EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

Ed Cont Lab Cln 2007;11:48-55

LEUCEMIAS AGUDAS
Anna Merino.
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.
INTRODUCCIN
Las leucemias agudas (LA) son el resultado de
una mutacin somtica en una nica clula madre
hematopoytica, que desencadena una proliferacin clonal de clulas leucmicas inmaduras. La
clula en la que se produce la transformacin leucmica es un precursor que pierde la capacidad
de seguir su proceso normal de maduracin. Este
precursor, puede ser de origen mieloide (leucemia
aguda mieloide o LAM) o linfoide (leucemia aguda
linfoide o LAL).
Las alteraciones genticas que acompaan a la
transformacin leucmica de una clula suelen
ser alteraciones cromosmicas adquiridas. En
las LA las clulas blsticas proliferan en la mdula
sea y reemplazan a la celularidad normal de la
misma, lo que provoca una disminucin de las tres
series hematopoyticas en sangre perifrica (anemia, neutropenia y trombocitopenia). En consecuencia, las LA suelen acompaarse de infeccin
o hemorragia, o las dos a la vez. La proliferacin
de clulas blsticas en otros rganos se traduce
en la presencia de hepato-esplenomegalia o adenopatas.
En la dcada de los 80 los estudios morfolgicos,
citoqumicos, de citogentica convencional y de
inmunofenotipo tuvieron un papel importante en la
definicin del tipo celular neoplsico y, por tanto,
en el diagnstico de las leucemias. Sin embargo,
es en la dcada de los 90 cuando se consolida
el papel fundamental del estudio morfolgico y,
al mismo tiempo, adquieren un gran protagonismo
otros mtodos, tales como la citometra de flujo,
la hibridacin in situ, la citogentica molecular y la
biologa molecular. La morfologa, el inmunofenotipo y la citogentica son la base sobre la que se
fundamenta la clasificacin MIC (morfologa, inmunofenotipo y citogentica) de las LA.
En la ltima dcada comienzan a descifrarse algunos mecanismos que originan las distintas variedades de LAM. En las neoplasias, las alteraciones moleculares suelen afectar a genes claves
implicados en el control del ciclo celular o en los
mecanismos de apoptosis. Tambin pueden ser
secundarias a la fusin de genes normales y a la
formacin de genes nuevos que dan lugar a prote-

nas oncognicas. El resultado de las alteraciones

moleculares es un desequilibrio del ciclo celular o
la abolicin de los mecanismos de apoptosis, que
tiene como consecuencia la prolongacin de la
vida celular.
Las LA constituyen un grupo heterogneo de hemopatas con diferente etiologa, patogenia, historia natural y pronstico. Con la clasificacin de las
LA se ha intentado reducir dicha heterogeneidad e
identificar subgrupos biolgicamente diferentes y
con distintas opciones teraputicas, lo que ha permitido mejorar el pronstico de los pacientes. La
clasificacin de las LA ms ampliamente utilizada
ha sido la del Grupo Cooperativo Franco-Americano-Britnico (FAB). Ms recientemente se ha propuesto la clasificacin de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS).
LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE (LAM)
La LAM puede darse en todas las edades, sin embargo su incidencia es mayor en la edad adulta, y
es el resultado de la proliferacin de una clona de
blastos mieloides que son incapaces de progresar
a etapas propias de su maduracin. En la mayora de los pacientes aparecen clulas blsticas en
sangre perifrica, que pueden ser mieloblastos,
monoblastos, megacarioblastos o una poblacin
blstica mixta. Los blastos mieloides o mieloblastos
son clulas inmaduras de tamao mediano-grande
y con una elevada relacin ncleo-citoplasmtica.
El ncleo es de perfil redondeado o angular, de
cromatina laxa e inmadura y con la presencia de
uno o varios nucleolos visibles. El citoplasma suele contener una escasa y fina granulacin azurfila
y, en ocasiones, puede mostrar algn bastn de
Auer, que constituyen estructuras cristalinas que
derivan de la granulacin primaria.
Ante la sospecha de una LAM se realizar un mielograma, un estudio citoqumico para confirmar el
origen granuloctico o monoctico de las clulas
blsticas, un anlisis inmunofenotpico (esencial
para el diagnstico del subtipo LAM0) y un anlisis
citogentico para obtener informacin pronstica.

