Ilmu Penyakit Dalam

CATATAN TUTORIAL OPTIMA

Rhumatologi

RHEUMATOLOGI

ANATOMI TULANG

Diafisis
bagian panjang dari tulang, berbentuk
silinder
merupakan bagian utama tulang

Epifisis
Bagian ujung proksimal dan distal
tulang

Metafisis
bagian antara diafisis dan epifisis,
mengandung lempeng epifisis yang
berfungsi dalam pertumbuhan

Kartilago artikular
kartilago hyaline tipis yang melapisi
epifisis, berfungsi menurunkan friksi
ketika kontak dengan tulang lain

Periosteum
melingkupi bagian luar tulang dengan
lapisan luar berupa jaringan ikat padat
serta bagian dalam berupa sel

ANATOMI SENDI

Sendi (artikulasi) penyatuan atau pertemuan antara dua tulang atau bagian keras dari
tulang.
Fisiologi Sendi
Sendi terbagi atas:
Range of motion (ROM) Jarak yang diukur
Sendi synovial
dalam derajat lingkaran, tentang bagaimana
Sendi fibrosa
tulang-tulang di dalam sendi dapat digerakkan
Sendi kartilaginosa

SENDI SINOVIAL
Tulang disatukan oleh
kapsul articular yang
berisi cairan synovial
Terdapat kartilago
artikular melapisi
permukaan artikular
dari tulang
Sedangkan
permukaan internal
dilapisi oleh membran
synovial.

SENDI FIBROSA
Sendi fibrosa
dihubungkan oleh
jaringan fibrosa.
Contohnya adalah
sutura cranium dan
gomphosis pada
dentoalveolar

SENDI KARTILAGINOSA
Stuktur pada sendi
kartilaginosa
dihubungkan oleh
tulang rawan hyalin
atau oleh
fibrokartilago.
Sendi-sendi ini
memberikan kekuatan
dan absorpsi syok,
juga fleksibilitas dari
kolumna vertebral

Sumber: Tortora, G. J. (2009). Principle of

Human Anatomy and Physiology 12th
edition
Sumber: Moore, K. L. (2006). Clinically
Oriented Anatomy

KLASIFIKASI SENDI SINOVIAL

Sendi luncur/plane
joints

Sendi luncur memungkinkan adanya gerakan meluncur atau

menggeser pada permukaan articular
sendi akromioklavikular

Sendi engsel/hinge
joints

Sendi engsel memungkinkan adanya gerakan fleksi dan ekstensi saja

Contohnya adalah sendi pada siku

Sendi pelana/saddle
joints

Sendi pelana memungkinkan adanya gerakan abduksi dan adduksi, juga

gerakan fleksi dan ekstensi, contoh carpometacarpal

Sendi kondiloid
Sendi peluru/ ball and
socket joint
Sendi putar/pivot
joints

Contoh sendi kondiloid adalah sendi metakarpofalangeal.

Merupakan sendi multiaxial: fleksi dan ekstensi, abduksi dan adduksi,

medial dan rotasi lateral, sirkumduksi, contoh pada kepala femur

Sendi putar memungkinkan adanya rotasi di sekitar axis pusat, sehingga

sendi ini disebut sendi uniaxial. Contohnya adalah sendi atlantoaxial.

Sumber: Moore, K. L. (2006). Clinically Oriented Anatomy

ARTHRITIS

Rheumatoid Arthritis

Definisi
Merupakan penyakit inflamasi kronis pada
sinovial dengan manifestasi sistemik.
Berbagai faktor risikonya meliputi infeksi
(mycoplasma, EBV, parvovirus, rubella),
genetik, wanita usia produktif.
Kekakuan sendi >30 menit
Kriteria Rheumatoid Artritis ACR/EULAR
2010
Sendi
1 Sendi besar (bahu, lutut, panggul, ankle,
siku) = 0 poin
2-10 sendi besar = 1 poin
1-3 sendi kecil (dengan/ tanpa sendi besar),
seperti MCP, PIP, MTP 2-5, interphalangeal ibu
jari (IP), sendi pergelangan tangan = 2 poin
4-10 sendi kecil (dengan/tanpa sendi besar) =
3 poin
Lebih dari 10 sendi (setidaknya 1 sendi,
dengan gabungan sendi besar atau sendi
seperti temporomandibular, acromioclavicular,
atau sternoclavicular) = 5 points

