ANEXOS TRABAJO SOCIAL

HOGAR:

F I C H A S O C I A L

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres _________________________________ Edad _______ Religión__________

Fecha de Nacimiento ____________________ Lugar de Nac. ____________ G. de Inst._________

Fecha de Ingreso ____________________ N° Expediente ______________ Juzgado __________

Documentos PN ( ) BM ( ) DNI ( ) Ninguno ( ) Teléfono ____________________________________

Dirección __________________________________ Referencia ___________________________

II. MOTIVOS DE INGRESO:

Especifique _____________________________________________________________________

III. SITUACIÓN SOCIO FAMILIAR:

3.1 Composición Familiar

3.2 Tipo de Familia 3.3 Problemática Familiar

Nuclear () Violencia Familiar ( ) Drogadicción ( )

Desintegrada () Prostitución () Delincuencia ( )
Reconstruida () Otros _______________________________
Otros _______________________

198
IV. SITUACIÓN ECONÓMICA

199
V. SITUACIÓN DE SALUD DE LA FAMILIA

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

200
VI. ASPECTO ECONÓMICO

Observación
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

VII. DIAGNOSTICO SOCIAL

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

VIII. PLAN DE INTERVENCIÓN

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Trabajador Social Fecha.......................................

CASP N°

201
HOGAR:

F I C H A D E V I S I T A D O M I C I L I A R I A

1. Datos Generales

Persona Entrevistada : .....................................................................................

Parentesco : .................................................................................................

Tutelado (a) : .................................................................................................

Dirección : .................................................................................................

Motivo de la Visita : .................................................................................................

Fecha: ........................................ Hora: .......................................................................................

2. Situación Encontrada

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

3. Conclusiones / Sugerencias

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

................................ ......................................................
Trabajador Social Firma de la Persona Entrevistada
CASP N°

202
HOGAR
Dirección

I N F O R M E S O C I A L I N I C I A L

1.- DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos :
Edad :
Lugar de Nacimiento :
Fecha de Nacimiento :
Dirección :
Dirección :
Grado de Instrucción :
Juzgado de Procedencia :
Expediente N° :
Fecha de Ingreso :
Fecha de Informe :

2.- ANTECEDENTES
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
3.- SITUACIÓN FAMILIAR
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
4.- SITUACIÓN DE VIVIENDA
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
5.- SITUACIÓN ECONÓMICA
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
6.- SITUACIÓN ACTUAL
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
7.- PRE DIAGNOSTICO SOCIAL
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
8.- RECOMENDACIONES
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Trabajador Social
CASP N°

203
HOGAR
Dirección

I N F O R M E E V O L U T I V O S O C I A L

1.- DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos :
Edad :
Lugar de Nacimiento :
Fecha de Nacimiento :
Dirección :
Dirección :
Grado de Instrucción :
Juzgado de Procedencia :
Expediente N° :
Fecha de Ingreso :
Fecha de Informe :

2.- ANTECEDENTES
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

3.- SITUACIÓN ACTUAL

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

4.- DIAGNOSTICO SOCIAL

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

5.- RECOMENDACIONES
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Trabajador Social
CASP N°

204
HOGAR
Dirección

I N F O R M E S O C I A L F I N A L

1.- DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos :
Edad :
Lugar de Nacimiento :
Fecha de Nacimiento :
Dirección :
Dirección :
Grado de Instrucción :
Juzgado de Procedencia :
Expediente N° :
Fecha de Ingreso :
Fecha de Informe :

2.- ANTECEDENTES
..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

3.- SITUACIÓN ACTUAL

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

4.- RECOMENDACIONES
..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Trabajador Social
CASP N°

205
HOGAR
Dirección

I N F O R M E S O C I A L D E E X O N E R A C I Ó N

1.-DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos :
Edad :
Lugar de Nacimiento :
Fecha de Nacimiento :
Dirección :
Dirección :
Grado de Instrucción :
Juzgado de Procedencia :
Expediente N° :
Fecha de Ingreso :
Fecha de Informe :

2.- ANTECEDENTES
..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

3.- SITUACIÓN ACTUAL

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

4.- SOLICITUD
..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Trabajador Social
CASP N°

206
207
 RESEÑA:

