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GUA BSICA PARA LA CONFECCIN DE UNA HISTORIA CLNICA.

EL
INTERROGATORIO POR SISTEMAS: RESPIRATORIO, CARDIOVASCULAR Y DIGESTIVO.
Corresponde revisar los sistemas y aparatos en busca de evidencia de trastornos en cada
esfera, relacionndolos con la enfermedad actual.
Recuerde:
Usted debe darle pistas al paciente ya que ellos frecuentemente no asocian los
sntomas que padecen o los consideran irrelevantes respecto al motivo de
consulta.

El orden ms utilizado para el interrogatorio es el siguiente:


1- S. Respiratorio.
2- S. Cardiovascular.
3- S. Digestivo.
4- S. Genitourinario
5- S. hemolinfopoytico
6- S. Endocrino
7- S. Nervioso
No obstante, por la significacin de los sntomas en relacin con el estado del enfermo, se
puede alterar este orden. Algunos clnicos suelen comenzar por el examen neurolgico debido
a la importancia y generalidad de este sistema.
Respiratorio
Preguntar: Sntomas ms importantes (Tos, Expectoracin, Disnea, Epixtasis, Hemoptisis,
Cianosis y Vmica). Otros sntomas relacionados como trastornos de la voz, dolores torcicos,
sibilancia y estridor referidos por el paciente.
Registrar: Forma de aparicin, intensidad, evolucin (mejor, peor o igual) y frecuencia. En el
caso de la tos y la disnea clasifique y explique detalladamente.

Cardiovascular

Dolor.
Preguntar: localizacin en las regiones precordial, esternal o sus inmediaciones. Precisar
si es anginoso, precordial simple o tipo algias precordiales. Luego los localizados a nivel de
arterias y venas de los miembros. Ver mapa conceptual.
Registrar: caractersticas del dolor, con nfasis en los detalles del dolor precordial.

Disnea. Precisar tipo de disnea.

Palpitaciones. Percepcin consciente de latidos cardiacos en forma molesta. Preguntar: si


son regulares o irregulares (palpitaciones aisladas o agrupadas en salva). Precisar
velocidad y ritmo.

Vrtigo: Sensacin desagradable de inestabilidad producida por trastornos en el sentido


del equilibrio.
Preguntar:
Siente que su cuerpo gira alrededor o en medio de los objetos que lo rodean?. Tpico

del vrtigo subjetivo.


Siente que los objetos que lo rodean giran a su alrededor?. En el Vrtigo objetivo. A

veces ocurren ambas situaciones a la vez.


Ha sufrido titubeo o cadas cuando est de pie o durante la marcha?. Se puede

asociar a un sentimiento de ansiedad o temor, pudiendo concomitar con un estado


nauseoso, vmitos, zumbidos de odo, malestar general, palidez y sudacin.

Lipotimias: Sensacin de desmayo, vahdo o desvanecimiento. A veces se refiere como


un oscurecimiento de la visin con debilidad muscular, debilidad de los miembros
inferiores, acompaado de nuseas, sudores fros, palidez y enfriamiento de las
extremidades. En otras ocasiones la prdida pasajera de la conciencia es total y provoca la
cada del enfermo.

Sncope. Prdida de la conciencia, con cada del enfermo. Se constatan latidos cardacos
y pulso dbiles o ausentes. A veces se presenta de forma pasajera como resncope o
llegar a formas graves con convulsiones.

Edema. Referir aqu el edema por factores cardiovasculares, caracterizado por COLOR
rubicundo o ciantico, la TEMPERATURA que puede ser caliente o normal, la
SENSIBILIDAD es dolorosa en el inflamatorio, la CONSISTENCIA dura por su rpida
instalacin (de difcil godet) o blanda cuando existe una hipoproteinemia (etiologa renal) y
su EXTENSIN puede ser localizada (tromboflebitis, linfangitis) o generalizado sin llegar a
la anasarca (en la insuficiencia ventricular derecha vemos como el edema va aumentando
en el transcurso del da).

Acroparestesias. Se refiere como adormecimiento y hormigueo. El adormecimiento es


consecuencia de la interferencia del aporte sanguneo a los troncos nerviosos y el
hormigueo en los pulpejos no necesariamente se debe al retorno de la sangre a los dedos,
sino a la recuperacin de la isquemia en los troncos nerviosos de la extremidad.

