 45
anos de idade;
padro eletrocardiogrfico tipo 1 em membros da famlia;
induo de TV ao estudo eletrofisiolgico (EEF) (ver Figura 1);
sncope inexplicada de provvel causa arrtmica;
respirao agnica noturna.

Para os padres dos tipos 2 e 3, o diagnstico de SB s realizado


se um teste provocativo com droga for positivo. No entanto, o paciente
tambm precisa apresentar um dos achados clnicos supracitados. O
valor do teste provocativo em pacientes com padro de ECG do tipo 2
ou 3 assintomticos e sem histria familiar incerto (Figura 10).
A avaliao gentica para as mutaes do gene SCN5A pode ser
realizada, mas o alto custo e a baixa acurcia do exame para definir a
SB limitam a sua utilizao de rotina.

V1
V2
V3
V4
V5
V6

FIGURA 10 Teste provocativo com ajmalina: (A) incio em ritmo sinusal normal; (B)
modificado com derivao V1 no segundo espao intercostal; (C) realizada infuso de
ajmalina por 5 minutos com aparecimento do padro eletrocardiogrfico de SB tipo
1; (D) aps a infuso, presena de ectopias ventriculares; (E) com posterior induo
de TV sustentada e instvel; (F) O paciente foi submetido desfibrilao com reverso
para ritmo sinusal.

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CAPTULO

10

ECG peditrico
FELIPE AUGUSTO DE OLIVEIRA SOUZA

O ECG NORMAL DO FETO AO ADOLESCENTE


Neste captulo, so analisadas as evolues do eletrocardiograma
(ECG) desde a idade fetal at a vida adulta. Por ser um exame barato
e de fcil reprodutibilidade, tem-se no ECG um instrumento auxiliar
para o diagnstico de cardiopatias congnitas.

O ECG do feto (< 35 a 45 semanas de gestao)


1. Taquicardia relativa (frequncia cardaca (FC) < 200 bpm).

2. Dominncia relativa do ventrculo esquerdo em relao ao ventrculo direito.


3. Eixo da onda P e do QRS direcionados para a esquerda e posterior.
4. Intervalo PR, QRS, QTc curtos.
5. Onda R de baixa amplitude em V1 e com maior amplitude em V6.
6. Onda T com grande amplitude em V6.

O ECG do recm-nascido a termo (1o dia de vida)


1. Eixo desviado para a direita (> +180).
89

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

90

2. Ventrculo direito dominante apresenta:


s ondas R com alta amplitude em V1 (limite at 10 mm; acima
disso, sugere sobrecarga ventricular direita);
s onda S profunda em V6 proporcionalmente maior que a onda R
(cerca de 2 vezes a amplitude de R);
s relao R/S > 1 nas precordiais direitas.
3. Complexos QRS de baixa voltagem nas derivaes frontais em relao s precordiais.
4. Ondas T apresentam baixa amplitude em todas as derivaes.
5. Onda T positiva em V1 por menos de 48h (> 48h positiva sugere
sobrecarga ventricular direita) (Figura 1).

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

FIGURA 1 O ECG do recm-nascido no seu primeiro dia de vida apresenta padro


de predominncia ventricular direita e a onda T ainda positiva em V1.

O ECG do recm-nascido (1 semana a 1 ms)


1. Eixo se mantm desviado para a direita ( +120).
2. Aumento da onda R com diminuio da relao R/S para prximo
de 1 nas precordiais esquerdas.
3. Aumento da voltagem do complexo QRS no plano frontal e, consequentemente, diminuindo a diferena de voltagem com o plano
horizontal.
4. Ondas T aumentam a amplitude nas derivaes dos membros.
5. Onda T negativa em V1 (obrigatoriamente) (Figura 2).

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

FIGURA 2 ECG de recm-nascido com 2 semanas de vida mostrando a tendncia do


aumento das ondas R nas precordiais esquerdas com onda T negativa em V1.

91

1.
2.
3.
4.

Eixo do QRS frequentemente < +90.


Onda R dominante em V6.
Relao onda R/S em V1 1.
Persistncia de altas voltagens nas derivaes precordiais.

ECG PEDITRICO

O ECG da criana de 6 meses a 3 anos

O ECG da criana de 3 a 8 anos


1. Progresso dos complexos QRS semelhante ao adulto, com onda S
dominante em V1 e onda R dominante em V6.
2. Persistncia de altas voltagens nas derivaes precordiais.
3. Onda T permanece negativa nas derivaes precordiais direitas
(Figura 4).

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

FIGURA 3 ECG de lactente com 3 meses mantendo a onda R dominante com as


ondas T negativas nas precordiais direitas.

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

10
III

aVF

V3

V6

II

FIGURA 4 ECG de criana de 5 anos apresentando progresso do QRS nas


derivaes precordiais semelhante ao padro adulto e ondas T negativas nas precordiais direitas (normal para a idade).

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

92

O ECG da criana de 8 a 16 anos


1. Eixo do QRS em mdia +60 (0 a 90).
2. Progresso do QRS nas precordiais semelhante ao adulto.
3. Altas amplitudes das ondas R nas precordiais, sendo maiores do que
no adulto, e elevao do ponto J (padro de repolarizao ventricular precoce).
4. Ondas T so variveis, geralmente positivas em V1-V4 (Figura 5).
As Tabelas 1 a 3 listam os intervalos e medidas normais no ECG
peditrico.

TABELA 1 INTERVALOS E MEDIDAS NORMAIS NO ECG PEDITRICO

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

FIGURA 5 ECG de adolescente de 12 anos apresentando elevao do ponto J


(padro de repolarizao ventricular precoce): padro variante do normal.

Idade

Frequncia
cardaca (bpm)

Intervalo
PR (ms)

QRS (ms)

< 7 dias

90 a 160

80 a 150

30 a 80

1 a 3 semanas

100 a 180

80 a 150

30 a 80

1 a 2 meses

120 a 180

80 a 150

30 a 80

3 a 5 meses

105 a 185

80 a 150

30 a 80

6 a 11 meses

110 a 170

70 a 160

30 a 80

1 a 2 anos

90 a 165

80 a 160

30 a 80

3 a 4 anos

70 a 140

90 a 170

40 a 80

5 a 7 anos

65 a 140

90 a 170

40 a 80

8 a 11 anos

60 a 130

90 a 170

40 a 90

12 a 15 anos

65 a 130

90 a 180

40 a 90

> 16 anos

50 a 120

120 a 200

50 a 100

TABELA 2

INTERVALO QTc CORRIGIDO PARA A IDADE

Idade

QTc dos meninos


(mdia/desvio-padro)

QTc das meninas


(mdia/desvio-padro)

6 meses a 1 ano

390 20

400 40

1 a 3 anos

390 20

400 10

3 a 5 anos

390 20

380 10

5 a 8 anos

390 20

390 20

8 a 12 anos

390 20

390 20

12 a 16 anos

400 20

400 20

16 a 18 anos

390 30

410 10

93
EIXO CARDACO CONFORME A IDADE

Idade

Eixo QRS normal

1 a 28 dias

+ 30 a 190

1 ms a 1 ano

+ 10 a 120

1 a 5 anos

+ 5 a 120

5 a 8 anos

+ 0 a 140

8 a 16 anos

+ 0 a 120

> 16 anos

-30 a 90

BIBLIOGRAFIA
1.

Garson A. The electrocardiogram in infants and children: A systematic


approach. Philadelphia: Lea Feibiger, 1983.
2. Myung K, Park MK, Guntheroth WG. How to read pediatric ECGs. St.
Louis: Mosby Year Book, 1992.
3. Sharieff GQ, Rao SO. The pediatric ECG. Emerg Med Clin North Am 2006;
24:195-208.

ECG PEDITRICO

TABELA 3

10

CAPTULO

11

ECG no atleta
DIMAS ELIAS DEMOCH JUNIOR
FERNANDO BIANCHINI CARDOSO

INTRODUO
As alteraes eletrocardiogrficas so comuns nos atletas, acometendo mais o sexo masculino (2:1) e nos praticantes de esportes com predomnio do componente aerbio. Usualmente, essas alteraes refletem
adaptaes ao remodelamento cardaco, estrutural e eltrico, como
resposta adaptativa ao treinamento fsico regular.
Algumas hipteses que explicam as alteraes so:
s aumento do tnus parassimptico;

s reduo do tnus simptico;


s alteraes estruturais fisiolgicas;
s repolarizao no homognea dos ventrculos.
As modificaes cardacas estruturais e fisiolgicas do atleta acarretam alteraes eletrocardiogrficas que podem se assemelhar a doenas
cardacas em at 80% dos eletrocardiogramas (ECG) de repouso, tendo
como consequncia a baixa especificidade do exame para avaliao
dessa populao de atletas treinados.
95

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

96

Instituies, como a American Heart Association (AHA), no preconizam ECG de rotina em todos os atletas, mas somente na suspeita de
doena cardiovascular aps a anamnese e o exame fsico, com a justificativa de diminuir o nmero de exames falsos positivos e toda a cascata
subsequente de investigao e estresse por parte dos atletas e familiares.
Contudo, a European Association for Cardiovascular Prevention &
Rehabilitation, por meio da Sesso de Cardiologia do Esporte e Fisiologia do Exerccio, estabeleceu novos critrios diagnsticos que, somados
s vantagens j conhecidas, como baixo custo, reprodutibilidade, disponibilidade ampla, e a possibilidade de diagnsticos de outras doenas
como a cardiomiopatia hipertrfica, sndrome do QT longo, sndromes
de Brugada e de Wolff-Parkinson-White, reafirmam a importncia
desse mtodo na avaliao primria do atleta.

PRINCIPAIS ALTERAES RELACIONADAS AO TREINAMENTO


FSICO

Critrios de voltagem positivos para sobrecarga de


ventrculo esquerdo (SVE) isoladamente
1. Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 ou V6 35 mm); e/ou
2. Cornell (RaVL + SV3 > 20/28 mm).

Bloqueio incompleto de ramo direito (BIRD)


1. QRS entre 100 e 120 ms.
2. Diagnstico diferencial com Brugada (Figura 1).

Repolarizao precoce
1. Elevao do ponto J de pelo menos 0,1 mV da linha de base, mais
comum nas derivaes V3-V4.
2. Em negros, a elevao pode ser seguida de inverso da onda T
(diagnstico diferencial com displasia arritmognica do ventrculo
direito VD) (Figura 2).

Bradicardia sinusal/arritmia sinusal

11

1. Frequncia cardaca (FC) < 60 bpm.


2. Escape ou ritmo juncional.
3. Arritmia sinusal.

Bloqueio atrioventricular (BAV)


1. BAV do 1 grau: PR aumentado > 200 ms e constante.
2. BAV do 2 grau: tipo I ou Wenckebach: PR crescente levando ao
bloqueio.

L1

V1

L2

V2

L3

V3

aVR

V4

aVL

V5

aVF

V6

L1

aVR

V1

V4

L2

aVL

V2

V5

L3

aVF

V3

V6

FIGURA 1 ECG de um paciente diagnosticado com a sndrome de Brugada aps a


sensibilizao do traado com o uso de um bloqueador de canal de sdio (A), mas
com alteraes compatveis com bloqueio incompleto do ramo direito (B).

97
V1

L1

V1

L2

V2

L2

V2

L3

V3

L3

V3

aVR

V4

aVR

V4

aVL

V5

aVL

V5

aVF

V6

aVF

V6

ECG NO ATLETA

L1

FIGURA 2 Dois padres de repolarizao precoce em atletas saudveis: (A) elevao


do segmento ST com onda T positiva e (B) elevao do segmento ST com onda T
negativa.

ALTERAES NO RELACIONADAS AO TREINAMENTO FSICO


As alteraes desse grupo no esto, normalmente, relacionadas
ao treinamento e devem, invariavelmente, ser seguidas de investigao
complementar.

TABELA 1

ESCORE DE ROMHILT-ESTES

Critrio

Pontos

R ou S > 20 mm no plano frontal

3 pontos

Onda S em V1 ou V2 > 30 mm

3 pontos

Onda R em V5 ou V6 > 30 mm

3 pontos

Sobrecarga atrial esquerda (I. Morris)

3 pontos

Deflexo intrinsecoide em V5 ou V6 > em 0,05 s

1 ponto

Critrios de no voltagem de SVE

Durao do QRS > 90 ms

1 ponto

1. Sobrecarga de trio esquerdo (SAE): onda P com durao > 2,5


mm em DII ou P bimodal em V1 com minus > 1 mm (ndice
de Morris).

Desvio do eixo QRS > -30

2 pontos

Strain, sem digital


Strain, com digital

3 pontos
1 ponto

Diagnstico: 4 pontos = provvel SVE; 5 ou mais pontos = SVE

11

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

98

11

Sobrecarga de cmaras direitas (SAD)


1. SAD: amplitude de P em DII e V1 > 2,5 mm.
2. Eixo QRS > 110: desvio do eixo para a direita.
3. Sokolow-Lyon para sobrecarga de ventrculo direito (SVD): RV1+
SV5 > 10,5 mm.

Inverso da onda T
1. Inverso da onda T 2 mm em duas ou mais derivaes adjacentes.
2. Quando presente em parede inferior e/ou lateral, deve-se fazer
diagnstico diferencial com sndrome coronariana, cardiomiopatia,
doena de valva artica, hipertenso arterial sistmica e miocrdio
no compactado.
3. Persistncia da inverso de T alm de V1 (ps-puberal): pode estar
relacionada com displasia arritmognica do VD.
4. Em negros, a inverso de T em V2-V4 pode estar presente e adaptao repolarizao precoce, mas deve normalizar durante o teste
ergomtrico.
5. Inverso de T em parede inferior e lateral incomum mesmo em
negros.
6. Alteraes inespecfica do segmento ST e da onda T e inverses <
2 mm no tm significado estabelecido, mas devem normalizar no
teste ergomtrico.

Anormalidades de conduo intraventriculares


1. Bloqueio do ramo esquerdo ou direito (BRE e BRD): QRS > 120 ms
com morfologia caracterstica.
2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo: eixo QRS > -30.

3. Hemibloqueio posteroinferior: eixo QRS > +110.


4. BRE intermitente: corresponde a BRE persistente.
5. BRE ou BRD + BDAS ou bloqueio divisional posteroinferior
(BDPI): doena de Lengre.

Defeitos de conduo intraventriculares no especficos


1. QRS > 110 ms sem critrios para BRE ou BRD.
2. QRS > 110 ms (V1-V3) + onda psilon e/ou intervalo medido entre
o nadir da onda S e final do complexo QRS em V1 > 55 ms: displasia
arritmognica do VD.

Wolff-Parkinson-White
1. PR < 120 ms com presena de onda delta.

QT longo
1. QT > 500 ms: altamente indicativo ou QT > 440 ms em mulheres e 460 ms em homens: deve ser investigado.
2. O QT deve ser medido em DII, V3 ou V5 e deve ser considerado o
maior valor.
3. FC entre 40 e 120 bpm: frmula de Bazett.
4. 90% LQT1 (KCNQ1), LQT2 (KCNH2) e LQT3 (SCN5A).
5. LQT1/LQT2: canais de K+.
6. LQT3: canais de Na+.
7. LQT1: sncope ou parada cardaca durante o exerccio (natao);
alargamento da base da onda T; no teste ergomtrico, o intervalo
QT se prolonga.

99

QT curto
1.
2.
3.
4.

Medida deve ser feita com FC < 80 bpm.


Valor de referncia: QT < 330 ms e QT em criana < 310 ms.
QTc < 360 a 380 ms.
Causas: hipercalemia, hipercalcemia, hipertermia, acidose e algumas drogas.
5. Abuso de esteroides pode causar diminuio do intervalo QT.

BIBLIOGRAFIA
1. Corrado D, Basso C, Buja G, Nava A, Rossi L, Thiene G. Right bundle
branch block, right precordial ST-segment elevation, and sudden death in
young people. Circulation 2001; 103:710-7.
2. Pelliccia A, Heidbuchel H, Sharma S, Link M, Basso C et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. European Heart Journal 2010; (31):243-59.
3. Pelliccia A, Maron BJ, De Luca R, Di Paolo FM, Spataro A, Culasso F.
Clinical significance of abnormal electrocardiographic patterns in trained
athletes. Circulation 2000; 102:278-84.

ECG NO ATLETA

8. LQT2: estresse emocional e estmulos acsticos; onda T bfida; no


teste ergomtrico, o intervalo QT no muda.
9. LQT3: bradicardia-dependente/onda T bifsica/no teste ergomtrico, o intervalo QT encurta excessivamente.

Sndrome de Brugada
1. Aumenta a vulnerabilidade de fibrilao ventricular e de morte
sbita.
2. Um quarto dos casos apresenta mutao no gene SCN5A.
3. Embora haja risco aumentado de morte sbita, no h estudos que
relacionam o evento com exerccio fsico.

11

PA RT E

Atlas de eletrocardiogramas

Todos os ECG so comentados na Parte 3 deste livro.

CAPTULO

Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares

103

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

104

ECG 1

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Bloqueio atrioventricular 2:1


Bradicardia sinusal
Bloqueio atrioventricular do 1 grau

105
BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

ECG 2

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Bradicardia juncional
Bloqueio atrioventricular total
Bradicardia sinusal com bloqueio atrioventricular do 2 grau (avanado)

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

106

ECG 3

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Bloqueio atrioventricular do 1 grau


Bloqueio atrioventricular total
Bloqueio atrioventricular do 2 grau Mobitz II

107
BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

ECG 4

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Bloqueio atrioventricular do 2 grau Mobitz I


Bloqueio atrioventricular total
Bloqueio atrioventricular do 2 grau 2:1

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

108

ECG 5

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Bradicardia sinusal com bloqueio atrioventricular de 1 grau e extrassstoles atriais bloqueadas


Bloqueio atrioventricular do 2 grau Mobitz I
Bloqueio atrioventricular do 3 grau

109
BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

ECG 6

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Bloqueio atrioventricular do 1 grau


Bloqueio atrioventricular total
Bloqueio atrioventricular do 2 grau Mobitz II

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

110

ECG 7

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Flutter atrial com bloqueio atrioventricular do 3 grau


Ritmo sinusal com extrassstoles atriais bloqueadas
Bloqueio sinoatrial do 2o grau tipo II

111
BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

ECG 8

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Fibrilao atrial com bloqueio atrioventricular total


Fibrilao atrial com baixa resposta ventricular
Flutter atrial com bloqueio atrioventricular total

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

112

ECG 9

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Bloqueio atrioventricular do 1 grau


Bloqueio atrioventricular do 2 grau Mobitz II
Bloqueio atrioventricular total

113
BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

ECG 10

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Bradicardia sinusal com extrassstoles ventriculares bigeminadas


Bloqueio atrioventricular total supra-hissiano com extrassstoles ventriculares bigeminadas
Bloqueio atrioventricular do 2 grau Mobitz I com extrassstoles ventriculares bigeminadas

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

114

ECG 11

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Bradicardia juncional (provvel ritmo de AESP [atividade eltrica sem pulso])


Bloqueio atrioventricular total
Bloqueio sinoatrial do 2 grau

115
BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

ECG 12

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Bradicardia sinusal com bloqueio atrioventricular do 1 grau e extrassstoles atriais bloqueadas


Bloqueio atrioventricular total
Bloqueio atrioventricular do 2 grau Mobitz II

CAPTULO

Bloqueios de ramo e hemidivisionais

117

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

118

ECG 1

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Bloqueio completo do ramo esquerdo


Bloqueio completo do ramo direito e hemibloqueio anterossuperior esquerdo
Hemibloqueio posteroinferior esquerdo e rea eletricamente inativa na parede inferior

119
BLOQUEIOS DE RAMO E HEMIDIVISIONAIS

ECG 2

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com bloqueio completo pelo ramo esquerdo


Ritmo sinusal com bloqueio completo pelo ramo direito
Ritmo sinusal com hemibloqueio anterossuperior esquerdo

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

120

ECG 3

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com bloqueio completo pelo ramo esquerdo


Ritmo sinusal com bloqueio completo pelo ramo direito
Ritmo sinusal com hemibloqueio anterossuperior esquerdo

121
BLOQUEIOS DE RAMO E HEMIDIVISIONAIS

ECG 4

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com hemibloqueio posteroinferior e extrassstoles ventriculares isoladas