208
1. Elaboración del Plan Anual del Área de Servicio Social
2. Evaluación de Ingreso
3. Elaboración Diagnóstico Social
4. Elaboración del Plan de Intervención del usuario
5. Ubicación de Familias
6. Inserción y reinserción escolar (matriculas, seguimiento escolar, exoneraciones apafa, reunión de padres de familia)
7. Visitas Domiciliarias
8. Orientación y Consejería individual a usuarios
9. Orientación y consejería individual a la familia
10. Orientaciones Grupales a usuarios
11. Obtención de documentos personales (partida de nacimiento, boleta militar, DNI)
12. Orientación Grupal a familiares
13. Elaboración de Programas (Programa Escuela de Padres, Reinserción, Habilidades Sociales , Padrinazgo, Voluntariado, formativo recreativo,
espiritual, navidad)
14. Ejecución de Programas y actividades
15. Reuniones de Equipo multidisciplinario
16. Reuniones de Equipo Técnico
17. Supervisión para cumplimiento de Rol de Vida Diaria
18. Capacitaciones internas y externas
19. Coordinaciones Internas
20. Coordinaciones Externas (Juzgados, Centros Educativos, Hospitales, Reniec, Policía Nacional, Municipalidades, Ministerios, Defensorías, ONGs,
Sede Central del Inabif, Beneficencias, Empresas Públicas y Privadas)
21. Administrativos (estadísticas)
22. Informes Sociales (inicial, evolutivos, final, de exoneración)
ANEXOS PSICOLOGIA
 ESTRUCTURA DE LOS DOCUMENTOS DE PSICOLOGIA

1. EXPEDIENTE DE ESPECIALIDAD

El expediente de especialidad es el documento en el que debemos registrar detalladamente todas

las acciones que se vienen desarrollando con cada albergados.
Este expediente debe mantener una estructura que permita la fácil revisión de las acciones en la
que cada niño, niña y/o adolescente se encuentra participando.
En tal sentido el expediente de especialización debe estar dividido por pestañas de la siguiente
manera:

a. Primera Pestaña (Informes)

Este debe contener la siguiente documentación:

O
Ficha psicológica de ingreso (Formato A)
O
Informe Inicial (Formato 1)
O
Informes evolutivos (Formato 1A)
O
Planes de intervención por perfil (Formato 2).

b. Segunda Pestaña (Intervención psicológica)

Esta parte debe contener Información referente a las intervención misma de los profesionales
frente al niño, niña y/o adolescente, en la que deberá observarse:

O
Registro de Intervenciones, donde se detalle:

o Fecha, observaciones, datos resaltantes de la intervención, próxima intervención y

firma del profesional.

c. Tercera Pestaña (Orientaciones y consejerías al tutelado)

Debe contener la información sobre la orientación y/o consejería que se viene realizando con
el tutelado (según formato 5), en el caso de los hogares con población menores de 7 años no
se tendrá dicha pestaña.

d. Cuarta Pestaña (Orientación y Consejería a familiares)

Esta debe indicar del mismo modo como se brinda la orientación y consejería a los albergados,
el tema a tratar, tiempo de duración, observaciones de la orientación realizada (según formato 5).

210
e. Quinta Pestaña (Pruebas psicológicas)

En esta parte se debe agregar todas pruebas psicológicas administradas, a niños, niñas y/o
adolescente a fin contener toda la información relevante.

f. Sexta Pestaña (anexos)

El área de psicología deberá anexar todo documentación relevante en el trabajo con el

albergado y con sus familiares a fin de contar con toda la información sobre las acciones que
se vienen realizando con el albergado y sus familiares.

FILE DE PLANES ELABORADOS DE TALLERES, PROGRAMAS Y REGISTRO DE

ACTIVIDADES DE PSICOLOGIA

El área de psicología debe contar con un File donde guarde todos los planes de talleres y
programas presentados en el años el cual deberá estar separado por pestañas trimestrales.

REGISTRO DE PRODUCTIVIDAD

En cuanto a las Actividades de productividad de psicología, cada profesional deberá registrar

diariamente su producción, la cual se remitirá trimestralmente por conducto regular al
responsable del área de psicología de la Unidad Gerencial de Protección Integral. (formato 6)

FILE DE INFORMES DE TALLERES Y PROGRAMAS

Culminado cada taller este debe contar con su informe respectivo el cual será archivado en el
File de informes de talleres.

En cuanto a los Programas estos si cuentan con una ejecución que supere los 6 meses,
contendrán informes trimestrales de los avances, y al culminar se realizará el informe
respectivo; los cuales deberán se archivados en el file de programas.

211
 ESTRUCTURA DE INFORME PSICOLOGICO
(FORMATO 1)

DATOS GENERALES
Nombre :
Edad :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Nº de Investigación Tutelar :
Lugar y Fecha de Evaluación :
Examinador :

MOTIVO DE INGRESO:

OBSERVACIONES GENERALES DE CONDUCTA:

PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS:

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

CONCLUSIONES:

DIAGNOSTICO:

RECOMENDACIONES:

FIRMA

212
 INFORME PSICOLOGICO EVOLUTIVO
(FORMATO 1A)

DATOS GENERALES
Nombre :
Edad :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Nº de Investigación Tutelar :
Fecha de Ingreso :
Fecha de Informe :
Examinador :

MOTIVO DE INGRESO:

ANÁLISIS EVOLUTIVO:

CONCLUSIONES:

RECOMENDACIONES:

Firma del profesional

213
 MEDICIÓN DE RESULTADOS Y SEGUIMIENTO DEL PLAN DE
INTERVENCIÓN PSICOLOGICO
(formato 2)

Nombres y Apellidos......................................................................................... Edad...............................

