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Diabetes mellitus tipo II e hipertenso arterial

primria: o que h em comum?


Type II diabetes mellitus and arterial hypertension: what do they have in
common?

Andrei Fernandes Joaquim


Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp - Botucatu-SP - andjoaquim@ yahoo.com

Lus Cuadrado Martin


Professor assistente da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de
Medicina de Botucatu - Unesp - Botucatu - SP - cuadrado@ fmb.unesp.br

Jlio Defaveri
Professor adjunto do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp - Botucatu
- SP - defaveri@fmb.unesp.br
Endereo para correspondncia: Dr. Lus Cuadrado Martin. Departamento de Clnica Mdica - Disciplina de
Nefrologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp - Botucatu - SP - Distrito de Rubio Jnior s/n CEP 18618-970 - Botucatu - So Paulo - Brasil.

Unite rm os: hipe rte nso arte rial, diabe te s m e llitus tipo II, fisiopatoge nia, re sist ncia insulina.
Unte rm s: arte rial hype rte nsion, type II diabe te s m e llitus, pathophysiology, insulin re sistance .

Sumrio
O diabetes mellitus tipo II (DMII) e a hipertenso arterial primria (HA) so
doenas altamente prevalentes na populao. Tendo em vista a enorme interrelao entre ambas, tanto do ponto de vista epidemiolgico como na
predisposio para doenas cardiovasculares, renais e neurolgicas, o propsito do
presente trabalho salientar os pontos fisiopatognicos em comum, atravs de
reviso da literatura. A resistncia insulina o principal fator em comum na
fisiopatogenia dessas doenas. Alguns mecanismos pelos quais a resistncia
insulina se associa ao aumento dos nveis pressricos so: 1) reteno aumentada
de sdio pelos tbulos renais; 2) alterao dos fatores de crescimento e
conseqente hipertrofia vascular; 3) disfuno endotelial e contrao vascular; 4)
aumento do estmulo do sistema nervoso autnomo simptico, potencializando a
vasoconstrico; e 5) estresse vascular oxidativo, com a produo de agentes
oxidantes.
Como a teraputica depende do conhecimento da fisiopatogenia, fundamental o
estudo destes mecanismos para o tratamento racional, bem como para a
elaborao de futuras intervenes teraputicas.
Sumary
Type II diabetes mellitus (DBII) and essential arterial hypertension (AH) are
diseases that have a high populational prevalence. Both diseases are strongly
interrelated, either in an epidemiological point of view or in the mechanisms that
they increase the risk of cardiovascular, renal and neurological diseases. In this
paper, we emphasize the common pathophysiology pathway of DMII and AH,
based on the literature review. Insulin resistance is the main common factor to
DBII and AH. Some of the mechanisms by which the insulin resistance increases

the blood pressure are: 1) sodium retention by renal tubules; 2) imbalance in the
growth factors and vascular hypertrophy; 3) endothelial dysfunction and vascular
contraction; 4) increase of sympathetic nervous system and 5) vascular oxidative
stress.
Since an adequate therapy depends on the knowledge of pathophysiology of the
diseases, it's necessary to know all those mechanisms involved in the DMII and AH
to have a rational therapy and to plan further interventions.

