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Dor na Doena Reumtica

1 Definio: experincia sensorial emocional desagradvel associada a leso tissular, podendo


ser potencial ou real (ter ou no leso ir desencadear a dor). Logo, a cultura, a idade, o sexo,
tudo isso ir influenciar na sensao de dor do individuo.
2 Classificao:

Aguda: age como um mecanismo de defesa, pois serve para alertar sobre um risco de um
dano ao corpo.
Crnica: a dor que persiste por mais de 4 a 6 semanas. caracterizada por um dano
persistente, sendo que s vezes a injria solucionada, porm a dor permaneceu.
Diferente da dor aguda ela no age como mecanismo de defesa. Ex: cncer, doenas
reumticas crnicas...

3 Classificao fisiopatolgica da dor:

Nociceptiva: a dor que ativa os receptores perifricos da dor (nociceptores), por


exemplo estimulo por queimadura, choque. Pode ser espontnea ou evocada (voc faz um
estimulo que desencadeia a dor)
Neuroptica: a dor que haver algum grau de leso neural, podendo ser perifrica ou
central.
Psicognica: a dor que tem componente funcional importante sem componente tecidual
definido. O maior exemplo a fibromialgia.
Inflamatria: dor desencadeada por mecanismos inflamatrios atravs da liberao de
substncias inflamatrias oxido ntrico, bradicinina, prostaglandinas, tnf alfa,
interleucinas, serotonina.
Mista: dor que apresenta mais de um dos componentes citados acimas.

4 Classificao 3:

Somtica superficial: os nociceptores esto localizados no tegumento.


Somtica profunda: os nociceptores esto localizados em tecidos profundos fscias,
msculos e tendes.

A diferena entre elas a quantidade de nociceptores (maior quantidade no tegumento por


isso a localizao da dor mais precisa na pele.)

Visceral verdadeira: A dor sentida prxima ao rgo de origem. Ex: gastrite, angina.
Visceral referida: a dor sentida longe do local de origem. Ex: dor da colelitiase, onde a
dor referida no ombro e dorso.
Dor irradiada: a dor sentida distante da origem, porm inervada pelo mesmo nervo. Por
exemplo, hrnia na medula comprimindo raiz nervosa o pct pode sentir dor no p.

5 Anatomia funcional da dor:


ETAPAS:

Transduo: a transformao do estimulo percebido pelos nociceptores em impulso


nervoso.

Transmisso: a conduo do impulso nervoso para o sistema nervoso central. feita


atravs de fibras mielinizadas (a delta e a beta so mais rpidas) e no mielinizadas
(Fibras C mais lentas). Precisa de um estimulo mais intenso para ser estimulada, pois
tem alto limiar de excitabilidade). O tlamo ir receber esse estimulo doloroso que ser
processado pelo neocortex.
Modulao: a inibio da dor que feito atravs das vias que so responsveis por essa
supresso da dor. As principais substancia que iro diminuir essa sensao de dor so:
- GABA e opiceos.

6 Sensibilizao perifrica x sensibilizao central:


Perifrica fala a respeito de uma dor aguda e a central de uma dor crnica. Na dor aguda existem
algumas molculas de glutamato que so liberados e que estimulam receptores de membrana
ps-sinapticos que desencadeia respostas intracelulares para transmisso da dor. Na dor aguda,
os receptores de NMDA permanecem bloqueados por uma molcula de magnsio. Se h uma
persistncia do estimulo doloroso, h um excesso de molculas de glutamato liberados, que
empurram as molculas de magnsio que estavam fechando os receptores NMDA, abrindo assim
os receptores NMDA gerando novas reaes intracelulares cronificando o processo da dor.
Ento: DOR AGUDA autolimitada e os receptores NMDA esto trancados pelo magnsio.
(IMPORTANTE)
DOR CRNICA: persistncia do estimulo doloroso que empurra o magnsio e abrem os
receptores NMDA NOVAS SINALIZAES CRONIFICAO DO PROCESSO DA DOR.
7 Desinibio: perda da capacidade de inibio da transmisso ascendente Nociceptiva, ou
seja, quando o corpo perde a capacidade de modulao da dor e aquela dor se torna
persistente, pois no tem mais o sistema que inibe a dor (sistema de modulao). EX:
fibromialgia. Essa desinibio causa a hiperalgesia ( quando a pessoa sente a dor de maneira
amplificada, ou seja, maior do que realmente . Por exemplo: Uma furada de agulha di mais em
quem tem hiperalgesia do que em quem normal.) e alodinia ( a sensao dolorosa a partir de
um estimulo que no seria doloroso, por exemplo, passar a mo no corpo). So duas situaes
que podem ocorrer na fibromialgia.
8 Semiologia da dor:

responsvel por 80% das queixas mdicas.


Sempre perguntar sobre localizao, intensidade, inicio, fatores de piora e de melhora,
irradiao, tipo de dor.

