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y Electrodiagnstico
Dr. Csar Rodrguez Medrano
Dr. Rubn Rodrguez Medrano
INDICE
Presentacin.......................................................................................9
Generalidades
Psicoacstica......................................................................................12
Fsica del Sonido................................................................................ 14
Anatoma y Fisiologa del odo........................................................... 17
Fisiologa de la audicin..................................................................... 26
Impedanciometra
Definicin............................................................................................ 35
Compliancia e impedancia..................................................................35
Timpanometra....................................................................................36
Reflejo acstico estapedial................................................................. 42
Reflejo acstico defensivo.................................................................. 45
Impedanciometra en las otitis externas............................................. 45
Impedanciometra en otitis media aguda............................................45
Impedanciometra en otitis media secretora.......................................46
Impedanciometra en colesteatomas..................................................46
Impedanciometra en otoesclerosis.................................................... 46
Impedanciometra en miringitis...........................................................46
Impedanciometra en formaciones polipoideas.................................. 47
Impedanciometra en secuelas otorrecas..........................................47
Impedanciometra en ciruga de tmpanoplastas...............................47
Impedanciometra en las complicaciones tardas...............................47
Hipoacusia neurosensorial y el reflejo estapedial...............................47
Impedanciometra en los procesos neurolgicos centrales................48
Impedanciometra en nios................................................................ 48
Impedanciometra en la presbiacusia................................................. 48
Reflejo estapedial en el diagnstico y pronstico de las
parlisis faciales idiopticas............................................................... 49
Impedanciometra en seleccin y adaptacin de audfonos...............49
Audicin normal y sordera
Definicin............................................................................................ 51
Clasificacin de las hipoacusias......................................................... 51
Tipos de audicin defectuosa............................................................. 52
Audiometra y Logoaudiometra
Audimetro y Audiograma.................................................................. 57
Audiometra........................................................................................
59
Audiometra por va area.................................................................. 59
Audiometra por va sea................................................................... 59
Logoaudiometra.................................................................................61
Enmascaramiento...............................................................................63
Audiologa Clnica y Electrodiagnstico
Prdida auditiva.................................................................................. 65
Informe audiomtrico.......................................................................... 66
Audiometra clnica
Hipoacusia de conduccin..................................................................71
Hipoacusia de percepcin.................................................................. 72
Presbiacusia.......................................................................................
73
Hipoacusia mixta................................................................................
73
Curvas hipoacsicas.......................................................................... 74
Curvas de umbrales auditivos............................................................ 74
Examen de la capacidad auditva (pruebas de diapasn).................. 74
Reclutamiento
Electroencefaloaudiometra
Potenciales Evocados Auditivos........................................................ 141
Electrococleografa............................................................................. 142
Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral......................... 147
Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable.......................... 155
Emisiones Otoacsticas
Descubrimiento.................................................................................. 160
Bases anatmicas y fisiolgicas......................................................... 160
Medicin.............................................................................................
161
Tipos de emisiones otoacsticas....................................................... 162
Emisiones otoacsticas espontneas.................................................162
Emisiones otoacsticas transitorias....................................................162
Emisiones otoacsticas producto de distorsin..................................162
Aplicacin clnica................................................................................
163
Interpretacin......................................................................................164
Indice Alfabtico..................................................................................165
PRESENTACIN
Volver a recorrer las bases y fundamentos del mundo
del sonido y del equilibrio nos enfrenta a la necesidad de
ubicarnos con profesionalismo y compromiso ante una
oferta acadmica insuficiente y una actividad comercial poco
regulada.
Encontrar obras de comunicacin que seleccionen y aclaren
conceptos, y que definan el lenguaje involucrado en el
comportamiento audiolgico y otoneurofisiolgico ha sido
nuestro inters primordial, creando recursos de capacitacin
con material didctico baado de un profundo apoyo
profesional y humano.
Hemos ideado un concepto de expresin escrita cuya
intencin es explorar la potencia de nuestra rea, de forma
sencilla y amena; con conocimientos de fcil interpretacin
y obvia lectura; que sustituye citas, bibliografa y aspectos
tcnicos y complicados por orientacin definida hacia las
bases fsicas, mdicas y psicolgicas en los perfiles y en el
desarrollo del maravilloso mundo audiolgico y vestibular.
El reconocer que existe un constante desarrollo de donde
surgen nuevos conocimientos, nos motiva a participar
en la elaboracin informativa adecuada de un cmulo de
experiencias para poner en sus manos un libro de redaccin
agradable, en donde el lector no necesita de conocimientos
previos de la materia y en el que slo su inters lo ubica en el
marco y en las seales para caminar, crecer y desarrollarse
en esta ciencia verdaderamente interesante, pretendiendo
que sea una obra autosuficiente en su transmisin y esencia
bsica.
En esta nueva edicin hemos agregado captulos que nos
llevan a recorrer de manera ms profunda el mundo de la
audiologa y tambin hemos actualizado los contenidos del
rea de neurootofisiologa a partir de los avances tecnolgicos
y mdicos de los ltimos tiempos, con lo que entregamos un
libro actualizado y ampliado acorde a nuestros tiempos.
Deseamos que disfruten de esta obra, encuentren la
resolucin a sus inquietudes y que les despierte el inters
por conocer ms all de esta fuente.
Enhorabuena y adelante!
Dr. Csar Rodrguez Medrano
Dr. Rubn Rodrguez Medrano
10
Captulo 1
GENERALIDADES
En este captulo desarrollamos
temas que nos presentan un
panorama general de los conceptos
y de las bases tericas de la fsica
del sonido, de la psicoacstica y
de los componentes anatmicos y
fisiolgicos del odo humano, que
en su conjunto realizan el proceso
del fennemo de la audicin.
11
Psicoacstica
La audicin humana es sumamente compleja; abarca
desde el momento en que la onda sonora golpea el
tmpano hasta que provoca una reaccin en el ser
humano. En el proceso de la audicin, el sonido es
convertido de variaciones en la presin del aire a una
serie de impulsos nerviosos; por lo tanto el sonido no es
un asunto solamente fsico, sino tambin mental, dada la
interpretacin que el cerebro hace de el sonido y de las
reacciones de las personas ante l.
La Psicoacstica es el estudio psicolgico de la
audicin, cuyo objetivo principal es descubrir cmo
procesan los sonidos el odo y el cerebro, y la forma que
aportan al oyente la informacin del mundo exterior.
Las pruebas utilizadas para describir y medir deterioros
de la audicin son realmente psicoacsticas, por eso
es importante para nosotros el estudio de estos cuatro
grandes temas, propios de la psicoacstica:
Nuestro sistema auditivo tiene una rea de mayor sensibilidad entre los
500 y los 3000 Hz, producida, principalmente, por las curvas de respuesta
del sistema auditivo perifrico (odo externo, medio e interno).
12
Interrupciones de un sonido,
Variaciones de la seal a lo largo del tiempo y
Variaciones en la duracin de los estmulos.
13
Fsica del
Sonido
El sonido es la sensacin que la
energa vibratoria produce en los
centros auditores del cerebro, al ser
transmitida por los nervios auditivos.
14
puntos diferentes.
15
Tonos en fase
Tonos desfasados
16
Anatoma
y fisiologa
del Odo
Anatmicamente el odo se divide en tres reas
que comprenden: el odo externo, el odo medio
y el odo interno.
El odo externo
Es el encargado de captar las ondas sonoras y dirigirlas
hacia la membrana timpnica.
Consta de un pabelln auricular u oreja, estructura con
forma de pantalla captadora, y el conducto auditivo
externo, formacin tubular que se introduce en el hueso
temporal, cerrada en su extremo interno por la membrana
timpnica.
El pabelln auricular
Est situado entre la mastoides y la articulacin temporomandibular a media distancia entre el ngulo externo del
ojo y la protuberancia occipital externa.
Los dos tercios posteriores del pabelln auricular son
libres; forman con la superficie lateral del crneo un
ngulo de entre 20 a 30, llamado ngulo cefaloauricular.
La oreja tiene dimensiones medias de 65 mm de eje
mayor vertical por 39 mm de eje transversal, y en su
configuracin externa se aprecia la concha, depresin
central de 20 mm de altura por 15 mm de ancho; en la
zona anterior se abre el conducto auditivo externo (CAE)
mediante el meato auditivo externo.
17
La caja timpnica
Helix
Canal del Helix
Tuberculo auricular
Antihelix
Escotadura ant.
(De la oreja)
Trago
Concha auricular
Antitrago
Escotadura
intertragica
Lobulo Auricular
Cavidad de la concha
El odo medio
Es un sistema cavitario, par y simtrico, contenido es su
totalidad en el espesor del hueso temporal, a excepcin
del segmento farngeo de la trompa. Hasta el odo medio
se llega desde el exterior por el CAE. Por dentro, en
profundidad a esta porcin media del odo, se encuentra
el odo interno excavado en el peasco del temporal.
El odo medio est compuesto por:
La caja timpnica.
El sistema neumtico del temporal (antro y
celdas mastoideas)
La trompa de Eustaquio.
yunque y el
estribo.
Hipoatmpano, vaco de contenido.
La caja timpnica tiene cinco caras:
1. Pared inferior, suelo o pared yugular, formada por una
lmina sea que separa la caja timpni-
ca del golfo
de la yugular.
2. Pared superior o tegmen tympani, que separa la caja
timpnica de la fosa craneal media.
3. Pared externa o miringiana, donde se encuentra la
membrana timpnica que posee dos zonas o porciones:
pars tensa y pars flcida.
La membrana timpnica est formada por un estroma
fibroso, recubierto en sus dos caras por epitelio. Las
fibras del estroma son de dos tipos: radiales y circulares.
Esta capa fibrosa no se encuentra en !a pars flcida.
Pared interna o laberntica. Es la estructura que separa
el odo medio del interno. Su parte central est ocupada
por el promontorio, que es una protrusin sea que se
mete en el odo medio. Detrs y encima del promontorio
est la ventana oval, de aproximadamente 3 mm de
anchura por 1 mm de altura. Dicha ventana est ocluida
por la platina del estribo. Debajo y detrs del promontorio
se encuentra la ventana redonda, de unos 2 mm de
dimetro y obstruida por una membrana llamada falso
tmpano.
4. Pared anterior o tubo-carotidea, donde se encuentra el
orificio timpnico de la trompa sea.
5. Pared posterior o mastoidea, en cuya parte superior
se encuentra el orificio del aditus ad antum, canal que
comunica la caja del tmpano con el antro mastoideo.
18
Antro mastoideo
Es una celda de dimensiones variables, que comunica
con el tico por un conducto excavado en !a parte
superior de la pared posterior de la caja, llamado aditus
ad antrum.
Celdas mastoideas
Comienzan a aparecer en el sptimo mes de vida fetal
y son muy variables en nmero. Se dividen en celdas
externas, situadas detrs del CAE; celdas superiores,
en e! techo del antro; celdas inferiores, por toda la
mastoides; celdas anteriores, en la pared superior del
CAE; celdas posteriores, entre el antro y el seno lateral,
y celdas internas o petrosas, desde el antro hasta el
peasco.
La trompa de Eustaquio
Es un conducto osteo-condro-membranoso, que une
la pared lateral de la rinofaringe con la pared anterior
de la caja timpnica. Su funcin es fundamental ya que
proporciona ventilacin a la caja timpnica.
19
El laberinto seo
Est formado por tres partes: vestbulo, conductos o
canales semicirculares y caracol seo. Las dos primeras
constituyen el llamado laberinto posterior, y la tercera el
laberinto anterior.
Vestbulo
La trompa de Eustaquio est tapizada en su interior por
un epitelio mucoso que en su parte condromembranosa
es de tipo respiratorio, es decir, mucosa ciliada que
bate el tapiz de moco hacia la faringe. El espesor de
la mucosa es rico en tejido linfode que origina en los
nios la llamada amgdala tubrica de Gerlach, y realiza
una funcin valvular de cierre y apertura de la trompa, El
segmento seo tiene una mucosa ms similar a la caja
timpnica, con un epitelio dotado de escasos cilios, sin
elementos linfoides ni pliegues y, con escasas glndulas.
El odo interno
Se encuentra situado en el interior del peasco
del temporal, dentro de la caja del tmpano. Por la
complejidad de su forma y estructura se le llama
laberinto; distinguindose un laberinto seo, constituido
por una serie de espacios excavados en el hueso y en
comunicacin unos con otros, y un laberinto membranoso,
formado por unas estructuras membranosas alojadas
dentro del laberinto seo.
Pared interna.
Paredes posterior y superior, donde se
Pared inferior.
La cclea o caracol
Su nombre hace referencia a la forma que presenta. En
la cclea sea distinguimos tres porciones:
20
El laberinto membranoso
El laberinto est ocupado por lquidos o linfas. Las
estructuras del laberinto membranoso estn llenas de
endolinfa.
El laberinto membranoso ocupa slo una parte de la
cavidad del seo, existiendo entre ambos un espacio,
que por esta repleto de perilinfa, se le llama espacio
perilinftico.
La cclea membranosa
Tambin se llama conducto coclear o ductos cochlearis.
Tiene forma de prisma triangular, est enroscado igual
que el caracol seo. Ocupa el espacio comprendido entre
la lmina espiral y la lmina de los contornos, separando
completamente las dos rampas, vestibular y timpnica.
Al tener forma de prisma triangular, presenta tres caras
o paredes:
1. Externa, que es un espesamiento del periostio interno
de la lmina de los contornos, y recibe el nombre de
ligamento espiral.
21
22
Endolinfa y perilinfa
Todas las estructuras del laberinto membranoso se
comunican entre si y estn repletas de un liquido incoloro
semejante al agua, llamado endolinfa. La endolinfa es
un liquido de tipo endocelular, pobre en sodio y rico en
potasio. Se produce y absorbe en la estra vascular y
en la vecindad de las clulas ciliadas de las crestas
ampulares. Entre el laberinto seo y todas estas
estructuras del laberinto membranoso se constituye
el espacio perilinftico, ocupado por el liquido llamado
perilinfa. La perilinfa es un lquido de tipo extracelular,
de composicin parecida al lquido cefaloraquideo,
pobre en iones potasio y rica en iones sodio. La perilin-fa
establece intercambios inicos con la endolinfa a travs
de la membrana de Reissner.
La cortilinfa o linfa del rgano de Corti es un lquido de
tipo extracelular con una concentracin de iones de sodio
y potasio parecida a la perilinfa.
Los iones, junto con otras sustancias que se segregan en
la estra vascular, son los responsables de la aparicin
de una energa bioelctrica, ya que actan como
condensadores biolgicos.
Vas auditivas
Todas y cada una de las clulas ciliadas sensoriales del
rgano de Corti estn conectadas con fibras nerviosas,
que caminan entre las dos hojas seas de la lmina
espiral. Estas fibras confluyen en unos cmulos de
neuronas que se conocen con el nombre de ganglio
espiral, del que surgir el nervio acstico o nervio coclear.
Centros de la audicin
El crtex auditivo se sita en la circunvolucin temporal
transversa anterior de Heschl, en la corteza insular
vecina y en el oprculo parietal.
Dentro de este conjunto existe un rea auditiva primaria
rodeada de un cinturn que forman las reas secundarias
y terciarias. Son las reas 41,42 y 22 de Broadmann,
las que forman el crtex auditivo, pero a pesar de estas
adscripciones, la verdad es que es imposible determinar
anatmica y funcionalmente sus fronteras. Parece que
el rea 41 es la primaria y all llegan las fibras de la va
auditiva.
Est tonotpicamente organizada y a cada rea primaria
llegan fibras de una y otra cclea, aunque la representacin
contralateral es ms importante. No todas las neuronas
del rea primaria responden al sonido, pero las que lo
hacen ofrecen una gran variedad en sus tuning curves
y algunas neuronas parecen especialmente sensibles a
sonidos complejos.
23
El pabelln auricular
El pabelln auricular no cumple en el hombre una funcin
importante, a diferencia de algunos animales, como
crvidos, equinos y flidos, que mueven sus orejas a
180 grados, lo que les permite determinar la direccin
del sonido.
Sin embargo, sabemos que existen algunas claves de
localizacin con base en la posicin y sombra de la
cabeza y la forma de la oreja en la audicin monoaural
del hombre.
