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1

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR


JOS WICTO PEREIRA BORGES

INSTRUMENTO DE AVALIAO DA NO ADESO AO


TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL:
desenvolvimento e validao de contedo

FORTALEZA - CEAR
2012

JOS WICTO PEREIRA BORGES

INSTRUMENTO DE AVALIAO DA NO ADESO AO TRATAMENTO DA


HIPERTENSO ARTERIAL: desenvolvimento e validao de contedo

Dissertao apresentada ao Programa


Cuidados Clnicos em Enfermagem e Sade
(PCCLIS) do Centro de Cincias da Sade
da Universidade Estadual do Cear, como
requisito parcial para obteno do grau de
Mestre em Cuidados Clnicos em Sade e
Enfermagem.
rea de concentrao: Cuidados Clnicos
em Enfermagem
Orientadora: Profa. Dra. Thereza Maria
Magalhes Moreira

FORTALEZA - CEAR
2012

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao


Universidade Estadual do Cear
Biblioteca Central Prof. Antnio Martins Filho
Bibliotecrio(a) Responsvel Giordana Nascimento de Freitas CRB-3 / 1070

B732i

Borges, Jos Wicto Pereira


Instrumento de avaliao da no adeso ao tratamento da
hipertenso arterial: desenvolvimento e validao de contedo / Jos
Wicto Pereira Borges. 2012.
CD-ROM : il. (algumas color.) ; 4 pol.
CD-ROM contendo o arquivo no formato PDF do trabalho
acadmico, acondicionado em caixa de DVD Slin (19 x 14 cm x 7
mm).
Dissertao (mestrado) Universidade Estadual do Cear,
Centro de Cincias da Sade, Programa de Ps-Graduao em
Cuidados Clnicos em Enfermagem e Sade, Fortaleza, 2012.
rea de Concentrao: Cuidados Clnicos em Enfermagem.
Orientao: Profa. Dra. Thereza Maria Magalhes Moreira.
1. Hipertenso. 2. Cooperao do paciente. 3. Hipertenso Falha no tratamento. 4. Enfermagem. Ttulo.
CDD: 610.73

JOS WICTO PEREIRA BORGES

INSTRUMENTO DE AVALIAO DA NO ADESO AO TRATAMENTO DA


HIPERTENSO ARTERIAL: desenvolvimento e validao de contedo

Dissertao apresentada ao Programa Cuidados Clnicos


em Enfermagem e Sade (PCCLIS) do Centro de
Cincias da Sade da Universidade Estadual do Cear,
como requisito parcial para obteno do grau de Mestre
em Cuidados Clnicos em Sade e Enfermagem.
rea de concentrao:
Enfermagem

Cuidados

Clnicos

Aprovada em: 27 de novembro de 2012


BANCA EXAMINADORA:

____________________________________________________
Profa. Dra. Thereza Maria Magalhes Moreira
Universidade Estadual do Cear - UECE
Orientadora

___________________________________________________
Profa. Dra. Clida Juliana de Oliveira
Universidade Regional do Cariri - URCA
1 membro efetivo

___________________________________________________
Profa. Dra. Ana Virgnia de Melo Fialho
Universidade Estadual do Cear - UECE
2 membro efetivo

em

Aos meus Pais,


Dedico!

AGRADECIMENTOS
difcil enumerar aqueles a quem devo agradecer. Essa conquista parte da
contribuio de vrias pessoas. Agradeo a todos que compartilharam desta caminhada e
que, de alguma forma, ajudaram para que eu chegasse at aqui. Em especial:
A Deus e Nossa Senhora pelas suas presenas em todos os instantes, me fazendo
perseverar na caminhada da vida.
Mainha (Elza Pereira Borges) e Painho (Pedro Borges de Lima), pelo amor
incondicional e por ensinarem que a vida, apesar das limitaes sociais impostas, pode ser
vivida com dignidade e felicidade.
Aos meus irmos, Kelva Gislayne Pereira Borges e Pedro Eduardo Pereira Borges,
meu cunhado, Edivan Borges, e a minha sobrinha Kaylane Borges, pelo apoio e incentivo
para a minha conquista, que me deram segurana para comear uma infinita caminhada.
Ao Queiroz Soares, por seu companheirismo, carinho e pacincia.
tia Toinha (Antnia de Freitas Lima), por abrigar-me em sua famlia durante a
realizao deste curso.
A Ndia Marques Gadelha, professora e amiga, que sempre acreditou no meu
potencial intelectual e incentivou meus sonhos.
A Ana Clia Caetano Souza, professora e amiga, que fez nascer em mim a semente
da pesquisa.
Aos amigos da The Best of the World, Simone, Ana Maria, Aurilene, Manuela,
Graa, Bruna, Raquel, Jnifa, Jssica, Marcelo, Rafaelly, Juliana, Sanja, Leila, Herculano,
Diana, Priscila, Eryjose, Deivison, Jucy, Suzane, Cntia pelas trocas de experincias,
vivncias e amizades construdas. Pelas angstias trocadas e superadas. Pela Nossa
Conquista!
Malvina Thas Pacheco Rodrigues pela parceria empreendida, resultado de uma
empatia que culminou em uma amizade muito produtiva.

A minha orientadora, Profa. Dra. Thereza Maria Magalhes Moreira, pessoa


formidvel, que me compreendeu a partir do meu local social, que conduziu suas orientaes
com tica e dedicao, respeitando o meu tempo, as minhas ideias e o meu jeito de ser,
fazendo-me crescer sabiamente.
Aos membros da banca examinadora, Dra. Clida Juliana de Oliveira, Dra. Ana
Virgnia de Melo Fialho e Dr. Paulo Csar de Almeida, pelas contribuies enriquecedoras
para o aprimoramento desta pesquisa.
Ao Programa de Ps Graduao em Cuidados Clnicos em Enfermagem e Sade por
permitir a formao em excelncia de pesquisadores em Enfermagem, comprometidos com
o desenvolvimento de um novo paradigma cientfico, o Cuidado Clnico de Enfermagem.
Ao Grupo de Pesquisa em Epidemiologia, Cuidado em Cronicidade e Enfermagem
(GRUPECCE) pelas contribuies para a minha formao como pesquisador. Por ser um
grupo coeso, que permite o desenvolvimento de cada um de seus membros de maneira
autnoma e coletiva.
Aos docentes do Departamento de Enfermagem do Campus Amilcar Ferreira Sobral
da Universidade Federal do Piau pelo apoio e compreenso nos momentos de ausncia.
Aos amigos da Clnica II-B e da Unidade de Transplante de Medula ssea do
Hospital Universitrio Walter Cantdio da Universidade Federal do Cear, pelo apoio e
incentivo para essa conquista.
Aos especialistas que participaram deste estudo, pela parceria estabelecida,
disponibilidade e por compartilharem comigo seus conhecimentos e suas experincias.
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior - CAPES, pelo
apoio financeiro no incio da realizao deste Mestrado.
Enfim a todos os que contriburam direta ou indiretamente para a concretizao desse
sonho.
MUITO OBRIGADO!

Talvez pensar em um devir clnica que


desestabilize lugares e formas padronizadas.
Pensar essa mistura que pode engendrar outro
olhar, outra perspectiva, outra sensibilidade
que excede a nossa conscincia, que nos
desloca de ns mesmos.
Machado e Lavrador (2009)

RESUMO
A no adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) um complexo
problema de sade pblica que permanece como um desafio s equipes de sade. O
desenvolvimento de instrumento especfico para medi-la, considerando sua
multidimensionalidade, uma tecnologia voltada ao cuidado clnico de enfermagem eficaz e
convergente aos requerimentos da pessoa com hipertenso. Objetivou-se desenvolver e
validar o contedo de um instrumento de avaliao da no adeso ao tratamento da
hipertenso arterial. Trata-se de um estudo metodolgico, quantitativo, ancorado nos
pressupostos tericos metodolgicos da Psicometria. O estudo foi desenvolvido em trs
fases. Na primeira fase, foi realizada uma reviso integrativa nas bases LILACS, IBECS,
MEDLINE, SciELO e PubMed, para a elaborao das dimenses da no adeso ao
tratamento da HAS. Foram analisados 48 estudos. Na segunda fase, realizou-se o
desenvolvimento do instrumento de avaliao. Foram delineadas a dimensionalidade, as
definies constitutivas, as definies operacionais e elaborados os itens do instrumento
piloto. A terceira fase designou o processo de validao de contedo do instrumento por
especialistas em no adeso. A seleo dos especialistas ocorreu a partir do banco de dados
da CAPES. O critrio de incluso foi uma pontuao mnima de 5 pontos na escala adaptada
do sistema Fhering. Participaram 17 especialistas em hipertenso arterial, sendo 12
enfermeiros, quatro farmacuticos e um mdico. Foram aplicados trs formulrios de
validao de contedo online. Os instrumentos foram tratados e, em seguida, inclusos em
um banco de dados de um programa estatstico. Foram calculados o ndice de Validade de
Contedo total (IVCt) e dos itens (IVCi) e realizado o teste binomial das dimenses,
definies constitutivas, definies operacionais e dos itens. Elucidaram-se quatro
dimenses constitutivas da no adeso ao tratamento da HAS: dimenso pessoa, servio de
sade, doena/tratamento e ambiente. Foram desenvolvidas nove dimenses constitutivas;
36 definies operacionais e 30 itens do instrumento piloto. O processo de validao de
contedo ocorreu com um painel de especialistas de nove estados brasileiros, sendo 58,8%
doutores e 41,2% mestres. A validao das dimenses constitutivas obteve IVCt de 0,88
mostrando boa compreenso sistmica do fenmeno da no adeso. Foram validadas 19
definies operacionais com excelente IVCi; 12 obtiveram bons IVCi; e 5 foram excludos.
A validao dos itens do instrumento piloto obteve IVCt = 0,82, indicando boa formulao
terica. Foram validados 20 itens com excelentes IVCi; seis obtiveram bons IVCi; e quatro
foram excludos. A avaliao dos critrios psicomtricos (comportamento, simplicidade,
clareza, relevncia, preciso, modalidade e tipicidade) obtiveram excelentes IVCi
estatisticamente significativos. Foi possvel desenvolver e validar o contedo do
Instrumento de Avaliao da No Adeso ao Tratamento da Hipertenso Arterial, que
consiste em uma escala tipo Likert de 5 pontos que permite mensurar em cada dimenso e
seus constituintes a no adeso em trs nveis: no adeso total, risco para no adeso e
adeso. Desse modo disponibilizamos um instrumento multidimensional, a partir de um
entendimento complexo, sendo possvel pensar em cada dimenso e seus constituintes interrelacionais buscando a convergncia de saberes para a construo de abordagens centradas
na realidade de cada sujeito.
Descritores: Hipertenso. Cooperao do paciente. Falha no tratamento. Enfermagem.

10

ABSTRAT
No adherence to treatment of High Blood Pressure (HBP) is a complex public health issue
that remains as a challenge to the health teams. The development of specific instrument to
measure it, considering its multidimensionality, is a technology focused on clinical nursing
care and effective converged to the requirements of people with hypertension. The objective
was to develop and validate the contents of an instrument for assessing non-adherence to
treatment of hypertension. This is a methodological study, quantitative anchored in
theoretical methodology of psychometrics. The study was conducted in three phases. In the
first phase, we performed an integrative review at LILACS, IBECS, MEDLINE, PubMed
and SciELO, for the elaboration of the dimensions of noncompliance with treatment of
hypertension. 48 studies were analyzed. In the second phase, there was the development of
the evaluation instrument. We outlined the dimensionality, the constitutive definitions,
operational definitions and elaborate items of the instrument pilot. The third phase
designated the process of content validation of the instrument by experts in noncompliance.
The selection of experts came from the database of CAPES. The inclusion criterion was a
minimum score of 5 points on the scale adapted Fhering system. Participants were 17
experts in hypertension, and 12 nurses, four pharmacists and a physician. We applied three
forms of online content validation. The instruments were treated and then included in a
database of a statistical program. We calculated the Index of Content Validity total (ICVt)
and items (ICVi) and performed the binomial test dimensions, constitutive definitions,
operational definitions and items. Elucidated are four constitutive dimensions of
noncompliance with treatment of hypertension: one dimension, health care, disease /
treatment and environment. We developed nine constitutive dimensions, 36 items and 30
operational definitions of the instrument pilot. The content validation process occurred with
an expert panel of nine Brazilian states, 58.8% of doctors and 41.2% masters. The validation
of the constitutive dimensions of 0.88 obtained ICVt showing good understanding of the
phenomenon of systemic noncompliance. 19 operational definitions were validated with
excellent ICVi, 12 achieved good ICVi, and 5 were excluded. The validation of the
instrument items pilot got ICVt = 0.82, indicating good theoretical formulation. 20 items
were validated with excellent ICVi, six achieved good ICVi, and four were excluded. The
evaluation of psychometric criteria (performance, simplicity, clarity, relevance, accuracy,
and typicality mode) achieved excellent ICVi statistically significant. It was possible to
develop and validate the contents of the "Instrument for Assessment of Non-Adherence to
Treatment of Hypertension", it is a Likert scale of 5 points in each dimension allows us to
measure their constituents and non-adherence at three levels: no total membership, risk for
non-adherence and compliance. Thus we provide a multidimensional instrument from a
complex understanding, and can think of each dimension and their constituents interrelational seeking the convergence of knowledge for building approaches focused on the
reality of each subject.
Keywords: Hypertension. Patient compliance. Treatment failure. Nursing.

11

RESUMEN
La falta de adherencia al tratamiento de la hipertensin arterial (HTA) es un problema
complejo de salud pblica que se mantiene como un desafo a los equipos de salud. El
desarrollo de instrumentos especficos para medir, teniendo en cuenta su carcter
multidimensional, es una tecnologa centrada en los cuidados de enfermera clnica y eficaz
convergentes a las necesidades de las personas con hipertensin. El objetivo fue desarrollar
y validar el contenido de un instrumento para evaluar la falta de adherencia al tratamiento de
la hipertensin. Se trata de un estudio metodolgico cuantitativo anclado en la metodologa
terico de la psicometra. El estudio se realiz en tres fases. En la primera fase, se realiz
una revisin integradora en LILACS, IBECS, MEDLINE, PubMed y SciELO, para la
elaboracin de las dimensiones del abandono del tratamiento de la hipertensin. 48 estudios
fueron analizados. En la segunda fase, se produjo el desarrollo del instrumento de
evaluacin. Hemos esbozado la dimensionalidad, las definiciones constitutivas, las
definiciones operacionales y los elementos complejos de la prueba piloto del instrumento.
La tercera fase designado el proceso de validacin de contenido del instrumento por
expertos en incumplimiento. La seleccin de los expertos procedan de la base de datos de
CAPES. El criterio de inclusin fue una puntuacin mnima de 5 puntos en la escala
adaptada sistema Fhering. Participaron 17 expertos en hipertensin, y 12 enfermeras, los
farmacuticos cuatro y un mdico. Se aplicaron tres formas de validacin de contenidos en
lnea. Los instrumentos fueron tratados e incluy entonces en una base de datos de un
programa estadstico. Se calcul el ndice de contenido total validez (IVCT) y artculos
(IVci) y realiza las dimensiones de pruebas binomiales, las definiciones, las definiciones
operacionales constitutivas y los elementos. Dilucidado cuatro dimensiones constitutivas de
incumplimiento con el tratamiento de la hipertensin: una dimensin, la atencin de la salud,
la enfermedad / tratamiento y el medio ambiente. Hemos desarrollado nueve dimensiones
constitutivas, artculos 36 y 30 definiciones operativas de la prueba piloto del instrumento.
El proceso de validacin de contenido se produjo con un panel de expertos de nueve estados
brasileos, el 58,8% de los mdicos y 41,2% amos. La validacin de las dimensiones
constitutivas de 0,88 obtenido IVCT mostrando buena comprensin del fenmeno de
incumplimiento sistmico. 19 definiciones operacionales fueron validados con excelente
IVci, 12 IVci logrado buenos, y 5 fueron excluidos. La validacin del instrumento piloto
tiene artculos IVCT = 0,82, lo que indica una buena formulacin terica. 20 artculos fueron
validados con excelente IVci, seis logrado IVci bueno, y cuatro fueron excluidos. La
evaluacin de los criterios psicomtricos (rendimiento, simplicidad, claridad, relevancia
modo, la precisin y la tipicidad) logr IVci excelente estadsticamente significativa. Es
posible desarrollar y validar el contenido del "Instrumento para la Evaluacin de la NoAdherencia al Tratamiento de la Hipertensin", es una escala de Likert de 5 puntos en cada
dimensin nos permite medir sus electores y no adhesin a tres niveles: no nmero total de
miembros riesgo, por la falta de adherencia y cumplimiento. Por lo tanto, se proporciona un
instrumento multidimensional de una comprensin compleja, y puede pensar en cada
dimensin y sus componentes inter-relacional bsqueda de la convergencia del
conocimiento de enfoques centrados en la creacin de la realidad de cada sujeto.
Palabras clave: Hipertensin. Cooperacin del paciente. Incumplimiento del tratamiento.
Enfermera.

12

LISTA DE REPRESENTAES GRFICAS


Figuras
Figura 01:

Organograma para elaborao de medida psicolgica.

45

Figura 02:

Organograma metodolgico da elaborao do Instrumento de Avaliao da No


Adeso ao Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica. Fortaleza, 2012.

54

Figura 03:

Fases da Reviso Integrativa da Literatura segundo Mendes, Silveira e Galvo


(2008).

56

Figura 04:

Processo de seleo dos estudos nas bases IBECS, SCIELO, PUBMED,


MEDLINE e LILACS. Fortaleza, 2012.

59

Figura 05

Fluxo dos conceitos do plo terico para construo de instrumentos de medida.


Fortaleza, 2012.

61

Figura 06

Diagrama relacional da No Adeso ao Tratamento da HAS. Fortaleza, 2012.

93

Quadros
Quadro 01:

Critrios psicomtricos para elaborao de itens.

48

Quadro 02:

Adaptao do sistema de pontuao de especialistas do modelo de validao de


contedo de Fhering. Fortaleza, 2012.

66

Quadro 03:

Critrios de avaliao das definies constitutivas, definies operacionais e


operacionalizao do construto em itens. Fortaleza, 2012.

68

Quadro 04:

Pontuao sobre os critrios de avaliao das definies constitutivas, definies


operacionais e operacionalizao do construto em itens. Fortaleza, 2012.

69

Quadro 05:

Pontuao para avaliao dos itens quanto aos critrios de Pasquali. Fortaleza,
2012.

69

Quadro 06:

Panorama dos estudos selecionados, Fortaleza-CE, 2012.

77

Quadro 07:

Variveis de no adeso da dimenso Pessoa conforme as referncias. Fortaleza,


2012.

80

Quadro 08:

Variveis de no adeso da dimenso Doena/Tratamento conforme as


referncias. Fortaleza, 2012.

86

Quadro 09:

Variveis da no adeso da dimenso Servio de Sade conforme as referncias.


Fortaleza, 2012.

89

Quadro 10:

Variveis da no adeso da dimenso Ambiente conforme referncias. Fortaleza,


2012.

91

Quadro 11:

Dimensionalidade do construto No adeso ao tratamento da HAS. Fortaleza,


2012.

97

Quadro 12:

Definies constitutivas e operacionais da dimenso Pessoa segundo as


referncias. Fortaleza, 2012.

99

Quadro 13:

Definies constitutivas e operacionais da dimenso Doena/Tratamento

100

13

segundo as referncias. Fortaleza, 2012.


Quadro 14:

Definies constitutivas e operacionais das dimenses Servio de Sade e


Ambiente, segundo as referncias. Fortaleza, 2012.

101

Quadro 15:

Painel de itens para avaliao da No adeso ao tratamento da hipertenso


arterial. Fortaleza, 2012.

102

Quadro 16

Pontuao dos especialistas segundo critrios adaptados do modelo Fhering.


Fortaleza, 2012.

104

Quadro 17

Definies operacionais validadas do trao latente No adeso ao tratamento da


Hipertenso Arterial Sistmica. Fortaleza, 2012.

135

Quadro 18

Instrumento de Avaliao de No Adeso Ao Tratamento da Hipertenso


Arterial. Fortaleza, 2012.

151

Tabelas
Tabela 01

Caracterizao dos especialistas. Fortaleza, 2012.

106

Tabela 02

Perfil acadmico dos especialistas em No adeso ao tratamento da HAS.


Fortaleza, 2012.

110

Tabela 03

ndice de Validade de Contedo (IVC) das definies constitutivas do trao


latente no adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica. Fortaleza,
2012.

113

Tabela 04

ndice de Validade de Contedo (IVC) das definies operacionais do trao


latente no adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica. Fortaleza,
2012.

120

Tabela 05

ndice de Validade de Contedo (IVC) dos itens do instrumento de avaliao da


No adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica. Fortaleza, 2012.

137

Tabela 06

Avaliao dos critrios psicomtricos (comportamento, simplicidade, clareza,


relevncia, preciso, modalidade e tipicidade) dos itens do instrumento de
avaliao da No adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica.
Fortaleza, 2012.

145

Grficos
Grfico 01

Envolvimento com produo acadmica em No adeso ao tratamento da HAS.


Fortaleza, 2012.

111

Grfico 02

Envolvimento com produo acadmica em HAS. Fortaleza, 2012.

111

14

LISTA DE SIGLAS
HAS

Hipertenso Arterial Sistmica

OMS

Organizao Mundial da Sade

QAM-Q

Questionrio de Adeso a Medicamentos Qualiaids

NOC

Nursing Outcomes Classification

Questionrio MBG

Questionrio Martn-Bayarre-Grau

GRUPECCE

Grupo de Pesquisa Epidemiologia, Cuidado em Cronicidade e


Enfermagem

SAE

Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

IBAP

Instituto Brasileiro de Avaliao Psicolgica

TRI

Teoria da Resposta ao Item

CCI

Curva Caracterstica do Item

CAPES

Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior

IVC

ndice de Validade de Contedo

IVCs

ndice de Validade de Contedo da Escala

IVCi

ndice de Validade de Contedo Item

PASW

Predictive Analytics Software for Windows

TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

PA

Presso Arterial

AVC

Acidente Vascular Cerebral

DCV

Doena Cardiovascular

FITT

Frequncia, Intensidade, Tempo e Tipo de exerccio

PAD

Presso Arterial Diastlica

PAS

Presso Arterial Sistlica

15

SUMRIO
1
2
3
3.1
3.2
4
4.1
4.2
5
5.1
5.2
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4
5.3.5
6
6.1
6.1.1
6.1.2
6.1.3
6.1.4
6.2
7
7.1
7.2
8
8.1
8.2
8.3
8.4
8.4.1
8.5
9

INTRODUO...........................................................................................................................
OBJETIVOS................................................................................................................................
REVISO DE LITERATURA...................................................................................................
MENSURAO DA (NO)ADESO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSO
ARTERIAL...................................................................................................................................
IMPORTNCIA DA MENSURAO NA CLNICA DE ENFERMAGEM............................
REFERENCIAL TERICO......................................................................................................
TERICO LUIZ PASQUALI.......................................................................................................
A PSICOMETRIA.........................................................................................................................
MTODO......................................................................................................................................
PRIMEIRA FASE.........................................................................................................................
SEGUNDA FASE.........................................................................................................................
TERCEIRA FASE.........................................................................................................................
Sujeitos do estudo os especialistas...........................................................................................
Critrios de incluso e excluso..................................................................................................
Coleta de dados da terceira fase.................................................................................................
Anlise...........................................................................................................................................
Aspectos ticos.............................................................................................................................
DIMENSES DA NO ADESO AO TRATAMENTO DA HAS........................................
CARACTERIZAO DOS ESTUDOS SELECIONADOS........................................................
Dimenso Pessoa..........................................................................................................................
Dimenso Doena/Tratamento...................................................................................................
Dimenso Servio de Sade........................................................................................................
Dimenso Ambiente.....................................................................................................................
INTEGRALIZANDO OS RESULTADOS...................................................................................
DESENVOLVIMENTO DOS ITENS DO INSTRUMENTO DE AVALIAO DA NO
ADESO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL......................................
DIMENSIONALIDADE...............................................................................................................
DEFINIES E OPERACIONALIZAO DOS CONSTRUTOS............................................
VALIDAO DE CONTEDO DO INSTRUMENTO DE AVALIAO DA NO
ADESO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL......................................
CARACTERIZAO DOS ESPECIALISTAS...........................................................................
VALIDAO DE CONTEDO DAS DEFINIES CONSTITUTIVAS................................
VALIDAO DE CONTEDO DAS DEFINIES OPERACIONAIS..................................
VALIDAO DE CONTEDO DOS ITENS DO INSTRUMENTO DE AVALIAO DA
NO ADESO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA............
Avaliao dos Critrios Psicomtricos dos Itens......................................................................
INSTRUMENTO DE AVALIAO DA NO ADESO AO TRATAMENTO DA
HIPERTENSO ARTERIAL.......................................................................................................
CONCLUSO..............................................................................................................................
REFERNCIAS...........................................................................................................................

18
23
25
26
35
40
41
43
52
54
61
64
64
65
66
70
73
75
76
79
85
89
91
92
96
97
98
103
104
113
119
136
143
151
153
156

16

APNDICES
Apndice A
Apndice B
Apndice C
Apndice D
Apndice E
Apndice F
Apndice G
Apndice H
ANEXO
ANEXO A

Instrumento Guia para elaborao de itens


Instrumento de coleta de dados Caracterizao dos especialistas
Validao de contedo das definies constitutivas, operacionais e itens
Validao de contedo segundo os critrios psicomtricos
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Segunda Validao de contedo
Instrues para avaliao dos especialistas
Carta-convite
Parecer do Comit de tica em Pesquisa

17

CAPTULO I
INTRODUO

18

1 INTRODUO

O problema das doenas crnicas no infecciosas na conjuntura epidemiolgica atual


uma preocupao da assistncia sade mundial e tem motivado pesquisadores em
diversas reas do conhecimento. Os altos ndices de morbidade, mortalidade, incapacidade
fsica e prejuzos na qualidade de vida das pessoas1 com esses agravos so as principais
motivaes dessa preocupao.
A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) uma condio clnica multifatorial,
caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial, afetando 20% da
populao adulta mundial e 60% dos idosos. Mais de 30 milhes de brasileiros apresentam
um quadro patolgico de elevao da presso arterial. Acidentes vasculares enceflicos,
ataques isqumicos, encefalopatias, infartos agudos do miocrdio, insuficincia cardaca,
aneurismas, insuficincia renal e morte sbita esto direta ou indiretamente relacionados
hipertenso, tornando-a um dos fatores de risco mais importantes de morbimortalidade no
mundo (VI DIRETRIZES, 2010). Com elevado impacto social e econmico, acomete
pessoas em plena fase produtiva da vida, provocando afastamentos, aposentadorias precoces,
tempo de internao prolongado, custo de tratamento, alm de controle insatisfatrio da
doena (MOUSINHO; MOURA, 2008).
Atualmente, no faltam ensaios clnicos que apresentam novas drogas ou esquemas
associativos de outras j conhecidas em busca de minimizar os efeitos devastadores dessa

Nesse trabalho optamos pela utilizao dos termos pessoa e sujeito em detrimento ao termo paciente.
Entendemos que vislumbrar mudanas no setor sade inicia-se com a adequao dos conceitos aos cenrios e
aos discursos paradigmticos.

19

morbidade. Entretanto, mesmo com todo esse investimento, quem trata de pessoas com essas
condies continua esbarrando em um problema secular, a falta de adeso teraputica,
medicamentosa ou no (GUSMO et al., 2009).
Considera-se a adeso ao tratamento da hipertenso a medida de coincidncia entre o
comportamento do usurio e a prescrio do profissional de sade que envolve medidas
farmacolgicas e no farmacolgicas. Espera-se como resultados o controle da presso
arterial, a reduo na incidncia ou retardo na ocorrncia de complicaes cardiovasculares
e a melhoria da qualidade de vida (SOUZA, 2008; GUSMO et al, 2009).
Apesar de existirem vrias estratgias para avaliar a adeso ao tratamento da
hipertenso, no h consenso sobre um padro ouro (SANTA-HELENA, 2007). Os mtodos
podem ser diretos, como a dosagem do princpio ativo/metablito da droga, ou indiretos
como a contagem de comprimidos e relato do usurio. Alguns autores desenvolveram
questionrios genricos para mensurar a adeso ao tratamento em doenas crnicas, tambm
utilizados em pessoas com hipertenso (BORGES et al., 2012).
O desenvolvimento de instrumento especfico para medir a no adeso ao tratamento
da hipertenso, que considere sua multidimensionalidade, enfocando domnios relevantes
dessa enfermidade, associados ao controle teraputico, pode facilitar a deteco e aferio
do cumprimento teraputica prescrita.
A criao de instrumentos insere-se no desenvolvimento de tecnologias em sade.
Tecnologia um processo que envolve diferentes dimenses, do qual resulta um produto,
que pode ser um bem durvel, uma teoria, um novo modo de fazer algo, ou bens ou produtos
simblicos (ROCHA et al., 2008). As tecnologias podem ser classificadas em leves

20

(relaes), leves-duras (saberes bem estruturados) e duras (equipamentos tecnolgicos)


(MERHY; FRANCO, 2003).
Desse modo, a criao e validao de um instrumento uma tecnologia, pois um
modo de ao, de fazer cuidado, classificado como tecnologia leve-dura, por ser estruturado
em uma srie de passos ou normas, que o definem/orientam realizao do cuidado. Dessa
forma, o instrumento resultante de um trabalho vivo em ato, sistematizado e organizado
cientificamente culmina com um cuidado de enfermagem mais eficiente, eficaz e
convergente aos requerimentos do ser com hipertenso e no adeso ao tratamento
(MERHY; FRANCO, 2003; ROCHA et al., 2008).
Diante de tal relevncia, a no adeso ao tratamento permanece como desafio aos
profissionais de sade, principalmente na Ateno Primria, fazendo-se necessrio um
estudo aprofundado em busca de estratgias que subsidiem o aumento da adeso.
A complexidade das altas taxas de no adeso apresentadas pelos diversos mtodos
de mensurao caracteriza um contexto a exigir aprofundamento de pesquisa como elemento
de sustentao para a qualificao da prtica dos profissionais que cuidam desses sujeitos,
configurando, assim, a oportunidade da criao desse estudo.
Salienta-se que a necessidade de desenvolvimento de tecnologia no contexto de
doena crnica, de alta prevalncia e associada aos indicadores de morbidade, mortalidade e
incapacidade encontra-se inserida no caderno de prioridades em pesquisa do Ministrio da
Sade (BRASIL, 2006). Deste modo, tornam-se importantes estudos que subsidiem gestores
e equipes de sade no estabelecimento de estratgias para superao da no adeso, o que

21

especificamente importante para o enfermeiro, profissional que a cada dia conquista mais
espao no cenrio da ateno primria no pas (BORGES, 2010).
Ante o exposto, questiona-se: possvel o desenvolvimento e a validao de um
instrumento de avaliao da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial sedimentado
nos domnios relevantes dessa enfermidade, como possibilidade de superao dos
instrumentos limitados encontrados na literatura?
Responder a essa pergunta pode impactar positivamente no cuidado clnico de
enfermagem hipertenso arterial, servindo de diretriz para a orientao clnica, sees de
educao em sade e mobilizaes comunitrias para a melhoria do servio de sade.
Desse modo, o interesse pelo tema surgiu durante a graduao em Enfermagem, ao
participar, na iniciao cientfica, de pesquisas sobre hipertenso arterial, culminando com
um estudo monogrfico sobre a adeso ao tratamento a partir do processo de comunicao
entre enfermeira e pessoa com hipertenso, e suas interfaces na potencializao do vnculo
teraputico (BORGES, 2008). Em meu exerccio profissional, atuando em hospitais de
tecnologias tercirias, observei empiricamente o perfil de morbimortalidade relacionado s
complicaes advindas da hipertenso arterial, confirmando a afirmao de ser a hipertenso
arterial a doena de morbidade mais elevada no Brasil (BRASIL, 2005).
Atualmente, participo do Grupo de Pesquisa Epidemiologia, Cuidado em
Cronicidade e Enfermagem (GRUPECCE) do Departamento de Enfermagem da
Universidade Estadual do Cear, cujo projeto central trabalha com a adeso ao tratamento da
hipertenso arterial. Vinculado a esse grupo de pesquisas, conclu o Curso de Especializao
em Enfermagem Clnica, do mesmo departamento, tendo a oportunidade de aprofundar

22

minhas pesquisas sobre a temtica e de escrever um trabalho monogrfico sobre os mtodos


de avaliao da adeso ao tratamento da hipertenso arterial (BORGES, 2010).
A realizao desse trabalho mostrou os limites e fragilidades dos mtodos existentes,
despertando-me para a construo de um novo mtodo, construdo sobre um rigor
metodolgico, para a avaliao da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial como
uma tecnologia para o trabalho de enfermagem, sendo este, determinante para a qualificao
dos cuidados prestados s pessoas com hipertenso acompanhadas na ateno primria em
sade.

23

CAPTULO II
OBJETIVOS

24

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Desenvolver um instrumento de avaliao da no adeso ao tratamento da


hipertenso arterial e sua validao.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Elucidar as dimenses da no adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial


Sistmica;
Construir um instrumento multidimensional de avaliao da no adeso ao
tratamento da hipertenso arterial;
Validar o Contedo do Instrumento de Avaliao da No Adeso ao
Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica;

25

CAPTULO III
REVISO DE LITERATURA

26

3. REVISO DE LITERATURA

3.1 MENSURAO DA (NO) ADESO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSO


ARTERIAL
Os termos utilizados para definir adeso e no adeso refletem qual a compreenso
que os autores possuem sobre o papel dos atores no processo. Os termos mais utilizados em
lngua inglesa so compliance, que pode ser traduzido por cumprimento ou obedincia, e
mais recentemente adherence, traduzido como adeso ou aderncia em lngua portuguesa. O
termo compliance pressupe um papel passivo do sujeito com hipertenso, originrio de um
paradigma centrado no mdico e mais orientado ao controle. J o termo adherence
identifica uma escolha livre das pessoas que aderem ou no s recomendaes, denotando
uma certa interao colaborativa entre o sujeito com HAS e o provedor de cuidados
(SANTA HELENA, 2007; SOUZA, 2008).
Compliance um termo muito criticado, pois permite a interpretao de que a
pessoa com hipertenso encontra-se numa posio passiva no que tange s decises a serem
tomadas sobre seu tratamento, isto , na relao profissional de sade-sujeito o poder se
encontra com o profissional, que deve assumir a responsabilidade de ditar o tratamento,
enquanto, ao outro cabe apenas se submeter, cumprindo os ditames propostos. Assim o noncompliance (ou desobedincia, no cumprimento em lngua portuguesa) coloca-se como
desvio da conduta, que deve ser cobrada pelo profissional de sade (SANTA HELENA,
2007; UNGARI, 2007; SOUZA, 2008).

27

Para Santa Helena (2007) e Santa Helena, Nemes e Eluf-Neto (2008), se, do ponto de
vista individual, o termo compliance remete a responsabilidade por tomar medicamentos
para a pessoa com HAS (resultante de uma relao teraputica no dialogada, com sentido
verticalizado), do ponto de vista coletivo, a proporo de pessoas no obedientes pode
expressar um servio de sade que no se abre ao dilogo e s opinies dos seus adscritos.
Assim, a Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda o uso do termo
adherence (adeso), que coloca a pessoa com HAS como partcipe do processo de cuidar de
sua sade, devendo estar conforme as propostas teraputicas dos profissionais de sade.
Com o uso deste termo, h ampliao do universo da relao profissional de sade sujeito
cuidado para outro que permite avaliar a qualidade do servio prestado (WHO, 2003). Ante
o exposto, utilizou-se neste trabalho o termo no adeso, sendo a traduo em portugus do
termo no adherence.
A no adeso um problema de sade pblica e tem sido denominada de epidemia
invisvel, variando de 15 a 93%, com mdia estimada de 50%, dependendo do mtodo
empregado para a medida (SANTA HELENA, 2007; SOUZA, 2008; BLOCH; MELO;
NOGUEIRA, 2008).
Elucidando a magnitude da no adeso, sua prevalncia em relao ao regime
medicamentoso da hipertenso encontra-se em 47% na Espanha, 58,3% no Reino Unido,
11% na Sucia e 10,6% na Holanda; em Saycheles apresenta prevalncia de 74%, no
Mxico de 78,5%, na Colmbia de 40,4% e no Chile de 77,3% (TUESCA MOLINA et al
2006; GOHAR et al, 2008; JOHNELL et al, 2005; WETZELS et al, 2006; BOVET et al,
2002; MELANO CARANZA, OJEDA, VILA, 2008; VELANDIA-ARIAS, RIVERA-

28

ALVAREZ, 2009; MENDOZA-PARRA, MERINO, BARRIGA, 2009). No Brasil, as taxas


de no adeso apresentam-se com: 49% no Rio de Janeiro, 43,4% em Porto Alegre, 86,3%
em So Paulo, 25% em So Luiz e em Fortaleza essa taxa foi encontrada entre 36 e 42%
(BLOCH; MELO; NOGUEIRA, 2008; DAMASCENO et al, 2008; SANTA HELENA,
NEMES, ELUF NETO, 2008, DOSSE et al, 2009; MOCHEL, et al, 2007; SANTOS et al,
2005). Para a OMS (2003), a magnitude e o impacto da baixa adeso em pases em
desenvolvimento ainda maior, dada escassez de recursos para a sade e s desigualdades
de acesso aos cuidados de sade.
Vrios fatores contribuem para a no adeso teraputica, como o nvel
socioeconmico, crenas, complexidade do tratamento, valores, aspectos relativos aos
servios de sade e o relacionamento profissional-usurio (MOREIRA; ARAJO, 2002;
SANTA HELENA, 2007). Na Espanha, Valls-Fernandes et al., (2009), descreveram quatro
grupos de fatores associados ao inadequado controle pressrico: 1) fatores relacionados ao
usurio; 2) relativos ao tratamento; 3) fatores relacionados ao manejo clnico e 4)
relacionados aos equipamentos utilizados para verificar a presso.
Nesse sentido, a OMS expe a adeso como um fenmeno multidimensional
determinado pela conjugao de cinco grupos de fatores, denominados de "dimenses":
sistema de sade, doena, tratamento, paciente e fatores relacionados ao cuidador. Essa
classificao deixa claro que a crena comum, na qual as pessoas com doenas crnicas so
os nicos responsveis por levar o tratamento, enganosa e, na maioria das vezes, reflete
uma incompreenso da forma como outros fatores afetam o comportamento das pessoas e da
sua capacidade de aderir ao tratamento (WHO, 2003).

