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Como Alterar o

Comportamento Humano
Desde o famoso trabalho de Pavlov sbre
condicionamento de ces e as experincias
de Watson com o Pequeno Alberto, h qua
se 50 anos, muitos psiclogos chegaram
concluso de que o comportamento anor
mal pode resultar de aprendizagem falha,
mais do que de conflito profundo, como
ensinou Freud. Na opinio dos discpulos
de Pavlov, justifica-se por isso um ataque
direto aos sintomas.
ste radical afastamento em relao ao
ponto de vista psicoteraputico tradicional
provocou rpido crescimento de um estilo
inteiramente nvo de tratamentos ativos e
dinmicos, chamado "terapia de comporta
mento. As poderosas e convincentes idias
ameaam no apenas desafiar as noes
existentes sbre a natureza e o tratamento
dos distrbios psicolgicos, mas tambm
mudar e modelar nossa maneira de pensar
sbre o comportamento humano no mais
amplo contexto.
O dr. Beech expe neste livro a natureza
e o desenvolvimento da terapia de compor
tamento e mostra como na Gr-Bretanha e
nos Estados Unidos se esto hoje aplican
do em larga escala sses mtodos ao tra
tamento de doentes. Descreve as tcnicas
propriamente ditas, com mincia, e exem
plifica seu uso por numerosas referncias
a ampla variedade de problemas clnicos,
entre os quais alcoolismo, homossexualida
de, fetiches sexuais, mdos irracionais e
muitas outras formas de perturbao psi
colgica.
ste livro apresenta ao leitor em geral uma
nova abordagem que talvez venha a resol
ver, por sua rapidez e eficcia, as clssicas
objees psicoterapia ortodoxa: tempo,
dinheiro e eficcia limitada.

Como Alterar
Comportamento Humano

Biblioteca

PSICOLOGIA E EDUCAO
-

70 -

Volumes publicados:
1. O Segrdo da P az Familiar
2. Usos e Abusos da Psicologia
3 . Relaes Humanas
4. A juda-te Pela Psiquiatria!
5. N os Subterrneos da Mente
6. Descobre-te a Ti Mesmo
7. S eja Invulnervel!
8. Vena Pela F
9. Renovar P ara Vencer
10. A Conquista da M ente
11. As Drogas e a M ente
12. Fato e Fico na Psicologia
13. Liberdade Sem Mdo
14. Liberdade Sem Excesso
15. A M arca da Violncia
16. Condicionamento Pessoal
17. Criatividade Profissional
18. O Poder Criador da Mente
19. A rte e Cincia da
C riatividade
20. Sonhos e Pesadelos
21. A s Trs Faces de E va
22. O Rapto do E spirito
23. Educao Sovitica
24. A Face Final de E va
25. O Scido de Freud
26. Educao e Desenvolvimento
27. Economia da Educao
28. A ju de Seu M arido a Vencer
29. A Criana Problem a
30. A Criana Excepcional

H arry F. Tashman
H. J. Eysenck
Thomason e Clement
F ran k S. Caprio
F ritz Redlich
Stephen Lackner
L aura A. Huxley
Gordon Powell
John W. Gardner
William Sargant
Robert De Ropp
H. J. Eysenck
A. S. Neill
A. S. Neill
F redric W ertham
Hornell H art
Eugene von Fange
Alex F. Osborn
George F. Kneller
J. A. Hadfield
C. H. Thigpen
J. A. Meiioo
G. L. Kline
J. Poling
Benjam in Nelson
Vrios autores
John Vaizei
Kenneth Hutchin
Joseph Roucek
Joseph Roucek

COMO ALTERAR O
COMPORTAMENTO
HUMANO
Tcnicas Baseadas na Reflexologia e no Aprendizado

H. R. BEECH

Traduo de
A ydan o A rru d a

Revista por
J o s R e is

2? Edio

IBR ASA

In stitu i o

B r a sileir a

de

D ifu s o

C ultural

S. A.

Ttulo do original ingls:

CHANGING MANS BEHAVIOUR

Copyright 1969 b y
H. R. BEECH

Cdigo para obter um livro igual: V-70

Direitos exclusivos para a lngua portuguesa da


IBRASA - INSTITUIO BRASILEIRA DE DlFUSO CULTURAL S. A.
R. Major Quedinho, 300 - Tel. 34-2632 - So Paulo

Publicado em 1976

Impresso no Brasil
Printed in Brazil

*7

ndice

1.
2.
3.
4.
5.
0.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
1p .
14.
15.
16.
17.
18.

INTRODUO PELO PROFESSOR B. M. FOSS ....................

PREFCIO

13

................................................................................................

Que terapia de comportamento .................................... ....................


As origens da terapia de comportamento ......................................
Preliminares do tratamento .................................. ...........................
Criando hierarquias de ansiedade ......................................................
A tcnica de relaxao ..........................................................................
Um mtodo para eliminar ansiedade ...............................................
Experincias de eliminao de ansiedade com pacientes no
psiquitricos ..............................................................................................
Experincias de eliminao de ansiedade com pacientes
psiquitricos
..........................................................................'................
Os fundamentos da terapia de reduo de ansiedade ................
Tcnicas v a ria d a s.......................................................................................
Terapia de averso ...................................................................................
Alguns problemas da terapia de averso ........... ..........................
Condicionamento operante com incentivos positivos ................
Condicionamento operante com incentivos negativos ................
Processo do pensamento e terapia de comportamento ................
At que ponto vlida a terapia de comportamento? ................
As razes contra terapia de comportamento .............................
Atravs do espelho ...................................................................................

111
129
139
163
180
195
215
229
247
265
278

REFERNCIAS

283

.......................................................... .............................

17
32
50
65
77
85
97

Lista de Ilustraes
1.

Mtodo pavloviano de condicionamento salivar .............................

28

2.

A situao do "Pequeno Alberto ........................................................

34

3.

Situao de conflito de Maier .................................................................

38

4.

Aparelho paia enurese noturna .......................................................... ..

154

5.

Mquina de condicionamento operante para uso com crianas

199

0.

Aparelho para oontrle de tremor .........................................................

219

7.

Soluo do problema de nove pontos ..............................................

233

Introduo
A m aioria dos pais procura controlar o comportamento dos
filhos por meio de castigos e recompensas, ou ameaa, embora
naturalm ente os castigos e as recompensas possam ser mais
simblicos do que reais. S os pais mais pessim istas nega
riam possvel modificar considervelmente o comportamento
por sses meios.
H meio sculo psiclogos experim entais tm investigado
os efeitos de recompensa e castigo, e de condicionamento,
mas s nas duas ltimas dcadas muitos dles levaram a s
rio a possibilidade de sses efeitos inclurem a formao de
sintom as; e s na ltima dcada houve tentativas de ver se
era possvel usar processos correlatos na remoo de sinto
mas. s tcnicas assim derivadas chamou-se terapia de com
portam ento, mas os leitores verificaro que tal expresso
no seria um bom ttulo para ste livro, pois as tcnicas ho
je utilizadas esto muito distantes de suas origens comportamentais.
Surgem dificuldades quando o praticante de uma tcnica
tem a responsabilidade de avaliar-lhe a eficcia e escrever a
respeito. A crtica da tcnica desafia a lealdade a ela. O dr.
Beech evidentemente fiel a essas tcnicas, mas ainda as
sim permanece louvvelmente desprendido quando escreve a
respeito delas. cuidadoso ao declarar as bases pelas quais
se julga o sucesso ou o malogro de uma tcnica. At agora,
essas espcies de terapia tm tido algum xito em algumas
fobias, algumas adices e alguns outros distrbios. s ve
zes h uma cu ra transitria. Quando ocorre cura, existe
11

pouca ou nenhuma indicao de substituio de sintom a.


De m aneira geral os resultados podem com parar-se favorvelmente com os obtidos por outros mtodos de terapia. Resta
ver quais sero os limites e se h ou no casos em que as tc
nicas psicanalticas ou seus derivados sejam mais ap ro p ria
dos.
V rias vzes j se tentou reconciliar as teorias psicanaltica e comportamental, sendo interessante descobrir que as
prticas teraputicas de psicanalistas e terapeutas comportam entais tm certa base comum. Todavia, exagerar o que
tm em comum provvelmente constitui desservio s peno
sas avaliaes que se tornam necessrias.
B. M. Foss
Departamento de Psicologia
Bedford College
London University

12

Prefcio
P or que a vizinha sempre se preocupa excessivamente com

a segurana dos filhos quando voltam da escola p ara casa?


P or que aqule chefe de escritrio to desnecessariamente
rude com os subordinados? Por que precisamos evitar tda
referncia a extrao de dentes quando falam os com um
de nossos amigos? As respostas a essas e outras perguntas
semelhantes m uitas vzes se encontram em pequenas, porm
muito difundidas dificuldades psicolgicas.
claro que, se os problemas no so excessivamente s
rios, em geral no precisamos tom ar a menor providncia;
continuamos a preocupar-nos com o que no precisa preo
cupar-nos, continuamos m altratando (talvez culposamente)
os auxiliares de escritrio, continuamos evitando tpicos pro
vavelmente "penosos e assim por diante. Freqentemente,
porm, os problemas envolvidos nas perturbaes psicolgi
cas so muito mais srios e impelem a vtima a procurar aju
da e conselho de outros. ste livro tra ta de uma espcie de
ajuda que se pode s vzes oferecer: uma coleo de tcnicas
conhccidas como terapia de comportamento.
Essas tcnicas so novas e vigorosas, constituindo desafio
d irfto a conceitos e mtodos pscoteraputicos tradicionais.
por isso, em essncia, que provocaram to grande impacto
na cena de tratam ento psicolgico e por isso que so
muitas vzes recebidas com forte ressentimento e rdua re
sistncia. De fato, a terapia de comportamento deixou, no
campo das perturbaes psicolgicas, m arca absolutamente
desproporcional a sua praticabilidade geral; isso indica de-

13

certo as nuanas emocionais que resultam de seu desafio a


opinies e mtodos mais tradicionais a respeito da descrio e
do tratam ento de tais distrbios.
Que form a assume o desafio? No raro parece residir na
substituio da no-interferncia mais perm issiva da psicoterap ia por uma abordagem forte, ativa e dinmica. A pa
rentem ente insiste um regime teraputico com objetivos e
planos claros, nos quais fazer tem papel mais im portante do
que falar. Os "modelos de distrbio psicolgico e o tra ta
mento pretendem basear-se em experimentao e rigorosa
abordagem cientfica da compreenso, em flagrante contraste
com o sabor filosfico e intuitivo que caracteriza as altern a
tivas existentes.
To radicais diferenas na perspectiva exigem evidente
mente ateno, em particular quando argum ento e contra-argumento envolvem, com freqncia, fortes apelos emocionais,
e no a razo. ste livro , principalm ente, uma tentativa
de apresentar desapaixonada avaliao das provas sbre as
prticas, os fundamentos tericos e os resultados do emprego
de terap ia de comportamento. N aturalm ente, dentro do esco
po de um pequeno livro desta espcie, no se pode dizer tu
do, mas se tentou oferecer retrato mais justo e equilibrado
possvel do estado da terap ia de comportamento. Isso im
plica inevitavelmente a seleo de m aterial p ara apresenta
o, dando margem a alegaes de no se ter discutido ste
ou aqule tpico, de se haver deixado sem definio deter
minados trmos ou omitido certos estudos. A no ser escre
vendo um trabalho que se estenda por vrios volumes, no
h como fugir ao dilema.
A estratgia adotada consistiu em apresentar um relato
razoavelmente amplo dos mtodos de terap ia de com porta
mento, atribuindo nfase especial ao que parece serem atual
mente as tcnicas mais im portantes. As idias bsicas so
essencialmente simples e esforamo-nos p ara apresent-las
de form a que sejam facilmente compreendidas.
Consideramos tam bm conveniente incluir referncias no
texto, de modo que aqules que desejem obter conhecimento
em prim eira mo e mais minucioso das tcnicas possam fa
z-lo sem excessiva dificuldade. Espera-se que essa assis14

tncia ao prosseguimento do estudo no seja contrabalana


da pelas desvantagens de um estilo mais fatual.
Finalmente, cabe uma palavra de advertncia. Nt deve
mos considerar os pormenores prticos de tratam ento aqui
mencionados como preparao adequada terapia de compor
tamento ou treinam ento nela. Com o tempo bem possvel
que um treinam ento breve nesses mtodos venha a b astar pa
ra finalidades prticas; no momento deve-se reservar sua
aplicao a pessoas convenientemente habilitadas. Pede-se,
portanto, ao leitor que no tente em pregar a terap ia de com
portam ento em si prprio ou em outros, pois sem superviso
apropriada pode resultar mais mal do que bem.

15

Capitulo I

Que Terapia de Comportamento?

Dois p erso n a g en s saem do porto do h o sp ital: uma mulher,


que parece algo apreensiva, e seu terapeuta. Hoje, na segun
da semana do tratam ento da paciente, motivado por seu in
tenso mdo de sair szinha, ela vai te n tar algo nvo. O exer
ccio muito simples, mas foi cuidadosamente preparado e
planejado com antecedncia, de modo que a paciente sabe
exatam ente o que dela se exige e como deve executar a ta
refa. Aps algumas palavras anim adoras do terapeuta, ela
inicia seu passeio solitrio, que a leva at o terceiro poste
de iluminao e, depois, cum prida sua misso, volta ao por
to do hospital, agora sorrindo com a r de felicidade.
Nos dias subseqentes a fobia, ou mdo anormal, desta
mulher ser tratad a por exerccios semelhantes. Cada est
dio ser perfeitam ente consolidado, antes de passar p ara o
seguinte, mas, gradualmente, ela aprender a sentir prazer
na espcie de liberdade de movimento ir loja, andar em
veculos coletivos ou outros meios de transporte etc. que
a m aioria de ns considera perfeitam ente natural, mas que,
talvez durante anos, p ara ela no foi possvel. Veremos mais

tard e como sse esquema funciona na teoria e na prtica,


m as prim eiro im portante apresentar alguma espcie de
perspectiva sbre sse e outros tipos de comportamento
anormal.
Talvez devamos comear com os tipos de pergunta que ime
diatam ente ocorrem m aioria das pessoas quando lhes dizem
que um exerccio como o descrito acima pode ter valor na
reduo ou eliminao de comportamento neurtico. No
mais das vzes a pergunta central sbre a possibilidade de
xito com tratam ento to simples, quando bem sabido
que complexos profundos e ocultos esto na raiz de tdas
as neuroses. Sem dvida, continua a pessoa que pergunta,
ela poderia fazer tudo o que diz impossvel, se realmente
quisesse faz-lo! Seja como fr, no estar ela fingindo
quando parece to agitada pela vista de uma ru a vazia, m ui
to comum e incua? Essas perguntas baseiam-se em con
cepes muito especiais de problemas psicolgicos e suas
causas, na maioria das vzes decorrendo de relatos popula
res sbre psicoterapia e psicanlise.
Falando de m aneira geral, verdade que as terapias mais
conhecidas (e ainda mais freqentem ente em pregadas) p ara
perturbaes neurticas se fundam entam na presuno da
existncia de um complexo subjacente, que reside nos re
cessos ocultos da m en te(* ). O complexo que, por sua na
tureza inconsciente, no conhecido da vtima, causa o apa
recimento de sintomas como gagueira, fobias ou perturbao
sexual. Portanto, a ta re fa do terapeuta deve ser identificar e
erradicar a verdadeira fonte do distrbio (o complexo).
P or outro lado, possvel assum ir ponto de vista muito di
ferente sbre males neurticos e outras form as de compor
tam ento anormal. Em um nvel, o argum ento essencial
mente simples; que tais anormalidades comportamentais
parecem haver sido aprendidas ou adquiridas atravs de ex
perincias da vida, de modo que talvez seja possvel simples
mente inverter essas tendncias e elim inar ou erradicar al
guma aprendizagem anterior ou aprender algum com porta
( * ) O trmo "psicoterapia, neste livro, designa tratamento baseado
nessas presunes.

18

mento novo e melhor (mais adaptativo ou norm al). Contu


do, mesmo supondo que a aprendizagem seja to simples e
direta* como sugere sse modlo, da decorrer natuiwilmente
que possamos inverter tendncias anormais seguindo certos
exerccios em aprendizagem nova ou processos p ara apagar
a antiga? O leitor compreender que ambas as posies, a
da psicoterapia e a da abordagem de aprendizagem , que
chamaremos de terapia de comportamento, envolvem presunes sbre a natureza e as causas da anormalidade psicolgi
ca. Examinemos com mais pormenores algumas dessas dife
renas de abordagem.
Talvez a diferena mais fundam ental e im portante se refi
ra natureza das provas em favor das posies rivais. De
um lado, parece haver pouca dvida de que a psicoterapia
no tem muito a recomend-la em trm os de rigor cientfi
co (*). Em prim eiro lugar, as teorias so m uitas vzes mal
formuladas, de tal modo que seria difcil, seno impossvel,
test-las convenientemente e, em segundo lugar, a prova no
colhida no tipo de condies bem controladas que podera
mos exigir em outras circunstncias; se, por exemplo, esti
vssemos escolhendo um novo automvel ou fogo eltrico,
provavelmente insistiram os em prova adequada de sua se
gurana e eficincia. At certo ponto, a terap ia de compor
tamento ou mtodo de aprendizagem parece mais cientfica,
embora se deva dizer que as aparncias aqui so, com muita
freqncia, enganadoras. Contudo, falando de m aneira geral,
as teorias em que se baseia essa form a de tratam ento so
convenientemente construdas, e a verdade das teorias pode
ser exam inada por experincia direta. Isso na realidade no
muito surpreendente, pois as provas a p a rtir das quais se
construram essas teorias foram em geral recolhidas cuida
dosa e trabalhosam ente em condies experim entais con
troladas.
Na medida em que achamos que a cincia pode ajudar-nos
a resolver problemas psicolgicos, deve aum entar nossa con
(* ) Certas formas de psicoterapia no discutidas neste livro talvez
tinham muito a recomend-las, tanto em trmos de teoria como de trabalho
experimental. Exemplo destacado disso objeto do livro de C. B. Truax e
R, R, Carkliuff, Counseling and Psychotherapy, Chicago, Aldine, 1967.

19

fiana na abordagem de aprendizagem. No fim, por meio


de experincia crtica descobrimos quando estamos absoluta
mente errados nas previses que fizemos, ao passo que, se
no fizermos esse teste, poderemos perm anecer na leda in
conscincia da falsidade de nossas idias. Na anlise lti
ma, a maioria de ns naturalm ente se preocupa mais com
os resultados efetivos do que com as razes pelas quais pen
samos t-los obtido. Afinal, a questo de resultados de
muito maior interesse p ara grande nmero das vtim as e
talvez se possa dar agora uma resposta prelim inar a isso.
A t onde podemos dizer, pelas esparsas provas existentes
(e isto ser discutido mais minuciosamente em seo poste
rio r), terapia de comportamento parece te r a vantagem de
ser mais rpida e mais eficaz do que psicoterapia. Contu
do, a resposta final a respeito da superioridade de uma ou
outra abordagem no ser fcil de obter e talvez se m ostre
mais complexa do que dizer se *JA melhor do que B .
Pondo de lado as teorias e provas em que se baseiam, as
duas abordagens diferem muito em suas presunes sobre a
natureza da perturbao neurtica e especialmente sbre o
papel dos sintomas. A psicoterapia presume serem os sinto
mas (como depresso, fobias etc.) evidentes sinais de difi
culdade que testem unham a existncia de algum complexo
interior no im ediatamente acessvel ao paciente ou ao te
rapeuta. De acrdo com ste ponto de vista, a espcie de
sintoma encontrado depende da estratgia ou do subterfgio
que o paciente achou necessrio para proteger-se contra a
penosa revelao de seu complexo; assim, podemos explicar
a incapacidade de sair sozinho (o sintom a ) como prote
o contra a atuao dos impulsos agressivos do paciente (o
complexo ). Em flagrante contraste com sse ponto de
vista sbre a significao dos sintomas, a terapia de com
portam ento considera-os indicao de aprendizagem defei
tuosa sem causa subjacente profunda, e presume que a apren
dizagem de sintomas neurticos s difere de qualquer outra
por ser inadequada e mal adaptativa. Por exemplo, no
adequado experim entar intensa ansiedade quando se v uma
rua comum vazia; sse tipo de reao seria estatisticamen20

te incomum e anormal no sentido de tai comportamento ter


probabilidade de to rn ar a vida muito difcil.
Por outro lado, no difcil ver como, por um processo
de associao aprendida, se poderia chegar a uma reao de
mdo assim anorm al; por exemplo, a lembrana de um feroz
ataque anterior em circunstncias semelhantes poderia
muito bem fazer que ficssemo3 nervosos quando novamen
te colocados nas mesmas condies. N aturalm ente, porm,
no seria plausvel argum entar que a diferena entre neur
ticos e outros s existe em term os de experincia trau m ti
ca; com m uita razo, o terapeuta de comportamento presta
a devida ateno a que se pode descobrir experincia psico
logicamente abaladora na histria das pessoas chamadas
normais tanto quanto dos neurticos. Sustenta-se, portan
to, que a diferena crucial entre sses grupos reside nas
condies especiais em que ocorre a experincia e na reao
individual a esta.
Do ponto de vista de quem no especialista a maior e
mais evidente diferena entre psicoterapia e terapia de com
portam ento se encontra nas tcnicas e na estratgia do pro
cesso de tratam ento propriam ente dito. Como se pode obter
uma cura ? Que processos e tcnicas podem facilit-lo?
Pelo que dissemos anteriorm ente, claro que um ataque di
reto a sintomas ou expresses declaradas de dificuldade seria
considerado rro pelo psicoterapeuta. Afinal, em sua opi
nio, os sintomas so realmente relevantes apenas como in
dicao de dificuldade e possvel indcio da natureza do que
exiate oculto na personalidade da vtima. No tratam ento o
psicoterapeuta evidentemente precisa dar nfase ;:o trato
dos problemas subjacentes de que o paciente no tem cons
cincia. A tcnica para obteno de minucioso conhecimen
to dsses conflitos e complexos , em grande parte, um pro
cesso de pergunta e resposta, mas provvelmente tambm
S usar a interpretao dos sonhos e das atividades do
paciente em viglia para chegar a adequada formulao do
problema oculto do paciente. claro que, se correta essa
presuno, seguir-se- logicamente que dedicar ateno ape
nas aos sintomas evidentes deixar in tata a causa real
da perturbao; por isso, o psicoterapeuta costuma argu
21

m entar que o tratam ento sintomtico s faz que o paciente


adquira ainda outros sinais de dificuldade, novos sintomas
para substituir os removidos pela terap ia superficial.
O ponto de vista do terapeuta de comportamento a res
peito do tratam ento sintomtico torna-se claro pelo que se
disse antes. A terapia efetuada por suas tcnicas visa
remoo dos sintomas do paciente, perm itindo que ste de
saprenda um comportamento mal adaptativo ou aprenda um
nvo comportamento adaptativo. sse ponto de vista sus
tenta, caracteristicam ente, que os sintomas so a neurose e
que nesta nada mais existe alm dos problemas observados
ou potencialmente observveis da v tim a(*). Portanto, en
quanto na psicoterapia o tratam ento tende a consistir p rin
cipalmente em trocas verbais entre terapeuta e paciente, na
terapia de comportamento a tendncia concentrar-se nas
dificuldades efetivas de que se queixa o paciente, por exem
plo,' a incapacidade de atravessar ruas ou subir a lugares
altos. Assim, no ltimo caso o foco o comportamento per
turbado efetivo, e da deriva seu nome a form a de tratam ento.
Do ponto de vista do paciente, suas experincias de tra ta
mento so talvez o mais notvel. Na psicoterapia, le ge
ralm ente observa que a atm osfera muito permissiva, que
lhe do muito pouca orientao sbre o que fazer ou dizer,
mas que a relao por le estabelecida com o terapeuta pa
rece de particular intersse para o prprio terapeuta. Na
terap ia de comportamento, o paciente percebe logo que os
objetivos do tratam ento lh so im ediatamente esclarecidos,
que o terapeuta em geral muito mais ativo, animador e
persuasivo, e que se atrib u i relativam ente pouca im portn
cia a relaes pessoais.
(* ) Parece haver pouca dvida de que a hereditariedade desempenha
certo papel na aquisio de uma perturnao psicolgica pelo indivduo.
Influncias genticas provvelmente desempenham papel mais importante
em algumas formas de distrbio do que em outras, sendo mais salientes,
por exemplo, nas reaes psicticas do que nas neurticas. No devemos
negligenciar tais fatr<<s, mus o no serem muito suscetveis de modificao
leva claramente a terapia a concentrar-se na contribuio do ambiente e
na aprendizagem. A maioria dos terapeutas de comportamento concorda
na possvel importncia de fatores geneticos na exposio do indivduo a
risco de colapso psicolgico.

22

Essas diferenas servem p ara indicar a diviso muito subs


tancial de opinies que hoje caracteriza o tratam ento de per
turbaes psicolgicas. A diferena muitas vzes paroce to
grande que sugere, na melhor das hipteses, que s um dos
pontos de vista pode ser correto e que a tarefa com que de
frontam os a de decidir qual das duas abordagens tem mais
a oferecer. desnecessrio dizer que uma deciso em favor
da abordagem de terapia de comportamento revolucionaria
tanto o treinam ento em terapias psicolgicas quanto sua p r
tica. At agora, pouco trabalho significativo foi realizado
por qualquer dos lados para decidir entre as alternativas, em
bora a terapia de comportamento apesar de ter histria
consideravelmente mais curta parea haver feito pelo me
nos algumas surtidas prelim inares teis. No deve haver,
naturalm ente, falta de oportunidades p ara exam inar os m
ritos rivais dos dois tipos distintos de terapia em trm os tan
to de sua eficincia geral como de certas proposies espe
cficas. De fato, uma das ltim as j recebeu m uita ateno
especial: a possibilidade de surgirem novos sintomas, a me
nos que se remova o complexo interior pressuposto. At agora
os indcios levam concluso de que a remoo de sintomas
existentes no conduz formao de outros. Em outras pala
vras, a posio adotada pelo terapeuta de comportamento pa
rece mais plausvel nesse aspecto. Contudo, provvelmente
ainda transcorrero muitos anos antes que se desfechem gol
pes finais e fatais a qualquer das abordagens ou a ambas, no
se podendo ainda prever o resultado.
Presumivelmente ocorreu a m uitos leitores que identificar
terapia de comportamento com abordagem de aprendizagem
sugerir que psicoterapia tem geralmente muito pouco a ver
com aprendizagem. No esse realm ente o caso, pois am
bas as abordagens atribuem im portncia aprendizagem,
tanto na aquisio como na remoo de perturbao psico
lgica. Neste sentido psicoterapeutas e terapeutas de com
portam ento esto de acordo em considerar as perturbaes
neurticas como sinais de aprendizagem defeituosa, em vez
de expresso inevitvel de anormalidades inerentes. Contu
do o prim eiro grupo tende a interessar-se principalm ente
pelo contedo do que foi aprendido e no pelo processo de
23

aprendizagem propriam ente dito. Em conseqncia, h um


sentido muito real em que os terapeutas de comportamento
podem afirm ar que adotam abordagem de aprendizagem, a
qual tem considervel validade histrica.
D urante crca de 70 anos, psiclogos se tm interessado
em estudar como os organismos apreendem, tendo tais estu
dos abrangido ampla variedade de espcies e enorme varie
dade de tarefas. O objetivo foi acum ular fatos ou provas
sbre os quais basear uma teoria de aprendizagem que en
volva a postulao de certas regras, leis ou proposies ge
rais. Diversas dessas leis parecem confirm ar noes de sen
so comum, por exemplo, que em geral quanto mais freqen
tem ente executamos uma atividade, melhor a aprendemos, e
que a aprendizagem parece mais eficaz em condies que ofe
ream recompensa. Todavia, existem na aprendizagem mui
tas peculiaridades e paradoxos que no so facilmente expli
cveis e muitas regras que provavelmente s teriam sido des
cobertas pela experimentao.
P ara o terapeuta de comportamento a im portncia dste
trabalho, represntando a acumulao de anos de teorizao e
experimentao, consiste em podermos, a p a rtir da, comear
a aprender o controle e a modificao do comportamento
o exame dos processos de aprendizagem, das tcnicas e dos
resultados obtidos pode revelar sugestes valiosas p ara desa
prender os tipos de comportamento de que desejamos livrarnos e que outros consideram anormais ou neurticas. a
ste corpo de experincia e teoria que o terapeuta de com
portam ento espera recorrer para desenvolver seus processos
teraputicos particulares; mas isto causa uma das preocupa
es bsicas daqueles que atribuem especial valor unicidade
e santidade do comportamento humano, pois m uitas das ex
perincias e grande parte da teorizao baseiam-se no de
sempenho de ratos brancos, pombos e outros sres que ocupam
lugar relativamente baixo na escala filogentica. Muitos
acham que o homem to diferente em sua constituio psico
lgica que pouco ou nenhum valor se pode atrib u ir a leis
nascidas da observao de ratos brancos a executar alguma
ta re fa simples! Talvez achem que ao homem devem aplicarse leis muito especiais. contudo, questo de fato, e no de
24

opinio, a medida era que o estudo de organismos simples


pode levar-nos ao conhecimento de uma perturbao neur
tica complexa; a prova, em qualquer dos sentidos, deve ser
decidida por teste emprico.
Comecemos por exam inar algum as das idias que parecem
im portantes p ara os terapeutas de comportamento em seus
ambientes de laboratrio. Talvez os exemplos mais im por
tantes sejam as clssicas experincias de Pavlov (1927), em
p arte porque exemplificam certas noes bsicas sustentadas
pelos terapeutas de comportamento, mas tambm porque re
velam uma im portante form a de aprendizagem chamada con
dicionamento, Com m uita freqncia, dada a im portncia
atribuda a ste tipo de aprendizagem, a terapia de compor
tamento vem referida como condicionamento ou mesmo
descondicionamento.
O processo descrito no mais citado estudo de Pavlov, o de
condicionamento salivar, essencialmente muito simples. Co
meou le notando que certos acontecimentos (os estmu
los ) que geralmente precediam a apresentao de alimentos
a seus animais experim entais as batidas no prato de co
mida ou os passos da pessoa que leva o alimento podiam
produzir salivao nos ces. Poder-se-ia dizer que os ces
salivavam na previso do alimento a receber, mas Pavlov
achou que ste comportamento era novo (aprendido) e re
sultava de (ou achava-se condicionado a) repetidas associa
es dos novos estimulos salivao com um estmulo na
turalm ente adequado. Em outras palavras, se qualquer est
mulo digamos, uma cam painha repetidam ente asso
ciado ao cheiro de comida, que sem outro treinam ento basta
para produzir fluxo salivar, essa reao particular poder
ser produzida apenas pela campainha. A reao condicional
ou condicionada, envolvida mesmo neste nvel simples, tinha
certas caractersticas definidas; primeiro, exigia que os no
vos estmulos aos quais o animal iria reagir ocorressem antes
do estmulo que j era capaz de produzir o comportamento
desejado; segundo, o intervalo entre esses dois estmulos no
era longo (a m aioria das pesquisas sugere de fato que deve
ger muito breve, cerca de 0-5 segundos para obteno dos
melhores re su lta d o s); e, terceiro, que era preciso fazer que
25

o comportamento a ligar ao nvo estimulo ocorresse por en


comenda. Mesmo essas simples regras p ara obteno de
novas associaes ou nova aprendizagem so difceis de apli
car na prtica, no sendo surpreendente descobrir que as
tentativas de condicionamento do comportamento de pacien
tes ficam muito aqum dos padres ideais e freqentem ente
falham.
Uma das principais dificuldades na aplicao da aborda
gem de condicionamento a problema prtico pode apreciarse melhor no seguinte exem plo:
Suponhamos que estamos tentando descondicionar um
paciente alcolatra. No passado, muito freqentem ente hou
ve tendncia, ainda muitas vzes mencionada, de usar certos
agentes qumicos capazes de produzir violentos vmitos no
paciente e associar sse estado presena ou ao consumo de
lcool. Idealmente, claro, gostaramos de fazer com que
o estmulo (lcool) fsse dado mais ou menos meio segundo
antes do incio do vmito; dessa m aneira poderamos levar
ao mximo a fora da associao entre estmulo e sensao
desagradvel. Na prtica, porm, altam ente imprevisvel
o tempo em que o estmulo aversivo (a droga) demora
para produzir efeito, assim como a intensidade da reao
do paciente em qualquer ocasio e, empregando tais meios,
s podemos esperar chegar perto das condies ideais. F e
lizmente existem outros mtodos p ara obteno de controle
mais preciso da situao, mas ste exemplo m ostra um dos
problemas prticos que podem muito bem ter contribudo
p ara os resultados relativam ente maus do tratam ento de al
coolismo por mtodos de condicionamento.
Poder-se-ia encarar a espcie de tratam ento acima re fe ri
da como exemplo do ensino de uma reao absolutamente
nova ao paciente. A nteriorm ente, o alcolatra sentia prazer
em sua bebida; agora vo ensinar-lhe uma nova associao,
a de que o lcool causa extremo desconforto. Contudo, se
perguntarm os por que o paciente continua a beber, talvez
possamos chegar a algum im portante tratam ento alternativo
ao de ensinar reaes novas. N aturalm ente, as razes por
menorizadas pelas quais determinado alcolatra continua a
beber podem ser idiossincrticas. Todavia, poderamos di26

zer que o estado de embriaguez completa ou parcial satisfa


trio, em term os gerais, p ara todos os alcolatras um
estado que les criam e mantm urgente e deliberadamente.
Se correta esta presuno, podemos sem dvida dedicar tem
po e energia a meios de elim inar os efeitos satisfatrios, de
modo que, de alguma form a, se perca a natureza deleitvel
da atividade.
Pavlov conseguiu dem onstrar em suas experincias ser pos
svel de fato suprim ir ou extinguir" a nova aprendizagem
ou condicionamento pela simples eliminao dos *aspectos
compensadores da situao. P or exemplo, mostrou que, em
bora se pudesse estabelecer uma reao salivar condicionada
a uma cam painha de m aneira rpida e fcil, a reao apenas
cam painha desaparecia a menos que se desse tambm o
estmulo adequado e apropriado (alimento) em conjunto com
a campainha, de tempos a tempos. Em outras palavras, se
o co fra treinado a salivar s por interveno da campai
nha, repetidos toques desta, sem alimento, eram acompanha
dos por uma reao progressivamente mais fraca (menos
saliva) at a reao desaparecer completamente. A reao
condicionada precisa de alguma espcie de recompensa inter
mitente p ara sustent-la por um certo perodo.
Ora, afirm am os terapeutas de comportamento que muitas
anormalidades psicolgicas, especialmente as de pessoas neu
rticas, so, na realidade, reaes condicionadas. Do que
se disse decorre, portanto, que tais reaes condicionadas
so preservadas por serem compensadoras de alguma manei
ra. prim eira vista isso pode parecer um pouco estranho.
Como pode ser compensadora a m utiladora desvantagem do
embarao social, por exemplo? Certamente a vtim a experi
menta considervel sofrimento psicolgico ou pelo menos agu
do desconforto em resultado de sua fobia ou outra deficin
cia. A resposta do terapeuta de comportamento direta e
simples. As recompensas em tais casos resultam de fuga ou
evitao das atividades que causam o desconforto. com
pensador, satisfatrio e aliviador evitar um elevador quando
se tem medo de altu ras; um grande alvio escusar-se de
r a uma festa quando se tem mdo de multides em espaos
confinados; muito satisfatrio ficar sentado em casa quan27

F i g u r a 1. Mtodo puvloviario de condicionamunto falivar.


O co prso mediante correias-, como mostra a figura. A saliva recoIhida por uma abertura cirrgica na face do co e depois levada para o
equipamento de medio,

do se deseja evitar a ansiedade criada por estar num centro


comercial movimentado. Sob sse ponto de vista, so os
aspectos imediatamente compensadores da situao que man
tm a reao mal adaptativa; pouco importa que sejam pe
nosos os efeitos a longo prazo de comportamento to aber
rante. De fato, certos resultados experimentais que parecem
indicar as conseqncias de um comportamento, quando
muito distantes do comportamento propriamente dito, dei
xam completamente de influenci-lo.
O que isso significa que podemos tentar remover as fon
tes de satisfao que um comportamento anormal estaja pro
duzindo. Eliminadas tais satisfaes, esperamos que o com
portamento desaparea do repertrio do paciente. Vejamos
agora rpidamente uma experincia em que se empregou exa
tamente sse processo para modificar o comportamento de
pacientes psiquitricos hospitalizados.
O estudo foi realizado por Ayllon e Michael (1959) ( * ) e
abrangeu 14 esquizofrnicos e cinco pacientes mentalmente
( * ) No final do volume, h referencias completas sbre as autorida
des citadas.

28

deficientes, que representavam problemas para as enferm ei


ras por seu comportamento muito difcil. A observao dsses pacientes parecia sugerir que em todos os casos t> com
portam ento indesejvel era m antido pela ateno que o pes
soal de enferm agem prestava a tal procedimento. Conseqen
tem ente ficou decidido que s se daria essa recompensa, re
presentada pela ateno das enferm eiras, quando ocorresse
comportamento desejvel, negando-se completamente sempre
que o paciente agisse de m aneira difcil. ste regime
muito difcil de aplicar na p rtica foi mantido 24 horas
por dia nos sete dias da sem an a; a dificuldade, naturalm ente,
consistia principalm ente em conservar-se surdo e cego sem
pre que o paciente apresentasse comportamento indesejvel!
No de surpreender que o progresso, mesmo com esforo
to concentrado, tenha sido muito lento e haja levado de 6
a 11 semanas p ara modificar alguma poro especfica de
comportamento. No entanto, houve progresso e a maioria
dos pacientes tornou-se mais tratv el nesse regime. Lucille,
por exemplo, fizera constantes visitas sala das enferm ei
ras e in terferira sram ente em seu trabalho durante dois
anos. Ao fim de sete semanas de tratam ento essas visitas ha
viam-se reduzido de 16 p ara uma mdia de duas por dia. A
estranha tagarelice de Helen, que em vrias ocasies moti
vava seu espancamento por outros pacientes, tambm apre
sentou substancial reduo depois de 12 semanas de terapia,
e a tendncia de H arry a esconder coisas im prestveis em
baixo de suas roupas (o que obrigava as enferm eiras a fa
zer-lhe uma limpeza vrias vzes por dia) mostrou decrsci
mo igualmente satisfatrio.
Torna-se agora evidente que podemos obter o que, pelo
menos em princpio, parece um modelo simples de aprendi
zagem e dele derivar tratam entos que tenham valor real, mes
mo para problemas notoriamente difceis, como os encontra
dos em pacientes esquizofrnicos e mentalmente dbeis. De
vemos, porm, refazer-nos de nossa surpresa por descobrir
meios aparentem ente to simples de modificar o com porta
mento, pois, de fato, as aparncias so enganadoras e o que
pe assemelha muito a bom senso exige planejam ento muito
cuidadoso e execuo meticulosa p ara que o plano d resulta29

dos. Os numerosos e srios problemas de aplicao dos p rin


cpios de aprendizagem, para modificao de distrbio psi
colgico, tornar-se-o mais evidentes em captulos posteriores.
At agora, portanto, a terapia de comportamento parece
baseada na noo de que muitas anormalidades psicolgicas
resultam de uma infeliz histria de condicionfriento; a tra
vs de um processo de aprendizagem o indivduo pode vir
a te r um ou mais comportamentos suprfluos e mal adaptativos que o em baraam ou prejudicam de vrias maneiras.
Poder-se-ia, porm, acrescentar que tam bm de outra manei
ra podemos adquirir problemas psicolgicos que talvez sejam
vencidos por treinam ento especial do tipo dos proporciona
dos pelas tcnicas de terapia de comportamento. Referimonos aqui a deficincias de aprendizagem, quando o paciente
deixa de adquirir, por algum motivo, um padro de compor
tam ento adaptativo ou normal.
Um dos exemplos mais comumente observados desta lti
ma deficincia a enurese noturna, o hbito de u rin ar na
cama. Poder-se-ia supor aqui que o indivduo geralmente
criana deixou de adquirir o hbito normal de levantar-se
para ir ao banheiro durante a noite e que, em tais casos, o
problema consista em dispor as circunstncias de modo que
possa ocorrer tal aprendizagem. neste terreno particular
que a terapia de comportamento tem tido considervel su
cesso e, pelos resultados do tratam ento dsse distrbio, pa
rece que pelo menos aqui no h razo p ara acreditar (como
presumem s vzes outras abordagens) que exista algum
complexo por tr s do sintoma.
Finalmente, neste captulo introdutrio im porta acentuar
que completamente errad a a idia de a terapia de compor
tam ento consistir apenas em uma ou duas regras simples que
se podem aplicar de m aneira simples p ara lidar com p ertu r
baes psicolgicas. De fato, acumularam-se vrios processos
muito diferentes para lidar com tais problemas, alguns dire
tos, alguns mais complicados, uns exigindo pouco mais do
que cuidadosa superviso pelo terapeuta e outros ainda exi
gindo dle as mais rduas e habilidosas atenes. Mesmo
quando permanece constante a tcnica escolhida para lidar
com determinado tipo de perturbao, m uitas vzes neces
30

srio introduzir modificaes que adaptem a terapia aos ca


prichos das necessidades individuais do paciente. E m outras
palavras, terapia de comportamento no um mtodo, mas
vrios mtodos bem diferentes aos quais, sem dvida, muito 3
outros sero acrescentados com o passar do tempo. A rgu
menta-se que o que essas tcnicas m ostram em comum a
origem nas teorias e experincias a respeito dos processos de
aprendizagem. Acontece que tais experincias e teorias foram
relatadas quase exclusivamente por psiclogos, cujo trein a
mento se tem interessado muito tipicam ente por essa re a ;
natural, portanto, que a origem e o desenvolvimento da te ra
pia de comportamento h aja sido, com a notvel exceo de
Wolpe (1958), atribuvel aos esforos do psiclogo e no do
psiquiatra. Talvez este fato, mais do que qualquer caracters
tica intrnseca da prpria terap ia de comportamento, haja em
prestado a tais tcnicas um frescor, um vigor e um radica
lismo que a m uitas pessoas parecem bem-vindos depois do
longo perodo em que as teorias e os mtodos de Freud pre
dominaram quase completamente.
Decerto, o impacto inicial da terapia de comportamento
foi muito profundo e essa form a de tratam ento agora am
plamente utilizada tanto na G r-B retanha como nos Estados
Unidos. Resta ver e o contedo dste livro talvez ajude o
leitor a decidir se a terapia de comportamento vir ou
no a ser o principal tratam ento futuro para a doena neu
rtica e certas outras formas de distrbio de comportamento.

31

CAPTULO

II

As Origens da Terapia de Comportamento

F a la r em histria da terap ia de comportamento parece en


volver certa distoro do sentido mais usual dsse trmo.
A final, foi s em 1958 que Lazarus (segundo Wolpe) em pre
gou a expresso terap ia de comportamento p ara descrever
uma nova espcie de psicoterapia. Por outro lado, poderse-ia argum entar que terapia de comportamento to an ti
ga quanto as tentativas feitas pelo homem para modelar e
controlar o comportamento por meio de recompensas e puni
es, embora isto seja quase o mesmo que atrib u ir ao inventor
do baco grau de refinam ento igual ao do desenhista do
computador moderno.

Parece haver muito em favor da afirm ao de que W atson


e M ary Co ver Jones foram os fundadores da terapia de com
portam ento, e podemos comear fazendo um relato de seu
trabalho pioneiro. W atson ficara extrem am ente impressio
nado pelo trabalho de Pavlov em condicionamento e, enquan
to o ltimo considerara o mtodo de condicionamento ape
nas como conveniente meio de estudar a fisiologia da crtex
cerebral, Watson comeou a encarar o condicionamento como
32

explicao de todo o comportamento. Imediatamente se des


cortinaram as amplas implicaes de reaes condicionadas
e uma delas lev' -u Watson a realizar sua experincia^ hoje
clebre, com o pequeno Albert (1920).
O pequeno Albert, que tinha nove meses quando se inicia
ram as experincias, era uma criana vigorosa, im perturb
vel e nada em ociona^ tendo sido especialmente escolhido
por sua evidente sade psicolgica e fsica. W atson imps-se
a tarefa de ensinar criana um novo mdo, escolhendo para
isso o mtodo de condicionamento. O problema era estabele
cer uma reao emocional condicionada.
Em prim eiro lugar A lbert foi exposto a uma rotina re
gular na qual se examinavam suas reaes repentina apre
sentao de um rato branco, um coelho, um co, um macaco
e vrios outros estmulos. W atson relata que A lbert muitas
vezes estendeu a mo para agarr-los, sem jam ais demons
tr a r sinais de mdo. Por outro lado foi fcil m o strar que um
rudo fo rte e inesperado podia produzir clara evidncia de
reao de mdo e choro na criana. Nessa fase quando
A lbert chegara idade de 11 meses os pesquisadores es
tavam preparados para empreender seu trabalho.
O plano, muito simples, consistia em ligar o mdo desper
tado por um rudo forte a um dos estmulos que, no incio,
eram interessantes e no atemorizadores para Albert. O
processo consistia em oferecer-lhe um rato branco e, exata
mente quando sua mo tocava o animal, fazer um rudo for
te bem atrs de sua cabea. De fato, foi necessrio um
total de sete associaes ou em parelham entos do rudo e
do rato branco p ara produzir a reao completa", tempo ao
fim do qual o rato branco szinho e ra capaz de produzir for
tes reaes de mdo na criana. Parecia que essa associao
deliberadamente planejada resultara na aquisio de um novo
mdo por p arte de Albert.
Com freqncia, porm, tais medos, como outras reaes
emocionais condicionadas, no so especficos, porm mos
tram indcios de generalizao, e o problema ento era saber
ae o mdo do pequeno A lbert apresentara ou no propagao
espontnea a estmulos que tivessem alguma semelhana com
0 rato branco. Evidentemente no houve transferncia do
3

83

F ig u r a 2 .
Situao do Pequeno Albert .
O experimentador espera at Albert estender a mo para apanhar o rato
antes de bater os pratos de metal.

mdo para um jogo de blocos de armar, pois Albert brincava


com les normalmente. Todavia, um co, um coelho e um
casaco de pele pareciam evocar graus variados de reao emo
cional. sses resultados indicavam evidentemente que o m
do aprendido apresentava ento indcios de propagar-se de
maneira lgica a coisas de certa maneira semelhantes ao es
tmulo condicionado original, o rato branco.
A fase final da experincia foi dedicada ao exame dos efei
tos do tempo sbre os medos recm-adquiridos. No caso do
pequeno Albert descobriu-se que mesmo aps um ms ainda
havia evidncia de mdo do rato branco e outros estmulos
correlatos, embora geralmente o mdo parecesse ter diminu
do um pouco. No obstante, foi possvel concluir que a rea
o emocional diretamente condicionada, assim como aquelas
condicionadas por transferncia, podiam persistir durante al
gum tempo.
O caso do pequeno Albert parecia indicar de maneira con
vincente que o processo de condicionamento podia explicar
alguns de nossos mdos anormais e mal adaptativos, e que
tais mdos podiam propagar-se e ser duradouros. E ssas des-

34

cobertas pareciam, pelo menos superficialm ente, correr pa


relhas com o desenvolvimento e o curso do tipo de dificulda
des que chamamos de neurticas. Contudo, restav ainda
dem onstrar se o paradigm a de condicionamento tinha alguma
implicao valiosa na remoo de tais mdos depois de adqui
ridos. No demorou muito p ara que Jones (1924), sob a
orientao de Watson, estabelecesse a base do tratam ento de
mdos adquiridos.
Os pacientes de seu estudo foram 70 crianas instituciona
lizadas, de trs meses a sete anos de idade, entre as quais
se escolheram as que dem onstravam acentuado mdo em cer
tas circunstncias (estar no escuro, ver surgirem repentina
mente sua frente vrios animais, ouvir rudos fortes, ver
mscaras etc.). N esta experincia presumia-se, portanto, que
a manifestao do mdo resultasse de algum condicionamen
to anterior ao ingresso da criana na instituio. Tentou-se
uma variedade de mtodos teraputicos, entre os quais o m
todo de eliminao pelo desuso. ste tratam ento baseava-se
de fato na idia amplamente difundida de que um mdo de
sapareceria realm ente se no fsse despertado durante certo
tempo. O resultado demonstrou claramente, porm, que os
mdos simplesmente no m orrem quando no so exercita
dos pelo menos durante um perodo de semanas ou mesmo
meses. Parece que talvez seja necessria alguma ao posi
tiva para erradicar tais reaes de m aneira efetiva e defi
nitiva.
Igualm ente ineficaz (e, em certas ocasies, positivamente
nociva) foi a tentativa de remover um mdo pela apresen
tao repetida do objeto tem ido(* ), havendo tam bm malo
grado tentativas de modificar a reao de mdo por meio de
apoquentao, ridicularizao ou repreenso. S uma tcnica
parecia oferecer verdadeira prom essa de xito: a de tentar
associar o objeto-mdo a algum estmulo que evocasse rea&o deleitvel; a isso chamou-se mtodo de condicionamen
to direto.
Uma das m aneiras de em pregar ste mtodo envolvia a
Utilizao de doces p ara obter a reao deleitvel na crian( * ) Esta resistncia "extino de uma reao de mdo aprendida
Btliltas vzes se encontra em experincias com animais.

35

a. Enquanto esta se ocupava em comer, o objeto-mdo era


introduzido a certa distncia (para no provocar uma rea
o de medo intenso) e s gradualm ente aproximado. Se
assim se procedia com suficiente cuidado, a criana come
ava , em certo estdio, a tolerar a presena prxim a dp
objeto temido ou mesmo a sentir prazer em sua proximidade.
Jones mal toca na explicao p ara o xito dste mtodo.
Em bora ste seja chamado de condicionamento direto, no
se apresenta argum ento bem organizado p ara que se con
sidere apropriado o modlo de condicionamento. guisa
de explicao Jones afirm a que se lida com dois sistemas
de reao, um positivo (invocado pela apresentao de ali
mento) e outro negativo (produzido pelo objeto tem ido),
sendo o objeto temido transform ado em fonte de reao
positiva. Embora isso possa estar longe de um relato r i
goroso e convincente dos processos teraputicos envolvidos,
do ponto de vista prtico parece que dois elementos cons
piraram para provocar o resultado teraputico desejado.
Prim eiro, foi necessrio introduzir o objeto temido pouco
a pouco se assim no se faz, como acentua Jones, pode
desenvolver-se uma associao que ligue mdo comida em
lugar de, como se deseja, ligar prazer presena de um
rato branco ou outro estmulo temido. Segundo, parece que
a reao deleitvel p arte vital do processo e d a im pres
so de evocar uma forte reao incompatvel com a presen
a de ansiedade, isto , uma reao que bloqueia a experin
cia de ansiedade.
Pesquisas posteriores realizadas por numerosos autores,
entre os quais M asserman e Wolpe, indicaram o valor e a
necessidade dsses dois elementos na terapia de fobias. F e
lizmente stes autores comearam tam bm a promover um
relato mais satisfatrio dos motivos precisos pelos quais
sses elementos so eficazes em combinao; mencionare
mos sse trabaho em uma seo posterior. No momento,
basta observar que, em essncia, a experincia de Jones e
seu mtodo de condicionamento direto so precisamente os
empregados hoje como principal tcnica de terapia de com
portam ento. Sem dvida, introduziram -se muitos refin a
mentos, mas os princpios bsicos permanecem os mesmos.
36

de certo interesse observar, porm, que apesar desta de


monstrao inicial, por W atson e Jones, da relevncia do
condicionamento em anormalidades com portamentais,^) mun
do pareceu m anter-se indiferente, e s nos anos de ps-guer
ra que houve repentina e rpida acelerao do interesse
por esta abordagem. No obstante isso, houve confirmao
espordica e isolada das idias apresentadas e testadas por
les, sendo um desses casos o estudo de Jersild e Holmes
(1935) sbre mtodos utilizados pelos pais p ara lidar com
mdos infantis. Em geral estas ltimas observaes con
firm am a descoberta de que, enquanto a punio pela de
monstrao de mdo e a repetida exposio situao te
mida foram mal sucedidas, o contato gradual e progressivo
e as tentativas de reduzir a ansiedade da criana na pre
sena do objeto ou situao tem ida dem onstraram certo
valor.
Em bora stes prim eiros estudos teraputicos fssem de
considervel interesse, outros pesquisadores preocuparamse mais com as condies em que se podiam produzir rea
es psicolgicas anormais. E stas experincias, menciona
das como estudos de neuroses experimentais, pareciam real
mente fechar o crculo e levar de volta s concluses te ra
puticas tiradas por Jones,
Provvelmente a prim eira dessas experincias foi realiza
da por Pavlov e seus colegas (1927), que comearam en
sinando um de seus ces experim entais a distinguir entre
um crculo e uma elipse como sinal de alimento; quando se
m ostrava o crculo, o animal podia esperar comida, mas ne
nhum alimento se seguia apresentao de uma elipse, A
fase seguinte foi modificar gradualm ente a form a da elipse,
de modo que comeasse a parecer um crculo, tornando
assim cada vez mais difcil p ara o co determ inar se esse
era ou no o sinal para obteno de comida. Em uma fase
crtica nesta p arte da experincia o co, presumivelmente
quando no mais capaz de distinguir entre os estmulos
mostrados, parecia sofrer uma espcie de colapso no qual
se tornava intensam ente emocional, mordia, debatia-se nas
correias que o prendiam e uivava. Em seguida parecia desenvolver-se um mdo da situao total e o co tornava-se

87

neurtico sempre que colocado na situao de teste. Pa


recia que se provocava "neurose quando numa situao
que envolvia tarefa excessivamente difcil de realizar a re
compensa dependia de resultado bem sucedido(*).
Experincias semelhantes foram realizadas tambm por
Liddell (1944), desta vez com o emprgo de carneiros. Os
animais foram obrigados a fazer discriminaes difceis en
tre os sinais de choque e no choque. Colapso emocio
nal ou neurose experimental tambm caracterizou esta si
tuao de conflito, mas Liddell conseguiu acrescentar teis
informaes. Importante observao foi a de poder ser
muito duradoura a neurose assim criada, pois, mesmo aps
permanecer ausente do laboratrio durante meses, o animal
imediatamente mostrava sinais de reao emocional quan
do levado de volta; contudo a neurose parecia especfica
da situao de laboratrio porque a sada dste restabele
cia comportamento normal.

F i g u r a 3. Situao de Conflito de Maier.


O rato, sbre a plataforma, antes de saltar precisa escolher entre as duas
portas (O e + ) , A escolha correta recompensada e os erros so punidos.

(* ) Experincias semelhantes indicaram que o desenvolvimento ou no


de neurose experimental dependia do temperamento do animal estudado.

38

Alguns anos mais tarde (1949) Maier publicou seu pr


prio relato (*) sbre neurose experim ental resultante de
conflito, tendo usado neste caso ratos brancos como synimais
experimentais. Neste estudo a situao de conflito consistia
em forar o animal a saltar de uma alta plataform a para
obter acesso atravs de uma ou outra de duas portas. Se
o animal escolhia corretam ente, a porta se abria e le podia
en trar com segurana, sem se m achucar; por outro lado,
uma escolha incorreta geralmente resultava em doloroso con
tato com uma porta firm em ente fechada e uma queda de
vrios decmetros at uma rde. Animais relutantes podiam
ser induzidos a saltar da plataform a por meio de choques
eltricos. O resultado foi tam bm colapso, s vezes envol
vendo excitabilidade intensificada e, em outro estdio, uma
espcie de estado estuporoso no qual o pesquisador podia
moldar o rato inerte em vrias posturas.
Surge naturalm ente a questo de saber se as reaes des
critas nesses animais ces, carneiros ou ratos brancos
so em qualquer sentido semelhantes neurose humana.
Existem claram ente diferenas reais que parecem caracteri
zar a reao neurtica humana, mas pelo menos h indcios
de que conflito extremo, em tdas as espcies, envolve es
tados emocionais anormais e que talvez algo nesse sentido se
possa aprender com o tipo de experincias descrito.
Contudo, at ento os estudos no se interessaram pelas
condies em que pudessem restabelecer-se reaes normais,
cabendo a M asserman (1943) d ar mais sse passo. le o
fz criando neuroses experim entais em gatos, ainda pela tra
dicional situao de conflito, e depois usando como meio de
terapia tcnicas muito semelhantes ao mtodo de condicio
namento direto, que Jones considerara bem sucedido em pa
cientes humanos. M asserman prim eiro treinou seus gatos,
conservados em gaiolas especiais, para que, apertando uma
alavanca, acionassem uma campainha, ao que se seguia a en
trega de alimento na gaiola. Depois de aprender a fazer
isso, os gatos foram sujeitos a violentas e repentinas lu
fadas de a r no momento em que comiam o alimento, pro(* ) MAIER, N. R. F. (1 9 4 9 ), Frustration:
W ithout a Gol, McGraw-Hill, Nova York.

39

A Study of B eh a m o u s

duzindo-se assim fortes reaes de medo. Como resultado


do processo os animais recusaram alimento, mesmo quando
extremamente esfomeados, e sse resultado parecia refletir
a enorme potncia da ansiedade, capaz de bloquear efeti
vamente uma necessidade to bsica.

Testaram -se ento dois tratam entos principais. Prim eiro


M asserman tentou forar os animais a aproxim arem -se do
alimento que desejavam evitar. E sta form a de tratam ento
pela compulso parecia, entretanto, assemelhar-se a mto
dos empregados em outros estudos j mencionados e mos
trou-se igualmente ineficaz. xito muito maior se obteve
tentando criar um estado emocional que atuasse contra a
ansiedade, o que se conseguiu alisando e acariciando os ani
mais, dando-lhes comida na mo e depois gradualm ente induzindo-os a comer enquanto ainda estavam na gaiola.
considervelmente significativo te r o pesquisador descober
to que era preciso executar o processo de retreinam ento de
m aneira cuidadosa e sem pressa; caso contrrio, o animal
se tornava de nvo emocionalmente instvel e medroso.
Assim, os dois. princpios de pouco a pouco e estado contra-ativo pareciam produzir os mesmos resultados favor
veis observados em estudos anteriores.
O terreno estava agora preparado p ara as experincias
realizadas por Wolpe (1958). Acrescentou le im portante
ingrediente situao; acentuou que, embora outros estu
dos sbre neurose experim ental presumissem que o conflito
era a condio necessria, a estimulao nociva repetida po
dia, por si s, produzir resultados igualmente im pressionan
tes. Sua tcnica consistia em colocar gatos numa gaiola
especial onde, depois de um sinal de advertncia, eram su
jeitos a fortes choques eltricos. ste tratam ento produzia
as esperadas reaes emocionais poderosas, nas quais os ani
mais trem iam , uivavam, bufavam, agachavam-se e apresen
tavam outras manifestaes de agitao.
Essas reaes logo pareciam estabilizar-se e ocorriam sem
pre que o animal era colocado na gaiola. Apresentavam
tambm pouca ou nenhum a reduo em certo perodo de
tempo e, enquanto na gaiola, os animais recusavam comer
mesmo depois de vrios dias de privao de alimento. Como

40

Masserman, Wolpe descobriu que repetida exposio a esta


situao parecia contribuir p ara reduzir a reao neurtica,
embora no mais se aplicassem choques eltricos na gaiola;
parecia que sse mdo aprendido situao adquirira certo
grau de permanncia.
Contudo, obteve-se xito empregando a tcnica, sugerida
por M asserman e outros, de usar alimento para combater
a ansiedade sofrida pelo animal e s gradualm ente se apro
xim ar da situao em que surgia maior mdo (a gaiola).
Primeiro, o alimento era oferecido numa sala fora do labo
ratrio experimental, onde o nvel de ansiedade do animal
era to baixo que no inibia a alimentao; depois, por es
tdios graduais e fceis, o animal era alimentado a distn
cias menores da gaiola at que pudesse finalm ente comer o
alimento dentro da prpria gaiola.
Wolpe indica ste processo como demonstrao de que
existia antagonismo recproco entre alimentao e ansieda
de; quando esta era forte demais (na gaiola), a alimenta
o era inibida; quando a ansiedade era pequena (em uma
sala fora do laboratrio experim ental) a alimentao po
dia inibir a ansiedade. Observava-se uma ou o utra reao,
alimentao ou ansiedade, dependendo de qual fsse a mais
forte. ste argum ento levou Wolpe a form ular seu princ
pio geral de inibio recproca. Em essncia, ste prin
cpio declara que, embora a ansiedade possa ser evocada
pela presena de certos sinais ou estmulos, tal reao no
inevitvel e talvez seja possvel, nessas circunstncias, pro
vocar um comportamento absolutamente incompatvel com
ansiedade, isto , que no pode ocorrer ao mesmo tempo
que ela. Se pudermos provocar deliberadamente tais reaes
incompatveis quando esto presentes sugestes de ansieda
de, enfraquecer-se- a associao entre tais sugestes e a
reao de ansiedade.
Portanto, de acrdo com ste ponto de vista, nossa tarefa
atacar a conexo ou associao entre certas sugestes (ele
vadores, ruas movimentadas, espaos confinados, gaiolas
etc.) e a ansiedade que elas produzem. Podemos conseguilo criando de m aneira deliberada um estado de ansiedade
de todo diferente e oposto, enquanto aquelas sugestes es
4

41

to presentes. Dessa m aneira, novas associaes de fato


substituem associaes antigas estamos treinando p ara sen
tir-nos no ansiosos numa situao que antes nos fazia
sentir mdo. De acrdo com Wolpe e outras fontes de pro
vas, a alimentao uma dessas reaes incompatveis com a
presena de ansiedade; o mesmo acontece com um estado de
profunda relaxao muscular e, como veremos mais tarde,
ainda com outras alternativas.
Todavia, existe nesse tratam ento um aspecto essencial,
ainda no explicado. O xito na eliminao das reaes
neurticas de animais parecia envolver gradual aproximao
da principal situao de ansiedade, em lugar de grande con
frontao com ela.
Podemos imagin-lo desta maneira. A ansiedade reao
de tal modo poderosa que, como mostrou o estudo de Masserman, chega a suprim ir fortes impulsos biolgicos. De fato,
pode apresentar-se to avassaladoramente poderosa que se
torne difcil ou impossvel inibi-la. De nada adianta querer
provocar um estado de relao, fazer com que o paciente tome
alimento ou evocar qualquer outra reao capaz de bloquear
a ansiedade, se esta ltim a tiver atingido certos nveis cr
ticos. A soluo consiste, como vimos, em lidar com a ansie
dade um pouco de cada vez, comeando com situaes nas
quais s estejam presentes pequenas quantidades e inibir re
ciprocamente estas, depois prosseguir por estdios fceis p ara
elim inar mais da ansiedade total. Se, por exemplo, im aginar
mos que a situao A produz 100 unidades de ansiedade e
nossa reao de alimentao tenha um valor total de apenas
15 unidades, ento na situao A a ansiedade sufocar clara
mente a reao alim entar. Se nos aproxim armos da situa
o A em estdios, cada passo abrangendo apenas 10 unidades
de ansiedade, ento em cada passo podero potencialmente
ocorrer reaes de alimentao; aqui a alimentao (valor
15) inibir reciprocamente a ansiedade (valor 10). Depois
de inibir as 10 prim eiras unidades de ansiedade poderemos
passar a fazer o mesmo com as 10 unidades seguintes e assim
por diante, at term os lidado com todas as 100 unidades.
ste um trabalho de matem tica um tanto arbitrrio, mas
serve pelo menos p ara ilu strar a espcie de explicao ofere
42

cida pelo terapeuta de comportamento p ara o xito dste


mtodo.
O princpio de inibio recproca de Wolpe constitui a
base do tratam ento hoje conhecido como dessensibilizao
sistem tica, que , no momento, a tcnica de terap ia de
comportamento empregada com mais freqncia p ara lidar
com sintomas acompanhados por ansiedade (por exemplo, fo
bias). Sendo tcnica muito im portante, dedicaremos parte
substancial dste livro a cuidadoso exame do que nela est
envolvido, tanto em termos de questes prticas como de ques
tes tericas. Todavia, voltaremos agora a ateno p ara um
desenvolvimento algo diferente que ocorreu mais ou menos
no mesmo perodo.
J dissemos que, embora os hbitos de aprendizagem sigam
geralmente o padro que o senso comum manda esperar, h
ocasies em que tal no acontece. Exemplo disso foi obser
vado por Pavlov, que relatou como um comportamento podia,
ainda que continuamente recompensado, m ostrar sinais de en
fraquecimento; isto parecia acontecer quando se fazia ocor
rer o comportamento m uitas vzes em rpida sucesso. E ra
como se o comportamento ou reao ficasse cansado, poden
do o enfraquecimento ser perm anente ou pelo menos semipermanente.
Acredita-se geralmente que W akeham (1928) tenha sido
um dos prim eiros a fazer uso teraputico dste mtodo de
reduzir a ocorrncia de comportamento no desejado. Acon
tece que le ficou irritado por certos erros em que incidia re
petidamente quando executava ao piano a Toccata e Fuga em
R Menor de Each e se dedicou ta re fa de elimin-los. Seu
mtodo consistiu em praticar os erros deliberada e conscien
temente m uitas vzes. Ao fim de uma quinzena de dedicado
esforo constatou que era capaz de fazer uma interpretao
Bem erros.
Aplicao mais sria do princpio de prtica negativa
(como veio a cham ar-se) foi feita por Dunlap (1928 e 1932),
atribuindo-se-lhe geralmente o m rito de haver apresentado
a prim eira exposio sistem tica do mtodo. Sua utilidade
nas mos de Dunlap parecia quase ilimitada, pois le relatou
xito no tratam ento e eliminao de vrios distrbios, entre
43

os quais gagueira, hbito de chupar o dedo e at mesmo ho


mossexualidade. A pesar dessas afirmaes, poucos outros
pareceram impressionar-se a ponto de em pregar tambm o
mtodo. Quando faziam algum uso da prtica negativa, pa
recia que geralmente a consideravam mais adequada p ara
lidar com dificuldades motoras como erros de datilografia
do que com fenmenos neurticos complexos. O prprio
Dunlap apresentou trs possveis explicaes p ara os resulta
dos da prtica negativa, chamando-as de hipteses alfa, beta
e gama. Contudo, em resultado de trabalho realizado por
pesquisadores posteriores, os terapeutas de comportamento
parecem encarar mais favoravelmente a noo de inibio
intrnseca como explicao mais plausvel dsse efeito. E sta
noo, derivada dos escritos de Clark Hull (1943), sugere
que a manipulao de estados de impulso que constitui
a base da prtica negativa. Em resumo, o argum ento con
siste em que certos tipos de comportamento persistem isto
, tornam -se hbitos simplesmente porque levam redu
o de impulsos (necessidades compulsivas) do organism o;
assim, um determinado hbito pode tornar-se fixo porque re
duz um estado (impulso) de fome, outro porque consegue di
m inuir um estado de tenso sexual etc. At dado limite, quan
to m aior a freqncia com que se consegue a reduo de im
pulso por meio de determ inada reao, mais forte e mais
fixa esta se torna.
Todavia, as situaes podem envolver mais de uma espcie
de estado de impulso e, em certas ocasies, os estados de im
pulso em questo podem atu ar de m aneiras absolutamente
opostas. Atividade repetitiva pode, depois de algum tempo,
ser acompanhada por um impulso (forte necessidade) de ces
sar a atividade, e a reao pode deixar de ser compensadora
e agradvel, passando a produzir desgosto e fadiga. Neste
caso muda a natureza da associao entre a ao e o impulso,
ou estado de necessidade; a cessao da atividade torna-se
ento redutora de impulso que , de acrdo com Hull, p re
cisamente a condio que favorece aprendizagem nova. Neste
caso, deixar de fazer o que quer que seja d como resultado
a reduo de fadiga. E sta argumentao talvez se torne mais
44

clara com um exemplo prtico oferecido por Yates (1958)


em seu tratam ento de uma ma com tiques mltiplos.
Yates comeou sugerindo que os tiques e a espcie
mo
vimentos nles envolvidos talvez tivessem persistido porque
conseguiam reduzir em parte a ansiedade, que sustentava ser
um estado de impulso. A ma de fato localizara o incio de
seus tiques numa ocasio em que, aos 15 anos, ficara muito
am edrontada pelo processo de ser anestesiada. Sentira que
ia sufocar-se e liitara ferozmente para escapar da situao,
parecendo que sses movimentos de fuga foram preservados
em seus tiques.
O tratam ento consistiu em prolongadas sesses nas quais
a paciente reproduzia voluntariam ente seus tiques (les comumente eram involuntrios e fugiam-lhe ao controle), rea
lizando-se tal prtica duas vzes por dia. Ao trm ino dessas
sesses atingia-se um estado no qual a paciente se mostrava
absolutamente incapaz de produzir um nico tique; form arase um nvo estado de inibio de tiques. N aturalm ente, ao
mesmo tempo havia um forte estado de impulso de p arar de
fazer tiques, o qual era reduzido permitindo-se que a ma
descansasse de seus esforos de produzir mais tiques. Isto
significa efetivam ente que um estado de impulso se vai. redu
zindo na presena da ao de no fazer tique e, de acrdo
com a teoria de Hull, isto levaria ao fortalecimento do h
bito de no fazer tique. Sem dvida, os resultados deste
tratam ento pareciam de acrdo com a teoria; os tiques tr a
tados diminuam considervelmente de freqncia e, quanto
maior era a prtica, maior o impacto sbre os tiques.
Todavia, o quadro no era inteiram ente encorajador do
ponto de vista da paciente. Em bora nesse estdio ela j ti
vesse recebido 315 sesses de intensiva prtica de tiques,
nenhum dles desapareceu completamente. Alm disso, en
quanto alguns de seus tiques involuntrios haviam apresenta
do grande reduo, outros apresentavam pouca ou nenhuma
modificao com a terapia.
A mesma paciente foi mais tard e atendida por Jones
(1960), que continuou o tratam ento e conseguiu produzir um
pouco mais de reduo na freqncia dos tiques, mas desco
briu que parecia haver um estdio alm do qual todo nvo

progresso era efetivam ente barrado. Os resultados parecem,


portanto, criar interessantes e intrigantes problemas prticos
e tericos. Por que alguns tiques reagiram bem a sse tipo
de terapia e outros no? Por que o progresso cessava em
estdio bem anterior recuperao completa?
Voltemos agora a ateno para uma terceira corrente p rin
cipal no desenvolvimento da terapia de com portam ento: a do
condicionamento aversivo. Embora a punio ou ameaa dela
tenha desempenhado papel significativo na histria do homem
como meio de influenciar o comportamento, o interesse ini
cial da psicologia cientfica centralizou-se nas mudanas comportam entais que se podiam produzir e no nos meios pelos
quais podamos efetu-las. Nas experincias pavlovianas,
por exemplo, o choque eltrico era simplesmente um meio de
fazer o animal erguer a pata, para que ste movimento pu
desse ser condicionado a algum outro estmulo, por exem
plo, uma campainha. E sta nfase nos aspectos acadmicos
e tericos, e no nos prticos e aplicados da punio, teve
sem dvida a maior significao e foi a principal influncia
sbre a espcie de trabalho realizado. Isto no quer dizer
que algum as das questes tericas fssem irrelevantes a con
sideraes prticas; de fato, aconteceu exatam ente o contr
rio em muitas experincias e pode-se dizer que ainda no
comeamos a explicar e aplicar em terapia a espcie de pen
samento refinado a respeito de punio que essas experin
cias poderiam proporcionar.
Tpico do gnero de trabalho realizado foi a tentativa de
Schlosberg (1934) de com parar os efeitos de punio evit
vel e inevitvel. Neste estudo, aplicava-se choque eltrico
cauda de ratos brancos, alguns dos quais podiam escapar
do choque encolhendo a cauda, enquanto outros no podiam
faz-lo. No decorrer dsse estudo le no descobriu diferen
as entre as duas espcies de treinam ento, mas em estudo
posterior (1936) relatou que a aprendizagem era mais rpida
quando empregava choque inevitvel, ao passo que parecia
mais duradoura quando o animal escapava ao treinam ento.
P or outro lado, Brogden e colegas (1938) encontraram enor
me superioridade no treinam ento de fuga em cobaias, tanto
em rapidez de aprendizagem quanto em sua sobrevivncia.
46

No caso desta controvrsia particular talvez a prova seja


melhor sintetizada por Solomon e Brush (1956). O pso da
prova, dizem les, substancialmente em favor do treinam en
to de evitao ou fuga como produtor de aprendizagem mais
rpida e atuao mais duradoura; por outro lado, a punio
inevitvel parece geralmente resultar em intensificao de an
siedade e emoo. Se levarmos a srio essas concluses, no
teremos dvida de que, se vamos usar na terap ia o trein a
mento aversivo, as tentativas de ensinar uma nova reao
envolvero o emprego de condies de fu g a ; mas, naturalm en
te, podemos achar que em certas condies um estado de emocionalidade e ansiedade intensificadas poderia te r consider
vel valor teraputico, justificando o uso de punio inevit
vel como p arte de nosso plano geral de tratam ento.
Tcnicas de condicionamento com o emprego de incentivos
negativos (punio) conseguiram sem dvida causar algum
impacto no campo aplicado. No diagnstico, por exemplo,
Upton (1929) e Aldrich (1928) investigaram a utilidade dste mtodo na avaliao de lim iares sensoriais. A tcnica con
sistia na produo de algum comportamento por meio de
estmulo doloroso associado a algum outro estmulo de inte
resse diagnstico. Se ste outro estmulo fsse capaz de
provocar o comportamento (isto , se a reao se tornasse
condicionada), podiam tirar-se certas concluses de valor
diagnstico. Por exemplo, Aldrich relatou que a audio de
bebs podia ser testada por ste meio, sendo os estmulos nes
te caso auditivo condicionados a alguma reao comportam ental; se no se form a a associao, possvel naturalm en
te que a criana seja completa ou parcialm ente surda ou que
o condicionamento no tenha ocorrido, por outras razes.
Provavelmente as prim eiras tentativas sistem ticas de usar
condicionamento aversivo relacionaram-se com o tratam ento
de alcoolismo. ste trabalho e a metodologia utilizada per
maneceram virtualm ente inalterados desde a dcada de 1920
at o presente, embora, como acentua Franks (1960), sejam
comuns as dificuldades metodolgicas e processuais nos re
latrios publicados. Um terapeuta (ver Franks, 1960) che
gou a preconizar que, no tratam ento de alcolatras pelo con
dicionamento, s se desse o lcool depois da produo de um
47

estado aversivo, isto , o lcool s fsse oferecido aps o pa


ciente estar nauseado. n atural que esta seqncia seja
exatam ente o oposto do que deveria ser p ara assegurar con
dicionamento efetivo; o lcool deveria preceder o estado aver
sivo por um prazo muito pequeno, mas crucial. A ignorn
cia fundam ental e sria dos mais bsicos princpios de con
dicionamento e aprendizagem talvez tenha contribudo, e
talvez ainda contribua, p ara alguns dos malogros da terapia
de comportamento. Talvez a falta de refinam ento que ca
racterizou o emprego inicial da terapia aversiva tambm te
nha servido para lim itar-lhe o uso.
Uma extenso inicial e isolada da tcnica aversiva apresen
ta im portncia histrica. Em breve relatrio, Max (1935)
indicou que a aplicao de choque eltrico na presena de um
objeto obsedante podia produzir persistente reao de fuga
em relao a le. A aplicao de tais processos a desvio de
comportamento sexual iniciou-se com ste trabalho; tais es
tudos so atualmente muito difundidos e sero exemplifica
dos em captulo posterior.
Isto efetivamente conclui a histria da terapia de compor
tam ento antes da guerra (com alguns acrscimos de ps-guer
ra ), um perodo de crca de 20 anos no qual se vislum bra
ram os princpios de uma nova abordagem da compreenso
e do tratam ento de distrbios psicolgicos, mas que no fo
ram efetivamente entendidos. Coube a um repentino e pode
roso surto de interesse nos anos de ps-guerra dar terapia
de comportamento a espcie de impulso de que precisava.
E sta histria, embora curta, parece apontar certas concluses
im portantes.
Antes de tudo, poderamos dizer que o interesse pela apren
dizagem foi e continua sendo prim ordialm ente acadmico.
Grande nfase se deu e ainda se d a questes tericas, des
cobertas experimentais discrepantes e procura de um modlo mais satisfatrio p ara explicar o comportamento humano
do que podemos concluir que os fatos e as teorias at
agora existentes ainda esto muito longe de oferecer expli
cao adequada dos motivos do comportamento das pessoas.
Nossa segunda concluso seria a de podermos distinguir a
48

presena de trs tipos principais de tratam ento psicolgico


que pretendem derivar-se de teorias da aprendizagem : o tr a
tamento de inibio recproca, a terapia de prtica negativa
e o condicionamento aversivo. Nossa terceira concluso pro
vavelmente seria que, examinadas mais de perto, nenhuma
dessas form as de terapia parece dever muito s fontes a que
so atribudas. Por exemplo, alm do emprego do trmo
condicionamento, o prim eiro uso relatado da terapia de ini
bio recproca por Jones (1924) no pareceu ter razes pro
fundas na teoria pavloviana de experimentao. O mesmo
se poderia dizer dos outros tratam entos que parecem trazer
a marca de justificao terica post hoc em lugar do slo
de mtodos baseados em cuidadosa ateno a qualquer corpo
existente de teoria e fato. P or fim, provavelmente concluramos que esses prim eiros estudos pioneiros sbre tratam en
to foram essencialmente toscos e singelos, tanto que sur
preendente que se tenham obtido resultados positivos. Ainda
assim, sses esforos, embora grosseiros e forados, form a
ram o terreno necessrio p ara o prolixo crescimento da te
rapia de comportamento nos anos de ps-guerra, o qual criou
to revolucionria transform ao de pensamento no campo
dos distrbios psicolgicos.

