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PRESSO INTRACRANIANA - PIC

Monitorizao Neurolgica Invasiva


Umas das grandes preocupaes com os pacientes internados em UTI, especialidade na
Unidade de Neurologia, a elevao da Presso Intracraniana (PIC) e
conseqentemente, alterao do fluxo sanguneo cerebral, avaliado atravs da Presso
de Perfuso Cerebral.
A PIC usualmente conceituada como a presso do lquido cefalorraquidiano
(LCR). A PIC pode variar de acordo com alteraes na presso arterial sistmica (PA
sistmica), na respirao, na posio determinada pelo paciente e tambm pelo aumento
do volume de um ou mais componentes cranianos.
Adicionado aos parmetros clnicos, hemodinmicos, respiratrios e metablicos, a
monitorizao da PIC auxilia e orienta a teraputica dos pacientes neurolgicos.
A PIC est diretamente relacionada ao volume no crnio. Uma elevao acima
do normal pode causar uma reduo no fluxo sangneo, resultando em isquemia ou
leso estrutural, decorrente de compresso ou atrito do tecido cerebral com o crnio,
causando complicaes secundrias.
Em relao monitorizao, cabe ao enfermeiro
muito mais do que habilidade em manipular o sistema
de monitorizao, importante que saiba utilizar a
disponibilidade da monitoragem para identificao dos
nveis pressricos e das ondas anormais emitidas e
registradas graficamente afim de intervir rpida e
efetivamente nos tratamentos que visam diminuir este
evento, assim como, adequar queles procedimentos de
enfermagem que, por associao, podem aumentar a hipertenso intracraniana.
A monitorizao da PIC o nico mtodo aceito indiscriminadamente como
forma para o diagnstico seguro do aumento da presso intracraniana, assim como para
o tratamento da HIC em algumas situaes clnicas(25).
A PIC pode ser medida diretamente por meio da introduo intracerebral (em
um dos ventrculos que contm lquido) de cateteres permeados com fluido ou de fibra
ptica ligados a transdutor e conectado ao um monitor na cabeceira do paciente, que
permita medidas contnuas da PIC e drenagem de LCR(12,18).
A PIC deve ser mantida abaixo de 20 mmHg por meio de sedao,
hiperventilao leve (pCO2 em torno de 35 mmHg), em alguns casos prescrito o
manitol em bolus.( (0,25-1,0 g/kg) para diminuir o volume do crebro. 8,12,18,23).
A PIC interfere com o Fluxo Sanguneo Cerebral (FSC) por ser um determinante
da presso de perfuso cerebral (PPC=PAM-PIC), sendo os valores normais acima de
70 mmHg(6,9,14,22).
Indicaes de monitorizao da PIC no TCE grave
- ECG < 9, com TC de crnio anormal (a monitorizao com cateter em posio
intraparenquimatosa apresenta boa preciso nos primeiros trs 3 a 4 dias de uso(9). ECG < 9, com TC de crnio normal, ao menos dois itens: - Idade > 40 anos) - Presso
arterial sistlica < 90 mmHg(7,9) - Postura anormal (uni ou bilateralmente)(9,12)
As complicaes na monitorizao da PIC incluem infeco, hemorragia,
mau funcionamento da monitorizao devido problemas com o sistema(7,9). Obstruo e
mau funcionamento do cateter.
Os sistemas de monitorizao devem ser utilizados, no mximo, uma semana e
depois devem ser substitudos(21). Recomenda-se: a) monitorizao bsica: ECG,
oximetria de pulso, presso arterial no invasiva, presso venosa central (PVC),
temperatura e dbito urinrio e, idealmente, presso arterial invasiva, capnografia e

presso capilar pulmonar; b) monitorizao metablica: gasometria e eletrlitos sricos,


