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Acta Urolgica 2006, 23; 4: 19-23

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Artigos de Reviso

Infeco urinria na criana

Teresa Campos*, Patrcia Mendes**, Jos Maio***
* Interna do Internato Complementar de Pediatria do Hospital Distrital de Faro
** Assistente Hospitalar de Pediatria do Hospital Distrital de Faro
*** Chefe de Servio e Director do Servio de Pediatria do Hospital Distrital de Faro

Resumo
A infeco urinria uma das infeces bacterianas mais comuns na idade peditrica. A
importncia do seu diagnstico, tratamento e seguimento deve-se ao facto de se poder
associar a malformaes nefro-urolgicas e a cicatrizes renais potencialmente responsveis
por morbilidade significativa a longo prazo.
Palavras-chave: Infeco urinria, criana, urocultura, antibitico, investigao
Correspondncia:
Patrcia Mendes
UCIN Servio de
Pediatria
Hospital Distrital de Faro
Rua Leo Penedo
8000 FARO
E-mail:
patimendes@gmail.com

Summary
The urinary tract infection is one of the most common bacterial infection in childhood. The
importance of a correct diagnosis, treatment and follow-up is the possibility of association
with anatomic abnormalities of the urinary tract and occurrence of renal scars potentially
responsible for long-term morbidity.
Key-words: Urinary tract infection, children, urine culture, antibiotic, investigation

Introduo

Manifestaes clnicas

A infeco urinria (IU) uma patologia relativamente frequente na criana. Pode envolver o tracto
urinrio superior (infeco urinria alta ou pielonefrite
aguda PNA) ou o inferior (infeco urinria baixa ou
cistite).
A importncia da IU na criana vai muito alm de ser
causa frequente de doena aguda, pois para alm de
constituir um sinal da existncia de possvel malformao do aparelho urinrio, pode tambm resultar em
leso renal permanente (cicatriz renal), causa de morbilidade a longo prazo como hipertenso arterial e
insuficincia renal crnica.
por isso essencial o diagnstico correcto de IU, a
instituio precoce de teraputica e a orientao da
criana para investigao posterior apropriada.

Os sintomas e sinais clssicos de IU baixa (disria,

polaquiria, urgncia) ou alta (febre com calafrio, vmitos, dor lombar com sinal de Murphy renal positivo) no
esto, muitas vezes, presentes na idade peditrica.
Quanto mais nova a criana mais inespecificos e variados podem ser as manifestaes de uma IU. Assim, na
criana mais jovem o sinal mais frequente de IU a febre.
Estudos demonstraram uma prevalncia de IU de 3 a 5%
em lactentes febris (<1ano) mesmo naqueles que aparentemente apresentavam outra causa para a febre
(1)
como infeco respiratria alta, otite ou gastroenterite .
As manifestaes neste grupo etrio so inespecficas
como recusa alimentar, m progresso ponderal, irritabilidade ou letargia, vmitos, diarreia, dor abdominal, mau
odor na urina, podendo no recm-nascido (RN) manifes-

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tar-se apenas como uma ictercia prolongada. Assim a IU

deve ser sempre considerada em qualquer criana me(2)
nor de 2 anos com febre de etiologia no esclarecida.
A criana mais velha e o adolescente apresentam os
sinais e sintomas tpicos de IU como os do adulto, sendo
tambm possvel, com mais fiabilidade do que na criana
pequena, localizar a IU ao tracto superior ou inferior baseando-se na clnica. A cistite apresenta-se com disria,
polaquiria, urgncia miccional, hematria podendo
tambm mais raramente manifestar-se como enurese
secundria. A PNA frequentemente cursa com sintomas
gerais importantes como febre alta, mau estado geral,
anorexia, nuseas e vmitos. A dor lombar pode estar
presente mas a sua ausncia no exclui o envolvimento
do tracto urinrio superior.
Apesar da maior especificidade dos sintomas nas
crianas maiores, nem todas as crianas com disria tem
uma IU. A urina muito concentrada, a vulvovaginite, corpo estranho, parasitoses intestinais e a utilizao de irritantes locais podem acompanhar-se de disria.