Numerao de pginas na revista impressa: 59 65


RESUMO - O diabetes mellitus tipo II (DMII) e a hipertenso arterial primria (HA)
so doenas altamente prevalentes na populao. Tendo em vista a enorme interrelao entre ambas, tanto do ponto de vista epidemiolgico como na
predisposio para doenas cardiovasculares, renais e neurolgicas, o propsito do
presente trabalho salientar os pontos fisiopatognicos em comum, atravs de
reviso da literatura. A resistncia insulina o principal fator em comum na
fisiopatogenia dessas doenas. Alguns mecanismos pelos quais a resistncia
insulina se associa ao aumento dos nveis pressricos so: 1) reteno aumentada
de sdio pelos tbulos renais; 2) alterao dos fatores de crescimento e
conseqente hipertrofia vascular; 3) disfuno endotelial e contrao vascular; 4)
aumento do estmulo do sistema nervoso autnomo simptico, potencializando a
vasoconstrico; e 5) estresse vascular oxidativo, com a produo de agentes
oxidantes.
Como a teraputica depende do conhecimento da fisiopatogenia, fundamental o
estudo destes mecanismos para o tratamento racional, bem como para a
elaborao de futuras intervenes teraputicas.
INTRODUO
A hipertenso arterial primria (HA) e o diabetes mellitus (DMII) so entidades
clnicas com carter crnico e de patogenias multifatoriais. A HA conceituada
como sndrome, caracterizada por nveis tensionais elevados associados a
alteraes metablicas, hormonais e fenmenos trficos(1). O diabetes mellitus
(DM) se caracteriza por alteraes metablicas e hormonais peculiares,
principalmente no metabolismo dos hidratos de carbono, sendo que o DM tipo II
representa cerca de 80% a 90% dos pacientes(2). Ambas as doenas so fatores
de risco independentes para doenas cardiovasculares, renais e neurolgicas,
sendo responsveis por ndices elevados na mortalidade da populao em todo o
mundo(3). Estima-se em 15% a 20% a prevalncia da HA na populao brasileira
adulta e a freqncia de HA em adolescentes e crianas no desprezvel(1). A
freqncia se eleva com a idade e atinge taxas de at 65% em idosos. Quanto ao
DM, sua prevalncia estimada ajustada por idade no Brasil de 7,6%(4), sendo
responsvel por um taxa de mortalidade especfica ao redor de 19,3 (expresso por
100 mil habitantes)(5).
A prevalncia da HA em diabticos de cerca de 50%, maior que a da populao
geral(6-8). Tendo em vista que ambas as doenas possuem tendncia a elevar
sua prevalncia com o avanar da idade(9), este valor tende a ser maior devido
ao aumento da expectativa de vida e envelhecimento da populao.
O diagnstico de HA e DM em um mesmo paciente aumenta a gravidade das
complicaes decorrentes das doenas(6), uma vez que a associao entre as
duas potencializa o risco cardiovascular. As diretrizes teraputicas recomendam
controle da presso arterial (PA), em pacientes diabticos com hipertenso, para
nveis inferiores aos dos pacientes somente hipertensos(7). No "Systolic
Hypertension Elderly Program", o subgrupo de pacientes diabticos com menor
presso arterial no decorrer do estudo apresentaram evoluo clnica
significativamente melhor que os pacientes diabticos com pior controle
pressrico(10). O "Hypertension Optimal Treatment Study" constatou que a