glicemia, osmolaridade srica e densidade urinria; e, particularmente nos casos de
hipertenso endocraniana decorrente de trauma e c) monitorizao cerebral: presso
intracraniana, presso de perfuso cerebral, oximetria de bulbo da jugular (SvjO2),
extrao cerebral de oxignio (ECerO2) e, muitas vezes, EEG contnuo(26).
Hipertenso intracraniana (HIC)
Comentrios: a hipertenso intracraniana tambm chamada de presso
intracraniana, PIC. causada por um desequilbrio entre o sangue, 75 ml, o lquor
cefalorraquidiano (LCR) 75 ml e o crebro com mais ou menos 1.400 g; estes so
protegidos pela calota craniana. Se h aumento do LCR fora o encfalo contra a calota
provocando o desequilbrio entre estes elementos, h um aumento da presso interna
sobre a estrutura cerebral.
Em circunstncias naturais de funcionamento do corpo ocorrem pequenas
modificaes no equilbrio, quando h tosse, evacuaes, espirro, soar o nariz, quando o
individuo muda de posio (levantar, agachar etc.), quando aumenta o CO2, quando
diminui o O2, entre outros esforos.
Quando h aumento significativo do lquido cfalo raquidiano (LCR) h uma
compresso do crebro, este entra em sofrimento e pode isquemiar se no tratado. A
isquemia cerebral estimula os centros vasomotores; estes liberam as catecolaminas e
provocam aumento da PA na tentativa de manter em equilbrio a perfuso cerebral
adequada.
O aumento da concentrao de CO2 no sangue determina dilatao dos vasos
provocando aumento do fluxo cerebral e elevao da PIC/HIC. Se ocorrer diminuio
da CO2 ocorrer vasoconstrico e haver diminuio da drenagem o que tambm
provoca HIC.
O edema cerebral ocorre quando aumenta o LCR em nvel do SNC, por algum
fator intrnseco ou extrnseco. Embora o trauma crnio enceflico (TCE), fator
extrnseco seja a causa principal, existem outras causas que eleva a HIC tais como:
leso craniana, TU, AVE, hemorragia subaracnoide, hemorragia subdural, hemorragia
intracraniana, encefalopatias (exemplo: neurocistecercose aumenta o LCR), leso
inflamatria, PCO2 alterado, retorno venoso diminudo (fatores intrnsecos).
Monitorizao neurolgica no-invasiva
Na assistncia de enfermagem aos pacientes com distrbios neurolgicos, destaca-se a
avaliao do nvel de conscincia(10,11).
Avaliar a decorticao e descerebrao: presena de posturas motoras anmalas
flexo de membros superiores e extenso de membros inferiores) e descerebrao (extenso de
membros superiores e inferiores) indica progressiva leso de tronco.
Observar os movimentos espontneos do paciente:
resposta motora, resposta verbal, tipo de fala; postura (flexo,
extenso ou rotao dos membros). Outras avaliaes incluem o
exame pupilar, incluindo tamanho e simetria (comparao do
lado D e E), foto reao e simetria. A agitao tambm um
item de avaliao, porque s vezes, a inquietao indica
melhora do quadro do paciente (recuperao de sua
conscincia). Entretanto, ela poder ser tambm resultado de m
oxigenao cerebral. Ter-se o cuidado de manter elevadas as
grades do leito e proteger o paciente contra superfcies duras, acolchoando-as. As contenses no
leito sero, na medida do possvel, evitadas, pois devero aumentar a agitao. Caso o paciente
tente retirar cateteres, ser necessrio enluvar suas mos com ataduras de crepom. A sedao
exagerada ser evitada, pois impedir a avaliao do nvel de conscincia.

