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DOR LOMBAR

Lafayette de Azevedo Lage


(Diretor Mdico da Clnica Lage Ortopedia de Ponta; Mestre em ortopedia pelo HCFMUSP; Fellow Honorrio da Universidade de Cambridge)
www.clinicalage.com.br
email: lafayette@clinicalage.com.br

As doenas degenerativas da coluna no causam perda de vida ou de um membro, porm,


elas alteram a funo, conforto e, frequentemente, ameaam o emprego, assim como, as
atividade de lazer. Apresentaremos, inicialmente, noes bsicas da anatomia e postura
ideal da coluna, assim como, a forma de levantar peso, uma das principais causas de dor
lombar aguda. A seguir as diferentes patologias da coluna por faixa etria sero
apresentadas uma vez que o idoso com dor lombar que comparece para uma consulta pode
ter sido ou ser portador desta dor h muitos anos ou dcadas. Finalmente abordaremos cada
patologia individualmente e a conduta a ser tomada no pronto atendimento.

NOES BSICAS
A coluna vertebral esta formada por ossos, ligamentos, msculos e tendes. Em seu
interior passa a medula espinhal e os nervos que saem dela. A coluna est composta por 33
vrtebras; - sete cervicais, doze dorsais ou torcicas, cinco lombares e nove sacrococcgeas. As vrtebras sacro-coccgeas esto fundidas entre si e, portanto, temos somente
24 vrtebras mveis. Unindo as vrtebras e limitando seu movimento temos os discos
intervertebrais. A coluna apresenta trs curvas naturais mveis: - cervical, dorsal e lombar.
Apresenta, tambm, uma curva fixa denominada sacral. Estas curvas no apresentam o
mesmo grau de desenvolvimento em todos os indivduos. Existem variaes em relao a
uma srie de fatores como: - idade, sexo constituio e hbitos posturais. A curva lombar
mais pronunciada na mulher do que no homem. Com a idade aumentam as curvas
dorsal ( cifose) e a lombar ( lordose). Assim antes de falarmos em problemas de coluna
precisamos entender o que normal em suas diferentes idades como mostram as figuras. A
dor pode ser oriunda de qualquer uma das estruturas acima citadas e, muitas vezes, difcil
afirmarmos qual a estrutura afetada sendo necessrio recorrermos a exames de imagem
como radiografias, tomografias e ressonncia nuclear magntica, embora, possamos tratar
praticamente 90 % das dores de coluna apenas com uma boa histria e um bom exame
fsico uma vez que, a grande a maioria destes problemas podem ser resolvidos com
orientaes de postura e exerccios.

As curvaturas normais so quatro:


1- lordose cervical
2- cifose torcica
3- lordose lombar

curvas naturais da coluna em um adulto


(esto demonstradas as musculaturas que devem ser fortalecidas para tratamento e
preveno de dor nas costas sendo elas: musculatura paravertebral, abdominal e
gltea as quais formam o nosso colete protetor natural)
4- cifose sacro- coccgea

J o feto e o recm nascido apresentam apenas uma curva da coluna a qual tem
forma de C. A lordose cervical surge quando a criana endireita a cabea. Ao ficar
em p para dar os primeiros passos surge a lordose lombar conforme ilustra a figura

As curvas variam conforme o bitipo, sexo e idade ilustrados claramente nas figuras a
seguir que mostram o idoso, a mulher e o homem adultos.

ESCOLIOSE
A escoliose o desvio da coluna no plano frontal sendo sempre patolgico. Ela pode ser
classificada como primria ou idioptica onde existir a rotao dos corpos vertebrais ou
secundria ao encurtamento de um dos membros inferiores sendo esta ltima, portanto,
corrigvel atravs da colocao de uma palmilha ou calcanheira para o nivelamento da
bacia. Muitas dores nas costas podem ser curadas simplesmente com a colocao de uma

calcanheira ou palmilha de nivelamento. Para o diagnstico basta pedir uma radiografia da


bacia em p e ver o grau de desnivelamento das cristas ilacas e descontar 10 a 15 % uma
vez que a radiografia uma sombra da bacia e apresenta uma ampliao de 15 a 20 %
dependendo da distncia do osso ao filme de rx.

A radiografia panormica da coluna acima mostra uma escoliose secundria ao


encurtamento do membro inferior direito que pode ser facilmente revertida com o
uso de uma palmilha pois no existe rotao dos corpos vertebrais.

Nas fotos a seguir temos uma escoliose primria facilmente identificada se pedirmos para o
paciente fletir o tronco e notaremos um desnivelamento da parede torcica (escoliose
torcica) ou da regio da musculatura paravertebral lombar ( escoliose lombar).

Note o desnivelamento dos ombros e assimetria da cintura.

Note o desnivelamento da caixa torcica devido rotao dos corpos intervertebrais


caracterstico da escoliose primria.

Uma das causas mais freqentes de dor lombar a hrnia de disco lombar sendo portanto,
de importncia fundamental que o conhecimento de como levantar um peso seja divulgado
aos pacientes. Ao realizar o levantamento de um peso com as costas dobrando-se o tronco
para frente levamos um aumento de foras catorze vezes maior ao disco intervertebral
entre L4 e L5 e tambm L5 e S1, o que poder levar ruptura do mesmo e hrnia de
disco. A figura a seguir mostra que o peso deve ser levantado. A coluna deve ficar ereta e a
fora de levantar o peso feita pelo msculo quadrceps da coxa, maior msculo do corpo
humano e responsvel pela extenso do joelho.

Postura correta para levantar peso

A POSTURA IDEAL
Devemos adotar a postura correta em TODOS OS NOSSOS ATOS DO DIA A DIA.
Assim devemos ter boa postura no ato de levantar da cama, no andar, sentar, caminhar,
ler, escrever, dirigir, ver televiso, e at dormir !

Postura correta para dormir podendo ser colocado um travesseiro entre as pernas
Alguns autores relatam que entre 70 a 80% da populao mundial teve ou ter algum
tipo de dor nas costas.As causas e agravantes destas situaes so as condies de
trabalho, o manuseio, levantamento e carregamento de cargas excessivamente pesadas,
a manuteno de posturas incorretas por muito tempo, as causas psicossomticas e a
fadiga muscular. Muitos casos de dor nas costas podem ser provocados por tenses nos
msculos e ligamentos que sustentam a espinha dorsal. Algumas causas so descritas a
seguir:

Trabalhos e estilos de vida sedentrios predispem a este tipo de tenso.

A obesidade - que sobrecarrega o peso sobre a coluna vertebral e pressiona os discos -,


outro fator desencadeante.

Os esportes fortes (como futebol) e a ginstica tambm podem tornar-se arriscados.