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Anna Merino. Leucemias Agudas

CLASIFICACIN DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS

MIELOIDES SEGN EL GRUPO COOPERATIVO
FRANCO-AMERICANO-BRITNICO
El grupo cooperativo Franco-Americano-Britnico (FAB) ha distinguido las siguientes variedades
morfolgicas de LAM:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

LAM0 (mnimamente diferenciada)

LAM1 (mieloblstica sin maduracin)
LAM2 (mieloblstica con maduracin)
LAM3 (promieloctica)
LAM4 (mielomonoctica)
LAM5 (monoctica)
LAM6 (eritroide)
LAM7 (megacarioblstica)

1. Leucemia aguda mieloide mnimamente diferenciada

La LAM mnimamente diferenciada o LAM0 tiene
una gran dificultad diagnstica desde el punto de
vista morfolgico, dado que los blastos presentan
rasgos morfolgicos linfoides y mieloides. Constituye nicamente el 5 % de las LAM en el adulto y tiene un mal pronstico. Miembros del grupo
FAB, utilizando citoqumica ultraestructural y anticuerpos monoclonales, demostraron que algunos
casos con una cifra inferior al 3 % de blastos mieloperoxidasa (MPO) positivos clasificados como
LAL eran en realidad LAM con signos mnimos de
maduracin. Como resultado de estos estudios se
propuso la denominacin de LAM0 a las LAM mnimamente diferenciadas.
En la LAM0 la morfologa de los elementos blsticos es la siguiente: tamao de pequeo a mediano, relacin ncleo-citoplasmtica elevada, ncleo
de perfil regular (redondo u ovalado) de cromatina
laxa e inmadura (uno o varios nucleolos) y citoplasma moderadamente basfilo, agranular y con
ausencia de bastones de Auer. El anlisis citoqumico muestra de 0-3 % de blastos MPO o Negro
Sudn B positivos.
En el estudio inmunofenotpico al menos un
marcador mieloide (MPO citoplasmtica, CD13 o
CD33) es positivo en los blastos. Los marcadores
linfoides son negativos (CD3, CD22, CD79a).
2. Leucemia aguda mieloide sin maduracin
En la leucemia aguda mieloide sin maduracin o
LAM1 suele observarse un monomorfismo celular,
caracterizado por la presencia en sangre perifrica
de blastos mieloides (>3 %) en ausencia de otras
clulas en estados posteriores al mieloblasto. Los
blastos son de tamao mediano, con elevada relacin ncleo-citoplasmtica, contorno nuclear redondeado, ncleo de cromatina laxa e inmadura
con presencia de uno o varios nucleolos prominen-

tes. Los blastos pueden presentar una fina granulacin azurfila o algn bastn de Auer visible en
el citoplasma.
Desde el punto de vista citoqumico, una cifra
superior al 3 % de las clulas blsticas son MPO
positivas. La fosfatasa cida y la -glucuronidasa
muestran una positividad difusa. La reaccin del
cido perydico de Schiff (PAS) es positiva, dbil
y difusa. En el estudio inmunofenotpico se demuestra que los blastos expresan antgenos mieloides (CD33 y CD13) y pueden expresar tambin
el antgeno CD34.
3. Leucemia aguda mieloide con maduracin
La leucemia aguda mieloide con maduracin o
LAM2, a diferencia de la LAM1, muestra un nmero mayor de clulas en estadios madurativos
posteriores al mieloblasto (promielocitos, mielocitos y neutrfilos) en un porcentaje superior al 10
%. Este subtipo constituye alrededor del 30 % de
todos los casos de LAM. El tamao de los blastos
en la LAM2 es de pequeo a mediano, con una
elevada relacin ncleo-citoplasmtica y un perfil
nuclear redondeado o angular, que a veces adopta
una posicin cuadrangular respecto al citoplasma.
El ncleo muestra una cromatina laxa e inmadura,
con uno o varios nucleolos visibles. El citoplasma
es basfilo y puede contener un esbozo de granulacin primaria azurfila, u ocasionalmente algn
bastn de Auer.
Los blastos de la LAM2 son positivos para la MPO
y el Negro Sudn B y expresan los antgenos
CD34, HLA-DR, CD13 y CD15. Pueden expresar
otros antgenos, tales como CD117, CD34 y HLADR. Una tercera parte de las LAM2 se asocian a
t(8;21). Los casos de LAM2 con esta alteracin
citogentica presentan una supervivencia ms
prolongada y constituyen un subtipo de LAM con
anomalas citogenticas recurrentes segn la clasificacin de la OMS, tal como se describe ms
adelante. En este subtipo se observan blastos de
tamao pequeo junto a otros de mayor tamao,
ncleo de perfil ms irregular y citoplasma moderadamente amplio, que puede contener una granulacin muy marcada. Otras alteraciones son deleciones o translocaciones a nivel del cromosoma
12, y la t(6;9). Una asociacin menos frecuente es
la t(8;16) (p11;p13), caracterizada por la presencia
de eritrofagocitosis, positividad para la MPO y esterasas inespecficas, negatividad para los antgenos CD34 y CD117, con positividad para el CD56 y
reordenamiento de los genes MOZ/CBP.
4. Leucemia aguda promieloctica
La leucemia aguda promieloctica o LAM3 suele
acompaarse de una cifra baja de leucocitos en