A contraturas musculares devem ser observadas e registradas, a intensidade da


contratura (pequena, mdia, ou grande) e a durao da mesma. Os tremores so mais comuns nas
mos, porm podem ser notados tambm na face e nos membros inferiores.
Investigar se apresenta cefaleia, localizao, caracterstica (constrictiva, em pontada). Relacionar
a presena de cefalia com variaes de PA e de nvel de conscincia.
Nas convulses avaliar: quanto hora de incio e trmino, onde comearam os movimentos ou
rigidez, tipo de movimento da parte comprometida. Observar a presena de sintomas ou
alteraes como arritmias, problemas respiratrios, alteraes no tamanho pupilar, emisso de
urina ou fezes durante a convulso, alterao no nvel de conscincia.
Garantir proteo da permeabilidade de vias areas em pacientes com comprometimento do
nvel de conscincia ou perda dos reflexos protetores das vias respiratrias.
Escala de Coma de Glasgow: se avalia a Abertura Ocular (AO), Melhor Resposta
Verbal (MRV) e Melhor Resposta Motora (MRM). A ECG constituda por trs parmetros: A
pontuao mais alta e 15 e a mais baixa 3. O resultado da ECG pode ser classificado segundo a
gravidade: - ECG de 13-15= trauma leve; - ECG de 9-12= trauma moderado; - ECG < 8= trauma
grave. Para a avaliao da ECG inicial, o paciente j dever ter sido estabilizado (ressuscitao
cardiorespiratria inicial), sem estar hipotenso ou hipoxmico.
Para pacientes sedados no deve ser utilizado a ECG, deve pesquisar os reflexos fotomotor,
direto e consensual e reflexo farngeo e da tosse.
A ECG determina as alteraes do nvel de conscincia de
maneira global, e os 4 demais parmetros distinguem se o
coma do paciente devido leso hemisfrica cerebral, leso
de tronco cerebral ou causa metablica, ou seja, definem se a alterao de origem estrutural ou
metablica.
Pacientes com risco de comprometimento ou deteriorao neurolgica podem necessitar de
monitorizao neurolgica. Normalmente pacientes com ECG < 8.

Sintomas da HIC (PIC): confuso mental,


inquietao sem causa aparente, irregularidade
respiratria, letargia, sonolncia, respirao atxica,
cefaleia, pulso lento, presso de pulso alargada,
diminuio do nvel de conscincia, vmitos em jato,
temperatura elevada, aumento da presso arterial,
Fig
membros flcidos, reflexos abolidos, torpor, midrase.
153
Figura 153 mostra a midrase.
Tratamento:
a) Clnico: diurticos, corticoides, restrio hdrica, reduo do volume
circulao cerebral (diurticos osmticos), reduo da demanda metablica celular com
barbitricos (altas doses se o cliente no responde ao tratamento convencional).
Estabilizao das vias areas (intubao orotraqueal se necessrio), monitorao

cardaca e da circulao, acesso venoso, oxigenoterapia, exames neurolgicos


peridicos para conferir: movimentos dos olhos, reflexo da deglutio, rigidez de nuca,
estmulo de dor, manobra de Babinsk, avaliao de postura normal se decortica ou
dicerebra. Suporte nutricional, medidas globais para
estabilizao do cliente.
b) Cirrgico: craniotomia descompressiva,
colocao do cateter no ventrculo, para drenagem
externa do LCR e controle do edema cerebral, vejam a
Fig
figura, Brunner 95.
154
c) De enfermagem: seguir com rigor a prescrio
mdica e de enfermagem, controle hdrico rigoroso,
acompanhamento alimentar, controle de temperatura, PP,
P, PA, R, monitorao das ondas de presso liqurica A B e C pelo monitor
(osciloscpio), controle para evitar infeco, permeabilidade do cateter da drenagem,
controle e cuidados com a trqueo.

