gestin / documentacin

HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE

El expediente mdico del paciente es un pilar bsico de
la actividad sanitaria asistencial. Esta informacin es
confidencial y tiene que guardarse de forma segura.

na historia clnica es un conjunto de

documentos donde se recoge la informacin necesaria para la correcta
atencin de los pacientes. Se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que
se atiende al paciente, ya sea en el
hospital o en el centro de atencin
primaria. La informacin contenida en este expediente clnico se obtiene a travs de la entrevista que el
profesional de la salud realiza al paciente, la exploracin
fsica y las pruebas complementarias (de laboratorio,
diagnstico por imgenes...) que sean necesarias. La historia clnica tambin incluye el proceso evolutivo del
paciente, as como el tratamiento y recuperacin que
ha tenido, e incorpora los datos de sus antecedentes
personales y familiares y sus hbitos. Adems, contiene otras informaciones, como las observaciones de
enfermera, o documentos, como el consentimiento
informado.
La principal funcin de la historia clnica es la asistencial,
aunque tambin cumple otras funciones, como la docencia, la realizacin de estudios de investigacin y epidemiologa, la evaluacin de la calidad asistencial o la planificacin y gestin sanitaria.

Un nmero nico por paciente

La historia clnica se identifica con un nmero nico por
cada paciente, y debe ser almacenada de forma centralizada en un nico lugar, de forma que queden garantizadas su seguridad, su conservacin y la recuperacin de
informacin. En la mayora de hospitales, la conservacin
de la historia clnica es responsabilidad del Departamento
de Documentacin Mdica, que gestiona este expediente
y la accesibilidad al mismo.
Tradicionalmente, el soporte de la historia clnica ha sido el papel, lo que, en ocasiones, origina problemas de
espacio fsico. Actualmente, las historias clnicas electrnicas o digitales conforman un nuevo instrumento

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para archivar la informacin de los pacientes. Estos

expedientes electrnicos son ms accesibles que los tradicionales, almacenados en archivos fsicos. Otra ventaja
es la legibilidad de la informacin que contienen, al no ser
manuscrita. Adems, el control de acceso a las historias
clnicas electrnicas registra quin lee el expediente clnico, quin lo modifica, el tipo de modificaciones que realiza y qu errores se cometen.

expediente digital
Las distintas comunidades autnomas estn implantando la historia clnica digital, un servicio online impulsado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, que tiene como finalidad garantizar a ciudadanos y profesionales sanitarios el acceso a la documentacin clnica ms relevante para la atencin sanitaria de cada paciente. Este servicio incluye la documentacin que
se encuentre disponible en soporte electrnico en cual-

Cada centro archiva las historias

clnicas de sus pacientes de forma
que queden garantizadas su
seguridad y su conservacin

Lo sabas?
Todo el personal que trata con los datos de
los pacientes o que tiene acceso a informacin confidencial est obligado a mantener el
secreto de la informacin conocida. El secreto profesional alcanza al personal sanitario
y al personal administrativo y auxiliar de un
centro sanitario. No solo estn obligados por
el Cdigo Deontolgico, sino tambin por la
legislacin en materia de proteccin de datos.

quier lugar del Sistema Nacional de Salud, asegurando a

los ciudadanos que la consulta de sus datos queda restringida a quien est autorizado para ello. La historia clnica digital permite al paciente consultar un conjunto de informes mdicos sobre su salud, utilizando su certificado
digital o DNI electrnico, as como tener garantizado que
cuando se desplace fuera de su comunidad autnoma y
requiera asistencia sanitaria, estos informes clnicos estarn disponibles para los profesionales que le atiendan.

+info
En la web del Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad (www.msssi.gob.es.) se
puede obtener informacin sobre la historia
clnica digital del Sistema Nacional de Salud.

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