CAPTULO

III

Preliminares do Tratamento

A SRa. R. d isten d e-se, reclinada em sua confortvel poltrona.


A seu lado h um toca-discos do qual saem os acordes de sua
pea musical favorita. distncia de um metro da poltrona
h uma mesinha onde repousa grande vaso de vidro com ro
busto e vivo espcime da aranha domstica britnica. Os
aspectos quase de pera cmica dessa situao so ignorados
pelos participantes, pelo terapeuta e pela paciente; esta cena
apenas uma das muitas no tratamento da fobia da sra. R.
por aranhas.
O mdo parecia ter-se originado num nico episdio
traum tico que a sra. R. experimentou quando menina. N a
quela poca, seu pai, qua passava grande p arte do tempo no
exterior, voltou para casa e, depois dos habituais cum pri
mentos preliminares, passou a tira r os objetos de uma caixa
na sala de estar, onde os membros da fam lia estavam reu
nidos para receber presentes. De sbito e inesperadamente,
uma grande e ativa aranha tropical saiu do meio dos paco
tes e, depois de m uita consternao, confuso e inm eras ten
tativas de mat-la, fugiu p ara nunca mais ser vista.
50

0 mdo experimentado pela sra. R. quando viu esta cena


foi intenso e sua ansiedade foi provavelmente m antida por
algum tempo depois, uma vez que as pessoas da casacontinuaram a procurar o que pensavam pudesse ser um animal
de picada fatal. Parecia tam bm que em vez de dim inuir
com o passar dos anos, sua ansiedade de fato aum entara a
cada nova experincia de aran h a, por mais inofensiva que
fsse, e atingira uma fase em que s vzes era incapacitadora.
Alguns dos problemas assim criados representavam mero es
torvo, como sua incapacidade de v iajar para o exterior (de
mdo de encontrar aranhas maiores) e sua falta de inclinao
pelo campismo (form a de passeio em feriados apreciada por
seu m arido). Mais sria, de seu ponto de vista, era a g ran
de dificuldade que tinha em executar trabalhos domsticos
comuns; numerosas peas do mobilirio poderiam fcilmente
ocultar uma aranha que apareceria se o mvel fsse tirado
do lugar ou limpado.
evidente que lidar com um problema dessa espcie pode
ser muito simples; por outro lado bem possvel que a per
turbao tivesse implicaes mai3 sinistras, embora no re
veladas. O necessrio, naturalm ente, minuciosa investiga
o sbre as origens, o desenvolvimento e o estado presente
dste problema e de todos os outros que possam ou no relacionar-se com le. Neste caso, a investigao revelou que
a fobia, ou mdo, de aranhas era completamente isolada e
desacompanhada de qualquer o utra anormalidade localizvel,
sendo possvel efetuar seu tratam ento pelo princpio de ini
bio recproca. N aturalm ente, p ara isso ainda era preciso
que tivssemos alguma inform ao bsica sbre seu mdo;
primeiro, que atributos das aranhas poderiam ser usados e
manipulados p ara executar a p arte pouco a pouco da te ra
pia e, segundo, que espcie de reao incompatvel com an
siedade poderamos ten tar obter. Ambos sses itens de infor
mao foram fcilmente obtidos dessa mulher inteligente,
ponderada e cooperativa.
Verificou-se que certas caractersticas das aranhas eram
consideradas mais am edrontadoras do que outras; negrura,
pilosidade, tam anho, grau de atividade e proximidade. Uma
aranha grande, preta, peluda e muito ativa sbre aquela mu51

Iher podia ser a coisa mais am edrontadora que ela fsse capaz
de im aginar, ao passo que, em contraste, uma aranha pequena
morta, de cor clara e sem plos, a uma distncia de um metro,
causava pouca ansiedade. Evidentemente, procurando com
diligncia, encontram-se espcimes de aranhas que variam ao
longo de toda a escala, desde as menos at as mais amedrontadoras. A prim eira ta re fa foi o simples trabalho prtico de
fazer isso. A reao incompatvel foi igualmente fcil de de
term inar, pois a paciente pde dizer que pea musical tinha
para ela associao especialmente agradvel e conseguia sem
pre provocar disposio calma e relaxante. Na medida em
que ela estivesse certa a sse respeito, poderamos tocar essa
pea musical e saber que os sentimentos por ela provocados
seriam capazes de suprim ir ou bloquear uma pequena quan
tidade de ansiedade.
De fato, o resultado do tratam ento dessa mulher foi intei
ram ente bem sucedido. Utilizando a msica como meio de
inibir a ansiedade que comumente experim entaria na presen
a de sugestes de aran h a, ela fz logo rpido progresso e
no final podia deixar que grandes aranhas domsticas su
bissem e descessem livremente por seus braos sem
msica.
Parece provvel que existam muitos casos assim simples na
populao em geral. Freqentem ente tais casos foram no
passado tratados sem sim patia (sendo o comportamento con
siderado como bobagem ou fingim ento ) ou se mostrou
irresistvel a tendncia a oferecer interpretaes indecentes
ou im pertinentes para o sintoma. Em geral os indivduos
nessa infortunada posio tentavam ocultar seu medo absur
do e desenvolviam tda espcie de estratagem as para evitar
en trar em contato com o objeto temido. Mas naturalm ente
nem todos os casos so to diretos e com freqncia os sin
tomas prejudicam mais seriam ente a vida do indivduo. A
pergunta a que precisamos responder refere-se, por isso, s
espcies de idias, atitudes e indagaes que o terapeuta de
comportamento considera apropriadas ao deparar sses pro
blemas mais difceis, geralmente classificados como neur
ticos. Deve-se acentuar que rro cardeal m ergulhar na
52

terapia sem nada alm de investigao muito superficial; a


aparente simplicidade de um caso pode m uitas vezes ser ilu
sria e levar a rro srio.
~
Podemos portanto perguntar que pontos de interrogao
especficos devemos abranger. Prim eiro, devemo^ sentir que
temos completo conhecimento da natureza da doena do pa
ciente e, ao fazer essa investigao, devemos perceber que
m uitas vzes o paciente pode encontrar dificuldade para or
ganizar seu pensamento de m aneira que a situao fique clara
para o terapeuta. Alm disso, em certas ocasies o pacien
te pode realmente no saber quais as suas dificuldades ou,
em razo de culpa, vergonha etc., pode no estar disposto a
relatar mais do que pequena p arte de sua histria. Por essas
razes naturalm ente prefervel obter tais informaes de
parentes e amigos, com a permisso do paciente. tambm
m uitas vzes til exam inar a natureza das dificuldades n ar
radas de m aneira muito simples e direta, se possvel; obser
vando as reaes do paciente a algum objeto ou situao de
que diga te r mdo pode-se aprender muito sobre a fra e a
qualidade da reao, assim como obter outras informaes
teis.
tambm im portante, por vrias razes, realizar o inter
rogatrio intensivamente, p ara que no permaneam reas de
dvida ou falta de clareza sbre as dificuldades do paciente.
s vzes a informao pode su rg ir de m aneira divertida e
espontnea, como exemplifica um caso da experincia do pr
prio autor. D urante uma entrevista prelim inar na qual a pa
ciente negava repetidam ente ter qualquer dificuldade ou pro
blema alm daquele de que se queixava, o terapeuta pediu-lhe
que telefonasse para tra ta r de certo assunto alguns dias de
pois. E sta sugesto foi im ediatamente rejeitada pela pa
ciente, que disse que, no tendo telefone em casa e ficando
aterrorizada ao usar uma cabina de telefone pblico, nunca
poderia faz-lo. desnecessrio dizer que vrios outros pro
blemas vieram luz no devido tempo, mas neste caso a pa
ciente simplesmente no considerava sses outros mdos dig
nos da ateno do terapeuta afinal, tinha-os fazia tantos
anos! s vzes, em tais casos, valioso: estimular a memria
do paciente recitando uma lista de problemas comuns que
53

possam ou no conter suas prprias dificuldades uma des


sas listas foi compilada por Wolpe (1966) mas, evidente
mente, no se pode confiar apenas nessa espcie de estmulo.
De m aneira geral til estender a investigao alm do
mbito evidente das dificuldades apresentadas pelo paciente.
Uma histria muito pormenorizada da vida do paciente pode
s vzes ajudar a colocar na perspectiva apropriada o pro
blema do tratam ento, e aqui tam bm a coleta de informaes
pode centralizar-se em um ou outro dos moldes padronizados
existentes para m ontar os fatos relevantes.
O presente merece, naturalm ente, ta n ta ou mais nfase do
que o passado, e informaes sbre a posio social atual do
paciente, suas circunstncias e suas dificuldades fornecem
dados valiosos sbre os quais basear o tratam ento e o prog
nstico. A ste respeito, alguns terapeutas de comportamen
to dem onstram preferncia pelo emprgo de testes psicol
gicos, argumentando que o conhecimento dos resultados de
certos testes extrem am ente til. A opinio do autor que
pouco ou nada se obtm do emprgo de testes psicolgicos
formais, embora em algumas ocasies certas informaes ti
radas dles possam ter implicaes gerais potencialmente
teis; seria, naturalm ente, valioso saber se, caso a ansiedade
tenha atingido certos nveis crticos, um condicionamento
aversivo teria probabilidade de produzir piora em lugar de
melhora no estado do paciente. Uma relao desta espcie
foi sugerida pelo autor (Beech, 1960) em resultado do tr a
tamento de casos de cibra dos escrives por terapia de com
portamento, havendo-se concludo dessa experincia que,
quando a ansiedade caracterstica proeminente do proble
ma, a terapia de inibio recproca parece a mais promisso
ra de tdas as terapias de comportamento.
Por quaisquer meios que cheguemos nossa formulao
geral dos problemas do paciente, mais cedo ou mais tarde
somos obrigados a considerar a lista de anormalidades que
pensamos merecer ateno. E stas esto com freqncia muito
obviamente relacionadas; por exemplo, vrios diferentes pro
blemas podem surgir como um conjunto de situaes espec
ficas nas quais se experim entam vrios graus de inferiorida
de social ou nas quais diversos graus de desacordo cons
54

tituem o tem a unificador que liga essas sugestes an


siedade. Um paciente pode, naturalm ente, ter vrios temas
separados que, de fato, significam vrios mdos inc^pendentes. M uitas vzes boa idia exam inar com bastante
cuidado as listas de anormalidades, dificuldades ou problemas,
pois, tomados em conjunto, estes podem sugerir algum pro
blema subjacente mais fundam ental que merea a ateno
indivisa do terapeuta. E sta possibilidade pode ser exempli
ficada por um dos casos do prprio autor.
O paciente, sr. W., foi encaminhado para tratam ento de
sua cibra dos escrives e poderia te r sido tratad o s dste
problema. Contudo, notou-se que tinha uma leve gagueira
que, como a cibra dos escrives, ocorria interm itente e (de
acrdo com o relato do paciente) muito misteriosamente.
Sintomas interm itentes, como certos defeitos s vzes encon
trados em automveis, so notoriam ente difceis de rastrear.
Neste caso particular decidiu-se que seria proveitosa um a in
vestigao mais profunda. O im portante era saber se os dois
sintomas tinham relao entre si e, em caso afirm ativo, qual o
elo unificador entre les. Descobriu-se, usando uma adapta
o da Kelly Repertory G rid (1955), que havia de fato
estreita associao entre a cibra dos escrives e a gagueira,
parecendo a natureza dsse elo envolver as reaes adversas
do paciente a situaes de autoridade. Estaram os, pois,
lidando no tanto com um paciente com dois males indepen
dentes, mas com um paciente em quem sses sintomas eram
funo de uma varivel bsica e im portante. Transpareceu
dessas observaes que, quanto mais im portante era a figura
de autoridade com quem le lidava, pior ficavam a gagueira
e a cibra; a ausncia de figuras de autoridade inevitvelmente levava a comportamento normal. fcil ver por que
o paciente pensava que seus sintomas tinham aparncia
varivel!
im portante, porm, no confiar inteiram ente em resul
tados obtidos por esse processo de papel e lpis que podem
m uitas vzes ser enganadores. Evidentemente preferiram os
nestas circunstncias a prova confirm atria de uma experin
cia direta. Podemos presenciar o aparecimento e desapareci
mento dos sintom as sob condies que os resultados de nossos
55

testes sugerem apropriadas? Tal experincia foi de fato rea


lizada e cofisistiu simplesmente em pedir ao paciente que fa
lasse e escrevesse na presena de certos colegas do autor, es
pecialmente selecionados como caractersticas de vrios graus
de autoritarism o. O resultado dste teste crtico foi sa
tisfatria confirmao do previsto; o observador permissivo
no produzia anormalidade no paciente, enquanto mesmo o
mais casual contato com uma pessoa au to ritria provocava os
sintomas descritos. .
Duas perguntas ocorrem naturalm ente a muitos daqueles
que consideram ste caso. Em prim eiro lugar, possvel ou
provvel que Um paciente inteligente e perceptivo perm ane
a ignorando a sugesto crtica de sua ansiedade? Em se
gundo lugar, no se revela' aqui um complexo da espcie
que os terapeutas de comportamento tendem a rejeitar como
irrelevante para o tratam ento eficaz de distrbio neurtico?
E stas perguntas so decerto im portantes e as respostas sero
consideradas m captulo posterior, porm no momento sim
plesmente diremos que ste exemplo deve servir de salutar
lio. possvel -os pacientes permanecerem ignorantes da
verdadeira natureza de suas dificuldades,,mesmo quando estas
sejam evidentes p ara outros, ou ocultarem deliberadamente
do terapeuta essas informaes. N aturalm ente, a moral
que o terapeuta deve estar preparado p ara gastar tempo e
energia a fim de chegar ao conhecimento dos problemas que
lhe so apresentados. A terapia de comportamento, preten
dendo que a rapidez de execuo uma de suas virtudes su
premas, talvez se descuide muitas vzes dste aspecto dos
problemas.
A apreciao e a avaliao do paciente e de sua p ertu rb a
o precisam inevitavelmente considerar o impacto que o
tratam ento pode ter sbre ele e seu ambiente, bviamente
precisamos obter certeza de que identificamos tdas as su
gestes que na vida do paciente servem p ara provocar suas
dificuldades e de que se tornou inofensiva cada uma dessas
sugestes. Talvez igualmente bvia a necessidade de asse
g u rar que no curso do tratam ento o paciente no seja repe
tidam ente exposto reaprendizagem de sua reao mal adapta tiv a ; seria, por exemplo, intil tra ta r o paciente porque
56

tem mdo de v iajar de trem se, dia aps dia, sse mdo fsse
provocado nas tentativas que o paciente fizesse p ara ir tr a
balhar. Com freqncia impem-se investigaes muito cui
dadosas sbre a posibilidade de reaprendizagem e, * luz do
que se descobre, talvez seja mais prudente in tern ar o pa
ciente em hospital a fim de evitar os perigos de reexposio
muito precoce a sugestes de ansiedade; um ambiente hos
pitalar controlado pode p erm itir ao terapeuta rpido incio
de tratam ento, ou talvez essa providncia seja mesmo impe
rativa. Alguns casos exigem a espcie de estrito e contnuo
controle do am biente mencionado no estudo de Ayllon e Michael; ser obviamente intil ver o paciente uma ou duas
vzes e depois deixar que le volte a um ambiente que siste
maticamente inverte o treinamento.
Contudo, o terapeuta deve exam inar outras possveis con
seqncias do tratam ento, sendo talvez uma das mais impor
tantes a considerao de escoadouros alternativos p ara os
impulsos e as energias do paciente. Tomemos, por exemplo,
o tratam ento de perturbaes das quais se obtm prazer ou
alvio, como homossexualidade, alcoolismo e travestism o, Se
decidirmos por um curso de condicionamento aversivo no
qual possamos efetivam ente bloquear o prazer do paciente
em tais atividades, deveremos considerar que se deixam ao
paciente modos alternativos de comportamento. Ser razo
vel, nas circunstncias pessoais do paciente, esperar que o
bloqueio das suas tendncias alcolicas descarregue n atural
mente essas energias e tenses em ofcios manuais ou alguma
outra form a de comportamento socialmente aceitvel? Blo
queando tais impulsos, no poderemos soltar algum outro te r
rvel monstro que afete no apenas o paciente, mas muitas
outras pessoas? stes tambm so srios problemas, natu
ralm ente no peculiares p ara terapeutas de comportamento
que tendam a ser estreitos em sua viso de distrbio
mental.
No que devamos encarar como provvel a chamada
substituio de sintom as (substituio de um sintoma por
outro, por no ter sido erradicada a causa real) ; de fato, as
indicaes sugerem que sse no um verdadeiro risco. O
que estamos considerando a extenso lgica de uma aborda5

57

gem de aprendizado para a compreenso do comportamento


hum ano; devemos sentir-nos responsveis por ensinar ao ho
mossexual uma reao heterossexual, nova e adaptativa, a
fim de livr-lo de seus velhos hbitos? Tudo que no seja o
empenho num retreinam ento sistemtico alm do destreinamento pareceria descuido pelo bem-estar final do paciente.
O processo p ara conseguir isso apresenta, naturalm ente, mui
tos problemas prticos e ticos.
Considerao relacionada com a que acabamos de mencio
nar se os benefcios que o tratam ento poder conferir su
peraro as novas dificuldades com que o paciente venha a
defrontar. Tais consideraes podem levar a uma poltica
de mnima ou nenhuma interferncia teraputica, a menos
que os efeitos dos sintomas sejam singularm ente dilacerados.
Por exemplo, parece que o gago, quando se torna fluente, en
contra problemas novos, inesperados e s vzes mais srios;
geralm ente teve essa dificuldade a vida inteira e seus interes
ses, atividades, amigos etc. foram organizados em torno do
defeito. A eliminao dste significa naturalm ente que o gago
fica livre p ara dedicar-se a tdas as form as de situaes e
atividades que antes evitava por ser gago; m udar o estilo
de vida, pode ser infinitam ente mais difcil do que o proble
ma de continuar gago.
Cuidadosa ateno devemos dar tambm, durante o exame
prelim inar do paciente, ao problema de motivao. H v
rios aspectos em que isto im portante, mas s um ou dois
dles sero aqui mencionados. Em prim eiro lugar, o te ra
peuta precisa considerar a motivao que serve p ara m anter
a doena ou distrbio a situao em que o paciente se en
contra recompensa-o efetivam ente de permanecer doente ? Se
o problema envolve, por exemplo, o desejo de cham ar ateno,
ste comportamento ser mantido pelo ambiente do lar ou
do local de trabalho do paciente, dando-lhe pouco ou nenhum
incentivo para m udar? Ou sua atual motivao para ven
cer as dificuldades real e capaz de sustent-lo durante o
processo de terapia? O paciente deseja realm ente livrar-se de
seus problemas, ou no? Os efeitos de tais problemas motivacionais talvez possam deduzir-se da tabela de resultados
de tratam ento de homossexualidade oferecida por Freund
58

(1960) ; essa tabela m ostra que o tratam ento dos pacientes


que o procuram por sua prpria vontade d em geral resul
tados muito melhores do que aqule a que so arrastados por
uma instituio oficial, um parente ou outro agente externo.
naturalm ente difcil avaliar a motivao que um pacien
te tem p ara vencer suas dificuldades e cooperar plenamente
num regime de tratam ento destinado a conseguir sse fim.
Uma das melhores indicaes aqui parece serem as expres
ses iniciais do paciente sbre o tratam ento. Grandes reser
vas por le expressadas em relao possibilidade de recupe
rar-se parecem ter relao com resultado muito ruim ; as ex
presses desta falta de motivao parecem v ariar desde sim
ples pessimismo at ativa sabotagem do program a de tra ta
mento. Ainda no atingimos o estdio em que possamos com
preender perfeitam ente ste problema e medir adequadamen
te a motivao em suas implicaes quanto ao resultado do
tratam ento, porm Mowrer apresentou um ponto de vista
sbre o problema. A rgum enta le que o comportamento neu
rtico m uitas vzes, ou mesmo quase sempre, envolve um
malogro de aprendizagem integrativa ; isto simplesmente
descreve situaes nas quais a recompensa ou o ganho ime
diato proporcionado pelo comportamento neurtico de maior
significao, enquanto os efeitos punitivos a longo prazo, por
ser neurtico, ficam distantes demais para produzir altera
o ou modificao, consistindo pois a ta re fa do terapeuta
em negar a influncia de qualquer recompensa a curto prazo.
Poder-se-ia com razo argum entar que existem ainda outros
problemas motivacionais a enfrentar. Como, em alguns casos,
o paciente induzido a procurar tratam ento? Com muita
freqncia a espsa ou o m arido neurtico pode, segundo
parece, recusar-se a reconhecer a im propriedade de seu com
portam ento e os problemas que cria; de fato, pode muitas
vzes ser to esperto que apresente boas razes p ara o neuroticismo de seu cnjuge!
Em seu tra to prelim inar com o paciente o terapeuta pre
cisa tambm considerar at que ponto vai em pregar insight (*) ou conselho racional . Wolpe, sem dvida, se
(* )
(N . R.).

Insisht, aqui, significa introviso ou rpida compreenso global

59

declara favorvel correo de falsas impresses e crenas


deturpadas que o paciente possa ter em relao a si prprio
e sua doena, e desconfia-se que a maioria dos terapeutas
de comportamento se entrega muito a sse aspecto. Ofere
cendo essa espcie de assistncia durante as fases iniciais
da investigao, o terapeuta pode acreditar que est prepa
rando caminho para o verdadeiro tratam ento que vir mais
tarde e que, esclarecendo o paciente sbre mdos e noes
absurdas a respeito da sua doena, do tratam ento etc., dei
xa-o livre para concentrar-se no processo de condicionamen
to ou aprendizagem e beneficiar-se plenamente dle. Geral
mente o insight tem sido, porm, considerado como arm a
muito mais potente na terapia e h indicaes de sua eficcia
em provocar modificaes considerveis no comportamento.
Uma paciente do autor foi capaz de fazer substanciais alte
raes em seu comportamento anormal quando se lhe deu
insight dos mecanismos que causavam as dificuldades
em questo. Neste caso bastou um vislumbre dsses meca
nismos p ara reduzir os sintomas psicossomticos e perm itir
que o indivduo obtivesse xito em tarefa na qual tinha ante
riorm ente pronunciada histria de malogro.
Outro problema a cujo respeito o terapeuta precisa deci
dir o da relao que existir entre le e o paciente. Em
psicoterapia essa relao geralmente tem lugar muito es
pecial e papel muito im portante a desempenhar, e, p ara te
rapeutas de comportamento como Wolpe, uma atitude caloro
sa, confiante e simptica de sua parte pode aju d ar o pacien
te a desabafar ou pode oferecer esclarecimento ou tran qilizao. Por outro lado, os terapeutas de comportamen
to m uitas vzes no do nfase a esta funo particular da
relao; encaram um bom contato com o paciente simples
mente como um dos vrios meios de que dispem para redu
zir ansiedade. Na terapia de inibio recproca, por exem
plo, cujo objetivo principal apresentar os estmulos an
siedade e ao mesmo tempo inibir a reao de ansiedade, se
o paciente confiar no terapeuta e sentir-se seguro e confiante
em sua presena, sses sentimentos evidentemente podero
ajudar a combater tda a ansiedade que a situao comumente
evocaria.
60

Dentro do mbito desta atitude geralmente til e tranqilizadora, que todos os terapeutas provavelmente adotam vo
luntria ou involuntriamente, trs form as especficas de
conselho freqentemente se do ao paciente. A prim eira re
fere-se natureza de sua doena; a segunda envolve a apre
sentao de algum relato de como o paciente veio a adquirir
seu conjunto particular de dificuldades; e a terceira preten
de conter as hericas, mas inteis, tentativas do paciente
para enfrentar e vencer seus mdos. Examinemos cada uma
delas minuciosamente.
Com m uita freqncia, em suas discusses com o terapeu
ta, os pacientes indicam que esto indevidamente preocupa
dos com a presena de anormalidades de comportamento. Seus
problemas so encarados como mais do que empecilhos a uma
existncia plena e agradvel, de fato como pressgio de al
guma condio mais terrvel. Uma noo comum em condi
es relativam ente brandas de anormalidade a idia de que
o paciente poderia, com o tempo, ficar completa e permanen
temente insano; le pode ter guardado essa idia consigo,
mas fica muito preocupado com ela, at finalm ente discuti-la
com o terapeuta. No difcil tranqilizar os pacientes
mostrando-lhes que essa idia partilhada por numerosas
pessoas que se preocupam indevidamente com doena de es
pcie fsica, pensando, por exemplo, que um resfriado pode
ser o temido precursor de algum a doena fatal. s vzes,
naturalm ente, o paciente j tentou explicar suas dificuldades
a outros, mas no conseguiu transm itir-lhes exatamente
como se sentia; o resultado pode ser falta de compreenso
e simpatia, retirad a de apoio, espanto e at mesmo hostili
dade declarada. O alvio que o paciente obtm devido p rin
cipalmente a compreenso, tolerncia e calma tranqilizao
oferecidas pelo terapeuta, mas pode ser em p arte atribudo
ao conforto derivado de desabafar-se de um segrdo cuida
dosamente guardado. Tudo isso inclui-se entre os efeitos no
especficos da m aioria das form as de tratam ento.
Igualm ente eficaz talvez seja a tendncia, da parte do te
rapeuta de comportamento, a explicar o comportamento do
paciente. Wolpe acentua que muitos pacientes alimentam
estranhas noes a respeito da origem de seus sintomas e
61

por essa especulao, ou pela leitura de relatos mais sinis


tros de psicopatologia, conseguem assustar-se muito mais. A
afirm ao do terapeuta (seno sua crena) de que o compor
tam ento do paciente inteiram ente explicvel em trmos de
condicionamento pode fazer considervel diferena no nivel
de ansiedade do ltimo, especialmente quando acompanhada
por garantias de que a tendncia pode ser facilmente inver
tida por princpios fceis de entender. Contudo, deve-se
acentuar aqui que, embora sses mtodos p ara atenuar a an
siedade por meio de explicao e tranqilizao sejam em
pregados por Wolpe, sua afirm ao que ansiedade neur
tica s pode ser tratad a e eliminada pelo mtodo de inibio
recproca. sse um curioso estado de coisas, e fazer tal
distino implica que podemos diferenciar sses dois tipos
de ansiedade, um dos quais pode ser eliminado mediante
conversa , enquanto o outro precisa ser extinguido por al
gum outro processo. Alm da distino que consiste em cha
m-los de tipos diferentes de ansiedade e sugerir que tm
origens e desenvolvimento diversos, no existem reais e sa
tisfatrios fundamentos p ara sua diferenciao; evidentemen
te esta no momento uma posio insatisfatria. Contudo,
existe uma extenso desta espcie de explicao para a qual
parece haver certa medida de apoio experimental e que por
esta razo poderia ser de interesse especial. Descobriu-se que
em geral o efeito da instruo sobre experincias de condi
cionamento com pacientes humanos tem sido aum entar a ra
pidez com que ocorre a nova aprendizagem. possvel tam
bm que, at onde podemos generalizar do laboratrio para
situaes de terapia, a instruo a respeito do carter das
reaes desejadas do paciente facilite sua aquisio. C erta
mente parece que vale a pena fazer essa presuno em mui
tos casos, embora, como veremos numa seo posterior sbre
processos operantes, o efeito nem sempre seja o que dese
jamos obter.
Voltando ao terceiro tipo de tranqilizao recomendado
por terapeutas de comportamento, m uitas vzes deve parecer
ao paciente, seus parentes e amigos que o conselho para no
en fren tar os prprios mdos simplesmente foge ao bom senso.
Os padres culturais ocidentais esto cheios de exortaes
62

diretas p ara que a pessoa seja homem, enfrente as coisas,


se vire sozinho. claro que sse conselho pode freqente
mente ser muito til, mas seu valor no sentido de^perm itir
que algum vena intensa ansiedade sem dvida muito li
mitado, como a experincia demonstrou. Em bora um pa
ciente possa vir a reconhecer que no existe verdadeira vir
tude em te n tar desafiar seus mdos, le com m uita freqn
cia tentado a faz-lo durante o curso de seu tratam ento a
fim de safar-se sozinho. Em certas ocasies, tal experin
cia pode ser proveitosa; mais geralm ente produz um recuo e
preciso incentivar fortem ente o paciente a no te n ta r essa
espcie de prova. Alm da descoberta de que um ataque
gradual e convenientemente planejado contra o mdo mais
eficaz, os pacientes provvelmente se beneficiam da reduo
da culpa e vergonha que podem ser causadas por rduas,
porm m alogradas investidas, e tambm pelo conhecimento
de que estaro dando passos que ficaro bem dentro de sua
capacidade.
Finalmente, cabe aqui um breve comentrio sbre o lugar
da responsabilidade moral na opinio de terapeutas de com
portamento, no sentido especial de saber se o paciente deve
ou no carreg ar certo pso de culpa por sua condio. Os
terapeutas de comportamento em sua maioria podem, pelo
menos nesse aspecto, ser considerados como firm es aliados
de F rc u d ; parecem ser em geral decididos determ inistas
psquicos, acreditando que as pessoas s podem comportar-se
como as circunstncias lhes permitem. ste ponto de vista
claramente exposto por Wolpe, que acentua a necessidade
de inform ar aos pacientes que les absolutamente no tm
responsabilidade moral por seus problemas, o que est em
flagrante contraste com as recentes opinies expressadas por
Mowrer, que argum enta que culpa neurtica culpa real por
acontecimentos reais e s pode ser tratad a por expiao real.
Geralmente, porm, o terapeuta de comportamento evita cul
par o paciente por perm itir-se com portar de m aneira anor
mal, e no o culpa tambm pela falta de xito que possam
encontrar seus mais ardorosos esforos teraputicos de
vendo neste ltimo caso o terap eu ta aceitar a responsabili
dade pelo bloqueio e agir de acrdo.
63

sses so, portanto, alguns dos passos e das condies pre


liminares que o terapeuta de comportamento e s vezes
outros tipos de terapeutas parece achar teis. O que de
vemos agora considerar so os passos iniciais no processo te
raputico propriamente dito.

64

CAPTULO

IV

Criando Hierarquias de Ansiedade

E x ist e m , como j vimos, vrios mtodos de terapia de com


portamento, todos pretendendo derivar de teorias e experin
cias em aprendizagem. Dissemos tambm que esses diferen
tes mtodos tendem a ser aplicados de maneira seletiva; a
terapia de averso, por exemplo, tem sido freqentemente es
colhida para tratamento de impulsos desviados que proporcio
nam satisfao ao paciente (alcoolismo, travestismo etc.). Por
outro lado, a forma de tratamento de inibio recproca, co
nhecida como dessensibilizao sistemtica, tem sido em geral
preferida no tratamento de problemas de ansiedade, sendo
portanto fcil compreender por que existem tantos relatrios
de sua aplicao no tratamento de doena neurtica.

Deve-se acentuar que existem de fato dois tipos principais


de dessensibilizao sistemtica; o tipo de vida real , ou
hi vivo; e a dessensibilizao imaginria. Na primeira os
exerccios do paciente so planejados e organizados em tor
no de experincias no mundo real; trata-se o mdo de eleva
dores por meio de experincia com elevadores reais, e a fobia
por multides expondo o paciente a situaes mais ou menos

65

de multido. Em contraste, a dessensibilizao imaginria


procura tratar e inibir ansiedade evocada pela criao de
imagens na mente do paciente fantasias de situaes que o
paciente tem mdo de enfrentar. bvio que ambos os mto
dos apresentam dificuldades e vantagens. A dessensibilizao
imaginria tem a grande vantagem de permitir escolha e con
trole completamente isentos de situaes que evocam ansie
dade virtualmente se pode criar ou eliminar com pouca
dificuldade qualquer situao se o paciente suficientemen
te imaginativo. A reside naturalmente o maior empecilho
possvel o de o paciente no ter imaginao para criar
as necessrias imagens mentais ou ach-las irreais e no ge
radoras da mesma espcie de ansiedade que a do estmulo
da vida real. Contudo, diremos posteriormente sbre esta
escolha entre dessensibilizao imaginria e in vivo. Por ora,
devemos voltar nossa ateno para o importante problema de
arrumar os degraus ou hierarquias de nossa terapia de des
sensibilizao.
Quer se usem situaes imaginrias ou reais, o condicio
namento direto (como Jones chamava ao mtodo) ou dessen
sibilizao, como se chama hoje, envolve dois elementos prin
cipais: primeiro, precisamos ter uma abordagem gradual de
situaes que envolvem pouca ansiedade at aquelas que en
volvem muita ansiedade; segundo, precisamos decidir sbre
o tipo de reao inibidora de ansiedade que tentaremos fazer
o paciente usar na presena das sugestes ou dos sinais co
muns de ansiedade. a primeira dessas consideraes a
abordagem passo a passo
que precisa de planejamento
mais diligente e cuidadoso. A falta de planejamento apro
priado desse passo leva, de acrdo com a teoria, a um de
dois perigos principais: o paciente se tornar ainda mais an
sioso com o tratamento ou chegar a uma parada completa
e deixar de fazer qualquer progresso.
No estabelecimento de uma hierarquia a preliminar impor
tante , naturalmente, identificar o tema com o qual se tra
balhar. s vzes isto relativamente fcil, como no caso
da paciente com fobia por aranhas mencionado anteriormen
te; outras, mais difcil, como no caso do paciente com
cibra dos escrives e gagueira. So naturalmente impor
66

tantes as capacidades de cooperao, de comunicar pensamen


tos e sentimentos, e de descrio clara, do paciente. Sem essas
vantagens o trabalho de descobrir a natureza do problema
ou tema do paciente pode ser rduo e muitas vzes ingrato.
Nessa fase consultam-se, tipicamente, quatro fontes prin
cipais de informao: a histria do paciente, sua reao a
testes formais (por exemplo, questionrios a respeito do tipo
e severidade dos mdos que o paciente possa ter), as reaes
do paciente a interrogatrio intensivo pelo terapeuta e as
opinies de parentes ou amigos entrevistados com o consen
timento do paciente. Alm disso, muitas vzes o terapeuta
acha valioso ter uma documentao in loco da situao
que causou ansiedade, assim como da fora de tal reao, o
que se pode conseguir pedindo ao paciente que mantenha um
dirio minucioso de tais acontecimentos. ste ltimo m
todo freqentemente proporciona informao de grande im
portncia que o paciente deixou de dar ou que no se obteve
de qualquer outra maneira. surpreendente descobrir que
certos provocadores bvios de perturbao podem ser igno
rados pelo paciente ao fazer seu relato ao terapeuta. Uma
paciente, por exemplo, pensava que de seu corpo emanava
um odor desagradvel, que causava consternao e embara
o a si prpria e aos outros. Depois de manter um dirio
por certo perodo, ficou perfeitamente claro que a experin
cia s ocorria quando outros estavam presentes e era mais
pronunciada quando se tratava de estranhos em cuja presen
a ela se sentia pouco vontade. Com essa espcie de in
formao a nossa disposio, podemos comear a testar ex
plicaes alternativas quanto verdadeira fonte do problema
de um paciente e em seguida determinar uma hierarquia
apropriada para seu mdo oculto.
s vzes, mesmo depois da mais diligente busca, a lista
de problemas, dificuldades, mdos, embaraos etc. muito
limitada; outras vzes, longa e minuciosa. No primeiro
caso, o problema mais simples, pois temos apenas um tema
principal, por exemplo, o mdo de aranhas, do tipo discuti
do anteriormente. Isto envolve apenas a verificao dos atri
butos de aranhas capazes de provocar vrios graus de an
siedade e depois a disposio dessas caractersticas ou suas

67

combinaes, de modo que possamos comear o tratamento


com um mnimo de ansiedade. Podemos iniciar com uma
aranha pequena, morta e de cr clara a uma distncia de
trs metros. Depois de uma srie de exerccios nos quais
aproximamos sse espcime cada vez mais do paciente, ma
nipularemos alguma outra caracterstica da aranha, talvez o
tamanho ou a cr. Passo a passo, avanaremos para a situa
o que, no princpio do tratamento, provocava mais ansie
dade uma aranha grande, ativa, preta e peluda, muito
prxima do paciente.
Por outro lado, podemos descobrir que temos uma lista
longa e confusa de problemas e a tarefa do terapeuta es
colher entre les e identificar os diferentes temas que pos
sam estar envolvidos. No mais das vzes parece que o in
divduo neurtico se caracteriza por vrias fontes separadas
de ansiedade, ponto que merece ateno cuidadosa em vista
de suas implicaes. Sero os neurticos simplesmente pes
soas sem sorte que se viram expostas com mais freqncia
do que as normais a condicionamento traumtico acidental?
Ou existe algo diferente e especial em tais indivduos ? Alm
disso, se a resposta ltima pergunta afirmativa, podemos
deduzir que terapia de comportamento, sendo til para ali
viar maus hbitos em pessoas normais, ser igualmente til
para lidar com um padro complexo de sintomas neurticos?
Devemos ter sempre essas perguntas em mente ao conside
rarmos os passos no processo de terapia de comportamento.
O mais importante nesta fase certificar-nos de que, ao
identificar nossos temas, no estamos deixando de lado as
pectos cruciais da situao ou lidando com uma distoro dos
fatos verdadeiros. Podemos exemplificar brevemente esta
espcie de dificuldade com um dos casos de Wolpe (1966).
Tratava-se de mulher de 34 anos que se sentia fechada e
tinha premente impulso de fugir quando conversava com
outras pessoas. sses sintomas foram tomados por seu valor
aparente e criou-se uma hierarquia que se baseava no tema
de estar sendo olhada , sendo a ansiedade varivel uma
funo da distncia entre a pessoa que olhava e a pacien
te. Isso correu muito bem at quando o estmulo crtico (a
pessoa que olhava ) ficou muito perto e, nesta fase, a pa-

68

ciente teve uma severa reao de ansiedade; apesar de tudo


quanto o terapeuta tentou, parecia bloqueado todo nvo pro
gresso.
Felizmente para a paciente, o problema se resolveu aci
dentalmente, quando ela perguntou ao terapeuta se podia fa
zer algo para reduzir seu desconforto e le respondeu que um
pouco de lcool talvez ajudasse. O terapeuta foi ento in
formado de que seu marido no lhe permitia beber e, de
pois dessa confisso, seguiram-se muitas outras indicando o
extremo domnio do marido em tdas as atividades da pa
ciente. O problema configurou-se ento a Wolpe muito dife
rente a fobia comeou a parecer uma preocupao por
outros interferirem e espionarem suas dificuldades, e o sen
timento de claustrofobia pareceu estar relacionado com o
sentir-se ela presa na armadilha que achava ser seu casa
mento. Podemos suspeitar que tudo isto se assemelhe es
pcie de anlise que o psicoterapeuta poderia oferecer muito
diferente do ponto de vista de condicionamento mais austero
em geral adotado pelos terapeutas de comportamento. ver
dade que na abordagem de condicionamento nada existe que
torne mais aceitvel a interpretao dada por Wolpe aos pro
blemas da paciente e parece (pelo que sabemos atravs da
descrio de Wolpe) que no se tentou teste experimental al
gum dssa interpretao. No se revelou se a terapia deu bom
resultado, mas um resultado bem sucedido naturalmente no
estabeleceria a validade da interpretao apresentada. Por
outro lado, o episdio sugere a possvel existncia de pro
blemas que o paciente ignora e podemos argumentar que sua
existncia talvez seja uma barreira ao xito da terapia.
Consideremos trs exemplos de temas que parecem muito
claramente identificveis. Um pode ter relao com senti
mentos de claustrofobia e talvez envova mdo de estar entre
uma multido que assiste a futebol, num centro comercial
movimentado, numa igreja lotada e assim por diante. Outro
poderia relacionar-se principalmente com ansiedade em torno
de doena e poderia envolver mdo de hospitais, de deter
minados cheiros, de desmaiar, de injees e semelhantes. Um
terceiro tema poderia ter relao com uma condio agorafbica e manifestar-se na ansiedade por ficar sozinho, sair

69

sozinho em alguma viagem e outras circunstncias semelhan


tes. Assim, o tema simplesmente uma maneira convenien
te de descrever o importante fio de significao que corre
atravs de uma coleo de medos ou ansiedades.
A parte seguinte da tarefa do terapeuta, geralmente mais
fcil, decidir sobre os passos ou estdios separados que
constituiro a hierarquia apropriada ao tema. Primeiro, os
passos precisam naturalmente ser relevantes quanto ao te
ma e, falando estritamente, cada passo deve ser cuidadosa
mente testado quanto a esta caracterstica. Na prtica acei
ta-se como suficiente a validade aparente (isto , a relevn
cia aparente), mas possvel que aspectos acidentalmente
especficos de determinado passo o tornem incuo, de modo
que no criar ansiedade que se possa inibir ou incluir ele
mentos adicionais causadores de ansiedade que criem difi
culdades.
Um segundo ponto que, evidentemente, os itens ou passos
no devem ser espaados demais se desejarmos preservar o
princpio aparentemente importante da abordagem gradual.
A repentina transio de um item que causa pouca ansiedade
para outro que evoca fortemente essa reao, de acrdo com
a teoria e aparentemente na prtica leva a renovada
aprendizagem da associao entre as sugestes de ansiedade
e a reao de ansiedade propriamente dita. Talvez possamos
exemplificar melhor referindo-nos mais uma vez aritmti
ca da inibio recproca.
Supondo que o valor antiansiedade da reao incompat
vel seja de 10 unidades, podemos presumir que a ansiedade
at um valor de 9 unidades ser satisfatoriamente inibida.
Afinal, o argumento em favor de inibio recproca que
duas reaes incompatveis no podem ocorrer ao mesmo
tempo - a reao mais forte inibe a mais fraca e impede
sua ocorrncia. Se nossos passos hierrquicos no tratamento
forem bem espaados em unidades de menos de 10, prosse
guiremos, naturalmente, sem dificuldade do passo que
envolve a menor quantidade para o que envolve a maior
quantidade de ansiedade. Passo a passo eliminaremos a an
siedade razo de menos de 10 unidades cada vez. Contudo,
se nossos trs primeiros passos envolverem oito unidades de

70

ansiedade e o quarto produzir 12 unidades adicionais, haver


ansiedade e o tratamento no ser bem sucedido.
Desnecessrio dizer que os passos tambm no devemuser
pequenos, pois nesse caso pode desperdiar-se muito tempo.
O ideal seria fazer que os passos envolvessem incrementos
de ansiedade apenas pouco menores do que o valor de nossa
reao de contra-ansiedade (relaxao, alimentao etc.),
mas tal idia e de fato todo o assunto da inibio recproca
levanta algumas importantes questes tcnicas e tericas.
Uma envolve a noo de que a ansiedade pode ser drenada
pouco a pouco, como supe a teoria, de modo que, aps qual
quer estdio, essa quantidade de ansiedade pode ser subtra
da do estdio seguinte. Em outras palavras, supondo-se que
o passo 1 desperte oito unidades de ansiedade e o passo 2
desperte 16, poderemos presumir que a ansiedade do passo 2,
depois do tratamento do passo 1, cair para oito, tendo-se
eliminado oito unidades?
Uma segunda presuno, desta vez de natureza mais tcni
ca, a de que ns (ou o paciente) podemos antecipar jul
gamentos certos sbre a quantidade de ansiedade que cada
passo evocar. s vzes a presuno que fundamenta os
passos no tratamento no parece inteiramente plausvel em
bases empricas, por exemplo uma serpente distncia de
dois metros no evocar necessriamente duas vzes mais an
siedade do que o mesmo reptil a quatro metros; julgamen
tos psicolgicos no parecem corresponder com muita freqn
cia a essa simples translao em trmos de espao fsico.
Naturalmente seria simples determinar os passos se tivs
semos algum meio seguro para medir ansiedade. No o te
mos atualmente. Contudo, poder-se-ia argumentar, de um
ponto de vista puramente prtico, que as objees levanta
das no so realmente srios riscos prticos que podemos
aparentemente tratar de maneira eficaz anormalidades psi
colgicas por dessensibilizao sem nos preocuparmos demais
com sses pontos mais tcnicos e tericos. Isto envolve ques
tes tanto de fato como de opinio. No ltimo sentido,
lcito dizer que o esclarecimento dsses problemas pode levar
a uma terapia mais refinada e eficaz; quanto ao primeiro,
devemos dizer que os fatos do tratamento por terapia de

71

comportamento e outros meios precisam falar por si prprios.


Os fatos de que dispomos sobre ste aspecto aparecem em
um captulo posterior.
Ainda assim, podemos introduzir certa medida de segu
rana em nossa hierarquia. Wolpe recomenda o emprego de
uma escala algo tsca para consegui-lo. Trata-se de pedir
ao paciente que imagine a,maior ansiedade que j experimen
tou e coloque isso na extremidade superior de sua escala
subjetiva, atribuindo-lhe um valor de 100. Depois se pede ao
paciente que pense em um estado de absoluta calma e d a
ste ponto na escala o valor zero. Ento podemos usar po
sies entre sses dois extremos para indicar as vrias intensidades de ansiedade que se prendem variedade de si
tuaes a usar no tratamento; o paciente pode pensar que
sair para uma rua secundria sossegada tem probabilidade
de provocar 25 unidades de ansiedade, enquanto uma rua mo
vimentada poderia produzir 90 unidades e assim por diante.
Wolpe diz que, aps adquirir um pouco de prtica no uso
dsse tipo de escala, o paciente obtm certa aptido para in
dicar a ansiedade que prev. Os itens ou estmulos que se
vo apresentar ao paciente devem, de acordo com Wolpe, ser
separados por 5 a 10 unidades nessa escala (ele se refere
a essas unidades como suds ou subjective units of disturbance ( *) ) . De fato, desde que a reao incompatvel tenha
fora suficiente, no existe razo terica para que os inter
valos no sejam mais espaados. Contudo, vale a pena se
guir ste conselho emprico de Wolpe.
Talvez um mtodo mais tsco embora em certos senti
dos mais seguro para obter informao semelhante con
sista em comparaes emparelhadas. Isto envolve simplesmen
te a impresso de uma ampla variedade de estmulos rele
vantes ansiedade em cartes separados que depois se do
ao paciente, dois de cada vez, cabendo-lhe indicar quais dos
dois evocar maior ansiedade. Isso oferece maior segurana
do que o mtodo de Wolpe, mas, naturalmente, no nos per
mite fazer mais do que ordenar em categoria as situaes,
isto , orden-las segundo sua fra de criar ansiedade; em
outras palavras, no poderamos obter a espcie de estima(* )

N. T, Unidades subjetivas de perturbao .

72

tiva quantitativa que Wolpe obtm com sua escala. Contudo,


algum familiarizado com mtodos de escalonamento perce
ber a natureza falvel da escala de Wolpe e o rro guase
certo em que incorreramos se dela tentssemos tirar infe
rncias bvias como a de que a marca do ' nvel de 50
sud indica duas vzes mais ansiedade que a do nvel de
25 sud . Essa no questo em que devamos entrar, mas o
leitor interessado talvez ache que vale a pena examinar, em
um livro de Guilford (1954) as dificuldades de escalonamento
existentes. Aqui basta dizer que, se desejarmos levar a srio
o problema de escalonamento, disporemos agora de tcnicas
muito mais refinadas do que as descritas.
O problema de medir com preciso a proporo entre an
siedade e reaes de contra-ansiedade em determinado es
tdio decerto importante; a estabilidade daquela propor
o tambm de grande importncia. A experincia suge
re que os nveis de ansiedade no permanecem estticos, mas
apresentam tendncia a flutuar, e a condio do paciente
no permanece necessariamente a mesma de dia para dia.
Isso significa que nossa proporo calculada em qualquer
ponto no tempo pode no refletir precisamente essa relao
em alguma ocasio futura; como se houvesse um nvel de
ansiedade geral que pudssemos acrescentar ao que o pa
ciente manifestaria, em mdia, na presena de algum est
mulo especfico. Nessas circunstncias, o paciente pode
inesperadamente manifestar, e s vzes manifesta, ansieda
de em alguma situao, embora tenha enfrentado muito
bem essa situao em vrias ocasies anteriores. Podemos
enfrentar essa eventualidade recuando alguns passos nesta
hierarquia e voltando a situaes mais fceis, pela introdu
o de passos intermedirios entre os pontos da hierarquia
j assinalados ou pelo emprgo de outros meios (drogas por
exemplo) para fazer baixar o nvel de ansiedade geral. O
terapeuta experimentado naturalmente estar em guarda
contra sinais de variabilidade no estado clnico, antes de co
mear o tratamento em qualquer sesso.
Os exemplos de hierarquias que aparecem nas publicaes
de terapeutas de comportamento so, com freqncia, to
breves que no proporcionam noo clara de quais os passos
6

73

realmente envolvidos. Tomemos, por exemplo, a hierarquia


simples inventada por Lazarus (1960) para lidar com o in
tenso medo que um menino de oito anos tinha de autom
veis, adquirido aps um acidente. O primeiro passo na te
rapia consistiu em falar com John sbre os vrios tipos
de veculos, processo durante o qual se deu chocolate crian
a. O estdio seguinte foi realizar uma srie de acidentes
deliberados com automveis de brinquedo, oferecendo-se
novamente chocolate, at que John entrasse inteiramente no
esprito da brincadeira . Em seguida o terapeuta e o pa
ciente sentaram-se num carro parado e discutiram o aciden
te, sendo ste estdio seguido por outro que envolvia curtos
passeios de automvel. No final no tratamento, a criana
havia comeado a gostar de automveis por les prprios,
sem a necessidade de receber chocolate.
Esta hierarquia decerto muito grosseira e, naturalmen
te, deixa enormes vazios em nossa compreenso do que real
mente aconteceu durante a terapia. De fato, a preciso que
o terapeuta de comportamento geralmente afirma ser carac
terstica de seu mtodo falta singularmente em tais exem
plos de casos; por exemplo, que se quer dizer por falar com
John sbre trens, avies, nibus etc. ? O que, e como, efe
tivamente se disse fica inteiramente imaginao do leitor.
Por outro lado, a descrio que Wolpe (1962) faz da hie
rarquia envolvida no tratamento da Sra. C. muito mais
ampla e contm descrio mais precisa dos estdios empre
gados na dessensibilizao imaginria. Neste caso a hierar
quia abrangia 36 pontos, tendo o tema relao com a fobia
da paciente a situaes de trfego, e Wolpe fornece infor
mao a respeito do nmero de vzes em que apresentou cada
cena ou passo, assim como outros pormenores que permitem
obter um quadro muito claro do que aconteceu. De manei
ra semelhante, considerveis pormenores fornece Walton
(1964) em sua descrio da hierarquia empregada no tra
tamento de uma mulher de 48 anos com intenso mdo de
ser considerada morta e enterrada viva. A hierarquia aqui
variou desde uma cena em que a paciente estava apenas in
consciente e era examinada por um mdico, passando por
outra em que ela era levada a um necrotrio e examinada

74

ali por um mdico, at ao exame no necrotrio, colocao


em um esquife e decapitao!
Contudo, s quando estamos lidando com anormalidade
circunscrita, como aspectos comportamentais claramente
definidos, que a hierarquia comea a assumir a espcie de
preciso que nos d confiana em que os dois pesquisadores
que usaram sses passos estavam fazendo essencialmente o
mesmo. Encontra-se essa espcie de clareza, por exemplo,
na descrio que Walton faz da hierarquia utilizada para
lidar com um mdo obsessivo de contaminao por vrias
fontes de sujeira. Uma dessas hierarquias consistia em apa
nhar objetos do cho e envolvia os seguintes estdios ou
passos preliminares.
1. Apanhar um pedao de papel limpo de um cho
limpo, sem tocar o cho.
2. Como em 1, mas desta vez o papel est amassado
(objeto um pouco mais desagradvel).
3. Como em 1, mas neste caso o papel contm tinta.
4. Como em 1, mas nesta ocasio a paciente toca o
cho.
5. Aqui se repete 4, mas o cho no foi conveniente
mente lavado, apenas limpado com um pano sco.
6. Repete-se o passo 5, sem a menor tentativa de lim
par o cho.
7. ste passo envolveu o apanhamento de um pedao
de papel limpo de uma parte mais usada do cho, sendo
ste tocado pela paciente ao apanhar o papel.
Naturalmente, o problema vai alm de saber se dois pes
quisadores, tendo tal hierarquia com que lidar, fariam a
mesma coisa. Quem j empregou dessensibilizao imagi
nria sabe tambm que o paciente pode, em certas ocasies,
achar difcil controlar seu processo imaginativo de acordo
com as instrues dadas pelo terapeuta. Recente exemplo
da experincia do autor vem mente e refere-se a uma ten
tativa de lidar com uma fobia por gato. Pediu-se pacien
te, em um estdio, que imaginasse um gato de determinada
espcie parado a uma distncia de 1,80 m dela; a pa

75

ciente conseguiu faz-lo, porm no pde deixar de ver


o gato comeando a andar em sua direo, o que produziu
mais ansiedade do que fra planejado!
Problemas desta
espcie, que ocorrem na aplicao de dessensibilizao, no
so incomuns, embora a literatura existente possa sugerir
o contrrio.
Em princpio, a questo de criar hierarquias de ansieda
de simples de resolver ; na prtica, como vimos, podem
surgir numerosos problemas de natureza tcnica e terica.
Geralmente tais problemas foram ignorados ou receberam
pouco reconhecimento por parte dos terapeutas de comporta
mento, para os quais a questo importante tem sido a de
saber se o que estavam fazendo tinha ou no um resultado
til, em trmos de melhora ou recuperao do paciente. S
o tempo poder determinar se o terapeuta de comportamento
est certo quando se descuida dsses problemas.

76

CAPTULO

A Tcnica de Relaxao

T eor ica m en te , tda reao antagnica ansiedade poderia

ser empregada na terapia de dessensibilizao e nenhum m


rito especial se atribuiria a uma ou outra dessas alternati
vas, exceto em trmos de sua relativa eficcia ou convenin
cia. Naturalmente, a escolha depender at certo ponto, de
certas consideraes especiais que possamos aplicar ; por
exemplo, reaes de alimentao parecem mais apropriadas
a crianas, enquanto reaes sexuais (em sentido estreito)
seriam impossveis em pacientes jovens. Tambm em des
sensibilizao na vida real completa est evidentemente ex
cluda a relaxao muscular, pois seria impossvel executar
os exerccios recomendados, enquanto em dessensibilizao
imaginria a relao parece ter propriedades ideais.
Assumindo hoje a dessensibilizao imaginria importan
te papel nessa espcie de tratamento e sendo a relaxao
quase invariavelmente usada nesse contexto, importante
descrever a tcnica para obteno do estado relaxado. Pa
rece que Jacobson (1938) foi o primeiro a acentuar a im
portncia da relaxao como meio de combater ansiedade.