29

Apesar da no adeso ao tratamento da hipertenso representar um problema que tem


recebido ateno de centros de pesquisas internacionais, h poucos estudos em nosso meio
que quantifiquem sua magnitude (SANTA HELENA, 2007). Para Gusmo et al. (2009),
ainda existe campo aberto para pesquisa em relao essa temtica.
Existem vrias estratgias para avaliar a (no) adeso ao tratamento da hipertenso,
no entanto, no h consenso sobre um padro ouro (SANTA HELENA; NEMES; ELUFNETO, 2008). Os mtodos podem ser indiretos, como contagem de comprimidos, relatrio
do usurio, opinio do profissional de sade, resposta clnica, monitorizao eletrnica da
medicao; ou diretos, dosagem em lquidos corporais do principio ativo/metablito do
frmaco (SOUZA, 2008). Alguns autores desenvolveram questionrios genricos para
mensurar a adeso ao tratamento em pessoas com doenas crnicas, tambm utilizados em
pessoas com HAS: Teste de Morisky-Green-Levine, o teste de Haynes-Sackett e o teste de
Batalla (MELCHIORS, 2008). Recentemente foi desenvolvido o Questionrio de Adeso a
Medicamentos-Qualiaids

QAM-Q

(SANTA-HELENA,

2007;

SANTA-HELENA;

NEMES; ELUF-NETO, 2008).


Esclarecendo os questionrios utilizados, tem-se que o Teste de Morisky-GreenLevine trata-se de uma medida construda em 1986 e constitui o instrumento amplamente
utilizado para medir adeso ao uso de medicamentos. A teoria fundamental desta medida
abrange que o uso inadequado de medicamentos ocorre em uma, mais de uma ou todas as
seguintes formas: esquecimento, falta de cuidado, interromper o medicamento quando se
sentir melhor ou pior. de fcil medida, validado, com apenas quatro questes
compreensveis, que proporcionam a verificao da atitude da pessoa frente tomada
medicamentos (UNGARI, 2007).

30

No Teste de Haynes-Sackett o sujeito faz um autorrelato da adeso ao tratamento por


meio de duas perguntas com as quais se estima uma porcentagem da adeso referente ao
ltimo ms de tratamento. Na avaliao deste teste se aplicam as seguintes perguntas: a
maioria dos pacientes tem dificuldades de tomar seus comprimidos. Voc tem dificuldade de
tomar todos os seus? Em caso de resposta afirmativa, realiza-se a segunda pergunta: Neste
ltimo ms, quantas vezes voc se esqueceu de tomar o seu remdio? considerado no
aderente, aquele com adeso menor que 80% e maior que 110%, de acordo com o clculo
pela frmula: nmero de dias esquecidos multiplicados por 100, divididos por 30 dias
(SACKETT et al., 1975 apud MELCHIORS, 2008).
O Questionrio de Adeso a Medicamentos Qualiaids (QAM-Q) foi desenvolvido
para medir a no adeso ao tratamento com medicamentos, em suas mltiplas dimenses,
para abordar o ato (se o indivduo toma e o quanto toma de seus medicamentos), o processo
(como ele toma o medicamento no perodo de sete dias, se pula doses, se toma de modo
errtico, se faz feriados) e o resultado de aderir (no caso, se sua presso estava controlada)
(SANTA-HELENA; NEMES; ELUF-NETO, 2008).
Os autores construram trs medidas de no-adeso: proporo de doses consumidasmedida contnua do ato de aderir: nmero de comprimidos consumidos multiplicado pelo
nmero de vezes, dividido pelo nmero de comprimidos prescritos, multiplicado pelo
nmero de vezes; processo de tomadas - medida ordinal do processo de aderir: freqncia de
ocorrncia de abandono (no tomou nenhuma dose de todos os medicamentos nos ltimos
sete dias), feriados (o paciente no toma qualquer medicamento naquele dia), tomada
errtica (deixa de tomar medicamentos em dias e horrios variados), ou meia-adeso (toma
corretamente um medicamento e outro de maneira incorreta); desfecho referido - medida

31

dicotmica do resultado de aderir: relato da ltima medida de presso arterial, informando se


estava normal ou alterada (SANTA-HELENA, 2007; SANTA-HELENA; NEMES; ELUFNETO, 2008).
Alm dos quatro questionrios citados anteriormente, a realizao de uma reviso
integrativa

revelou

mais

quatro

instrumentos:

Cuestionrio

de

valoracin

del

comportamiento de adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, o


Cuestionrio MBG (Martn-Bayarre-Grau), Escala de conductas em salud (escala
multidimensional para doenas crnicas) e a Hill-Bone compliance to high blood pressure
therapy scale. No entanto, a grande maioria mede apenas a adeso farmacolgica
(BORGES, 2010).
O Cuestionrio de valoracin del comportamiento de adherencia al tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico trata-se de um instrumento desenvolvido para pessoas
ps-infarto do miocrdio, que passou por processo de validao de contedo por enfermeiras
experts na Colmbia, tomando como referncia os indicadores e a escala semntica da
Taxonomia NOC (Nursing Outcomes Classification). Consta de 14 itens tipo Likert com
cinco alternativas de resposta na qual um, igual a nunca significa o valor mais baixo e
cinco, igual a sempre o valor mais alto. A escala s est disponvel em espanhol
(VELANDIA-ARIAS, RIVERA-LVAREZ, 2009).
O Questionrio MBG (Martn-Bayarre-Grau) desenvolvido por Alfonso, Vea e
balo (2008) na Escola Nacional de Sade Pblica de Cuba foi elaborado a partir da
definio de adeso teraputica, desenvolvida pelos autores: ao ativa e voluntria do
paciente a adotar um comportamento relacionado com o cumprimento do tratamento

32

acertado de mtuo acordo com o profissional de sade. Assim, as categorias da adeso


exploradas so: cumprimento do tratamento (execuo pelo paciente das indicaes
prescritas), implicao pessoal (busca pelo paciente de estratgias para garantir o
cumprimento das prescries com a execuo dos esforos necessrios) e relao mtua
(relao de colaborao entre o paciente e o profissional de sade para estabelecer o
tratamento e elaborar a estratgia a seguir que garanta seu cumprimento e aceitao por
ambos). Possui 12 itens em forma de afirmaes, com escala tipo Likert com cinco
possibilidades de respostas: sempre, quase sempre, s vezes, quase nunca e nunca. Podem-se
determinar trs tipos de nveis de adeso: total, parcial e no adeso (ALFONSO, VEA e
BALO, 2008).
O Questionrio MBG passou por uma validao para o portugus a partir de um
processo formal de adaptao transcultural com vistas a ser utilizado na pesquisa de
avaliao do programa Remdio em Casa, da Prefeitura do Rio de Janeiro. Obteve alfa de
Cronbach superior a 0,70 (0,78 no teste e 0,79 no reteste) e um coeficiente de correlao
intraclasse para o total do instrumento de 0,81 (indicando concordncia quase perfeita). A
validao ocorreu em pessoas em tratamento anti-hipertensivo e antidiabtico (MATTA,
2010).
A Escala de conductas en salud permite caracterizar a adeso ao tratamento a partir
de quatro subescalas que indagam sobre a dieta, as atividades fsicas, a tomada de
medicamentos e se podem controlar situaes de estresse em cada um dos contextos em que
se desenvolve a vida diria (em casa, na recreao e nas atividades sociais). A escala
original tem um formato Likert de cinco alternativas de respostas que permite alcanar um
mximo de 100 pontos e conta com uma quinta subescala que indaga sobre o hbito de

33

fumar e estende-se ao mbito laboral. A escala obteve pontuaes aceitveis de consistncia


interna alfa de Cronbach entre 0,70 e 0,85. Validada apenas em espanhol (MENDOZAPARRA, MERINO e BARRIGA, 2009).
A escala Hill-Bone compliance to high blood pressure therapy scale (Hill-Bone
compliance scale) avalia comportamentos do paciente por trs importantes domnios
comportamentais de tratamento de presso arterial elevada: 1) reduzir a ingesto de sdio,
2) comparecimento a consultas e 3) tomar a medicao. Esta escala composta por 14 itens
em trs subescalas. Cada item uma escala de quatro pontos do tipo Likert e foi
desenvolvida e validada pela Escola de Enfermagem da Universidade John Hopkins,
Baltmoore, Estados Unidos da Amrica (EUA) (KIM et al, 2000). Gohar et al. (2008)
usaram uma verso adaptada do instrumento com oito questes em hipertensos do Reino
Unido, avaliando a adeso pelo esquecimento dos pacientes em tomar medicamentos. Foi
garantido que eles no ficariam sem medicao e perguntado sobre as circunstncias em que
no podem tomar sua medicao. Escala validada apenas em ingls.
Um estudo realizado no Reino Unido analisou a validade e a confiabilidade do Teste
de Morisky-Gree e do Hill-Bone compliance to high blood pressure therapy scale em uma
amostra de adultos hipertensos. Ambas as escalas mostraram baixa aceitao e insuficincia
moderada. A consistncia interna alfa de Cronbach foi 0,25 e 0,73, respectivamente. Sua
validade convergente resultou em um kappa = 0,39, indicando baixa convergncia. Testando
o poder de prever presso arterial > 140/90 mmHg, as duas escalas mostraram preciso de
57% e 62%, respectivamente. Os autores enfatizam que o uso de ambas as escalas no deve
ser recomendado (KOSCHACK et al., 2010).

34

Observou-se deliberadamente, que esses instrumentos focam-se no tratamento


medicamentoso, mitigando as outras dimenses envolvidas no processo de adeso/no
adeso teraputica. Porm, estudos apontam para a multicausalidade da no adeso ao
tratamento, isto , a no adeso depende da doena, do medicamento consumido, de
caractersticas e crenas pessoais, das condies socioeconmicas dos usurios e do modo
como se relacionam com os servios de sade (MOREIRA; ARAJO, 2002; SANTAHELENA, 2007; GUSMO et al, 2009, NUNES et al, 2009). No entanto, os mtodos de
quantificao focalizam-se no tratamento farmacolgico, permanecendo vrios fatores nofarmacolgicos, importantes para a no adeso, de fora da mensurao, limitando tais
mtodos (BORGES, 2010).
A avaliao da no adeso ao tratamento no tarefa fcil. Cada mtodo de
quantificao descrito na literatura tem suas limitaes e no h um mtodo ideal. Para
Souza (2008), o desenvolvimento de diferentes tcnicas para medi-la o indcio de que
nenhuma delas a melhor, deixando-a como questo de difcil mensurao.

35

3.2 MENSURAO DA NO ADESO NA CLNICA DE ENFERMAGEM


O desenvolvimento de tecnologia leve-dura nesse cenrio para medir a no adeso ao
tratamento da hipertenso arterial potencializar a construo de indicadores com resultados
diretos, que auxiliem no estabelecimento de aes, delineadas na clnica de enfermagem,
para o resgate da adeso ao tratamento, minimizando o nus material e humano advindo
dessa morbidade.
Partindo do conceito de enfermagem como uma cincia, uma arte e uma disciplina
prtica que envolve o cuidado, suas metas incluem o atendimento dos saudveis, dos
enfermos, a assistncia nas atividades de autocuidado, o auxilio aos indivduos para atingir
seu potencial humano e a descoberta e uso das leis de sade da natureza. As finalidades do
cuidado de enfermagem incluem colocar a pessoa nas melhores condies para que a
natureza restaure sua sade, promova adaptao do indivduo e facilite o desenvolvimento
de uma interao em que as metas estabelecidas em conjunto sejam atingidas e promovam a
harmonia entre o indivduo e o ambiente (MCEWEN; WILLS, 2009).
Para Renaud (2010) ainda que inclua uma dimenso de saber incidindo na prestao
objetiva de um cuidado de que se pode aprender a execuo, nos respectivos manuais, o
cuidado de enfermagem atinge o nvel de mediao em que se situa o corpo doente, ou o
corpo carente de cuidados. Mas a pessoa da enfermeira ou do enfermeiro vive tambm nela
ou nele esta dimenso de mediao, que surge entre a sua vida interior e a sua abertura ao
mundo. , portanto, um encontro de mediaes, que surge entre o doente e a pessoa
prestadora de cuidados, mediaes que implicam sempre a presena assaz misteriosa do
corpo.

36

A partir de uma compreenso filosfica, o cuidado uma atitude prtica frente ao


sentido que as aes de sade adquirem nas diversas situaes em que se reclama uma ao
teraputica, isto , uma interao entre dois ou mais sujeitos visando o alvio de um
sofrimento ou o alcance de um bem-estar, sempre mediada por saberes especificamente
voltados para essa finalidade. O cuidar nas prticas de sade configura-se no
desenvolvimento de atitudes e espaos de genuno encontro intersubjetivo, de exerccio de
uma sabedoria prtica para a sade, apoiados na tecnologia, mas sem deixar resumir-se a ela
a ao em sade (AYRES, 2004).
Desse modo, entendemos o cuidado clnico de enfermagem como uma entidade
abstrata que se objetiva, empiricamente, durante as relaes dos entes envolvidos, a partir de
encontros intersubjetivos marcados pela tica, permitindo a elaborao de diretrizes e aes
clnicas, repletas de subjetividades que so dispensadas aos sujeitos em qualquer fase do
desenvolvimento humano, contemplando aspectos biopsicossociais, na polifonia das culturas
e ideologias com a finalidade de contribuir com o bem estar do ser humano.
O delineamento desse cuidado faz-se a partir do trip conhecimento cientfico de
enfermagem, rede social em que os sujeitos encontram-se inseridos e o suporte dispensado
pelo servio de sade.
Consiste numa ampla leitura da realidade, individual e coletiva, nos seus mbitos
subjetivo, social, biolgico e tecnolgico, assim como de uma realidade pluripotencial e
imperceptvel que molda as prticas sociais dos sujeitos em suas interaes. A partir dessa
leitura, so elaborados os cuidados, como acontecimentos devires, vislumbrando mudanas
potenciais sobre a atual condio de vida dos sujeitos.

37

Este conceito prope uma srie de dispositivos e procedimentos para a remodelao


dos modos de cuidado, centrado na complexidade do ser humano, buscando nas bases
tericas de enfermagem, das cincias humanas, exatas e naturais os subsdios e
direcionamentos que produzam aes de cuidado a partir do entendimento complexo do ser
humano. Implica em um exerccio tico de remodelao, reorganizao de saberes que
impliquem subjetivamente em um novo ethos delineado pela enfermagem.
Uma clnica que transversaliza a poltica, a crtica e a sade, uma clnica que se tece
nessas tenses, intensificando e fazendo vibrar esse campo problemtico, afirmando a
potncia da clnica. Desta forma, preciso se situar na fronteira dessa transversalidade,
entendendo, por clnica, um processo de abertura s diferenas intensivas que pulsam em
ns, um lidar com a tenso entre as formas postas e os estados intensivos que se insinuam,
um desmanchamento das figuras atuais e a possibilidade de construo de outros modos de
existncia (MACHADO; LAVRADOR, 2009).
Nesse sentido, pontuamos a crtica de Ayres (2004) como um movimento de reflexo
sobre a construo e a utilizao de tecnologias no campo da sade na qual a pessoa,
enquanto sujeito no processo sade-doena-cuidado, deve sempre ser o centro gerador de
foras na interao como um modo de interesse pela vida. A tecnologia deve ser escolhida
como forma de construo de mediao, no apenas aplicao de cincia, no
simplesmente um modo de fazer, mas tambm, enquanto tal, uma deciso sobre quais
coisas podem e devem ser feitas.
Assim, a utilizao de escalas, questionrios e outros instrumentos de medida,
validados dentro de padres criteriosos e reconhecidos cientificamente permitem aos

38

enfermeiros o acesso a tecnologias cientficas para a realizao das prticas clnicas de


enfermagem. Nos programas de hipertenso arterial do Ministrio da Sade, a utilizao
dessas ferramentas de trabalho com foco nas tecnologias leves e leves-duras permite uma
reorientao da assistncia prestada no mbito do SUS.
Para Jayasinghe (2009), enfermeiros representam uma fora formidvel na melhoria
dos resultados de adeso e os cuidados com a compreenso da dinmica de conformidade,
empregando tcnicas de avaliao e monitoramento dos problemas da falta de adeso.
Enfermeiros esto bem posicionados para utilizar eficazmente as estratgias sustentveis
para melhorar a adeso, diminuindo, assim, a carga global de hipertenso.
Nesse nterim, o enfermeiro poder, ao utilizar-se de um instrumento de mensurao
da no adeso como um modo de ao de cuidado ser capaz de explicar o que ocorreu,
interpretar o que est acontecendo e prever o que acontecer, permitindo a abertura de novos
horizontes interpretativos para o cuidado clnico de enfermagem.
Desse modo, situamos a utilizao desse instrumento durante a realizao da
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) como um dispositivo tecnolgico que
pode ser utilizado durante o histrico de enfermagem, a partir do qual se consolidam os
dados subjetivados no discurso do sujeito com hipertenso, em dados objetivos capazes de
serem armazenados em bancos de dados direcionando o cuidado de enfermagem. Na fase
diagnstica, pode auxiliar na acurcia de identificao do diagnstico de enfermagem falta
de adeso, subsidiando a consolidao da taxonomia de enfermagem.
Poder tambm influenciar na incorporao desse diagnstico de enfermagem na
prtica clnica. A aplicabilidade da taxonomia de enfermagem depende, sobretudo, da

39

capacidade de definir o foco da assistncia de enfermagem, fornecendo informaes precisas


e vlidas (OLIVEIRA, 2011). Os enfermeiros ainda apresentam dificuldades na utilizao da
taxonomia de enfermagem em sua prtica clnica, principalmente com relao
identificao das caractersticas definidoras e aos fatores relacionados.
O subsdio da mensurao na clnica de enfermagem, alm de contribuir com a SAE,
potencializar a realizao de pesquisas a partir da utilizao de metodologias quantitativas
aplicadas sobre dados subjetivos que se transformaram em escores a partir dos instrumentos
que passaram por processo de validao.
Esse panorama de mensurao abre novos caminhos para a cincia de enfermagem,
pois, permite a construo de uma infinidade de instrumentos que albergam construtos
subjetivos em uma linguagem matemtica, capazes de serem utilizados em testes estatsticos
trazendo novas interpretaes realidade do cuidado clnico de enfermagem.

40

CAPTULO IV
REFERENCIAL TERICO

41

4 REFERENCIAL TERICO
O referencial terico a ser usado nesta pesquisa foi a Psicometria. Trata-se de um
ramo da psicologia, que fundamenta medidas em cincias sociais, e a base epistemolgica
da elaborao de instrumentos psicolgicos, de uso comum, necessrios s pesquisas
cientficas. Como fonte da Psicometria, utilizamos as obras do terico Luiz Pasquali.

4.1 TERICO LUIZ PASQUALI


No campo da Psicologia, e em especial da Psicometria, o nome de Luiz Pasquali
certamente conhecido por estudiosos desta rea, por psiclogos que utilizam testes para o
seu exerccio profissional, assim como por aqueles interessados na compreenso dos
atributos que fazem dessas ferramentas, instrumentos confiveis para a avaliao
psicolgica.
Luiz Pasquali nasceu em Gaurama, Rio Grande do Sul (RS), em 1933. A sua
formao universitria foi ampla, tendo graduaes em Pedagogia, Teologia, Filosofia e
Psicologia. Em 1962, dirigiu-se a Roma para completar o curso de nvel superior em
Teologia na Universidade de Latro, Npoles. Em 1967, obteve o Mestrado em Psicologia
pela Facult de Psychologie et des Sciences de l'ducat, Universite Catholique de Louvain,
U.C.L. (Blgica) e, em 1970, o Doutorado em Psicologia na mesma faculdade (PASQUALI,
2003).
Em 1970, foi professor do Departamento de Psicologia da Universidade de Gran
Valley, no estado de Michigan, EUA. Nesse perodo, passou a dar aulas de Introduo
Psicologia e Higiene Mental. Em 1973, escreveu para a Pontifcia Universidade Catlica do

42

Rio Grande do Sul e obteve resposta favorvel para se vincular instituio na qualidade de
professor. Em 1975, foi convidado para se vincular ao departamento de Psicologia da
Universidade de Braslia. A partir desse momento, dedicou-se inteiramente Psicologia
enfatizando o seu interesse por trabalhar em prol da melhoria da situao brasileira em
relao aos testes psicolgicos (PROFESSOR EMRITO LUIZ PASQUALI, 2007).
As suas contribuies para o desenvolvimento da Psicologia na Universidade de
Braslia so diversas, mas vale destacar que, em 1987, fundou o Laboratrio de Psicologia,
Avaliao e Medidas LABPAM no mbito do Instituto de Psicologia (IP), o qual foi
equipado para executar procedimentos de anlise fatorial e validao do primeiro de uma
srie de testes psicolgicos validados pelo LABPAM: o Inventrio Fatorial de Personalidade
- IFP. Tal procedimento constitui uma das primeiras validaes de teste psicolgico no
Brasil (PASQUALI, 2003).
Em 1997, fundou o Instituto Brasileiro de Avaliao Psicolgica IBAP, com 26
membros, elaborou seu estatuto e tornou-se o primeiro presidente. Essa instituio agrega
vrios pesquisadores que se preocupam com a construo de medidas e instrumental
psicolgico no pas. Em 2002, fundou a Revista de Avaliao Psicolgica que a publicao
brasileira destinada a divulgar artigos sobre validao e mensurao psicolgica e a
fomentar a pesquisa e a teorizao sobre Psicometria no Brasil. Em 2006, foi-lhe outorgado
o Ttulo de Professor Emrito da Universidade de Braslia (PROFESSOR EMRITO LUIZ
PASQUALI, 2007).
Pasquali possui, at 2012, 27 livros publicados, dos quais alguns expem a teoria
psicomtrica: Teoria e mtodos de medida em cincias do comportamento (1996),

43

Psicometria: Teoria e aplicaes (1997), Instrumentos psicolgicos: Manual prtico de


elaborao (1999), Psicometria: Teoria dos testes na psicologia e na educao (2003),
Anlise Fatorial para Pesquisadores (2005), TRI - Teoria de Resposta ao Item: Teoria,
Procedimentos e Aplicaes (2007).
A partir do que foi exposto, pode-se perceber a importncia do professor Luiz
Pasquali para a cincia psicolgica e para psicometria, sendo o mais influente terico da rea
em nosso pas.

4.2 A PSICOMETRIA
A Psicometria estabelece o percurso metodolgico necessrio para se obter um
instrumento revestido de qualidades mtricas vlidas para o que se espera. A construo de
um instrumento de medida um grande desafio (PASQUALI, 2003). Para Prieto e Badia
(2001), os fundamentos da medio em sade por questionrios so apenas uma herana da
metodologia usada na psicologia para a medio de outros fenmenos.
Uma vez que a psicologia tem, como objeto de estudo, processos comportamentais e
psquicos, a Psicometria versa sobre a medida desses processos. Assim, como a no adeso
ao tratamento da hipertenso arterial , essencialmente, um processo comportamental,
objetivou-se com essa pesquisa desenvolver um teste para aferir a medida de no adeso ao
tratamento nessa enfermidade, justificando o uso da Psicometria nesse trabalho.
A Psicometria possui dois ramos advindos de sua evoluo histrica, um
fundamentado na Teoria Clssica dos Testes, no qual os parmetros envolvidos so os
comportamentos; e a Teoria da Resposta ao Item (TRI) em que, alm do comportamento,

44

entram processos definidos como traos latentes. A Psicometria tradicional vai definir a
qualidade dos testes psicolgicos (estmulos comportamentais, ou seja, variveis
observveis) em termos de um critrio, sendo este representado por comportamentos
presentes ou futuros (realidade fsica). Por outro lado, a TRI define a qualidade dos testes
(que so comportamentos ou variveis observveis) em funo de um critrio que no
comportamento, e sim variveis hipotticas chamadas de trao latente (PASQUALI; PRIMI,
2003).
A criao de um instrumento vlido implica rigor metodolgico, etapas bem
definidas e procedimentos precisos (MARTIN ARRIBAS, 2004). O modelo proposto por
Pasquali baseia-se em trs grandes polos: procedimentos tericos, procedimentos empricos
(experimentais) e procedimentos analticos (estatsticos) (PASQUALI, 1998; 1999; 2003).
Esse trabalho foi desenvolvido com base no primeiro, o polo terico.
O polo terico, na elaborao de instrumentos psicolgicos de medida, enfoca a
questo da teoria que deve fundamentar qualquer empreendimento cientfico. No caso, a
explicitao da teoria sobre o construto ou objeto psicolgico para o qual se quer
desenvolver um instrumento de medida, bem como a operacionalizao do construto em
itens. Esse polo explicita a teoria do trao latente, os tipos, categorias e comportamentos que
constituem uma representao adequada do mesmo trao. Os procedimentos tericos devem
ser elaborados para cada instrumento, dependendo da literatura existente sobre o construto
que o instrumento pretende medir (PASQUALI, 2003).
A Figura 01 ilustra esquematicamente os passos de cada polo para a construo de
instrumentos.

45

POLOS

TERICO

EMPRICO

ANALTICO

FASES

TEORIA

CONSTRUO

VALIDAO DO INSTRUMENTO

NORMATIZAO

MTODO
Reflexo / Interesse /
Livros ndice

Literatura / Peritos /
Experincia / Anlise de
Contedo

Literatura /
Experincia /
Entrevista

Anlise Terica
/ Semntica

Literatura /
Experincia /
Peritos

Seguir
Planejame
nto

Anlise
Emprica

Anlise
Fatorial

Consistncia
Interna

Teoria / Definio de
Grupos Critrio e
Anlises Estatstica

PASSO
1
Sistema
Psicolgico

2
Propriedade

3
Dimensionalidade

4
Definies

5
Operacionalizao

6
Anlise dos tens

7
Planejamento
da Aplicao

8
Aplicao e
Coleta

9
Dimensionalidade

10
Anlise dos
Itens

11
Preciso da
Escala

12
Estabelecimento
de Normas

Atributo

Fatores
(Dimenses)

Constitutiva
Operacional

Itens

Instrumento
Piloto

Amostra /
Instrues /
Formato /
Sistemtica /
Tarefa

Dados
(Matriz F)

Fatores:
Carga
Fatorial

ndice de
Dificuldade e
Discrimina
o

ndice de
Preciso
tem-Fator

Normas
%,Z

PRODUTO
Objeto
Psicolgico

Figura 01: Organograma para elaborao de medida psicolgica.


Fonte: Adaptado de Pasquali, 1998.

46

O conceito de trao latente vem referido ou inferido como varivel hipottica,


varivel fonte, construto, conceito e atitudes. Como as estruturas latentes so atributos
imprvios observao emprica, este precisa ser expresso em comportamentos para ser
cientificamente abordado. Postula-se que, ao operar sobre o sistema comportamento, est se
operando sobre o trao latente. Assim, a medida que se faz ao nvel comportamental a do
trao latente (PASQUALI, 2003).
O parmetro fundamental da medida psicomtrica (escalas, testes) a demonstrao
da adequao da representao, isto , do isomorfismo entre a ordenao nos
procedimentos empricos e a ordenao nos procedimentos tericos do trao latente
(PASQUALI, 1999). Significa mostrar que a operacionalizao do atributo latente em
comportamentos (itens) de fato corresponde a esse atributo. Esta demonstrao
tipicamente tentada pelas anlises estatsticas dos itens individualmente e do teste como um
todo (PASQUALI, 2007).
Este teorizar implica em resolver algumas questes bsicas que permitem enveredar
para a construo adequada de um instrumento de medida dos construtos, assim elaborados.
Especificamente, precisa-se estabelecer a dimensionalidade do construto, defini-lo
constitutiva e operacionalmente e, ao final, operacionaliz-lo em tarefas comportamentais
(PASQUALI, 1998).
Operacionalizado o construto pelos itens, chega-se hiptese de que estes
representam adequadamente o construto (no adeso ao tratamento da HAS). Essa ser a
verso da hiptese a ser testada. Contudo, importante avaliar tal hiptese em relao
opinio de outros para assegurar que ela apresenta garantias de validade. Essa avaliao ou

47

anlise da hiptese (anlise dos itens) feita por especialistas e comporta dois tipos
distintos: primeiro, a anlise incide sobre a compreenso dos itens (anlise semntica); e
segundo, sobre a pertinncia dos itens ao construto que representam (propriamente
chamada de anlise dos juzes) (PASQUALI 1998).
A anlise semntica tem como objetivo precpuo verificar se todos os itens so
compreensveis para os membros da populao qual o instrumento destina-se. Nela, duas
preocupaes so relevantes: verificar se os itens so inteligveis para o estrato mais baixo
(de habilidade) da populao e, por isso, a amostra para essa anlise deve ser feita com esse
estrato; segundo, para evitar deselegncia na formulao dos itens, a anlise semntica deve
ser feita tambm com uma amostra mais sofisticada (de maior habilidade) para garantir a
chamada "validade aparente" do teste. A populao-meta a populao para a qual o item
foi desenvolvido e qual ele ser aplicado para validao e posterior uso (HALFOUN;
AGUIAR; MATTOS, 2008).
A anlise dos especialistas, s vezes, chamada de anlise de contedo, ou anlise de
construto, procura verificar a adequao da representao comportamental do(s) atributo(s)
latente(s). Nessa anlise, aqueles devem ser peritos na rea do construto, pois sua tarefa
consiste em ajuizar se os itens esto se referindo ou no ao trao latente em questo
(BALAN, 2008).
A avaliao se faz com base nos critrios para construo de itens desenvolvidos
por Pasquali (1998). Os juzes avaliam os itens seguindo os critrios listados no Quadro 01.
Tais critrios so fundamentais para elaborao adequada dos itens.

48

Quadro 01: Critrios psicomtricos para elaborao de itens.


Critrios para a construo dos itens:
O item deve expressar um comportamento, no uma abstrao ou construto.
Critrio
Deve poder permitir pessoa uma ao clara e precisa, de sorte que se possa
comportamental
dizer a ela v e faa.
Um item deve expressar uma nica ideia. Itens que introduzem explicaes
Critrio da
de termos ou oferecem razes ou justificativas so normalmente confusos
simplicidade
porque introduzem ideias variadas e confundem o respondente.
Deve ser inteligvel at para o estrato mais baixo da populao-meta;
utilizar frases curtas, com expresses simples e inequvocas. Frases longas e
negativas incorrem facilmente na falta de clareza. O linguajar tpico da
Critrio da
populao-meta deve ser utilizado na formulao dos itens. Assim, so
clareza
admissveis e mais apropriadas expresses conhecidas por tal populao,
ainda que elas possam parecer linguisticamente menos castias. A
preocupao aqui a compreenso das frases (que representam tarefas a
serem entendidas e, se possvel, resolvidas), no sua elegncia artstica.
Pertinncia, saturao, unidimensionalidade, correspondncia: a expresso
(frase) deve ser consistente com o trao (atributo, fator, propriedade
Critrio da
psicolgica) definido e com as outras frases que cobrem o mesmo atributo.
relevncia
Isto , o item no deve insinuar atributo diferente do definido, o item deve
expressar o atributo que realmente deseja medir.
O item deve possuir uma posio definida no contnuo do atributo e ser
Critrio da
distinto dos demais itens que cobrem o mesmo contnuo. O item deve ser
preciso
til na medida do atributo.
Formular frases com expresses de reao modal, isto , no utilizar
expresses extremadas, como excelente, miservel, etc. A intensidade da
Critrio da
reao da pessoa dada na escala de resposta. Se o prprio item j vem
modalidade
apresentado em forma extremada, a resposta na escala de respostas j est
viciada.
Critrio da
Formar frases com expresses condizentes (tpicas, prprias, inerentes) com
tipicidade
o atributo.
Critrios referentes ao conjunto dos itens (o instrumento todo)
Critrio da
Este critrio afirma que o conjunto dos itens referentes ao mesmo atributo
amplitude
deve cobrir toda a extenso de magnitude do contnuo desse atributo.
Os itens do mesmo contnuo devem cobrir igual ou proporcionalmente todos
os segmentos (setores) do contnuo, devendo haver, portanto, itens fceis, e
mdios difceis (para aptides) ou fracos, moderados e extremos (no caso
Critrio do
das atitudes). De fato, os itens devem distribuir-se sobre o contnuo numa
equilbrio
disposio que se assemelha da curva normal: maior parte dos itens de
dificuldade mediana e diminuindo progressivamente em direo s caudas
(itens fceis e itens difceis em nmero menor).
Fonte: Pasquali (1998).

49

Aps a concluso do polo terico, tm incio os procedimentos empricos ou


experimentais das etapas e tcnicas da operacionalizao do instrumento piloto e da coleta
de dados. Sua funo proceder a avaliao da qualidade psicomtrica do instrumento
(PASQUALI, 2003). necessrio definir a populao e a amostra dos sujeitos do estudo.
importante que a amostra escolhida permita ampla variao de respostas. O tamanho da
amostra deve ser estimado de acordo com as exigncias das anlises estatsticas planejadas
(PASQUALI, 2003; 1998).
Os procedimentos analticos ou estatsticos incluem anlises estatsticas dos dados
coletados para estimar a validade e a confiabilidade do instrumento produzido. A
dimensionalidade definida pela anlise emprica dos dados com base na Curva
Caracterstica do Item (ICC) (PASQUALI, 2003; 1998).
A anlise dos itens implica a avaliao de uma srie de parmetros que eles devem
possuir e, assim, tornarem-se adequados para o que se prope medir. Destina-se
verificao da unidimensionalidade, dificuldade, discriminao, vieses, tendensiosidade de
resposta, validade e preciso dos itens do questionrio (PASQUALI, 2003). A anlise dos
parmetros dos itens realizada sobre os dados coletados de uma amostra de sujeitos,
representativa da populao para a qual o teste est sendo construdo, utilizando-se anlise
estatstica apropriada. A anlise fatorial o mtodo recomendado por Pasquali (1997, 1998)
para essa fase. Sua lgica permite identificar quantos construtos comuns so necessrios
para justificar as intercorrelaes dos itens.
A carga fatorial de um item no fator mostra que percentual de parentesco ou de
covarincia existe entre um item e o fator. Esta covarincia vai de 0% a 100%. Quanto

50

maior for a covarincia, maior a validade do item, porque maior ser sua
representatividade do fator, sendo este trao latente e o item sua representao emprica.
Esta a validade do construto e sua funo mostrar se o instrumento de medida avalia o
que se prope avaliar mediante as correlaes identificadas (DANCEY, 2006).
A fidedignidade ou a confiabilidade dos testes refere-se ao ndice de preciso do
item em relao ao fator avaliado. A confiabilidade definida como o grau de consistncia
interna, ou homogeneidade, apresentado por determinado instrumento, sendo verificada por
uma descrio de todos os itens de uma escala que avaliam aspectos de um mesmo atributo
ou conceito, e no de diferentes conceitos (PASQUALI, 2003; POLIT; BECK;
HUNGLER, 2004). A consistncia se pode comprovar pelos diferentes mtodos
estatsticos. O coeficiente alfa de Cronbach muito utilizado neste caso. Seus valores
oscilam entre 0 e 1. Considera-se que h boa consistncia interna quando o valor de alfa
superior a 0,7 (MARTIN ARRIBAS, 2004).
A estabilidade do teste (estabilidade temporal) verificada pelo processo de testereteste, cuja funo avaliar se a medida produz o mesmo resultado em ocasies diferentes,
quando a pessoa que responde a mesma e est em circunstncias semelhantes. Representa
a reprodutividade do instrumento. Em sua anlise, usualmente utilizado o coeficiente de
correlao de Spearman e o de Pearson (PASQUALI, 2007).
Aps esses passos, realizada a padronizao da tcnica para uniformizar os
procedimentos para aplicao de um teste vlido e preciso, bem como para normatizar a
interpretao do teste (PASQUALI, 1998, 1999).