Fecha......................................... Diagnóstico..........................................................................................

Objetivos del Plan Estrategia de Intervención Metas e Indicadores

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________

214
 ESTRUCTURA DEL INFORME DEL PLAN DE TALLERES, ESCUELA DE PADRES,
ANIMACIÓN SOCIO CULTURAL
(formato 4)

a. Antecedente

b. Desarrollo de la Actividad

c. Análisis de los logros

d. Análisis de Dificultades

e. Conclusiones

f. Anexos (registro de asistencia de sesiones, copia de formatos utilizados en los talleres y

programas con los albergados y/o familiares).

Firma

215
 ESTRUCTURA DE LA FICHA DE ORIENTACIÓN Y CONSEJERIA A
NIÑOS, NIÑAS Y/O ADOLESCENTE - FAMILIA
(formato 5)

Fecha: _______________________________ Hora de Inicio: _______________________________

Hora de Término: _________________________ Nº Sesión : _______________________________

Orientación sobre: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Próxima Consulta: ______________________________

Firma del Profesional

216
 ESTRUCTURA DE LA FICHA DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA A
NIÑOS, NIÑAS Y/O ADOLESCENTE - FAMILIA
(formato 6)

Fecha: ________________________

Observaciones:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Datos Resaltantes de la intervención: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Próxima Consulta: ______________________________

Firma del Profesional

217
 FECHAS

218
PSICÓLOGO:
HOGAR:

GESTIONES
REPORTE DEL:

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

Nº NOMBRE Y APELLIDOS Rlc Cp Cap Vs Inf Seg If Oc T E Ch Of It Ep As Rlc Cp Cap Vs Inf Seg If Oc T E Ch Of It Ep As Rlc Cp Cap Vs Inf Seg If Oc T E Ch Of It Ep As Rlc Cp Cap Vs Inf Seg If Oc T E Ch Of It Ep As Rlc Cp Cap Vs Inf Seg If Oc T E Ch Of It Ep As
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

Intervención familiar Orientación familiar Orientación y Consejería Intervención Terapéutica Taller Escuela de padres Evaluación Animación socio cultural
Charla Informes Corrección de Pruebas Psicológicas Visitas Domiciliarias Reunión Técnica Capacitación a Personal
 FICHA PSICOLÓGICA DE INGRESO
(Formato A)

DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres : ______________________________________________________

Lugar y Fecha de Nacimiento : ______________________________________________________

Edad : ______________________________________________________

Grado de Instrucción : ______________________________________________________

Domicilio : ______________________________________________________

Nº de Investigación Tutelar : ______________________________________________________

Fecha de Ingreso : ______________________________________________________

Fecha de entrevista : ______________________________________________________

Juzgado de procedencia : ______________________________________________________

Informante : ______________________________________________________

Psicólogo Responsable : ______________________________________________________

INFORMACIÓN

Internamiento Previo a Otra Instituciones SI NO

Cuales : __________________________________________________________________________

Tipo de Maltrato recibido:

1. Físico SI NO Describa: _______________________________________

2. Psicológico SI NO Describa: _______________________________________

3. Sexual SI NO Describa: _______________________________________

4. Negligencia SI NO Describa: _______________________________________

Indicadores psicológicos

Temor a padres, madre, hermano, otros familiares subraye el que corresponda.

Angustia, desesperación.

219
 Tristeza, llanto frecuente.

Agresividad y desobediencia. Subraye el que corresponda.

Pérdida de interés en sus quehaceres

Sentimiento de desesperanza e impotencia.

Irritabilidad.

Pobre autoestima: Sentimiento de inutilidad, sentimiento de culpa, subraye el que corresponda.

Desconfianza, suspicacia.

Excesiva quietud, falta de actividad exploratoria o conducto motora lenta. Subraye.

Hiperactividad.

Problemas del apetito: disminuido, aumento, otros

________________________________________________________________

Problemas del sueño: disminuido, aumentado, pesadilla, terrores nocturnos, otros

________________________________________________________________

Problemas de eliminación : Enuresis, encopresis, otros

________________________________________________________________

Problemas de lenguaje : tartamudeo, regresión, otros

________________________________________________________________

Gestos e intentos suicidas: pasados, actuales. Subraye.