Odo medio
El odo medio acta como un multiplicador de la funcin
sonora, ya que existe una interfase aire-lquido entre
odo medio y odo interno, que provoca una reeleccin
de 99,9 por ciento de la energa sonora; es decir, sin odo
medio se pierden 30 dB (decibeles).
La vibracin del tmpano es mayor segn la frecuencia,
siendo mejor en la zona central, entre las frecuencias
24
Odo interno
Cuando se carece de huesecillos la onda sonora debe
llegar desfasada a las ventanas oval y redonda (juego
de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se
producir el movimiento de los lquidos del odo interno,
impidiendo la vibracin del rgano de Corti y produciendo
una baja de 30 dB en la audicin.
En resumen podemos decir que una lesin del tmpano
producir una prdida de hasta 30 dB en la audicin;
sobre 30 dB implica lesin de huesecillos, y si no existe
juego de ventanas hasta 60 dB; si la prdida es mayor
implica, en general, que existe lesin en el odo interno.
25
Fisiologa de
la Audicin
El aparato auditivo realiza su funcin especfica al hacer
perceptible el estmulo sonoro en tres etapas diferentes:
26
Emparejamiento de la impedancia
La funcin del aparato timpnico membrana y cadena
de huesecillos- es transmitir la vibracin recogida
en un medio areo a un medio lquido. Todo medio se
opone a la propagacin del sonido por su densidad, su
elasticidad y la cohesin de sus molculas.
La resistencia acstica que opone un medio (impedancia)
viene dada por su densidad y por su mdulo de elasticidad.
Las molculas del agua estn ms cohesionadas, ms
apretadas, que las del aire, y a su vez las del aire tienen
ms elasticidad. Por ello las molculas del agua son ms
difcilmente desplazables de su posicin de equilibrio,
muestran mayor. impedancia. Cuando la energa sonora
pasa del aire al lquido, gran parte de ella se refleja, es
decir, gran parte de la energa que viene del aire se
pierde al entrar en el medio lquido. Por ello es necesario
que existan sistemas de compensacin de las distintas
impedancias presentes en el aire y en el liquido del odo
interno. Esto se lleva a cabo de dos maneras:
Diferencia de tamao entre el tmpano y la ventana oval
El rea del tmpano es de 60 mm2 y la superficie de la
platina del estribo de 3 mm2, es decir, las superficies
tienen una relacin de 20/1. La energa que incide en el
tmpano resulta veinte veces ms intensa cuando llega
a la platina del estribo, por accin de palanca de primer
grado con que acta la cadena de huesecillos.
Considerando los desplazamientos del mango del
martillo, iguales a los de la membrana timpnica, y los
movimientos de la platina del estribo, puede observarse
que ha disminuido la amplitud de las vibraciones, pero ha
aumentado la potencia de su presin.
27
segn su cadencia.
En la funcin coclear se distinguen: un primer periodo, en
el que lo fundamental es la mecnica coclear originada
por los movimientos de los lquidos y las membranas; un
segundo periodo de micromecnica coclear, en el que
ocurren desplazamientos del rgano d Corti respecto a
la membrana tectoria, y un tercer perodo, en el que se
produce la transduccin o transformacin de la energa
mecnica en energa bioelctrica.
Mecnica coclear
Los movimientos del estribo producen una onda lquida
en la perilinfa de la rampa vestibular. La membrana
vestibular de Reissner es tan sutil que se desplaza
fcilmente y no dificulta el paso de la onda sonora de
la rampa vestibular a la rampa media. La onda lquida
producida por el estribo se desplaza a lo largo de la
rampa vestibular-conducto coclear y pone en vibracin a
la membrana basilar.
sta adquiere un movimiento ondulatorio que es
sincrnico con la frecuencia del estmulo sonoro. La
ondulacin de la membrana basilar viaja desde la
ventana oval hasta el helicotrema.
La amplitud de la onda aumenta lentamente hasta
alcanzar un punto mximo. Sobrepasado ste, la amplitud
de la onda disminuye hasta desaparecer el movimiento
ondulatorio. As, cualquier estmulo sonoro ocasiona un
movimiento ondulatorio de la membrana basilar.
El punto mximo de desplazamiento de la onda, la
amplitud mxima, se localiza en distintos lugares de
la cclea dependiendo de la frecuencia del sonido que
la ha creado. En los sonidos agudos, el movimiento
ondulatorio se agota enseguida, ocurriendo el mximo
desplazamiento en un punto prximo a la ventana oval;
en los sonidos graves la onda viaja ms y su amplitud
mxima se acera al pex, cerca del helicotrema.
Slo el punto de mxima amplitud de la onda viajera
estimula al rgano de Corti. Por este mecanismo se
discriminan en la cclea los diversos tonos del sonido.
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El odo interno est completamente lleno de lquido, y al no poderse comprimir, para que la platina del estribo pueda
introducirse en la ventana oval, necesita una zona elstica que se desplace en sentido opuesto. Esta funcin la cubre
la ventana redonda, obturada por el falso tmpano. Un movimiento del estribo hacia dentro se corresponde con un
movimiento hacia fuera, del falso tmpano y viceversa.
As pues, la membrana basilar hace de filtro, distribuyendo la onda sonora, segn su frecuencia, en distintos lugares
de la cclea. Se cree que la onda, aunque activa slo en el sitio de mxima amplitud, estimula todava un espacio
excesivo del rgano de Corti, por lo que no puede realizarse una exquisita discriminacin de frecuencias; en este primer
filtro se ejecutar slo una diferenciacin elemental inicial. Se necesitara un segundo filtro para obtener la perfecta
percepcin individualizada de las frecuencias, y se piensa que este filtro segundo pudiera estar ligado al mecanismo de
desplazamiento de los cilios de las clulas ciliadas externas en su relacin con la membrana tectoria.
Micromecnica Coclear
Con la vibracin de la membrana basilar, el rgano
de Corti, que se asienta sobre ella, se ve desplazado
sucesivamente arriba y abajo.
29
Transduccin
Es la transformacin de la energa mecnica que
acta sobre los cilios de las clulas ciliadas en energa
bioelctrica.
La stria vasculars mantiene el nivel electroltico de
la endolinfa al suministrar y aclarar iones en la rampa
media o conducto coclear. La perilinfa intercambia iones
con la endolinfa por la permeabilidad de la membrana de
Reissner. Con ello se logra un nivel electroltico de 140
mEq/l de Na y 4 mEq/l de K en la perilinfa, y de 13 mEq/l
de Na y 144 mEq/l de K en la endolinfa. As, la estra
vasculars mantiene el potencial del conducto colear en
+80 mV, como si de una batera elctrica se tratara. A su
vez, las CCE tienen un potencial de -70 mV y las CCI
de -40 mV, cuando estn en reposo. Por ello, entre el
potencial endolinftico positivo de la rampa media y el
intracelular negativo de las clulas ciliadas, se establece
una diferencia de potencial de 120 mV.
La membrana de las clulas ciliadas, al recibir el estmulo
mecnico producido por el movimiento de los cilios y
de la placa cuticular en que estn ancladas, vara su
permeabilidad al paso de iones.
30
Lo cierto es que en la
actualidad
se
estn
modificando las teoras que
hasta ahora explicaban el
fenmeno de la transduccin
y de la audicin en general.
Es posible que dentro de
pocos aos se conozcan
los mecanismos reales del
papel de la cclea en la
audicin, y sobre todo de
sus zonas ms especificas,
como el rgano de Corti.
Transduccin
Va auditiva
Una neurona tpica en la que se aprecian las denditras que reciben potenciales
de accin de las neuronas previas (o de las clulas sensoriales, como las clulas ciliadas) a travs de la sinapsis. El cuerpo o soma con su ncleo, el axn
recubierto con mielina y sus terminaciones que conectan con las denditras de
nuevas neuronas.
31
Centros corticales
El anlisis final de los estmulos sonoros tendr lugar en
determinadas zonas de la corteza del lbulo temporal.
Las tres reas auditivas principales son la 41, 42 y 22 de
Brodmann.
El rea 41 es el centro auditivo primario. Los estmulos
sonoros se proyectan sobre esta rea con una
organizacin tonotpica, situndose los agudos en la
parte ms externa y los graves son la ms interna, segn
parece. En estudios a animales se han localizado las
frecuencias altas en la zona anterior y las bajas en la
zona posterior. Lo importante es que cada rea 41 recibe
informacin de ambos odos.
El rea 42 y el rea 22 constituyen la corteza auditiva
secundaria o de asociacin. El rea 42 rodea a la 41 y
recibe fibras directamente del ncleo geniculado medio,
cumpliendo funciones automticas de atencin auditiva.
Esta rea realiza principalmente misiones de percepcin
que permiten pasar de la simple discriminacin de los
sonidos a la identificacin de las palabras. Tiene tambin
una organizacin tonotpica, pero opuesta a la del rea
41. Las frecuencias bajas se hallan en la parte anterior y
las altas en la posterior.
32
33
Captulo 2
IMPEDANCIOMETRA
34
Impedanciometra
La impedanciometra es el estudio objetivo de la funcin
del odo medio a travs de la timpanometra y el reflejo
estapedial del complejo timpanoosicular (tmpano y odo
medio).
Por medio de la timpanometra se obtiene una
representacin grfica del complejo timpanoosicular
y del contenido de odo medio, consecuencia del
funcionamiento de la trompa de Eustaquio.
Con el estudio del reflejo estapedial (ipsilateral y
contralateral) se puede obtener informacin no slo
del funcionamiento de la cadena osicular, sino tambin
proporciona elementos para el diagnstico diferencial de
las hipoacusias neurosensoriales.
Se entiende por IMPEDANCIA la dificultad que pone un
sistema fsico para que pase a travs de l energa. Si
la energa que intenta pasar es sonora estamos ante la
impedancia acstica, que es la que nosotros vamos a
explorar.
El sistema fsico por el cual pasa la energa acstica hasta
el odo interno es el odo medio. Se llama COMPLIANCIA
a la facilidad que cada sistema fsico presenta para ser
atravesado por una energa. Por lo tanto impedancia y
compliancia son trminos opuestos.
35
Timpanometra
Es la medicin indirecta de la funcin tubrica y registra
la hipopresin por luz tubrica insuficiente (aireacin
anmala de caja timpnica) y coleccin de lquido en
odo medio.
Si la presin tubrica se encuentra normal, la presin
en odo medio corresponde con la atmosfrica, que
es la misma del conducto auditivo externo y por ello la
diferencia de presin delante y detrs de la membrana
timpnica debe ubicarse en cero.
Si la abertura de la trompa de Eustaquio es irregular
o incompleta se produce una hipopresin de caja
timpnica, que es considerada patolgica si supera los
-100 mm de columna de agua (mm CA). La hi perpresin
de odo medio es generalmente pasajera y se resuelve
con frecuencia al sonarse la nariz intensamente o
despus de una maniobra de Valsalva.
Si la hipopresin es persistente y prolongada se
produce en la caja timpnica un exudado acuoso o
seroso (serotimpanitis o mucotimpanitis) que ocasiona
la prdida de flexibilidad o compliancia (compliance) de
la membrana timpnica. Si en la hipopresin de caja
no existe derrame timpnico es necesaria la aireacin
de la trompa de Eustaquio o producir una hipopresin
equivalente en el conducto auditivo externo para
restaurar la capacidad vibratoria normal.
Realizacin de la timpanometra
La timpanometra es un mtodo confiable que tiene xito
slo cuando la membrana del tmpano est cerrada
hermticamente.
Colocacin de la sonda
Para
realizar
la
timpanometra
se
jala
el
pabelln
auditivo
hacia
atrs y hacia arriba,
maniobra con la
cual se endereza el
conducto
auditivo
externo, en el cual
se coloca una oliva
plstica que obtura
totalmente el orificio.
La presencia de
cerumen
no
es
impedimento para
la realizacin de la
timpanometra
si
ste no obstruye en
forma completa el conducto o cierra la sonda en su luz
terminal; puede reconocerse por un trazado no habitual
e irregular del timpanograma.
La sonda se encuentra en conexin directa con el
aparato llamado impedancimetro, al cual se le gira
su control para elevar la presin del conducto auditivo
externo hasta +200 o +300 mm CA, produciendo con ello
una hiperpresin y rigidez de la membrana timpnica.
Posteriormente se vara en forma progresiva la presin
de +300 mm CA a -300 mm CA, pasando por cero. (En
la actualidad la mayor parte de los impedancimetros
manejan las presiones en forma automtica).
Si la presin timpnica no se encuentra alterada la
compliancia alcanza su mximo al pasar por cero,
registrando un pico agudo en el trazado. Si existe
hipopresin en el tmpano la compliancia
36
Clasificacin
de
timpanomtricos
los
modelos
37
Existen curvas en las que se dibuja una tienda de campaa con dos cspides y que se interpretan como el timpanograma
de una cavidad timpnica tabicada debido a procesos cicatricales. Es la llamada curva M o W o en camello.
Estandarizando se considera normal la presin de caja entre 50 y -50 mm CA para adultos y entre 50 y -100 mm CA
para nios.
SITUACIONES
COMPLIANCIA
REFLEJO
Normal
Baja, muy baja
Presente
Falta o ausente
Modelo A derecha
PRESIN DEL
ODO MEDIO
0
Mayor de -100
ilegible
Positiva
Normal
Presente
Modelo Ad
Modelo As
Modelo A
0
0
0
Elevada
Ligeramente baja
Normal
Caracterstico
Ilegible
Hipoacusia sensorial
del odo interno
Modelo A
Presente
Falta
Sincrona con respiracin
Ausente
Hipoacusia sensorial
nervio acstico
Modelo A
Normal
Falta o decae
Modelo A
Normal
Presente
Modelo A
Normal
Falta
Modelo A
Normal
Presente
Normal
Problemas de odo
medio
Funcin tubrica
anmala
Defecto del yunque
Otoesclerosis total
Trompa abierta
TIMPANOGRAMA
Modelo A
Modelo C o B
Presente
Timpanograma normal
38
Timpanograma en O. Timpanograma
modelo A o timpanograma normal. Presiones iguales
en conducto auditivo externo y caja timpnica.
Timpanograma modelo A.
39
40
plana. Se localiza en los siguientes procesos: tumores de odo medio, colesteatomas de caja, tejido
granulomatosos inflamatorios, perforacin timpnica,
sndrome de caja ocupada y timpanoesclerosis. En
algunas ocasiones la lnea plana se observa con
una elevacin discreta, sin llegar a la lnea horizontal. Se considera prcticamente la presencia de una
lnea plana o timpanograma tipo B cuando no existe
rectificacin o descenso de la curva.
41
42
Es el
tiempo entre la abolicin del estmulo y el inicio de la
relajacin muscular. Es independiente de la intensidad
del estmulo y su valor oscila entre 75 y 100 milisegundos.
Respuestas de contraccin.
A mayor
intensidad, respuesta ms rpida; sin embargo apenas
afecta a la respuesta de relajacin.
Es la
tendencia a disminuir la respuesta en magnitud, a
pesar de la estimulacin acstica. Los sonidos de bajas
frecuencias (500 Hz) presentan mnima adaptacin
al reflejo; mientras que a frecuencias altas (4 000 a 6
000 Hz) la adaptacin inicia casi inmediatamente tras
la respuesta de contraccin y puede ser completa en
varios segundos. La adaptacin es ms rpida en bajas
intensidades, prolongndose cuando la intensidad
aumenta.
43
44
45
presencia de un colesteatoma.
Impedanciometra en colesteatomas
Uno de los datos ms demostrativos que se pueden
obtener de la exploracin timpanomtrica en los
colesteatomas es el signo de la fstula, que se presenta
como una manifestacin de vrtigo al alternar en forma
de vaivn presiones positivas y presiones negativas a
travs del impedancimetro. La curva
timpanomtrica, salvo raras excepciones, ser totalmente
plana y horizontal. El reflejo estapedial, an existente, no
ser detectable.
El diagnstico de colesteatomas se realiza en gran
parte por otoscopa y especialmente por la exploracin
microscpica del tmpano. La presencia de lesiones
aticales, ya sean activas o alcmicas, es sinnimo de la
Impedanciometra en la otoesclerosis
La otosclerosis es una enfermedad en la que se produce
una anquilosis estapediovestbular. La existencia de
una curva timpanomtrica con una compliancia mxima
baja o normal y con ausencia del reflejo estapedial
en una hipoacusia de transmisin ser sinnimo de
otoesclerosis.