Ritmo sinusal com bloqueio completo pelo ramo direito e extrassstoles ventriculares isoladas
Ritmo sinusal com bloqueio completo pelo ramo esquerdo e extrassstoles ventriculares isoladas

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

122

ECG 5

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com bloqueio completo pelo ramo esquerdo e extrassstoles ventriculares trigeminadas
Ritmo sinusal com bloqueio completo pelo ramo direito e extrassstoles ventriculares trigeminadas
Ritmo sinusal com bloqueio completo pelo ramo esquerdo e extrassstoles ventriculares bigeminadas

123
BLOQUEIOS DE RAMO E HEMIDIVISIONAIS

ECG 6

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com hemibloqueio anterossuperior esquerdo


Ritmo sinusal com hemibloqueio posteroinferior esquerdo
Ritmo sinusal com bloqueio completo pelo ramo esquerdo

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

124

ECG 7

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo atrial baixo com hemibloqueio posteroinferior esquerdo e bloqueio completo do ramo direito
Ritmo de fibrilao atrial com hemibloqueio anterossuperior esquerdo e bloqueio completo do ramo direito
Ritmo sinusal com bloqueio completo pelo ramo esquerdo

CAPTULO

Sndromes coronarianas agudas (SCA)

125

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

126

ECG 1

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com infradesnivelamento do segmento ST na parede anterior


Ritmo sinusal com infradesnivelamento do segmento ST na parede lateral
Ritmo sinusal com ECG dentro do normal

127
SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA)

ECG 2

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Corrente de leso subepicrdica na parede inferior


Corrente de leso subepicrdica na parede anterior com rea eletricamente inativa nessa parede
Isquemia subendocrdica na parede inferior

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

128

ECG 3

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Corrente de leso subepicrdica na parede anterior


Corrente de leso subepicrdica na parede inferolaterodorsal
Isquemia subendocrdica na parede anterosseptal

129
SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA)

ECG 4

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Isquemia subepicrdica na parede anterolateral


Corrente de leso subepicrdica na parede inferodorsal
Isquemia subendocrdica na parede anterolateral

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

130

ECG 5

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Corrente de leso subepicrdica na parede anterior e hemibloqueio anterossuperior esquerdo


Corrente de leso subepicrdica na parede inferior e hemibloqueio posteroinferior esquerdo
Corrente de leso subepicrdica na parede anterior e hemibloqueio posteroinferior esquerdo

131
SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA)

ECG 6

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Corrente de leso subepicrdica na parede anterior e bloqueio de ramo esquerdo


Corrente de leso subepicrdica na parede anterior com bloqueio de ramo direito e hemibloqueio anterossuperior esquerdo
Isquemia subendocrdica na parede inferior e bloqueio de ramo esquerdo

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

132

ECG 7

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Isquemia subendocrdica na parede inferior e bloqueio completo de ramo esquerdo


Isquemia subendocrdica difusa com bloqueio completo de ramo direito e hemibloqueio anterossuperior esquerdo
Corrente de leso subepicrdica na parede anterior

133
SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA)

ECG 8

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Corrente de leso subepicrdica na parede anterior e extrassstoles ventriculares isoladas e aos pares
Corrente de leso subepicrdica na parede inferior e extrassstoles supraventriculares isoladas e aos pares
Corrente de leso subepicrdica na parede anterior e extrassstoles supraventriculares isoladas e aos pares

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

134

ECG 9

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Isquemia subendocrdica na parede inferior e bloqueio completo do ramo esquerdo


Corrente de leso subepicrdica na parede inferior e bloqueio completo do ramo esquerdo
Corrente de leso subepicrdica na parede anterior extensa

135
SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA)

ECG 10

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Fibrilao atrial com sobrecarga ventricular direita e corrente de leso subepicrdica na parede inferior
Ritmo sinusal com corrente de leso subepicrdica na parede inferior e extrassstoles supraventriculares isoladas
Taquicardia atrial com corrente de leso subepicrdica na parede anterior e bloqueio completo do ramo direito

CAPTULO

Taquiarritmias

137

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

138

ECG 1

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Taquicardia atrial
Taquicardia sinusal com aberrncia de conduo pelo ramo esquerdo
Flutter atrial 2:1

139
TAQUIARRITMIAS

ECG 2

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo de flutter atrial


Taquicardia supraventricular por reentrada nodal
Taquicardia sinusal com alteraes da repolarizao ventricular

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

140

ECG 3

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Flutter atrial 2:1


Taquicardia supraventricular
Taquicardia sinusal

141
TAQUIARRITMIAS

ECG 4

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Flutter atrial 2:1


Taquicardia supraventricular
Fibrilao atrial com alta resposta ventricular

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

142

ECG 5

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Taquicardia atrial multifocal


Taquicardia supraventricular
Flutter atrial 2:1

143
TAQUIARRITMIAS

ECG 6

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Taquicardia atrial multifocal


Taquicardia supraventricular
Fibrilao atrial com alta resposta ventricular

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

144

ECG 7

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Fibrilao atrial com bloqueio de ramo esquerdo


Flutter atrial com conduo atrioventricular varivel
Taquicardia atrial

145
TAQUIARRITMIAS

ECG 8

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Fibrilao atrial com alta resposta ventricular


Taquicardia supraventricular
Taquicardia atrial

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

146

ECG 9

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Fibrilao atrial com alta resposta ventricular


Taquicardia supraventricular
Flutter atrial 2:1

147
TAQUIARRITMIAS

ECG 10

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Taquicardia ventricular monomrfica


Taquicardia supraventricular com aberrncia de conduo pelo ramo esquerdo
Taquicardia ventricular polimrfica

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

148

ECG 11

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Taquicardia ventricular monomrfica


Taquicardia sinusal com aberrncia de conduo pelo ramo esquerdo
Taquicardia ortodrmica pr-excitao

149
TAQUIARRITMIAS

ECG 12

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo de marca-passo artificial - modo VVI


Taquicardia sinusal com bloqueio de ramo esquerdo
Taquicardia atrial com bloqueio de ramo esquerdo

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

150

ECG 13

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Taquicardia supraventricular com aberrncia pelo ramo esquerdo


Fibrilao atrial com alta resposta ventricular e pr-excitao ventricular
Taquicardia ventricular monomrfica

151
TAQUIARRITMIAS

ECG 14

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Taquicardia supraventricular com aberrncia de conduo pelo ramo direito


Taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular com aberrncia de conduo pelo ramo esquerdo

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

152

ECG 15

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Taquicardia ventricular polimrfica


Fibrilao atrial com pr-excitao ventricular
Taquicardia supraventricular com aberrncia de conduo pelo ramo direito

153
TAQUIARRITMIAS

ECG 16

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Taquicardia supraventricular com aberrncia de conduo pelo ramo direito


Taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular com aberrncia de conduo pelo ramo esquerdo

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

154

ECG 17

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Fibrilao atrial de alta resposta ventricular com extrassstoles ventriculares pareadas


Taquicardia supraventricular com aberrncia de conduo pelo ramo direito
Taquicardia ventricular monomrfica no sustentada

155
TAQUIARRITMIAS

ECG 18

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Fibrilao ventricular
Taquicardia ventricular monomrfica
Taquicardia ventricular polimrfica

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

156

ECG 19

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Fibrilao ventricular
Taquicardia ventricular monomrfica
Artefatos tcnicos de tremor muscular

157
TAQUIARRITMIAS

ECG 20

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Fibrilao ventricular
Taquicardia ventricular monomrfica
Artefatos tcnicos de tremor muscular

CAPTULO

Pr-excitao ventricular

159

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

160

ECG 1

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel lateral esquerda
Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel lateral direita
Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel posterosseptal direita

161
PR-EXCITAO VENTRICULAR

ECG 2

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel posterosseptal direita
Ritmo sinusal com rea eletricamente inativa na parede inferior e sobrecarga ventricular esquerda
Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel lateral esquerda

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

162

ECG 3

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His


Ritmo idioventricular (taquicardia ventricular lenta)
Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel lateral direita

163
PR-EXCITAO VENTRICULAR

ECG 4

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel posterosseptal direita
Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel posterolateral esquerda
Ritmo sinusal com rea eletricamente inativa na parede inferior e sobrecarga ventricular direita

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

164

ECG 5

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo de fibrilao atrial com pr-excitao ventricular - via acessria provvel lateral esquerda
Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel posterosseptal direita
Taquicardia ventricular no sustentada

165
PR-EXCITAO VENTRICULAR

ECG 6

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel posterosseptal direita
Ritmo sinusal com sobrecarga ventricular esquerda
Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel lateral esquerda

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

166

ECG 7

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel posterosseptal direita
Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel posterolateral esquerda
Ritmo sinusal com sobrecarga ventricular direita

167
PR-EXCITAO VENTRICULAR

ECG 8

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel posterolateral direita
Ritmo sinusal com intervalo PR curto e pr-excitao ventricular - via acessria provvel lateral esquerda
Ritmo sinusal com rea eletricamente inativa na parede anterior

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

168

ECG 9

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Taquicardia ventricular polimrfica


Ritmo de fibrilao atrial com pr-excitao ventricular - via acessria provvel posterolateral esquerda
Taquicardia sinusal com bloqueio completo de ramo direito do feixe de His

CAPTULO

Sobrecargas de cmaras cardacas

169

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

170

ECG 1

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Anormalidade atrial esquerda


Anormalidade atrial direita e bloqueio completo do ramo esquerdo
Anormalidade biatrial e hipertrofia ventricular esquerda

171
SOBRECARGAS DE CMARAS CARDACAS

ECG 2

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Anormalidade biatrial
Anormalidade atrial esquerda
Anormalidade atrial direita

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

172

ECG 3

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com isquemia subendocrdica na parede lateral


Ritmo sinusal com sobrecarga de cmaras esquerdas
Ritmo sinusal com hipertrofia biventricular

173
SOBRECARGAS DE CMARAS CARDACAS

ECG 4

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo de fibrilao atrial com hipertrofia ventricular direita


Taquicardia atrial multifocal com hipertrofia ventricular direita
Ritmo de fibrilao atrial com hipertrofia ventricular esquerda

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

174

ECG 5

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Anormalidade atrial direita e hemibloqueio posteroinferior esquerdo


Anormalidade atrial esquerda com atraso da conduo pelo ramo esquerdo
Anormalidade biatrial com hipertrofia ventricular esquerda

175
SOBRECARGAS DE CMARAS CARDACAS

ECG 6

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Anormalidade atrial direita e bloqueio completo do ramo direito


Anormalidade atrial esquerda e hipertrofia ventricular direita
Anormalidade biatrial e hipertrofia ventricular direita

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

176

ECG 7

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Anormalidade atrial direita e hipertrofia ventricular esquerda


Anormalidade atrial esquerda e hipertrofia biventricular
Anormalidade atrial direita e hipertrofia biventricular

177
SOBRECARGAS DE CMARAS CARDACAS

ECG 8

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo de fibrilao atrial com hipertrofia ventricular esquerda e extrassstoles ventriculares bigeminadas
Ritmo de fibrilao atrial com hipertrofia biventricular e extrassstoles ventriculares bigeminadas
Ritmo sinusal com sobrecarga biatrial e sobrecarga biventricular

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

178

ECG 9

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com bloqueio completo de ramo direito


Ritmo de fibrilao atrial com hipertrofia ventricular direita
Ritmo juncional com hipertrofia ventricular direita

Marca-passo artificial

SOBRECARGAS DE CMARAS CARDACAS

CAPTULO

179

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

180

ECG 1

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com artefatos tcnicos (tremor parkinsoniano)


Ritmo de marca-passo artificial de estimulao atrial
Ritmo de marca-passo artificial bicameral

181
MARCA-PASSO ARTIFICIAL

ECG 2

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular do 1o grau


Ritmo de marca-passo artificial de estimulao atrial
Ritmo de marca-passo artificial bicameral

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

182

ECG 3

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo de marca-passo artificial de estimulao ventricular


Ritmo de marca-passo artificial de estimulao atrial
Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His

183
MARCA-PASSO ARTIFICIAL

ECG 4

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo de marca-passo artificial bicameral


Ritmo de marca-passo artificial de estimulao atrial
Ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular do 1o grau e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

184

ECG 5

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo de marca-passo artificial de estimulao ventricular


Ritmo de marca-passo artificial de estimulao atrial
Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His

185
MARCA-PASSO ARTIFICIAL

ECG 6

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo de marca-passo artificial de estimulao atrial


Ritmo de marca-passo artificial de estimulao ventricular
Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

186

ECG 7

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo de marca-passo artificial de estimulao ventricular com extrassstoles ventriculares isoladas


Ritmo de marca-passo artificial de estimulao bicameral com falha de sensibilidade atrial
Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His

187
MARCA-PASSO ARTIFICIAL

ECG 8

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo de marca-passo artificial com bom comando


Ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular do 2o grau Mobitz I
Ritmo de marca-passo artificial unicameral com falhas de comando ventricular

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

188

ECG 9

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo de marca-passo artificial de estimulao ventricular com bom comando


Ritmo de marca-passo artificial de estimulao atrial
Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His

189
MARCA-PASSO ARTIFICIAL

ECG 10

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Taquicardia ventricular monomrfica


Taquicardia supraventricular com aberrncia de conduo pelo ramo esquerdo
Taquicardia mediada pelo marca-passo

CAPTULO

Outros distrbios do ritmo cardaco

191

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

192

ECG 1

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo de fibrilao atrial com extrassstoles ventriculares bigeminadas


Ritmo juncional ou atrial baixo
Ritmo sinusal com parassstoles de origem nodal

193
OUTROS DISTRBIOS DO RITMO CARDACO

ECG 2

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo supraventricular indefinido com extrassstoles ventriculares polimrficas e isoladas


Ritmo sinusal com extrassstoles ventriculares aos pares e bloqueio intraventricular
Ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular do 1o grau e extrassstoles ventriculares ao pares e bloqueio incompleto do ramo esquerdo

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

194

ECG 3

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo atrial ectpico com extrassstoles ventriculares aos pares e bloqueio incompleto do ramo direito
Ritmo de fibrilao atrial com extrassstoles ventriculares aos pares e bloqueio incompleto do ramo direito
Ritmo sinusal com extrassstoles ventriculares bigeminadas, isoladas e aos pares e bloqueio completo do ramo esquerdo

195
OUTROS DISTRBIOS DO RITMO CARDACO

ECG 4

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo atrial ectpico


Ritmo sinusal com extrassstoles supraventriculares isoladas
Arritmia sinusal fsica

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

196

ECG 5

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com bloqueio completo do ramo esquerdo


Ritmo atrial baixo com provvel rea eletricamente inativa na parede anterosseptal
Arritmia sinusal fsica

CAPTULO

Situaes especiais em eletrocardiografia

197

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

198

ECG 1

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterosseptal: IAM com supra de ST em evoluo


Bloqueio incompleto do ramo direito do feixe de His
Pseudobloqueio de ramo direito compatvel com sndrome de Brugada

199
SITUAES ESPECIAIS EM ELETROCARDIOGRAFIA

ECG 2

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo juncional bradicrdico com intervalo QT longo


Ritmo idioventricular acelerado
Fibrilao atrial com bloqueio atrioventricular total

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

200

ECG 3

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo juncional com bloqueio completo do ramo direito do feixe de His


Taquicardia ventricular polimrfica
Ritmo sinusal com bloqueio completo do ramo direito e alternncia eltrica dos complexos QRS (derrame pericrdico)

201
SITUAES ESPECIAIS EM ELETROCARDIOGRAFIA

ECG 4

a. ( )
b. ( )
a. ( )

Bradicardia juncional com onda T apiculada na parede anterior (hipercalemia)


Ritmo idioventricular acelerado
Bradicardia sinusal com bloqueio atrioventricular do 1 grau

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

202

ECG 5

a. ( )
b. ( )
c. ( )

Ritmo sinusal com bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His


Ritmo sinusal com onda J de Osborne e alteraes da repolarizao ventricular
Ritmo sinusal com isquemia subendocrdica na parede inferolateral

203
SITUAES ESPECIAIS EM ELETROCARDIOGRAFIA

PARTE

Comentrios dos
eletrocardiogramas

CAPTULO

Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares


COMENTADO POR RAFAEL DE BIASE ABT

ECG 1 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -15

Frequncia cardaca: 37 bpm

Anlise do ECG

Nota: O eletrocardiograma mostra uma frequncia ventricular de 37 bpm;


portanto, menor que a frequncia considerada como limite inferior da
normalidade (frequncia cardaca (FC) < 60 bpm). Trata-se de uma
bradicardia sinusal por apresentar ondas P (compatvel com ritmo
sinusal) precedendo cada complexo QRS. A origem de uma bradicardia
pode ser classificada em trs condies distintas, como demonstrado
na Tabela 1.

1. Bradicardia sinusal.
2. Alteraes inespecficas da repolarizao ventricular.
207

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

208

TABELA 1

DIFERENTES CLASSIFICAES DE BRADICARDIA

Alterao do n sinusal
Distrbios da conduo sinoatrial
Distrbios da conduo atrioventricular (AV)

No h evidncias de distrbios da conduo sinoatrial ou atrioventricular (AV) no eletrocardiograma, portanto, classifica-se essa
bradicardia como decorrente de alterao no n sinusal.
Resposta: letra B

Uma causa possvel para tal situao, entre outras, pode ser a intoxicao digitlica. A seguir, a Tabela 2 mostra um resumo das caractersticas eletrocardiogrficas de uma intoxicao digitlica (Figuras 1 e 2).
Resposta: letra A
TABELA 2

ECG 2 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +60

total, no qual existe atividade do n sinusal, porm, esta apresenta bloqueio de sada, no sendo conduzida aos trios. O denominador final de
ambas as condies ser um ritmo juncional de escape.

MANIFESTAES ELETROCARDIOGRFICAS DE INTOXICAO DIGITLICA

Ectopias ventriculares: a manifestao eletrocardiogrfica mais comum


Bradicardia, por qualquer um dos trs mecanismos: alterao do n sinusal, distrbios
da conduo sinoatrial e distrbios da conduo AV
Taquicardias atriais com bloqueios AV variveis

Frequncia cardaca: 38 bpm

Anlise do ECG
1. Bradicardia juncional.
2. Alteraes da repolarizao ventricular.
3. Ondas U proeminentes.
Nota: O eletrocardiograma mostra uma clara e inequvoca ausncia de
atividade atrial visvel, caracterizada pela ausncia de ondas P. Esse
achado, associado a complexos QRS estreitos e regulares, define o ritmo
juncional. A ausncia de onda P pode decorrer de uma pausa sinusal
(classificada como disfuno de n sinusal) ou um bloqueio sinoatrial

Taquicardia ventricular: taquicardias ventriculares incluindo a forma bidirecional (mais


especifica); comuns em pacientes com disfuno ventricular
Fibrilao ventricular

II

V5

V6

FIGURA 1 Eletrocardiograma demonstrando sinais de impregnao digitlica. O


uso do digital associado a manifestaes eletrocardiogrficas, como alteraes de
ondas T inverso ou achatamento, diminuio de intervalo QT, depresso de segmento ST em paredes laterais e aumento da amplitude de ondas U.

209
Para cada onda P,
um complexo QRS
RP fixo

FIGURA 2 Derivao isolada (V6) com infradesnivelamento do segmento ST com


ponto J normal aspecto de colher de pedreiro, caracterstico da impregnao
digitlica.

ECG 4 COMENTRIO

ECG 3 COMENTRIO
PR: AUMENTADO
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +90

Frequncia cardaca: 68 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Bloqueio AV do 1 grau.
Nota: O eletrocardiograma em questo demonstra um intervalo PR extremamente prolongado e fixo (intervalo PR no sofre alterao a cada
ciclo cardaco) e, para cada onda P, existe um complexo QRS correspondente, sem exceo (Figura 3).

Resposta: letra A

FIGURA 3 Eletrocardiograma demonstra um bloqueio AV do 1o grau com prolongamento acentuado do intervalo PR.