51

A utilizao da Psicometria, como aporte terico nesta pesquisa, viabilizou a


construo de um instrumento com acurcia para a avaliao do comportamento de no
adeso ao tratamento da hipertenso arterial. Os passos da teoria, hierarquicamente
organizados, permitiram sua compreenso e sua utilizao.

52

CAPTULO V
MTODO

53

5. MTODO

Esta pesquisa trata-se de um estudo metodolgico, quantitativo, com base nos


estudos de Polit, Beck e Hungler (2004), que conceituam a pesquisa metodolgica como
aquela que investiga, organiza e analisa dados para construir, validar e avaliar instrumentos
e tcnicas de pesquisa, centrada no desenvolvimento de ferramentas especficas de coleta
de dados com vistas a melhorar a confiabilidade e a validade desses instrumentos.
Pesquisa metodolgica o estudo que se refere elaborao de instrumentos de
captao ou de manipulao da realidade. Est, portanto, associada a caminhos, formas,
maneiras e procedimentos para atingir determinado fim (MORESI, 2003).
O desenvolvimento deste estudo para a construo e a validao de um instrumento
de avaliao da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial fez-se a partir das
orientaes de Pasquali (1997, 1998, 2003, 2007) que descreve os trs polos e suas
respectivas fases para a construo de instrumentos de avaliao: Polos terico, emprico e
analtico.
Esta pesquisa restringiu-se ao polo terico. O desenvolvimento deste polo neste
estudo foi constitudo de trs fases: 1) elaborao das dimenses da no adeso ao
tratamento da HAS; 2) desenvolvimento do instrumento de avaliao; e 3) validao de
contedo do instrumento de avaliao, como mostra a Figura 02.

54

POLO TERICO
FASES

1 FASE

3 FASE

2 FASE

MTODO
Reviso integrativa da
literatura

(TERICA) Reviso integrativa da


literatura com a Psicometria

(CONSTRUO)
Literatura /
Reflexo

Anlise
Terica /
Especialistas

PASSO
1
Sistema
Psicolgico

2
Propriedade

3
Dimensionalidade

4
Definies

5
Operacionalizao

6
Anlise dos Itens
Validao de
Contedo

Elucidao
das
dimenses
da no
adeso ao
tratamento
da HAS.

4 dimenses
definidas
conceitualmente:
dimenso pessoa,
doena tratamento,
servio de sade e
ambiente.

09 definies
constitutivas e 36
definies
operacionais
elaboradas.

30 itens
abrangendo toda
dimensionalidade
da no adeso ao
tratamento da
HAS foram
construdos.

Validao de
Contedo das
Dimenses,
Definies
Operacionais e
dos Itens.

PRODUTO
Objeto
Psicolgico:
Comportam
ento de no
adeso ao
tratamento
HAS.

PRODUTO FINAL

Instrumento de Avaliao da No Adeso ao Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica

Figura 02: Organograma metodolgico da elaborao do Instrumento de Avaliao da No


Adeso ao Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica. Fortaleza, 2012.

5.1 PRIMEIRA FASE


Nesta fase, foi realizada uma Reviso Integrativa da literatura em busca de elucidar
a magnitude do construto da no adeso ao tratamento da HAS. A reviso integrativa da
literatura tem como base a anlise de material, pela organizao e interpretao no
atendimento ao objetivo da investigao. Para Polit, Beck e Hungler (2004), as tarefas
centrais deste tipo de estudo so resumir e avaliar a evidncia para revelar o conhecimento

55

corrente sobre um tpico. A reviso deve apontar as consistncias e as contradies na


literatura, e oferecer possveis explicaes para as inconsistncias.
A capacidade de identificar e de localizar documentos sobre um tpico de pesquisa
uma habilidade importante para o desenvolvimento de um estudo de reviso. Desse modo,
a sistematizao dos passos para a realizao do estudo fundamental para o
desenvolvimento de um trabalho de boa qualidade.
Para a realizao de uma reviso integrativa, desejvel incluir todos os estudos
encontrados na busca. A reviso integrativa pode abranger um nmero infinito de variveis.
Assim, deve-se ter clareza do objetivo da reviso. Entretanto, se o nmero de pesquisas for
muito grande, pode-se fazer uma seleo randomizada, ou a utilizao de outros mtodos
de amostragem (WHITTEMORE, KNAFL, 2005).
A proliferao de todos os tipos de pesquisa, durante a ltima dcada, tem
contribudo para mtodos mais sistemticos e rigorosos. O mtodo de reviso integrativa
uma abordagem que permite a incluso de metodologias diversificadas (pesquisa
experimental e no experimental) e tem o potencial para o desenvolvimento da prtica
baseada em evidncias na enfermagem (WHITTEMORE, KNAFL, 2005).
Nesse estudo utilizamos o fluxograma desenvolvido por Mendes, Silveira e Galvo
(2008).

56

Figura 03: Fases da Reviso Integrativa da Literatura segundo Mendes, Silveira e Galvo (2008).

A Reviso Integrativa foi realizada a partir do seguinte questionamento: Quais


variveis esto associadas No Adeso ao tratamento da HAS?

A presente reviso integrativa cumpriu criteriosamente seis etapas: seleo de


questo norteadora; definio das caractersticas das pesquisas primrias da amostra;
seleo, por pares, das pesquisas que compuseram a amostra da reviso; anlise dos
achados dos artigos includos na reviso; interpretao dos resultados e relato da
reviso, proporcionando um exame crtico dos achados (WHITTEMORE, KNAFL,
2005).

57

Realizamos uma busca pareada nas bases de dados IBECS, LILACS, MEDLINE,
SciELO e PubMed. O perodo delimitado para a pesquisa dos artigos foi de 2001 a 2010.
Foram utilizados os descritores: hypertension, patient compliance, medication adherence e
treatment failure, de acordo com a terminologia DeCS, da Biblioteca Virtual em Sade.
Para sistematizar as buscas, foram utilizados os operadores booleanos com o seguinte
esquema: Hypertension and patient compliance, nas buscas subsequentes utilizamos esse
padro modificando consecutivamente o ltimo descritor, contemplando todos os
descritores.
Os critrios de incluso elencados foram: artigos empricos; disponveis na ntegra;
em lngua portuguesa, inglesa ou espanhola; e que explicitassem variveis relacionadas
no adeso ao tratamento da HAS. Foram excludos os artigos de estudo de caso.
A seleo dos artigos foi realizada por dois pesquisadores, em buscas distintas nas
bases de dados supracitadas, que ocorreram em maio de 2012. A primeira busca se deu a
partir dos unitermos hypertension AND patient compliance. Na IBECS surgiram 47
referncias, das quais 26 foram selecionadas para anlise mais aprofundada. Nesta mesma
base, e utilizando os descritores acima, acrescentamos a esses o medication adherence, que
fez surgirem cinco estudos que j haviam sido contemplados na busca anterior.
Modificando o ltimo descritor para treatment failure, surgiram trs referncias, tambm
repetidas. Na base LILACS, surgiram 96 na primeira busca (hypertension AND patient
compliance), dos quais 55 trabalhos eram potenciais para o estudo, desses, 29 foram
selecionados. Nas buscas subsequentes, e acrescentando o medication adherence, surgiram
13 artigos, sendo 12 repetidos e um selecionado. Acrescentando o treatment failure
surgiram quatro estudos, todos repetidos nas buscas anteriores.

58

Na SCIELO, surgiram seis artigos na primeira busca, sendo cinco repetidos e um


selecionado. Nas buscas subsequentes, acrescentando medication adherence surgiu um
artigo repetido, e com treatment failure no foram encontrados artigos. Na PubMed,
surgiram 3895 referncias. Destas, 508 estavam dentro do perodo de tempo estabelecido
para a pesquisa, sendo selecionados 33 estudos que se adequavam aos critrios de incluso.
Nas buscas subsequentes, e acrescentando o medication adherence, surgiram 628, sendo
selecionados nove. Acrescentando o treatment failure, surgiram 273 estudos repetidos nas
ltimas buscas.
No MEDLINE, surgiram 3794 estudos com os descritores hypertension AND
patient compliance. Destes, 1091 estavam relacionados adeso ao tratamento, estando 93
dentro do perodo estipulado, mas apenas dois foram selecionados e o restante eram estudos
repetidos nas buscas anteriores.
As buscas resultaram em 101 artigos para anlise mais apurada. De posse desses
trabalhos, os pesquisadores 1 e 2, em separado, realizaram uma leitura flutuante dos
resumos e identificaram os artigos que vinham ao encontro do objetivo da pesquisa e que se
adequavam aos critrios de incluso. Os resumos que no elucidavam as caractersticas
buscadas, mas que apresentavam indcios de que poderiam se enquadrar nos critrios de
incluso, foram tomados como artigos na ntegra e lidos para consolidao da informao.
O pesquisador 1 selecionou 26 artigos da IBECS, 30 da LILACS, um da SCIELO, dois da
MEDLINE e 33 da PubMed. O pesquisador 2 selecionou 24 artigos da IBECS, 27 da
LILACS, um da SCIELO, 02 da MEDLINE e 22 da PubMed. A figura 04 apresenta este
processo de seleo.

59

Estudos
identificados
nas bases de
dados:
IBECS: 55
SCIELO: 7
PUBMED: 4796
MEDLINE: 3794
LILACS: 113

IBECS: 26
SCIELO: 01
PUBMED: 42
MEDLINE: 02
LILACS: 30

101 artigos
analisados e
levados para
consenso.

Excluso dos estudos no processo de


seleo:
IBECS: 29 (6 abordavam outros temas;
3 revises; 2 guidline; 08 repetidos; 7
outras doenas).
SCIELO: 06 repetidos
PUBMED: 3862 (3387 fora do perodo
de publicao estipulado; 292
abordavam outros temas; outras
doenas; 53 experimentais
farmacolgicos; 27 revises; 24
repetidos);
MEDLINE: 3792 (2630 abordavam
outros temas; 73 outras doenas; 998
fora do perodo de publicao
estipulado; 52 experimentais
farmacolgicos; 18 estudos
duplicados; 16 qualitativos fora do
tema; 3 hipertenso gestacional).
LILACS: 83 (18 abordavam outros
temas; 11 revises; 8 qualitativos fora
do tema; 6 guidline; 4 repetidos; 11
outras doenas; 5 experimentais
farmacolgicos; 18 fora do perodo
estipulado; 2 hipertenso gestacional.

53 estudos que apresentavam variveis


associadas Adeso ao Tratamento.
48 estudos includos na reviso que continham variveis associadas a No
Adeso ao Tratamento.

Figura 04. Processo de seleo dos estudos nas bases IBECS, SCIELO, PUBMED, MEDLINE e
LILACS. Fortaleza, 2012.

60

Aps essa seleo, realizou-se o consenso entre os pesquisadores sobre quais


artigos iriam compor a reviso integrativa. De posse da pergunta problema e dos critrios
de incluso e excluso, foram excludos 53 estudos por explanarem variveis relacionadas
adeso ao tratamento, ficando 48 artigos que mostravam variveis associadas no adeso
ao tratamento, e que compuseram a amostra desta pesquisa.
Aps concludas as busca dos artigos, foi realizada sua anlise, norteada pela
pergunta de pesquisa, de forma crtica e detalhada, fazendo comparao com o
conhecimento terico, identificando concluses e implicaes das variveis relacionadas
no adeso ao tratamento da hipertenso (WHITTEMORE, KNAFL, 2005, MENDES,
SILVEIRA, GALVO, 2008).
Matrizes de dados de exibio foram desenvolvidas para mostrar os dados
codificados pela anlise crtica realizada. Uma sntese em forma de modelo foi
desenvolvida de forma abrangente, retratando o processo de integrao (WHITTEMORE,
KNAFL, 2005).

61

5.2 SEGUNDA FASE


A segunda fase designa a construo do instrumento de medida, a partir da
elucidao dos passos da Psicometria. Esta etapa consistiu na elucidao dos conceitos do
polo terico a partir do construto no adeso ao tratamento da HAS. Assim, foi delineada
a dimensionalidade, suas definies constitutivas, as definies operacionais e a elaborao
dos itens do instrumento piloto. A figura 05 apresenta o fluxo de construo dos conceitos
psicomtricos.
A elucidao dos conceitos do polo terico da Psicometria foi realizada a partir da
Reviso Integrativa da literatura desenvolvida na Primeira Fase deste estudo. Para o
desenvolvimento dessa fase, foi utilizado um instrumento guia (APNDICE A), o qual
possui uma estrutura de funil em fluxo de conceitos, passando da elucidao do conceito
mais geral (dimensionalidade) at atingir os conceitos especficos e objetivos (itens).

Figura 05: Fluxo dos conceitos do polo terico para a construo de instrumentos de medida.
Fortaleza, 2012.

A Dimensionalidade diz respeito estrutura interna e semntica. Pasquali (2003)


ressalta que a teoria sobre o construto e/ou dos dados empricos disponveis sobre ele,
sobretudo dados de pesquisas que utilizaram a anlise fatorial na verificao dos dados,

62

deve ser cuidadosamente analisada, pois o que est em jogo a questo de decidir se o
construto uni ou multifatorial. Trata-se da elucidao, a partir da literatura disponvel
sobre a no adeso ao tratamento da HAS, a abrangncia e os limites desse construto.
Aps ter clareza da dimensionalidade, necessrio realizar a Definio Constitutiva
da no adeso ao tratamento da HAS. Nesse caso, o construto concebido em termos de
conceitos prprios da teoria em que ele se insere. Definio constitutiva a que tipicamente
aparece como definio de termos em dicionrios e enciclopdias, os conceitos so ali
definidos em termos de outros conceitos, isto , os conceitos, que so realidades abstratas,
so definidos em termos de realidades abstratas (PASQUALI, 1998).
As definies constitutivas so importantes no contexto da construo dos
instrumentos de medida, porque elas situam o construto, exata e precisamente dentro da
teoria desse construto, fornecendo as balizas e os limites que ele possui. Assim, boas
definies constitutivas vo permitir, em seguida, avaliar a qualidade do instrumento, que
mede o construto em termos de quanto sua extenso semntica coberta pelo instrumento,
surgindo da instrumentos melhores e piores, medida que medem mais ou menos da
extenso conceitual, extenso essa delimitada pela definio constitutiva desse mesmo
construto (PASQUALI, 2003).
Aps realizar a Definio Constitutiva, foram construdas as Definies
Operacionais. A passagem do terreno abstrato para o concreto precisamente viabilizada
pelas definies operacionais do construto. nessa fase que se fundamenta a validade do
instrumento. Baseia-se na legitimidade da representao emprica e comportamental dos
traos latentes (PASQUALI, 1998). Uma definio de um construto operacional quando

63

ele definido, no mais em termos de outros construtos, mas em termos de operaes


concretas, isto , de comportamentos fsicos pelos quais o construto se expressa. A
definio operacional deve ser o mais abrangente possvel do construto (BALAN, 2008).
A partir da elucidao das Definies Operacionais, foram desenvolvidos os itens
que compem o instrumento piloto. Este o passo da construo dos itens, que so a
expresso da representao comportamental do construto, a saber: as tarefas (os itens do
instrumento) que as pessoas devero executar para que se possa avaliar a magnitude de
presena do construto (PRIETO; BADIA, 2001; MARTIN ARRIBAS, 2004).
importante notar que, no processo de elaborao do instrumento como Pasquali o
expe, os itens no so coletados a esmo ou "chutados, adivinhados, selecionados
aleatoriamente", mas so elaborados ou selecionados em funo das definies
operacionais do construto, exaustivamente analisado em seus fundamentos tericos e nas
evidncias empricas disponveis.
Quanto ao nmero de itens do instrumento final, os psicometristas sugerem que um
construto, para ser bem representado, necessita de cerca de 20 itens. Dentro da tcnica de
construo de instrumentos baseada na teoria dos traos latentes para se salvarem 20 itens
no final de toda a elaborao e validao do instrumento, no necessrio iniciar com mais
do que 10% de itens alm dos 20 requeridos no instrumento final. Isto porque os itens
includos no instrumento piloto so itens que possuem validade terica real, e no
simplesmente aparente (PASQUALI, 2003).

64

5.3 TERCEIRA FASE


A terceira fase designa o processo de validao de contedo do instrumento
construdo. Para Pasquali (2003) a validao de contedo consiste na medida em que os
itens do instrumento correspondem ao contedo dos traos teoricamente definidos pela
teoria psicolgica em questo.
Validade de contedo o exame sistemtico do contedo do instrumento com o
objetivo de verificar se este realmente constitui uma amostra terica representativa do
comportamento que se deseja mensurar. Neste tipo de validade, os itens do teste tm de
representar fielmente seus objetivos, a rea do contedo deve ser inteiramente descrita e,
em consequncia, amplamente definida, sendo esta tarefa realizada por um corpo de
especialistas no tema em questo (PASQUALI, 2003; ERTHAL, 2003).
A anlise da validao de contedo foi realizada a partir de questionamentos feitos a
especialistas, que decidiram sobre a pertinncia dos itens ao construto que representam. Na
anlise dos juzes, estes devem ser peritos na rea do construto, pois sua tarefa consiste em
decidir se os itens referem-se ou no ao trao latente em questo.
5.3.1 Sujeitos do estudo os especialistas
Para esta fase, realizamos uma busca nos bancos de dados da Coordenao de
Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior - CAPES, a fim de localizar possveis
especialistas em adeso/no adeso ao tratamento da hipertenso arterial para compor a
amostra. No banco de teses e dissertaes da CAPES, realizamos uma busca eletrnica com
os unitermos hipertenso e cooperao do paciente e obtivemos uma populao de 123
especialistas nesta rea do conhecimento. Para o estabelecimento do tamanho da amostra

65

(nmero de juzes), foram considerados os seguintes critrios estatsticos, baseados em


Oliveira (2011):
Proporo mnima de 80% dos especialistas afirmando a pertinncia de cada
componente avaliado (P);
Diferena de 20% quanto proporo de especialistas que afirmam como
adequada a pertinncia de cada componente avaliado, incluindo um intervalo de 70 a 100%
na referida proporo (d);
Nvel de confiana de 95% (Z).
Desse modo, para definio do tamanho amostral, foi adotada uma frmula que leva
em considerao a proporo final de especialistas em relao a uma determinada varivel
dicotmica e a diferena mxima aceitvel dessa proporo. Assim, o nmero de
especialistas foi determinado pelo clculo a seguir (JECKEL; ELMORE; KATZ, 2002
citado por OLIVEIRA, 2011):
n= Z . P . (1-P) = 1,96 . 0,80 . 0,20 = 3,8416 . 0,16 = 0,614656 = 15,4
d
0,20
0,04
0,04
A amostra de especialistas necessria para a validao do instrumento foi 16
especialistas. No entanto, conseguimos avaliao de 17, que compuseram a amostra de
sujeitos nessa fase do estudo.
5.3.2 Critrios de incluso e excluso
Como critrio para a seleo dos especialistas foi desenvolvida uma adaptao do
sistema de pontuao de Fehring (1994), o qual construiu um sistema The Fehring model
para seleo de enfermeiros peritos para validao de diagnsticos de enfermagem. De
acordo com o sistema de pontuao apresentado, os especialistas deveriam obter a

66

pontuao mnima de cinco pontos para serem includos como sujeitos. A adaptao foi
realizada para a adequao ao objeto do presente estudo.
Quadro 02: Adaptao do sistema de pontuao de especialistas do modelo de validao
de contedo de Fhering. Fortaleza, 2012.
Critrios Fehring (1994)

Pontos

Critrios adaptados

Mestre em enfermagem
Mestre em enfermagem - dissertao

com contedo relevante dentro da rea


clnica

Mestre (Critrio obrigatrio)


Mestre com dissertao sobre adeso ao
tratamento da HAS

Pesquisa (com publicao) na rea de


diagnsticos
Artigo publicado na rea de
diagnsticos em um peridico de
referncia
Doutorado em diagnstico
Prtica clnica de pelo menos um ano
de durao na rea de enfermagem
em clnica mdica
Certificado em rea clnica mdica
com comprovada prtica clnica
Pontuao Mxima

2
2
2
1

2
14

Pesquisa na rea de HAS


Artigo publicado na rea de adeso ao
tratamento da HAS em peridicos B2
Doutor com tese sobre HAS
Prtica clnica de pelo menos um ano com
pessoas com HAS
Certificado de especializao na rea de
HAS, cardiologia, Sade da Famlia/Sade
Pblica ou reas afins.
Pontuao Mxima

Pontos
adaptados
0

2
3
2
4
2

1
14

Desse modo, foi considerado critrio de incluso do especialista, neste estudo, a


aquisio de um escore 5, a partir da pontuao do Quadro 02. O critrio de excluso foi:
especialista que nos ltimos cinco anos tenha modificado sua linha de pesquisa e no
trabalha mais com a temtica hipertenso arterial.
5.3.3 Coleta de dados da Terceira Fase
Como utilizamos o banco de dados nacional da CAPES para identificao dos
especialistas, e estes estavam nas mais diversas cidades e estados, entramos em contato por
e-mail solicitando sua participao na pesquisa. Foi encaminhada uma carta convite
explicando o objetivo do estudo, a metodologia e a funo do especialista nesta pesquisa.

67

Aps anuncia, encaminhou-se via e-mail os links dos instrumentos de coleta de dados
(APNDICE B, C, D) e o TCLE (APNDICE E).
Inicialmente foram desenvolvidos trs formulrios em formato online, a partir da
ferramenta web Google Docs. Esta ferramenta permite a criao de formulrios com uma
interface vinculada a um arquivo XLS, que gera um banco de dados no Excel medida que
os especialistas respondem aos instrumentos.
O primeiro formulrio constituiu o instrumento de caracterizao dos sujeitos
compondo variveis scio demogrficas e acadmicas, alm das variveis dos critrios
adaptados do modelo Ferhing (APNDICE B).
O segundo formulrio constituiu o instrumento da validao de contedo das
definies constitutivas das dimenses da no adeso ao tratamento da HAS, das definies
operacionais e dos itens (APNDICE C).
O terceiro instrumento consistiu no instrumento de avaliao dos itens a partir dos
critrios da psicometria (APNDICE D). A avaliao dos juzes se fez com base nos
critrios para construo de itens desenvolvidos por Pasquali (1998) (Quadro 06).
Aps as anlises dos resultados, foi necessria a elaborao de um quarto
instrumento contendo as variveis, entre dimenses, definies constitutivas, definies
operacionais e itens que necessitaram de adequaes para conseguir validade de contedo
(APNDICE F).
Alm do questionrio, todos os especialistas receberam informaes referentes ao
estudo e ao instrumento em desenvolvimento, todo o conjunto de definies elaboradas e o
modo de responder aos instrumentos (APNDICE G).

68

Em sntese, os instrumentos elaborados e enviados para a avaliao da validade de


contedo, permitiram a avaliao de cada item individualmente, do conjunto de itens de
cada rea de contedo, assim como, de todos os itens do instrumento. Para a avaliao
isolada dos itens, julgaram a consistncia em relao s definies conceituais; a
representatividade/relevncia em relao ao domnio de interesse; a relevncia para as
interpretaes clnicas que poderiam ser feitas com base na sua medida; e a clareza e a
possibilidade de compreenso da sua redao. Para a avaliao de cada rea de contedo e
do instrumento como um todo, julgou-se se o conjunto de itens era suficiente para
representar o contedo total.
Para fazer essas avaliaes, foi utilizada uma escala categrica ordinal de quatro
pontos, variando entre um e quatro, sendo as opes de resposta trs e quatro consideradas
adequadas, de acordo com os quadros 03 e 04.
Quadro 03. Critrios de avaliao das definies constitutivas, definies operacionais e
operacionalizao do construto em itens. Fortaleza, 2012.

As definies constitutivas, operacionais e operacionalizao do construto em itens NO


indicativa(o) da No adeso ao tratamento da hipertenso arterial.
As definies constitutivas, operacionais e operacionalizao do construto em itens
MUITO POUCO indicativa(o) da No adeso ao tratamento da hipertenso arterial.
As definies constitutivas, operacionais e operacionalizao do construto em itens
CONSIDERAVELMENTE indicativa(o) da No adeso ao tratamento da hipertenso
arterial.
As definies constitutivas, operacionais e operacionalizao do construto em itens
MUITSSIMO indicativa(o) da No adeso ao tratamento da hipertenso arterial.

69

A pontuao revertida para cada atributo listado no Quadro 2 foi:


Quadro 04. Pontuao sobre os critrios de avaliao das definies constitutivas,
definies operacionais e operacionalizao do construto em itens. Fortaleza, 2012.

Pontuao

Critrio

No indicativa

Muito pouco indicativa

Consideravelmente indicativa

Muitssimo indicativa

Os especialistas ainda avaliaram os itens do instrumento piloto quanto adequao


aos critrios da Psicometria: comportamental, simplicidade, clareza, relevncia, preciso,
tipicidade e amplitude (Quadro 01), para cada determinante, atribuindo uma nota, conforme
a pontuao exposta no Quadro 05, assinalando uma possibilidade de resposta por vez.
Quadro 05. Pontuao para avaliao dos itens quanto aos critrios de Pasquali. Fortaleza,
2012.

-1

Para critrio no atendido, ou seja, operacionalizao do construto em item no


adequada.
Para indeciso quanto adequao do critrio, ou seja, operacionalizao do construto
em item de algum modo adequada.

+1 Para critrio atendido, ou seja, operacionalizao do construto em item adequada.

70

5.3.4 Anlise
Aps a avaliao dos especialistas, para determinar o nvel de concordncia entre
eles, foi calculado o ndice de Validade de Contedo (IVC) para cada um dos itens, para o
conjunto de itens de cada rea de contedo e para o conjunto total de itens do instrumento.
Para Alexandre e Coluci (2011), o IVC compreende um mtodo muito utilizado na
rea da sade. Mede a proporo ou a porcentagem de especialistas que esto em
concordncia sobre determinados aspectos do instrumento e de seus itens. Este mtodo
emprega uma escala tipo Likert com pontuao de um a quatro de acordo com o quadro 04.
O escore do ndice calculado por meio da soma de concordncia dos itens que foram
marcados por 3 ou 4 pelos especialistas. Os que receberam pontuao 1 ou 2 foram
revisados ou eliminados. Dessa forma, o IVC tem sido tambm definido como a proporo
de itens que recebe uma pontuao de 3 ou 4 pelos especialistas. A frmula utilizada para
calcular o IVC de cada item foi:
nmero de respostas 3 ou 4
IVC = ___________________________
nmero total de respostas
Para avaliar o instrumento como um todo, no existe um consenso na literatura.
Polit e Beck (2006) recomendam que os pesquisadores devam descrever como realizaram o
clculo. Esses autores apresentam trs formas que podem ser utilizadas. Optamos pelo
seguinte clculo: a mdia dos valores dos itens calculados separadamente, isto , somam-se
todos os IVC calculados separadamente e divide-se pelo nmero de itens considerados na
avaliao.

71

Desse modo, seguiremos as recomendaes de Polit, Back, Owen (2007),


considerando um painel de, no mnimo, 16 especialistas, para que uma escala seja julgada
como tendo validade de contedo excelente, deve atingir um IVC entre os tens (IVCi) de
0,75 ou superior e uma mdia de ICV da escala (CVIs) de 0,90 ou superior. Considerou-se
o seguinte padro de avaliao: IVCi 0,78 excelente, IVCi entre 0,60 e 0,71 bom, e IVCi
< 0,59 ruim, sendo eliminados do painel de itens.
Na ausncia de concordncia aceitvel entre os especialistas para um nmero
suficiente de itens previstos para a verso final do instrumento, a repetio do processo de
avaliao pelos especialistas foi realizada, conforme recomendado, at que este nvel de
concordncia fosse alcanado (PASQUALI, 2003; FARIA, 2009).
Na segunda avaliao, seguiremos o recomendado por Polit, Back e Owen (2007)
para itens que necessitam de pequenas correes. Com base nos primeiros resultados, uma
segunda avaliao de contedo pode ser conduzida por um pequeno grupo de especialistas
(de 3 a 5). Para as autoras, a utilizao de um subconjunto dos especialistas da primeira
rodada apresenta vantagens distintas, pois as informaes, a partir da primeira rodada de
avaliao, podero ser utilizadas para selecionar os melhores especialistas. Eliminando da
segunda avaliao aqueles que na primeira deram respostas 4 a todos os itens; ou avaliaes
consistentemente duras, que eram incongruentes com os da maioria dos outros
especialistas; considerando

aqueles que deram feedback qualitativo na forma de

comentrios teis sobre os itens, indicando tanto a capacidade de contedo, quanto um forte
compromisso para com o projeto.

72

Aps a validao de contedo, foi acoplada uma escala tipo Likert ao conjunto de
itens. Tratou-se do uso de uma escala de cinco pontos, que determinou mais diretamente a
existncia de uma ou mais atitudes no grupo de itens considerados, e essa escala,
constituda a partir desses itens, mediu o valor mais geral.
Teoricamente para Richardson (1999) e Godeardo Baqueiro (1968), em uma escala
Likert, os sujeitos marcam cada item em uma das seguintes categorias: SEMPRE (valor
numrico 5); QUASE SEMPRE (valor numrico 4); S VEZES (valor numrico 3);
QUASE NUNCA (valor numrico 2); NUNCA (valor numrico 1). Os autores pontuam
que, para itens negativos, os escores se invertem, uma resposta muito de acordo se codifica
como 1 e uma resposta muito em desacordo como 5. Os escores totais para cada indivduo
obtm-se somando os escores de cada item.
Desse modo, como o foco do estudo a no adeso ao tratamento da hipertenso
arterial e os itens foram redigidos inversamente, ou seja, negativos a escala construda
obedeceu seguinte pontuao: SEMPRE (valor numrico 1); QUASE SEMPRE (valor
numrico 2); S VEZES (valor numrico 3); QUASE NUNCA (valor numrico 4);
NUNCA (valor numrico 5).
Os instrumentos foram tratados e, em seguida, inclusos no programa estatstico IBM
- SPSS verso 20.0 atravs do qual foram obtidos os ndices de todas as variveis.
A anlise estatstica iniciou com listagem das frequncias absolutas e relativas de
cada varivel, mdia e desvio padro das variveis contnuas. Em seguida, foram
construdos tabelas e grficos, apresentando os resultados da anlise.

73

Para efetivar a anlise das definies constitutivas, definies operacionais e dos


itens foram calculados os seus respectivos IVC. Para a anlise dos itens e sua adequao
aos critrios psicomtricos selecionados, calculada a mdia aritmtica de cada critrio, por
meio da somatria das notas do indicador dividida pelo nmero de especialistas. Tambm
foi realizado o Teste Binomial considerando um nvel de significncia de 5% (p>0,05) para
estimar a confiabilidade estatstica dos IVC.

5.3.5 Aspectos ticos


A presente pesquisa foi encaminhada apreciao do Comit de tica em Pesquisa
da Universidade Estadual do Cear, o qual avaliou a viabilidade de sua realizao sendo
aprovado sob parecer 11517971-2. Respeitou-se o que rege a Resoluo 196/96 do
Conselho Nacional de Pesquisa referente a pesquisas com seres humanos (BRASIL, 1996).
Esse estudo encontra-se agregado ao projeto de Tese "Adeso ao tratamento da Hipertenso
Arterial Sistmica: desenvolvimento de um instrumento avaliativo com base na Teoria da
Resposta ao Item (TRI)", da Enfermeira Malvina Thais Pacheco Rodrigues, sob a
orientao da Profa. Dra. Thereza Maria Magalhes Moreira (ANEXO A).
Durante a abordagem dos participantes, realizada via e-mail, foi explicado do que se
tratava a pesquisa, seus objetivos, direitos de desistncia da participao em qualquer
momento e garantia do anonimato. Inicialmente enviou-se uma carta por e-mail, solicitando
a participao e nela explicou-se sobre a importncia da participao no estudo
(APNDICE H). Aps a anuncia do sujeito, foi encaminhado o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) (APNDICE E), os instrumentos de coleta de dados
(APNDICE B, C, D e F) e o instrumento de orientao do especialista (APNDICE G).

74

A assinatura do TCLE para o estudo foi realizada por via e-mail ou o termo
era encaminhado por correio a partir da solicitao do participante. Ao longo do
estudo, respeitaram-se os pressupostos da biotica, contidos em resoluo, que so:
autonomia, no maleficncia, beneficncia e justia.

75

CAPTULO VI
DIMENSES DA NO ADESO AO TRATAMENTO DA HAS

76

6 DIMENSES DA NO ADESO AO TRATAMENTO DA HAS

6.1 CARACTERIZAO DOS ESTUDOS SELECIONADOS NA PRIMEIRA FASE DO


POLO TERICO
Em busca de esclarecer a problemtica da No Adeso ao tratamento da HAS esse
captulo traz o resultado da Reviso Integrativa realizada. Foram analisados 47 artigos que
apresentaram diferentes caractersticas.
O quadro 06 apresenta que a problemtica da avaliao da no adeso ao tratamento
da HAS, considerando todo o nus que essa morbidade traz para a sociedade, demanda
esforos de especialistas de vrios pases em busca de estratgias que subsidiem prticas da
adeso teraputica. Os estudos selecionados foram realizados no mbito de 16 pases. A
maioria (22; 45,83%) foi dos Estados Unidos, fato intimamente relacionado com o estilo de
vida norte americano, que tem aumentado a prevalncia da HAS nesse pas, alm do
incremento racial, pois vrios estudos buscam elucidar as variveis da no adeso em afro
americanos, em comparao com pessoas brancas.
O segundo pas em publicaes foi o Brasil, com (7; 14,58%), demonstrando que as
pesquisas brasileiras vm ganhando espao nas grandes bases de dados. Alm disso,
notamos nos estudos brasileiros uma preocupao na realizao de pesquisas que
direcionem polticas pblicas para os acometidos pela HAS. O terceiro pas foi a Espanha,
com (5; 10,41%). Canad e Chile ficaram com 4,16% (2 artigos cada). Cuba, Sucia,
Kuwait, Paquisto, Holanda, Reino Unido, Colmbia, Barbados, Sua, Tunsia e Gana
tiveram apenas um artigo selecionado cada (1; 2,1%).

77

Quadro 06: Panorama dos estudos selecionados, Fortaleza-CE, 2012.