Impedanciometra en miringitis
Se observa curva normal y reflejo estapedial presente. Si
existe rigidez o disminucin de la movilidad timpnica se
estar ante la presencia de ondas cortas.
46
Impedanciometria en formaciones
polipoideas
Curva plana y reflejo estapedial ausente.
Impedanciometra en secuelas
otorricas
Tmpano monomrico. Curva con compliancia alta o
curvas en M con picos puntiagudos y reflejo estapedial
presente. En el caso de que exista tmpano monomrico
y al mismo tiempo anquilosis osicular, la timpanometra
ser idntica pero con ausencia de reflejo. En los
casos de discontinuidad de la cadena oscicular se
observara una curva en M con picos ondulados. En los
procesos esclerosos del tmpano y la cadena osicular,
se encontrarn curvas planas. Pueden existir curvas
normales con falta de movilidad de la cadena osicluar,
en estos casos la ausencia del reflejo estapedial dar el
diagnstico.
Impedanciometra en ciruga de
timpanoplastas
En muchos casos, a pesar de la buena recuperacin
auditiva, la curva timpanomtrica mostrar curvas planas
con ausencia de reflejo estapedial. Lo anterior se debe
a la existencia del neotmpano grueso que impide la
valoracin del odo medio. Se debe de ser cauto en la
interpretacin de los timpanogramas, ya que el primer
punto reflector del sistema del tmpano y el estado del
mismo anula, por as decirlo, el resto de los componentes
que actan en la timpanometra.
Impedanciometra en las
complicaciones tardas
posestapedectoma, cada de prtesis
o desarticulacin del yunque
La cada de la prtesis, una necrosis lenticular con
discontinuidad de la cadena osicular o un traumatismo
violento puede provocar una desarticulacin del yunque,
produciendo una nueva prdida auditiva.
La audiometra mostrar una prdida de la audicin
con conservacin de la va sea. El timpanograma
mostrar una curva en O con un aumento superior en
comparacin con la curva anterior y exige una nueva
intervencin quirrgica, con pronstico satisfactorio.
Alteracin de la permeabilidad tubrica. Un catarro en
un paciente posestapedectomizado puede producir
prdidas auditivas. La curva timpanomtrica en estos
casos no demostrar el punto de compliancia mxima
a presiones negativas. La prueba de Williams indicar
una alteracin de la permeabilidad tubrica en el caso de
que el desplazamiento a presiones negativas sea poco
evidente. Un tratamiento mdico adecuado ser suficiente
para corregir la prdida auditiva y la normalizacin de la
curva timpanomtrica.
Otitis serosa y fibrosis adhesiva. Si el proceso catarral
es suficientemente intenso para producir exudado en
odo medio, el timpanograma dar una curva plana.
Es necesario un tratamiento mdico adecuado o una
miringotoma en la inoperancia de ste. La existencia
de fibrosis adhesiva se puede distinguir de la otitis
serosa mediante la historia clnica; se producir por
cuadros catarrales repetidos e incorrectamente tratados,
dando origen a fibrosis y adherencias en odo medio.
Es necesaria una nueva intervencin quirrgica, con
posibilidades limitadas. Reanquilosis o prtesis que
no contacta. La posibilidad de reanquilosis platinar
es frecuente en los focos otoesclerosos tumorales
cuando se trata de pacientes jvenes. Existir una
disminucin progresiva de la audicin y una menor
altura del punto de compliancia mxima centrada en 0.
Esta disminucin de la movilidad de la cadena osicular
en un estapedectomizado se deber a una reanquilosis
o a que la prtesis est desplazada en contacto con el
promontorio. Una nueva ciruga debe proponerse.
Se sabe de la frecuencia de laberintizacin con lesin
coclear en los casos en que se vuelve a abrir un foco
otoescleroso funcional. Si no se obtiene ganancia
auditiva y se observa un timpanograma con una
compliancia mxima mayor, se podr suponer que la
falta de recuperacin auditiva se deber a una lesin
coclear. Ante una lesin coclear se debe ser cauto para
proponer una nueva intervencin.
Fstula laberntica. Cuando existe una fstula laberntica
el paciente presenta episodios de vrtigo al aplicar
alternadamente presiones positivas y
negativas. La fstula es susceptible de ser intervenida y
solucionada favorablemente.
Hipoacusia neurosensorial y el
fenmeno de adaptacin (decay)
Se entiende por decay la tendencia que tiene el reflejo a
declinar a pesar de mantener el estmulo desencadenante.
Esta cada del reflejo se puede observar de manera
fisiolgica a las frecuencias de 2 000 y 4 000 Hz y es
raro que ocurra a la frecuencia de 500 Hz en sujetos
normales.
Clnicamente es de gran utilidad observar el
comportamiento del reflejo durante 10 s a 10 dB por
encima del umbral del reflejo a las frecuencias de 500
y 1000 Hz.
Un decay patolgico a frecuencias de 500 y 1 000 Hz
debe hacer pensar seriamente en una hipoacusia
47
Contra
afecta
una
Impedanciometra en nios
Timpanometra. En el recin nacido la presin de caja
es ligeramente positiva. Los nios en edad preescolar
y prvulos presentan una presin de caja como trmino
medio situada en presiones negativas. Se considera
como lmite de normalidad la cifra de -100 mm CA, pues
los odos con esta presin, si bien es probable que no
contengan lquido en su interior, deben ser considerados
como riesgosos.
Compliancia. El complejo timpanoosicular en los nios
puede presentar variaciones, cuyas cifras oscilan entre
0.25 y 1.72 ccH2O.
ipsi
Sin afectacin
Contra
Afectados
Impedanciometra en la presbiacusia.
L invertida
Ipsi
contralaterales
Afectados
de ambos
lados y el ipsi
del odo afectado.
48
Impendanciometra en la seleccin y
adaptacin de audfonos
En un sujeto normal el reflejo se presenta de 70 a 100
Patrn vertical
Patrn diagonal
Patrn horizontal
Patrn nico
Ausencia de ambos reflejos en el Ausencia cruzada de ambos Ausencia bilateral del reflejo Ausencia unilateral del reflejo
contralateral. Lesin supranuclear.
mismo lado. Lesin perifrica o reflejos. Va aferen-te derecha. contralateral. Lesin central.
Esclerosis mltiple.
parlisis facial izquierda.
Hipoacusia derecha.
49
Captulo 3
AUDICIN NORMAL
Y SORDERA
50
Hipoacusias mixtas
Es frecuente que una sordera est ocasionada por varias
causas, y si afectan al mismo tiempo al odo externo
medio y al odo interno producen lo que conocemos
como sordera mixta.
Hipoacusias centrales
Son las ocasionadas por trastornos a nivel cerebral
provocan la falta de decodificacin del mensaje sonoro.
No forman parte del mbito de la audiologa, sino que
entran de lleno en la neurologa o neuropsiquiatria.
Clasificacin topogrfica
Segn el lugar donde se localiza la lesin que produce !a
hipoacusia, se clasifica en:
51
Hipoacusia leve:
prdida entre los 20 y los 40 dB
para las frecuencias centrales.
Hipoacusia moderada:
prdida comprendida entre 40 y 60 dB.
Hipoacusia severa:
prdida comprendida entre 60 y 80 dB.
Hipoacusia profunda:
prdida superior a 80 dB.
Clasificacin etiolgica
Clasificacin locutiva
52
Hipoacusia de trasmisin
Existencia de reclutamiento positivo. Las personas con lesin coclear empiezan a or despus de las personas
con audicin normal, y como no tienen el mecanismo de defensa de las clulas ciliadas, su umbral de molestia se
produce antes que en las personas con audicin normal. Es decir, ruidos fuertes pueden producirles molestia a las
personas con esta lesin a una intensidad inferior a la de los individuos con audicin normal. Este dato es importante
tenerlo en cuenta, sobre todo a la hora de equipar a las personas sordas con un auxiliar auditivo, mxime si estas
personas son nios pequeos que no tienen respuestas fiables en las audiometras convencionales.
Mayor alteracin en las frecuencias agudas. En general, las hipoacusias cocleares empiezan o estn afectando
ms a las frecuencias agudas que a las graves, posiblemente por su situacin
dentro de la cclea, ms prximas a la ventana oval y por tanto ms cerca de sufrir cualquier tipo de agresin.
Adems, la resonancia, es decir la facilidad de
transmisin de las frecuencias agudas, es mayor en el
odo que las frecuencias graves, y por ello las hipoacusias
ocasionadas por traumas sonoros se asentarn siempre
en las frecuencias agudas y de all se irn extendiendo
hacia las graves.
En el ejemplo del aparato radiofnico, el volumen est
bajo, el aparato lejos y la emisora mal sintonizada.
Cuando elevamos el volumen, llega un momento en que
no slo no omos ms, sino que entendemos mucho
menos los sonidos.
53
Sordera mixta
Sordera retrococlear
En este caso la lesin se localiza en las vas nerviosas,
fundamentalmente en el nervio coclear. Generalmente es
producida por una lesin tumoral del nervio (neurinoma
del acstico), por una lesin traumtica o por una
enfermedad infecciosa.
La caracterstica principal de este tipo de lesiones es la
fatigabilidad producida por existir menor nmero de fibras
nerviosas funcionantes. En este caso, la inteligibilidad
es bastante peor de lo que puede esperarse por la
audiometra tonal.
Si este tipo de sordera es producido por un neurinoma
del acstico, frecuentemente hay que intervenir
quirrgicamente para extirparlo, no por la malignidad del
tumor, sino por la compresin que produce dentro del
crneo. Este tipo de sordera no puede equiparse con
prtesis auditiva ni es susceptible de implante coclear.
Actualmente se est experimentando con un implante
troncular que parece estar dando buenos resultados en
los adultos.
Tinnitus
El tinnitus es un sonido que se origina en el odo y no
en el ambiente. Se desconoce por qu se produce,
pero puede ser un sntoma de casi cualquier trastorno
auditivo, incluyendo los siguientes: infecciones auditivas,
obstruccin del canal auditivo, obstruccin de la trompa
de Eustaquio, otoesclerosis, tumores del odo medio,
enfermedad de Menire, lesiones en el odo causadas
por ciertos frmacos (aspirina y algunos metablicos),
prdida de la audicin, lesin producida por una explosin.
El tinnitus tambin se puede producir con otros trastornos,
incluyendo anemia, problemas cardiacos y de los vasos
sanguneos, como hipertensin y arteroesclerosis, bajos
valores de hormona tiroidea (hipotiroidismo) y lesin en
la cabeza.
El sonido puede ser un zumbido, silbido, rugido o siseo en
los odos. Algunas personas oyen sonidos ms complejos
que cambian con el tiempo. Estos sonidos puedan ser
intermitentes, continuos o palpitantes en concordancia
con el ritmo cardiaco. Un sonido palpitante puede ser
producido por el bloqueo de una arteria, un aneurisma,
un tumor en vaso sanguneo u otros trastornos de los
vasos sanguneos. Debido a que la persona que presenta
tinnitus por lo general sufre cierta prdida auditiva, se
realizan estudios completos del odo, una resonancia
magntica de la cabeza y una tomografa computarizada
del hueso temporal (hueso de! crneo que contiene parte
del canal auditivo, e! odo medio y del odo interno).
Los intentos de identificar y tratar los trastornos que
causan tinnitus por lo general resultan infructuosos.
Varias tcnicas pueden ayudar a hacerlo tolerable, a
pesar de que la tolerancia vara de persona a persona.
Por lo general, los auxiliares auditivos suprimen el
tinnitus. Algunas personas utilizan un enmascarador
de tinnitus, un dispositivo al igual que los auxiliares
auditivos, produciendo sonidos placenteros. En las
personas profundamente sordas, el implante coclear
puede reducir el tinnitus.
54
55
Captulo 4
AUDIOMETRA Y
LOGOAUDIOMETRA
56
AUDIOMETRA Y
LOGOAUDIOMETRIA
Audimetro
El audimetro es un aparato de corriente elctrica alterna
que produce diferentes frecuencias e intensidades y
que a travs de auriculares irradia los tonos ms puros
posibles. Es difcil producir tonos puros de suficiente
volumen menores de 125 Hz, por lo que los audfonos
inician su escala tonal desde 125 Hz, continuando
con 250, 500 (750), 1 000, 2 000, 4 000 y 8 000 Hz.
Su volumen se regula desde lo inaudible hasta el
lmite superior propio del aparato, que en intensidades
extremas puede incluso llegar a provocar molestia y
dolor acstico.
La vibracin sonora es una energa fsica completa que
difiere de la sensacin de sonido, que es un fenmeno
orgnico de representacin mental. La percepcin del
volumen obedece a una graduacin logartmica y no
geomtrica, por lo que es necesario encontrar una base
universal para la medicin de los umbrales auditivos.
Esta unidad de sensacin acstica fija que se utiliza en
forma determinada se le denomina decibel.
El decibel (dB) no es una unidad fsica como el milmetro,
el gramo o el mililitro, es decir, no es una medida absoluta,
sino que describe nicamente la relacin que existe
entre dos presiones acsticas, siendo indispensable
determinar un valor de referencia cuando se trabaja con
decibeles. En el audiograma se inicia de la lnea cero, es
decir, del umbral de audicin humano promedio (dB HL,
hearing level).
El audimetro posee un par de audfonos, marcado
uno en color rojo para el odo derecho y otro en color
azul para el odo izquierdo. A travs de ellos se realiza
la estimulacin para la va area, la discriminacin de
la logoaudiometra, las adaptaciones acsticas, la
acufenometra y el ensordecimiento del odo opuesto.
57
Audiograma
El audiograma es un grfico que registra la prdida de la
audicin en decibeles y en su frecuencia correspondiente.
En el eje de las ordenadas se encuentran las marcas
de los decibeles con graduacin de 10 en 10 dB y con
lneas intermedias de 5 dB, iniciando con el cero en la
parte superior para continuar en forma descendente
hasta alcanzar un registro inferior ubicado en 120 dB.
En el eje de las abscisas se localizan las frecuencias
clsicas de percepcin del odo humano, que en los
audimetros comunes corresponden en general de 125
a 8 000 hertz.
La audicin se valora como audicin normal cuando se encuentra dentro del intervalo de cero a 20 dB. Una hipoacusia
se considera superficial o leve cuando el umbral auditivo se localiza de 20 a 40 dB, se le denomina media o moderada
con cifras mayores de 40 dB y un lmite mximo de 60 dB.
De 60 a 80 dB se le conoce como severa y al exceder este parmetro se convierten en hipoacusias profundas.
En el audiograma se utilizan smbolos y colores unificados o estandarizados por la American Medical Association y
como regla ptica y nemotcnica utilizan el monigote de Fowler.
58
Audiometra
Es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audicin en relacin con los estmulos acsticos. Esta
evaluacin puede utilizarse para detectar la prdida auditiva a una etapa temprana y tambin cuando se presenta
dificultad auditiva por cualquier causa. La audiometra elctrica permite estudiar:
1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mnima audible para cada frecuencia, tcnica que se conoce con el nombre
de audiometra tonal umbral.
2. Ciertos fenmenos fisiopatolgicos que se producen en las hipoacusias sensorioneurales (pruebas supraliminares).
3. La comprensin de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el odo y la va auditiva de discriminar un trmino de
otro.
Podemos dividir en tres las pruebas audiomtricas:
1. Audiometra por va area
2. Audiometra por va sea
3. Audiometra de la palabra o logoaudiometra
59
60
Logoaudiometra
La logoaudiometra es la prueba que ms se acerca a
la realidad sonora del individuo. En ella no averiguamos
el umbral de su audicin sonora, sino su capacidad
de comprensin del lenguaje; por ello estudiamos no
slo su integridad auditiva, sino tambin su integridad
cerebral. La persona debe, adems de or las palabras,
comprenderlas para poder responder correctamente.
Es importante diferenciar los trminos, or, escuchar y
comprender. Or significa percibir el sonido. Escuchar es
un acto de la voluntad y supone estar atento a lo que
se oye. Comprender es entender el significado de los
sonidos o palabras. Para comprender no es necesario
or ni escuchar, se puede comprender a travs de otros
lenguajes distintos al hablado.
Si una persona es capaz de entender seis palabras de
diez que escucha, puede lograr un esquema mental
representativo y mantener una conversacin normal.
Los tonos ms importantes que integran la formacin de
la palabra son 500 Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz.
