HISTORIA CLNICA

DATOS DE FILIACIN:

FECHA:
SALA/CAMA:

HORA:
SERVICIO:

- FECHA DE INGRESO:
/
/ 2009
- NOMBRE:__________________________________________
- RUT:______________________
- EDAD:___ aos
- SEXO: _____ M _____ F
- PROFESIN:________________________
- ESCOLARIDAD:_______________
- DOMICILIO Y COMUNA:_________________________________________________
- ESTADO CIVIL:_________________
- NACIONALIDAD:________________
- PREVISIN: FONASA___ ISAPRE___________________________
MOTIVO DE CONSULTA:________________________________
I) ANAMNESIS PRXIMA: __________________________________________________________
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II) ANAMNESIS REMOTA:

A) ANTECEDENTES MRBIDOS:

Enfermedades Previas o Actuales:

HTA. ( )______________________________________________________________________
DIABETES ( ) _________________________________________________________________
TBC ( ) ______________________________________________________________________

Antecedentes mdicos:
HOSPITALIZACIONES: ( ) ______________________________________________________

Antecedentes Quirrgicos:
_____________________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________
_

Antecedentes Venreos: _________________________________________________________

B) ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS:
MENARQUIA: _____ aos
MENOPAUSIA: _____ aos
CARACTERISTICAS: Regular____ Cantidad____ Dolor____
FO= G___ P___A___
FUR:
/
/
MTODO ANTICONCEPTIVO: ____________________________________________________
PAP: ( ) ______________________________________________________________________
C) HBITOS:
TABAQUSMO: ( )_________________________________________________________________
ALCOHOL: ( ) ___________________________________________________________________
USO HABITUAL DE DROGAS: ( ) ____________________________________________________
HBITOS ALIMENTARIOS: _________________________________________________________
INGESTA DE AGUA: _______________________________________________________________
HBITO MICCIONAL:_______________________________________________________________
FORMA DE EVACUACIN INTESTINAL: ______________________________________________
DEPORTES: _____________________________________________________________________
D) MEDICAMENTOS: Enalapril propanolol (HTA)
Furazemida (diurtico)
Lovastatina (colesterol alto)
Metformina Glibenclamida (diabetes)
Salbutamol (asma)
2

Aspirina

E) ALERGIAS: ________________________
F) INMUNIZACIONES: ______________________________
G) ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
HIJOS:
- DIABETES. (--) - GOTA. (--) - TBC. (--) - HTA (--) - OBESIDAD. (--) - ARTRITIS. (--)
- ENFERMEDADES CARDIACAS. (--) - ENFERMEDADES PULMONARES. (--)
H) HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:
- VIVE CON:____________________________________ __________________________________
- CARACTERSTICAS DE VIVIENDA: _________________________________________________
- LUZ: ______ AGUA POTABLE:______ ALCANTARILLADO: ______________________________
- APOYO FAMILIAR: _______________________________________________________________
J) HISTORIA OCUPACIONAL:
- LUGAR DE EMPLEO: _____________________________________________________________
- NATURALEZA EXACTA DEL TRABAJO QUE DESEMPEA:______________________________
- TIEMPO SERVIDO EN CADA UNA DE LAS OCUPACIONES:______________________________
- EXISTENCIA DE AZARES INDUSTRIALES:____________________________________________
III) REVISIN POR SISTEMAS:
- SISTEMA CARDIOVASCULAR: Disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN, dolor anginoso, palpitaciones,
varices, edemas
- SISTEMA RESPIRATORIO: Tos, expectoracin, hemoptisis, sibilancias, dolor pleural
- SISTEMA GASTROINTESTINAL: Apetito, nauseas, vmitos, hematemesis, disfagia, pirosis,
regurgitacin, sialorrea, constipacin, diarrea, melena,
hemorroides, ictericia.
- SISTEMA MUSCULOESQUELTICO: Dolor extremidades, espalda, cuello, artralgia, crepitaciones
articulares, rigidez.
- SISTEMA GENITOURINARIO: Poliuria, nicturia, disuria, urgencia miccional, incontinencia,
enuresis, retencin, hematuria, alteraciones del chorro, clculos.
- SISTEMA ENDOCRINO: Bocio, temblor fino, sudacin, intolerancia fro/calor, cambios voz,
polifagia, poliuria, polidipsia, cambio distribucin pilosa, aumento n zapato o guantes.
- SISTEMA HEMATOPOYTICO: Anemia, transfusiones.
3

SISTEMA NERVIOSO: Debilidad, paresia, parestesia, parlisis, mareos, vrtigo, sincope,

convulsiones, temblor, ataxia, disartria.
EXMEN FSICO GENERAL

I) POSICIN - PIE: Normal (derecho, firme, sin deambulacin)

- DECBITO: Supino Activo
Ortopnea, decbito lateral forzado, supino obligado, prono electivo,
en gatillo, opisttonos, genupectoral.
II) MARCHA Y AMBULACIN: No caracterstica
Parkinson, hemiplejia, ataxia, cerebelosa, espstica
III)

- FACIES: No caracterstica
Acromegalia, cushing, hipertirodea, mixedematosa, hipocrtica, monglica,
Parkinson, febril, mitrlgica, senil.
- EXPRESIN FISONMICA: tranquilo, eufrico, aptico, indiferente, depresivo.