Desarrollo Psicomotor (0 a 2 años)

O
Área de Coordinación

Normal Riesgo Retraso

O
Área de Lenguaje

Normal Riesgo Retraso

O
Área Motricidad

Normal Riesgo Retraso

O
Área Social

Normal Riesgo Retraso

220
Desarrollo Psicomotor (2 a 5 años)

O
Área de Coordinación

Normal Riesgo Retraso

O
Área de Lenguaje

Normal Riesgo Retraso

O
Área Motricidad

Normal Riesgo Retraso

Escolaridad

Edad de Inicio _________________ Grado aprobado alcanzado _____________________________

Grado(s) repetidos _________________________________________________________________

Deserción escolar Año ________________ Motivo ________________________________________

Lecto escritura
Lee SI ( ) NO ( ) Nivel ____________________________________________________

Escribe SI ( ) NO ( ) Nivel ___________________________________________________

Área Sexual

Mestruas (SI) (NO) Edad Menarquía ________________________________________________

Edad Inicio Primera Relación Sexual ____________________________________________________

Usó Método Anticonceptivo SI NO

Cuáles: ___________________________________________________________________________

Aún no tuvo Relaciones Sexuales

Ultima Relación Sexual

Días Semanas Meses Años

221
Desde la Primera vez ¿Cuántas diferentes parejas sexuales tuviste?

Única 2-3 más de 3

¿Y los últimos 6 meses antes de ingresar?

Única 2-3 más de 3

Tus parejas han sido únicamente del sexo opuesto?

SI NO

Tus relaciones sexuales han sido por:

Propia voluntad

Por presión

Por dinero

Otros especifique ___________________________________________________

Has Tenido Diagnóstico de I.T.S SI NO

¿Te embarazaste? SI NO

¿Pensaste en Abortar? SI NO

¿Te presionaron para abortar? SI NO

¿Intentaste abortar? SI NO

¿Se produjo el aborto? SI NO

Consumo de sustancias psicoactivas

Cigarro Edad de I. Frecuencia de consumo __________________

Alcohol Edad de I. Frecuencia de consumo __________________

Inhalante Edad de I. Frecuencia de consumo __________________

Marihuana Edad de I. Frecuencia de consumo __________________

PBC Edad de I. Frecuencia de consumo __________________

Otros Edad de I. Frecuencia de consumo __________________

222
Conductas de Riesgo

Robo Pandillaje Venta de Droga Explotación sexual

DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

Pruebas Administradas
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Interpretación de los resultados

Área Intelectual
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Área Emocional
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Área Organicidad
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

223
Personalidad
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Interpretación de Entrevista
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

224
ANEXOS EDUCACION
 EXPEDIENTE MATRIZ Y DE ESPECIALIDAD

A.- CONTENIDO DEL EXPEDIENTE MATRIZ AREA EDUCATIVA:

1.- Ficha de Matrícula
2.- Informes del Progreso (Libretas de Evaluación)
Bimestral, trimestrel, semestral y anual (según sea el caso)
3.- Ficha Diagnóstica de Disturbios del aprendizaje (Anexo 03)
4.- Diagnóstico Educativo (Anexo 5)
5.- Ficha de Capacitación Ocupacional (Anexo 06)

B. CONTENIDOS DEL EXPEDIENTE DE ESPECIALIDAD: AREA EDUCATIVA

PESTAÑA 1: DIAGNÓSTICO INICIAL

a) Ficha Diagnóstica de Formación Básica (Anexo 01)
b) Ficha Diagnóstica educativo formativa (Anexo 02)
c) Prueba diagnóstica de disturbios del aprendizaje (aplicada)

PESTAÑA 2: INTERVENCIÓN EDUCATIVA

a) Diagnóstico de conducta social y Educativa (anexo 04)
b) Informe Conductual o Educativo (Anexo 07)
c) Ficha de Registro Conductual del albergado
d) Plan de Trabajo de Talleres, actividades u otros
e) Informes de actividades del Plan de Trabajo.

PESTAÑA 3: ANEXOS
a) Informes o indicaciones del maestro de la Institución Educativa
b) Trabajos u otros relevantes del albergado.
c) Informes de asistencia a reuniones con padres de familia o información individual del
albergado.
d) Otros

226
 FICHA DIAGNÓSTICO DE FORMACIÓN BÁSICA (ANEXO 1)
FASE I

DATOS GENERALES
Nombre :
Edad :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Expediente :
Lugar y Fecha de Evaluación :
Educador responsable :

OBSERVACIONES GENERALES:

Formación personal básica de higiene y alimentación:

O
Se interesa por su higiene personal ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Mantiene limpios sus ambientes ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Hace buen uso de los servicios higiénicos ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Hace buen uso de los cubiertos ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca

Formación personal básica en cortesía y buenos modales:

O
Saluda y/o se despide ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Pide por favor ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Agradece ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Se disculpa ante el error cometido ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca

Formación en valores personales y sociales:

O
Miente con facilidad ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Es solidario o colaborador ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Respeta los bienes ajenos ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Tiene vocabulario soez ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Es tolerante ante el error del otro ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca

Interpretación:

Recomendaciones:

Firma
Educador

227
 FICHA DIAGNÓSTICO EDUCATIVO FORMATIVO (ANEXO 2)
FASE I

DATOS GENERALES
Nombre :
Edad :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Expediente :
Lugar y Fecha de Evaluación :
Educador responsable :

