Você está na página 1de 9

Estudo das alteraes bucais que auxiliam no diagnstico

da bulimia nervosa do tipo purgativo: reviso de


literatura
Oral changes in nervous purgative bulimia - literature review

Carolina Cardoso Guedes


Aluna do Curso de Especializao em Odontopediatria do SOESP. Estagiria docente da Disciplina de
Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de Mogi das Cruzes - SP.

Sandra Kalil Bussadori


Doutora em Odontopediatria e mestre em Materiais Dentrios pela FOUSP. Professora titular da Disciplina de
Materiais Dentrios - Unimes/Santos e Uninove/So Paulo. Professora coordenadora do Curso de Especializao e
Aperfeioamento em Odontopediatria do SOESP e APCD/Central. Professora assistente da Disciplina de
Odontopediatria da UMC/Mogi das Cruzes.

Paulo Srgio Mutarelli


Doutor em Prtese pela FOUSP. Professor assistente da Disciplina de Prtese da Faculdade de Odontologia da
Universidade de Mogi das Cruzes.
Endereo para correspondncia: Faculdade de Odontologia da Universidade de Mogi das Cruzes - FOUMC - Rua
Carmela Dutra, 241 - CEP 08780-350 - Mogi das Cruzes - SP - Tel: (11) 4799-6041 - Fax: (11) 4796-7585 - Email: carolina-guedes@uol.com.br
Revista Pediatria Moderna Nov/Dez 07 V 43 N 6
Indexado LILACS SS031-39202007000500006

Unite rm os: transtornos alim e ntare s, bulim ia, odontologia he bitrica.


Unte rm s: alim e ntary dysfunction, bulim ia, adole sce nt odontology.

Sumrio
A bulimia nervosa do tipo purgativo um transtorno alimentar que atinge cerca de 2% a
4% das mulheres adolescentes e adultas e se caracteriza por repetidos ataques de
hiperfagia seguidos de mtodos compensatrios inadequados para evitar o ganho de
peso, tais como uso de laxantes, diurticos e auto-induo de vmitos. A auto-induo
de vmitos corresponde a 85% dos casos de bulimia nervosa do tipo purgativo e o
mtodo que mais causa alteraes na cavidade oral. Por ser esta prtica sempre
mantida em sigilo pelo paciente, a doena s chega ao conhecimento dos familiares
quando j se encontra em estgio avanado.
O cirurgio-dentista deve estar atento a essas alteraes, pois ao realizar o exame
clnico pode diagnosticar a doena precocemente e encaminhar o paciente a tratamento
mdico adequado.
Os sinais clnicos mais evidentes so a perimlise, cries, "ilhas" de amlgama, doena
periodontal, edema de glndulas salivares, particularmente a partida, dermatite
perioral, xerostomia, halitose, mucosite, queilite, glossite, lceras na mucosa oral,
fratura dos ngulos incisais, perda de dimenso vertical, bruxismo e hipersensibilidade
dentinria. Aps reviso da literatura pertinente ao assunto se concluiu que cabe ao
cirurgio-dentista estar atento e saber reconhecer essas alteraes bucais causadas
pela bulimia nervosa do tipo purgativo, para que esta possa ser diagnosticada
precocemente, permitindo que o paciente seja orientado para um tratamento mdicoodontolgico adequado, impedindo, assim, a progresso da doena.