Anna Merino. Leucemias Agudas

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sangre perifrica, lo que dificulta su diagnstico.

Las clulas que proliferan muestran una morfologa muy caracterstica y se denominan promielocitos atpicos (hipergranulares). Puede cursar con
accidentes hemorrgicos muy graves por coagulacin intravascular diseminada. Los promielocitos
atpicos presentan una granulacin intensamente
azurfila y muy abundante. El ncleo suele ser de
aspecto monocitoide (reniforme) y con un perfil
bilobulado (en hachazo) con la presencia de una
hendidura amplia, o bien de perfil irregular. El citoplasma es poco basfilo debido al elevado contenido de granulacin azurfila. Algunos de los promielocitos atpicos contienen adems inclusiones
citoplasmticas cristalinas alargadas o astillas,
especficas de este tipo de leucemia, que suelen
disponerse en cmulos (Figura 1) y que difieren
de los bastones de Auer por la deteccin de una
subestructura tubular cuando se estudian mediante microscopa electrnica de transmisin.

relacin ncleo-citoplasma y basofilia variable. El

ncleo puede ser redondeado, arrionado o de
forma irregular. Los nucleolos acostumbran a ser
prominentes. As, la LAM4 tiene un componente
granuloctico y otro monoctico, en proporciones
variables y con diversos grados de maduracin.
En ocasiones los promonocitos muestran una
granulacin ligeramente marcada y no deben confundirse con promielocitos.

Los promielocitos atpicos son muy positivos para

la MPO y Negro Sudn B. La reaccin del PAS
muestra positividad difusa y las fosfatasas cidas
son intensamente positivas. Son HLA-DR y CD34
negativos y son positivos para los anticuerpos monoclonales CD13 y CD33.

La leucemia aguda monoctica o LAM5 constituye

alrededor de un 15 % del total de LAM. Las clulas leucmicas son de estirpe monoctica (monoblastos y promonocitos). La LAM5 incluye dos
subtipos:

La alteracin citogentica caracterstica de la LAM3

es la t(15;17), que provoca la fusin del oncogen
PML (promyelocytic leukemic gen) con el gen del
receptor del cido retinoico (RAR), con el resultado de la formacin del trnscrito PML-RAR. Para
detectar la t(15;17) se utilizan tcnicas citogenticas, de hibridacin in situ y de biologa molecular.
Estas ltimas identifican especficamente el trnscrito PML-RAR en todos los casos de LAM3 que
responden al tratamiento con ATRA (cido transretinoico). El ATRA induce la maduracin de las
clulas leucmicas (a promielocitos, mielocitos y
neutrfilos).
Variante microgranular de la LAM3
La variante microgranular de la LAM3 tiene un peor
pronstico que la LAM3 clsica y suele cursar con
leucocitosis. Se caracteriza por la escasez o ausencia de granulacin en las clulas leucmicas.
Constituye el 15-20 % de la totalidad de las LAM3.
Los blastos son de tamao grande con un ncleo
de perfil arrionado, bilobulado o multilobulado. El
citoplasma es ms basfilo que en la LAM3 clsica debido a su menor contenido en granulacin
azurfila.
5. Leucemia aguda mielomonoctica
En la leucemia aguda mielomonoctica (LAM4) se
observan mieloblastos y monoblastos. Los blastos monocticos son de gran tamao, moderada

Los blastos mieloides son positivos para la cloroacetatoesterasa y los monocticos para la naftol
As-D-acetatoesterasa o la -naftilbutiratoesterasa.
En la LAM4 los blastos son CD34 positivos y expresan marcadores mieloides (CD13, CD15 y CD33)
y monocticos (CD11b, CD11c, CD14, CD64 y
CD4).
6. Leucemia aguda monoctica