77

Seu argumento era que a experincia subjetiva pessoal de


um estado emocional deriva, em grande parte, das fortea
contraes musculares que o acompanham; por outro lado,
sugeria le, a relaxao parece ser exatamente a condio
oposta. Em outras palavras, existe uma poderosa relao
entre o grau de tenso muscular e a percepo de uma con
dio emocional pelo indivduo; se ausente a tenso muscular,
no provvel que o indivduo seja capaz de sentir-se
emocionalmente excitado. De fato, isto significaria que os
efeitos autonmicos que acompanham um estado de profunda
relaxao so exatamente opostos aos que seriam experimen
tados em estado de ansiedade.
Em apoio a sse argumento Jacobson (1939-1940) mos
trou que o ritmo da pulsao e a presso arterial ambos
tipicamente intensificados em estados emocionais so sig
nificativamente diminudos por relaxao profunda. Outra
pesquisa, efetuada por Clark (1963) e pelo prprio Wolpe
(1964), tambm indica que a resistncia da pele e a respi
rao (que tm sido usadas freqentemente como medidas
de ansiedade) mostram tendncias opostas s encontradas
em estados de ansiedade quando o indivduo est muscular
mente relaxado. Todavia, no que se refere a esta reao in
compatvel particular, existe pouca dvida de ser quase sem
pre necessrio um perodo de treinamento; alguns indivduos
acham, de fato, muito difcil obter o nvel de relaxao profun
da exigido pelo terapeuta. Com freqncia o treinamento co
mea muito pouco tempo depois da primeira entrevista e
continuado durante o processo de coleta de informaes bsi
cas sbre os problemas e criao de hierarquias de ansiedade.
A maioria dos terapeutas parece achar que dividir a sesso
do paciente dessa maneira o meio mais eficiente de cuidar
das coisas e no faz com que os recursos do paciente sejam
excessivamente sobrecarregados por uma nica tarefa. Toda
via, no precisamos estabelecer ou seguir regras fixas e o
terapeuta em geral deseja sentir-se livre para organizar a
hora do paciente como achar mais benfico. Esta flexibilidade
muitas vezes, naturalmente, imposta ao terapeuta pela na
tureza das dificuldades individuais do paciente; alguns podem
ser extremamente vagarosos para adquirir o nvel desejado
78

de relaxao, enquanto outros podem demorar muito tempo


para revelar e esclarecer seus problemas.
Em mdia, porm, a maioria das pessoas obtm ralzovel
facilidade de relaxao depois de umas seis sesses de meia
hora, freqentemente suplementadas por prtica em casa
durante um ou dois curtos perodos dirios. O treinamento
em geral precedido de alguma explicao sbre o papel
que a relaxao desempenhar, tanto como tratamento como
nos momentos mais difceis do paciente. Tal explicao pode
ter a importante funo de reduzir a apreenso que muitos
pacientes experimentam quando lhes pedem para ceder cer
to grau de controle a um agente de fora. Em qualquer caso,
tais sentimentos em geral desaparecem depois de um pouco
de prtica e a maioria dos pacientes parece gostar das sen
saes de relaxao completa. Explicaes preliminares
acentuaro, portanto, o valor da relaxao no combate
ansiedade e informaro o paciente de que o terapeuta ten
tar produzir um estado de inatividade muscular muito
alm do ponto que os indivduos geralmente conseguem.
A idia central fazer o paciente prestar ateno esp
cie de realimentao provinda de sua musculatura, que comumente deixa de ser percebida. O objetivo , em outras
palavras, proporcionar um conjunto de exerccios que per
mitam ao paciente diferenciar claramente estados de tenso
muscular e relaxao, de modo que possa finalmente exer
cer controle voluntrio sbre esse sistema. Antes de passar
aos exerccios formais naturalmente necessrio certificarse de que o ambiente fsico de molde a facilitar a rela
xao. O aposento deve ser quieto e livre de interrupes
que possam perturbar ou embaraar o paciente, dedicandose ainda especial ateno ao tipo de cadeira em que le se
senta. Esta deve ser confortavelmente estofada, no muito
alta e permitir que o paciente se recline em posio repou
sante. Um suporte para a cabea ou uma cadeira com en
costo suficientemente alto muito vantajoso.
Geralmente o terapeuta comea com tentativas de relaxar
os braos do paciente. Embora no haja ordem fixada e
necessria a seguir, e o terapeuta possa, se desejar, comear
pela cabea ou pelas pernas, parece que os pacientes so
79

mais capazes de obter controle dos braos e, assim, essa


a maneira apropriada para iniciar. O terapeuta diz ao pa
ciente para relaxar-se ao mximo e acomodar-se da maneira
mais confortvel possvel em sua cadeira. Depois lhe d
instruo para que cerre bem o punho direito" e se concen
tre sbre as sensaes que essa atividade produz, apertando
ainda mais a mo se puder e tentando identificar onde ocor
rem as sensaes de tenso. Depois de alguns segundos,
diz-lhe para relaxar-se, deixando a mo aberta e os braos,
dedos e pulso soltos e bambos, observando ao mesmo tempo
a diferena entre o estado tenso e o relaxado. ste exerc
cio repetido uma ou duas vzes, at o terapeuta achar que
o paciente apreendeu a idia geral e est comeando a con
trolar esta parte de sua musculatura. Neste ponto a mo
e o antebrao esquerdos so tratados exatamente da mesma
maneira. Em seguida pode-se pedir ao paciente que execute
o mesmo exerccio usando as duas mos, cerrando os pu
nhos, estudando as tenses em suas mos, dedos e antebra
os, enquanto o resto do corpo permanece o mais relaxado
possvel. ste exerccio, com o emprego de ambos os braos,
simplesmente refora o que j foi aprendido e continua at
que o terapeuta verifique que se obteve grau apropriado de
controle sbre as mos e a parte inferior dos braos.
A ateno ento transferida para a parte superior dos
braos, pedindo-se ao paciente que dobre o cotovelo e torne
o bceps proeminente, usando a mxima tenso que puder.
O terapeuta pede-lhe que aumente a tenso se puder e a
mantenha por alguns segundos. Depois lhe diz para soltar
e relaxar-se, permitindo que os braos caiam de lado e fi
quem to bambos e desprovidos de tenso quanto possvel,
ao mesmo tempo que anota cuidadosamente as sensaes de
tenso e relaxao, e a diferena entre sses estados. ste
exerccio tambm repetido vrias vzes, primeiro com um
brao, depois com o outro e finalmente com os dois. Os
msculos trceps, ao longo da parte traseira dos braos, so
igualmente tratados, desta vez endireitando o brao ao m
ximo possvel at se experimentarem sensaes de tenso.
Novamente se do instrues para pensar e concentrar-se
nas sensaes criadas por sse estado de tenso e pelo es
80

tado de relaxao subseqente, diferenciando o mais poss


vel essas sensaes,
O terapeuta pode ento decidir testar o grau enwque o
paciente conseguiu controle. Diz ao paciente para relaxar
completamente seus braos e pode ento realizar um teste
simples erguendo o brao do paciente alguns centmetros e
deixando-o cair de nvo sbre o brao da poltrona. A di
ferena entre erguer um brao relaxado e um brao tenso
evidente para o terapeuta experimentado, e a maneira como
o brao cai tambm indica at que ponto est relaxado.
Nesta questo a prtica a nica maneira eficaz de apren
der, porm mesmo o principiante percebe o pso do brao
relaxado e a maneira como le cai precipitadamente, em
lugar de descer de maneira graciosamente controlada at o
brao da poltrona.
O terapeuta volta a ateno em seguida para a cabea e o
pescoo, comeando novamente por pedir ao paciente que se
relaxe ao mximo possvel. Depois lida sucessivamente com
os msculos dos lbios, lngua, maxilares, nariz, couro cabe
ludo, testa e da rea em volta dos olhos, precisamente da
mesma maneira empregada nos braos relaxados. Os lbios,
por exemplo, so espichados, franzidos, bem apertados juntos
e depois relaxados; os olhos so bem fechados e depois rela
xados, e assim por diante. Particular ateno pode-se pres
tar testa, que muitas vzes um centro de tenso. Tam
bm os msculos do pescoo so alternadamente retesados e
relaxados, apertando-se a cabea para frente e para trs at
o mximo possvel, e virando-a para um lado e depois para
o outro. A repetio de exerccios que envolvam tenso e
soltura de msculos usados nessas reas, juntamente com cui
dadoso estudo das sensaes e das diferenas entre o dois es
tados extremos, deve permitir ao paciente adquirir controle
voluntrio do processo de relaxao.
Os ombros tambm esto freqentemente associados a um
grau especial de tenso e aqui os exerccios incluiro o ato
de erguer os ombros at o mximo possvel, empurr-los para
a frente e pux-los para trs, de modo a criar fortes sensa
es de tenso. Cada estado de tenso seguido por tentati
vas de relaxar ao mximo possvel, permitindo que a muscula

81

tura se torne to flcida quanto possvel, e tentando conseguir


nveis realmente profundos de relaxao. Os msculos do
peito so controlados principalmente pela respirao, mas po
dem ser tambm manipulados por movimentos de presso
para dentro da parte superior dos braos e do& ombros. O
objetivo tambm permitir que o paciente localize sensaes
de tenso e diferencie essas sensaes daquelas do estado re
laxado. A respirao profunda meio de conseguir isso, pro
duzindo a inalao profunda uma sensao de tenso que
aliviada pela exalao.
Geralmente um pouco mais difcil lidar com os msculos
do estmago, principalmente porque os pacientes acham mais
difcil repux-los e tornar firme a rea abdominal. Isto pa
rece particularmente difcil s mulheres. Contudo, com pr
tica o paciente pode aprender tanto a criar tenso nesta rea
como a relaxar seus msculos. ste exerccio suplementado
pelo encolhimento do estmago, outro meio de criar sensaes
de tenso abdominal. Naturalmente, essas sensaes so re
petidas vrias vezes, sendo cada ocasio seguida por tentati
vas de relaxar completamente os grupos musculares relevan
tes. Da mesma maneira, os msculos principais das costas
so tratados arqueando-se e relaxando-se as costas em vrias
ocasies sucessivas.
Dobrando os joelhos possvel retesar os msculos das n
degas e da parte de trs das coxas, e endireitando-se vigoro
samente as pernas podem-se flexionar os msculos da parte
da frente das coxas. Igualmente, dobrando-se os dedos dos
ps para baixo e tambm forando-os para cima podem-se
tornar tensos os msculos da barriga das pernas, devendo
esses movimentos ser efetuados com o mximo possvel de
esfro antes de serem seguidos de relaxao. sses exerc
cios so realizados vrias vzes, seguindo-se cada ocasio de
instrues para relaxar-se ao mximo possvel e concentrarse nas sensaes criadas.
Dessa maneira o corpo do paciente deve tornar-se mais re
laxado, embora, como o leitor perceber, os exerccios suge
ridos no tenham relao com todos os msculos do corpo. No
entanto so em geral muito adequados para produzir a esp
cie de estado que serve para inibir ansiedade branda. De82

ve-se tambm acentuar que os exerccios descritos so uma


verso muito simplificada dos recomendados por Jacobson, e
qualquer outra adaptao de suas tcnicas de relaxap mais
apuradas pode ser igualmente bem sucedida. De maneira ne
nhuma se afirma que a tcnica aqui proposta seja a nica ou
mesmo a mais eficaz para conseguir nveis apropriados de re
laxao; o que se afirma que podemos obter resultados sa
tisfatrios seguindo os processos descritos. Todavia, existem
certas regras adicionais que, tipicamente incorporadas nas
instrues de relaxao, at agora no foram mencionadas;
no se sabe se so ou no necessrias ou vitais para a obten
o do resultado desejado, mas a experincia sugere que au
mentam a eficcia geral do mtodo.
A primeira dessas regras refere-se ao papel da sugesto.
No h dvida de que a maioria dos terapeutas de compor
tamento parece empregar poderosa sugesto em suas instru
es, acentuando para o paciente que le pode gostar da sen
sao de relaxao, que deve imaginar que no preciso es
foro para erguer seu brao quando completamente relaxado
e que se sente muito melhor quando capaz de descarregar
a tenso. De fato, o estado finalmente atingido por muitos
pacientes tem mais a natureza de um ligeiro transe hipntico
do que de um profundo estado de relaxao muscular.
bem possvel que grande parte da alegada potncia da rela
xao para combater ansiedade se possa atribuir a ste aspec
to das instrues e no ao que Wolpe sustenta ser a condio
crtica.
Parte do aspecto sugestivo envolve tambm o emprgo pelo
terapeuta de uma voz calma e tranqliilizadora. No seria f
cil relaxar-se diante de instrues dadas com voz gritada,
abrupta e rude, e a idia convencer o indivduo a relaxar-se,
no insistir para que se relaxe; a primeira abordagem pare
ce reduzir a apreenso inicial e, naturalmente, mais com
patvel com o estado de calma que se procura criar. O pa
ciente, especialmente nos estdios adiantados do treinamen
to, talvez deseje fechar os olhos. Isto parece facilitar o pro
cesso de relaxao, provvelmente por eliminar as influn
cias diversionistas que pode haver no aposento, permitindo
ao paciente concentrar mais a ateno no que o terapeuta

83

est dizendo e nas sensaes que est experimentando. Fe


char os olhos pode naturalmente ter um benefcio adicional
pelas associaes passadas com estados de repouso.
Ponto extremamente importante manter contnuo conta
to verbal com o paciente, o que envolve falar sbre a ques
to de relaxao alm de simplesmente dar as instrues men
cionadas no como dste captulo. Grande parte dsse con
tato verbal contnuo repetitiva; por exemplo, o paciente
freqentemente exortado a continuar abandonando-se.. .
cada vez mais durante o processo de relaxao ou persua
dido a tentar conseguir um nvel ainda mais profundo de
relaxao desta vez . importante tambm discorrer lon
gamente sbre as sensaes que o paciente possa estar sen
tindo durante o processo de tenso ou relaxao, devendo o
terapeuta estar preparado para usar palavras que transmi
tam as sensaes, os sentimentos e as atitudes que sejam
teis. Por exemplo, durante o estado relaxado pode descre
ver os membros como pesados , bambos e soltos e o
movimento nessa condio como sem esforo . O emprego
de tais adjetivos e expresses descritivas pode variar com o
tipo de paciente que se submete a treinamento, mas todos
les parecem beneficiar-se de sua incluso nos comentrios
correntes do terapeuta.
Finalmente, o instrutor achar til no curso do treinamen
to voltar continuamente a terreno antigo. Tipicamente, du
rante certo nmero de sesses se considera separada e suces
sivamente cada uma das mencionadas reas do corpo, mas,
quando lidar com msculos abdominais, por exemplo, til
referir-nos a outros grupos de msculos tratados anteriormen
te, lembrando ao paciente a relaxao nessas reas. Assim
podem prosseguir ao mesmo tempo treinamento nvo e con
solidao do antigo.

84

CAPTULO

VI

Um Mtodo Para Eliminar Ansiedade

0 pacien te , homem elegantemente vestido, de cinqenta e


tantos anos, reclina-se confortavelmente na poltrona; seus
olhos esto fechados, a respirao fcil e os membros esto
estendidos. Parece absolutamente relaxado quando o tera
peuta lhe pede imaginar que est entrando no trem do metr
em determinada estao. O terapeuta pede ento ao pacien
te que retrate a cena quando as portas do trem se fecham
s suas costas e o trem comea a sair da estao. Agora o
paciente apresenta alguns sinais fsicos de desconforto e agi
tao; ergue o dedo indicador da mo direita para indicar
que est experimentando excessiva ansiedade. Imediatamen
te o terapeuta lhe diz que encerre a cena e se torne novamen
te relaxado e calmo. Depois de alguns momentos, a cena
apresentada mais uma vez,
O paciente um homem de negcios altamente bem su
cedido, muito preocupado com sua incapacidade de viajar em
transporte colefivo. Poderia, naturalmente, usar alternativas
que esto sua disposio e de fato se arrumou dessa manei
ra durante algum tempo. Agora acha que precisa fazer algo

85

para vencer seu mdo, em parte porque s vzes fica em


baraado pela sua presena, em parte porque fica irritado
por sse sinal de fracasso quando eminentemente bem su
cedido em tantos outros aspectos, e provvelmente ainda por
outras razes.
Concludas as investigaes preliminares, compilada a hie
rarquia das situaes com que se vai lidar, comea agora a
terapia propriamente dita. Em essncia, esta envolve a apre
sentao de cenas (os pontos na hierarquia de ansiedade) em
condies favorveis inibio do mdo, neste caso relaxa
o completa. O terapeuta provvelmente est trabalhando
na presuno de que cada ponto na hierarquia provoca uma
pequena quantidade de mdo que depois inibido pela rea
o de relaxao; aps ste estado inibitrio ter sido repe
tido vrias vzes para a situao A, torna-se fixado e per
manentemente ligado a essa situao. medida que o tera
peuta progride ao longo da lista hierrquica, a intensidade
da reao fbica vai sendo gradual e finalmente eliminada.
Desnecessrio se torna dizer que o processo de terapia no
to simples como sugere esta descrio, embora tambm no
seja especialmente difcil. O que temos de fazer adquirir
compreenso do paciente e de seu problema, obter uma boa
idia dos fundamentos do tratamento e aprender suas regras.
habitual comear dando ao paciente instrues sbre a
importncia de evitar excessiva ansiedade, dizendo-lhe que,
se ficar muito ansioso, deve erguer o dedo indicador da mo
direita. ste ser portanto o sinal para que o terapeuta en
cerre a cena que produziu reao exagerada e tambm para
tomar tdas as outras precaues necessrias. Estas medi
das podem envolver uma abordagem mais gradual da situa
o temida, a repetio e consolidao de estdios anteriores
ou qualquer outra alternativa, inclusive um reexame da pr
pria hierarquia para descobrir se algum aspecto importante
foi ou no ignorado ou omitido. Mais tipicamente, porm,
medida que se apresenta a cena repetidas vzes, diminui
a inclinao do paciente a reagir com ansiedade.
til tambm incluir mais um sinal que o paciente possa
usar para transmitir informao vital sem sair de seu estado
relaxado. O paciente , s vzes, incapaz de evocar determi

86

nada cena por uma ou outra razo e, quando h dvida quan


to a essa capacidade, o terapeuta pode pedir-lhe que indique
xito na criao da imagem erguendo o dedo indicatjpr da
mo esquerda. No preciso fazer constantes indagaes
sbre essa necessidade, mas apenas nos pontos em que o te
rapeuta possa achar que h alguma razo especial para isso.
ste processo tem a vantagem adicional de ajudar a revelar
se o paciente est excessivamente intimidado pela situao
teraputica a ponto de no poder abandonar-se ; s vzes
parece que o paciente fica to preocupado com a situao
que se torna totalmente inibida sua capacidade para a repro
duo imaginria das cenas sugeridas.
Aps o paciente ter compreendido perfeitamente essas ins
trues, o terapeuta pode passar a criar uma condio plena
mente relaxada e apresentar uma cena que ao mesmo tempo
facilite a aquisio dessa condio e tambm submeta a pro
va capacidade do paciente para criar cenas imaginrias. A
maioria das pessoas encontra pouca dificuldade para visua
lizar-se deitada na margem gramada de um rio em um dia de
calor, ouvindo o som da gua que corre sbre as pedras, sen
tindo-se agradvelmente sonolenta etc. (naturalmente essas
imagens no seriam aceitveis, neste estdio, a um indivduo
com mdo de insetos). O terapeuta diz ao paciente que quan
do tiver sse quadro claro em sua mente deve erguer o dedo
indicador da mo esquerda. Depois, o terapeuta s ocasio
nalmente precisar indagar sbre a qualidade das cenas.
Quando est certo da reao do paciente cena de con
trole, o terapeuta volta-se para o primeiro ponto na hierar
quia de ansiedade. Naturalmente, informa disso o paciente,
em geral dizendo ser possvel esperar que a cena no crie
muita perturbao nem interfira no seu estado de relaxao,
mas lembrando-lhe mais uma vez que deve usar o dedo in
dicador da mo direita para demonstrar qualquer aumento
inesperado no nvel de ansiedade.
Ento apresenta a cena. Os terapeutas provvelmente di
ferem no grau de pormenores que introduzem na descrio e
possvel, naturalmente, que pacientes diversos exijam n
veis e mincias de verbalizao muito diferentes a fim de
obter imagens satisfatrias. Com muita freqncia o por-

87

menor irrelevante parece ser o que serve para ativar a ima


ginao preguiosa, e no qualquer palavra que indique a
presena de um objeto temido. Por exemplo, a maneira como
a porta range nas dobradias e a corrente de ar quando a
porta se abre podem ser importantes ingredientes na cria
o de um bom quadro de cena que envolva um gato como
objeto fbico; a outros pacientes talvez baste dizer que um
gato entra pela porta a fim de obter uma imagem vvida e
evocadora de ansiedade.
A mesma cena apresentada em diversas ocasies, at qua
se ou completamente se eliminar toda ansiedade ligada a ela.
Naturalmente, para ter certeza de que se pode passar para
o estdio seguinte sem perturbao indevida preciso pres
supor completamente eliminada tda ansiedade ligada ao es
tdio anterior; se tal no acontecer a ansiedade residual da
cena A pode, segundo parece, acrescentar-se experimenta
da na cena B, tornando-se grande demais para ser pronta
mente inibida pela relaxao.
Contudo, supondo-se que o paciente, quando interrogado, te
nha indicado clara percepo da cena e no tenha indicado
ansiedade, o terapeuta permite que o paciente demore na cena
de 5 a 15 segundos. Em seguida, d-lhe instruo para en
cerrar essa cena e concentrar mais uma vez a ateno na
operao de relaxao, dando um pouco de tempo para rea
liz-lo. Ao trmino desse tempo, a cena apresentada mais
uma vez, sendo a descrio verbal do terapeuta seguida
por uma curta pausa de alguns segundos. Uma vez que no
tenham surgido dificuldades, o paciente recebe instruo para
desligar a imagem e voltar tda a ateno para a relaxa
o, dando-se mais uma vez para isso um prazo adequado.
A cena apresentada vrias vezes sucessivas dessa manei
ra. O tempo destinado a cada parte da seqncia (apresen
tao verbal, pausa, relaxao, pausa) deve ser muito flex
vel, mas em geral apenas uma questo de segundos; aqui o
terapeuta precisa realmente utilizar seu julgamento da si
tuao, particularmente ao tentar avaliar quanta ansiedade
o paciente pode ter experimentado. Todavia, importante
no confiar na completa eficincia do sistema de sinalizao
descrito anteriormente e, ao trmino da primeira cena, po-

88

de-se aproveitar a oportunidade para interrogar o paciente


tanto sbre a clareza de suas imagens quanto sobre o grau
de ansiedade por ele experimentado, No devemos ficar de
cepcionados ao saber que le sentiu alguma ansiedae sem
que se tivesse dado o sinal (erguer o dedo indicador da mo
direita) ; isso comumente parece indicar que a ansiedade no
foi muito perturbadora e geralmente se notar que a ansie
dade foi menor a cada apresentao sucessiva da cena.
Desde que tudo parea estar correndo razovelmente bem
neste ponto, o terapeuta pode em seguida voltar a ateno
para alguma outra cena. Esta pode ser uma cena alternati
va no mesmo ponto ou a respeito do mesmo ponto na
hierarquia de ansiedade ou pode representar situao que
evoque mais ansiedade. Qualquer que seja o caso, o processo
exatamente o mesmo descrito antes; breve apresentao,
pausa, instruo para relaxar-se, pausa. Gradualmente, cena
por cena, vo sendo tratados os pontos na hierarquia, inibin
do-se certa ansiedade em cada ocasio, at que finalmente
receba ateno a ltima cena de um tema determinado. Com
uma condio fbica perceber-se- que todo o processo pode
ser muito curto, pois as apresentaes de cena so muito
breves. Contudo, a recuperao de uma condio fbica no
se registra freqentemente no espao de poucas sesses, a
menos que o indivduo tratado seja de fato normal nas outras
coisas; indivduos neurticos parecem exigir tratamento bem
mais prolongado.
Alguns outros aspectos do tratamento so evidentemente
importantes, como o nmero de temas com que se deve lidar
numa nica ocasio, a durao da sesso ideal de dessensibi
lizao e assim por diante. No momento, porm, no pode
mos responder a essas questes seno em termos de experin
cia clnica, pois virtualmente no h prova experimental a
que se possa recorrer. De fato, bem possvel que a situa
o exija tanta flexibilidade que no permita informao
quantitativa significativa. Todavia, a experincia clnica su
gere certos limites que parecem associados a bons resultados.
J vimos que s vezes s alguns temas parecem reclamar
ateno teraputica; mas isto exceo e no regra com in
divduos neurticos e raro mesmo entre a populao no7

89

psiquitrica. Mais freqentemente parecem estar envolvidos


vrios temas, sendo necessrio decidir com quantos dsses
temas se deve lidar em qualquer sesso teraputica. Deve
mos s tentar lidar com um tema, dois ou possivelmente seis
ou sete? A escolha, at onde se pode ver, depende princi
palmente do tempo disponvel, da inclinao do terapeuta e
do estado clnico do paciente, assim como de outros fatres.
O normal s considerar um ou dois temas dentro de um
perodo de tratamento, existindo normalmente certa reserva
em lidar com mais de trs.
Cada tema exigir, naturalmente, a criao de uma hierar
quia de cenas, cada qual provocando maior ou menor quan
tidade de ansiedade no paciente. Surge a questo de saber
quantas vzes devemos apresentar essas cenas ao paciente em
cada sesso de tratamento. Se a cena no bem sucedida e
a ansiedade claramente aumentada pela apresentao re
petida, cumpre adotar medidas apropriadas e no tentar
outras apresentaes. Contudo, se tivermos sido cuidadosos
na criao da hierarquia e o paciente preciso na previso da
ansiedade que ser evocada por vrias situaes, em geral
bastar a mdia de trs ou quatro apresentaes de qualquer,
cena determinada. melhor considerar isso como mnimo e
aumentar o nmero se houver qualquer dvida prolongada
sbre a maneira como se sentiu o paciente.
O problema do nmero de cenas a apresentar dentro de um
perodo de tratamento principalmente questo de tempo dis
ponvel. Em geral a sesso de dessensibilizao dura de 20
minutos a uma hora e pode naturalmente ser mais longa se
houver no caso consideraes especiais, por exemplo, se o pa
ciente s puder submeter-se a terapia durante suas frias
anuais de 15 dias. O perodo habitual de 45 minutos desti
nado a tratamento permite apresentar quatro a cinco cenas,
se o terapeuta desejar, mas tambm no se pode fazer uma
recomendao firme a sse respeito e o terapeuta deve julgar
a situao por si mesmo.
As cenas propriamente ditas em geral se apresentam du
rante apenas alguns segundos (digamos, de 5 a 15), embora
tambm o terapeuta possa aplicar seu critrio nesta questo.
le achar mais prudente exposies mais curtas em dois

90

casos: quando suspeitar que determinada cena causa uma


quantidade de ansiedade maior que a habitual ou quando criar
um grau inesperado de ansiedade. Neste ltimo casoj natu
ralmente, o terapeuta deve encerrar imediatamente a cena e
esforar-se por fazer o paciente voltar a um estado calmo e
plenamente relaxado o mais depressa possvel.
A seqncia de apresentao de cena-pausa-relaxao
naturalmente seguida por mais um intervalo durante o
qual se permite que o paciente continue sua relaxao antes
da apresentao da mesma cena ou da seguinte. Esta pausa
geralmente mais longa do que a existente entre apresenta
o de cena e relaxao, e pode durar cerca de meio minuto.
Mais uma vez, no h regras definidas sbre a durao dste
intervalo, mas existe pelo menos uma boa razo para que o
o intervalo no seja muito curto. A experincia realizada
por Napolkov em 1963, embor no envolvendo pacientes
humanos, sugere que a durao do intervalo que separa um
sinal de ansiedade do sinal seguinte pode ser crucial para
decidir se a ansiedade aumentar ou diminuir. Se desper
tada a ansiedade por um sinal, ser preciso extingui-la antes
de dar o sinal seguinte; caso contrrio a ansiedade criada na
primeira ocasio poder ser aumentada pela segunda e com
sucessivos sinais a ansiedade experimentada poder apresen
tar efeito acentuadamente cumulativo. Para evitarmos a
possibilidade de aumentos alarmantes na reao no adaptativa, em lugar da diminuio planejada, importante natu
ralmente dar tempo para que a ansiedade excessiva se dissi
pe; por isso, tda cena acompanhada por excessiva pertur
bao dever ser seguida por uma pausa mais longa para
relaxao.
Surgem tambm problemas relacionados com o nmero de
sesses de tratamento que o paciente deve receber cada se
mana. Em geral a questo se resolve mediante considerao
do que possvel para o paciente, por exemplo, se le pre
cisa viajar certa distncia, se lhe difcil tirar tempo de seu
trabalho e assim por diante. Por outro lado, quando se trata
de pacientes internados, em geral possvel v-los vrias
vzes por dia. Para alguns tipos de casos de terapia de aver
so se tem de fato considerado essencial manter o paciente

91

em tratamento durante grande parte do dia. A freqncia


recomendada para o tratamento, seja dirio ou semanal,
porm quase inteiramente baseada em conjeturas com muito
poucas provas. Argumenta-se, talvez com razo, que o con
tato mais freqente com o paciente aumenta sua motivao
pelo progresso mais rpido e, atravs da repetio da lista
de coisas que o paciente deve fazer e de que deve lembrar-se,
reduz a possibilidade de exposio a reaprendizagem do h
bito neurtico por descuido ou negligncia.
Uma tentativa de substituir consideraes de senso comum
por um mtodo mais exato, ao decidir sbre a freqncia
apropriada do tratamento, levou a uma comparao entre os
efeitos documentados de prtica macia e espaada . Ex
perincia familiar em aprendizagem tem sido demonstrar que
a eficcia aumenta quando se usam vrias provas curtas (es
paadas) em lugar de uma prova prolongada (macia), e
poder-se-ia argumentar que possvel esperar tal resultado
no caso de processos de terapia de comportamento. Isto pro
vavelmente influenciou terapeutas a optarem por certo n
mero de sesses teraputicas curtas, mas a dificuldade dey
cidir como aplicar o princpio de prtica espaada que
constitui uma sesso curta e quantas sesses curtas so
necessrias para produzir maior eficcia do que uma sesso
longa? No se dispe atualmente de boas respostas para
essas perguntas, mas os resultados de uma experincia pro
vavelmente merecem citao neste contexto. Nesse estudo,
de Ramsay (1966), comparou-se apenas um tipo de prtica
espaada com um tipo de prtica macia e usaram-se 21 pa
cientes normais que apresentavam vrios mdos de animais.
Na condio de prtica espaada cada paciente recebeu dois
estmulos da hierarquia de mdo com que lidar atravs de
dessensibilizao, sendo cada um dles apresentado 20 vzes
em um perodo de 20 minutos. Realizaram-se ao todo qua
tro sesses de tratamento. A prtica macia consistiu na
apresentao de cada estmulo 40 vzes em igual nmero de
minutos durante um perodo de duas sesses. Aqui se veri
ficou que, embora tanto as sesses macias como as espaa
das tenham produzido redues no mdo, as espaadas foram
mais eficazes, resultado que parece contradizer a afirmativa
92

de Wolpe de que o espaamento de sesses de tratamento


parece no ter importncia. Todavia, continua difcil deter
minar a base que deve servir deciso quanto durao e
ao espaamento apropriados das sesses de tratamento para
cada indivduo e cada doena.
Tudo isso torna impossvel calcular o nmero total de ses
ses necessrias para aliviar algum sintoma ou combinao
de sintomas; infelizmente, muitas vezes esta a pergunta
que os pacientes acham mais importante. De fato, pelo que
se disse, claro que, embora se possa prontamente apreciar
o princpio de inibio recproca, os problemas prticos en
contrados em sua aplicao parecem ofuscar a aura de pre
ciso que ste tratamento possa ter adquirido. No momen
to, parece no haver maneira muito til de prever o tempo
necessrio para dessensibilizao sistemtica, embora algu
mas sugestes interessantes tenham surgido de um estudo
mencionado no captulo seguinte. Portanto, o terapeuta pre
cisa aqui tambm voltar a recorrer intuio e experincia
para orient-lo nas cautelosas observaes sbre resultado que
porventura se permita fazer.
Voltemo-nos agora para alguns outros problemas de esp
cie mais bvia e urgente que se podem encontrar nesta for
ma de terapia. Um dos mais freqentes se relaciona com
relaxao. Alguns pacientes parecem jamais conseguir n
vel de relaxao que sirva para inibir convenientemente a
ansiedade. Parece que isto se pode at certo ponto atribuir
indisposio de abandonar-se , presumivelmente da mes
ma espcie que frustra o processo de hipnose; sem dvida
aqules que deixam de relaxar-se parecem incapazes de con
seguir ste estado de abandono ou diminuio de controle.
Em tais casos, o terapeuta tem de oferecer a garantia de
que o paciente precisa, mas no encontra na situao, tal
vez mantendo presente mais de um terapeuta ou introduzin
do um terapeuta de sexo diferente. Alternativamente, pode
ter sido excessivamente superficial o treinamento de relaxa
o aplicado e o paciente pode realmente no ter adquirido u
necessria aptido para controlar sua musculatura. Neste
ltimo caso, a soluo simples e bvia: preciso haver mais
tratamento completo antes que se possa fazer nvo progresso.
93

A fim de vencer essa dificuldade particular, podemos con


tudo explorar outros caminhos, um dos quais poderia ser
abandonar a dessensibilizao imaginria e voltar-se para a
terapia in vivo . Neste caso se escolheria alguma reao in
compatvel que no a relaxao. Outra alternativa poderia
consistir em tentar a reduo da ansiedade situacional do
paciente por meios qumicos, mediante a ministrao de dro
gas redutoras de ansiedade, embora aqui o problema resida
na possibilidade de os ganhos em reduo de ansiedade serem
compensados pela reduo da capa
.idade de aprender com a
situao. Sem dvida, como indicou Franks (1960), h in
dicaes de que certos tipos de drogas podem prejudicar a
eficcia da aprendizagem e no desejaramos eliminar a an
siedade custa de uma aprendizagem cuja ocorrncia pu
dssemos desejar nas condies de ansiedade reduzida .
Wolpe preconiza, porm, vigorosamente o emprego tanto de
drogas como de dixido de carbono como mtodo para lidar
com nveis altos de ansiedade.
^ W olp e sugere tambm a possvel eficcia de processos de
alvio de ansiedade em tais casos. O mtodo baseia-se no
estabelecimento de associao entre, de um lado, certas su
gestes que o paciente possa manipular e, de outro, a redu
o do estado de tenso. Em geral o paciente se submete a
um choque eltrico forte e contnuo, que interrompido pelo
terapeuta sempre que o^paciente profira alguma palavra es
pecfica qualquer palavra sem sentido serve muito bem.
Com o tempo espera-se que o paciente forme uma associao
entre a palavra proferida e os sentimentos de alvio que po
dem ocorrer quando interrompido o choque de modo que
seja capaz de reduzir outros estados emocionais poderosos
em ocasies futuras pronunciando a mesma palavra. Se o
paciente achar difcil abandonar-se e relaxar-se durante o
treinamento de relaxao ou subseqentemente, poder usar
a mesma palavra para ajudar a reduzir essa ansiedade si
tuacional. Naturalmente, deve-se acentuar que ste processo
se baseia em muitas presunes (por exemplo, que o pacien
te no diferencia a ansiedade produzida por choque eltri
co daquela despertada na sesso de dessensibilizao) e que
at onde o autor tem conhecimento no existe a menor
94

prova experimental de que ele d resultado. O autor no


obteve o menor xito no emprgo dessa tcnica com alguns
pacientes, embora no se possa generalizar a partir dessa
experincia.
Mais um problema surge em relao com inadequaes de
imagens que podem encontrar-se em alguns pacientes. Uma
paciente do autor era absolutamente incapaz de reproduzir
em sua imaginao uma trovoada; as cenas que conseguia
criar mentalmente nada tinham de semelhante com aquelas
que caracterizam a verdadeira trovoada, da qual ela tinha
muito mdo. No h dvida que as pessoas diferem muito
em sua capacidade de criar cenas imaginrias e Wolpe faz
observaes a sse respeito, afirmando que pode haver em
ao alguma influncia cultural. Tanto nos Estados Unidos
como na frica do Sul, diz le, noventa por cento dos pacien
tes so capazes de conseguir as necessrias criaes mentais
sem dificuldade, enquanto na Gr-Bretanha a proporo
muito menor. Pelo menos trs cursos de ao esto aber
tos ao terapeuta que defronta com ste problema particular.
Em primeiro lugar, pode tentar dramatizar a apresentao
das cenas pelo emprgo de palavras especialmente escolhidas
ou outros estmulos (por exemplo, trovo gravado em fita).
Em segundo lugar, pode tentar empregar hipnose, sob cuja
influncia talvez seja possvel injetar maior noo de reali
dade na imagem. Em terceiro lugar, o terapeuta pode vol
tar-se para a dessensibilizao in vivo como meio de envol
ver diretamente situaes de vida real, embora aqui o pro
blema de criar sob medida as condies apropriadas seja um
pso constante.
Um dos problemas mais importantes talvez surja quando
o terapeuta se torna cnscio de que nenhum progresso est
ocorrendo. As implicaes so naturalmente muito srias,
pois isso sugere que se podem ter deixado de lado algumas
consideraes muito bsicas. O caso de Wolpe com a espsa
dominada, citado anteriormente, um exemplo dessa espcie
e tais casos aparecem com certa freqncia. Quando o pro
blema surge de deficincias na coleta e interpretao de in
formao bsica sbre as dificuldades do paciente, a nica
soluo para o terapeuta comear de nvo com uma inves95

tigao mais cuidadosa do que antes. Naturalmente, o ma


logro em progredir pode ocorrer por outras razes que no
sejam erros do terapeuta; uma possibilidade muito real
que a tcnica de dessensibilizao sistemtica, imagin
ria ou in vivo, simplesmente seja inadequada para lidar com
determinadas doenas. Na opinio do autor, por exemplo,
pode ser difcil e s vezes impossvel tratar, por essas tcni
cas, doena obsessiva grave, embora, se conhecssemos mais
sobre o distrbio em questo, talvez le se mostrasse mais
sensvel a ataque teraputico. Em outras palavras, o malo
gro em conseguir melhora ou cura pode ser considerado como
malogro das prprias tcnicas; procurando em outras dire
es a origem do malogro, talvez se perca muito tempo, que
se deveria gastar em tentativas de inventar e refinar trata
mentos alternativos. Nossas afirmaes em favor da efic
cia da dessensibilizao devem basear-se em fatos relativos
a xitos e malogros, no em quaisquer explicaes post hoc
das razes pelas quais as tcnicas no apresentaram eficcia
universal. para alguns desses fatos que devemos agora
voltar-nos, partindo dos aspectos clnicos e intuitivos da des
sensibilizao expostos nos trs captulos anteriores.

96

CAPTULO

Vl

Experincias de Eliminao de Ansiedade Com


Pacientes No Psiquitricos

O p ac ien te , jovem estudante universitrio, reclina-se confortvelmente no consultrio do terapeuta; os olhos esto fecha
dos e o corpo completamente relaxado. Seu problema tem
relao com a ansiedade que experimenta antes e durante os
exames colegiais e o terapeuta est apresentando cenas que
representam o paciente em vrias situaes, lendo um ma
nual poucos meses antes da ocasio crtica; em seguida sen
tado na sala de exame lendo as perguntas e depois escrevem
do-as. Ao trmino da sesso de tratamento o paciente afir
ma sentir-se diferente em relao a seu problema e diz que
j pode contemplar o futuro imediato com calma considera
velmente maior. Depois de dez sesses de dessensibilizao
imaginria, tanto le como o terapeuta acham possvel deixlo trabalhar e fazer seus exames, sem o pso de esmagado
ra ansiedade.

A maioria das provas em terapia de comportamento desta


espcie um relato anedtico de processos que alegadamente incorporam certos princpios psicolgicos, mas sem a es97

pcie de informao que nos permitiria chegar concluso


de que a terapia propriamente dita efetuou de fato a mu
dana. Naturalmente, o grosso dos estudos psiquitricos
tambm dessa espcie relato breve de uma situao com
plexa e a concluso de que aquilo que aconteceu, seja o que
fr, serviu para efetuar a melhora. Porm, tais estudos na
da fazem para convencer-nos de que o tratamento tem real
mente relao com o resultado talvez o paciente se recupe
rasse de qualquer jeito ou talvez a ida ao terapeuta o
tenha levado a firmar-se de um modo que at ento evi
tara. Por essa espcie de descrio de caso simplesmente
no podemos dizer se um tratamento eficaz ou no, quan
to mais se eficaz pelas razes que o terapeuta possa espe
cificar. O que realmente precisamos para avaliar uma vari
vel, como a representada pelo tratamento, experincia con
trolada de alguma espcie. Experincias assim infelizmente
ainda so raras na terapia de comportamento (e considera
velmente mais raras na psicoterapia), mas dois tipos princi
pais foram relatados. Em uma delas as condies de trata
mento so delibradamente modificadas ou alteradas, e
cuidadosamente observados os efeitos de tais modificaes;
para estudar uma varivel como relaxao, podemos avaliar
sua contribuio incluindo-a numa experincia e excluindo-a
de outra, e comparando os resultados obtidos nas duas con
dies. Na outra, podemos dispor-nos a responder a uma
pergunta diferente, isto , se sse tratamento ou no me
lhor do que outros em certas maneiras definveis. Ambos os
tipos de experincia exigem cuidado no planejamento e
execuo.
Uma experincia inicial foi realizada por Lang e Lazovik
(1963), que aplicaram dessensibilizao sistemtica a pessoas
normais (casos no psiquitricos) com fobia de serpente e
compararam sses resultados com os obtidos quando s usa
ram relaxao. O resultado indicou que a apresentao siste
mtica de itens de ansiedade do menos at o mais atemorizador em condies de relaxao foi bem sucedida, enquan
to a relaxao szinha pareceu nada ter adiantado. No s
o primeiro processo produziu diminuio do mdo na presen
a de serpentes verdadeiras, mas a melhora se manteve quan
98

do feitas verificaes semestrais, no parecendo que algum


outro sintoma haja substitudo o que fra eliminado. ste
resultado sugere que a dessensibilizao sistemtica trata
mento vlido para fobia de serpente em casos no psiquitri
cos e, com tais pessoas, no houve necessidade de mudar a
personalidade do indivduo ou de explorar os fatores que leva
ram aquisio da fobia. stes dois ltimos pontos presu
mivelmente diferenciariam de maneira clara essa forma de
tratamento das espcies mais comuns de psicoterapia.
A fobia de serpentes em pessoas normais tambm recebeu
ateno em estudo posterior de Lang e outros (1965), comparando-se desta vez um grupo que recebeu terapia formal
de dessensibilizao com dois grupos de controle. Um desses
grupos de controle no recebeu o menor tratamento, enquan
to o outro foi submetido a pseudoterapia , consistindo em
entrevistas, que no se harmonizava com qualquer tratamen
to eficaz reconhecido. Verificou-se que a dessensibilizao
certamente produziu resultados melhores do que os encontra
dos nos dois grupos de controle, mas, naturalmente, essa
fraca comparao pouco contribui para confirmar a validade
ou eficcia da terapia de comportamento.
Estudo mais convincente foi realizado por Paul (1966).
Preferiu ele investigar a possibilidade de eliminar o mdo
de falar em pblico entre pacientes no psiquitricos e, ao
faz-lo, comparou trs tipos diferentes de terapia, deixando
alm disso um grupo sem receber o menor tratamento. Esta
ltima precauo naturalmente lhe permitiria avaliar quais
quer mudanas encontradas nos trs outros grupos. As tera
pias aplicadas foram dessensibilizao sistemtica, uma
pseudoterapia supostamente ineficaz e terapia de insight
que parecia ter as caractersticas habituais de psicoterapia.
Naturalmente a comparao importante a fazer era entre
terapia de insight e dessensibilizao. Neste ponto, o estu
do de Paul de especial interesse porque le preferiu
empregar cinco experientes terapeutas de insight para
aplicar tdas as formas de tratamento. Evidentemente seria
possvel esperar nos resultados alguma parcialidade contra
a dessensibilizao, de modo que qualquer vantagem demons
trvel dste tratamento teria considervel significao.
99

Constatou-se que o uso de dessensibilizao sistemtica foi


bem sucedido em todos os casos, o que , de fato, um resul
tado impressionante. Por outro lado, a terapia de insight ,
embora obtendo xito em quase 50 por cento dos casos assim
tratados, no foi melhor do que a pseudoterapia. De intersse adicional foi, a descoberta de que 17 por cento dos
pacientes no submetidos a tratamento mostraram ter-se re
cuperado de seu mdo de falar em pblico. Prova ainda
mais concludente terem os experientes terapeutas de in
sight declarado que comeariam a usar dessensibilizao
sistemtica com seus clientes e demonstrar o mtodo em seu
trabalho de treinamento e consulta. Sua deciso, se executa
da, poderia considerar-se um tanto apressada por diversas
razes. Antes de mais nada, os pacientes no eram casos
psquicos e no era bvia a obteno de resultado semelhante
em casos psquicos. Alm disso, o que em geral se conhece
como terapia de insight tipicamente demora muito mais
do que o tempo dedicado a sse estudo e poderia ter produ
zido maior medida de sucesso se aplicados mais tratamentos.
A terapia de insight costuma tambm ter objetivos muito
mais amplos do que alvio sintomtico, e qualquer compa
rao simplesmente em trmos de impacto sbre a fobia
poderia ser injusta para com sse tipo de tratamento. To
davia, sses resultados do certa medida de apoio superio
ridade da dessensibilizao como meio de eliminar fobias
comuns em pessoas normais.
Tambm interessa o estudo de Davison (1966) sbre fobia
de serpentes em 28 mulheres normais, principalmente por
que lana certa luz sbre os elementos importantes do tra
tamento de dessensibilizao. A um grupo aplicou-se a des
sensibilizao com relaxao da maneira habitua], enquanto
outro foi submetido a dessensibilizao sem relaxao. Uma
comparao entre os resultados desses dois grupos indicaria
a importncia da relaxao. Entretanto, um terceiro grupo
foi submetido a relaxao com cenas ou imagens irrelevantes
(isto , irrelevantes para a fobia de serpentes) e a compa
rao dos resultados dste grupo com os obtidos nos outros
permitiria determinar a importncia das imagens como
agentes teraputicos, em comparao com a relaxao. Alm

100

disso, um quarto grupo no foi submetido ao menor trata


mento.
Os resultados dste estudo parecem muito claros; o ferupo
de dessensibilizao com relaxao apresentou mais melhora
do que qualquer dos outros trs. De fato, quando empregadas
imagens irrelevantes e quando omitida a relaxao, os resul
tados no foram :nelhores do que os obtidos quando no se
aplicou o menor tratamento. Isso sugere fortemente que
tanto a relaxao como as imagens apropriadas so ingredien
tes necessrios ao bom xito na eliminao de fobias. Nova
mente, porm, precisamos ser cautelosos ao tirar concluses
dste estudo, pois no se usaram neurticos, a fobia era li
mitada e o mesmo terapeuta serviu em todos os grupos
com todas as parcialidades possveis que tal processo poderia
introduzir.
A validade das descobertas de Davison foi apoiada pelo
estudo de Rachman (1965) sbre indivduos normais que so
friam de intenso mdo de aranhas. A dessensibilizao, com
e sem relaxao, foi comparada aqui com um grupo subme
tido apenas a relaxao e outro grupo sem tratamento ,
e os resultados indicaram tambm que a apresentao gra
dual de estmulos evocadores de ansiedade, juntamente com
relaxao, produziu os melhores resultados. Por outro lado,
dessensibilizao sozinha e relaxao sozinha parecem no
ter sido adequadas para eliminar a condio fbica. Con
tudo, devemos novamente observar que ste estudo carac
terizado por limitaes semelhantes s do estudo de Davison
e precisamos ser extremamente cautelosos na maneira como
extrapolamos dsses resultados.
Investigao com objetivos semelhantes aos que acabamos
de mencionar foi realizada por Moore (1965), sendo os pa
cientes 12 indivduos que sofriam de asma. Aplicaram-se
trs tratamentos ao grupo de pacientes: relaxao sozinha
(A ), relaxao com poderosa sugesto de que a asma do
paciente melhoraria (B ) e o mtodo habitual de dessensi
bilizao com relaxao (C) (* ). A fim de comparar os
( * ) No caso do tratamento por dessensibilizao, apresentou-se aos
pacientes uma hierarquia de situaes relativas ao ataque asmtico propria
mente dito, assim como as referentes s tenses psicolgicas que os produzem.

101

efeitos desses tratamentos separados era necessrio natural


mente assegurar que um tipo de terapia no ocupasse posio
mais favorvel do que os outros e por isso decidiu-se oferecer
dois tratamentos a cada paciente, variando-se a ordem em
que eram aplicados. Por exemplo, um paciente recebia tra
tamento A seguido por tratamento B, outro B seguido por
A, outro C seguido por B e assim por diante.
Moore relata que, embora os pacientes tenham experimen
tado melhora subjetiva com tdas as trs terapias, s a des
sensibilizao com relaxao pareceu produzir prova obje
tiva de recuperao da condio asmtica. Tal prova de
fato convincente, pois no estamos mais lidando com uma
dificuldade relativamente leve experimentada por indivduos
normais, mas com forma grave de distrbio que freqente
mente mal controlada por outros tipos de terapia. Ainda
existem, naturalmente, numerosos problemas que precisamos
considerar antes que possamos concluir que a terapia de
inibio recproca tem algum potencial no tratamento de dis
trbios psicossomticos, mas o resultado dste estudo parti
cular oferece pel menos considervel esperana para o
futuro.
Todavia, alm dessa descoberta muito interessante de que
alguns ataques asmticos parecem reagir terapia de inibi
o recproca, Moore pde confirmar a concluso, tirada de
outros estudos, de que a dessensibilizao precisa ser acom
panhada de relaxao para apresentar tda sua eficcia. To
mados em conjunto, portanto, sses estudos deveriam servir
para aumentar nossa confiana na existncia de algum valor
teraputico especfico no tratamento de inibio recproca,
tenha ou no sse valor algo a ver com princpios da teoria
de aprendizagem.
Problema experimental da terapia de inibio recproca,
muito diferente, foi abordado por Cooke (1966) e tem impor
tante influncia sobre consideraes prticas. A questo
saber se os processos da dessensibilizao in vivo e da imagi
nria produzem os mesmos resultados. J dissemos em cap
tulo anterior que, aceitando as coisas por seu valor aparente,
poder-se-ia afirmar que os processos in vivo so mais efica
zes, mas que a dessensibilizao imaginria provvelment

102

mais fcil de executar, O estudo envolveu 12 estudantes uni


versitrios que declararam ter muito mdo de ratos de
laboratrio, sendo sses pacientes includos em um ou outro
de trs grupos dessensibilizao in vivo , dessensibilizao
imaginria e sem tratamento. Aos dois primeiros grupos
ensinou-se uma forma do mtodo de relaxao de Jacobson e
depois se apresentou, em realidade ou em imaginao, uma
hierarquia de situaes de rato com que lidar, variando
desde ficar parado porta de uma sala observando um rato
em sua gaiola at tirar um rato de uma gaiola contendo v
rios outros.
O resultado desta experincia indicou que ambas as formas
de tratamento eram igualmente eficazes; ste resultado tende
naturalmente a favorecer maior uso da dessensibilizao
imaginria por sua maior flexibilidade e convenincia. Con
tudo, outro aspecto interessante dessa experincia refere-se
ao processo empregado. evidente que na situao de vida
real o paciente no poderia estar completamente relaxado e
ao mesmo tempo dedicar-se s atividades ordenadas pelo
experimentador de fato, foi necessrio relaxar o paciente
entre as vrias atividades executadas, Terem ambos os pro
cessos dado resultados igualmente bons deve levar-nos a le
vantar questes sbre o papel da relaxao pois, pelo menos
nesta experincia, a inibio de ansiedade pela relaxao foi
necessariamente retardada. Sem dvida, tal arranjo no pa
rece corresponder s exigncias ideais da terapia de inibio
recproca, segundo expostos por Wolpe.
Outro problema de considerveis implicaes prticas re
cebeu tambm ateno experimental. Relaciona-se com a vital
questo de saber se podemos aumentar a eficcia teraputica
tratando os pacientes em grupo e no individualmente. O
primeiro estudo dessa espcie foi relatado por Lazarus (1961)
e abrangeu indivduos com variadas fobias, assim como ou
tras perturbaes. Os pacientes no foram tirados de uma
populao psiquitrica, embora se dissesse que eram muito
deficientes em suas relaes sociais e no ajustamento geral;
supe-se que ste estudo melhor considerado como exemplo
de dessensibilizao de pessoas normais com mdos irracio
nais.

103

Alguns dsses pacientes experimentais receberam terapia


formal de dessensibilizao, mas em ambiente de grupo, e os
resultados foram comparados aos obtidos quando aplicada
terapia interpretativa , tambm em ambiente de grupo. La
zarus relata que enquanto a dessensibilizao em grupo pro
duziu ndices de alto sucesso, a terapia interpretativa no
efetuou melhora a no ser acompanhada de relaxao, quando
se obteve ligeira vantagem. Dos 18 indivduos tratados por
inibio recproca, 13 se recuperaram, embora trs hajam
sofrido recada; entre as nove pessoas submetidas a terapia
interpretativa de grupo no houve recuperaes; dos oito pa
cientes que receberam terapia interpretativa com relaxao,
dois se recuperaram, um dos quais sofreu recada. Do ponto
de vista de Lazarus um dos aspectos mais significativos dessa
investigao surgiu quando se submeteram os pacientes em
quem malogrou a terapia interpretativa de grupo, a trata
mento de dessensibilizao: da resultaram mais dez recupe
raes, com duas recadas posteriores. ste aspecto da in
vestigao parece sem dvida impressionante tomar
malogros de uma forma de tratamento e demonstrar que
outro tipo de terapia se mostra eficaz com os mesmos pacien
tes uma demonstrao convincente. Contudo, as aparncias
aqui podem ser um tanto enganadoras, pois o estudo tem al
gumas falhas cruciais de planejamento. Em primeiro lugar,
Lazarus foi responsvel tanto pelo tratamento como pela ava
liao dos pacientes, quando em estudo solidamente planejado
as duas atividades deveriam ser independentes. Em segundo
lugar, temos realmente pouca noo do tipo de terapia in
terpretativa envolvida nesse estudo, especialmente por La
zarus no ser terapeuta interpretativo, sendo possvel argu
mentar que ste tipo de tratamento tem pouca significao
real. Baseados nessa prova no poderamos, por exemplo,
concluir que psicoterapia inferior a dessensibilizao.
Merece rpida meno um interessante ponto final que
emerge dsse estudo. Lazarus observou que o nmero mdio
de sesses de tratamento exigido pelo grupo de dessensibi
lizao foi de 20,4; por outro lado, os que foram submetidos
a dessensibilizao depois de no apresentar melhora com te
rapia interpretativa se recuperaram em apenas 10,1 sesses.

104

Lazarus sugere que isso parece indicar que a terapia interpretativa teve certo impacto sbre os indivduos, embora de
clare que o benefcio foi no especfico . Seria naturalmente
de considervel interesse saber o que produziu sse benefcio
no especfico e se, com clara compreenso dos mecanismos
envolvidos, seria possvel aumentar a contribuio prestada
recuperao rpida.
Em outro desses estudos, de Paul e Shannon (1966), compararam-se os resultados do tratamento de dez estudantes
cronicamente ansiosos (embora provvelmente no neur
ticos) com dez estudantes que no receberam o menor
tratamento. Os resultados do estudo sugeriram que esta
adaptao da terapia individual mais habitual produziu n
dices de considervel sucesso. Em estudo semelhante sbre
estudantes com ansiedade relativa a exames, Kondas (1967)
confirmou tambm o valor do emprego de inibio recproca
em base de grupo. Os problemas so aqui certamente um
pouco maiores do que no tratamento individual. Por exem
plo, aconselhvel incluir s pacientes com uma fobia tida
em comum e para os quais se possa criar uma hierarquia con
junta. Outro problema evidentemente o da rapidez com
que os vrios indivduos reagem ao processo de dessensibili
zao; o emprego de terapia de grupo pressupe que todos
os membros avanaro mais ou menos no mesmo ritmo. Alm
disso, em distrbios- mais complexos muitas yzes essencial
que o terapeuta mantenha estreita vigilncia sbre os m
nimos indcios que possam apontar a presena de excessiva
ansiedade, o que , naturalmente, difcil em ambiente de
grupo. Contudo, como demonstrado pelo estudo de Lazarus
citado anteriormente neste captulo, embora se possa aumen
tar o tempo total gasto pelo terapeuta em condies de des
sensibilizao de grupo, o dispndio de tempo por paciente
pode ser significativamente reduzido.
Podemos finalmente mencionar duas outras experincias
relativas a dessensibilizao de pacientes normais, embora te
nham interesse mais terico do que prtico. Na primeira,
Rachman (1966) comparou um processo padronizado de des
sensibilizao* (apresentao de uma hierarquia de ansiedade
8

105

durante relaxao) com um processo conhecido como torren


te^ * ) . ste envolvia a apresentao repetida de cenas ima
ginrias destinadas a criar alta ansiedade a respeito do objeto
fbico, neste caso aranhas. Os resultados desta experincia
deveriam indicar a importncia da apresentao hierrquica
dos estmulos de mdo em oposio aplicao repetida das
cenas no tpo de tal hierarquia. O resultado foi de fato o que
se esperava das consideraes tericas e das concluses tira
das de estudos teraputicos a abordagem padro pouco a
pouco se mostrou muito superior de torrente para reduzir o
mdo de aranhas. De fato, no que se refere aos resultados
desta investigao, a torrente no pareceu produzir qualquer
modificao no nvel de mdo experimentado e deu o mesmo
resultado que se obtm sem tratamento algum(**).
Indivduos normais com intenso" mdo de aranhas foram
tambm escolhidos por Rachman (1966) para sua experincia
destinada a investigar a rapidez com que o progresso em
situaes d e dessensibilizao imaginria transferido para
os da vida real. Esta explorao resultou de uma observao
feita em estudo anterior, a saber, que aparecia um intervalo.
de tempo na transio da situao imaginria para a real e
que essa discrepncia poderia ter significao tanto terica
como prtica.
Basicamente, o processo consistiu em proporcionar dessen
sibilizao imaginria para alguns estmulos determinantes
de ansiedade e depois expor o paciente a situao de vida
real exatamente correspondente cena imaginada. Tal ex
posio ocorria com variados intervalos de tempo depois de
executada a dessensibilizao. S se usaram trs pacientes
neste estudo, mas foi possvel realizar numerosos testes da
rapidez de* generalizao para a vida real em cada um dos
indivduos envolvidos. A descoberta mais importante foi que
em mais de 80 por cento das observaes feitas a transfern
cia da ansiedade reduzida da situao imaginria para a real
foi imediata e ste resultado encoraja-nos a acreditar que
(* )
N. T. Tlooding*, no original.
( 0 0 ) Verifcou-se que a torrente muitas vezes aumenta em lugar
de diminuir a ansiedade.

106

um dos supostos riscos de dessensibilizao imaginria mais


aparente do que real.
Importante qualificao desta regra geral refere-se & algu
mas ocasies em que a transferncia tendeu a ser retardada
e em certa proporo de tais casos a melhora retardada foi
precedida de imediato aumento de ansiedade. Tal resultado
pareceu associado a estmulos nas escalas superiores da evo
cao de ansiedade e talvez se precise fazer preparao mais
intensiva no incio do tratamento para lidar com as cenas
que parecem causar ansiedade. Contudo, embora mais de
oitenta por cento dos casos tenham mostrado impacto ime
diato da dessensibilizao imaginria sbre os estmulos da
vida real, o estudo indicou tambm que as redues de mdo
obtidas nem sempre so estveis e podem apresentar flutua
es. De fato, Rachman acentua que as cifras atuais indi
cam que certa medida de recada ocorre em quarenta por
cento das ocasies quando se apresenta a cena de ansiedade
apenas trs vezes em cada sesso, tendo-se encarecido em
captulo anterior que tal resultado pode causar dificuldade
em fases posteriores na apresentao de cenas de hierarquia
de mdo.
A recuperao de ansiedade que foi inibida no muito
difcil de explicar; afinal, o fenmeno de nova aprendizagem
que se dissipa em certo prazo certamente no incomum e
o bom senso ofereceu um meio para lidar com a situao.
Experincias de laboratrio indicam tambm que uma reao
inibida durante o treinamento tender a apresentar recupe
rao espontnea e reaparecer com fora depois de algum
tempo. Por exemplo, se um co foi treinado a salivar ao
ouvir o som de uma campainha (como se descreveu em cap
tulo anterior) pode-se fcilmente extinguir ou inibir essa
reao tocando continuamente a campainha sem oferecer ali
mento. Depois de um repouso adequado, porm, o co come
ar de nvo a atuar (isto , salivar) quando tocada a cam
painha; o hbito de salivao demonstrou alguns podres de
recuperao apps inibido. bem possvel que seja inevitvel
a recuperao espontnea de uma reao fbica inibida, a
mjpnos que adotemos deliberadamente medidas para combater
sse resultado. Uma possibilidade sugerida pela literatura

107

experimental a superaprendizagem: isto , continuar a pra


ticar o nvo hbito durante algum tempo aps ter sido satis
fatoriamente aprendido. Por exemplo, a maioria de ns sabe
que para ter certeza de no esquecer nossas falas em uma
pea, um poema ou uma lista de compras, o ensaio impor
tante precisamos continuar a ensaiar o material mesmo
depois de sab-lo . Da mesma maneira, talvez, a repetio
de cenas imaginrias deve continuar por algum tempo aps
o paciente ter anunciado que desapareceu toda ansiedade nes
sa situao.
Neste ponto talvez fsse til examinar as concluses que
se podem tirar dos estudos experimentais de casos no psi
quitricos tratados por dessensibilizao. Talvez a mais im
portante delas seja que o tratamento de inibio recproca
parece ter xito na eliminao das fobias ou mdos irracio
nais de indivduos normais; isto parece bem estabelecido em
resultado de estudos em que se comparou sse tratamento com
o que acontece quando no se aplica tratamento algum. Uma
segunda concluso poderia ser que a terapia de inibio re
cproca parece ter certas vantagens sobre outras formas de
tratamento com as quais foi comparada. Esta concluso no
, porm, inteiramente justificada pelas provas citadas, pois
as experincias esto abertas a diversas crticas; j se acen
tuou que em alguns estudos o terapeuta (quase invariavel
mente terapeuta de comportamento) aplica o tratamento e
ao mesmo tempo julga o grau de melhora. Isto no , natu
ralmente, uma acusao de que a prova seja deliberadamente
falseada em favor da terapia de comportamento, mas sim
plesmente o reconhecimento de que parcialidades pessoais
influenciam os julgamentos. Poder-se-ia tambm argumen
tar que por vrias razes (algumas das quais j menciona
das) as comparaes feitas com psicoterapia
ou terapia
de insight no se realizaram em condies apropriadas
e que nenhuma concluso se pode tirar dessas experincias.
Todavia, podemos tambm concluir que os estudos men
cionados mostram que a melhoria obtida pela dessensibiliza
o no dependeu de busca histrica das origens do mdo,
nem de uma tentativa de mudar de qualquer maneira a per
sonalidade do indivduo. Tal concluso poderia convencer-nos

108

de que sses dois aspectos da psicoterapia so redundantes,


embora isso v bem alm das provas. Pode ser que, embora
os indivduos normais no exijam as habituais atenes psicoteraputicas, os neurticos delas necessitem; podemos estar
lidando aqui com uma diferena entre maus hbitos e neu
roses. Cautela semelhante poderamos recomendar a respeito
de outra concluso que se podaria tirar dos estudos at agora
mencionados. Embora no haja indicaes de substituio
de sintoma, com o aparecimento de novos sintomas em lugar
dos que foram removidos, elas poderiam aparecer em pessoas
neurticas anormais.
Em outras palavras, as concluses que tiramos dessa^ in
vestigaes dependem at certo ponto de considerarmos se as
regras que parecem aplicar-se a casos no psiquitricos se
aplicam igualmente a neurticos. A nica maneira de res
ponder a esta pergunta, e resolver tdas as dvidas, realizar
investigaes com pacientes psiquitricos. As descobertas
preliminares de estudos nesse sentido so apresentadas no
captulo seguinte.
Contudo, antes de considerarmos outras experincias de
dessensibilizao, devemos voltar nossa ateno para duas
outras concluses que poderiam tirar-se das provas apresen
tadas. Uma, da maior importncia, a descoberta de que
essas experincias aparentemente confirmam as concluses
tiradas de estudos e observaes anteriores, a saber, que os
resultados efetivos parecem depender da presena de dois ele
mentos abordagem gradual do objeto principal de medo
e simultnea inibio de ansiedade por alguma reao anta
gnica (incompatvel), como relaxao. Isto parece pelo me
nos necessrio e poderamos acrescentar que nenhum ele
mento usado sozinho parece efetuar melhora. A segunda con
cluso refere-se importncia de relaes na terapia, fator
a que se d nfase especial na psicoterapia. Os resultados
desses estudos poderiam sugerir que o ingrediente ativo no
tratamento de inibio recproca no a relao entre tera
peuta e paciente afinal, relaes de alguma espcie carac
terizaram terapias que, usadas para comparao, se mostra
ram ineficazes. Naturalmente, poder-se-ia argumentar que
no qualquer relao, mas um tipo especial, que tem valor
109

teraputico e sua presena depende da atitude do terapeuta;


se le terapeuta de comportamento talvez essa relao par
ticular s aparea quando est realizando com satisfao um
tratamento ortodoxo. Contra isso, porm, poder-se-ia opor
o estudo de Paul que sugere que mesmo as parcialidades que
o terapeuta de insight poderia introduzir na situao no
compensam a superior eficcia do tratamento de inibio re
cproca.
Evidentemente, essas experincias fazem pouco mais do que
raspar a superfcie dos problemas envolvidos e precisamos
de muito mais pesquisa antes que as dvidas possam trans
formar-se em certeza. Podemos, porm, esperar esclarecer
certas questes considerando o trabalho experimental reali
zado com populaes psiquitricas. O captulo seguinte trata
dessa questo.