OBSERVACIONES GENERALES:

De sus actividades del rol de vida:

O
Cumple con las actividades en el Hogar ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Cumple con las actividades que le son asignadas ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Cuida las instalaciones de su Hogar ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca

De sus hábitos de estudio:

O
Asiste a la Institución educativa con agrado ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Participa en actividades de la IE ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Organiza su tiempo para cumplir con tareas esc. ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Realiza sus tareas voluntariamente ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca

De sus capacidades educativas:

O
Demora demasiado para realizar tareas escolar. ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Comunica sus dificultades escolares ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Presenta síntomas de trastornos del aprendizaje ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Necesita apoyo y/o refuerzo escolar ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca

Interpretación:

Recomendaciones:

Firma
Educador

228
 FICHA PRE DIAGNÓSTICA DE DISTURBIOS DEL APRENDIZAJE
(ANEXO 3)

Nombre:............................................................ Edad:...............................................................
Hogar:............................................................... Grado:.............................................................
Institución Educativa:........................................ Educador:........................................................
Fecha:...............................................................

CARACTERÍSTICAS DEL COMPORTAMIENTO

I COMPRENSION AUDITIVA IV COORDINACION MOTORA

- + - +
Comprendiendo el Significado de la Palabra 1234 5 Cordinación General 1234 5
Seguimiento de Instrucciones 1234 5 Equilibrio 1234 5
Comprendiendo Discusiones en Clase 1234 5 Destreza Manual 1234 5
Reteniendo Información 1234 5

II LENGUAJE HABLADO V COMPORTAMIENTO

SOCIAL PERSONAL
- + - +
Vocabulario 1234 5 Cooperación 1234 5
Gramatica 1234 5 Atención 1234 5
Recuerdo de Palabras 1234 5 Organización 1234 5
Contando cuentos, narrando experiencias 1234 5 Situaciones Nuevas 1234 5
Formulando ideas 1234 5 Aceptación Social 1234 5
Responsabilidad 1234 5
III ORIENTACION - + Completar Tareas 1234 5
Juzgando el Tiempo 1234 5 Tino 1234 5
Orientación Espacial 1234 5
Juzgando Relaciones 1234 5
Conociendo Direcciones 1234 5

(Para ser llenado por el profesional de psicología)

Categoría Áreas de Aprendizaje Punt. Punt. Punt.
Conductual Area Categoría Total
VERBAL I- COMPRENSIÓN AUDITIVA
II- LENGUAJE HABLADO
NO VERBAL III- ORIENTACIÓN
IV- COORDINACIÓN MOTORA
V- COMPORTAMIENTO SOCIO PERSONAL

FIRMA:

229
PRUEBA DIAGNÓSTICA: TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE (MYKLESBUST)

CARACTERÍSTICAS DEL COMPORTAMIENTO

I. COMPRENSIÓN AUDITIVA:

Comprendido el significado de las palabras:

1- Nivel de compresión extremadamente inmaduro
2- No logra captar el significado de las palabras simples .Entiende mal las palabras de su grado
escolar.
3- Buena captación del vocabulario para su edad y grado escolar
4- Entiende todo el vocabulario superior, entiende muchas palabras abstractas.

Seguimiento de instrucciones:
1. Incapaz de seguir instrucciones, siempre está confundido
2. Usualmente sigue instrucciones simples pero a menudo necesita ayuda personal
3. Sigue instrucciones que son familiares y no complejas
4. Puede recordar y seguir instrucciones extensas
5. Extraordinariamente hábil para recordar y seguir instrucciones.

Comprendido las discusiones en clase: (Consultar al profesor del aula)

1- Incapaz de seguir y entender las discusiones en clase, siempre desatento
2- Escucha pero rara vez entiende bien, su mente deambula frecuentemente
3- Escucha y sigue las discusiones de acuerdo a su edad y grado
4- Entiende bien, se beneficia de las discusiones
5- Participa, demuestra un entendimiento extraordinario de la materia

Retención Información:
1- Carece casi totalmente de memoria, memoria pobre
2- Retiene ideas y procedimientos simples cuando éstos son repetidos
3- Retención normal del material, memoria adecuada para su edad y grado
4- Recuerda información de varias fuentes. Buen recuerdo inmediato y retardado (posterior)
5- Memoria superior para detalles y contenido.

II- LENGUAJE HABLADO:

Vocabulario:
1- Siempre utiliza vocabulario pobre, inmaduro
2- Vocabulario limitado, mayormente sustantivos simples, pocas palabras precisas y descriptivas.
3- Vocabulario adecuado para su edad y grado.
4- Vocabulario por encima del promedio, utiliza muchas palabras precisas y descriptivas.
5- Vocabulario superior, siempre utiliza palabras precisas, expresa abstracciones.

Gramática:
1- Siempre utiliza oraciones incompletas con errores gramaticales .