reduo da presso arterial diastlica nos pacientes diabticos para 80 mmHg


diminuiu o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade em nveis similares
diminuio para 90 mmHg, recomendada para os pacientes no diabticos(11).
Assim, estes estudos indicam que a presso arterial deve ser controlada de
maneira mais agressiva entre os diabticos. Esta hiptese foi corroborada pelo
estudo "United Kingdom Prospective Diabetes Study", estabelecido para testar
essa premissa, com grupos randomizados para controle estrito ou controle
convencional da presso arterial(12). Esse estudo observou que o grupo com
controle estrito da presso arterial apresentou risco significativamente menor de
complicaes tanto macro como microangiopticas.
Baseado nesses estudos, o "VII Report of the Joint National Committee on
Prevention Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure"
recomenda reduo agressiva da presso arterial em nveis mximos de 130 x 80
mmHg(13), enquanto que nas "IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial"
preconizado a reduo da presso arterial a 130 x 85 mmHg em diabticos e 125 x
75 mmHg em diabticos com proteinria superior a 1 g / 24 h(1).
Nos pacientes com DM tipo I, a HA pode ser considerada resultante de nefropatia
incipiente e est associada ao desenvolvimento de microalbuminria que ocorre em
em cerca de um tero dos pacientes diabticos por mais de 15 anos(9). Ao
contrrio, no DM tipo II, via de regra, os pacientes j se encontram hipertensos no
momento do diagnstico de diabetes, sugerindo que as anormalidades metablicas
e hormonais associadas com o DM podem causar alteraes estruturais e
funcionais em vasos sistmicos e renais, favorecendo o aparecimento da HA.
Secundariamente, o aumento da resistncia perifrica pode causar reduo da
disponibilidade da insulina aos tecidos e intolerncia aos hidratos de carbono ou
que ambas podem estar relacionadas a um mecanismo patogentico em comum,
fazendo parte de uma sndrome denominada plurimetablica(6-8,14).
A classificao entre resistentes e sensveis insulina arbitrria, pois no h
uma linha divisria rgida, sendo a resistncia insulina e a hiperinsulinemia
compensatria variveis contnuas e quantitativas. Assim, as pessoas so mais ou
menos resistentes ou sensveis ao da insulina. Tal raciocnio se aplica tambm
HA, uma vez que os valores da presso arterial nas populaes humanas
obedecem distribuio Gausiana unimodal, tambm sem linhas divisrias rgidas, e
o risco de complicaes cresce continuamente com a elevao da presso
arterial(15).
Quanto ao impacto dessas duas doenas na populao, deve considerar-se que,
quando uma larga fatia da populao exposta a um risco considerado baixo,
gera-se um nmero absoluto grande de complicaes quando comparado ao
nmero gerado por poucos indivduos expostos a um risco considerado alto, o que
faz com que tanto os mdicos como a populao subestimem a gravidade dos
estados limtrofes de DM e HA(16). Exemplificando, os indivduos hipertensos
graves, apesar de possurem maior risco de doena cerebrovascular, so, em
conjunto, responsveis por uma frao reduzida do total de casos dessa
enfermidade, uma vez que representam a minoria da populao(16). A dicotomia
doente-no doente aplica-se bem ao processo decisrio da clnica, no que tange a
conduta teraputica das doenas crnicas, porm limitada quando se trata de
mbito populacional, uma vez que os no doentes/doentes limtrofes por critrios
clnicos so, na maioria das vezes, automaticamente rotulados como normais por
apresentarem alteraes subclnicas(17). Enfatiza-se, devido a isso, estudos sobre
alteraes que precedem as doenas clinicamente manifestas, como a deteco
precoce de resistncia insulina ou da hipertenso limtrofe. Os valores de
referncia utilizados para a classificao clnica de certas patologias, por sua vez,
tendem a ser mais rgidos a cada novo Consenso ou Estudo Cientfico, tendo em
vista a grande ocorrncia de complicaes em pessoas com nveis considerados
aceitveis ou normais para as mesmas. Esse raciocnio justifica as definies mais
estritas de normalidade de presso arterial (120 x 80 mmHg)(13) e de diabetes
(125 mg/dl de glicemia de jejum)(7).