110

CAPTULO

VIII

Experincias de Eliminao de Ansiedade Com


Pacientes Psiquitricos
A p ac ien te , dona de casa de 35 anos, est dominada por
poderosa perturbao obsessiva. A ansiedade que ela afirma
ser-lhe mais danosa a de que ingerir alguma substncia
nociva, como vidro modo, e o terror que sofre parece intei
ramente desproporcional aos riscos a que est exposta. O
impacto de seu medo generalizado: a lavagem da loua re
clama complicadas garantias contra pedaos de loua ou vidro
modo; mesmo alimentos enlatados precisam ser esmagados
e examinados cuidadosamente para o caso de os produtores
terem inadvertidamente deixado que substncias potencial
mente perigosas se misturassem com o contedo comestvel.
Esta a espcie de problema que foi tratado por dessensibi
lizao.
O problema no , porm, to simples como pode sugerir
ste esbo. Um exame mais cuidadoso da vida da paciente
revela uma multido de medos, idias tolas, atitudes falhas,
relaes difceis com os outros, compulses de prejudicar
pessoas (inclusive o prprio marido e os filhos), severa de
presso, exploses de clera incontrolvel e numerosas outras
anormalidades. A questo refere-se aqui medida em que
esses vrios problemas e dificuldades esto relacionados entre

111

si existem muitas perturbaes ou apenas uma, da qual


tdas as demais resultam? Alm disso, de que valor ser a
reduo de seu mdo principal, no contexto total de suas anor
malidades? Ou ainda, por que a paciente torna to difcil o
tratamento, por meio de evases, meias verdades e pretextos
para no executar os exerccios a cujo respeito ela e o te
rapeuta concordaram? sses e muitos outros problemas po
dem surgir e surgem no curso do tratamento de pacientes
psiquitricos e essas complicaes, envolvendo numerosas factas da existncia do paciente, diferenciam tais indivduos
dos que so considerados normais, mas tm alguma fobia
especfica. De fato, as anormalidades psiquitricas podem
s vzes ser to complexas a ponto de anular completamente
qualquer tentativa de explicar a origem ou desenvolvimento
de sintomas a partir de qualquer paradigma de teoria de
aprendizagem, bem podendo o terapeuta comear a duvidar
de que um simples modlo de condicionamento tenha qualquer
poder cxplanatrio no que se refere a tais distrbios. Rara
mente, ao que parece, podemos identificar uma possvel ori
gem de sintomas c-ontemporneos a partir de acontecimentos
traumticos do passado, embora, se estivermos dispostos a
ser superficiais em nossa investigao, isso possa no parecer
difcil; raramente podemos apresentar algo que se assemelhe
a um relato plausvel das extravagncias e flutuaes da per
turbao na histria do paciente. De fato, incomum sentir
mos confiana em nossa descrio do quadro total presente
pela teoria de aprendizagem, embora alguns aspectos parti
culares dsse quadro possam ajustar-se perfeitamente bem.
Naturalmente, poderamos argumentar que existem aqui
pelo menos duas questes importantes, uma relacionada com
a validade do relato da doena neurtica pela teoria de apren
dizagem e outra relacionada com a questo mais prtica de
saber o que a dessensibilizao e outros processos podem con
seguir em tais casos. Podem ser de fato perguntas comple
tamente independentes e a resposta a uma delas talvez no
permita tirar qualquer concluso bvia a respeito da resposta
outra. Poder-se-ia concluir, pela literatura existente, que
os terapeutas de comportamento esto menos interessados na
resposta primeira do que na da segunda pergunta. No

112

mais das vzes, os aspectos tericos so sumariamente esbo


ados, formulados com evidente pressa e vagamente expres
sados, e em certas ocasies o tratamento deduzido d prin
cpios tericos no parece absolutamente ter relao com suas
origens putativas. Talvez ainda mais sria seja a insegurana
das prprias origens os*, fundamentos da moderna teoria
da aprendizagem.
Todavia, o que se disse no implica descrdito para os in
vestigadores srios interessados em sondar as aplicaes e
os limites da teoria da aprendizagem na compreenso e mo
dificao de problemas psiquitricos; para jes a questo
no de propaganda, movimento ou patrocnio especial, mas
de indagao cientfica em rea onde existem muito poucas
provas slidas. Para les as teorias de aprendizagem e con
dicionamento representam simplesmente uma estrutura pos
sivelmente til para compreenso e tratamento de distrbio
psiquitrico, cujo valor precisa ser sistemtica e trabalho
samente explorado. Ainda assim, tudo isso exige tempo e
esforo, e at agora somente se fz um como pequeno,
embora importante. Talvez pela presso para desenvolver
novas tcnicas teraputicas, a maior parte da energia foi
absorvida pelo campo mais prtico da pesquisa responder
pergunta sbre se tcnicas de terapia de comportamento
do algum resultado sejam quais forem as razes de xito
ou malogro.
A maioria das provas existentes refere-se a estudos de
casos individuais, em que se aplicou a dessensibilizao a
uma condio psicolgica. Os relatrios so de pouco valor,
como j acentuado, principalmente porque impossvel de
terminar se as mudanas observadas eram atribuveis te
rapia de comportamento ou a um dos numerosos fatores
descontrolados que atuavam na complexa situao terapu
tica. Alm disso, a publicao de tais estudos quase invarivelmente relatos de sucesso deixa de fora um n
mero desconhecido de malogros, de modo que sse tipo de
relatrio nem mesmo nos permite calcular at que ponto a
terapia de comportamento tem probabilidade de xito. Evi
dentemente existe necessidade de estudo experimental con
trolado da dessensibilizao e outras formas de terapia de

113

comportamento, assim como de qualquer outro tratamento


de perturbaes neurticas.
Um progresso sbre estudos de casos isolados, na litera
tura sobre tratamento de inibio recproca, representado
pelos estudos retrospectivos dos efeitos da terapia de com
portamento aplicada a grupos numerosos. Pelo menos aqui
talvez possamos comear a formar certa impresso de como
esse tipo de tratamento se compara com outros tradicional
mente empregados. Vejamos alguns desses estudos.
Num dles Wolpe (1958) apresenta o relato dos resul
tados obtidos com 210 pacientes neurticos. Os critrios
que usou para julgamento do resultado do tratamento de
inibio recproca foram os propostos por Knight (1941)
melhora sintomtica, aumento da produtividade, melhora de
ajustamento sexual, melhora de relaes com outras pessoas
e aumento da tolerncia s tenses habituais da vida
embora o uso desses critrios no seja naturalmente garan
tia de objetividade. Wolpe julgou altamente bem sucedido
o resultado nesses 210 casos, quase 90 por cento dles con
siderados como aparentemente curados ou muito melho
rados ; 7 por cento foram de ligeiramente a moderada
mente melhorados , enquanto apenas 3 por cento foram
sem melhora . So cifras que indicam espantoso sucesso
por qualquer padro, especialmente quando se considera a
quantidade relativamente pequena de tempo teraputico
empregado (uma mdia de 10,7 meses para uma mdia de
46 entrevistas). Wolpe compara seus resultados com os
obtidos por dois institutos psicanalticos onde a porcenta
gem de melhora variou de 38 a 60 por cento, em flagrante
contraste com seus 90 por cento! Isso aparentemente de
monstra clara superioridade da inibio recproca, mas mui
tos fatores podem ter contribudo para essa aparente discre
pncia entre as duas formas de tratamento, inclusive o tipo
de casos tratados, o rigor com que se fizeram as avaliaes
de melhora e assim por diante, no sendo possvel basear
nesse relatrio concluses firmes sbre a eficcia relativa da
terapia de comportamento e da psicanlise.
Estudo semelhante foi publicado por Lazarus (1963), que
citou os resultados do tratamento por inibio recproca de

114

408 pacientes neurticos. O resultado, de acordo com Lazarus, foi menos satisfatrio do que o obtido por Wolpe, tendo
sido de 78 por cento (um pouco melhor do que o ndice de
remisso espontnea de distrbios neurticos no tratados,
que muitas vzes citada como de 66 por cento) a porcenta
gem de aparentemente curados ou muito melhorados .
Um aspecto til do estudo de Lazarus foi at separao de 126
casos, dos 408, que se podiam considerar como representati
vos de condies neurticas graves. Isso se fz para determi
nar se a terapia de comportamento por inibio recproca era
ou no eficaz em outros casos alm dos que se pudessem con
siderar simples e diretos. A cifra comparvel de sucesso
nesses 126 casos (62 por cento) foi compreensivelmente um
pouco inferior do grupo em geral, mas de certo interesse
s ter havido recada em um dos casos bem sucedidos, quando
Lazarus realizou um seguimento de dois anos aps o trata
mento. Todavia, tambm neste caso, o estudo est longe de
satisfatrio e no serve para substituir experincias conve
nientemente controladas. O mesmo se pode dizer do relatrio
de Hussain (1964) sbre 90 por cento de sucesso no trata
mento de 105 pacientes neurticos por inibio recproca e
recondicionamento , em perodos de terapia que variaram de
4 a 16 semanas. Contudo, neste estudo existe to pouca in
formao precisa sbre a forma de tratamento, o tipo de pa
cientes etc., que as cifras citadas tm ainda menos significa
o do que comum nessa espcie de investigao.
Certa tentativa para introduzir uma forma de controle
experimental foi feita por Cooper (1963), embora o estudo
seja prejudicado por diversos defeitos. Os pacientes eram
30 casos tratados por vrios processos de terapia de compor
tamento, entre os quais inibio recproca, por um perodo
de crca de seis anos, tendo Cooper tentado comparar sses
casos com outros tratados por mtodos alternativos, como
drogas ou psicoterapia. As concluses dsse estudo foram
que, embora a terapia de comportamento parecesse produzir
resultados mais favorveis a curto prazo, no havia diferen
as a longo prazo entre os mtodos de tratamento. Contudo,
a experincia foi retrospectiva, de modo que as avaliaes
do estado do paciente no fim do tratamento, depois de um

115

ano etc., precisaram basear-se em notas tomadas na ocasio,


o que pode acarretar erros considerveis. Alm disso, a com
parao efetiva de todos os 30 pacientes de terapia de com
portamento mostrou-se extremamente difcil e talvez nem
tenha sido conseguida. Finalmente, vrios dos casos de te
rapia de comportamento representavam pacientes resistentes
que no haviam reagido a qualquer outro tratamento depois
de prolongados perodos de terapia; tais casos no se podem
considerar representativos de neurticos em geral, devendo
ter especial significao os resultados da aplicao de m
todos de terapia de comportamento a tal amostragem. Por
essas e vrias outras razes, a experincia de Cooper no nos
permite tirar concluses firmes sbre a eficcia da terapia
de comportamento em geral ou do tratamento de inibio re
cproca especificamente, nem comparar os resultados obtidos
como os citados por Lazarus, Wolpe ou qualquer outro pesqui
sador. Por outro lado, uma das decididas vantagens dsse
estudo foi a independncia do investigador que fazia as ava
liaes, ao passo que no caso de Wolpe e Lazarus o prprio
terapeuta fz as avaliaes da melhora.
As descobertas de Cooper foram ampliadas em publicao
posterior (1965), mais uma vez se empregando a tcnica de
exame retrospectivo de casos tratados por terapia de com
portamento. Desta vez a amostragem compreendia 77 pacien
tes: 29 agorafbicos, 12 com outras fobias , 10 obsessivos,
13 casos de cibra de escrivo e 13 males variados . sses
pacientes foram emparelhados para diagnstico com pacien
tes que recebiam alguma outra forma de terapia, embora
precisemos mais uma vez ter em mente a reserva de que o
emparelhamento dessa maneira deixa muito a desejar. Con
tudo, nada sugere que tal emparelhamento no fsse inteira
mente justo para com a terapia de comportamento ou, pelo
menos, que mostrasse inclinao contra um resultado favor
vel a sse tratamento. A anlise retrospectiva indicou que,
enquanto os pacientes experimentais (terapia de comporta
mento) tiveram um ndice de melhora geral de 61 por cento,
os de controle (outros tratamentos refletiram apenas um
ndice de sucesso de 44 por cento. Do ponto de vista da tera
pia de inibio recproca uma descoberta talvez ainda mais

116

importante no estudo foi a melhora de 100 por cento dos pa


cientes fbicos tratados por sse mtodo. Neste caso, os re
sultados parecem evidentemente ter muita semelhana com
os relatados por Wolpe e Lazarus, mas infelizmente se refe
rem apenas ao estado dos pacientes no fim do tratamento e
grande parte do ganho aparentemente se perdeu quando os
pacientes foram seguidos durante algum tempo aps o tr
mino do tratamento. Aqui tambm se poderia, porm, argu
mentar que s pode ter pouco pso um estudo retrospectivo
envolvendo avaliaes especulativas do que poderia ter aconcido, assim como problemas de emparelhamento. O eviden
temente necessrio um estudo contemporneo que inclua
seguimento imediato, pormenorizado, em condies cuidado
samente controladas.
Apesar disso, merece meno um estudo retrospectivo mais
ambicioso, realizado por Marks e Gelder (1965), tendo o pro
jeto se limitado a casos fbicos. Ao todo havia na investi
gao 32 pacientes, 21 agorafbicos e 11 com outras fobias
de vrias espcies, todos os quais foram tratados por terapia
de comportamento em ambiente de hospital particular. sses
pacientes foram cuidadosamente emparelhados com outros
(que haviam sido tratados por psicoterapia) quanto ao tipo
e gravidade da doena, sexo, idade, durao da condio e
condio em que o tratamento fra aplicado (se em ambula
trio ou com internao em hospital). Infelizmente o estudo
no foi uma pura comparao de terapia de comportamento
e psicoterapia, pois se usaram outras formas de tratamento
em ambos os grupos, inclusive terapia eletroconvulsiva e
drogas. Ainda assim, o grupo de terapia de comportamento
recebeu principalmente inibio recproca (em grande parte
in vivo), enquanto o grupo de controle foi tratado principal
mente por psicoterapia. Quaisquer diferenas no resultado
poderiam razoavelmente ser atribudas aos efeitos da forma
principal do tratamento aplicado.
Vrias descobertas interessantes resultaram dessa investi
gao, algumas das quais podem ser melhor apreciadas por
um exame das cifras apresentadas na tabela a seguir.

117

118

119

Essas cifras parecem sugerir ligeira vantagem em favor


da terapia de comportamento sbre a psicoterapia. A dife
rena mais impressionante surge no nmero total de pacien
tes. que aparecem na categoria de muito melhorados de
sintomas fbicos, o que parece mais notavelmente em favor
da terapia de comportamento imediatamente aps o trmino
do tratamento. Contudo, o nmero de pacientes que apre
sentam certas indicaes de melhora parece mais ou menos
igual em ambas as terapias e os benefcios do tratamento (se
atribuveis as alteraes ao tratamento) tendem a ser pre
servados pelo menos por um ano em seguida ao trmino da
terapia. O ndice efetivo de melhora nesses casos de crca
de 60 por cento para ambos os tipos de tratamento e bem
mais baixo do que o obtido em alguns outros estudos, assim
como mais baixo do que a cifra freqentemente mencionada
de recuperao espontnea sem nenhum tratamento. A me
lhora geral, como se mostra na segunda parte da tabela, no
parece to acentuada quanto a melhora no sintoma propria
mente dito. Isto no muito surpreendente no caso da tera
pia de comportamento que se dispe especificamente a lidar
com sintomas; bem mais curioso ter a psicoterapia que
geralmente condena tal intersse por sintomas apresen
tado padro semelhante de resultados.
Portanto, no grupo agorafbico, os resultados dessa inves
tigao retrospectiva parecem indicar que no houve diferen-.
as importantes no tipo e extenso do impacto entre psicote
rapia e terapia de comportamento da variedade de inibio
recproca. sse resultado difere evidentemente do citado por
Wolpe e Lazarus, e diverge claramente dos resultados obtidos
nas fobias simples de indivduos normais citados anterior
mente, pois mais ou menos 40 por cento dos casos absoluta
mente no parecem ter reagido terapia de comportamento.
Quadro um tanto diferente surge, porm, quando examina
mos os dados referentes ao tratamento de pacientes com ou
tras fobias que no agorafobia. Ali o resultado parece muito
mais favorvel terapia de comportamento, pois ao trmino
do tratamento todos os 11 casos tratados por sse mtodo
hviam apresentado indicaes de melhora, enquanto apenas
trs dos dez casos de psicoterapia podiam classificar-se de

120

maneira semelhante. As diferenas depois de um ano dimi


nuram um pouco, mas ainda refletiam a maior eficcia da
terapia de comportamento no tratamento de fobias especfi
cas. Nossa segunda concluso dste estudo poderia ser, por
tanto, que a inibio recproca leva especial vantagem sbre
as terapias alternativas no tratamento de determinadas for
mas de perturbaes neurticas.
Gelder e Marks (1966) voltaram em seguida sua ateno
para a realizao de um estudo de perspectiva controlado no
qual, mais uma vez, a inibio recproca ou o tratamento de
dessensibilizao sistemtica foi comparado com a psicoterapia. O processo consistiu em aceitar 20 pacientes agorafbicos para internamento em hospital e depois incluir sses
pacientes em um ou outro dos dois grupos de tratamento.
Embora o sintoma principal fsse a condio agorafbica, os
pacientes eram todos caracterizados por outros males, como
depresso, obsesses, problemas sexuais etc., e foi necessrio
igualar os grupos quanto ao tipo de problema e outras vari
veis. De fato, fz-se uma tentativa de emparelhar os dois
grupos quanto a idade, durao e tipo de sintoma, gravidade
da fobia e diversos outros fatores possivelmente importantes.
O objetivo era, naturalmente, ter dois grupos tanto quanto
possvel semelhantes, de modo que s o tratamento que rece
bessem os diferenciasse; dessa maneira, qualquer resultado
vantajoso, para um ou outro grupo, poderia ser atribudo
forma de terapia aplicada e no a algum outro fator.
naturalmente difcil ter controles perfeitos em qualquer
estudo e algumas dificuldades srias se encontraram nessa
investigao. Em primeiro lugar, o tratamento dentro de
qualquer grupo no uniforme; alguns pacientes no grupo
de terapia de comportamento foram submetidos a tratamento
assertivo (forma especial de tratamento de inibio recproca
que ser descrita mais adiante) como necessrio , e alguns
tomaram drogas como Librium e amital sdico para facilitar
o tratamento. Novamente, embora os membros do grupo de
psicoterapia tivessem entrevistas centralizadas em problemas
interpessoais atuais que os relacionavam com experincias
passadas, receberam tambm tratamento por droga quando o
terapeuta achou que isso seria til, escolha que foi de fato
9

121

feita em sete dos dez casos dsse grupo. Alm disso, poderse-ia argumentar que, como todos os pacientes foram trata
dos por pessoas que no seriam consideradas especialistas em
qualquer forma de tratamento, excessiva importncia se po
deria ter atribudo ao resultado. Contudo, tendo em mente
essas e vrias outras desvantagens, vale a pena dar-se o
trabalho de examinar os dados apresentados.
Todos os pacientes foram recebidos para tratamento em
trs ocasies por semana, cada sesso durando 45 minutos,
e ao fim dsse tempo sete dos dez pacientes de cada grupo
apresentaram alguma melhora no sintoma principal (agora
fobia), sendo o grau de melhora ligeiramente maior nos ca
sos de terapia de comportamento. Contudo, quando terminou
o tratamento, todos os pacientes ainda ficaram, com alguma
dificuldade residual em maior ou menor grau em trmos da
fobia principal, e parece ter havido tendncia a perder-se tda
a melhora com o passar do tempo. Nenhum tratamento pa
receu exercer muito impacto sbre outros sintomas (fobias,
obsesses, ansiedade, depresso) que o paciente pudesse ter,
embora em alguns outros aspectos parecessem ter ocorrido
mudanas e modificaes favorveis ao paciente, em parti
cular quanto ao resultado imediato do tratamento. Encontraram-se geralmente melhoras de ligeiras a moderadas, por
exemplo em situaes de trabalho e lazer, comportamento se
xual, relao com outras pessoas e categorias de auto-satisfao, interessante exceo a isso tendo sido a tendncia dos
pacientes de psicoterapia para apresentar deteriorao e no
melhora nas relaes familiares. Apesar disso, aqui tambm
as categorias indicaram que todos os ganhos obtidos nessas
reas ao trmino do tratamento tenderam a diminuir aps
seis meses a um ano.
Alguns indivduos passaram melhor do que outros, embora
os resultados em geral fossem decepcionantes do ponto de
vista tanto dos terapeutas de comportamento como dos psicoterapeutas. Essas diferenas individuais na reao ao tra
tamento foram examinadas por pesquisadores que descobri
ram que resultado mais bem sucedido pacrecia estar
relacionado com pacientes que tinham sintomas menos graves
antes do tratamento, melhor histria de ajustamento ao tra

122

balho, atividades de lazer menos limitadas e menor insatisfa


o consigo mesmo como pessoa. Contudo, falando de ma
neira geral, os resultados foram maus e, nesse sentido, apare
ceram confirmar a concluso tirada do estudo retrospectivo
anterior, a saber, que os agorafbicos no so to sensveis
terapia quanto outros tipos de pacientes fbicos.
Em outro estudo controlado, Gelder e Marks, juntamente
com W olff (1967) dispuseram-se a comparar os efeitos da
dessensibilizao imaginria sbre fobias com os da psicoterapia individual e de grupo. Todos os pacientes eram psiquitricamente doentes, mas estavam sendo tratados em am
bulatrio, podendo-se presumir da que a gravidade da
perturbao geralmente no era tanta quanto no estudo an
terior.
Os pacientes foram includos em um de trs grupos aps
terem sido excludos os pacientes muito deprimidos ou obses
sivos; 16 foram submetidos a terapia de comportamento
(dessensibilizao imaginria), 16 a psicoterapia de grupo
e 10 a psicoterapia individual. Alegou-se que o menor ta
manho dste grupo de pacientes submetidos a psicoterapia
individual era necessrio em virtude do limitado nmero de
psicoterapeutas habilitados existentes, mas poder-se-ia argu
mentar que a nfase dada ministrao habilitada dessa for
ma de terapia deixava a terapia de comportamento com certa
desvantagem. De fato, enquanto os psicoterapeutas tanto de
grupo como individuais haviam tido um mnimo de 18 meses
de experincia nesses tratamentos, quatro dos cinco psiquia
tras que realizaram terapia de comportamento no tinham
a menor experincia nessa forma de tratamento. possvel
que sse fator, juntamente com a provvel ignorncia da
teoria de aprendizagem envolvida, tenha servido para limitar
a eficincia da tcnica.
Todos os trs grupos de tratamento continham vrias con
dies fbicas. O grupo de dessensibilizao compreendia oito
agorafbicos, quatro com fobias sociais e quatro com ou
tras fobias a amostragem de psicoterapia de grupo con
sistia em sete agorafbicos, trs com fobias sociais e seis
com outras fobias ; a psicoterapia individual foi aplicada

123

em sete agorafbicos e trs casos de fobia social". A psicoterapia individual, envolvendo a anlise de pensamentos, fan
tasias, sentimentos e aes, em relao a experincias passa
das e presentes, foi aplicada durante uma hora cada semana.
A terapia de comportamento foi tambm aplicada durante
uma hora cada semana e consistiu em dessensibilizao ima
ginria incluindo relaxao. A terapia de grupo foi realizada
durante uma hora e meia por semana, com nfase em linhas
psicanalticas de tratamento, sendo examinadas manifestaes
de transferncia e apresentadas interpretaes. Alm das
trs principais variedades de terapia mencionadas, alguns
pacientes em cada grupo receberam tratamento suplementar
por meio de drogas.
O aspecto mais importante dos resultados talvez tenha tido
relao com as mudanas na fobia principal de que se queixa
va o paciente, no havendo dvida de que a terapia de com
portamento foi o tratamento mais eficaz por ter produzido
mais rpida melhora. Esta superioridade da dessensibiliza
o foi confirmada nas avaliaes tanto de psiquiatras como
de pacientes, que mostraram ter sido essa forma de trata
mento significativamente melhor do que as alternativas con
sideradas. Essa substancial diferena em eficcia tambm
indicada pelos perodos mdios em que os trs grupos per
maneceram sob terapia; em terapia de comportamento foi
de nove meses, em psicoterapia individual de 12 e em psicoterapia de grupo de 18. de certo intersse observar que,
embora a terapia de comportamento parea comparativamen
te econmica, o nmero mdio de sesses teraputicas exigidas
muito maior do que o nmero exigido para remover as
fobias normais" mencionadas no captulo anterior.
Houve seguimento dos pacientes at crca de 18 meses de
pois de iniciado o tratamento e deve-se compreender que essa
escolha prejudicava a terapia mais eficaz, pois o prazo para
recada era naturalmente maior. Assim o seguimento ocor
reu durante nove meses aps o trmino da terapia de com
portamento, seis meses aps o da psicoterapia individual e
imediatamente aps o da psicoterapia de grupo. Apesar
dessa parcialidade, a dessensibilizao ainda pareceu ter pro
duzido melhores resultados no referente fobia principal.

124

Considerando tdas as fobias juntas (isto , a fobia principal


mais as outras que o paciente apresentava), os resultados
pareceram tambm mais favorveis terapia de comporta
mento, embora as diferenas entre os tratamentos no fossem
grandes. No que se refere a outros sintomas que no fobias,
o resultado foi um tanto varivel. Algumas indicaes su
geriram, por exemplo, que os pacientes de psicoterapia de
grupo apresentaram menos reduo do nvel de ansiedade do
que os dos dois outros grupos. A respeito de depresso, pare
ceu haver mais progresso no grupo de dessensibilizao, pas
sando os pacientes de psicoterapia individual menos bem e os
de psicoterapia de grupo melhorando ainda menos. Por outro
lado, os sintomas obsessivos e a despersonalizao (*) no
pareceram ser muito afetados, se que o foram, por qualquer
dos tratamentos aplicados. Ainda assim, a terapia de com
portamento pareceu produzir efeitos geralmente mais favo
rveis sbre os sintomas dessas neuroses do que psicoterapia
individual ou de grupo, embora as cifras fiquem aqum das
citadas em alguns estudos anteriores.
O mesmo resultado tambm apareceu na investigao de
outras factas dos pacientes. S o ajustamento ao lazer de
monstrou mudana significativa, e isso apenas com trata
mento de dessensibilizao, mas tendncias em outras direes
tambm pareceram mais favorveis terapia de comporta
mento do que a qualquer dos outros dois tratamentos. Por
exemplo, as relaes entre o paciente e outros membros de
sua famlia apresentaram melhora ligeira, mas no signi
ficativa, no grupo de terapia de comportamento, nenhuma
no grupo de psicoterapia de grupo e deteriorao ligeira, em
bora no significativa, no grupo de psicoterapia individual.
Tambm as relaes fora da famlia mostraram certa tendn
cia a melhora nos grupos de terapia de comportamento e
psicoterapia de grupo, mas nenhuma mudana no grupo de
psicoterapia individual. Essas tendncias ligeiras, mas im
portantes, parecem ter sido sistematicamente favorveis ao
grupo de tratamento de dessensibilizao e servem para au
(* )

Perda da noo da realidade de si prprio.

125

mentar nossa confiana em seu uso em lugar de aceitar as


sombrias predies feitas por alguns adversrios da terapia
de comportamento.
Crca de sete meses depois da avaliao final os pacientes
foram novamente investigados por um assistente social psi
quitrico em uma investigao de seguimento. Neste ponto
pareceu no haver dvida de que ocorreu mais melhora sin
tomtica nos pacientes de dessensibilizao, seis dos quais
foram julgados muito melhorados , enquanto apenas quatro
no apresentaram mudana. Melhora geral tambm se notou
nesses pacientes. Em contraste, s dois casos de psicoterapia
de grupo foram julgados muito melhorados , enquanto 12
pacientes foram classificados como sem alterao e trs
dos dez casos de psicoterapia individual foram classificados
como muito melhorados , sendo dois considerados sem al
terao . Deve-se notar que, apesar de a melhora sintomtica
parecer mais clara no grupo de dessensibilizao, julgou-se
que todos os trs grupos apresentaram indicaes de melho
ra geral .
Esta ltima descoberta pode parecer muito prejudicial
freqente afirmao de psicoterapeutas de que o tratamento
sintomtico tem valor limitado; at onde se pode ver, uma
terapia reconhecidamente sintomtica no apenas est asso
ciada melhora geral, mas em certos aspectos parece mais
eficaz do que outras formas de tratamento. Alm disso os
resultados dsse estudo esto de acrdo com tdas as outras
investigaes experimentais no sentido de mostrar que a subs
tituio de sintoma (substituio de um sintoma por outro
quando removido o primeiro) no um risco especial na
terapia de comportamento por dessensibilizao; de fato, o
tratamento sintomtico parece estar produzindo os resultados
mais eficazes.
Que concluses podemos tirar das provas apresentadas nes
te captulo? possvel fazer com justia comparaes entre
as vrias terapias a partir dessas experincias? As respostas
a essas e outras perguntas evidentemente devem ser caute
losas em vista das deficincias dos prprios estudos. Com
muita freqncia as amostragens de pacientes foram muito
pequenas, alm de no ser comparveis; h excessiva depen
126

dncia de avaliaes possivelmente falveis feitas pelo pacien


te e pelo terapeuta; h s vzes igualmente contaminao
de julgamento quando o terapeuta est envolvido tambm na
avaliao da eficcia de seu prprio tratamento; encontramos
problemas associados a uma anlise retrospectiva; e h pro
blemas relacionados com a falta de verdadeira percia do te
rapeuta. sses so apenas alguns dos obstculos srios
obteno de concluses firmes das provas apresentadas, mas
certas generalizaes parecem aceitveis.
A primeira que, at onde se pode ver, os resultados obti
dos com pacientes psiquitricos so considervelmente piores
do que os encontrados quando se tratam de suas fobias indi
vduos normais por dessensibilizao. Em segundo lugar, o
tratamento de dessensibilizao parece caracterizar-se pelas
limitaes que afetam outras formas de terapia, exercendo
mais impacto sbre o sintoma principal, mas alguns outros
defeitos deixam de ser tocados pelo ataque teraputico. Isso
na realidade no surpreende no caso da terapia de compor
tamento, que declara explicitamente seus estreitos interesses;
deveria ser motivo de maior preocupao a psicoterapia apa
rentemente no conseguir mais do que a dessensibilizao em
qualquer aspecto particular. Uma terceira concluso parece
ser que o pso da prova dsses estudos d a impresso de
favorecer a dessensibilizao como o mais eficaz e rpido
dos tratamentos considerados, para a escala de condies neu
rticas examinadas. Esta ltima concluso deve naturalmen
te considerar que pouca ou nenhuma diferena parece existir
entre as terapias no que se refere a agorafbicos, e a terapia
de comportamento s se mostrou superior quando se exami
nam outras espcies de fobias. Resta ver se essa superiori
dade se estende a outras formas de anormalidade psicolgica
no consideradas nos estudos.
Deve-se compreender que os estudos examinados exercem
influncia apenas sbre uma das importantes perguntas a
formular: a referente aos resultados do emprgo de dessen
sibilizao e sua eficcia comparativa no trato de problemas
de doena neurtica. A outra pergunta importante a res
ponder , naturalmente, se os resultados dessas investigaes
lanam alguma luz sbre a validade das teorias e presunes
127

em que se baseia a terapia de comportamento. A resposta


imediata que relativamente pouco apoio terico em favor
da dessensibilizao deriva dsses estudos, mas em dois as
pectos particulares pelo menos a causa da terapia de compor
tamento parece fortalecida pelo resultado. Em primeiro lu
gar, poder-se-ia argumentar que um ataque central contra a
\ queixa principal feita pelo paciente produz benefcio genera
lizado que se estende a outras reas de desajustamentos; essa
descoberta est de acordo com a afirmao de que o sintoma
principal o cerne da neurose e que outras anormalidades
podem estar funcionalmente relacionadas com essa fonte pri
mria. Em segundo lugar, tratar a queixa principal de ma
neira direta e sistemtica e assim modific-la e remov-la
no leva ao aparecimento de sintomas alternativos mais
do que no caso de outras espcies de terapia examinadas. Em
outras palavras, a substituio de sintoma no um problema
especial da terapia de comportamento por dessensibilizao,
resultado que parece minar a noo popular de que o sintoma
apenas a ponta visvel da verdadeira fonte do mal um
complexo ocuito .Naturalmente, a terapia de comportamento ainda tem um
longo caminho a percorrer antes que se possam confirmar
essas concluses provisrias, mas razoveis; todavia as des
cobertas parecem pelo menos oferecer alguma promessa de
que talvez tenhamos uma alternativa eficaz e vlida para a
forma tradicional de psicoterapia. No processo de realizao
de outras experincias, talvez aprendamos muita coisa sbre
psicoterapia e terapia de comportamento, podendo sse co
nhecimento levar ao refinamento e melhora de ambas as es
pcies de tratamento.

128

CAPTULO

IX

Os Fundamentos da Terapia
de Reduo de Ansiedade

E y s e n c k acentuou que o problema de explicar e tratar per


turbao psicolgica pode entender-se de trs maneiras.
primeira delas chama nocional , referindo-se a essa abor
dagem como pr-cientfica e de pouca significao prtica
porque, como a cartomancia e a frenologia, no tem base
fatual. Uma segunda categoria, muito mais til, poderia ser
chamada de emprica , e aqui nos interessamos por mtodos
de reconhecido valor e significao prticos, embora as razes
pormenorizadas por que sses mtodos do resultado talvez
no sejam compreendidas podendo-se conseqentemente
argumentar que no alcana posio plenamente cientfica .
Existem, naturalmente, muitos exemplos de mtodos empri
cos bem sucedidos, tanto na medicina geral como na psiquia
tria; por exemplo, o emprgo de terapia eletroconvulsiva em
casos de depresso grave parece de grande importncia, em
bora ainda no se tenha estabelecido a base do xito dessa
forma de tratamento.

Tanto a abordagem nocional como a emprica tm evidentes


perigos, sendo o principal dles podermos continuar a exe
cutar uma prtica cegamente e sem consideraes por erros
que se podem cometer inadvertidamente. Tomemos, por

129

exemplo, o interessante estudo realizado nos Estados Unidos


a respeito de amigdalectomia. Grande amostra de crianas
foi apresentada a um grupo de mdicos, pedindo-se-lhes que
decidissem quais delas seriam beneficiadas pela extrao das
amgdalas. Substancial proporo das crianas foi selecio
nada para essa operao e as restantes, sadias , foram le
vadas a um segundo grupo de mdicos aos quais se fz o
mesmo pedido. Mais uma vez, substancial nmero de crianas
foi selecionado como necessitado de amigdalectomia, sendo
o processo repetido ainda uma vez com resultados essencial
mente semelhantes. Presumivelmente o processo poderia ter
sido continuado at quase tdas as crianas serem recomen
dadas para sse tipo de operao. Nessa histria podemos
ver como as abordagens nocional e emprica se tornaram in
trinsecamente fundidas, de modo que agora quando se subme
te qualquer caso ao mdico mediano, ele pode presumir a exis
tncia de algum distrbio e recomendar um tratamento, quer
exista ou no a doena. Evidentemente muitos pacientes po
dem receber seu tratamento nessa base e bem possvel que
pacientes psiquitricos sejam especialmente vulnerveis
presuno de alguma causa determinada de distrbio mental
e presuno de que isso seria sensvel a uma das terapias
existentes.
Na opinio de Eysenck o tratamento mais geralmente em
pregado para distrbios neurticos (psicoterapia) de fato
em grande parte nocional por no ter posio cientfica acei
tvel e faltar-lhe a espcie de prova de valor pragmtico,
que lhe daria o direito de ser chamado de emprico. Por
outro lado, a terapia de comportamento surgiu de um corpo
de teoria e experincia psicolgicas e portanto aceitavel
mente cientfica e os resultados obtidos quando se usam
essas formas de tratamento demonstram a validade de tais
idias. At agora, nos dois ltimos captulos, examinamos a
principal prova experimental relativa ao valor prtico ou
emprico de uma forma de terapia de comportamento, a des
sensibilizao sistemtica; neste captulo, propomo-nos dar
breve ateno aos fundamentos tericos dsse tipo de tera
pia. Contudo, antes de faz-lo talvez convenha acentuar que
o estado da prova emprica em favor do tratamento dc des130

sensibilizao no de fato muito satisfatrio, embora se


possa dizer que a prova colhida animadora. importante
manter perspectiva adequada ao examinar os resultados da
pesquisa emprica realizada at agora, particularmente por
que o prazo envolvido (efetivamente apenas dez anos), a falta
de pessoal treinado, a escassez de ajuda financeira e facili
dades para esse tipo de pesquisa, assim como outros impor
tantes fatores, tornaram difcil o progresso com a desejvel
rapidez. Todavia, os dois ou trs ltimos anos foram um
perodo de impulso muito acentuado na pesquisa sbre tera
pia de comportamento e, se continuar a atual tendncia, mui
to poder realizar-se na prxima dcada.
A presuno bsica da terapia de comportamento que
comportamento neurtico aprendido de tal modo que, por
um processo de associao, reaes altamente emocionais so
ligadas a acontecimentos, objetos ou situaes incuos. Para
Eysenck, acontecimentos traumticos simples parecem mui
tas vzes estar na raiz de uma reao fbica, embora le
considere mais provvel que grande nmero de acontecimen
tos subtraumticos seja responsvel pelos casos de ansie
dade difusa. Em qualquer tipo de caso, de acrdo com essa
tese, a ansiedade torna-se ligada ao que deveria ser estmu
los neutros , por um processo de condicionamento. Sem d
vida, os aspectos superficiais da prova sbre este ponto so
muito convincentes, mas a prova mais forte, de tipo experi
mental, refere-se a estudos com animais e no com sres hu
manos, enquanto a prova no caso de sres humanos em
grande parte anedtica. Grande parte das razes em favor
do modlo condicionador das neuroses gira, portanto, em tor
no da medida em que se pode traar um paralelo entre neu
roses experimentais de ratos, gatos, ces, carneiros etc., e a
condio neurtica humana. Talvez seja sua f na validade
dste paralelo, entre outras coisas, que convence Wolpe e
outros terapeutas de comportamento a localizar a fonte de
ansiedade neurtica em um nvel subcortical ( subpensante ).
De acrdo com Wolpe, a terapia de inibio recproca pro
duz seus resultados por um processo de inibio repetida de
ansiedade, de espcie no adaptativa. A hierarquia de situa
es de ansiedade apresentada ao paciente de crucial im

131

portncia nesse sentido, pois, atravs de seu uso, evocam-se


e depois inibem-se com xito pequenas quantidades de ansie
dade, sendo a inibio realizada pela permisso que se d ao
paciente de produzir uma reao incompatvel com a presen
a de sentimentos de ansiedade. ste processo de eliminar
cada pequena poro da ansiedade total no se realiza, na
turalmente de imediato, precisando repetir-se o processo de
inibio vrias vzes para assegurar que a ansiedade ligada
a algum estmulo seja bem e verdadeiramente arrancada .
Dessa maneira considera-se que um novo hbito se est for
mando por passos graduais o hbito de no reagir com
ansiedade diminuindo a fra do hbito antigo (reagir com
ansiedade) medida que aumenta a fra dsse nvo.
V-se, portanto, que a base do tratamento de Wolpe abran
ge dois princpios psicolgicos. Um a repetida apresen
tao de alguma condio evocadora de ansiedade, seja em
cena real ou imaginada, o outro envolve o ensino de uma
reao alternativa de ansiedade, geralmente relaxao. A r
gumenta-se que ambos so essenciais terapia eficaz, mas as
experincias realizadas com animais pelo prprio Wolpe no
foram conclusivas nesse aspecto, pois no houve a menor ten
tativa de examinar isoladamente a eficcia de um ou outro
dsses elementos; possvel que s fsse necessria a apre
sentao repetitiva de estmulos de ansiedade. Tal concluso
foi de fato sustentada por Lomont (1965) em resultado de
seu reexame de vrias experincias com animais, nas quais
apenas dois estudos sugeriram a obteno de resultados su
periores quando se usava uma contra-reao inibitria. Ba
seado nisso, Lomont sugeriu que o elemento eficaz a ex
tino (da espcie anteriormente mencionada em relao com
o trabalho de Pavlov) no o contracondicionamento. Con
tudo, esta concluso no foi inteiramente confirmada por uma
experincia posterior, feita por Lomont e Edwards (1967),
quando se comparou dessensibilizao sem relaxao com des
sensibilizao com relaxao, usando-se um grupo de pacien
tes no neurticos com fobia por serpente. Em trs das
cinco medidas empregadas, o ltimo processo pareceu produ
zir resultados superiores, enquanto o primeiro pareceu to
talmente ineficaz.

132

Gale, Strumfels e Gale (1966) tambm reexaminaram a


prova a respeito dos dois elementos da terapia de Wolpe,
concluindo que puderam encontrar dois estudos compatveis
com a necessidade tanto de extino quando de contracondicionamento e dois contrrios a isso. Todavia, acharam que
todos os quatro estudos continham falhas cruciais, em vista
do que realizaram sua prpria experincia, usando ratos al
binos como pacientes. Primeiro os animais foram submeti
dos a treinamento no qual, por meio de choque eltrico, adqui
riam reao de mdo condicionado ao som de determinada
tonalidade, e depois foram divididos em trs grupos. Um
recebeu apenas prtica graduada (uma hierarquia de tons
que se tornavam cada vez mais semelhantes ao que produzia
a reao de mdo) ; ao outro se deu a mesma hierarquia, mas
alm disso se evocou uma reao de alimentao (incompa
tvel), enquanto o terceiro grupo no recebeu tratamento al
gum. O grupo de inibio recproca foi indubitvelmente o
mais receptivo no sentido de ter desaprendido sua reao
de mdo ao timbre muito mais depressa do que os animais
submetidos apenas a extino (apresentao repetida dos
timbres sem evocar reao incompatvel). Entretanto, dois
outros pontos de interesse podem mencionar-se em relao a
ste estudo. Primeiro, o grupo de extino apresentou me
lhora, embora lenta, e esta descoberta sugere que inibir re
ciprocamente a reao de ansiedade no caracterstica es
sencial do tratamento, mas provvelmente serve para aumen
tar-lhe a eficcia. Segundo, descobriu-se que quando feita
uma tentativa de retreinar os animais para que demonstras
sem mdo do timbre, isto se conseguiu muito facilmente em
ambos os grupos de tratamento. Poder-se-ia, portanto, argu
mentar que, se realmente inibido o mdo no grupo de inibio
recproca, de acordo com a teoria de Wolpe, o grupo que re
cebeu sse tipo de tratamento deveria ter apresentado reaprendizagem mais lenta da reao de mdo do que o grupo
submetido apenas a provas de extino.
A questo no est inteiramente resolvida por essas expe
rincias nem as informaes extradas de experincias de
Rachman, Davison e outros, citadas no captulo anterior, per
mitem tirar concluses firmes. Contudo, o pso da prova

133

parece indicar que manter tanto o componente de dessensibi


lizao ( pouco a pouco ) como a evocao simultnea de
uma reao que bloqueie a ansiedade parece aumentar a efi
ccia da modificao. Ainda assim restam vrios problemas,
um dos quais gira em trno da expresso do princpio de
inibio recproca de Wolpe. De acordo com sse princpio,
argumenta le que precisamos conseguir supresso completa
ou parcial da ansiedade mediante reao incompatvel, e sse
reconhecimento de que a supresso parcial poderia ser ade
quada apresenta pelo menos duas dificuldades tericas. Pri
meiro, se a supresso apenas parcial, isso deve significar
que dois sistemas diferentes de reao podem ser ativados
ao mesmo tempo de modo que no se pode conseguir ver
dadeira incompatibilidade de reao ou que somente se
evocou ansiedade e esta reao foi bem sucedida em inibir
reciprocamente qualquer sistema de reao concorrente. Com
preende-se prontamente no s que esta situao difcil em
bases tericas, mas que h um lado prtico srio do proble
ma, pois alguma experincia de ansiedade mnima durante o
tratamento de dessensibilizao a regra, e no exceo. Por
que, neste caso, no fortalecida pelo processo a ligao ou
associao entre os estmulos de ansiedade (as cenas) e o
sentimento de mdo? Sugere isso realmente que algum tipo
de processo de extino o mecanismo mais provvel? ,
de fato, necessrio que o sistema de reao alternativa seja
incompatvel com ansiedade?
O emprego de relaxao como meio de combater ansiedade
provm de Jacobson, como vimos no Captulo V. Argumen
tou le que a experincia de um estado emocional deriva em
grande parte de impulsos proprioceptivos e que contrao
muscular o acompanhamento de tdas as reaes emocio
nais. Parecia a Jacobson que o estado de relaxao seria
portanto absolutamente oposto ao encontrado em qualquer
estado emocional e, em conseqncia, antagnico ao estado
de ansiedade. Gelhorn (1964) concorda com sse ponto de
vista que aceita uma relao recproca entre atividade mus
cular e estados de emoo, e postula que as razes desse an
tagonismo so as relaes recprocas entre as reas anterior
e posterior do hipotlamo. De acrdo com Gelhorn, existe

134

entre essas duas regies um equilbrio tal que, quando uma


estimulada, a outra suprimida ou inibida, o que se pode
ver no baixar da temperatura da rea anterior durante um
derrame e subir durante o perodo de aplicao de estimula
o desagradvel. Tambm a estimulao por fontes perif
ricas, como mudanas na postura de um indivduo ou seu
estado de tenso muscular, pode servir para alterar o "equi
lbrio hipotalmico . Gelhorn relatou tambm que, enquan
to a tenso muscular aumenta quando h descargas da re
gio posterior do hipotlamo, observam-se decrscimos quando
essas descargas ocorrem na regio anterior. Igualmente,
quando os impulsos proprioceptivos so reduzidos ou elimina
dos por meio de bloqueio de alguma juno neuromuscular,
diminuem os estados de excitao, enquanto os opostos so
estimulados. De acordo com Gelhorn essas concluses experi
mentais sugerem a base de um modelo psicolgico que propor
ciona um elo entre sentimentos e estados de tenso muscular,
o que, sugere le, adequado para explicar os resultados
obtidos quando se emprega terapia de relaxao.
Contudo, embora o modelo de Gelhorn parea proporcio
nar um relato aceitvel da maneira como a ansiedade su
primida ou inibida pela relaxao, no indica, por si s, como
tal inibio pode tornar-se permanente. Em outras palavras,
embora a relaxao possa combater a ansiedade, bem pos
svel que sem relaxao o paciente mais uma vez experimen
te ansiedade. Poderamos presumir, portanto, como faz real
mente Wolpe, que a inibio de ansiedade se torna parte con
dicionada ou aprendida do comportamento do paciente.
Por outro lado, Lader e Wing (1966) propuseram um fun
damento alternativo para o tratamento de inibio recproca.
Sugerem que a dessensibilizao simplesmente uma forma
de habituao ou adaptao em condies mais apropriadas a
sse resultado, argumentando que a adaptao ocorre mais
eficientemente quando a estimulao pequena e o paciente
est em baixo nvel de atividade. O aspecto de estimulao
reduzida dst^ argumento satisfeito pela apresentao de
estmulos pouco a pouco , enquanto o aspecto de nvel de
atividade reduzida parece assegurado pela colocao do pa
ciente em estado de relaxao profunda, quando seu estado

135

de excitao interna to baixo quanto seja compatvel com


a permanncia em estado consciente. Sua afirmao apoia
da por prova experimental que indica que uma relao
inversa pode existir entre o nvel de atividade do
paciente e o ritmo em que ele se torna habituado- ou
adaptado a algum estmulo. O estudo mostra, com efeito,
que, se o nvel de atividade (o estado de excitabilidade do
paciente) alto, sua receptividade a uma pequena quantida
de de estimulao continua por prazo mais longo. Por outro
lado, Lader e Wing acentuam que quando a ansiedade do pa
ciente (excitabilidade) baixa, parece ocorrer o inverso;
toda estimulao contnua ou repetitiva eleva apenas breve
mente o nvel de atividade. Aqui, dizem les, a habituao
(receptividade diminuda a um estmulo) rpida, enquan
to nos casos em que o paciente se encontra em estado de alta
excitao e est muito ansioso, a habituao pode faltar e a
estimulao repetida pode de fato elevar ainda mais um nvel
alto de atividade existente. Pode-se recordar que o efeito
de Napalkov referido em captulo anterior parecia envolver
resultado semelhante; um poderoso estmulo parecia criar no
animal um estado de excitabilidade intensificada que parecia
aumentar de intensidade ao invs de diminuir, como resulta
do de mais estimulao, embora esta fsse por si s incua.
Os resultados desta experincia so tambm interessantes
em outro sentido, pois apiam descobertas relatadas por
outros, a saber, que pode ser difcil a adaptao a estimula
o repetida err indivduos morbidamente ansiosos. Se ste
o caso e se correta a hiptese de Lader e Wing. isso eviden
temente impe srias limitaes terapia de comportamento.
De fato, Lader e Wing mostraram, usando medidas de ati
vidade eletrodrmica, que pacientes com fobias isoladas ten
dem a caracterizar-se por nveis mais baixos de excitabili
dade e adaptao mais rpida do que os agorafbicos, e tam
bm que existe relao positiva entre essas medidas e a rea
o de pacientes terapia de comportamento. Em outras pa
lavras, se correta a hiptese de Lader-Wing, os indivduos
hiperexcitveis" com pouca capacidade de adaptao (entre
os quais talvez haja muitos agorafbicos) podem ser pouco

136

afetados pela terapia de inibio recproca ou completamen


te insensveis a ela. O xito dessa forma de terapia com fbicos mono-sintomticos e restritos, assim como as dificulda
des mais srias com pacientes agorafbicos parecem compa
tveis com essa idia.
Certas descobertas clnicas j referidas parecem tambm
de acordo com a hiptese de Lader-Wing. Talvez o exemplo
mais convincente seja a observao clnica do prprio Wolpe,
de que pacientes com nveis altos e penetrantes de ansiedade
reagem mal dessensibilizao; em tais casos Wolpe preco
nizou o emprgo de inalaes de dixido de carbono como
meio de reduzir a ansiedade a nveis controlveis. A desco
berta de que a torrente (exposio repetida a situaes
de alta ansiedade) caracteristicamente mal sucedida cons
titui tambm importante pea de prova, como a opinio de
Wolpe de que essa tcnica pode muitas vzes aumentar a
ansiedade, ao invs de reduzi-la.
Alm disso, existe o relatrio de Rachman, corroborando a
experincia de outros terapeutas que empregam dessensibili
zao, no sentido de que os itens no topo de uma hierarquia
de ansiedade so mais difceis de tratar do que os do fim.
Em certo sentido esta descoberta poderia sugerir que as quan
tidades maiores de ansiedade que caracterizam os escales
mais altos da hierarquia, impedem a adaptao bem sucedida
que Lader e Wing sugerem necessria; por outro lado, po
der-se-ia tambm argumentar que sse resultado lana dvi
da sobre o xito de experincias inibitrias anteriores e
pode indicar que alguma ansiedade ligada a cenas que ficam
no fundo da hierarquia escaparam ao processo inibitrio.
A hiptese de Lader-Wing parece, portanto, oferecer uma
alternativa genuna s idias propostas por Wolpe, existin
do importantes observaes experimentais e clnicas compa
tveis com seus pontos de vista, a mais importante das quais
talvez seja a possibilidade de predizer quando o tratamento
de dessensibilizao ser ou no bem sucedido. Tem-se ar
gumentado, porm, que a habituao sozinha (noo central
da hiptese de Lader-Wing) no pode ser o agente crtico
que contribui para o valor da inibio recproca, porque v
rias investigaes mostram a necessidade dos elementos tanto
10

187

de pouco a pouco" como de reao incompatvel ; se bas


tasse a habituao, certamente s o primeiro dsses elemen
tos seria eficaz. Contudo, o que Lader e Wing propem que
a adaptao exige certas condies ideais, inclusive um es
tado de excitabilidade diminuda, e bem possvel que a re
laxao as proporcione. De fato, podemos apelar ainda para
outra das observaes clnicas que foram relatadas a de
que a dessensibilizao imaginria parece, em certas ocasies,
produzir resultados melhores do que os mtodos in vivo. Na
turalmente, h vrias razes para isso, algumas das quais
j mencionadas, mas pode ser que a relaxao usada na des
sensibilizao imaginria seja um meio no tanto de inibir
reciprocamente ansiedade, quanto de criar as condies es
peciais de menor excitabilidade necessrias para adaptao
eficiente.
Finalmente, tem-se argumentado que os comumente men
cionados efeitos de habituao em geral so de curta dura
o, podendo o organismo, aps um prazo, novamente rea
gir a certos estmulos aos quais se tornara temporriamente
indiferente. A experincia cotidiana parece confirmar sse
ponto de vista; podemos adaptar-nos a um ambiente baru
lhento a ponto de no sermos mais incomodados por le, mas
depois de um perodo em que descansamos de tal ambiente
parecemos ach-lo novamente incmodo. Contudo, os efeitos
de esforos sistemticos e intensivos para habituar-se no
so ainda perfeitamente compreendidos e experimentados,
no se podendo dar como resolvida essa objeo em particular.
Tanto a teoria de Wolpe como a proposta por Lader e
Wing parecem receber certo apoio, mas nenhuma delas deve
ser considerada como relato final ou de fato plenamente ade
quado. Da mesma maneira que as teorias apresentadas em
quaisquer outras disciplinas, devem ser consideradas como es
truturas convenientes com as quais podemos relacionar fatos
novos. Quando deixarem de produzir progressos no conheci
mento ou de ser aprovadas em algum teste crtico, devero
ser abandonadas em favor de alguma estrutura alternativa e
mais adequada.

138

CAPTULO

Tcnicas Variadas

TREINAMENTO

ASSERTIVO

A rthur B. aprendeu desde tenra idade a suprimir seus senti

mentos. Seu pai sempre lhe incutira a importncia de evitar


as crises e dificuldades da vida falando menos. Certa manh,
sua esposa empregou palavras que lhe feriram os sentimentos
e, caracteristicamente, le no respondeu, mas saiu em siln
cio rumo ao escritrio. Quando chegou ao local de trabalho, o
chefe criticou-o por erro alheio, mas Arthur novamente per
maneceu em silncio e procurou absorver a repreenso injus
ta. Mais tarde, no mesmo dia, um funcionrio inferior tratouo com rudeza, mas ainda uma vez no houve reao da parte
de Arthur. Finalmente, quando chegou a casa, descobriu que
um parente usara e estragara seu gravador de fita. A raiva
que viera crescendo continuamente durante o dia exigiu afi
nal um escoadouro, mas a clera incontrolvel por le mani
festada dirigiu-se para a espsa e no para o parente ofensor, e foi, de qualquer maneira, absolutamente desproporcio
nal ao vulto da ofensa. Contudo, a revolta criada pelos acon
tecimentos do dia e a culpa despertada em Arthur pelo re
conhecimento de que sua raiva fora exagerada e mal dirigi139

da, fizeram que le se sentisse desesperado e prximo do


suicdio.
Pareceu evidente a Wolpe que a dificuldade dsse pacien
te representava um mdo de afirmao resultante do treina
mento paterno inicial. A reao de Arthur B. frustrao
consistia simplesmente em reprimir os sentimentos que o
afligiam e s desabafar" quando colocada a ltima palha
sbre a quantidade, geralmente grande, de raiva reprimida.
A tarefa do terapeuta seria portanto trein-lo a expressar
seus sentimentos de maneira natural, adaptativa e sadia".
Tal treinamento a essncia do que geralmente se chama
terapia ou treinamento assertivo, que busca promover mu
danas no modo de vida do paciente, em particular nas cir
cunstncias em que as relaes interpessoais parecem impor
tantes no desajustamento.
Wolpe deve ter considerado essa forma de tratamento como
um caso especial do princpio de inibio recproca em ao,
no qual ser afirmativo serve como reao contra ansiedade,
da mesma forma que- relaxao e alimentao teriam essa
funo. Contudo, parece que neste caso a reao de ser afir
mativo no constitui simplesmente um meio de inibir ansie
dade em certas situaes interpessoais, mas importante h
bito nvo que ser preservado fora do ambiente teraputico.
Tentemos esclarecer essa distino. Na dessensibilizao ima-*
ginria a reao incompatvel de relaxao s tem valor na
supresso de ansiedade durante o processo teraputico; no
se quer que o paciente, em ocasies futuras, quando coloca
do diante de situaes de ansiedade, assuma um estado de
relaxao completa; no haveria necessidade disso, pois a
ansiedade", pelo menos teoricamente, foi de todo inibida.
No caso iJo treinamento assertivo, porm, a reao que se
est ensinando , no apenas o oposto da produzida pelo pa
ciente (submisso), mas uma reao que o terapeuta espera
se reproduza repetidas vzes em circunstncias apropriadas
na vida do paciente.
A presuno em que se baseia o tratamento que certos
indivduos levam o autocontrole e o refreamento a um ex
tremo no adaptativo, em geral porque a ansiedade se asso
140

ciou expresso de reaes convenientemente afirmativas.


Por outro lado, no se deve pensar que o treinamento ideal
o de constante belicosidade; isso seria to pouco adaptativo quanto a submisso permanente. Da ver-se o terapeu
ta na difcil situao de precisar fazer julgamentos a res
peito do grau apropriado de refreamento ou emocionalidade
que o paciente deve demonstrar. Isso tem sempre grande
relao com o comportamento do prprio terapeuta e no
com quaisquer noes a respeito de padres ideais de condu
ta em circunstncias frustradoras.
O treinamento assertivo, como descrito por Wolpe, parece
dar grande nfase recompensa pelo comportamento mais
afirmativo. Nesse sentido, tambm existe certa diferena
em relao ao que anteriormente descrevemos como terapia
de inibio recproca, na qual se d nfase remoo de
ansiedade opressiva. A estratgia do treinamento assertivo
tem, portanto, dois componentes. Primeiro, existe a apa
rente necessidade de inibir a ansiedade gerada por certas
situaes e, segundo, h certa nfase em assegurar que o com
portamento afirmativo produza conseqncias recompensado
ras para o paciente, como obter reconhecimento, promoo
ou outras satisfaes que talvez lhe fssem negadas.
Como no caso de dessensibilizao ou qualquer outra for
ma de tratamento, decerto necessrio juntar tdas as in
formaes relevantes sbre o paciente e a natureza de seus
problemas. Em geral, porm, no difcil determinar quan
do o problema central consiste em falta de auto-afirmao
que atingiu propores crticas, mostrando-se o paciente, no
mais das vzes, muito disposto (sob a orientao de um en
trevistador permissivo e compreensivo) a ventilar seu res
sentimento devido a injustias que sofreu, maneira como
outros o menosprezaram, ao que teria gostado de dizer em
certa situao, mas no disse ou no pde dizer, e assim
por diante. Wolpe acha que o passo seguinte dizer ao pa
ciente e em seguida demonstrar-lhe que a expresso exterior
de ser afirmativo pode inibir a timidez e a ansiedade por
le experimentadas. Isso pode fazer-se de vrias maneiras,
por exemplo, mostrando como o prprio relato do paciente
sbre seu comportamento em certa situao indica que uma

141

ansiedade social bloqueou a reao mais apropriada. Podese tambm dizer-lhe como seu padro comportamental atual
serve para frustrar-lhe os desejos de emprego melhor, pro
moo, posio social, reconhecimento etc., e fazer um relato
da maneira como surgiu sua falta de afirmao (pelas san
es paternas no caso de Arthur B .). Em seguida, o terapeuta pode continuar explicando como, com prtica na
execuo de repetidos atos de auto-afirmao em condies
convenientemente controladas, aumentar a confiana e se
formar a capacidade de lidar de maneira apropriada e efi
ciente com crises em relaes interpessoais. Finalmente, o
terapeuta pode apresentar alguns exemplos de como o pa
ciente capaz de comear a aplicar auto-afirmao em situa
es de pequena importncia assegurando, at onde poss
vel, que os atos afirmativos em foco sero, no apenas teis,
mas tambm encorajadores para o paciente.
Compreende-se que muito do que comumente se chama de
terapia de insight entra nos preliminares do treinamento
assertivo, pedindo-se ao paciente que reconhea suas falhas
e se familiarize com modos de conduta, alternativos e mais
adaptativos. Contudo, o tratamento no composto s por
insights dessa espcie, mas tambm pelo emprgo, recomen
dado por Wolpe, de sugestes poderosas visando a aumentar
a motivao do paciente para abandonar s*.-.u padro ante
rior de comportamento e adotar os padres indicados pelo
terapeuta, e Wolpe sugere que o terapeuta deve apresentar
um quadro desagradvel do paciente em sua situao atual
e depois acentuar que as pessoas nessa condio so conside
radas socialmente desagradveis e so insultadas, deprezadas, ignoradas e geralmente menosprezadas pela maioria.
Pode alongar-se sbre a monotonia da existncia de tais indivdyos, acentuando que seu comportamento traz poucas das
recompensas que a sociedade reserva s pessoas bem suce
didas e que os no afirmativos em geral sofrem grandes
injustias. Wolpe preconiza tambm o emprgo de poderosos
argumentos morais a respeito da necessidade de defender os
prprios direitos , presumivelmente para que o paciente ad
quira adequada orientao e propsito de mudar para
melhor .

142

difcil, em vista dessas recomendaes, determinar de


maneira clara como operam os princpios de condicionamen
to. Se argumentarmos que a terapia de comportamento de
riva de uma considerao de princpios da teoria de apren
dizagem, cabe perguntar de que princpios determinados se
tiram os preliminares da terapia assertiva; sem dvida, tal
ligao , no mnimo, obscura. O mesmo se pode dizer dos
tipos de exerccio prtico que o paciente deve realizar. Entre
les podem incluir-se a formao de hierarquias de ansieda
de, a apresentao de cenas imaginrias e o trato com acon
tecimentos semelhantes aos que ocorrem na vida do paciente,
mas os aspectos tericos do que se est fazendo so freqen
temente menos do que claros. O desempenho de papel, ou re
presentao (* ), por exemplo, parece constituir parte impor
tante da terapia pelo treinamento assertivo e sua operao
poderia ser tambm ilustrada pela citao de um dos casos
de Wolpe, o do sr. P. R.
ste paciente, apesar de excelentes habilitaes, fizera pou
co ou nenhum progresso na companhia onde trabalhava e,
em conseqncia, estava frustrado e desmoralizado. Uma
situao que cumpria claramente enfrentar era a de ser en
trevistado para um nvo emprgo. Por isso, pediu-se ao pa
ciente que supusesse ser o terapeuta um diretor de empre
sa e estar le (o paciente) pleiteando um emprgo. A t
mida batida do paciente na porta do consultrio teve como
resposta a enrgica e dominadora ordem de entre dada pelo
terapeuta, aps o que o sr. P. R. entrou hesitante, arrastan
do os ps, olhos baixos, evidentemente tmido e apreensivo.
Imediatamente o terapeuta interrompeu o processo para re
presentar a atuao do paciente de modo que le, no s sen
tisse o que era estar em tal situao, mas tambm visse o
que parecia aos olhos dos outros. Essa demonstrao foi se
guida pela troca de papis, representando o terapeuta o pa
pel de candidato e dando o que esperava ser uma impresso
correta e confiante ao diretor de empresa . O paciente
ensaiou depois esta demonstrao de afirmao na situa
o de entrevista em vrias ocasies at sua tcnica ser jul( 0)

Role-playing (N . T .).

143

gada satisfatria, aps o que outros aspectos do carter sub


misso do paciente receberam ateno e treinamento espec
ficos.
A esta altura talvez seja til ressaltar ainda outra poss
vel fraqueza da base do treinamento assertivo como parte
da abordagem de condicionamento para modificao. O
leitor ter agora entendido que os terapeutas de comporta
mento parecem aceitar a noo de que para tratamento efi
caz de neurticos o necessrio uma mudana em reaes
especficas a determinados estmulos. De fato, acentuamos
em captulos anteriores que se tem dito que as mudanas de
comportamento, de formas mal adaptativas para formas adaptativas, foram conseguidas pela terapia de comportamento
sem a necessidade de mudana de personalidade. No caso do
treinamento assertivo, como exemplificado pelo trato dos
problemas do sr. P. R., parece que se est fazendo uma
tentativa de mudar alguma faceta da personalidade, pelo me
nos no sentido geralmente pretendido por tericos da perso
nalidade; o emprego de termos como afirmao , domnio
e timidez parecem sugerir a espcie de caractersticas comportamentais gerais que se tm comumente chamado de tra
os de personalidade. Neste sentido, portanto, o treinamen
to assertivo parece ter objetivos um tanto diferentes dos de
algumas outras tcnicas de terapia de comportamento.
Pode ainda ocorrer a quem examinar os relatos da aplica
o de treinamento assertivo, que existe certa vagueza te
rica uma indicao maior do que o grau comum de filoso
fia caseira a respeito dos mtodos empregados (* ). Tome-se, por exemplo, o relatrio de Barnard, Flesher e Steinbook (1966), no qual registram o processo usado para tra
tar uma mulher casada, de 22 anos, que era considerada des
provida de qualidades afirmativas, Na primeira fase do tra
tamento pediu-se paciente que gritasse um trmo ofensivo
quando um choque eltrico atingisse nvel intolervel; na se
gunda fase, a paciente foi treinada a esmurrar um travessei
( * ) Pode-se tambm argumentar que o treinamento assertivo parece
envolver imitao do conmortamento de outros, fenmeno difcil de expli
car em termos d teorias de aprendizagem.

144

ro com a maior fra possvel (posteriormente, com o acom


panhamento de uma verbalizao agressiva ), estdio em
que ela foi dada como capaz de lidar com o pessoal d# hos
pital e os demais pacientes de maneira afirmativa. Talvez
parea um pouco surpreendente que atividades simples, como
gritar expresses ofensivas e esmurrar travesseiro, possam
produzir ajustamento efetivo, ainda que limitado; pode tam
bm parecer que existe um elemento de excessiva esperana
na presuno de que ensinar a um indivduo um comporta
mento exageradamente belicoso, como esmurrar travesseiro,
possa de alguma maneira traduzir-se em afirmao adaptativa na situao de vida real.
Pelo que sabe o autor, s existe um estudo experimental
de treinamento assertivo, sendo os demais mera coleo de
estudos de casos individuais de certo interesse, mas que por
si ss no inspiram confiana nessa forma de tratamento.
De fato, seu fundamento terico algo duvidoso e a curiosa
diversidade de aplicaes prticas podem tornar difcil nesta
fase realizar experincias apropriadas.
Contudo, Lazarus (1966) fez um como comparando o que
chama de mtodo de ensaio de comportamento (desempenho
de papel), tipicamente utilizado na terapia assertiva, com
dois outros processos para efetuar modificaes de proble
mas psicolgicos relacionados com situaes sociais ou rela
es interpessoais. Uma dessas terapias alternativas men
cionada por Lazarus como interpretativa-refletiva (presu
mivelmente semelhante a uma forma especial de psicoterapia), enquanto outra le chama conselho direto (presu
mivelmente, apenas dizer ao paciente o que le devia fazer
em lugar do que est fazendo). No descreve nenhuma das
alternativas de maneira que permita determinar a verdadei
ra natureza da terapia e, por essa razo apenas, no pos
svel avaliar a experincia de modo muito significativo.
Todavia, Lazarus relata ter includo 25 pacientes em cada
grupo de tratamento , cada paciente recebendo um mximo
de quatro sesses teraputicas de 30 minutos. Se, aps com
pletar sse breve curso, o paciente no apresentava sinais
objetivos de melhora, considerava-se que o tratamento fa
lhara. O ensaio de comportamento produziu prova de apren

145

dizagem em 23 dos 25 casos, enquanto a interpretaoreflexo e o conselho direto apresentaram cifras corres
pondentes de 8 e 11, indicando que o primeiro mtodo foi
considervelmente mais bem sucedido do que qualquer das
alternativas. Alm disso, 27 dos 31 pacientes que no se
beneficiaram de conselho direto ou interpretao-reflexo foram submetidos a terapia de ensaio de comportamen
to e 22 dles apresentaram prova de aprendizagem . To
madas em seu valor aparente, essas cifras indicariam que
86,5 por cento dos casos submetidos a terapia de ensaio de
comportamento apresentaram certa melhora. Esta certa
mente uma cifra impressionante, e por ser essa a nica prova
experimental existente, o estudo merece exame crtico.
Certas fraquezas so logo evidentes. Primeiro, como j
mencionado, no temos idia clara da natureza das terapias
com que se comparou o ensaio de comportamento; surge assim
a questo de saber que valor atribuir aparente superiori
dade de uma delas. Segundo, Lazarus no nos d idia clara
da espcie de pacientes que participaram da experincia, de
modo que temos pouca noo do tipo de caso apropriado a
tratamento de ensaio de comportamento. Terceiro, poderse-ia dizer que a durao do tratamento foi pequena demais
para oferecer provas conclusivas com que julgar sua eficcia.
Alm disso, embora Lazarus declare que houve avaliaes
objetivas (como a do paciente ser capaz de propor casamen
to quando antes do tratamento era incapaz de faz-lo) para
estabelecer a eficcia dos vrios tratamentos, a informao
efetiva sbre ste ponto quase inexistente. O prprio La
zarus admite tambm que todos os trs tratamentos foram
aplicados por le prprio (e presumivelmente tambm a ava
liao do resultado foi de sua responsabilidade), de modo
que no se pode eliminar a hiptese de parcialidade. Pro
blemas tcnicos como sses deixam ainda em dvida a efi
ccia do ensaio de comportamento e da terapia assertiva.
Finalmente, preciso chamar ateno para um ponto te
rico que surgiu em outras ocasies relativamente a processos
de terapia de comportamento. Lazarus parece argumentar
que com fundamentos tericos se pode esperar que o ensaio
de comportamento produza resultados superiores e, portan

146

to, o resultado de sua prpria experincia no deveria ser


motivo de surpresa, mas sim, pelo contrrio, inteiramente es
perado. ste argumento, naturalmente, no vlid, pois
sem dvida estamos aqui diante de uma situao na qual
uma teoria est efetivamente sendo submetida a prova; o
ter uma teoria no estabelece sua validade e evidentemente
no permite que se prejulgue o resultado de qualquer exame
experimental.
Aparentemente relacionada com o ensaio de comportamen
to uma tcnica que Wolpe descreve como treinamento de
papel exagerado". ste mtodo empregado em circunstn
cias semelhantes s mencionadas antes. Argumenta-se que a
ansiedade, a respeito de circunstncias sociais e relaes in
terpessoais, pode ser inibida pelo ensaio de um papel absolu
tamente oposto ao que comumente caracteriza o paciente;
por exemplo, o indivduo acanhado, tmido e introspectivo
pode ser convidado a desempenhar o papel de uma pessoa
barulhenta, expansiva e cordial. A um paciente, homem de
40 anos, que ficava ansioso em barbearias, pediu-se por exem
plo que desempenhasse o papel de um astro de cinema atuan
do como um cavalheiro confiante e meticuloso ao cortar o
cabelo . ste papel foi desempenhado at o ponto em que o
paciente, depois de examinar cuidadosamente o corte de ca
belo, dizia: Por favor, poderia tirar um pouquinho mais em
cima? Tanto quanto sabemos, no h confirmao ou des
mentido experimental dessa forma de tratamento. A prova
que existe puramente anedtica.