El nivel acstico de 65 dB representa el volumen de una
conversacin normal a una distancia de un metro.
La logoaudiometra es un estudio que se hace por
conduccin area. Un estudio logoaudiomtrico nos
indica:
1. Umbral a la voz, intensidad donde se oyen las palabras
pero no se entienden.
2. Umbral de la palabra, intensidad donde se empiezan a
entender las palabras.
3. Umbral de recepcin verbal (URV), intensidad donde
se contesta correctamente a 50 por
ciento de las palabras.
4. Umbral de mxima discriminacin. Intensidad
necesaria para contestar el mayor nmero de palabras
correctamente, ptimamente esperaremos un 100% en
este umbral.
El propsito de la logoaudiometra es determinar el
umbral en el cual la persona identifica correctamente
50 por ciento de una lista de palabras. Esta prueba se
correlaciona con los tonos puros de 500 Hz, 1 000 Hz
y 2 000 Hz y sirve para saber si el paciente escucha las
palabras. Su principal aplicacin clnica es la localizacin
y cuantificacin de la disfusin en el sistema auditivo.
Es til para la deteccin de los dos tipos de hipoacusia
(conductiva y perceptiva), pero particularmente de la
perceptiva, ya que nos indica el nivel de comunicacin
que el paciente puede desarrollar.
Nivel de inteligibilidad
Para esta prueba se utilizan listas de palabras
fonticamente equilibradas, de manera que cada lista
represente lo ms fielmente posible la distribucin de
fonemas y la estructura silbica del espaol. Las listas
deben ser de dificultad similar, y compuestas de palabras
muy habituales, generalmente de 25 palabras. La prueba
debe realizarse de la siguiente manera:
El paciente est en la cabina audiomtrica y el examinador
oye la grabacin y recibe la respuesta a travs del
audfono de control. Es importante recibir la respuesta
con la mxima calidad, a fin de juzgar correctamente los
aciertos y los errores.
1. Explicar al sujeto en qu consiste la prueba. Le
pedimos que repita las palabras una por una y la que no
61
Grficos
En las pruebas de umbral de recepcin verbal el
resultado se expresa en la intensidad en dB a la que se
ha hallado. En la prueba de mxima discriminacin el
62
Enmascaramiento
Existe un mismo mecanismo de excitacin para la va
area y para la va sea producido por el movimiento de
los flagelos de las clulas ciliadas internas y externas,
slo es diferente la intensidad, que siempre ser mayor
para la va sea que para la area.
En la conduccin area el crneo se encuentra en
posicin fija y lo que se produce es un desplazamiento
de la platina, contrariamente a lo que sucede en la
conduccin sea donde los huesecillos suspendidos
por sus ligamentos y msculos producen un movimiento
inercial retrasado en relacin con el movimiento del
crneo, resultando una accin inversa del estribo donde
la platina se fija y lo que se desplaza es el crneo. A esta
ltima accin se le conoce con el nombre de conduccin
sea inercial.
63
ubicar el enmascaramiento necesario, siendo la experiencia la que oriente en la intensidad del ruido utilizable en las
diversas hipoacusias. Se podr prescindir del enmascaramiento en las condiciones especiales siguientes:
1. Cuando la va area tenga igualdad en los dos odos, la va sea ser pareja en ambos lados sin la aplicacin del
enmascaramiento. Se observa un Weber indiferente. Sin embargo, en algunos casos graves se observa igualdad en la
va area de ambos lados con una disociacin sea-area o gap falso, donde la lnea sea se encuentra por arriba de
la area, producindose una va sea inexistente debida al efecto de oclusin que representa un fenmeno actualmente
no estudiado en su totalidad. Ante la presentacin de esta problemtica ser prudente repetir la audiometra, pero
retirando los auriculares de ambos odos. Lo anterior es de considerarse para evitar el informe grfico que oriente a un
procedimiento quirrgico errneo, con el evidente resultado desagradable.
2. Cuando a pesar de que se deba ensordecer el odo contrario, se encuentre tan hipoacsico que con el rendimiento
mximo del audimetro no se produzca el enmascaramiento, obviamente se puede prescindir del ruido agregado que
se utiliza para ensordecer.
Para realizar la toma de la va sea se requiere de un vibrador seo transductor, que es una pastilla adherida a una
diadema fijada al contorno transverso parietal del crneo, con su porcin estimulante dirigida a la apfisis mastoidea
retroauricular. Al transmitirle corriente elctrica a este dispositivo a travs del audimetro sta se transforma en energa
mecnica, con lo cual se produce un sonido con movimiento vibratorio que se percibe de acuerdo con diversas variantes
dependientes del grosor de la piel, la neumatizacin del hueso y el tejido celular subcutneo existente. Es necesario
explicarle al paciente que la pastilla producir movimientos tctiles vibratorios con la subsecuente sensacin de sonido
y que slo es importante indicar la sensacin audible y no el componente de movimiento que no alcanza a originar
sonidos perceptibles
Tipos de enmascaramiento
La mayora de los audimetros incorporan tres tipos de enmascaramiento:
Ruido blanco (white noise, WN): Es un estmulo de banda ancha, es decir, cubre toda la banda audible del odo.
Se define como una seal que tiene la misma energa en todas las frecuencias desde 125 Hz a 12.000 Hz. Es una
seal uniforme.
Ruido blanco de banda estrecha (W.N.E.B.): Estimula slo una banda de frecuencias, la que corresponde a la
frecuencia explorada. Es un ruido blanco pasado por unos filtros paso-banda de 12 dB/octava, cuya frecuencia
central corresponde a la frecuencia del tono puro. Esta seal cambia con la frecuencia, es un estmulo selectivo.
Ruido vocal (speech noise, SN): Es una seal de banda ancha aunque recortada en los extremos. Filtrado con una
pendiente de 12 dB/octava a partir de 1000 Hz y 6 dB/octava a partir de 250 Hz. Enmascara de forma efectiva las
frecuencias que corresponden a la zona conversacional del odo.
Para las pruebas de conduccin area y sea tonales, se utilizar siempre el enmascaramiento de banda estrecha
(NBEM).
Para las pruebas vocales se utilizar con preferencia el ruido vocal (SN) o el ruido blanco (WN) en caso de no disponer
del primero.
El ruido de enmascaramiento se presenta siempre por auriculares, va area.
64
Indice de Kidney
Se suman los decibeles de las frecuencias de la palabra (500,1 000 y 2 000 Hz) y se dividen entre tres.
El resultado con un margen de 0 a 20 se considera audicin normal, de 20 a 40 se encuentra en la categora de
hipoacusia superficial o leve, de 40 a 60 se ubica una hipoacusia media o moderada, de 60 a 80 se ubica como una
hipoacusia severa de 80 en adelante como una hipoacusia profunda.
35
40
Odo derecho
500Hz
45
45
1000 Hz 2000Hz
55
60
Total
135
145
135/3 = 45 15 = 30 x 1.5
= 45% de prdida
Para encontrar la prdida auditiva binaural el porcentaje del odo mejor se multiplica por 5 y se le suma el porcentaje del
odo peor. El resultado se divide entre 6.
% odo mejor por 5
ms % de odo peor
entre 6
45 x 5 = 225
225 + 49.5 = 274.5
274/6= 45.75
prdida binaural de 46%
65
Informe audiomtrico
Un buen informe audiomtrico tendr que incluir los siguientes puntos dentro del mismo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Timpanograma (modelo)
7.
8.
9.
Conclusin
Caso Clnico A
Odo derecho: hipoacusia media de tipo neurosensorial. Perfil descendente. Escotoma en frecuencia alta
extrema. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo C. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral
ausente. Logoaudiometra desplazada con discriminacin de 90% a 80 dB. Trompa no permeable. Odo izquierdo:
hipoacusia superficial de tipo mixta, de predominio conductivo. Perfil descendente. Membrana timpnica
perforada. Compliancia absoluta normal. Timpanograma modelo B. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral
ausente. Logoaudiometra desplazada con discriminacin de 100% a 55 dB. Trompa permeable segn maniobra
de Williams (+). Conclusin: cortipata derecha probablemente secundaria a uso de ototxicos (administracin
reciente y prolongada). Insuficiencia tubrica derecha. Secuela de otitis media crnica perforada izquierda.
66
Caso Clnico B
Audicin bilateral normal a la suma de las frecuencias de la palabra con ndice de Kidney derecho de 6.6
dB e izquierdo de 15 dB. Perfil derecho con muesca en los 4 000 Hz e izquierdo con cada de tonos agudos.
Compliancia esttica bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo A. Reflejo acstico bilateral presente.
Logoaudiometra con discriminacin de 100% derecha a 30 dB e izquierda a 40 dB. Trompas permeables.
Conclusin: Trauma acstico bilateral, Grado I derecho y grado III izquierdo.
Caso Clnico C
Restos auditivos en odo derecho. Hipoacusia superficial izquierda de tipo neurosensorial con factor de
rigidez presente. Compliancia esttica derecha normal e izquierda discretamente baja. Timpanograma
derecho modelo A. Timpanograma izquierdo modelo C. Reflejo derecho ipsilateral ausente y contralateral
deprimido. Reflejo acstico izquierdo ipsilateral y contralateral muy deprimido. Logoaudiometra derecha
sin discriminacin de la palabra a 100 dB. Logoaudiometra izquierda con discriminacin del 100% a 60 dB.
Trompa no permeable. Conclusin: cortipata derecha de probable causa heredofamiliar. Cortipata izquierda
de fecha intermedia, de causa inespecfica, con insuficiencia tubrica agregada. Posterior a la remisin del
cuadro de ventilacin anmala de odo izquierdo se sugiere adaptar en ste una prtesis auditiva intracanal
con excelentes expectativas de servicio.
67
Caso Clnico D
Odo derecho: hipoacusia superficial de tipo conductiva con perfil descendente. Compliancia esttica
baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometra con
discriminacin de 100% a 50 dB. Trompa permeable. Odo izquierdo: hipoacusia media de tipo mixto de
predominio conductivo. Perfiles planos. Compliancia esttica baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acstico
ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometra con discriminacin de 85% a 70 dB. Trompa permeable.
Conclusin: otoesclerosis del estribo bilateral. Actualmente pura en odo derecho y sensorializada en odo
izquierdo.
Caso Clnico E
Odo derecho: audicin derecha normal a la suma de las frecuencias de la palabra, con ndice de Kindney de
11.5 dB. Perfil con cada notoria en agudos. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo A. Reflejo
acstico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometra con discriminacin de 100% a 35 dB. Trompa
permeable. Odo izquierdo: hipoacusia neurosensorial superficial izquierda, con ndice de Kindney de 46.6
dB. Perfil descendente. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acstico ipsilateral
y contralateral presente. Logoaudiometra con discriminacin de 100% a 65 dB. Trompa permeable.
Conclusin: cocletis derecha sugerente de hidrops endolinftico idioptico. Cortipata izquierda de fecha
antigua, de probable causa posviral. Se sugiere agotar batera de estudios de gabinete.
68
69
Captulo 5
AUDIOMETRA
CLNICA
70
AUDIOMETRA CLNICA
La clase de hipoacusia est determinada por la distancia existente entre la va sea y la va area, y por la cada del
perfil de los tonos agudos. En trminos generales se pueden distinguir tres audiogramas clsicos correlativos a las tres
sorderas esenciales: de conduccin, de percepcin y mixta.
Hipoacusia de conduccin o de
transmisin
Resulta de la oclusin del conducto auditivo externo o de
una lesin del odo medio. Toda lesin que obstaculiza
el paso del sonido a travs del meato auditivo produce
una cada de la audicin por va area. Las lesiones
pueden ser de tipo mecnico (tapones, cuerpos
extraos, atresias, agenesias, exostosis) y de causa
externa (otitis externas, localizadas o difusas). En el
odo medio pueden existir lesiones secundarias a mal
funcionamiento de la trompa de Eustaquio, infecciones,
virus, trastornos endocrinos, procesos heredofamiliares
y secuelas postraumticas.
Presenta una prdida, de audicin por va area, cuyo perfil se encuentra descendido, conservando una va sea normal o
ligeramente desplazada (disociacin area-sea). Siempre existen 10 dB de tolerancia para la va sea.
Otoesclerosis
La otoesclerosis es una anquilosis estapediovestibular
de evolucin progresiva.
Otoesclerosis de tipo Bezold. En un primer periodo la
movilidad de platina es parcial, cuando comienza a
fijarse en la parte anterior del borde de la ventana oval.
La audiometra muestra una curva tpica de rigidez, que
indica la dificultad de la cadena para transmitir los tonos
graves, mientras que los tonos agudos se transmiten
relativamente bien, originndose una audiometra grfica
de perfil ascendente.
Otoesclerosis de Lermoyez
A medida que la platina se anquilosa, la curva se va
haciendo plana y cuando llega a la total cementacin
adquiere la mxima impedancia. Si como es normal,
la lesin va penetrando al laberinto, desbordando la
ventana oval hacia adentro, produce trastornos en el
odo interno que se reflejan por una cada de los tonos
agudos en la va sea. Comienza la degeneracin de la
cclea presentndose un audiograma con hipoacusia de
tipo mixta.
71
Otoesclerosis de Monosse
Existe la posibilidad, poco frecuente, de que la
otoesclerosis invada el odo interno desde que se inicia,
manifestndose como una hipoacusia perceptiva pura.
Es casi imposible de diagnosticar, ya que es similar a las
dems sorderas neurosensoriales o de percepcin.
Toda sordera que corresponda al odo interno se representa grficamente por una cada de la va sea, ya tenga lugar
en la cclea, en la va acstica o en la corteza cerebral. Los sonidos agudos o tonos altos son los primeros que se dejan
de percibir.
72
Hidrops laberntico
Es el antiguamente conocido sndrome de Menire. Se
trata de un trastorno de las arterias que irrigan al laberinto
(dilatacin, oclusin, espasmo). Existe vasodilatacin
capilar con extravasacin de lquido que produce una
hipertensin endolaberntica que irrita al laberinto
posterior (vrtigo, vmitos, sudor fro) y al laberinto
anterior (sordera, diploacusia, acfenos). Al inicio es
fcil que se presente una hipoacusia de conduccin con
predominio de los tonos graves, a lo que se denomina
sordera de conduccin del odo interno (no hay que
olvidar que la hipoacusia neurosensorial comienza a
partir de las clulas diferenciadas del rgano de Corti).
A cada ataque la baja auditiva se hace ms manifiesta,
cayendo por igual las dos vas, casi siempre de forma
ms o menos plana. A medida que los ataques del
hidrops se producen, el periodo de latencia disminuye
hasta que el paciente queda en estado permanente de
vrtigo, hipoacusia grave y acfenos (hidrops laberntico
crnico). Esta enfermedad es, con el trauma acstico, la
que presenta ms reclutamiento.
Por la cocleografa se puede determinar la posibilidad de
un hidrops laberntico. La aparicin de un potencial de
suma (PS) superior a 30% del potencial de accin hace
sospechar un sndrome de Menire.
Presbiacusia
Es una degeneracin progresiva de la cclea, de causa
incierta, que produce un descenso progresivo de la curva
audiomtrica, comenzando por los tonos ms agudos y
con aparicin frecuente a partir de los 40 aos de edad.
Se considera como el envejecimiento del rgano de la
audicin y es potencialmente atribuible a la aterosclerosis,
el ruido, la dieta y las cargas heredofamiliares.
Presbiacusia neurosensorial
Presbiacusia mecnica
Esta clase de presbiacusia no est bien definida. La
audiometra muestra una lnea plana escendida con
discriminacin acorde a la degeneracin del rgano de
Corti. El perfil muestra una cada de tonos agudos para
ambas vas. En los casos tpicos indica una hipoacusia
de percepcin clsica. No existe reclutamiento, pues
se trata de una neuronopata, aunque pueden existir
tambin trastornos en la cclea, determinndose
entonces reclutamiento parcial.
Hipoacusia mixta
Es una alteracin en la transmisin del sonido y una
funcin deficiente del odo interno.
El trastorno de la transmisin del sonido debido a
una inflamacin crnica del odo medio se aprecia
por el dao txico de las porciones del rgano de
Corti cercanas a las ventanas, y en la otoesclerosis
involucra un compromiso de la cpsula laberntica.