Primeiro autor / Ano
Pas
Tipo de estudo
Sujeitos/Local
Orueta (2001)
Espanha
Observacional analtico 129 hipertensos de um centro de sade.
Andrade (2002)
Brasil
Epidemiolgico
401 hipertensos de Ateno Bsica.
Wang (2002)
EUA
Transversal analtico 496 hipertensos de dois planos de sade.
Lukoschek (2003)
EUA
Grupo focal
42 hipertensos afro americanos. Hospital pblico.
Buabeng (2004)
Gana
Transversal
128 hipertensos de um ambulatrio.
Gascn (2004)
Espanha
Grupo focal
44 hipertensos sem adeso. No definiu local.
Chapman (2005)
EUA
Coorte retrospectiva 8406 hipertensos de um plano de sade.
Acosta (2005)
Cuba
Transversal
165 hipertensos de uma policlnica.
Johnell (2005)
Sucia
Inqurito analtico
1288 hipertensos. Atravs de postal.
Gazmararian (2006)
EUA
Coorte prospectiva
1549 hipertensos >65 anos de 4 clnicas.
Gregoire (2006)
Canad
Coorte prospectiva
509 hipertensos. Rede de farmcia.
Tuesca-Molina (2006)
Espanha
Transversal analtico 4009 hipertensos > 60 anos. Domiciliar.
Schmidt Rio-Valle (2006) Espanha
Grupo focal
20 hipertensos em 5 grupos. Centro de sade.
Sicras Mainar (2006)
Espanha
Observacional analtico 9001 hipertensos em 4centros de Ateno Primria.
Mendoza-Parra (2006)
Chile
Observacional analtico 245 hipertensos >65anos. Um centro de sade.
Morris (2006)
EUA
Transversal analtico 492 hipertensos de um centro de sade.
Bosworth (2006)
EUA
Caso-controle
569 hipertensos de um centro de sade.
Li (2006)
EUA
Transversal analtico 200 chineses residentes nos EUA. Domiciliar.
Serour (2007)
Kuwait
Transversal analtico 334 hipertensos de seis centros de sade.
Hashmi (2007)
Paquisto
Transversal analtico 460 hipertensos de duas instituies tercirias.
Kressin (2007)
EUA
Transversal analtico 793 hipertensos em instituio terciria.
Li (2007)
EUA
Transversal analtico 200 chineses residentes nos EUA. Domiciliar.
Constantine (2008)
EUA
Grupo focal
12 hipertensos, em duas clnicas.
Fongwa (2008)
EUA
Grupo focal
20 mulheres com hiperteso. Uma clnica.
Patel (2008)
EUA
Coorte prospectiva
4703 hipertensos de um sistema de farmcia.
Lachaine (2008)
Canad
Coorte retrospectiva 4561 hipertensos de um servio farmcia.
Van Wijk (2008)
EUA,CAN,HOL Coorte retrospectiva 9664, EUA; 25377, CAN; 24603, Holanda. Hospital.
Krousel-Wood (2008)
EUA
Transversal
210 hipertensos de um hospital de campanha.
Islam (2008)
EUA
Transversal
2194 hipertensos de um sistema de sade.
Gohar (2008)
UK
Transversal
196 hipertensos. Em um hospital de ensino.
Pires (2008)
Brasil
Transversal
106 hipertensos. Um centro de sade pblica.
Jesus (2008)
Brasil
Transversal
511 hipertensos. Ambulatrio hospitalar.
Tilburt (2008)
EUA
Caso controle
183 afro americanos, PA descontrolada. Hospital.
Bosworth (2008)
EUA
Caso controle
608 hipertensos (negros/brancos), 02 hospitais.
Dosse (2009)
Brasil
Transversal
68 hipertensos com PA elevada. Hospitalar.
Shah (2009)
EUA
Coorte retrospectiva 3240 hipertensos. Clnica multidisciplinar.
Reiners (2009)
Brasil
Qualitativo
15 profissionais; 10 hipertensos. 10 centros de sade.
Schoenthaler (2009)
EUA
Transversal
439 hipertensos com PA elevada. Ateno Primria.
Mendoza-Parra (2009)
Chile
Transversal
211 hipertensos de um centro de sade.
Herrero (2009)
Colmbia
Transversal
356 hipertensos de 24 servios de promoo da sade.
Adams, Carter (2010)
Barbados
Grupo focal
13 grupos, 10 hipertensos por grupo. Policlnica.
Lewis (2010)
EUA
Grupo focal
40 hipertensos, 03 grupos. Em Clnica.
Santa-Helena (2010)
Brasil
Transversal analtico 667 hipertensos de 10 unidades da ESF.
Santa-Helena (2010)
Brasil
Transversal analtico 595 hipertensos em 10 unidades da ESF.
Martin (2010)
EUA
Intervencional
434 hipertensos de baixa renda. Telefone.
Hsu (2010)
EUA
Survey
94 idosos imigrantes chineses.
Saguner (2010)
Sua
Coorte prospectiva
89 hipertensos. Em ambulatrio hospitalar.
Ghozzi (2010)
Tunsia
Epidemiolgico
273 hipertensos em clnicas pblicas e privadas.

78

Quanto ao ano de publicao, 20,83% eram do perodo de 2001 a 2005 e 79,16% de


2006 a 2010. Entre os cenrios de coleta de dados, 29,16% foram realizados na ateno
bsica; seguido por 20,83% na ateno secundria e 20,83% na ateno terciria, outros
estudos foram realizados por e-mail/telefone/postais com 8,33%; e por meio do sistema
farmacutico com 6,25%; de cadastros de plano de sade, com 4,16%, de hospital de
campanha, com 2,08% e um relatou que utilizou um local discreto, fora da universidade e
fora do hospital.
Quanto ao delineamento dos estudos, h aprofundamento no tema estudado, pois as
pesquisas mostram desenhos observacionais e analticos procurando conhecer o territrio da
no adeso ao tratamento da HAS e correlacion-lo com algumas variveis, em busca de
subsdios que minimizem o problema. Desse modo, 25% foram estudos transversais
analticos; 22,91%, transversais; 16,6% de coorte; 14,58% qualitativos; 6,25%
observacionais analticos; 4,16% de caso-controle; 4,16% epidemiolgico; 2,08% de survey
e 2,08% de pesquisa intervencional.
Os sujeitos envolvidos nas pesquisas foram, na maioria (66,66%), adultos e idosos
com hipertenso e buscou correlacionar a no adeso a caractersticas gerais dos indivduos
acometidos. Cerca de 8,33% investigaram em idosos, observando variveis especficas da
senilidade com a no adeso. As questes de raa, sexo, renda e cultura tambm foram
critrios de seleo de amostra. Foram quatro estudos relacionados raa (afro americanos e
negros), trs com imigrantes chineses, um estudo somente com mulheres e outro com
pessoas de baixa renda.

79

A anlise dos 48 artigos selecionados trouxe um grande nmero de variveis


relacionadas No Adeso, as quais foram classificadas em quatro dimenses: Pessoa;
Doena/Tratamento; Servio de Sade e Ambiente.
6.1.1 Dimenso Pessoa
A dimenso Pessoa foi assim nomeada por o termo denotar o ser humano em seus
aspectos biolgico, espiritual e social. Encontra-se dividida em cinco subdimenses
interdependentes: biolgico, psicolgico/cognitivo, comportamental, familiar e scio
econmico.
Na subdimenso biolgica elencamos as variveis relacionadas ao organismo que
no so passveis de modificaes. No psicolgico/cognitivo encontram-se aquelas
relacionadas psique e capacidade de compreenso dos indivduos. No comportamental,
elencamos as variveis relacionadas ao, ou seja, atos do ser humano danosos adeso ao
tratamento da HAS. No familiar esto dispostas as variveis relacionadas ao convvio na
micropoltica desse grupo. No scio econmico esto as relacionadas ao status social da
pessoa e sua influncia para a no adeso. O Quadro 07 mostra as variveis de cada
subdimenso.

80

Orueta et al 2001
Richard et al 2005
Mendoza-Parra et
al 2006
Morris et al 2006
Hashmi et al 2007
Gohar et al 2008
Pires; Mussi, 2008

Fongwa et al 2008
Jesus et al 2008
Krousel-Wood et al
2008
Cingil; Delen;
Aksuolu, 2009
Dosse et al 2009
Mendoza-Parra;
Merino; Barriga
2009
Kressin et al 2007
Hsu; Mao; Wey et
al 2010
Li; Froelicher, 2007

Familiar

Andrade et al 2002
Acosta et al 2005
Schmidt et al
2006
Li et al 2006
Kressin et al 2007
Serour et al 2007
Bosworth et al,
2008
Constantine et al
2008
Li et al 2006
Serour et al 2007
Jesus et al 2008
Dosse et al 2009
Reiners, Nogueira
2009

Herrero, Badiel,
Zapata 2009
Schoenthaler et al
2009
Shah et al 2009
Santa-Helena;
Nemes; Eluf Neto
2010

Serour et al 2007 Krousel-Wood et al


Fongwa et al 2008 2008
Jesus et al 2008
Pires, Mussi 2008

Scio econmico

Comportamental

Psicolgico/Cognitivo

Biolgico

Quadro 07: Variveis de no adeso da dimenso Pessoa conforme as referncias. Fortaleza,


2012.
Autores
Variveis

Orueta et al 2001
Andrade et al
2002
Johnell et al 2005
Bosworth et al
2006
Hashmi et al 2007
Serour et al 2007
Fongwa et al 2008

Jesus et al 2008
Krousel-Wood et al
2008
Pires, Mussi 2008
Tilburt et al 2008
Van Wijk et al 2008
Shah et al 2009
Adams et al 2010
Lewis eta al 2010

Ter idade < ou = 49 anos;


Idosos que no tm apoio para os cuidados de si;
Sexo (masculino ou feminino dependendo da
regio onde o estudo foi realizado);
Negros (EUA).

Fator emocional; estado de nimo;


Descrena em ter a doena e falta de motivao
para seguir as recomendaes teraputicas;
O estresse como barreira para o exerccio fsico;
Esquece de usar a medicao e de ir s consultas;
Estar preocupado com a hipertenso;
Baixa autonomia;
Conflito entre a informao de sade e o estilo de
vida.
Alcoolismo, consumo de fast food;
Utilizao de prticas alternativas de sade;
Falta e chega atrasado consulta, e nunca ou
raramente segue as orientaes;
Barreiras culturais que dificultam o entendimento
do diagnstico e prescrio.
Cuidar dos filhos e netos;
Dificuldade em seguir uma dieta diferente da
famlia;
Encontros sociais com famlias extensas;
Homens no casados;
No compareceram consulta por razes
familiares.
Problemas financeiros;
Alta frequncia de eventos sociais;
Baixa participao social durante as ltimas duas
semanas;
Ter empregadas domsticas tornou-os menos
ativos;
Baixa escolaridade;
No compareceram consulta para evitar a falta no
trabalho.

81

As variveis relacionadas ao biolgico foram a idade, o sexo e a raa. Quanto


idade, Orueta et al., (2001) em um estudo com 129 hipertensos espanhis encontrou
correlao entre homens com idade inferior a 50 anos e no adeso ao tratamento da
hipertenso. Esse resultado corrobora com o estudo de Krousel-Wood et al (2008) realizado
nos EUA. Alguns estudos tambm mostraram correlao estatstica entre jovens e no
adeso (HASHMI et al. 2007; SCHOENTHALER et al. 2009; PIRES; MUSSI, 2008).
Outros correlacionam idade avanada quando o idoso no possui uma rede de cuidados
domiciliares que o auxiliem no autocuidado (VAN WIJK et al. 2008; MENDOZA-PARRA,
et al. 2006). No estudo de Santa-Helena, Nemes e Eluf Neto (2010) realizado no Brasil com
667 hipertensos, a faixa etria maior que 50 anos mostrou correlao com no adeso
(p=0,01).
Quanto ao sexo, alguns estudos mostram que o feminino encontra-se associado no
adeso, como o de Richard et al., (2005), com uma coorte de 8.406 hipertensos dos EUA.
Gohar et al. (2008) no Reino Unido, Mendoza-Parra et al. (2006) no Chile e Herrero, Badiel
e Zapata (2009) na Colmbia corroboram com esse resultado. No entanto, Van Wijk et al.
(2008), ao realizar uma coorte em trs pases (EUA, Canad e Holanda) encontraram
associao estatisticamente significante com o sexo masculino nos trs pases (p<0,001;
p<0,001; p=0,025). Orueta et al. (2001) encontraram resultado semelhante.
Quanto raa, Bosworth et al. (2006), Morris et al. (2006), Bosworth et al. (2008),
Van Wijk et al. (2008) e Martin et al. (2010) encontraram associao entre no adeso e
negros nos EUA. Os estudos que explicam a compreenso das disparidades raciais no
controle da presso arterial so importantes, dado o declnio das mortes por doenas
cardiovasculares nos Estados Unidos, que no tm sido uniformemente distribudas entre os

82

grupos raciais, e metade da disparidade de mortalidade entre afro americanos e brancos,


diretamente atribuveis hipertenso (BOSWORTH et al. 2006; BOSWORTH et al. 2008).
As variveis relacionadas ao Psicolgico/Cognitivo foram o fator emocional, as
crenas, a falta de motivao, e o esquecimento. Um estudo realizado no Brasil com
hipertensos em descontrole pressrico mostrou associao entre o fator emocional e a no
adeso (p=0,006) (DOSSE et al., 2009). Ainda no mbito da emoo, Andrade et al., (2002)
encontraram o sentimento medo, principalmente relacionado ao medo de misturar os
medicamentos anti-hipertensivos com lcool (p=0,71) como fator para no adeso.
A crena apresentou-se como varivel para a no adeso em quatro estudos. Schmidt
Rio-Valle, et al. (2006), em um estudo com grupo focal na Espanha, encontraram a crena
em sentir-se bem como motivador para a no adeso. Outros estudos mostram resultados
semelhantes. Constantine et al. (2008) encontraram a crena de no precisar adotar mudana
no estilo de vida; e para Fongwa et al. (2008), a descrena que se tem em seguir as
recomendaes associado descrena em ter a doena. Acosta et al. (2005) encontraram nos
sujeitos pesquisados a no incorporao de crenas em sade, que modifiquem seus estilos
de vida. Li et al. (2006) encontraram em imigrantes chineses nos EUA a percepo de menor
susceptibilidade para adquirir a doena [OR = 3,77 (95% CI 1,19, 12,01)]; maior benefcio
do uso de ervas chinesas [OR = 2,21 (95% CI 1,02, 4,81)]; menor percepo do benefcio de
medicamentos ocidentais para a hipertenso em orientais [OR = 2,78 (95% CI 1,13, 6,84)].
Em relao falta de motivao, trs estudos apontam-na como causa de no adeso
medidas higinico-dietticas (ANDRADE et al 2002; SEROUR et al 2007 DOSSE, 2009).
Quanto ao esquecimento, este est intimamente relacionado tomada de medicamentos e

83

ocorreu em quatro estudos (ANDRADE et al., 2002; JESUS et al., 2008; SCHMIDT RIOVALLE et al., 2006; ACOSTA et al., 2005).
As variveis associadas ao comportamento so aquelas relacionadas aos hbitos
no saudveis de vida, como o alcoolismo e alta frequncia de consumo de fast food.
Hbitos como seguir o tratamento por conta prpria, como a deciso de no tomar a
medicao ou tom-la apenas quando os sintomas aparecem, a modificao dos horrios das
tomadas dos medicamentos, a utilizao de prticas alternativas em detrimento da realizao
do tratamento acordado com os profissionais de sade. Outro aspecto foi a configurao da
vida moderna que propicia s pessoas estarem sempre ocupadas negligenciando o cuidado
sade (LI; FROELICHER, 2007; SEROUR et al., 2007; JESUS et al. , 2008; DOSSE et al.,
2009; REINERS, NOGUEIRA , 2009).
Alm disso, Li et al., (2006) Li e Froelicher, (2007) e Hsu, Mao e Wey (2010) em
estudos com imigrantes chineses nos EUA mostraram que as barreiras culturais impedem o
entendimento do diagnstico e a prescrio dos medicamentos, contribuindo para a no
adeso.
Nas variveis relacionadas famlia foram evidenciados no estudo de Fongwa et
al. (2008) que os efeitos negativos das interaes dos membros da famlia agem sobre a
presso arterial. Cuidar dos filhos e netos foi visto como estressor e contribui para uma
presso no controlada entre mulheres afro americanas. Outro estudo esclarece que a
dificuldade em seguir um regime de dieta diferente do resto da famlia um ponto crucial
para a adoo de medidas dietticas. Outro fator o grande nmero de encontros sociais
entre famlias, que promovem alimentao coletiva em abundncia (SEROUR et al. 2007;
JESUS et al. 2008).

84

Por outro lado, a composio familiar tambm age sobre a no adeso ao tratamento.
Mulheres ou homens sem companheiro apresentam mais chance de no aderirem ao
tratamento, assim como aqueles que vivem sozinhos (ORUETA et al 2001; KROUSELWOOD et al , 2008; PIRES e MUSSI, 2008).
Das variveis relacionadas aos fatores socioeconmicos, as mais prevalentes so
aquelas associadas renda e compra de medicamentos. Quanto ao financeiro, queles que
possuem uma renda familiar baixa apresentam associao com a no adeso, principalmente
quando relacionado compra de medicamentos (FONGWA et al. 2008; HASHMI et al.
2007; ANDRADE et al. 2002; PIRES; MUSSI 2008; TILBURT et al. 2008; LEWIS et al.
2010). Entretanto, um estudo realizado no Canad e na Holanda encontrou a no adeso
associada queles que possuem renda familiar mdia/alta associada no adeso (VAN
WIJK et al., 2008). Um ponto associado renda ter poder aquisitivo para contratar
empregadas domsticas. Serour et al. (2007), em pesquisa realizada no Kuwait, encontrou
que pessoas hipertensas com empregadas domsticas em casa no aderiam atividade fsica
e concluram que a contratao das empregadas domsticas tornou-os menos ativos.
Uma varivel que surgiu na reviso integrativa foi a baixa participao social durante
as ltimas duas semanas. Tal fato associa-se a estados psicolgicos afetados e indicativos de
depresso. Desse modo, o autocuidado estar afetado, favorecendo a no adeso ao
tratamento (JOHNELL et al., 2005). Outro fator que a literatura mostrou foi o no
comparecimento s consultas para evitar a falta no trabalho (JESUS et al., 2008; ADAMS et
al., 2010).
A escolaridade foi outra varivel associada no adeso. Hashmi et al. (2007) e
Bosworth et al, (2006) encontraram que analfabetos ou pessoas com menor nvel de

85

escolaridade no eram aderentes, e Krousel-Wood et al., (2008) encontraram que pessoas


que tinham menos que o ensino mdio eram mais provveis de ser no aderentes.
6.1.2 Dimenso Doena/Tratamento
A dimenso Doena/Tratamento foi assim nomeada por entendermos que h uma
relao de interdependncia entre esses estados, o que impediria classificarmos como duas
dimenses distintas.
As variveis relacionadas dimenso Doena/Tratamento encontram-se divididas em
quatro fatores: fatores relacionados prpria hipertenso, relacionados ao tratamento
medicamentoso, relacionados ao acometimento do estado mental e presena de
comorbidades. O Quadro 08 apresenta as variveis dessa dimenso.

86

Quadro 08: Variveis de no adeso da dimenso Doena/Tratamento conforme as referncias.


Fortaleza, 2012.

Hipertenso
arterial

Bosworth et al, 2008


Ghozzi et al, 2010
Saguner et al, 2010
Santa-Helena; Nemes;
Eluf Neto, 2010

Antecedentes de no adeso;
Nveis pressricos descontrolados;
Nveis pressricos controlados*;
Maior tempo do diagnstico;
Maior tempo do tratamento;
Ausncia de sintomas da HAS;

Andrade et al, 2002


Richard et al, 2005
Gregoire et al, 2006
Mendoza-Parra et al,
2006
Schmidt Rio-Valle et
al, 2006
Bosworth et al, 2008

Fongwa et al,
2008Tilburt et al, 2008
Lachaine et al, 2008
Patel et al, 2008
Van Wijk et al, 2008
Ghozzi et al, 2010
Hsu; Mao; Wey, 2010

Excessivo nmero de drogas;


Efeitos colaterais dos medicamentos;
Um perodo de dois anos com diurticos;
Temor da interao medicamentosa;
Ter 2 a 3 meses de intervalo do inicio de uma
droga para outra;
Uso de inibidores da ECA comparando com o
bloqueador do receptor da angiotensina II.

Wang et al, 2002


Schmidt Rio-Valle et
al, 2006
Morris et al, 2006
Fongwa et al, 2008
Van Wijk et al, 2008
Bosworth et al, 2008

Schoenthaler et al,
2009
Nvel de depresso elevado;
Mendoza-Parra;
Altos nveis de stress;
Merino; Barriga, 2009
Deteriorao do estado mental;
Martin et al, 2010
Santa-Helena; Nemes;
Eluf Neto, 2010

Tuesca-Molina et al,
2006
Gregoire et al, 2006
Sicras Mainar et al,
2006

Hospitalizao prvia;
Serour et al, 2007
Ter dois ou mais fatores de risco
Van Wijk et al, 2008 cardiovascular;
Constantine et al, 2008 Coexistncia de doenas (osteoartrite, doenas
Dosse et al, 2009
msculo-esquelticas, asma, fibrilao atrial,
hipercolesterolemia e diabetes).

Comorbidades

Orueta et al, 2001


Andrade et al, 2002*
Lukoschek, 2003
Herrero, Badiel,
Zapata, 2009
Tilburt et al, 2008

Tratamento
medicamentoso

Variveis

Sade mental

Autores

Quanto s variveis relacionadas ao uso de medicamentos, os efeitos colaterais so


os que mais contribuem para a no adeso teraputica (ANDRADE et AL, 2002;
MENDOZA-PARRA et al. 2009; SCHMIDT RIO-VALLE et al. 2006; FONGWA et al.
2008; BOSWORTH et al. 2008; LACHAINE et al. 2008; TILBURT et al. 2008). O regime
medicamentoso quanto ao nmero de plulas dirias ingeridas tambm influencia
negativamente a adeso. Patel et al. (2008) e Ghozzi et al. (2010) encontraram que pessoas
com HAS com um regime de duas plulas ou mais apresentaram mais chances de

87

interromper a teraputica. Van Wijk et al. (2008) encontraram tolerncia maior, quanto ao
nmero de medicamentos, com associao no adeso a prescrio de mais de duas plulas
por dia.
As classes de anti-hipertensivos tambm influenciam a no adeso. Gregoire et al.
(2006), em uma coorte prospectiva no Canad, encontraram que o abandono foi
significativamente associado com o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina
(OR ajustada [AOR] 3,0 IC 95% 1,17-7,92) em comparao com o bloqueador do receptor
da angiotensina II e losartana. Lachaine et al. (2008) em coorte retrospectiva, tambm no
Canad, encontraram que aqueles com perodo de dois anos com diurticos so mais
propensos no adeso. Por outro lado, a modificao das classes medicamentosas no
tratamento da HAS tambm apresenta nus para adeso. Richard et al. (2005) em uma
coorte retrospectiva nos EUA, encontraram que um intervalo de 2 a 3 meses do incio da
utilizao de uma droga para a instituio de outro medicamento associa-se no adeso.
Em relao presena de comorbidades, ter HAS e outras doenas constitui fator
para a no adeso. Tal fato associa-se tanto s incapacidades adquiridas quanto demanda
de cuidados requeridos, alm do aumento do nmero de medicamentos a serem
administrados (TUESCA-MOLINA et al., 2006; SCHMIDT RIO-VALLE et al., 2006;
SEROUR et al., 2007; VAN WIJK et al., 2008; CONSTANTINE et al., 2008; DOSSE et al.,
2009).
Em relao ao acometimento do estado mental, a presena da depresso foi a mais
relatada na literatura como associada no adeso (WANG et al., 2002; MORRIS et al.,
2006; FONGWA et al., 2008; VAN WIJK et al., 2008; SCHOENTHALER et al., 2009;
MARTIN et al., 2010c) . Alm disso, o Parkinson, a deteriorao do estado mental e alto

88

nvel de estresse tambm se mostraram associados no adeso ao tratamento (VAN WIJK


et al., 2008; MENDOZA-PARRA, MERINO e BARRIGA, 2009; BOSWORTH et al.,
2008; SANTA-HELENA, NEMES e ELUF NETO 2010b).
Os nveis pressricos apresentam-se como variveis relacionadas no adeso.
Herrero, Badiel e Zapata (2009); Santa-Helena, Nemes e Eluf Neto (2010a); Martin et al.
(2010c) e Ghozzi et al., (2010) encontraram nveis pressricos elevados associados no
adeso. O desenvolvimento de crises hipertensivas foi acompanhado em uma coorte na
Sua e encontrou forte associao com a no adeso ao tratamento (SAGUNER et al.,
2010). No entanto, Andrade et al. (2002) encontraram a normalizao da PA associada
no adeso e Sicras Mainar et al. (2006) encontraram associao da no adeso com o
menor fator de risco cardiovascular. Tal fato pode estar relacionado ao errneo
conhecimento do curso da doena crnica, o que faz os doentes com HAS pela
assintomaticidade nosolgica, seu sintoma e abandonarem o tratamento (SCHMIDT RIOVALLE et al., 2006). Tal contexto leva utilizao de terapias complementares alternativas
em detrimento da terapia institucionalizada (GOHAR et al., 2008; Li e FROELICHER,
2007; HSU, MAO e WEY, 2010).
Em um estudo com grupo focal, Lukoschek (2003) encontrou a descrena no
diagnstico de hipertenso arterial devido ausncia de sintomas. Os participantes
consideraram sinais da doena necessrios, tais como hemorragia nasal, ou sintomas, como
dor de cabea ou sensao de mal estar. Sinais e sintomas foram interpretados como
necessrios compreenso de se ter a doena. Assim, a partir do aparecimento dos sintomas,
a pessoa com hipertenso passava a seguir as recomendaes teraputicas.

89

6.1.3 A dimenso Servio de Sade


A dimenso Servio de Sade (Quadro 09) engloba as variveis advindas do
microespao das unidades de sade, as quais possuem uma estrutura expressa primariamente
pelas aes das pessoas, realizadas de maneira regular e institucionalizada, advindas de uma
hegemonia que molda as prticas de sade entre profissionais e usurios (BORGES, 2008).
Quadro 09: Variveis da no adeso da dimenso Servio de Sade, conforme as referncias.
Fortaleza, 2012.

Educao
em sade

Acosta et al 2005
Gazmararian et al 2006
Bosworth et al 2008

Educao insuficiente sobre o controle da doena.

Relacionamento

Variveis

Fongwa et al 2008
Schoenthaler et al 2009
Adams et al 2010
Hsu; Mao; Wey 2010
Lewis et al 2010
Martin et al 2010

Barreira na comunicao mdico-paciente;


Abordagem de equipe descoordenada;
O profissional no passa confiana;
Sentir que as consultas foram estressantes.

Gesto

Autores

Adams et al 2010
Tuesca-Molina et al 2006

Visita domiciliar com lapso de 2-6 meses;


Falta de acesso a exames, material clnico e medicamentos;
Falta de recursos humanos em policlnicas.

Na presente reviso, as variveis relacionadas ao Servio de Sade que se encontram


associadas no adeso foram a prtica de educao em sade deficiente; barreira na
comunicao mdico-paciente; falta de infra estrutura e operacionalizao da equipe de
sade.
Acosta et al., (2005), Gazmararian et al., (2006), e Bosworth et al., (2008)
encontraram uma educao em sade deficiente sobre o controle da HAS. As atividades de
educao em sade so importantes para o conhecimento das caractersticas da doena e
para a orientao da adoo de novo estilo de vida.

90

A barreira na comunicao profissional-paciente foi encontrada em trs estudos


(FONGWA et AL., 2008; SCHOENTHALER et AL., 2009; HSU, MAO e WEY, 2010).
Caprara e Rodrigues (2004) afirmam estarem na relao entre profissional de sade e
usurio os efeitos positivos ou negativos sobre a qualidade dos servios e a sade dos
usurios. Borges (2008), em estudo realizado com enfermeiros e pacientes com hipertenso,
encontrou a assimetria na comunicao verbal e no verbais como indicadores que impedem
o bom seguimento teraputico. Esta relao exerce influncia direta sobre o estado de sade
dos pacientes, como tambm sobre a qualidade dos servios de sade.
Martin et al., (2010) relatam que a relao profissional de sade-usurio desempenha
papel importante no comportamento de tomada do medicamento. Pessoas com hipertenso
sem adeso relataram que as consultas foram estressantes e que os profissionais de sade
estavam fazendo perguntas desconfortveis. Lewis et al. (2010) corroboram com esse
achado, pois em seu estudo uma das categorias emergentes foi a desconfiana dos
profissionais de sade em relao s aes de autocuidado dos pacientes, contribuindo para
a no adeso. Martin et al. (2010) sugerem estes resultados como catalisador para pesquisas
futuras sobre o exemplo, quais fatores geram desconforto durante perguntas ao sujeito com
hipertenso? Para os profissionais, a resposta a esta questo pode incluir no saber que
perguntas fazer; Para o usurio, o desconforto pode ser oriundo da presena de figuras de
autoridade.
A qualidade dos Servios de Sade e sua infraestrutura influenciam fortemente na
adeso ao tratamento da HAS. Adams et al. (2010) encontraram que a falta de acesso a
exames laboratoriais, ao material clnico, aos medicamentos, aos recursos humanos em
policlnicas e a abordagem de equipe descoordenada contribuem para a no adeso.

91

Somando-se a esse panorama, Tuesca-Molina et al. (2006) relataram que uma


operacionalizao descoordenada quanto s visitas domicilirias associa-se no adeso,
principalmente quelas com lapsos entre dois e seis meses.
6.1.4 Dimenso Ambiente
Nessa dimenso, elencaram-se as variveis relacionadas ao macroespao, que no se
encaixavam nas outras dimenses pelo seu poder de generalizao e de integrao das outras
dimenses. Tratou-se da grande estrutura necessria para suporte das trs dimenses
anteriores. No Quadro 05, apresentam-se as variveis relacionadas a essas dimenses.

Moradia

Johnell et al 2005
Li et al 2006
Li; Froelicher 2007
Krousel-Wood et al 2008
Jesus et al 2008
Fongwa et al 2008
Lewis et al 2010

Municpio de residncia;
Chineses com maior tempo de permanncia nos EUA;
Bairro violento;
Falta de um local conveniente para a atividade fsica.

Clima

Quadro 10: Variveis da no adeso da dimenso Ambiente conforme referncias. Fortaleza,


2012.
Autores
Variveis

Serour et al 2007
Islam et al 2008
Krousel-Wood et al 2008
Mendoza-Parra; Merino;
Barriga 2009

O clima quente do vero interferindo em suas atividades dirias;


reas altamente afetadas pela destruio do furaco Katrina.

Passando a discutir as variveis relacionadas ao ambiente, essas perpassam o micro


ambiente dos Servios de Sade e atingem a grande estrutura da sociedade. Da insatisfao
com o ambiente da unidade de sade (MENDOZA-PARRA, MERINO e BARRIGA 2009)
falta de um local conveniente para a atividade fsica (FONGWA et al., 2008), ou at mesmo
intensidade do clima quente do vero, que interfere nas atividades fsicas dirias das

92

pessoas com HAS do Kweit (SEROUR et al., 2007). Lewis et al. (2010) acrescentam, ainda,
a violncia no bairro de residncia dos pacientes com hipertenso como potencializador de
no adeso, pois atrapalha a adoo de atividades fsicas e aumenta o estresse.
Encontrou-se, em dois estudos, a barreira da distncia entre as cidades em que as
pessoas com HAS moravam e trabalhavam como varivel de no adeso (JESUS et al.,
2008; JOHNELL et al., 2005).
Dois estudos investigaram a no adeso em imigrantes chineses radicados nos EUA e
encontraram associao da no adeso com maior tempo de permanncia no pas
estrangeiro. A permanncia em um ambiente com diferentes hbitos culturais impede a
aquisio de um cuidado diferente do original, apreendido culturalmente. Os autores
discutiram que esse achado poderia estar relacionado idade com que os imigrantes foram
para os EUA, pois quanto mais avanada for a idade, mais difcil a adaptao ao novo
ambiente (LI et al, 2006; LI e FROELICHER, 2007).
Dois estudos mostraram a associao entre desastres naturais e no adeso ao
tratamento da HAS. Krousel-Wood et al. (2008) e Islam et al. (2008) realizaram estudos
em Nova Orleans aps a passagem do furaco Katrina e encontraram um panorama de
destruio no servio de sade e, principalmente, nos servios de distribuio de
medicamentos que impediram a adeso ao tratamento.
6.2 INTEGRALIZANDO OS RESULTADOS
A partir da anlise das variveis, elaborou-se um diagrama que busca, sinteticamente,
relacionar as dimenses de forma pragmtica. Para McEwen e Wills (2009), criando-se um
modelo dos conceitos e relacionamentos possvel traar-se o efeito de determinadas
variveis sobre o desfecho, ao invs de serem feitas asseres de que toda varivel est

93

relacionada com todas as outras. Alm disso, o modelo descreve um processo que inicia em
algum lugar e termina em um ponto lgico.
Figura 06: Diagrama relacional da No Adeso ao tratamento da HAS. Fortaleza, 2012.

Relaes
Externas

AMBIENTE

Cultura

SERVIO DE
SADE
DOENA
Profissionais
Estrutura
Insumos

Comportamental
Biolgico

PESSOA

Familiar
Referncia
Contrareferncia

Scio
Psicolgico/
econmico
Cognitivo

TRATAMENTO
Micropoltica

Macropoltica

O diagrama representa o sujeito com HAS, os crculos brancos indicam a


intercomunicao das dimenses. A partir desse esquema terico, suscitamos os seguintes
pressupostos:
I - A Pessoa um todo complexo, formada pelas pores biolgica,
psicolgica/cognitiva, comportamental, familiar e scio econmica, inter-relacionadas com
o meio onde cada subdimenso poder expressar-se dialeticamente com a No Adeso ao
tratamento da hipertenso arterial.

94

II - A Pessoa em desordenamento das subdimenses pode adquirir doenas,


comorbidades junto da HAS, as quais necessitaro de tratamento. A carga de doenas e a
complexidade do tratamento demandaro esforos para o reequilbrio orgnico. Tal demanda
poder implicar em no adeso, dependendo da rede de apoio em que o indivduo est
inserido.
III - As dimenses Pessoa e Doena/Tratamento encontram-se na dimenso Servio
de Sade. S pode haver no adeso dos inseridos no sistema de sade formal.
IV - O Servio de Sade uma estrutura que abriga pessoas (profissionais e
usurios). Sua micropoltica agir sobre os profissionais que, por sua vez, se interrelacionaro com os sujeitos hipertensos, e, dependendo da postura adotada, poder
contribuir para a no adeso ao tratamento da HAS.
V - Ultrapassando os limites da micro e macropoltica, situa-se a dimenso ambiente,
que externamente agir sobre as outras dimenses de modo estrutural, pelas foras da
natureza. A cultura tambm se encontra nessa grande dimenso, pois transversaliza todo o
agir humano em seu ambiente individual ou coletivo nos servios de sade.
Desse modo, vislumbrando a complexidade de que se trata a no adeso ao
tratamento da HAS e os cinco pressupostos formulados, utilizar-se- como conceito
norteador o de Oliveira (2011, p.107) que define a no adeso ao tratamento como:
Comportamento intencional ou no intencional do indivduo que no
coincide parcial ou totalmente com um plano de promoo da sade ou
teraputico e com as recomendaes tomadas por meio de decises
partilhadas e acordadas entre profissional de sade/equipe de sade
multidisciplinar e o indivduo, famlia e/ou comunidade, incluindo
dificuldade com tratamento medicamentoso, no medicamentoso e no
comparecimento s atividades nos servios de sade (consultas,
atendimentos grupais), que pode levar a resultados clinicamente no
efetivos ou parcialmente efetivos.

95

fundamental salientar que os estudos que compem esta reviso apresentaram


diferentes desenhos metodolgicos e foram realizadas em diversas realidades econmicas e
culturais. Alm disso, alguns estudos so realizados com indivduos recm-diagnosticados,
enquanto outros com usurios que j convivem com sua condio de hipertenso h algum
tempo. Tudo isto traa um perfil bastante abrangente dos fatores que interferem na adeso.
Comprova-se a intervenincia multidimensional no tocante no adeso ao
tratamento da HAS por meio desta reviso integrativa. O grande nmero de variveis
listadas mostra a complexidade dessa temtica e o desafio para as equipes de sade. Esta
reviso contribui para a eficcia na abordagem aos hipertensos que no aderem ao
tratamento, alm de servir como fonte para a construo de indicadores de sade para sua
monitorizao.

96

CAPTULO VII
Desenvolvimento dos Itens do Instrumento de Avaliao da No Adeso ao Tratamento da
Hipertenso Arterial

97

7 DESENVOLVIMENTO DOS ITENS DO INSTRUMENTO DE AVALIAO DA


NO ADESO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL

Nesta etapa, foram realizadas a dimensionalidade do construto e sua definio


constitutiva e operacional, culminando com a elaborao de itens que versam sobre a no
adeso ao tratamento da hipertenso arterial.
7.1 DIMENSIONALIDADE
A partir da reviso integrativa realizada e do conceito de no adeso adotado, a
dimensionalidade do construto pode ser visualizada no quadro 07.
Quadro 11: Dimensionalidade do construto no adeso ao tratamento da HAS. Fortaleza,
2012.
Conceito adotado
Comportamento intencional
ou no intencional do
indivduo que no coincide
parcial ou totalmente com um
plano de promoo da sade
ou teraputico e com as
recomendaes tomadas por
meio de decises partilhadas e
acordadas
entre
profissional/equipe de sade
multidisciplinar e o indivduo,
famlia e/ou comunidade,
incluindo dificuldade com
tratamento
medicamentoso,
no medicamentoso e no
comparecimento s atividades
nos servios de sade
(consultas,
atendimentos
grupais) que pode levar a
resultados clinicamente no
efetivos ou parcialmente
efetivos (OLIVEIRA, 2011).