LAM5a o leucemia aguda monoblstica, en la

que predominan los monoblastos.
LAM5b o leucemia aguda monoctica, en la
que junto a los monoblastos se observa una
elevada proporcin de promonocitos y monocitos.
El subtipo LAM5a constituye alrededor de un 58 % de las LAM. Los elementos blsticos son de
gran tamao, con un ncleo de perfil redondeado
de cromatina laxa e inmadura (1-3 nucleolos) y un
citoplasma moderadamente amplio e intensamente basfilo. En el citoplasma es posible la observacin ocasional de algn bastn de Auer y/o prolongaciones o mamelones.
En la LAM5b (3-6 % de las LAM) los promonocitos
presentan un ncleo de perfil redondeado o arrionado y un citoplasma menos basfilo, con mayor
contenido de granulacin que los monoblastos y
con la presencia de alguna vacuola. La observacin de eritrofagocitosis junto a blastos monocticos sugiere la existencia de una t(8;16).
Los blastos monocticos son positivos para las esterasas inespecficas, reaccin que se inhibe en
presencia de fluoruro sdico. La MPO puede ser
negativa o dbilmente positiva. Los blastos muestran adems positividad difusa para las fosfatasas
cidas. La muramidasa srica y urinaria estn elevadas. El estudio inmunofenotpico revela que los
blastos de la LAM5 son HLA-DR positivos y expresan intensamente antgenos monocticos (CD14,
CD68, CD4, CD11c y CD64). La forma monoblsti-

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Anna Merino. Leucemias Agudas

ca suele asociarse a la t(9;11), la t(6;11) o la t(8;16)

y tambin es frecuente el reordenamiento 11q23
(LAM con anomalas genticas recurrentes segn
la OMS), la trisoma 8 y la monosoma 7.
7. Leucemias agudas eritroides
La leucemia aguda eritroide o LAM6 ha sido definida por la clasificacin FAB como una proliferacin de elementos eritroides displsicos, junto a
una proliferacin de elementos blsticos de origen
mieloide. La LAM6 se ha categorizado la en dos
subtipos:
La eritroleucemia (LAM6a), que se caracteriza por una proliferacin blstica mixta mieloide
y eritroide.
La LAM6 variante o leucemia eritroide pura
(LAM6b) segn la clasificacin de la OMS.
Eritroleucemia
La eritroleucemia o LAM6a muestra una proliferacin leucmica mixta de las series granuloctica
y eritroblstica. Constituye nicamente un 5-6 %
del total de casos de LAM y puede ser secundaria a un sndrome mielodisplsico previo. Para su
diagnstico se requiere que, en mdula sea, los
precursores eritroides sean de un 50 % o ms de
la totalidad celular y los mieloblastos un 30 % de
la celularidad no eritroide (20 % segn la clasificacin de la OMS).
En la eritroleucemia la morfologa eritrocitaria de
sangre perifrica est muy alterada, con presencia de esquistocitos, hemates pinzados o en
forma de seta (Figura 2), y hemates espiculados
del tipo equinocitos y acantocitos.
LAM6 variante
En la LAM6 variante, o leucemia eritroide pura segn la clasificacin de la OMS (LAM6b), ms de
un 80 % de la celularidad de mdula sea est
constituida por elementos eritroides, siendo el
componente mieloide inferior al 3 %. La leucemia
eritroide pura se asocia a alteraciones importantes de la morfologa eritrocitaria en sangre perifrica, tales como macrocitosis, punteado basfilo,
cuerpos de Howell-Jolly o anillos de Cabot. En
la eritroleucemia o LAM6a los blastos presentan
antgenos mieloides (CD13, CD33, CD15) y, en la
leucemia eritroide pura o LAM6b expresan antgenos especficos de la serie eritroide (Glicoforina A
o Glicoforina C) y son negativos para los antgenos
mieloides. Las anomalas cromosmicas se sitan
frecuentemente en los cromosomas 5 y 7.
8. Leucemia aguda megacarioblstica
La leucemia aguda de precursores megacarioc-

ticos o LAM7 representa un 3-5 % de las LAM.