PR: NO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
PP: FIXO, MENOR QUE RR (frequncia maior que o RR)
RR: FIXO, MAIOR QUE PP
Eixo QRS: +20
Frequncia cardaca: 39 bpm

BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

II

V6

Anlise do ECG
1. Bloqueio AV total (3 grau).
2. Alteraes difusas da repolarizao ventricular.
Nota: O eletrocardiograma apresenta bloqueio AV total, pois se observam
ondas P sem relao com os complexos QRS e inscritas de maneira
regular. O ritmo de escape juncional, caracterizado por complexos
QRS estreitos e regulares. Dessa forma, no h qualquer relao entre o
ritmo atrial e o ventricular, pois, a conduo do estmulo do trio at o
ventrculo encontra-se totalmente bloqueada. A frequncia atrial superior ventricular (intervalo PP < intervalo RR) outra caracterstica
do bloqueio AV total.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

210

Deve-se ressaltar ainda que, aps quinto complexo QRS em DII


longo, h ectopia supraventricular no conduzida (onda P no sinusal,
precoce em relao ao PP basal evidenciada pela seta) (Figura 4).
Resposta: letra B

Intervalo RR
Intervalo PP

FIGURA 4 Traado em DII longo evidenciando intervalo PP menor que o intervalo


RR e ectopia supraventricular no conduzida (seta).

Inicialmente, tem-se um bloqueio 3:2, evoluindo a 2:1. Desse


modo, um bloqueio 2:1 pode ser classificado como um bloqueio AV
do 2 grau Mobitz I ou Mobitz II. Bloqueios 2:1 podem ocorrer por
Wenckebach extremo (prolongamento de intervalo PR to extremo
a ponto de bloquear conduo a cada segundo impulso atrial bloqueio alto ou supra-hissiano) ou por bloqueio da conduo AV intra
ou infra-hissiana, no havendo, nesse caso, incremento progressivo no
tempo de conduo AV (Figura 5).
Resposta: letra B

ECG 5 COMENTRIO
PR: VARIVEL
QRS: NORMAL
Qtc: NORMAL
Eixo QRS: +60

Nota: O eletrocardiograma demonstra ritmo sinusal com conduo AV


progressivamente mais lenta at surgir uma onda P bloqueada, ou seja,
no conduzida para os ventrculos. Nota-se progressivo aumento do
intervalo PR, at o momento em que a onda P se encontra bloqueada,
ou seja, o impulso atrial no transmitido aos ventrculos. Tal caracterstica denomina-se fenmeno de Wenckebach.

Frequncia cardaca: 51 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Bloqueio AV do 2 grau tipo I Wenckebach.
3. Alteraes inespecficas da repolarizao ventricular.

FIGURA 5 Prolongamento progressivo de intervalo PR, com bloqueio na terceira


onda P bloqueio 3:2. Posteriormente, h evoluo para bloqueio 2:1.

211

PR: AUMENTADO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +10

Resposta: letra A
Frequncia cardaca: 42 bpm

Anlise do ECG
1.
2.
3.
4.

Ritmo sinusal.
Bloqueio AV do 1o grau.
Bloqueio completo do ramo esquerdo.
Alteraes secundrias da repolarizao ventricular.

Nota: O eletrocardiograma em questo demonstra um intervalo PR prolongado e fixo que no sofre alterao a cada ciclo cardaco, e para cada
onda P existe um complexo QRS correspondente, sem exceo.

Pode-se observar, ainda, um complexo QRS com durao superior a 120 ms, ou seja, um QRS largo. A morfologia do complexo de
QRS compatvel com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) (complexos
QRS 120 ms com ondas R altas com aspecto em torre em DI, aVL
e embrionrias ou ausentes em V1-V2 com ondas S profundas em
V1-V3), evidenciada por uma completa mudana no padro de ativao ventricular esquerda. A conduo inicia-se a partir do ventrculo
direito (ativao da direita para esquerda), havendo inverso da ativao septal inicial, ocorrendo conduo lenta por todo o ventrculo
esquerdo sem uma oposio de ventrculo direito, que j foi despola-

TABELA 3

CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA O BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO

ESQUERDO

Durao do QRS

120 ms

Deflexo intrinsecoide

> 50 ms em derivao V6

Variante comum

Perda de onda q e onda R ampla em DI, aVL e V6; rS ou


QS em V1. Depresso de ST e inverso de T em derivaes
esquerdas, elevao de ST e T apiculada em precordiais
direitas

Padro
variante

Onda S terminal em V6

BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

ECG 6 COMENTRIO

rizado. O vetor resultante ser orientado esquerda e posteriormente


(Tabela 3 e Figura 6).

Eixo eltrico superior e esquerda (-55)


Depresso de ST e inverso de ondas T em derivaes
esquerdas, elevao de ST e ondas T apiculadas em
precordiais direitas

Para cada onda P,


um complexo QRS

FIGURA 6

RP fixo

Eletrocardiograma de bloqueio AV do 1o grau associado a um BRE.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

212

ECG 7 COMENTRIO

ECG 8 COMENTRIO

PR: NORMAL/FIXO
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
RR: VARIVEL
Eixo QRS: -30

PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -70

Frequncia cardaca: 31 bpm

Frequncia cardaca: varivel

Anlise do ECG
Anlise do ECG

1. Ritmo de flutter atrial.


2. Bloqueio AV total.
3. Alteraes secundrias da repolarizao ventricular.

1. Bradicardia sinusal.
2. Bloqueio sinoatrial do 2o grau tipo II.
Nota: Observa-se claramente uma alterao cclica no ritmo cardaco. Tal
alterao se d tanto pela ausncia simultnea da atividade eltrica
atrial quanto da ventricular. Isso caracteriza um bloqueio sinoatrial.
Existe atividade no n sinusal, porm, est bloqueada e no despolariza
os trios. Uma vez no existindo atividade eltrica em trios, no h o
que ser conduzido aos ventrculos (Figura 7).

Resposta: letra C

FIGURA 7 Bloqueio sinoatrial: onde deveria haver uma terceira onda P, no h,


mostrando um bloqueio entre a atividade do n sinusal e do tecido atrial. O bloqueio
possui uma clara periodicidade, ocorrendo a cada 2 ondas P (bloqueio ocorrendo a
cada terceira despolarizao do n sinusal). Classifica-se como bloqueio sinoatrial
do 2o grau tipo II.

Nota: O eletrocardiograma demonstra um ritmo de flutter atrial tpico,


anti-horrio (identificvel pelas ondas F com frequncia prxima a 300
bpm, negativas em derivaes da parede inferior e positivas em V1).

Nota-se, ainda, a presena de complexos QRS aberrantes, com


padro tanto de BRE quanto de BRD, de modo alternante, e frequncia
ventricular de 31 bpm, indicando doena grave do sistema de conduo
AV. Em DII longo, observam-se complexos QRS inscritos de maneira
regular e frequncia muito baixa. Esse achado, na vigncia de fibrilao
ou flutter atriais, pode indicar a presena de bloqueio AV total associado
a essas arritmias (Figura 8).
Resposta: letra C

213

FIGURA 8 Flutter atrial: ondas F, com frequncia atrial prxima a 300 bpm, complexos QRS com alternncia de padro de bloqueio (direito/esquerdo).

ECG 9 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -80

Resposta: letra C

TABELA 4

Frequncia cardaca: 36 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Bloqueio AV total.
3. Alterao secundria da repolarizao ventricular.
Nota: O eletrocardiograma demonstra um bloqueio AV total havendo ntida dissociao entre despolarizao atrial e ventricular. Observa-se que
a poro inicial dos complexos QRS em V1-V3 e DII longo sobreposta
despolarizao atrial dissociada do complexo QRS. A frequncia atrial
superior a ventricular, outra caracterstica do bloqueio AV total.

CARACTERSTICAS DO BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (BRD)

Durao do QRS

> 120 ms

Deflexo
intrinsecoide

> 35 ms em derivaes V1 e V2, decorrente de onda R' atrasada

Variante comum

qRS ou qrS em DI e V6; rsR ou qR em V1 refletindo foras


iniciais anteriores e foras finais anteriores e direita

Padro variante

qRS, qrS ou RS em DI e V6; rsR ou qR em V1 refletindo


aumento ventricular direito e bloqueio de fascculo
anterossuperior esquerdo

Segmento ST e
ondas T

Depresso de ST e inverso de onda T em derivaes precordiais


direitas, apiculadas em precordiais esquerdas e derivaes
unipolares de membros: vetores de segmento ST e ondas T so
discordantes ao vetor espacial terminal do QRS

ECG 10 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +30

Frequncia cardaca: 30 bpm

BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

A morfologia do complexo QRS compatvel com padro de BRD


associado a bloqueio de fascculo anterossuperior esquerdo, sugerindo
que o ritmo de escape ventricular se origina no ventrculo esquerdo
(Tabela 4).

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

214

Anlise do ECG

Anlise do ECG

1. Bloqueio AV total.
2. Complexos QRS estreitos.
3. Extrassstoles ventriculares monomrficas isoladas e bigeminadas.

1. Bradicardia juncional.
2. Alteraes secundrias da repolarizao ventricular.

Nota: O eletrocardiograma evidencia bloqueio AV total, apesar de a ectopia


ventricular bigeminada associada ao ritmo juncional de escape dificultar esse diagnstico (Figura 9).

Resposta: letra B

Nota: Eletrocardiograma com bradicardia extrema, ausncia de ondas P,


complexos QRS estreitos, s visualizados em DII longo, j que as outras
derivaes s visualizam a repolarizao ventricular que est bastante
alterada. Nessa condio, o paciente provavelmente se encontra sem
dbito cardaco, sendo um ritmo de parada cardaca denominado AESP
atividade eltrica sem pulso.

Considerar causas reversveis e tentar corrigi-las de suma importncia. Uma forma mnemnica de guardar causas secundrias desta
condio lembrar-se dos 6 Hs e 5 Ts, citados na Tabela 5.
Resposta: letra A
FIGURA 9 Bloqueio AV total (atividade atrial dissociada da atividade ventricular),
com bigeminismo (ectopia ventricular acoplada ao ritmo juncional de escape).
TABELA 5

1
ECG 11 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: impossvel determinar

Frequncia cardaca: 18 bpm

CAUSAS DE AESP REGRA DOS 6 HS E 5 TS

6 Hs

5 Ts

Hipoxemia

Tenso (pneumotrax)

Hipovolemia

Tamponamento cardaco

H+ (acidose)

Toxinas

Hipocalemia

Trombose coronariana (IAM)

Hipercalemia

Tromboembolismo pulmonar
(TEP)

Hipotermia

215

PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -75

Frequncia cardaca: 38 bpm

Resposta: letra B

Anlise do ECG
1. Bloqueio AV total.
2. Alteraes secundrias da repolarizao ventricular.
Nota: O eletrocardiograma demonstra bloqueio AV total, sendo evidenciado por dissociao AV claramente visvel. Em outras palavras, no h
qualquer ligao entre os ritmos atrial e ventricular, e a conduo do
estmulo do trio ao ventrculo encontra-se totalmente bloqueada. A
frequncia atrial superior ventricular, outra caracterstica do bloqueio AV total.

BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

ECG 12 COMENTRIO

Digno de nota o fato do ritmo de escape ventricular apresentar


morfologias distintas, predominando, no entanto, padro de BRD com
bloqueio de fascculo anterossuperior esquerdo (Figura 10).

FIGURA 10 Pequeno trecho de eletrocardiograma de bloqueio AV total na


derivao DII: em apenas 4 complexos QRS, h 3 diferentes morfologias; ocorre tambm dissociao AV, em ltima anlise, representando total bloqueio de estmulos
atriais aos ventrculos.

CAPTULO

Bloqueios de ramo e hemidivisionais


COMENTADO POR ELIANE REIKO ALVES

ECG 1
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -60

3. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo.


4. Alteraes secundrias da repolarizao ventricular.

Frequncia cardaca: 92 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Bloqueio completo do ramo direito (BRD).

Nota: O eletrocardiograma mostra um QRS com durao > 120 ms, ou


seja, alargado. Apresenta morfologia de bloqueio de ramo direito
(BRD), que caracteriza um atraso de conduo no sistema de conduo
do ramo direito, em que a despolarizao do septo ocorre a partir do
ramo esquerdo. Isso provoca uma ativao lenta do ventrculo direito.
Observam-se ondas R proeminentes e entalhadas com morfologia de
rsR em V1 e V2.
217

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

218

No eletrocardiograma, notam-se desvio de eixo para a esquerda


alm de -30, caracterizando um bloqueio divisional anterossuperior
(BDAS) esquerdo. Essa alterao no eixo decorrente de um atraso
de conduo na parte superior do ventrculo esquerdo, causando um
desequilbrio das foras inferiores e posteriores. Esse desequilbrio leva
alterao na morfologia do eletrocardiograma, que apresenta ondas S
profundas nas derivaes inferiores, e, em geral, ondas S profundas em
V4 a V6 (Tabela 1).
Resposta: letra B
TABELA 1

DIAGNSTICO DE BLOQUEIO DE FASCCULO ANTEROSSUPERIOR

Durao do complexo QRS < 120 ms


Eixo do complexo QRS > -30 no plano frontal
Padro rS em derivaes DII, DIII e aVF: onda S em derivao DIII mais profunda que
em DII e padro qR em derivao aVL

2. Bloqueio completo do ramo esquerdo (BRE).


3. Alteraes secundrias da repolarizao ventricular.
Nota: O eletrocardiograma demonstra complexos QRS alargados, com
durao > 120 ms. Os complexos QRS apresentam morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE), com onda r de crescimento lento em
V1 a V3 e morfologia de rS em V1 e V2. As alteraes encontradas no
BRE resultam de um bloqueio da conduo no sistema interventricular,
promovendo uma reorganizao no padro de ativao do ventrculo
esquerdo. A ativao septal inicia-se da superfcie septal direita, despolarizando o septo da direita para a esquerda. A ativao da parede ventricular ocorre, ento, de forma lenta, prolongando o complexo QRS.
As alteraes do segmento ST tambm fazem parte das caractersticas
eletrocardiogrficas do BRE. A onda T geralmente discordante do
complexo QRS (Tabela 2).

Resposta: letra A

Deflexo intrinsecoide retardada na derivao aVL


TABELA 2

Durao do complexo QRS > 120 ms

ECG 2
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: 0

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.

DIAGNSTICO DE BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO ESQUERDO (BRE)

Onda R monofsica, ampla e entalhada nas derivaes precordiais esquerdas V5 e V6


e usualmente em DI e aVL (aspecto em torre)
Onda R de baixa amplitude ou ausente nas derivaes V1 e V2, seguidas por ondas S
profundas (padro rS ou QS)

Frequncia cardaca: 70 bpm

Onda Q septal ausente nas derivaes esquerdas (DI, V5 e V6)


Deflexo intrinsecoide retardada: durao superior a 60 ms nas derivaes precordiais
esquerdas V5 e V6
Segmento ST e onda T discordante da polaridade predominante do complexo QRS

219

ECG 4

PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +70

PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -45

Frequncia cardaca: 100 bpm

Anlise do ECG

Anlise do ECG

1. Ritmo sinusal.
2. BRD.
3. Alteraes secundrias da repolarizao ventricular.

1.
2.
3.
4.

Nota: O eletrocardiograma apresenta complexos QRS alargados e morfologia de rSR em V1 e V2, caracterizando um BRD. O BRD ocorre por
conta de um atraso de conduo em qualquer poro do sistema de
conduo intraventricular direito. A ativao do lado direito do septo
ocorre a partir da superfcie septal esquerda, e o ventrculo direito sofre
ativao depois que a despolarizao do ventrculo esquerdo tenha sido
completada (Tabela 3).

Resposta: letra B
TABELA 3

DIAGNSTICO DE BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO DIREITO (BRD)

Durao do complexo QRS > 120 ms


Onda R secundria (R) larga: padro pode ser rsr, rsR ou rSR, em derivaes V1 e V2
Onda S profunda, ampla e empastada nas derivaes precordiais esquerdas V5 e V6:
padro de qRS
Deflexo intrinsecoide retardada: o incio do complexo QRS at o pico da onda R tem
durao > 50 ms nas derivaes precordiais direitas V1 e V2

Frequncia cardaca: 75 bpm

Ritmo sinusal.
BRE.
Extrassstoles ventriculares monomrficas isoladas.
Alteraes secundrias da repolarizao ventricular.

Nota: O eletrocardiograma demonstra complexos QRS alargados, com


durao > 120 ms, morfologia de BRE, com onda r de crescimento
lento em V1 a V3, e morfologia de rS em V1 e V2. As alteraes encontradas no BRE resultam de um bloqueio da conduo no sistema interventricular, promovendo uma reorganizao no padro de ativao do
ventrculo esquerdo. A ativao septal inicia-se da superfcie septal direita,
despolarizando o septo da direita para a esquerda. A ativao da parede
ventricular ocorre, ento, de forma lenta, prolongando o complexo
QRS. A presena de BRE geralmente significa cardiopatia j instalada.

O eletrocardiograma apresenta extrassstoles ventriculares monomrficas e isoladas. Em DII longo, os batimentos sinusais que ocorrem
aps a pausa ps-extrassistlica (quinto e nono batimentos) so conduzidos para os ventrculos sem nenhum retardo na conduo denotada
pelos complexos QRS de durao normal.
Resposta: letra C

BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

ECG 3

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

220

ECG 5

Anlise do ECG

PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +60

1. Ritmo sinusal.
2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo.
Frequncia cardaca: 104 bpm

Anlise do ECG
1.
2.
3.
4.

Ritmo sinusal.
BRE.
Extrassstoles ventriculares monomrficas bigeminadas.
Alteraes secundrias da repolarizao ventricular.

Nota: O eletrocardiograma apresenta QRS com durao > 120 ms e morfologia RS em V1 e V2 caracterizando um BRE. A ativao da parede
ventricular ocorre, de forma lenta, prolongando o complexo QRS,
geralmente da direita para a esquerda.

No eletrocardiograma, nota-se a presena de extrassstoles monomrficas, isoladas e frequentes. Para cada batimento sinusal, ocorre
uma extrassstole ventricular caracterizando o bigeminismo.
Resposta: letra C

Resposta: letra A

ECG 7
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +120

Frequncia cardaca: 94 bpm

Frequncia cardaca: 82 bpm

Anlise do ECG
1.
2.
3.
4.

ECG 6
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -45

Nota: O eletrocardiograma apresenta o desvio do eixo do QRS > -30,


com a durao dos complexos QRS < 120 ms, configurando, assim, o
hemibloqueio anterossuperior esquerdo. Esse diagnstico eletrocardiogrfico s pode ser dado na ausncia de outros critrios para sobrecarga
ventricular esquerda, pois um eixo desviado > -30 um dos critrios
do somatrio do Romhilt-Estes. Uma regra prtica: DI (+), aVF (-) e
DII (-) sempre indica eixo do QRS > -30.

Ritmo atrial baixo.


Hemibloqueio posteroinferior esquerdo.
BRD.
Alteraes secundrias da repolarizao ventricular.

221

A anlise do eixo do QRS no plano frontal mostra DI (-) e aVF (+),


localizando-o entre +90 e +180. Busca-se, ento, a derivao aVR, que
est isoeltrica. Logo, o eixo est em +120, apresentando-se desviado
para a direita e configurando o hemibloqueio posteroinferior (HBPI)

esquerdo. Alm disso, a durao aumentada dos complexos QRS (> 120
ms) com padro de BRD (onda R em V1 com empastamento da onda S
em V5-V6) corroboram para um bloqueio bifascicular (BRD + HBPI).
Ondas T negativas assimtricas so vistas em todas as derivaes, tanto
do plano frontal quanto horizontal; essas alteraes da repolarizao
so secundrias ao BRD e, por isso, a anlise do segmento ST e da
onda T na vigncia de uma provvel sndrome coronariana aguda fica
prejudicada.

BLOQUEIOS DE RAMO E HEMIDIVISIONAIS

Nota: Observam-se ondas P negativas nas derivaes DII, DIII e aVF e


positiva em aVR com conduo 1:1 para cada QRS. Denomina-se esse
ritmo como atrial baixo ou at mesmo juncional, pois, provavelmente,
a despolarizao atrial se d pelas pores inferiores do tecido atrial ou
do n atrioventricular (AV), criando um vetor que aponta de baixo para
cima; como resultado, ocorre a onda P negativa.

Resposta: letra A

CAPTULO

Sndromes coronarianas agudas (SCA)


COMENTADO POR FELIPE AUGUSTO DE OLIVEIRA SOUZA

ECG 1 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +30

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.

2. Infradesnivelamento do segmento ST compatvel com isquemia


subendocrdica na parede anterior (V1-V4).