230
 2- Frecuentemente usa oraciones incompletas, numerosos errores gramaticales.
3- Usa la gramática correcta, pocos errores en el empleo de preposiciones conjugaciones de
verbos y pronombres.
4- Lenguaje oral por encima del promedio ,rara vez comete errores gramaticales.
5- Siempre habla empleando oraciones gramaticales correctas.

Recuerdo de palabras:
1- Incapaz de recordar la palabra exacta
2- A menudo tiende buscar las palabras para expresarse
3- Ocasionalmente busca las palabras correcta, memoria adecuada para su edad y grado
4- Por encima del promedio, rara vez vacila por las palabras
5- Siempre habla bien, nunca vacila o sustituye.

Contando cuentos, narrando experiencias:

1- Incapaz de contar un cuento comprensible
2- Tiene dificultad al relatar ideas en una secuencia lógica
3- Normal, adecuado para su edad y grado
4- Por encima del promedio, emplea secuencia lógica
5- Excepcional, relata ideas en una manera lógica y significativa

Formulando ideas:
1. Incapaz de relacionar hechos aislados
2. Tiene difilcutad al relacionar hechos aislados, ideas incompletas y esparcidas
3. Usualmente relaciona hechos de manera significativa, relaciona hechos adecuadamente para su
edad y grado.
4. Por encima del promedio, relaciona bien las ideas y los hechos
5. Sobresaliente, siempre relaciona a los hechos apropiadamente

III- ORIENTACION:

Juzgando el tiempo
1- Carece de la noción del tiempo, siempre atrasado, confundido.
2- Concepto del tiempo regular, tiende a perder el tiempo, frecuentemente llega tarde.
3- Concepto del tiempo, normal, adecuado para su edad y grado.
4- Puntual, tarde sólo por una buena razón.
5- Hábil en el manejo de horarios, planifica y organiza bien el tiempo.

Orientación espacial:
1- Siempre confundido, incapaz de orientarse en el patio o en el vecindario
2- Frecuentemente se pierde en alrededores relativamente conocidos.
3- Puede maniobrar en lugares conocidos. Habilidad normal para su edad y grado.
4- Por encima del promedio, rara vez se pierde o cofunde.
5- Se adapta a nuevas situaciones y lugares, nunca se pierde.

Juzgando relaciones (grande, pequeño, cerca, lejos, ligero, pesado)

1- Juicios siempre inadecuados.

231
 2- Hace juicios elementales con éxito.
3- Hace juicios normales para su edad y grado.
4- Exacto pero no generaliza a nuevas situaciones.
5- Juicios extraordinariamente precisos, generaliza a nuevas situaciones y experiencias.

Conociendo direcciones:
1- Muy confundido, incapaz de distinguir derecha-izquierda, norte-sur.
2- Ocasionalmente demuestra confusión.
3- Normal, emplea la derecha-izquierda, rara vez se confunde.
4- Buen sentido de dirección casi nunca se confunde.
5- Excelente sentido de dirección.

IV- COORDINACIÓN MOTORA

Coordinación General
1- Mala coordinación, torpe.
2- Por debajo del promedio, poco diestro.
3- Normal para su edad.
4- Por encima del promedio, ejecuta bien las actividades motoras.
5- Sobresale en coordinación motora.

Equilibrio:
1- Equilibrio muy deficiente.
2- Habilidad por debajo del promedio, se cae frecuentemente.
3- Habilidad normal para su edad, equilibrio adecuado.
4- Habilidad por encima del promedio en actividad, que requiere equilibrio.
5- Sobresale en equilibrio.

Destreza manual:
1- Muy deficiente en destreza manual.
2- Torpe, por debajo del promedio en destreza manual.
3- Destreza adecuada para su edad, manipula bien.
4- Destreza por encima del promedio.
5- Sobresale, manipula con facilidad equipos nuevos.

V- COMPORTAMIENTO SOCIAL - PERSONAL

Cooperación:
1- Constantemente interrumpe la clase, incapaz de controlar sus impulsos.
2- Frecuentemente exige atención, a menudo habla fuera de turno.
3- Espera turno normal para su edad y grado.
4- Por encima del promedio, coopera bien.
5- Excelente habilidad, coopera sin la incitación de los adultos.

Atención:
1- Nunca atiende muy distraído.
2- Rara vez escucha, su atención deambula con frecuencia.

232
3- Su atención es adecuada para su edad y grado.
4- Atención por encima del promedio, casi siempre está atento.
5- Siempre está atento a las cosas importantes, atiende durante mucho tiempo.

Organición:
1- Muy desorganizado, muy dejado.
2- A menudo desorganizado en su modo de trabajar.
3- Mantiene una organización normal de su trabajo es cuidadoso.
4- Organización por encima del promedio, organiza y termina el trabajo.
5- Muy organizado, termina con los deberes de manera meticulosa.