Los blastos muestran un aspecto morfolgico muy
indiferenciado o inmaduro y son muy polimrficos (forma y tamao variables). El ncleo es excntrico, de cromatina laxa y reticulada y con 1-3
nucleolos prominentes. El citoplasma es basfilo,
agranular y muestra un aspecto muy similar a las
plaquetas circulantes con presencia de mamelones o seudpodos. Se observan micromegacariocitos y fragmentos megacarioblsticos en sangre
perifrica, as como una gran dismorfia plaquetaria
(plaquetas gigantes y algunas con marcada desgranulacin). Los micromegacariocitos son clulas
de pequeo tamao, ncleo de perfil redondeado
de cromatina condensada y citoplasma poco basfilo. Los neutrfilos pueden presentar tambin
desgranulacin.
Los blastos de estirpe megacarioctica muestran
positividad para los anticuerpos monoclonales
CD61 (glicoprotena IIIa), CD41 (glicoprotena IIb/
IIIa) y CD42 (glicoprotena Ib). La t(1;22)(p13;q13)
es frecuente en nios menores de 1 ao.
CLASIFICACIN DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS
MIELOIDES SEGN LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
La clasificacin de la OMS introduce algunos cambios que tienen en cuenta nuevos conceptos en la
biologa de las LAM, especialmente a nivel citogentico, inmunolgico y molecular. Esta clasificacin define cuatro categoras de LAM:
1. LAM con anomalas citogenticas recurrentes.
2. LAM con displasia multilnea.
3. LAM relacionadas con tratamientos previos.
4. LAM no categorizadas, que incluyen los subtipos de la clasificacin FAB.
1. Leucemias agudas mieloides con anomalas
citogenticas recurrentes
En este grupo de LAM tienen lugar determinadas
anomalas citogenticas que corresponden a translocaciones recprocas, tales como t(8;21), inv 16
o t(16;16), t(15;17) y otras a nivel de 11q23. Estas
anomalas citogenticas son responsables de la
formacin de genes de fusin que codifican la sntesis de protenas quimricas. Las translocaciones
mencionadas se ponen de manifiesto mediante
la reaccin en cadena de la transcriptasa-polimerasa, con mayor sensibilidad que la citogentica
convencional.
Leucemia aguda mieloide con t(8;21)
Constituye el 5-12 % de las LAM. La t(8;21)

Anna Merino. Leucemias Agudas

(q22;q22), junto al gen de fusin AML1/ETO, se

observa en una tercera parte de las LAM con maduracin. Las clulas blsticas son predominantemente de tamao grande, aunque tambin puede
observarse algn elemento blstico pequeo. El
ncleo es de perfil redondeado, de cromatina laxa
e inmadura, y el citoplasma es moderadamente
abundante y basfilo y suele contener granulacin
azurfila o algn bastn de Auer. Los blastos expresan antgenos mieloides y, de forma caracterstica en esta entidad, coexpresan CD19. Tambin
son CD34 positivos. La LAM con t(8;21) suele asociarse a una buena respuesta a la quimioterapia.
Los pacientes con este tipo de leucemia suelen
alcanzar remisiones completas y una larga supervivencia con los esquemas teraputicos adecuados.
Leucemia aguda mieloide con inv16 / t(16;16)
La LAM con inv16(p13q22) o t(16;16)(p13q11) y
gen de fusin CBFb/MYH11 constituye alrededor
de un 10-12 % de las LAM. Los blastos muestran
la morfologa caracterstica de la leucemia mielomonoctica (LAM4). Se asocia a la presencia de
eosinfilos anmalos en mdula sea.
Leucemia aguda mieloide con t(15;17)
En la LAM con t(15;17) (q22;q12) y gen de fusin
PML-RAR-a existe un predominio de promielocitos
atpicos que, morfolgicamente, corresponden a la
variedad LAM3 descrita por el grupo FAB.
Leucemia aguda mieloide con anomalas en
11q23
Anomalas en 11q23 y gen de fusin MLL se observan en un 6 % de las LAM. Existe una estrecha
relacin entre las deleciones/translocaciones en
11q23 y las leucemias agudas monoblsticas. As,
los blastos son de aspecto monoblstico: tamao
grande, con un ncleo de perfil redondeado de cromatina laxa e inmadura y con uno o ms nucleolos prominentes. El citoplasma es moderadamente
abundante e intensamente basfilo, con una fina
granulacin azurfila y alguna vacuola ocasional.
Tambin puede verse algn promonocito. La supervivencia en las LAM con anomalas en 11q23
es intermedia.
2. Leucemia aguda mieloide con displasia multilnea
En la LAM con displasia multilnea se observa: a)
Un 20 % o ms de blastos en sangre perifrica o
en mdula sea y b) Signos displsicos en ms de
un 50 % de los elementos de al menos dos lneas
celulares.