Serologis
Negatif rheumatoid factor (RF) dan negatif
anticitrullinated protein antibody = 0 poin
Positif rendah RF atau positif rendah ACPA =
2 poin
Positif tinggi RF or positif tinggi ACPA = 3
poin

Tes Reaktan fase akut

C-reactive protein normal (CRP) dan
erythrocyte sedimentation rate (ESR) normal
= 0 poin
Abnormal CRP atau abnormal ESR = 1 poin

Durasi penyakit
<6 minggu =0 poin
>6 minggu =1 poin

Skor >6: positif RA ; Skor <6:

memerlukan pemeriksaan lebih lanjut

Pemeriksaan penunjang
LED, CRP.
Faktor reumatoid serum. Hasil positif
dijumpai pada sebagian besar kasus (85%),
sedangkan hasil negatif tidak menyingkirkan
adanya AR.
Anti CCP
ANA, Anti-dsDNA (bila diagnosis banding
SLE)

Gambaran Klinis dan Patofisiologi

GEJALA UMUM
Demam
Lemas
Penurunan Berat Badan

GEJALA LOKAL
Poliartritis simetris terutama
pada PIP, MCP
Kekakuan sendi >30 menit
Sendi merah, bengkak
Deformitas sendi

EKSTRA-ARTIKULAR

Nodul Rematoid
Keratokonjungtivitis sicca
Efusi pericardium
Pyoderma gangrenosum
Anemia

Komplikasi

Tatalaksana

Tujuan: mengurangi nyeri,

meredakan inflamasi, melindungi
struktur sendi, mempertahankan
fungsi dan kontrol manifestasi
sistemik
NSAIDs: Aspirin, celecoxib,
ibuprofen, piroxicam
Kortikosteroid: prednisone <7.5
mg/hari, prednison dengan dosis
20 mg dosis terbagi dan segera
tappering off
Disease Modifying Arthritis
Rheumatoid Drugs (DMARDs)
antara lain: metothrexate 7,5-20
mg sekali seminggu,
hidroksiklorokuin, siklosporin,
minosiklin
Agen anti sitokin: intuximab
Obat imunosupresan: azatriopin,
leflunomid, siklofosfamid,
siklosporin

Deformitas sendi (boutonnierre, swan

neck, deviasi ulnar)
Sindrom terowongan karpal
Sindrom Felty

Osteo Arthritis

Definisi
Kelainan sendi kronis dimana terjadi
perlunakan progresif dan disintegrasi
pada kartilago sendi serta
pertumbuhan kartilago baru pada
tepi sendi (osteofit) dan fibrosis
kapsul. Selain proses degeneratif,
ternyata terjadi juga proses inflamasi
Etiologi
Degenerasi kartilago (usia tua)
Stress mekanik
Proses inflamasi sebelumnya
Overload kapasitas menahan beban
dari sendi

Heberdens
& Bouchards nodes

Klinis
Nyeri sendi yang memberat dengan
aktifitas, membaik setelah istirahat
Kaku sendi < 30 menit
Nyeri yang memerlukan fleksi banyak
dari sendi yang terlibat
Bengkak pada sendi
Krepitasi pada gerakan sendi
Sendi yang terlibat: distal interfalang
(nodus heberden), lutut, sendi
glenohumerus, lutut, vertebra.
Radiologis: terlihat penyempitan
ruang sendi, sklerosis tulang
subkondral serta pembentukan kista
serta osteofit
Laboratorium: analisa cairan sendi
menunjukkan hitung leukosit <2000
sel/mm3

 Tatalaksana
Nonfarmakologis:
hindari aktifitas yang membebani
sendi, latihan memperkuat otot
sekitar sendi
koreksi kelainan posisi sendi yang
menyebabkan nyeri : cara berjalan,
berat badan
Olahraga non-impact: berenang

Farmakologis:

Analgetik
Paracetamol 4x500mg,
Ibuprofen 3x 600-800 mg
Na Diclofenac 50 mg t.i.d,
Piroksikam 20 mg o.d, Meloksikam
7.5 mg o.d
Capcaisin topical
Steroid intraartikular
Hyaluronat intraartikular

Terapi pembedahan
Artroskopi, Menisektomi,
Artroplasti

Gout Arthritis

Definisi
Kelainan metabolisme purin yang
ditandai dengan adanya
hiperuricemia, deposisi kristal
monosodium urat monohidrat pada
sendi serta jaringan preartikular serta
serangan sinovitis berulang.
Faktor Resiko: Pria usia tua, wanita
menopause, riwayat keluarga dengan
artritis gout, gangguan ginjal,
menerima terapi diuretic