A postura clssica da maioria das pessoas demonstrada acima a maior responsvel


pelo enfraquecimento do anulo fibroso do disco intervertebral o que levar herniao
do ncleo pulposo.

O ncleo pulposo que est circundado pelo nulo fibroso do disco intervertebral
funciona como uma verdadeira bexiga cheia de gua o qual tenta extravasar para o
lado oposto da flexo lombar saindo para trs, comprimindo a raiz nervosa e
causando dor.

A dor lombar constitui uma causa freqente de morbidade e incapacidade, sendo


sobrepujada apenas pela cefalias na escala dos distrbios que afetam o homem. Apesar de
todo conhecimento anatmico e clnico das patologias de coluna, quando do atendimento
primrio por mdicos no-especialistas, em apenas 15% das lombalgias e lombo-ciatalgias
se encontram uma causa especifica. As dificuldades no estudo e na abordagem de uma
fidedigna correlao entre os achados clnicos e os de imagem, levam a uma dificuldade
em determinar com preciso o local de origem da dor, exceto nos acometimentos radculomedulares. H escassas e inadequadas informaes quanto aos achados anatmicos e
histolgicos das estruturas possivelmente comprometidas, o que torna difcil a
interpretao do fenmeno doloroso.A caracterizao da etiologia da doena lombar um
processo eminentemente clnico, onde exames complementares servem para confirmar uma
hiptese diagnstica.

PATOLOGIAS
A dor lombar afeta 60 a 80% da populao adulta em alguma poca sendo considerada por
alguns autores conseqncia natural do envelhecimento ao invs de doena conforme
mostra a tabela com as afeces mais comuns por faixa etria:

IDADE
Menor que 10 anos

AFECES MAIS COMUNS


Discite intervertebral, mielomeningocele, osteoblastoma,
Leucemia, cifose congnita, e escoliose

Adolescncia
Espondilolistese, cifose ( molstia de Scheurmann)
Segunda dcada

Leses do disco intervertebral ( protuso discal central, leso do disco


por entorse ou ps- traumtica), espondilolistese, fratura vertebral

Terceira dcada
Quarta dcada

Hrnia ou degenerao discal lombar ou cervical


Hrnia ou degenerao discal lombar ou cervical, espondilolistese com
dor radicular

Quinta dcada
Degenerao discal, herniao do disco, tumores metastticos
Sexta dcada e acima
Estenose do canal medular, degenerao discal, hrnia de disco,
instabilidade vertebral, tumores metastticos

A maioria dos episdios de dor cervical ou lombar dura poucas semanas com ou sem
nenhum efeito residual, porm, a dor lombar , frequentemente, a primeira doena
persistente de um paciente. Pacientes com dor persistente normalmente procuram
tratamento ficando, muitas vezes, insatisfeitos e frustrados com o tratamento devido
natureza de reincidncia de seus problemas.
Para a grande maioria das dores lombares fundamental uma boa histria e estabelecer um
diagnstico conforma mostra a tabela a seguir que correlaciona os sinais e sintomas
associados com as possveis hipteses diagnsticas. Esta tabela, porm, vlida para todas
as faixas etrias e em seguida trataremos especificamente dos idosos que so o alvo deste
captulo.

SINAIS E SINTOMAS
ASSOCIADOS

DIAGNSTICO POSSVEL

Desconforto paravertebral aliviado com


Repouso e agravado com a atividade

Lombalgia aguda por entorse ou mau jeito ao


levantar um peso ou mesmo levantar-se da
cama ou aps abaixar o tronco e elev-lo

Mobilidade limitada ou rigidez

Doena degenerativa discal, espondilite


anquilosante

Dor noturna intermitente e perda de peso

Tumor

Febre, calafrios e sudorese

Infeco ou infeco do disco intervertebral

O tratamento conservador deve ser feito antes que qualquer interveno seja considerada.
Durante este perodo, os pacientes devem continuar trabalhando embora adaptaes no
trabalho possam ser necessrias. Em casos especiais, alguns pacientes devem considerar a
mudana de emprego ou de cargo mesmo que tais mudanas possam ter conseqncias
econmicas. Educar os pacientes sobre seus problemas de coluna e o impacto que estes
problemas possam ter em suas vidas um desafio que requer pacincia e preocupao.
A dor lombar pode vir associada de problemas que no esto associados a uma origem
fsica. Processos judiciais aps um acidente de carro ou acidente de trabalho so comuns e
prejudicam o tratamento.
As conseqncias mais srias da doena da coluna so a mielopatia e a paralisia. Alm do
trauma e tumores, estas podem se desenvolver secundariamente a uma sndrome da cauda
eqina ou por uma sbita espondilolistese do adolescente. As causas extra- vertebrais que
podem levar a dor lombar so a pancreatite, clculo renal, infeces plvicas, tumores
ou cistos do aparelho reprodutor.
A maioria das etiologias srias de dor lombar so os tumores malignos, geralmente
metastticos, os quais podem causar um colapso sseo ou paralisia. Os tumores que mais
frequentemente enviam mettases para os ossos so os tumores de prstata, mama,
pulmo, rim, adrenal e tireide.
As dores noturnas que atrapalham o sono, seguidas de febre e perda de peso podem indicar
infeco ou malignidade. Dor aguda ps- traumtica podem indicar fratura, embora no
idoso, muitas vezes no identificamos o trauma, pois estes podem ser mnimos e levar a
fraturas patolgicas por osteoporose. A dor lombar geralmente apontada na altura de L4L5, articulaes sacroilacas ou regio gltea. A dor relacionada estenose espinhal
geralmente afeta os homens e podem piorar com a extenso da coluna. Com o
envelhecimento e degenerao do disco intervertebral, uma artrose associada pode ocorrer

nas facetas articulares e contribuir com a dor lombar crnica frequentemente vista aps os
40 anos.
A dor no membro inferior unilateralmente bastante comum nas hrnias de disco L4-L5 e
L5-S1. A dor tipicamente piora quando sentado e geralmente est associada aos sinais de
disteno do nervo citico ( sinal de Lasgue positivo). Os problemas nesta regio podem
afetar os reflexos e a sensibilidade no membro inferior .