Frequncia cardaca: 73 bpm

Nota: Em um paciente com suspeita de uma sndrome coronariana aguda


(SCA), a interpretao do eletrocardiograma importante na determinao da conduta e na avaliao prognstica. No caso desse eletrocardiograma, as alteraes do segmento ST demonstram o infradesnivelamento do segmento ST de aspecto isqumico (> 1 mm e padro
descendente) na parede anterior, o que denota uma placa aterosclertica instvel (subocluso), provavelmente na artria descendente
223

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

224
anterior (ADA). Ateno para os casos nos quais o infradesnivelamento
do segmento ST se encontra apenas em V1, V2-V3 com supradesnivelamento do segmento ST em DI, aVL, V5, V6, V7-V8, e/ou da parede
inferior, j que se pode estar diante de uma imagem em espelho de
uma leso subepicrdica na parede dorsal. Vale destacar que em 1/3 das
ocluses da artria circunflexa ocorre infradesnivelamento isolado do
segmento ST nas derivaes V1 e V2. Nesse contexto, a realizao do
eletrocardiograma em derivaes adicionais (V7-V8) tem implicao
teraputica e prognstica. Devem-se realizar eletrocardiogramas seriados para o paciente em questo e aplicar tratamento imediato para SCA
sem supradesnivelamento do segmento ST.

esse paciente apresenta um IAM em evoluo, provavelmente com um


tempo de isquemia superior a 3 horas, pela presena de onda Q nas
derivaes supracitadas. Entretanto, deve-se sempre ter em mente que
um paciente com uma provvel ocluso em uma importante artria:
descendente anterior (ADA). O supradesnivelamento do segmento
ST > 2,5 mm em V1 associado ao segmento ST retificado na parede
inferior (DII, DIII e aVF) sugere uma ocluso de ADA na sua poro
proximal. Lembrar que o supra de ST na parede anterior forma imagem
em espelho (infradesnivelamento) na parede inferior na maioria das
vezes, principalmente nas ocluses de ADA proximal. Ao notar um
infradesnivelamento do segmento ST em um eletrocardiograma, fazer
sempre todas as derivaes eletrocardiogrficas.

Resposta: letra A
Resposta: letra B

ECG 2 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +60

ECG 3 COMENTRIO

Frequncia cardaca: 71 bpm

PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: 0

Frequncia cardaca: 82 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior (V1-V5)
compatvel com corrente de leso subepicrdica: infarto agudo do
miocrdio (IAM) anterior em evoluo.
Nota: A presena de supradesnivelamento do segmento ST associado
rea eletricamente inativa na parede anterosseptal (V1-V3) denota que

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Supradesnivelamento do segmento ST na parede inferolateral (DII,
DIII e AVF + V5-V6) e infradesnivelamento do segmento ST de
V1-V2 compatvel com corrente de leso subepicrdica IAM
inferolaterodorsal.

225

Resposta: letra B

FIGURA 1 Cineangiocoronariografia indicando ocluso total em artria circunflexa.

TABELA 1

CORRELAO ELETROCARDIOGRFICA E ANGIOGRFICA DO IAM

Artria coronria
circunflexa
(IAM lateral e 20% dos
IAMs inferiores)

IAM inferior: supradesnivelamento do segmento de ST em


DII > DIII, V5-V6, DI e aVL com infradesnivelamento do
segmento do ST em V1-V3 (obrigatrio)
Ocluso da 1 marginal: infradesnivelamento do segmento
ST em V2 + parede lateral alta (supra em DI e aVL)

ECG 4 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -20

Frequncia cardaca: 52 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Onda T bifsica em V3 e V4 com onda T negativa na parede anterolateral compatvel com isquemia subendocrdica (sndrome de
Wellens).
Nota: Esse eletrocardiograma merece ateno especial. Imagina-se um
paciente que apresentou quadro de dor torcica tpica h cerca de 6
horas e no momento de sua consulta est assintomtico, em bom estado
geral e mostrando esse eletrocardiograma. Nota-se a onda T bifsica
em V3 e mais ntida em V4, como se fosse o incio para que ela se torne
progressivamente negativa e simtrica, como observado nas derivaes
subsequentes. Apesar de o paciente estar assintomtico, apresenta sinais
eletrocrdiogrficos de isquemia aguda, provavelmente uma leso grave
de ADA com subocluso proximal. a sndrome de Wellens (SW), que
possui critrios tanto clnicos quanto eletrocardiogrficos: (1) onda T
bifsica ou profundamente invertida em V2 e V3 ou ocasionalmente
em V1, V4, V5 e V6; (2) enzimas cardacas pouco alteradas; (3) dor
torcica anginosa; (4) ausncia de ondas Q patolgicas. A SW pode ser
subdividida em tipo 1 e tipo 2. A primeira corresponde minoria dos
casos com ondas T bifsicas (plus minus) em V2-V3. A segunda, que
corresponde a 78% dos casos, a observada nesse eletrocardiograma,

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA)

Nota: Paciente apresentando, nas paredes inferior (DII, DIII e aVF) e lateral
(V5-V6), supradesnivelamento do segmento ST compatvel com corrente
de leso transmural (subepicrdica). Nesse caso, o infradesnivelamento
do segmento ST em V1-V3 uma imagem em espelho do supradesnivelamento do segmento ST na parede dorsal. o denominado IAM com
supra de ST inferolaterodorsal. A artria provavelmente ocluda nesse
caso a artria circunflexa, j que o supra de ST em DII > DIII com supra
de ST em V5 e V6 e infradesnivelamento de ST em V1-V2 colaboram
para essa suspeita (Tabela 1 e Figura 1).

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

226

com ondas T negativas e simtricas em V5-V6 e ondas T bifsicas em


V1-V2-V3 ou V4. O eletrocardiograma realizado em outros momentos
da evoluo desse paciente, ainda assintomtico, pode ser praticamente
normal.

Resposta: letra A

ECG 6 - COMENTRIO

Resposta: letra C

PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -80

ECG 5 - COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -60

eletrocardiograma de um paciente com dor torcica tpica iniciada h


cerca de 45 minutos.

Frequncia cardaca: 75 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo.
3. Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior extensa
compatvel com corrente de leso subepicrdica: IAM anterior em
evoluo na fase hiperaguda.
Nota: A anlise do segmento ST revela a elevao do ponto J com a formao de ondas T apiculadas e assimtricas nas derivaes V1-V5,
configurando uma corrente de leso subepicrdica em sua fase precoce
(hiperaguda). Observa-se que, apesar de o ponto J estar bastante elevado, ainda no h aquela imagem caracterstica de corrente de leso
com o supradesnivelamento do segmento ST com a concavidade para
cima. Essas alteraes so explicadas pelo encurtamento do potencial
de ao associado diminuio da sua velocidade de ascenso. Esse

Frequncia cardaca: 87 bpm

Anlise do ECG
1.
2.
3.
4.

Ritmo sinusal.
Hemibloqueio anterossuperior esquerdo.
Bloqueio de ramo direito (BRD) do feixe de His.
Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior extensa
com corrente de leso subepicrdica nesta regio.

Nota: O eletrocardiograma apresenta corrente de leso subepicrdica na


parede anterior extensa representada pelo supradesnivelamento do segmento ST com cerca de 6 a 7 mm (mximo) nas derivaes precordiais
(V1-V6) e em DI e aVL. H, ainda, infradesnivelamento do segmento
ST na parede inferior (DII, DIII, aVF), o que chamado de imagem
em espelho, e BRD e hemibloqueio anterossuperior esquerdo. Se o
distrbio de conduo for agudo, tm-se os 3 critrios que indicam a
presena de ocluso proximal de ADA (supradesnivelamento do ST >
2,5 mm, presena de um BRD novo e infradesnivelamento do segmento
ST > 1 mm em DII, DIII e aVF).

227

Resposta: letra B

TABELA 2

OCLUSO DA ADA PROXIMAL: IAM ANTERIOR

Supradesnivelamento do segmento ST em V1-V3 com:


Supradesnivelamento do segmento ST em V1 > 2,5 mm e/ou
Bloqueio de ramo direito com onda Q e/ou
Infradesnivelamento do segmento ST (> 1 mm) em DII, DIII e aVF

ECG 7 - COMENTRIO
PR: AUMENTADO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -90

Frequncia cardaca: 87 bpm

Anlise do ECG
1.
2.
3.
4.
5.

Ritmo sinusal.
Bloqueio AV do 1o grau.
Hemibloqueio anterossuperior esquerdo.
BRD do feixe de His.
Infradesnivelamento difuso do segmento ST nas derivaes anteriores e inferiores compatvel com isquemia subendocrdica.

Nota: Mais um eletrocardiograma que denota um caso grave de isquemia


miocrdica. Paciente do sexo feminino deu entrada com dor torcica
tpica, hipotenso e o eletrocardiograma com taquicardia ventricular
monomrfica. Aps cardioverso eltrica, apresentou esse eletrocardiograma. A presena de um infradesnivelamento difuso do segmento ST
de aspecto, ora retificado ora descendente, podendo chegar at 8 mm
(derivao V4), indica uma sndrome coronariana aguda (SCA), sem
supradesnivelamento do segmento ST uma isquemia subendocrdica em evoluo. Alm dessa alterao eletrocardiogrfica, nota-se a
presena de BRD associado a hemibloqueio anterossuperior esquerdo,
provavelmente antigo, j que uma isquemia subendocrdica e no
transmural. Em uma reviso do eletrocardiograma da admisso de
quase 5.200 pacientes no estudo GUSTO-IIb1, a soma do infradesnivelamento do segmento ST em todas as derivaes foi um poderoso
preditor independente de mortalidade em 30 dias. O risco de bito em
30 dias era proporcional magnitude das alteraes eletrocardiogrficas encontradas.

A anlise de todas as derivaes muito importante, j que em


eletrocardiografia pequenos detalhes podem fazer muita diferena na

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA)

O desenvolvimento de BRD associado a hemibloqueio anterossuperior esquerdo um indicador de mal prognstico na evoluo do
infarto, j que as taxas de bloqueio atrioventricular (AV) total e insuficincia cardaca (choque cardiognico) podem ser elevadas em funo
da grande rea de miocrdio transmural necrosada. O hemibloqueio
anterossuperior esquerdo isolado na vigncia de isquemia aguda geralmente no tem o mesmo valor prognstico. Isso no vale para pacientes
que apresentam o hemibloqueio posteroinferior, j que necessrio
uma rea maior de miocrdio acometido para que este se desenvolva
(Tabela 2).

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

228

sua conduta. Ver a derivao aVR. A presena de um supradesnivelamento do segmento ST de cerca de 5 mm nessa derivao faz pensar
em isquemia grave e severa, como j relatado anteriormente. A Tabela
3 mostra o que a interpretao isolada da derivao aVR pode trazer de
informaes (Figura 2).
Logo, a derivao aVR associada aos outros achados leva a considerar a hiptese de uma subocluso em tronco de coronria esquerda ou
doena multiarterial.
Resposta: letra B
TABELA 4

IMPORTNCIA ELETROCARDIOGRFICA DA DERIVAO aVR

Na intoxicao com antidepressivos tricclicos: observa-se onda R proeminente em aVR


Na taquicardia supraventricular com QRS estreito: supradesnivelamento do ST em aVR
sugere sndrome de Wolff-Parkinson-White
Onda R final proeminente em aVR: observada no padro eletrocardiogrfico tipo 1 da
sndrome de Brugada
Onda R proeminente em aVR: associada a maior tendncia de eventos arrtmicos

FIGURA 2 Cineangiocoronariografia indicando subocluso do tronco da artria


coronria esquerda.

Onda T positiva em aVR: vista no ritmo atrial ectpico que tem origem no trio direito
Onda R em aVR > 5 mm e uma relao Q/R em aVR 1: constitui em critrio de
sobrecarga ventricular direita
Supradesnivelamento do ST na derivao aVR com infradesnivelamento difuso do ST:
indica doena arterial de tronco de coronria esquerda ou doena de mltiplos vasos
Supradesnivelamento do segmento PR na derivao aVR com infradesnivelamento do
PR nas demais: indica a primeira fase de pericardite aguda

ECG 8 - COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: 60

Frequncia cardaca (mdia): 75 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Extrassstoles supraventriculares isoladas e aos pares.
3. Supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior compatvel com corrente de leso subepicrdica nessa parede.
Nota: O ritmo sinusal perturbado por vrias extrassstoles supraventriculares, tanto isoladas quanto aos pares, no traado longo desse
eletrocardiograma. Definem-se extrassstoles supraventriculares como
qualquer batimento originado no n AV (juncional) ou acima dele
(trios), excetuando-se o n sinusal. Extrassstoles durante a fase aguda

229

Resposta: letra B

FIGURA 3 Cineangiocoronariografia: (1) artria coronria direita ocluda em sua


poro proximal (seta), logo na origem da artria do cone.

ECG 9 - COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -50

Frequncia cardaca: 83 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo.
3. Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior extensa
compatvel com corrente de leso subepicrdica nessa parede.
Nota: A parede acometida por esse IAM com supradesnivelamento do ST
a anterior extensa por estar compreendida em V1-V6 e DI-aVL. Nota-se
a presena de supradesnivelamento do ST na derivao V2 com cerca de
15 mm e desenvolvimento de onda Q patolgica em V1 a V3 associado
perda progressiva da onda R em V4 e V5. Outro aspecto interessante
nesse eletrocardiograma a presena da corrente de leso subepicrdica em V4 e V5 com imagem em tombstone ou em pedra de lpide,
formada pela distoro da poro terminal do QRS com uma onda R
de baixa amplitude. Agora, deve-se tentar localizar a artria acometida
com os dados fornecidos. O supradesnivelamento do segmento ST >
2,5 mm em V1 associado a um infradesnivelamento do segmento ST
na parede inferior (DII, DIII e aVF) sugere provvel ocluso da artria
descendente anterior em sua poro proximal (Figura 4).

Resposta: letra C

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA)

do IAM so frequentes, principalmente as de origem ventricular. No


caso das extrassstoles supraventriculares (atriais e juncionais), tem-se, em mdia, 9 a 14 batimentos por hora nas primeiras 24 h do IAM,
que diminui em 1 a 2 batimentos por hora aps o primeiro dia. Os
mecanismos envolvidos na gnese das extrassstoles supraventriculares
nessa fase so: (1) IAM atrial concomitante; (2) desenvolvimento de
insuficincia cardaca congestiva (ICC) aguda, causando dilatao atrial
e aumento da excitabilidade eltrica tanto do trio direito quanto do
esquerdo; (3) disautonomia da fase aguda do IAM; (4) uso de digitlicos; e (5) pericardite. Esse eletrocardiograma com supradesnivelamento
do segmento ST na parede inferior e com supra de ST em DIII > DII
associado a infradesnivelamento do ST na parede lateral alta (DI e aVL)
presume uma ocluso proximal da artria coronria direita. A sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo
negativo so de 90%, 71%, 94%, 70%, respectivamente (Figura 3).

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

230

FIGURA 4 Cineangiocoronariografia indicando ADA ocluda no seu tero proximal


(seta) na emergncia dos seus ramos diagonais.

ECG 10 - COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +150

Frequncia cardaca (mdia): 83 bpm

Anlise do ECG
1.
2.
3.
4.

Ritmo de fibrilao atrial (FA) com moderada resposta ventricular.


BRD.
Sobrecarga de ventrculo direito.
Supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior compatvel com corrente de leso subepicrdica nessa regio.

Nota: A anlise do ritmo denota a ausncia de ondas P, intervalos RR irregulares e aspecto serrilhado mais evidente na derivao V1 caractersticos
do ritmo de FA. No estudo GUSTO I (40.981 pacientes)2, 2,5% dos
pacientes com supradesnivelamento do segmento ST apresentavam-se
em ritmo de FA na admisso, aps a randomizao essa taxa aumentou
para 7,9%. Nestes, a frequncia de doena multiarterial e a mortalidade
em 30 dias foram maiores que naqueles que no apresentaram esse ritmo
(Figura 5). O desenvolvimento de FA aguda na vigncia de isquemia em
evoluo est associado principalmente aos IAMs de parede inferior com
infarto atrial associado, acometendo artria coronria direita ou circunflexa em suas pores proximais. A FA pode indicar, ainda, queda abrupta
do dbito cardaco.

Ao analisar a derivao V1, observa-se a onda R ampla com cerca de


22 mm, com onda Q j formada e empastamento do segmento ST em
V5 e V6 com QRS > 120 ms, configurando o diagnstico de BRD do
feixe de His. O eixo cardaco est desviado para a direita (+150), e esse
critrio isolado tem cerca de 14% de sensibilidade e 99% de especificidade para sobrecarga ventricular direita.
Nas derivaes inferiores (DII, DIII e aVF), tem-se um supradesnivelamento do segmento ST compatvel com corrente de leso subepicrdica com supra de ST de DIII > DII e infradesnivelamento do ST em
V1-V4, sugestivo de ocluso de artria coronria direita.
Resposta: letra A

231
Sobrevida (%)

95

FA aps admisso

90
85
80

FIGURA 5

FA ausente

FA na admisso
0

10
20
Dias de randomizao

30

FA na fase aguda do IAM e mortalidade em 30 dias.

Fonte: adaptado de Crenshaw et al., 19972.

1. Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) IIb


the investigators. A comparison of recombinant hirudin with heparin for
the treatment of acute coronary syndromes. N Engl J Med 1996; 335:775-82.
2. Crenshaw BS, Ward SR, Granger CB, Stebbins AL, Topol EJ, Califf RM.
Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction: the GUSTO-I experience. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded
Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol 1997; 30(2):406-13.

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA)

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

100

CAPTULO

Taquiarritmias
COMENTADO POR LUIZ CARLOS PAUL

ECG 1 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +45

Frequncia cardaca: 150 bpm

Anlise do ECG
1. Taquicardia atrial (TA).
2. Sobrecarga ventricular esquerda.
3. Alteraes secundrias da repolarizao ventricular.

Nota: O eletrocardiograma evidencia uma taquicardia de QRS estreito


( 120 ms), RR regular, RP longo (RP > PR) (Figura 1A), com cada
QRS precedido por uma onda P (relao 1:1) com morfologia distinta
da sinusal sugestiva de taquicardia atrial (TA) (Figura 1B). No diagnstico diferencial, devem-se considerar a taquicardia por reentrada
nodal atrioventricular (TRNAV) atpica e a TRNAV ortodrmica com
conduo retrgrada por uma via lenta com propriedade decremental
(taquicardia de Coumel). No entanto, a morfologia da onda P no
compatvel com essas taquicardias, as quais costumam se apresentar
com onda P retrgrada (negativa nas derivaes inferiores). Alm
233

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

234
disso, o diagnstico de flutter atrial (FLA) com conduo 2:1 deve ser
considerado. Porm, nesse caso, a ausncia de 2 ondas F bem definidas
para cada QRS, bem como a presena de linha isoeltrica, torna essa
hiptese menos provvel.

Resposta: letra A

SA
AV

Anlise do ECG
1. Taquicardia sinusal.
2. Sobrecarga ventricular esquerda.
3. Alteraes secundrias da repolarizao ventricular.
Nota: A taquicardia sinusal definida como ritmo sinusal com frequncia cardaca (FC) superior a 100 bpm. Observa-se a presena de uma
taquicardia de QRS estreito ( 120 ms), RR regular, em que cada QRS
precedido por uma onda P positiva em DI, DII e aVF e negativa em
aVR e com eixo eltrico no primeiro quadrante, achados tpicos da
taquicardia sinusal.

Resposta: letra C

R-P

P-R

B II

FIGURA 1 (A) Intervalos RP e PR: a relao entre eles permite o agrupamento das
taquicardias supraventriculares paroxsticas (TSVP) em taquicardias de RP curto (RP <
PR) e taquicardias de RP longo (RP > PR), o que facilita a abordagem do diagnstico
diferencial. (B) Representao esquemtica da taquicardia atrial.

ECG 3 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -60

Frequncia cardaca: 252 bpm

ECG 2 COMENTRIO

Anlise do ECG

PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +60

1. Taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP).


2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo.
3. Alteraes inespecficas da repolarizao ventricular.
Frequncia cardaca: 124 bpm

235
atrial pode ocorrer durante ou imediatamente aps a ventricular de
modo que a onda P fica encoberta pelo QRS no primeiro caso ou
inscreve uma pseudo-R em V1 e/ou pseudo-S inferior (DI, DII, aVF),
quando ocorre aps a despolarizao ventricular.