Klinis
Fase akut:
Nyeri sendi disertai kemerahan,
bengkak dan panas pada sendi MTP 1
(podagra)
Sendi yang terlibat: sendi besar,
seperti ankle, pergelangan tangan,
lutut, siku, namun bisa menyerang
jari tangan.
Fase kronis.
Gout poliartikular: nyeri, kaku sendi
serta deformitas sendi.
Bisa terdapat tofi, yaitu penimbunan
kristal pada jaringan lunak.
Bisa terdapat gejala batu ginjal.
Keterlibatan mata: tofus pada
kelopak mata dan penurunan
penglihatan

 Tatalaksana
Fase akut:
NSAIDs: Indometacin 3x2550 mg, Ibuprofen 3x800mg,
Diclofenac 3x50 mg.
Colchisine: 0,6 mg tiap jam
hingga gejala mereda.
Kortikosteroid: prednisolon
30-50 mg/hari.
Fase kronis:
Obat hipouricemic:
allopurinol 300mg-800mg
1x1 setiap hari.

LABORATORIUM
Artrosentesis dan analisa cairan sendi:
kristal urat seperti tusuk gigi.
Cairan synovial didominasi PMN,
dengan hitung sel antara 2000-50000.
Serum asam urat
RADIOLOGI
Foto polos menunjukkan adanya erosi
synovial serta destruksi tulang

Arthritis septik
Definisi
Artritis yang disebabkan oleh
adanya
infeksi
berbagai
mikroorganisme (bakteri, nongonokokal)
Klinis
Nyeri sendi akut, umumnya
monoartikular
Umumnya terdapat penyakit lain
yang mendasari
Ditemukan bakteri dari kultur
cairan sendi
Pemeriksaan penunjang
Analisis cairan sendi
Pewarnaan Gram dan kultur
cairan sendi
Radiografi sendi yang terserang
LED, CRP, leukosit darah
Kultur darah, bila ada tandatanda sepsis

Tatalaksana
Aspirasi cairan sendi
Antibiotik berspektrum luas
sebelum ada hasil kultur dan
diubah setelah hasil kultur
diperoleh
Drainase sendi yang terinfeksi
Indikasi tindakan bedah:
Infeksi koksa pada anak-anak
Infeksi mengenai sendi yang
sulit dilakukan drainase secara
adekuat
Terdapat bukti osteomielitis
Infeksi berkembang ke jaringan
lunak sekitarnya

Classification of synovial fluid in an adult knee joint

Noninflamm Inflammator
Septic
atory
y

Hemorrhagi
c

Volume (ml) <3.5

>3.5

>3.5

>3.5

>3.5

Viscosity

High

High

Low

Mixed

Low

Clarity

Clear

Clear

Cloudy

Opaque

Mixed

Color

Colorless/str Straw/yello
Yellow
aw
w

Mixed

Red

Normal

WBC/mm3 <200

<2,000

5,000-75,000 >50,000

Similar to
blood level

Polys (%)

<25

50-70

>70

Similar to
blood level

Negative

Negative

Often
positive

Negative

<25

Gram stain Negative

Temuan pada cairan sendi

berdasarkan kategori penyakit

Kelompok I: OA, trauma, awal gejala demam rematik

Kelompok II: RA, SLE, Sindrom Reiter, demam rematik, atritis yang diinduksi kristal.
Kelompok III: bakteri, jamur dam infeksi TBC sendi
Kelompok IV: berkaitan denfan atritis traumatik, protese sendi dan kelainan
hematologi (hemifilia, terapi antikoagulan)

(McPherson dkk. Cerebrospinal, Synovial, Serous Body Fluids, and Alternative Specimens. In: McPerson M A, Pincus
MR. Henrys Clinical Diagnosis And Management by Laboratory Result 22nd ed. Philadelphia: Saunders; 2011:490)

Lupus (SLE)

Definisi
Penyakit autoimun yang ditandai
produksi antibodi terhadap
komponen-komponen inti sel yang
mengakibatkan manifestasi klinis
yang luas.
Klinis
Kriteria Diagnosis ACR 1982.
Diagnosis ditegakkan bila didapatkan
4 dari 11 kriteria di bawah ini.
Ruam malar
Ruam diskoid
Fotosensitivitas