As mulheres idosas so mais propensas a sofrerem fraturas por osteoporose enquanto os


Exemplo de dor irradiada nas lombociatalgias
homens a dores lombares por carcinoma de prstata e pulmo. Devemos ter ateno
especial s reaes exageradas do paciente durante o exame fsico como, por exemplo, o
paciente agarra a mo do examinador e a aperta, hipersensibilidade generalizada, manca de
forma exagerada chegando, inclusive, a simular uma queda enquanto se move ou anda, faz

caretas durante a palpao ou manobras. Descrevemos geralmente estes quadros como


distrbio neuro vegetativo ou simplesmente DNV, sendo muito til na caracterizao dos
pacientes geralmente afastados do trabalho com remunerao ou pacientes com problemas
psicolgicos importantes.
O processo de diagnstico da dor lombar pelo profissional da sade tem como objetivo
principal a identificao do(s) agente(s) causal(is), a origem, a intensidade e a influncia de
fatores psicossociais sobre a dor, visando determinar o mtodo mais adequado para seu
tratamento. Deve- se obter informaes sobre a forma de incio, durao e periodicidade, a
localizao, evoluo assim como fatores que podem ter contribudo para o seu
agravamento ou alvio. Vrios so os fatores que podem contribuir para a dor como: - o
estado de nimo, relacionamento familiar, atitudes frente dor, crenas, valores do
indivduo e da famlia. Na anamnese, o questionamento sobre medicamentos e outras
terapias previamente utilizados pelo paciente e seus resultados deve ser investigada.
A dor foi conceituada pela Associao Internacional para Estudos da Dor (IASP) como
uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a um dano real ou
potencial dos tecidos. A dor uma experincia subjetiva e pessoal, envolve aspectos
sensitivos, emocionais, ambientais, cognitivos e culturais que podem ser alterados pelas
variveis socioculturais e psquicas do indivduo e do meio. Sendo assim a dor uma
entidade sensorial mltipla onde cada indivduo aprende a utilizar esse termo atravs das
suas experincias anteriores. Ela , sem dvida, uma funo biolgica de preservao e
defesa diante da iminncia de leso tecidual ou ameaa integridade corporal. Pode ser
uma atitude de escape e proteo, um sintoma de alerta, um sinal vital com fisiologia bem
estabelecida.
O diagnstico etiolgico e o controle possvel aps a eliminao do agente causal, o qual,
infelizmente e, especialmente no idoso, nem sempre possvel conforme iremos discutir
neste captulo. A dor lombar constitui uma causa freqente de morbidade e incapacidade,
sendo sobrepujada apenas pela cefalia na escala dos distrbios que afetam o homem. No
entanto, quando do atendimento primrio por mdicos no-especialistas, encontramos uma
causa especifica em apenas 15% das lombalgias e lombociatalgias.
As reaes afetivas predominantes associadas dor aguda so a ansiedade, a resposta ao
estresse e as manifestaes de hiperatividade simptica. Ela invoca emoes, fantasias,
sofrimento, incerteza, medo da incapacidade, desfigurao, preocupao com perdas
materiais, sociais e at a morte.
O primeiro atendimento no pronto socorro deve ser o mais eficaz possvel dentro do
pequeno tempo disponvel, pois a cronificao da dor com durao maior que 3 a 6 meses,
mesmo aps tratamento evolui com morbidades que acarretam desconforto, baixa autoestima e depresso. Nestes casos a etiologia mais difcil de ser estabelecida, a condio
nosolgica no necessariamente vinculada sua existncia e seu tratamento passa a ser
um verdadeiro desafio at mesmo para o especialista. Mais que um sintoma, a dor crnica

torna-se a doena e o seu controle, mais do que a eliminao do elemento causal, o


objetivo primordial do tratamento.
A maior urgncia em dor lombar que pode deixar seqelas irreversveis e, portanto, deve
ser sempre lembrada a sndrome da cauda eqina. A esta entidade dedicaremos uma
ateno especial, pois suas conseqncias por falta de diagnstico podem ser catastrficas.

SNDROME DA CAUDA EQUINA (SCE)


Vrios autores tm sugerido uma relao entre as anormalidades degenerativas da coluna
do idoso com estreitamento do canal medular e um risco aumentado para a SCE.
O termo cauda eqina, do latim rabo de cavalo, se refere poro terminal da medula
espinhal e s razes dos nervos espinhais que se originam da primeira vrtebra lombar. A
sndrome da cauda eqina uma compresso de uma, algumas ou de todas as razes
nervosas da cauda eqina resultando em sintomas que incluem disfuno dos intestinos,
bexiga, anestesia em sela (regio perineal), e variveis graus de perda motora e sensorial
dos membros inferiores. A sndrome caracterizada por diversos padres de lombalgia,
citica, diminuio da sensibilidade da extremidade inferior, disfuno do intestino, bexiga
e at do fgado. A fisiopatologia permanece incerta, mas pode estar relacionada a danos
causados nas razes nervosas da cauda eqina por compresso mecnica direta e congesto
venosa ou isquemia. O diagnstico precoce desafiador, porque muitas vezes os primeiros
sinais e sintomas so sutis. Apesar da primeira descrio desta entidade ser publicada em
1934 por Mixter e Barr, ainda no existe um consenso para uma definio precisa. A
maioria dos autores concorda ser necessrio uma disfuno vesical para fechar o
diagnstico. Sua prevalncia desconhecida. A causa mais comum a herniao de um
disco lombar. Ela pode ocorrer em 1 a 6% dos casos como complicao ps- operatria de
cirurgia de hrnia de disco. Outros agentes etiolgicos so: - trauma, tumores, estenose
(estreitamento) do canal espinhal, hematoma e abscesso epidural. Os abscessos epidurais e
os hematomas podem estar relacionados a infiltraes locais prvias, devendo estas,
portanto, serem tambm investigadas na anamnese. Existem inmeros relatos de
iatrogenias como causas da SCE como cirurgias da coluna lombar, durotomia,
nucleoplastia e anuloplastia por radiofreqncia ( procedimento muito praticado
atualmente onde se realiza o encolhimento do nulo fibroso do disco ou a aspirao do
ncleo pulposo por cirurgia sob radioscopia), uso de Gelfoam ( material hemosttico
utilizado ao final das cirurgias de coluna), enxerto de gordura epidural, cirurgia eletiva dos
membros inferiores onde pode haver um acidente de puno no ato da anestesia e, at
mesmo, ps manipulaes da coluna, muito praticada pelos massagistas e curiosos onde
podem ocorrer fraturas e hematomas.
A lombalgia e a lombociatalgia, geralmente, de incio lento so de origem degenerativa.
Devemos tambm, lembrar, discites infecciosas, freqentes como iatrogenias nas punes
lombares e nas contaminaes por abcessos em rgos prximos coluna vertebral, como
o pulmo, o rim e outros rgos. A causa predominante da lombociatalgia no idoso o