O tratamento dessas patologias capaz de reduzir o risco das complicaes


associado a elas e a teraputica adequada depende do conhecimento dos
mecanismos patogenticos das doenas. Assim, no presente trabalho, sero
analisados alguns pontos da patogenia e fisiopatologia do DM tipo II e da HA
primria.
Patogenia
1. Diabetes mellitus tipo II
Sabe-se que no h evidncias de mecanismos auto-imunes na patogenia do DM
II. Estudos epidemiolgicos, porm, atestam que o DM II resulta de defeitos
genticos mltiplos ou polimorfismos (com exceo do gene autossmico
dominante Mody). Cada um desses defeitos exerce seu risco predisponente na
expresso da doena e modificado por inmeros fatores ambientais, alguns bem
esclarecidos, como o sedentarismo, a obesidade e dietas hipercalricas(18).
Grosseiramente, h dois principais defeitos metablicos no DM II:
a. Distrbio na secreo de insulina pelas clulas b pancreticas, com alterao na
pulsatilidade e na quantidade de secreo;
b. Reduo da sensibilidade dos tecidos perifricos insulina ou resistncia
insulina, que por si s caracterizada como uma sndrome, determinando as
complicaes metablicas e microvasculares(19). Isso acarreta hiperinsulinemia
absoluta ou relativa (pacientes com nveis altos de insulina, porm no o suficiente
para o nvel de glicemia)(2,20).
Como resultado da anormalidade fisiopatolgica causada pela disfuno da ao da
insulina, h diminuio do transporte de glicose muscular, aumento da produo
heptica de glicose e aumento da liplise.
A primazia do defeito na secreo versus a resistncia insulina assunto
controvertido, uma vez que no h estudos demonstrando que a resistncia
precede o distrbio de secreo ou vice-versa(2). Contudo, a resistncia
insulina por si s no uma condio imprescindvel para o DM II, uma vez que
muitos pacientes com resistncia insulina no so intolerantes glicose. Dessa
forma, a deficincia de insulina, absoluta (DM I) ou relativa (DM II), parece ser
necessria para a manifestao do DM(19). Sabe-se, porm, que a hiperglicemia e
alterao dos nveis normais de insulina causam a exausto das clulas b
(fenmeno denominado de toxicidade da glicose) num estgio mais tardio da
doena, com deficincia absoluta da secreo de insulina(2). Podemos concluir
que a resistncia insulina constitui um fator importante no mecanismo de
evoluo da sndrome diabtica, mas no se limita a ela, pois inclui tambm outros
distrbios previamente relacionados, como a obesidade, o diabetes gestacional, a
dislipidemia e a HA. Uma relao causa-efeito conclusiva ainda no foi evidenciada
em todos esses casos(2,20-22).
2. Hipertenso arterial primria
A HA primria corresponde a 90%-95% dos casos de hipertenso(23). As
alteraes na presso arterial ocorrem sempre que a relao entre o volume
sangneo e a resistncia perifrica total se modifica. Um conceito geralmente
aceito o de que os fatores genticos desempenham um papel importante na
determinao dos nveis de presso arterial. Estudos comparativos entre gmeos
monozigticos e dizigticos, bem como estudos de agregao familiar de
hipertenso, comparando irmos biolgicos e adotivos corroboram a afirmao
acima(24,25). A hipertenso primria um distrbio polignico e heterogneo
combinado de polimorfismos em vrios loci gnicos, sendo raramente causada por
um nico gene(25). Assim como no DM II, essas alteraes genticas mltiplas ou
polimorfismos exercem seus riscos e so modificadas por fatores ambientais, tendo
alguns com importncia reconhecida, como o estresse, o sedentarismo, a