Cuando se presenta una sobrecarga adicional a la
membrana de la ventana redonda, secundaria a una
inflamacin, secrecin o derrame de odo medio que
produzca deterioro en la transmisin sea, no refleja
necesariamente un compromiso permanente del odo
interno pues al restablecerse el proceso patolgico de
caja osteotimpnica, se recupera el cuadro inflamatorio
del odo interno.
La hipoacusia mixta, con excepcin del sealamiento
anterior, refleja una hipoacusia combinada de odos
medio e interno con descenso bilateral de va sea y de
va area.
Presbiacusia neural
Las lesiones principales estn en las neuronas del
ganglio de Corti y generalmente est atacada la cclea
en su totalidad. La curva audiomtrica se encuentra casi
plana por el descenso combinado de los tonos agudos
y de los tonos graves. Es caracterstica la prdida
de discriminacin. Existe la regresin fonmica de
Gaetz; no hay correlacin entre la audiometra tonal y
la logoaudiometra. No suele existir reclutamiento, o es
poco marcado.
73
Curvas hipoacsicas
Curva por masa
decaen los
Curva de rigidez
decaen los
Curva de friccin
leve en la
curva tan
como las
definida
anteriores.
74
Hipoacusia de conduccin
Odo normal
Rinne (-)
VA
++
VO +++
Lesin mixta
Cofosis total
Audicin Cruzada
Prueba de Faux-Bing.
Al ocluir el conducto auditivo externo de una persona de audicin normal en ambos odos, percibe el tono en el odo
ocluido. Si es hipoacsico unilateral del odo medio se percibe el aumento de sonoridad en el odo no obturado, que es
el odo daado.
75
Captulo 6
RECLUTAMIENTO
76
RECLUTAMIENTO
Reclutamiento
debe
comprenderse
como
la
compensacin sonora o la recurrencia a las reservas
sonoras. Consiste en la capacidad de ciertos odos
hipoacsicos que no perciben el sonido a intensidades
normales, para or a grandes intensidades con igual o
ms potencia que el odo normal.
El paciente con reclutamiento presenta distorsiones
dolorosas en el odo cuando escucha a intensidades
fuertes. Son hipoacusias para tonos o ruidos relativamente
suaves. Es el paciente clsico que no oye bien y que
al elevarle la voz suele decir no me grite que no estoy
sordo. Caso contrario presentan los hipoacsicos de
odo medio o neurolgicos, quienes solicitan se les hable
fuerte pues son hipoacsicos para los volmenes altos.
El reclutamiento aparece cuando estn alteradas las
clulas del rgano de Corti, no encontrndose lesiones
de la va auditiva. Para mayor precisin, cuando hay
reclutamiento existe cortipata o lesin del rgano de
Corti.
Prueba SISI
Debido a que la prueba SISI (short increment
sensitivity index) investiga slo al odo interno, la nica
amplificacin puede ser la que alcanza o sobrepasa
los 60 dB, referidos a la transmisin sea. Por lo tanto,
la prdida para la transmisin sea debe ser de por lo
menos 40 dB; puesto que si se tiene el nivel de medicin
por debajo de 60 dB el ndice no puede alcanzar 100%.
Por ello, prdidas menores de 40 dB deben informar un
resultado de 0% en el examen.
Se aplican incrementos de volumen de 1 dB con una
duracin de 250 milisegundos (ms) con intervalos de 5 s
durante un periodo de 100 s para informar 20 aumentos
en total.
77
Anotacin de Fowler
Lneas paralelas. Una vez equilibrada la sensacin de
volumen se requiere el mismo aumento de dB para lograr
una misma sensacin de volumen en el odo con mayor
hipoacusia.
70
65
Resultados
Odo normal. Los umbrales de comodidad e incomodidad
forman dos lneas paralelas con una distancia mayor de
30 a 40 dB.
45
65
Odo izquierdo
85
90
Odo derecho
78
79
Captulo 6
TRAUMA ACSTICO
Y FATIGA
AUDITIVA
80
Primer grado
Segundo grado
Tercer grado
81
30
30
30
30
30
30
Tiempo
10
20
22
33
30
20
34
40
28
35
50
60
12
22
40
27
29
70
>60
40
50
80
30
>60
90
110
82
PRUEBA DE CARHART
Tambin llamada Prueba de disminucin del umbral
o Prueba de adaptacin patolgica. Se utiliza para
demostrar una adaptacin, y ms claramente, una fatiga
auditiva.
Se busca el umbral auditivo. Iniciar con un tono continuo
a 5 dB mayor que el umbral. El examinado indicar
cuando deje de percibir el tono. Se aumentan otros 5 dB
hasta que nuevamente el paciente indique que deja de
escucharlo. Repetir el procedimiento hasta que el tono
sea escuchado con un mnimo de 60 s. Se obtiene un
trazado en funcin del tiempo de escucha en segundos
y la escala en decibeles. De ser necesario, a fin de que
el tono de 5 dB desaparezca en forma inmediata, puede
elevarse el volumen a 10 decibeles.
83
AUDIOMETRA DE BEKESY
Se utiliza un aparato que trabaja exclusivamente con
transmisin area, por lo que es un instrumento adaptado
en principio slo para investigar formas neurales y
sensoriales de hipoacusias.
El tono puede aplicarse como tono continuo o impulso
tonal con una duracin de 200 ms. La intensidad se
regula en fracciones de 0.25 dB en un intervalo de 120
dB con velocidad de 2.5 dB (despacio) o 5 dB (rpido) por
segundo. La frecuencia vara continuamente abarcando
dos rdenes de magnitud (100 a 10 000 Hz) en 400
(despacio) o 200 (rpido) segundos.
El examinado tiene en sus manos un manipulador con
un botn central que al oprimirse disminuye el tono y al
soltarlo se incrementa, registrndose en forma paralela
en un grfico, en las ordenadas el volumen y en las
abscisas la frecuencia.
Se emplean dos mtodos de registro, uno con frecuencias
constantes y otro con frecuencias deslizantes. Las
frecuencias deslizantes captan la frecuencia y el tiempo.
Las frecuencias constantes del umbral auditivo captan
exclusivamente el tiempo (representacin grfica
del umbral para un tono determinado en el tiempo,
generalmente 2 min). Con estas dos tcnicas se
registran en cada trazo dos curvas, una para impulsos
tonales y otra para tonos continuos (para tonos continuos
es necesario un poco ms de decibeles de volumen que
para los impulsos tonales).
84
85
86
87
Captulo 8
ADAPTACIN DE
AUXILIARES
AUDITIVOS
88
ADAPTACIN
AUDITIVOS
DE
AUXILIARES
Prtesis elctricas
A principios del siglo XX aparecieron los primeros
aparatos elctricos. Su funcionamiento se basaba en el
telfono: el sonido emitido ante un micrfono de granulos
de carbn convierte la onda sonora en seal elctrica
que es transmitida hasta un auricular, donde tiene lugar
el proceso inverso.
A pesar de este parentesco con el telfono, no fue
Alexander Graham Bell el promotor de estos ingenios,
sino el tambin estadounidense Millar Reese Hutehinson.
Sus esfuerzos tuvieron una brillante repercusin
internacional en 1901, con motivo de la coronacin de la
reina Alejandra, esposa de Eduardo VI de Inglaterra: la
89
Tipos de audfonos
completamente en desuso.
Intrauricular
lugar
de
Audfono de caja
o bolsillo
Actualmente en desuso.
Retroauricular
Se coloca detrs del
pabelln de la oreja. La
seal sonora amplificada
llega hasta el odo
mediante un tubo de
plstico
conectado
a un molde que se
acopla a la entrada
del conducto auditivo
externo. Su principal
defecto es la proximidad
entre el micrfono y el
auricular, que a veces
provoca el efecto Larsen
(retroalimentacin del sonido que sale por el audfono y
vuelve a entrar por el micrfono) con su molesto silbido.
Desde el punto de vista tcnico, es el modelo que rene
las mejores condiciones, pues permite una amplificacin
muy potente y muy flexible. Se le pueden colocar todos
los controles que se deseen. El principal factor de
rechazo es su apariencia externa.
Gafas auditivas
Se utilizan unas gafas para colocar los elementos del
audfono. Entre sus ventajas est la posibilidad de
separar micrfono y auricular de modo que se impida
la aparicin del efecto Larsen, y que el auricular puede
transmitir el sonido amplificado por va area, pero
tambin puede ser un vibrador seo que enve la seal
a travs de los mastoides. Actualmente estn casi
Intracanal
Ocupa
slo
el
conducto
auditivo
externo.
Est
destinado a cubrir
prdidas de audicin
leves. Los intracanales
incorporan todos sus
componentes dentro
del pabelln auricular,
siendo menos visibles
que los anteriores.
Los hay de diverso
tamaos y se ubican en diferentes posiciones. Los de
concha son todava visibles al alojarse en dicha parte
del pabelln auricular; los llamados de canal se alojan
en el interior del conducto auditivo, y los ms invisibles
por ubicarse muy cerca del tmpano, en la parte ms
interna del conducto auditivo, son los microcanal o de
insercin profunda. Este tipo de audfonos no se adaptan
a prdidas muy severas, ni tampoco son utilizados
en nios cuyo conducto auditivo todava est sujeto a
cambios por el crecimiento fsico.
Completamente en el canal
90
Segn su tecnologa
Analgicos
Son los audfonos convencionales que dominaron la
industria durante muchos aos. Poseen controles de
regulacin que permiten modificar su respuesta para
adaptarla a la prdida auditiva de cada paciente.
Lineales
Por lo general slo tienen control de tonos, y su
amplificacin, tal como indica su nombre, es lineal, al no
existir ningn tipo de limitador de sonido y/o cortapicos.
Digitales
Utilizan la misma tecnologa digital que revolucion
las industrias del vdeo y de la msica. Contienen en
su interior verdaderas minicomputadoras que ofrecen
un sinnmero de posibilidades nuevas y brindan mejor
solucin a la mayora de los problemas asociados con los
audfonos analgicos. Se caracterizan por su excelente
calidad de sonido, menor distorsin y mayor comprensin
del habla en ambientes de ruido. Los ajustes de sus
respuestas se realizan en forma digital, conectndolos a
una computadora.
Vibrador seo
Es un vibrador que opera sobre el mastoides; transmite
por va sea el sonido que amplifica el audfono hacia el
odo interno. La mayora de ellos se acopla a las varillas
de las monturas de las gafas.
Programables
El ajuste de los parmetros electroacsticos se realiza en
forma digital, conectndolo a una computadora. Permiten
un mayor rango de ajustes, por lo que es posible una
mejor adaptacin a la hipoacusia del paciente.
91
concreta.
Sensibilidad: Es la relacin
que existe entre la tensin y la
presin acstica.
Transductores de entrada
Micrfono
Efecta la conversin entre energa acstica y elctrica,
con un pasaje intermedio de energa mecnica. El sonido
a travs de las comprensiones y rarefacciones del aire
incide sobre un diafragma, comunicndole un movimiento
que sigue a las variaciones de presin. Este movimiento
(energa mecnica) es, a su vez, transformado en
energa elctrica por algn medio que depender del tipo
de micrfono de que se trate.
En los audfonos actuales, el ms utilizado es el
micrfono electret por las cualidades que rene en
cuanto a tamao, ancho de banda, resistencia a los
golpes y alta sensibilidad, permitiendo la captacin de
pequeas presiones sonoras.
El micrfono tiene un condensador que tiene la propiedad
de almacenar energa elctrica esttica. En su forma ms
simple se construye a base de dos placas conductoras
paralelas separadas por aire o algn material aislante
(dielctrico). El funcionamiento del electret se basa en
lograr mantener una carga elctrica constante entre las
placas del condensador. La presin sonora hace que las
placas se acerquen y alejen entre s alternativamente,
generando diferencias de potencial, es decir, se logra una
seal elctrica que sigue a la seal acstica causante.
Como esta seal elctrica es muy pequea, el micrfono
tiene un pequeo transistor que aumenta la intensidad
de esta seal elctrica.
Una de las caractersticas ms importantes en el
micrfono es la directividad: sensibilidad del micrfono
en funcin de la localizacin de la fuente sonora.
Bobina de induccin
Este transductor, tambin llamado bobina telefnica,
est incorporado en la mayora de los audfonos actuales
y es utilizado en situaciones tales como: conversaciones
telefnicas, recepcin de radio o televisin hogareas
con sistema de aro magntico y recepcin en salas de
espectculos o aulas con sistema de aro magntico.
Su funcionamiento se basa en la ley fsica llamada de
induccin: un campo magntico origina en una bobina
o selenoide una corriente elctrica proporcional a ste.
Lgicamente, la seal acstica es convertida en seal
magntica para poder ser captada por la bobina.
Los auriculares de los aparatos telefnicos de tipo
magntico producen, adems de la seal acstica, un
campo magntico disperso que sigue exactamente a
aquella seal. Este campo es recogido por la bobina del
audfono y convertido en seal elctrica. Esta situacin
mejora notablemente la recepcin de la conversacin
telefnica.
Algunos audfonos incorporan una entrada de audio,
obtenindose una buena calidad sonora.
92
Fuente de energa
Transductores de salida
Auricular
Saturacin / Distorsin
ad
1:
100
un
id
Amplificacin lineal
En este circuito la ganancia es constante para todos los
niveles de entrada, hasta llegar a los valores de mxima
presin de salida del audfono.
90
de
Amplificador
Tratamiento de la seal
en
te
Pe
nd
i
Pastilla sea
Salida dB
80
50
60
70
80
Entrada dB
Amplificador no lineal
En un amplificador no lineal la salida amplificada no
aumenta en la misma proporcin que la seal de entrada.
Vara la ganancia en funcin de unos parmetros
prefijados.
Esto se consigue a travs de circuitos de control, como
los que enumeramos a continuacin:
Sistemas reguladores de ganancia (AGC).
Es un circuito electrnico que lee una muestra de la seal
a amplificar para modificar la ganancia del audfono
de acuerdo con los cambios que se produzcan en el
nivel de la seal de entrada o de salida, produciendo
una compresin. La ventaja de este sistema es que no
produce distorsin, pero su desventaja es que no acta
inmediatamente.
Existen dos tipos de sistemas reguladores de salida:
93
CL (Compresin Limitante)
La compresin limitadora aplica un Ratio de Compresin
(RC) de 5:1 o superior y un punto de disparo (TK) de
la compresin alto. Tiene la ventaja de limitar la salida
mxima con menos distorsin de lo que da un Peak
Clipping.
Tipos de compresin:
Existen dos grandes tipos de compresin: WDRC: (Wide
Dinamic Range Compression) Amplia compresin de
rango dinmico y Compresin limitante: CL.
94
reproducir
95
Mtodos objetivos
Se habla de mtodos objetivos de seleccin de audfonos,
cuando se emplean los mismos equipos de medicin que
en las exploraciones audiolgicas. Los procedimientos
objetivos son:
1. Impedanciometra
Proporciona medidas cuantitativas que muestran
el estado del sistema auditivo. Consisten en la
timpanometra y el reflejo estapedial; la primera nos da
un dato importante, el volumen del CAE. En los adultos
oscila entre 1 cc y 1,4 cc. Los aparatos estn regulados a
2 cc, que al acoplarse a un odo con un volumen de slo
1 cc aumentan su presin sonora en 6 dB,
En cuanto al reflejo acstico, nos servir para establecer
el nivel de presin sonora de saturacin (SSPL),
transformando de HL a SPL el umbral para las frecuencias
500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz y 4 000 Hz.
Tambin sirve para determinar la ganancia acstica
utilizando el audfono en un odo y la sonda del
impedancimetro en el otro. Se envan estmulos a
distintas intensidades y se va ajustando el volumen
del audfono hasta que aparezca el reflejo por primera
vez, ajustando la ganancia por debajo de ese nivel.
La respuesta de frecuencia utiliza el mismo sistema
midiendo los reflejos con o sin amplificador. La ganancia
frecuencial es dada por la diferencia en dB entre los
umbrales con y sin audfono.
2. Audiometra por respuesta elctrica.: Un mtodo
consiste en comparar la intensidad de la onda V con y
sin audfono. El segundo mtodo consiste en relacionar
la intensidad del estmulo y la amplitud de la onda V. Se
parte de una grfica estndar y se le compara con l
a
amplitud de la onda V patolgica.