processo degenerativo, que se manifesta com mais freqncia pela estenose do canal
vertebral lombar, que a principal causa de claudicao neurognica no senil. A
claudicao neurognica melhora, aps sentar-se, deitar-se ou flexionar a coluna. A
claudicao de origem vascular melhora ao parar de andar, sem sentar-se ou deitar-se.
Classicamente, a sndrome inclui reteno urinria, anestesia em sela, dor bilateral em
membros inferiores, dormncia, e fraqueza. O tnus retal ao toque diminui relativamente
tarde podendo ser um achado importante. Sinais e sintomas precoces de desenvolvimento
de uma sndrome da cauda eqina ps-operatria podem estar presentes. Pacientes
operados da coluna vertebral com dor em um membro inferior refratria analgesia,
especialmente com reteno urinria duradoura, podem estar evoluindo para uma SCE.
Independentemente da apresentao, quando a sndrome da cauda eqina diagnosticada,
o tratamento urgente devendo-se proceder descompresso cirrgica do canal
medular.
A disfuno da bexiga pode ser dividida em duas grandes categorias: reteno e
incontinncia. Os nervos formam um complexo conjunto de arcos reflexos que controlam a
funo da bexiga. Na SCE ocorre uma leso do neurnio motor inferior que interrompe os
nervos responsveis pelos arcos reflexos. Consequentemente, os pacientes perdem tanto
inervao sensorial e motora para a bexiga. Eles so incapazes sentir a expanso da bexiga.
Alm disso, eles no so capazes de fazer a contrao e relaxamento dos msculos
esfincterianos e detrusor da urina. A perda da contrao e sensao leva a reteno urinria
e acabam tendo uma incontinncia por transbordamento.
Vrias teorias tm sido propostas em relao fisiopatologia dos processos que conduzem
leso neural real da SCE. As razes nervosas que formam uma cauda eqina parecem
estar particularmente suscetveis a danos provocados pela compresso mecnica. Ao
contrrio de nervos perifricos que esto protegidos por uma srie de sucessivas camadas
de tecido conjuntivo conhecido como o epineuro, perineuro, e endoneuro, as razes
nervosas da cauda eqina tm apenas uma camada, o endoneuro. Na cauda eqina, o
equivalente s camadas perineuro e epineuro so o lquido cefalorraquidiano e o saco
dural, respectivamente. Esta relativa falta de proteo deixa as razes nervosas da
cauda eqina particularmente suscetveis a leses traumticas.
A leso isqumica considerada o principal fator na fisiopatologia do SCE. O principal
suprimento sangneo arterial para a medula espinhal constituda pela artria espinhal
anterior e pelas artrias pareadas dorsolaterais. Compresso mecnica das razes nervosas
tambm atrapalha nutrio do tecido neural. A compresso mecnica das razes nervosas
provoca um edema intraneural, que leva a um aumento na presso intraneural. Quando a
presso intraneural torna-se maior que a presso de perfuso da raiz nervosa, maior
isquemia e leso adicional ocorrero.
Na cirurgia de discectomia lombar, o dano para a cauda eqina pode ocorrer durante uma
cirurgia com consequncia direta para os nervos, principalmente aps excessiva retrao

do saco dural, ou no ps-operatrio, como resultado do desenvolvimento de um hematoma.


Embora a SCE normalmente se desenvolva dentro das primeiras 24 horas aps a cirurgia,
existem relatos de ocorrncia tardia podendo levar at 7 dias. A demora no diagnstico
eventualmente pode ser devida ao uso rotineiro de uma sonda vesical no ps-operatrio.
Muitos idosos so submetidos s artroplastias de quadril e joelho por artrose ou fraturas,
assim como, fixao com sntese de fraturas transtrocanterianas do fmur. A trombose
venosa profunda (TVP) uma complicao bem conhecida nas grandes cirurgias
ortopdicas das extremidades inferiores. Na ausncia da profilaxia da TVP, a prevalncia
de TVP varia de 50% para uma artroplastia total do quadril, e 80% para a artroplastia total
do joelho. Muitos desses procedimentos so realizados sob anestesia peridural ou espinhal.
A medicao anticoagulante deve ser usada com cautela na anestesia da coluna. Sendo
assim a introduo do anticoagulante ps-operatrio nestas anestesias deve ser retardado
em no mnimo duas horas aps a colocao agulha ou remoo do cateter peridural. Caso
haja uma aspirao de sangue durante a puno espinhal pelo anestesista, a anticoagulao
deve ser adiada mais tempo do que as duas horas recomendadas ou totalmente evitado.
Alm disso, a insero de uma agulha espinhal deve ser adiada oito a doze horas aps uma
dose profiltica de anticoagulante.
Pacientes com SCE podem apresentar uma combinao de diversos sinais e sintomas,
incluindo dor lombar, dor inguinal e perineal, citica bilateral, fraqueza extremidade
inferior, hipoflexia ou arreflexia, deficincias sensoriais, anestesia perineal em sela ou
hipoestesia, e perda funo da bexiga ou intestino.
A disfuno miccional um elemento obrigatrio. A disfuno precoce da bexiga pode ser
sutil e envolver dificuldades de incio do fluxo urinrio. A disfuno pode, em seguida,
avanar para reteno e eventualmente incontinncia urinria transbordante, como
mencionado. Antes do desenvolvimento da SCE, os pacientes muitas vezes vo ter
sintomas prodrmicos da lombalgia e/ou citica unilateral, sinais e sintomas de hrnia
de disco lombar sem complicaes ou estenose do canal medular.

A dor nas costas caracteristicamente presente e grave, mas pode estar sumindo, ou
mesmo ausente, em pacientes com apresentao tardia. Citica bilateral est fortemente
associada SCE, mas a citica unilateral do membro inferior com dor severa o sintoma
mais freqente no quadro inicial. A dor no membro inferior pode ser totalmente ausente
em alguns pacientes, porm, pode aparecer tardiamente. A perda sensorial envolvendo o
perneo, ndegas, coxas e regio pstero- medial das coxas chamada de anestesia em sela,
um sinal relativamente tardio da SCE clssica, podendo indicar mau prognstico para
recuperao funcional da bexiga.
Na SCE podemos ter uma forma aguda, caracterizada pelo incio sbito de dor lombar
grave ou citica, exigindo cateterismo para reteno urinria, fraqueza motora dos
membros inferiores e anestesia perineal. Uma hrnia de disco central aguda muitas vezes

pode levar a este quadro clnico. Em contrapartida, a forma insidiosa caracterizada por
episdios recorrentes de dor lombar que ocorra durante perodos de poucas semanas a um
ano, seguido de uma citica gradual, perda motora e sensitiva, disfuno do intestino e
bexiga. Esta ltima apresentao ocorre freqentemente na instalao lenta e progressiva
da estenose do canal medular.