IV) PSIQUIS O ESTADO DE CONCIENCIA

- GRADO DE CONCIENCIA: Lucido, somnoliento, obnubilado, sopor, coma
- ORIENTACIN ___ MEMORIA___ LENGUAJE___ GLASGOW:
/15
Alerta, lucido y cooperador, orientado TE, memoria remota y reciente conservada, Glasgow 15.
V) CONSTITUCIN Y ESTADO NUTRITIVO
- CONSTITUCIN: Ectomorfo Mesomorfo - Endomorfo
- PESO:
Kg
- TALLA:
mts
- IMC:____ Caquexia - Delgado Normal Sobrepeso - Obeso - Mrbido
VI) PIEL
- COLOR: Blanco Moreno
ciantico plido albinismo vitiligo - roscea
- TEMPERATURA: Templado Fro
- TURGOSIDAD:
UNTUOSIDAD:
ELASTICIDAD:
HUMEDAD:_____
- LESIONES: Exantema Enantema, Eritema, mcula, ppula, tumor, ampolla pstula, eflides,
petequias, equimosis, hematomas, cicatrices.

- FANERIOS - PELO: Distribucin: Normal___ Calvicie___ Alopecia___

- VELLOS: Distribucin normal___ hirsutismo___
- UAS: No caractersticas__ Acropaquia__ Coiloniquia__ En psoriasis__ Con lneas
de Beau__ Llene capilar ____________
-

GANGLIOS: No se palpan adenopatas__

Regin_______________ Tamao______ consistencia: elstica dura
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Sensibilidad ___ Movilidad ___

VII) PULSO:
Frecuencia:____ lpm
Forma: Normal__Bigeminado__Cler__Filiforme__Parvus et Tardus__
Ritmo: rtmico__ arrtmico__
Amplitud: ____
VENOSO: Ingurgitacin yugular___
Pulso arterial regular, de ___ lpm, disminuidos en ___ .

VIII) PRESIN ARTERIAL: ________

IX) RESPIRACIN:
/min
Tipo: Costo-abdominal __ Abdominal Superior__
Hiperpnea__ Kussmaul__ Chayne_Stokes__ Biot__
Amplitud:
Ritmo:__________
X) TEMPERATURA:____ C
EXMEN FISICO SEGMENTARIO
EXAMEN DE CABEZA
-

Cabeza: Normocfalo de perfil promedio. Pliegues frontales__normales y __simtricos. Cejas

__normales.

Ojos: Musculatura palpebral ( ). Conjuntiva palpebral rosada/plida. Escleras limpias. Pupilas

____cricas y __ reactivas a la luz, reflejo fotomotor directo y consensuado __normales. Reflejo
de acomodacin __normal. Movimientos oculares __normales, __ presenta nistagmo. Campo
visual por confrontacin __normal. Agudeza visual __normal. Entre los vicios de la visin
destacan ___________________________________________________________________ .

Odos: Pabellones auriculares de implantacin __normal, templados y rosados. Sin/Con

disminucin evidente de la audicin. ___ presenta otitis, ___ tinitus, ___ secreciones.

Nariz: Fosas nasales __permeables y ___ lesiones. Tabique nasal __normal.

Boca: Labios color ________, con/sin lesiones. Mucosa oral hmeda/seca y rosada/plida.
Dentadura en ______ estado (___ presencia de caries, prtesis __________), mordida __normal.
Lengua hmeda/seca, __papilada y __ saburra, con movimientos ( ). Encas rosadas/plidas,
___ presencia de gingivitis. Faringe rosada/plida; elevacin del paladar blando y vula de forma
__simtrica.

EXAMEN DE CUELLO

Cuello: Forma y piel __normal. Movimientos y musculatura __normales. No/Si se palpan

adenopatas. Glndula tiroides __normal. No/Si se auscultan soplos Carotdeos. Yugulares
planas/ingurgitadas.