Cuidados de enfermagem na unidade de internao


Receber o cliente e transferir da maca para o leito com cuidados humanizados e
respeitando seus direitos; Instalar monitorizao cardaca e oximetria de pulso; Em caso de
portadores de DVP/DVE,( derivao ventrculo peritneo derivao ventrculo para o
exterior) no caso da DVE instalar no suporte de soro conforme a tcnica e/ou orientaes do
mdico, veja a tcnica em anexo); posicionar cabeceira do leito de acordo com a orientao
do cirurgio e anotar no impresso prprio o que foi realizado. Posicionar a cabea alinhada
com o corpo para facilitar o retorno venoso; Verificar as condies do acesso venoso,
hidratao e drenos. Verificar condies do curativo, deve ser trocado 24horas aps o ato
cirrgico e/ou sempre que necessrio, pela enfermagem competente ou pela equipe mdica da
neurocirurgia. Verificar condies de permeabilidade de TOT, se entubado; Realizar o
controle da drenagem da DVE; Verificar sinais vitais 3/3horas, verificar a presso de pulso
(PP) se diminuda ou
aumentada.
Manter
cuidados
com
a
derivao
ventricular
externa e interna (DVE
ou DVP) na externa,
manter a drenagem
liqurica pelo sistema
fechado; na interna
avaliao da sutura
cirrgica.
Instalar
controle hdrico; Avaliao do ambiente; Cuidados
com a integridade cutnea, hidratar a pele com AGE; Realizar a evoluo de enfermagem;
Proceder os registros da unidade.
Assistncia de enfermagem na monitorizao da PIC
O pessoal de enfermagem para trabalhar em UTI deve levar em conta no somente a
competncia tcnica do indivduo, mas os princpios de disciplina, tica e responsabilidade
profissional.
O enfermeiro tem um papel importante no planejamento da assistncia, devendo dar
continuidade ao cuidado atravs de uma avaliao diria e sistematizada, efetuando
intervenes precisas durante o atendimento(7).

Considera-se que nas Unidades de Terapia Intensiva, o enfermeiro oferea


assistncia contnua a pacientes crticos, e isso exige desse profissional uma melhor
capacitao, fundamentao terica para aplicar o raciocnio clnico(27).
Os cuidados com pacientes neurolgicos a cada dia so mais explorados e exigem
um grande conhecimento por parte dos profissionais que cuidam deles. Monitorizar
pacientes com alteraes neurolgicas um grande desafio para toda a equipe, mas atravs
dela que se obtm dados confiveis e necessrios para a interveno.
O enfermeiro deve estar atento, pois cuidados inadequados podem piorar o quadro
geral do paciente, agravando o quadro neurolgico, podendo levar morte.
Como pr requisito para monitorizao da PIC, o enfermeiro deve conhecer os
princpios da monitorizao assptica, neuro-anatomia e neurofisiologia, bem como a
fisiopatologia da hipertenso intracraniana (HIC)(6).
A medida real da PIC sempre invasiva, as medidas teraputicas so iniciadas quando a
presso ultrapassa 15-20 mmHg(23).
Os problemas mais frequentes: obstrues do cateter pelo tecido do crebro.
A flexo ou rotao da cabea diminui o fluxo na jugular e aumenta a presso
intracraniana. Se a respirao espontnea do paciente no suficiente para manter a PO2
acima de 60-70 mmHg e a PCO2 arterial entre 30-40 mmHg(12,23), a ventilao mecnica
deve ser instalada(23).
No Quadro 2

Plano de cuidados de enfermagem humanizado na HIC


Monitorar a instalao do sistema de drenagem da HIC se contnua com os parmetros
da prescrio mdica, figura 154. Veja a tcnica a seguir (*).
a) Onda A: com durao entre cinco e 20 minutos,
amplitude de 50 a 100 mmHg, indicam alterao do
volume vascular no crebro, so transitrias,
paroxsticas e recidivantes;
b) Onda B: at duas por minuto; tem durao de 30
segundos a dois minutos, tem menor amplitude, 50
mmHg de mercrio. Pode preceder o aparecimento
Fig 155
da onda A em clientes que estejam rebaixando nvel
de conscincia;