Sumary
Nervous bulimia of the purgative type is an alimentary dysfunction that affects from 2
to 4% of adolescent and adult women and is characterized by repeated hyperfagia
attacks, followed by inadequate compensatory methods intended to avoid weight gain,
such as the use of laxatives, diuretics and auto-induction of vomiting.
This last method accounts for 85% of the cases of nervous purgative bulimia and is the
most likely to cause changes in the oral cavity. Since this practice is always kept secret
by the patient, the disease may only get to be known by the relatives when it has
already reached and advanced stage.
The dentist must be aware of these changes for in the course of the clinical
examination the illness may have an early diagnosis and the patient be given an
adequate medical treatment.
The most evident clinical signs are perimolysis, decays, amalgama "isles", periodontal
disease, edema of the salivary glands, particularly the parotid, perioral dermatitis,
xerostomia, halitosis, mucositis, cheilitis, glossitis, oral mucosa ulcers, incisor angle
fractures, vertical dimension loss, bruxism and hypersensitivity of the dentina.
After a review of the literature on the subject, the paper concludes that it is up to the
dental surgeon to be aware of and recognize these bucal changes caused by nervous
bulimia of the purgative type, in order to make an early diagnosis possible and allow the
patient to look for an adequate medical and odontological treatment, thus avoiding the
progression of the disease.
Numerao de pginas na revista impressa: 303 308
Resumo
A bulimia nervosa do tipo purgativo um transtorno alimentar que atinge cerca de 2% a
4% das mulheres adolescentes e adultas e se caracteriza por repetidos ataques de
hiperfagia seguidos de mtodos compensatrios inadequados para evitar o ganho de
peso, tais como uso de laxantes, diurticos e auto-induo de vmitos. A auto-induo
de vmitos corresponde a 85% dos casos de bulimia nervosa do tipo purgativo e o
mtodo que mais causa alteraes na cavidade oral. Por ser esta prtica sempre
mantida em sigilo pelo paciente, a doena s chega ao conhecimento dos familiares
quando j se encontra em estgio avanado.
O cirurgio-dentista deve estar atento a essas alteraes, pois ao realizar o exame
clnico pode diagnosticar a doena precocemente e encaminhar o paciente a tratamento
mdico adequado.
Os sinais clnicos mais evidentes so a perimlise, cries, "ilhas" de amlgama, doena
periodontal, edema de glndulas salivares, particularmente a partida, dermatite
perioral, xerostomia, halitose, mucosite, queilite, glossite, lceras na mucosa oral,
fratura dos ngulos incisais, perda de dimenso vertical, bruxismo e hipersensibilidade
dentinria. Aps reviso da literatura pertinente ao assunto se concluiu que cabe ao
cirurgio-dentista estar atento e saber reconhecer essas alteraes bucais causadas
pela bulimia nervosa do tipo purgativo, para que esta possa ser diagnosticada
precocemente, permitindo que o paciente seja orientado para um tratamento mdicoodontolgico adequado, impedindo, assim, a progresso da doena.
Introduo
A bulimia nervosa classificada como um transtorno alimentar caracterizado por
repetidos ataques de hiperfagia, isto , ingesto de grandes quantidades de alimentos
em curto perodo de tempo (geralmente duas horas), seguidos de mtodos
compensatrios inadequados para evitar o ganho de peso (Bonilla & Luna 2001; Little,

2002; Kaplan et al., 1997). Estes mtodos compensatrios podem ser considerados
purgativos, como o uso indiscriminado de laxantes, diurticos ou auto-induo de
vmitos, ou no purgativos, como jejuns prolongados, dietas rigorosas ou prtica
excessiva de exerccios fsicos. Uma pessoa considerada bulmica quando os episdios
de hiperfagia, seguidos de mtodos compensatrios para perder peso, ocorrem pelo
menos duas vezes por semana, durante trs meses consecutivos (Kaplan et al., 1997).
A prevalncia da bulimia nervosa de 2% a 4% entre as mulheres adolescentes e
adultas jovens. Nos homens a ocorrncia deste transtorno de aproximadamente um
dcimo da que se observa em mulheres (DSM. IV, 1994).
Os indivduos com bulimia nervosa mostram uma preocupao excessiva com a imagem
corporal e com o peso do corpo (OMS, 1992). Tentam evitar o ganho de peso aps suas
compulses peridicas, porm raramente esto abaixo do peso considerado ideal, em
alguns casos esto com sobrepeso, mas, geralmente, esto dentro da faixa normal de
peso.
Os bulmicos se envergonham de seus hbitos e procuram ocultar seus sintomas a todo
custo. Este sigilo absoluto dificulta o diagnstico da doena. Em muitos casos a famlia
s vem a desconfiar do problema quando este j se encontra em estgio avanado,
momento em que os sinais e sintomas se tornam evidentes (DSM. IV, 1994). A autoinduo de vmitos corresponde a 85% dos casos de bulimia nervosa e o mtodo que
mais causa alteraes na cavidade oral, o que justifica o grande interesse odontolgico.
Aps duas a quatro anos do hbito de regurgitao induzida, as alteraes bucais
comeam a se tornar evidentes e o cirurgio-dentista o profissional mais indicado para
a observao e o diagnstico de tais alteraes (Dahlin, 1985; Ruff et al. 1992).