Kelainan ginjal (proteinuri>0,5g/hari,

atau silinder sel)
Kelainan neurologi, kejang-kejang
atau psikosis.
Kelainan hematologi, anemia
hemolitik, atau lekopenia, atau
limfopenia, atau trombopenia.
Kelainan imunologik, sel LE positif
atau anti DNA positif, atau anti Sm
positif, tes serologis untuk sifilis
positif palsu.
Antibodi antinuklear (ANA) positif.
Ulserasi di mulut atau nasofaring
Artritis
Serositis (pleuritis atau perikarditis

Algoritma pengobatan penyakit Lupus

TR: tidak respon, RS: respon sebagian, RP: respon penuh

KS: kortikosteroid, MP: metilprednisolon, AZA: azatioprin, OAINS:
obat antiinflamasi steroid, CYC: siklofosfamid, NPSLE:
neuropsikiatri
SLE.
(Perhimpunan
Reumatologi
Indonesia.
Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia Untuk Diagnosis
dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik. Jakarta: Perhimpunan
Reumatologi Indonesia.2011.)

 Tatalaksana
Proteksi terhadap sinar matahari, sinar ultraviolet, dan sinar fluoresein
Pada manifestasi non-organ vital (kulit, sendi, fatigue) dapat diberikan
klorokuin 4 mg/kgBB/hari.
Bila mengenai organ vital, berikan prednison 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 6
minggu, kemudian tappering off
Bila terdapat peradangan terbatas pada 1-2 sendi, dapat diberikan injeksi
steroid intraartikular
Pada kasus berat atau mengancam nyawa dapat diberikan metilprednison
1 gr/hari IV selama 3 hari berturut-turut, lalu prednison 40-60 mg/hari per
oral
Bila pemberian glukokortikoid selama 4 minggu tidak memuaskan, maka
dimulai pemberian imunosupresif lain, misal siklofosfamid 500-1000
mg/m2 sebulan sekali selama 6 bulan, kemudian tiap 3 bulan sampai 2
tahun
Imunosupresan lain yang dapat diberikan adalah azatioprin, siklosporin-A
dan mycophenolate mofetil (MMF).

Demam Rheumatik

Definisi
Penyakit vaskular kolagen multisistem
yang terjadi setelah infeksi streptokokus
grup A pada individu yang rentan.
Keterlibatan kardiovaskular pada penyakit
inr ditandai oleh inflamasi endokardium
dan miokardium melaiui proses autoimun
sehingga menyebabkan kerusakan
jaringan.
Insidens tertinggi ditemukan pada anak
usia 5-15 tahun.
Inflamasi berat dapat mengenai
perikardium.
Valvulitis merupakan tanda utama karditis
reumatik :

katup mitral (76%),

katup aorta (13%),
dan katup mitral+ aorta (97%).

Tatalaksana

Bila secara klinis dan riwayat penyakit kemungkinan suatu demam reumatik akut
maka harus segera diperiksa ASTO, CRP, LED, usap tenggorok, dan darah tepi
lengkap. Untuk memastikan keterlibatan jantung maka diperlukan pemeriksaan
ekokardiografi.
Diberikan antibiotik untuk eradikasi streptokokus (penisilin prokain 50.000 unit/kg
atau eritromisin 40 mg/kg/hari selama 10 hari bagi yang alergi penisilin). Dapat
pula diberikan penisilin benzatin 1,2 juta unit IM sekali pemberian.
Tirah baring (bed rest) bervariasi tergantung beratnya penyakit.
LED merupakan indikator penting adanya reumatik aktif.).
Terapi antiinflamasi harus segera dimulai setelah diagnosis demam reumatik
ditegakkan.
Hanya ditemukan artritis, diberikan aspirin 100 mg/kg/ hari sampai 2 minggu,
kemudian dosis diturunkan menjadi 75 mg/kg/hari seiama 2-3 minggu berikutnya.
Pada keadaan karditis ringan sampai sedang diberikan aspirin 100 mg/kg/hari
dibagi 4-6 dosis seiama 4-8 minggu, tergantung pada respons klinis. Bila ada
perbaikan maka dosis diturunkan bertahap seiama 4-6 minggu berikutnya.
Prednison 2 mg/kg/hari diberikan seiama 2 minggu hanya pada kasus karditis
berat dengan gagal jantung, dilanjutkan dengan aspirin 75 mg/kg/hari.