Prevalncia da IU
A incidncia da IU na criana no est bem definida
mas reconhecidamente a segunda infeco bacteriana
mais frequente na idade peditrica depois das infeces
(3)
respiratrias. A IU mais frequente no sexo feminino
em todas as idades excepto nos primeiros trs meses de
vida em que predominam no sexo masculino. Estudos
suecos estimam uma incidncia cumulativa aos 2 anos de
idade de 2.2% no sexo masculino e de 2.1% no sexo
(4)
feminino. Estudos ingleses mostraram valores semelhantes que sobem para 2.8% no sexo masculino e 8.2%
no sexo feminino at aos 7 anos e para 3.6% e 11.3%
(5)
respectivamente at aos16 anos.

Etiopatogenia da IU
A UI resulta da proliferao de bactrias no tracto
urinrio que habitualmente estril. A maioria ocorre
por via ascendente (ou retrgrada) a partir da rea periuretral por bactrias da flora intestinal. A afluncia de
bactrias para a uretra e bexiga pode ocorrer mas so
eliminadas espontaneamente sem produzir UI. A interaco entre factores de virulncia do agente infectante e
das caractersticas do hospedeiro vai determinar a susceptibilidade individual a IU.
Factores de virulncia bacteriana conhecidos so os
pili ou fimbriae P presentes nas estirpes uropatognicas

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da Escherichia coli e que promovem a aderncia e progresso atravs do tracto urinrio.

As caractersticas do hospedeiro so diversas:
1) Factores perineais ou uretrais rapazes no circuncisados tm um risco de IU no 1 ano de vida de
3 a 15 vezes superior aos circuncisados, por maior
(6)
colonizao periuretral. Tambm a uretra mais
curta representa um factor de risco responsvel
pela maior incidncia de IU no sexo feminino depois
do 1 ano de vida.
2) Factores vesicais o esvaziamento frequente e
completo da bexiga, promovendo a eliminao de
bactrias representa um papel importante na preveno da IU. Vrios tipos de disfuno vesical esto
associados a IU recorrentes: bexiga neurognica,
instabilidade vesical, mices infrequentes resultando distenso vesical e resduo ps-miccional.
3) Refluxo vesico-uretral (RVU) a anomalia mais
frequentemente encontrada nas crianas com IU,
em que a urina reflui via retrgrada da bexiga para o
tracto urinrio superior facilitando assim a progresso de bactrias at ao parnquima renal. Estima-se
que 30 a 50% das crianas com uma 1 IU sejam
(7,8)
portadoras de RVU . Trata-se de uma doena congnita, em que as crianas com histria familiar de
RVU tm um risco 20 a 50 vezes superior de tam(8,9)
bm ter RVU . A gravidade do RVU designada
por graus de I a V, podendo ser unilateral ou bilateral.
O risco de PNA e de cicatrizes renais est relacionado com a presena e a gravidade do RVU. A histria natural de RVU tende a resoluo espontnea
principalmente os de baixo grau.
4) Obstruo do tracto urinrio: Vlvulas da uretra
posterior ou sndroma de juno pielo-ureteral provocam distenso do tracto urinrio e estase da urina
com risco aumentado de IU.
O principal agente etiolgico a Escherichia coli,
sendo responsvel por cerca de 85% das IU e por sequncia o Proteus e a Klebsiellla, sendo estes trs agentes
responsveis por 95% das IU.