Situaciones nuevas (fiestas, salidas, paseos, cambios de rutina)

1- Se pone extremadamente excitable, totalmente carente de autocontrol.
2- A menudo reacciona con excesos, le molestan las situaciones nuevas.
3- Se adecuadamente para su edad y grado.
4- Se adapta rápida y fácilmente con confianza en sí mismo.
5- Excelente adaptación, muestra iniciativa e independencia.

Aceptación social:
1- Es evitado por otros.
2- Es tolerado por otros.
3- Es querido por otros, normal para su edad y grado.
4- Es querido por otros mas de los usual.
5- Es buscado por otros.

Responsabilidad
1- Rechaza responsabilidad, jamás inicia actividades.
2- Evita las responsabilidades, aceptación limitada del rol para su edad.
3- Acepta la responsabilidad, adecuada para su edad y grado.
4- Por encima del promedio en responsabilidad, la disfruta inicia las actividades y se ofrece
voluntariamente.
5- Busca la responsabilidad, casi siempre toma la iniciativa con entusiasmo.

Completa las tareas

1- Nunca termina ni con ayuda.
2- Rara vez termina, aún con ayuda.
3- Se desempeña normalmente, termina los deberes.
4- Por encima del promedio, termina los deberes sin que se le insista.
5- Siempre termina las asignaciones sin supervisión.

Tino
1- Siempre es grosero.
2- Generalmente no considera los sentimientos de los demás.
3- Tino normal, comportamiento ocasionalmente inapropiado socialmente.
4- Por encima del promedio en tino, comportamiento rara vez inapropiado socialmente.
5- Siempre actúa con tino, su comportamiento nunca es apropiado socialmente.

233
 DIAGNÓSTICO DE CONDUCTA EDUCATIVA Y SOCIAL (ANEXO 4)

DATOS GENERALES
Nombre :
Edad :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Expediente :
Lugar y Fecha de Evaluación :
Educador responsable :

OBSERVACIONES GENERALES:

De su conducta educativa:
O
Incurre en errores escolares por no prestar atención ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Tiene dificultades para mantener la atención ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Parece no escuchar cuando se le habla ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Tiene dificultad para seguir instrucciones ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
No finaliza sus tareas escolares ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Le disgusta desempeñar tareas que requiere
un esfuerzo mental sostenido ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca

De su conducta social:
O
Es irritable, impulsivo ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Perturba a otros niños ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Llora fácil y frecuentemente ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Presenta cambios de humor repentinos ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Hace pataletas. Tiene conductas impredecibles ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Se mueve constantemente ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
O
Se frustra con facilidad. ( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca

Interpretación:

Recomendaciones:

FIRMA

234
 DIAGNÓSTICO EDUCATIVO (ANEXO 5)

DATOS GENERALES
Nombre :
Edad :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Expediente :
Lugar y Fecha de Evaluación :
Educador responsable :

DIAGNÓSTICO EDUCATIVO:
O
Grado escolar actual:
( ) 1º ( )2º ( )3º ( ) 4º ( )5º ( )6º

O
Nivel educativo:
( ) Inicial ( ) Primaria ( ) Especial ( ) Secundaria ( ) Superior Técnica
( ) Sin escolaridad ( ) Otros

O
Proceso de Formación escolar
( ) Aprobado en todas las asignaturas
( ) Desaprobado en algunas asignaturas. Indicar cuáles:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
( ) Repitencia de grado escolar. Indicar qué grado(s):
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

O
Resultados de la evaluación final del año anterior:
( ) aprobado en todos los cursos
( ) desaprobado en algunos cursos
( ) repitente

DIAGNÓSTICO EN TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE:

(Para volcar información emitida por el profesional de psicología de la Unidad Prestadora de Servicios)

O
Comprensión auditiva ( )puntaje máximo ( )puntaje normal ( )puntaje mínimo
O
Lenguaje Hablado ( )puntaje máximo ( )puntaje normal ( )puntaje mínimo
O
Orientación ( )puntaje máximo ( )puntaje normal ( )puntaje mínimo
O
Coordinación motora ( )puntaje máximo ( )puntaje normal ( )puntaje mínimo
O
Comportamiento socio personal ( )puntaje máximo ( )puntaje normal ( )puntaje mínimo

FIRMA

235
 FICHA DE CAPACITACIÓN OCUPACIONAL EXTERIOR (ANEXO 6)

DATOS GENERALES
Nombre :
Edad :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Expediente :
Lugar y Fecha de Evaluación :
Educador responsable :

INFORMACIÓN GENERAL:
O
Curso - Programa - Taller................................................................................................................
O
Institución donde estudió o estudia................................................................................................
O
Duración de los estudios ...............................................................................................................
O
Inicio de Estudios..........................................Término de estudios.................................................
O
Lugar de prácticas .........................................................................................................................
O
Inicio de prácticas .........................................Término de prácticas................................................
O
Resultados.......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Nº Curso Institución Duración Lugar donde Inicio de Final de

donde estudió de los practicó o prácticas prácticas
o estudia estudios practica

FIRMA

236
 ESTRUCTURA DE INFORME CONDUCTUAL O EDUCATIVO (ANEXO 7)

DATOS GENERALES
Nombre :
Edad :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Expediente :
Lugar y Fecha de Evaluación :
Examinador :