Dimensionalidade
A no adeso ao tratamento da HAS encontra-se sedimentada em
uma multicasualidade que se divide em quatro grandes dimenses:
dimenso pessoa; doena/tratamento; servio de sade e ambiente.
Pessoa: denota o ser humano em seus aspectos biolgico,
espiritual e social. Engloba as variveis interdependentes
relacionadas
ao
biolgico,
psicolgico/cognitivo,
comportamental e scio econmico.
Doena/tratamento: denota uma relao de interdependncia
entre esses estados, engloba as variveis relacionadas aos
medicamentos, a presena de comorbidades, ao acometimento do
estado mental, e ao tempo de diagnstico.
Servio de Sade: denota o lcus onde se institucionaliza o
tratamento anti-hipertensivo atravs da relao entre
profissionais e usurios. Engloba as variveis advindas do
microespao das unidades de sade, as quais possuem uma
estrutura expressa primariamente pelas aes das pessoas,
realizadas de maneira regular e institucionalizada, alm da
infraestrutura material para o cuidado.
Ambiente: elencamos as variveis relacionadas ao macroespao,
que no se encaixavam nas outras dimenses pelo seu poder de
generalizao e de integrao das outras dimenses. Trata-se da
grande estrutura necessria para suporte das trs dimenses
anteriores.

98

A partir dessa dimensionalidade, observou-se que a no adeso ao tratamento da


hipertenso arterial um atributo multidimensional alicerado em vrias dimenses da vida
do ser humano que a possui.
7.2 DEFINIES E OPERACIONALIZAO DOS CONSTRUTOS
Decidida a dimensionalidade do construto, foi necessrio conceitu-los de forma
detalhada, novamente baseando-se na literatura, nos peritos da rea e na prpria experincia.
Nessa etapa, realizou-se a conceituao clara e precisa dos fatores relacionados no adeso
ao tratamento da hipertenso arterial.
A partir da reviso integrativa, construram-se as definies constitutivas e
operacionais das dimenses da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial. Os quadros
08, 09 e 10 apresentam as definies constitutivas e operacionais do construto no adeso ao
tratamento da hipertenso arterial.

99

Quadro 12: Definies constitutivas e operacionais da dimenso Pessoa, de acordo com as


referncias. Fortaleza, 2012.
Definio
Constitutiva
Biolgico - variveis
intrinsecamente
relacionadas ao
organismo que no
so passveis de
modificaes (ex:
sexo, idade, cor da
pele).
Psicolgico/cognitivo
- variveis
relacionadas psique,
ao emocional e
capacidade de
compreenso dos
indivduos.
Comportamental:
ao, atos do ser
humano danosos
adeso ao tratamento
da HAS.
Familiar: variveis
relacionadas ao
convvio na
micropoltica desse
grupo.
Scio econmico:
esto as relacionadas
posio social da
pessoa e a sua
influncia para a no
adeso (renda,
escolaridade)

Definio Operacional
Sentir-se bem faz com que o
hipertenso interrompa a medicao;
Crena em no precisar adotar
mudana no estilo de vida;
Esquecimento de tomar a medicao.
Falta de motivao para adotar
alimentao saudvel;
Alcolicos
Alta frequncia de consumo de fast
food.
Deciso de no tomar a medicao ou
tom-la apenas quando os sintomas
aparecem;
Configurao da vida moderna em
estar sempre ocupado para realizar
exerccio fsico;
Baixa participao social durante as
ltimas duas semanas quando
mostrou que os efeitos negativos das
interaes dos membros da famlia
agem sobre a presso arterial -estresse
Dificuldade em seguir um regime de
dieta diferente da do resto da famlia
um ponto crucial para a adoo de
medidas dietticas.
O grande nmero de encontros sociais
entre famlias, que promovem
alimentao coletiva em abundncia;
Possui uma renda familiar mais baixa
para a compra de medicamentos;
O no comparecimento s consultas
para evitar a falta no trabalho.

Referncias
Dosse et al (2009); Serour et al
(2007); Schmidt Rio-Valle et al (2006)
Fongwa et al (2008); Constantine et
al (2008); Li et al 2006; Acosta et al
(2005)
Andrade et al (2002); Jesus et al
(2008); Schmidt Rio-Valle et AL
(2006); Acosta et al (2005)
Serour et al (2007); Mendoza-Parra;
Merino; Barriga (2009); Schmidt RioValle et AL (2006)
Andrade et al (2002); Dosse et al
(2009)
Serour et al (2007)
Reiners, Nogueira (2009); Jesus et al
(2008)
Serour et al (2007)

Serour et al (2007); Johnell et al


(2005); Orueta et AL (2001);
Krousel-Wood et al, (2005)
Serour et al (2007); Fongwa et al
(2008); Pires, Mussi (2008); Jesus et
al (2008)
Serour et al (2007)
Fongwa et al, (2008); Hashmi et al
(2007); Andrade et al (2002); Pires;
Mussi (2008); Tilburt et al, (2008);
Lewis et al, (2010).
Jesus et al (2008); Adams et al
(2010).

100

Quadro 13: Definies constitutivas e operacionais da dimenso Doena/Tratamento, de


acordo com as referncias. Fortaleza, 2012.
Definio
Constitutiva

Definio Operacional

Os efeitos colaterais so os que mais


contribuem para a no adeso
teraputica medicamentosa.

Doena/tratamento

O nmero de plulas dirias ingeridas.

Uso de diurticos
Uso de inibidores da ECA
Intervalo de 2 a 3 meses do incio de
Presena ou ausncia uma droga para outra.
de sintomatologia da
hipertenso e outras
comorbidades que Presena de comorbidades
alteram o regime de
tratamento
e
consequentemente a
rotina diria ao longo Acometimento do estado mental
dos anos. Alteraes
orgnicas
e
modificaes
do
cotidiano provocadas Alto nvel de estresse
pelo consumo dos
medicamentos que
levam a no adeso.
Nveis pressricos elevados
Ter tido crise hipertensiva
Utilizar-se de prticas alternativas ao
invs de do tratamento acordado.
Ausncia de sintomas da HAS
Menor percepo do benefcio dos
medicamentos.

Referncias
Andrade et al, (2002); Mendoza-Parra
et al, (2009); Schmidt Rio-Valle et al,
(2006); Fongwa et al, (2008);
Bosworth et al, (2008); Lachaine et al
(2008); Tilburt et al, (2008)
Patel et al, (2008) e Ghozzi et al
(2010); Van Wijk et al (2008)
Lachaine et al (2008)
Gregoire et al (2006)
Richard et al, (2005)
Tuesca-Molina et al (2006); Schmidt
Rio-Valle et al (2006); Serour et al,
(2007); Van Wijk et al (2008);
Constantine et al (2008); Dosse et al
(2009)
Wang et al, (2002); Morris et al,
(2006); Fongwa et al, (2008); Van
Wijk et al , (2008) ; Schoenthaler et al
(2009); Martin et al, (2010)
Van Wijk et al , (2008); MendozaParra; Merino; Barriga, (2009);
Bosworth et al, (2008); Santa-Helena;
Nemes; Eluf Neto (2010)
Herrero, Badiel e Zapata (2009),
Santa-Helena, Nemes e Eluf Neto
(2010a), Martin et al, (2010c) e
Ghozzi et al, (2010)
(Saguner et al, 2010)
Li; Froelicher, (2007); Gohar et al,
2008; Hsu, Mao e Wey (2010)
Lukoschek (2003)
Li et al (2006)

101

Quadro 14: Definies constitutivas e operacionais das dimenses Servio de Sade e


Ambiente, de acordo com as referncias. Fortaleza, 2012.
Definio
Constitutiva

Definio Operacional

Referncia

Dimenso Servio
de Sade

Uma educao em sade deficiente


sobre o controle da HAS.

Acosta et al (2005), Gazmararian et al


(2006) e Bosworth et al (2008)

Local
onde
o
seguimento
teraputico

institudo
por
profissionais
de
sade, que sofre
influncia direta das
relaes
humanas
entre profissionais e
pacientes,
da
infraestrutura e da
operacionalizao
dos
servios
dispensados.

A barreira na comunicao mdicopaciente.

Fongwa et al, (2008); Schoenthaler et


al, (2009); Hsu; Mao; Wey, (2010);
Martin et al, (2010),

Consultas estressantes.

Martin et al, (2010),

Desconfiana dos profissionais de


sade em relao fala do hipertenso.

Lewis et al (2010)

Qualidade deficiente do Servio de


Sade.

Adams et al (2010)

Falta de acesso a exames


laboratoriais, material clnico,
medicamentos, recursos humanos.

Adams et al (2010)

Equipe descoordenada em relao


visita domiciliar.

Tuesca-Molina et al (2006); Adams et


al (2010)

Dimenso Ambiente Da insatisfao com o ambiente da


unidade de sade.
Local
onde
se
encontra a unidade
de sade, a moradia
do sujeito e o seu
trabalho.

Mendoza-Parra; Merino; Barriga


(2009),

Falta de um local conveniente para a


atividade fsica.

Serour et al (2007). Fongwa et al


(2008);

Violncia no bairro de residncia.

Lewis et al (2010)

Distncia entre as cidades em que as


pessoas com HAS moravam e
trabalhavam.

Jesus et al (2008); Johnell et al,


(2005).

Um maior tempo de permanncia no


pas estrangeiro.

Li et al, (2006); LI; Froelicher,


(2007).

Desastres naturais

Krousel-Wood et al (2008) e Islam et


al (2008)

A Operacionalizao do construto o passo da construo dos itens, as tarefas (os


itens do instrumento) que as pessoas devero executar para a avaliao da magnitude de

102

presena do construto. Diante das categorias comportamentais que expressam o construto


de interesse, foram construdos os itens do instrumento piloto (MARTIN ARRIBAS, 2004).
Destarte, o painel de itens construdo, que so a expresso da representao
comportamental do construto, encontra-se no quadro 11.
Quadro 15: Painel de itens para avaliao da no adeso ao tratamento da hipertenso
arterial. Fortaleza, 2012.

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

OPERACIONALIZAO DO CONSTRUTO EM ITENS


PESSOA
Quando voc est bem, deixa de tomar a medicao?
Esquece-se de tomar o medicamento?
Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao rica em sal?
Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao rica em frituras/gordura?
Com o incio do tratamento, faz uso de bebida alcolica?
Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao rica em fast food?
Procura o posto ou hospital sentindo-se mal devido a presso estar alta?
Possui rotina diria sem exerccios fsicos?
No tem tempo para realizar exerccios fsicos?
Possui pouco tempo para diverso com amigos?
Tem dificuldades quanto s pessoas da sua famlia ajudarem no tratamento da hipertenso?
Possui alimentao pobre em frutas e verduras?
Acredita que no precisa mudar o estilo de viver?
Deixa de tomar os medicamentos quando a unidade de sade no os oferece?
Falta s consultas para tratamento da hipertenso?
DOENA/TRATAMENTO
Para de tomar a medicao por sentir-se mal com ela?
Sente dificuldades para tomar a medicao ao ter que ingerir mais que dois comprimidos de uma s
vez?
Sente dificuldades para tomar a medicao ao ter que faz-lo mais de uma vez ao dia?
Quando aferida, a Presso Arterial encontra-se elevada?
Mantm um estilo de vida estressante?
SERVIO DE SADE
Apresenta baixa participao em grupos de educao em sade?
Pouco entende as palestras que so oferecidas pela equipe de sade.
Sente dificuldade em conversar com o Dr(a).
Faltam medicamentos na unidade de sade?
Sente-se mal atendido na unidade de sade onde faz acompanhamento?
AMBIENTE
Falta de um local conveniente para realizao de atividades fsicas
O clima ambiental (quente, frio, chuva) atrapalha a realizao de atividade fsica?
Dificuldade de chegar ao posto (translado, transporte) leva a faltar nas consultas.
A insatisfao com o ambiente fsico (infraestrutura) da unidade de sade leva a faltar s consultas?
A distncia de sua residncia para a unidade de sade leva a faltar s consultas?

103

CAPTULO VIII
VALIDAO DE CONTEDO DO INSTRUMENTO DE AVALIAO DA NO ADESO AO
TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL

104

8 VALIDAO DE CONTEDO DO INSTRUMENTO DE AVALIAO DA NO


ADESO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL

8.1 CARACTERIZAO DOS ESPECIALISTAS


Os especialistas que participaram deste estudo atenderam aos critrios de incluso ao
atingirem a pontuao acima da mnima de cinco pontos, conforme os critrios
estabelecidos. Participaram 17 especialistas. O quadro 16 apresenta a pontuao obtida nos
critrios adaptados do modelo Fhering.
Quadro 16: Pontuao dos especialistas segundo critrios adaptados do modelo Fhering. Fortaleza,
2012.
Especialista A
Escore

I*

M N*2 O* P* Q*

07 08 08 08 08 08 09 09 09 12 12 13 13

13

13

13

14

Como observado, no houve a participao de especialistas com o escore mnimo


admitido neste estudo, pois o menor escore foi de 7, e o maior de 14 pontos, sendo a mdia
de 10,41, e o desvio padro de 2,476, e mediana de 9. Diante deste quadro, percebemos que
tratam de especialistas de renomado saber na temtica no adeso ao tratamento da HAS.
Apesar de atingir o nmero de especialistas necessrios para validao de contedo,
houve dificuldade para encontr-los. Na base de dados da CAPES, existiam 123
especialistas que trabalhavam a temtica. No entanto, houve dificuldade de encontrar os
contatos de grande parte (86) desses profissionais. A partir de buscas online, encontraram-se
os contatos de 37 deles e enviou-se uma carta convite para participar do estudo a cada um
2

*Especialistas que participaram da Primeira e da Segunda avaliao.

105

deles. Apenas 22 aceitaram participar, dos quais apenas 17 retornaram os instrumentos


respondidos.
Estudo realizado por Oliveira (2011), com enfermeiros especialistas na temtica
hipertenso arterial, revelou dificuldades na reunio de tais profissionais para avaliao de
contedo. Galdeano e Rossi (2006) dizem ser este um dos principais problemas encontrados
nos estudos de validao e o associam dificuldade de definio dos especialistas na
temtica em estudo.
Foi disponibilizado um tempo de 30 dias para cada especialista devolver o material
respondido. No entanto, devido ao pouco retorno deles, teve-se que quadruplicar o tempo de
devoluo para no diminuir o nmero de participantes e a qualidade do estudo. Esse
problema tambm foi relatado por Oliveira (2011), que triplicou o tempo estimado para a
devoluo dos questionrios.
Esta demora relaciona-se, provavelmente, sobrecarga de afazeres profissionais dos
especialistas, aliado ao fato de se tratar de tarefa que requer tempo e concentrao para
associao de ideias, reflexo e avaliao dos critrios exigidos na validao de contedo,
alm de ser um trabalho no remunerado.
Conhecendo o perfil dos especialistas e buscando entender o grau de percia deles,
observar-se- a Tabela 01.

106

Tabela 01: Caracterizao dos especialistas. Fortaleza, 2012


Variveis (n=17)

Fi

fr

Feminino
Masculino

16
1

94,1
5,9

1
5
5
1
2
3

5,9
29,4
29,4
5,9
11,8
17,6

1
2
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1

5,9
11,8
5,9
5,9
5,9
5,9
5,9
5,9
23,5
5,9
5,9
5,9
5,9

12
4
1

70,6
23,5
5,9

1
9
7

5,9
52,9
41,2

5
7
3
2

29,5
41,3
17,7
11,8

9
2
3
2
1

53
11,8
17,5
11,8
5,9

Outras estatsticas

Sexo

Idade
<30
30 35
36 40
41 45
46 50
51 54
Regies e Cidades em que residem
BA
Salvador
Fortaleza
CE
NE
Crato
PB
Joo Pessoa
PI
Floriano
ES
Vitria
MG Alfenas
SE
So Paulo
SP
Ribeiro Preto
Itapeva
Londrina
PR
S
Maring
RS
So Mateus
Graduao
Enfermagem
Farmcia
Medicina
Maior titulao
Ps-doutorado
Doutorado
Mestrado
Tempo de formado
9
10-20
21-30
32
Ocupao atual
Enfermeiro
Docentes
Farmacutico
Enfermeiro
No
Farmacutico
Docentes
Mdico
Legenda: A - amplitude;
x - mdia;
s - desvio padro;
fi - frequncia absoluta;
fr frequncia simples
fri - frequncia acumulada

27[27,54]

39,00

8,972

fri
5,9
17,6
23,5
29,4
35,3
41,2
47,1
70,6
76,5
82,4
88,2
94,1
100,0

A
28[4,32]

x
16,32

S
9,126

107

Quase a totalidade dos especialistas era do sexo feminino (94,1%). Outros estudos,
dos mais variados tipos de validao, como o de Pires (2003) com traduo e validao de
instrumento de avaliao de triagem em emergncia, o de Alcntara (2009) com validao
de instrumento de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem em crianas com
hidrocefalia e o de Oliveira (2011), com a validao do diagnstico de enfermagem falta de
adeso em pessoas com hipertenso, encontraram que mais de 95% dos especialistas foram
do sexo feminino.
Oliveira (2011) associa a predominncia do sexo feminino ao fato de a profisso de
enfermeiro ser mais procurada pelas mulheres. No entanto, durante a coleta de dados,
enviaram-se os instrumentos para um nmero considervel de pessoas do sexo masculino, e
obteve-se a resposta de apenas um deles, indicando que outros fatores esto envolvidos na
aceitao deste gnero nos estudos de validao.
Quanto idade, a mdia encontrada foi de 39,14 anos, com mnimo de 27, mximo
de 54 e amplitude de 27 anos. Faixa etria semelhante encontrada por Galdeano (2007) e
Alcntara (2009). Achado diferente foi registrado por Oliveira (2011) que encontrou uma
mdia de 28 anos de idade, indicando ser reflexo precoce dos recm-formados em cursos de
ps-graduao e, deste modo, a constituio de peritos (em determinados) assuntos mais
cedo durante a vida.
No tocante regio e cidade em que os especialistas residiam, este estudo envolveu
trs grandes regies (Nordeste, Sudeste e Sul); nove estados (Bahia, Cear, Paraba, Piau,
Esprito Santo, Minas Gerais, So Paulo, Rio Grande do Sul e Paran) e 14 cidades
(Salvador, Fortaleza, Crato, Joo Pessoa, Floriano, Vitria, Alfenas, So Paulo, Ribeiro
Preto, Itapeva, Londrina, Maring e So Mateus) indicando uma multiplicidade de vises e

108

de culturas diferentes na anlise do instrumento proposto, tornando esta validade de


contedo um processo nacionalizado. Nesse ponto, Galdeano e Rossi (2006) ressaltam que
necessrio considerar as barreiras relacionadas linguagem e cultura no processo de
validao de contedo. Assim, tendo o instrumento sido avaliado por diferentes estudiosos
de vrios locais, poder-se- ter um produto adequado aplicao na multiplicidade cultural
do povo brasileiro.
Quanto ao curso de graduao dos especialistas, a maioria cursou Enfermagem
(70,6), indicando que essa profisso vem se destacando na produo acadmica sobre o
tema. Participaram tambm quatro (23,5%) formados em Farmcia e um (5,9) em Medicina.
Destaca-se que foram convidados a participarem da pesquisa nutricionistas e educadores
fsicos que se enquadraram nos critrios de incluso, mas no se obteve resposta. Isso pode
indicar pouca sensibilizao para a participao em estudos de validao.
Em relao formao em cursos de ps-graduao stricto senso, um deles (5,9%)
tinha ps-doutorado, 52,9% (9) tinham doutorado e 41,2% (7) tinham mestrado. Achados
semelhantes foram encontrados por Chaves, Carvalho e Hass (2011) em um estudo de
validao diagnstica. Para Goldeano (2007) e Melo et al., (2011), um especialista deve
possuir um corpo especializado de conhecimento.
Quanto ao tempo de formao, houve uma mdia de 16,32 anos, com mnimo de 4,
mximo de 32 e amplitude de 28 anos, sendo a maioria entre 11 e 20 anos. O maior tempo
de formao fornece indcios de maturidade profissional. Para Galdeano (2007), trata-se de
um indicador de experincia e consequente habilidade com as aes da profisso.
No que diz respeito atuao profissional, grande parte dos especialistas (64,8%)
eram docentes. Desses, nove eram enfermeiros e dois eram farmacuticos. Dos outros 35,2%

109

que no eram docentes, desenvolviam atividades na assistncia sade como enfermeiros


(17,5%), farmacuticos (11,8%) e mdico (5,9%). Essa diversificao permitiu melhor
abrangncia na avaliao dos itens, pois o corpo de especialistas apresentou caractersticas
diversas, que convergiram para o mesmo ponto: experincia terica e prtica com pessoas
com HAS.
Para Melo et al. (2011), essencial o direcionamento dos critrios de elegibilidade
dos especialistas aos objetivos do estudo. Desse modo, a Tabela 3 apresenta o perfil
acadmico dos especialistas em adeso ao tratamento da HAS.
Em relao produo acadmica na temtica HAS, 58,8% tinham tese em HAS,
88,2% tinham dissertao em adeso ao tratamento da HAS e 47,1% haviam cursado
especializao envolvendo a temtica hipertenso. Todos os especialistas estavam
envolvidos em pesquisas com hipertenso, e 76,5% haviam publicado artigos em peridicos
com classificao no qualis B2 sobre adeso teraputica.
Observou-se o afunilamento na temtica e o envolvimento dos profissionais
selecionados como especialistas nesse estudo. Como orienta Melo et al. (2011), os critrios
elencados esto bem direcionados com o objetivo do presente estudo. A construo de teses,
dissertaes, artigos e a participao em especializaes compem atividades de aquisio
de conhecimento e de habilidades no assunto em questo, servindo de direcionamento para a
escolha de especialistas em estudos de validao.

110

Tabela 02: Perfil acadmico dos especialistas em no adeso ao tratamento da HAS. Fortaleza, 2012.
Varivel
fi
fr
Outras estatsticas
Doutor com tese em HAS
Sim
10
58,8
No
7
41,2
Mestre com dissertao em adeso ao tratamento da HAS
Sim
15
88,2
No
2
11,8
Especializao em reas afins da HAS
Sim
8
47,1
No
9
52,9
Pesquisa na rea de HAS
Sim
17
100,0
Artigo sobre adeso em peridicos (Qualis b2)
Sim
13
76,5
No
4
23,5
Prtica clnica com HAS
Sim
11
64,7
No
5
35,3
Participao em grupos de pesquisa
Sim
15
88,2
No
2
11,8
X
S
Tempo de participao no grupo de pesquisa
A
n=15
<5 anos
4
26,7
5 9 anos
8
53,6
13[3;16]
6,53
3,642
10 15 anos
2
13,4
16 anos
1
6,7
Instituio do grupo de pesquisa
n=15
UFBA
1
6,7
UNIFOR
1
6,7
UNIFAL
1
6,7
USP
6
40,0
UFC
1
6,7
UFPR
1
6,7
UECE
2
13,3
UEM
1
6,7
UFPB
1
6,7
Legenda: A - amplitude;
x - mdia;
s - desvio padro;
fi - frequncia absoluta;
fr - frequncia simples.

111

Outro critrio importante a participao em grupos de pesquisa que discutem


adeso ao tratamento da HAS. A maioria (88,2%) afirmou participar de grupos de pesquisa,
com mdia de 6,53 anos de envolvimento nele. Oliveira (2011) encontrou 70% de
especialistas em grupos com essa mesma temtica. Esse envolvimento importante, pois
permite constante atualizao dos participantes e, deste modo, agua o saber dos
especialistas.
Observa-se, ainda, diversificao nas instituies que albergam os grupos de
pesquisa, sendo em sua maioria instituies pblicas e uma privada, todas com reconhecido
valor social na produo do conhecimento.
Os Grficos 01 e 02 apresentam a produo de trabalhos dos especialistas sobre HAS
e adeso ao tratamento.

Grfico 01: Envolvimento com produo


acadmica em No adeso ao tratamento da
HAS. Fortaleza, 2012.

Grfico 02: Envolvimento com produo


acadmica em HAS. Fortaleza, 2012.

Neste estudo, todos os especialistas afirmaram realizar estudos cientficos sobre HAS
e adeso ao tratamento, com destaque para a produo de artigos cientficos. Importante

112

salientar a produo de dissertaes e de teses, estudos profundos, que requerem grande


dedicao. Para Oliveira (2011), o profissional precisa aprofundar-se no conhecimento
cientfico especfico, estudando seus conceitos bsicos e exercitando o raciocnio lgico para
subsidiar e complementar sua experincia.
Quanto prtica clnica em hipertenso, 64,7% dos especialistas prestaram
assistncia a essas pessoas. Para Oliveira (2011), o tempo de atuao clnica tem sido
empregado como indicador de experincia, haja vista sua influncia no estilo de tomada de
deciso. Melo et al. (2011) enfatizam que o tempo de experincia, denota preocupao em
recrutar indivduos com domnio na rea, com vistas a assegurar a acurcia da avaliao.

113

8.2 VALIDAO DE CONTEDO DAS DEFINIES CONSTITUTIVAS


A anlise da literatura revelou um construto amplo e, deste modo, a conceitualizao
da no adeso ao tratamento da HAS com uma compreenso sistmica, envolvendo quatro
dimenses. A Tabela 03 apresenta os IVC das definies constitutivas das dimenses.
Tabela 03: ndice de Validade de Contedo (IVC) das definies constitutivas do trao
latente No adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica. Fortaleza, 2012.
Dimenses e subdimenses
Dimenso Pessoa
Denota o ser humano em seus aspectos biolgico, espiritual e social. Engloba as
variveis interdependentes relacionadas ao biolgico, psicolgico/cognitivo,
comportamental e scio econmico.
Subdimenso Biolgica
Variveis intrinsecamente relacionadas ao organismo que no so passveis de
modificaes, associadas a alteraes nos nveis pressricos.
Subdimenso Psicolgico/Cognitivo
Variveis relacionadas psique, ao emocional e capacidade de compreenso dos
indivduos que dificultam a tomada de medicamentos e modificaes no estilo de

IVC
Item

Teste
Binominal

1,0

0,000

0,76*

0,049

1,0

0,000

0,88

0,002

1,0

0,000

0,88

0,002

0,94

0,000

0,94

0,000

0,76*

0,049

vida.

Subdimenso Comportamental
Ao, atos do ser humanos danosos adeso ao tratamento da HAS.
Subdimenso Famlia
Variveis relacionadas ao convvio na micropoltica desse grupo, que
dificultam modificaes no estilo de vida para o sujeito com hipertenso.
Subdimenso Scio econmico
Esto as relacionadas posio social, nvel scio econmico da pessoa e sua
influncia para a no adeso (renda, escolaridade) ao tratamento da HAS.
Dimenso Doena/Tratamento
Presena ou ausncia de sintomatologia da hipertenso e outras comorbidades que
alteram o regime de tratamento e consequentemente a rotina diria ao longo dos
anos. Alteraes orgnicas e modificaes do cotidiano provocadas pelo consumo
dos medicamentos anti-hipertensivos que levam a no adeso.
Dimenso Servio de Sade
Local onde o seguimento teraputico institudo por profissionais de sade, que
sofre influncia direta das relaes humanas entre profissionais e os sujeitos que
so atendidos, da infra estrutura e da operacionalizao dos servios dispensados.
Dimenso Ambiente
Local onde se encontra a unidade de sade, a moradia do sujeito e o seu trabalho e
suas interfaces com o tratamento da hipertenso arterial que dificultam o bom
seguimento teraputico.
IVC total
*Reavaliados

0,88

114

A busca de uma compreenso sistmica da no adeso ao tratamento da hipertenso


arterial permite o exerccio reflexivo deste fenmeno de difcil abordagem pelos
profissionais de sade, uma vez que alcana dimenses complexas do cotidiano dos sujeitos
com hipertenso. A partir desse entendimento, possvel pensar em cada dimenso e em
seus constituintes inter-relacionais buscando a convergncia de saberes para a construo de
abordagens centradas na realidade de cada sujeito.
Na avaliao das dimenses, pode-se validar o conjunto de dimenses com IVCs de
0,88. Esse fato leva reflexo sobre novos horizontes paradigmticos no campo da cincia.
Passa-se a entender a no adeso ao tratamento da hipertenso arterial como um fenmeno
sistmico, superando uma viso biomdica. Compreender a no adeso como uma trama
complexa um exerccio da contemporaneidade, em busca de respostas mais humanas para
os desarranjos orgnicos, psicolgicos, emocionais, cognitivos e sociais despertados pela
presena dessa morbidade.
Segundo Souza, Almeida e Baldissera (2012), a interferncia da doena na vida das
pessoas com HAS inicia-se desde o momento em que se percebe doente, pois existe uma
dificuldade de convencer o sujeito, muitas vezes assintomtico, de que ele tem hipertenso
arterial, especialmente quando este rtulo implica na mudana de hbitos prazerosos ou
ainda na obrigao de usar medicamentos de forma permanente. Goes e Marcon (2002)
afirmam que o indivduo deve apresentar mudanas permanentes de comportamento, j que
disso depende seu convvio amigvel com a doena.
A Dimenso Pessoa obteve um excelente IVC (1,0; p<0,001). Pode-se analisar esse
resultado sob uma tica de responsabilizao do sujeito frente no adeso ao tratamento da
hipertenso arterial. Essa compreenso ainda forte nos profissionais de sade, refletindo

115

ideologicamente nos discursos hegemnicos que ainda impem-se nos servios de sade.
Por outro lado, e analisando essa dimenso a partir das suas subdimenses biolgica,
psicolgico/cognitiva, comportamental, famlia e socioeconmica, h uma quebra do
pensamento tradicional e percebendo-se uma aproximao de uma ampliada compreenso
do fenmeno.
Das cinco subdimenses da dimenso Pessoa, a Subdimenso Biolgica foi a que
obteve o menor IVC (0,76; p<0,05). Associa-se esse resultado ao fato desta subdimenso
restringir-se inteiramente a variveis orgnicas e, deste modo, representar um campo de
difcil elaborao de intervenes pela equipe de sade na melhoria da adeso teraputica.
Contudo, Souza, Almeida e Baldissera (2012), e Machado, Pires e Lobo (2012) sinalizam
ser importante a reflexo sobre os fatores biolgicos como ferramentas para o delineamento
de aes nos servios que sade, quer sejam grupais, educacionais ou individuais.
Uma segunda avaliao de contedo foi realizada nessa subdimenso, obtendo IVC
de 0,80, a partir do seguinte rtulo: variveis intrinsecamente relacionadas ao organismo,
associadas a alteraes nos nveis pressricos, que devem ser monitorizadas para o
delineamento de aes nos servios que sade, quer sejam grupais, educacionais ou
individuais.
As subdimenses Psicolgico/Cognitiva e Famlia tambm obtiveram excelente
validade de contedo (IVC = 1,0; p<0,001). O bem estar psicolgico e uma boa cognio
so essenciais para um bom seguimento teraputico. O resgate dessas condies deve
sempre estar na elaborao dos planos de cuidado dos sujeitos com hipertenso. A harmonia
na micropoltica familiar tambm importante fator a ser considerado no acompanhamento
dessas pessoas. Para Goes e Marcon (2002), importante para o indivduo poder contar com

116

a colaborao de todos e, principalmente, dos familiares. A relao dialgica dos membros


deste grupo repercute em prticas de autocuidado e cuidado coerentes com a situao de
sade vivenciada.
As subdimenses Comportamental e Socioeconmica obtiveram o mesmo IVC
(0,88; p<0,05). O comportamento um dos principais fatores observados nos processos
teraputicos, que sofre influncia direta dos fatores socioeconmicos, que transita em dois
polos, positivo e negativo, adeso e no adeso. No estudo de Oliveira (2011), o
comportamento de falta de adeso est conceituado como o no engajamento adequado do
sujeito com hipertenso em comportamentos recomendados, e/ou engajamento em
comportamentos no saudveis, ou ainda com a no demonstrao de interesse em seguir as
recomendaes profissionais ou aquisio de conhecimento.
As dimenses Doena/tratamento e Servio de Sade foram validadas com IVC de
0,94 (p<0,001). A convivncia com a doena, o tratamento e o modo como o servio de
sade interage com o sujeito envolve demandas objetivas e subjetivas no processo de adeso
teraputica. nesse lcus em que so dialogados os cuidados necessrios ao convvio com a
hipertenso em busca de uma nova harmonia dos nveis tensionais dos processos sociais
alterados.
Para Borges, Pinheiro e Souza (2012), o servio de sade o lcus complexo de
cuidado, imbudo de representaes ideolgicas que moldam as prticas dos profissionais de
sade a partir da articulao de diferentes elementos sociais, cientficos, culturais,
antropolgicos e simblicos. O poder simblico que textualiza o ambiente das unidades de
sade uma faceta da estrutura de dominao do discurso biomdico, que transita
transdisciplinarmente em todas as prticas sociais de sade.

117

A dimenso ambiente obteve o menor IVC entre todas as dimenses com ndice de
0,76 (p<0,05). A formulao desta dimenso foi consolidada a partir de estudos
internacionais (JOHNELL et al 2005; LI et al, 2006; LI; FROELICHER 2007; SEROUR et
al 2007; ISLAM et al 2008; KROUSEL-WOOD et al 2008; FONGWA et al 2008;
MENDOZA-PARRA; MERINO; BARRIGA 2009; LEWIS et al 2010) e apenas um estudo
brasileiro (JESUS et al, 2008) indicou variveis que se enquadraram nesta dimenso. Desse
modo, o IVC pode ser reflexo desta caracterstica, de lacuna na literatura brasileira
deixando, a respeito, as discusses que envolvem os aspectos ambientais da adeso ao
tratamento da HAS com pouca visibilidade em relao s outras dimenses. necessrio o
despertar dos pesquisadores brasileiros para a investigao de variveis ambientais que se
associam no adeso.
A segunda avaliao realizada resultou em um IVC de 0,80 sendo o conceito
modificado para: a localizao da unidade de sade. A maior distncia e o translado entre
ela e a moradia da pessoa com hipertenso pouco atraente para a comunidade adscrita,
dificultando o bom seguimento teraputico.
Para Baldissera (2009), deve-se assumir que, na vivncia dos indivduos com
hipertenso e seu relacionamento com os profissionais de sade, existe uma aproximao
entre os conhecimentos e as condutas, e que ambas se constroem no universo social pela
interao, apropriao e determinao social.
A compreenso sistmica, a partir de uma dinmica interdimensional, um desafio a
ser superado, e poder ser til para o indivduo que sofre o agravo, para sua famlia, para sua
comunidade, para os profissionais de sade e para os gestores na elaborao de estratgias
de superao deste problema de sade pblica.

118

119

8.3 VALIDAO DE CONTEDO DAS DEFINIES OPERACIONAIS


Uma definio operacional um procedimento que atribui um significado
comunicvel a um conceito pela especificao de como o conceito aplicado dentro de um
conjunto especfico de circunstncias (PASQUALI, 1998). A elaborao das definies
operacionais passo imprescindvel na elaborao de escalas de avaliao, pois sobre este
que sero construdos os itens do instrumento.
As definies operacionais so componentes essenciais das pesquisas de diagnstico
de enfermagem, porque preenchem uma lacuna entre a observao e a investigao
cientfica. Elas descrevem o que ser mensurado e como pode ser feita essa mensurao,
servindo para aumentar a confiabilidade e a validade dos dados, facilitar a replicao da
pesquisa, aumentar a habilidade do pesquisador em relacionar os achados a estudos
anteriores e para indicar os critrios de avaliao das intervenes de enfermagem, ao se
proceder evoluo do paciente. O conhecimento obtido com a definio operacional
dever, portanto, servir para aumentar o entendimento do conceito terico proposto, porque
deve aproximar a teoria da prtica (BOERY, GUIMARES e BARROS 2005).
As quatro dimenses da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial geraram 36
definies operacionais sendo: 13 da dimenso pessoa, 10 da dimenso doena tratamento,
sete da dimenso servio de sade e seis da dimenso ambiente.
A Tabela 4 apresenta a validade de contedo das definies operacionais das
dimenses da no adeso ao tratamento da HAS.

120

Tabela 04: ndice de Validade de Contedo (IVC) das definies operacionais do trao
latente no adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica. Fortaleza, 2012.

Dimenso
Ambiente

Dimenso Servio de
Sade

Dimenso
Doena/Tratamento

Dimenso Pessoa

Definies Operacionais
Sentir-se bem faz com que o hipertenso interrompa a medicao
Crena em no precisar adotar mudana no estilo de vida
Esquecer-se de tomar a medicao
Falta de motivao para adotar alimentao saudvel
Utilizao de bebidas alcolicas
Alta frequncia de consumo de fast food
Deciso de no tomar a medicao ou tom-la apenas na presena de sintomas.
08 Configurao da vida moderna em estar sempre ocupado para realizar exerccio fsico
01
02
03
04
05
06
07

Baixa participao social durante as ltimas duas semanas quando mostrou que os
efeitos negativos das interaes dos membros da famlia agem sobre a presso arterial
(estresse).
Dificuldade em seguir um regime de dieta diferente da do resto da famlia um ponto
10
crucial para a adoo de medidas dietticas.
O grande nmero de encontros sociais entre famlias, que promovem alimentao
11
coletiva em abundncia.
12 Possui renda familiar baixa para a compra de medicamentos e estilo de vida saudvel.
09

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

O no comparecimento s consultas para evitar a falta no trabalho.