Resposta: letra B

ECG 4 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +100

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA)

Nota: Observa-se uma taquicardia de QRS estreito ( 120 ms), RR regular, sem onda P visvel de forma inequvoca, compatvel com TRNAV
tpica. No entanto, observa-se a presena de uma onda R em V1, onda
S em derivaes inferiores e o entalhe final em aVL. Esses achados
podem corresponder onda P retrgrada, vista tambm nessa forma
de taquicardia. No entanto, essa afirmao somente possvel mediante
a comparao com o eletrocardiograma em ritmo sinusal, como na
Figura 2A. Na TRNAV, a presena de dupla via nodal atrioventricular
(AV) com propriedades eletrofisiolgicas distintas (Figura 2B) permite
a ocorrncia do fenmeno de reentrada no n AV, no qual a conduo
antergrada AV ocorre por meio de uma via com velocidade de conduo lenta e perodo refratrio curto, ao passo que a conduo retrgrada
ventrculo-atrial ocorre por meio de uma via com velocidade de conduo rpida e perodo refratrio longo. Dessa forma, a despolarizao

Frequncia cardaca: 192 bpm

Anlise do ECG
1. Fibrilao atrial (FA) com alta resposta ventricular.
2. Alteraes inespecficas da repolarizao ventricular.

SA
AV

II

FIGURA 2 (A) TRNAV tpica: presena de pseudo-R em V1 durante a taquicardia


que est ausente durante o ritmo sinusal. (B) Representao esquemtica da dupla
via nodal AV.

Nota: Nesse caso, o traado mostra uma taquicardia de QRS estreito ( 120
ms), RR irregularmente irregular, ausncia de ondas P, pequenas oscilaes na linha de base de amplitude e morfologia variveis chamadas de
ondas f tpicas da FA. No diagnstico diferencial (Figura 3), necessrio
considerar a TA/FLA com conduo AV varivel e a taquicardia atrial
multifocal (TAM), porm, a ausncia de atividade atrial organizada
exclui essas possibilidades diagnsticas.

Resposta: letra C

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

236

Taquicardia regular?
Sim

No

Onda P visvel?

Fibrilao atrial
Taquicardia atrial/
flutter atrial com
conduo AV
varivel
Taquicardia atrial
multifocal

No

Sim
Frequncia atrial maior que
a ventricular?
Sim

No

Flutter atrial ou
taquicardia atrial

Intervalo RP

Intervalo RP
curto (< PR)

ECG 5 COMENTRIO

Taquicardia com QRS estreito

RP < 70 ms

RP 70 ms

TRNAV
atpico

TRAV
TRNAV
TA

Intervalo RP
longo (> PR)
Taquicardia atrial
TRNAV atpico
Taquicardia de
Coumel

FIGURA 3 Algoritmo do diagnstico diferencial de taquicardia com QRS estreito:


observar as possibilidades diagnsticas quando o ritmo for irregular.

AV: atrioventricular; TRAV: taquicardia por reentrada AV; TRNAV: taquicardia por reentrada
nodal AV; TA: taquicardia atrial.

PR: AUMENTADO
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +30

Frequncia cardaca: 162 bpm

Anlise do ECG
1. TSVP.
2. Alteraes secundrias da repolarizao ventricular.
Nota: O eletrocardiograma demonstra uma taquicardia de QRS estreito,
RR regular, relao P:QRS 1:1; ondas P visveis determinando pseudo-R
em V1, pseudo-S inferior (DI, DII, aVF) e entalhe final no QRS em
aVL (Figura 4), intervalo RP < PR e RP < 70 ms, compatvel com
TRNAV tpica (ver Figura 3), ocasio em que a despolarizao atrial
ocorre imediatamente aps a despolarizao ventricular. Entretanto,
o eletrocardiograma em ritmo sinusal indispensvel para corroborar
esse diagnstico.

Resposta: letra B

ECG 6 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +10

Frequncia cardaca: 128 bpm

237

Resposta: letra C

TAQUIARRITMIAS

morfologia de ramo direito ou esquerdo. Nessa situao, o diagnstico


diferencial com extrassstoles ventriculares deve ser realizado.

ECG 7 COMENTRIO
A

B
FIGURA 4 (A) Presena de pseudo-R em V1 e pseudo-S inferior durante a taquicardia, que esto ausentes no ritmo sinusal. (B) Entalhe final em aVL durante a
taquicardia e ausente no ritmo sinusal.

Anlise do ECG
1. FA com alta resposta ventricular.
2. Alteraes difusas da repolarizao ventricular.
Nota: Novamente o traado mostra uma taquicardia de QRS estreito, RR
irregularmente irregular e com ausncia de ondas P compatvel com
FA. Observa-se a aberrncia da conduo intraventricular que ocorre
no 3o, 12o e 13o batimentos em DII longo, sugestivo do fenmeno de
Ashman. Isso ocorre em ciclos longo-curto (e, por isso, comum na FA),
nos quais o segundo batimento do ciclo, por apresentar acoplamento
muito curto, encontra o sistema de conduo ainda no perodo refratrio do batimento anterior e , ento, conduzido com aberrncia com

PR: NO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: 0

Frequncia cardaca: 82 bpm

Anlise do ECG
1. FLA tpico com conduo AV varivel (3:1 e 4:1).
Nota: O FLA com conduo AV varivel umas das taquicardias supraventriculares (TSVs) com intervalo RR irregular, devendo fazer parte do
diagnstico diferencial da FA e da TAM j descritos anteriormente. No
eletrocardiograma, observa-se uma linha de base com ondas P em formato de dentes de serra negativas em derivaes inferiores e positivas
em V1 (ondas F), com frequncia de aproximadamente 250 ciclos por
minuto e ausncia de linha isoeltrica. Esses achados definem o diagnstico de FLA tpico anti-horrio, dependente do istmo cavotricuspdeo (Figura 5), a forma mais comum de FLA (90%). A FC vai depender
do grau de bloqueio AV (que pode ser 2:1, 3:1, 4:1) e o ritmo ventricular
geralmente regular, mas pode ser irregular, quando h conduo AV
varivel, como nesse caso (Figura 5).

Resposta: letra B

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

238
os ventrculos. No eletrocardiograma em repouso, pode-se ou no
observar pr-excitao ventricular (PR curto < 120 ms e onda delta).
Durante a taquicardia, h um circuito de reentrada em que a conduo
antergrada ocorre pelo sistema normal de conduo AV e a retrgrada
ocorre pela via acessria, gerando uma onda P com morfologia que vai
depender do stio de insero atrial da via acessria. O intervalo RP >
70 ms, mormente deformando o segmento ST (Figura 6).
FIGURA 5 Macrocircuito reentrante do FLA tpico anti-horrio no trio direito:
istmo cavotricuspdeo, alvo da ablao por cateter.

Resposta: letra B

ECG 8 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: +60

Frequncia cardaca: 208 bpm

Anlise do ECG

1. TSVP.
2. Alteraes inespecficas da repolarizao ventricular.
Nota: Nesse caso, h uma taquicardia de QRS estreito, RR regular, com
provvel onda P retrgrada deformando o segmento ST nas derivaes inferiores, aVR e V1, RP < PR (RP > 70 ms). As possibilidades
diagnsticas nesse caso so a taquicardia por reentrada AV (TRAV)
ortodrmica, TRNAV tpica e TA. Entretanto, o diagnstico definitivo
somente pode ser feito durante o estudo eletrofisiolgico. A TRAV ortodrmica ocorre em pacientes com sndrome de Wolf-Parkinson-White,
que se caracteriza por apresentar uma via acessria entre os trios e

FIGURA 6 TRAV ortodrmica por uma via acessria lateral esquerda: onda P retrgrada deformando a poro terminal do segmento ST.

SA: sinoatrial; AV: atrioventricular, VAC: via acessria.

ECG 9 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +40

Frequncia cardaca: 130 bpm

239

ECG 10 COMENTRIO

1. FLA tpico com conduo AV 2:1.

PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: +20

Nota: Esse traado evidencia ondas F negativas em derivaes inferiores e


positivas em V1 com frequncia de aproximadamente 260 ciclos por
minuto e ausncia de linha isoeltrica; achados que definem o diagnstico de FLA tpico anti-horrio, dependente do istmo cavotricuspdeo
semelhante ao caso 7. No FLA tpico reverso ou horrio, o circuito
anatmico da taquicardia no trio direito o mesmo e igualmente
dependente do istmo cavotricuspdeo; porm, o sentido da despolarizao oposto (craniocaudal pela parede septal e caudocranial pela
parede lateral do trio direito). Nesse caso, as ondas F so positivas em
derivaes inferiores e negativas em V1 e possuem um aspecto mais
sinusoidal (Figura 7).

Resposta: letra C

TAQUIARRITMIAS

Anlise do ECG

Frequncia cardaca: 212 bpm

Anlise do ECG
1. Taquicardia ventricular (TV) monomrfica.
Nota: No eletrocardiograma, observam-se taquicardia de QRS largo (>
120 ms), FC de 212 bpm, RR regular, em que o diagnstico diferencial
deve ser feito entre taquicardia ventricular (TV), TSV com aberrncia
de conduo, TSV pr-excitada, TRAV antidrmica e marca-passo em
situaes especficas (Figura 8). A anlise cuidadosa da derivao em
DII longo permite observar a presena de dissociao AV (Figura 9), a
qual define o diagnstico de taquicardia ventricular.

Resposta: letra A
500 ms
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6

FIGURA 7 FLA tpico reverso com conduo AV varivel: aspecto sinusoidal das
ondas F, que so positivas nas derivaes inferiores e negativas em V1.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

240

Anlise do ECG

Taquicardia

1. TV monomrfica.

Avaliar QRS
QRS alargado
(< 120 ms)
Taquicardia
supraventricular

FIGURA 8

QRS alargado
( 120 ms)
Taquicardia
ventricular

Taquicardia
supraventricular

Taquicardia com
pr-excitao

Conduo aberrante
QRS basal anormal
Marca-passo ventricular

Abordagem diagnstica inicial das taquicardias de QRS largo.

II

FIGURA 9 Dissociao AV definida pela presena de ondas P (setas) dissociadas dos


complexos QRS, que ocorre nas taquicardias ventriculares.

ECG 11 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: -60

Frequncia cardaca: 202 bpm

Nota: Trata-se de uma taquicardia de QRS largo (160 ms), FC de 202 bpm, RR
regular, com morfologia de bloqueio do ramo direito (BRD) e eixo eltrico
no segundo quadrante (-60) compatvel com TV monomrfica. O diagnstico diferencial deve ser feito de maneira anloga ao caso anterior. Primeiramente, a largura do QRS (> 140 ms) e o eixo eltrico (< -30) dessa
taquicardia com morfologia de BRD sugerem TV. No caso de uma taquicardia com morfologia de bloqueio do ramo esquerdo (BRE), os valores
de QRS > 160 ms e eixo eltrico > 90, respectivamente, tambm apontariam para o mesmo diagnstico. Ainda, uma mudana no eixo eltrico
> 40 em relao ao ritmo sinusal e o eixo no terceiro quadrante tambm
sugerem TV. Alm disso, pode-se fazer uso de algoritmos validados para o
diagnstico diferencial de taquicardia de QRS largo. Um dos mais usados
e conhecidos na prtica clnica o de Brugada (Figura 10). Nesse algoritmo, h 4 critrios a serem analisados de forma sequencial, de modo que a
presena de qualquer um deles define o diagnstico de TV. No caso desse
paciente, a medida do intervalo RS em V3 (incio da onda R ao nadir da
onda S) foi > 100 ms, definindo o diagnstico de TV (sensibilidade (S) de
61%; especificidade (E) de 98%). Do ponto de vista eletrofisiolgico, esse
atraso inicial da despolarizao ventricular nas taquicardias ventriculares
se justifica porque ela ocorre de clula a clula no miocrdio ventricular,
at encontrar o sistema especializado de conduo do sistema His-Purkinje, que, ento, conduz o estmulo eltrico com maior velocidade. No caso
de uma TSV com conduo aberrante pelo ramo direito ou esquerdo, o
atraso seria observado no final do QRS (intervalo RS < 100 ms) porque a
ativao inicial estaria sendo dada pelo sistema His-Purkinje.

Resposta: letra A

241

Sim

No

TV
Sensibilidade (Sens) 21%
Especificidade (Espec) 100%

Intervalo RS > 100 ms em 1


derivao precordial?

TV:
Sens 66%
Espec 98%
TV:
Sens 82%
Espec 98%

ECG 12 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +70

TAQUIARRITMIAS

Ausncia de complexo RS nas derivaes precordiais?

Frequncia cardaca: 108 bpm

Anlise do ECG
Sim

No

Dissociao atrioventricular?
Sim

1.
2.
3.
4.

Taquicardia sinusal.
Extrassstoles atriais.
Bloqueio completo do ramo esquerdo (BRE).
Alteraes secundrias da repolarizao ventricular.

No

Critrios morfolgicos para


TV presentes em V1 e V6?
Sim

No

TV:
Sens 98%
Espec 96%

TVS:
Sens 96%
Espec 98%

FIGURA 10 Algoritmo de Brugada usado no diagnstico diferencial de taquicardia


de QRS largo.

Nota: O eletrocardiograma evidencia uma taquicardia sinusal com extrassstoles atriais isoladas e a clssica morfologia de BRE: QRS > 120 ms;
ondas S profundas em V1 e V2; R alargadas e com entalhes ou empastamentos em DI, aVL, V5 e V6; ausncia de q septal nas derivaes
laterais e onda T assimtrica em oposio ao retardo final do QRS.

Resposta: letra B

ECG 13 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: -150

Frequncia cardaca: 236 bpm

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

242

Anlise do ECG

ECG 14 COMENTRIO

1. TV monomrfica.

PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: +120

Nota: H taquicardia de QRS largo (aproximadamente 130 ms), FC de 236


bpm, RR regular, com morfologia de BRD e eixo eltrico no terceiro
quadrante (aproximadamente em -150) compatvel com TV monomrfica. Aplicando os critrios de Brugada, observa-se que existem
complexos RS nas derivaes precordiais, que o intervalo RS nessas
derivaes < 100 ms e que no h evidncia inequvoca de dissociao AV. Logo, passa-se ao critrio morfolgico para tentar fazer a
diferenciao entre TV e TSV com aberrncia. A anlise cuidadosa de
V1 mostra uma onda R pura e em V6 uma relao R/S < 1, critrios
que definem o diagnstico de TV (S = 98% E = 96%). Para esse passo
do algoritmo ser considerado positivo, os aspectos morfolgicos devem
estar presentes nas duas derivaes (V1 e V2), conforme Figura 11.

Resposta: letra C

Frequncia cardaca: 158 bpm

Anlise do ECG
1. TV monomrfica.
Nota: O traado demonstra uma taquicardia de QRS largo (aproximadamente 200 ms), FC de 158 bpm, RR regular, com morfologia de BRD
e eixo eltrico no quarto quadrante, mais uma vez compatvel com TV
monomrfica. Pode-se sustentar essa hiptese aplicando-se o algoritmo
de Brugada. H complexos RS nas derivaes precordiais, mas o intervalo RS nessas derivaes > 100 ms (cerca de 120 ms em V3), o qual
define o diagnstico de TV. Alm disso, pode-se observar dissociao
AV no traado, mais evidente na derivao V4.

Resposta: letra B

ECG 15 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: -60
FIGURA 11 Representao esquemtica dos critrios morfolgicos utilizados no
diagnstico diferencial das taquicardias de QRS largo: passo 4 no algoritmo de
Brugada.

Frequncia cardaca: 192 bpm

243

1. FA pr-excitada com alta resposta ventricular.


Nota: Nesse caso, h uma taquicardia de QRS largo (de at 140 ms), FC de
aproximadamente 192 bpm, RR irregularmente irregular, com concordncia positiva (todos complexos QRS positivos) nas derivaes precordiais e variao evidente da largura do QRS s custas da onda delta
sugestiva de FA pr-excitada por meio de uma via acessria posterior
esquerda. O diagnstico diferencial que se impe de TA/FLA com
conduo AV varivel pr-excitada, mas a ausncia de atividade eltrica
atrial organizada descarta essas possibilidades. nessa arritmia que
reside o risco de morte sbita em pacientes com sndrome de Wolff-Parkinson-White, uma vez que na dependncia do perodo refratrio
antergrado da via acessria pode haver conduo com alta resposta
para os ventrculos e degenerar para uma fibrilao ventricular (FV).

Resposta: letra B

Anlise do ECG
1. TV monomrfica.

Resposta: letra B

ECG 17 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: -120

Frequncia cardaca: 168 bpm

Anlise do ECG
1. Taquicardia ventricular no sustentada (TVNS) monomrfica.

ECG 16 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: +145

TAQUIARRITMIAS

Anlise do ECG

Nota: O eletrocardiograma mostra uma taquicardia de QRS largo (120 ms),


FC de 202 bpm, RR regular, com morfologia de BRD e eixo eltrico no
quarto quadrante sugestiva de TV monomrfica. A presena de complexos RS nas derivaes precordiais, de intervalo RS nessas derivaes
de at 60 ms e da ausncia de dissociao AV inequvoca faz a anlise
partir para os critrios morfolgicos. A onda R pura em V1 e a relao
R/S < 1 em V6 definem o diagnstico de TV nesse caso.

Frequncia cardaca: 202 bpm

Nota: A anlise cuidadosa desse traado evidencia episdios de taquicardia


ventricular monomrfica no sustentada (TVNS), intercalados por
batimentos sinusais (8 e 10 complexos em DII longo), duas extrassstoles ventriculares pareadas na mesma derivao (16 e 17 batimentos), alm de ondas P claramente dissociadas dos complexos QRS,
confirmando a presena de um ritmo ventricular.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

244

A TVNS monomrfica definida como um ritmo ventricular com


pelo menos trs batimentos sucessivos, morfologia uniforme, FC > 100
bpm, com durao < 30 s e hemodinamicamente estvel. Quando for
> 30 s ou causar instabilidade hemodinmica, denomina-se taquicardia
ventricular monomrfica sustentada (TVMS).
Observa-se que, em DII longo, medida em que a FC do primeiro
episdio de TVNS vai se tornando menor, visualiza-se o primeiro complexo sinusal sendo conduzido para os ventrculos, seguido de mais um
batimento ventricular antes do trmino da taquicardia. Esse batimento
sinusal confirma a presena da dissociao AV e chamado de captura
ou Dressler, porque faz uma captura momentnea do ritmo ventricular. Observa-se tambm que esse batimento conduzido com intervalo
PR mais longo em relao ao prximo sinusal. Esse fenmeno pode
ser explicado pela ativao retrgrada oculta do n AV pelo batimento
ventricular que o antecedeu.

Nota: O eletrocardiograma caracteriza-se por ondas bizarras, caticas, de


amplitude e frequncia variveis tpicas de fibrilao ventricular. Clinicamente, corresponde parada cardiorrespiratria e, se no tratada
imediatamente com desfibrilao, h invariavelmente evoluo para
assistolia seguida de morte.

Resposta: letra A

Resposta: letra C

FIGURA 12 Representao esquemtica de FV: as mltiplas frentes de onda no


miocrdio ventricular gerando uma atividade eltrica catica e desorganizada.

ECG 18 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: NO SE APLICA
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: NO SE APLICA

Anlise do ECG
1. Fibrilao ventricular (FV).

Frequncia cardaca: NO SE APLICA

ECG 19 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: NO SE APLICA
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: NO SE APLICA

Frequncia cardaca: 300 bpm

245

ECG 20 COMENTRIO

1. TV polimrfica sustentada/FV.

PR: NO SE APLICA
QRS: NO SE APLICA
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: NO SE APLICA

Nota: Nesse caso, observam-se taquicardia de QRS largo, RR regular, FC


elevada (aproximadamente 300 bpm), que pode corresponder a uma
TV polimrfica sustentada degenerando para FV ou a uma FV j instalada. Independentemente dessa definio eletrocardiogrfica, esse
paciente provavelmente se encontra em parada cardiorrespiratria e
necessita, portanto, de desfibrilao de emergncia.

Resposta: letra A

TAQUIARRITMIAS

Anlise do ECG

Frequncia cardaca: NO SE APLICA

Anlise do ECG
1. FV.
Nota: Outro exemplo de FV, caracterizada pela atividade eltrica catica e
desorganizada, semelhante aos ECGs 18 e 19.

Resposta: letra A

CAPTULO

Pr-excitao ventricular
COMENTADO POR SILVIO ROBERTO BORGES ALESSI

ECG 1 COMENTRIO
PR: CURTO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -60

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.