c) Onda C: consiste em pequenas oscilaes grficas registradas pelo osciloscpio


(monitor) frequentes e com ritmo; aproximadamente seis por minuto.
No abaixar a cabeceira do leito sem a orientao mdica ou do enfermeiro conhecedor
do procedimento de drenagem. Veja grfico das ondas da esquerda para a direita A mais
alta, B media e C da figura 155.
Monitorar rigorosamente o funcionamento do respirado e acompanhar a distenso
abdominal, pois pode haver formao de gases.
Preparar material para traqueotomia quando houver indicao
mdica, auxiliar no procedimento quando necessrio, circular a
sala de cirurgia na realizao do procedimento, aspirar a cnula e
as vias areas superiores nas necessidades, trocar a cnula
metlica uma vez por dia, fazer os curativos;
Avaliar as condies da pele do cliente sempre nas mudanas de
decbito, massage-la se hiperemiada e prescrito (no quando
hiperemiada e intumescida) e documentar todos os pontos e
tcnicas aplicadas ao cliente,
figura 156.
Fig
Observar se o cliente apresenta sintomas de hemorragia
156
extradural, cefaleia intensa, disartria, vertigens e/ou perda da conscincia;
Fazer o controle de fluidos endovenosos rigorosamente na impossibilidade de uso da
bomba de infuso;
Preparar o cliente para craniotomia, depois de esclarecido que a hemorragia subdural
pelo mdico e indicado a cirurgia;
Mensurar a PA e medicar, conforme prescrio para equilibr-la, conferir e registrar as
caractersticas do pulso, instalar oxigenoterapia e monitorar o resultado;
Instalada a drenagem da HIC, monitorar rigorosamente a drenagem e/ou acompanhar
pelo monitor, reveja a figura 153; siga a tcnica (*).
Monitorar nveis glicmicos de horrio: a HIC pode aumentar a glicemia;
Elevar a cabeceira do leito a 30 graus, no mximo, mais ou menos, com prescrio
mdica;
Monitorar dados vitais e presso de pulso, registrar as intercorrncias e informar ao
enfermeiro e/ou ao mdico do cliente, caso o enfermeiro no possa ser localizado;
Diminuir estmulos que aumentem a HIC, tosse, manobra de Valsalva etc., informar ao
enfermeiro e se necessrio ao mdico. Mobilizao passiva com maior nmero de
profissionais possvel, a PIC no pode exceder a 25 mmHg, deve retornar a linha de
base em cinco minutos 10 a 20 mmHg. As situaes de estresse do cliente devem ser
evitadas;
Observar o nvel de drenagem no coletor, que deve sempre ficar entre os nmeros 8 e 9
da escala lquida; o ponto de referncia o conduto auditivo, a menos que esteja
prescrito o contrrio;
Utilizar o instrumento de avaliao da ECG para avaliar resposta verbal, abertura ocular
e resposta motora;
Valorizar queixa de cefaleia, medicar e monitorar resultado;
Nas aspiraes, fazer a hiperventilao antes; tentar realizar o mnimo de estmulos;
No elevar o quadril sem elevar o trax do cliente para no aumentar HIC;
Oferecer dieta rica em fibras para diminuir os esforos e no aumentar a HIC;
Realizar mudanas de decbito com trs funcionrios, sem fletir as jugulares.
Se houver febre, coletar amostra da urina e encaminhar ao laboratrio para certificar se
infeco urinria, retirar a sonda nas indicaes mdica ou do enfermeiro;
Estimular o cliente alimentao VO e ingesto hdrica; se a aceitao for satisfatria
deve-se retirar a sonda enteral;

Sentar o cliente fora do leito e acompanhar o resultado do seu comportamento, s se