A histria de dor lombar anterior em pacientes com incio insidioso pode contribuir para
um erro diagnstico devido a uma tendncia por parte de ambos, isto , paciente e mdico,
de minimizar os sintomas novos. O grau de dficit sensitivo na regio perineal seja este
parcial, completo, unilateral, ou bilateral, pode representar o mais importante indicador de
prognstico. A heterogeneidade da apresentao clnica SCE uma das principais causas
de atraso no reconhecimento desta sndrome. Em uma reviso retrospectiva de 44 casos,
Shapiro descobriu que o diagnstico da SCE foi atrasada uma mdia de nove dias em 24
pacientes. As causas para o atraso foram atribudas ao paciente em quatro casos
(17%) e ao mdico em 20 casos (83%).
A avaliao de um paciente com uma suspeita da SCE comea com uma histria detalhada.
Os pacientes geralmente queixam-se de dor lombar e/ou dor em ambos os membros
inferiores. A dor normalmente apresenta piora progressiva. A avaliao clnica deve
indagar sobre eventuais mudanas nos hbitos intestinais e urinrios dos pacientes, tais
como dificuldade mico, incontinncia urinria e/ou perda de controle de conteno das
fezes. O mdico, tambm, dever estar atento aos pacientes que esto em terapia
anticoagulante. O exame fsico de pacientes com suspeita da SCE deve incluir uma anlise
pormenorizada das razes nervosas sacrais. A sensibilidade da picada da agulha na regio
perianal (dermtomos S2-S4), perneo, e regio posterior da coxa deve ser pesquisada.
Esses pacientes tipicamente tm preservada a sensao de presso e leve toque, por isso, se
no for feita discriminao entre a picada de agulha e a sensao do leve toque ou presso,
o diagnstico da SCE pode ser perdido. Um exame retal realizado em todos os
pacientes com potencial para a SCE para avaliar o tnus e a contratura voluntria do
esfncter anal externo. A diminuio do tnus retal muitas vezes um achado precoce
de um paciente com SCE. Tanto o teste anal e o reflexo bulbocavernoso devem ser
realizados. O reflexo bulbocavernoso um reflexo segmentar polisinptico com passagem
pela medula espinhal sacral (S1-S3). O teste realizado apertando-se a glande do pnis ou
o clitris e/ou tracionando o cateter Foley nos pacientes sondados. Uma resposta normal
envolve contrao do esfncter anal. A palpao da bexiga pode revelar uma bexiga cheia
secundria reteno urinria (razes nervosas S2-S4). A medio do volume residual aps
urinar fornece uma avaliao precisa da reteno urinria. Embora estudos urodinmicos
possam ser realizados, frequentemente, no vivel, pois poder atrasar o tratamento. Se
um paciente recm operado de hrnia de disco apresentar um aumento da dor nas costas
seguido pelo comprometimento unilateral ou bilateral de um ou ambos os membros
inferiores, lembrar, como j citado anteriormente que ele pode estar em pleno
desenvolvimento da SCE. Aps estes sintomas prodrmicos, os pacientes podem

desenvolver os sinais clssicos da SCE. Importante salientar que nesta populao de


pacientes recm operados da coluna lombar, muitos destes sintomas iniciais so atribudos
ao esperado curso ps-operatrio. O mdico deve ficar atento tambm aos pacientes com
uso rotineiro de anticogulante uma vez que estes tm uma maior tendncia de criar
hematomas aps traumas, mesmo que pequenos.
A avaliao dos pacientes operados de coluna pode ser dificultada por fatores psicolgicos.
Nestes pacientes dupla ateno deve ser dedicada, pois geralmente podem se apresentar
com quadros complexos, no se devendo ignorar os sinais iniciais da SCE atribuindo aos
mesmos simplesmente como distrbio neuro vegetativo ( DNV), termo muito utilizado
pelos mdicos socorristas.
Existe consenso de que o mais adequado do tratamento mdico em pacientes com SCE
estabelecida a descompresso cirrgica e explorao de possveis leses compressivas.
As tcnicas cirrgicas vo desde a simples microdiscectomia at uma ampla laminectomia,
discectomia, inspeco direta e aberta das razes nervosas dentro do saco dural. Nenhum
estudo demonstrou convincentemente a superioridade de uma tcnica sobre a outra.
Eventualmente, prefervel realizar uma laminectomia mais ampla a fim de minimizar a
manipulao de tecido neural j danificado pela compresso da sndrome.
H grande controvrsia sobre a melhor poca da cirurgia aps o diagnstico da SCE.
bvio que a descompresso cirrgica seja feita em tempo hbil, de preferncia no prazo de
24 horas embora, o prazo de 48 horas tambm seja aceito por muitos autores. Muitos
estudos existem tentando correlacionar o momento da cirurgia e da amplitude da
recuperao neurolgica ou bexiga. Provavelmente, quanto mais rapidamente possvel for
feita a descompresso, melhor a chance de evitar um maior potencial de progresso de
dficit neurolgico. A relao entre o momento da descompresso e a evoluo clnica
aps a SCE foi especificamente abordada por uma meta-anlise realizada por Ahn e
colaboradores. Eles encontraram melhora estatisticamente significante da recuperao
neurolgica em pacientes tratados dentro de 48 horas versus aqueles tratados mais de 48
horas aps o incio da SCE. No entanto, no houve diferena estatisticamente significante
na recuperao neurolgica em pacientes tratados dentro de 24 horas de incio em
comparao com aqueles que foram tratados entre as 24 e 48 horas. Os autores concluram
que os pacientes devem ser submetidos descompresso cirrgica com urgncia (no prazo
de 48 horas), mas que no houve qualquer benefcio para aqueles tratados como
emergncia (no prazo de 24 horas).
Uma sequela possvel da SCE a disfuno sexual que no homem se manifesta desde uma
menor sensibilidade do pnis at uma dificuldade de ereo enquanto que, na mulher, pode
existir desde uma menor sensibilidade at incontinncia urinria durante a relao sexual.
Exames de imagem devero ser realizados para confirmar o diagnstico da SCE. No
entanto, quando o diagnstico fortemente suspeito e testes diagnsticos no esto
disponveis em um paciente ps-operatrio, aceitvel realizar descompresso cirrgica

sem exames de imagem adicionais uma vez que a clnica soberana. A ressonncia
nuclear magntica (RNM) o exame de imagem mais adequado em pacientes com uma
suspeita da SCE. A RNM permite a visualizao de leses ocupando espao dentro do
canal espinhal, bem como identificao da evoluo da compresso das estruturas nervosas
no canal medular. A mielografia lombar seguida pela tomografia computadorizada da
coluna lombar indicada em pacientes impossibilitados de se submeter RNM como os
pacientes portadores de marcapasso e clips metlicos para aneurismas, uma vez que estes
podem ser atrados pelo grande campo magntico (muita dvida se tem sobre pacientes
com implantes metlicos tipo prteses ou placas valendo aqui ressaltar que no h perigo
destes sarem do osso ou articulao uma vez que esto firmemente presos ao tecido
sseo). Em resumo, a imagenologia diagnstica deve ser feita o mais rpido possvel, pois
o tratamento do SCE exige urgente descompresso.
Finalmente, a recuperao destas e outras leses podem levar anos para melhorar e,
eventualmente, nunca se recuperam. Sabe-se que quanto mais idoso o paciente menor ser
o potencial de recuperao, da a importncia de um atendimento sempre alerta no pronto
socorro do idoso com dor lombar.