I N I B I O DE A N S I E D A D E
CHOQUE ELTRICO

POR

Outra das tcnicas suplementares da terapia de comportamen


to deriva de trabalho com neuroses experimentais em ani
mais. sses estudos sugerem que talvez se atribua muita
significao a limitaes ou restries ao comportamento de
animal, como reao a estimulao desagradvel, e parece que
confinar o animal reduz sua capacidade de apresentar reao
adaptativa. Em outras palavras, a maioria dos organismos,

147

em circunstncias comuns, capaz de produzir uma reao


adaptativa ou normal a estimulao nociva (choques eltri
cos, queimaduras etc.), mas o confinamento fsico ou outra
circunstncia psicolgica incomum pode impedir uma reao
apropriada. Conseqentemente, se impedimos o organismo
de ter uma reao que efetivamente ponha fim ao choque ou
outra estimulao desagradvel, da resultar um estado
emocional intensificado. Deve-se lembrar que a essa espcie
de concluso chegamos em um captulo anterior, no qual dis
cutimos as diferenas entre punio evitvel e inevitvel.
Mowrer e Viek (1984) puderam observar que, quando se
permitia a animais aprenderem uma reao motora definida
diante de estimulao incmoda, havia tendncia a diminui
o dos efeitos daquela estimulao depois de certo prazo.
Conseqentemente, a sugesto de Wolpe no sentido de re
produzir a condio, aparentemente importante, de o pacien
te ser capaz de pr trmo estimulao desagradvel por
uma ao motora. Consegue-se isso aplicando um fraco cho
que eltrico ao brao do paciente durante um perodo em que
le est imaginando uma cena que acha perturbadora. Quan
do o paciente informa que se criou uma imagem satisfatria,
o terapeuta aplica-lhe o choque at que le reproduza uma
ao motora (flexo do antebrao), sinal que faz terminar
a estimulao incmoda. Aqui tambm no h prova expe
rimental de que o processo seja til por si s, embora o oca
sional estudo clnico citado seja favorvel.
Choques eltricos foram empregados tambm de outra ma
neira, sem qualquer fundamento claro e sem o apoio de pro
va experimental a respeito da eficcia do processo em ques
to. Neste caso, o paciente submetido a firmes pulsos el
tricos, em nvel aprecivel, mas no doloroso, por 20 a 30
minutos ou at que o paciente informe ter sido reduzida sua
ansiedade. Sugeriu-se que a tcnica pode ser usada para
lidar com ansiedade tanto geral como difusa, que parea no
ter ligao com uma circunstncia especfica, ou com a es
pcie de ansiedade especfica que se est tratando por tera
pia de dessensibilizao sistemtica.
Por outro lado, Wolpe acentua o notvel fato de fortes
choques eltricos, que comumente deveriam intensificar es

148

tados de ansiedade, poderem s vezes produzir resultados be


nficos. Neste caso, a tcnica consiste em fazer que o pa
ciente evoque em sua imaginao alguma cena provocadora
de ansiedade e, quando clara a cena em sua mente, aplicar
um ou dois choques que basten; para produzir vigorosa con
trao muscular.
Vrias tcnicas h, coletivamente mencionadas como pro
cessos de alvio de ansiedade, que tambm empregam choque
eltrico para efetuar redues de ansiedade. Em essncia a
noo bsica do emprego dsses processos, que foram esbo
ados em captulo anterior, associar o trmino de um es
tado incmodo a um estmulo que possa ser manipulado pelo
paciente. Um meio de conseguir isso aplicar mo do pa
ciente um choque eltrico forte e contnuo, que ser suspen
so quando ele proferir a palavra calmo . Alternativamen
te, o choque pode ser contnuo, mas de intensidade crescen
te at o paciente pronunciar a palavra que proporciona al
vio (isto , que resulta na interrupo da corrente). A pre
suno bsica , naturalmente, que o choque serve para ge
rar a espcie de desconforto emocional caracterstico de
estados de ansiedade e que a obteno de alvio do primeiro
semelhante a redues em ansiedade. Formando uma asso
ciao entre determinada palavra (digamos, calmo ou
qualquer palavra sem sentido) e o trmino de um estado emo
cional deliberadamente provocado, espera-se que a prpria
palavra possa ser usada como meio de reduzir ansiedade;
talvez em ocasio futura, quando estiver particularmente per
turbado por alguma experincia, o paciente consiga recupe
rar a serenidade dizendo calmo ou aquela mesjna palavra
sem sentido.
Evidentemente esta tcnica tem atraente simplicidade, mas
as presunes tericas que preciso fazer no parecem par
ticularmente plausveis. Naturalmente, poder-se-ia dizer que
a questo importante pragmtica a tcnica produz re
sultados favorveis? Aqui tambm, para nossa informao,
dependemos de relatos anedticos, e sem prova experimen
tal no h meio de avaliar a medida das contribuies te
raputicas dsses processos de alvio de ansiedade.

149

I N I B I O DE A N S I E D A D E EM
COMPORTAMENTO
SEXUAL
A literatura sobre terapia de comportamento est repleta de
exemplos de dificuldades sexuais tratadas com xito. Casos
de impotncia, ejaculao prematura ou frieza (todos pro
blemas comuns) so geralmente considerados como promo
vidos por ansiedade. Um dos pacientes celibatrios de Wolpe
sentia ansiedade quando em situaes sexuais com sua
amiga e deixava de conseguir ereo ou sofria ejaculao
prematura, enquanto em outro caso relatado por Lazarus e
Rachman a impotncia do paciente podia atribuir-se a sen
timentos de incerteza que se tornaram ligados ao ato sexual.
Na opinio de Gantt (1949) existe entre ansiedade e ex
citao sexual uma relao recproca, de tal modo que uma
pode inibir a outra. Um de seus animais experimentais mui
to estudados, o co Nick, demonstrou amplamente ste an
tagonismo entre os dois estados. Nick, animal neurtico ,
durante um perodo de excitao sexual e subseqente orgas
mo, demonstrou extraordinrio grau de placidez em presen
a de estmulos que tipicamente evocariam ansiedade. O
autor tambm observou que a ansiedade difusa de pacientes
obsessivos muitas vzes se reduz em resultado de descarga
sexual ( perodo refratrio de Gantt).
Se ansiedade e excitao sexual so de fato sistemas de
reao incompatveis e antagnicos, poderiam naturalmente
empregar-se o princpio de inibio recproca e a terapia cor
respondente na modificao de perturbaes sexuais que en
volvem ansiedade. De fato, Wolpe, Lazarus, Rachman e
outros afirmam ter obtido xito com a dessensibilizao sis
temtica, s- vzes em relativamente poucas sesses de trata
mento. A terapia envolve tambm as duas caractersticas
aparentemente importantes da abordagem gradual, ao mes
mo tempo que se evoca reao incompatvel. No caso do ho
mem impotente, por exemplo, completam-se vrios estdios
ou passos hierrquicos que se aproximam do coito propria
mente dito, mas no chegam a ele, desde abraos casuais at
jogos erticos profundos, etc. A idia geral que o pacien
te deve deixar que as coisas prossigam at onde fr eompa-

150

tvel com a excitao sexual sem a sensao de ansiedade,


praticando cada estdio assiduamente antes de passar para
o seguinte.
?
Nesse sentido surgem, porm, dois problemas principais.
O primeiro que a natureza in vivo do tratamento natural
mente exige a presena de uma parceira suficientemente co
operativa e tolerante para trabalhar dentro do esquema de
tratamento do terapeuta. Segundo, quando esto envolvidas
pessoas solteiras (ou casadas cujas dificuldades sexuais ocor
rem no contexto de uma relao fora do casamento) poderse-ia argumentar que srias consideraes ticas tornam di
fcil ou impossvel para o terapeuta oferecer assistncia.
Finalmente, a respeito dsses problemas de inibio sexual,
deve-se notar que no se apresentou ainda uma nica prova
experimental satisfatria da validade dos processos. Por
outro lado, parece haver pouca dvida de que algumas for
mas de incapacidade sexual cederam diante dos esforos de
Wolpe e outros terapeutas de comportamento, e parece pelo
menos possvel que a tcnica de dessensibilizao sistemtica
proporcionou o agente teraputico eficaz.

PRTICA

NEGATIVA

Relativamente pouco se pode acrescentar ao j dito sobre


esta tcnica em captulo anterior. Pode-se dizer, porm, que,
embora parea haver relativamente poucas ocasies em que
a terapia por prtica negativa pode ser indicada como a tc
nica principal, s vzes ela parece til como forma suple
mentar de tratamento.
A idia central desta forma de terapia repetir um h
bito indesejvel at um ponto em que se tornam difceis ou
impossveis outras evocaes. Pode-se esperar, com funda
mentos tericos, que numerosas sesses dessa espcie produ
zam uma reduo permanente da fra da reao indesejvel.
Wolpe, por exemplo, relata que o hbito de ranger os dentes
em uma mulher de 24 anos foi eliminado por prolongados
exerccios dsse mau hbito, realizando-se tal prtica 30 vzes
por dia durante um minuto com meio minuto de repouso en

151

tre cada prova. Registra ele que depois de duas semanas e


meia dessa terapia o involuntrio ranger de dentes da pacien
te desapareceu e nem mesmo um ano depois se observou
recada.
O tratamento de uma pessoa com tique por sse mtodo
foi sistematicamente investigado por Yates e Jones (ver Ca
ptulo II), mas, embora muito tempo se tenha gasto no tra
tamento desse paciente, o resultado foi um tanto equvoco,
tendo alguns tiques apresentado aparentemente grande me
lhora, enquanto outros mostraram pouco ou nenhum sinal de
reduo. de interesse, portanto, examinar outras provas
sbre o problema de aplicao da prtica negativa no trata
mento de tiques; o estudo de Rafi (1962) sbre duas pessoas
com tique oferece tal oportunidade. Em um dos casos de
Rafi, a prtica macia muito prolongada do tique (sesses
de prtica de duas horas com uma semana de repouso entre
elas) pareceu produzir resultados satisfatrios, enquanto no
outro caso o processo padronizado de Yates pareceu no in
fluenciar em escala acentuada a atividade motora anormal.
Estudo mais recente de Clark (1966) tem igualmente cer
to interesse, em parte pelo xito obtido no tratamento, mas
tambm pela referncia que Clark faz das dificuldades que
podem surgir tambm em relao com outras terapias. Com
muita freqncia nos apresentam descries de casos trata
dos por terapia de comportamento que parecem fazer um re
lato nada realstico da facilidade com que se aplicam prin
cpios da teoria de aprendizagem. A experincia tende a
mostrar que o curso da aplicao dsses mtodos a problemas
psicolgicos, como o curso do verdadeiro amor, no fcil.
A investigao de Clark referia-se a trs pacientes carac
terizados pela chamada sndrome de Gilles de la Tourette,
perturbao aparentemente rara, sbre a qual pouco se sabe.
A sndrome geralmente comea com tiques e movimentos
espasmdicos do rosto, corpo, braos e pernas, sendo stes
ltimos acompanhados por vocalizao aparentemente invo
luntria, com muita freqncia de obscenidades. O trata
mento exige que o paciente repita a obscenidade mais fre
qente tantas vzes quantas fr possvel, e o mais alto pos

152

svel, at a palavra no poder mais ser proferida, nem mes


mo uma vez, durante um minuto de observao.
Obtiveram-se resultados bem sucedidos em dois do' trs
casos tratados, embora ocorressem certas dificuldades. Uma
delas foi a interpolao, pelo paciente, de outras palavras
alm da escolhida para extino, e outra consistiu em os pa
cientes fazerem pausas de repouso voluntrias em lugar da
quelas a que seriam forados pelo simples pso dos exerccios
efetuados. Em terceiro lugar, e certamente um tanto mais es
tranho do ponto de vista terico, foi a descoberta de que o
ritmo de reao de um paciente efetivamente aumentou em
lugar de diminuir durante a prtica. Isto, como acentua
Clark, provavelmente decorreu em parte de o paciente fazer
pausas de repouso voluntrias, idia que parece explicar o
malogro dste autor na tentativa de eliminar palavres com
pulsivos em um paciente esquizofrnico. Contudo, Clark con
seguiu resolver os problemas que surgiram, em dois de seus
trs casos, e sses dois pacientes parecem ter permanecido
livres de sintomas durante quatro anos aps o trmino da
terapia. Trata-se de resultado extraordinriamente bem su
cedido quando se considera que outros tratamentos existen
tes parecem no ter produzido o menor benefcio real.
Evidentemente a aplicao do mtodo de prtica negativa
exige uma espcie de esforo concentrado e persistente de
voo rotina prescrita, que no fcil de obter. Ainda
assim, as provas sugerem que onde se consegue sse esforo
e a rotina estritamente observada, possvel, em certos casos,
modificar ou mesmo eliminar perturbaes motoras.

T R A T A M E N T O DE E N U R E S E POR
CONDICIONAMENTO
POSITIVO
J se acentuou que o tratamento de pessoas que urinam na
cama por mtodos, de condicionamento no s tem sido con
siderado muito bem sucedido, mas tambm tem sido encarado
como justificao do ponto de vista comportamentarista sobre
a natureza do distrbio e refutao do ponto de vista fre11

153

qentemente adotado pelo psicoterapeuta. O argumento do


terapeuta de comportamento que o indivduo enurtico dei
xou de adquirir uma reao condicionada que a maioria dos
indivduos teve pouca dificuldade em adquirir. A soluo
conseqentemente muito simples: corrigir o comportamen
to deficiente pelo mtodo de condicionamento.
Mowrer e Mowrer (1938) foram os primeiros pesquisado
res a criar e aplicar uma tcnica de condicionamento para
controle da enurese. Seu fundamento consistia simplesmen
te em que diversos estmulos relacionados com tenso vesical
poderiam associar-se reao de acordar, de modo que de
pois de adequado treinamento a criana ou o adulto poderiam
ser acordados pelas sensaes de bexiga cheia antes de ocor
rer a mico. Em outras palavras, se o enurtico acordado
no momento em que ocorre a mico, podemos argumentar
que, com repetio, vir a acordar quando tiver na bexiga
volume abaixo do limiar de mico. Depois do tratamento
pelo condicionamento o paciente capaz de dormir a noite
inteira sem acordar e sem urinar na cama.

F ig u r a 4 .
Aparelho para enurese noturna.
Flhas de metal A e C so separadas por um grosso pano B. A urina ex
pelida pela criana passa pelos orifcios em A, penetra em B e completa
um circuito eltrico ao atingir C. Isso dispara a campainha de alarma D.

154

O aparelho usado era engenhoso, embora simples. O enurtico devia dormir sbre uma almofada especial na qual con
tatos eltricos eram separados por uma fina flha de gaze.
Quando a urina penetrava na gaze fechava-se um circuito
as propriedades eletrolticas da urina asseguravam isso
ativando assim uma campainha que acordava o paciente ador
mecido. Dessa maneira estabeleceram-se as condies neces
srias para tratamento: o estmulo despertava o paciente
adormecido quando a bexiga era esvaziada. A partir de en
to, com base em fundamentos tericos e na prtica, podiase esperar crescente nmero de noites sem mico na cama.
Os resultados do emprego dsse equipamento foram reexa
minados por Jones (1960), que cita resultados favorveis em
cerca de 12 estudos. Os melhores resultados, de acrdo com
sse reexame, foram relatados por Mowrer e Mowrer, que
obtiveram cem por cento de cura em sua amostragem de
30 casos. A porcentagem de malogro nos estudos realizados
por outros pesquisadores que empregavam sse mtodo variou
de 4 a 30, e a porcentagem de sucesso completo de 33 a 89.
Essas estatsticas confirmam amplamente a concluso de
Jones de que o mtodo de campainha e colcho pode prestar
significativa contribuio ao tratamento de enurese.
Esta concluso apoiada em relato mais recente de Lovibond (1963), no qual o autor demonstrou que o impedimen
to da enurese podia realizar-se em uma mdia de crca de
14 provas de condicionamento. Infelizmente o quadro, de
acrdo com Lovibond, no inteiramente satisfatrio devido
ao substancial ndice de recadas. Contudo, numa das raras
ocasies em que se empregaram princpios acadmicos dire
tamente no terreno aplicado, Lovibond disps-se a atacar sistemticamente o problema de freqentes recadas, o que cul
minou no desenvolvimento do mtodo de sinais gmeos uti
lizado dentro de um esquema de reforo intermitente . Em
sntese, a prova experimental no terreno da psicologia geral
indica que a apresentao de recompensas (ou reforos )
torna mais provvel a recorrncia da atividade ou reao que
precedeu a recompensa. Muitas experincias confirmam esta
concluso, embora seja ainda discutvel se as recompensas so
condio necessria e vital para este processo de fortaleci-

155

mento. Contudo, outras provas indicam que, embora possa


mos esperar aumentos na freqncia de uma reao com re
petido reforo (recompensa), a contnua aplicao dste no
impede que a reao diminua quando retirada a recompensa.
Paradoxalmente, quando se oferece o reforo s ocasional ou
intermitentemente, a reao ou hbito recm-adquirido dura
tempo aprecivelmente maior. ste princpio poderia tam
bm agir muito bem em um ambiente clnico e sua atuao
poderia impedir a perda de hbitos recm-adquiridos, isto ,
talvez reduzisse o ndice de recadas que parece acompanhar
esta forma de tratamento e talvez outras.
O aparelho de sinais gmeos de Lovibond foi construdo,
porm, de modo a no s incorporar o princpio aparentemen
te importante antes mencionado, mas tambm a testar a va
lidade de uma teoria alternativa proposta por Mowrer. O
argumento de Lovibond era que, em lugar de a distenso
vesical ser o estmulo para inibir a mico, o enurtico apren
de a evitar um estmulo incmodo (por exemplo, choque el
trico ou campainha forte) pela contrao do esfncter. O
aparelho consiste m uma almofada semelhante j descrita,
mas em lugar do habitual som nico acionado pela mico,
ocorrem dois sinais. O primeiro uma forte e desagrad
vel buzina de automvel, que toca durante um segundo e se
destina a produzir contrao aversiva e reflexa do esfncter,
inibindo assim a mico. Isso seguido um minuto mais
tarde pelo som brando de uma cigarra, usado para pedir
qualquer assistncia necessria.
Do que se disse, parece claro que o reforo neste trata
mento presumivelmente negativo, porque parte do estmulo
incmodo evitado pela provocao de contrao do esfnc
ter. Poder-se-ia, naturalmente, dizer que positivamente
recompensador produzir alguma reao (contrao do esfnc
ter) que permite evitar certas conseqncias desagradveis.
De qualquer maneira que o encaremos, pode-se dizer que a
operao da buzina forte atua como reforo e, para aprovei
tarmos o princpio de reforo intermitente, o sinal aversivo
no deve ser dado em tdas as ocasies. De fato, durante o
perodo de treinamento, o aparelho desligado em metade
das ocasies, sendo a buzina usada ao acaso, condio que

156

parece aumentar a estabilidade do novo hbito de no urinar


na cama.
0 emprego do sistema de sinais gmeos com refro^ntermitente pareceu sem dvida produzir excelentes resultados
no estudo do prprio Lovibond, pois nenhum de seus 14 pa
cientes mostrou indcios de recada at nove meses aps o
trmino do tratamento. Indicaes mais recentes confirmam
sse processo aparentemente mais bem sucedido, pois Lovi
bond relata que, enquanto o mtodo de sinais gmeos com
reforo intermitente produziu um ndice de recada de 19 por
cento depois de um ano, o mtodo de sinais gmeos com re
foro contnuo e o processo de Mowrer caracterizaram-se por
ndices de recada de 44 e 35 por cento, respectivamente.
Contudo, embora geralmente elevado o ndice de sucesso
dste tratamento de enurese, podem surgir e surgem certos
problemas. Turner e Young (1966), por exemplo, relatam
que quase 30 por cento dos pacientes vistos por les deixa
ram de completar o curso de treinamento, embora o perodo
de tratamento em geral no se estenda por mais de dois meses.
Acentuam que, embora isso possa parecer tempo muito cur
to, na realidade faz considerveis exigncias aos pais da
criana enurtica, que talvez precisem levantar-se vrias
vzes durante a noite para trocar a roupa de cama e ligar
novamente o aparelho. A experincia de Turner e Young
sugeriu-lhes que um dos principais problemas c encorajar os
pais a persistirem com o aparelho at conseguir xito, argu
mentando les que um dos principais estmulos para isso se
ria acelerar o ritmo de progresso. Isso no s estimularia
o otimismo e a persistncia no uso do aparelho, mas tambm,
naturalmente, reduziria as exigncias feitas aos pais. Poss
vel meio para consegui-lo seria o emprgo de drogas, pois
por fundamentos tanto tericos (Eysenck, 1957) como emp
ricos (Frank e Trouton, 1958) h razo para acreditar que
o ritmo de condicionamento pode ser afetado por certas subs
tncias qumicas. Por isso escolheram-se duas drogas, dexedrina e metedrina, como possivelmente capazes de aumentar
a rapidez com que a criana enurtica pode deixar de urinar
na cama, quando usadas em conjunto com o aparelho de
campainha* e cobertor.

157

0 ndice de sucesso do tratamento de condicionamento (ex


cludos os casos em que se suspendeu o tratamento) foi acima
de 99 por cento, confirmando assim os resultados obtidos em
outros estudos. Contudo, do ponto de vista dste estudo a
mais importante descoberta foi que, embora a porcentagem
de curas obtidas com o emprego de drogas no tivesse sido
maior do que quando usado apenas o mtodo de campainha
e cobertor, a rapidez com que se obteve a cura foi significa
tivamente aumentada tanto pela dexedrina como pela metedrina. O grupo em que no se empregaram drogas teve uma
mdia de 14,18 noites sem mico e a cura foi obtida em
uma mdia de 2,2 meses, enquanto as cifras correspondentes
no grupo de dexedrina foram de 10,28 noites sem mico e
um tratamento com durao de 2 meses, e no grupo de metedrina foram de 10,12 noites sem mico em um perodo de
tratamento de 1,9 meses. Porm o sucesso no emprgo de
drogas no deixou de sofrer restries, pois o ndice de re
cadas pareceu afetado pela dexedrina. Dos casos inicialmen
te curados (isto , nos quais houve 14 noites sucessivas sem
mico na cama), 29,7 por cento recaram no grupo de dexe
drina, cifra significativamente mais elevada do que os 13
por cento de ndice de recada quando empregado apenas o
mtodo de campainha e cobertor ou mesmo quanco o mtodo
foi suplementado por metedrina. Em outras palavras, embo
ra ambas as drogas parecessem acelerar a velocidade com
que o mtodo de campainha e cobertor se torna eficaz, pa
receram acompanhadas por ndices de recada diferentes; por
motivos ainda no conhecidos, a dexedrina talvez no seja
uma escolha to slida quanto a metedrina no tratamento su
plementar de enurese por mtodos de condicionamento.

CONTRLE
DE A N O R M A L I D A D E S
POR
ALTERAES
NA
REALIMENTAO
A jovem'danarina est sentada em confortvel cadeira com
os olhos fixos num tubo de vidro sua frente, o qual mostra
uma coluna ascendente de mercrio. A certa altura, ela faz
sinal ao atendente de que seu desejo de urinar atingiu ponto

158

crtico, significando isso o fim de uma de suas provas tera


puticas. O principal problema dessa paciente decorria de
sua freqncia urinria, que, devido necessidade de J r ao
banheiro de meia em meia hora, representava para ela srio
empecilho e embarao. As investigaes no revelaram anor
malidades fsicas locais ou gerais, tendo-se concludo que a
dificuldade consistia numa reao de ansiedade. A psicoterapia ministrada durante cinco semanas pareceu produzir
pouco benefcio e a fase de tratamento com outros mtodos
foi iniciada por Jones (1960).
Era essencialmente simples o engenhoso mtodo inventado
por Jones para o tratamento. Ligava-se a bexiga da pacien
te, por um cateter, a um tubo graduado que, claramente vi
svel por ela, permitia-lhe ler a presso produzida pelo con
tedo de sua bexiga. Depois se introduzia soluo salina atra
vs do cateter e, dessa maneira, a presso da bexiga era au
mentada at um ponto crtico no qual a paciente expressava
forte necessidade de urinar. Tal arranjo permitia pacien
te ver a presso em que essa necessidade se tornava impera
tiva, cabendo-lhe a tarefa de tentar melhorar sua atuao,
tolerando maiores volumes de contedo da bexiga antes de
ceder . Alm disso, sem que a paciente soubesse, o pes
quisador dispunha de um aparelho que lhe permitia reduzir
a presso revelada pelo indicador visual. Dessa maneira es
perava-se que a paciente viesse a tolerar uma quantidade
maior de lquido na bexiga, pois anteriormente s sentira
urgncia em nvel de presso mais elevado do que o mos
trado. Finalmente, com o emprgo da realimentao de in
formao, tanto verdadeira como falsa, a respeito da pres
so na bexiga, a paciente adquiriu certo grau de domnio
sobre sua dificuldade.
Os resultados dessa experincia dependiam claramente de
estabelecer uma ligao entre as sensaes na bexiga e a lei
tura visual, de modo que, em certo sentido, um dsses fatos
podia ser usado como substituto do outro. A possibilidade de
tais ligaes foi demonstrada por Bykov (1953), que relatou
o emprgo de tcnica semelhante. le descobriu que seus pa
cientes logo mostravam sinais definidos de terem formado
associaes entre presso na bexiga e uma leitura visual, de

159

modo que um arranjo adequado da ltima podia evocar for


tes desejos de urinar mesmo quando havia na bexiga pouco
ou nenhum lquido.
Surge portanto a questo de saber at onde podemos utili
zar tais processos no controle de outras anormalidades psi
colgicas. At que ponto dependemos de vrias espcies de
realimentao, como sensaes da bexiga, ouvir a pulsao
de nosso corao ou controlar nossa fala? Sero teis essas
sugestes ou informaes no sentido de permitir-nos contro
lar nossas atividades, e poder a realimentao s vezes ser
desvantajosa para ns? Com base em certas experincias
preliminares, parece que nem tda realimentao til. Isso
no surpreende, pois grande parte de nossa atividade invo
luntria processa-se muito bem sem a menor interferncia
de processos conscientes, por exemplo, ns andamos bem sem
precisarmos concentrar-nos muito nessa atividade. De fato,
se tentarmos controlar a atividade de descer um lano de
escada, poderemos muito bem descobrir que os movimentos
se tornam desajeitados e vagarosos.
Talvez uma das experincias mais interessantes a respeito
dos possveis problemas da realimentao tenha sido relata
da por Cherry e Sayers (1956). Em sntese, diversas obser
vaes feitas sbre o comportamento na gagueira levaram
sses pesquisadores a concluir que se poderia atribuir o pro
blema em grande parte a um defeito na percepo auditiva;
passaram ento a realizar vrias experincias a fim de exa
minar a validade dessa noo. Numa, bloquearam a aprecia
o de sons conduzidos pelo ar em determinada situao, en
quanto noutra situao os sons conduzidos tanto pelo ar como
pelos ossos foram eliminados pela transmisso de um rudo
muito alto atravs de fones de ouvido. A primeira circuns
tncia, onde s se eliminou som conduzido pelo ar, apresentou
pouco ou nenhum efeito sbre a gagueira; a segunda foi es
pantosamente bem sucedida, pois houve eliminao virtual
mente completa da gagueira. sse resultado sugeriu forte
mente que a percepo de som conduzido pelos ossos que
se acha defeituosa nesse tipo de anormalidade da fala, ten
do-se adotado a tese de ser a gagueira atribuvel demora
na realimentao da fala atravs de condutores sseos. Em
160

outras palavras, esta posio sugere que, enquanto a fala


normal possvel quando somos capazes de obter imediata
informao (realimentao) sbre nossas atividades yerbais,
qualquer demora no recebimento dessa informao causa con
fuso e gagueira..
Cherry e Sayers puderam aperfeioar sua argumentao
realizando outras experincias, a mais importante das quais
demonstrou a verdadeira significao de defeitos na percep
o de sons conduzidos pelos ossos. Nessa experincia, apre
sentaram um rudo abafador alto, atravs de fones de ouvi
do, em freqncias que ficavam acima ou abaixo de 500 ci
clos por segundo. Com o rudo abafador de alta freqncia
o gago s conseguia perceber os sons de baixa freqncia
(conduzidos pelos ossos) de sua prpria fala; acontecia o in
verso quando o rudo abafava todos os sons do paciente, me
nos os de alta freqncia. Os resultados foram geralmente
os previstos, isto , que era a percepo dos sons de baixa
freqncia (profundos) da voz do orador que produzia ga
gueira. Quando bloqueados de algum modo sses sons de
baixa freqncia, os gaguejos tendiam a diminuir ou desa
parecer completamente. Esta experincia indicou claramen
te que certas formas de realimentao, neste caso realimenta
o com sons de baixa freqncia, podiam produzir anorma
lidades.
A noo de que podemos conseguir certo grau de controle
sbre processos involuntrios por meio de adequado treina
mento de realimentao recebeu certa medida de apoio em
estudos sbre o ritmo cardaco. Embora tais estudos geral
mente no sejam conclusivos, sugerem que o ritmo cardaco
suscetvel de certo grau de influncia por processos cogni
tivos (por exemplo, que possvel manter o ritmo cardaco
dentro de certos limites prescritos) quando existem suges
tes visuais. Assim, essas sugestes visuais a representa
o pictrica das pulsaes do corao da prpria pessoa
parecem proporcionar a espcie de realimentao que facilita
a aquisio de controle sbre o processo involuntrio; trmos
conscincia de uma atividade talvez nos permita govern-la
at certo ponto.

161

Matthews demonstrou que o fornecimento de realimentao


em ambiente mais teraputico parcialmente bem sucedido.
O paciente neste estudo sofria de cibra dos escrives e foi
possvel determinar que as dificuldades tinham relao com
atividade muscular anormal no antebrao. Matthews arran
jou ento uma situao de escrita na qual revelava essa ati
vidade ao paciente em trmos de um som que se tornava mais
alto ou mais suave, de acrdo com o grau de anormalidade.
O paciente recebeu instrues para manter o som no volume
mais baixo possvel e, numa curta sesso, le adquiriu con
sidervel grau de controle sbre suas reaes musculares exa
geradas, com conseqente ganho na facilidade de escrever.
Infelizmente no se ministrou mais tratamento, no tendo
ficado claro at que ponto se poderia fazer progresso adi
cional, nem quo duradoura seria tal melhora.
Evidentemente as possibilidades de controle de realimenta
o merecem maiores investigaes, embora por enquanto s
possamos tirar concluses tentativas a respeito do valor te
raputico dsses processos.

162

CAPTULO

XI

Terapia de Averso

O pac ien te , jovem motorista de caminho, est sentado nu


ma cadeira em uma pequena sala. Acaba de receber uma in
jeo intramuscular de apomorfina. Seu olhos esto fixados
numa tela branca do outro lado da sala e, enquanto continua
a fitar a tela, a droga comea a fazer efeito, produzindo sen
saes de nusea de intensidade rapidamente crescente. En
quanto relata essas sensaes de desconforto, projetam-se
imagens na tela e toca-se uma fita gravada com descrio
do quadro. As pelculas de 35 milmetros retratam o pr
prio paciente, vestindo vrias peas de roupa feminina, va
riando desde algumas roupas de baixo at traje completo
com maquilagem cosmtica. A gravao de fita da voz do
paciente descrevendo as roupas e repetindo seu prprio nome.
O processo continuado at le vomitar pelo efeito da droga.
O paciente um travesti que derivava satisfao ertica
de vestir-se com roupas femininas desde os 15 anos de idade.
Sua esposa, com quem se casara havia menos de um ano, s
recentemente soubera de sua prtica anormal, e a atitude
dela motivara-o fortemente a procurar tratamento. le rece

163

beu um total de 68 sesses de tratamento, ao fim das quais


estava livre do sintoma, podendo dizer que as imagens eram
uma desfigurao e que no mais compreendia como ves
tir-se de mulher pudera dar-lhe prazer anteriormente.
sse apenas um dos numerosos casos semelhantes de
desvio de comportamento sexual que foram alterados ou mo
dificados pelo que comumente se entende por punio. A
tcnica de terapia de averso tem probabilidade de exercer
considervel atrao sbre os membros mais rigorosos e auto
ritrios da sociedade, que talvez achem tais mtodos inteira
mente apropriados para aplicao a comportamento desviado
e pouco compreendido. Ainda assim, a punio de doena
pode ser eficaz em certos casos, embora o processo ainda
esteja longe de ser to simples quanto parece. Discutire
mos no captulo seguinte os problemas envolvidos, mas im
portante acentuar aqui que, para o paciente aprender pela
punio, as condies em que ela aplicada precisam ser
cuidadosamente controladas.
A aplicao de um estmulo aversivo ou punitivo como
meio de modificar comportamento , naturalmente, antiga e
universal. Informaes sbre o xito de seu emprego e sbre
resultados desastrosos so igualmente encontradas em relatos
anedticos, e mesmo a literatura experimental est repleta
de discrepncias desconcertantes. Da poderamos concluir
que no existe uma regra simples que se possa seguir, como
a de que o indivduo sempre se comportar de uma maneira
que foi associada a prazer e evitar outra que resultou em
dor. Poupe a vara e estrague a criana aparentemente
uma meia verdade mas continua sendo um mistrio qual
das metades verdadeira!
Os primeiros estudos experimentais sbre aplicao de es
timulao incmoda tenderam a interessar-se simplesmente
pela produo eficiente de uma reao que no se pudesse
obter facilmente por qualquer outro meio. Por exemplo, nos
primeiros estudos de condicionamento obteve-se a reao de
erguer a pata, em ces, aplicando-se choque eltrico na sola
da pata, de modo que sse comportamento pudesse ser ento
associado a um som ou algum outro estmulo condicionado.
Estudos posteriores tenderam a dar nova nfase ao emprego

164

de punio a de modificao e controle de reaes indese


jveis. Talvez os primeiros estudos com orientao decidida
mente teraputica tenham sido os relativos aplicao de
punio, em um contexto de condicionamento, ao problema
de alcoolismo.
Um dos principais estudos nesse terreno provm de Voegtlin, Lemere e colaboradores, que usaram averso qumica
com alcolatras. Os estudos so de considervel importncia,
no s pelo grande volume das amostras investigadas um
total de mais de quatro mil casos , mas tambm em virtu
de do rolongado perodo de seguimento dos efeitos do tra
tamento (em alguns casos dez anos ou mais).
O grande princpio, nesse caso, era o de formar uma nova
associao com a presena de lcool, combinando seu consu
mo com sensaes de nusea. Conseguia-se isso ministrandose drogas que produziam vmitos e outras sensaes desa
gradveis, e, enquanto essas sensaes estavam sendo expe
rimentadas, deixava-se que o paciente bebesse pequenas
quantidades de sua bebida preferida. Aplicava-se a tcnica
em uma sala silenciosa e nua, com pouca iluminao, mas
onde um holofote iluminava uma fileira de garrafas, asse
gurando assim a proeminncia do estmulo alcolico. Podiamse dar refrigerantes entre as sesses a fim de permitir que
o paciente formasse discriminaes apropriadas isto ,
que certas bebidas 'produzem conseqncias desagradveis,
enquanto outras produzem conseqncias agradveis. Os
resultados foram encoraj adores at certo ponto. Notou-se
abstinncia de bebidas alcolicas por perodos de at cinco
anos em mais de 50 por cento dos casos, embora essa cifra
tenha cado para 13 por cento ao fim de perodos mais longos
(10 a 13 anos).
Mais recentemente Blake (1965) relatou o tratamento de
37 casos pelo que chama de terapia de relaxao-averso ,
na qual o treinamento pela relaxao precedeu o condiciona
mento aversivo mais comumente empregado. Esta combina
o de tratamentos foi justificada por Blake sob a alegao
de que a terapia bem sucedida de alcolatras precisa incluir
alguns meios pelos quais o paciente possa reduzir a ansieda

165

de e outros impulsos psicolgicos que o levam a beber em


excesso. Considerou-se que a relaxao poderia atingir sse
fim, deixando o bloqueio do hbito especfico de alcoolismo
ao componente punitivo do tratamento. ste fundamento en
volve, naturalmente, certo nmero de presunes, por exem
plo, ser a ansiedade capaz de produzir uma reao de fuga
(bebida), a qual tem por sua vez o efeito de reduzir o im
pulso , e que a relaxao pode ser um substituto eficaz como
redutor de ansiedade.
Nesta experincia o paciente sentou-se a uma mesa num
pequeno cubculo diante de uma tela que s permitia viso
de fora para dentro, ligando-se a seus braos eltrodos para
aplicar choques. Recebeu gua, lcool (de acordo com seu
gsto pessoal), um copo no qual misturar a bebida e instru
o para que pusesse a mistura na boca, mas no a engo
lisse. Durante algumas provas o at de levar a bebida
bca era acompanhado por um choque de crescente intensi
dade, dizendo-se ao paciente que o choque terminaria quando
le cuspisse a bebida em uma vasilha. Em outras provas,
o choque eltrico foi omitido, mas pediu-se ao paciente que
cuspisse a bebida quando brilhasse uma luz verde. Assim, o
processo utilizou o princpio de reforo intermitente, haven
do choques apenas em metade das provas. Realizaram-se
sesses de condicionamento dessa espcie durante um pero
do de quatro a oito dias, abrangendo uma mdia de crca
de cinco horas de tratamento para cada paciente.
Seis meses depois da concluso do tratamento, crca de
54 por cento dos pacientes foram dados como sbrios
(usado sse trmo de preferncia a abstmio,\ pois um
paciente se tornara bebedor controlado em lugar de bebedor
excessivo), enquanto 38 por cento recaram. Quanto aos
restantes oito por cento, ou se retiraram do tratamento
ou no houve informao a seu respeito. Depois de um ano,
as cifras de abstinncia e recada (existentes para apenas
25 dos 37 casos tratados) foram semelhantes s obtidas no
seguimento anterior. Isso levanta uma questo interessante
sbre quais resultados de Glatt (1964) e Blake esto de
acordo, a saber, que o perigo de recada parece ocorrer prin
cipalmente nos seis meses imediatamente posteriores ao tra

166

tamento. Contudo, como acentua Blake, os resultados no


justificam complacncia, embora paream ser pelo menos to
bons quanto os obtidos com o emprgo de outras espcies de
terapia podendo de fato ter sido muito melhores do que
com as alternativas existentes.
A falta de reao a esta forma de tratamento sem dvida
muito provvel, sendo o estudo de McCulloch e outros (1966)
interessante neste contexto. De fato, declaram les que um
dos principais propsitos de sua investigao o desejo de
apresentar uma nota inicial de advertncia . Seu processo
consistiu em dar ao paciente uma hierarquia de situaes
relevantes (uma garrafa fechada, uma aberta e bebida
alcolica num copo) em diapositivos fotogrficos, ao mesmo
tempo que uma gravao em fita convidava o paciente a
tomar um gole. Usou-se choque eltrico como estmulo aversivo, no que foi de fato um processo complexo, mas permitiase que o paciente em certas ocasies evitasse completamente o
choque ou escapasse do aumento do nvel de choque, desli
gando o diapositivo. iNenhum dos quatro pacientes nesse
estudo se beneficiou com o tratamento, continuando todos a
beber excessivamente. Ponto de considervel interesse, po
rm, foi a descoberta de que todos sses pacientes apresen
taram latncias variveis de reao (isto , prazos flutuantes
entre a apresentao do diapositivo e a operao de desliglo) e em muitas ocasies no conseguiram evitar o choque.
Essas caractersticas foram iguais s prviamente encon
tradas entre homossexuais que deixaram de reagir a condi
cionamento aversivo (McCulloch e outros, 1965) e foram
diferentes das encontradas em pacientes tratados com xito
por sse meio. possvel portanto, que todos os quatro pa
cientes tenham sido tirados de um grupo de alcolatras bem
diferente dos tratados por Blake; outros tipos de alcolatras
talvez fssem mais sensveis. Naturalmente, so possveis
vrias outras explicaes para o malogro, entre as quais a
de que mais provas de condicionamento, mais estmulos reals
ticos e maior fra de choques tivessem produzido maiores
ndices de sucesso.
O valor de estimulao mais severamente traumtica
parece confirmado pelo estudo de Sanderson e outros (1963),

167

que empregaram a escolina, em seu tratamento de alcoolis


mo. Esta substncia qumica produz parada respiratria que
tem efeito muito forte sbre os pacientes. O trauma psico
lgico provocado nessas condies, quando associado a algum
estmulo alcolico como um copo de usque, pareceu produzir
reaes fortemente aversivas bebida.
compreensvel talvez que o emprego de condicionamento
aversivo se tenha aplicado principalmente espcie de anor
malidade psicolgica que produz alguma satisfao para o
paciente. Espera-se que, por sse meio, o comportamento
proporcionador de satisfao seja efetivamente bloqueado,
de modo que o paciente fique livre para adquirir algum nvo
meio de satisfazer sua necessidade. Contudo, prestou-se
pouca ateno ao problema de oferecer novos escoadouros
adaptativos aos pacientes tratados por terapia de averso, o
que talvez explique muitas das freqentes recadas associa
das a essa forma de terapia. Todavia, mais recentemente, se
dedicou certa ateno ao problema de equipar o paciente com
reaes que substituam as inibidas durante o tratamento,
sendo o emprega de relaxao por Blake, naturalmente, um
exemplo disso; porm, tais tentativas talvez tenham sido
feitas mais sistematicamente at agora no tratamento de
homossexuais.
Solyom e Miller (1965) realizaram um estudo visando a
sse ponto. Os seis homossexuais analisados na investigao
ficavam sentados em confortveis poltronas numa sala escu
ra, enquanto se lhes exibiam diapositivos de homens nus ou
mulheres nuas. Fortes choques eltricos eram aplicados da
maneira habitual, durante a apresentao das figuras mas
culinas, embora ocasionalmente houvesse provas sem reforo
com base no princpio de reforo intermitente. Antes da
apresentao da imagem feminina o choque era novamente
aplicado, mas desta vez o paciente podia desligar a corrente,
ato que imediatamente provocava a projeo do diapositivo.
Assim, a tcnica procurava reduzir o interesse por estmulos
homossexuais e diminuir a ansiedade despertada por mu
lheres.
Um quadro mais ou menos misto transpareceu nos resul
tados. Medidas fisiolgicas tenderam a revelar que nenhuma

168

f
|

mudana ocorrera nos pacientes em termos de reaes a


imagens masculinas, enquanto, por outro lado, havia indica
es de reao positiva aos estmulos femininos. Clinicamen
te, a situao foi um pouco mais animadora, pois a absteno
de relaes homossexuais parecer ter sido um resultado geral.
Solyom e Miller esto claramente cnscios da natureza equ
voca desses resultados, mas argumentam que o tratamento
poderia ter produzido um desenvolvimento temporrio para
converso heterossexual . Tal interpretao no parece
irracional e, embora as mudanas produzidas possam pare
cer modestas, importante notar que trs dos seis pacientes
j haviam sido submetidos a extensa psicoterapia, sem o
menor benefcio. Mais tratamento pelo condicionamento
muito possivelmente teria produzido plena converso a uma
orientao heterossexual.
Resultados um tanto melhores parecem ter sido obtidos
por Feldman e McCulIoch (1965) em uma das mais minucio
sas e completas investigaes at hoje relatadas sbre tera
pia aversiva. O impulso por trs dessa pesquisa no trata
mento de homossexualidade proveio do desejo de evitar al
gumas das cruezas tericas de estudos anteriores e planejar
uma tcnica que faa uso do conhecimento derivado dos
muitos milhares de experincias sbre aprendizagem animal
e humana que aparecem na literatura .
O processo abrangeu a apresentao de diapositivos de
homens e mulheres de variados graus de atratividade, sendo
o estmulo masculino acompanhado por um choque, enquanto
se fazia certa tentativa de associar a projeo de um diaposi
tivo feminino com alvio de choque. Contudo, as considera
es e provises especiais dste estudo eram complexas e a
simples declarao dos princpios envolvidos no faz justia
cuidadosa ateno dedicada aos pormenores do,tratamento.
De fato, seis variveis foram controladas de acrdo com bem
documentadas descobertas de experincias sbre processos de
aprendizagem e esperava-se por sses meios aumentar o
benefcio obtido tanto em termos de aquisio de novas rea
es como de sua preservao.
De 16 pacientes tratados por sses meios, 12 apresentaram
alguma melhora, variando desde completa converso a int12

169

rsses heterossexuais que culminavam em casamento at ten


tativas de namorar mas. O resultado pareceu estar asso
ciado idade; 10 dos 12 pacientes de menos de 40 anos
apresentaram sinais de melhora, enquanto, entre os de mais
de 40 anos, s um em quatro mellhorou. Tal descoberta pode,
naturalmente, ter muitas implicaes, duas das quais saltam
logo mente: primeiro, que isso pode refletir uma diferena
entre hbitos que sejam mais ou menos arraigados e, segun
do, que pode ser mais difcil efetuar mudanas em homens
mais idosos cujas possibilidades de contato heterossexual
foram diminudas pela idade.
Talvez ocorra ao leitor que grande parte do tratamento
descrito lidou com os smbolos de comportamento anormal
e no com o comportamento anormal propriamente dito. Por
exemplo, retratos de homens nus podem ter sido percebidos
como erticos por homossexuais msculinos, mas ser isso
igual produo de comportamento homossexual em situao
de vida real ? Se no fr, o bloqueio da reao a um smbolo
talvez tenha pouco impacto sobre o comportamento fora do
laboratrio de tratamento. Naturalmente a escolha da repre
sentao simblica imposta ao terapeuta por evidentes limi
taes tcnicas ao que se pode fazer em nome de terapia, mas
h exemplos ocasionais da maneira como se introduziu mais
realismo nas condies de tratamento sem a menor violao
de princpios ticos.
Um dsses casos foi relatado por Blakemore e outros
(1963). O paciente, um travesti de 33 anos, encontrava
prazer secreto em vestir-se com roupas femininas desde a
idade de quatro anos, mas com acentuada excitao sexual
durante a adolescncia. At certo ponto o Servio Militar
interrompeu essas atividades, mas mesmo durante sse pe
rodo le se masturbava com o acompanhamento de fantasias
de estar vestido em roupas de mulher. Quando voltou vida
civil estava inteiramente preparado para entregar-se com
freqncia a atividades de travestismo e adquiriu a compul
so de aparecer em pblico como uma mulher completa
vestido, sapatos, maquilagem e peruca. O casamento no
representou soluo para seu problema, pois le comeou a
achar que vestir-se de mulher era uma condio necessria

170

para ter relao sexual satisfatria com a esposa. Psicoterapia tambm no conseguiu efetuar melhora, embora o pacien
te tivesse recebido essa forma de tratamento duranfk seis
anos.
O tratamento pela terapia de averso foi realizado em
uma pequena sala dividida por uma tela. Por trs da tela
havia uma poltrona, um espelho grande e uma esteira espe
cialmente construda para aplicar fortes choques eltricos.
No como de cada prova o paciente ficava nu em p sbre
essa esteira e, ao receber instruo, comeava a vestir seu
traje feminino preferido. Em certa fase, durante o processo,
o paciente recebia choque eltrico nas solas dos ps, atravs
de sapatos especialmente adaptados, ou ouvia o som de uma
cigarra; qualquer dos sinais era uma sugesto para que
comeasse a despir-se e o som da cigarra ou o choque repetiase durante sse tempo at le estar completamente despido.
V-se mais uma vez que o processo envolvia choque associado
ao ato de vestir-se de mulher, enquanto se conseguia fuga
ao choque despindo rapidamente as roupas indesejveis. O
emprego da cigarra em metade das provas foi, segundo se
explicou, uma tentativa de incluir uma condio de reforo
intermitente.
O tratamento foi muito intensivo, realizando-se cinco das
provas descritas com intervalos de meia hora durante crca
de oito horas por dia em um perodo de seis dias, at com
pletar um total de 400 provas. O resultado pareceu quase
totalmente bem sucedido, pois na investigao de seguimento
durante seis meses o paciente declarou no ter o menor dese
jo de vestir-se de mulher e, talvez mais significativo, sua
relao com a esposa apresentou considervel melhora.
Certas indicaes pareciam apontar alguns traos residuais
de sua anormalidade original, mas o paciente achava que
essas ocasies podiam ser enfrentadas por meio de mastur
bao ou de relao sexual com a esposa.
Outras investigaes em que se empregou treinamento
aversivo tiveram objetivos mais limitados do que os trata
mentos antes mencionados. Nelas no se fz a menor tenta
tiva de efetuar curas cm sentido amplo, mas o objetivo foi
modificar um de vrios problemas. No caso da investigao

171

de Tate e Baroff (196), por exemplo, aplicou-se tratamento


aversivo a um aspecto secundrio, embora importante, do
comportamentlo de uma criana psictica e no se fz a
menor tentativa de lidar com a condio psictica primria.
Alm do interesse que decorre dos resultados da aplicao de
treinamento aversivo a uma facta limitada de comporta
mento, ste estudo foi tambm valioso por permitir que se
fizesse uma comparao entre dois mtodos de controle.
Pode-se argumentar que o emprego de trauma fsico apre
senta srios problemas ticos tanto para o paciente como
para o terapeuta e, at onde esses argumentos so vlidos,
torna-se importante para o terapeuta procurar formas alter
nativas de estimulao aversiva. De fato, poder-se-ia argu
mentar que o treinamento aversivo s pode ser considerado
como proposio vivel quando todos os outros caminhos
foram explorados e considerados falhos. O fato de os pacien
tes a quem se aplicar sses mtodos serem voluntrios aos
quais se ofereceu tratamento e cuja cooperao se pediu tem
pouca relao com o problema, pelo menos porque os pacien
tes muitas vzes tm mdo de recusar tratamento devido a
algumas dificuldades hipotticas que a recusa poderia criar.
No caso aqui relatado evidentemente no havia possibilidade
de obter o consentimento do paciente para o tratamento, por
isso a questo tica precisava ser decidida pelas circunstn
cias do caso e dependia da integridade dos terapeutas.
O paciente, um menino cego de nove anos chamado Sam,
vinha recebendo tratamento de seu estado psictico havia
vrios anos. Seu comportamento autolesivo incluia bater a
cabea em paredes e pisos, dar pontaps e murros em si pr
prio e bater o queixo contra seu ombro; iniciara-se de manei
ra branda aos quatro anos de idade. Sua viso estava com
toda probabilidade to severamente prejudicada que, a no
ser por alguma discriminao de claro-escuro e de movimen
tos com o lho direito, le era efetivamente cego; sua fala
limitava-se a umas 20 palavras de gria. Contudo, parecia
claro que le apreciava e procurava ativamente contato com
outras pessoas, pois agarrava-se a elas, procurava fazer com
que o abraassem e subia-lhes ao colo, esforando-se para
obter o mais ntimo contato fsico. Deixado sozinho, gritava,

172

chorava, debatia-se e entregava-se a srios atos de autoleso.


O tratamento nessa fase foi orientado para o controle desses
atos autolesivos.
Observaes do desejo de contato fsico de Sam com outras
pessoas sugeriram fortemente que um meio de estimulao
aversiva seria priv-lo dessa forma de satisfao. Por isso
planejou-se um regime no qual duas assistentes andavam e
conversavam com o paciente, segurando-lhes as mos e pro
curando proporcionar um pouco do contato fsico que le
claramente achava desejvel. No que foi descrito como ses
ses de controle, tda tentativa de autoleso era ignorada
pelas assistentes ; durante as sesses experimentais, por outro
lado, o contato fsico era interrompido enquanto continuasse
sse mau comportamento. Em outras palavras, os perodos
experimentais crticos eram uma tentativa de apresentar
condio aversiva (punio) como conseqncia de comporta
mento autolesivo.
Trs resultados muito importantes surgiram dessa parte
do estudo. O primeiro foi que a chamada condio aversiva
produziu claramente dramtica reduo das tentativas da
criana para ferir-se. Em segundo lugar, parecia que tal
comportamento estava apresentando certo declnio mesmo
quando havia ausncia da condio aversiva (retirada de
contato fsico). Em terceiro lugar, as lamrias e choros
tpicos observados no perodo de controle estavam cedendo
lugar a comportamento mais atencioso e mesmo sorriden
te nos dias experimentais. Contudo, os pesquisadores es
tavam ento preocupados com a possibilidade de o progresso,
com o emprego do regime antes descrito, no ser suficiente
mente rpido para impedir que a criana destrusse comple
tamente o pouco de viso que lhe restava. Nessa altura
obteve-se permisso paterna para substituir o condiciona
mento aversivo anteriormente usado por dolorosos choques
eltricos.
O novo regime de tratamento foi realizado no quarto de
Sam. Os pesquisadores, junto com um mdico, conversavam
agradvelmente com a criana que ficava deitada em sua
cama com os ps presos. Diziam-lhe (com que grau de com
preenso no foi revelado) que, se continuasse a ferir-se,

173

receberia choques e que stes doeriam. Em seguida, toda ten


tativa que Sam fazia para ferir-se era acompanhada por um
choque na parte inferior da perna direita. ste regime foi
continuado intermitentemente, sendo que nos perodos entre
a estimulao aversiva a criana se distraia com brinquedos
e era agradvelmente entretida pelos pesquisadores, que elo
giavam prodigamente todos os seus movimentos no lesivos.
As tentativas de autoleso apresentaram novamente subs
tancial declnio e as atividades dirias de Sam fora da situa
o de prova tornaram-se conseqentemente maiores. De
fato, observou-se que seu gosto por passeios, equipamentos
de parque infantil e jogos simples pareceu aumentar sensi
velmente e que le comeou a beneficiar-se claramente do
ambiente mais estimulante que se lhe podia oferecer.
Os resultados do estudo indicaram que tanto a retirada de
contato fsico como o choque eltrico produziram imediato
e substancial declnio no comportamento perigoso de Sam e,
igualmente importante, sses processos causaram significa
tiva melhora em sua responsividade geral e no gsto por seu
ambiente. Alm disso, tais modificaes pareceram ter longa
durao.
Permanece sem resposta a questo de saber se a tcnica
aparentemente menos brbara de retirada do contato fsico
teria sido por si s suficiente. Talvez seja fcil criticar o
emprego de choque eltrico para controlar essa infeliz crian
a, mas ao mesmo tempo poder-se-ia argumentar que as
leses infligidas por Sam a si prprio eram suficientemente
graves para justificar medidas extremas. Por outro lado,
pode-se tambm considerar um intrigante ponto lgico; se a
punio resultante do comportamento de Sam causou as
modificaes mencionadas, por que a punio auto-aplicada
no produzia a menor mudana? O relatrio parece, sem
dvida, indicar que as atividades autolesivas da criana eram
s vzes infinitamente mais dolorosas do que o choque el
trico; por que, ento, o comportamento no se extinguiu de
maneira natural? Certamente a punio auto-aplicada neste
caso preenchia uma condio importante para a extino
dsse comportamento, isto , a ao de esmurrar e dar pon
taps resultava em dor imediata e aguda. No podemos por

174

tanto invocar a espcie de argumento envolvido na exposio


de Mowrer sbre o paradoxo neurtico , isto , que as con
seqncias punitivas de um ato neurtico so em geral dis
tantes demais para se associarem ao ato propriamente dito,
enquanto as conseqncias recompensadoras (por exemplo,
a fuga da ansiedade) so imediatas e por isso bem aprendi
das.
Dispomos agora de muitos estudos nos quais se aplicou
condicionamento aversivo de uma ou outra espcie para
modificar algum aspecto de comportamento no paciente
psiquitrico gravemente enfrmo, e alguns dles sero men
cionados em captulo posterior. Todavia, o valor do treina
mento aversivo igualmente bem documentado numa varie
dade de casos menos graves, como gagueira, obesidade e
hbito de fumar.
Meyer e Crisp (1964) fizeram relatrio sbre a aplicao
de tratamento aversivo como meio de controlar obesidade em
dois casos. Uma das pacientes, mulher solteira, de 26 anos,
tinha acentuadas dificuldades nas relaes interpessoais e
considerou-se que seu problema nesse aspecto talvez se tor
nasse menor se pudesse ser induzida a perder pso. A outra
paciente era mulher casada, de 51 anos, cujo excesso de
comer parecia relacionado com a infelicidade causada pela
infidelidade de seu marido.
Foram elas colocadas em sala isolada, equipada com telas
que s permitiam viso de um dos lados para outro. Um
grfico de pso adornava uma parede da sala, e nle apare
ciam fotografias de uma mulher obesa, nas escalas superio
res de pso, e uma mulher esbelta e atraente, no pso dese
jvel. Alimento de tentao (aqule pelo qual a paciente
sentia maior desejo) era exibido por variados perodos de
tempo, mas tda tentativa de aproximar-se dsse alimento
era combatida com choque eltrico. O*alimento dado de
acrdo com a dieta recomendada paciente, naturalmente,
nunca era acompanhado por choque. Quando deixaram de
ocorrer tentafivas de aproximar-se do alimento de tenta
o , retiraram-se os eltrodos que aplicavam o choque, em
bora se dissesse mulher que suas reaes ainda continua-

175

riam a ser observadas atravs da tela. Gradualmente se pro


porcionou paciente maior liberdade social e diettica.
Obteve-se aparente sucesso com a primeira paciente, pois
durante as seis semanas de tratamento ela perdeu crca de
dez quilos e continuou a emagrecer mesmo depois de obter
alta. Em um exame seis meses depois verificou-se que seu
pso atingira um nvo e estvel nvel de aproximadamente
60 quilos. A segunda no reagiu a tratamento aversivo, per
manecendo seu pso virtualmente inalterado e, talvez ainda
mais significativo, piorando sua condio psicolgica; ela se
tornou agressiva, crtica e desconfiada, insistindo em retirarse do hospital. Posteriormente pareceu haver uma clara rela
o entre seu estado de nimo e seu pso, associada a perda
de pso a depresso e hipocondria, enquanto os aumentos
pareciam ter efeito contrrio.
Meyer e Crisp acentuam que houve' entre as duas mulheres
muitas diferenas evidentes, qualquer das quais poderia ter
determinado a diferena de reao ao tratamento. Embora
no seja possvel desemaranhar e identificar uma ou mais
das caractersticas que produziram a diversidade de resul
tados nessas pacientes, o estudo serve para lembrar-nos que
variveis assim; importantes existem e que no podemos
presumir responsividade universal com base na aparente
semelhana do distrbio a ser tratado.
A dificuldade consiste, naturalmente, em tentar predizer
quais pacientes sero de fato beneficiados por essa forma de
terapia. Franks e outros (1966) relataram uma tentativa
bem sucedida de predizer o resultado de um estudo de con
dicionamento aversivo de fumante. O processo nessa expe
rincia consistiu em fazer o indivduo fumar grande nmero
de cigarros considerado aversivo e deixar que respi
rasse ar fresco como reao alternativa e de fuga. A obser
vao ulterior dos nove voluntrios submetidos a essa nova
forma de terapia, revelou que quatro haviam deixado com
pletamente de fumar, um estava fumando menos e um pas
sara a fumar cachimbo. Dois absolutamente no reagiram
ao tratamento e foi impossvel estabelecer contato com o
paciente restante, Os resultados do tratamento no foram,

176

portanto, especialmente animadores e, alm disso, no se


encontrou prova de qualquer relao entre a personalidade
do paciente, as medidas de condicionamento em p reg a is e o
resultado teraputico.
Outra utilizao interessante de condicionamento aversivo
exemplificada pelo tratamento, por Mees (1966), de um
paciente com fantasias sdicas. Um jovem de 19 anos fra
encaminhado para tratamento psiquitrico depois de ter ata
cado uma mulher com a inteno de realizar uma fantasia
sdica. Nessa poca le era considerado esquizofrnico paranide e expressava-se pouca esperana de que se recuperasse
dessa condio. De fato, a partir dos 12 anos, o paciente se
preocupara com a idia de amarrar mulheres e feri-las, e
ocasionalmente se vestira com roupas de baixo femininas.
Suas fantasias eram alimentadas pelo consumo de violentas
e sdicas revistas de detetive e sensacionalismo... reforado
por estimulao sexual e masturbao".
O tratamento consistiu em aplicar choque eltrico sempre
que o paciente dava sinal de haver criado uma dessas fanta
sias. ste tipo de terapia foi continuado por um perodo de
14 semanas, assumindo o prprio paciente grande parte do
encargo de aplicar o choque e registrar suas reaes. Na 8.a
semana tornou-se muito mais difcil criar fantasias sdicas
e notou-se uma tendncia de tais fantasias se desfazerem e
serem substitudas por outras, heterossexuais. Contudo, o
processo de mudana foi mais gradual do que abrupto. Seis
meses aps o trmino do estudo, o paciente s pde relatar
umas poucas fantasias abortivas que no incluam ferimen
tos em mulher e durante sse tempo renovara uma relao
heterossexual satisfatria com uma sua amiga.
De especial intersse no estudo o emprgo de condiciona
mento aversivo com respeito a acontecimentos mentais ou
comportamento mental, isto , acontecimentos que no podem
ser diretamente observados pelo terapeuta. Evidentemente
isso apresenta srio risco, pois no h garantia de que o
paciente far um relato acurado, em especial quando le
presumivelmente bem motivado para preservar suas expe
rincias interiores deleitveis. difcil, porm, ver de que
outra maneira se poderia ter realizado o estudo, a menos que

177

se pudesse tomar alguma medida objetiva de excitao


sexual, a ereo, por exemplo, como correlao das fantasias.
Outro ponto relativo a ste caso que as fantasias do pacien
te antes do tratamento incluiam a presena dle prprio ves
tido de mulher e sendo ferido; poder-se-ia argumentar que
o uso de punio (terapia de averso), especialmente autoaplicada como muitas vezes era, talvez fsse contra-indicado.
Naturalmente, seria possvel que tal tratamento s conse
guisse transferir tdas as fantasias de ferimento para o
prprio paciente.
Esta breve anlise d idia da amplitude de distrbios
tratados e da variedade de mtodos usados no tratamento
pelo condicionamento aversivo. Percebe-se que a qualidade
da pesquisa diferiu grandemente e que a substncia da con
tribuio variou igualmente. Em geral, sses mtodos pare
cem ter sido empregados com xito modesto, embora os
resultados no nos permitam ser complacentes. A sse res
peito importante observar que no se pode julgar o resul
tado simplesmente, a partir dos ndices de recuperao men
cionados, mas deve le ser avaliado contra o fundo da contri
buio relativamente m dada pelas terapias alternativas
existentes. Os distrbios considerados haviam geralmente
resistido a outros meios de tratamento, acrescentando-se a
isso que houve muitas vzes parcialidade na amostragem de.
pacientes, de modo que s os casos mais. recalcitrantes e os
distrbios mais intratveis foram recomendados para terapia
aversiva. Neste contexto, xito modesto realmente xito!
tambm pertinente acentuar que raros dos pesquisado
res, que atualmente utilizam sses processos, parecem endos
sar a opinio de que terapia aversiva suficiente por si s.
Sem dvida, ocorrem casos em que o bloqueio do comporta
mento mal adaptativo parece causar a adoo espontnea de
hbitos alternativos e aceitveis, mas a tendncia agora
parece ser a de dar nfase necessidade de proporcionar
meios especiais pelos quais se possa adquirir uma reao
nova e adaptativa. Vimos exemplos disso nos estudos cita
dos, como o ensino de relaxao para combater a ansiedade
de alcolatras ou o treinamento de homossexuais para reagir

178

a estmulos heterossexuais. S novas pesquisas podero re


velar at onde sses mtodos se mostraro adequados, mas
o seguimento de pacientes parece sugerir que os ganhos^feitos
muitas vezes podem ser mantidos dessa maneira.
Tambm em outros aspectos, parece achar-se incorporado
no tratamento pelo condicionamento aversivo maior refina
mento de tcnica e prtica. Isso se revela de duas maneiras
principais, uma das quais a introduo de controle sbre
as variveis que a experincia geral mostrou importantes;
estudos de McCulloch e seus colegas indicam essa orienta
o. A segunda refere-se tendncia de explorar o condi
cionamento aversivo como mtodo suplementar de tratamen
to, a ser usado judiciosamente no trato de algum aspecto
limitado de comportamento mal adaptativo que no seja
tratvel por outros mtodos conhecidos. A aplicao dsses
processos a certos problemas em pacientes psicticos teste
munha tal tendncia.
Em suma, o quadro geral a respeito da terapia de averso
no desencorajador apesar dos numerosos problemas en
volvidos.

179

CAPTULO

XII

Alguns Problemas da Terapia de Averso

O c o vira-lata amarrado com correias e sujeito a fortes


choques eltricos dos quais no pode escapar. Posteriormen
te, colocado em uma caixa com dois compartimentos sepa
rados por una barreira; num, o animal recebe choques a
menos que escape deles ou os evite saltando a barreira.
Quando colocado nessa caixa o co reage aos primeiros cho
ques uivando, correndo furiosamente e manifestando outros
sinais de aflio, mas sse comportamento logo d lugar a
uma aparente aceitao passiva; o animal desiste, pra de
correr e espera silenciosamente o fim de cada forte corrente
intermitente. Compare-se sse comportamento ao de outro
animal, submetido a regime semelhante, mas que, quando
amarrado pelas correias, tinha oportunidade de escapar ao
choque executando alguma atividade. Quando le posterior
mente colocado na caixa no demora muito a aprender a
saltar a barreira e evitar completamente o choque.

Poder-se-ia chamar de mal adaptativo o comportamento


do primeiro co na caixa; le deixa de executar a ao bvia
para escapar e evitar a estimulao nociva. O segundo, por

180

outro lado, demonstra uma reao adaptativa. Presumivel


mente o tipo de comportamento do animal depende de sua
experincia anterior, isto , de ter ou no tido oportuitidade
de aprender a escapar ou evitar choque.
Essa experincia, de Seligman e Maier (1967), tem certas
implicaes claras e importantes, a mais convincente das quais
talvez seja no resultar o estmulo aversivo necessariamente
no desenvolvimento de comportamento adaptativo. De fato,
diante de forte estimulao aversiva pode haver a espcie de
inerme aceitao que foi demonstrada pelo primeiro animal
descrito. Muito parece depender de treinamento anterior.
Poderamos argumentar, portanto, que a terapia de aver
so s pode ser bem sucedida na medida em que o permita a
experincia anterior. Talvez a histria de pacientes que no
se beneficiaram com essa forma de tratamento tenha sido
de contnua exposio a punio inevitvel. Naturalmente,
no se imagina que tais indivduos hajam tido uma histria
de choques repetidos, mas uma histria com situaes insu
portveis, s quais parecia impossvel escapar. O tratamen
to dado a uma criana no lar, por exemplo, pode caracteri
zar-se por punio intensa e inevitvel, e a incapacidade de
um marido abandonar o lar e a famlia, apesar da contnua
punio imposta por uma esposa impertinente, pode ser uma
situao semelhante.
Isto , naturalmente, especulativo. Todavia, considere-se
a descoberta de Richter (1957) de que ratos selvagens ten
diam a abandonar-se e afogar-se fcilmente quando coloca
dos em tanque de gua do qual no havia meio de fuga, a
menos que o pesquisador permitisse repetidamente que os
ratos sassem do tanque. Quando a possibilidade de escapar
se tornou evidente, verificou-se que os ratos selvagens so
breviviam at umas 60 horas antes de afogar-se. De fato,
experincia e anedota parecem confirmar muitas vzes que a
aceitao passiva pode ocorrer em condies nas quais comumente esperaramos um premente impulso biolgico de es
capar e um comportamento de acordo com essa necessidade.
Em outra investigao dsse fenmeno coercitivo, Selig
man, Maier e Geer relataram que, dependendo de quo cr
nica seja a passividade mal adaptativa, podem adotar-se v-

181

rios mtodos para lidar com a situao. Em sntese, em


casos leves parecia eficaz arranjar uma situao em que fuga
e evitao pudessem ocorrer com extrema facilidade; nos
casos crnicos, parecia necessria a produo fra de uma
reao de fu ga *). Os pesquisadores argumentam que po
deramos considerar sses casos de comportamento mal adaptativo resultado da aprendizagem de que quaisquer reaes
que ocorressem (em uma situao de choque inevitvel) no
teriam xito para terminar a punio. A terapia poderia
portanto consistir em forar o. animal a perceber a possibili
dade de as reaes de fuga e evitao serem bem sucedidas.
A experincia citada uma das muitas em que a punio no
levou automticamente reduo na freqncia de uma anor
malidade, testemunhando sses resultados aparentemente
paradoxais os complexos problemas envolvidos. No deveria
surpreender-nos serem insustentveis quaisquer noes sim
ples sbre a natureza e aplicao de treinamento aversivo.
Naturalmente, podem identificar-se s vzes certas raze3
bvias para o malogro da terapia de averso. Eysenck, por
exemplo, acentuou que pelo menos um terapeuta relatou o emprgo, com alcolatras, de um processo que violava o que tal
vez seja um dos princpios mais fundamentais do condicio
namento. O malogro desse treinamento, no qual a ignorn
cia contribuiu para a ineficcia do resultado, de maneira ne
nhuma se reflete sbre a convenincia de tratamento aversivo.
Contudo, acontece tambm que, em alguns estudos, pouca
ateno se deu propriedade da seqncia temporal de est
mulos; e ficou amplamente demonstrado que a apresentao
de estmulos ou acontecimentos durante o condicionamento
fator crucial para a obteno de resultados favorveis ou
mesmo quaisquer resultados. Isso foi especialmente verda
deiro quando se utilizou averso qumica, na qual a ao aversiva da droga no pode ser controlada nem de longe com a
preciso que acompanha o emprego de choque eltrico.
Reichman considerou as vantagens da averso eltrica sbre
a qumica e os pontos por le acentuados indicam bastante
( * ) Puxar o animal sbre a barreira at a zona livre de choque, por
exemplo, para mostrar que a fuga possvel.