Calambres. Dolor muscular con carcter de contraccin espasmdica, involuntaria, que


ocurre durante el ejercicio y que desaparece con el reposo. Es un sntoma muy importante
y a menudo patognomnico. Puede ser de dos tipos: calambre de esfuerzo o claudicacin
intermitente y calambre de reposo.

Sistema Digestivo
En el siguiente Mapa se presenta un resumen de los sntomas digestivos por segmentos,
segn Llanio. Seguidamente se explica cada uno de estos.

Sntomas del segmento bucofarngeo.

Sialorrea: Se define como la sensacin subjetiva correspondiente al aumento


ostensible de la saliva. En determinados momentos se percibe el lleno de la boca con
la saliva y, a veces de modo inevitable, la necesidad de escupir o tragar
constantemente; en otras ocasiones la salida pasiva de la saliva al exterior,
deslizndose a nivel de las comisuras labiales.

Xerostoma: Se define como la sensacin subjetiva correspondiente a la disminucin


de la saliva, el paciente percibe la sensacin de boca seca.

Ardor lingual: Definamos este sntoma como la sensacin ardorosa, a veces hasta de
quemadura, que experimentan algunos enfermos en su boca y particularmente en su
lengua. Los pacientes identifican este sntoma por su mayor localizacin en la punta y
en los bordes de la lengua. Se produce o exacerba por el contacto de alimentos
cargados de sal, picantes, muy fros o calientes. En ocasiones, el ardor bucolingual se
hace constante. Cuando la sensacin es francamente dolorosa, se habla de glosodinia
o glosalgia.

Halitosis: El mal olor o fetidez del aliento, ms o menos permanente, es un fenmeno


patolgico, as se define la halitosis, sntoma cuya importancia medicosocial es
extraordinaria. En ocasiones los enfermos que conocen la existencia de su halitosis
tienen mayor defensa, pero los que la ignoran o la ocultan, en perjuicio propio, tienen
dificultades sociales y sexuales.

Alteraciones del gusto: Se definen como las sensaciones subjetivas de mal gusto
que algunos enfermos perciben en la boca y la lengua. Se identifica como sabor
amargo, agrio, dulzaino, pastoso y metlico. Tambin pueden referir la prdida o
ausencia del gusto (ageusia); as como la perversin del mismo (disgeusia, parageusia,
o cacogeusia) estas ltimas alteraciones son ms propias de la patologa
neuropsquica.

Bruxismo: Trmino vulgar: rechinamiento dentario. Movimiento circular de los


dientes de direccin y sentido lateral de roce en los planos intercuspdeos inclinados,
con presin intensa y que a veces no se interrumpe durante la noche. Se acompaa
siempre de la contraccin intensa y prolongada de los msculos maseteros durante el
sueo. Cuando se presenta de noche se denomina fenmeno de Karolyi.

Disfagia: Sensacin subjetiva de dificultad para tragar, que se experimenta de modo


transitorio o permanente. Trmino vulgar: atoramiento, atasco o bola al tragar,
sealando dicha sensacin a distintos niveles del esfago. A veces el enfermo
comunica la sensacin de dolor propiamente dicho al tragar, en cuyo caso
identificamos el sntoma como ODINOFAGIA.

Pueden ser clasificadas por su localizacin en altas, medianas o bajas y por el tipo de
patogenia en:
Disfagia orgnica: mecnica, de base anatomopatolgica. Por lo general

progresiva, se presenta primero ante los alimentos slidos y va progresando a


los semilquidos y luego a los lquidos.
Disfagia funcional: espasmdica, de base fisiopatolgica. Comportamiento

paradjico, con dificultad para la deglusin de alimentos lquidos antes que los
slidos.

Pirosis: Sensacin de calor, ardor o quemadura detrs del esternn, en la cercana de


la tercera porcin o xifisternum. Dicha sensacin tiende a alcanzar en ocasiones un
carcter de penoso desgarramiento. Las sensaciones subjetivas que integran el
sntoma pirosis son muy variables. Aparece y desaparece, en ocasiones, sin causa
precisa, evolucionando por perodos ms o menos largos.