EXMEN DEL TRAX

- CONFIGURACIN: Normal__Tonel__Cifosis__Escoliosis__Pectum carivatum__
Pectum escavatum__
- MOVIMIENTO RESPIRATORIO ( ) ELASTICIDAD ( ) EXPANSIN TORACICA ( ).
PULMONAR
- PALPACIN: VV
- PERCUSIN: ___________________ DONDE?______________________
- AUSCULTACIN:
MURMULLO PULMONAR____ DONDE? __________________
RUIDOS AGREGADOS____
CONTINUOS
- SIBILANCIAS:
- RONCUS:
- CORNAJE:
DISCONTINUOS - CREPITACIONES:
- FROTES PLEURALES:
- ESTERTORES:
- TRANSMISIN DE LA VOZ:
- BONCOFONA:
- PECTORILOQUIA FONA:
- EGOFONA VOZ CAPRINA:
CORAZN
Choque de la punta ___ visible y ___ palpable en ___ espacio intercostal a ___ cm desplazado de la
lnea MC. Con/sin presencia de frmitos.
Reflujo hepatoyugular___ latidos visibles___.
RR__T, con/sin soplos audibles tipo _______________ intensidad ___/VI
___ roces pericrdicos, ___ galope ventricular o auricular.
MAMAS:
___SIMETRAS___ ULCERACIONES, ___CAMBIOS DE COLORACIN, ___TEXTURA DE LA
PIEL, ___PEZN, ___ LINFONODOS, ___NDULOS.
Trax: Caja torcica __normal. Axilas sin/con adenopatas. Examen mamario __normal.
Pulmones: Expansin torcica __normal; vibraciones vocales __normales. A la percusin
____________. Murmullo pulmonar( ), transmisin de la voz ( ); sin/con ruidos agregados en
___ .
Corazn: choque de la punta __ visible y palpable en el ___ EII a nivel de la LMC. RR__T sin/con
soplos_______________________.
EXMEN DE ABDOMEN
- CONFIGURACIN: __Redondeada, __Cncavo, __ Globuloso, __en delantal
- Solevantamientos__, hernias__, estras__, edema__, circulacin colateral superficial__ .
- CICATRICES QUIRRGICAS: __McBurney (apendicectoma), __ Kocher (colecistectoma),
__Incisin mediana supraumbilical, Pfannenstiel (cesarias).
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- Ruidos hidroareos___ bazuqueo gstrico___ silencio abdominal___ soplos___ sensibilidad abdominal de

rebote___ .
Abdomen: de configuracin ________ blando, depresible e indoloro. Sin/Con masas palpables,
Cicatrices _______. Ruidos hidroareos ( ).
Hgado: proyeccin heptica ( )cm, desde ___ EII hasta _____cm BRC. De superficie ( ) lisa,
Irregular; borde ( ) Romo, Cortante, Irregular y consistencia ( ) Normal, Aumentada, Petrea.
Bazo: ( ) se encuentra aumentado de tamao. Riones: no son palpables.
EXMEN EXTREMIDADES
Superiores: __normales y __simtricas. Movimientos __normales sin/con limitacin.
Inferiores: __normales y __simtricas. Movimientos __normales sin/con limitacin. Pies __normales.
Edema?_____________________ Onicomicosis?_______________________

EXMEN ARTICULAR
Movilidad articular activa y pasiva __normal, estabilidad articular __normal.
Articulaciones de hombros, codos, muecas, manos y dedos, cadera, rodillas, tobillos y pies sin/con
alteraciones. ___ Presencia de ndulos de Heberden (distales) y __ndulos de Bouchard.
Artritis Reumatodea: Mano en rfaga, dedos en cuello de cisne o en boutonniere
EXMEN NEUROLGICO
Paciente conciente, orientado TE, animicamente _________. En examen de pares craneanos no se
encuentran alteraciones, campo visual por confrontacin normal.
Examen motor: Movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin todos __normales.
No se observan movimientos anormales.
Fuerzas impresionan disminuidas en __________
Masas musculares impresionan disminuidas en _______________
Examen sensitivo: Sensibilidad fina y al dolor conservadas. Sensibilidad propioceptiva normal.
Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos
cerrados.
PARES CRANEANOS:
I) OLFATORIO:
II) PTICO:
III, IV y VI) OCULOMOTOR, TROCLEAR, ABDUCENS: (movimientos varios y reflejo fotomotor)
V) TRIGMINO: (sensibilidad cara y masticadores)
VII) FACIAL: (expresiones faciales)
VIII) VESTIBULOCOCLEAR: (sonido odos)
IX, X) GLOSOFARNGEO, VAGO: (deglucin, voz, letra A, respiracin, caridaco, etc)
XI) ACCESORIO: (mov hombros y cabeza contra resistencia)
XII) HIPOGLOSO: (mov lengua)
FUNCIN MOTORA:

Trofismo muscular: __normal y __simtrico.

Tono muscular: __normal y __simtrico.

Fuerza muscular: __normal y __simtrica.

Funcin Sensorial: __normal (superficial y profunda).
Reflejos:
I. Osteotendneos: bicipitales ( ); tricipitales ( ); estilo-radiales ( ); estilo-cubitales (
patelares ( ) y aquilianos ( ).

);
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II. Superficiales: abdominales ________ y plantares flexores ________.

III. Primitivos: ausentes/presentes.

Diagnstico Sindromtico:

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