obesidade e a ingesto elevada de sdio, entre outros, sendo esses denominados


de fatores exgenos da HA(1,23). So sugeridos dois mecanismos fisiopatolgicos
primrios superponveis que levam HA(23): 1) aumento da reteno renal de
sdio; e 2) vasoconstrio e hipertrofia vascular, com alteraes endoteliais,
pormenorizados a seguir:
a) Aumento da reteno renal de sdio: geralmente, a gnese da hipertenso
arterial primria est ligada a uma anormalidade renal que impede o rim de excretar
todo o sdio ofertado sem que se desencadeiem respostas fisiolgicas
adaptativas, tais como a secreo do fator ouabana-smile que produz a
normalizao da volemia, mas induz vasoconstrio arterial.
Pessoas oriundas de populaes em que a ingesto diria de sdio inferior a 50
mEq no apresentam elevao da presso arterial com o decorrer da idade(26),
sugerindo que exista um limiar na ingesto de sdio a partir do qual algumas
pessoas no seriam capazes de excret-lo totalmente, desencadeando os eventos
relacionados acima. Ratos Dahl sensveis ao sal se mantm normotensos enquanto
uma dieta pobre em sdio oferecida. Entretanto, rapidamente sua presso
arterial se eleva ao se realizar sobrecarga de sal. Nesses animais, a hipertenso
arterial pode ser transplantada junto com os rins, ou seja, quando os rins so
transplantados de um rato Dahl resistente ao sal (normotenso) para um rato Dahl
sensvel (hipertenso) sua presso diminui, por outro lado, quando os rins de um
animal hipertenso so transplantados em animais normotensos h elevao da
presso arterial(27). Sries de casos de humanos transplantados renais,
previamente nefrectomizados, corroboram essas observaes experimentais(28).
O baixo peso ao nascer associado ao desenvolvimento de hipertenso arterial na
idade adulta(29). Quanto menor o peso ao nascer, menor ser o nmero de
nfrons formados. Pessoas com baixo peso ao nascer apresentam a chamada
oligonefropatia que em ltima instncia leva a reduo da rea total de superfcie
filtrante, podendo propiciar a reteno hidrossalina diante da sobrecarga de sdio
e desenvolvimento futuro de hipertenso na vida adulta. Do mesmo modo, com a
idade, ocorre perda progressiva do nmero de nfrons funcionantes, com
conseqente reduo da rea de superfcie filtrante e da capacidade de excreo
renal de sdio, explicando a maior freqncia de hipertenso arterial entre os
idosos(30).
b) Vasoconstrio e hipertrofia arteriolar: fatores comportamentais e neurognicos
podem exercer influncias positivas na vasoconstrio e na hipertrofia arteriolar,
associados liberao aumentada de agentes vasoconstritores (como
catecolaminas, angiotensina II, renina e endotelina) e/ou a maior sensibilidade dos
vasos ao dos mesmos(23).
O sistema-renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) pode ser ativado pela
estimulao b-adrenrgica, sistema esse que provoca vasoconstrio e ainda
ativa o centro vasomotor com aumento do tnus simptico, realimentando o
sistema.
Na hipertenso arterial humana, apesar do uso de diurticos, alguns pacientes no
experimentam reduo significativa de seus nveis pressricos. Nesses pacientes,
os nveis plasmticos da renina so inapropriadamente elevados para o seu estado
volmico e a utilizao de inibidores da enzima conversora de angiotensina causa
reduo acentuada da presso arterial(31), o que demonstra a contribuio desse
sistema na gnese da hipertenso arterial de uma parte dos hipertensos.
O endotlio regula o tnus vascular produzindo substncias vasodilatadoras (xido
ntrico, PGI2), bem como substncias vasoconstritoras (endotelina, TXA2). O
tnus vascular depende do balano entre essas duas classes de substncias e
esse balano est alterado nos hipertensos, com predomnio das substncias
vasoconstritoras(32,33).
Todos esses fatores podem causar hipertrofia vascular concntrica (diminuio da
relao luz/parede). A parede vascular hipertrfica capaz de gerar mais presso