Os efeitos colaterais dos medicamentos
O nmero de plulas dirias ingeridas
Presena de comorbidades
Acometimento do estado mental
Alto nvel de estresse
Nveis pressricos elevados
Histria anterior de crise hipertensiva
Utilizar-se de prticas alternativas ao invs de do tratamento pactuado
Ausncia de sintomas da HAS
Menor percepo do benefcio dos frmacos
Educao em sade deficiente sobre o controle da HAS
Barreira na comunicao profissional - sujeito com hipertenso
Consultas estressantes
Desconfiana dos profissionais de sade em relao fala da pessoa com hipertenso
Qualidade deficiente do servio de sade
Falta de acesso a exames laboratoriais, material clnico, medicamentos, e recursos
humanos.
Equipe descoordenada em relao visita domiciliar
Insatisfao com o ambiente da unidade de sade
Falta de um local conveniente para a atividade fsica
Violncia no bairro de residncia impedindo ir unidade de sade
Distncia entre o local em que as pessoas com HAS moravam e trabalhavam
Maior tempo de permanncia no pas estrangeiro
Desastres naturais
Validados
Reavaliados
Eliminados

IVC
Item
1,0
0,88
0,94
0,94
0,76
0,76
1,0

Teste
Binomial
0,000
0,002
0,000
0,000
0,049
0,049
0,000

0,76

0,049

0,65

0,332

0,94

0,000

0,59

0,629

0,71
0,81
0,94
0,94
0,75
0,81
0,69
0,81
0,81
0,69
0,88
0,88
0,88
0,88
0,82
0,76
0,76

0,143
0,021
0,000
0,000
0,077
0,021
0,210
0,021
0,021
0,210
0,004
0,004
0,004
0,004
0,013
0,049
0,049

1,0

0,000

0,88
0,81
0,71
0,53
0,53
0,24
0,29

0,002
0,021
0,143
1,000
1,000
1,049
1,143

121

Baseado nos ndices de validao obtidos para as definies operacionais da


dimenso Pessoa, constatou-se que sete, as de n01 (Sentir-se bem faz com que o hipertenso
interrompa a medicao), 02 (Crena em no precisar adotar mudana no estilo de vida), 03
(Esquecer-se de tomar a medicao), 04 (Falta de motivao para adotar alimentao
saudvel), 07 (Deciso de no tomar a medicao ou tom-la apenas na presena dos
sintomas), e 10 (Dificuldade em seguir um regime de dieta diferente da do resto da famlia
um ponto crucial para a adoo de medidas dietticas), obtiveram escores excelentes 0,78.
Em um estudo com mulheres com HAS, Souza, Almeida e Baldissera (2012)
relataram que a evoluo assintomtica da hipertenso dificultaria a percepo da doena
pelo portador, embora ciente de sua condio por ocasio do diagnstico mdico. Uma
consequncia indireta desse fato que alguns acabam ingerindo o medicamento apenas na
presena de sintomas que os incomodam, aumentando o risco de ocorrncia de
complicaes. Os autores enfatizam que h uma relao direta entre sentir-se doente e tratarse. A possvel justificativa para esse motivo est na dificuldade de convencer o sujeito,
muitas vezes assintomtico, de que ele doente, especialmente quando este rtulo implica
na mudana de hbitos prazerosos, ou ainda, na obrigao de usar medicamentos
permanentes.
No entanto, cinco definies operacionais n 05, (Utilizao de bebidas alcolicas), 06
(Alta frequncia de consumo de fast food), 08 (Configurao da vida moderna em estar sempre
ocupado para realizar exerccio fsico), 09 (Baixa participao social durante as ltimas duas
semanas quando mostrou que os efeitos negativos das interaes dos membros da famlia agem
sobre a presso arterial (estresse)) e 12 (Possui uma renda familiar baixa para a compra de

122

medicamentos e estilo de vida saudvel) tiveram IVCi considerados bons (IVC entre 0.60 e

0,78) e necessitaram de reviso e de nova avaliao por especialistas.


Apesar da utilizao de bebidas alcolicas serem reconhecidamente um importante
fator de risco para hipertenso arterial e para o agravamento do risco cardiovascular, essa
definio operacional no obteve escore suficiente para validao. As VI Diretrizes de
Hipertenso (2010) esclarecem que h associao entre a ingesta de lcool e as alteraes de
PA dependendo da quantidade ingerida. Claramente, uma quantidade maior de etanol eleva
a PA, e est associada a maior morbidade e mortalidade cardiovasculares.
A adequao da definio operacional obvete IVC de 1,0, a partir do rtulo: consumo
de bebidas alcolicas.
As definies operacionais n 06 e 08 refletem ao hbitus constitudo na sociedade
contempornea, na qual o tempo de dedicao s refeies e s atividades de lazer est cada
vez mais escasso, em detrimento de atividades econmico-financeiras, aliadas ao novo
panorama miditico das indstrias alimentares de comidas rpidas, que permitiu a
incorporao desse tipo de alimentao no cotidiano das pessoas, passando a ser encarado
como um modelo moderno de viver.
Jesus et al. (2008) salientam que o planejamento alimentar com reduo de sal e
alimentos hipercalricos devem fazer parte da assistncia prestada s pessoas com
hipertenso arterial.
Moreira, Santos e Caetano (2009) encontraram dificuldades na adeso ao tratamento
da HAS, relacionadas sobrecarga de trabalho, que geravam cansao fsico e mental,
desmotivando-os prtica de exerccio fsico. As autoras discutem esse achado com a
questo de gnero e pontuam que as mulheres trabalhadoras enfrentavam diariamente uma

123

sobrecarga de trabalho secundria s mltiplas jornadas, constitudas por dois ou mais


subempregos indispensveis manuteno de si, e frequentemente da famlia; alm de
cumprirem tarefas domsticas e se envolverem na educao dos filhos. Estes so fatos que
podem dificultar as atividades de autocuidado indispensveis promoo de sua sade, e,
em particular, a adeso s condutas teraputicas da HAS.
As definies operacionais foram renomeadas para: Alta frequncia do consumo de
comidas rpidas (sanduches, pastis, esfirras, batata frita); o tempo de dedicao s
atividades de lazer est cada vez mais escasso em detrimento s atividades econmico
financeiras da pessoa com hipertenso, obtendo IVC de adequao de 1,00 e 0,80,
respectivamente.
A definio operacional n 09 trata do estresse em situao peculiar, aquele gerado
na convivncia familiar. A participao da famlia altamente relevante na aquisio de
hbitos e mudanas no estilo de vida, assim como no seguimento do tratamento. Uma
importante ao dos seus membros o gerenciamento do estresse, que tambm integra a
demanda do tratamento da HAS. Acredita-se que essa definio operacional no obteve
pontuao suficiente para validao, por se apresentar como restrita a um lcus. O estresse
hodiernamente integra-se a vida dos indivduos nos mais variados ambientes, seja familiar
ou no trabalho, agindo sobre a presso arterial.
Desse modo, a definio operacional foi revisada, obtendo IVC de adequao de 1,0,
sendo conceituada em: a convivncia em ambientes com alto nvel de estressores, seja em
convvio familiar ou comunitrio, age sobre a presso arterial, devendo ser encarado como
alvo do tratamento no medicamentoso.

124

Rocha et al (2002) argumentaram que o estresse ambiental um importante fator a


ser considerado na avaliao da PA, adicionalmente s medidas usuais de repouso como
agente desmascarador de indivduos predisponentes hipertenso arterial e que possvel
que o estresse ambiental crnico constitua mais um fator na gnese da hipertenso arterial.
No entanto, pesquisas indicam que a relao entre estresse e hipertenso arterial ainda no
est totalmente esclarecida e necessita de realizao de estudos longitudinais para
consolidao dessa informao (ALVEZ, 2004; HKERBERG, 2010).
A definio operacional n12 (Possui uma renda familiar baixa para a compra de
medicamentos e estilo de vida saudvel) obteve um bom IVCi, mas insuficiente para sua

validao. Supe-se que essa definio operacional no foi bem formulada por associar
sucintamente a renda a dois fatores distintos: compra de medicamentos e estilo de vida
saudvel. Deste modo, redefinimos essa definio operacional para uma nova avaliao de
contedo: Possuir renda familiar com baixo potencial de compra que dificulta o acesso a
medicamentos, quando estes no so fornecidos pelas unidades de sade, uma alimentao
balanceada e a realizao de alguns tipos de atividades fsicas (natao, hidromassagem,
ginstica, etc.). O ndice de adequao dessa definio operacional foi baixo (IVC de 0,60),
culminando com a eliminao desta do painel de definies operacionais.
Para as VI Diretrizes de HAS (2010), a influncia do nvel socioeconmico na
ocorrncia da HAS complexa e difcil de ser estabelecida. No entanto, so evidentes os
estudos que associam variveis desse estrato problemtica da no adeso ao tratamento. O
estudo de Jesus (2008) um bom exemplo. Nele o motivo mais apontado para a interrupo
foi o preo dos medicamentos, que se categorizou como reflexo do acesso gratuito
insatisfatrio ao tratamento medicamentoso.

125

Goes e Marcon (2002) so enfticos nas questes socioeconmicas envolvidas na


adeso ao tratamento. H que se considerar, contudo, que, em um pas em desenvolvimento
como o nosso, onde as pessoas de menor poder aquisitivo so consideradas por sua condio
social, compreensvel a dificuldade para mudana de estilo de vida, principalmente quando
nos referimos a indivduos com idade superior a 50 anos. Portanto, para que se obtenha
melhor adeso ao tratamento necessrio considerar as reais condies de vida desses
indivduos.
A definio operacional n 11 (O grande nmero de encontros sociais entre famlias, que
promovem alimentao coletiva em abundncia) obteve avaliao ruim, com um IVCi de 0,59, o

que equivale dizer que ele no foi considerado vlido, sendo eliminado do estudo.
No que tange s definies operacionais da dimenso doena tratamento, houve sete
definies validadas com IVCi 0,78 (p>0,05). A presena da hipertenso arterial,
comorbidades e o relacionamento do sujeito com o seu tratamento constitui um dos focos
nevrlgicos da no adeso ao tratamento. Tornar o sujeito consciente do seu diagnstico,
para que possa exercer a gerncia do seu cuidado algo complexo para a equipe de sade,
familiares e a comunidade envolvida, principalmente devido multiplicidade de fatores a
qual a hipertenso est ligada e a sua clnica silenciosa.
Nessa dimenso, trs definies operacionais necessitam de reviso e de nova
avaliao de contedo: n 16 (Presena de comorbidades), n 18 (Alto nvel de estresse) e n 21
(Utilizar-se de prticas alternativas ao invs de do tratamento acordado).
A presena de outras doenas torna mais complexo o seguimento teraputico,
aumentando a carga de frmacos e elevando, assim, os efeitos colaterais deles. Alm disso,
indcio de no adeso ao tratamento, pois a m conduo dele um dos principais fatores

126

desencadeadores de leso em rgo alvo. Problematizou-se tambm a presena de leses


cerebrais derivadas de Acidente Vascular Cerebral (AVC), muitas vezes com sequelas que
tornam a vida dos sujeitos dependentes de cuidados de outras pessoas, tornando complexo o
regime teraputico e os cuidados demandados.
Assim, renomeou-se a definio operacional n 16 para Presena de outras doenas
ou condies de sade, alm da hipertenso arterial, demandando o aumento do nmero de
medicamentos prescritos, efeitos colaterais desses frmacos e suporte de cuidado,
resultando em excelente ndice de adequao (IVC = 1,0).
O Alto nvel de estresse (definio operacional 18), quando presente no indivduo,
pode desencadear reatividade cardiovascular que so descargas do sistema nervoso
simptico que aumentam os nveis tensionais. Para Lipp (2007), o estresse emocional tem
sido o principal elemento desencadeador da reatividade cardiovascular de indivduos
hipertensos, principalmente no mbito interpessoal. Em seu estudo, foi verificada maior
magnitude dos aumentos pressricos quando o hipertenso era levado a expressar os
sentimentos de modo direto.
Dessa forma, e vislumbrando a validao de contedo desta definio operacional,
ela foi renomeada para: Alto nvel de estresse emocional percebido, porm, o ndice de
adequao obtido foi baixo (IVC = 0,60), sendo eliminada.
A utilizao de prticas alternativas em detrimento do tratamento convencional da
hipertenso (definio operacional 21) est atrelada aos valores culturais dos sujeitos, bem
como ao seu nvel de conhecimento e de entendimento sobre a doena. Estudo realizado por
Oliveira e Arajo (2002) revelou que a utilizao de plantas medicinais por idosos para o
tratamento da hipertenso advinha do conhecimento adquirido com as mes ou com algum

127

outro parente, como avs, irmos, tios. Alm da influncia dos hbitos culturais dos
familiares, as autoras encontraram que alguns dos idosos aprenderam a utilizar as plantas
com amigos ou com vizinhos da mesma faixa etria.
Para Anderson e Taylor (2012), terapias complementares e medicina alternativa so,
muitas vezes, utilizadas como adjuvantes ao tratamento convencional por indivduos com
doena cardiovascular (DCV) ou com fatores de risco cardiovascular, como hipertenso e
colesterol alto. Padres de utilizao de prticas complementares representam dados
importantes na prestao de assistncia adequada. As categorias mais comuns utilizadas por
indivduos com diagnstico auto referido de fatores de risco para DCV so produtos naturais
e prticas mente-corpo (Shiatso, yoga).
Renomeando essa definio operacional, tem-se: Utilizao de prticas alternativas
de sade e de medicina complementar ao invs do tratamento pactuado. A reavaliao
resultou em um IVC de 0,60, sendo eliminada.
Na dimenso Servio de Sade a maioria das definies operacionais, as de n 24
(Uma educao em sade deficiente sobre o controle da HAS), 25 (A barreira na comunicao
profissional sujeito com hipertenso), 26 (Consultas estressantes), 29 (Falta de acesso a exames
laboratoriais, material clnico, medicamentos e recursos humanos) e 30 (Equipe descoordenada em
relao visita domiciliar) obtiveram excelentes IVC na avaliao dos especialistas

(IVC0,78; p<0,005).
A organizao do servio de sade e sua micropoltica formam engrenagens
discursivas que delineiam a movimentao dos sujeitos nesse espao de cuidado. A
convivncia entre pessoas com hipertenso arterial e provedores de cuidado est
intrinsecamente relacionada ao bom seguimento teraputico. O modo como o servio de

128

sade se organiza, na maioria das vezes sob uma lgica hierarquizada, tornando o
relacionamento teraputico pautado em discursos engessados, modalizados em uma s
direo, escamoteia o viver da pessoa com hipertenso, restringindo-o a uma abordagem
teraputica no condizente com suas reais demandas de sade.
Para Didier e Guimares (2007), o cuidado a pessoas com HAS demanda por uma
gesto do modelo assistencial e habilidades de integrao da equipe de sade. A reverso
desse quadro requer poltica governamental que inclua modelos assistenciais eficientes de
cuidado primrio, por meio da melhor gesto da rede assistencial bsica, formada pelas
Unidades Bsicas de Sade. Requer, ainda, mudanas no modelo assistencial que otimizem
os recursos humanos e logsticos existentes. Investir financeiramente em estruturas
desorganizadas e ineficientes incentiva o crculo vicioso da falncia assistencial, com
elevados custos e comprometimento da qualidade assistencial da rede de assistncia sade.
Para Mendes (2012, p.144-5)
A melhoria da sade das pessoas portadoras de condies crnicas requer
transformar um sistema de ateno sade que essencialmente
fragmentado, reativo e episdico, respondendo s demandas de condies e
eventos agudos, focado na doena, em um outro sistema que seja proativo,
integrado, contnuo, focado na pessoa e na famlia e voltado para a
promoo e a manuteno da sade. Isso exige no somente determinar que
ateno sade seja necessria, mas definir papis e tarefas para assegurar
que as pessoas usurias tenham uma ateno estruturada, planejada e
provida por uma equipe multiprofissional. Significa introduzir novas
formas de ateno que vo alm da consulta presencial face-a-face, como
ateno compartilhada a grupo, ateno contnua, ateno por pares e
ateno distncia. Requer, tambm, um monitoramento padronizado e
regular, para que as pessoas usurias no fiquem abandonadas depois de
deixar uma unidade de sade. H que se buscar o incremento dos
atendimentos previamente programados em relao aos no programados
feitos por demanda espontnea. As pessoas portadoras de condies de
sade de maiores riscos e complexidades necessitam de cuidados mais
intensivos. A alfabetizao sanitria e a sensibilidade cultural so dois
conceitos centrais na ateno sade. Os prestadores de servios de sade
devem responder efetivamente s diversidades culturais das pessoas
usurias.

129

Cuidado em hipertenso arterial compreende esse complexo entendimento que


transcende a abordagem piramidal dos servios de sade e sua interlocuo com a
acessibilidade e integralidade consoantes os conceitos do Sistema nico de Sade a partir de
uma reflexo horizontalizante, que permita a formao de redes de cuidado como novo
arcabouo, engrenagem e discurso do sistema de sade.
Passando a discutir a definio operacional n 27 (Desconfiana dos profissionais de
sade em relao fala da pessoa com hipertenso), que obteve um IVCi de 0,76 (p>0,05). Essa

definio remete ao processo de dilogo estabelecido entre o profissional e a pessoa com


hipertenso. nesse momento de encontro em que h o acordo do tratamento proposto,
sendo a comunicao eficaz um pr-requisito para o sucesso desse acordo.
Nesse contexto, Jolles, Clark e Braam (2012) criaram um modelo terico de
comunicao no contexto do tratamento da hipertenso, que compreende trs fases:
compreenso e aceitao (fase 1) na qual ocorre o dilogo para transferncia de informao
do prestador de cuidados, e a pessoa com hipertenso, visando a compreenso e aceitao da
situao pessoal e do risco associado. Traduo em ao (fase 2) que inclui a iniciao do
tratamento medicamentoso e mudanas do estilo de vida (dieta, exerccio, cessao do
tabagismo, dentre outros). Reteno a longo prazo (fase 3) que abrange o reforo de uma
comunicao eficaz, a repetio e acompanhamento sistemtico do aumento da adeso ao
plano teraputico.
Desse modo, a confiana interpessoal deve estar presente em todos os encontros
teraputicos em prol do bem viver dessas pessoas durante os seus papis sociais. Assim,
renomeamos a definio operacional para: O sujeito com hipertenso percebe que o

130

profissional de sade no esboa confiana nas falas e atitudes dele (pessoa com
hipertenso). Obteve IVC de adequao de 0,80.
A definio operacional 28 (Qualidade deficiente do servio de sade) obteve IVC 0,76,
sendo submetida a reavaliao, a qual resultou em IVC de adequao de 0,40, sendo
eliminada.
Continuando a anlise, abordaram-se as definies operacionais da dimenso
ambiente. Nessa dimenso, no houveram definies operacionais validadas a contento. A
maioria delas obtive IVCi ruim, abaixo de 0,60, culminando com a excluso de quatro
definies: n 33 (Violncia no bairro de residncia impedindo ir unidade de sade), 34
(Distncia entre o local em que as pessoas com HAS moravam e trabalhavam), 35 (Maior tempo de
permanncia no pas estrangeiro) e 36 (Desastres naturais).

Essas definies apresentaram-se abrangentes, necessitando de um processo de


abstrao para sua visualizao no complexo campo da hipertenso arterial. Entende-se que
por esse motivo os IVCi foram abaixo do esperado. A busca de uma compreenso sistmica
deve entremear as discusses do tratamento da hipertenso arterial, objetivando um
reordenamento das variveis ambientais impeditivas do bom seguimento teraputico.
Observou-se lacuna na literatura brasileira de pesquisas envolvendo a discusso
sobre o ambiente de moradia e sua relao com a hipertenso arterial. Estudo realizado no
Japo mostrou evidncias de que, quanto mais afastada a residncia do sujeito do servio de
sade frequentado, maior o risco do acometimento pela hipertenso arterial (HAMANO et
al., 2012).

131

Apenas uma definio operacional obteve validao de contedo na primeira anlise


(n31 Da insatisfao com o ambiente da unidade de sade) e uma (n 32 Falta de um local
conveniente para a atividade fsica) obteve IVC que a conduziu para uma segunda anlise.

A insatisfao com o ambiente de sade um dos fatores que desmotiva a


participao nas atividades desenvolvidas nesse ambiente. Para Paiva, Bersusa e Escuder
(2006), a resolutividade dos servios e a satisfao do cliente so maneiras de se avaliar os
servios de sade, a partir dos resultados obtidos no atendimento ao usurio. A satisfao
com os servios oferecidos por qualquer que seja o sistema de sade, sobretudo os de carter
pblico, so importantes na aderncia ao tratamento e s consultas, no controle da doena e,
consequentemente, na qualidade de vida, principalmente nas doenas crnicas (HOLFOUN
et al., 2005).
A falta de um local conveniente para a prtica de atividades fsicas desencoraja a
realizao dessa modalidade de tratamento no farmacolgico da hipertenso arterial. As
atividades fsicas moderadas devem ser orientadas quanto quantidade e intensidade
mnima necessria para atingir os benefcios e encorajar as pessoas a se tornarem mais ativas
e, no necessariamente, mais condicionadas, permitindo a incluso de programas mais
flexveis em suas vidas cotidianas (COELHO, BRURINI, 2009).
O American College of Sports Medicine afirma que a atividade fsica constitui a
pedra angular na preveno primria e no controle da hipertenso arterial. Referindo-se
Frequncia, Intensidade, Tempo e Tipo de exerccio (FITT), considerando-se a
individualidade biolgica (idade, gnero e grupo tnico) (FERREIRA FILHO et al., 2007).
No entanto, a falta de um local adequado, estruturado e com instrutor pode levar prtica de

132

exerccios no indicados para cada caso, podendo ser danoso sade ao invs de
teraputico.
Desse modo, renomeamos a definio operacional de n 32 para: Falta de local
adequado, estruturado e com instrutor para realizao de atividade fsica torna essa atividade
pouco atraente s pessoas com hipertenso. No entanto, o ndice de readequao dessa
definio foi de 0,40, sendo eliminada.
A validao das definies operacionais traz grandes contribuies no campo de
estudo da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial, podendo subsidiar a construo
de indicadores epidemiolgicos, elaborao de organogramas, de algoritmos e o
delineamento de pesquisas visando o conhecimento e a elaborao de intervenes nesse
campo da sade coletiva.
A delimitao e validao do construto no adeso ao tratamento da HAS de
grande valia para a sade coletiva e para os profissionais que a vivenciam em seu cotidiano
de trabalho. O conhecimento uma das premissas de um bom desempenho laboral. Deste
modo, refletir sobre as dimenses operacionais que delineiam a no adeso ao tratamento no
momento de interao entre profissional e sujeito no mbito das unidades bsicas de sade
permitir que lacunas da vida do sujeito sejam investigadas, desmistificadas e transformadas
a partir de interveno elaborada pelos profissionais.
Para a enfermagem, o conhecimento das definies operacionais permitir ir alm do
dilogo ingnuo com a pessoa que tem hipertenso. A utilizao desse conhecimento dever
permitir uma reflexo em teia, construda por um dilogo reflexivo com as teorias que
engendram o fazer do enfermeiro da Ateno Primria.

133

Coaduna-se desse modo, com o conceito de cuidado clnico de enfermagem como


eixo integralizador dessas definies operacionais, a medida que essas expandem os
percursos que podero ser delineados pelos enfermeiros na realizao de um cuidado clnico,
que demanda a sensibilizao do profissional no tocante aos aspectos subjetivos advindos de
uma realidade pluripotencial, marcados pela cultura e ideologias, sendo esse cuidado
realizado de forma paradigmtica em busca de novas prticas clnicas fortalecidas enquanto
devir da enfermagem, culminando com o delineamento de um novo ethos do agir do
enfermeiro na clnica.
Partimos do princpio de que o ser humano em sua complexidade, no se esgota em
um encontro raso, no qual o intercmbio de mensagens restringe-se a ordens de como viver
com hipertenso, longe dos afetos e da estrutura que delineiam esse encontro. A aquisio
de um corpo de definies operacionais, validado a partir de uma compreenso
multidimensional, como um modo de reflexo sistmica do real vivido pelos hipertensos do
fazer e do saber dos profissionais de sade que assumem o papel de provedores de um
cuidado institucionalizado, e do contexto no qual as interaes sociais ocorrem, permitem
novos horizontes no entendimento e na abordagem teraputica no contexto da HAS.
Para Felipe et al. (2012), fundamental que se reflita acerca da influncia gerada
pelo encontro entre o profissional de sade e a pessoa com HAS. Os autores analisam o
cuidado ao sujeito com hipertenso a partir dos conceitos de presena implicada e presena
em reserva. A presena implicada refere-se ao ato de fazer coisas, de realizar procedimentos
e de atuar constantemente, enquanto a presena em reserva caracterizada pelo no fazer,
dando tempo e espao ao outro, mas se mantendo disponvel, sem que haja necessidade de
intromisso excessiva. Ao atuar segundo esses princpios, o enfermeiro abriria espao para

134

que a pessoa com HAS viesse a se implicar em seu processo educativo, agindo como sujeito,
a partir de conhecimentos e de experincias prprias de vida.
O dilogo, de fato, no se encontra presente nas prticas assistenciais de modo geral,
mas pode passar a existir, ser construdo e fortalecido, diminuindo as distncias entre quem
cuida e quem precisa de cuidado/orientao. Para isso, assumir uma postura consciente de
abertura do eu para compreender o outro importante (ARAJO; PAZ; MOREIRA, 2010).
Levando em considerao os estudos em terminologias e a prtica de enfermagem,
temos nas definies operacionais construdas e validadas importantes fontes de
conhecimento para o embasamento das aes clnicas de enfermagem desempenhadas com
esses sujeitos. Para Malucelli et al, (2010), a constituio de uma linguagem de
especialidade constitui a base para a estruturao do conhecimento, pela sistematizao de
conceitos, instrumento de comunicao entre especialistas e como canal de transferncia de
tecnologia.
A fundamentao de uma linguagem comum na cincia, em geral, e,
especificamente na enfermagem, um laborioso campo de enfrentamento de conceitos entre
cincia e no cincia, entre o que e o que no enfermagem, ou seja, entre o que a
constitui, em termos epistemolgicos, e o que no faz parte da demarcao dessa cincia.
Constitui no processo de entendimento complexo uma atividade de demarcao do campo
do saber da enfermagem, que norteia os espaos para aes de cuidado nos seus aspectos
individuais e comunitrios.Vislumbrar a formulao das definies operacionais de no
adeso ao tratamento da hipertenso arterial e sua validao de contedo contribuir com a
construo de um sistema de taxonomias de enfermagem, uma vez que se trata de uma

135

profisso que tambm se fundamenta no (inter)relacionamento com pessoas com esse


agravo.

Dimenso
Ambiente

Dimenso Servio de
Sade

Dimenso Doena/Tratamento

Dimenso Pessoa

Quadro 17. Definies operacionais validadas do trao latente no adeso ao tratamento da


Hipertenso Arterial Sistmica. Fortaleza, 2012.
Definies Operacionais
01 Sentir-se bem faz com que o hipertenso interrompa a medicao
02 Crena em no precisar adotar mudana no estilo de vida
03 Esquecer-se de tomar a medicao
04 Falta de motivao para adotar alimentao saudvel
05 Consumo de bebidas alcolicas
06 Alta frequncia de consumo de comidas rpidas (sanduches, pastis, esfirras, batata frita)
07 Deciso de no tomar a medicao ou tom-la apenas na presena de sintomas.
O tempo de dedicao s atividades de lazer est cada vez mais escasso em detrimento s
08
atividades econmico financeiras da pessoa com hipertenso
A convivncia em ambientes com alto nvel de estressores, seja em convvio familiar ou comunitrio,
09
age sobre a presso arterial, devendo ser encarados como alvo do tratamento no medicamentoso.
Dificuldade em seguir um regime de dieta diferente da do resto da famlia um ponto
10
crucial para a adoo de medidas dietticas.
11 O no comparecimento s consultas para evitar a falta no trabalho.
12 Os efeitos colaterais dos medicamentos
13 O nmero de plulas dirias ingeridas
Presena de outras doenas ou condies de sade, alm da hipertenso arterial,
14 demandando tambm o aumento do nmero de medicamentos prescritos, dos efeitos
colaterais dessas drogas e do suporte de cuidado.
15 Acometimento do estado mental
16 Nveis pressricos elevados
17 Histria anterior de crise hipertensiva
18 Ausncia de sintomas da HAS
19 Menor percepo do benefcio dos frmacos
20 Educao em sade deficiente sobre o controle da HAS
21 Barreira na comunicao profissional - sujeito com hipertenso
22 Consultas estressantes
O sujeito com hipertenso percebe que o profissional de sade no esboa confiana nas
23
falas e atitudes dele (pessoa com hipertenso).
24 Falta de acesso a exames laboratoriais, material clnico, medicamentos, e recursos humanos
25 Equipe descoordenada em relao visita domiciliar
26 Insatisfao com o ambiente da unidade de sade

136

8.4 VALIDAO DE CONTEDO DOS ITENS DO INSTRUMENTO DE AVALIAO


DA NO ADESO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
Os itens dizem respeito a estruturas semntica e pragmtica que compem a escala
de avaliao. Estrutura semntica, porque os itens so constitudos por conceitos que
imprimem um conhecimento contextual e enciclopdico, que o localiza, nos vrios domnios
cognitivos que povoam os itens e seu conjunto. Estrutura pragmtica designa os significados
que as constituies semnticas adquirem no espao social, como manifestaes lingusticas
da prxis. Pragmtica, no plano etimolgico, deve ser relacionada com o termo grego
prxis e com o que este considera como prioridade, ou seja, as relaes de sujeito a
sujeito. Os itens tm estrutura pragmtica porque representam aes da vida cotidiana dos
sujeitos.
Para Vesterinen (2006), a compreenso de uma expresso lingustica inclui o nosso
conhecimento enciclopdico, assim como o conhecimento contextual de um evento. No que
diz respeito ao conhecimento enciclopdico, tem-se a sua importncia semntica com o
conceito [Hipertenso Arterial Sistmica] e a sua localizao em vrios domnios cognitivos.
Em primeiro lugar, o conceito evoca um domnio que caracteriza a sua forma, [valores de
presses arteriais sistlicas e diastlicas]. Mas tambm localizado em domnios que, por
exemplo, caracterizam sua patogenia e, a partir dessa classificao, como tendo um curso
crnico. Finalmente, o conhecimento sobre este conceito envolve que uma doena,
classificada como sndrome clnica, que acomete os vasos sanguneos, est envolvida com
grande nmero de comorbidades, que transforma radicalmente a vida dos indivduos que a
tm. Do mesmo modo, o conhecimento contextual de certo evento desempenha uma funo
primordial para a compreenso de uma expresso lingustica.

137

Desse modo, foram construdos 30 itens, aps passarem por processo de validao de
contedo. A tabela 5 apresenta o painel de itens e seus IVC.
Tabela 05: ndice de Validade de Contedo (IVC) dos itens do instrumento de avaliao da
no adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica. Fortaleza, 2012.
Item
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Quando voc est bem deixa de tomar a medicao?


Esquece-se de tomar o medicamento?
Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao rica em sal?
Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao rica em frituras/gordura?
Com o incio do tratamento, faz uso de bebida alcolica?
Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao rica em fast food?
Procura o posto ou hospital sentindo-se mal devido presso estar alta?
Possui rotina diria sem exerccios fsicos?
No tem tempo para realizar exerccios fsicos?
Possui pouco tempo para diverso com amigos?
Tem dificuldades quanto s pessoas da sua famlia ajudarem no tratamento da
hipertenso?
Possui alimentao pobre em frutas e verduras?
Acredita que no precisa mudar o estilo de viver?
Deixa de tomar os medicamentos quando a unidade de sade no os oferece?
Falta s consultas para tratamento da hipertenso?
Para de tomar a medicao por sentir-se mal com ela?
Sente dificuldades para tomar a medicao ao ter que ingerir mais que dois
comprimidos de uma s vez?
Sente dificuldades para tomar a medicao ao ter que faz-lo mais de uma vez
ao dia?
Quando aferida, a Presso Arterial encontra-se elevada.
Mantm um estilo de vida estressante?
Apresenta baixa participao em grupos de educao em sade?
Pouco entende as palestras que so oferecidas pela equipe de sade.
Sente dificuldade em conversar com o Doutor(a).
Faltam medicamentos na unidade de sade?
Sente-se mal atendido na unidade de sade onde faz acompanhamento?
Falta de um local conveniente para realizao de atividades fsicas
O clima ambiental (quente, frio, chuva) atrapalha a realizao de atividade
fsica?
Dificuldade de chegar ao posto (translado, transporte) leva a faltas nas consulta.

1
IVC
0,88
1,0
0,88
0,82
0,82
0,82
0,76
0,94
0,81
0,41

P
0,002
0,000
0,002
0,013
0,013
0,013
0,049
0,000
0,021
0,629

0,82 0,013
0,88
0,94
1,0
0,94
0,94

0,002
0,000
0,000
0,000
0,000

0,94 0,000
1,0

0,000

0,76
0,82
0,88
0,76
0,76
0,94
0,94
0,76

0,049
0,013
0,002
0,013
0,013
0,000
0,000
0,049

0,50 1,000
0,75 0,077

2
IVC
1,0
0,80
0,60
0,80
0,80
0,40

29 A insatisfao com o ambiente fsico (infraestrutura) da unidade de sade leva a


0,59 0,629
faltar s consultas?
30 A distncia de sua residncia para a unidade de sade leva a faltar s consultas? 0,59 0,629
IVC total 0,82
Validado 1 IVC;
Validado 2 IVC;
Eliminado;
Eliminado 2 IVC;
p - teste binominal

138

Conforme se verifica na Tabela 5, a validao de contedo inicial revelou 20 itens


com excelentes IVCi (0,78), apresentando valor de p<0,05 no teste binomial. Seis itens
apresentaram IVCi considerados bons (IVCi entre 0,60 e 0,71), necessitando de nova
avaliao por especialistas; e quatro obtiveram ndices considerados ruins (IVCi <0,59),
sendo eliminados do painel de itens.
O resultado de 20 itens vlidos sem necessidade de ajustes mostra que o processo de
construo deles foi realizado com base em slido conhecimento compilado a partir de
estudos mundiais, permitindo uma validade aparente dos itens a partir do processo de
construo, confirmando-se tal fato na avaliao dos especialistas.
Os itens prontamente validados pelos especialistas integram uma gama de
caractersticas discutidas na literatura e nas instituies de sade associadas ao processo de
no adeso teraputica. Esse fato vincula-se s discusses que centralizam os atuais
paradigmas de sade que coexistem nos espaos sociais. Nota-se claramente o reflexo do
paradigma da medicalizao, pois grande parte dos 20 itens refere-se intrinsecamente no
adeso ao tratamento medicamentoso. No entanto, v-se por sua vez, que uma compreenso
social e humanstica do problema tambm se apresenta, uma vez que alguns itens que
abordam essa vertente tambm foram validados.
Essa reflexo sustentada a partir dos itens que obtiveram IVC bons e ruins.
Observou-se que os seis itens que necessitam de avaliaes e os quatro itens eliminados
problematizam uma compreenso abrangente do fenmeno da no adeso ao tratamento da
HAS, como reflexo de novos contextos de pensamentos a partir dos paradigmas de cuidado
que, hodiernamente, se fazem presentes na conjuntura ps-moderna.

139

Segundo Ficher (2011), do processo cambiante entre paradigmas emerge uma


conscientizao aguda de mudana, sutil e dramtica, que vem forando o desenvolvimento
de novas normas institucionais, de uma nova movimentao do homem no mundo.
A partir dessa reflexo, passa-se a discutir a validao dos itens.
No tocante aos itens que necessitam de nova avaliao, os de n07 (Procura o posto ou
hospital sentindo-se mal devido presso estar alta) e n19 (Quando aferida, a Presso Arterial
encontra-se elevada), ressalta-se que, apesar da no adeso ao tratamento ser um dos

principais fatores para crises hipertensivas e elevao da presso arterial, esses eventos
podem ocorrer mesmo quando o sujeito est com bom seguimento teraputico.
Segundo Varon, Marik (2006) e Souza et al. (2008), apesar da realizao de aes
que visam diminuir os ndices elevados da hipertenso arterial, estudos referem que 75% das
pessoas com a doena mantm a presso arterial no controlada, mesmo utilizando terapia
anti-hipertensiva. Desses, 1% desenvolve um ou mltiplos episdios de crise hipertensiva.
No entanto, a adequao e consequente presena dos itens so importantes para a
constituio do instrumento, pois, segundo Souza (2007), muitos indivduos com HAS,
especialmente na idade adulta, tm a presso arterial persistentemente elevada e a
progresso da doena est diretamente associada s falhas na adeso, acarretando em
hospitalizaes evitveis, morte e invalidez.
Desse modo, renomeamos para: n07 (Procura com frequncia a unidade de sade
porque sua presso arterial est alta?) e n19 (Quando aferida, sua Presso Arterial encontrase elevada?), que obtiveram ndices de readequao de 1,0 e 0,80, respectivamente.