182

claramente que o primeiro mtodo tem muito mais a recomen


d-lo. Uma das grandes vantagens a preciso de controle
que o choque eltrico permite; o momento do incio, a p u ra
o da aplicao e a intensidade da estimulao podem ser
julgados de maneira que impossvel quando se usam aversivos qumicos. Drogas, especialmente quando seu uso
prolongado, podem ter tambm efeitos secundrios, perigosos,
que no ocorrem com o emprego de choque eltrico. Mesmo
quando sses efeitos no so potencialmente nocivos, o empre
go de drogas pode exercer influncia adversa sbre a capaci
dade do paciente para adquirir e conservar a aprendizagem,
ao passo que nenhum desses problemas resulta da estimula
o eltrica. Finalmente, a aplicao de choque sem d
vida* tcnicamente mais fcil no sentido de serem necessrias
menos formalidades e menos pessoas.
Contudo, outro problema nessa forma de terapia que a
percepo ou apreciao de um estmulo aversivo pelo pa
ciente pode diferir da avaliao normal. Quando se empre
gam reforos positivos (recompensas), vrias experincias
tornam claro que aquilo que o experimentador considera re
compensador pode no ser assim avaliado pelos seus pacien
tes. O mesmo provavelmente se aplica a punies; qual ser,
por exemplo, a reao do paciente masoquista ao impacto
do choque eltrico? Como possvel, segundo demonstrou
Pavlov, que ces possam sacudir a cauda e (aparentemente)
demonstrar prazer, quando sujeitos a estimulao extrema
mente dolorosa?
Evidentemente sses problemas reclamam minucioso exa
me das condies em que a punio parece produzir resulta
dos variveis. Excelente anlise do nosso conhecimento atual
a respeito dessas condies foi oferecido por Church (1963).
Comea le acentuando que o termo punio tem sido fre
qentemente usado em ligao com vrios processos provvelmente muito diferentes, de modo que o resultado variado
das experincias poderia ter sido decidido pelo processo de
punio adotado. Chama tambm ateno para a existncia
de vrias teorias psicolgicas diferentes sbre punio, mais
uma vez se concluindo que as teorias se baseiam em condi
es especiais e diferentes, empregadas no trabalho experi

183

mental. Contudo, apresenta interesse especial a anlise que


Church faz da prova efetiva a respeito do resultado variado
de estimulao aversiva.
Geralmente se tem considerado importante a contigidade
da ao e da punio por essa ao: para atingir o mximo
de eficcia a punio deve ocorrer imediatamente aps o ato.
Geralmente falando, os estudos sbre sse problema parecem
sugerir que existem trs diferenas principais entre punio
contingente e no contingente: 1 o primeiro processo pro
duz maior supresso da atividade punida; 2 parece haver
menos efeito sbre outras reaes (isto , o efeito se limita
mais atividade punida apenas); e, 3 - o comportamento
aprendido em resultado de punio contingente mais sus
cetvel de extino (perda). Essas descobertas indicam a
importncia da cntingncia como parmetro de punio,
sendo as descobertas pormenorizadas claramente de interesse
para o terapeuta de comportamento, pois importante ser o
seu estmulo aversivo aplicado, ou no, como conseqncia
imediata de algum comportamento.
Resultados igualmente experimentais examinados por
Church indicam que, quanto maior o intervalo entre reao
e punio, menos eficaz ser a ltima na supresso da rea
o, Outra varivel parece ser a intensidade da punio apli
cada. Aqui, as indicaes geralmente sugerem que a punio
muito intensa tem o maior efeito na supresso de alguma pea
de comportamento; embora isso possa ser verdadeiro em ge
ral, outras indicaes mostram que a punio intensa tem
mais probabilidade de desorganizar uma reao do que su
primi-la. Beech (1960), por exemplo, descobriu que forte
choque eltrico aplicado a movimentos mal adaptativos de pa
cientes com cibra dos escrives podia resultar em exacerba
o, e no inibio das reaes indesejveis, Aqui talvez
muita coisa dependa de ser a reao ao estmulo aversivo
compatvel com a produo de uma reao alternativa adaptativa. Se o choque impede a ocorrncia de uma reao dese
jvel, sua eficcia evidentemente diminuda ou completa
mente negada; por outro lado, se o choque se mistura de ma
neira muito natural com alguma reao adaptativa (por
exemplo, se impele o paciente a correr quando essa reao

184

apropriada), claro que essa forma de punio ser prova


velmente til.
Outra questo importante, de acrdo com a anlise de
Church, a descoberta de que a experincia anterior de pu
nio pode produzir um estado de adaptao no qual estmu
los aversivos posteriores deixam de ser eficazes como supres
sores. Certas indicaes sugerem no apenas que a anterior
estimulao nociva e branda (por exemplo, exposio a choque
eltrico fraco) pode produzir diminuio da suscetibilidade
a punio intensa posterior, mas tambm que essa estimula
o nociva e branda pode, s vzes, servir para aumentar a
fra do comportamento punido. Esta espcie de resultado
levou Mowrer a postular que a punio de um ato de evitao que pode levar a tais efeitos paradoxais. Acha le que
se o paciente animal ou humano aprendeu a executar alguma
atividade como meio de evitar ansiedade, a punio, que sim
plesmente eleva ainda mais o nvel de ansiedade, far com
que ocorra de nvo a reao de evitao. Em outras pala
vras, mais ansiedade leva a mais reao da espcie que an
teriormente resultou na evitao de sofrimento.
Em vista dessas dificuldades, devemos abandonar o em
prego de condicionamento aversivo? Em particular devemos
abandonar o emprego de tais mtodos nos casos em que sus
peitamos seja o sintoma um ato de evitao? A prova tirada
de experincias sbre sse ponto infelizmente equvoca.
J se disse que punio" trmo empregado para descre
ver o princpio bsico de vrios processos diferentes, e que
esses processos podem produzir resultados um tanto diferen
tes. Portanto, at onde a prova experimental permite, deve
ramos fazer nossa escolha de acrdo com as espcies de re
sultados que podemqs esperar quando usamos uma ou outra
tcnica determinada de punio. Solomon e Bruch (1956)
ofereceram a espcie de anlise que proporciona certa base
sbre a qual tomar tais decises, e foi essk prova que Feldman e MeCulloch consultaram ao planejar uma parte de seu
estudo sbre homossexualidade. Das seis principais tcnicas
que consideraram, s uma parecia oferecer a espcie de van
tagens que estavam procurando; trata-se do mtodo de apren
dizagem antecipatria de evitao, descrito no captulo ante13

185

rior. Esta tcnica, ao contrrio de algumas das outras exa


minadas, pareceu produzir aprendizagem eficiente, assim
como alta resistncia a extino. Ambas so qualidades cla
ramente desejveis, pois no s esperamos, por motivos
bvios, conseguir rpida aquisio de uma reao aversiva,
mas tambm pretendemos evitar qualquer perda subseqen
te do comportamento recm-adquirido.
A preocupao com a freqncia de recada aps tratamen
to por treinamento aversivo tambm levou Feldman e
McCulloch a examinar outras condies que conforme sugere
a prova experimental, tm possibilidade de compensar sse
resultado. Considerou-se um total de nove variveis para
controle, tendo-se em vista resistncia a extino. Primeiro
decidiu-se espaar as provas e por sse meio evitar a espcie
de inibio de fadiga mencionada em sees anteriores dste livro. Em outras palavras, fz-se uma tentativa de pro
porcionar prtica espaada e no macia. Segundo, deu-se
ateno determinao de um' nvel ideal de choque que pro
duzisse aprendizagem eficiente, mas no bombardeasse o
paciente com nveis de choque muito elevados . Considerouse tambm ser importante a variao no nvel de choque e
o emprgo de nvel alto de choque imediato, mais do que
aumentos graduais no nvel. J se demonstrou que o pri
meiro dsses pontos est associado com resistncia a extin
o, embora no seja inteiramente clara a relevncia do l
timo ponto em relao a sse objetivo.
Tambm se considerou relevante para ste estudo a conti
guidade, da maneira discutida anteriormente neste captulo,
assim como o princpio de reforo intermitente. Alm disso,
julgou-se importante realizar o tratamento em condies que
aumentassem a salincia perceptual do estmulo (isto , o
grau em que os estmulos usados causam impacto sbre o
paciente sem interferncia de outras fontes irrelevantes)
para o qual se devesse dirigir a ateno do paciente. Outra
condio ft>i a de variar ao acaso o tempo entre a apresen
tao de um quadro ao paciente e sua remoo. Isto, se
gundo acreditaram Feldman e McCulloch, parecia estar de
acordo com descobertas experimentais que sugerem que uma

186

demora varivel no prejudica a aprendizagem, mas aumenta


a resistncia extino.
Finalmente se dedicou ateno variao das coftdies
de estmulo durante o processo de treinamento. Desta ma
neira, segundo acreditavam les, o tratamento seria paralelo
vida real no sentido de ser realstico e variado. Seja qual
fr a explicao para o xito da utilizao do princpio de
variabilidade, a prova emprica indica uma associao entre
sse processo e resistncia extino da nova aprendizagem.
Poder-se-ia, com razo, esperar que a ateno por sses refi
namentos de processo experimentalmente derivados aumen
tasse o ndice de sucesso do treinamento aversivo. Nesses
aspectos, estudos mais recentes representam considervel pro
gresso em relao aos relatos anteriores a respeito do empre
go de punio em terapia. Contudo, apesar do crescente re
finamento que resulta do conhecimento mais minucioso da
operao e influncia de certas variveis, existem claras la
cunas em nossa compreenso da punio. Tais lacunas le
varam Church a propor a questo de saber se devemos ou
no empregar a punio em todas as nossas tentativas de
controlar comportamento. Pondo de lado todo argumento
moral, a resposta deve por certo depender da constncia com
que se podem obter resultados seguros. Est fora de dvida
que a punio freqentemente empregada: 99 por cento
dos pais includos em um inqurito afirmaram que batiam
em seus filhos, embora apenas uns 50 por cento achassem
que a punio causava algum bem. possvel, naturalmen
te, que a punio no tenha sido eficientemente aplicada
nesses casos ou tenha tido funo diferente da que se supu
nha, sendo usada simplesmente para aliviar os sentimentos
dos pais. Contudo, parece que a punio capaz de produzir
modificaes no comportamento, seja isoladamente, seja em
combinao com outro processo, para apressar a eliminao
de alguma reao indesejvel.
Por outro lado, certas indicaes sugerem que punio so
zinha pode ter apenas efeito temporrio e que sua retirada
leva ao restabelecimento do comportamento indesejvel.
bem possvel que, em certas ocasies, a punio seja til so
mente como meio de suprimir temporariamente um tipo de

187

comportamento a fim de que outro possa substitu-lo (isto ,


suspender uma reao mal adaptativa para que possam im
plantar-se reaes adaptativas). claro, porm, que seus
efeitos nem sempre so to limitados; por exemplo, Klee
(1944) descobriu que um rato pode preferir morrer de fo
me a tentar resolver um problema no qual uma punio ou
recompensa imprevisvel possa resultar de seus esforos.
Church acentua tambm a existncia de indicaes que
mostram a possibilidade de a punio ter efeitos secundrios
infelizes. Sears, Maccoby e Lewin (1957) relataram desco
bertas de acordo com essa possibilidade, mostrando seu es
tudo que os pais que empregavam considervel punio pa
reciam ter filhos com mais problemas de comportamento, es
pecialmente na rea da agresso. Naturalmente, possvel
que a agressividade natural da criana levasse ao uso mais
freqente de punio, que crianas-problema tivessem paisproblema, ou qualquer outra alternativa que no aquela que
sustenta que a punio causa agresso. No entanto, vrios te
rapeutas relataram que o treinamento aversivo de travestis
parece freqentemente acompanhado pelo desenvolvimento
no paciente de atitude belicosa e hostil. Parece que essa al
terao no comportamento no duradoura pelo menos ate
onde indica a observao clnica , mas no h certeza de
que seja assim. Tambm Bandura (1963) e seus colegas
apresentaram prova muito convincente de que a participao
vicria em atividades agressivas aumenta o comportamento
agressivo da prpria criana, podendo essa prova tambm re
comendar cautela no uso indiscriminado de processos de
punio.
Problema de espcie muito diferente surge em relao
validade do ponto de vista geralmente aceito pelos terapeu
tas de comportamento, a saber, que o tratamento de averso
mais adequado para aplicao a anormalidades aprendidas.
Sem dvida, implcita ou explcita, em suas discusses sbre
o tratamento de aberraes sexuais est a noo de que tais
anormalidades foram aprendidas de alguma maneira (em
bora isso represente mais uma presuno do que um f a t o ) ;
admitir essa premissa no implica necessriamente que os
mecanismos e processos de aprendizagem investigados em am

188

biente de laboratrio sejam de modo algum relevantes. De


fato, como acentuado em captulo anterior, muitas vzes
difcil explicar as extravagncias e flutuaes no desenvol
vimento do distrbio de um paciente por qualquer raciocnio
simples baseado em um paradigma da teoria de aprendiza
gem o paciente muitas vzes no "se enquadra muito
bem na teoria. No refutao adequada desta crtica ar
gumentar que a minuciosa histria da aprendizagem, se exis
tisse, confirmaria a relevncia de certos princpios de con
dicionamento ou aprendizagem para a compreenso das ex
travagncias e vicissitudes de alguma anormalidade. A
ausncia de prova sbre ste ponto no torna mais nem me
nos plausvel atribuir o distrbio a aprendizagem .
Uma possibilidade, alm da simples afirmao da relevn
cia da aprendizagem e de condicionamento, formular uma
teoria mais ou menos minuciosa da qual se pudessem tirar
dedues testveis. Tal tentativa foi feita por McGuire e
outros (1965) m relao com desvio de comportamento
sexual. Acentuam les que a idia de que as anormalidades
sexuais possam ter sido aprendidas est longe de ser nova,
mas geralmente era aplicada a uma nica experincia isolada.
A importncia de uma primeira experincia para estampar
um padro de comportamento sexual foi reiterada mais re
centemente por Jaspers (1963), mas le acrescenta que s
esse acidente no poderia explicar o desenvolvimento de
uma anormalidade, caso contrrio tais problemas seriam to
generalizados quanto os prprios acidentes. Em suma, po
demos dizer que, embora as experincias iniciais de homos
sexualidade possam ser comuns, um relativamente pequeno
nmero de pessoas expostas a elas parece adquirir essa forma
de desvio. Qualquer explicao de desvio sexual precisa por
isso incluir mais do que primeira experincia ou a noo
de primeira experincia ou aprendizagem em uma prova .
McGuire e seus colegas argumentam que um exame feito
por les de casos de desviados sexuais sugeriu que tda apren
dizagem envolvida ocorre depois da primeira experincia. O
que a primeira experincia (isto , exposio a sexualidade
anormal) oferece para o desenvolvimento de comportamento
desviado , de acordo com essa opinio, o material para uma
189

fantasia que acompanhe masturbao posterior; atividades


sexuais na presena da fantasia em muitas ocasies subse
qentes asseguram o fortalecimento dessa ligao. Pode-se
naturalmente perguntar por que fantasias heterossexuais no
ficam fortemente ligadas a atividades masturbatrias, pois
presumivelmente os estmulos para tais fantasias so fcilmente acessveis so, de fato, difceis de evitar em qual
quer cultura liberal. A teoria proposta por McGuire susten
ta que isso acontece em virtude de a primeira experincia
ser real (em oposio natureza irreal de histrias, pia
das e outras formas de estimulao), dando isso experin
cia valor aumentado como fantasia masturbatria, A maioria
de seus sete pacientes relatou que a primeira experincia
desviada foi seu primeiro contato efetivo com a sexualidade.
A teoria sustenta tambm ser possvel descobrir freqen
temente que uma experincia heterossexual aversiva ou sen
timentos de inadequao social ou fsica contriburam para
a consolidao do comportamento desviado. Essas experin
cias e esses sentimentos podem levar o paciente a sentir que
a vida sexual normal no lhe possvel, forando-o assim a
voltar s anormalidades de conduta nas quais anteriormente
encontrava satisfao. Todavia, a primeira experincia e as
fantasias a que assim se d proeminncia provvelmente pas
sam por mudana e modificao. Certas sugestes na fanta
sia podem, por uma razo ou outra, tornar-se proeminentes
e ser acentuadas por estarem presentes em uma situao de
alvio sexual (geralmente masturbao). Dessa maneira, por
nfase seletiva, os desenvolvimentos e mudanas que podem
ocorrer no curso da aquisio de comportamento desviado
podem levar a um resultado que apresente pouca semelhan
a com a primeira experincia, tendo antes propriedades ni
cas e idiossincrticas.
Esta teoria tem evidentemente certa atrao, especialmen
te porque tenta explicar algumas observaes clnicas aparen
temente importantes, j realizadas. Contudo, quando consi
deramos as dedues tiradas dessa teoria por McGuire e
seus colegas, o quadro bem menos satisfatrio. De fato,
em sete dentre oito casos o que se chama de dedues no
constitui mais do que declaraes de possibilidades razoveis,

190

indicadores de prova simplesmente compatveis com as pro


posies tericas ou concluses que no parecem derivar da
considerao das prprias proposies tericas.
interessante notar que os autores da teoria acima con
sideram que seria antitico test-la diretamente, transfor
mando um indivduo normal em desviado . Rachman (1966)
preocupa-se evidentemente menos com tais consideraes,
como mostra seu estudo de fetichismo sexual. A posio que
le parece adotar bsicamente a mesma acima referida,
isto , que o comportamento desviado pode resultar de um
processo condicionador fortuito, de modo que possvel pro
duzir, mediante condicionamento, um modelo de fetidusmo
sexual. A questo saber se experimentalmente se pode de
monstrar que ocorre excitao sexual, pelo condicionamento,
como reao a estmulos neutros ; Rachman acentuou que
tal demonstrao s indica que essa associao pode ser feita,
no que todos os fetiches ou reaes sexuais anormais devam
ter-se iniciado dessa maneira.
Trs jovens psiclogos solteiros apresentaram-se como vo
luntrios para a experincia e, por motivos ticos, o objetivo
do estudo foi-lhes explicado antecipadamente. A reao a
ser condicionada era excitao sexual, como se manifesta por
alteraes no volume do pnis (erees) do paciente, sendo
tais alteraes medidas por um pletismgrafo especial que
transformava essas reaes em deflexes registradas eletrica
mente. Os estmulos a serem condicionados eram botas
pelo menos, um diapositivo fotogrfico de um par de botas
pretas de mulher, da altura dos joelhos.
A tcnica envolvia a apresentao das botas durante 15
segundos, o que era seguido um segundo depois por diversos
diapositivos mostrando uma atraente mulher nua. ste l
timo estmulo era exposto por um perodo de 30 segundos.
Repetia-se a seqncia at que ocorresse uma reao condi
cionada de excitao sexual (aumento do volume do pnis)
diante das botas isoladamente sendo cinco dessas reaes
sucessivas o critrio escolhido na experincia. Alm disso,
examinou-se a possibilidade de uma reao generalizada
tentando a reao do paciente a outros tipos de calado: botas

191

curtas marrons, sapatos pretos de saltos altos e baixos, assim


como sandalias marrons e douradas. Em sntese a experin
cia detinava-se a investigar a possibilidade de a excitao
sexual ser condicionada para objetos neutros. (isto , ante
riormente no sexuais) e determinar se, sendo possvel obter
tal associao, existe prova de alguma espcie de extenso ou
generalizao para estmulos semelhantes anteriormente
neutros.
O critrio para uma reao condicionada s botas pretas
at os joelhos (aumento seguro do volume do pnis) foi al
canado em um total de 24 a 65 provas; os trs pacientes
apresentaram indicaes de generalizao dessa reao, mas
s para os sapatos prtos. Naturalmente, possvel que
provas adicionais produzissem com o tempo maior genera
lizao.
Um dos aspectos mais importantes dsse estudo refere-se,
porm, aos resultados da tentativa de extinguir essa capaci
dade de reao recm-adquirida. Repetida apresentao do
estmulo das botas sem o estmulo original para excitao
sexual (mulheres nuas) deveria resultar em progressiva per
da da capacidade de reagir ao primeiro. Isso de fato ocor
reu, perdendo-se a excitao sexual condicionada em 10 a 39
provas. Contudo, a reao extinta mostrou sinais de recupera
o quando se realizou reavaliao alguns dias mais tarde,
isto , a tendncia a ficar sexualmente excitado vista de
botas pretas estava novamente presente. Na segunda ocasio,
obteve-se a extino com maior facilidade, no sentido de serem
necessrias menos exposies s botas para eliminar excita
o diante dsse objeto de fetiche (embora fsse necessria
uma sesso de extino a mais para um dos trs pacientes,
que demonstrou maior resistncia a perder a reao condi
cionada).
A resposta pergunta relativa possibilidade de adquirir
a anormalidade de fetichismo sexual pelo processo de condi
cionamento parece ter sido claramente estabelecida nesse es
tudo. Ainda naturalmente duvidoso se o fetichismo ou qual
quer outra reao sexual desviada realmente surge ou no,
dessa maneira, mas essas descobertas parecem dar certa plau
sibilidade explicao do terapeuta de comportamento para

192

a origem de tais distrbios. Isso talvez reforado pela de


monstrao de que a reao condicionada se comporta de
acordo com princpios de laboratrio bem documentado^, por
exemplo, o de que provas sem reforo (sem recompensa) le
vam extino, mas parece seguir-se recuperao espontnea
da reao extinta. Mesmo sem a demonstrao experimental
dsses fenmenos de condicionamento por Rachman, o tera
peuta de averso tem oferecido, com freqncia, tratamentos
de reforo como processo padronizado, destinado-a com
pensar a recuperao espontnea de um hbito suprimido;
as descobertas de Rachman parecem justificar essa prtica,
A presuno de . que preciso aprender o comportamento
antes que se possam fazer tentativas de tratamento por desaprendizagem no , naturalmente, essencial ao emprgo de
terapia de averso. O comportamento mal adaptativo adqui
rido por outros meios que no o processo de aprendizagem
(por exemplo, por trauma fsico no crebro) tambm poderia
ser sensvel a essa espcie de tratamento. Evidentemente h
limites para sua utilidade em tais casos, sendo limitao im
portante a acessibilidade de reaes adaptativas alternativas.
Por exemplo, a presuno geralmente feita pelo terapeuta de
comportamento, em seu tratamento de desviados sexuais por
terapia de averso, que reaes alternativas (isto , com
portamento sexual heterossexual adaptativo) se seguiro ou
podero ser ativamente criadas; contudo, alguns casos desta
espcie talvez no justifiquem tal presuno.
Entretanto, o terapeuta deve nesta fase estender a aplica
o de seu modlo e seu tratamento at limites razoveis;
s assim que se pode apreciar o pleno alcance da terapia de
averso. Trs consideraes, resultantes do material apre
sentado neste captulo e no precedente, indicam que se deve
tomar essa linha de ao. Primeiro, embora a prova a res
peito de tratamento aversivo no se tenha mostrado inteira
mente favorvel, no se mostrou tambm completamente des
favorvel, e o fator mais animador que essa forma de tra
tamento parece dar resultados onde outros tratamentos no
do. Segundo, h boas razes para crer que os malogros do
condicionamento aversivo podem freqentemente atribuir-se
a interpretaes errneas a respeito de princpios importantes

193

ou ao emprego de processos relativamente sem refinamento.


A abordagem empregada, por Feldman e McCulloch indica
o grau em que se podem introduzir importantes refinamen
tos. Terceiro, a prtica de tratamento aversivo e sua apli
cao para compreenso da etiologia, desenvolvimento e
remoo de sintomas pode ser submetida a prova experimen
tal, sendo animadoras, embora atualmente modestas, as rea
lizaes nesse sentido.
Poder-se-ia argumentar que h igualmente consideraes
irrecusveis do lado negativo. Primeiro, como vimos, h v
rias teorias a respeito da operao de treinamento aversivo,
fator que tende a pr em destaque as incertezas envolvidas
no emprgo das tcnicas se no compreendemos perfeita
mente como funciona a punio, como podemos us-la e con
trolar o comportamento da maneira mais eficiente? As pro
vas indicam tambm que o emprgo de punio envolve tantos
problemas e paradoxos, que no permite excesso de confian
a nesta altura; at que se possa prever com preciso o re
sultado da aplicao de punio, devemos avanar com grande
cautela. Poder-se-ia tambm dizer que a aplicao do que,
pelo menos rio valor aparente, so processos simples deve
inevitvelmente considerar-se deficient num ambiente tera
putico que provvelmente envolve complexos processos psi
colgicos. Poder um dia a punio, usada de qualquer ma
neira simples, bastar para produzir comportamento adaptativo socialmente aceitvel em casos nos quais a situao
claramente de extrema complexidade?

194

CAPTULO

XIII

Condicionamento Operante
Com Incentivos Positivos

O p a c ie n t e psictico est sentado, calado e imvel, tal como


permaneceu durante quase 20 anos de sua vida em hospitais.
No h sequer um murmrio de resposta s perguntas que
lhe so feitas, nem ao comportamento de outras pessoas; le
fica sentado passivo, exatamente na posio em que o colo
caram. Quando o pesquisador tira do bolso alguns cigarros,
um pacote de goma de mascar cai acidentalmente ao cho;
os olhos do paciente movem-se para onde caiu a goma e de
pois voltam sua posio anterior, fitos para a frente. A
imobilidade no mais absolutamente completa.

O experimentador combina ver o paciente trs vzes por


semana, visando a ampliar o mbito da responsividade mni
ma que demonstrou. Durante as duas primeiras semanas o
tempo gasto em segurar um tablete de goma de mascar
diante do rosto do paciente at haver um movimento de seus
olhos em direo a le; quando isso acontece, a goma dada
ao paciente. No fim da segunda semana, seus olhos voltamse imediatamente para a goma de mascar no momento em
que esta erguida.

195

Nas duas semanas seguintes, exige-se mais responsividade


antes de dar a goma. Ao fim da primeira sesso notam-se
movimentos espontneos dos lbios; quando isso ocorre, ofe
rece-se logo a goma de mascar ao paciente. No final da ter
ceira semana a goma produz movimentos tano dos lbios
como dos olhos e ento o pesquisador fixa um nvo alvo, a
vocalizao. Ao fim da quarta semana o paciente est pro
duzindo no s movimentos labiais, mas tambm uma voca
lizao gutural.
Na quinta e sexta semanas fazem-se tentativas de levar
o paciente a tornar clara a vocalizao e, com esse prop
sito, o investigador pede-lhe repetidamente que profira a pa
lavra goma . Ao fim de seis semanas, o paciente diz de
repente goma, por favor", e logo mostra certa disposio
de responder a outras perguntas simples. Um pouco mais
tarde parece ter adquirido o desejo de fazer perguntas espontneamente; pergunta, por exemplo, a um atendente vo
luntrio se quer jogar tnis de. mesa com le, dizendo pin
gue-pongue . Restaurou-se um grau de comportamento ver
bal nesse paciente anteriormente mudo.
ste caso, citado por Isaacs e outros (1960), exemplifica
o mtodo de condicionamento operante, no qual se obtm con
trole do comportamento pelo deliberado e sistemtico arranjo
das conseqncias(* ). Neste exemplo, um reforo positivo, ou
recompensa, a conseqncia predeterminada do comporta
mento (virar os olhos, movimentar os lbios etc.) e, como a
experincia indica, formas mais complexas de comportamento
podem ser criadas ou modeladas a partir de comeos to
simples.
Ser evidente^ para o leitor que aprendizagem tem aqui
uma significao especial, pois o comportamento evocado j
consta do repertrio de reaes do paciente. Pede-se a le,
no que aprenda a produzir a reao, mas que altere a fre
qncia com que ocorre o comportamento. O objetivo, em
outras palavras, no ensinar o paciente a falar presu
mimos que le tenha conservado essa capacidade , mas con( * ) Deve-se acentuar que, embora mutismo em distrbios graves pos
sa ceder com sses processos, outros problemas possivelmente mais centrais
em distrbios psicticos talvez ainda perdurem.

196

seguir que a fala ocorra freqentemente e com segurana


nas condies apropriadas.
O processo de flp*pnfli7agfm Hpppndn.. pnrtawtA de- ^atos
emitidos ou operantes (Skinner, 1938) que o pesquisador
no faz acontecer e, assim, distingue-se do condicionamento
clssico no qual, por exemplo, o ato de o co erguer a pata
deliberadamente provocado pelo investigador. Em suma,
aqui devemos esperar n aparecimento rift rftao&ft-mi .do -comportamento desej adq, paja. que.passaim}s^e^-te-' ( recom
pens-lo) e, promovendo tal cans&qpnriaj fortalecer -aquele
comportaiaejito>,.jio se.ntido^d&^tofji~k> maio freqente.
No caso mencionado, porm, surgem certos problemas. Por
exemplo, quando o pesquisador pede ao paciente para dizer
a palavra goma , poder-se-ia argumentar que isso no pa
rece envolver reao livre , da qual se escolher algum com
portamento determinado para recompensa. Muito pelo con
trrio ; a reao que o paciente deve fazer claramente espe
cificada pelo experimentador. Poderamos tambm indagar se
o processo bastante complicado de movimentos dos olhos para
vocalizao realmente necessrio. Se o , como sugere a no
o de modelagem de reao (ou o mtodo de aproximao
sucessiva ), poderamos esperar que houvesse alguma ligao
lgica entre os vrios comportamentos evocados. Por exem
plo, esperaramos que o treinamento do paciente para fazer
movimentos de olhos tornasse mais provvel a emisso de
sons guturais; se tal no ocorresse, poderamos igualmente
comear com o fortalecimento daqueles sons. Contudo, os
resultados so claramente de considervel interesse. Aqui
temos um paciente mudo e imvel que aps umas 18 sesses
de condicionamento operante, se torna vocal e geralmente
mais responsivo. Isso por si s notvel, independentemente
do tempo que dure a nova faculdade.
A proposio central no condicionamento operante , pois,
essencialmente simples; diz que as conseqncias que se se
guem a determinada pea de comportamento influenciam a
ocorrncia futura dsse comportamento. ObsrV^lnum
parece testemunhar a validade dessa proposio, pois o com
portamento que. recompensado, (positivamente reforado)

197

parece ocorrer com maior freqncia. Por outro lado, a ao


de punies e reforos negativos poda"produzir niairtm me
nor freqncia de reao, dependendo da maneira como_se
aplica tal tratamentor Geralmente, uma reao u compor
tamento fortalecido por punio" se lgva~ i emoo~dg dor,
isto , fuga da punio e a conseqncia. Contudo, se algum
aspecto do comportamento leva a punio de jna-nek1- ireta,
podemos esperar que o comportamento sejar enfraquecido.
ste duplo papel do reforo negativo foi demonstrado de
maneira clara por Goldiamond e seus colegas (1965), usando
gagueira como anormalidade a controlar por processos ope
rantes. Numa primeira experincia, pediu-se aos pacientes
que lessem em voz alta durante 90 minutos, os primeiros 30
dos quais eram usados simplesmente para registrar a fre
qncia com que ocorria gagueira. Depois, durante o segundo
perodo de 30 minutos, fazia-se uma tentativa de aplicar um
estmulo aversivo (rudo desagradvel) imediatamente aps
cada bloqueio da verbalizao, enquanto nos 30 ltimos mi
nutos se realizava simples registro de dificuldades verbais
para examinar o impacto do perodo de punio.
Os resultados foram inequvocos. No apenas a gagueira
se reduziu significativamente durante o perodo de punio,
mas tambm essa modificao pareceu estender-se muito
pela seo final de tempo quando no se aplicou a menor
punio. Outras observaes indicaram, porm, que a modi
ficao no foi permanente e que a gagueira mostrava ten
dncia de voltar ao nvel anterior ao tratamentq. Talvez
pouco mais se pudesse esperar de tratamento to curto.
Em uma segunda experincia, usou-se reforo negativo ou
punio em um contexto de fuga. Providenciou-se para que
a atividade de gagueira desligasse um rudo incmodo e o
resultado foi significativo aumento nas dificuldades de voca
lizao. Em outras palavras, fazer da fuga punio conse
qncia da gagueira produz resultados absolutamente opos
tos aos obtidos quando a punio a conseqncia. Essas
duas experincias em conjunto mostram claramente que po
demos considerar a gagueira como comportamento operante
no sentido de sua freqncia poder ser modificada ou altera
da por suas conseqncias; as duas maneiras tambm mos-

198

tram como se pode usar punio ou reforo negativo para


produzir resultados diferentes e opostos.
At recentemente, porm, o emprego de incentivos pbsitivos (recompensas) recebera relativamente pouca ateno,
provavelmente porque, embora as recompensas paream exer
cer poderosa influncia no comportamento, difcil identi
ficar um membro dessa classe de reforo bom, seguro e
amplamente aplicvel. Por outro lado, confiamos mais em
que um choque eltrico produza resultados seguros e seja
universalmente percebido como punio por todas as espcies,
idades e sexos. To evidente distino entre sses dois tipos
de reforo provvelmente constituiu empecilho no sentido de
impedir plena explorao da rea de recompensa.
A pesquisa na rea conhecida como condicionamento ver
bal talvez tenha contribudo muito para alertar os psic
logos para o valor de recompensas. Isso, em certo sentido,
est relacionado com uma tcnica de vendas, com a qual mui
tos esto familiarizados, isto , fazer o fregus dizer sim
a perguntas, o que bastante fcil se elas forem: Voc

Figura.

5.

Mquina de condicionamento operante para uso com crianas.

Por A se introduzem pequenos doces na mquina. Se a criana consegue


executar certa tarefa, as luzes (C) acendem-se. Pode ajustar-se a , mquina,
para oferecer doces (pelo tubo B) aps o acendimento de uma ou mais luzes.

199

quer um bom modelo, no quer? ou Acho que voc sabe o


que quer, no sabe ? Esperando que a resposta sim'" tenha
sido firmemente arraigada por seus esforos, o vendedor pode
tentar ento obter essa mesma resposta para a pergunta final
e mais vital.
O condicionamento verbal provvelmente tem mais ou me
nos a mesma base que essa tcnica de vendas; produz-se uma
verbalizao e o pesquisador d uma recompensa. Isso deve
estimular o uso cada vez mais freqente da reao desejvel.
Mas qual a recompensa? Parece ser semelhante nas de
monstraes de laboratrio e no contexto de vendas; o emprgo do que conhecemos como reforos sociais", isto , pa
lavras como bom , timo ou sorrisos, gestos e outros si
nais de calorosa aprovao. So os intangveis em cuja obten
o parecemos trabalhar grande parte de nosso tempo pro
curamos aprovao social ou pelo menos seus smbolos e a
freqncia das atividades pelas quais se obtm tal aprovao
aumenta! Pode-se ver que h trs passos na argumentao.
Primeiro, estamos ansiosos por obter aprovao social, tan
to quanto por obter alimentos e bebidas, sexo etc.; segundo,
fcil manipular os smbolos de aprovao social, por exem
plo, sorrisos e gestos de aprovao; e, terceiro, a aprovao
social, como conseqncia de uma ao, aumenta a freqn
cia com que tal ao ocorre. Contudo, deve-se incluir mais
um ponto para completar um quadro que se ajusta perfei
tamente nas concepes de condicionamento operante, isto ,
que essa aprovao no s fortalece a reao especfica de
que conseqncia, mas tambm uma classe de reaes cor
relatas. O que o condicionador verbal operante tem em
mente que oferecer uma recompensa por uma ao belico
sa no s torna essa reao mais freqente, mas tambm
estimula a expresso de outras reaes belicosas. Igualmen
te, pode-se esperar que a aplicao sistemtica de aprovao
social a um tipo de reao de intersse demonstrado por
uma criana anime vrias reaes de intersse .
Os estudos at agora realizados parecem testemunhar a
potncia de reforos sociais simples. Certas indicaes mos
tram que tais recompensas so capazes de influenciar at
mesmo o paciente esquizofrnico retirado, que freqentemen

200

te dizem notoriamente insensvel a estimulao social. Tais


descobertas evidentemente revelam uma ampla variedade de
recompensas fcilmente acessveis, que podemos empregar
para animar o aumento da freqncia dsses comportamentos
desejveis.
Uma das implicaes do que dissemos parece ser, porm,
de grande importncia. Voltemos mais uma vez ao exemplo
do comportamento de gagueira para exemplificar este ponto.
Em interessante artigo, Shames e Sherrick (1968) tentam
estabelecer as razes para considerar essa anormalidade como
forma de comportamento operante, isto , que qualquer n
dice contemporneo de gagueira resulta de condicionamento
passado e ser portanto suscetvel de modificao e mudan
a por processos semelhantes. Acentuam que repeties de
fala so extremamente comuns em crianas pequenas, de
modo que, dependendo das conseqncias que se seguem a sse
comportamento, o gago pode ser estimulado ou desestimulado.
Uma das possibilidades que citam a da criana forada a
repetir uma pergunta vrias vzes antes de obter resposta;
quando chega finalmente, a resposta , em certo sentido,
recompensadora para a criana que obteve aquilo que pre
tendia , mas a recompensa ou reforo positivo dependeu
da repetio. Com o tempo isso poderia levar ao aumento
da freqncia de repeties (talvez semelhantes s encontrardas entre gagos) porque, durante certo prazo, se considerou
recompensador tal comportamento.
A questo que, enquanto um modelo mdico tende a
argumentar em favor de uma doena subjacente na gaguei
ra, o modlo de condicionamento sustenta que existe certa
continuidade entre os estados normal e anormal, mas que o
equilbrio foi desfeito na direo da anormalidade pela his
tria condicionadora do paciente. No se pode ainda deter
minar at onde o ltimo modlo se aplica ao campo das per
turbaes psicolgicas, mas significativo que os defensores
dessa abordagem se mostram muito ativos em oferecer uma
explicao de condicionamento para os fenmenos de distr
bio mental at agora considerados como questes essencial
mente mdicas. Por exemplo, at recentemente no se con
sideravam a apatia e o retraimento de pacientes esquizofr
14

201

nicos nem mesmo possivelmente relacionados com o trata


mento ou treinamento que tais indivduos pudessem ter rece
bido no lar ou em hospital; tais idias so agora freqente
mente expressadas e algumas das crenas do conceito de
doena esto sendo desafiadas pelas provas empricas de la
boratrios de condicionamento operante.
sse ponto foi sustentado por Ullmann e outros (1964), ao
relatarem a descoberta de que associaes verbais de pacien
tes esquizofrnicos podem ser alteradas e modificadas por pro
cessos operantes. A tcnica empregada nesta experincia
consistia em dar recompensa social (um gesto de aprovao,
um sorriso, ou hum-hum ) quando se faziam associaes
comuns com palavras, mas negar reforo s declaraes mais
incomuns ou bizarras dos pacientes. Os resultados foram ani
madores no sentido de mostrar que associaes normais ten
diam a ceder lugar a outras mais comuns. Os autores do
relatrio acentuam que isso representa importante demons
trao do grau de controle que se pode obter sbre um dos
principais sintomas de distrbio esquizofrnico, sendo sur
preendente constatar que associaes desordenadas reagem
rapidamente a reforos sociais de espcie simples. Alm disso,
um grupo de controle que no recebeu reforo algum, nega
tivo ou positivo, tendeu a apresentar reduo no nmero de
associaes normais durante o perodo de exame. Para os
autores isso sugeriu que o reforo social importante no
s para mudar reaes verbais, mas tambm para mant-las.
, de fato, muito interessante observar que em grande parte
do trabalho inicial na aplicao de condicionamento operante
a anormalidade psicolgica deu-se na rea das grandes psi
coses. Sob tal aspecto, esta abordagem tem histria bem di
versa da terapia de inibio recproca.
Podemos ver essa nfase dada aos problemas mais srios e
intratveis igualmente em estudos nos quais se aplicou con
dicionamento operante ao campo da deficincia mental. Tais
processos foram tambm fcilmente aplicados a anormalida
des de tda espcie entre crianas. Essas observaes suge
rem que tais tcnicas talvez sejam mais adequadas quando
existe alguma dificuldade ou problema de linguagem envol
vendo comunicao verbal. Fora dessas situaes extremas a

202

aplicao de mtodos operantes s vzes faz que nos pergun


temos se o comportamento desejado seria ou no mais fcilmente obtido simplesmente informando-se o paciente *xio que
era necessrio e do que aconteceria se a reao no ocor
resse! Naturalmente, possvel argumentar que no se po
deriam obter certos desempenhos seno por treinamento sis
temtico qualquer treinador de tnis testemunha esta ver
dade , mas parece razovel examinar a possibilidade de
estimular um comportamento por meio de linguagem antes
de voltar-se para o treinamento mais complicado e demorado
muitas vzes envolvido no condicionamento operante.
Um exemplo de treinamento operante aplicado a um pro
blema de tratamento difcil provm de Neale (1963). O
paciente nesse estudo, um menino de nove anos, era encoprtico(*) havia 18 meses, e um ano de tratamento, tanto hos
pitalizado como fora de hospital, no produzira a menor me
lhora em sua tendncia de sujar-se ou em seu comportamento
agressivo. Iniciou-se ento um processo de treinamento ope
rante que consistia em levar a criana ao banheiro quatro
vzes ao dia. Qualquer sucesso que acompanhasse essas visi
tas era recompensado com elogios e um doce, assim como com
seu registro em livro especial na presena da criana. Se esta
no defecava depois de ficar alguns minutos no banheiro,
no se exigia que continuasse seus esforos. Por outro lado,
quando se sujava, no havia a menor punio ou recrimina
o; simplesmente lhe davam uma cala limpa para vestir.
No devido tempo achou-se possvel abandonar a rotina das
visitas ao banheiro e confiar na apreciao do prprio pa
ciente quanto necessidade de defecar; contudo, uma visita
bem sucedida ao banheiro ainda era recompensada. Trs
meses depois de iniciado o tratamento, sse menino estava
limpo , assim como demonstrava lenta mas firme melhora
em seu comportamento geral. Em consequncia, recebeu alta
no hospital. Em uma verificao feita poucos meses depois
de sua sada do hospital, ainda permaneciam as melhoras
conseguidas.
( 0)

Incontinncia nos movimentos intestinais.

203

Na experincia acima poder-se-ia argumentar que o pro


blema era muito mais circunscrito e direto do que freqente
mente acontece. De qualquer maneira, a criana em questo
era sensvel a instrues e demonstrava tambm certo grau
de cooperao e intersse em obter contrle dos intestinos.
Ter sido o problema resolvido pelo simples expediente de ar
ranjar certas contingncias (para que recompensa se seguisse
a sucesso") no diminui, porm, o valor das descobertas, es
pecialmente quando tratamentos anteriores haviam deixado
de produzir efeitos benficos. Ainda assim, as tentativas de
aplicar condicionamento operante a casos mais difceis levan
tam novos e mais srios problemas.
Alm de tudo, a aplicao dsses processos pode exigir do
terapeuta qualidades quase sbre-humanas de moderao.
Uma das crianas autistas (psicticas) vistas por Ferster e
DeMeyer, por exemplo, deixava os pais desesperados por des
pir-se imprevistamente, destruir mveis, fugir de casa e en
tregar-se a comportamento autolesivo. No de admirar que
o comportamento do pai em relao ao filho de oito anos
fsse muitas vzes rigoroso, variando desde severas punies
at a construo de uma jaula onde a criana podia ser co
locada para limitar suas atividades. Como colocar uma
criana assim numa situao na qual o condicionamento ope
rante tenha probabilidade de dar resultado? Esto essas
crianas fora do alcance de qualquer tentativa de conseguir
contrle pela manipulao de seu ambiente?
Lindsley (1956) relatou suas tentativas de colocar sob cer
to grau de contrle alguns aspectos do comportamento de
pacientes psicticos. Sua experincia foi realizada em um
aposento mobiliado simplesmente, exigindo-se do paciente
que puxasse uma alavanca para obter recompensa, sendo tda
a administrao controlada automticamente. Observou le
que 90 por cento de seus pacientes estavam to debilitados
pela doena que era difcil faz-los puxar a alavanca e que,
mesmo quando sse comportamento ocorria e era devidamen
te recompensado, os ritmos de reao eram baixos e extrema
mente variveis. Notou-se tambm que havia acentuada ten
dncia a desenvolver reaes estereotipadas, que persistiam
apesar dos esforos feitos para mud-las. King e outros

204

(1960) (*) tambm dedicaram certa ateno a pacientes es


quizofrnicos muito retrados, tentando desta vez criar for
mas mais complexas de comportamento, desde o simples
puxar de alavanca do estudo de Lindsley at comunicao
social e resoluo de problema. As recompensas pelas quais
trabalhavam sses pacientes eram cigarros, doces e a proje
o de interessantes diapositivos coloridos. Esta investigao
teve intersse mais do que comum porque ofereceu oportuni
dade para comparar o valor do condicionamento operante
(oferecimento de recompensa dependente da produo do
comportamento desejado) com outras situaes terapia
verbal, terapia recreativa e uma situao sem tratamento
Os resultados dessa comparao foram claramente favorveis
aos processos operantes, tendo os pacientes que receberam
sse tratamento demonstrado mais verbalizao, menos re
sistncia a qualquer tratamento necessrio, aumento de in
tersse na terapia ocupacional e maior proporo de transfe
rncias para enfermarias de melhora .
A possibilidade de controlar at certo ponto o comporta
mento de pacientes psicticos crnicos foi igualmente de
monstrada por Hutchinson e Azrin (1961), embora nesta ex
perincia tambm se estudasse apenas atividade motora sim
ples. A tarefa do paciente era puxar uma alavanca e a reao
era reforada por cigarros ou doces, recebendo le instrues
no sentido de obter tudo quanto voc quiser levar de volta
consigo para a enfermaria . A princpio cada puxo na ala
vanca proporcionava uma recompensa ao paciente, mas, com
o tempo, empregaram-se outros esquemas de reforo, de mo
do que o paciente precisava trabalhar mais tempo para obter
recompensas.
Observou-se que, enquanto no como todos os pacientes
apresentaram ndices muito baixos de reao, grandes aumen
tos ocorreram com o passar do tempo. Alm disso, desde
que o pesquisador no passasse muito depressa para um es
quema que exigisse muitas reaes de puxar alavanca para
( * ) KING, G. S., ARMITAGE, S. G .( e TILTON, J, B. (I 9 6 0 ), A
Therapeutic Approach to Schizophrenics of Extreme Pathology: An OperantInterpersonal Method, J. Abn. Soc. Psychol., 12, 276-86.

205

obter uma recompensa, o paciente continuava produtivo mes


mo quando s se davam doces e cigarros depois de 300 puxes.
Podemos fazer duas observaes importantes sobre sse es
tudo. Em primeiro lugar, claro que os resultados no indi
cam mais do que a possibilidade de o comportamento de
esquizofrnicos crnicos ser sensvel a mtodos operantes. H
uma distncia muito grande entre demonstraes simples da
influncia de doces e cigarros sbre o ato de puxar alavanca
e as implicaes teraputicas mais cruciais. Em segundo
lugar, deve-se notar que os pacientes utilizados nesse estudo
eram os que estavam preparados para aceitar doces e cigarros
como recompensa, de modo que, embora os resultados sejam
interessantes e possam ter importantes implicaes, bem
possvel que s pacientes j socialmente responsivos tenham
probabilidade de reagir bem a sse tipo de tratamento.
At certo ponto Robertson (1958) endossou essa conclu
so, pois atribuiu seu malogro no condicionamento de trs
esquizofrnicos mudos incapacidade de descobrir uma re
compensa pela qual sses pacientes trabalhassem. Em estudo
posterior (1961) com 24 pacientes psicticos, Robertson
acentuou novamente a necessidade de procurar formas ade
quadas de reforo positivo, descobrindo que alguns de seus
pacientes reagiam a elogios, enquanto outros pareciam exigir
recompensas mais tangveis. De fato, chegou mesmo a decla
rar que obtinha o resultado mais produtivo com sses pacien
tes informando-lhes no s qual a recompensa que podiam
obter, mas tambm que reao ou comportamento seria ne
cessrio. Isso sugere serem pr-requisitos a cooperao e a
compreenso da parte do paciente.
Estudos semelhantes aos citados foram realizados com
crianas mentalmente retardadas, sendo tambm seu objeti
vo estabelecr em princpio se o comportamento de indivduos
aparentemente fora do alcance de outros mtodos seria ou
no influenciado por tcnicas operantes. Num dsses estu
dos, de Bijou e Orlando (1961), um grupo de 46 deficientes
de baixa categoria recebeu a tarefa de acionar uma alavanca
para obter doces como recompensa. O resultado foi mais
ou menos igual ao obtido com psicticos em outras experin
cias citadas.

206

Novamente, poder-se-ia dizer que o valor de tais demons


traes muito limitado em termos de implicaes teraputi
cas diretas, embora j se haja demonstrado a responsividade
de indivduos retardados, mesmo quando de inteligncia mui
to baixa, fora da estrutura de condicionamento operante.
Contudo, existe geralmente em tais estudos mais do que a
simples observao de aumento de responsividade quando se
oferecem recompensas, e talvez seu verdadeiro valor resida
na descrio mais precisa das condies em que a aquisio
mais eficiente e duradoura. Sob esse aspecto, poder-se-ia
dizer que o condicionamento operante, tanto em trmos de
experimentao pura como aplicada, tem-se preocupado mui
to com tal descrio e, em conseqncia, tem qualidade for
temente emprica.
Nem tda terapia de condicionamento operante se relacio
nou com condies psicolgicas mais srias. Um dos estu
dos a respeito de um problema menos complexo, embora
geralmente reconhecido como resistente a tratamento, re
latado por Bachrach e outros (1965). A paciente, mulher
de 37 anos, sofria da condio relativamente incomum cha
mada anorexia nervosa, cuja caracterstica saliente a recusa
em ingerir quantidades adequadas de alimento. Quando re
cebida para tratamento, pesava apenas 21,300 kg. Foi des
crita pelo autores do relatrio como . .. to caqutica e en
colhida sobre seu esqueleto que dava a impresso de uma
mmia m^l preservada que tivesse recebido repentinamente
o spro da vida . No surpreendia que fsse incapaz de ficar
em p sem ajuda. Oito internamentos anteriores em hospitais
gerais no haviam conseguido melhorar-lhe a condio e, de
fato, seu estado fsico geral era tal que inspirava grande
preocupao quanto a sua sobrevivncia. O objetivo neste
caso era obviamente restaurar o comportamento de comer o
mais depressa possvel; o mtodo adotado na tentativa de
controlar sua alimentao foi o de condicionamento operante.
A paciente foi transferida para uma cela experimental
nua e disseram-lhe que cada uma das trs pessoas encarre
gadas de seu tratamento tomaria uma refeio com ela cada
dia, sendo essas refeies servidas em sua cela . O regime

207

(do qual no foi informada) consistia em reforo verbal de


qualquer movimento associado ao ato de comer, desde apa
nhar um pedao de alimento com seu garfo at engolir um
pouco dle. Os reforos a princpio limitavam-se aparente
mente a falar-lhe sbre alguma coisa pela qual pudesse in
teressar-se, sempre que ocorria algum movimento de comer.
No entanto, durante todo o tempo dste regime, se exigia
cada vez mais r^sponsividade a comida antes de dar a re
compensa. Posteriormente, quando se devia dar reforo por
crescentes quantidades de comida consumida, introduzia-se
um rdio, televisor ou gramofone na situao como incentivo
adicional. Se a paciente no produzia a reao desejada,
nada se fazia para proporcionar seus prazeres e ela era sim
plesmente deixada at o momento da refeio seguinte.
Ainda mais tarde, quando o aumento de peso da paciente
pareceu justific-las, introduziram-se outras formas de re
compensa, como as de poder comer junto com outros pacien
tes, dar passeios e receber visitas. Dois meses depois de
iniciado o tratamento, a paciente teve alta, pesando 6,300 kg
a mais do que ao ser internada; o problema ento passou a
consistir em assegurar que o progresso continuasse fora do
rigoroso regime hospitalar.
Neste caso a famlia foi suficientemente cooperativa para
tentar reproduzir as condies existentes no hospital e, quan
do por fim dispensada de superviso, a paciente pesava 40 kg.
Relatou-se a essa altura que ela estava socialmente bastante
ativa e demonstrando muito maior interesse por sua aparn
cia. Alguns meses depois arranjou um emprgo do qual
gostava muito e, embora permanecesse extremamente magra,
parece no terem ocorrido mais srias perdas de pso.
Neste caso confiou-se grandemente, claro, na manipula
o de incentivos positivos (reforos), embora se deva notar
que se julgou necessrio colocar a paciente em condies de
privao para que essas recompensas atuassem eficazmen
te. ste ponto importante em muitos estudos de condicio
namento operante, como vimos em experincias anteriormen
te mencionadas, parecendo razovel supor que um dos fato
res cruciais na obteno de bons resultados identificar e
remover todos os reforos que estejam operando no sentido
208

de manter o comportamento mal adaptativo. ste foi o caso,


por exemplo, no estudo mencionado antes a respeito de con
trole de comportamento difcil em pacientes, quando o refor
o de ateno pelo pessoal de enfermagem pareceu ser a re
compensa que mantinha mau comportamento. O plano geral
portanto de concepo muito simples; eliminar os reforos
que mantm a reao indesejvel e proporcionar outras re
compensas como conseqncia de comportamento bom e de
sejvel ; contudo, essa tarefa pode ser, e muitas vezes , bem
mais difcil do que parece primeira vista.
Naturalmente, poder-se-ia argumentar que, embora uma
generalizao de comportamento adaptativo parea acompa
nhar o trato de reao especfica (por exemplo, a restaura
o do comportamento de comer levou a aumento da socia
bilidade e da elegncia pessoal), no sabemos exatamente
como opera o processo de generalizao. At onde continua
a extenso? Que atividades sero atingidas? A generaliza
o ser sempre para melhor , no sentido de melhorar o
comportamento, e no de produzir qualquer prejuzo?
A essas e outras perguntas semelhantes no podemos res
ponder, apesar de aqueles que empregam esses mtodos afir
marem que ser influenciada uma classe de comportamentos
e no um nico comportamento especfico. A questo esta:
que classe? Uma reao especfica pode fazer parte de uma
classe estreita de comportamento de luta , que, por sua vez,
faz parte de uma classe maior de reaes assertivas e
assim por diante. Parece de fato que grande parte da do
cumentao sbre melhora geral em seguida a tratamento es
pecfico por tcnicas operantes tem acentuado sabor post hoc;
sempre possvel argumentar retrospectivamente que o com
portamento especfico tratado fazia parte de uma classe de
reaes cooperativas ou de algum outro grupo de compor
tamentos desejveis.
Contudo, acontece s vezes que os investigadores se dis
pem deliberadamente a recompensar uma classe de reaes,
sendo um dsses estudos relatado por Azrin e Lindsley
(1965). Aqui, puseram crianas pequenas normais a prati
car um jogo que exigia esforo cooperativo de quaisquer
duas delas antes que acendesse uma luz vermelha e se desse
209

um doce. Infelizmente no se fz a menor tentativa de ava


liar a cooperao fora da situao experimental e no pos
svel concluir que essa experincia haja demonstrado a co
operao entre crianas em sentido geral. Nesse estudo, de
finiu-se cooperao como uma atividade relativamente espe
cfica em um jogo que estava sendo praticado, mas evidente
mente surgem problemas se a atividade no rigorosamente
especificada. Esta dificuldade aparece muitas vzes quando
o pesquisador age com a inteno de reforar uma classe de
reaes; julgar o que ou no uma reao hostil, ou honesta
ou cooperativa poderia apresentar problemas apreciveis nu
ma situao de reao livre" quando se permite que as rea
es ocorram sem a menor tentativa de planejar seu apareci
mento. As tentativas de empregar condicionamento verbal no
curso de conversao livre corporificam exatamente essa di
ficuldade.
Em interessante estudo, Krasner (1964) props-se exami
nar de maneira incomum a influncia de generalizao. Pri
meiro tentou, recompensando as respostas de mulheres a um
questionrio mdico, produzir nas atitudes delas uma mudan
a em sentido favorvel cincia mdica. Depois, demons
trou que para uma paciente atuar ou no em alto nvel num
teste mdico" (fra de apreenso e persistncia em man
t-la) dependia de ter ela sido ou no submetida a processo
de condicionamento verbal. Em outras palavras esse estudo
demonstrou que pode ocorrer, de maneira previsvel, alguma
generalizao, de forma verbal ou outras formas de compor
tamento.
O trabalho experimental relatado neste captulo ser con
cludo com a citao do resultado de dois outros estudos nos
quais se usou condicionamento operante, com emprego de
reforo positivo (recompensa), em casos de perturbao bran
da. Da pode-se ter uma idia da variedade de anormalida
des que receberam ateno com o emprego dessas tcnicas.
No primeiro estudo, Burchard e Tyler (1965) descreve
ram a aplicao de condicionamento operante a comporta
mento delinqente em menino de 13 anos. ste menino,
Donny, fica institucionalizado em vista de seu comportamento
incontrolvel, que abrangia atos de destruio, incndio pre-

210

meditado, crueldade e furto. Vrias formas de terapia haviam


sido completamente mal sucedidas. interessante notar que
um desses tratamentos, terapia regressiva (estimular vir
tualmente o menino a comportar-se como beb e trata-lo de
liberadamente dessa maneira), no produziu mudanas per
ceptveis para melhor.
Uma anlise do comportamento de Donny sugeriu forte
mente que seus atos anti-sociais eram mantidos por suas con
seqncias recompensadoras, em trmos de ateno dos fun
cionrios, admirao de outros meninos na instituio e assim
por diante. A terapia evidentemente envolveria a remoo
dessas fontes de satisfao e a redisposio de contingncias,
de modo que s o bom comportamento fsse recompensado.
Empregou*se combinao de recompensa e punio na qual
atos anti-sociais causavam imediata transferncia para um
quarto de isolamento por certo perodo de tempo, enquanto
que para cada hora de bom comportamento Donny recebia
uma ficha que podia gastar de diversas maneiras que lhe
fssem agradveis. Mais tarde, no decorrer do tratamento,
como habitual em tais estudos, as exigncias para obter
recompensas foram se tornando progressivamente mais ri
gorosas.
O resultado foi um declnio gradual, mas firme, tanto na
freqncia como na gravidade do comportamento anti-social
dsse menino. Poder-se-ia argumentar que Donny simples
mente aprendera a controlar seus impulsos nas condies par
ticulares obtidas e que, se deixado slto na sociedade, as con
tingncias da instituio deixariam de ser eficazes. Esta ,
sem dvida, uma proposio razovel, especialmente se con
siderarmos que muitas vzes se encontra bom comportamento
entre prisioneiros que, aps obterem seu livramento, mostram
imediata tendncia a cometer outros crimes. Resta ver se o
emprego de recompensa e punio ou no capaz de produzir
resultados melhores em trmos de genuna converso em
oposio a uma simples discriminao entre o que possvel
na priso e fora dela. Poder-se-ia tambm dizer que a utili
zao de processos operantes em casos como este mera
recapitulao de regras prticas bvias e bem comprovadas
que no exigem o menor conhecimento psicolgico especial.

211

At certo ponto ste comentrio contm pelo menog um gro


de verdade, mas o fato que meninos como Donny parecem
apresentar problemas de controle a pais e instituies; por
mais simples e bvios que possam ser os mtodos de condi
cionamento operante, sua aplicao sistemtica e vigorosa
aparentemente produz resultados efetivos que outros mto
dos no ensejam.
Um estudo de Hart e outros (1964) exemplifica a contri
buio dada por processos operantes ao controle de pertur
bao muito pequena. Os pacientes nesta experincia foram
dois meninos de jardim de infncia, Bill e Alan, de quatro
anos, que demonstravam exagerada tendncia a chorar. Seu
comportamento de chro foi julgado operante pelos inves
tigadores, isto , dependente dos efeitos do ambiente social
e mantido por les, em lugar de resultar de qualquer estimu
lao dolorosa. Isto parecia indicado pela observao da pro
fessora de que as crianas tipicamente chamavam a ateno
de um atendente adulto antes de chorar, e o chro aumentava
rpidamente de volume at receberem ateno. As crianas
eram fisicamente bem desenvolvidas e mentalmente acima da
mdia, mas suas reaes a pequenas batidas e frustraes
insignificantes poderiam caracteriz-las como extremamente
infantis para sua idade. Na opinio dos professores interes
sados, tanto Alan como Bill se beneficiariam com a diminui
o da tendncia para romper em lgrimas.
Decidiu-se empregar uma combinao de no reforo para
comportamento de chro e recompensa quando tal comporta
mento no ocorresse. Na prtica, isso equivalia a ignorar o
chro operante , simulando completa indiferena, enquan
to todo comportamento julgado apropriado, em seguida a uma
queda ou frustrao, seria recompensado com ateno e apro
vao. O resultado da aplicao desse regime foi que, em
uma semana, o chro operante praticamente desapareceu
nas duas crianas.
Os estudos examinados comeam a formar um quadro de
processos operantes e, como vimos, os resultados so muito
animadores. Alm disso, parecem oferecer, mesmo nesta fase
inicial de desenvolvimento, uma concepo alternativa da per-

212

turbao psicolgica relativa que intervm no que geral


mente se chama abordagem de doena". Os estudos de pa
cientes psicticos so de particular interesse nesse sentido,
havendo razes para acreditar que alguns aspectos do com
portamento de tais pacientes so to operantes quanto o
chro de Bill e Alan. No mais das vzes, naturalmente, a
possibilidade de modificar sse comportamento pela alterao das contingncias a nica prova oferecida de que o
comportamento mal adaptativo resultou de certos processos
de condicionamento. A inferncia, em tais casos, que se
deu pouca oportunidade para o desenvolvimento de reaes
normais e adaptativas; que os esquemas de reforo (recom
pensa) foram tais que se exigia excessivo desempenho para
a obteno de recompensa; que a punio deformou as in
fluncias da recompensa; ou que se haviam oferecido refor
os positivos para reao mal adaptativa. Ocasionalmente,
como vimos, um ou outro dsses mecanismos parece ter ope
rado de maneira a causar o desenvolvimento de comporta
mento anormal.
O mais surpreendente resultado do exame das provas sbre
condicionamento operante em um contexto aplicado talvez
seja o singular sucesso que parece resultar do emprgo dsses
mtodos. A surpresa talvez resulte principalmente da obser
vao de que medidas aparentemente to simples podem pro
duzir importantes mudanas de comportamento, mas nesse
sentido importante chamar mais uma vez a ateno para
os limitados aspectos do comportamento que foram at agora
postos sob controle. ainda duvidoso se os desempenhos
conseguidos seriam sustentados ou generalizados de maneira
satisfatria em outros aspectos de funcionamento. Tambm
duvidosos so a possibilidade-de o paciente discriminar entre
vida real e situaes de laboratrio, e o papel que a lingua
gem e o pensamento conceituai poderiam desempenhar na
obteno dos resultados.
Por outro lado, apesar dos problemas e dificuldades apre
sentados pela abordagem de condicionamento operante, a
simplicidade e o carter direto dessa terapia tm uma qua
lidade revigorante que confirma certas presunes comuns.
Impressiona particularmente, em certo sentido, o grau de

213

vigor e meticulosidade com que tais processos so geralmente


conduzidos, envolvendo muitas vzes certo grau de controle
muito incomum sobre o ambiente do paciente.
Em resumo, poder-se-ia dizer que o condicionamento ope
rante, apesar de sua curta histria no campo da terapia,
prestou animadora contribuio no s em trmos de suas
tcnicas teraputicas, mas tambm pondo em dvida noes
tradicionais a respeito de perturbaes psicolgicas. Con
tudo, o pleno potencial e valor dsses mtodos s podem ser
avaliados por mais estudo e experimentao.

214

CAPTULO

XIV

Condicionamento Operante
Com Incentivos Negativos

D ic k y , criana psictica de trs anos e meio, apresentava um


srio problema de controle. Seus acessos de clera deixavamno prto, azul e sangrando ; negava-se a dormir se o pai
ou a me no estivesse beira de sua cama; no comia nor
malmente ; e tinha desenvolvimento social e intelectual muito
mau. Alm disso, em resultado de certos defeitos visuais,
era essencial que usasse culos, caso contrrio ficaria par
cialmente cego, mas le se recusava faz-lo. Wolfe e seus
colegas (1964) decidiram que Dicky devia ser hospitalizado
para possibilitar tentativas satisfatrias de controlar sses
comportamentos demolidores.

O processo adotado no caso dos acessos de clera consis


tiu em fazer Dicky voltar a seu quarto e l fech-lo sempre
que ocorresse aqule comportamento. Poj: outro lado, bom
comportamento fazia que fsse slto. Aqui, portanto, os
acessos de clera tinham uma conseqncia punitiva, enquan
to o bom comportamento produzia conseqncias sociais re
compensadoras, inclusive contato com outros, ateno dstes
etc. Os primeiros quatro meses de tratamento pareceram

215

no causar o menor efeito sobre a freqncia com que a crian


a se comportava mal, mas os investigadores puderam expli
car de vrias maneiras essa falta de sucesso. Argumenta
ram, por exemplo, que os atendentes encarregados de levar
Dicky a seu quarto em seguida a uma manifestao de c
lera, com muita freqncia se mostravam to solcitos e
contritos que o mau comportamento era recompensado em
lugar de punido.
Seguiu-se aplicao mais vigorosa do princpio de puni
o, que comeou a produzir resultados positivos, e o grave
comportamento autodestrutivo desapareceu quase completa
mente. Mais uma vez ocorrer ao observador que a tcnica
essencialmente simples e que a quantidade de energia dis
pensada a nica verdadeira diferena entre o que se est
chamando de tratamento e a espcie de senso comum que
todo mundo demonstra. De fato, muitas vzes os pais
podem queixar-se de ter experimentado combinaes de pu
nio e recompensa sem o menor xito; assim, por que isso
daria resultado com outros? Geralmente, em tais casos, des
cobriu-se que o reforo negativo ou positivo ( * ) no
fora aplicado rigorosa ou sistematicamente por prazo sufi
cientemente longo. A essncia do condicionamento operante
parece, de fato, ser o puro pso do esforo dedicado apli
cao dsses princpios. Naturalmente, pais e outras pessoas
muitas vzes defrontam com problemas de natureza mais
tcnica que militam contra sua eficincia na obteno de
controle por sses meios. Por exemplo, podemos necessitar
de considervel aptido e experincia para identificar e iso
lar as recompensas que sustentam alguns comportamentos
( ) Refro positivo descreve a situao na qual um acontecimento
em seguida a um comportamento torna mais provvel a ocorrncia dsse
comportamento em ocasies futuras.
Refro negativo pode ter duas im
plicaes: que o comportamento pode enfraquecer-se quando seguido de
algum acontecimento incomodo (pu nio), no sentido de sua oconncia
tomar-se menos provvel, ou que pode ser fortalecido pela retirada ou re
moo de algum estmulo incmodo (fu ga e evitao). Consideram-se ge
ralmente a punio, fuga e evitao como estreitamente relacionadas e re
presentativas dos vrios efeitos comportamentais de condies aversivas.
Estudos tericos e experimentais indicam que essa uma rea complexa e
difcil, na qual h lugar para o emprgo de trmos mais precisos d o que
necessrio neste livro.