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Es frecuente el hallazgo de una pancitopenia severa. Puede presentarse como evolucin de un sndrome mielodisplsico previo, o bien de novo. Los
blastos generalmente son CD34 positivos, expresan antgenos mieloides (CD13 y CD33) y pueden
expresar antgenos aberrantes (CD56 y/o CD7).
3. Leucemia aguda mieloide relacionada con
tratamientos previos
Se trata de una LAM que se presenta en pacientes que han recibido determinados tratamientos
con agentes alquilantes, o bien con inhibidores de
la topoisomerasa II. El efecto mutagnico de estos agentes provoca la aparicin de la leucemia.
Suelen verse signos displsicos en los neutrfilos
(desgranulacin y seudo-Pelger), as como diseritropoyesis. Algunos casos corresponden a una
LAM sin maduracin o, con menor frecuencia, a
una leucemia aguda mielomonoctica, monoctica, eritroleucemia o megacarioblstica. Los blastos suelen expresar el antgeno CD34 y antgenos
mieloides (CD13, CD33). Tambin pueden mostrar
la expresin aberrante de CD56 y/o CD7. Es frecuente la presencia de anomalas cromosmicas
complejas.
4. Leucemia aguda mieloide no categorizada
previamente
En este grupo se incluyen, entre otros, la mayora
de subtipos de LAM descritos por el grupo FAB y
basados, fundamentalmente, en las caractersticas morfolgicas de los elementos blsticos: LAM
mnimamente diferenciada (LAM0), LAM sin maduracin (LAM1), LAM con maduracin (LAM2),
LAM mielomonoctica (LAM4), LAM monoblstica
(LAM5a) o monoctica (LAM5b), leucemia aguda
eritroide (LAM6), leucemia aguda megacarioblstica (LAM7), leucemia aguda basoflica, panmielosis aguda con mielofibrosis y sarcoma mieloide.
La incidencia de la leucemia aguda basoflica
es inferior al 1 % de las LAM. Adems de la infiltracin medular, puede observarse afectacin
cutnea, hepato-esplenomegalia, lesiones lticas
seas y sntomas relacionados con un aumento
de las cifras sanguneas de histamina. Los blastos son de mediano tamao, elevada relacin ncleo-citoplasmtica y muestran un ncleo de perfil
redondeado, oval o bilobulado de cromatina laxa
y 1-3 nucleolos. El citoplasma es moderadamente
basfilo y contiene un nmero variable de grnulos gruesos. Mediante microscopa electrnica de
transmisin se observa que los grnulos gruesos
contienen partculas electrn-densas caractersticas de los precursores de los basfilos o de las
clulas cebadas. Este tipo de grnulos muestran
positividad metacromtica con azul de toluidina y

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tambin a las fosfatasas cidas. Algunos blastos

presentan positividad a mazacotes para el PAS.
Son negativos para la MPO y para las esterasas
inespecficas. Los blastos expresan marcadores
mieloides (CD13 y CD33), CD34 y HLA-DR.
La denominada panmielosis aguda con mielofibrosis es una proliferacin mieloide que se acompaa de una intensa fibrosis de la mdula sea,
con marcada pancitopenia y evolucin rpidamente progresiva.
El sarcoma mieloide consiste en una tumoracin
extramedular constituida por clulas mieloides inmaduras o mieloblastos.
LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE (LAL)
La LAL es ms frecuente en nios, especialmente
menores de 10 aos, aunque puede aparecer en
edades posteriores e incluso en la edad adulta. Se
origina por la proliferacin en mdula sea y tejidos linfoides de clulas blsticas de origen linfoide
B o T. El anlisis inmunofenotpico de los blastos
es muy importante para la clasificacin de las LAL,
que se han dividido en tres subtipos morfolgicos
siguiendo la clasificacin del grupo FAB. La LAL1 y
la LAL2 pueden ser de lnea B o T. La LAL3 suele
ser de lnea B madura.
Los pacientes con LAL suelen presentar anemia,
y/o trombopenia y/o neutropenia, dolores seos,
hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatas. La
cifra de leucocitos puede estar disminuida, normal
o aumentada.
El Grupo Europeo para la caracterizacin de las
leucemias agudas (EGIL) distingue diferentes
subtipos de leucemias agudas linfoides T y B en
funcin de la expresin de diferentes marcadores
inmunolgicos en las clulas blsticas. As, los
blastos de la LAL son TdT (deoxi-nucleotidil transferasa terminal) positivos. Las LAL no T no B o de
fenotipo inmunolgico nulo son CD10 negativas.
En la LAL-B denominada comn (grado intermedio
de diferenciacin), los blastos expresan CD10. En
la LAL-B madura los blastos expresan inmunoglobulinas de superficie. El grado de diferenciacin
de los precursores B y T (Tabla 1) tiene implicaciones clnicas, citogenticas y pronsticas.
El estudio citogentico de las leucemias agudas
linfoides aporta informacin pronstica. Algunas
alteraciones son caractersticas de la edad infantil, como por ejemplo la t(12;21) (p13;q22) y otras
son propias de la edad adulta, como la t(9;22)
(q34;q11.2). El trastorno numrico que se observa con mayor frecuencia es la hiperploida (>50
cromosomas), que se asocia a un pronstico ms
favorable, a diferencia de la hipoploida (<46 cromosomas) que suele indicar un peor pronstico. Al-