no interior do vaso para uma mesma tenso. Assim, com um mesmo estmulo
vasoconstritor simptico ou outro que cause contrao da musculatura lisa
vascular, uma mesma gerao de fora por fibra muscular lisa causar maior
aumento da presso no interior do vaso. Essa remodelao vascular contribui para
a manuteno da hipertenso arterial ao longo do tempo, fechando ciclo
vicioso(34).
Outros mecanismos tambm podem estar envolvidos na gnese dessa complexa
patologia.
PATOGENIA - PONTOS EM COMUM ENTRE O DMII E A HA
Conforme citado previamente, via de regra, a HA precede o DM II, sugerindo que
as anormalidades metablicas e hormonais, associadas com a HA, podem
exacerbar a intolerncia aos hidratos de carbono ou que ambas podem estar
relacionadas a um mecanismo patognico comum(6-8,14). Nesse sentido, ressaltase que o aumento da presso arterial se correlaciona com muita freqncia com a
obesidade (principalmente abdominal), a baixa freqncia de atividades fsicas e a
idade avanada, todas caractersticas comumente encontradas no paciente com
DM II(6,9).
A resistncia insulina e a hiperinsulinemia conseqente so possivelmente o
vnculo patogentico entre a HA e a intolerncia aos hidratos de carbono(6),
etapa que precederia o DM II(6,7,20). Estudos epidemiolgicos e clnicos reiteram
a assero prvia(35). Alguns pesquisadores demonstraram que quanto mais
acurados so os mtodos de aferio, maior a relao entre a resistncia
insulina e a presso arterial, sendo que mtodos adicionais de aquisio dessas
medidas poderiam melhorar ainda mais a preciso das anlises e diminuir a
variabilidade encontrada em alguns estudos(36-38). Existe uma forte correlao
linear entre grau de resistncia insulina e nvel de presso arterial, independente
de obesidade ou diabetes(20-22). Por outro lado, a resistncia insulina tambm
se associa com a obesidade, doenas cardiovasculares e outras anormalidades,
geralmente desenvolvendo-se muito antes dessas doenas aparecerem. Deve-se
destacar que a obesidade mais um fator causal do que conseqncia da
resistncia insulina(20).
A resistncia insulina/hiperinsulinemia esto aumentadas no s nos pacientes
com HA, como nos seus parentes de primeiro grau, podendo predizer os nveis
futuros da presso arterial(35,39). O que foi evidenciado em grandes estudos
populacionais transversais e longitudinais.
Recente estudo longitudinal japons, objetivando relacionar a resistncia
insulina, o nvel de presso arterial e o ndice de massa corprea, constatou-se
que o ndice de resistncia insulina foi fator significativo para o desenvolvimento
de hipertenso arterial, em que os grupos com maiores nveis de resistncia
apresentaram maior presso arterial ao longo dos sete anos do estudo,
independentemente da idade e do ndice de massa corprea dos grupos(39).
Estudo de coorte semelhante, realizado com crianas e adolescentes finlandeses
(de 3 a 18 anos, seguidos por 18 anos), para avaliar a capacidade dos valores da
insulina plasmtica em predizer a elevao nos nveis pressricos, apresentou
concluso anloga(40).
Pode-se argir que hiperinsulinemia seja no apenas causa da HA, mas tambm
conseqncia desta, pois com o aumento da resistncia vascular perifrica
caracterstico da HA haveria reduo da disponibilidade da insulina principalmente
em territrio muscular pela diminuio de sua ligao aos receptores e
conseqente menor ao. Contudo, uma vez que a prevalncia de insulinoresistncia no aumenta em pacientes com HA secundria essa premissa torna-se
menos provvel(41,42). Ademais, insulino-resistncia/hiperinsulinemia existe em
pacientes normotensos parentes de primeiro grau de hipertensos(43,44).
Por outro lado, apenas cerca de 50% dos hipertensos no obesos possuem