140

Os itens de n 22 (Pouco entende as palestras que so oferecidas pela equipe de


sade) e 23 (Sente dificuldade em conversar com o(a) Doutor(a)) designam tanto
dificuldades no processo cognitivo do usurio, quanto de interao entre os sujeitos.
Para Felipe (2011), ao buscar utilizar uma linguagem que se aproxime do contexto
cultural do usurio, a enfermeira assume como importante e, mais do que isso, como
primordial, o respeito a esse contexto ao invs de tentar simplesmente inserir novos
elementos advindos de sua prpria cultura. Trata-se da manifestao de uma relao
dialtica que considera a identidade e o estilo dos sujeitos envolvidos, para, a partir desse
contexto identitrio, imprimir compreenso nas mensagens trocadas no processo de
comunicao teraputica (BORGES; PINHEIRO; SOUZA, 2012).
O cuidado, inerente profisso da enfermeira, pode ser colocado em prtica por meio
de diversas maneiras. Ao utilizar uma linguagem acessvel ao entendimento do usurio, ou
de um grupo de usurios, ela estabelece uma comunicao adequada e, dessa forma,
desenvolve um cuidado pautado em uma interao de qualidade (PIRES; MUSSI, 2009).
Desse modo, vislumbramos na relao onde o cuidado clnico de enfermagem ocorre,
principalmente nos centros de Ateno Primria, que toda mensagem emanada do
enfermeiro carrega consigo a informao e a argumentao, que tentam incontestavelmente,
ao longo do tempo, provocar reais tomadas de conscincia, objetivando modificar os
saberes, as ideias, e as atitudes do ser que vivencia a hipertenso.
Trata-se de um agir comunicativo no qual um motivado racionalmente pelo outro
para uma ao de adeso e isso em virtude do efeito ilocucionrio de comprometimento que
a oferta de um ato de fala suscita. Graas base de validez da comunicao voltada ao

141

entendimento mtuo, um falante pode, por conseguinte, ao assumir a garantia de resgatar


uma pretenso de validade criticvel, mover um ouvinte aceitao de sua oferta de ato de
fala e assim alcanar para o prosseguimento da interao um efeito de acoplagem,
assegurando a adeso (BORGES; PINHEIRO; SOUZA, 2012).
Para Habermas (1989), chamam-se comunicativas as interaes nas quais as pessoas
envolvidas pem-se de acordo para coordenar seus planos de ao, o acordo alcanado em
cada caso medindo-se pelo reconhecimento intersubjetivo de pretenses de validez que os
atores erguem com seus atos de fala.
Assim, renomeamos o item 22 para Entende pouco as palestras oferecidas pela
equipe de sade? e o 23 para Sente dificuldades em conversar com os profissionais de
sade que o atendem?. O item 22 obteve ndice de adequao de 0,60, sendo eliminado e o
23 obteve IVC de 0,80, mantendo-se no estudo.
Os itens n 26 (Falta de um local conveniente para realizao de atividades fsicas) e n 28
(Dificuldade de chegar ao posto (translado, transporte) leva a faltas nas consultas) so da dimenso
ambiente. Ambos designam dificuldades no seguimento teraputico a partir de limitaes de
infraestrutura.
O ambiente influencia nas questes motivacionais da adeso ao exerccio fsico.
Embora no haja estudos que relacionem a adequao do ambiente prtica de exerccios
fsicos em pessoas com hipertenso arterial, um artigo de reviso concluiu que o acesso a
instalaes , provavelmente, uma varivel ambiental que interfere na escolha da pessoa em
se exercitar. A riqueza na oferta de instalaes para a prtica do exerccio, alm de servir de
estmulo visual, chamando a ateno das pessoas para a questo da prtica do exerccio,

142

reduz barreiras fsicas e psicolgicas associadas ao exerccio, pois a proximidade do local de


exercitao diminui o tempo de deslocamento da pessoa (FERREIRA, NAJAR, 2005).
O translado entre a residncia e a unidade de sade influencia a frequncia nas
atividades teraputicas da unidade. Um estudo etnogrfico realizado com hipertensos em
Manaus revelou dificuldade para o acesso ao servio de sade, vencer obstculos como
ladeiras, chuva, lama, longas distncias, tornando esse translado penoso para quem busca
cuidados de sade. O estudo ainda mostrou que unidades de sade localizadas onde existe
trfico de drogas e prostituio nos arredores tambm gera dificuldade de acesso unidade
(SOUZA, GERNELO 2008).
O item n 26 foi renomeado para Falta local conveniente para realizao de
atividades fsicas? e obteve adequao de 0,80. O item n 28 renomeado para A
dificuldade de chegar unidade de sade (translado, transporte) o leva a faltar s consultas?
obteve IVC de adequao 0,40 sendo eliminado.
Dos quatro itens excludos a partir da primeira avaliao dos especialistas, um era da
dimenso Pessoa (n 10 - Possui pouco tempo para diverso com os amigos) e trs da
dimenso Ambiente: n 27 - O clima ambiental (quente, frio, chuva, dentre outros) atrapalha
a realizao de atividade fsica; n 29 - Insatisfao com o ambiente fsico (infraestrutura) da
unidade de sade leva falta s consultas; e n 30 - A distncia da moradia ao posto de
sade leva a falta s consultas.
O item n10 foi formulado a partir do entendimento de que maior participao em
atividades envolvendo grupos de amigos contribui com a diminuio dos nveis de estresse
gerados no cotidiano. Estudos tm demonstrado que o estresse emocional o principal

143

elemento desencadeador da reatividade cardiovascular, ou seja, de mudanas na presso


arterial ou frequncia cardaca que ocorrem em resposta a uma situao ou evento especfico
(LIPP, FRARE, URBINI, 2007).
No entanto, lidar com situaes cotidianas desse tipo depende da habilidade e da
capacidade de trabalhar com o estresse, da forma como indivduo foi criado e de como ele
aprendeu a trabalhar com o estresse no decorrer de sua vida. Esses fatores podem fazer com
que haja variaes considerveis de um indivduo para outro. Tudo depender do equilbrio
existente entre a presso que a situao traz e a habilidade que o indivduo tem de trabalhar
seu estresse (CASTRO, SCATENA, 2004).
O item n 27 assemelha-se ao item n 26, mas com uma vertente climtica e no
estrutural da realizao de exerccios fsicos. Os itens n 29 e n 30 designam uma
infraestrutura que apoia a realizao da equipe de sade, bem como o acesso a esse servio.
Como se tratam de itens abrangentes, nota-se a dificuldade de abstrao dessas variveis
como influentes da no adeso ao tratamento da HAS e sua permanncia em um instrumento
avaliativo desse construto. Assim, salienta-se a realizao de novas pesquisas que
desmistifiquem as aes desses elementos como forma de agregar conhecimento a uma
compreenso sistmica.
8.4.1 Avaliao dos Critrios Psicomtricos dos Itens
O desenvolvimento de itens de avaliao para compor instrumentos deve ser
realizado a partir de critrios bem estabelecidos pela teoria psicomtrica para que esses itens
consigam, em conjunto, dar a resposta adequada ao instrumento do qual eles fazem parte.
Segundo Pasquali (1998), preciso seguir algumas regras ou critrios fundamentais para a

144

elaborao adequada dos itens. Essas regras aplicam-se, em parte, construo de cada item
individualmente, e, em parte, ao conjunto dos itens que medem um mesmo construto. Alm
disso, dependendo do tipo de trao a ser medido, se de aptido ou de personalidade, algumas
das regras aplicam-se e outras no.
Desse modo, a tabela 6 apresenta a validao de contedo dos especialistas quanto a
sete critrios psicomtricos de Pasquali (1998): Comportamental, Simplicidade, Clareza,
Relevncia, Preciso, Tipicidade e Amplitude, ou seja, quanto proporo de especialistas
que concordam na adequao de cada critrio para o item. Nesse estudo no se avaliou o
critrio de equilbrio, pois deve ser tratado no polo analtico.

145

Tabela 06: Avaliao dos critrios psicomtricos (comportamento, simplicidade, clareza, relevncia, preciso, modalidade e tipicidade) dos itens do
instrumento de avaliao da no adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica. Fortaleza, 2012.
Painel de itens
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Critrios Psicomtricos Avaliados

Comportamento
IVC
p
Quando voc est bem deixa de tomar a medicao?
1,0 0,000
Esquece-se de tomar o medicamento?
1,0 0,000
Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao rica em sal?
1,0 0,000
Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao rica em frituras/gordura?
0,93 0,002
Com o incio do tratamento, faz uso de bebida alcolica?
1,0 0,000
Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao rica em fast food?
0,93 0,002
Procura o posto ou hospital sentindo-se mal devido a presso estar alta?
0,93 0,002
Possui rotina diria sem exerccios fsicos?
1,0 0,000
No tem tempo para realizar exerccios fsicos?
0,93 0,002
Possui pouco tempo para diverso com amigos?
0,93 0,002
Tem dificuldades quanto s pessoas da sua famlia ajudarem no tratamento da hipertenso?
0,93 0,002
Possui alimentao pobre em frutas e verduras?
1,0 0,000
Acredita que no precisa mudar o estilo de viver?
0,86 0,013
Deixa de tomar os medicamentos quando a unidade de sade no os oferece?
0,93 0,002
Falta s consultas para tratamento da hipertenso?
1,0 0,000
Para de tomar a medicao por sentir-se mal com ela?
1,0 0,000
Sente dificuldades para tomar a medicao ao ter que ingerir mais que dois
0,86 0,013
comprimidos de uma s vez?
Sente dificuldades para tomar a medicao ao ter que faz-lo mais de uma vez ao dia?
0,93 0,002
Quando aferida, a Presso Arterial encontra-se elevada?
0,86 0,013
Mantm um estilo de vida estressante?
0,93 0,002
Apresenta baixa participao em grupos de educao em sade?
1,0 0,000
Pouco entende as palestras que so oferecidas pela equipe de sade?
0,93 0,002
Sente dificuldade em conversar com o(a) Doutor(a)?
0,79 0,057
Faltam medicamentos na unidade de sade?
0,71 0,180
Sente-se mal atendido na unidade de sade onde faz acompanhamento?
0,93 0,002
Falta de um local conveniente para realizao de atividades fsicas
0,79 0,057
O clima ambiental (quente, frio, chuva) atrapalha a realizao de atividade fsica?
0,86 0,013
Dificuldade de chegar ao posto (translado, transporte) leva a faltas nas consultas?
0,93 0,002
A insatisfao com o ambiente fsico (infraestrutura) da unidade de sade leva a faltar
0,93 0,002
s consultas?
A distncia da residncia para a unidade de sade leva a faltar s consultas?
0,93 0,002
Avaliao do critrio de AMPLITUDE do instrumento
Item

IVC (ndice de Validade de Contedo); p (teste binomial);

caracterstica reavaliada;

Simplicidade
IVC
P
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
0,86 0,013
0,86 0,013
0,64 0,424
0,86 0,013
0,93 0,002
0,93 0,002
0,86 0,013
0,86 0,013
1,0
0,000
0,86 0,013
1,0
0,000
0,86 0,013
1,0
0,000
0,71 0,180

Clareza
IVC
P
0,86 0,013
1,0 0,000
0,71 0,180
0,79 0,057
0,86 0,013
0,64 0,424
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
0,86 0,013
0,86 0,013
1,0 0,000
0,79 0,057
1,0 0,000
0,93 0,002
1,0 0,000
0,71 0,180

0,86
0,79
0,64
0,86
1,0
0,86
1,0
1,0
0,86
0,86
0,93
1,0

0,013
0,057
0,424
0,013
0,000
0,013
0,000
0,000
0,013
0,013
0,002
0,000

0,93
0,86
0,64
0,93
0,93
0,86
1,0
1,0
0,86
0,93
0,86
0,93

0,002
0,013
0,424
0,002
0,002
0,013
0,000
0,000
0,013
0,002
0,013
0,002

0,93
0,93
0,86
0,93
0,93
0,86
1,0
1,0
0,79
0,79
0,93
1,0

1,0

0,000

1,0

0,000

1,0 0,000 0,93 0,002

item validado;

Relevncia
IVC
p
1,0 0,000
1,0 0,000
1,0 0,000
0,93 0,002
1,0 0,000
0,86 0,013
0,93 0,002
1,0 0,000
0,86 0,013
0,79 0,057
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
1,0 0,000
1,0 0,000
1,0 0,000
0,86 0,013
0,002
0,002
0,013
0,002
0,002
0,013
0,000
0,000
0,057
0,057
0,002
0,000

item reavaliado;

Preciso
IVC
p
0,93 0,002
0,86 0,013
0,86 0,013
0,79 0,057
0,93 0,002
0,79 0,057
0,93 0,002
0,92 0,002
0,93 0,002
0,86 0,013
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
1,0 0,000
0,86 0,013
1,0
0,93
0,79
0,86
0,93
0,86
1,0
1,0
0,86
0,93
1,0
0,93

Modalidade
IVC
p
1,0 0,000
0,93 0,002
0,86 0,013
0,79 0,057
0,93 0,002
0,71 0,180
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
1,0 0,000
1,0 0,000
0,93 0,002

Tipicidade
IVC P
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
0,79 0,057
1,0 0,000
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
0,86 0,013
1,0 0,000
1,0 0,000
1,0 0,000
0,86 0,013

0,000 1,0 0,000 1,0 0,000


0,002 0,93 0,002 0,93 0,002
0,057 0,86 0,013 0,86 0,013
0,013 0,93 0,002 0,79 0,057
0,002 0,93 0,002 0,86 0,013
0,013 0,93 0,002 0,93 0,002
0,000 1,0 0,000 1,0 0,000
0,000 1,0 0,000 1,0 0,000
0,013 0,93 0,002 0,93 0,002
0,002 0,93 0,002 0,93 0,002
0,000 1,0 0,000 1,0 0,000
0,002 1,0 0,000 1,0 0,000

item eliminado

1,0 0,000

1,0 0,000
1,0 0,000

146

A partir da tabela 6, foi percebido que os itens construdos so de boa qualidade, pois a
maioria obteve ndices de validade de contedo excelentes nos critrios psicomtricos e valor
de p<0,05 no resultado do teste binomial.
Apenas sete itens (n 3, 6, 17, 20 e 24) apresentaram baixos ndices de validade de
contedos dos critrios psicomtricos e necessitaram de readequao para nova avaliao dos
especialistas.
O item n 03 (Com o incio do tratamento, o(a) senhor(a) faz uso de alimentao rica
em sal) obteve IVC no critrio clareza de 0,71 (p= 0,180), em busca de melhorar essa
caracterstica modificamos o item para: n 03 Com o incio do tratamento faz uso de
alimentao rica em sal? Obtendo clareza de 1,0 na adequao.
A relao causal entre a ingesto de sal na dieta habitual e a presso arterial foi
estabelecida pelos estudos de interveno experimentais e epidemiolgicos (HASAN,
HUSSEIN, HAJI, 2011; DIRETRIZES, 2010). Populaes adultas ao redor do mundo tm
consumo mdio de sal dirio superior a 6 g por dia, embora as recomendaes internacionais
sugiram que o consumo mdio de sal deve ser inferior a 5-6 g por dia (MEDEIROS et al.,
2012). Segundo as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010), a populao brasileira
apresenta um padro alimentar rico em sal, acar e gorduras. Expe que a necessidade
nutricional de sdio para os seres humanos de 500 mg (cerca de 1,2 g de sal), tendo sido
definido recentemente, pela Organizao Mundial de Sade, em 5 g de cloreto de sdio ou sal
de cozinha (que corresponde a 2 g de sdio) a quantidade considerada mxima saudvel para
ingesto alimentar diria. O consumo mdio brasileiro corresponde ao dobro do recomendado
(DIRETRIZ 2010).
No entanto, Hasan, Hussein e Haji (2011) acreditam que a participao de sal na
hipertenso mais complexa do que o relatado em estudos anteriores e concluem que o

147

postulado da sobrecarga de sal leva em longo prazo, mudanas estruturais e funcionais dos
rgos-alvo, independentemente de seu efeito sobre os nveis tensionais, representando uma
das principais razes para o difcil controle e tratamento da presso arterial, ocasionando
complicaes tardias, como doena isqumica cardaca e acidente vascular cerebral.
O item n 06 (Com o incio do tratamento o(a) senhor(a) faz uso de alimentao rica
em fast food) obteve IVC de 0,64 (p=0,424) nos critrios de simplicidade e clareza e 0,71 no
critrio modalidade. Dois especialistas solicitaram a adequao do termo fast food para
termos em portugus, mais compreensveis populao brasileira. Esse item foi ajustado
para: n 06 - Com o incio do tratamento faz uso de alimentao como pizzas, sanduches,
pastis, batatas fritas, salgadinhos em geral e empanados? Os ndices de readequao nesses
critrios foram 1,0 e 1,0 respectivamente para simplicidade e clareza e para modalidade o IVC
foi 0,80.
H muito tem sido demonstrado que o aumento do consumo de gordura exerce
influncia direta sobre fatores de risco cardiovascular, tais como a concentrao de lpides e
de lipoprotenas plasmticas, atribuda, em parte, adoo de padres ocidentais de dieta e
atividade fsica (LOTTENBERG, 2009).
Segundo as IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias (2007), a terapia nutricional
deve ser adotada na preveno e no tratamento das dislipidemias, nos quais o plano alimentar
dever contemplar questes culturais, regionais, sociais e econmicas, devendo ser agradvel
ao paladar e visualmente atraente. No entanto, h evidncias de que o aconselhamento
nutricional, mesmo modesto, pode influenciar os hbitos alimentares e reduzir os parmetros
de risco cardiovascular, sendo potencializados a partir de modelos baseados em gesto de
processos (MELLEN, 2008).

148

Para reduzir a ingesto de colesterol, deve-se diminuir o consumo de alimentos de


origem animal, em especial as vsceras, leite integral e seus derivados, embutidos, frios, pele
de aves e frutos do mar (camaro, ostra, marisco, polvo, lagosta). Para diminuir o consumo de
cidos graxos saturados, aconselha-se a reduo da ingesto de gordura animal (carnes
gordurosas, leite e derivados), de polpa e leite de coco e de alguns leos vegetais, como os de
dend (IV DIRETRIZ, 2007). Como os indivduos com HAS apresentam, frequentemente,
outras comorbidades de risco cardiovascular, essas intervenes clnicas podem ser uma
forma eficaz de reduzir o risco global em pessoas de alto risco.
Alm disso, Mellen et al., (2008) discutem que as disparidades demogrficas na
qualidade da dieta so conduzidas, em parte, pelo acesso inadequado aos alimentos saudveis
s comunidades urbanas de alto risco e ao incentivo das indstrias alimentcias que lucram
com a venda de alimentos no saudveis.
O item n 17 (Sente dificuldade em tomar os comprimidos, quando so para tomar
mais que dois de uma s vez) obteve IVC de 0,71 (p=0,180) nos critrios de simplicidade e
clareza. Esse item foi modificado para: n 17 Sente dificuldades para tomar a medicao ao
ter que ingerir mais que dois comprimidos de uma s vez? Seus ndices de adequao foram
1,0 para ambas as caractersticas psicomtricas reavaliadas.
A terapia combinada um dos artifcios presentes quando a HAS no consegue ser
controlada com monoterapia ou na presena de comorbidades. Alm disso, quando o risco
cardiovascular se eleva, a terapia medicamentosa necessria, obrigatoriamente envolvendo a
associao de, pelo menos, dois frmacos (VI DIRETRIZ, 2010). Desse modo, aumentam
tambm os efeitos colaterais dos medicamentos e, consequentemente, pode levar no adeso
ao tratamento.

149

O item n 20 (Mantm estilo de vida estressante?) obteve IVC de 0,64 (p=0,424) nos
critrios de simplicidade e clareza. Esse item foi modificado para: n 20 Sente dificuldades
em controlar os nveis de estresse dirios aos quais exposto? O IVC de adequao da
simplicidade foi 1,0, e da clareza foi 0,80.
O potencial excitatrio do estresse emocional na reatividade cardiovascular de
indivduos hipertensos est descrito na literatura, principalmente nas pesquisas que
averiguaram o impacto do estresse interpessoal. Em reviso realizada por Lipp (2007),
verificou-se que as variveis psicolgicas, como inassertividade/alexitimia (dificuldades de
identificar e expressar emoes) e o estresse emocional foram fatores importantes na
determinao da magnitude da reatividade cardiovascular ocorrida em contatos sociais
estressantes de pessoas com hipertenso estgio 1. As pessoas inassertivas e/ou alexitmicas
mostraram reatividade de PAD maior quando solicitadas a expressarem seus sentimentos.
Entretanto, pessoas com essas caractersticas tendem a ter uma reatividade de PAS quando
levadas a regularem suas emoes, inibindo sua demonstrao.
O item n 24 (Faltam medicamentos no posto de sade) obteve IVC do critrio
comportamento de 0,71 (p=0,180). Esse item foi ajustado e obteve IVC de 0,80 a partir do
rtulo Faltam medicamentos na sua unidade de sade?.
A infraestrutura da unidade de sade e a falta de insumos medicamentosos para a
continuidade do tratamento influenciam na teraputica. Esse item associa-se tanto influncia
estrutural (no quesito insumos para a sade), quanto na atitude da pessoa com hipertenso
frente a essa situao.
A tabela 6 ainda apresenta a avaliao dos critrios psicomtricos dos itens que foram
excludos da escala (n 10 - Possui pouco tempo para diverso com amigos?; n 27 - O clima
ambiental (quente, frio, chuva, etc.) atrapalha a realizao de atividade fsica?; n 29 - A

150

insatisfao com o ambiente fsico (infraestrutura) da unidade de sade o leva a faltar s


consultas?; n 27 - A distncia de sua residncia para a unidade de sade o leva a faltar s
consultas?) e mostra que, apesar de terem sido avaliados como no representantes do trao
latente da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial, foram itens bem construdos e
podero ser utilizados em pesquisas futuras que forem tratar dessa temtica.
O critrio de amplitude designa se o conjunto dos itens referentes no adeso ao
tratamento da hipertenso arterial cobre a magnitude do contnuo desse atributo. Obtivemos
um IVC de amplitude de 1,0 (p=0,000), demonstrando que o Instrumento de Avaliao da
No Adeso ao Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica consistente e vlido de
contedo.

151

8.5 Instrumento de Avaliao da No Adeso ao Tratamento da Hipertenso Arterial


Quadro 18. Instrumento de Avaliao de No Adeso Ao Tratamento da Hipertenso Arterial. Fortaleza,
2012.
ITENS

01 Quando voc est bem, deixa de tomar a medicao?


02 Esquece-se de tomar o medicamento?
03 Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao rica em
sal?
04 Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao rica em
frituras/gordura?
05 Com o incio do tratamento, faz uso de bebida alcolica?
06 Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao como

pizzas, sanduches, pastis, batatas fritas, salgadinhos em


geral e empanados?
07 Procura com frequncia a unidade de sade porque sua
presso arterial est alta?
08 Possui rotina diria sem exerccios fsicos?
09 No tem tempo para realizar exerccios fsicos?
10 Tem dificuldades quanto s pessoas da sua famlia ajudarem
no tratamento da hipertenso?
11 Possui alimentao pobre em frutas e verduras?
12 Acredita que no precisa mudar o estilo de viver?
13 Deixa de tomar os medicamentos quando a unidade de sade
no os oferece?
14 Falta s consultas para tratamento da hipertenso?
15 Para de tomar a medicao por sentir-se mal com ela?
16 Sente dificuldades para tomar a medicao ao ter de ingerir
mais que dois comprimidos de uma s vez?
17 Sente dificuldades para tomar a medicao ao ter de faz-lo
mais de uma vez ao dia?
18 Quando aferida, sua Presso Arterial encontra-se

elevada?
19 Mantm um estilo de vida estressante?
20 Apresenta baixa participao em grupos de educao em
sade?
21 Sente dificuldades em conversar com os profissionais de
sade que o atendem?
22 Faltam medicamentos na unidade de sade?
23 Sente-se mal atendido na unidade de sade onde faz
acompanhamento?
24 Falta local conveniente para realizao de atividades fsicas?
Total

SEMPRE

QUASE
SEMPRE

S
VEZES

QUASE
NUNCA

NUNCA

152

Para calcular a pontuao obtida por cada pessoa, assinalou-se o valor 1 para a coluna
Sempre, 2 quase sempre, 3 s vezes, 4 para quase nunca e 5 para nunca, sendo 170 a totalidade de
pontos possveis a alcanar.
A classificao foi estabelecida a partir de uma estimao de pontuao que dividiu em
propores a totalidade de pontos obtidos por cada pessoa que responder a escala, considerando:

No adeso total os que obtiverem 24 a 48 pontos;

Risco para no adeso de 49 a 72 pontos;

Adeso de 73 a 120 pontos.

153

CAPTULO IX
CONCLUSO

154

9 CONCLUSO

Neste estudo, procurou-se desenvolver e validar o contedo de um instrumento de


avaliao da no adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica fundamentado na
Psicometria e julgamento de especialistas em HAS. Desenvolver instrumentos sobre
comportamento de sade uma tarefa complexa, que requer o empenho em compreender todo
o construto terico que sustenta o tema pesquisado.
Como evidenciado, a construo do instrumento foi alicerada na compreenso
sistmica da no adeso ao tratamento da HAS. A busca de uma compreenso sistmica
permite o exerccio reflexivo deste fenmeno de difcil abordagem pelos profissionais de
sade, uma vez que alcana dimenses complexas do cotidiano dos sujeitos com hipertenso.
O grande nmero de variveis listadas mostra a complexidade dessa temtica e o
desafio para as equipes de sade. Elucidaram-se quatro dimenses constitutivas da no adeso
ao tratamento da HAS: dimenso Pessoa, Servio de Sade, Doena Tratamento e Ambiente.
Foram desenvolvidas 36 definies operacionais e 30 itens no instrumento piloto.
O processo de validao de contedo ocorreu com um painel de 17 especialistas de
nove estados brasileiros, sendo 58,8% doutores e 41,2% mestres. A validao do conjunto das
dimenses constitutivas obteve IVCs de 0,88, mostrando boa compreenso sistmica do
fenmeno da no adeso. Foram validadas 19 definies operacionais com excelente IVCi; 12
sofreram adequaes e foram reavaliadas, resultando em sete validadas e cinco foram
excludas na primeira avaliao.
A validao dos itens do instrumento piloto obteve IVCt de 0,82 indicando excelente
formulao terica. Foram validados 20 itens com excelentes IVCi na primeira avaliao dos
especialistas; seis obtiveram bons IVCi e sofreram adequaes, foram reavaliados, sendo
quatro validados e dois excludos. A avaliao dos critrios psicomtricos (comportamento,

155

simplicidade, clareza, relevncia, preciso, modalidade e tipicidade) obteve excelentes IVCi


estatisticamente significativos.
Conclui-se que foi possvel desenvolver e validar o contedo do Instrumento de
Avaliao da No Adeso ao Tratamento da Hipertenso Arterial. Trata-se de uma escala
tipo Likert de cinco pontos que permite mensurar em cada dimenso e seus constituintes a no
adeso em trs nveis: no adeso total, risco para no adeso e adeso.
Na realizao deste estudo, a principal dificuldade encontrada esteve relacionada
busca e aceitao dos especialistas para participarem da pesquisa, alm do tempo de retorno
dos instrumentos respondidos, sendo necessrio triplicar o tempo inicialmente acordado. A
aceitao de especialistas graduados em Nutrio e em Educao Fsica tambm constituiu
em dificuldade, ficando evidente ser necessrio sensibilizar outras profisses para estudos de
validao de contedo.
Espera-se que esta pesquisa possa contribuir com a eficcia na abordagem aos sujeitos
com hipertenso que no tm adeso ao tratamento, servindo como fonte para a construo de
indicadores de sade e para sua monitorizao. Pretende-se, ainda, oferecer um instrumento
abrangente, multidimensional, que supere os instrumentos unidimensionais farmacologistas.
A partir desse entendimento, possvel pensar em cada dimenso e seus constituintes interrelacionais buscando a convergncia de saberes para a construo de abordagens centradas na
realidade de cada sujeito.
Desse modo, vislumbrando o conceito de cuidado clnico de enfermagem que norteou
esse estudo, pontuamos que o subsdio da mensurao na clnica de enfermagem,
potencializar a realizao de pesquisas a partir da utilizao de metodologias quantitativas
aplicadas sobre dados subjetivos que se transformaram em escores a partir do instrumento
proposto.

156

Esse panorama de mensurao abre novos caminhos para a cincia de enfermagem,


pois, permite a construo de uma infinidade de instrumentos que albergam construtos
subjetivos em uma linguagem matemtica, capazes de serem utilizados em testes estatsticos
trazendo novas interpretaes realidade do cuidado clnico de enfermagem.

CAPTULO X
REFERNCIAS

157

REFERNCIAS

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169

APNDICES

CONCEITO
ADOTADO

A teoria sobre o construto


(hipertenso Arterial) e/ou
dos dados empricos
disponveis sobre ele.

DIMENSIONALIDADE

DEFINIO
CONSTITUTIVA

DEFINIO
OPERACIONAL

Conceituao clara e precisa dos fatores


relacionados no adeso ao tratamento da
hipertenso arterial.

DEFINIO DOS CONSTRUTOS

OPERACIONALIZAO
DO CONSTRUTO

Construo dos itens, que so a


expresso da representao
comportamental do construto.

APNDICE A: Instrumento Guia para elaborao de itens

170

APNDICE A

171

APNDICE B

INSTRUMENTO DE AVALIAO DA
NO ADESO AO TRATAMENTO DA
HAS
Instrumento de coleta de dados - caracterizao dos especialistas

Sexo

Masculino

Feminino

Idade (em anos)

Cidade em que trabalha

Qual a sua formao (graduao)

Tempo de formao (em anos)

Maior titulao

Mestrado

Doutorado

Ps doutorado

Livre docente
Critrios adaptados do modelo FehringNa listagem abaixo escolha sim ou no
Sim

No

172

Sim

No

Mestre com dissertao sobre adeso ao tratamento


da HAS

Pesquisa na rea de HAS

Artigo publicado na rea de adeso ao tratamento da


HAS em peridicos B2

Doutor com tese sobre HAS

Prtica clnica de pelo menos um ano no mbito da


Ateno Primria em Sade

Certificado de especializao na rea de HAS,


cardiologia, Sade da Famlia/Sade Pblica ou
reas afins.

Desenvolveu ou est desenvolvendo, como autor (a) ou orientador (a), estudo na temtica
Adeso ao tratamento da hipertenso arterial na forma de:

Monografia de graduao

Monografia de especializao

Dissertao

Tese

Artigos cientficos

Outro:
Desenvolveu ou est desenvolvendo, como autor (a) ou orientador (a), estudo na temtica
Hipertenso na forma de:

Monografia de graduao

Monografia de especializao

Dissertao

Tese

Artigos cientficos

Outro:

173

Participa ou participou de grupos/projetos de pesquisa que envolve/envolveu a temtica Adeso


ao tratamento da hipertenso arterial?

Sim

No
Por quanto tempo participa ou participou de grupos/projetos de pesquisa que envolve/envolveu a
temtica Adeso ao tratamento da hipertenso arterial?responder em anos
completos

Qual a instituio do grupo de pesquisas?

Enviar

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174

APNDICE C

INSTRUMENTO DE AVALIAO DA
NO ADESO AO TRATAMENTO DA
HAS
VALIDAO DE CONTEDO: ETAPA DE AVALIAO GERAL DOS
ITENS

Nessa etapa voc avaliar a pertinncia de cada item ao trao latente (No
adeso ao tratamento da HAS). As questes que se seguem requer apenas
que voc escolha uma opo entre as quatro que existem.
A seguir, as definies constitutivas das quatro dimenses da no adeso ao tratamento da
hipertenso arterial elaboradas de acordo com as variveis encontradas na literatura, encontramse listadas, para que de acordo com seu conhecimento e experincia, seja assinalada a opo
mais adequada sobre a adequao das definies constitutivas e o trao latente no adeso ao
tratamento da hipertenso arterial. Desse modo, as opes so: No indicativa, Muito pouco
indicativa; Consideravelmente indicativa; e Muitssimo indicativa, que valem respectivamente 1,
2, 3 e 4 pontos.

Encontram-se listadas as definies constitutivas de cada dimenso da no adeso ao


tratamento da HAS que devem ser avaliadas.lembramos que nesse trabalho identificamos a no
adeso ao tratamento da HAS como multidimensional e classificamos nas seguintes dimenses:
pessoa; doena/tratamento; servio de sade e ambiente.
No indicativa

DIMENSO PESSOA: Denota o ser


humano em seus aspectos biolgico,
espiritual e social. Engloba as
variveis interdependentes
relacionadas ao biolgico,
psicolgico/cognitivo,
comportamental e scio econmico.

DIMENSO
DOENA/TRATAMENTO: Presena
ou ausncia de sintomatologia da
hipertenso e outras comorbidades
que alteram o regime de tratamento
e consequentemente a rotina diria
ao longo dos anos. Alteraes
orgnicas e modificaes do
cotidiano provocadas pelo consumo

Muito pouco
indicativa

Consideravelmente
indicativa

Muitssimo
indicativa

175

No indicativa

Muito pouco
indicativa

Consideravelmente
indicativa

Muitssimo
indicativa

dos medicamentos anti-hipertensivos


que levam a no adeso.

DIMENSO SERVIO DE SADE:


Local onde o seguimento teraputico
institudo por profissionais de
sade, que sofre influencia direta das
relaes humanas entre profissionais
e os sujeitos que so atendidos, da
infra estrutura e da
operacionalizao dos servios
dispensados.

DIMENSO AMBIENTE: Local onde


se encontra a unidade de sade, a
moradia do sujeito e o seu trabalho e
suas interfaces com o tratamento da
hipertenso arterial que dificultam o
bom seguimento teraputico.

Devido a complexidade da Dimenso Pessoa, essa foi dividida em subdimenses. Avalie cada
uma delas.
No indicativa

Biolgico - variveis intrinsecamente


relacionadas ao organismo que no
so passveis de modificaes (ex:
sexo, idade, cor da pele), associadas
a alteraes nos nveis pressricos.

Psicolgico/cognitivo - variveis
relacionadas a psique, ao emocional
e a capacidade de compreenso dos
indivduos que dificultam a tomada
de medicamentos e modificaes no
estilo de vida.

Comportamental: ao, atos do ser


humano danosos adeso ao
tratamento da HAS.

Familiar: variveis relacionadas ao


convvio na micropoltica desse
grupo, que dificultam modificaes
no estilo de vida para o sujeito com
hipertenso.

Scio econmico: esto as


relacionadas a posio social, nvel
scio econmico da pessoa e sua

Muito pouco
indicativa

Consideravelmente
indicativa

Muitssimo
indicativa

176

No indicativa

Muito pouco
indicativa

Consideravelmente
indicativa

Muitssimo
indicativa

influncia para a no adeso (renda,


escolaridade) ao tratamento da HAS.

Definies operacionais: a passagem do terreno abstrato para o concreto, ou seja


samos dos conceitos das dimenses e adentramos em cada dimenso,
constituindo suas representaes empiricas
A seguir, as definies operacionais das quatro dimenses da no adeso ao tratamento da
hipertenso arterial, elaboradas de acordo com as variveis encontradas na literatura,
encontram-se listadas, para que de acordo com seu conhecimento e experincia, seja
assinalada a opo mais adequada sobre a adequao das definies operacionais ao trao
latente no adeso ao tratamento da hipertenso arterial.

Definies operacionais da Dimenso Pessoa


No indicativa

Setir-se bem faz com que o


hipertenso interrompa a medicao

Crena em no precisar adotar


mudana no estilo de vida

Esquecer de tomar a medicao

Falta de motivao para adotar


alimentao saudvel

Utilizao de bebidas alcolicas

Alta freqncia de consumo de fast


food

Deciso de no tomar a medicao


ou tom-la apenas quando os
sintomas aparecem.

Configurao da vida moderna em


estar sempre ocupado para realizar
exerccio fsico

Muito pouco
indicativa

Consideravelmente
indicativa

Muitssimo
indicativa

177

No indicativa

Muito pouco
indicativa

Consideravelmente
indicativa

Muitssimo
indicativa

Consideravelmente
indicativa

Muitssimo
indicativa

Baixa participao social durante as


ltimas duas semanas quando
mostrou que os efeito negativos das
interaes dos membros da famlia
agem sobre a presso arterial
(stress)

Dificuldade em seguir um regime de


dieta diferente da do resto da famlia
um ponto crucial para a adoo de
medidas dietticas.