Pituita: Expulsin por la boca, a modo de vmito, del contenido anormal y


previamente acumulado en las porciones bajas del esfago (regurgitacin esofgica).
Con frecuencia se lleva a cabo en ayunas, por cuya razn este sntoma se conoce
tambin con el nombre de pituita matinal. Se identifica la pituita con la expulsin poco
ruidosa de un lquido generalmente claro, viscoso o gleroso y poco abundante (de 60120 mL).

Sntomas del segmento gastroduodenohepatobiliopancretico.


Los grandes sntomas o sntomas capitales son:
123-

Dolor Abdominal.
Vmitos.
Hematemesis.

Dolor abdominal. Manifestacin subjetiva desagradable percibida en cualquier sitio


del abdomen. Puede ser desde una sensacin penosa hasta un dolor insoportable y
desesperante. Preguntar y registrar las caractersticas del sntoma segn el siguiente
mapa.

Vmito: Expulsin rpida y fuerte del contenido gstrico al exterior, acompaada o no


de nuseas y otros sntomas. Esta definicin tiene por objeto incluir los dos tipos
fundamentales de vmitos: el perifrico y el central; el primero de carcter reflexgeno,
y el segundo producido por la estimulacin directa de los centros vomitivos. Se
identifica el vmito perifrico por la presencia del sntoma nusea como fenmeno
previo al vmito.

Hematemesis: Se define como la expulsin de sangre por la boca, con todas las
caractersticas de un vmito; esto es, precedida de nuseas. Es un verdadero vmito
de sangre. Diferenciarla de la estomatorragia, epistaxis y la hemoptisis.

Los pequeos sntomas o sntomas discinticos son:

Eructacin aerofgica: Expulsin,


exageradamente (AEROFAGIA).

de

modo

ruidoso,

del

aire

deglutido

Eructacin no aerofgica: Expulsin de gases ajenos al aire atmosfrico, con


similares caracteres a la eructacin aerofgica. Se identifica por el olor y sabor de
dichos eructos, referidos como gases rancios o ftidos.

Regurgitacin gstrica: Expulsin, del estmago hacia la boca, de pequeas


cantidades del contenido gstrico.

Ardor gstrico: Es la sensacin de ardor o quemadura que experimentan algunos


enfermos en su regin epigstrica sin alcanzar precisamente la sensacin de dolor.

Hipo: Sensacin molesta, a veces insoportable, debida a las contracciones clnicas


del diafragma, de mayor o menor intensidad.

Nuseas: Sensacin vaga, desagradable, repulsiva y depresiva, que experimentan


muchos enfermos en su regin epigstrica.

Salto epigstrico: Sensacin de salto o latido que experimentan los enfermos en la


boca del estmago o regin epigstrica. Ellos identifican este sntoma como una
sensacin molesta, desagradable, como si el corazn les latiese en el estmago.
Utilizan como sinonimia los trminos: padrejn o mal de padre, madrejn o mal de
madre.

Sntomas del segmento enterocolicorrectal.


Los sntomas capitales del segmento enterocolicorrectal son:

Enterorragia: Expulsin de sangre fresca por el ano. La sangre es derramada a lo


largo del intestino, por cualquier causa y expulsada al exterior de un modo rpido, sin
modificaciones fundamentales. Preguntar: si es sangre rutilante, roja, como la que
pudiera brotar de una herida. El vulgo usa como sinnimo el trmino de sangre fina.

Melena: Es la expulsin de sangre digerida por el ano. La sangre realmente es


defecada, mezclada uniformemente con las heces fecales; ofrece un aspecto untuoso,
brillante, de color negro como alquitranada. Se identifica fcilmente como una sangre
previamente digerida, expulsada de modo ms lento, bajo los efectos de una peristalsis
normal. El sinnimo empleado es de sangre negra como chapapote, osangre como
borra de caf.

Constipacin: Es el retardo en la evacuacin normal y peridica de las heces fecales,


as como tambin su disminucin en cantidad, con alteracin de la calidad de las
mismas o sin ella. Se identifica cuando el enfermo le dice al mdico que no corrige
como lo sola hacer.