Figura 1 - Eroso do tecido dentinrio (perimlise) na regio palatal dos incisivos


anteriores, causada por bulimia nervosa do tipo purgativo.
Proposio
Este trabalho se prope a estudar, por meio da reviso de literatura, as alteraes
bucais que podem auxiliar no diagnstico da bulimia nervosa do tipo purgativo, pelo
cirurgio-dentista.
Reviso da literatura
Em 1937, Bargen e Austin publicaram um trabalho no qual relacionavam eroso dentria
com distrbios gastrointestinais. Em um dos casos clnicos a eroso dentria da
paciente, caracterizada pela perda de todo o esmalte da superfcie lingual dos dentes
anteriores superiores e inferiores e presena de "ilhas" de amlgama, foi associada ao
hbito por ela relatado de vomitar diariamente aps alimentar-se (Pegoraro et al.,

2000). A partir desse momento, vrios autores comearam a publicar trabalhos em que
relacionavam alteraes bucais e dentais ao hbito de vomitar aps as refeies,
caracterstica principal da bulimia nervosa do tipo purgativo.
A eroso dental causada pelos vmitos crnicos conhecida pelo nome de perimlise
(Figura 1) e uma das principais alteraes dentrias encontradas em pacientes com
bulimia nervosa do tipo purgativo. Hellstrn (1977) verificou, em uma amostra clnica,
que 69,2% dos pacientes com histrico de bulimia apresentavam grave eroso nas
superfcies dentrias e que a etiologia da perimlise seria uma associao do efeito dos
cidos gstricos, como o cido clordrico, com os movimentos habituais da lngua sobre
as superfcies dos dentes. A perimlise caracterizada pela desmineralizao lenta e
gradual das superfcies linguais e palatais dos dentes anteriores e das oclusais dos
dentes posteriores sem alguma ao mecnica (House et al., 1981). Essa
desmineralizao ocorre devido ao baixo pH do cido gstrico, que varia de 1 a 1,5,
muito abaixo do nvel crtico para a dissoluo do esmalte dental, que de 5,5
(Camilotti, 2003).
O quadro tpico de perimlise foi descrito por Pegoraro et al. (2000) como leses lisas
com contornos arredondados, sem sinais de pigmentao, predominantemente nas
superfcies palatais dos dentes anteriores superiores, linguais dos anteriores inferiores e,
em casos extremos, nas superfcies oclusais e linguais dos posteriores, com
encurtamento dos incisivos superiores, restauraes salientes, chamadas de "ilhas de
amlgama" (Figura 2) e hiperestesia dentinria. Alguns autores, como Eclles (1979),
fazem uma subdiviso da eroso, de acordo com sua intensidade e localizao (Caldeira
et al., 2000):
Classe I ou superficial: eroso apenas na superfcie de esmalte;
Classe II ou localizada: atinge menos de um tero da dentina;
Classe III ou extensa: destruies maiores de um tero da dentina.
A gravidade da perimlise depende, alm da freqncia e durao do vmito, dos fatores
constitucionais, tais como a natureza dos tecidos duros (grau de mineralizao,
contedo de fluoreto) e quantidade e qualidade da saliva secretada (Camilotti, 2003)
(Figura 3).
"Ilhas de amlgama" o nome dado s proeminncias das restauraes, que ocorrem
devido ao diminuda dos cidos gstricos sobre as superfcies de metal, quando
comparadas superfcie do dente. Alm destas proeminncias e da hipersensibilidade
dentinria, a perimlise pode ainda resultar em exposio pulpar, diastemas, bordas
incisais finas, fratura dos ngulos incisais, perda de dimenso vertical, pseudomordida
aberta e comprometimento esttico (Caldeira et al., 2000) (Figura 4).
Associados bulimia nervosa, os transtornos psicolgicos, como depresso, estresse e
ansiedade, podem levar ao bruxismo noturno. Ramfjord & Major (1984) descrevem que
quando h bruxismo combinado com vmitos habituais, a eroso dentria e o desgaste
incisivo so extremamente rpidos.
O aumento do ndice de crie tambm uma alterao facilmente encontrada em
pacientes com quadro de bulimia nervosa. Os "ataques" de hiperfagia,
caracteristicamente, so constitudos de alimentos altamente cariognicos, como
carboidratos e acares. Estes alimentos, alm de proporcionarem a queda do pH da
saliva, durante sua fermentao, so acompanhados pela acidificao causada pelo
vmito conseqente. Esta queda drstica do pH salivar facilita a eroso dental e o
aparecimento de cries. A deficincia de higiene oral aps as compulses peridicas vem
agravar ainda mais o quadro (DSM. IV, 1984).