216

indesejveis, assim como para localizar reforos eficazes


para comportamento desejvel. Da mesma forma, raramen
te o controle completo do comportamento pode ser consegui
do por pais atarefados e, seja como fr, que pensariam os
vizinhos de pais que investissem contra uma criana e a
fechassem por longos perodos de tempo? Alm disso, com
muita freqncia h srios desacordos entre pai e me quan
to a punio pu recompensa apropriada, com conseqncias
evidentes. claramente possvel fazer muito mais em nome
da terapia do que em nome da paternidade ou maternidade.
O uso de reforo negativo recebeu certa ateno nos Ca
ptulos XI e XII, e alguns dos exemplos nles citados pode
riam considerar-se como de condicionamento operante. Por
outro lado a terapia de averso muitas vzes abrange mais
do que condicionamento operante livre, envolvendo mais ti
picamente certo grau de condicionamento clssico. Esta dis
tino pode primeira vista parecer pouco importante, mas
h boas razes para manter a distino entre processos de
condicionamento operante e clssico.
Condicionamento clssico a expresso empregada para
descrever a situao na qual se usa um estmulo para evocar
alguma reao (como o choque eltrico na pata de um co
para obter a reao de erguer a pata). Tendo assegurado
assim a ocorrncia do comportamento desejado, o pesqui
sador tenta formar associao entre um nvo estmulo (co
mo um som) e a reao de erguer a pata. Essencialmente
o mtodo envolve o emprgo de um estmulo j reconheci
damente capaz de produzir a reao desejada. Por outro
lado, no condicionamento instrumental (operante), o pa
ciente deve produzir a reao correta seja por acidente
ou de propsito tirada de seu prprio repertrio de rea
es antes de obter reforo. Em outras palavras, no ltimo
processo alguma atividade do animal (e no do pesquisador)
instrumental para a obteno de recompensa ou fuga de
uma punio etc.
sses dois mtodos podem parecer iguais no sentido de
serem apenas meios de assegurar aprendizagem, isto , uma
reao de tipo especfico a um estmulo determinado. Ape15

217

sar disso, os psiclogos no so acordes quanto a se tratar,


ou no, de tipos de aprendizagem basicamente iguais ou
completamente diferentes. Como atualmente empregados,
os mtodos parecem ter certas caractersticas individuais,
embora nem sempre seja fcil examin-los em forma pura ,
pois a maioria das experincias importa inevitvelmente al
gum condicionamento clssico e algum operante ou instru
mental.
Esta composio dos dois mtodos pode ver-se nas expe
rincias teraputicas j mencionadas, especialmente quando
se obteve uma reao do paciente fra, para que pudesse
ser punida. A nica coisa que parece possvel distinguir
entre os estudos nos quais se deu nfase a condicionamento
clssico e aqueles nos quais dominaram reaes instrumen
tais. Historicamente parece que a nfase clssica ocorreu
principalmente em relao com os primeiros estudos de trei
namento aversivo, por exemplo no tratamento de alcoolismo,
onde se forava uma reao de vmito pela administrao
de uma droga emtica. A grande maioria dos estudos mais
recentes tendeu a dar decidida nfase a mtodos operantes.
Talvez possamos apresentar mais um ponto antes de pas
sarmos a mencionar os resultados da aplicao de reforo
negativo em ambiente de condicionamento operante. que
existem raros exemplos, se que existe algum, do uso isola
do de punio ou fuga de punio; quase invariavelmente 09
pesquisadores consideraram apropriado incluir tambm al
gum refro positivo para a produo de uma reao adaptativa.
Um dos raros estudos envolvendo a aplicao relativa
mente pura de punio o de Sylvester e Luversedge
(1960). Relatam eles o tratamento de 39 casos de cibra
dos escrives e datilgrafos, empregando mtodos engenho
sos para assegurar que a punio (choque eltrico) depen
desse da produo de uma reao mal adaptativa. Nos casos
de cibra dos escrives, por exemplo, uma anlise de com
portamento revelou a presena de duas anormalidades dis
tintas, tremores e espasmos, e pareceu necessrio atacar ca
da uma separadamente.
218

Para lidar com tremor, perfuraram-se orifcios de dime


tros variados numa chapa de metal e pediu-se ao paciente
que introduzisse um estilete em cada furo, a comear do
maior. O aparelho era construdo de tal modo que qualquer
grau acentuado de falta de firmeza colocava o estilete em
contato com a beirada da chapa de metal, o que completava
um circuito eltrico, resultando em choque na mo do pa-

F ig u r a 6.
Aparelho para contrle de tremor.
O estilete de m etal A introduzido em cada orifcio com a maior firmeza
possvel. Qualquer oscilao coloca o estilete em contato com a chapa , com
pletando assim um circuito e dando um choque eltrico atravs dos
eltrodos B.

ciente que no escrevia. Dessa maneira os choques acom


panhavam, naturalmente, reaes mal adaptativas (tremo
res), enquanto o contrle firme evitava a punio. Quando
se obtinha domnio no furo maior, o paciente passava a ten
ta r maior contrle, usando outros furos de tamanho decres
cente. Outro aparelho empregado para lidar tanto com es
pasmo quanto com tremor consistia em uma lmina de metal
sobre a qual se afixava uma fita cuja forma se assemelhava
aos contornos da escrita. Qualquer tendncia a desviar-se
da trajetria da fita, enquanto se traavam os contornos
com estilete de metal, resultava automticamente em choque
219

eltrico como antes. Por esse meio, esperava*se que o pa


ciente aprendesse a controlar tremor e espasmo numa situa
o de quase escrita". Tipos particulares de espasmo evi
dentemente exigiam considerao especial. Para tratar um
espasmo do polegar que resultava em excessiva presso sbre a caneta, dotou-se a pena de um contato de mola; qual
quer presso excessiva fechava o contato e produzia choque
eltrico.
sses mtodos para fazer que um estmulo aversivo (cho
que) dependesse da produo de movimentos motores mai
adaptativos foram extremamente bem sucedidos; deram-se
como curados 29 dos 39 casos tratados que apresentaram
acentuada melhora ou recuperao completa. Cinco dsses
pacientes recaram posteriormente, mas os demais pareceram
preservar seus ganhos no seguimento, apesar de estarem em
empregos que exigiam que escrevessem durante substancial
parte do dia.
Embora grande a proporo de curas em relao a malo
gros, Sylvester e . Liversedge procuram explicar o xito in
completo de seus mtodos por uma de trs maneiras. Pri
meiro, pareceu-lhes que os pacientes que deixaram de reagir
bem ao tratamento eram psicologicamente anormais (isto ,
em outros aspectos alm do sintoma de que se queixavam),
tendo como caracterstica principal alto nvel de ansiedade.
Os autores no entraram na significao disso, mas o ponto
ser abordado um pouco mais adiante neste captulo. Uma
segunda possibilidade resultava da observao de que os pa
cientes que malograram haviam tido sua dificuldade por pra
zos mais longos do que os que reagiram bem ao tratamento.
Sylvester e Liversedge sugeriram que isso talvez indique ha
ver a perturbao tido tempo de generalizar-se em uma es
pcie de ansiedade total, que, por sua vez, agravava as ci
bras e tremores. Em terceiro lugar, argumentaram les que
de certas maneiras suas tcnicas foram inadequadas para li
dar com as extravagncias da sintomatologia com que
defrontaram, fsse por ter havido alguma demora na apli
cao do choque depois de ocorrer uma, cibra ou por alguma
outra razo.

220

A relao entre presena de ansiedade e falta de reao


punio tambm foi notada pelo autor dste livro (1960).
Com base no emprgo dos mtodos de Sylvester e Liveirsedge
para tratamento de cibra dos escrives, sugeriu-se que todo
comportamento acompanhado de ansiedade ser exagerado
pelas condies que sirvam para aumentar o nvel existente
de ansiedade. Em outras palavras, se a ansiedade em parte
responsvel pela produo do sintoma (digamos, cibra dos
escrives), os choques eltricos que aumentem a ansiedade
simplesmente pioraro as coisas. Um dos pacientes neste
estudo, por exemplo, foi tratado com a caneta especialmente
adaptada, anteriormente referida, e durante trs semanas
de tratamento apresentou aumentos no nmero de presses
excessivas de 48 para 132. ste resultado sugere fortemente
que a punio estava piorando, e no melhorando, as coisas.
Conseqentemente, mudou-se o regime de tratamento dste
paciente para uma abordagem de inibio recproca. Com
essa forma alternativa de terapia obteve-se considervel pro
gresso. Tais resultados levantam importante questo sbre
o uso de punio; contra-indica a presena de ansiedade o
emprgo de forte reforo negativo? Se geralmente aconte
cesse isso, muitas perturbaes psicolgicas estariam fora do
alcance dessa espcie de tratamento e o reforo negativo s
poderia ter realmente aplicao em pessoas normais sofrendo
de maus hbitos, em lugar de sintomas.
Ferster (1958) tambm argumentou contra a punio como
meio eficaz de conseguir mudana ou modificao de compor
tamento, embora no seja contrrio interrupo de reforos
positivos. Os ltimos, em seu entender, permitem que apa
ream outros comportamentos que, se adaptativos, podero
ser recompensados e assim estimulados; punio direta, por
outro lado, tende a resultar em bloqueio temporrio do com
portamento a que aplicada. A retirada da contingncia de
punio simplesmente liberta novamente o comportamento
que no modificado pela punio. O ponto importante, de
acordo com Ferster, criar situaes que enfraqueam e no
simplesmente bloqueiem o comportamento indesejvel; po
demos consegui-lo retirando o paciente de situaes nas quais
o comportamento mal adaptativo reforado positivamente.

221

Em certo sentido, ambos os mtodos so formas de controle


aversivo, mas s um dles cria as condies adequadas para
modificao e mudana de comportamento.
Ferster acentua tambm que a punio pode muitas vezes
produzir efeitos perturbadores indesejveis sbre aspectos
de comportamento que pouco ou nada tm a ver com a reao
mal adaptativa, Esta perturbao do repertrio individual
de comportamento normal poderia, portanto, interferir ativa
mente na aquisio de reaes novas e mais apropriadas. Em
certo sentido, sse pareceu ser o resultado da aplicao de
choque s cibras de pacientes no estudo do autor dste livro
o comportamento tornou-se em geral antes mais desorga
nizado do que mais controlado.
Ferster inclina-se a acentuar o grande valor do reforo po
sitivo, especialmente por meio da manipulao de agentes
sociais . Argumenta que a maioria dos reforos humanos
ocorre em ambiente social (isto , em situaes de relao
interpessoal) e a implicao que so mais comuns, mais
potentes e mais fceis de manipular do que foras biolgicas,
com tanta freqncia empregada. Em geral, le parece pen
sar mais em recompensas sociais do que em punies, figu
rando entre elas aprovao, elogio, afeio e respeito, em
bora no exclua o emprgo de punies sociais, como multas,
crticas e encarceramento. A validade dessas opinies deve,
naturalmente, ser determinada por experincia, isto , com
parando-se a eficcia de reforos sociais com a de reforos
biolgicos no controle da homossexualidade. O problema b
sico dos reforos sociais mais refinados , naturalmente,
serem menos fceis de especificar e controlar de maneira pre
cisa (que elogio , por exemplo?) e, para seus efeitos,
evidentemente dependerem muito mais de condicionamento
anterior. Todos os ganhos em trmos de refinamento podem
muito bem ser anulados por perdas resultantes disso.
O uso bem sucedido de um estmulo primrio aversivo foi,
porm, relatado em contexto incomum e interessante por
Heckel e outros (1962). O problema era eliminar os longos
silncios em psicoterapia de grupo, especialmente durante o
perodo de aquecimento no incio de qualquer sesso te
raputica. Naturalmente, h dois pontos de vista sbre o

222

Valor de silncios; para um, le interfere na eficcia do tra


tamento no falar significa efetivamente que no est
havendo terapia enquanto o outro sustenta que os* siln
cios prestam valiosa contribuio em vrios sentidos de que
no precisamos tratar aqui. Contudo, aceita como razovel
a primeira dessas opinies, convm naturalmente eliminar os
perodos de silncio at onde possvel.
O processo foi colocar os pacientes experimentais (pacien
tes em continuado tratamento de psicoterapia de grupo) nu
ma sala prova de rudo, com ar condicionado e intfroduzir
um rudo desagradvel quando se notavam silncios de mais
de dez segundos. Continuava-se o estmulo at que algum
membro do grupo comeasse a falar; mais uma vez, portanto,
a punio (rudo aversivo) tornava-se dependente de uma
reao indesejvel (silncio), enquanto a fuga da punio
resultava da atividade apropriada (falar). interessante
notar que os pacientes da experincia no receberam infor
mao alguma a respeito do que se estava fazendo e a toda
pergunta sbre o rudo respondia-se-lhe que devia ser defeito
no funcionamento do equipamento de gravao em fita.
Antes de aplicar a condio aversiva a freqncia dos pe
rodos de silncio e a quantidade de tempo assim passado
eram em mdia substancialmente maiores do que durante o
curso de tratamento. Esta tendncia foi subseqentemente
verificada mesmo depois da remoo da condio de rudo,
parecendo possvel que tenham ocorrido algumas mudanas
permanentes e semipermanentes. Uma das factas intrigan
tes destes resultados experimentais foi, porm, que nenhum
dos pacientes teve conhecimento da relao entre silncio e
punio, embora, pelo que se pde ver, seu comportamento
tivesse mudado em resultado dsse arranjo, Se pode ocorrer
aprendizagem, especialmente da espcie operante, sem per
cepo, ainda uma questo calorosamente debatida por psi
clogos rivais, mas as indicaes at agora obtidas sugerem
que a percepo da parte do paciente muito mais rara do
que indicam os relatrios experimentais. Para que seja ou
no descoberta, a percepo depende muito da intensidade e
relevncia de qualquer interrogatrio subseqente. Contudo,
na medida em que esse seja um fenmeno vlido, teria natu

223

ralmente claras aplicaes teraputicas.


Informou-se em
certas ocasies, por exemplo, que alguns indivduos so re
sistentes a condicionamento verbal, deixando de usar a rea
o reforada assim que percebem a relao entre ela e o
reforo. Poder-se-ia chamar isso de tendncia de negati
vismo e sem dvida alguns pacientes parecem t-la em alto
grau. Na medida em que se pudesse mudar tal comportamen
to sem percepo do mecanismo envolvido, tais pacientes tal
vez demonstrassem menor resistncia a qualquer processo de
modificao.
Quando o paciente no demonstra antagonismo mudana
de seu comportamento, talvez seja relevante perguntar se
um pedido verbal no teria produzido exatamente o mesmo
resultado que o processo de condicionamento operante. Os
silncios, na experincia citada, no esto sob controle volun
trio? essencial aprender a evitar o perodo de silncio
por mtodos operantes porque dessa maneira les sero
preservados por mais tempo do. que se feito um pedido ou
dada uma ordem? A maioria dos comportamentos ticr de
fato, como a tacada de golfe, imune a mudana ou modifi
cao por meio de linguagem?
Outro estudo empregando reforo negativo envolveu um
menino de cinco anos que persistentemente chupava o dedo.
Aqui se poderia dizer que, mesmo que um aplo verbal seja
temporriamente bem sucedido, a criana se esquecer e
reiniciar seu hbito quando ningum estiver perto para cor
rigi-la. Em vrias ocasies exibiram-se criana desenhos
animados, com evidente prazer para ela, que todavia chupou
o dedo continuamente durante tdas essas exibies. O plano
do pesquisador foi utilizar a retirada dessa experincia agra
dvel como conseqncia punitiva branda do comportamento
de chupar o dedo. Conseguiu-se isso facilmente fazendo que
um observador apertasse um boto que eliminava o som e
a imagem dos desenhos, sempre que o menino chupava o
dedo; quando ele tirava o dedo da bca a exibio do filme
era reiniciada imediatamente.
Os resultados foram de considervel intersse por duas
razes principais. Primeiro, na terceira sesso, aps ter visto
cada desenho 13 vzes, a criana retirou-se, dizendo que j

224

vira o suficiente. Isto no surpreendente; surpreendente,


porm, constatar que a deciso de retirar-se no aparece
muito comumente nos relatrios publicados sbre condiciona
mento operante. O ponto , naturalmente, que em alguns
contextos os resultados s podem ser to bons quanto a mo
tivao do paciente.
O segundo ponto mais importante tem considerveis im
plicaes j mencionadas; que o paciente pode comear a
discriminar eficientemente entre as condies em que a pu
nio depende e no depende da produo da reao mal adaptativa. Os pesquisadores demonstraram muito claramente
que durante uma condio de punio havia tendncia su
presso do hbito de chupar o dedo e durante as primeiras
exibies de controle (nas quais foi suprimida a punio)
tambm pareceu ocorrer certa supresso. Nas sesses se
guintes, porm, sempre que retirada a punio, o hbito
de chupar o dedo voltava pronta e fortemente. ste resul
tado sugere que a criana discriminava rpidamente entre
condies em que podia e em que no podia entregar-se
sua agradvel ocupao, mesmo quando as condies eram se
melhantes (isto , durante exibio de desenhos animados).
Tal discriminao tornar-se-ia, naturalmente, muito mais f
cil fora da situao de filme, quando o impacto da punio
deveria ser ainda menor. Tais discriminaes devem cons
tituir importante limitao ao uso de processos de condicio
namento operante. O intrigante essa diferenciao no apa
recer com mais freqncia em relatos da aplicao dsses
processos.
Barrett (1962) tambm ofereceu alguns resultados interes
santes do emprgo de condicionamento operante no tratamen
to de tiques mltiplos. O paciente neste estudo, homem de
38 anos, caracterizava-se por diversos espasmos motores que
afetavam bca, olhos, rosto, pescoo, ombros, peito e abdo
me, considerados sses espasmos de origem neurolgica e in
sensveis a qualquer tratamento convencional. Estabeleceu-se
que o ndice normal de tiques do paciente era de 64 a 116
por minuto e a primeira experincia indicou que um rudo
incmodo afetava sse ritmo. Rudo contnuo pareceu au
mentar um tanto o ndice de tiques, enquanto rudo depen-

225

dente do aparecimento de um tique (punio) obteve xito


no sentido de reduzir o ndice de tiques para 40 por minuto.
Msica contnua, da escolha do prprio paciente, tambm re
duziu o nvel de tiques mais ou menos no mesmo grau que
a condio de punio descrita. Contudo, quando se provi
denciou para que os tiques interrompessem a msica, o ndice
dles caiu ainda mais, para crca de 15 a 30 vzes por mi
nuto.
Punir o paciente, eliminando o som da msica quando ocor
ria tique, foi nessa experincia claramente mais eficaz do
que a aplicao de um rudo incmodo, o que mostra a im
portncia da escolha de reforo apropriado. O testemunho
do paciente apoiou essa concluso a respeito da diferente efi
ccia das duas punies. De fato, uma das descobertas mais
importantes neste estudo foi que o rudo incmodo no pro
duzia no ndice de tiques efeitos maiores do que esforos
constantes de autocontrole . Isto duplamente interessante:
sugere no apenas que a punio operante pode, em certas
ocasies, ser pouco melhor do que um pedido para que pro
cure esforar-se , mas tambm que esforos de autocontrole
podem ser eficazes na reduo da freqncia do aparecimen
to de alguma anormalidade. No mais das vzes o ponto de
vista operante sustenta que o controle sbre desempenho pelo
exerccio de fra de vontade no comparvel ao que se
pode conseguir por punio contingente.
Logicamente, embora no tcnicamente, difcil distinguir
entre a aplicao de punio pela produo de reao inde
sejvel e omisso de recompensa. Muito freqentemente, como
indicam os estudos citados neste captulo e nos anteriores,
omisso de recompensa ou recusa de reforo positivo tem sido
usada de preferncia aplicao direta de algum estmulo
incmodo. Contudo, embora se possa entender o impacto
sbre o paciente como punio em ambos os casos, o primeiro
parece criar um clima psicolgico diferente. A privao de
certas recompensas, como cigarros, alimento, contatos sociais
etc., bem pode produzir, como Ferster parece sugerir, condi
es nas quais h menos interferncia na evocao de uma
reao adaptativa. A ltima experincia que citaremos neste
226

captulo trata de um exemplo dessa espcie de treinamento


de omisso.
A paciente, chamada Laura, era menina de nove* anos,
deficiente mental, que adquirira tendncia a vomitar algum
tempo depois de ter sido mandada para uma escola especial.
Tratamento por drogas no teve o menor efeito sbre sse
problema que, em poucos meses, se tornara to freqente que
obrigou a suspender seu comparecimento escola. Wolf e
outros (1965), investigando essa criana, acharam que a
reao da professora aos vmitos de Laura proporcionava a
recompensa que levava ao crescimento e manuteno do pro
blema. Aparentemente, sempre que ocorria vmito, a pro
fessora mandava Laura para seu dormitrio, o que talvez
fosse recompensador para a criana, por tir-la de uma si
tuao de que no gostava.
Com base nessa presuno ou palpite , os pesquisadores
decidiram executar um programa de retirada de reforo po
sitivo. Consistia em ignorar o comportamento de vmito,
continuar a dirigir a aula como de hbito e, s depois de
terminada esta, deixar que Laura voltasse para o dormitrio.
O ndice de vmitos flutuou consideravelmente nesse regime,
chegando em certas ocasies a ser de 21 vmitos num dia,
mas houve progresso. Ao fim de seis semanas de treina
mento a anormalidade atingiu a freqncia de zero e perma
neceu nesse nvel. Observou-se, incidentalmente, que o inte
resse de Laura pelas atividades escolares tambm aumentou
ao mesmo tempo que seus acessos de clera diminuram, concomitantemente com a reduo do comportamento de vmito,
de modo que o resultado foi altamente animador.
O material apresentado neste captulo mostra, at certo
ponto, tanto o valor como os demritos do reforo negativo.
Certos resultados de experincias so muito auspiciosos e,
considerados exclusivamente em termos pragmticos, parece
haver razo para acreditar que tal treinamento poderia de
sempenhar valioso papel no tratamento de distrbios psico
lgicos. De fato, qualquer exame da literatura mais amplo
do que o feito aqui torna claro que sses processos esto fi
cando menos experimentais e se tornando aplicao rotineira
de mtodos anteriormente bem sucedidos.

227

Contudo, vimos que em relao a essas tcnicas surgem


certos problemas* de carter s vzes tcnico e s vzes mais
terico. Para comear, a anormalidade psicolgica muitas
vzes parece flutuar e variar de um modo que sugere impro
vvel qualquer ligao simples entre comportamento aberran
te e certos reforos. Se um modlo operante de fato vlido,
os reforos devem ser com freqncia altamente complexos
e complicados. As explicaes post hoc ou os palpites expe
rimentais aparentemente simples encontrados na literatura
de condicionamento operante pouco fazem para afastar a sus
peita de que as reaes humanas tm determinantes com
plexas.
Algumas dessas complexidades so reveladas pelas expe
rincias consideradas neste captulo, por exemplo no uso de
linguagem para orientar as reaes de pacientes, na apre
sentao e negao de informao sbre a natureza do trata
mento, no papel de cooperao e motivao do paciente, no
papel da ansiedade e no problema da percepo de contingn
cias de comportamento e conseqente reforo.
Alm disso, cumpre dedicar ateno dificuldade de des
cobrir reforos negativos apropriados, pois, como vimos, al
gumas punies podem ser mais eficazes que outras e algu
mas podem ter pouca ou nenhuma vantagem em comparao
com o autocontrole. Alm disso, o paciente pode no apre
sentar a esperada generalizao da melhora a outras situaes
fora do laboratrio e pode, realmente, discriminar de manei
ra eficiente circunstncias nas quais se pode produzir a rea
o mal adaptativa e aquelas em que no se pode.
Seria menos do que justo tirar outra concluso que no a
das descobertas de condicionamento operante oferecerem
excitante perspectiva para o tratamento de distrbios psico
lgicos; seria irresponsabilidade negar a existncia de pro
blemas importantes. Aqui tambm, s mais pesquisa e ex
perincia podero levar-nos a uma avaliao adequada e s
bria dessas tcnicas.

228

CAPITULO

XV

Processos de Pensamento e
Terapia de Comportamento

O p a c ie n t e espera numa sala de tratamento escura, usando


sapatos especialmente adaptados atravs dos quais receber
choques eltricos. Numa abertura iluminada logo comeam
a aparecer palavras, uma de cada vez, que o paciente l em
voz alta. Apressa-se em dizer as palavras bar alegre , so
domia , na cama com um homem e pulsos oscilantes , pois
embora cada palavra ou frase seja seguida por um choque
eltrico, le sabe que choque ainda mais forte se seguir a
qualquer tentativa de demora.

O paciente um homossexual, ansioso, tenso, irritvel e


deprimido por causa de sua vida sexual anormal, da qual
se sente profundamente envergonhado. Deseja mudar e o
processo a que est .sendo submetido parte da terapia des
tinada a bloquear-lhe a responsividade homossexual e
criar intersses heterossexuais. O ponto importante a con
siderar, alm de saber se essa tcnica clescrita por Thorpe e
outros (1964} ou no benfica, consiste no emprego de com
portamento simblico em oposio a comportamento real; o
paciente no se entrega a verdadeiras atividades homosse

229

xuais, mas aos smbolos delas. Em outras palavras, o com


portamento, se que podemos chamar de comportamento
o que acontece, complexo, internalizado e inobservvel.
Evidentemente o processo descrito tem considerveis vanta
gens sbre o que exige estmulos da vida real; os smbolos
de uma ampla variedade de distrbios talvez possam ser fcil
e eficientemente apresentados em forma de linguagem, sendo
possvel que isso tenha a mesma eficcia de dar choques no
homem por causa de atividades homossexuais declaradas.
Esta tendncia a afastar-se do comportamento real ( isto
, declarado) agora comum em terapia de comportamento
e deve levar-nos a perguntar se podemos legitimamente em
pregar as teorias e os conceitos da terapia de comportamento
ao que parece ser situaes novas e diferentes. A questo
est ligada capacidade que tenha o modlo de condiciona
mento para lidar com processos mentais. Sem dvida, terapia
de condicionamento parece envolver processos que se tornam
cada vez mais mentalsticos , distanciando-se muito essa
tendncia da nfase tradicional do behaviorismo, que acen
tuava a importncia de atividades observveis.
Ser possvel sustentar, como freqentemente parecem fa
zer em aplicaes simples de princpios de condicionamento,
que sinais adquirem significao por serem condicionados
s reaes manifestadas diante de objetos reais? A dificul
dade que sinais muito raramente evocam as mesmas reaes
que o objeto real; a palavra aleijado tem para o leitor uma
significao que talvez no inclua o comportamento de man
quejar; um sinal dizendo zoo no inspira necessriamente
o leitor a fazer imitaes de animais. Por outro lado, talvez
seja justo dizer que um sinal ou smbolo pode evocar a dis
posio de reagir de certa maneira conhecida, isto , de uma
maneira que no passado esteve associada ao objeto real.
Ainda assim, na aplicao de terapia de comportamento
defrontamos com o problema de cognio ou pensamento.
Evidentemente o homem no apenas um feixe de reflexos
condicionados; le capaz de atividade complexa que geral
mente consideramos prova de processos superiores e que
rotulamos de raciocnio , insight , resoluo de proble
ma , pensamento e assim por diante. duvidoso se tais

230

atividades so ou viro a ser, no futuro, redutveis com


plexa operao de numerosos processos de condicionamento.
O que sabemos, porm, que podemos obter a solup cor
reta de um problema aparentemente sem necessidade.de pas
sar pela cega espcie de tentativa e rro que grande parte do
condicionamento operante parece envolver.
Tomemos como exemplo uma experincia que parece su
gerir que mesmo ratos so capazes de apresentar indicaes
de comportamento pensado. Nesta experincia uma mesa
dividida por uma repartio de tal maneira que o rato pode
ver o que est do outro lado, mas no pode passar para l.
O animal pode tambm explorar a sala e descobrir ao longo
de um conjunto de pontes um caminho que, finalmente, leva
parte da mesa antes inacessvel. Agora o rato dispe de
dois itens de informao: sabe que pode descer de uma
parte da mesa e sabe tambm que pode, usando pontes,
subir at a outra parte da mesa. Quando, colocado na pri
meira parte, v comida na parte inacessvel, como se com
porta? Nesta experincia o rato junta as duas peas de
informao, desce da mesa, corre pelas pontes e sobe rpidamente parte da mesa onde o espera o alimento. Isso
parece sugerir certa espcie de atividade racional e consciente
que no depende do tipo de processo de reforo mecnico ca
racterstica de muitas experincias de condicionamento.
O problema foi reconhecido pelo terico da aprendizagem
por tentativa e rro ; a soluo que ele d se baseia geral
mente num processo interno de tentativa e rro que foge
observao porque ocorre dentro do sistema nervoso. Por
mais satisfatria ou insatisfatria que tal explicao possa
futuramente mostrar-se, a moderna teoria de aprendizagem
foi forada a atribuir maior nfase e importncia a aconte
cimentos internos.
Isto faz surgir mais um problema. Muito do que vimos no
comportamento de pacientes, e grande parte do que les di
zem, parece recomendar maior nfase s cognies do que
ao comportamento declarado. Mudando o comportamento de
um paciente, podemos produzir modificaes nesses aconte
cimentos internos? Comportamento declarado e pensamento
esto to inextricvelmente ligados que um arranjo de contin

231

gncias que extinga atividades homossexuais leva automti


camente a mudanas em acontecimentos internos, isto , na
maneira como o paciente pensa a respeito de homossexualida
de? Evidentemente, h ocasies em que existe certa discre
pncia entre o que fazemos e o que pensamos. A questo :
at que ponto importam tais discrepncias e o que podemos
fazer em relao a elas?
Wolpe, s vzes, parece convencido de que mudanas comportamentais (isto , em comportamento declarado) so a
nica coisa necessria. Adotando essa opinio, recorre ao
apoio de Festinger, que, diz ele, foi incapaz de descobrir uma
nica experincia na qual uma mudana em cognio tivesse
levado a mudana em comportamento declarado. Na medida
em que seja correta essa opinio, poder-se-ia seguir que a
nica coisa que precisamos fazer mudar o comportamento
declarado, para que as idias mudem no mesmo sentido.
Existem, porm, muitas experincias indicando que mudan
as no comportamento externo so provocadas por mudanas
em processos cognitivos. De fto, a literatura est repleta
de exemplos de tais mudanas nos campos da psicologia so
cial, percepo e aprendizagem. Em psicologia social, por
exemplo, numerosas experincias indicam que podemos con
seguir mudanas em comportamento declarado do tipo de
preconceito fornecendo informao sbre o objeto do precon
ceito. Tambm no campo da percepo, podemos mudar im
pressionantemente o comportamento em relao a objetos no
campo visual de um indivduo mostrando-lhe que deixou de
considerar certas sugestes; as subseqentes reorganizao
perceptual e modificao comportamental parecem ser efe
tuadas pelo que se poderia chamar de insight e no por
tentativa e rro.
Igualmente, uma experincia realizada por Maier
(1931) (.*) sugere a relevncia de processos cognitivos na
modificao do comportamento. Em resumo, esta experincia
exigia que os pacientes construssem dois pndulos com certos
aparelhos que lhes eram fornecidos. Os resultados mostra( * ) MAIER, N. R. F. (1 9 3 1 ), Reasoning in Humans U. The Solution
of a Problem and Its Appearance in Consciousness, J. Compar. Psychol
12, 181-94.

232

ram com clareza que dizer simplesmente ao paciente qual o


problema, ou mesmo acrescentar uma sugesto sobre a ma
neira de montar o aparelho, era muito menos bem suqedido
do que oferecer um item de informao crtica. N essa expe
rincia o necessrio, a fim de obter comportamento bem
sucedido, era um meio de reorganizar o conhecimento rele
vante para atender s experincias do problema.
Tomemos outro exemplo, talvez mais conhecido: se nos
propem a tarefa de ligar trs fileiras de trs pontos, usando
apenas quatro linhas, podemos demorar muito tempo para
resolver o problema, a menos que nos digam que podemos

F iG U R a 7 .
Soluo do problema dos nove pontos,
A soluo depende de como se aborda o problema. Trecua-se editar a pre
suno de que necessrio trabalhar dentro dos limites formados pelos
pontos.

sair dos limites dos pontos. ste item de informao faz


que nosso comportamento mude quase imediatamente de mal
para bem sucedido.
Tomemos agora um exemplo clnico de como o insight
poderia alterar o comportamento de mal adaptativo e mal
sucedido para apropriado e til. Pediram ao autor que in
vestigasse um caso de insucesso universitrio com vistas a
decidir como se poderia tratar o caso. O mo em questo
16
233

tentara fazer o mesmo curso universitrio em trs ocasies


anteriores, sendo tda vez reprovado no fim do primeiro ano,
apesar de ser muito inteligente e ter um lastro educacional
inteiramente adequado para o curso universitrio que esco
lhera. As investigaes sugeriram que o jovem se caracte
rizava por objetivos acadmicos absolutamente irrealsticos
que, apesar de suas reais capacidades, eram inatingveis. Pa
recia que essas aspiraes auto-impostas se haviam tornado
tremendo empecilho a sua carreira acadmica, pois, como invarivelmente falhava em atingi-las, tornava-se ansioso e de
primido. ste estado, por sua vez, afetava-lhe a capacidade
de estudar, o no estudar eficientemente prejudicava ainda
mais a capacidade de aproximar-se de suas metas, e o resul
tado final era completo e lamentvel malogro.
Sem entrar nos pormenores experimentais da investigao,
a teoria acima exposta a respeito da natureza de seu distr
bio foi apoiada por observao experimental. sses resul
tados foram ento discutidos com o paciente, ao mesmo tem
po que le recebia conselho sobre como conduzir-se no
futuro. At onde se pde ver, le seguiu sse conselho, que
consistia essencialmente na sugesto de que devia trabalhar
e orientar-se para a obteno de uma nota modesta (e no
de um primeiro lugar). A informao dada e a diretiva
oferecida com base nessa informao pareceram modificar o
comportamento do paciente, pois le teve pouca dificuldade
em fazer todos os trs anos do curso universitrio, ao fim
do qual foi aprovado com nota modesta. Naturalmente no
se pode argumentar que o resultado foi sem dvida atribu
vel ao conselho e informao dados; evidentemente pode
ramos dar outras explicaes, mas forte a possibilidade de
o insight ter sido til neste caso, confirmada esta con
cluso pelos comentrios do prprio paciente.
Contudo, Wolpe e outros terapeutas de comportamento
no ignoraram completamente o valor de uma abordagem
mais cognitiva. Como acentuado no Captulo III, reafirmao
e explicao so preliminares recomendadas no tratamento
por inibio recproca e so mesmo consideradas por Wolpe
vitais ao xito de tal tratamento. Significa isso que Wolpe
acredita que, embora s os princpios de condicionamento

234

sejam teis para livrar o paciente de ansiedade no desejada,


bastem medidas superficiais e no sistemticas no que se
refere a falsas crenas, sistemas no adaptativos de valor e
assim por diante? A julgar pelos trabalhos que publicou,
esse parece ser realmente o caso. Se doena neurtica fsse
simplesmente uma questo de ansiedade no adaptativa
em lugar de ansiedade mais cognies no adaptativas
talvez a nfase de Wolpe fsse correta. Em tal caso, natu
ralmente, no haveria necessidade de Wolpe justificar essa
nfase argumentando que mudanas no comportamento pro
duzem mudanas em cognies.
A defesa do insight em terapia comportamental foi feita
por Peterson e London (1965), que opinam parecer ele pelo
menos til, mesmo que no seja necessrio para efetuar mu
dana. Acreditam que o descaso e a desconsiderao pelo
insight entre terapeutas de comportamento (mais aparen
te do que real, na opinio dste autor) so em parte reao
nfase excessiva que lhe deu a psicoterapia tradicional e,
em parte, um acidente histrico. O ltimo ponto refere-se
s origens da terapia de comportamento em estudos de labo
ratrio com animais, nos quais insight e percepo tendiam
a ser (com algumas notveis excees) postas de lado em
favor de comportamento diretamente observvel.
Peterson e London adotam a opinio de que perturbao
psicolgica geralmente acompanhada por ignorncia ou
idias errneas a respeito das origens e dos efeitos do com
portamento mal adaptativo e que a mudana conceituai per
tinente pode facilitar alterao de comportamento. s
vezes, argumentam les, nem sequer necessria a contigui
dade entre comportamento e reforo; o simples fornecimento
de informao pode levar a uma mudana conceituai que,
por sua vez, influencia o comportamento do indivduo.
possvel que em alguns casos o nvo comportamento adap
tativo seja recompensador e por isso seja reforado, mas o
impulso para mudana pode ainda resultar da organizao
do pensamento do paciente a respeito de sua situao.
Tendo em mente essa dupla orientao, Peterson e London
relatam o tratamento de Roger, menino de trs anos cujo
nico problema era a incapacidade de defecar com a fre

235

qncia ou segurana geralmente consideradas normais.


Uns cinco dias separavam cada eliminao fecal, e isso preo
cupava os pais, o mdico e tambm Roger, pois a defecao
era, ento, muito dolorosa.
O comportamento de reteno fecal parecia ter-se origina
do de maneira fortuita e atravs de uma combinao de cir
cunstncias. Em parte, parecia que a criana tendia a ab
sorver-se tanto no brinquedo a ponto de adiar as necessrias
visitas ao banheiro; em parte, como Roger era o terceiro filho
na famlia, sua me deixara de ser to cuidadosa com os
processos eliminatrios; e ainda, quando a me percebeu a
dificuldade de Roger para defecar, o prprio ato tornara-se
doloroso, o que reforava a relutncia da criana em executar
novamente essa funo.
Realizou-se com xito o tratamento em trs curtas ses
ses. Na primeira, o terapeuta usou o que se descreve como
canto hipnoidal , no qual se fazia forte sugesto de que
todos queriam que Roger fizesse coc,, e que tal comporta
mento agradaria a todos, alm de fazer Roger ficar real
mente bom . Ao chegar em casa, a criana foi imediatamente
ao banheiro e defecou, aps o que sua me a elogiou prodi
gamente e a presenteou com um doce. ste processo foi
repetido em outras duas sesses teraputicas, ao fim das
quais o nvo comportamento pareceu suficientemente estabe
lecido para ser mantido por elogios e doces ofertados s pela
me. Esta pareceu de fato uma deciso bem fundada, pois
nenhuma recorrncia do problema se notou em um ano de
seguimento.
ste, pelo menos superficialmente, pareceu ser um caso
em que o insight nas conseqncias de um comportamento
anormal resultou em mudana. Sem dvida, a aplicao for
mal de refro (recompensa) s ocorreu depois do primeiro
acontecimento eliminativo, de modo que devemos supor que
foi a sugesto do terapeuta que motivou o comportamento.
Naturalmente, poder-se-ia argumentar que situaes imagi
nrias apresentadas a Roger pelo terapeuta naquela primeira
sesso foram de fato numerosos ensaios de refro por bom
comportamento, isto , na imaginao, se criaram as condi
es para efetiva aprendizagem, pois a criana foi levada a
236

visualizar um ato eliminativo seguido por uma sensao de


prazer. De um ponto de vista prtico, no importa realmente
muito que isso seja um exemplo de insight ou de -eondicionamento operante internalizado , embora seja difcil re
finar e desenvolver essa forma de terapia enquanto no pu
dermos explicar o resultado de maneira satisfatria.
Contudo, dois pontos principais resultam da considerao
desse caso. Primeiro, evidente que se usou o trmo insight neste caso para explicar certos resultados obtidos por
mtodos que esto longe de ser precisos. bem difcil para
o terapeuta de comportamento manter a fico de que aquilo
que est fazendo tem a preciso de uma experincia de labo
ratrio, mesmo quando controlada a operao de muitos fa
tores importantes e cuidadosamente especificados os estmu
los a aplicar. sse no parece ser o caso no tratamento de
Roger; o uso de um canto hipnoidal , as sugestes feitas
e outros aspectos da terapia no parecem derivar de estudos
de laboratrio da mesma maneira como, digamos, a prtica
de terapia de inibio recproca deriva de princpios de con
dicionamento. Sem dvida existe prova de que o insight
produz mudanas de comportamento, mas existe tambm ne
cessidade de levar cuidadosamente em conta os fatres que
parecem importantes na produo do comportamento de insight . Poder-se-ia argumentar que qualquer tentativa no
sistemtica e ingnua de empregar insight no s repre
senta uma abdicao de tratamento cientfico e experimen
talmente baseado, mas tambm reproduz uma condio de
psicoterapia, tratamento que parece relativamente ineficaz.
Felizmente, a literatura psicolgica est repleta de traba
lhos experimentais relevantes sobre processos cognitivos; a
tarefa deve consistir em joeirar e confrontar essa informao,
dela tirando as generalizaes possveis a respeito de modi
ficao e mudana de estados cognitivos. Uma informao
dessa espcie parece estar facilmente acessvel sob a forma
de fatres associados a mudanas em atitudes sociais (por
exemplo, preconceitos) e crenas. Tais indicaes tambm
incluem um relato das influncias que militam contra a pos
sibilidade de modificao, e sse conhecimento seria igual
mente valioso. No se afirma, naturalmente, que as desco-

237

bertas dos psiclogos sociais, a sse respeito, se aplicariam


necessriamente ao tratamento de cognies mal adaptativas
(processos de pensamento) de indivduos neurticos t. outros
psicologicamente perturbados; tal afirmao envolveria a
presuno de certa continuidade entre as idias falhas de
indivduos normais e o pensamento perturbado de pacientes
psiquitricos. , porm, razovel investigar a possibilidade
de existir entre problemas e mtodos das duas reas seme
lhana considervelmente suficiente para interessar os tera
peutas.
No nvel mais bsico, os mtodos usados pelo psiclogo so
cial para efetuar mudanas de atitude parecem envolver a
apresentao de prva conflitante com cognies existentes.
Poder-se-ia dizer isso de outra maneira; como se pedssemos
pessoa interessada que fizesse uma predio com base nu
ma atitude existente. Se confirmada a predio, pode man
ter-se a opinio, crena ou atitude; se a predio estiver
em conflito com os fatos, a primeira tende a modificar-se
para harmonizar-se com os ltimos. Tomemos, por exemplo,
a noo mantida, com base em preconceito, de que todos os
negros so sujos, preguiosos, musicais e estpidos. Tal
preconceito s pode ser mantido enquanto no submetido a
prova podemos continuar acreditando que isso verdade
enquanto evitarmos os fatos ou os deformarmos de alguma
maneira. Todavia, sustentar sse preconceito significa que
temos uma predio implcita a fazer, isto , quando encon
trarmos um negro o consideraremos preguioso, sujo, musical
e estpido. Suponha-se que, por acaso ou propositadamente,
surja uma situao na qual nos apresentem irrefutvel prova
diretamente contrria a nossa predio? O que s vezes pa
rece acontecer nessas circunstncias que as atitudes mos
tram tendncia a mudar na direo de uma diminuio do
preconceito. A questo esta: podem tais mudanas ocorrer
no caso de idias desviadas mantidas por pacientes psicolo
gicamente perturbados?
O autor tentou fazer exatamente isso. O paciente, neste
caso, era um travesti com idias bem desenvolvidas a res
peito de sua feminilidade essencial . Acreditava que seus
contornos fsicos eram arredondados de uma maneira que o

238

fazia parecer feminino, que seus interesses eram mais carac


tersticos de mulheres e assim por diante. De fato, em muitos
sentidos ele tentava justificar sua anormalidade corqportamental com idias dessa espcie e achava que sua nica es
perana era uma operao para mudana de sexo. A estra
tgia adotada foi a de lev-lo a fazer uma predio especfica
baseada nas crenas que tinha a seu prprio respeito, ficando
afinal estabelecido que uma prova adequada seria seu julga
mento de roupas femininas elegantes. Na prova utilizaram-se
fotos de modas recortadas de revistas, que o paciente colocou
pela ordem de mrito. Em seguida, vrios funcionrios, ho
mens e mulheres, foram chamados sala onde o paciente
estava esperando, e cada um selecionou as mesmas fotos de
acrdo com sua ordem de mrito pessoal. A predio do
paciente antes da experincia foi que sua ordenao parti
cular se assemelharia mais de mulheres do que de homens;
nisso estava absolutamente errado. Sua seleo correspondeu
muito bem dos funcionrios do sexo masculino e foi com
pletamente diferente da classificao feita pelas mulheres.
O paciente mostrou-se disposto a reconhecer como certo o
resultado dessa demonstrao, mas infelizmente, por vrias
razes, no foi possvel continuar a experincia e examinar
o resultado de provas em contrrio mais sistemticas e
intensivas. Uma dificuldade, naturalmente, obter uma pre
dio clara que se possa submeter prova decisiva.
Em outro estudo, Shapiro tambm investigou a possibili
dade de invalidar crenas falsas, desta vez em paciente es
quizofrnico. Sustenta-se comumente, claro, que crenas
anormais manifestadas por sses pacientes no so passveis
de modificao pela apresentao de prova colidente. Sem
dvida essa presuno parece geralmente verdadeira; por
exemplo, o paciente que acredita que seus mdicos so agen
tes comunistas parece no aceitar a prova muito considervel
que o ambiente hospitalar oferece da palpvel falsidade de
suas crenas. No estudo de Shapiro o paciente expressou
a convico de que certa mquina, localizada em algum lugar
no hospital, estava influenciando seus pensamentos e, por
isso, pesquisador e paciente deram busca completa nos lu
gares onde poderia estar guardada a mquina. Embora ne

239

nhuma mudana evidente ocorresse nas crenas do paciente


em resultado da busca intil, ele comeou a expressar peque
nas dvidas, dizendo, por exemplo: E se realmente no
fr verdade ? Tambm neste caso a investigao no foi
continuada, sendo impossvel dizer que resultado poderiam
ter tentativas de invalidao mais sistemticas e intensivas.
Interessante abordagem do problema de mudana cogniti
va, em alguns aspectos relacionada com os estudos citados,
foi desenvolvida por Festinger (1957) e outros. Em resumo,
essa abordagem sustenta que o homem tende a adquirir, a
seu prprio respeito e do mundo que o cerca, um conjunto de
cognies organizadas e integradas, que do significao e
estabilidade vida. Algumas dessas cognies so consonantes , enquanto outras so dissonantes . Consonncia
descreve situao na qual uma idia est de acrdo com ou
tra, por exemplo, quando ter idias polticas fascistas implica
tendncia a ser favorvel a castigo corporal. Por outro lado,
dissonncia descreve situao na qual uma idia implica o
oposto de outras as predies de duas idias chocam-se
frontalmente. Define-se a dissonncia cognitiva como um es
tado de tenso psicolgica que tem fra motivadora; em
tal estado o indivduo tende a procurar um meio de reduzir
a tenso ou dissonncia.
Vrios meios podem, naturalmente, usar-se para diminuir
a dissonncia que exista, como oferecer recompensa pela exe
cuo de algum comportamento no apreciado ou aumentar
de alguma maneira o gsto de proceder em dissonncia. Con
tudo, a teoria de dissonncia cognitiva sustenta que, embora
grandes recompensas possam reduzir a dissonncia, isso no
leva necessriamente a maior mudana em atitudes. Mudan
as reais e duradouras,'dizem, s podem ocorrer colocando-se
as atitudes de acrdo com o comportamento. A soluo deve
ser interna; as cognies devem mudar e no simplesmente
permitir que incentivos ofeream novas razes para a pessoa
comportar-se de determinada maneira. De fato, essa teoria
sustenta que quanto maior a recompensa ou o incentivo para
mudar o prprio comportamento, menor ser a verdadeira
mudana interna. Em tal aspecto, v-se que essa opinio
diverge flagrantemente de uma simples opinio de reforo,

240

segundo a qual recompensas maiores levam a mudanas


maiores.
Vejamos agora dois dos estudos experimentais defvados
do modelo dissonante cognitivo. Numa experincia, Kelman
(1953) ofereceu recompensas diferentes a estudantes secun
drios norte-americanos como incentivo para que escrevessem
um ensaio a favor de uma revista de histrias em quadrinhos
de que no gostavam. Descobriu que os que receberam uma
pequena recompensa, pela qual tinham de competir, apre
sentaram a maior mudana de atitude em relao revista.
Por outro lado, aqueles a quem se ofereceu recompensa gran
de e a certeza de obt-la apresentaram menores mudanas
reais de atitude. O argumento aqui que os estudantes do
primeiro grupo foram forados, pelas circunstncias do au
mento de dissonncia, a adotar verdadeira mudana de idia
precisavam convencer-se do valor da revista enquanto
os outros simplesmente escreveram seu ensaio para obter a
recompensa grande.
Em experincia semelhante, Brehm e Cohen (1962) fize
ram predies sobre a maneira como poderiam mudar a ati
tude em relao a uma tarefa maante e demorada. Aqui se
constatou que, quando era grande a fra coercitiva para
obter submisso na execuo da tarefa, os pacientes manti
nham quanto a esta uma atitude menos favorvel do que
quando a fra coercitiva era pequena. Em outras palavras,
quando s se usava um pouco de persuaso para realizar a
tarefa, os pacientes eram forados a reconstruir suas cognies, no sentido de que tinham de justificar perante si pr
prios a participao na tarefa.
Fra coercitiva potente
tendia a causar uma submisso sem correspondente mudana
de atitude.
Essas experincias sem dvida parecem relevantes para
qualquer tentativa de produzir mudanas cognitivas no indi
vduo psicologicamente perturbado, podendo muito bem ser
compensadoras as tentativas sistemticas de aplicar a teoria
dissonante. Para isso precisamos naturalmente prestar cuida
dosa ateno aos pormenores das condies em que ocorrem
mudanas de atitude ; por exemplo, empregando escolha pes
soal em lugar de coero e fazendo que seja necessrio es-

241

fro para adoo de uma posio discrepante. Contudo,


tanto a teoria como as experincias de dissonncia cognitiva
foram severamente criticadas sendo imprudente a esta altura
fazer mais do que explorar sua possvel utilidade no campo
da anormalidade psicolgica.
Abordagem bem mais ortodoxa, embora ainda muito cog
nitiva, foi proposta por Homme (1965), que descreveu o que
le chama de operantes da mente . De fato, Homme dedica
considerao ao condicionamento operante de acontecimentos
mentais, mas, como sses acontecimentos no so diretamente
observveis, prefere cham-los de coverants (covert operants) (*).
Acentua, porm, que vrios problemas importantes resul
tam dessa aplicao especial de condicionamento operante.
Em primeiro lugar, perfeitamente claro que os coverants
so mais difceis de perceber e que ficamos reduzidos de
pendncia completa das introspeces do paciente. Em se
gundo lugar, podem surgir dificuldades na seleo de refor
os. Alm disso,, como no existe agente externo que possa
aplicar adequadamente o reforo, o prprio paciente precisa
ser o administrador da contingncia le mesmo deve
providenciar a apropriada produo e reforo de aconteci
mentos mentais para si prprio. ste ltimo ponto apresenta
ainda outra dificuldade: onde vai o administrador da contin
gncia buscar reforo para comportar-se de maneira apro
priada? A tarefa parece pressupor alguma espcie de auto
controle.
Homme argumenta que se obtm a soluo do problema de
controle de reforos recorrendo ao princpio de Premack .
ste declara que um comportamento de probabilidade mais
alta (mais provvel) tende a reforar positivamente um com
portamento de probabilidade mais baixa, de modo que para
fazer que determinado comportamento tenha mais probabi
lidade de ocorrer basta providenciar para que le seja ime
diatamente seguido por um de alta probabilidade. Tomemos
um exemplo simples dste princpio. Se desejamos estimular
(* )

N. T. Operantes encobertos.

242

a freqncia com que nos ocorre certo pensamento desejvel,


que no momento acontecimento de baixa probabilidade, po
demos fazer com que tomar uma xcara de ch (presumivel
mente um acontecimento de alta probabilidade) dependa de
ter aquele pensamento. Ou, para fortalecer o comportamento
de relaxao, por exemplo, poderamos providenciar para que
fumssemos um cigarro to logo estivssemos relaxados. Em
cada caso, a reao a estimular ou fortalecer deve ser se
guida por um acontecimento que ocorra muito freqentemen
te. O processo no objetiva eliminar reaes, mas antes
aumentar a freqncia de algum comportamento existente.
Todavia, poderamos usar o controle de coverant ao lidar
com comportamento no desejado. O necessrio aqui seria
fortalecer (no sentido de tornar mais provvel sua ocorrn
cia) um comportamento incompatvel com a atividade no
desejada. Supondo-se que desejemos reduzir o fumo, por
exemplo, seria necessrio aumentar a freqncia de compor
tamento incompatvel com essa atividade; entre tais coverants incompatveis esto noes sbre o fumo fazer mal
sade, causar mau hlito, prejudicar o paladar, acarretar
despesas etc.
Na prtica, o paciente faria uma lista de coisas que acha
aversivas em relao ao hbito de fumar (isto , incompat
veis com sse hbito) e depois escolheria um acontecimento
de alta probabilidade como reforo. A seqncia seria ento
evocar o pensamento aversivo e fazer seguir-se a ele, ime
diatamente, o comportamento de alta probabilidade, fosse
qual fosse. O processo, de acrdo com Homme, deve resultar
no fortalecimento das idias incompatveis com o hbito de
fumar.
Naturalmente, como acentuado, no particularmente fcil
controlar idias, sendo possvel que, inadvertidamente, um
coverant antiumo (por exemplo, fumar causa cncer pul
monar") ocorra exatamente quando estamos para acender um
cigarro. Nesse caso Homme aconselha apagar imediatamente
o cigarro e deixar demorado intervalo antes de voltar a
fumar. H tambm o risco de adaptao s propriedades
aversivas do coverant , de tal modo que o "slogan deixe
de ter significao real. Para combat-lo, Homme sugere

243

introduzir variedade, por meio de freqentes mudanas do


coverant , inclusive o uso de uma idia positiva, por exem
plo: Eu me sentirei melhor e Eu economizarei dinheiro .
De fato, Homme cita exemplos da aplicao de condiciona
mento de coverant a vrios problemas, entre os quais, h
bito de fumar, controle de pso e falta de autoconfiana.
Infelizmente, faltam os pormenores do caso e resultados pre
cisos, sendo por isso difcil avaliar a contribuio do mtodo
nesta fase.
A tendncia da terapia de comportamento para interessarse mais pelas cognies tambm exemplificada pelo que
Cautela desenvolveu como *''sensibilidade encoberta . Tratase bsicamente da aplicao de terapia de averso, mas aqui
tda a operao conduzida em nvel imaginrio. Em resu
mo, as medidas preconizadas por le (1966) so as seguintes.
Primeiro, diz-se ao paciente que sua incapacidade de contro
lar um comportamento aberrante, digamos alcoolismo, resulta
do grande prazer que le proporciona, e que para elimin-lo
ser preciso associar a atividade a um estmulo desagradvel.
Ensina-se depois, o paciente a- relaxar e, quando est em es
tado de relaxao, pede-se-lhe que imagine a atividade agra
dvel e erga o dedo indicador quando claramente visualizada
a cena. No caso da aplicao do mtodo a excesso de bebida,
por exemplo, pode-se pedir ao paciente que imagine estar
olhando para um copo de usque, segurando-o e levando-o
aos lbios. Nesse ponto, diz-se ao paciente que se imagine
enjoado e comeando a vom itar. . . o vmito sobe-lhe ao na
r i z . .. enche-lhe a b ca... derrama-se pelo cho e . .. e le
no consegue parar de vomitar. Repete-se o processo, tal
como na forma mais comum de treinamento aversivo descrita
anteriormente.
Examinemos agora a aplicao do mtodo a um paciente
obeso, na tentativa de controlar excesso de comida. ste
paciente de Cautela, professora de meia idade, certamente
comia bem, embora fsse perceptvel que a principal compli
cao parecia envolver o que ela comia entre as refeies
comuns. Enquanto preparava o almo, por exemplo, comia
oito ou nove sanduches de manteiga de amendoim e gelia,
e s vzes consumia um blo inteiro. O processo consistiu

244

em relaxar a paciente e depois pedir-lhe que se visualizasse


preparando o jantar. Sugeriu-se que durante a preparao
da refeio ela estendia a mo para pegar po, a fim de
fazer um sanduche, mas assim que o fazia comeava a sen
tir enjo. Em seguida, o vmito lhe subia bca e derra
mava-se sbre a refeio que ela estava preparando. Quando
pudesse visualizar claramente a cena completa, a paciente
devia fazer sinal com o dedo. Repetiu-se depois esta cena
em vrias ocasies, variando em cada caso a natureza do
alimento tentador.
Refinamento adicional do processo consistiu na incluso,
entre cada par de provas aversivas, de uma cena que envolvia
atitudes mais positivas. Nestas ltimas cenas, pedia-se
paciente que visualizasse a si prpria sendo tentada a comer
um pedao de blo, sentindo-se um pouco enjoada e dizendo
Oh, eu no quero sse blo , aps o que se sentia mais cal
ma e relaxada. Esta rotina completa era executada pelo
terapeuta e tambm pela prpria paciente, quando em casa.
Em pouco mais de trs meses o peso dessa senhora estabilizou-se em 60 kg (tendo comeado com 90) e ela decla
rou estar se sentindo bem e feliz . Sete meses mais tarde
descobriu-se que mantivera o nvo nvel de peso e que tda
tendncia a voltar a seus antigos hbitos de comer em ex
cesso fora rpidamente reprimida pela repetio da terapia.
A tendncia a menosprezar acontecimentos internos parte
da herana do terapeuta de comportamento; de fato, o que
deu impulso psicologia behaviorista foi o descontentamen
to com as inadequaes de outras abordagens psicolgicas,
que tendiam a realar a importncia de processos ocultos,
desafiando assim a anlise experimental. Naturalmente, uma
coisa abandonar a mentalizao como terreno estril para
ataque experimental, e outra, completamente diversa, pre
sumir que processos cognitivos sejam irrelevantes para a
explicao do comportamento humano. De fato, o psiclogo
de comportamento foi cada vez mais forado, pelas inade
quaes de teorias baseadas exclusivamente em reaes decla
radas, a modificar e estender sua anlise conceituai, para
abranger os territrios anteriormente proibidos. Contudo,
nem todos os terapeutas de comportamento j esto cnscios

245

de que a esfera de atividade mental se est tornando um


campo respeitvel de estudo; e existe ainda certa resistncia
a envolver-se nos problemas extremamente complexos dessa
rea. A preocupao singular, freqentemente manifestada,
a de que o abandono de uma abordagem totalmente behaviorista (com sua concentrao em comportamento decla
rado) rebaixe inevitavelmente a rigorosa qualidade cientfica
e experimental da terapia; a terapia de comportamento tor
nar-se-ia indistinguvel da psicoterapia.
Isso no vai necessariamente acontecer; existem muitos
bons estudos experimentais que parecem relevantes nas reas
de resoluo de problema, aprendizagem de insight e psi
cologia social. No h razo para supor que tais experincias
so de qualidade inferior, e certamente no so de menor
importncia. Em suma, poder-se-ia argumentar que no deve
ser difcil resumir as generalizaes geradas por essas expe
rincias e aplic-las mais ou menos da mesma maneira como
os terapeutas de comportamento adaptaram as experincias
e princpios de Pavlov, Hull e outros.
Esta concluso no- envolve, naturalmente, o argumento
apresentado no sentido de as mudanas de comportamento
serem o nico elemento necessrio para produzir mudanas
de pensamento. ste argumento continua sendo em grande
parte uma presuno e uma presuno que ste autor no
acredita tenha probabilidade de ser vlida. De acrdo com
provas clnicas, parece haver pouca dvida de que as modi
ficaes no comportamento deixam intatas, muitas vzes,
reas de anormalidade mental. A questo esta; se temos
um paciente cujo comportamento externo em todos os senti
dos podemos agora considerar normal, possvel que ele te
nha uma existncia interna anormal? Existe uma relao
de um para um entre comportamento externo e aconteci
mentos mentais?

246

CAPTULO

XVI

At que Ponto Vlida a


Terapia de Comportamento?

ME: Por que voc est olhando assim?


H a n s : Estava s olhando para ver se voc tambm tem
um mijador.
ME: claro. Voc no sabia?
H a n s : No. Voc to grande, eu pensava que seu mijador fosse como o do cavalo.

ste pedacinho de conversa, entre me e filho pequeno, foi


parte da prova considerada por Freud em seu famoso estudo
do Pequeno Hans (1950), caso saudado como brilhante
xito em psicanlise infantil.
O fato que esse menino, aos cinco anos de idade, adquiriu
acentuado mdo de cavalos; o problema era explicar essa
fobia. A interpretao dada por Freud sua origem foi que
o menino na realidade desejava livrar-se de seu pai e assumir
o lugar dele numa relao sexual com a me. Afirmou que
o mdo de cavalos decorria da identificao que Hans fazia
do pai com um cavalo; sua indisposio para sair de casa

247

pareceu a Freud servir ao propsito de permanecer ao lado


da me. Evidentemente nenhum dsses mecanismos psicol
gicos era diretamente observvel no passavam de infe
rncias de observaes do comportamento do menino, inclu
sive das coisas que le dizia. De fato, pode ocorrer a muitos
que as interpretaes apresentadas por Freud so, por sua
prpria natureza, completamente absurdas
Todavia, no
estarem elas de acordo com nossa maneira habitual de en
carar a vida mental da criana no razo adequada para
rejeitarmos de imediato as interpretaes. Qualquer critica
aceitvel precisa basear-se em terreno mais firm e do que a
simples convico de que Freud estava errado.
Wolpe e Rachman (1960) dedicaram considervel pensa
mento ao caso do Pequeno Hans e, baseados nle, produziram
devastadora refutao da anlise de Freud.
No necessrio entrar nos pormenores da crtica que
fizeram, mas um ou dois dos pontos salientes que expuseram
merecem meno. Em primeiro lugar, acentuam inexistir
prova de que Hans se sentisse sexualmente atrado pela me
em qualquer sentido restrito, nem de que tivesse expressado
mdo do pai ou dio por le. De fato, os dois pareciam man
ter relao singularmente boa. Em segundo lugar, Wolpe e
Rachman acentuam que o mdo do menino no poderia ter
servido simplesmente funo de conservar a me perto,
pois, do contrrio, como explicar que Hans sentisse mdo
tambm quando saa a passear com ela? Por essas e outras
razes, conclui-se que a explicao dada por Freud abso
lutamente anticientfica, forando-o a recorrer a subterfgios
inaceitveis, como dizer que uma interpretao vlida
quando seguida por melhora, ao passo que, se no ocorre
mudana, a interpretao no aceita. Essa espcie de ar
gumentao evidentemente nunca nos permitiria refutar a
teoria fsse qual fsse o resultado, a teoria permaneceria
vlida.
A razo de citar o estudo do Pequeno Hans simplesmente
esta: enquanto a teoria e os conceitos da psicanlise so fran
camente intuitivos e geralmente antieientficos, os da terapia
de comportamento pretendem ser experimentalmente baseados
e logicamente relacionados com comportamento observvel.

248

Ser principalmente inferncia a explicao dada por Freud


condio fbica de Hans no constitui verdadeiro proble
ma; ir essa inferncia muito alm da prova existente , por
outro lado, questo muito sria a teoria fica completa
mente desligada dos fatos conhecidos. Alm disso, uma teo
ria sem valor a menos que produza dedues comprovveis
que possam ser sujeitas a exame experimental. Pelo mesmo
motivo, se desmentidas nossas dedues de uma teoria, s
teremos um recurso abandon-la.
Existe pouca dvida de que grande parte da psicologia mo
derna se baseia em experincia, diferenciando-se claramente,
nesse sentido, da psicanlise e de tdas as psicoterapias deri
vadas daquele modelo bsico de vida mental. Deve-se admi
tir tambm, ainda que relutantemente, que se no aplicarmos
os mtodos da cincia aos problemas de compreenso e modi
ficao de distrbio mental, ser impossvel progredir. No
nvel mais bsico, se no nos portarmos como cientistas, cor
reremos o risco de perpetuar sistemas teraputicos parcial
ou totalmente inadequados ( * ) .
Afirma-se que as grandes virtudes da terapia de compor
tamento esto no apenas em ser cientificamente baseada,
mas'em ser capaz de produzir resultados que, muito freqen
temente, no se podem obter com qualquer outra terapia al
ternativa. Vamos examinar agora algumas das provas em
que se fundam essas afirmaes. O ponto de partida na ava
liao do xito teraputico da terapia de comportamento
geralmente uma comparao com os efeitos da psicoterapia
e da psicanlise. As opinies diferem muito sbre os resul
tados dos dois ltimos tratamentos correlatos. Stafford-Clark
(1960) descreve como inestimveis os mtodos e cita es
(* )
Neste sentido interessante observar uma troca de opinies em
recente livro sbre psicanlise, organizado por Goldm an e Shapiro (1 9 6 6 ).
U m dos colaboradores, Oresey, sugere q u e a terapia de comportamento po
deria ser benfica em certos problemas nos quais a psicanlise falha,
Esta
sugesto parece categricamente rejeitada po r Fleming, em captulo poste
rior do mesmo livro, o qual, em bora presumivelmente reconhecendo que a
psicanlise nem sempre bem sucedida, rejeita a terapia de comportamento
como engenho m^-co . Parece que, para Fleming, a teoria psicanaltica
tem um valor que supera de muito todos os fatos ou pontos de vista
alternativos.
17

249

tatsticas mostrando alvio de doena neurtica, em graus va


riados, em 60 a 90 por cento de casos assim tratados. Eysenck
(1960), por outro lado, em exame mais substancial da prova
relativa aos efeitos de psicoterapia, concluiu que no existe
a menor prova mostrando que sses tratamentos, freudianos
ou outros, facilitem a recuperao de pacientes neurticos.
O ponto mais revelador talvez seja, porm, a tendncia de
certas conhecidas figuras do movimento psicanaltico para
rejeitar tda afirmao de xito teraputico. Por exemplo,
Eysenck citou uma declarao do dr. Weinstoek, presidente
da Comisso de Coleta de Fatos da Associao Psicanaltica
Norte-americana, no sentido de que a associao que le re
presenta nenhuma afirmao faz em favor da utilidade te
raputica da psicanlise. Alm disso, o dr. Weinstoek decla
ra que sua organizao no pode aceitar responsabilidade
pelas afirmaes daqueles cujo entusiasmo vai alm do co
nhecimento . Palavras realmente fortes. Tambm o dr.
Glover, preeminente membro do movimento psicanaltico bri
tnico, declarou que nenhuma significao cientfica pode
atribuir-se a quaisquer impresses ou presunes gerais a res
peito de qualquer form de psicoterapia. O dr. Malan, ca
tegorizada autoridade em conhecida clnica psicanaltica,
tambm opinou que a prova publicada no fornece a menor
indicao de que a psicoterapia tenha algum valor, embora
le aparentemente considere que tais mtodos so bem su
cedidos. E finalmente, Levitt (1963), em seu exame muito
substancial da prova, conclui que no existe base slida para
acreditar que a psicoterapia ajude a recuperao dos distr
bios emocionais da infncia.
Um grande obstculo a descobertas sbre psicoterapia e
psicanlise parece ser a relutncia dos que aplicam sses tra
tamentos em submeter seus mtodos a investigao experi
mental. Talvez haja alguma verdade no argumento de que
os mtodos e tcnicas so complexos demais para serem con
trolados de qualquer maneira exeqvel. O problema que
no submet-los a investigao deixa-nos em ignorncia com
pleta do que valioso e do que no . No admira que muitas
pessoas sustentem que a psicoterapia uma tcnica no
identificada aplicada a problemas no especificados com re-

250

sultados imprevisveis (Rosenthal, 1962). Esta opinio ser


provvelmente sustentada com muito vigor por aqueles que
no conseguiram obter a cooperao de psicoterapeutts para
realizao de provas teraputicas convenientemente organi
zadas, quando a terapia de comportamento possa ser testada
em comparao com sua mais prxima rival. Essa falta de
disposio para expor-se a avaliao crtica deve inevitavel
mente representar um desservio cincia, bem como aos
indivduos que para se livrarem de seus sofrimentos depen
dem inteiramente de obter respostas rpidas. Esta relutn
cia tem tambm a infeliz conseqncia de obrigar terapeutas
de comportamento a realizarem provas inadequadas, nas
quais a comparao com o tratamento de psicoterapia tem
ido mais simblica do que r e a l(* ).
Evidentemente muitos psicoterapeutas e psicanalistas acre
ditam que essas formas de tratamento so valiosas; o importunte, porm, que existe pouca prova que no seja aned
tica em favor dessa crena e precisamos obter essa prova.
Eysenck prope o problema em trmos crpticos: Evidente
mente , diz le, a terapia de comportamento precisar fazer
melhor do que isso. Fazer melhor deve, naturalmente,
envolver a apresentao de prova, de espcie aceitvel, de
yue a terapia de comportamento funciona (no sentido de pro
duzir mudanas em padres anormais de comportamento)
pelo menos to bem quanto qualquer outra forma de trata
mento. Se os fatos indicarem alguma superioridade da te
rapia de comportamento, fazer melhor adquire significao
ainda maior.
Uma linha de provas deriva do nmero muito grande do
que poderamos chamar estudos anedticos. Aqui, no mais
das vzes, simplesmente se. referem os resultados da aplicao
de uma ou outra tcnica de terapia de comportamento. No
existe o menor controle de fatores possivelmente importantes
na situao, nenhuma manipulao experimental do distr
bio em tratamento e geralmente pequena tentativa de ava
liar convenientemente o comportamento mal adaptatvo antes
(* )
importante observar que existem numerosas espcies de psico
terapia.
Neste livro, usamos psicotcrapia para indicar tratamentos basea
dos na teoria psicanaltica.