3. Sistema computarizado de respuesta in situ.
96
Aplicaciones prcticas
Control de Cortapicos
97
98
99
Captulo 9
EQUILIBRIO,
VRTIGO Y
NISTAGMUS
100
EQUILIBRIO, VRTIGO Y
NISTAGMUS
Equilibrio es la sensacin de la estabilidad corprea,
con el conocimiento ubicado de la cabeza, el tronco y
las extremidades en su lugar que guardan en el espacio.
La actitud del cuerpo se mantiene a travs de los reflejos
posturales originados por los ncleos vestibulares y
cerebelosos. Al existir una alteracin de estas zonas
se produce una coordinacin incorrecta del equilibrio
y de los movimientos corporales. En los trastornos del
equilibrio hay inestabilidad para mantenerse en posicin
erecta adecuada y el desplazamiento motriz se realiza
en forma alterada, visualmente notoria. Si adems de la
incoordinacin se agrega la falta de tono muscular se
puede pensar en una alteracin del fascculo longitudinal
medio, el cual conecta los ncleos labernticos con los
motores del ojo, el cuello, el tronco y las extremidades.
Prueba de Romberg
Paciente con los pies juntos y los brazos extendidos
101
Prueba de la desviacin
Investiga las variaciones del tono en las extremidades
superiores. El investigador levanta sus brazos con los
dedos ndices sealando hacia el frente del examinado,
que debe tener una posicin idntica de sus extremidades
superiores; se le pide tocar las puntas de ambos ndices
del examinador, cerrar los ojos y bajar los brazos y las
manos a las rodillas. Despus, con los ojos cerrados
an, sealar con sus brazos e ndices extendidos el lugar
donde se hallan los de la persona que realiza la prueba.
No deber existir desviacin alguna si el laberinto y el
cerebelo se encuentran sin alteracin, en caso contrario
lateralizar al lado lesionado.
Nistagmo
Es el elemento que permite de manera importante
asociar una patologa en la exploracin vestibular de una
persona que refiere vrtigo y que es sospechoso de una
alteracin vestibular o central.
El nistagmo se refiere a una desviacin conjugada, rtmica
y refleja de los ojos, que consta de un movimiento lento o
bradinistagmo y de otro movimiento rpido denominado
tcnicamente taquinistagmo. El nistagmo se puede
observar en forma espontnea en algunas ocasiones, o
encontrarlo cuando se le provoca en forma artificial.
Los centros vestibulares regulan la tonicidad del ojo en
forma cruzada. Cuando un laberinto enva el estmulo
con menor frecuencia, o deja definitivamente de hacerlo,
el laberinto contrario aumenta el tono muscular ocular del
otro lado, con lo que el ojo produce una desviacin lenta
hacia ese lado, con una correccin peridica y rpida
que lo regresa al lado sano.
102
movimiento lento o bradinistagmo y de otro movimiento rpido denominado tcnicamente taquinistagmo. El nistagmo
se puede observar en forma espontnea en algunas ocasiones, o encontrarlo cuando se le provoca en forma artificial.
Los centros vestibulares regulan la tonicidad del ojo en forma cruzada. Cuando un laberinto enva el estmulo con menor
frecuencia, o deja definitivamente de hacerlo, el laberinto contrario aumenta el tono muscular ocular del otro lado, con
lo que el ojo produce una desviacin lenta hacia ese lado, con una correccin peridica y rpida que lo regresa al lado
sano.
Ritmo. En algunas ocasiones se podr observar descargas nistgmicas peridicamente en cierto lapso comprendido.
isomtrica
INTERVALOS
Dismtrica
Isocrnica:
Disrtmica:
intervalos iguales
intervalos diferentes
Disrtmica
103
DURACIN
ASOCIACIN
FRECUENCIA: AMPLITUD
FRECUENCIA
DISOCIACIN
FRECUENCIA: AMPLITUD
Poca amplitud
Demasiada frecuencia
Trazado de pequea escritura
Demasiada amplitud
Poca frecuencia
Trazado inmaduro
Antinistagmo
104
Nistagmo espontneo
Nistagmo intermitente
Nistagmo provocado
Cuando al laberinto se le aplica una excitacin externa
para obtener un movimiento ocular reflejo se habla de
la presencia de un nistagmo provocado. Se le produce
principalmente con la rotacin y la estimulacin calrica.
Dentro de las respuestas al nistagmo provocado se
puede encontrar hipoexcitacin, hiperexcitacin y
preponderancia.
Hipoexctacin
Es una respuesta menor que el trmino medio, lo
importante es la comparacin bilateral para poder
determinar la hipoexcitabilidad de alguno de ellos.
Hiperexcitabilidad
No representa una patologa determinada y slo
manifiesta una labilidad laberntica.
Nistagmo pervertido
La respuesta calrica con agua fra bate al lado opuesto
y la respuesta calrica con agua caliente bate al mismo
lado (nemotecnia: FOCI =fro opuesto, caliente igual).
En el nistagmo pervertido la respuesta no corresponde
debidamente al estmulo. Si bate con un movimiento
anmalo o aparece un nistagmo vertical se sospecha
una lesin central.
Nistagmo invertido
Al igual que en lo anterior la fase rpida bate hacia el
lado contrario del debido.
Nistagmo compensatorio
Nistagmo oscilante
Representa un trazado en guarda griega y tiene la misma
amplitud en ambas fases. Al final de la prueba calrica
no posee significado. Si se encuentra en todo el trayecto
puede indicar lesiones centrales,
Derivas oculares
Son los movimientos reflejos lentos del ojo originados
por el movimiento de los objetos, el de la cabeza o por
la desviacin de la mirada. Requieren de igual forma de
un funcionamiento, total o parcial, del sistema ptico y no
existen derivas oculares producidas en forma voluntaria.
Reflejos oculomotores
Estn constituidos por el reflejo vestbulo-oculomotor y el
nistagmo optocintico (optoquintico).
El reflejo vestbulo-oculomotor tiene como funcin
la estabilidad de la mirada ante un objeto cuando se
produce el movimiento de la cabeza. Genera l nistagmo
vestibular. Compensa las aceleraciones lineales y
angulares. Con velocidades bajas el sistema de deriva
retiniana es fundamental, con una compensacin de
150 a 200 ms. Con velocidades altas se presenta una
compensacin vestibular menor a 40 milisegundos.
105
Registro electronistagmogrfico
El estudio electronistagmogrfico adems de observar
las sacudidas individuales evala el trazado en su
conjunto y estudia el grupo de batidas en serie.
106
Un registro ENG normal presenta un trazo hacia arriba, que seala el componente rpido, y una cada parablica que
indica el componente lento.
REGISTROS ATPICOS
En almena o guarda griega desaparece el vrtice y se sustituye por una lnea recta o redondeada.
Bfida o de dos vrtices.
Pendular, ocasionada en algunas situaciones por parasitacin por comente alterna.
Bfida
Pendular
107
Sacada normal
Sacada partica
Se realiza la correccin con movimientos de mayor
lentitud, aunque semejan an a las sacadas normales.
Dismetra sacdica
Presenta dos tipos de movimientos, uno excesivo o
hipermtrico u otro hipomtrico e insuficiente. Corrige
con movimientos pequeos y conserva la caracterstica
sacdica.
Rastreo normal
Dismetra glisdica
Correccin a base de movimientos lentos.
Sacada abolida
Ausencia total del retorno visual de un punto de fijacin
al otro. Puede existir temblor, que se registra como
movimientos finos y constantes en todo el trazado, o
presentarse inestabilidad terminal, la cual consiste en
la imposibilidad del ojo para permanecer en el blanco
durante el desarrollo de las sacadas, por lo que regresa
a la posicin central.
Rastreo sacdico
Aparece como un grfico en escalera con sacudidas de
amplitud pequea en la misma direccin del movimiento
del blanco, con un trazado fundamentalmente senosoidal
que denota movimientos rpidos, por lo general en todos
los ciclos y en el mismo punto.
Anlisis
Son mltiples los procesos que alteran las sacadas,
desde una incoordinacin de los msculos oculomotores
hasta una lesin o degeneracin cortical, cerebelosa o
de tallo cerebral; adems de las lesiones vestibulares
perifricas.
108
Rastreo nistgmico
Informa un senosoide en dientes de sierra con sacadas
en direccin opuesta al movimiento del blanco.
Nistagmo optocintico
Rastreo atxico
Se pierde el senosoide y slo se pueden observar
escasos movimientos rpidos.
Rastreo abolido
Anulacin total del rastreo. El ojo, en forma voluntaria,
anticipa el movimiento de los puntos extremos donde el
objeto permanecer en su punto inmvil ms estable,
presentando un movimiento rpido y aislado en una o en
las dos direcciones.
Parmetros
Rastreo normal
Puede encontrarse un rastreo normal en las alteraciones
labernticas perifricas de fase aguda, alterando
discretamente el senosoide con pequeos movimientos
rpidos localizables en la curva.
Rastreo sacdico
Ocurre por administracin de frmacos, en lesiones
degenerativas y vasculares cerebelosas as como en
las tumoraciones del ngulo pontocerebeloso o sus
proximidades.
Rastreo nistgmico
Es de gran importancia para ubicar el nistagmo congnito,
el mioclono ocular y la enfermedad de Parkinson.
Rastreo atxico
Localizable en procesos tumorales, vasculares o
degenerativos del cerebro, cerebelo y tallo cerebral. Es
comn en contrario acompaado del rastreo sacdico.
Rastreo abolido
Es el rastreo atxico de expresin total que puede
observarse en encefalitis virales y en tumores e infartos
del tallo cerebral.
109
Depresin bilateral
Imgenes profundamente disminuidas o ausentes en
ambas direcciones identifican un proceso cerebeloso o
del tallo cerebral.
Inversin de la direccin
Normalmente la fase rpida se dirige hacia donde
aparecen las imgenes. En la inversin de la direccin se
presenta proyectada hacia el lugar donde desaparecen.
Su significado es correlativo a la presencia del nistagmo
congnito y a la existencia del nistagmo latente.
Direccin pervertida
Es la imagen de un NOC oblicuo en lugar de horizontal.
Al encontrar un NOC oblicuo hacia abajo se sospecha
la existencia de alteraciones bulbares altas. Si el NOC
oblicuo tiene una presentacin hacia arriba, se podr
vincular con lesiones rostrales del tallo cerebral.
Nistagmo postural
Es un nistagmo de duracin variable, generalmente de
30 s a 2 min, agotable, que tarda en promedio 10 s para
observar su aparicin y se produce debido a una prueba
postural y a la rotacin de la cabeza.
110
Paresia vestibular.
100
Izquierdo 30
Derecho 44
100
80
80
60
60
40
40
20
20
20
20
40
40
Preponderancia direccional
Es la disminucin de la respuesta a
60
60
la estimulacin tanto con agua fra
como con agua caliente. Se produce
80
80
por un trastorno laberntico con falla
en la generacin de impulsos, por 100
100
una alteracin conductiva del nervio
Izquierdo 44 G Derecho 30
acstico o por una afeccin entre los
ncleos oculomotores y vestibulares.
En el siguiente cuadro se describen
Una paresia unilateral es significativa de dao neural
algunas anormalidades electronistagmogrficas.
o laberntico. La paresia bilateral, acompaada de
Exploracin
Nistagmo
espontneo
De reojo
Partico
Congnito
Postural
Tipo
Central
Opotocintico
asimtrico
Perifrico
Central
Disminuido
bilateralmente
Direccin y
Sentido
Componente lento
hacia el lado malo
(odo interior) no
cambia direccin
Cambia direccin
Intensidad
Se suprime con la
fijacin al desviar la
mirada hacia componente rpido
No es suprimido por
la fijacin
Fatigable
Evolucin
Binocular
Dura
indefinidamente
Monocular
Aumenta con la
fijacin.
Disminuye con ojos
cerrados.
Transitorio, tiene
latencia, se acompaa de vrtigo
Larga duracin, no
hay latencia, no hay
vrtigo
Origen
Binocular
Binocular
La asimetra es a
favor del sentido del
nistagmo espontneo
Asimetra a favor del
lado opuesto cerebro: mismo tallo
Central
Mono-Binocular
Binocular
Ncleos vestibulares o
tlamo
Fosa posterior, tallo, cerebelo
Ncleos oculomotores
(oftalmopleja internuclear)
No
Permanente
Binocular
Desaparece espontneamente
Binocular
Segn causa
Disminucin de
amplitud en ambos
sentidos
ANORMALIDADES ELECTRONISTAGMOGRFICAS
111
ALTERACIONES
CARACTERSTICAS
Movimientos
sacdicos
Dismetra
Oftalmopleja internuclear
Disminucin de velocidad
(paresias)
Temblor o inestabilidad
Hipomtrica o hipermtrica
En la desviacin conjugada de
la mirada hay parlisis del ojo
aductor. y simultneamente
nistagmo del ojo abductor
Rastreo
Normal
Rastreo sacdico
Nistagmo aadido sobre curva
normal
Rastreo atxico
Anormalidad monocular
Trazo senosoidal
Trazo en escalera
Trazo en diente de sierra, por
nistagmo central o perifrico
Falta de seguimiento del blanco
Rastreo normal en un ojo
anormal o ausente en el otro
Giro alternante
(estmulo
vestibular)
Preponderancia direccional
Depresin en ambos sentidos
Estimulacin
Calrica
Preponderancia direccional
(afecta respuestas tnicas)
112
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
20
20
20
20
20
20
20
20
40
40
40
40
60
60
60
60
80
80
80
80
100
100
100
100
Izquierdo 44
Derecho 30
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 44
Derecho 30
100
Normoexcitabilidad calrica en ambos vestbulos. Las frecuencias mximas se localizan dentro del campo normal.
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
20
20
20
20
20
20
20
20
40
40
40
40
60
60
60
60
80
80
80
80
100
100
100
100
Izquierdo 44
Derecho 30
Izquierdo 44
Derecho 30
100
113
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
20
20
20
20
20
20
20
20
40
40
40
40
60
60
60
60
80
80
80
80
100
100
100
100
Izquierdo 44
Derecho 30
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 44
Derecho 30
100
100
Hiperexcitabilidad unilateral. La frecuencia de lado est disminuida mientras el lado contrario est en parmetro normal.
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
80
80
80
60
60
60
40
40
40
20
20
20
20
20
20
40
40
40
60
60
60
80
80
80
100
100
100
80 *************************
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60 *************************
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40 *************************
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20 *************************
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0 *************************
100
Izquierdo 44
Derecho 30
*************************
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Izquierdo 44
Derecho 30
100
20
40
60
80
100
114
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
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40
60
60
60
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100
100
20
20
100
Izquierdo 44
Derecho 30
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 44
Derecho 30
20
0
20
100
Ausencia de respuesta bilateral. La parlisis total puede presentarse en un cuadro grave de lesin por ototxicos o por una
parlisis bilateral de los msculos oculares.
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
100
80
80
80
60
60
60
40
40
40
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20
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80
100
100
100
100
Izquierdo 44
Derecho 30
80
O
Izquierdo 44
Derecho 30
60
40
100
115
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
80
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80
80
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60
60
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40
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20
20
20
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20
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100
100
100
100
Izquierdo 44
Derecho 30
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 44
Derecho 30
100
100
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
80
80
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60
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100
100
100
100
Izquierdo 44
Derecho 30
Izquierdo 44
Derecho 30
100
100
116
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
80
80
80
80
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60
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20
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20
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40
40
40
60
60
60
60
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80
80
80
100
100
100
100
Izquierdo 44
Derecho 30
Gran Mariposa. Se encuentran las cuatro respuestas exageradas. Puede observarse en una isquemia del tronco cerebral por
insuficiencia cardiaca o por trastornos vasculares y en ateroesclerosis.
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 44
Derecho 30
100
100
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
20
20
20
20
20
20
20
20
40
40
40
40
60
60
60
60
80
80
80
80
100
100
100
100
Izquierdo 44
Derecho 30
Izquierdo 44
Derecho 30
100
117
Audiometra
Audicin bilateral normal con perfiles bilaterales
descendentes. Timpanograma bilateral modelo A.
Reflejo acstico bilateral presente. Compliancia esttica
bilateral normal. Logoaudiometra bilateral paralela con
umbrales tonales con discriminacin mxima del 100
%.Trompas permeables.
Pruebas de adaptacin patolgica bilateral negativas.