Figura 2 - "Ilha de amlgama" (proeminncia do material restaurador) causada pela


eroso dental na regio oclusal de molar inferior.

Figura 3 - Destruio atingindo mais de um tero da dentina do dente molar,


caracterizando perimlise extensa ou classe III.

Figura 4 - Caractersticas clnicas da cavidade bucal de portadora de bulimia nervosa


do tipo purgativo: perimlise, "ilhas de amlgama", fratura de restaurao,
comprometimento esttico e inflamao gengival.

A higiene dental recomendada aps a ingesto de alimentos, porm, segundo Caldeira


et al. (2000), deve ser evitada logo aps a regurgitao, pois poder ocorrer sinergismo
do efeito erosivo com o efeito mecnico da escovao.
O ndice de doena periodontal tambm est aumentado, principalmente pela deficincia
de higiene oral.
O quadro de bulimia nervosa do tipo purgativo ainda pode ser acompanhado de outras
alteraes bucais, como edema de glndulas salivares (particularmente a partida),
dermatite perioral, xerostomia, halitose, mucosite (principalmente no palato), queilite,
glossite e lceras na mucosa oral (Francischone et al., 2003) (Tabela 1).
O edema de glndulas salivares ocorre, principalmente, com o alargamento uni ou
bilateral da glndula partida e conseqncia da m nutrio causada pela autoinduo de vmitos, alta ingesto de carboidratos e alcalose metablica, que
representada pelo elevado nvel de bicarbonato srico (Little, 1982). A tumefao das
glndulas partidas deixa as feies arredondadas, com aspecto de "lua cheia".

Apesar de apresentarem peso normal e de se alimentarem em excesso, os bulmicos so,