251

ou depois do tratamento. Tais relatos tm pouco valor e


no so melhores do que as provas apresentadas em favor
da teoria e da prtica psicanalticas. Significa isso que o
caso isolado nunca pode fornecer prova satisfatria ou acei
tvel? A resposta, evidentemente, que pode, mas a impor
tncia atribuvel aos resultados de uma investigao de caso
isolado depende da maneira como se conduziu o estudo.
Vrios estudos de condicionamento operante produziram
dados teis porque demonstraram os efeitos tanto da apli
cao como da no aplicao de uma condio crtica. Em
tais investigaes o processo consistiu em aplicar treinamen
to operante em diversas ocasies e suspend-lo em outras, e
mostrar que o comportamento que se estava observando era
funo de estar ou no presente a condio crtica (treina
mento operante). Em condies cuidadosamente controladas
possvel, empregando ste mtodo de experimentao, de
monstrar a significao de alguma influncia especial.
O autor (1960) tambm empregou o mtodo de manipular
as condies de tratamento para mostrar que podemos con
trolar experimentalmente certos aspectos de comportamento
mal adaptativo e que o grau de controle obtido est de acordo
com certas predies tericas. Yates (1958) foi tambm
capaz de demonstrar, em seu estudo de um paciente com ti
ques mltiplos, que se podia controlar experimentalmente o
comportamento de tique em resultado de certas operaes
psicolgicas que se estavam realizando e que o carter do
controle estava de acrdo com a teoria psicolgica.
Infelizmente, essas investigaes manipulativas so rela
tivamente raras, mas parecem ter considervel valor no sen
tido de aumentar nosso estoque de conhecimento a respeito
da validade da terapia de comportamento. A essncia de tais
estudos consiste em fazer uma clara predio de mudanas
de comportamento que se seguiro aplicao de certas ope
raes; o princpio envolvido o mesmo que na demonstra
o da existncia de uma ligao entre a posio de um co
mutador na parede e a iluminao do aposento por uma lm
pada eltrica.
Existe, porm, outro meio pelo qual os relatos anedticos
de terapia de comportamento contriburam com til prova

252

validadora, Em captulos anteriores mencionamos a aplica


o bem sucedida de terapia de comportamento a casos nos
quais outras espcies de tratamento no haviam produzido be
nefcio, e tais relatos tendem a sugerir que a terapia de com
portamento pode prestar contribuio independente ao trata
mento. Naturalmente, essa espcie de prova mais difcil
de avaliar por numerosas razes e o mais que se pode alegar
serem essas observaes compatveis com a possvel supe
rioridade da terapia de comportamento.
Outra linha de indagao sobre a validade da terapia de
comportamento refere-se aos relatos de estudos no contro
lados em grande escala* isto , nos quais no houve expe
rincias manipulativas da espcie mencionada acima nem tra
tamento de comparao. Aqui, somos forados a avaliar os
resultados do tratamento com base em um de dois critrios,
ou ambos; o ndice de recuperao mais rpido e/ou mais
substancial do que sem nenhum tratamento?
Wolpe (1958) relatou os resultados de tratamento de ini
bio recproca em 210 casos, achando que quase 90 por cen
to de seu grupo de pacientes foram curados ou muito me~
lhorados em tempo mdio de pouco mais de dez meses de
terapia. Tanto em trmos de durao do tratamento como
de proporo de sucesso obtido, esses resultados so considervelmente melhores do que se no houvesse tratamento
algum. Contudo, os resultados de Wolpe so um pouco me
lhores do que os obtidos por outros terapeutas de compor
tamento. Os resultados dsses outros estudos no controla
dos foram citados em captulo anterior. Uma investigaono mencionada antes merece, porm, breve apresentao
aqui. sse inqurito foi sbre 42 pacientes tratados por m
todos mistos de terapia de comportamento (Schmidt, Castell
e Brown, 1965). Os resultados embora baseados em peque
no nmero de pacientes, parecem fornecer prova da efic
cia diferencial da terapia de comportamento em vrios tipos
de perturbao psicolgica. Excludos os pacientes que no
continuaram o tratamento, o ndice geral de melhora acentua
da ou moderada foi de 75 por cento, embora se deva notar
que 24 por cento dos pacientes se recusaram a receber mais
tratamento. As cifras relativas, includos os pacientes que

253

recusaram tratamento completo, indicam que os problemas


sexuais foram mais sensveis a mtodos de terapia de com
portamento do que fobias de tdas as espcies,
difcil resumir e avaliar os resultados dos estudos gru
pais no controlados de terapia de comportamento. Em al
guns s se usaram pacientes normais; em outros, emprega
ram-se vrias tcnicas de terapia; ainda em outros, diferen
tes tipos de distrbio receberam ateno. O quadro geral ,
porm, animador, tanto em termos da proporo de casos em
que se obteve sucesso como do tempo relativamente curto,
necessrio para produzir sses resultados. Naturalmente,
pelas razes discutidas em captulos anteriores, tais estudos
no podem fornecer prova conclusiva da validade da terapia
de comportamento; s podemos obt-la a partir dos resulta
dos de experincias devidamente controladas.
So, infelizmente, raros os estudos controlados de terapia
de comportamento. De fato, h boas razes para argumen
tar, como indica o material de captulos anteriores, que ne
nhum estudo completamente satisfatrio at ago,r,a se reali
zou. Contudo, no que se refere prova das investigaes
existentes, o resultado em geral favorvel terapia de
comportamento. Embora no sejam possveis concluses ca
tegricas a esta altura, a prova sugere que essas tcnicas
produzem resultados pelo menos to bons e mais provavel
mente melhores do que a psicoterapia de vrios tipos. ste
parece ser o caso quer usemos o critrio do tempo exigido
para conseguir sucesso ou a proporo de sucesso obtido en
tre os pacientes tratados. As diferenas entre terapia de
comportamento e outras formas de tratamento nem sempre
so grandes, at onde se pode determinar, mas espantoso
que se possam fazer comparaes, em vista da curta hist
ria da terapia de comportamento. Sem dvida, a prova exis
tente anima-nos a acreditar que a introduo de refinamen
tos e maior aperfeioamento que podemos confiantemente
esperar aumentaro substancialmente a contribuio pres
tada pelas terapias de comportamento. Podemos tambm
notar, em tal sentido, que essas tcnicas parecem ter aplica
o decididamente mais ampla do que qualquer das alternati
vas existentes, variando desde a correo de maus hbitos de

254

|
[

indivduos normais at a inibio de certos aspectos de grave


comportamento psictico. Tudo isso parece sugerir que poderamos estar beira de um grande avano na compreenso
e no tratamento das perturbaes psicolgicas.
Pelo menos podemos atribuir aos terapeutas de comportamento uma manifestao de entusiasmo e disposio de submeter seus processos a investigao experimental. com
preensvel que no se possa encontrar uma nica experincia
que estabelea a terapia de comportamento como clara e in
discutivelmente superior psicoterapia ou psicanlise. A
esta altura no podemos esperar mais. Contudo, se verda
de que a terapia de comportamento no estabeleceu conclu
sivamente sua validade em certos sentidos, tambm impor
tante ter em mente que, sob sse aspecto, a psicoterapia e a
psicanlise esto infinitamente piores. De fato, enquanto a
experimentao tendeu a fortalecer a causa da terapia de
comportamento, em geral serviu para enfraquecer a daqueles
tratamentos alternativos. Alm disso, existe notvel coern
cia na direo da prova reconhecidamente fraca que leva
Wolpe e outros a conclurem que quando as psicoterapias
aparentemente produziram resultados teis foi por causa de
certo condicionamento fortuito no ambiente teraputico. Con
cordemos ou no com essa concluso, o futuro da terapia de
comportamento parece certamente mais seguro e mais soli
damente baseado que o da psicanlise e tratamentos corre
lates.
Alm de qualquer considerao de validade em trmos de
valor prtico, h vrias maneiras pelas quais se argumenta
que, no terreno terico, a terapia de comportamento tem
grande pso de convico. Parte dessa prova provm de
estudos anlogos que, embora limitados, pretendem mos
trar que um modelo de condicionamento de anormalidade
psicolgica pelo menos uma proposio vivel. Exemplo
dessa espcie de experincia foi apresentado em captulo an
terior, quando se mostrou possvel adquirir reaes sexuais
incomuns mediante um processo de condicionamento. Igual
mente, a experincia anteriormente mencionada, na qual m
todos de condicionamento operante aumentaram o nmero de
ms vocalizaes na fala de um indivduo, oferece uma ana-

255

logia de comportamento de gagueira. Alm disso, toda a li


teratura da terapia de comportamento sbre estudos contro
lados de eliminao de fobias em indivduos normais no po
deria ser mais do que uma coleo de estudos anlogos. F i
nalmente, embora tais relatos tenham relativamente pouco
pso, as explicaes de desenvolvimento e remoo de sinto
mas pela teoria de aprendizagem so exemplos de analogia
sem experincia. Estudos apropriados nessa rea, muitas
vzes envolvendo a criao de dificuldades especiais em pa
cientes afora isso normais, evidentemente no so de todo
convincentes quando considerados sozinhos; no provam que
as anormalidades so adquiridas por processos de condicio
namento, mas apenas que tais processos poderiam ser respon
sveis por seu desenvolvimento. Contudo, aumentam muito
o pso das razes gerais em favor da validade da terapia
de comportamento.
Experincias anlogas acham-se tambm envolvidas at
certo ponto nas origens e derivaes da terapia de compor
tamento. Os primeiros estudos de neurose experimental men
cionados em captulos anteriores serviram, em parte, para
promover o desenvolvimento dsses tratamentos, e os estu
dos com animais de Masserman, Wolpe e outros formaram a
base de um sistema racional de terapia para tais perturba
es. Em certo sentido, poder-se-ia argumentar que sses
estudos, por sua natureza experimental, constituem base considervelmente mais satisfatria para a terapia e a teoria do
que os tratamentos alternativos. A psicanlise e as nume
rosas psicoterapias derivadas da teoria de Freud no resul
taram de experimentao, mas de observao clnica, e as
vantagens e desvantagens disso so evidentes. O principal
mrito de uma origem clnica , naturalmente, que tda teo
ria ser mais diretamente ligada doena que procura expli
car do que quando (como na terapia de comportamento) ela
deriva em parte do estudo do comportamento animal de uma
espcie neurtica mais duvidosa. Por outro lado, a observa
o clnica pode ser enganadora, como vimos no caso da ex
perincia de amigdalite , e parece haver pouca dvida de
que fatores culturais provavelmente levaram Freud a certas
concluses e nfases que hoje parecem ter sido incorretas.

256

As consideraes importantes aqui so a medida em que ana


logias animais de anormalidade psicolgica so confirmadas
por experincias correlatas com sres humanos e o g*au em
que os modelos se ajustam aos fatos referentes a nossos pa
cientes humanos. Parece que tais modelos so simples de
mais para oferecer uma descrio completa da origem, do
desenvolvimento e do estado presente de muitos problemas
psicolgicos; apesar disso, sses modelos parecem ajustar-se
bem melhor do que qualquer alternativa de que ste autor te
nha conhecimento. Se tomarmos um nico exemplo desse
melhor ajustamento, talvez sirva para exemplificar o ponto
geral.
Talvez tenha ocorrido a alguns que no captulo anterior se
dedicou um pouco de tempo discusso do valor do insight
na produo de modificaes de comportamento e poder-se-ia
pensar que o que ali se disse constituia reconhecimento da
superioridade das terapias de insight , por exemplo, psica*nlise. A considerao importante, porm, saber insight
no qu? ^ o caso do prprio autor oa mecanismos de pertur
bao a cujo respeito se deu insight ao paciente foram de
terminados pela experincia; no caso de Shapiro, insight
implicou o reconhecimento de determinado fato pelo pacien
te, a saber, que nenhuma mquina existia realmente no hos
pital. sses exemplos parecem completamente diferentes dos
casos em que o insight se baseia numa teoria geral especial,
em que as revelaes feitas ao paciente envolvem presunes
para as quais pouca prova se pode encontrar. A recomenda'
o de Freud ao pai do Pequeno Hans no sentido de que se
devia revelar a origem da fobia exemplo dste ponto.
De fato, se oferecemos insights da espcie que deriva da
teoria freudiana, surpreendente que haja uma insinuao
de piora das relaes familiares na prova apresentada ante
riormente neste livro? compreensvel que alguns pacientes,
exasperados pelo que acreditam ser interpretaes inaceit
veis de seu comportamento, achem muito mais aceitvel a
explicao da terapia de comportamento? (* ) significativo
(* )
A explicao closta exasperao dada pelo terapeuta mais din
mico que o paciente incapaz de enfrentar a verdade. A. explicao
alternativa , naturalmente, que a interpretao incorreta.

257

que o professor Mowrer (1959), ex-adepto da psicanlise,


tenha concludo que esta forma de terapia no apenas no
teraputica, mas ativamente perniciosa" ?
Em contraste, exemplo de uma teoria de melhor ajusta
mento parece ser apresentado por Wolpe e Rachman em
sua reavaliao do caso do prprio Freud, o do Pequeno Hans.
Sua explicao essencialmente simples, parcimoniosa e, at
onde se pode ver, leva em conta todos os fatos apresentados,
A base principal de sua argumentao simplesmente que
o Pequeno Hans fora de fato exposto ao mdo na presena
de cavalos e que sua fobia podia muito bem explicar-se em
trmos de condicionamento. Nenhuma argumentao com
plexa sbre os desgnios sexuais do Pequeno Hans em rela
o sua me era necessria.
Talvez o exemplo mais convincente de melhor ajustamen
to provenha, porm, do elemento de prova mais sistemtica
e cuidadosamente documentado da literatura da terapia de
comportamento. No existe a menor dvida de que os pontos
de vista psicanalticos e outros correlatos tm um predio
clara a fazer sbre os resultados de tratamento sintomtico;
que a remoo de um sintoma dar lugar a outro. A pre
dio est ligada noo de que uma perturbao psicolgica
declarada apenas a evidncia exterior de algum complexo
interior, a ponta do iceberg, por assim dizer. Da deve se
guir-se, naturalmente, que toda tentativa de tratamento sin
tomtico falhar, pois no remover a verdadeira fonte da
perturbao. S lidando com as razes interiores do dis
trbio podemos esperar efetuar uma cura . A prova aqui
muito convincente; de fato, o aparecimento de novos sin
tomas para substituir os removidos raro e nem mesmo
certo que esses raros casos sejam exemplos de substituio.
Alm disso, o tratamento sintomtico por terapia de compor
tamento parece muitas vzes produzir indicaes de melhor
ajustamento geral, como se os aspectos mais gerais do desa
justamento tivessem resultado de tentativa falha de lidar com
uma rea isolada de dificuldade.
Naturalmente, a prova est longe de completa, mas a in
formao e os fatos que temos parecem favorveis orien

258

tao da terapia de comportamento, no do ponto de vista


freudiano e outros correlatos.
H razes para duvidar que um modlo baseado env condi
cionamento possa explicar completamente o comportamento
humano e a perturbao psicolgica. Alm disso, os tericos
de comportamento esto evidentemente em considervel con
flito em relao espcie de modlo que explicar mesmo os
resultados de experincias de mbito muito mais restrito do
que a maioria dos segmentos de comportamento humano. Se
essa espcie de dificuldade e desacordo caracteriza as propor
es bsicas em que se funda a terapia de comportamento,
deve-se lanar dvida sbre a validade dsse tratamento?
A causa talvez no seja to difcil de defender como pode
ria parecer primeira vista, principalmente porque, embora
haja dificuldades que no devemos subestimar existe
de fato aprecivel acordo entre os tericos.
Naturalmente, poder-se-ia tambm dizer que sse amplo
acordo caracterstico da teoria psicanaltica. Por outro la
do, a diferena entre essa causa e a da terapia de compor
tamento reside mais uma vez na prova experimental. En
quanto existe prova substancial em favor de condicionamen
to, dos resultados de reforo parcial (intermitente), da im
portncia de seqncias temporais em estmulos e reao na
aprendizagem, e assim por diante, a prova a favor dos con
ceitos de psicanlise muito menos satisfatria. Talvez o
estudo mais significativo a sse respeito seja o do dr. Sears
(1943), que encontrou relativamente pouco apoio para os
conceitos psicanalticos em seu exame de estudos objetivos
relevantes.
Finalmente, nesta anlise das fontes de prova que, pode-se
dizer, proporcionam apoio terapia de comportamento, de
ve-se fazer meno de indicaes prognosticas, isto , rela
es demonstrveis entre certas variveis e responsividade ao
tratamento por essas tcnicas. A existncia de relaes es
tveis entre variveis psicolgicas de uma ou outra espcie
e o resultado do tratamento evidentemente emprestar subs
tncia s tcnicas e contribui para dar-nos confiana em sua
validade.

259

Reunindo as trs fontes principais de provas as experincias com animais e outras anlogas, as comparaes de
terapia de comportamento com psicoterapia e as experincias
manipulativas, e, agora, os estudos de predio a explica
o torna-se razoavelmente completa. Poder-se-ia dizer que
a experimentao com terapia de comportamnto forneceu
prova a respeito da aquisio de perturbaes psicolgicas
e da efetiva remoo dessas perturbaes, e conhecimento de
variveis relevantes na predio de sucesso no tratamento.
Contudo, antes de apresentar a prova relativa ao progns
tico, devemos acentuar dois pontos. Primeiro, como essa in
formao recebeu pouca meno em captulos anteriores, aqui
lhe damos nfase adicional; isto simplesmente resultado
de desateno anterior e no indicao da importncia es
pecial de estudos prognsticos. Segundo, e apoiando o pri
meiro ponto, o carter da prova talvez o menos substancial
de todos aqui considerados.
No muito surpreendente que as caractersticas de perso
nalidade tenham recebido mais ateno. E o papel da ansie
dade na responsividade do tratamento uma das mais bvias
caractersticas de personalidade a examinar. Schmidt e
outros (1965) relataram que pacientes que reagiram bem a
terapias de comportamento de espcie mista tenderam a de
monstrar em testes psicolgicos ansiedade inicial menor do
que os que no apresentaram a menor mudana. Esta rela
o foi tambm notada por vrios outros investigadores e,
at onde se pode ver, a ansiedade provavelmente um risco
especial no que se refere a terapia aversiva. Contudo, mes
mo quando se usa tratamento de inibio recproca (que
essencialmente orientado para lidar com problemas de an
siedade) , existem indicaes de que o tratamento mais lon
go e mais difcil quando o nvel de ansiedade alto.
O carter e a gravidade da doena tambm parecem fato
res de prognstico. Marks e Gelder (1965), por exemplo,
descobriram que agorafbicos reagiram pior do que outros
tipos de pacientes fbicos, e relataram tambm (1966) que
pacientes com numerosos sintomas parecem ter menos proba
bilidade de recuperao quando se usa tratamento de inibi
o recproca do que casos que se poderiam descrever como

260

monossintomticos. Alm disso, Gelder e outros (1967)


apresentam certa prova de que a presena de depresso e
queixas hipocondracas, como parte de uma reao neurtica,
tendem a associar-se falta de melhora.
Fatores motivacionais tambm esto implicados na responsividade a terapia de comportamento, como presumivelmente
o esto na maioria das formas de tratamento. Um estudo
que parece indicar isso, realizado por Freud (1960), j foi
citado em captulo anterior. A essncia da anlise feita por
Freud das reaes de homossexuais terapia de averso con
sistiu em que forte coero para procura de tratamento, da
parte de magistrados, policiais ou parentes, estava associa
da falta de melhora. Aqueles que reagiram melhor e nos
quais os benefcios do tratamento duraram mais tempo ha
viam procurado tratamento sem a menor presso externa.
Esta descoberta bem pode estar relacionada com as condi
es especiais para efetiva mudana apresentadas por Festinger e mencionadas em captulo anterior.
A prova mais convincente envolveria, naturalmente, algu
ma demonstrao de que poderemos prever os resultados da
terapia de comportamento com base no conhecimento de fa
tos que sabemos implicados no condicionamento. Em outras
palavras, se o condicionamento de fato a base da terapia
de comportamento, podemos descobrir mediante certos testes
psicolgicos se determinado indivduo ser ou no suscetvel
a essa forma de tratamento? Um modo evidente de faz-lo
seria o estudo da relao entre a aquisio, pelo paciente,
de alguma reao condicionada simples em ambiente de labo
ratrio e sua reao ao tratamento. O comportamento em
teste de condicionamento predir o resultado de terapia que
implique condicionamento?
Estudo dessa espcie foi realizado por Morganstern e outros
(1965), utilizando travestis tratados por terapia de averso.
Das vrias medidas empregadas nesse estudo, duas so de
especial importncia. A primeira foi um teste da capacidade
do paciente para adquirir uma reao condicionada de piscar
o olho, consistindo o processo em lanar um spro de ar no
lho do paciente e associar isso a um som; ter-se-ia prova de
condicionamento se, em alguma fase, o paciente piscasse ao

261

ouvir o som sozinho. A segunda foi uma simples situao


de condicionamento verbal em que o emprego pelo paciente
de determinado pronome era recompensado pela palavra
bomM proferida pelo experimentador, quando ocorria essa
reao. A prova de condicionamento aqui seria em termos
de significativo aumento do emprego pelo paciente do pro
nome que fra reforado (recompensado). sses testes fo
ram, naturalmente, aplicados antes de tratamento.
Subseqentemente os pacientes foram divididos em trs
grupos: os que estavam aparentemente curados, os que ha
viam recado depois de uma reao inicialmente boa terapia
e os que no compareceram para terapia aversiva. Nenhuma
relao se encontrou entre reao ao tratamento e a facilida
de com que o paciente adquiria ou perdia uma reao condi
cionada de piscar o lho. Por outro lado, os pacientes curados
pela terapia de averso apresentaram indicaes de condicio
namento verbal, sendo possvel que o desempenho nesse tipo
de tarefa tenha valor de predio. ste estudo fornece por
tanto prova de que pelo menos uma espcie de medida de
condicionamento tem relao com uma espcie de terapia de
comportamento e, portanto, oferece valiosos dados corroborativos.
Eysenck (1965) tambm chamou ateno para as implica
es de outra faceta da personalidade em quaisquer trata
mentos de condicionamento: a extroverso. Afirm a le exis
tir prova de relao entre o grau de extroverso que carac
teriza um indivduo e a suscetibilidade dste a condiciona
mento; e da aquisio, por uma pessoa extrovertida, de rea
es condicionadas mais vagarosamente do que uma intro
vertida, apresentando, porm, extino mais rpida de
reaes j aprendidas. A possvel importncia dessa pro
posio para a terapia de comportamento bvia; se tivermos
um paciente introvertido, poderemos preferir trat-lo por
meio de reaprendizagem, ensinando-lhe comportamento nvo
e mais adaptativo, em lugar de descondicionamento, com o
qual tentssemos extinguir ou eliminar seus antigos maus
hbitos, Far-se-ia a escolha oposta, naturalmente, no caso
de um paciente extrovertido. Todavia, Eysenck vai ainda
mais longe, afirmando que a condicionabilidade de um in

262

divduo pode ser alterada por meios qumicos poderemos,


se quisermos, mudar a reao caracterstica de um indivduo
a um teste de condicionamento, daquela de uma pessoa extro
vertida para a que se assemelha do introvertido. A defesa
da relao entre os resultados da terapia de comportamento
e ste aspecto da personalidade do paciente algo fraca.
Morganstern e outros (1905), Paul (1966) e Schmidt e outros
(1965) no conseguiram constatar qualquer relevncia dessa
caracterstica de personalidade para predio de recuperao
quando se usa terapia de comportamento. Embora no pos
samos tirar concluso firme dessa e de outras provas experi
mentais, parece que a extroverso, como caracterstica de
personalidade, tem significao prognostica duvidosa, o que
tende a enfraquecer os elos entre estudos de condicionamento
formal e terapia de comportamento.
A prova em favor da alterao da condicionabilidade de
um indivduo pela ministrao de drogas , igualmente, mais
forte em relatrios acadmicos do que na literatura da tera
pia de comportamento. Em seu relato sobre o tratamento
de dois casos fbicos, Meyer (1957) fornece alguma prova
tentativa favorvel ao ponto de vista de Eysenck, concluindo
que o emprego de drogas pode facilitar e apressar a tera
pia de "condicionamento . Outra prova, apresentada por
Young* e Turner (1966), apia, em parte, a noo de que o
curso da terapia de comportamento pode ser alterado pelo
emprego de drogas na direo especificada por Eysenck. Nes
ta rea, porm, como em outras, muita coisa ainda se pre
cisa fazer antes que possamos ter verdadeira confiana no
emprgo de drogas para controlar condicionamento e sua re
lao com o tratamento. Todavia, como acentuou Eysenck,
a rea est cheia de possibilidades e est 'clamando por de
senvolvimento .
Ficou estabelecida pelas provas que consideramos neste
captulo a causa em favor da terapia de comportamento? A
resposta a esta pergunta deve depender da significao que
estamos dispostos a atribuir noo de validade na ava
liao dos resultados de muitas experincias, alguns bons e
alguns maus. Se adotarmos a idia da existncia de muita
prova compatvel com a idia de que a terapia de compor

263

tamento produz resultados benficos, essa parece ser uma


concluso segura; se dissermos que parece haver relao en
tre um modelo de condicionamento e distrbios psicolgicos,
isso tambm parece razovel em termos da prova existente.
Talvez isso baste. Mas devemos sequer tentar impor a ver
dade da explicao que a terapia de comportamento d para
as origens, o desenvolvimento e a remoo da perturbao
psicolgica? Essa seria quase certamente uma tarefa intil
e ingrata. A cincia no depende, para seu progresso, da
verdade fundamental e inalienvel de suas teorias, sendo o
objetivo simplesmente descobrir novos meios de organizar os
fatos existentes e chegar a formulaes que levem a predi
es verificveis. Neste sentido muito h que dizer em favor
da terapia de comportamento; desenvolveu-se um modelo com
base em certos fatos, sse modlo levou formulao de cer
tos princpios teraputicos e produziu certos resultados que
esto de acrdo com predies.
Sem dvida, alguns fatos no so explicados. Evidente
mente tdas as predies so confirmadas. H muitas razes
pelas quais isso poderia ter acontecido, entre elas estar erra
do o modlo. Se ste fr o caso, teremos de abandonar o
modlo e precisaremos apresentar alternativa melhor. Nesses
termos, a explicao de problemas humanos pelo condiciona
mento no sacrossanta pode ser usada e abandonada
quando e como necessrio. Enquanto formos capazes de man
ter uma atitude desprendida e cientifica quanto ao estudo e
aplicao da terapia de comportamento, poderemos ter cer
teza de que tudo quanto tem valor neste tratamento se tor
nar conhecido e tudo quanto redundante ser rejeitado.

264

CAPTULO

XVII

As Razes Contra
Terapia de Comportamento

A p a c i e n t e contempla uma fileira de pedaos de papel sbre


a mesa a sua frente. O pedao marcado com o N. 10 poir
ela considerado muito contaminado ; sse o pedao que
estve em contato direto com seus cabelos. O marcado com
N . 9 no to ruim s tocou o N. 10 e por isso est
a um passo do contato direto com os cabelos. Quando che
gamos ao pedao N . 1, a contaminao muito pequena,
pois le est a vrios passos da fonte crucial de infeco.
A princpio a paciente no consegue sequer tocar o pedao
de papel marcado com o N. 1, mas com o passar do tempo
pode ser induzida a tocar sse e outros pedaos at, finalmen
te, pr a mo sbre o pedao N. 1 0 , sem sentir-se excessiva
mente ansiosa. No pode, porm, tocar seus cabelos, pois
isso evoca excessiva ansiedade e o exerccio com papel no
a aproximou de um enfraquecimento da noo de seus cabe
los estarem contaminados. Ela percebe , naturalmente, que

18

265

tda noo de cabelos contaminados absurda, mas, quando


forada, admite que inda acredita' ser verdadeira( * ) .
Paradoxalmente, ela passa muitas horas por dia pentean
do os cabelos. Como pode acontecer isso, se toc-los cria an
siedade to intensa? A contaminao impede que ela exe
cute muitos de seus trabalhos domsticos, mas, em certas
ocasies, ela pode suspender suas crenas patolgicas por
muitas horas seguidas. O ritual de lavar as mos fonte de
grande dificuldade para ela acha que precisa lav-las v
rias centenas de vzes quando entra em contato com um objeto
contaminado no entanto sse comportamento continua
sem reduo e at aumenta.
Tais pacientes criam srios problemas para o terapeuta de
comportamento, no apenas do ponto de vista de tratamento,
mas tambm do de oferecer explicao satisfatria do com
portamento observado em termos da teoria de aprendizagem.
Duas dificuldades principais so imediatamente evidentes.
Primeiro, parece claro que as idias da paciente a respeito
de contaminao conflitam, em certos aspectos, com seu com
portamento. Segundo, nenhum princpio simples de prazerdor, do tipo que caracteriza o modlo de condicionamento
operante, explica os numerosos paradoxos do funcionamento
da paciente; seu comportamento parece to complexo e va
riado que no se pode facilmente compreender em trmos de
conseqncias diretas de recompensa/punio.
De fato, quanto mais informao se colhe sobre seu com
portamento, mais confuso se torna o quadro, e aparente
mente impossvel encontrar um paradigma de teoria de
aprendizagem que se ajuste bem. Mesmo quando, em base
post hoc, se pode dar uma explicao adequada de seu com
portamento em trmos de aprendizagem/condicionamento,
freqentemente descobrimos que em alguma ocasio subse
qente o comportamento oposto ao predito por nossa teoria.
(* )
E, sem dvida, pertinente indagar o que pode significar o termo
"crena em casos como ste. Para esta paciente a crena tem decerto imdicaes comportamentais ( isto , ela age como no seus oabolos fssem
onte de sujeira e doena), mas ela sabe, por meio d e consideraes pura
mente lgicas, que isso no pode ser verdade.

266

Isso pode atormentar muito o pesquisador como se a


paciente estivesse disposta a sabotar a teoria ! ( * )
O que se disse demonstra fortemente que o modelo terico
empregado pelo terapeuta de comportamento no permite des
crio plena e completa de comportamento anormal; algu
mas observaes parecem enquadrar-se, e outras no, nesse
modelo. Naturalmente, poder-se-ia dizer que o terapeuta de
comportamento no afirma que suas teorias explicam tdas
as anormalidades em todos os pacientes. Mas o fato que
a diferenciao entre as condies que so adequadamente
tratadas e as que no o so nunca foi claramente feita pelo
terapeuta de comportamento, exceto quanto declarao de
que essas terapias se aplicam a comportamento que foi apren
dido. Existe aqui o evidente perigo de o argumento tornarse circular; o comportamento foi adquirido por meio de
processos de condicionamento se reage favoravelmente ao
tratamento, mas pode ser atribudo a outras influncias se o
paciente no se beneficia. Breger e McGaugh (1965) fize
ram crtica semelhante abordagem de terapia de compor
tamento, sendo pertinente considerar outros pontos que eles
acentuaram nesse sentido.
Deve-se lembrar que, no captulo anterior, se argumentou
que uma extraordinria virtude reivindicada para a terapia
de comportamento sua posio cientfica. Isto categori
camente negado por Breger e McGauph, que afirmam discut
vel a respeitabilidade cientfica dsse tratamento. Acen
tuam que Bandura (1961), descrevendo tratamento de des
sensibilizao, emprega as expresses estmulo fbico e
reao de relaxao , to mal definidas e carentes de signi
ficao precisa, que s tm ligao remotamente alegrica"
com os mesmos termos usados em situao de laboratrio.
Sem dvida, claro que as palavras estmulo e reao
descrevem acontecimentos relativamente precisos no labora
trio e so usadas de maneira consideravelmente mais vaga
na situao de terapia de comportamento. O mesmo argu
mento se aplica ao emprgo do trmo condicionamento ;
(* )
Deve-se acentuar que, em vista de prova no apresentada aqui
a hiptese de "sabotagem parece muito improvvel.

267

deve ser evidente que os rigorosos controles do laboratrio


pavloviano so muito diferentes da situao em que se pede
a um paciente que expresse agresso esmurrando um tra
vesseiro seguro pela enfermeira, O que o terapeuta de com
portamento efetivamente faz parece derivar com mais fr e
qncia do associacionismo primitivo do que do laboratrio
experimental pavloviano. sses crticos condenaram tam
bm os apelos moderna teoria de aprendizagem , como se
esta fornecesse um corpo de leis e princpios uniforme e ge
ralmente aceitvel. Acentua-se que na realidade existe con
sidervel desacrdo entre tericos de aprendizagem, centrali
zado principalmente nas questes de processo cognitivo e
na convenincia de um modelo de reforo (recompensa e
punio).
Parece haver pouca dvida de que noes rudimentares de
condicionamento so insuficientes para explicar comporta
mento humano complexo. Como acentuado em captulo an
terior, a moderna teoria de aprendizagem achou necessrio
enfrentar o problema de comportamento complexo realando
a importncia de acontecimentos internos e no observados.
No h dvida tambm de que o comportamento nem sem
pre funo das contingncias de recompensa ou punio
observveis. Alm disso, existe tendncia, especialmente na
aplicao de mtodos operantes de terapia, para supor que
aumento de responsividade prova de que houve reforo po
sitivo (recompensa), isto , define-se reforo em trmos de
aumento de reaes e no, como deveria ser, de determinadas
condies de estimulo.
A generalizao pode tambm constituir problema ao tera
peuta de comportamento. Como explicar a generalizao ou
extenso de um distrbio, de atividade anormal solitria para
numerosas outras, e como explicar o fenmeno da melhora
geral que pode resultar da eliminao de uma nica dificul
dade isolada? Evidentemente, a menos que se esteja dispos
to a dar nfase a cognies, difcil explicar a generaliza
o de ser derrubado por um automvel para ter mdo
de sair de casa sozinho . Igualmente, relatos de pensa
mentos de pacientes feitos por terapeutas de comportamen
to tambm parecem exigir explicao de espcie mais com

268

plicada do que a simples ligao entre certo estmulo e de


terminada reao. Breger e McGaugh tomam um caso de
Wolpe para ilustrar esse ponto. A paciente era uma 4 ovem
e atraente mulher que se sentia infeliz em conseqncia do
tratamento casual que recebia de seus amantes; tdos os ro
mances tinham o mesmo padro conhecido, no qual ela se
oferecia numa baixela de prata . Logo 0 homem passava
a trat-la com desprezo e a abandonava. Dizia-se que lhe
faltava segurana, que era dependente e que dificilmente es
tava livre de ansiedade e tenso. Breger e McGaugh argu
mentam que sse um caso extremamente complicado, no
qual as tentativas de lidar s com sintomas declarados de
ansiedade e tenso evidentemente representam apenas uma
parte pequena e provvelmente secundria do quadro total.
Em suma, Breger e McGaugh argumentam que teorias for
mais de aprendizagem de estmulo-reao constituem base
insubstancial para tratamento, contendo, como contm, di
ficuldades e discrepncias de tda espcie que obrigam os
terapeutas de comportamento a subterfgios, como o de cha
mar respostas a tda espcie de fantasia, imaginria ( * ) e
processo de pensamento , para enquadr-los num modlo de
condicionamento. O modlo alternativo que esses crticos
apresentam baseado na idia fundamental de que aquilo
que se aprende numa neurose um conjunto de estratgias
centrais. .. orientaria a adaptao do indivduo a seu am
biente , Em outras palavras, como se o indivduo formu
lasse uma espcie de teoria baseada em suas experincias, e
seu comportamento fsse determinado por essa teoria e no
pelas prprias experincias especficas. Que vantagens te
ria tal sistema?
Uma vantagem, de acordo com Breger e McGaugh, que
qualquer substituio de sintoma (a substituio de um sin
toma, que foi removido, por outro) poderia ser fcilmente
explicada como substituio de reao" 0 paciente con
tinua ainda usando a teoria" mesmo que sua expresso te
nha sido bloqueada de alguma maneira. Em segundo lugar,
(* )
Im aginria
( N . E d .).

semelhana

de

269

estaturia)

pelo

ingls

imagery

oferece um meio para lidar com processos inconscientes (isto


, falta de percepo ou falta de insight nos mecanismos
de comportamento); no existe, argumenta-se, mais razo
para supor que se teria noo das prprias estratgias do
que para supor que se teria noo das regras de gramtica
ao falar e escrever. Alm disso, evitaria o problema muito
real de precisar oferecer uma experincia de aprendizagem
especfica para todo e qualquer sintoma do paciente no
precisamos mais depender de uma esperincia traumtica
singular para explicar a aquisio de uma fobia, por exemplo.
E, finalmente, ficaramos livres do problema de precisar pos
tular duvidosos reforos para a persistncia do comportamen
to mal adaptativo.
O modlo para psicoterapia que B reger e McGaugh ba
seiam em sua teoria de estratgia centrar no diferente
do mtodo de invalidao sistemtica exposto no Captulo X V .
Sugerem que as medidas preliminares devem envolver cuida
doso estudo da linguagem neurtica usada pelo indivduo
(com o que querem referir-se s estratgias e aos hbitos
especficos mal adaptativos) e que o indivduo deve ser de
pois colocado em situaes nas quais sua linguagem no
seja compreendida. Isso o obrigaria a adotar um nvo con
junto de estratgias centrais (presumivelmente adaptativas).
sses- comentrios crticos feitos por Breger e McGaugh
provocaram respostas em trmos igualmente custicos dos fa
vorveis abordagem de terapia de comportamento (Rachman e Eysenck, 1966; Wiest, 1967; Evans, 1967). Essas
respostas poderiam ser brevemente resumidas da seguinte
maneira: primeiro, existe franco reconhecimento de que as
teorias e os princpios de aprendizagem no chegam a ofe
recer plena e completa explicao do comportamento huma
no; contudo, certos princpios receberam aprecivel apoio ex
perimental e parecem ser teis na prtica. Todos esperam
ansiosamente, declara-se, o dia em que teremos algo melhor
a oferecer, mas, por enquanto, precisamos contentar-nos com
o melhor que temos.
Essa parece ser uma resposta eminentemente razovel; nin
gum cogitaria sriamente de rejeitar teorias fsicas inca-

270

pazes de explicar todos os fenmenos naturais. Naturalmen


te, devemos estar preparados para abandonar teorias e prin
cpios que deixem completamente de ser teis, mas, por outro
lado, uma teoria que possa proporcionar algumas predies
teis melhor do que nenhuma.
Existe tambm pronto reconhecimento de que temos a nossa
disposio uma escolha de alternativas tericas e conceituais,
sendo algumas delas de carter mais cognitivo (isto ,
acentuando as qualidades pensante , intencional , ponde
rada e planejada do comportamento). Todavia, acentuase que os modelos ou sistemas que usarmos ou aplicarmos em
terapia devero depender no tanto de alguma concepo ideal,
quanto do que efetivamente se considerar til. Assim, ar
gumentar contra o ponto de vista de B reger e McGaugh equi
vale a dizer que embora saibamos que as pessoas pensam,
s temos teorias adequadas a respeito de comportamento de
clarado, de modo que veremos apenas at onde podemos ir
empregando essas teorias . duvidoso que nesse sentido a
reformulao de Breger e McGaugh em trmos de estrat
gias centrais seja de maior valor do que as atuais teorias,
principalmente porque a atual terapia de comportamento
apoiada por nmero considervelmente maior de provas ex
perimentais e conhecimento de resultados prticos, enquanto
as noes de estratgias centrais so reconhecidamente
. .conjeturas fragmentrias iniciais e podem estar
erradas.
Seria, naturalmente, errneo abandonar tcnicas de razo
vel, embora limitada, validade, a fim de perseguir linhas te
raputicas baseadas em conjeturas. Por outro lado, deve-se
admitir que as evidentes deficincias dos modelos mais con
vencionais de teoria de aprendizagem como completas expla
naes de comportamento nos levam a procurar alhures, pa
recendo a nfase dada por Breger e McGaugh a um modlo de
pensamento constituir lugar razovel onde comear
a procurar.
Contudo, a crtica de que aquilo que a terapia de compor
tamento faz no o que prega , no convenientemante tra
tada. Pelas freqentes referncias feitas neste livro, bas
tante claro que ainda prevalece a afirmao de Breger e

273

McGaugh, segundo a qual grande parte do que acontece em


terapia de comportamento no pode considerar-se derivada
de princpios da teoria de aprendizagem. Uma coisa ar
gumentar que princpios de teoria de aprendizagem tm mui
to a recomend-los como base de um sistema teraputico, e
outra, completamente diversa, dizer que esses tratamentos
(como atualmente aplicados) derivam diretamente daqueles
princpios e os utilizam. Como vimos, h uma nfase reco
nhecidamente forte na alterao do pensamento do paciente
nos preliminares do tratamento (e provvelmente tambm
durante a te ra p ia ); existe acentuado sabor post hoc nas ex
plicaes, baseadas em condicionamento, dos motivos pelos
quaia os pacientes se comportam da maneira como o fazem e
pelos quais o tratamento foi bem sucedido; existem muitos
exemplos de uma espcie de filosofia caseira por trs do
tratamento, em lugar de rigorosas e precisas dedues de
princpios tericos.
Vejamos um relato de caso que parece conter falhas da
espcie mencionada. Apresentou-se a paciente neste estudo
(Walton e Black, 1906) sofrendo de afonia histrica crnica
incapacidade" de falar' em resultado de causas psicol
gicas e no fsicas. Seu problema existia desde crca de
sete anos antes e numerosos tratamentos e hospitalizaes
no haviam conseguido a menor melhora; na opinio do lti
mo especialista que a examinara, a paciente no voltaria a
falar , embora no descobrisse anormalidade fsica alguma.
O tratamento baseou-se numa espcie de modelo de prti
ca negativa (ver Captulo X ) do tipo usado por Yates. Re
sumidamente, consistia em dizer paciente que sua voz ne
cessitava de exerccio sistemtico para o que ela precisa
ria ler (ou tentar ler) um livro interessante por perodos de
15 minutos cada vez. Se o volume de sua voz no apresenta
va aumento de uma sesso para outra, aumentava-se o tem
po dedicado tentativa de le r ; por outro lado, quando havia
aumento no volume, reduzia-se a sesso de treinamento. A r
gumentou-se que qualquer tentativa de usar a voz produzia
fadiga e que qualquer esforo associado a sse estado viria
a ser inibido permanentemente, o que, de acordo com Walton
e Black, levaria eliminao do comportamento afnico.

272

Primeiro, notemos no existir, no tratamento teoricamen


te derivado apresentado por sses autores, a menor razo para
que a paciente voltasse a falar. H melhores razes para
supor que a inibio se ligaria a vocalizao de qualquer es
pcie e no a certos misteriosos hbitos de antivocalizao .
Segundo, evidente que a motivao foi importante de
ram-lhe um livro interessante para ler e que existiu
sugesto, pela explicao dada paciente de que o exerccio
sistemtico era a nica atividade necessria. Alm disso,
quando a paciente chegou a um plano estvel em seu ndice
de melhora, explicaram-lhe que o sintoma provvelmente
satisfazia uma necessidade" em condies de stress . Com
efeito, temos aqui um exemplo da aplicao dbia da teoria,
que parece permitir dedues absolutamente opostas s apre
sentadas pelos terapeutas, assim como do emprgo de suges
to e insight de maneira descontrolada. Chamar ste estu
do de exerccio na aplicao de moderna teoria de aprendi
zagem faz levantar srias dvidas sbre outras investigaes
nas quais se pretendem aplicar os mesmos princpios e con
ceitos. Poder o processo (assim como os timos resultados)
ser muito melhor explicado por algum outro conjunto de
princpios de aprendizagem (por exemplo, condicionamento
operante) pouco contribui para eliminar as graves restries
que poderiam fazer-se a algumas aplicaes da moderna teo
ria de aprendizagem.
Exemplos desta espcie no so incomuns, embora se deva
dizer que a maioria dos estudos menos passvel de crtica
do tipo apresentado. Quando ocorrem (muito freqentemen
te acompanhados por espantoso ndice dc sucesso), criam-se
novos problemas para o terapeuta de comportamento. le
precisa ento descobrir por que um tratamento que, por acaso
ou desgnio, est em conflito com sua teoria pode produzir
os mesmos resultados que haveria se o tratamento fosse ine
quivocamente derivado da teoria.
Relacionada com o problema do que acontece em terapia
de comportamento est a diferenciao de Wolpe entre o que
chama de medos basicamente objetivos (por exemplo, me
do da morte, do desconhecido ou de perder o juzo ) e medos
neurticos. Est implcito que os primeiros podem ser pron-

273

tamente tratados por meio de reafirmao e explicao, en


quanto os ltimos no podem. Diferenciar assim sem mais
explicao claramente insatisfatrio e, alm disso, no pa
rece inteiramente razovel presumir que medidas simples dis
sipem idias ansiosas". De fato, o prprio Wolpe, em outros
contextos, aponta a importncia do que le chajna de reaes
simblicas verdadeiras . Num dsses casos, descobriu que
o desejo que a paciente tinha de escapar a uma relao opres
siva com seu marjdo parecia relacionado com seu medo de
ser fechada . Poder-se-ia tambm dizer que a natureza
complexa do tratamento s vzes revelada inadvertidamen
te pelos casos citados em apoio da terapia de comportamento.
Por exemplo, Wolpe menciona o caso de um homem tratado
durante um perodo de trs anos por causa de seu mdo de
serpentes inofensivas (que presumivelmente no teria pro
babilidade de encontrar). Tal tenacidade de propsito parece
sugerir que o tratamento ofereceu mais do que a oportunida
de de livrar-se de um mdo que dificilmente teria probabili
dade de ser evocado.
A argumentao contra a terapia de comportamento po
deria tambm incluir crtica s demonstraes prticas de
eficcia que vm aparecendo. Poder-se-ia alegar, por exem
plo, que s em trmos de resultados obtidos com pacientes
normais houve alguma demonstrao realmente positiva de
eficcia; quando submetidas ao mesmo teste as fobias de pa
cientes neurticos, o resultado no to animador. Alm
disso, poder-se-ia dizer que, no caso de condies psicolgi
cas anormais, s existe prova para uma escala de problemas
muito limitada, principalmente fobias. A prova permite que
nos juntemos a Rachman e Eysenck na concluso de que
. . . convence a todos, salvo os mais parciais trabalhadores,
serem os mtodos de terapia de comportamento de fato e fi
cazes na modificao de comportamento neurtico ? Talvez
sses autores tenham em mente prova indicativa de que
algumas perturbaes neurticas parecem ceder a terapias de
comportamento de uma ou outra espcie. Nesse sentido, con
cordaramos com sua concluso.
O crtico implacvel da terapia de comportamento poderia,
porm, prosseguir acentuando que os resultados obtidos com

274

o emprgo dessas formas de tratamento so simplesmente


produtos de avaliao inexperiente. Existe uma tendncia
compreensvel (embora no desculpvel) de superestimar o
sucesso de uma forma de terapia em que se tenha f no mo
mento; a histria da Psiquiatria e da Medicina geral est
repleta de curas bem sucedidas que no resistiram a cui
dadoso exame. Ser realstico basear a aceitao de uma
terapia na diviso, pelo avaliador presumivelmente parcial,
dos pacientes em categorias de curados , muito melhora
dos e no beneficiados ? Grande parte da prova em favor
da terapia de comportamento dsse carter, sendo notvel
que sempre que se fz avaliao mais refinada, a tendncia
se mostrou menos decisiva a favor desses tratamentos.
No so necessrios apenas maior objetividade e refina
mento de medio na avaliao dos resultados de tratamen
tos; a quantificao segura tambm necessria em nume
rosos outros aspectos da terapia de comportamento. Para
ter um exemplo disso, podemos considerar a teoria de ini
bio recproca de Wolpe, na qual.se argumenta que a rea
o de ansiedade deve ser bloqueada pela experincia de al
guma reao incompatvel, como relaxao ou prazer. De
acordo com a teoria, isso significa que, se uma situao evoca
20 unidades de ansiedade, precisamos utilizar pelo menos 21
unidades de relaxao ou prazer para inibir reciprocamente
a ansiedade. A questo que nunca se fz a menor tentati
va sria de medir as foras relativas dessas reaes; presu
me-se, a partir dessas reaes do paciente, que haja diferen
as de uma ou outra espcie. sse argumento um tanto cir
cular evidentemente muito insatisfatrio, mas difcil, ao
pesquisador, avaliar sses estados de maneira adequada e
quantitativa no existem tcnicas fcilmente acessveis
para faz-lo, mesmo que acreditemos em alguma dbia arit
mtica que permita comparar foras relativas de estados de
sentimento.
A afirmao de Wolpe, de que a supresso de ansiedade no
precisa ser completa, mas apenas parcial, no facilita o pro
blema. Em primeiro lugar, poder-se-ia argumentar que essa
admisso mina o princpio fundamental de inibio recproca
(pelo menos em seu sentido original). Em segundo lugar,

275

se apenas parcialmente suprimimos a ansiedade (como acon


tece na maioria dos casos), por que no se fortalece a rela
o ou associao entre aquela ansiedade e algum estmulo?
Em qualquer caso, existe algum limite ao grau de supresso
parcial necessrio e poderia sse limite ser medido, mes
mo que conhecido? No existem respostas para essas per
guntas.
O crtico poderia tambm exigir explicao para a freqen
te necessidade de mudanas nas tcnicas de tratamento.
Por que acontece isso se todas elas se baseiam num modlo
de condicionamento? Certamente as tcnicas diferentes so
simples meios alternativos de empregar os mesmos princ
pios bsicos e, portanto, deveriam produzir os mesmos resul
tados, talvez com algumas diferenas na eficcia. claro,
porm, que em certos casos uma tcnica no produziu resul
tados, tornando-se necessrio procurar uma alternativa que
produzisse. Isso no lana dvida sbre a suposio de que
tais terapias partilham uma base comum, e o elemento de
mergulho ao acaso na procura entre terapias alternativas
no mina a alegada preciso e rigor dos tratamentos?
E tambm, como explicar ausncia de mais paciente^ mos
trando indcios de aprendizagem discriminativa em condies
de treinamento aversivo? Sem dvida ratos e outros ani
mais (assim como meninos pequenos) demonstraram capaci
dade de distinguir entre as condies em que se aplicar pu
nio e aquelas em que assim no acontecer. Por que o al
colatra ou homossexual aparentemente no consegue discri
minar entre o que acontece na sesso de tratamento e no
mundo real? Precisamos supor que o grosso dos pacientes
toma a deciso ou mostra a determinao de vencer seus
problemas? Em caso afirmativo, isso no parece envolver
mais do que condicionamento direto?
Essas so apenas algumas das numerosas crticas que se
podem fazer teoria e prtica da terapia de comportamen
to; outras foram mencionadas em captulos anteriores. A
pergunta que devemos formular se sses argumentos so
suficientemente fortes para superar quaisquer das considera
es positivas apresentadas. Tda resposta a esta pergunta
deve, a esta altura, ser qualificada. Existe pouca dvida de

276

que precisaremos vencer muitas dificuldades antes que pos


samos declarar com confiana que a terapia de comportamen
to tem papel importante no tratamento de anormalidade psi
colgicas. Por outro lado, no contexto de muitos tratamen
tos inadequados, parece que a terapia de comportamento ofe
rece considervel promessa; at que ponto, depender do re
sultado de futura pesquisa e desenvolvimento.

277

CAPTULO

XVIII

Atravs do Espelho

E x is t e compreensvel tendncia, especialmente em exposies


populares de tratamentos psicolgicos, a pintar um quadro
algo otimista dos resultados obtidos. A fervorosa esperana
de Stafford-Clark de que . . . um dia a psicoterapia dessa
limitada mas inestimvel espcie poder estar disposio
de todos quantos dela precisarem parece sugerir um grau
de confiana nos bnefcios dsses mtodos, que vai alm da
prova existente. Sua opinio de que psicoterapia e psican
lise
. .baseiam-se em diversas hipteses que podemos con
siderar muito bem estabelecidas parece tambm em desacor
do com a dura evidncia. Opinies no podem ser e no de
vem servir de adequados substitutivos aos fatos, razovel
argumentar que devemos basear nossas concluses, sobre a
relevncia e importncia de um tratamento, na espcie de
prova que consideraramos necessria para escolher um auto
mvel no opinies, mas cifras referentes a desempenho.

O fato que existem tais estatsticas a respeito de auto


mveis, mas no a respeito de pessoas em tratamento. Mais
ominosamente, quando existe alguma prova para considerar.

278

a Q.adro no inteiramente cr-de-rosa. Como vimos em


captulos anteriores, os mritos da psicoterapia no foram
ainda estabelecidos e dificilmente se poderia dizer qu. essa
terapia produz resultados melhores que os obtidos sem a apli
cao de qualquer tratamento formal. Se este de fato um
reflexo da situao, poderamos concordar com a aparente
disposio de Stafford-Clark, de dedicar um dcimo do tempo
gasto em treinamento mdico ao ensino de psicoterapia? Na
turalmente a prova publicada talvez no oferea um quadro
slido do verdadeiro estado de coisas, sendo bem possvel
que a psicoterapia tenha muita coisa a oferecer como mtodo
para aliviar o sofrimento em doenas neurticas e outras
espcies de doenas psicolgicas. Contudo, o nus da prova
recai diretamente sbre os prprios psicoterapeutas.
Em contraste, os terapeutas de comportamento parecem
ter-se preocupado muito mais com os problemas de demons
trar a validade de seus mtodos de tratamento. Nesse aspec
to a energia e o entusiasmo que dedicaram tarefa foram
extraordinrios, especialmente quando se considera a hist
ria relativamente curta das prprias tcnicas de tratamento.
Tem havido evidente disposio de submeter a terapia de com
portamento a importantes provas, inclusive a uma anlise dos
elementos ativos e redundantes que possam estar envolvidos,
e a comparaes com formas alternativas de tratamento. No
se fz a menor tentativa de cercar de mistrio os mtodos
da terapia de comportamento e no houve a menor insistn
cia (como parece haver freqentemente na psicanlise) na
necessidade de preceder de doutrinao a compreenso das
tcnicas empregadas.
Deve-se atribuir aos terapeutas de comportamento pleno
crdito pelo vigor que deram ao exame de seus prprios pro
cessos e, em vista disso, seria menos que justo atribuir excessivo pso s numerosas crticas que possam fazer-se.
Os prprios terapeutas de comportamento mostram-se muitas
vzes cnscios das deficincias de seus mtodos e, dispondo
de tempo, certamente introduziro considerveis melhora~
mentos e refinamentos em seus processos atualmente pouco
refinados. De fato, um exame da literatura indica que a te
rapia de comportamento no se tornou um corpo cristalizado

279

e esttico de tratamentos, mas est constantemente sob exa


me e em mudana.
Contudo, a causa a favor da terapia de comportamento,
como aquela em favor da psicoterapia, no foi estabelecida
alm de tda dvida razovel. O futuro bem poder mostrar
que elementos de ambas as espcies de tratamento so dignos
de preservao e que os melhores resultados se obtm quan
do ambos se combinam num nico regime de tratamento. Na
turalmente, fazer tal afirmao no determina que ela se
transforme em realidade, e tanto os terapeutas de comporta
mento como os psicoterapeutas precisam trabalhar rduamente para demonstrar de maneira clara e inequvoca o
valor e a contribuio de seus mtodos. Isto provvelmente
s ser conseguido pelo trabalho conjunto de representantes
dessas duas formas de tratamento, em atmosfera de tolern
cia e respeito mtuos, na qual se ponham de lado o precon
ceito e as alegaes especiais, no esforo comum de desco
brir solues para problemas importantes. Neste sentido,
talvez seja pertinente observar que as crticas de natureza
mais sria feitas por sses campos de terapia rival repre
sentam obstculos menores a uma aproximao do que as ale
gaes exageradas feitas ocasionalmente. Por exemplo, a
acusao de que a terapia de comportamento descura dos
processos de pensamento parece menos prejudicial do que as
extravagantes alegaes que os protagonistas dessa forma de
tratamento tendem s vzes a fazer. Crticas podem muitas
vzes ser incentivo para experimentar o que tem valor, en
quanto cega insistncia em que s existe uma verdade apenas
pode levar a desiluso e rejeio final. Sem dvida, a tera
pia de comportamento parece encerrar muita promessa, a tal
ponto que grave desservio se prestaria com exageradas ale
gaes sbre seu valor. Qual , ento, a tarefa que o tera
peuta de comportamento precisa enfrentar?
Em primeiro lugar, essencial que mantenha e desenvolva,
quando necessrio, seu papel como cientista aplicado. Em
parte isso implica a necessidade de realar uma abordagem
crtica de suas prprias teorias e tratamentos, de modo que
esteja constantemente fazendo perguntas sbre seu malogro
em proporcionar ajuda, em vez de procurar prova que con-

280

firm e um ponto de vista existente. Implica tambm em con


tnua busca de conhecimento mais extenso e minucioso sbre
os processos que vem empregando, acompanhada por insis
tncia na rejeio de todos os aspectos da terapia que no
possam corresponder aos mais rigorosos critrios de eficcia.
Para sse fim parece que a terapia de comportamento pre
cisa forjar elos mais estreitos com as teorias e experincias
de aprendizagem, das quais sustenta derivar. No momento,
sses tratamentos parecem envolver apenas as mais toscas
noes de associacionismo e reforo, enquanto os vastos
recursos inexplorados da psicologia acadmica aguardam ain
da explorao no campo aplicado. notvel que, embora fre
qentemente haja da parte de terapeutas de comportamento,
insistncia quanto posse de adequado lastro de princpios da
teoria de aprendizagem, as aptides bsicas geralmente exi
gidas por essas formas de tratamento pouco reclamam no
sentido de conhecimento especializado.
Em certo sentido,
isso muito bom, pois sugere que o treinamento de terapeutas
de comportamento no ser necessariamente rduo e longo.
Por outro lado, tambm indica o estdio algo primitivo de
desenvolvimento dessas tcnicas e acentua a necessidade de
aumentar rpidamente o refinamento.
Poder-se-ia esperar que um problema, o do malogro em
obter resultado favorvel em muitos casos, diminuiria. at
certo ponto com maior refinamento dos processos teraputi
cos. Os terapeutas de comportamento devem, portanto, de
dicar suas energias a minucioso estudo da massa de experi
mentao e teoria referente a funes de aprendizagem, e
dela extrair tudo quanto possa ter valor. S ento estaremos
em condies de examinar a mais plena contribuio que a
terapia de comportamento pode prestar ao tratamento de
perturbaes psicolgicas.
Muitos dsses dados bsicos referem-se naturalmente a
anlise e explicao de comportamento declarado e obser
vvel, parecendo inevitvel que se evidenciem lacunas em
nosso conhecimento do comportamento interno. A terapia de
comportamento precisar conciliar-se com processos cogniti
vos e pensantes, de um modo ou outro, pois parece que, se
assim no se fizer, s seremos capazes de oferecer uma ex19

281

plicao parcial de anormalidades psicolgicas. Isso no pre


cisar implicar qualquer sacrifcio da atitude cientfica ou
do rigor experimental, pois existe trabalho excelente e rele
vante no terreno cognitivo. Se o insight parece ser prrequisito importante de mudana, por exemplo, ser de con
sidervel interesse a descrio de trabalhos experimentais na
resoluo de problemas e da natureza da informao que a
realizao dessas experincias poder revelar. Pelo menos
precisamos evitar a cilada de presumir que a reorientao
mental de pacientes com perturbaes psicolgicas exige ape
nas ateno rpida e superficial. Se a simples reafirmao e
a sugesto fssem as nicas providncias necessrias, essa
seria uma descoberta importante, embora surpreendente. O
necessrio, porm, completa e perfeita investigao de todos
os aspectos da terapia de comportamento, inclusive as tenta
tivas grosseiras de produzir mudana cognitiva.
Existem naturalmente muitos subproblemas que exigiro
cuidadosa ateno em estudos futuros, inclusive um relato das
vrias perturbaes que podem ser tratadas pela terapia de
comportamento, a influncia da personalidade do terapeuta,
a importncia da relao pessoal no tratamento, o valor de
drogas como meio de reduzir a ansiedade ou aumentar a
condicionabilidade e assim por diante. Muitos dsses pro
blemas foram mencionados em captulos anteriores. As ques
tes principais e bvias so, porm, puramente tcnicas: quem
vai realizar essa pesquisa necessria, onde ser ela realizada
e quanto tempo levar a obteno de solues satisfatrias?
Considerando-se a magnitude dos problemas das anorma
lidades psicolgicas, o volume de tempo de pesquisa e dinhei
ro que existe lamentvelmente pequeno. As investigaes
sbre terapia de comportamento so, no momento, fragment
rias, em pequena escala e com escopo inevitavelmente estrei
to, e, pelo que se pode ver, continuaro assim dentro da estru
tura existente de prioridades sociais. A perspectiva som
bria e ainda mais frustradora quando se considera que um
nico centro de pesquisa, com pequeno quadro de investiga
dores experimentais, poderia promover importantes progres
sos na compreenso e no tratamento das perturbaes psico
lgicas em poucos anos.

282

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Sobre o Autor
H a r o l d R e g i n a l d B e e c h professor de Psico
logia no Instituto de Psiquiatria da Universi
dade de Londres. Nascido em 1925, em Don
caster, Yorkshire, estudou na Escola Secundria
de Mexborough e na Universidade de Durham,
diplomando-se em Psicologia no University
College, em Londres, e conquistando o ttulo de
Doutor em Filosofia no Instituto de Psiquiatria,
para o qual entrou em 1953. Em suas pesqui
sas, interessa-se por perturbaes obsessivas e
aplicaes da terapia de comportamento a dis
trbios neurticos. Colaborou em vrias revis
tas e livros sbre diversos assuntos no campo
da psicologia anormal. co-autor de Research
and Experiment in Stuttering (1968).
0 dr. Beech, que vive atualmente em Kent,
Inglaterra, casado e tem dois filhos.

<1

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Psicoterapia de Grupo
Histria da Psiquiatria

40.
41.

Formao de Lderes

A Necessidade de A m or
O Dirigente Criativo
Educao Investimento
Use o Poder de Sua Mente
Psicologia Prtica no Ensino
Conversas Com Pais e
Mestres
Qual o Problema de Seu
Filho?

42.

Use a Cabea!
Priso No Cura, Corrompe

51.
52.
53.
54.

E. M. Duvall

Para Enriquecer, Pense


Como U m Milionrio

47.
48.
49.
50.

Maya Pines
Aaron Levenstein
D. Sington/G. Playfair

A Juventude Descobre o
Am or

46.

Homer Lane
A. K. Rice
Francis 1. Ilg/L, B.
Ames

Tcnicas Revohicionrias
de Ensino Pr-Escolar

43.
44.
45.

Myron S. Allen
Vrios autores
Alexander e Selesnick
Theodor Reik
Joseph G. Mason
Jos Keis
David J. Schwartz
L. Derville

A Sade Mental da Criana


A N ova Juventude
Liberdade no Lar
E ros e Tnatos 0
Hom em Contra Si Prprio
A Cura Pela Liberdade
A m or Contra o dio
Liberdade na Escola

Howard E. Hill
Michael M. Miller
William Menninger
A. S. Neill
Karl Menninger
W D. Wills
Karl Menninger
A. S. Neill

Liberdade , Escola , A m or e
Juventude

A. S. Neill

55.

Ajuda-te Pela N ova

56.

Sade Mental na Empresa

Auto-Hipnose

Paul Adams

Moderna

57.

Harry Levinson

Iniciao Instruo
Programada e s Mquinas
de Ensinar

H. Kay, B. Dodd e Max


Sime

Im p re ss o em 1976, pelo m tod o o ffse t,


com film e s fo rn e cid o s pelo E d ito r, n a s o fic in a s
KM P R E S A G R A F IC A T>A R F JV IS T A D O S T R I B U N A I S S. A.
R u a C onde de S a rz e d a s, 38 T e l. 33-4181/2/3 ( P B X )
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O .F .P . OlOSO sao P a u lo , S .P ., B r a s il

Na M esma Coleo:

Fato e Fico
na Psicologia
H. J. E y s e n c k

No mesmo estilo, claro e incisivo, d5


Usos e Abusos da Psicologia, tambm pu
blicado pela IBRASA, um dos mais conhe
cidos psiclogos ingleses analisa neste outro
livro fatos essenciais reativos personali
dade normal e patolgica, aplicao de tra
tamento especial para as neuroses, assim
como formas graves de alcoolismo, compor
tamento dos criminosos, Alm de mostrar
muitos fatos verdadeiros, o autor revela
muitos enganos que no raro se cometem
em nome da Psicologia.
O dr. H. J. Eysenck diplomou-se em psico
logia na Universidade de Londres, aps
experincia escolar e universitria na Ale
manha, Frana e Inglaterra.
Trabalhou
como psiclogo durante a II Guerra Mun
dial no Mill Hill Emergency Hospital, foi
nomeado professor de Psicologia' na Uni
versidade de Londres e Diretor do Depar
tamento Psicolgico do Instituto de Psiquia
tria (Hospitais de Maudsley e Bethlem
Royal).
Lecionou em muitos pases, tendo sido Pro
fessor Visitante nas Universidades de Penslvnia e Califrnia. Conhecido principal
mente por suas pesquisas experimentais no
campo da personalidade, escreveu crca de
trezentos artigos em revistas tcnicas assim
como vrios livros, entre os quais Dimen
ses da Personalidade, A Psicologia da
Poltica", A Dinmica da Ansiedade e da
Histeria, Senso e Contra-Senso na Psico
logia, Verifique Seu Prprio Q I e Usos
e Abusos da Psicologia. Compilou recen
temente um Manual de Psicologia Anor
mal. dois volumes sbre "Experincias com
a Personalidade, Experincias com Dro
gas e Terapia do Comportamento e Neu
roses. redator-chefe da revista Pesqui
sas do Comportamento e Terapia". Reco
menda o mais alto rigor cientfico na
realizao de experincias psicolgicas, no
poupando crticas a muito pensamento va
go atualmente sob o rtulo ae psicologia.