Confirmao laboratorial da IU
Perante a suspeita clnica so essenciais os exames
complementares de diagnstico, nomeadamente exame sumrio da urina e urocultura. A presena de colnias de um determinado microorganismo numa amostra
de urina colhida de forma assptica confirma o diagnstico. No entanto, as caractersticas particulares da idade
peditrica colocam algumas dificuldades na colheita uri-

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na por isso a interpretao do crescimento bacteriano

est dependente do mtodo de colheita utilizado.
O gold-standard para a colheita de urina na criana
a puno suprapbica. No entanto, tratando-se de um
mtodo invasivo, na prtica reservada para os recmnascidos e lactentes com urocultura prvia duvidosa.
Neste caso qualquer nmero de colnias significativa.
A colheita por algaliao o segundo melhor mtodo,
sendo o exame cultural considerado positivo perante a
3
presena de = 10 UFC/ml. Na criana maior, com controlo esfncteriano estabelecido, a colheita feita por
jacto mdio. A colheita por saco colector uma escolha
para as crianas sem controlo de esfncteres, mas apresenta uma alta taxa de contaminao. O saco colector
deve ser retirado imediatamente aps a mico e no
dever estar colocado mais de 30 minutos. A presena
5
de = 10 UFC/ml diagnstica, para ambas.
fundamental que a recolha de urina para urocultura respeite as condies correctas de colheita, de
transporte para o laboratrio, devendo ser rapidamente
cultivada ou refrigerada a 4C at sementeira.
Os testes rpidos de diagnstico so utilizados para
identificar as crianas que devem iniciar antibioticoterapia. O exame sumrio de urina (urina tipo II) sugestivo
de IU perante leuccito esterase (LE) positivo (tira reagente que detecta as enzimas- esterases libertadas pelos
leuccitos destrudos) e nitritos positivos, apresentando
(10)
uma especificidade de 99% e sensibilidade de 73% .
O exame microscpico do sedimento urinrio permite
visualizar leucocitria (valorizvel para valores = 10 leu3
ccitos/mm ) e piria. Podem ainda estar presentes hematria e proteinria.
A presena de parmetros de infeco bacteriana no
sangue (leucocitose com neutrofilia e protena C reactiva positiva) so sugestivos de PNA.

Tratamento da IU
O tratamento da IU no deve ser protelado pois a
precocidade na eliminao da infeco essencial para
(2).
reduzir o risco de leso renal Inicia-se, ento, antibioticoterapia emprica que logo que possvel ser ajustada
de acordo com o teste de sensibilidade aos antibiticos
(TSA). A escolha deve ter em conta as caractersticas do
hospedeiro (idade e presena de uropatia), o tipo de
infeco urinria, alta ou baixa, e o conhecimento dos
agentes mais frequentes e sensibilidade aos antibiticos
de cada regio.
Devem ser internados para efectuar teraputica
endovenosa todos os RN, PNA em lactentes com me-

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nos de 6 meses ou crianas com compromisso importante do estado geral, com via oral no mantida, ou
incapacidade parental para cumprimento de teraputica
e aqueles com nefrouropatia conhecida. A teraputica
parentrica passar a teraputica oral aps conhecimento do TSA e/ou aps 48 horas de apirexia e melhoria
clnica.
De acordo com a Seco de Nefrologia Peditrica da
Sociedade Portuguesa de Pediatria a escolha do antibi(11)
tico sugerida a seguinte :
a) RN: ampicilina + gentamicina
b) lactente com menos de 3 meses e crianas com
nefrouropatia conhecida: cefuroxime + gentamicina
c) restantes crianas:
PNA em internamento: cefuroxime; em ambulatrio: cefalosporina de 2 (cefuroxime axetil) ou 3
gerao (cefixime ou ceftibuteno)
Cistite: cefalosporina de 1 ou 2gerao (cefradoxil, cefradina, cefaclor, cefratrizina)
A durao total de tratamento deve ser de 7 a 10
dias, para cistite e PNA, respectivamente.

Investigao
Em todas as crianas com IU confirmada deve proceder-se a investigao imagiolgica. O objectivo da
investigao identificar as crianas com anomalias
estruturais do tracto urinrio ou predisposio para IU
de repetio e aquelas com eventuais cicatrizes renais.
Os exames imagiolgicos mais teis na avaliao
destas crianas so:

Ecografia renal e vesical que permite avaliar a

anatomia dos rins e bexiga e pode ser realizada na
fase aguda ou posteriormente;

Cintigrafia renal (CG) com DMSA: revela a existncia de cicatrizes renais e avalia funo renal relativa. Deve ser realizada cerca de 6 meses aps a
infeco para que leses de fase aguda no sejam
confundidas com leses permanentes.