deve afastar aps ter certeza de que ele est estabilizado;
Com a melhora do cliente, deve-se estimular a auto-orientao; nas indicaes, fazer a
educao vesical de trs em trs horas e abrir por 15 minutos;
Elevar o cliente no leito, depois de passado o perodo de repouso absoluto. Conferir o
pulso do cliente, antes de elevar o dorso por 45, 60 e 90 graus, s depois que estiver
estabilizado que devemos retir-lo do leito;
Conscientizao do cliente para evitar os esforos de Valsalva (respirao profunda,
virar no leito sozinho, prender a respirao, se erguer no leito, elevar os MMII ou o
quadril, tossir e evacuar);
Preparar o cliente para o auto cuidado, estimulando-o sempre no momento da aplicao
dos cuidados bsicos;
Chamar a famlia para treinamento se o cliente ficar dependente dos cuidados bsicos.
Aps ter treinado a famlia e orientado sobre a alta hospitalar, fazer a mensurao dos
dados vitais e encaminhar o cliente para junto da famlia para alta programada.
(*) Tcnica de instalao do coletor na drenagem liqurica da HIC ao suporte de
soro
Responsvel pela prescrio: mdico/enfermeiro
Responsvel pela execuo: Enfermeiro, mdico, TE
Finalidade: permitir uma drenagem satisfatria do excesso de LCR
Indicao: Hipertenso intracraniana
Contraindicao: presso intracraniana (PIC) normal
Material necessrio:
Um suporte de soro;
Um rolo de esparadrapo ou fita adesiva;
Uma rgua niveladora de presso venosa central (PVC);
Uma rgua graduada em centmetros;
Um par de luvas de procedimento.
Descrio da tcnica:
1- Lavar as mos
2- Reunir o material;
3- Preparar o cliente explicando a finalidade;
4- Erguer o estrado da cama com o cliente a 30 em decbito dorsal;
5- Aproximar o suporte de soro prximo do leito com o cliente;
6- Calar as luvas;
7- Com a rgua graduada, medir 2,5 cm acima do conduto auditivo (forame de Monro) e
marcar;
8- Segurar o coletor em uma das mos pelo cordo junto do suporte de soro;
9- Nivelar a rgua com a outra mo buscando o nvel do ponto marcado;
10- Posicionar a outra extremidade da rgua entre o nmero 8 e o nmero 9 da escala
graduada em centmetros do coletor de LCR ao suporte de soro; figura 153.
11- Fazer o nvel e fixar com esparadrapo ou fita adesiva ao suporte de soro;
12- Abrir a pina da extenso de drenagem do coletor de LCR;
12- Organizar a unidade do cliente e deix-lo confortvel;
13- Retirar as luvas e lavar as mos;
14- Fazer relatrio de enfermagem descritivo registrando os fatos.

Observaes: caso for necessrio abaixar ou elevar mais de 30 o trax, deve-se


refazer o nvel e a fixao do coletor conforme os passos anteriores para equilibrar
novamente a drenagem liqurica;
Mensurar a PA e medicar conforme prescrio para equilibr-la;
Conferir e registrar as caractersticas do pulso;
Instalar oxigenoterapia e monitorar o resultado;
Instalado drenagem da HIC: deve-se monitor-la rigorosamente ou pelo monitor
Monitorar nveis glicmicos de horrio, pois a HIC pode aumentar a glicemia;
Fazer o balano hdrico rigorosamente;
Monitorar dados vitais e presso de pulso, registrar intercorrncias e informar ao
enfermeiro e/ou ao mdico do cliente (caso no seja possvel localizar o enfermeiro);
Diminuir estmulos que aumentem a PIC, tosse, manobra de Valsalva etc., informar ao
enfermeiro e se necessrio ao mdico;
Mobilizao passiva do cliente com maior nmero de profissionais possvel; a PIC no
pode exceder a 25 mmHg, deve retornar a linha de base em cinco minutos 10 a 20
mmHg;
As situaes de estresse do cliente devem ser evitadas;
Observar o nvel de drenagem, que deve sempre ficar entre o nmero 8 e 9 da escala
lquida, ponto de referncia ao conduto auditivo, a menos que esteja prescrito o
contrrio;
Utilizar o instrumento de avaliao da ECG para avaliar resposta verbal, abertura
ocular, resposta motora;
Valorizar queixa de cefaleia, medicar e monitorar resultado;
Nas aspiraes endotraqueais ou pela trqueo, hiperventilar o cliente antes, tentar o
mnimo de estmulos possvel;
No elevar o quadril sem elevar o trax do cliente para no aumentar PIC;
Oferecer dieta rica em fibra para diminuir os esforos e no aumentar a PIC;
Mudana de decbito com trs funcionrios sem fletir as jugulares ou proporcionar
esforo do cliente.
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