ESTENOSE DO CANAL MEDULAR


A estenose um estreitamento congnito ou adquirido do canal medular ou canal
raquidiano, o qual se agrava com a idade conforme os osteofitos ao redor dos corpos
vertebrais vo se desenvolvendo. O paciente apresentar um incio insidioso de uma
claudicao neurognica ( baixa tolerncia marcha devido a uma fatiga da panturrilha) e,
ocasionalmente, ir apresentar uma dor na perna referida ou dor na perna neurognica,
sendo importante descartar a artrose da quadril ou joelho observando-se se existe edema
nos joelhos, desvios, crepitao acentuada e, nos quadris se existe dor rotao interna dos
quadris fletidos a 90 graus ou mesmo limitao da rotao interna dos quadris que um
dos primeiros sinais observados no exame fsico dos pacientes portadores de artrose da
articulao coxo- femoral.
Alm do crescimento dos ostefitos nos corpos vertebrais, o estreitamento do canal
relacionado ao aumento da idade tambm devido ao crescimento de osteofitos nas facetas
intervertebrais artrsicas, a um deslocamento anterior do ligamento interlaminar e
migrao posterior dos discos intervertebrais para dentro do canal medular ( agravados
pela cifose postural comum na terceira idade).
A dor lombar e os sintomas nas pernas pioram com a extenso da coluna enquanto andam
ou ficam parados em p. O paciente apresenta dor na regio anterior do tero mdio das
coxas, face anterior de toda a perna na regio da canela, dor em toda a regio posterior da

coxa e dor na regio lombar que desce para os glteos em forma de um U invertido
atingindo as regies glteas conforme figura a seguir:

Os sintomas nas pernas incluem fraqueza, dor e, s vezes, incapacidade de realmente


encontrar as pernas. A pseudoclaudicao difere da vascular na qual rapidamenteo
paciente se recupera se sentar-se ou fletindo o tronco para a frente. A circulao pode
parecer suficiente para as pernas. Com exerccios repetitivos o paciente pode geralmente
andar a mesma distancia cada vez aps um breve repouso. A distncia percorrida
necessria para o aparecimento da claudicao pode variar diariamente. Os pacientes
normalmente sentem alvio com a flexo do tronco, dando uma paradinha para espiar o
jornaleiro ou uma vitrine de um loja, e inclinam o tronco para a frente. Os pacientes com
estenose do canal lombar podem andar relativamente com o tronco fletido para a frente.
No exame fsico encontramos diminuio dos reflexos patelares e do tendo de Aquiles.
Pea para o paciente ficar em p e inclinar as costas para trs e se houver reproduo das
dores nos locais supra indicados indicar presena de estenose do canal espinhal. O teste
de Romberg frequentemente positivo (paciente em p fecha os olhos e caso apresente
tendncia a queda descrevemos sinal de Romberg positivo). O teste de fora em uma
esteira ou mesmo no cho freqentemente revelar uma fraqueza para andar na ponta dos
ps ou sobre os calcanhares. Os testes sensitivos com agulha ou teste de temperatura esto
anormais enquanto que o teste de leve toque com algodo estar normal. Normalmente
mais de uma raiz nervosa est comprometida o que mostrar um quadro confuso
inconsistente.

Nos exames de imagens notaremos na radiografia uma espondilolistese degenerativa com


afilamento ou diminuio dos discos intervertebrais em um ou mais nveis. comum
encontrarmos uma escoliose degenerativa. Notamos tambm a presena de osteofitos
marginais nos corpos vertebrais e, frequentemente, notamos estreitamento dos foramens de
conjugao. A eletromiografia pode ser positiva. Podemos recorrer a tomografia
computadorizada para um planejamento pr-operatrio ou para esclarecer definitivamente
diagnstico em caso de dvida.

Esta ressonncia nuclear magntica mostra pinamento importante do disco


intervertebral lombar L4-L5 e estreitamento do canal espinhal

Esta radiografia a seguir mostra a escoliose degenerativa com pinamento do espao


discal entre L3 e L4

Outros diagnsticos diferenciais devem ser pensados como:


Diabetes mellitus com neuropatia
Hrnia de disco nica ( geralmente em pacientes mais jovens)
Osteoartrose de quadril e joelho como descrito anteriormente onde teremos rigidez
articular e crepitao importante
Fratura do corpo vertebral com estenose ssea ( osteoporose ). Obrigatoriamente
devemos sempre pedir radiografias de frente e perfil para descartar esta patologia
muito frequente
Claudicao vascular ( verifique o pulso tibial posterior e histria pregressa da
molstia atual)
Deficincia de cido flico ou vitamina B12
Trauma como uma batida, agresso (sinais do neurnio motor superior tais como
hiper-reflexia, espasmo clnico, ou sinal de Babinski podem estar presentes)

Raramente estes pacientes apresentam disfuno intestinal ou vesical.


Quanto conduta e tratamento devemos explicar a relao postural entre a flexo do
tronco ( inclinar o corpo para frente, o ato de sentar) e o alvio das dores nas pernas. Os
anti-inflamatrios no hormonais ou uma dose de corticosteride pode ser prescrita. Uma
infiltrao de corticide epidural pode ser feita se o tratamento postural no for eficaz. Se
o tratamento conservador falhar, a cirurgia geralmente muito eficaz no alvio dos
sintomas e melhora da marcha para distncias maiores.