2. Intervalo PR curto com pr-excitao ventricular (via acessria


provvel posterosseptal direita).

Frequncia cardaca: 63 bpm

Nota: O aparecimento de uma deflexo ou empastamento inicial no


complexo QRS (onda delta), provocando o seu alargamento com o
intervalo PR curto, caracterstico da presena de uma via acessria
(feixe de Kent) que conecta os trios aos ventrculos. Esses achados
caractersticos da pr-excitao ventricular so denominados do tipo
Wolff-Parkinson-White. Tal fenmeno explicado pela conduo do
mesmo estmulo eltrico originado do n sinusal que despolariza os
247

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

248

ventrculos por meio do sistema de conduo atrioventricular (AV)


normal (His-Purkinje) e da via acessria (feixe de Kent). Logo, a poro
inicial do complexo QRS, representada pela onda delta, decorrente da
despolarizao ventricular pela via acessria, sendo o complexo QRS
resultante de uma fuso dessa despolarizao inicial mais rpida com
aquela proveniente do sistema de conduo normal.

Isso sugere que a via acessria est localizada na regio posterosseptal


direita. No entanto, a localizao posterosseptal esquerda no pode ser
descartada.

Resposta: letra A

ECG 3 COMENTRIO
A polaridade predominantemente negativa do complexo QRS na
parede inferior, associada transio precoce da onda R em V1 e V2 e
onda delta negativa em V1, sugere, fortemente, a localizao posterosseptal direita da via acessria.

PR: CURTO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +45

Resposta: letra C

Anlise do ECG

ECG 2 COMENTRIO

1. Ritmo sinusal.
2. Intervalo PR curto com pr-excitao ventricular: via acessria
provvel lateral direita.

PR: CURTO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -60

Frequncia cardaca: 84 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Intervalo PR curto com pr-excitao ventricular: provvel via acessria posterosseptal direita.
Nota: Eletrocardiograma semelhante ao caso anterior, entretanto, a polaridade da onda delta em V1 no pode ser identificada claramente.

Frequncia cardaca: 52 bpm

Nota: A presena da onda delta com intervalo PR curto e complexo QRS


aberrante, com morfologia semelhante ao bloqueio completo do ramo
esquerdo (BRE), diagnostica a sndrome de pr-excitao ventricular.
Os complexos QRS predominantemente negativos com transio tardia
no plano horizontal (V5) localizam a parede livre do ventrculo direito
como local de insero ventricular da via acessria. Os complexos QRS
positivos em DII e aVF localizam a regio lateral do anel tricspide
como local da via acessria. No entanto, a onda delta facilmente visualizada em DIII e de inscrio negativa demonstra que esta via acessria
pode ter localizao posterolateral direita.

249

importante reconhecer a pr-excitao ventricular nesse eletrocardiograma, para no confundir as ondas delta negativas na parede
inferior com uma rea eletricamente inativa nessa regio.

Resposta: letra C

ECG 5 COMENTRIO

PR: CURTO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: 0

Resposta: letra B

PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -60

ECG 4 COMENTRIO

Frequncia cardaca: 74 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Intervalo PR curto com pr-excitao ventricular: via acessria
posterolateral esquerda.
Nota: Ritmo sinusal, com intervalo PR curto e QRS alargado, com morfologia de bloqueio de ramo direito (BRD) configurando a pr-excitao
ventricular. A presena de complexos QRS com relao R/S > 1 em
V1 associada a ondas delta nitidamente negativas em DII, DIII e aVF
sugere a localizao da via acessria na regio posterolateral esquerda
do anel mitral.

TAQUIARRITMIAS

Nesse eletrocardiograma, observa-se, ainda, que a pr-excitao


ventricular mais evidente do que nos casos anteriores. Isso ocorre
porque as vias acessrias localizadas na parede livre do anel AV direito
esto prximas ao n sinusal, acarretando uma maior massa ventricular
despolarizada pela via acessria.

Frequncia cardaca: 132 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo de fibrilao atrial (FA).
2. Pr-excitao ventricular: via acessria lateral esquerda.
Nota: Observa-se ritmo cardaco irregular (RR varivel), com QRS alargado
com morfologia de BRD e ausncia de onda P visvel. Notam-se, ainda,
complexos QRS aberrantes com onda delta nitidamente visvel em
algumas derivaes intercalados com complexos QRS normais. Trata-se, portanto, de ritmo de fibrilao atrial (FA) associado pr-excitao
ventricular. A frequncia cardaca (FC) na FA pode ser calculada a partir de um eletrocardiograma-padro de 12 derivaes, multiplicando-se
o nmero de intervalos RR, na faixa de 10 s (DII longo), por seis (nesse
eletrocardiograma: 22 x 6 = 132). Observa-se em DII longo que existem
complexos QRS de morfologias diferentes; o 3o e 8o batimentos so
conduzidos exclusivamente pelo n AV (QRS estreito sem onda delta),
alm do 13 ao 15.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

250

A polaridade predominantemente positiva no plano horizontal


associada a complexos QRS predominantemente positivos nas derivaes inferiores e negativos em DI e aVL, alm de presena de onda S em
V5-V6, sugerem a lateral esquerda como localizao dessa via.
Resposta: letra A

Frequncia cardaca: 55 bpm

Anlise do ECG

Nota: Ritmo sinusal, com intervalo PR curto e QRS alargado, onda delta
ntida na parede inferior e em V4 a V6, caracterizando a pr-excitao
ventricular. Igualmente ao eletrocardiograma anterior, a polaridade
predominantemente positiva no plano horizontal com o eixo do complexo QRS no plano frontal desviado para a direita sugere a localizao
da via acessria na regio lateral esquerda do anel mitral.

Resposta: letra C

Frequncia cardaca: 74 bpm

1. Ritmo sinusal.
2. Intervalo PR curto com pr-excitao ventricular: via acessria
posterolateral esquerda.

1. Ritmo sinusal.
2. Intervalo PR curto com pr-excitao ventricular: via acessria
lateral esquerda.

PR: CURTO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: 0

Anlise do ECG

ECG 6 COMENTRIO
PR: CURTO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +120

ECG 7 COMENTRIO

Nota: Ritmo sinusal, com intervalo PR curto e QRS alargado, com morfologia de BRD. A onda R positiva em V1 a V6, e h ntida presena
da onda delta em V4, V5 e V6. Como no eletrocardiograma anterior,
observa-se que a polaridade do complexo QRS predominantemente
positiva no plano horizontal, localizando a via acessria no anel mitral.
No entanto, diferentemente do caso anterior, notam-se ondas delta
negativas em DIII e aVF. Alm disso, no h desvio do eixo do complexo QRS no plano frontal, ou seja, o complexo QRS positivo em DI e
aVL e no h ondas S ntidas em V5 e V6. Esse conjunto de observaes
localiza a via acessria na regio posterolateral do anel mitral. A prexcitao ocorre de forma intermitente (DII longo), e, do 5o ao 11o
complexo QRS, no h onda delta e o intervalo PR se normaliza. Isso
acontece porque a pr-excitao intermitente, e tambm porque nesses complexos a despolarizao ventricular ocorre exclusivamente pelo

251

Resposta: letra B

ECG 8 COMENTRIO
PR: CURTO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -10

PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +240

Frequncia cardaca: 180 bpm

Anlise do ECG

Frequncia cardaca: 89 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Intervalo PR curto com pr-excitao ventricular: via acessria
posterolateral direita.
Nota: Ritmo sinusal, com intervalo PR curto e QRS alargado, com morfologia de BRE (DI, aVL , V1 e V6). O complexo QRS negativo em V1 com
transio tardia no plano horizontal, associado a complexos predominantemente negativos nas derivaes inferiores do plano frontal, localiza a via acessria na regio posterolateral direita do anel tricspide.

Resposta: letra A

ECG 9 COMENTRIO

PR-EXCITAO VENTRICULAR

sistema normal de conduo AV. A onda delta e o intervalo PR curto


retornam aos dois ltimos complexos QRS.

1. Ritmo de FA.
2. Pr-excitao ventricular: via acessria posterolateral esquerda.
Nota: Observa-se ritmo cardaco irregularmente irregular (RR varivel)
com QRS alargado e morfologia de BRD (R puro em V1 e onda S profunda em DI e V6) e ausncia de onda P visvel caracterizando ritmo de
FA. A FC na FA pode ser calculada a partir de um eletrocardiogramapadro de 12 derivaes, multiplicando-se o nmero de intervalos RR,
na faixa de 10 s (DII longo), por seis (nesse eletrocardiograma: 30 x
6 = 180). O padro em V1 de onda R pura, diferente do BRD que
rsR; em V3 e V4, nota-se onda delta ntida na fase inicial do QRS, que
representa a conduo do estmulo pela via acessria.

A inscrio predominantemente positiva dos complexos QRS no


plano horizontal, associado a complexos QRS predominantemente
negativos em DII, DIII e aVF, localiza a via acessria na regio posterolateral esquerda.
Resposta: letra B

CAPTULO

Sobrecargas de cmaras cardacas


COMENTADO POR FABRICIO NOGUEIRA FURTADO

Nota: Onda P ampla e com eixo > +60 so critrios diagnsticos de anormalidade atrial direita. Fase negativa terminal em V1 com rea > 1 mm2
(ndice de Morris) caracteriza a anormalidade atrial esquerda.

ECG 1 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -40

Frequncia cardaca: 92 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Anormalidade biatrial.
3. Hipertrofia ventricular esquerda.

O escore de pontos de Romhilt-Estes, a presena do ndice de Morris


e a alterao da repolarizao na ausncia de uso de digital caracterizam
sobrecarga ventricular esquerda (SVE), mesmo na ausncia de outros
critrios de voltagem. A relao RV5/RV6 > 1 refora esse diagnstico.
O eletrocardiograma de pacientes com sobrecarga ventricular
esquerda pode ser confundido com infarto agudo do miocrdio (IAM)
253

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

254

da parede anterior pela presena de supradesnivelamento de ST, muitas


vezes com mais de 2 mm em duas derivaes contguas. No eletrocardiograma apresentado, por exemplo, existe um supradesnivelamento de
ST de pelo menos 2 mm em V2 e V3. Porm, importante notar que o
supradesnivelamento ascendente, com ondas S profundas nas derivaes anterosseptais e associado a outros comemorativos de sobrecarga
ventricular esquerda, como alterao da repolarizao na parede lateral
e anormalidade atrial esquerda. A associao desses achados permite
a diferenciao da sndrome isqumica com cardiopatia estrutural do
ventrculo esquerdo. Entretanto, esses achados devem ser avaliados
concomitantemente ao quadro clnico.
Resposta: letra C

ECG 2 COMENTRIO

PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +120

(ndice de Morris), caracteriza a anormalidade atrial esquerda. Observa-se tambm o desvio do eixo eltrico do complexo QRS para a direita
(+120), porm, sem outros critrios que caracterizam a sobrecarga
ventricular direita.

O aumento atrial pode ser to importante que as dimenses atriais


podem ser maiores que as ventriculares, como demonstrado no ecocardiograma transtorcico da Figura 1, de um paciente com fibrilao
atrial (FA) crnica e refluxo tricspide importante. As valvopatias,
tanto insuficincia como estenose, so responsveis por grande parte
das anormalidades exclusivamente atriais. A FA, por sua vez, ocorre
mais frequentemente em pacientes com aumento atrial esquerdo, promovendo o seu remodelamento e acarretando aumento dessa cmara.
Resposta: letra A

Frequncia cardaca: 130 bpm

Anlise do ECG
1. Taquicardia sinusal.
2. Anormalidade biatrial.
Nota: A onda P ampla, com eixo > +60 e QRS com amplitude em V2 trs
vezes maior que a amplitude de V1, refora o diagnstico de anormalidade atrial direita. Fase negativa terminal em V1 com rea > 1 mm2

FIGURA 1 Ecocardiograma transtorcico de um paciente com aumento biatrial


portador de FA crnica e refluxo de tricspide importante.

255

PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -20

Frequncia cardaca: 79 bpm

Resposta: letra B

Anlise do ECG

ECG 4 COMENTRIO

1. Ritmo sinusal.
2. Anormalidade atrial esquerda.
3. Hipertrofia ventricular esquerda.

PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +120

Nota: Observam-se onda P com eixo no primeiro quadrante (+60) e na


derivao V1, e deflexo negativa com rea > 0,04 mm.s (ndice de
Morris), que so critrios diagnsticos de anormalidade atrial esquerda.

Os complexos QRS apresentam amplitude aumentada nas derivaes V5, V6, DI e aVL. Se considerar a amplitude do QRS > 15 mm em
DI, caracteriza-se o critrio de Gubner. A soma da amplitude da onda
S em V1 com a onda R em V6 > 35 mm representativa do critrio de
Sokolow-Lyon. As alteraes da repolarizao ventricular, sobretudo
na parede lateral com infradesnivelamento do segmento ST e inverso
final da onda T, caracterstica do padro strain, um dos critrios de
pontuao no Romhilt-Estes. Caso o paciente esteja em uso de digital,
ele ter 1 ponto; se no estiver usando digital, ter 3 pontos, visto que
a impregnao digitlica pode causar alteraes semelhantes a esse
padro. Outro critrio deste autor a amplitude da onda R ou S > 20

SOBRECARGAS DE CMARAS CARDACAS

ECG 3 COMENTRIO

mm em qualquer derivao do plano frontal. Conclui-se que a hipertrofia ventricular esquerda fica evidente pelos critrios apresentados
anteriormente.

Frequncia cardaca: 90 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo de FA.
2. Bloqueio completo do ramo direito (BRD).
3. Hipertrofia ventricular direita.
Nota: A ausncia de onda P com a inscrio irregularmente irregular dos
complexos QRS caracteriza o ritmo de FA.

O desvio do eixo do QRS para a direita no plano frontal > 90 (nesse


caso, +120), o aumento da amplitude da onda R em V1, a onda S profunda em V5 e V6 e a amplitude da onda R em aVR > 4 mm caracterizam a hipertrofia ventricular direita, mesmo na presena de bloqueio
completo do ramo direito (BRD).
Resposta: letra A

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

256

ECG 5 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: 0

no usual de ocorrncia delas, relacionada hipertrofia ventricular


esquerda, torna a isquemia miocrdica um importante diagnstico
diferencial.
Frequncia cardaca: 91 bpm

Anlise do ECG

ECG 6 COMENTRIO

1.
2.
3.
4.
5.

PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +120

Ritmo sinusal.
Anormalidade biatrial.
Hipertrofia ventricular esquerda.
Infradesnivelamento do segmento ST em derivaes inferolaterais.
Progresso lenta da onda R de V1-V3.

Nota: A anormalidade biatrial caracterizada pelo preenchimento de critrios de anormalidade atrial direita e esquerda concomitantemente.
Nesse caso, a amplitude da onda P em DII (anormalidade atrial direita)
e a proeminente fase negativa da onda P em V1 (anormalidade atrial
esquerda) so os critrios que apoiam esse diagnstico.

Resposta: letra C

Nota-se tambm nesse eletrocardiograma um infradesnivelamento


de ST associado a ondas T invertidas nas derivaes inferolaterais. A
anormalidade biatrial, associada a essas alteraes, sugerem que elas
sejam decorrentes de hipertrofia ventricular esquerda. O fato dessas
alteraes de repolarizao ocorrerem nas derivaes inferiores, local

Frequncia cardaca: 90 bpm

Anlise do ECG
1.
2.
3.
4.

Ritmo sinusal.
BRD.
Anormalidade atrial esquerda.
Hipertrofia ventricular direita.

Nota: Onda P prolongada e ndice de Morris so critrios diagnsticos de


anormalidade atrial esquerda.

A hipertrofia ventricular direita diagnosticada pelo desvio do eixo


para direita, aumento na amplitude da onda R em V1, S profunda em
V5 e V6 e aumento de R em aVR.

257

Resposta: letra B

ECG 7 - COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +90

Frequncia cardaca: 100 bpm

Anlise do ECG
1. Taquicardia sinusal.
2. Anormalidade atrial esquerda.
3. Hipertrofia biventricular.

SOBRECARGAS DE CMARAS CARDACAS

A estenose mitral um importante diagnstico diferencial a ser


considerado quando h anormalidade atrial esquerda, sem associao
com hipertrofia ventricular esquerda. Isso porque a valva mitral com
estenose atua como uma barreira ao fluxo sanguneo, que vai para
o ventrculo esquerdo, trabalha ento com baixo volume e reduzida
pr-carga. A obstruo crnica ao fluxo do trio esquerdo com consequente congesto pulmonar crnica pode evoluir para hipertenso
da artria pulmonar e consequente hipertrofia ventricular direita. No
ecocardiograma da Figura 2, de paciente com valvopatia reumtica,
possvel notar o aumento atrial esquerdo e a valva mitral protegendo o
ventrculo esquerdo.

Nota: Onda P com eixo em 30, presena de entalhe em DII e ndice de


Morris so critrios diagnsticos de anormalidade atrial esquerda.

A hipertrofia biventricular diagnosticada pela presena de critrios para hipertrofia direita e esquerda associadas.

HVD
1. Padro SI QIII.
2. Relao R/S > 1.
3. Onda R ampla em V1.

FIGURA 2 Aumento atrial esquerdo (AE) com ventrculo esquerdo (VE) de tamanho
normal em paciente com estenose mitral.

HVE
1.
2.
3.
4.

SV1 + RV5,6 > 35 mm.


Romhilt-Estes = 6.
Escore de Pergia = 1.
Mazzaro = 4,50 mm.s.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

258

A associao de hipertrofia biventricular e anormalidade atrial


esquerda ocorre com frequncia em pacientes com cardiomiopatia
dilatada, valvopatias articas e dupla leso mitral.
A estenose artica est associada hipertrofia concntrica do
ventrculo esquerdo, levando a aumento das presses de enchimento
ventricular esquerdo, insuficincia mitral, aumento do trio esquerdo
(ecocardiograma da Figura 3) e, em estgio mais avanado, hipertenso pulmonar e hipertrofia do ventrculo direito. Mecanismo
semelhante ocorre na cardiomiopatia hipertrfica, porm, o incio do
processo ocorre por uma doena intrnseca do miocrdio e no por
obstruo fixa decorrente de estenose valvar. Como na cardiomiopatia
hipertrfica os vetores resultantes da despolarizao ventricular esquerda predominam, pode no se detectar hipertrofia ventricular direita ao
eletrocardiograma, mesmo com sua presena por mtodos de imagem.
A insuficincia artica grave est associada a importante sobrecarga de volume ao ventrculo esquerdo, levando dilatao dessa
cavidade. H dilatao do anel valvar mitral, podendo existir refluxo
mitral importante e subsequente dilatao atrial esquerda. Mecanismo
semelhante ocorre nos pacientes com cardiomiopatia dilatada com
insuficincia mitral importante secundria dilatao do anel valvar
mitral (ecocardiograma da Figura 4).
As duplas leses mitrais (com predomnio de insuficincia ou insuficincia pura) cursam com aumento do trio esquerdo e do ventrculo
esquerdo consequente sobrecarga crnica de volume (Figura 5).
Resposta: letra B

FIGURA 3 Paciente com estenose artica importante, insuficincia mitral, hipertrofia ventricular esquerda e aumento do trio esquerdo.

FIGURA 4 Paciente com cardiomiopatia dilatada e insuficincia mitral importante com dilatao do anel valvar mitral: dilatao do ventrculo esquerdo e trio
esquerdo.

259

FIGURA 5 Paciente com insuficincia mitral importante e dilatao do ventrculo


esquerdo e do trio esquerdo.

ECG 8 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +60

Frequncia cardaca: 90 bpm

Anlise do ECG
1.
2.
3.
4.

FA.
Hipertrofia ventricular esquerda.
Extrassstoles ventriculares polimrficas em bigeminismo.
Alteraes difusas da repolarizao ventricular.

Nota: A ausncia de onda P decorrente da FA impede a anlise dos sinais


diretos de anormalidades atriais. No entanto, ainda possvel a anlise
de sinais indiretos de anormalidade atrial direita, como a relao entre a

A hipertrofia ventricular evidente pelos critrios de voltagem.