Indicacin de barany abierta bilateral. Dismetra a la
prueba dedo nariz. Movimientos de adiadococinecia.
Romberg positivo (+). Presin arterial 120/80.
Electronistagmografa
Calibracin
dismtrica.
Rastreo
pendular
con
interferencias sacdicas con algunas interferencias
bfidas. Nistagmus optoquintico bilateral deprimido,
disrtmico, simtrico. Interferencia tipo micrografa a
ojos cerrados. Nistagmus postural direccin a derecha,
buena amplitud y frecuencia, no agotable, sin latencia.
Nistagmus trmico bilateral de buena direccin, duracin,
frecuencia, amplitud e intensidad, con preponderancia de
odo derecho, sin preponderancia direccional. Inhibicin
visual bilateral deprimida.
Conclusin
Datos compatibles con proceso vertiginoso por alteracin
de mecanismos de control de tono y freno vestibular
central probable secuela postraumtica. Presbiacusia
incipiente.
118
119
120
121
122
Femenino de 14 aos
Antecedentes
Proceso vertiginoso incierto de aos de evolucin que
causa mucha incertidumbre, sin antecedentes auditivos,
no refiere antecedentes heredofamiliares ni personales
de importancia.
Audiometra
Audicin bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo
A. Reflejo acstico bilateral presente. Compliancia
esttica bilateral normal.
Logoaudiometra bilateral
paralela con umbrales tonales con discriminacin
mxima del 100 %. Trompas permeables.
Pruebas de adaptacin patolgica bilateral negativas.
Indicacin de barany normal. Roberg negativo (-).
Presin arterial 120/80.
Electronistagmografa
Calibracin normal. Rastreo pendular normal con buena
velocidad de seguimiento. Nistagmus optoquintico
a la derecha notoriamente deprimido. Interferencia
tipo micrografa a ojos cerrados y al rastreo del
postural. Nistagmus trmico bilateral disrtmico, con
preponderancia de odo izquierdo y preponderancia
direccional hacia la derecha. Inhibicin visual bilateral
presente.
Se practican potenciales auditivos evocados y se aprecia
aumento de latencia en la onda III y V de .30 milisegundos
en odo derecho con respecto a odo izquierdo, los
tiempos interlatencia I-V en odo derecho se encuentran
desplazados .33 milisegundos ms que los registrados
para odo izquierdo.
Conclusin
Proceso vertiginoso inespecfico, se sugiere descartar
neurinoma del acstico en etapa inicial difcilmente detectable
con estudios por imagen por lo que se sugiere seguimiento
otoneurofisiolgico semestral.
123
124
125
126
127
Captulo 10
PATOLOGA
VESTIBULAR
128
PATOLOGA VESTIBULAR
Anatoma y fisiologa de las vas vestibulares
Origen Bulboproturobencial
Ramas nerviosas
El nervio se divide en tres troncos:
129
Ncleos vestibulares
Races vestibulares
Por dentro se relaciona con la rodilla del VII par, por fuera
con el ngulo lateral del cuarto ventrculo y por delante
con la raz descendente del V par. Contiene unas 22.000
neuronas.
130
Ncleo de Lewandowsky.
131
132
Patologa Vestibular
El siguiente cuadro describe de forma breve la patologa vestibular
LESIONES
ENDOLABERNTICAS
PERIFRICAS
ETIOPATOGENIA
Laberintitis vestibular
Infecciosa
LESIONES
EXOLABERNTICAS
(CENTRALES)
Neuronitis
Ototoxicosis
Txica
Vrtigo
postural Disfuncin otoltica
paroxstico beningo
Hipertensin
Hidrops laberntico
Sndrome basocervical
Isquemia
crnica
Parlisis laberntica
sbita
Traumatismos
Sndrome
obstructivo
cerebeloso posterior
endolinftica
laberntica Vascular
Tumores
ETIOPATOGENIA
Virosis del ganglio de
Scarpa
Glioma de la primera neurona
Sndrome Cerebeloso
133
Regin supratentorial
Regin subtentorial
Sndromes supratentoriales
Sndromes infratentoriales
Las lesiones por debajo de la tienda del cerebelo
producen sintomatologa neurolgica marcada. De
acuerdo con su localizacin se pueden describir tres
sndromes: del ngulo pontocerebeloso, de la lnea
media y del cerebelo.
1. Sndrome del ngulo pontocerebeloso. Aunque
pueden existir diversas patologas, el neurinoma del
acstico es su causa ms frecuente. El compromiso del
VIII par es fundamental, con el coclear y el vestibular
frecuentemente lesionados, adems de la lesin del
trigmino y del facial. El neurinoma del acstico es un
tumor benigno que por crecimiento exagerado de la
vaina de Schwann en la zona del ganglio de Scarpa y
su compresin sobre las estructuras adyacentes semeja
un comportamiento similar al de los tumores malignos.
En los primeros momentos, cuando el tumor es inicial y
se encuentra en el conducto acstico puede comprimir
al nervio facial y ocasionar una paresia. Este es un
sntoma importante y relevante, pues el neurinoma est
seguramente en la etapa otolgica, no ha lesionado las
134
SINTOMATOLOGA
Vrtigo
LESIONES PERIFRICAS
Rotatorio
LESIONES CENTRALES
Lateropulsin
Inicio
Sbito
Progresivo
Tiempo
Meses, aos
Nistagmo
Siempre
Presente o ausente
Tipo de nistagmo
Horizontal, rotatorio
Cambiante, vertical
Nistagmo postural
Apenas cambia
Disminuye el nistagmo
Aumenta
Hipoacusia
Frecuente
Poco frecuente
Prueba rotatoria
Prueba calrica
Sntomas neurovegetativos
Intensos
Sntomas neurolgicos
No existen
Siempre presentes
Radiologa
Positiva
135
EDAD
LADO
DURACIN
VRTIGO
SORDERA
Menire
Sensacin
de plenitud
de odo
Ms comn
entre los 30
y 40 aos.
Unilateral
60 a 80%
Bilateral
20 a 40%
Episodios
recurrentes
de minutos
a horas de
duracin
Episdico,
acompaado de
nuseas y
vmitos
Fluctuante,
progresiva,
intolerancia
al ruido
Laberintitis viral
Infeccin
viral respiratoria o
gastrointestinal
Cualquiera
Ms
frecuente
unilateral
Episodio
nico de 48
a 72 horas
de duracin
Neuronitis Vestibular
Unilateral
Vrtigo
Traumatismos
craneanos
leves (no
siempre).
Laberintitis
serosa, insuficiencia
vascular
Predomina en la
segunda
mitad de la
vida
Fstula
perilinftica
Vestibulopata
autoinmune
ENG
AUDIOLGICO
S, disminuyen
cuando
mejoran
la audicin
Hiporreflexia
unilateral
Prdida
neurosensorial,
bajas frecuencias, mala
discriminacin
y casi siempre
hay reclutamiento
Intenso,
Comnque aumen- mente no
ta con los
movimientos de la
cabeza
No
Al principio Normal
nistagmo
irritativo por
inflamacin,
despus hiporreflexia
Recurrente
Intenso
No
No
Hiporreflexia
unilateral
Unilateral
Crisis
de corta
duracin,
desaparece
espontneamente
en varios
meses
Episodios
No
No
Maniobra
Normal
de Dix
Hallpike de
nistagmo
postural de
tipo perifrico, hacia el
lado enfermo. Puede
haber hiporreflexia
o preponderancia
direccional
Cualquiera
Traumas
craneanos,
barotrauma,
esfuerzos,
lesiones
penetrantes
de odo.
A veces
se oye la
rotura
Unilateral
Persiste
hasta que
se corrige
quirrgicamente.
Rara vez
cura espontneamente
Desencadenado por
la actividad,
estornudos y
esfuerzos;
desaparece con el
reposo
S, prdida
importante
unilateral
fluctuante
S, casi
siempre
es intenso
Prueba de
la fstula +
Repuestas
normales
o hiporreflexia
en el lado
afectado
Puede haber
hemotmpano
o perforacin
timpnica.
Hipoacusia
mixta o
neurosensorial
a las frecuencias altas.
Unilateral y
fluctuante.
Datos de la
enfermedad
autoinmune
(artritis
reumatoide.
psoriasis,
etc).
Bilateral
Crnica
Prdida
progresiva de la
funcin
vestibular
Progresiva
bilateral
Frecuentes
Hiporreflexia o
arreflexia
vestibular
Hipoacusia
neurosensorial
bilateral, progresiva
Normal
136
Edad
Lado
Insuficiencia vertebrobasilar
Historia de
vasculopata (miocrdica,
pulmonar,
etc.)
60 aos en
adelante
Puede ser
unilateral o
bilateral
Migraa
de fosa
posterior
Precedida
por aura,
antecedentes
familiares
migraosos
Sndrome
de asa
vascular
Esclerosis
mltiple
Tumores
VIII par;
ANG, P.C.;
Cisticercos
Duracin
Vrtigo
Sordera
Acfenos
Puede
haber
Puede
haber
Principio
sbito,
seguido de
cefalea
Poco frecuente
Puede
haber
Semejante
a Menire
no
no o rara
vez pulstiles
Principio
Vrtigo
brusco
intenso con
varios
nuseas y
minutos de
vmitos
duracin
5 a 60
minutos
Unilateral
ENG
Audiolgico
Diagnstico basado en
edad y antecedentes frecuentemente se encuentran sntomas visuales,
diplopa, alucinaciones
visuales y cefaleas
Normal
Alteraciones visuales,
diplopa transitoria,
disartria, parestesias de
cara y extremidades
Normal
El diagnstico se hace
por exclusin, con RM
o TAC
Manifestaciones episdicas en
otras reas
sensoriales
o motoras
Inicio ms
comn
entre los
19 y los 30
aos
Ms
frecuente
unilateral
Crnica,
ataques
repetidos
no
Puede
haber
arreflexia.
Alteraciones de rastreo, OK,
nistagmo
central en
70%
Cualquiera
Unilateral
Evolucin
lenta y
progresiva
Semeja
Menire,
provocado
por flexin
del cuello,
sndrome
de Bruns
Sordera
progresiva,
a veces
sbita
S unilateral
Puede encontrarse
datos de
patologa
central,
segn la
localizacin del
tumor
Datos de
patologa
137
EDAD
Menire
Sensacin
de plenitud
de odo
Ms comn entre
los 30 y 40
aos.
Laberintitis viral
LADO
DURACIN
VRTIGO
SORDERA
ENG
Unilateral
60 a 80%
Bilateral
20 a 40%
Episodios
recurrentes
de minutos
a horas de
duracin
Episdico,
acompaado de
nuseas y
vmitos
Fluctuante,
progresiva,
intolerancia
al ruido
S, disminuyen
cuando
mejoran
la audicin
Hiporreflexia
unilateral
Prdida
Cualquiera
Infeccin viral
respiratoria
o gastrointestinal
Ms
frecuente
unilateral
Episodio
nico de
48 a 72
horas de
duracin
Intenso,
que aumenta con
los movimientos de
la cabeza
Comnmente no
No
Al principio
nistagmo
irritativo
por inflamacin,
despus
hiporreflexia
Normal
Neuronitis Vestibular
Infeccin
viral, no
hay sensacin de
plenitud en
el odo
Unilateral
Recurrente
Intenso
No
No
Hiporreflexia
unilateral
Normal
Vrtigo
Traumatismos
craneanos
leves (no
siempre).
Laberintitis
serosa, insuficiencia
vascular
Predomina en la
segunda
mitad de la
vida
Unilateral
Crisis de
corta duracin, desaparece
espontneamente
en varios
meses
Episodios
No
No
Maniobra
de Dix
Hallpike de
nistagmo
postural
de tipo
perifrico,
hacia el
lado enfermo. Puede
haber hiporreflexia
o preponderancia
direccional
Normal
Fstula
perilinftica
Traumas
craneanos,
barotrauma,
esfuerzos,
lesiones
penetrantes de
odo. A veces se oye
la rotura
Cualquiera
Unilateral
Persiste
hasta que
se corrige
quirrgicamente.
Rara vez
cura espontneamente
Desencadenado por
la actividad, estornudos y
esfuerzos;
desaparece con el
reposo
S, prdida
importante
unilateral
fluctuante
S, casi
siempre
es intenso
Prueba de
la fstula +
Repuestas
normales
o hiporreflexia
en el lado
afectado
Puede haber
hemotmpano
o perforacin
timpnica.
Hipoacusia
mixta o
neurosensorial
a las frecuencias altas.
Unilateral y
fluctuante.
Vestibulopata
autoinmune
Datos de
la enfermedad autoinmune
(artritis reumatoide.
psoriasis,
etc).
Bilateral
Crnica
Prdida
progresiva de la
funcin
vestibular
Progresiva
bilateral
Frecuentes
Hiporreflexia o
arreflexia
vestibular
Hipoacusia
neurosensorial
bilateral, progresiva
138
Edad
Lado
Insuficiencia vertebrobasilar
Historia de
vasculopata (miocrdica,
pulmonar,
etc.)
60 aos en
adelante
Puede ser
unilateral o
bilateral
Migraa
de fosa
posterior
Precedida
por aura,
antecedentes
familiares
migraosos
Sndrome
de asa
vascular
Esclerosis
mltiple
Tumores
VIII par;
ANG, P.C.;
Cisticercos
Duracin
Vrtigo
Sordera
Acfenos
Puede
haber
Puede
haber
Principio
sbito,
seguido de
cefalea
Poco frecuente
Puede
haber
Semejante
a Menire
no
no o rara
vez pulstiles
Principio
Vrtigo
brusco
intenso con
varios
nuseas y
minutos de
vmitos
duracin
5 a 60
minutos
Unilateral
ENG
Audiolgico
Diagnstico basado en
edad y antecedentes frecuentemente se encuentran sntomas visuales,
diplopa, alucinaciones
visuales y cefaleas
Normal
Alteraciones visuales,
diplopa transitoria,
disartria, parestesias de
cara y extremidades
Normal
El diagnstico se hace
por exclusin, con RM
o TAC
Manifestaciones episdicas en
otras reas
sensoriales
o motoras
Inicio ms
comn
entre los
19 y los 30
aos
Ms
frecuente
unilateral
Crnica,
ataques
repetidos
no
Puede
haber
arreflexia.
Alteraciones de rastreo, OK,
nistagmo
central en
70%
Cualquiera
Unilateral
Evolucin
lenta y
progresiva
Semeja
Menire,
provocado
por flexin
del cuello,
sndrome
de Bruns
Sordera
progresiva,
a veces
sbita
S unilateral
Puede encontrarse
datos de
patologa
central,
segn la
localizacin del
tumor
Datos de
patologa
139
Captulo 11
ELECTROENCEFALOAUDIOMETRA
140
ELECTROENCEFALOAUDIOMETRA
Potenciales Evocados Auditivos
Evolucin Histrica
Aplicacin
Su rea de aplicacin incluye una vasta disciplina
mdica que integra al otlogo, al pediatra, al fisilogo, al
psiquiatra y al neurlogo. El otoneurofisilogo concentra
su atencin en las derivaciones del odo interno y del
tronco cerebral; el pediatra, conjuntamente con el
neurlogo, muestra mayor inters en las del tronco
cerebral y la corteza, y los psiquiatras en las respuestas
muy tardas de la corteza.
En principio se utiliza la misma tcnica de registro para
la seleccin de determinados potenciales, aunque
no todas las respuestas del sistema auditivo puedan
registrarse simultneamente y como reaccin al mismo
estmulo, puesto que los indicadores individuales para el
estmulo, los parmetros de filtracin y la representacin
de la respuesta son diversos en cada caso.
Clasificacin
Auditivos
de
Potenciales
Evocados
141
Electrococleografa
A partir de los trabajos de Wever y Bray en 1930 es
posible registrar actividad intracoclear en el hombre. Los
orgenes de esta tcnica se remontan a la descripcin de
los potenciales presinpticos o microfnicos cocleares
(MC). En la actualidad, mediante la electrococleografa,
obtenemos tambin la promediacin de la actividad
electroencefalogrfica hasta 5 10 ms tras la presentacin
del estmulo. En esta base de tiempo se identifica, a
parte del MC, el potencial de sumacin coclear (PS) y el
potencial de accin del nervio auditivo (PA). Todos ellos
pueden ser registrados conjuntamente o por separado.