na maioria dos casos, malnutridos. Os alimentos que consomem em seus ataques de
hiperfagia so pouco nutritivos, de elevado valor calrico, possuindo alta concentrao
de carboidratos e gorduras. Quando induzem o vmito, os bulmicos acabam
exteriorizando os poucos nutrientes que lhes restam. A dieta inadequada, pobre em
vitaminas e sais minerais, faz com que estes indivduos apresentem alteraes bucais
conseqentes a deficincias nutricionais, como glossite (inflamao da lngua), queilite
angular, dermatite perioral e lceras na mucosa bucal, sendo estas ltimas tambm
associadas ao dos cidos provenientes do suco gstrico (Francischone et al.,
2003). Traumas na mucosa oral tambm so freqentes e provocados por objetos
utilizados para induzir o vmito (Pegoraro et al., 2000).
A xerostomia e a halitose aparecem tanto pela ao cida do vmito, como tambm
pelos longos perodos de jejum a que alguns portadores de bulimia nervosa se
submetem.
No exame fsico do paciente, o cirurgio-dentista pode detectar a formao de um calo
sseo no dorso da mo e nos dedos do paciente. Este sinal clnico, conhecido como
sinal de Russell, ocorre pelo constante trauma da presso contra os dentes, durante a
auto-induo do vmito (Francischone et al., 2003).
O paciente que apresenta bulimia nervosa do tipo purgativa pode ainda apresentar
perturbaes hidroeletrolticas (hipocalcemia, hiponatremia e hipocloremia), rupturas de
esfago, ruptura gstrica e arritmias cardacas. Alguns transtornos associados podem
surgir, como a maior freqncia de sintomas depressivos, transtornos de humor, de
ansiedade e de personalidade (DSM IV, 1994).
Discusso
O conhecimento das alteraes bucais caractersticas da bulimia nervosa do tipo
purgativo (que representa 85% dos casos de bulimia nervosa) faz com que o cirurgiodentista possa sugerir um diagnstico precoce deste transtorno alimentar, podendo,
assim, encaminhar o paciente a um correto tratamento multidisciplinar, envolvendo
mdicos, nutricionistas e psiclogos. O cirurgio-dentista tambm poder dirigir seu
plano de tratamento, tornando-o mais adequado ao quadro de bulimia nervosa.
Para que este diagnstico possa ser feito necessrio que o cirurgio-dentista realize
uma detalhada anamnese, estando atento ao histrico do paciente, bem como seu
comportamento alimentar e preocupao excessiva com a aparncia fsica. O exame
clnico dever ser minucioso e qualquer alterao bucal dever ser avaliada.
Havendo a confirmao da suspeita de bulimia nervosa se deve considerar o tratamento
psicoteraputico, para que haja interrupo do processo ingesto-regurgitao de
alimentos e para que o paciente receba um suporte psicolgico, melhorando sua autoestima e conscientizando-o de sua condio. A reabilitao dos dentes, neste caso, s
ser realizada aps o progresso psicolgico do paciente e este dever estar consciente
de que o sucesso do tratamento depende de sua colaborao em controlar a doena
(Francischone et al., 2003).
Bonilla & Luna (2001) mencionam quatro fatores essenciais, para que possa ser realizado
um tratamento restaurador em paciente bulmicos:
1. Aceitao e conscientizao, por parte do paciente, em relao bulimia nervosa;
2. Compromisso com um tratamento psiquitrico ou psicolgico, visando interromper os
processos de regurgitao;
3. O paciente deve desejar o tratamento restaurador;
4. A dieta do paciente dever ser balanceada e dever haver melhora significativa da
higiene bucal.
Enquanto a doena no for tratada, o cirurgio-dentista poder aliviar os sintomas de

hipersensibilidade dentinria com a aplicao tpica semanal de flor e os de bruxismo