9 TRATAMENTO DA DOR:
Escala de tratamento da dor da OMS em 1990 prope que seja feito o escalamento do tratamento
da dor crnica.
1 - dor leve: tratamento com anti-inflamatrios e analgsicos.
2 - dor moderada opiides fracos e anti-inflamatrios.
3 - dor intensa opiides fortes e anti-inflamatrios.
4 - dor refratria terapia: procedimentos intervencionistas, como bloqueio nervoso.

OBS: pode associar tratamento coadjuvante em todas as etapas.


Situaes de dor aguda emergencial deve utilizar o medicamento de acordo com a intensidade da
dor, no deve seguir escalonamento. Por exemplo: dor intensa j entra com medicamento mais
forte.

9.1 ANALGSICOS:

Paracetamol e dipirona.
Ao: inibe prostaglandina do SNC. Por isso so bons para tratar febre tbm, pois inibe as
prostaglandinas. No so bons para tratar doena perifrica como na artrite reumatoide.
Dose: paracetamol comp de 500 mg ou 1 g de 4/4 ou 6/6 horas. Dose mxima 4 mg/dia.
De preferncia essas medicaes devem ser oferecidas em horrios fixos, pois so mais
eficazes do que tomar s nos horrios que sentir a dor.

9.2 OPIIDES:

Ao: agem nos receptores opiides bloqueando a transmisso da dor.


Tem metabolismo e excreo heptica.
Efeito adverso esperado a constipao. Pode ocorrer tbm dependncia fsica levando a
sndrome de retirada quando a droga retirada bruscamente (sintomas da sd de retirada
so: diarreia, calafrio, sudorese, insnia), tolerncia e vcio.
So divididos em fracos e fortes.
- FRACOS: usados em dor moderada. Tramadol 100 mg de 8/8 horas, Codena 30mg de
6/6h
- FORTES: Morfina 10 mg de 4/4 h, Metadona 5 mg de 8/8 ou 12/12h.

Obs: existem opiides endgenos (que nos prprios produzimos endorfina, morfina) que so
liberados durante atividade fsica, relao sexual.
Obs: Metadona 3x mais potente que a morfina, converso de 10 mg de morfina para 1 mg de
metadona. Fentanil 75 a 125x mais potente que a morfina.

9.3 AINES:

So medicaes com potencial anti-inflamatrio (esto acima dos analgsicos) so


no hormonais. Agem inibindo a COX 2.
OBS: O antiinflamatorio esteroidal que o corticoide o mais eficiente, pois ele age
mais acima, inibindo fosfolipase A2.

AINES podem ser no seletivos agem em COX 1 e COX 2. E seletivos agem na


COX 2.
Efeitos adversos: lceras, alteraes renais, hepticas, toxicidade pulmonar (quem tem
asma no pode usar antiinflamatrio, pois causa broncoconstrico, pois a
prostaglandina causa vasodilatao e a sua inibio causa vasoconstrico).
Doses:
- Nimesulida 100 mg de 8/8 horas.
- Diclofenaco 50 mg de 8/8 horas.
- Naproxeno 500 mg de 12/12 horas.

- TERAPIA COADJUVANTE:
Esto presentes em todas as etapas, podendo usar em todos os tipos de intensidade de dor.