CONDUCTA / SITUACIÓN OBSERVADA

INTERPRETACIÓN

RECOMENDACIONES

Firma
Educador

237
 FORMATO CUADERNO DE OCURRENCIAS (ANEXO 8)

HOGAR:.....................................................................................................................................................
CASA (DORMITORIO- AMBIENTE- ETC).................................................................................................
Nº DE NIÑOS...................................................FECHA:.............................................................................
RESPONSABLE DEL TURNO:.................................................................................................................

- Información del aspecto conductual:

(Reporte de situaciones relevantes que requieren atención)

- Información del aspecto social:

(Reporte de visitas, obsequios, salidas, actividades sociales y de integración)

- Información del aspecto educativo:

(Reporte de tareas, trabajos grupales, indicaciones de los profesores del colegio,

dificultades escolares, etc.)

- Información del aspecto de salud:

(Reporte de administración de medicinas, evolución de enfermedades, signos y síntomas

de enfermedades)

RECOMENDACIONES Y/O SUGERENCIAS:

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

FIRMA

238
 ESTRUCTURA DEL PLAN DE TRABAJO: TALLERES,
ACTIVIDADES U OTROS

O
Justificación
O
Duración
O
Responsable(s)
O
Objetivo General
O
Objetivo Específico
O
Metas
O
Descripción y Estrategias
O
Cronograma Detallado
O
Recursos Humanos, logísticos y financieros
O
Evaluación

ESTRUCTURA DEL INFORME DE TALLERES, ACTIVIDADES U OTROS

DEL PLAN DE TRABAJO

O
Antecedentes
O
Desarrollo de la actividad
O
Análisis de los logros
O
Análisis Cuantitativos
O
Análisis Cualitativos
O
Análisis de dificultades
O
Conclusiones
O
Anexos (Registro de asistencia, formatos utilizados en talleres, etc.)

239
240
UPS:
 REGISTRO DE CONDUCTA INDIVIDUAL
(PARA EDUCADORES INTEGRALES)
AÑO:..................
UPS: FECHA DE INGRESO:
APELLIDOS Y NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO:
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
INDICADORES
SIEMPRE CON FRECUENCIA A VECES NUNCA SIEMPRE CON FRECUENCIA A VECES NUNCA SIEMPRE CON FRECUENCIA A VECES NUNCA SIEMPRE CON FRECUENCIA A VECES NUNCA SIEMPRE CON FRECUENCIA A VECES NUNCA SIEMPRE CON FRECUENCIA A VECES NUNCA

OBSERVAC. PERSONAL
Presentac. Personal
Comunicación Verbal
Practica hábitos de aseo
Practica hábitos aliment.
Respeta normas

ACTIVIDADES
Cumple con tareas asign.
Ordena ambientes utiliz.
Participa en activid. Recr.
Participa eventos cultur.
Realiza tareas escolares

ES SOCIABLE
Con familiares y apodera.
Con sus compañeros
Con sus educadores

CONDUCTA ANORMAL
Habla solo (a)
Ríe solo (a)
Episodios convulsivos
Pavor nocturno
Enuresis
Insomnio
Agresividad
Autoagresión
Tartamudeo
Coge cosas ajenas

241
 JULIO AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

242
INDICADORES
SIEMPRE CON FRECUENCIA A VECES NUNCA SIEMPRE CON FRECUENCIA A VECES NUNCA SIEMPRE CON FRECUENCIA A VECES NUNCA SIEMPRE CON FRECUENCIA A VECES NUNCA SIEMPRE CON FRECUENCIA A VECES NUNCA SIEMPRE CON FRECUENCIA A VECES NUNCA

OBSERVAC. PERSONAL
Presentac. Personal
Comunicación Verbal
Practica hábitos de aseo
Practica hábitos aliment.
Respeta normas

ACTIVIDADES
Cumple con tareas asign.
Ordena ambientes utiliz.
Participa en activid. Recr.
Participa eventos cultur.
Realiza tareas escolares

ES SOCIABLE
Con familiares y apodera.
Con sus compañeros
Con sus educadores

CONDUCTA ANORMAL
Habla solo (a)
Ríe solo (a)
Episodios convulsivos
Pavor nocturno
Enuresis
Insomnio
Agresividad
Autoagresión
Tartamudeo
Coge cosas ajenas

DIRECTOR (A) REPRESENTANTE DEL EDUCADOR RESPONSABLE

DEL HOGAR EQUIPO TÉCNICO
* Colaboración del Hogar Ermelinda Carrera