Diarrea: Se define como el aumento del nmero y cantidad de la deposicin peridica


normal. Trminos vulgares: descomposicin de vientre, descomposicin de
estmago, que estn flojos del vientre.
En la semiografa de las diarreas se debe precisar: Recurso nemotcnico: CACONSE
Cantidad (abundantes, escasas)
Aspecto: color (vara segn contenido desde blanquesinas,
rojizas hasta negruzcas) y contenido (Flemas, sangres,
parsitos, cuerpos extraos)
Consistencia (pastosas, semipastosas, semilquidas, lquidas)
Olor (inodoras, ftidas)
Nmero (deposiciones/da)
Sntomas acompaantes (dolores tipo clico, punzadas, gases)
Evolucin (dias o semanas= agudas; meses = crnica)

Valor diagnstico: La combinacin de los elementos anteriores ayudan establecer


diagnsticos:
Las diarreas abundantes, a expensas del gran contenido alimenticio mal

atacado o no absorbido son tpicas de tratornos en estmago, duodenos e


intestino delgado (DIARREAS ALTAS). Cuando la cantidad es escasa y el
nmero de veces es alto, o la deposicin hace recordar un esputo, o contiene
mucus y sangre generalmente es por irritacin colorectal (DIARREAS BAJAS).
Por su aspecto las diarreas claras burbujosas orientan hacia procesos

fermentativos como en el ESPRUE, las oscuras hacia la putrefaccin por


INFECCIONES y las amarillas hacia la presencia de BILIS.
Si el contenido es mucopiosanguinolento indica DISENTERA. La presencia

de restos alimentarios indica una DIARREA LIENTRICA, gastrgena. La


presencia de mucus abundante aislado envolviendo a veces una deposicin
bastante normal y hasta dura: COLITIS MUCORREICA, COLON IRRITABLE o
TUMORES VELLOSOS. Si aparenta una pasta bastante slida con grasa
suspendida: PANCREATOPATAS.
Pequeos sntomas o sntomas discinticos del segmento.

Distensin abdominal o meteorismo: Se define como la sensacin de llenura y


tensin abdominal que experimentan los enfermos, de modo ms o menos difuso,
generalmente ocasionada por gases acumulados en el intestino.

Borborigmos: Es la sensacin subjetiva de ruidos audibles por el enfermo (y a veces


por el mdico) procedente del vientre. Se identifican como sonidos hidroareos
localizados a distintas porciones del abdomen y a su vez mviles dentro de dicha
cavidad. Se usa como trminos sinnimos ruido de vientre, ruido de tripas,

Expulsin de gases por el ano (flatus, flatulencia): Tmino vulgar: Pedo. Es un


signo de valor en todos los procesos obstructivos, as como en el leo paraltico.

Pirosis clica: Es la sensacin dolorosa particular, referida en forma de ardor o


quemadura, de localizacin con predominio colnico, parcial o generalizada.

Sntomas Anorectales.

Dolor rectal o proctalgia: Se define como la sensacin subjetiva dolorosa, en este


caso referida por el enfermo a la regin anal, perianal, perineal y coccgea.

Rectorragia: No es ms que una modalidad de enterorragia de localizacin


francamente rectoanal.

Flujo rectal: Se define como la expulsin por el ano de secreciones mucosas


mucopurulentas y purulentas.

Prurito anal: Es la sensacin a veces insoportable de picazn en el ano y regin


circundante.

Pesantez y protrusin rectal: Se define como la sensacin de algo que pesa o que
sale por el ano.

Ardor anal: Se define como la sensacin de ardor, a veces hasta de quemadura que
experimentan los enfermos en las mrgenes del ano.

Referencias bibliogrficas:
1. Llanio Navarro, Raimundo; Perdomo Gonzlez, Gabriel. Propedutica Clnica y
Semiologa Mdica. Editorial Ciencias Mdicas, 2005. Tomo I y II.

2. Roca Goderich, Dr. Reinaldo. Temas de Medicina Interna. La Habana .Editorial


Ciencias Mdicas, 4ta Edicin, 2002. Tomos I, II y III.
3. El Manual Merck de Diagnstico y Tratamiento. Dcima Edicin Espaola. Madrid.
1999.
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Autores:
Marco J. Albert Cabrera (1)
Suiberto Hechavarra Toledo (2)
Yaima C. Pino Pea (3)
Ailen Gmez Hernndez (4)
Arin Lus Rodrguez (4)
Arturo E. Rodrguez Gonzlez (4)
(1) Mster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados de Medicina Interna.
Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.
(2) Mster en Ciencias. Especialista de Primer Grado de Medicina Interna. Profesor
Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.
(3) Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
(4) Alumnos de Sexto ao de medicina. Policlnico Universitario Vedado.

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