HRNIA DE DISCO LOMBAR


O ponto central do disco referido como o Ncleo Pulposo, e um material
gelatinoso. O Ncleo Polposo est rodeado por um tecido conjuntivo firme
chamado nulo fibroso. medida que continuamos envelhecendo, o nulo tambm
perde a sua fora e pode desenvolver fissuras que podem permitir que o Ncleo
Polposo no interior do disco se espalhe ou mesmo passe atravs dessas fissuras.
Como o disco degenerado perde sua elasticidade, altura e resistncia,qualquer
trauma mecnico pode causar a herniao do Ncleo Polposo e colocar uma presso
sobre a raiz do nervo que passa na regio. No s a presso mecnica produz
sintomas, mas estudos demonstraram claramente que as substncias qumicas
liberadas a partir do disco herniado produz inflamao e disfuno do nervo. por
esta razo que medicamentos anti-inflamatrios podem reduzir os sintomas de um
disco herniado. Estes medicamentos no alteram a presso mecnica, mas agem
sobre os agentes qumicos liberados na rea atingida.
Este deslocamento do disco ( herniao) pode causar dor nas costas, dormncias e
fraqueza muscular em um ou mais braos ou pernas dependendo se ocorrer na
regio cervical ou lombar respectivamente.As figuras a seguir mostram a anatomia
normal e patolgica da coluna lombar.

Perfil da coluna lombar com suas vrtebras, discos e razes nervosas

A hrnia de disco muitas vezes conseqncia de um mau uso da coluna por


muitos anos. A m postura resulta em desgaste e leso de nobres estruturas da
coluna como os ligamentos e discos os quais podem se deformarem ou
colapsarem deslocando-se para dentro do canal medular e, conseqentemente,
levando a uma compresso da medula espinhal de uma ou algumas razes
nervosas. Teremos ento quadros de cervicalgia, cervicobraquialgia, dorsalgia,
lombalgia e, finalmente, a lombociatalgia ou dor radicular. Eventualmente, estas
dores podem ser decorrentes de uma fratura do corpo vertebral devendo ser
sempre lembrada na populao idosa, onde a incidncia de osteoporose maior e
uma pequeno trauma pode levar a uma fratura vertebral.
A dor de radiculopatia lombar geralmente severa, agravada pela tosse, espirro ou
quando na posio sentado. As radiculopatias entre L1 e L3 geralmente se irradiam
para a face anterior da coxa e no passam abaixo do joelho. As herniaes neste
nvel geralmente no ultrapassam 5% de todas as hrnias de disco.

No exame fsico podemos observar o tronco deformado para a direita ou esquerda.


Com o paciente sentado podemos ter agravamento da dor se extendermos o joelho e
quando deitado temos geralmente o sinal de Lasgue positivo se houver dor ao
elevar o membro inferior extendido menos que 45 graus.
Classicamente, teremos fraqueza nos dorsiflexores dos tornozelos, parestesia na
panturrilha e assimetria dos reflexos patelares nas hrnias de L3-L4 ( 5 % dos
casos).
A maioria das hrnias (67%) ocorrem entre L4 e L5 e teremos fraqueza do msculo
extensor longo do hallux, dormncia no dorso do p e primeiro espao
intermetatarsiano associado a dor postero-lateral das pernas e nas panturrilhas.
muito comum encontrarmos imagem de 2 protuses discais como mostra a figura a
seguir onde observamos vrias hrnias ( sendo a maior ao nvel de L4-L5 seguida
da L5- S1). No entanto, importante lembrar que mais de 70% das hrnias so
assintomticas.

As hernias L5-S1 (5%) afetam a fora do triceps sural havendo dificuldade em


andar na ponta dos ps, existe assimetria do reflexo aquileo e atinge o dermatomo
de S1 na face lateral do p.
O conhecimento dos dermatomos ajuda a identificar o nvel afetado conforme
ilustra a figura a seguir:

Alm dos diagnsticos diferenciais citados anteriormente, devemos suspeitar de:


Tumors plvicos ou abdominais
Doenas desmielinizantes
Bursite trocantrica onde o trocanter maior muito doloroso palpao
Estrangulamento do nervo cutneo lateral da coxa ( alteraes sensoriais
somente na face lateral da coxa)
Se houver o p cado suspeitar de leso grave na raiz de L5
Lembrar que estes quadros podem evoluir para a SCE como descrito
minuciosamente no incio.
O tratamento feito com AINH ou AAS, sendo a utilizao de corticoide
ser feita com muito critrio devido imensa quantidade de efeitos
colaterais indesejveis. As infiltraes de corticide podem levar a uma
neurite qumica. Orientar o paciente para sentar somente para suas
necessidades de banheiro ( defecar ou urinar), devendo alimentar-se em p
ou deitado. Repouso no leito por 1 ou 2 dias pode aliviar os sintomas
iniciais. Os miorelaxantes orais e analgsicos orais podem ser necessaries
nos primeiros 3 a 5 dias, mas no devem ser utilizados por longos perodos
para controle da dor.
Explique ao paciente que a grande maioria destes quadros lgicos se
resolvem sem deixar problemas residuais pois muitos pacientes acabam
sendo submetidos a procedimentos invasivos desnecessrios como a

radiofrequncia devido ao quadro doloroso em que se encontram como


mostra a figura a seguir ( estes procedimentos so de alto custo e podem
deixar sequelas pois a agulha inserida pode lesar a raiz nervosa).

Este mtodo demonstrado acima s est indicado para pacientes


sintomticos que no obtiveram resultados com os tratamentos
conservadores descritos acima associados a fisioterapia e nem com a
Terapia de Sinais Pulsteis ( PST).
A terapia com sinais pulsteis ( PST) vem sendo utilizada desde 1973 no
hemisfrio norte com os primeiros trabalhos publicados aps 1993 em
estudos srios randomizados e com grupo controle para o tratamento das
dores de coluna e da artrose do joelho inicialmente (4,5). uma forma no
invasiva para tratar disfunes msculo-esquelticas, tais como
osteoartrose, osteoporose, leses dos tendes, hrnias de disco, fraturas de
stress, e tudo que envolva problemas nos msculos ou articulaes. A
cartilagem fixa e, no que tange s cargas negativas, ao espremer a
cartilagem, voc fora essas cargas negativas para fora, em direo s reas
adjacentes, que tm cargas positivas. Quando a compresso solta, no
movimento de andar, por exemplo, ento essas cargas positivas so atradas
pelas negativas e teremos ento, o que se chama de Streaming
Potential.O Potencial do Fluxo do Campo Eltrico um termo muito
conhecido em Fsica. Ele determina o estmulo para as reaes de
regenerao e estimulao, ou seja, da manuteno e reparo dos tecidos.
O paciente fica deitado em uma cama prpria que contm uma grande
bobina que envolve a coluna lombar a qual emite uma campo magnetico
que no emite calor. Os estudos mostram melhora de 70 a 80 % das dores
aps 9 sesses de 1 hora por dia(6).