resistncia insulina e hiperinsulinemia detectveis(7,20). Apesar das fortes


evidncias de que o nvel de presso arterial sofre influncia do grau de resistncia
insulina(21), esta relao no to marcante em alguns grupos de pacientes,
especialmente os de raa negra, provavelmente devido a fatores tnicos e/ou
socioeconmicos(1,45). Muitos autores acreditam que os fatores genticos seriam
decisivos na modulao do efeito da resistncia insulina sobre a presso arterial,
podendo explicar os casos de pacientes com resistncia insulina, mas sem
hipertenso(46). Assim, mesmo que a resistncia insulina no contribua para a
patogenia da HA em alguns grupos de pacientes, certamente ela contribui na
gnese dessa patologia em outros. Mas, quais seriam os mecanismos capazes de
explicar a associao entre resistncia insulina e HA?
Com a hiperinsulinemia h aumento dos nveis de fatores de crescimento e da
resistncia ao da insulina, favorecendo o crescimento vascular, com
hiperplasia e hipertrofia de musculatura lisa. Desta forma, ocorre elevao da
reatividade vascular que um dos mecanismos patogenticos da HA(6,23). Os
fatores de relaxamento e inibio da mitognese e agregao plaquetria, como a
prostaciclina, esto diminudos nos pacientes hiperglicmicos, ao passo que os
fatores de contrao endotelial e agregao plaquetria esto aumentados, como
os tromboxanos(9,23,47). A sensibilidade vascular alterada diante da ao
pressora de certos hormnios, como a norepinefrina e a angiotensina II, e o
embotamento da ao vasodepressora de outros hormnios, como a bradicinina,
tambm podem contribuir para a elevao da presso arterial(6).
Outro mecanismo possvel para o desencadeamento da HA a reteno de sdio
pelos tbulos renais, que est aumentada entre os diabticos. Apesar da no
elucidao total desse fato, os diabticos tm freqentemente nveis aumentados
de presso arterial quando aumentam sua ingesto de sdio habitual, sugerindo um
desequilbrio na homeostasia desse on(6). Alm disso, a HA associada ao diabetes
se caracteriza por volume plasmtico aumentado, resistncia vascular perifrica
aumentada e anormalidades no sistema renina-angiotensina, sugerindo que a HA
no DM seja volume-dependente(6).
Ainda, a resistncia insulina e a hiperinsulinemia pode causar aumento da
presso arterial por aumento do estmulo do sistema nervoso autnomo simptico,
intensificando o tnus adrenrgico, com nveis altos de norepinefrina, resultando
em complexa interao entre os vasos e seus mediadores bioqumicos, como o
xido ntrico e a leptina, com posterior elevao pressrica(48-50).
Por fim, estudos em animais de experimentao demonstraram que a alimentao
rpida das cobaias com glicose capaz de induzir a resistncia insulina e a
hipertenso, principalmente a sistlica, associados ao estresse vascular oxidativo,
sendo que h correlao positiva entre a produo de superxido e a presso
arterial, entre a resistncia insulina e a PA, ou entre a produo de superxido e
a resistncia insulina(51). Sugeriu-se ento que a produo de agentes
oxidantes tambm pode estar vinculada patognese do DM e da HA, bem como
suas respectivas complicaes(52,53). Menores concentraes de antioxidantes
foram documentadas em pacientes hipertensos, bem como menor produo de NO
e maior produo de O2- em neutrfilos e plaquetas desses pacientes(54). Vrios
estudos em animais demonstraram que o uso de agentes antioxidantes pode
melhorar a sensibilidade insulina(55,56), bem como a glicemia, a cetonemia, a
cetonria e a presso arterial, devido atenuao do estresse oxidativo(51).

Quadro 1 - Relao da fisiopatogenia da resistncia insulina na HA e no DM.


SUMRIO
O fator comum entre a fisiopatogenia do diabetes mellitus tipo II e da hipertenso
arterial primria parece ser a resistncia insulina. Essa ltima induzida por
fatores genticos modulados pelas influncias ambientais.
Os provveis mecanismos fisiopatolgicos pelos quais a resistncia insulina leva
ao aumento dos nveis de presso arterial em alguns indivduos podem ser assim
sumarizados: 1) reteno aumentada de sdio pelos tbulos renais; 2) alterao
dos fatores de crescimento e conseqente hipertrofia vascular; 3) disfuno
endotelial e contrao vascular; 4) aumento do estmulo do sistema nervoso
autnomo simptico, potencializando a vasoconstrio; e 5) estresse vascular
oxidativo, com a produo de agentes oxidantes.
Portanto, estudos mais elaborados sobre os mecanismos envolvidos na
fisiopatologia do DM e da HA tm implicaes preventivas importantes como alvo
de intervenes teraputicas precoces na preveno ou mesmo no tratamento
dessas patologias, sendo que ambas so fatores de risco para doenas
cardiovasculares, renais e neurolgicas. Corroborando a patogenia comum, sabese que as modificaes no estilo de vida tm impacto sobre ambas, pois agem em
mecanismos fisiopatognicos comuns, devendo ser indicadas para todos os
pacientes, bem como para a populao considerada sadia. Alm disso, possuem
baixo custo e alta eficincia. O melhor entendimento fisiopatolgico dessas duas
entidades, permitir a elaborao de novos mtodos de deteco precoce e de
interveno teraputica, com conseqente diminuio do impacto epidemiolgico
de ambas as patologias.

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