Anna Merino. Leucemias Agudas

gunas alteraciones como la t(8;14), t(8;22) y t(8;2)

son propias de la LAL3, mientras que la t(11;14)
(p13;q11) se asocia a la LAL-T.
LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE B
Las LAL de tipo B son las ms frecuentes y constituyen alrededor del 80 % de los casos. Ocasionalmente, los blastos de sangre perifrica y mdula
sea proceden de la leucemizacin de un linfoma
linfoblstico B de origen nodal o extranodal y, en
estos casos, suele asociarse la presencia de una
masa tumoral a la observacin de una cifra de elementos linfoides atpicos en sangre perifrica que
suele ser inferior al 25 %. Adems de la mdula sea y sangre perifrica, las clulas blsticas
pueden infiltrar el SNC, ganglios linfticos, hgado,
bazo y gnadas. Los blastos linfoides de origen B
son mayoritariamente de tamao pequeo o mediano. Los de mayor tamao suelen presentar un
ncleo de cromatina laxa e inmadura con nucleolos visibles, mientras que los de pequeo tamao,
muestran una cromatina ms madura y sin nucleolos. El citoplasma en general es escaso.
LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE T
La LAL de origen T representa un 15 % del total
de las LAL en nios. Es ms frecuente en adolescentes y en el sexo masculino. En el adulto su
frecuencia es de un 25 % del total de las LAL. El
recuento de leucocitos suele ser elevado. Adems
de la mdula sea y sangre perifrica, las clulas
blsticas pueden infiltrar el mediastino, ganglios
linfticos, hgado, bazo, SNC y gnadas. Los blastos de lnea linfoide T son similares a los de lnea
B, con una elevada relacin ncleo-citoplasmtica
y un tamao mediano-pequeo. El ncleo presenta una cromatina moderadamente condensada o
laxa con un nucleolo poco aparente. El citoplasma es escaso. En la LAL-T suelen observarse un
mayor nmero de figuras mitticas con respecto a
la LAL-B. Ocasionalmente, los blastos de sangre
perifrica y mdula sea proceden de la leucemizacin de un linfoma linfoblstico T de origen
nodal o extranodal. En la Tabla 1 se resumen los
antgenos que expresan los blastos de la LAL-T en
funcin de su grado de diferenciacin en el timo.
CLASIFICACIN DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS
LINFOIDES SEGN EL GRUPO COOPERATIVO
FRANCO-AMERICANO-BRITNICO
La mayora de casos de leucemia aguda linfoide
en nios son del tipo LAL1 (85 %) segn la clasificacin FAB. Los blastos de la LAL1 son de pequeo tamao, con una elevada relacin ncleocitoplasmtica y un ncleo de contorno regular o