Bobina de PST Osteo para tratamento da hernia


discal e osteoporose (Tambm utilizada par adores
articulares de ombros e quadris)
Em um estudo com 100 mulheres entre 55 e 75 com evidncia de
osteoporose moderada a avanada, Markoll observou o aumento mdio
maior que 25 % da massa ssea com as bobinas de PST OSTEO ( bobinas
maiores) aps 9 sesses com tratamento de PST(6). A terapia PST pode,
portanto, ser tambm utilizada nos casos de fratura osteoportica de
vrtebras desde que no haja abaulamento importante ( maior que 50%).
Becker demonstrou que nossos corpos exibem uma polaridade positiva no
eixo central e uma polaridade negativa nas estruturas perifricas. Ele
tambm provou que esta polaridade pode ser revertida nos processos de
hipnose e anestesia, assim como aps uma leso que cria um potencial
positivo no local do trauma. Esta reverso de polaridade cria uma
microcorrente no local da leso que atravs das clulas de Schwann e pelas
bainhas de mielina das clulas gliais que circundam os nervos e neurnios,
os quais passam a ter um estmulo de um processo regenerativo (7).

FRATURAS DA COLUNA LOMBAR

Fraturas da coluna vertebral no so to comuns como fraturas em outras reas do corpo.


No entanto, existem muitos tipos diferentes de fraturas classificadas de acordo com o nvel
da fratura, o osso envolvido, a complexidade leso neurolgica, e outros fatores
associados. A principal preocupao das fraturas da coluna esto associadas a leso
neurolgica, o desenvolvimento da deformidade e a cronificao da dor.
Duas grandes categorias devem ser reconhecidas antes da discusso das fraturas da coluna.
O jovem paciente vtima de uma fratura da coluna vertebral como resultado de um trauma
alta energia (como uma queda de altura ou um acidente rodovirio), tambm chamado de
tipo exploso e os idosos onde muito comum fratura por compresso do segmento
vertebral devido a baixa densidade do osso. Este ltimo geralmente o resultado de uma
pequena fora aplicada sobre a coluna vertebral. Como j dissemos, as fraturas da coluna
vertebral nos idosos so muito mais comuns devido osteoporose. Este um fenmeno
universal e ocorre em todos os indivduos. Os pacientes que esto em maior risco para uma
maior perda ssea incluem mulheres que so ps-menopausa, na cor branca, magro,
etilistas e tabagistas. Em pessoas predispostas a estas fraturas osteoporticas, tambm
chamadas de Fraturas por Compresso, o osso literalmente desmorona na frente da coluna
vertebral. Alguns pacientes podem ter vrias destas fraturas em nveis adjacentes e,
eventualmente, a sua altura pode realmente diminuir. Eles tambm podem ter uma
mudana em sua postura, que a habitual corcova presente em alguns indivduos idosos.
Geralmente estas fraturas no esto associadas a qualquer leso neurolgica. Elas so,
contudo, associadas dor e ao aparecimento da deformidade. A dor intensa no incio da
fratura e, normalmente, ir diminuir ao longo do dia ou semana. As atividades usuais
podero ser limitadas nos primeiros dias. Nos pacientes que so diagnosticados no incio
do perodo aps a fratura, uma colete extenso pode ser prescrito para manter a coluna em
uma posio rgida e corrigida, alm de aliviar muito a dor. Este colete tambm poderia,
teoricamente, diminuir o potencial de aumento da deformidade. Sintomticos tambm
podem ser prescritos para controlar os sintomas. O repouso por longo prazo deve ser
evitado, uma vez que levar a uma srie de complicaes como infeces respiratrias e
formao de cogulos sanguneos nas extremidades inferiores (trombos). Para o
diagnstico os raios-X so a primeira opo. Para avaliar a fratura em mais pormenor e
avaliar o tamanho do canal espinhal, uma tomografia computadorizada pode ser uma opo
melhor. No caso de leso neurolgica ser suspeitada, uma ressonncia magntica pode ser
mais til, uma vez que delineia as estruturas neurolgica em muito maior detalhe. Na
maioria dos casos, uma cinta tudo o que necessrio para o paciente com uma fratura de
encunhamento ou compresso. Em pequeno grupo de pacientes, a dor vai continuar
levando a disfuno e mudana no estilo de vida. Esses pacientes podem procurar outras
alternativas teraputicas. Raramente a artrodese ser recomendada em pacientes com este
tipo de fratura pois a maioria so idosos com vrias condies mdicas. Alm disso, os
benefcios podem no compensar quando lembramos das inmeras complicaes que
podem ocorrer. Se a correo cirrgica est prevista, a coluna pode ser abordada a partir da
frente ou de trs e padro fuso tcnicas podem ser utilizadas.
Nos ltimos anos foram introduzidas duas novas tcnicas que esto minimamente invasiva
com diminuio da morbidade. Os dois processos so chamados de vertebroplastia e
cifoplastia. Vertebroplastia inclui a insero de uma cnula atravs de um furo na pele
introduzindo-se uma agulha onde o osso fraturou. Em seguida, atravs da cnula, o
cimento cirrgico injetado no osso. Este cimento endurece rapidamente e estabiliza a
fratura. Os pacientes muitas vezes tm um bom alvio da dor com rpida recuperao do

procedimento. O principal risco para este procedimento a injeo inadvertida do cimento


no canal espinhal que pode ter resultados catastrficos. A maior parte dos cirurgies realiza
este procedimento sob orientao fluoroscpica ou intensificador de imagens ou
simplesmente, radioscopia para minimizar as complicaes. Outro procedimento a
cifoplastia. Contudo, antes da injeo do cimento no local da fratura, um balo insuflado
e colocado dentro da vrtebra. Isso pode elevar o colapso sseo, melhorar a postura do
paciente, bem como criar espao necessrio para a injeo de cimento de metil-metaacrilato. Alguns cirurgies acreditam que a cifoplastia mais segura uma vez que cria um
espao (com a inflao do balo) e a injeo do cimento lquido realizado sob presses
mais baixas. Este fato leva a teoricamente menor risco de extravasamento de cimento no
canal espinhal ao lado de tecidos neurais.

BIBLIOGRAFIA
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canal. N Engl J Med 1934; 211:210-215.
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syndrome secondary to lumbar disc herniation: A meta-analysis of surgical
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4. TrockDH, BolletAJ, DyerJrRH, FieldingLP, MinerWK, MarkollR: A Double-blind
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Journal of Rheumatology 1993; 20:3:456-460.
5. TrockDH, BolletAJ, MarkollR: The Effect of Pulsed Electromagnetic Fields in the
Treatment of Osteoarthritis of the Knee and Cervical Spine. Randomized, Double
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6. MarkollR: Pulsed Signal Therapy: a Practical Guide for Clinicians. A Practical
Guide for Clinicians American Academy of Pain Management 2002; chapter 57;
sixth edition; 715-728.
7. BeckerRO: Cross currents. The perils of eletropollution. The promise of
electromedicine. Los Angeles: Jeremy Tarcher; 1990.