Cistouretrografia retrgrada miccional (CUM)

ou gamacistografia directa: ambos identificam as
crianas com refluxo vesico-ureteral. A primeira implica uma dose consideravelmente superior de
radiao mas apenas a primeira permite o estudo da
uretra, essencial nos rapazes para excluso de vlvulas da uretra posterior. Habitualmente a realizao
destes exames protelada para 4 semanas aps a
infeco (pela possibilidade de RVU transitrio por
(12)
inflamao) embora no seja consensual.

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Protocolo de investigao
Crianas < 5 anos: Ecografia renal
CUM 1 ms aps a IU
CG com DMSA 6 meses aps
a IU
Crianas = 5 anos: 1 PNA - Ecografia renal; CG
com DMSA aps 6 meses
1 Cistite Ecografia renal
Se alteraes ecogrficas, presena de cicatrizes
renais na CG ou 2 IU deve ser pesquisado RVU (CUM
ou gamacistografia)
Existem autores que preconizam protocolos menos
invasivos, nomeadamente no grupo etrio de 1 aos 4
anos de idade em que reservam a realizao da CUM
para as crianas que se constata a presena de cicatrizes
renais, as que tm histria familiar de RVU ou aps a 2
IU. No entanto, para serem seguros, as crianas devem
ser mantidas sob vigilncia rigorosa e de um alto grau de
suspeio para eventuais IU subsequentes quer da parte
das famlias, quer dos cuidados de sade, pelo menos at
(13,14)
aos 4 anos.

Preveno
Todas as crianas com menos de 5 anos aps a 1 IU
e aps terminar a teraputica da IU devem iniciar quimioprofilaxia. O objectivo da profilaxia evitar a recorrncia da IU que pode ocorrer em cerca de um tero das
crianas do sexo feminino e mais raro no sexo masculino.
A profilaxia da IU deve ser mantida enquanto a
criana aguarda a realizao dos exames do protocolo
de investigao e por um perodo de pelo menos 6
meses (perodo em que existe maior risco de recorrncia da IU).
A profilaxia pode ser feita com trimetropim, cotrimoxazol ou nitrofurantona (esta ltima no disponvel
em suspenso em Portugal).
As indicaes para manter a profilaxia por um perodo mais prolongado so: a presena de RVU,
presena de cicatrizes renais na ausncia de RVU, IU
recorrentes (>3 por ano) mesmo na ausncia de RVU,
leses obstrutivas do tracto urinrio at sua resoluo.

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Prognstico
Aps uma PNA, ocorre leso renal permanente em
.(15)
10 a 40% dos casos O risco de cicatriz renal maior
nas crianas at 1 ano de idade, naquelas em houve atraso no incio da antibioticoterapia, nas crianas portadoras de RVU principalmente o de grau elevado, nas leses
(3,16)
obstrutivas e nas PNA recorrentes.
As cicatrizes renais representam um risco de hipertenso arterial e de diminuio do dbito de filtrado
glomerular no jovem adulto principalmente se bilaterais
(17,8)
e nas mais extensas. Est ainda descrita a associao a
pr-eclmpsia e parto pretermo em mulheres grvidas.
(18,19)
As cicatrizes renais se extensas podem ser causa de
(14)
insuficincia renal crnica a longo prazo.
Desta forma est recomendado que as crianas com
cicatrizes renais tenham a sua tenso arterial monito(14)
rizada para toda a vida.

Concluso
A UI uma entidade nosolgica que, pela sua frequncia e possveis complicaes a mdio e longo prazo,
constitui uma preocupao importante para o Pediatra.
Neste sentido crucial a suspeio clnica e investigao
adequada. Salienta-se a importncia de uma colheita
assptica para obviar sobrediagnsticos.

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