Na derivao DIII, a onda R apresenta amplitude > 20 mm, critrio
com pontuao de 3 pontos no ndice de Romhilt-Estes. Observam-se,
tambm, nas derivaes laterais, alteraes de repolarizao ventricular
compatveis com o padro strain, somando mais 3 pontos nesse critrio,
totalizando 6 pontos. A soma da onda S em V1 com a onda R de V5/V6
> 35 mm outro critrio de voltagem (Sokolow-Lyon) presente nesse
eletrocardiograma. Na derivao DII longo, observa-se que o segundo
complexo QRS resultado da repolarizao oriunda do ritmo de FA. O
primeiro e o terceiro complexos QRS so originados por extrassstoles
ventriculares. Essa sequncia se repete alternadamente, pois, as extrassstoles so bigeminadas. Essas so consideradas polimrficas, pois,
existem pelo menos duas morfologias distintas na mesma derivao.

Resposta: letra A

ECG 9 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +120

SOBRECARGAS DE CMARAS CARDACAS

amplitude de QRS em V1 e V2 (ausente nesse caso). A prpria FA sugere que pode haver aumento atrial esquerdo, porm, todos os critrios
aplicados para esse diagnstico utilizam as alteraes em onda P para a
definio de anormalidade atrial esquerda.

Frequncia cardaca: 60 bpm

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

260

Anlise do ECG
1. Ritmo juncional.
2. BRD.
3. Hipertrofia ventricular direita.
Nota: A ausncia de onda P detectvel no eletrocardiograma, associada
presena de complexos QRS inscritos regularmente, determina o ritmo
como sendo juncional.

O alargamento do complexo QRS e a morfologia Rsr caracterizam


o BRD. A onda R proeminente em V1, a relao R/S > 1 nessa derivao
e o eixo cardaco > 90 diagnosticam a hipertrofia ventricular direita.
Por conta da ausncia de onda P, podem-se procurar critrios indiretos de anormalidade atrial direita, os quais esto ausentes nesse caso.
Resposta: letra C

CAPTULO

Marca-passo artificial
COMENTADO POR SILVIO ROBERTO BORGES ALESSI

ECG 1 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: -120

Frequncia cardaca: 67 bpm

Anlise do ECG

plexo QRS de bloqueio do ramo esquerdo (BRE), com SQRS muito


desviado para a esquerda. Essa morfologia gerada pela estimulao na
ponta do ventrculo direito. interessante notar que, no deslocamento
de eletrodo ventricular, o eixo do SQRS pode desviar para a direita,
caso este migre para a via de sada do ventrculo direito (VD). Atualmente, a preferncia de implante na regio do septo interventricular, o
que leva a complexos QRS mais estreitos e eixos menos desviados. No
existem falhas de comando ou captura nesse eletrocardiograma.

1. Ritmo de marca-passo bicameral com bom comando.


Nota: Ritmo de marca-passo bicameral, pois, observam-se espculas estimulando tanto os trios quanto os ventrculos. A morfologia do com-

Resposta: letra C

261

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

262

ECG 2 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +90

Frequncia cardaca: 70 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo de marca-passo de estimulao atrial com bom comando.

Anlise do ECG

Nota: Ritmo de marca-passo atrial (somente espcula antes da onda2.P),Ritmo de marca-passo de estimulao ventricular com bom
sem falhas de captura e sensibilidade. Vale ressaltar que necessrio ocomando.
conhecimento do tipo do dispositivo implantado e sua programao.
Nesse caso, possvel tratar-se de um marca-passo unicameral Nota:
com Ritmo de marca-passo unicameral ventricular, pois, percebe-se
eletrodo implantado em trio e programao AAI, bem como umdiscreta espcula em V5. Os eletrocardiogramas transmitidos por telemarca-passo bicameral com programao DDD ou DDI e intervalomedicina, geralmente, atenuam as espculas do marca-passo, principalAV programado maior que o intervalo espontneo do paciente, j quemente no modo de estimulao bipolar. No se observa onda P, sendo
a estimulao ventricular nitidamente normal proveniente do sistemaprovvel que o ritmo de base desse paciente seja fibrilao atrial (FA).
de conduo AV normal.

Resposta: letra A

Resposta: letra B

ECG 4 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -70

ECG 3 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: -60

Frequncia cardaca: 60 bpm

Frequncia cardaca: 60 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo de marca-passo bicameral com bom comando.
Nota: Ritmo de marca-passo bicameral com espculas atriais e ventriculares. Observa-se que a morfologia do QRS de bloqueio do ramo
esquerdo (BRE), com SQRS desviado para a esquerda. Nesse eletro-

263

Anlise do ECG

PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: -45

1. Ritmo de marca-passo unicameral ventricular com bom comando.

Frequncia cardaca: 60 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo de marca-passo unicameral ventricular com bom comando.
Nota: Ritmo de marca-passo unicameral ventricular com ntida espcula
antes do QRS no plano frontal. No se observa onda P, tornando
provvel o ritmo de FA. No existem falhas de comando ou captura
nesse eletrocardiograma. O conhecimento do tipo do dispositivo e sua
programao tornam a interpretao do eletrocardiograma mais precisa, assim como o funcionamento do dispositivo. Nesse caso, h duas
possibilidades: a primeira um marca-passo unicameral com funcionamento VVI, e a segunda um marca-passo bicameral com modo de
funcionamento DDI associado a bloqueio atrioventricular (AV) total
que est funcionando como um VVI em decorrncia do ritmo de FA.

Resposta: letra B

ECG 7 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: -80
Frequncia cardaca: 90 bpm

Anlise do ECG

Resposta: letra A

1. Ritmo de marca-passo bicametral com falha de sensibilidade atrial.

ECG 6 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: -70

Nota: Ritmo de marca-passo unicameral ventricular, pois, nota-se ntida


espcula antes do QRS no plano frontal e horizontal. Em V1, observa--se atividade eltrica atrial com frequncia atrial em torno de 220
bpm, levantando a suspeita de uma taquiarritmia atrial como ritmo
de base desse paciente. Como no caso anterior, pode tratar-se de um
marca-passo com modo de funcionamento DDI, que, em decorrncia
da taquiarritmia atrial, est estimulando apenas o ventrculo. No existem falhas de comando ou captura nesse eletrocardiograma.

Frequncia cardaca: 69 bpm

SOBRECARGAS DE CMARAS CARDACAS

ECG 5 COMENTRIO

Nota: Ritmo de marca-passo sendo provavelmente do tipo bicameral com


falha de sensibilidade atrial. O paciente encontra-se em FA, fazendo
o ritmo ventricular marca-passado ser bastante irregular. O 6o e 10o
complexos QRS em DII longo apresentam uma espcula sem captura
atrial, seguida de espcula com captura ventricular, tornando provvel

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

264

o diagnstico de falha de sensibilidade atrial por atenuao do potencial


eltrico dessa cavidade.

Resposta: letra B

ECG 8 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: -120

PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: +120

Frequncia cardaca: 60 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo de marca-passo unicameral com bom comando.
Frequncia cardaca: 56 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo de marca-passo unicameral com falhas de comando ventricular.
Nota: Ritmo de marca-passo unicameral mostrando em DII longo vrias
espculas do marca-passo sem comando ventricular. Existe escape ventricular de, pelo menos, duas morfologias distintas. Observa-se tambm
provvel falha de sensibilidade, pois, a terceira espcula em DII longo
acontece aps um escape ventricular sem a pausa esperada para um
marca-passo programado em VVI.

Resposta: letra C

ECG 9 COMENTRIO

Nota: Presena de marca-passo unicameral com estimulao ventricular, e


o ritmo de base provvel de FA. Presena de extrassstoles ventriculares isoladas e polimrficas. Em DII longo, o 3o e o 12o complexos QRS
so extrassstoles ventriculares. O intervalo que se segue extrassstole
ventricular igual ao intervalo entre as espculas, mostrando que a
sensibilidade do dispositivo est adequada se a programao desse for
VVI.

Resposta: letra A

ECG 10 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: -70

Frequncia cardaca: 130 bpm

265

1. Ritmo de marca-passo bicameral: taquicardia mediada pelo marca-passo.


Nota: Taquicardia mediada por marca-passo, podendo ser reentrada eletrnica ou taquicardia atrial conduzida pelo eletrodo ventricular. A

Resposta: letra C

MARCA-PASSO ARTIFICIAL

Anlise do ECG

simples colocao de um m, prximo ao gerador do marca-passo,


pode auxiliar o diagnstico pela interrupo do circuito eletrnico,
caso o marca-passo esteja programado para entrar no modo VOO sob
ao do m.

CAPTULO

Outros distrbios do ritmo cardaco


COMENTADO POR MRCIO GIANOTTO

ECG 1 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +30

2. Alteraes inespecficas da repolarizao ventricular.

Frequncia cardaca: 42 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo de escape atrial baixo/juncional (no sinusal).

Nota: O ritmo sinusal definido pela presena de ondas P que precedem


o complexo QRS em todas as derivaes do eletrocardiograma e so
sempre positivas em DII e negativas em aVR, gerando onda P com eixo
de aproximadamente +60.

Na ausncia do batimento sinusal, o tecido atrial e a juno


atrioventricular (AV) assumem o comando do corao por tambm
267

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

268

apresentarem propriedades de automatismo; porm, com frequncia


menor. Nesses casos, o batimento gera onda P com morfologia diferente
da P sinusal.
No caso de estmulos gerados pela poro atrial inferior ou pela
juno AV, a despolarizao atrial ocorre em sentido oposto ao ritmo
sinusal, gerando um estmulo que segue em direo a aVR. Com isso,
h uma onda P positiva em aVR e negativa em DII, com eixo eltrico
de aproximadamente 150.
O eletrocardiograma em questo apresenta ausncia de ondas P
sinusais, com ritmo de escape atrial baixo (batimentos precedidos por
onda P) e juncional (batimentos no precedidos por onda P).
A ausncia de ritmo sinusal pode ser precipitada por diversos fatores agudos, incluindo:
s
s
s
s
s

hipoxemia;
isquemia miocrdica;
hiperpotassemia;
intoxicao digitlica;
intoxicao por drogas como: betabloqueadores e bloqueadores dos
canais de clcio (verapamil e diltiazem).

O n sinusal pode evoluir com alteraes degenerativas crnicas,


principalmente em idosos, levando a perodos de bradicardia e pausas
que podem ocasionar tontura e sncope. O termo doena do n sinusal
refere-se a esse tipo de disfuno irreversvel do n sinusal.
Resposta letra: B

ECG 2 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NO SE APLICA
Eixo QRS: +60

Frequncia cardaca: 100 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo supraventricular indefinido pelo excesso de extrassstoles
ventriculares polimrficas isoladas, pareadas e bigeminadas.
2. Complexos QRS normais com batimentos de fuso e extrassstoles
ventriculares polimrficas.
3. Alteraes inespecficas da repolarizao ventricular.
Nota: Nesse eletrocardiograma, observa-se grande nmero de extrassstoles
ventriculares isoladas, pareadas e bigeminadas, alm de batimentos de
fuso, o que dificulta a avaliao do ritmo de base. Realizar eletrocardiograma de derivao nica com maior durao poderia facilitar a
visualizao do ritmo de base.

Alm disso, a presena de isquemia miocrdica, distrbio hidroeletroltico grave, estresse adrenrgico importante, doena cardaca
estrutural avanada e outras situaes potencialmente graves podem
predispor ao aumento na densidade de ectopias ventriculares e devem
ser consideradas na suspeita diagnstica.
Resposta: letra A

269

ECG 4 COMENTRIO

PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: PROLONGADO
Eixo QRS: -45

PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +75

Frequncia cardaca: 100 bpm

Anlise do ECG

Anlise do ECG

1. Ritmo sinusal.
2. Bloqueio completo do ramo esquerdo (BRE).
3. Extrassstoles ventriculares monomrficas, bigeminadas e pareadas
com morfologia sugestiva de origem em regio de via de sada de
ventrculo direito.
4. Alteraes inespecficas da repolarizao ventricular.

1. Arritmia sinusal fsica.

Nota: Extrassstoles ventriculares esto entre as arritmias mais comuns.


Podem ocorrer no corao estruturalmente normal (bom prognstico) ou na presena de doenas cardacas estruturais avanadas (pode
indicar mau prognstico). Indivduos com extrassstoles ventriculares
podem ser assintomticos ou apresentar queixas de palpitaes.

Nesse exame, alm da densidade de ectopias ventriculares, chama


ateno o perodo de acoplamento curto entre os complexos QRS e as
ectopias ventriculares. Tal acoplamento curto, associado ao prolongamento do intervalo QTc, pode precipitar a ocorrncia do fenmeno R sobre
T. Esse fenmeno refere-se ocorrncia de extrassstole ventricular exatamente sobre o pico da onda T do QRS precedente, podendo precipitar o
desenvolvimento de fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular.
Resposta: letra C

Frequncia cardaca: 66 bpm

OUTROS DISTRBIOS DO RITMO CARDACO

ECG 3 COMENTRIO

Nota: A variao nos intervalos R-R durante o ciclo respiratrio com


oscilaes iguais ou superiores a 0,12 s, porm, com manuteno da
sequncia P-QRS-T, considerada normal e fisiolgica. Costuma ser
mais acentuada em pacientes jovens e tende a diminuir de intensidade
com a idade. Est relacionada modulao autonmica da frequncia
cardaca (FC).

Resposta: letra C

ECG 5 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -25

Frequncia cardaca: 75 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo atrial baixo (no sinusal).
2. Provvel rea eletricamente inativa anterosseptal.
3. Alteraes inespecficas da repolarizao ventricular.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

270

Nota: O ritmo sinusal definido pela presena de ondas P que precedem


o complexo QRS em todas as derivaes do eletrocardiograma e so
sempre positivas em DII e negativas em aVR, gerando onda P com eixo
de aproximadamente +60.

Se o batimento se originar de qualquer outro lugar do trio que no


seja o n sinusal, gera onda P com morfologia diferente da P sinusal.
Essa diferena pode ser sutil ou importante, dependendo do local de
origem do estmulo.
No caso de estmulos gerados pela poro atrial inferior ou pela
juno AV, a despolarizao atrial ocorre em sentido oposto ao ritmo
sinusal, gerando um estmulo que segue em direo a aVR. Com isso,

h uma onda P positiva em aVR e negativa em DII, com eixo eltrico


de aproximadamente -150.
No eletrocardiograma, a origem do estmulo encontra-se, provavelmente, na poro inferior do trio e no na juno AV, j que a FC
da juno AV costuma ser menor (30 a 50 bpm) e o intervalo P-QRS
inferior a 120 ms, sendo comum a P cair sobre ou aps o QRS.
Observam-se, ainda, complexos QRS estreitos, com progresso
lenta de R na parede anterosseptal, que pode corresponder rea eletricamente inativa por infarto prvio.
Resposta: letra B

CAPTULO

Situaes especiais em eletrocardiografia


COMENTADO POR MRCIO GIANOTTO

ECG 1 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: PROLONGADO
Eixo QRS: +40

Anlise do ECG
1. Ritmo sinusal.

2. Alterao da repolarizao ventricular em V1-V3 com supradesnivelamento do ponto J configurando eletrocardiograma com padro
de Brugada tipo 1.
Frequncia cardaca: 60 bpm

Nota: A sndrome de Brugada, inicialmente descrita em 1992 pelos irmos


Brugada, constitui doena potencialmente fatal, de base gentica e com
transmisso autossmica dominante, cujo diagnstico s pode ser feito
por meio do eletrocardiograma de superfcie.

271

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

272

O padro clssico no eletrocardiograma a elevao peculiar do


segmento ST nas derivaes precordiais direitas na presena ou no de
bloqueio de ramo direito (BRD). O aspecto verdadeiramente incomum
desse padro de eletrocardiograma que a elevao do segmento ST est
confinada as derivaes V1, V2 e V3. No h elevao do segmento ST em
nenhuma outra derivao e muito menos qualquer alterao de ST que
possa ser considerada secundria ao supradesnivelamento em V1-V3.
A apresentao clnica da sndrome de episdios sbitos de sncope ou morte sbita devido ocorrncia de taquicardia ventricular
(TV) polimrfica ou fibrilao ventricular (FV). A causa a disfuno
de uma subunidade dos canais de sdio do miocrdio.
A alterao eletrocardiogrfica tpica da sndrome costuma ser
intermitente. O paciente pode apresentar, ainda, alteraes intermedirias entre o eletrocardiograma clssico de Brugada (tipo 1) e o eletrocardiograma normal (chamados de eletrocardiograma com padro de
Brugada tipo 2 ou 3) (Figura 1).
Alm do padro clssico no eletrocardiograma, deve-se considerar
o paciente como portador da sndrome da Brugada caso apresente pelo
menos uma das caractersticas a seguir:
s
s
s
s
s
s

TV polimrfica ou FV documentada;
histria familiar de morte sbita com idade inferior a 45 anos;
familiares com eletrocardiograma de Brugada tipo 1;
sncope inexplicada;
respirao agnica noturna;
TV ou FV induzidas no estudo eletrofisiolgico.

Resposta: letra C

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

V1
V2
V3
V4
V5
V6

FIGURA 1 Pacientes portadores da sndrome e com eletrocardiograma normal ou


padres intermedirios (tipo 2 ou 3) podem apresentar o eletrocardiograma clssico
tipo 1 na presena de febre, estmulos vagotnicos, bloqueadores dos canais de sdio
(p. ex., ajmalina, flecainida, procainamida) ou com a simples elevao dos eletrodos
precordiais V1 e V2 para o 2 espao intercostal.

ECG 2 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: PROLONGADO
Eixo QRS: +45

Frequncia cardaca: 34 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo juncional bradicrdico.
2. Prolongamento importante do intervalo QT com alteraes difusas
e inespecficas da repolarizao ventricular.

273

No eletrocardiograma em questo, chama a ateno o prolongamento do intervalo QT associado a um ritmo de escape juncional com
baixa frequncia cardaca (FC), o que leva a pensar em provvel fator
metablico e/ou medicamentoso envolvido. Nesses casos, alguns fatores como prolongamento importante do QT (> 500 ms), bradicardia
importante, associao de mais de uma medicao que prolongue o
QT, idade avanada, sexo feminino, hipopotassemia, hipomagnesemia,
hipocalcemia, uso de diurticos, disfuno heptica, insuficincia cardaca e infarto agudo do miocrdio (IAM) prvio so fatores de risco
importantes para a ocorrncia de TdP.
O tratamento imediato deve ser de suporte e monitorao hemodinmica, identificao e correo dos fatores causais (suspenso de
medicaes, correo dos distrbios metablicos etc.). A infuso de
magnsio endovenoso (EV) e o aumento da FC com isoproterenol EV
ou marca-passo provisrio devem ser considerados nos casos mais
graves (Tabela 1).
Resposta: letra A

TABELA 1

MEDICAES QUE PROLONGAM O INTERVALO QT

Droga

Uso clnico

Droga

Uso clnico

Cloroquina

Antimalrico

Amiodarona

Antiarrtmico

Claritromicina

Antibitico

Clorpromazina

Antipsictico

Eritromicina

Antibitico

Gatifloxacino

Antibitico

Haloperidol

Antipsictico

Pentamidina

Anti-infeccioso

Procainamida

Antiarrtmico

Quinidina

Antiarrtmico

Sotalol

Antiarrtmico

SITUAES ESPECIAIS EM ELETROCARDIOGRAFIA

Nota: A sndrome do QT longo agrupa diversos distrbios caracterizados


pelo prolongamento do intervalo QT associado com taquicardia ventricular polimrfica (torsades de pointes TdP). Pode ser congnita (mais
de 10 genes e centenas de mutaes envolvidas) ou adquirida como
reao adversa a diversas classes de medicaes (Tabela 1), distrbios
metablicos ou bradiarritmias.

ECG 3 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: PROLONGADO
Eixo QRS: +120

Frequncia cardaca: 75 bpm

Anlise do ECG
1.
2.
3.
4.
5.

Ritmo sinusal.
Hemibloqueio posteroinferior.
BRD.
Alternncia eltrica do QRS.
Alterao difusa da repolarizao ventricular com ondas T proeminentes e prolongamento do intervalo QT.

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

274
Nota: Esse eletrocardiograma registra o curioso fenmeno da alternncia
eltrica, em que os complexos QRS alternam substancialmente sua
polaridade em cada batimento. A causa dessa alterao s foi descoberta
com o advento da ecocardiografia e do cateterismo cardaco, quando foi
possvel observar o movimento do corao na presena de grandes derrames pericrdicos, verificando que este se move para frente e para trs
como um pndulo, afastando-se e aproximando-se da parede torcica,
provocando a alternncia eltrica.