Anna Merino. Leucemias Agudas

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con indentaciones. La cromatina es poco condensada y con nucleolos poco aparentes, o bien sin
nucleolo visible. El citoplasma es escaso, ligeramente basfilo, sin granulacin y puede contener
alguna vacuola.
Los blastos linfoides son negativos para la MPO.
La mayora de los blastos de la variedad LAL1 y
LAL2 muestran positividad a mazacotes para el
PAS. La fosfatasa cida presenta una positividad
difusa, excepto en la variedad inmunolgica T, que
muestra una positividad de localizacin centrosmica.
El subtipo LAL2 es el ms frecuente en el adulto.
Predominan los blastos de mayor tamao, el ncleo tiene un contorno ms irregular y la cromatina es ms heterognea que en el subtipo LAL1.
A diferencia de la LAL1, en la LAL2 suelen verse
uno o ms nucleolos prominentes. El citoplasma
es variable, de escaso a moderadamente abundante.
La clasificacin morfolgica de las LAL segn el
grupo FAB ha ido perdiendo protagonismo debido
a los avances en el conocimiento de las caractersticas inmunofenotpicas de los diferentes tipos
de blastos linfoides. Sin embargo, en la LAL3 la
morfologa desempea todava un papel relevante. As, en la variedad LAL3 (menos del 5 % de las
LAL) los blastos presentan una intensa basofilia
citoplasmtica, una marcada vacuolizacin y una
elevada actividad mittica. Se denomina leucemialinfoma de Burkitt. Los blastos son de tamao
preferentemente grande (20-25 m de dimetro),
con un ncleo de contorno regular de cromatina
laxa, con la presencia de uno o varios nucleolos
prominentes. El citoplasma es moderadamente
abundante, agranular, muy basfilo (pironinfilo)
y con numerosas vacuolas muy pronunciadas
(Figura 3) que contienen material lipdico (positivas para la tincin del rojo aceite). Las vacuolas
pueden situarse tambin en el ncleo. Su origen
inmunolgico suele ser de tipo B maduro. La reaccin del PAS es negativa en la LAL3, a diferencia
de la positividad que se observa en la LAL1 y en
la LAL2.

Figura 1. Promielocitos atpicos de la LAM3: tamao

mediano-grande, ncleo de perfil irregular con una
incisura amplia (signo del hachazo) de cromatina laxa
e inclusiones citoplasmticas alargadas o astillas.

Figura 2. Hemate pinzado o en forma de seta en

sangre perifrica (flecha).

Figura 3. Blastos de una LAL3. Son intensamente

basfilos y muestran vacuolas de contenido lipdico
(positivas para el rojo aceite) en el citoplasma y
tambin en el ncleo.

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Anna Merino. Leucemias Agudas

Tabla 1. Antgenos expresados por las clulas blsticas en las leucemias agudas linfoides.

BIBLIOGRAFA
Acin P, Woessner S, Florensa L, Sol F, Sans
Sabrafen J. Spiculated red cells in erythroleukemia. Eur J Haematol 59: 190-193, 1997.
Bain BJ. Leukemia Diagnosis. A Guide to the FAB
Classification. Gower Medical Publishing, 1990.
Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT y cols. Proposals for the classification of acute leukaemias.
French-American-British (FAB) Cooperative Group.
Br J Haematol 33:491-498, 1976.
Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT y cols. Proposed revised criteria for the classification of acute
myeloid leukemia. A report of the French-American-British (FAB) Cooperative Group. Ann Intern
Med 103:620-629, 1985.
Brunning R. Proposed World Health Organization
(WHO) classification of acute leukemia and myelodysplastic syndromes. Mod Pathol 12:102, 1999.
Campos L, Cuotat D, Archimbaud E y cols. Surface marker expression in adult myeloid leukemia:
Correlations with initial characteristics, morphology
and response to therapy. Br J Haematol 72:161167, 1989.
Domingo-Clars A, Larriba I, Rozman M y cols.
Acute erythroid neoplastic proliferations. A biological study based on 62 patients. Haematologica 87:
148-153, 2002.

Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds.

World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and genetics of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press,
2001.
Matutes E, Pombo de Oliveira M, Foroni L, Morilla R, Catovsky D. The role of structural cytochemistry and monoclonal antibodies in clarifying the
nature of undifferentiated cells in acute leukemia.
Br J Haematol 69:205-210, 1988.
Merino A. Manual de Citologa de Sangre Perifrica. Edt Accin Mdica. Madrid, 2005.
Second MIC Cooperative Study Group. Morphologic, Immunologic and Cytogenetic (MIC) Working
Classification of the Acute Myeloid Leukemias.
Cancer Genet Cytogenet 30:1-15, 1988.
Villamor N, Zarco MA, Rozman M, Ribera JM,
Felice E, Montserrat E. Acute myeloblastic leukemia with minimal myeloid differentiation: phenotypical and ultraestructural characteristics. Leukemia
12:1071-1075, 1998.
Woessner S, Florensa L. La Citologa ptica en
el Diagnstico Hematolgico. FEHH. Edt Accin
Mdica. Madrid, 2006.

EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

COMIT DE EDUCACIN
M.C. Vill (presidenta), D. Balsells, M. Gass, J.A. Lillo, A. Merino, A. Moreno, M. Rodrguez
ISSN 1887-6463
Depsito Legal: B.18845-2007
Imprime: Signo Impressi Grfica, s.a.
Marzo 2008