El MC es una respuesta de corriente alterna que
reproduce en morfologa y polaridad al estmulo. Mientras
que el PS es una respuesta de corriente continua, de
polaridad positiva o negativa, que emerge desde la lnea
base. El PA es registrado como una defleccin producto
de la descarga sincrnica de un gran nmero de fibras
del nervio auditivo.
142
Aplicaciones clnicas de la
electrococleografa
Determinacin del umbral
Los
registros
electrococleogrficos
pueden
ayudar
de
forma
sustancial
en
la
estimacin
del umbral auditivo
(hasta
30
dBSPL
aproximadamente).
Tanto la latencia como la
amplitud del PA se ven
afectadas por cambios
en la intensidad del
estmulo.
En la siguiente figura se
observa cmo, a medida
que la intensidad del
estmulo
disminuye,
decrece la amplitud,
mientras que aumenta
la latencia de los PA.
La funcin que define
la relacin intensidadamplitud
podemos
observar cmo la recta
est dividida en dos partes: una recta con una pendiente
muy pronunciada, en el rango de las altas intensidades,
y una recta de menor pendiente, en el rango de las
intensidades ms bajas, con un punto de inflexin
alrededor de los 80 dB p.e. SPL. La razn de este punto
de inflexin es que los estmulos a altas intensidades
generan una mayor actividad sincrnica de las fibras
nerviosas de la parte basal de la cclea, mientras que
a bajas intensidades la respuesta electrocoleogrfica
est formada por la actividad de las fibras nerviosas
en la regin ms sensitiva de la cclea en el hombre,
alrededor de los 2 kHz.
143
intervalo I-V.
Realizacin de la electrococleografa
Anteriormente la electrococleografa consista en un
mtodo invasivo en el que se colocaba al paciente
en decbito supino, con infiltracin de anestsico
en el cuadrante superior extremo del conducto en
los adultos y con anestesia en nios o personas con
sensibilidad extrema. del equipo de electrococleografa
el promediador, con lo que es posible usar electrodos a
distancia colocados de la siguiente manera: electrodo
negativo en el lbulo de la oreja, neutro en la frente y un
electrodo activo de conducto auditivo externo colocado lo
ms cerca posible de la membrana timpnica, que si bien
tienen una sensibilidad menor de alrededor de 20 dB, no
es de gran importancia en los resultados del registro.
Aplicar clicks a razn de 10 por segundo y con una
ventana aproximada de 10 ms Iniciar con estmulos
144
Resultados
La ausencia de microfnicos cocleares nos indica una lesin a nivel del rgano de Corti.
La presencia de microfnicos cocleares y ausencia de potenciales de accin, nos indica una lesin a nivel neural.
Enfermedad de Menire
La electrococleografa transtimpnica puede mostrar evidencia de trastorno coclear. La electrococleografa mide el ratio
del potencial de suma, que probablemente se deba al movimiento de la membrana basilar y al potencial de accin del
nervio acstico en respuesta a un estmulo auditivo, El hidrops del Menire esta sugerido cuando la ratio es mayor que
35%.
El coeficiente entre el potencial de sumacin y el potencial de accin es mayor a 0.43 se trata de una cortipata por
hidrops coclear.
STIMOLAZIONE
Orecchio
Ritmo
Intesita
Stimolo
Frequenza
Sustain
Dx
7 pss
120 dB
Click
Bipol
Mascheramento
Orecchio
Intesita
Filtro P.A.
Filtro P.B.
NOTCH
Waves
Amplitud
Latencies
Dx
Filtragio
0.2 Hz
2 Khz
1
Inter-latency
Notes:
Hidrops Laberntico
Relacin PS con el PAC. El presente estudio electrococleogrfico presenta PS superior a 30% del PAC. Es caracterstico de un hidrops laberntico.
Hipoacusias de transmisin
En las hipoacusias de transmisin hay una disminucin de la amplitud de los y del potencial de sumacin proporcional
al grado de hipoacusia.
El potencial de accin tambin disminuye su amplitud en estos casos a la par que su latencia aumenta.
145
Hipoacusias endococleares
En las hipoacusias endococleares, disminuye la amplitud
de los potenciales microfnicos cocleares que pueden
llegar a desaparecer; los potenciales de sumacin
pueden comportarse de forma distinta
ya que su amplitud puede estar disminuida pero tambin
aumentada sobre todo en presencia de reclutamiento,
como sucede con el hidrops endolinftico.
El potencial de accin tambin sufre modificaciones
adoptando una morfologa difsica que es tpica de
estas hipoacusias.
Hipoacusias retrococleares
En las hipoacusias retrococleares, el principal dato que
proporciona la electrococleografa es la indemnidad de
todos los potenciales cocleares. No obstante, en algunas
de estas lesiones pueden producirse alteraciones
retrgradas de la cclea sobre todo del tipo vascular y
as es posible hallar ensanchamiento del potencial de
accin.
Neurinoma del acstico
Los hallazgos caractersticos a nivel electrococleogrfico
en el neurinoma del acstico son:
146
147
ONDA IV
Se obtiene cuando la va auditiva asciende hasta llegar
en el ncleo anterior del lemnisco lateral, apareciendo
frecuentemente como una muesca junto a la onda V, o
dentro de su rampa ascendente. Su latencia es de 4.5 m,
con variaciones hasta 5.2 ms.
Las neuronas del ncleo olivar medial proyectan de
modo fundamentalmente ipsilateral al ncleo ventral del
lemnisco lateral y al ncleo cortical del
colculo inferior. En cambio, las neuronas
del ncleo olivar lateral, ascienden
bilateralmente a travs de ambos
lemniscos laterales.
ONDA V
Es posiblemente una de las ms
importantes, se origina en el tubrculo
cuadrigmino posterior o colculo inferior.
Es la ms persistente en su trazado,
con latencia de 5.5ms (5.3 a 5.9). Es la
referencia para determinar el umbral de
audicin.
A nivel del mesencfalo, el colculo inferior
constituye una estacin obligatoria de
relevo de la informacin auditiva que va
a alcanzar el tlamo, as como el lugar
de donde parten circuitos descendentes
hacia el complejo olivar superior o los
ncleos cocleares (Geniec P. et al., 1971)
COLCULO INFERIOR
COMPLEJO OLIVAR
SUPERIOR
NCLEO AUDITIVO
CCLEA
ONDA VII
Es la ltima en distinguirse, y la situamos en las
radiaciones que la va auditiva realiza en la zona tlamocorticales.
La corteza auditiva primaria abarca las reas ventrales
148
Parmetros de estimulacin
Parmetros de registro
Parmetros debidos al sujeto
Parmetros de estimulacin
Se distinguen cuatro puntos:Tipo de estmulo, intensidad,
ritmo de presentacin del estmulo y polaridad del mismo.
Tipo de Estmulo
Tonos click
149
Tono burst
150
Polaridad
Prametros de registro
Condensacin
Alternada
Rarefaccin
151
Cz
Vertex
Frente alta
F z
N z
Frente baja (nasion)
A 1
Lbulo izquierdo
A 2
Lbulo derecho
M 1
Mastoide izquierdo
M 2
Mastoide derecho
Filtros
el de latencia aumentada.
Edad
Sexo:
Temperatura:
Farmacologa:
152
Factores psicolgicos
No existen alteraciones significativas para el registro de
potenciales auditivos, entre estados de vigilia y de sueo,
as como tampoco en estados esquizofrnicos.
Todos estos factores deben tenerse en cuenta para
determinar si las respuestas son normales o patolgicas
al compararlos con una normativa. Ya que queda
demostrado que el registro cambiar si no se aplicaron
los mismos valores y condiciones de los registros de
referencia.
Respuestas normales
Adems de las relaciones de amplitud es de utilidad
clnica la informacin complementaria analizada con la
latencia entre picos (LEP).
Interesa de manera concreta medir LEP MI (integridad
del VIII par craneal), LEP I-III (conduccin auditiva
intracerebral hasta el complejo olivar superior), LEP III-V
(uniones neurales entre el ncleo olivar y el tubrculo
cuadrigmino inferior) y LEP I-V (conduccin hasta el
tubrculo cuadrigmino inferior).
153
Respuestas patolgicas
Cuando se encuentra una latencia prolongada de la
onda I el dao posible tendr su origen a nivel de la
cclea, tratndose de una hipoacusia de percepcin.
Una latencia aumentada entre la onda I y la onda V es
indicativa de una patologa del tronco cerebral. Si existe
una latencia de la onda V superior a 5.7 ms con una
marcada diferencia de ambos lados, se presupone un
neurinoma del acstico.
Hipoacusias de trasmisin
154
Potenciales
Evocados
Auditivos de Estado Estable
Se definen como respuestas
peridicas
cuasi-sinusoidales,
cuyas caractersticas de amplitud
y fase se mantienen constantes en
el tiempo. Este tipo de respuesta
se genera cuando se presenta un
estmulo a una frecuencia tal que
se superpone a la originada por el
estmulo siguiente.
Se les denomina estable en el tiempo porque a diferencia
de los potenciales transitorios mediante click, que se
extinguen tras un determinado perodo de tiempo, esta
respuesta se mantendr en el tiempo as como lo haga el
estmulo que la provoca. Este tipo de respuesta continua
se genera cuando se presenta el estmulo acstico a
frecuencias de repeticin lo suficientemente rpidas,
como para que se superponga la respuesta o potencial
evocado provocado por un estmulo, con el del estmulo
subsiguiente.
La respuesta cerebral auditiva al estmulo de condicin
constante es tambin constante, es decir, se encontrar
presente durante la presentacin del tono utilizado para
evocarla. Es por esto que no se grafican ondas medibles
en latencia o amplitud, sino ondas sinusoidales
155
ausencia de un PEAee.
Las muestras son analizadas por cada prueba definiendo
el inicio de la prueba con una combinacin del tono
en intensidad y frecuencia. Estas tcnicas objetivas
aseguran el control de calidad en la evaluacin de los
registros y eliminan resultados subjetivos a partir de
la interpretacin de las formas de onda de parte del
examinador.
156
Utilidad clnica
157
158
Capitulo 12
Emisiones
Otoacsticas
159
EMISIONES OTOACSTICAS
ORGENES
El descubrimiento de emisiones otoacsticas efectuado
por Kemp revolucion los estudios del sistema auditivo,
aportando una nueva forma de evaluar el desarrollo de
este sistema y el grado de audicin.
160
161
162
APLICACIN CLNICA
Las emisiones otoacsticas como parte de la exploracin
audiolgica ayudan a diferenciar entre las distintas
patologas y suministran informacin til para le
tratamiento de las deficiencias auditivas.
Anteriormente no tenamos medios que nos informaran
de la elevacin del umbral auditivo coclear que se
corresponde con una prdida de respuesta de la
membrana basilar a la vibracin sonora. Prdidas de la
percepcin del orden de los 40 dB pueden ser debidas
solamente a una pobre actividad de sensibilidad auditiva.
Las emisiones otoacsticas constituyen un mtodo
diagnstico de gran utilidad dada la susceptibilidad de las
CCE a padecimientos virales, bacterianos, enfermedades
genticas y agentes externos como drogas ototxicas o
qumicos.
Cuando existe un dao estructural o funcional de las
CCE las emisiones no pueden evocarse por un estmulo
acstico. Como las CCe son elementos preneurales se
pueden emplear para diferencias entre una hipoacusia
coclear y nua retrococlear.
163
auditivo externo.
Es una minora de prdidas auditivas congnitas, la
funcin coclear permanece intacta. El suministro de
amplificacin a una cclea intacta debe ser seriamente
reconsiderado. La medida de las emisiones otoacsticas
debe hacerse siempre antes de adaptar un audfono en
nios, especialmente si no se han usado las emisiones
otoacsticas en el proceso de identificacin.
INTERPRETACIN
Cuando se interpretan las emisiones otoacsticas se
debe recordar que la cclea es un rgano especfico en
cuanto a frecuencias, por lo que deben ser consideradas
frecuencia por frecuencia.
En general, si haya un problema auditivo y no hay otras
indicaciones, tiene sentido una exploracin objetiva de
las emisiones otoacsticas ya que ayuda a confirmar
la normalidad del odo medio y la funcin coclear.
Excepto en los recin nacidos, la ausencia de emisiones
otoacsticas debe ir seguida de una timpanometra.
La ausencia de emisiones otoacsticas con una
timpanometra normal indica una disfuncin coclear que
puede ser muy pequea,
A menudo coexiste una patologa de nervio con ausencia
de emisiones otoacsticas, de forma que la presencia
de una lesin coclear por ausencia de EOA no excluye
tambin una patologa retrococlear. Sin embargo, la
presencia de EOA con patologa retrococlear indica que
la cclea est intacta, lo cual es criterio de conservacin
coclear durante la ciruga.
164
INDICE ALFABTICO
A
Eco, 17
Electrococleografa, 7, 196, 197, 198,
202, 204
Electroencefaloaudiometra, 196
Electromotilidad, 228
Electronistagmografa, 168
Electronistagmgrafo, 151
Emisiones Otoacsitcas evocadas,
232
Emisiones otoacsticas, 7, 228, 229,
230, 231, 232, 233, 234, 235, 236,
237
Emisiones Otoacsticas espontneas,
165
231
Emisiones otoacsticas presentes,
237
Emisiones Otoacsticas Producto de
Distorsin, 234
Emisiones Otoacsticas transitorias.,
232
Endolinfa, 25, 27, 29, 30, 39, 204
Endolinftico, 39, 103, 199, 204
Enfermedad de Menire 194, 196
Enmascaramiento, 5, 84, 90, 91, 92,
93, 210
Enmascarar, 91
Ensordecimiento, 81, 90, 91, 92
Equilibrio, 6, 9, 24, 35, 103, 142, 143,
182, 186, 190, 191
Escala de bandas crticas, 13
Escuchar, 12, 72, 74, 86, 106
Especificidad tonal, 209
Estimulacin eferente, 229
Estmulo acstico, 195
Estmulo optocintico, 148
Estribo, 21, 22, 23, 29, 32, 34, 35, 37,
38, 49, 57, 58, 62, 90, 97
Examen de la capacidad auditiva, 105
Helix, 19
Hidrops endolinftico, 194, 198
Hidrops laberntico, 102, 103, 202,
204
Hidrops laberntico., 204
Hiperexcitabilidad, 147
Hipoacusia, 57, 58, 59, 63, 64, 65, 66,
68, 72, 73, 74, 77, 83, 86, 92, 93, 94,
97, 98, 101, 102, 103, 104, 105, 106,
110, 111, 112, 115, 117, 127, 134, 137,
190, 198, 203, 204, 205, 218, 219,
224, 228, 236, 237
Hipoacusia bilateral, 98
Hipoacusia de odo interno, 58, 105,
203, 218
Hipoacusia de odo medio, 58, 59,
105
Hipoacusia de percepcin, 6, 102,
106, 112
Hipoacusia
de
transmisin
(o
conductiva), 72, 74, 196
Hipoacusia del sistema nervioso
central, 220
Hipoacusias endococleares, 198
Hipoacusia leve o superficial, 94, 98,
73
Hipoacusia media, 93
Hipoacusia mixta, 6, 97, 104, 105, 192
Hipoacusia moderada, 73
Hipoacusia neural., 204
Hipoacusia neurolgica, 58, 59
Hipoacusia neurosensorial, 5, 66, 192
Hipoacusia profunda, 73
Hipoacusia sensorial., 204
Hipoacusia severa, 73
Hipoacusias de percepcin (o
sensorial), 72
Hipoacusias de trasmisin, 218
Hipoacusias retrococleares, 198, 219
Hipoexctacin, 147
Laberintitis, 158
Laberinto membranoso, 24, 25, 29, 30
Laberinto seo, 24, 30, 184
Latencia, 36, 57, 58, 103, 154, 157,
168, 174, 192, 193, 195, 196, 198,
199, 200, 202, 203, 205, 206, 207,
212, 213, 215, 216, 217, 218, 219,
220, 221, 228, 232
Lateralizacin, 14
Lesin del rgano de Corti, 72, 110,
204
Lesiones centrales, 6, 142, 147, 153,
154, 165, 166, 190
Lesiones perifricas, 153, 166
Ligamentos, 22, 46, 90
Lineales, 127
Lineales con Cortapicos (PC), 127
Localizacin, 14
Logoaudiometra, 5, 86, 94, 98, 134,
168, 174
166
167
Range
168