com a confeco de uma placa de mordida. O paciente dever ser orientado no sentido
de realizar a higiene dental corretamente e para que no escove os dentes logo aps
regurgitar. Aps o vmito pode estimular-se bochechos vigorosos com substncias que
neutralizem a acidez da cavidade bucal, como solues de bicarbonato de sdio,
hidrxido de magnsio ou at mesmo gua (Caldeira et al., 2000; Pegoraro et al., 2000).
Concluso
Aps a reviso da literatura pertinente ao assunto, podemos concluir que a maioria dos
autores concorda em que a bulimia nervosa um transtorno alimentar de difcil
diagnstico, pois o indivduo que apresenta este quadro mantm seus hbitos em sigilo
absoluto. O diagnstico, na maioria dosa casos, feito tardiamente, quando a doena j
est em estado avanado, com conseqncias srias (como hospitalizaes).
O reconhecimento por parte do cirurgio-dentista das alteraes bucais causadas pela
bulimia nervosa do tipo purgativo indispensvel, pois este poder, assim, diagnosticar
precocemente a doena.
Cabe, ento, ao cirurgio-dentista estar atento e saber reconhecer as alteraes
bucais causadas pela bulimia nervosa do tipo purgativo, para que esta possa ser
diagnosticada precocemente, permitindo que o paciente seja orientado para um
tratamento mdico-odontolgico adequado, impedindo, assim, a progresso da doena e
controlando o processo destrutivo.

Bibliografia
1. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (DSM-IV).4 ed., Washington, D.C.:APA, p. 511-522, 1994.
2. Bargen, J.A.; Austin, L. T. Decalcification of teeth as a result of obstipation with long
continued vomiting: report of a case. J Amer Dent Ass, v.24, n.8, p. 1271-1273,
Aug.,1937.
3. Bonilla, E.D.; Luna, O. Oral rehabilitation of a bulimic patient: a case report.
Quintessence Int. v.32, n.6, p469-475, June 2001.
4. Caldeira, T.H.; Npole, R. C. D.; Busse, S. R. Eroso dental e a contribuio do
cirurgio-dentista no diagnstico da bulimia nervosa. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent;54,
p.465-7, Nov./Dez. 2000.
5. Camilotti, P.P.; Venturini, A. F.; Cardoso, S. A.. Perimlise: etiologia, diagnstico e
tratamento - caso clnico. Arq. Cinc. Sade Unipar. v. 7, 23-25, Suplemento, 2003.
6. Dahlin, J. Oral manifestations of eating disorders. Missouri Dent J, v.65, n.1, p.24-28,
1885.
7. Eclles, J.D. Dental erosion of nonindustrial origin. A clinical survey and classification. J
Prosth Dent v. 42, n. 6, p. 649-653, 1979.
8. Hellstrn, I. Oral complications in anorexia nervosa. Scand J Dent Res. v.85, p. 71-86,
1977.
9. Francischone, C.E., Dalpino, P.H.P., Castaeda-Espinosa, J.C., Mondelli, R.F.L.
Tratamento conservador de dentes com eroso decorrente de bulimia nervosa:
restabelecimento da guia anterior. J Bras Clin Odontol Int., Curitiba, v. 7, n. 38, p. 100105, Mar./Abr. 2003.
10. House, R.C. et al. Perimolysis: unveiling the surreptitious vomiter. Oral Surg, v.51,
n.2, p.152-155, Feb. 1981.
11. Kaplan, H.I.; Sadock, B. J.; Grebb, J. A. Compndio de Psiquiatria - Cincias do
comportamento e psiquiatria clnica. 7 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
12. Little, J.W. Eating disorders: dental implications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod, v. 93, n.2, p.138-143, Feb 2002.
13. Little, J.W. Parotid enlargement: a presenting sign in anorexia nervosa. Oral Surg,
v.53, n. 6, p. 567-573, Jun. 1982.
14. Organizao Mundial da Sade. Classificao dos transtornos mentais e de

comportamento do CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre:


Artes Mdicas, p. 190-192, 1997.
15. Pegoraro, C.N.; Sakamoto, F.F.O.; Domingues, L.A. Perimlise: etiologia, diagnstico
e preveno. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent;54, p.156-61, Mar./Abr., 2000.
16. Ramfjord, S.P.; Major, N.A. Ocluso. Rio de Janeiro: Interamericana, p. 249, 1984.
17. Ruff, R.C.; Koch, M.O.; Perkins, S. Bulimia: dentomedical complications. Gen Dent.
v.40, n.1, p. 22-25, Jan./Feb., 1992.