O grande nmero de encontros


sociais entre famlias, que promovem
alimentao coletiva em abundncia.

Possui uma renda familiar baixa para


a compra de medicamentos e estilo
de vida saudvel.

O no comparecimento s consultas
para evitar a falta no trabalho.

Definies operacionais da Dimenso Doena/tratamento


No indicativa

Os efeitos colaterais dos


medicamentos

O nmero de plulas dirias ingeridas

Presena de comorbidades

Acometimento do estado mental

Alto nvel de stress

Nveis pressricos elevados

Muito pouco
indicativa

178

No indicativa

Muito pouco
indicativa

Consideravelmente
indicativa

Muitssimo
indicativa

Muito pouco
indicativa

Consideravelmente
indicativa

Muitssimo
indicativa

Muito pouco
indicativa

Consideravelmente
indicativa

Muitssimo
indicativa

Ter tido crise hipertensiva

Utilizar-se de prticas alternativas ao


invs de do tratamento acordado

Ausncia de sintomas da HAS

Menor percepo do benefcio dos


medicamentos

Definies operacionais da Dimenso Servio de Sade


No indicativa

Uma educao em sade deficiente


sobre o controle da HAS

A barreira na comunicao
profissional-paciente

Consultas estressantes

Desconfiana dos profissionais de


sade em relao a fala do
hipertenso

Qualidade deficiente do servio de


sade

Falta de acesso a exames


laboratoriais, material clnico,
medicamentos, recursos humanos

Equipe descoordenada em relao a


visita domiciliar

Definies operacionais da Dimenso Ambiente


No indicativa

179

No indicativa

Muito pouco
indicativa

Consideravelmente
indicativa

Muitssimo
indicativa

Da insatisfao com o ambiente da


unidade de sade

Falta de um local conveniente para a


atividade fsica

Violncia no bairro de residncia


impedindo ir a unidade de sade

Distncia entre o local em que as


pessoas com HAS moravam e
trabalhavam

Um maior tempo de permanncia no


pas estrangeiro

Desastres naturais

Operacionalizao do construto em itens: trata-se da passagem do campo terico


para o operacional, cada item consiste na execusso de um comportamento.
A seguir, encontram-se listados os itens do instrumento piloto, constantes das quatro dimenses
da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial, elaborados a partir das definies
constitutivas e operacionais, derivadas das variveis encontradas na literatura, para que de
acordo com seu conhecimento e experincia, seja assinalada a opo mais adequada sobre a
adequao dos itens ao trao latente no adeso ao tratamento da hipertenso arterial.

Anlise dos itens que iro compor o instrumento


No indicativa

Quando voc estar bem deixa de


tomar a medicao

Esquece de tomar o medicamento

Com o incio do tratamento o


senhor(a) faz uso de uma
alimentao rica em sal

Muito pouco
indicativa

Consideravelmente
indicativa

Muitssimo
indicativa

180

No indicativa

Com o incio do tratamento o


senhor(a) faz uso de uma
alimentao rica em frituras/gordura

Com o incio do tratamento o


senhor(a) faz uso de bebida alcolica

Com o incio do tratamento o


senhor(a) faz uso de uma
alimentao rica em fast food

Procura o posto ou hospital sentindose mal devido a presso estar alta

Possui uma rotina diria sem


exerccios fsicos

No tem tempo para realizar


atividade fsica

Possui pouco tempo para diverso


com os amigos

Tem dificuldades quanto s pessoas


da sua famlia ajudarem no
tratamento da hipertenso

Possui uma alimentao pobre em


frutas e verduras

Acredita que no precisa mudar o


estilo de viver

Deixa de tomar os medicamentos


quando o posto no os oferece

Falta s consultas para tratar a


hipertenso

Para de tomar a medicao por


sentir-se mal com ela

Sente dificuldade em tomar os


comprimidos, quando so para tomar
mais que dois de uma s vez

Muito pouco
indicativa

Consideravelmente
indicativa

Muitssimo
indicativa

181

No indicativa

Sente dificuldade em tomar os


comprimidos, quando mais de uma
vez ao dia

Quando aferida, a Presso Arterial


encontra-se elevada

Mantm estilo de vida estressante

Baixa participao em grupos de


educao em sade

Pouco entende as palestras que so


oferecidas pela equipe de sade

Sente dificuldade em conversar com


o Dr(a)

Faltam medicamentos no posto de


sade

Frequentemete sente que mal


atendido na unidade de sade onde
faz acompanhamento

Falta de um local conveniente para


realizao de atividades fsicas

O clima ambiental (quente, frio,


chuva, etc.) atrapalha a realizao
de atividade fsica

Dificuldade de chegar no posto


(translado, transporte) leva a faltas
nas consulta

Insatisfao com o ambiente fsico


(infra estrutura) da unidade de sade
leva a falta s consultas

A distncia da moradia para o posto


de sade leva a falta s consultas

Enviar

Muito pouco
indicativa

Consideravelmente
indicativa

Muitssimo
indicativa

182

Tecnologia Google DocsDenunciar abuso-Termos de Servio-Termos Adicionais

183

APNDICE D

VALIDAO DE CONTEDO 2:
INSTRUMENTO DE AVALIAO DA
NO ADESO AO TRATAMENTO DA
HAS
Nesta etapa ser realizado a avaliao dos itens de acordo com os
critrios da psicometria.

Avaliao dos itens segundo os critrios da psicometria.


A seguir, encontram-se listados os itens do instrumento piloto, constantes das quatro dimenses
da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial, elaborados a partir das definies
constitutivas e operacionais, derivadas das variveis encontradas na literatura, para que de
acordo com seu conhecimento e experincia, voc dever classificar cada item, quanto sua
adequao aos critrios da psicometria propostos por Pasquali (1998), assinalando uma
possibilidade de resposta por vez. -1 Para critrio no atendido, ou seja, operacionalizao do
construto em item no adequada 0 Para indeciso quanto adequao do critrio, ou seja,
operacionalizao do construto em item de algum modo adequada +1 Para critrio atendido, ou
seja, operacionalizao do construto em item adequada

Quando voc estar bem deixa de tomar a medicao


+1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

-1

184

+1

-1

Modalidade

Tipicidade

Esquece de tomar o medicamento


+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Com o incio do tratamento o senhor(a) faz uso de uma alimentao rica em sal
+1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

-1

185

+1

-1

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Com o incio do tratamento o senhor(a) faz uso de uma alimentao rica em frituras/gordura
+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Com o incio do tratamento o senhor(a) faz uso de bebida alcolica


+1

Comportamental

-1

186

+1

-1

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Com o incio do tratamento o senhor(a) faz uso de uma alimentao rica em fast food
+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Procura o posto ou hospital sentindo-se mal devido a presso estar alta

187

+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Possui uma rotina diria sem exerccios fsicos


+1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

-1

188

No tem tempo para realizar atividade fsica


+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Possui pouco tempo para diverso com os amigos


+1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

-1

189

+1

-1

Tipicidade

Tem dificuldades quanto s pessoas da sua famlia ajudarem no tratamento da hipertenso


+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Possui uma alimentao pobre em frutas e verduras


+1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

-1

190

+1

-1

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Acredita que no precisa mudar o estilo de viver


+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Deixa de tomar os medicamentos quando o posto no os oferece


+1

Comportamental

Simplicidade

-1

191

+1

-1

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Falta s consultas para tratar a hipertenso


+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Para de tomar a medicao por sentir-se mal com ela


+1

-1

192

+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Sente dificuldade em tomar os comprimidos, quando so para tomar mais que dois de uma s
vez
+1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

-1

193

+1

-1

Tipicidade

Sente dificuldade em tomar os comprimidos, quando mais de uma vez ao dia


+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Quando aferida, a Presso Arterial encontra-se elevada


+1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

-1

194

+1

-1

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Mantm estilo de vida estressante


+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Baixa participao em grupos de educao em sade


+1

Comportamental

Simplicidade

-1

195

+1

-1

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Pouco entende as palestras que so oferecidas pela equipe de sade


+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Sente dificuldade em conversar com o Dr(a)


+1

-1

196

+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Faltam medicamentos no posto de sade


+1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

-1

197

Frequentemete sente que mal atendido na unidade de sade onde faz acompanhamento
+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Falta de um local conveniente para realizao de atividades fsicas


+1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

-1

198

+1

-1

Tipicidade

O clima ambiental (quente, frio, chuva, etc.) atrapalha a realizao de atividade fsica
+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Dificuldade de chegar no posto (translado, transporte) leva a faltas nas consulta


+1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

-1

199

+1

-1

Preciso

Modalidade

Tipicidade

Insatisfao com o ambiente fsico (infra estrutura) da unidade de sade leva a falta s consultas
+1

-1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

A distncia da moradia para o posto de sade leva a falta s consultas


+1

Comportamental

Simplicidade

-1

200

+1

-1

Clareza

Relevncia

Preciso

Modalidade

Tipicidade

PENSANDO NO CONJUNTO DE ITENS E SUA RELAO COM A NAO ADESO AO


TRATAMENTO DA HAS AVALIE A AMPLITUDE
+1

-1

Amplitude

Enviar

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201

APNDICE E
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a):
Meu nome Jos Wicto Pereira Borges, sou enfermeiro e aluno do Curso de Mestrado Acadmico
Cuidados Clnicos em Sade da Universidade Estadual do Cear. Estou desenvolvendo uma pesquisa intitulada
Construo e Validao de um instrumento de avaliao da no adeso ao tratamento da Hipertenso
Arterial, sob a orientao da professora Dra. Thereza Maria Magalhes Moreira. O objetivo geral da pesquisa
validar um instrumento para a avaliao da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial no mbito da
ateno primria em sade.
Inicialmente agradecemos a sua concordncia em participar do nosso estudo. Sua participao
fundamental em virtude da dificuldade de encontrar experts nessa temtica. Sua colaborao envolver a
apreciao e o julgamento da adequao das definies constitutivas e das definies operacionais das
dimenses da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial, bem como avaliar a passagem desses conceitos
abstratos para o campo da representao comportamental, ou seja, o da operacionalizao do construto em itens.
O material respondido poder ser devolvido via correio ou e-mail.
Garanto que as informaes obtidas sero utilizadas exclusivamente para a execuo desta pesquisa,
com garantia do sigilo das respostas. O(a) senhor(a) ter acesso as mesmas caso as solicite. Asseguro ainda que
o(a) senhor(a) ser informado quanto aos procedimentos e benefcios do estudo, sendo esclarecido possveis
dvidas que possam ocorrer. Alm disso, o(a) senhor(a) tem a liberdade de retirar o seu consentimento a
qualquer momento e no participar do estudo sem qualquer prejuzo.
Solicitamos sua colaborao para que nos envie o material analisado de volta em um perodo mximo
de 30 dias, pois os resultados desta etapa sero essenciais para a execuo da validao emprica. Para contato
que se faam necessrios, informamos-lhe meu nome e da minha orientadora, nmeros de telefone, endereos
postais e eletrnicos.
Nome do pesquisador: Jos Wicto Pereira Borges
Endereo:Praa Cel Borges, n50, Apto 401, Floriano - PI
Telefone: (85) 85021956/(89)99173916; E-mail: wictoborges@yahoo.com.br
Nome da orientadora: Thereza Maria Magalhes Moreira
Telefone: 31019806
Esse estudo encontra-se agregado ao projeto de Tese "Adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial
Sistmica: desenvolvimento de um instrumento avaliativo com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI)", da
Doutoranda Malvina Thais Pacheco Rodrigues, sob a orientao da Profa. Dra. Thereza Maria Magalhes
Moreira. O referido projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UECE sob parecer 11517971-2.
Se julgar conveniente, outro contato poder ser feito com o Comit de tica em Pesquisa (085) 31019890.
Considero sua colaborao muito valiosa, pelo que agradeo seu aceite quanto ao convite formulado.

CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO
Declaro que aps esclarecido (a) pela pesquisadora e tendo entendido o que me foi explicado concordo
em participar da Pesquisa que tem como ttulo: Construo e Validao de um instrumento de avaliao da no
adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial.
Fortaleza, CE de 06 de Abril de 2012.
______________________________________________________________
Assinatura do(a) especialista
______________________________________________________________
Assinatura do pesquisador
_______________________________________________________________
Assinatura da orientadora

202

APNDICE F

ADEQUAES - INSTRUMENTO DE
AVALIAO DA NO ADESO AO
TRATAMENTO DA HAS
VALIDAO DE CONTEDO DAS DIMENSES, DEFINIES
OPERACIONAIS E ITENS QUE OBTIVERAM INDICES DE
VALIDADE DE CONTEDO (IVC) PASSVEIS DE REAVALIAO

*Obrigatrio

Definies constitutivas
A seguir, as definies constitutivas das dimenses da no adeso ao tratamento da hipertenso
arterial que foram reelaboradas de acordo com as variveis encontradas na literatura, e com a
avaliao dos especialistas, encontram-se listadas, para que de acordo com seu conhecimento e
experincia, seja assinalada a opo mais adequada sobre a adequao das definies
constitutivas e o trao latente no adeso ao tratamento da hipertenso arterial. Desse modo, as
opes so: No indicativa, Muito pouco indicativa; Consideravelmente indicativa; e Muitssimo
indicativa, que valem respectivamente 1, 2, 3 e 4 pontos.

Validao da subdimenso biolgica e dimenso ambiente*


No indicativo

Sub dimenso Biolgica: Variveis


intrinsecamente relacionadas ao
organismo, associadas a alteraes
nos nveis pressricos que devem
ser monitorizadas e observadas para
o delineamento de aes nos
servios que sade, quer sejam
grupais, educacionais ou individuais.

A localizao da unidade de sade,


bem como a distncia e o translado
entre ela e a moradia da pessoa com
hipertenso so pouco atraentes
para a comunidade adscrita
dificultado o bom seguimento
teraputico.

Muito pouco
indicativo

Consideravelmente
indicativo

Muitssimo
indicativo

203

Validao das definies operacionais: passagem do terreno abstrato para o


concreto, ou seja samos dos conceitos das dimenses e adentramos em
cada dimenso, constituindo suas representaes empiricas
A seguir, as definies operacionais que necessitaram de alteraes aps a primeira avaliao
dos especialistas.

Validao das definies eperacionais*


No indicativo

Consumo de bebidas alcolicas.

O tempo de dedicao s atividades


de lazer est cada vez mais escasso
em detrimento s atividades
econmico financeiras da pessoas
com hipertenso.

A convivncia em ambientes com


alto nvel de estressores, seja em
convvio familiar ou comunitrio, age
sobre a presso arterial, devendo ser
encarados como alvo do tratamento
no medicamentoso.

Possuir renda familiar com baixo


potencial de compra que dificulta o
acesso a medicamentos, quando
estes no so fornecidos pelas
unidades de sade, a alimentao
balanceada e a realizao de alguns
tipos de atividades fsicas (natao,
hidromassagem, ginstica, etc.).

Presena de outras doenas ou


condies de sade, alm da
hipertenso arterial, demandando
tambm o aumento do nmero de
medicamentos prescritos, dos efeitos
colaterais dessas drogas e do
suporte de cuidado.

Alto nvel de estresse emocional


percebido.

Utilizao de prticas alternativas de


sade e medicina complementar
como substituio total ao tratamento
convencional.

Muito pouco
indicativo

Consideravelmente
indicativo

Muitssimo
indicativo

204

No indicativo

Muito pouco
indicativo

Consideravelmente
indicativo

Muitssimo
indicativo

O sujeito com hipertenso percebe


que o profissional de sade no
esboa confiana nas falas e
atitudes dele (pessoa com
hipertenso).

Insatisfao com as instalaes do


servio de sade, sua logstica de
organizao, acarreta em
desmotivao para a frequncia e
assiduidade neste ambiente.

Falta de local adequado, estruturado


e com instrutor para realizao de
atividade fsica, torna essa atividade
pouco atraente para as pessoas com
hipertenso.

Operacionalizao do construto em itens: trata-se da passagem do campo terico


para o operacional, cada item consiste na execusso de um comportamento.
Validao das readequaes dos itens*
No indicativo

Procura com frequncia a unidade


de sade porque sua presso arterial
est alta?

Quando aferida, sua Presso Arterial


encontra-se elevada?

Entende pouco as palestras


oferecidas pela equipe de sade?

Sente dificuldades em conversar


com os profissionais de sade que o
atendem?

Falta local conveniente para


realizao de atividades fsicas?

A dificuldade de chegar unidade de


sade (translado, transporte) o leva a
faltar s consultas?

Muito pouco
indicativo

Consideravelmente
indicativo

Muitssimo
indicativo

205

Avaliao dos itens segundo os critrios da psicometria.


A seguir, encontram-se listados os itens do instrumento piloto, constantes das quatro dimenses
da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial, elaborados a partir das definies
constitutivas e operacionais, derivadas das variveis encontradas na literatura, para que de
acordo com seu conhecimento e experincia, voc dever classificar cada item, quanto sua
adequao aos critrios da psicometria propostos por Pasquali (1998), assinalando uma
possibilidade de resposta por vez. -1 Para critrio no atendido, ou seja, operacionalizao do
construto em item no adequada 0 Para indeciso quanto adequao do critrio, ou seja,
operacionalizao do construto em item de algum modo adequada +1 Para critrio atendido, ou
seja, operacionalizao do construto em item adequada

Com o incio do tratamento faz uso de alimentao rica em sal?*


+1

-1

Clareza

Com o incio do tratamento faz uso de alimentao como pizzas, sanduches, pastis, batatas
fritas, salgadinhos em geral, empanados?*
+1

-1

Simplicidade

Clareza

Modalidade

Sente dificuldades para tomar a medicao ao ter que ingerir mais que dois comprimidos de uma
s vez?*
+1

Simplicidade

Clareza

-1

206

Sente dificuldades em controlar os nveis de estresse dirios aos quais exposto?*


+1

-1

Simplicidade

Clareza

Faltam medicamentos na sua unidade de sade?*


+1

-1

Comportamento

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207

APNDICE G

INSTRUES PARA AVALIAO DOS ESPECIALISTAS

1. Descrio sumria dos objetivos da pesquisa intitulada Desenvolvimento e validao


de um instrumento de avaliao da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial.

A finalidade dessa pesquisa desenvolver e validar um instrumento de avaliao da


no adeso ao tratamento da hipertenso arterial no mbito da ateno primria em sade. O
interesse pelo tema surgiu a partir de uma pesquisa anterior sobre os mtodos de avaliao da
adeso ao tratamento da hipertenso arterial (BORGES, 2010), que mostrou os limites dos
mtodos de avaliao da adeso ao tratamento da hipertenso arterial e suas fragilidades
despertando-me para a construo de um novo mtodo, para a avaliao da no adeso ao
tratamento da hipertenso arterial como uma tecnologia para o trabalho de enfermagem, sendo
este, determinante para a qualificao dos cuidados prestados s pessoas com hipertenso
acompanhadas na ateno primria em sade.
Vrios fatores interferem no processo teraputico, contribuindo com a no adeso,
como o nvel socioeconmico, crenas, complexidade do tratamento, valores, aspectos
relativos aos servios de sade, e o relacionamento profissional-usurio (MOREIRA;
ARAJO, 2002; SANTA HELENA, 2007). Valls-Fernandes et al (2009) descreveu quatro
grupos de fatores associados ao inadequado controle da presso: 1 fatores relacionados ao
usurio; 2 fatores relacionados ao tratamento; 3 fatores relacionados ao manejo clnico e 4
fatores relacionados aos equipamentos utilizados para verificar a presso.
A realizao de um reviso integrativa nos mostrou um cenrio multidimensional da
no adeso ao tratamento da hipertenso arterial, o qual classificamos em quatro dimenses:
Pessoa; Doena/Tratamento; Servio de Sade e Ambiente.
Ante o exposto, questiona-se: a construo e validao de um instrumento
multidimencional para medir a no adeso ao tratamento da hipertenso, enfocando domnios
relevantes dessa enfermidade associados ao controle dos nveis pressricos pode facilitar a
deteco e aferio do cumprimento da teraputica prescrita?

208

Responder a essa pergunta pode impactar positivamente no cuidado clnico de


enfermagem hipertenso arterial, servindo de diretriz para a orientao clnica, sees de
educao em sade e mobilizaes comunitrias para a melhoria do servio de sade.
Portanto, a seguir, indicamos algumas definies fundamentais sobre a linguagem
que utilizamos em nosso trabalho para que facilite sua avaliao. Ademais, apresentamos as
orientaes de preenchimento do instrumento.

2. Conceito de no adeso
Antes de elucidarmos o conceito de no adeso adotado neste estudo importante
discutirmos os conceitos de adeso encontrados na literatura.
Considera-se a adeso ao tratamento da hipertenso a medida de coincidncia entre o
comportamento do usurio e a prescrio do profissional de sade que envolve medidas
farmacolgicas e no farmacolgicas. Espera-se como resultados o controle da presso
arterial, a reduo na incidncia ou retardo na ocorrncia de complicaes cardiovasculares e
a melhoria da qualidade de vida (SOUZA, 2008; GUSMO et al, 2009).
Os termos utilizados para definir adeso e no adeso refletem qual a compreenso
que os autores possuem sobre o papel dos atores no processo. Os termos mais utilizados em
lngua inglesa so compliance, que pode ser traduzido por cumprimento ou obedincia, e mais
recentemente adherence, traduzido como adeso ou aderncia em lngua portuguesa. O termo
compliance pressupe um papel passivo do paciente, originrio de um paradigma centrado no
mdico e mais orientado ao controle. J o termo adherence identifica uma escolha livre das
pessoas que aderem ou no a certas recomendaes, denotando uma certa interao
colaborativa entre profissional e paciente (SANTA HELENA, 2007; SOUZA, 2008).
Compliance um termo muito criticado, pois permite a interpretao de que o
paciente encontra-se numa posio passiva no que tange s decises a serem tomadas sobre
seu tratamento, isto , na relao profissional de sade-paciente o poder se encontra com o
profissional, que deve assumir a responsabilidade de ditar o tratamento, enquanto, ao paciente
cabe apenas se submeter, cumprindo os ditames propostos. Assim o non-compliance (ou
desobedincia, no cumprimento em lngua portuguesa) se coloca como desvio de conduta
que deve ser cobrado pelo profissional de sade (SANTA HELENA, 2007; UNGARI, 2007;
SOUZA, 2008).

209

Para Santa Helena (2007) e Santa Helena, Nemes e Eluf-Neto (2008), se do ponto de
vista individual o termo compliance remete responsabilidade por tomar medicamentos para
o paciente (resultante de uma relao profissional de sade-paciente no dialogada, de um
nico sentido), do ponto de vista coletivo, a proporo de pessoas no obedientes pode
expressar um servio de sade que tambm no se abre ao dilogo e s opinies dos
pacientes.
Assim, a Organizao Mundial da Sade recomenda o uso do termo adherence
(adeso), que coloca o paciente como partcipe do processo de cuidar de sua sade, isto , o
paciente deve estar de acordo com as propostas teraputicas dos profissionais de sade. H
uma ampliao do universo da relao profissional de sade-paciente para a qualidade do
servio prestado (WHO, 2003). Ante o exposto utilizaremos nesse trabalho o termo no
adeso, sendo a traduo em portugus do termo no adherence.
Assim, o conceito adotado como norteador para a construo do instrumento desse
estudo o de Oliveira (2011) que define a no adeso ao tratamento como:
Comportamento intencional ou no intencional do indivduo que no coincide
parcial ou totalmente com um plano de promoo da sade ou teraputico e com as
recomendaes tomadas por meio de decises partilhadas e acordadas entre
profissional de sade/equipe de sade multidisciplinar e o indivduo, famlia e/ou
comunidade, incluindo dificuldade com tratamento medicamentoso, no
medicamentoso e no comparecimento s atividades nos servios de sade
(consultas, atendimentos grupais), que pode levar a resultados clinicamente no
efetivos ou parcialmente efetivos. (p.107).

3. Construo de instrumentos de medida


O referencial terico a ser usado nesta pesquisa se far pela Psicometria. Trata-se de
um ramo da psicologia, que fundamenta medidas em cincias sociais, e a base
epistemolgica da elaborao de instrumentos psicolgicos de uso comum necessrios s
pesquisas cientficas. Como fonte da Psicometria, utilizaremos as obras do terico Luiz
Pasquali.
A psicometria estabelece o percurso metodolgico necessrio para se obter um
instrumento revestido de qualidades mtricas vlidas para o que se espera. A construo de
um instrumento de medida um grande desafio (PASQUALI, 2003).
Como a psicologia tem como objeto de estudo processos comportamentais e psquicos,
a psicometria versa sobre a medida desses processos. Desse modo, como a no adeso ao
tratamento da hipertenso arterial , essencialmente, um processo comportamental, deseja-se

210

com essa pesquisa desenvolver um teste para aferir a medida de no adeso ao tratamento
nessa enfermidade, justificando o uso da Psicometria nesse trabalho.
A criao de um instrumento vlido implica rigor metodolgico, etapas bem definidas
e procedimentos precisos (MARTIN ARRIBAS, 2004). O modelo proposto por Pasquali
baseia-se em trs grandes plos: procedimentos tericos, procedimentos empricos
(experimentais) e procedimentos analticos (estatsticos) (PASQUALI, 1998; 1999; 2003).
O plo terico na elaborao de instrumentos psicolgicos de medida enfoca a questo
da teoria que deve fundamentar qualquer empreendimento cientfico. No caso, a explicitao
da teoria sobre o construto ou objeto psicolgico para o qual se quer desenvolver um
instrumento de medida, bem como a operacionalizao do construto em itens. Esse plo
explicita a teoria do trao latente, bem como os tipos, categorias e comportamentos que
constituem uma representao adequada do mesmo trao. Os procedimentos tericos devem
ser elaborados para cada instrumento, dependendo da literatura existente sobre o construto
que o instrumento pretende medir (PASQUALI, 2003).
O conceito de trao latente vem referido ou inferido como varivel hipottica, varivel
fonte, construto, conceito, atitudes e outros.

Como as estruturas latentes so atributos

imprvios observao emprica, ento o trao latente precisa ser expresso em


comportamentos para ser cientificamente abordado. Postula-se que, ao operar sobre o sistema
comportamento, est se operando sobre o trao latente. A assim, medida que se faz ao nvel
comportamental a medida dos traos latentes (PASQUALI, 2003).
O parmetro fundamental da medida psicomtrica (escalas, testes) a demonstrao
da adequao da representao, isto , a demonstrao do isomorfismo entre a ordenao nos
procedimentos empricos e a ordenao nos procedimentos tericos do trao latente
(PASQUALI, 1999). Significa mostrar que a operacionalizao do atributo latente em
comportamentos (itens) de fato corresponde a esse atributo. Esta demonstrao tipicamente
tentada pelas anlises estatsticas dos itens individualmente e do teste como um todo
(PASQUALI, 2007).
Este teorizar implica em resolver algumas questes bsicas que permitem enveredar
para a construo adequada de um instrumento de medida dos construtos, assim elaborados.
Especificamente, precisa-se estabelecer a dimensionalidade do construto, defini-lo
constitutiva e operacionalmente e, ao final, operacionaliz-lo em tarefas comportamentais
(PASQUALI, 1998). Este o passo da construo dos itens, que so a expresso da

211

representao comportamental do construto, a saber: as tarefas (os itens do instrumento) que


as pessoas devero executar para que se possa avaliar a magnitude de presena do construto
(atributo) (PRIETO; BADIA, 2001; MARTIN ARRIBAS, 2004).
Operacionalizado o construto pelos itens, chega-se hiptese de que estes representam
adequadamente o construto no adeso ao tratamento da HAS. Essa ser a verso da hiptese
a ser testada. Contudo, importante avaliar tal hiptese em relao opinio de outros para
ssegurar que ela apresenta garantias de validade. Essa avaliao ou anlise da hiptese
(anlise dos itens) feita por juzes e que avaliam a pertinncia dos itens ao construto que
representam (propriamente chamada de anlise dos juzes) (PASQUALI 1998).
A anlise semntica tem como objetivo precpuo verificar se todos os itens so
compreensveis para todos os membros da populao qual o instrumento se destina. Nela,
duas preocupaes so relevantes: verificar se os itens so inteligveis para o estrato mais
baixo (de habilidade) da populao-meta e, por isso, a amostra para essa anlise deve ser feita
com esse estrato; segundo, para evitar deselegncia na formulao dos itens, a anlise
semntica dever ser feita tambm com uma amostra mais sofisticada (de maior habilidade)
da populao-meta (para garantir a chamada "validade aparente" do teste). A populao-meta
a populao para a qual o item est sendo desenvolvido e qual ele ser aplicado para
validao e posterior uso (HALFOUN; AGUIAR; MATTOS, 2008).
A anlise dos juzes, procura verificar a adequao da representao comportamental
do(s) atributo(s) latente(s). Nessa anlise, os juzes devem ser peritos na rea do construto,
pois sua tarefa consiste em ajuizar se os itens esto se referindo ou no ao trao latente em
questo (BALAN, 2008).

4. Critrios a serem considerados na adequao das definies constitutivas, definies


operacionais e operacionalizao do construto em itens do instrumento de avaliao
da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial

Quadro 2. Critrios de avaliao das definies constitutivas, definies operacionais e


operacionalizao do construto em itens.
As definies constitutivas, operacionais e operacionalizao do construto em itens
NO indicativa(o) da No adeso ao tratamento da hipertenso arterial.
As definies constitutivas, operacionais e operacionalizao do construto em itens

212

MUITO POUCO indicativa(o) da No adeso ao tratamento da hipertenso arterial.


As definies constitutivas, operacionais e operacionalizao do construto em itens
CONSIDERAVELMENTE indicativa(o) da No adeso ao tratamento da hipertenso
arterial.
As definies constitutivas, operacionais e operacionalizao do construto em itens
MUITSSIMA(O) indicativa(o) da No adeso ao tratamento da hipertenso arterial.

A pontuao que ser revertida para cada atributo listado no Quadro 2 ser:

Quadro 3. Pontuao sobre os critrios de avaliao das definies constitutivas,


operacionais e operacionalizao do construto em itens.
Pontuao

Critrio

No indicativa

Muito pouco indicativa

Consideravelmente indicativa

Muitssimo indicativa

5. Critrios a serem considerados na avaliao dos itens conforme Pasquali


A avaliao dos juzes se realizar com base nos critrios para construo de itens
desenvolvido por Pasquali (1998). Os juzes avaliaro os itens seguindo os critrios listados
no Quadro 01 tais critrios so fundamentais para elaborao adequada dos itens.
Quadro 04: Critrios para a elaborao de itens.
Critrios para a construo dos itens:
Critrio
comportamental

O item deve expressar um comportamento, no uma abstrao ou construto.


Deve poder permitir pessoa uma ao clara e precisa, de sorte que se possa
dizer a ela v e faa

Critrio da
simplicidade

Um item deve expressar uma nica idia. Itens que introduzem explicaes
de termos ou oferecem razes ou justificativas so normalmente confusos
porque introduzem idias variadas e confundem o respondente.

Critrio da
clareza

Deve ser inteligvel at para o estrato mais baixo da populao-meta;


utilizar frases curtas, com expresses simples e inequvocas. Frases longas e
negativas incorrem facilmente na falta de clareza. O linguajar tpico da
populao-meta deve ser utilizado na formulao dos itens. Assim, so
admissveis e mais apropriadas expresses conhecidas por tal populao,

213

ainda que elas possam parecer lingisticamente menos castias. A


preocupao aqui a compreenso das frases (que representam tarefas a
serem entendidas e se possvel resolvidas), no sua elegncia artstica.
Critrio da
relevncia

Pertinncia, saturao, unidimensionalidade, correspondncia: a expresso


(frase) deve ser consistente com o trao (atributo, fator, propriedade
psicolgica) definido e com as outras frases que cobrem o mesmo atributo.
Isto , o item no deve insinuar atributo diferente do definido, o item deve
expressar o atributo que realmente deseja medir.

Critrio da
preciso

O item deve possuir uma posio definida no contnuo do atributo e ser


distinto dos demais itens que cobrem o mesmo contnuo. O item deve ser
til na medida do atributo.

Critrio da
modalidade

Formular frases com expresses de reao modal, isto , no utilizar


expresses extremadas, como excelente, miservel, etc. A intensidade da
reao da pessoa dada na escala de resposta. Se o prprio item j vem
apresentado em forma extremada, a resposta na escala de respostas j est
viciada.

Critrio da
tipicidade

Formar frases com expresses condizentes (tpicas, prprias, inerentes) com


o atributo.
Critrios referentes ao conjunto dos itens (o instrumento todo)

Critrio da
amplitude

Este critrio afirma que o conjunto dos itens referentes ao mesmo atributo
deve cobrir toda a extenso de magnitude do contnuo desse atributo.

Fonte Pasquali (1998).

Com base nesses critrios voc dever avaliar os itens. Para tanto, considere cada
critrio de adequao antes exposto (comportamental, simplicidade, clareza, relevncia,
preciso, tipicidade, amplitude) para cada determinante e atribua uma nota:
-1

Para critrio no atendido, ou seja, operacionalizao do construto em item no


adequada

Para indeciso quanto adequao do critrio, ou seja, operacionalizao do construto


em item de algum modo adequada

+1 Para critrio atendido, ou seja, operacionalizao do construto em item adequada

6. Prazo
Como esta etapa essencial para o desenvolvimento do nosso estudo, o qual se torna
invivel sem a sua contribuio, solicitamos que nos envie o instrumento preenchido em um
prazo mximo de 30 dias para que os resultados das avaliaes sejam analisados e, assim,
seja possvel a execuo da prxima fase. Esta devoluo pode ser feita por resposta
eletrnica, por meio postal (Correios). A devoluo do Termo de Consentimento Livre e

214

Esclarecido assinado tambm poder ser por via eletrnica (digitalizado) ou por meio postal.
Caso escolha a via postal ser enviado um envelope previamente selado e endereado para
que, em seguida, ser devolvido assinado, conforme acordado anteriormente, na carta-convite.

7. Referncias
BALAN, M.A.J. Construo de um questionrio para anlise do conhecimento Sobre o
atendimento inicial ao queimado. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Universidade
Estadual de Maring. Maring, PR, 2008.
BORGES, J.W.P. Mtodos de avaliao da adeso ao tratamento da hipertenso arterial:
uma reviso integrativa da literatura. 2010. 70f. Monografia (Especializao em Enfermagem
Clnica) Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual do Cear, Fortaleza, 2010.
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hipertenso arterial sistlica isolada. Rev. Bras Hipertens, v.16, n.1, p. 38-43, 2009.
HALFOUN, V.L.R.C; AGUIAR, O.B; MATTOS, D.S. Construo de um instrumento de
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[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2676268/]
WHO WORLD HEALTH ORGANIZATION. Adherence to long term therapies:
evidence for action. WHO, Geneva, 2003.

216

APNDICE H

CARTA-CONVITE
Fortaleza, 06 de abril de 2012.
Prezada/o Dr(a).,
Meu nome Jos Wicto Pereira Borges, sou mestrando do Curso de Mestrado
Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade da Universidade Estadual do Cear. Estou
desenvolvendo o projeto de pesquisa intitulado Construo e Validao de um instrumento
de avaliao da no adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial, sob a orientao da Profa.
Dra. Thereza Maria Magalhes Moreira.
Solicitamos por meio desta, a sua colaborao como especialista em hipertenso
arterial. Sua colaborao envolver a apreciao e o julgamento da adequao das definies
constitutivas e das definies operacionais das dimenses da no adeso ao tratamento da
hipertenso arterial, bem como avaliar a passagem desses conceitos abstratos para o campo
da representao comportamental, ou seja, o da operacionalizao do construto em itens.
Caso deseje participar, pedimos que responda este e-mail o mais rpido possvel,
expressando o veculo de comunicao de sua preferncia (e-mail ou correspondncia
convencional). Caso manifeste a sua concordncia, enviaremos o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, as instrues para o preenchimento do instrumento e o link do
instrumento propriamente dito. Caso opte pela correspondncia convencional, solicitamos
ainda que nos remeta seu endereo postal completo e atualizado para o envio do material
acima descrito.
Esclareo que esse estudo encontra-se agregado ao projeto de Tese "Adeso ao
tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica: desenvolvimento de um instrumento avaliativo
com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI)", da Doutoranda Malvina Thais Pacheco
Rodrigues, sob a orientao da Profa. Dra. Thereza Maria Magalhes Moreira. O referido
projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UECE sob parecer 11517971-2.
Gostaramos, se possvel, que voc indicasse mais especialistas nesta rea que
possam colaborar com nosso trabalho.
Aguardamos sua resposta e, desde j, agradecemos o seu valioso apoio, oportunidade
em que me coloco sua disposio para qualquer esclarecimento.
Atenciosamente,
Jos Wicto Pereira Borges
wictoborges@yahoo.com.br

217

ANEXO A