Na maioria dos casos, o derrame pericrdico secundrio pericardite. Outras causas menos frequentes so: mixedema, neoplasias ou
ruptura cardaca (Figura 2).
O grande risco do derrame pericrdico o tamponamento cardaco,
em que a presso do lquido pericrdico passa a comprimir o corao,
impedindo o enchimento adequado das cmaras direitas e levando
hipotenso, ao choque cardiognico e parada cardiorrespiratria.

A alterao eletrocardiogrfica mais comum no derrame pericrdico (no presente no eletrocardiograma em questo) a baixa voltagem
dos complexos QRS, definida como a presena de QRS com amplitudes iguais ou inferiores a 5 mm (0,5 mV) em todas as seis derivaes
perifricas e/ou amplitudes 10 mm (1 mV) em todas as derivaes
precordiais (V1 a V6) (Tabela 2).
Resposta: letra C
TABELA 2

ALTERNNCIA ELTRICA

Complexos QRS apresentando aumento e diminuio da amplitude variando a cada


batimento cardaco
Causas: derrame pericrdico, taquicardia supraventricular por reentrada nodal e/ou
atrioventricular (associado via acessria)

ECG 4 COMENTRIO
PR: NO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +45

Frequncia cardaca: 34 bpm

Anlise do ECG
FIGURA 2 Ecocardiograma transtorcico na janela apical (quatro cmaras) mostrando derrame pericrdico volumoso.

DP = derrame pericrdico; VE = ventrculo esquerdo; VD = ventrculo direito; AD = trio


direito; AE = trio esquerdo.

1. Ritmo juncional.
2. Alteraes difusas da repolarizao ventricular com ondas T proeminentes, apiculadas e simtricas.

275

Alteraes eletrocardiogrficas progressivas e distintas, afetando tanto a despolarizao (QRS) quanto a repolarizao (segmento
ST-T), surgem conforme o grau de hiperpotassemia apresentado. As
concentraes sricas de potssio entre 3,5 e 5 mEq/L so consideradas
normais. A primeira alterao observada com a hiperpotassemia o
aparecimento de ondas T estreitas e apiculadas. Nesse eletrocardiograma, ocorre esse tipo de onda T caracterizada por apresentar amplitude
2/3 da amplitude dos complexos QRS. Com o aumento progressivo
do potssio srico, ocorre o prolongamento do intervalo PR e as ondas
P podem diminuir ou at desaparecer. Com nveis de potssio entre 8 e
9 mEq/L, ocorre lentificao no sistema de conduo ventricular, provocando alargamento do QRS. Nveis acima de 9 esto frequentemente
associados supresso total do ritmo sinusal com assistolia ou manuteno da vida pelo automatismo da juno ou ritmo idioventricular.
Com o potssio srico prximo a 12 mEq/L, a morte por assistolia/
atividade eltrica sem pulso (Aesp) ou FV iminente.
Resposta: letra A

ECG 5 COMENTRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +30

Frequncia cardaca: 75 bpm

Anlise do ECG
1.
2.
3.
4.

Ritmo sinusal.
Sobrecarga ventricular esquerda.
Onda J de Osborne.
Alterao difusa da repolarizao ventricular.

SITUAES ESPECIAIS EM ELETROCARDIOGRAFIA

Nota: Esse eletrocardiograma, registrado em paciente com hiperpotassemia grave, representa um dos estgios mais avanados do aumento da
concentrao srica de potssio sobre o sistema de conduo cardaco. Nessa fase, o ritmo juncional presente permite a manuteno da
atividade eltrica cardaca diante da supresso do ritmo sinusal pelos
elevados nveis sricos de potssio.

Nota: Observa-se um curioso padro eletrocardiogrfico, composto pela


deflexo tpica da juno entre o QRS e o segmento ST (ponto J) caracterstico da hipotermia.

Essa anormalidade do QRS ficou conhecida como onda de Osborne


e sua gnese parece estar relacionada modificao heterognea dos
potenciais de ao entre o endocrdio e epicrdio durante a hipotermia,
resultando em gradiente de voltagem transmural e aparecimento da
deflexo no ponto J do eletrocardiograma. Existe relao entre a amplitude da onda J e o grau de hipotermia do paciente.
Outras alteraes eletrocardiogrficas menos especficas podem ser
observadas em pacientes com hipotermia, principalmente aquelas relacionadas lentificao na conduo do estmulo eltrico como: prolon-

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

276

gamento do intervalo PR, bradicardia sinusal, aumento do intervalo QT


e alargamento do QRS (Figura 3 e Tabela 4).
Resposta: letra B

PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -160

Frequncia cardaca: 90 bpm

Anlise do ECG
1. Ritmo sinsual.
2. Dextrocardia.
FIGURA 3

TABELA 4

Onda J de Osborne: entalhe na poro final do QRS tpico.

HIPOTERMIA (ONDA J DE OSBORNE)

A hipotermia diminui a velocidade de conduo do estmulo cardaco aumentando


assim os intervalos RR, PR, QRS e QT
As alteraes eletrocardiogrficas iniciam com temperaturas < 35C

ECG 6 COMENTRIO

Presena de onda J de Osborne (elevao do ponto J apresentando um entalhe na


QRS)
- quanto maior o entalhe ou a elevao do ponto J, maior a gravidade da
hipotermia (< 30C)
- mais evidente nas precordiais (V2-V5)
Bradicardia sinusal ou juncional
O artefato de tremor no eletrocardiograma comum e pode ser o fator de confuso
para arritmias ventriculares (FV ou TV)
Fibrilao atrial de baixa resposta e arritmias ventriculares (FV/TV) podem se apresentar
em temperaturas abaixo de 32C
Parada cardaca em assitolia nos casos graves

Nota: A associao das alteraes (onda P negativa em DI e positiva em


aVR, complexos QRS progressivamente menores em V1 a V6, onda Q
profunda em DI e aVL e eixo do QRS no 3o quadrante) caracterstico
da dextrocardia. O diagnstico pode ser confirmado ao observar a progresso normal da onda R quando se colocam as derivaes precordiais
direita (V1-V6R), conforme mostrado na Tabela 5.

Resposta: letra B
TABELA 5

DEXTROCARDIA

Eixo cardaco desviado para a direita (eixo no 3o quadrante: negativo em DI e negativo


em aVF): eixo est no quadrante perdido e h a negatividade global em DI (onda P,
QRS e onda T so negativos)
Ondas R em V1 e V2 so altas e proeminentes, regredindo at V6: R/S em V1 e V2 > 1
e em V6 < 1
A no progresso da onda R de V3-V6 pode simular uma rea eletricamente inativa na
parede anterolateral
Dextroposio cardaca pode ser uma manifestao da sndrome de Kartagener
(sinusite + bronquiectasias + dextrocardia)

PA RT E

Exerccios

279
EXERCCIOS

ECG 1

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280

ECG 2

281
EXERCCIOS

ECG 3

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

282

ECG 4

283
EXERCCIOS

ECG 5

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

284

ECG 6

285
EXERCCIOS

ECG 7

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

286

ECG 8

287
EXERCCIOS

ECG 9

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

288

ECG 10

289
EXERCCIOS

ECG 11

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

290

ECG 12

291
EXERCCIOS

ECG 13

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

292

ECG 14

293
EXERCCIOS

ECG 15

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

294

ECG 16

295
EXERCCIOS

ECG 17

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

296

ECG 18

297
EXERCCIOS

ECG 19

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

298

ECG 20

299
EXERCCIOS

ECG 21

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

300

ECG 22

301
EXERCCIOS

ECG 23

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

302

ECG 24

303
EXERCCIOS

ECG 25

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

304

ECG 26

305
EXERCCIOS

ECG 27

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

306

ECG 28

307
EXERCCIOS

ECG 29

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

308

ECG 30

309
EXERCCIOS

ECG 31

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

310

ECG 32

311
EXERCCIOS

ECG 33

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312

ECG 34

313
EXERCCIOS

ECG 35

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314

ECG 36

315
EXERCCIOS

ECG 37

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

316

ECG 38

317
EXERCCIOS

ECG 39

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318

ECG 40

319
EXERCCIOS

ECG 41

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320

ECG 42

321
EXERCCIOS

ECG 43

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322

ECG 44

323
EXERCCIOS

ECG 45

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324

ECG 46

325
EXERCCIOS

ECG 47

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326

ECG 48

327
EXERCCIOS

ECG 49

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328

ECG 50

PA RT E

Respostas dos exerccios

Respostas dos exerccios da parte 4

ECG 1

ECG 2

Ritmo sinusal
rea eletricamente inativa na parede inferodorsal (a
transio precoce do complexo QRS em V1 para V2
sugere rea inativa na parede posterior)
Alterao da repolarizao ventricular na parede
inferolaterodorsal (ondas T positivas e simtricas em
V2 sugerem isquemia na parede posterior)
Arritmia sinusal fsica (padro respiratrio)
Extrassstoles ventriculares isoladas

ECG 3

Ritmo sinusal
Bloqueio completo do ramo esquerdo
Supradesnivelamento do segmento ST na parede
anterior > 5 mm (ver critrios de Sgarbossa)

ECG 4

Taquicardia ventricular monomrfica diagnsticos


diferenciais: 1) taquicardia por reentrada
atrioventricular antidrmica; 2) taquicardia
atrial conduzida por via acessria de localizao
posterosseptal

331

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

332
ECG 5

ECG 6

Taquicardia sinusal
rea eletricamente inativa na parede inferior com
supradesnivelamento do segmento ST nessa parede
e na derivao V1 compatvel com infarto agudo
do miocrdio (IAM) inferior com acometimento de
ventrculo direito
Ritmo de fibrilao atrial com bloqueio
atrioventricular total (intervalo RR regular com QRS
largo com ausncia de ondas P)

ECG 14

Ritmo sinusal
Anormalidade biatrial

ECG 15

Ritmo sinusal
QRS largo com onda T apiculada na parede
anterolateral sugestivo de hipercalemia

ECG 16

Taquicardia supraventricular (provvel mecanismo


por reentrada nodal)

ECG 17

Ritmo sinusal
Sobrecarga de cmaras esquerdas

ECG 18

Ritmo sinusal
Supradesnivelamento do segmento ST compatvel
com corrente de leso subepicrdica na parede
inferolaterodorsal (IAM em evoluo)

ECG 19

Ritmo sinusal
Extrassstoles ventriculares monomrficas
bigeminadas (com provvel origem na via de sada de
ventrculo direito)

ECG 7

Ritmo de fibrilao atrial


Extrassstoles ventriculares isoladas
Hemibloqueio anterossuperior esquerdo
Bloqueio completo do ramo direito do feixe de His

ECG 8

Ritmo de flutter atrial com bloqueio atrioventricular


varivel

ECG 9

Ritmo sinusal
Hemibloqueio posteroinferior esquerdo

ECG 10

Ritmo sinusal
Bloqueio atrioventricular do 1 grau
Infradesnivelamento do segmento ST sugestivo de
isquemia subendocrdica em V1-V4
Transio precoce da onda R em V1-V2
Os aspectos eletrocardiogrficos podem ser
compatveis com IAM da parede dorsal

ECG 20

Bradicardia sinusal
Bloqueio atrioventricular de 1 grau
Corrente de leso subepicrdica na parede
inferolaterodorsal (IAM em evoluo) provvel
ocluso de artria circunflexa

ECG 21

Taquicardia ventricular monomrfica

Ritmo de fibrilao atrial com alta resposta


ventricular
Bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His
Alteraes secundrias da repolarizao ventricular

ECG 22

Ritmo sinusal
Eletrocardiograma dentro dos limites da normalidade

ECG 23

Taquicardia supraventricular

ECG 24

Bradicardia sinusal
Supradesnivelamento do segmento ST compatvel
com corrente de leso subepicrdica na parede
inferior (IAM em evoluo)

ECG 11

ECG 12

Taquicardia supraventricular (provvel mecanismo


por reentrada nodal)

ECG 13

Bloqueio atrioventricular do 3 grau ou total

333
Ritmo sinusal
Bloqueio incompleto do ramo direito do feixe de His
Onda T apiculada na parede anterior que pode
corresponder hipercalemia

ECG 26

Ritmo sinusal
Pr-excitao ventricular

ECG 27

Flutter atrial tpico (istmo cavotricuspdeo


dependente)
Sobrecarga ventricular esquerda

ECG 28

Ritmo sinusal
Bloqueio completo do ramo esquerdo
Alteraes secundrias da repolarizao ventricular

ECG 29

Ritmo atrial baixo (provvel origem: septo


interventricular posterior)

ECG 30

Ritmo sinusal
Bloqueio completo do ramo esquerdo
Alteraes secundrias da repolarizao ventricular

ECG 31

Arritmia sinusal (fsica)


Eletrocardiograma normal para a idade (criana)

ECG 32

Ritmo sinusal
Bloqueio completo do ramo direito do feixe de His
Supradesnivelamento do segmento ST na parede
anterior compatvel com corrente de leso
subepicrdica (IAM anterior em evoluo)

ECG 33

Ritmo sinusal
Hemibloqueio anterossuperior esquerdo
Bloqueio completo do ramo direito do feixe de His
Alteraes secundrias da repolarizao ventricular

ECG 34

Ritmo sinusal
Sobrecarga atrial esquerda
Extrassstoles ventriculares monomrficas
bigeminadas e pareadas
Bloqueio completo do ramo esquerdo
Alteraes secundrias da repolarizao ventricular

ECG 35

Cabos invertidos

ECG 36

Ritmo idioventricular

ECG 37

Bloqueio atrioventricular total (BAVT)


escape infra-hissiano

ECG 38

Ritmo sinusal
rea eletricamente na parede anterosseptal
com supradesnivelamento do segmento ST na
parede anterior compatvel com corrente de leso
subepicrdica (IAM anterior em evoluo)

ECG 39

Ritmo de fibrilao atrial


Extrassstoles ventriculares isoladas

ECG 40

Ritmo sinusal
Supradesnivelamento do segmento ST na parede
anterior extensa compatvel com corrente de leso
subepicrdica (IAM anterior extenso)

ECG 41

Ritmo sinusal
Bloqueio completo do ramo direito do feixe de His
Supradesnivelamento do segmento ST na parede
anterior compatvel com corrente de leso
subepicrdica (IAM anterior em evoluo)

ECG 42

Ritmo de marca-passo artificial bicameral com bom


comando

ECG 43

Taquicardia supraventricular

RESPOSTAS DOS EXERCCIOS DA PARTE 5

ECG 25

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

334
ECG 44

Bradicardia sinusal
Supradesnivelamento do segmento ST na parede
anterior extensa compatvel com corrente de leso
subepicrdica (IAM anterior extenso)

ECG 48

Ritmo sinusal
Supradesnivelamento do segmento ST na parede
inferior compatvel com corrente de leso
subepicrdica (IAM inferodorsal em evoluo)

ECG 45

Ritmo de marca-passo artificial com estimulao


ventricular sem falhas de comando

ECG 49

ECG 46

Ritmo sinusal
Conduo atrioventricular normal
Anormalidade biatrial

Ritmo de fibrilao atrial


rea eletricamente inativa na parede anterior extensa
com supradesnivelamento do segmento ST (IAM
anterior extenso em evoluo)

ECG 50

Taquicardia supraventricular

ECG 47

Ritmo sinusal
Sobrecarga ventricular esquerda

ndice remissivo
A
acidente vascular enceflico 46
alternncia eltrica 79
arritmia sinusal 96
aVF 6, 70
aVL 27
aVR 85

B
baixa voltagem 80, 84, 90
BAV
do 1 grau 96
do 2 grau 96
bloqueio
atrioventricular 13, 30, 96
2:1 21

avanado (AV) 21, 81


do 1 grau 17
do 2 grau 19
2 grau do tipo II ou Mobitz II 20
2 grau do tipo I (Wenckebach) ou Mobitz I 19
total ou do 3 grau 22
bifascicular 81
de ramo 19, 25, 49, 57
direito 18, 20, 26, 37, 67
esquerdo 27, 36, 39
frequncia-dependente 53
incompleto de ramo direito 96
sinoatrial 15, 16
bradiarritmias 13
bradicardia 8, 13, 99
sinusal 14, 73, 82, 96
BRE 27
335

GUIA DE ELETROCARDIOGRAFIA COM EXERCCIOS COMENTADOS

336

C
cocana 86
complexo QRS 5, 25, 27, 30, 34, 42, 63, 80, 90, 97
critrio de Cornell 66
critrios de Romhilt-Estes 65

D
depresso
discreta do segmento ST 81
do segmento ST 9, 37
derivao(es) 4, 46, 78
aVF 29
aVL 29
das paredes inferior (DII, DIII e aVF) 85
da parede lateral (DI, aVL, V5 e V6) 85
do plano frontal 4
do plano horizontal 4
frontais 90
inferiores 36
precordiais 4, 9, 26, 34, 37, 50, 53, 78, 84, 85, 91
esquerdas V5 e V6 27
modificadas (V1 e V2 no segundo espao intercostal) 86
V3-V4 96
derrame pericrdico 79
desvio caracterstico do eixo eltrico no plano frontal para a direita 29
dextrocardia 10, 80
DI 4
digoxina 15, 18

DII 4, 74
DIII 4
dissociao atrioventricular 52, 53
doena pulmonar obstrutiva crnica 36, 46, 63, 79, 84

E
eixo eltrico desviado para a esquerda 66
elevao do segmento ST 9, 37, 97
escape
juncional 22
na doena do n sinusal 50
escore de Romhilt-Estes 97
extrassstole(s) ventricular(es) 72, 74, 82, 84

F
fibrilao atrial 15, 16, 43, 72, 83
flutter atrial 21, 42, 81, 84
frmula de Bazett 8, 98

H
hipercalcemia 99
hipercalemia 35, 81, 99
hipertermia 99
hipertireoidismo 84
hipocalemia 39, 50, 79, 81
hipotermia 77
hipotireoidismo 82, 84

337

impregnao digitlica 82
infarto agudo do miocrdio 9, 51, 78
intervalo PR 7, 17, 39, 57, 71, 82, 89, 92
intervalo QT 53, 71, 84, 98, 99
intervalo QTc 82

L
levao do segmento ST 97

M
marca-passo 42, 46, 73
AV ou bicameral 55
miocardiopatia(s) 85
dilatada(s) 36, 80
hipertrfica 36, 85
periparto 86

O
onda
delta 49, 58
psilon 98
J de Osborne 77, 82
P 6, 39, 89
P mitral 63
P pulmonar 84
P retrgrada 42, 48

NDICE REMISSIVO

Q 27, 62
R 26, 34, 64, 80, 89
r ou R 26
R/S 67
S 26
T 25, 34, 65, 82, 99
T achatada ou invertida 82, 84
T apiculada 81
T bifsica e/ou profundamente invertida 38
T negativa 97
U 79, 81

P
pericardite aguda 35, 85
plano
frontal 4, 29, 84, 97
horizontal 4
precordiais 29, 39, 78
pr-excitao 36, 39, 42, 57

Q
QT longo 18, 96

R
repolarizao precoce 35, 96, 97
ritmo
atrial ectpico 85
sinusal 6, 16, 22, 43, 47, 71, 73, 79

11

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338

S
segmento ST 8, 25, 27, 33, 49, 65, 78, 82
sndrome
de Brugada 35, 85, 96, 99
de Wellens 38
de Wolff-Parkinson-White 49, 57, 79, 96, 98
sobrecarga 7, 61, 83
atrial direita 83, 84
atrial esquerda 81, 83
de presso 64
de volume 64
ventricular direita 83, 90
ventricular esquerda 39, 66, 79, 83, 85
Sokolow-Lyon 96, 98
strain 39, 61, 66, 83
supra DI e aVL 37

11

taquicardia 42, 89
antidrmica 59
atrial 16
atrial multifocal 43, 46
bidirecional 82
de Coumel 44, 48

juncional 43
focal 49
no paroxstica 50
por reentrada atrioventricular 43, 49
por reentrada nodal 44
atrioventricular 43
AV 47
por reentrada nodal sinoatrial 43
reentrante AV ortodrmica 59
sinusal 43, 86
supraventriculares 39, 43, 58, 84
por reentrada nodal e/ou atrioventricular 79
ventricular 42, 50, 78
tromboembolismo pulmonar 36, 84

V
V1
V2
V3
V4
V5
V6
VL

6
8
8
6
8
6
26