Miorelaxantes normalmente a primeira escolha da terapia


o Ciclobenzaprina 20 a 40 mg/dia dividida em at 4x, por no mximo 3 semanas.
Indicao no espasmo muscular, mas no na funo muscular. Contraindicao:
glaucomas, reteno urinria, IAM, arritmias e hipertireoidismo. Efeito relaxante,
sedativo.
o Dantroleno sdico dose mxima de 300 mg no adulto. o nico miorrelaxante
com ao perifrica por inibio do canal de clcio, impedindo a contrao da
musculatura estriada e de contrao rpida. Efeitos adversos: fraqueza muscular e
hepatotoxidade. Deve ser usado na falha ou intolerncia de outros relaxantes
musculares. Tem indicao na hipertermia maligna e sndrome neurolptica.
Antidepressivos em geral so usados na dor crnica (neuroptica ou nociceptiva),
profilaxia da enxaqueca, snd. Ansiosas, pnico, fobias, enurese noturna, alterao do
apetite e lombalgia crnica. Exercem ao sedativa, ansioltica e miorrelaxante. Melhoram
o sono e estabilizam o humor.
o Tricclicos Inibem a receptao de serotonina e noradrenalina nos terminais prsinpticos aumentando a capacidade da via descendente inibitria da dor. Ex:
Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, Nortriptilina
o ISRS Bloqueiam seletivamente a receptao de serotonina (5-HT), sendo
indicadas em indivduos com depresso, transtornos de ansiedade, anormalidades
do apetite e profilaxia de enxaqueca. Quando se deseja ao analgsica deve
utilizar com os tricclicos, pois isolada tem pouca ao na dor. Efeitos adversos
comuns: nuseas, diarreia, insnia, tremor, ansiedade, anorexia e diminuio da
libido. Ex: fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram, sertralina
o Inibidores duais Inibem a receptao de serotonina e noradrenalina as sinapses.
Efeitos colaterais: nuseas, vmitos, vertigens, boca seca e diminuio da libido, Ex:
duloxetina (poucos efeitos adversos, age na depresso e nos quadros dolorosos
crnicos) e venlafaxina (ate 75 mg bloqueia somente serotonina e acima disso
passa a ter ao noradrenrgica podenda dar HAS).
Anticonvulsivantes
o Carbamazepina 200 a 400 mg/dia. Agente neurotrpico, eficaz em neuralgia do
trigmeo e alivio de dor neurognica no tabes dorsalis, parestesia ps-traumtica e
neuralgia ps-herptica. O principal mecanismo de ao o bloqueio do canal de
sdio voltagem-dependente prevenindo assim os estmulos repetidos dos potenciais
de ao na despolarizao dos neurnios, mas tambm estabiliza a membrana do
nervo hiperexcitado e reduz a propagao sinptica dos impulsos excitatrios. Os
efeitos colaterais mais importantes so tremor, sonolncia, leucopenia e alterao
de enzimas hepticas. A oxacarbamazepina mais bem tolerada.
o Gabapentina - 300 mg de 8/8h. Dose mxima por dia de 3600 mg/dia. A meia vida
de 5 7 horas.
o Pregabalina - 150 mg de 8/8h (450mg/dia), mas na pratica 150 mg/dia. Faz ligao
de alta afinidade com a subunidade alfa-2-delta dos canais de clcio voltagemdependentes no SNC, alterando sua conformao, o que reduz o influxo de clcio e
consequentemente reduz a liberao de neurotransmissores na sinapse. Atravessa
a barreira hematoenceflica, meia vida de 6,3 horas e excretada intacta pela urina.
Usada no tto de dores crnicas, pp em fibromialgia e dor neuroptica.

Sndromes Dolorosas Regionais

Qual o objetivo desta aula? Compreender as principais sndromes dolorosas, saber reconhec-las
e trat-las enquanto clnico geral. A aula fala sobre lombalgias, cervicalgias e alguns reumatismos
de partes moles.
Para relembrar, temos a coluna vertebral, que subdividida em partes: Cervical, torcica, lombar,
sacral e cccix que um resqucio evolutivo proveniente dos primatas sem funo importante. Os
segmentos cervical e lombar so os mais afetados por doenas na vida adulta e recebem maior
presso ainda na vida intra-tero. Dentro das cervicais e lombares, as vrtebras mais baixas C6C7 e L4-L5-L1 so as que mais sofrem.
Lombalgia
A lombalgia um processo doloroso localizado na regio lombar, no segmento lombar da coluna
vertebral, uma causa bastante comum de consultas mdicas, 80% dos adultos j sofreram com
lombalgia, que acontece principalmente por causas mecnicas, porm, devemos estar atentos
para as lombalgias que ocorrem por motivos mais especficos como, por exemplo, as lombalgias
por causas inflamatrias onde o tratamento e a abordagem so diferentes.
As lombalgias apresentam uma alta taxa de morbidade, no matam, mas geram alta morbidade
( muito desconfortvel trabalhar, assistir aula com lombalgia). Nas lombalgias bastante comum
a ocorrncia de um fenmeno chamado dissociao clinico radiolgica O que isso? Paciente
com bastante dor na coluna, mas com imagem radiogrfica inexpressiva, paciente com dor leve e
imagem radiogrfica bastante grave apresentando desgaste sseo e articular. A clinica, portanto,
no coincide com a imagem radiolgica e vice-versa. Porque ocorre a dissociao clnicoradiolgica? A inervao local bastante imprecisa, podendo mimetizar dor muscular e na
verdade ser uma artrose e isso bastante frustrante para o clinico, pois o raio-x no explica a
clinica do paciente.
As lombalgias podem ser agudas (associada geralmente com esforo fsico, hrnia de disco),
subagudas, crnicas, dependendo do tempo de evoluo, das comorbidades, do fator etiolgico.
A principal a lombalgia mecnica idioptica (sem origem definida), muitas vezes associada ao
esforo, sabe-se que msculo esqueltica, mas no se sabe de qual estrutura exatamente est
vindo aquela dor.
Fatores associados: A lombalgia muitas vezes no surge sozinha, junto com ela temos vrios
fatores associados, como fatores psicossociais (o paciente depressivo ou ansioso pode ter um
quadro de exacerbao da dor), fatores trabalhistas (muitas pessoas desejam se aposentar
devido lombalgia), obesidade (devido ao excesso de peso os obesos tendem a apresentar
lombalgia com maior frequncia), tabagismo (epidemiologicamente associado as lombalgias)
- Anamnese
Na abordagem ao paciente com lombalgia o que devemos lembrar? Na lombalgia mecnica
comum a regio de dor limitada, geralmente sem irradiao, sendo mais frequentemente uma
dor msculo-esqueltica, desidratao distal, processo degenerativo, sem compresso de nervos,
geralmente auto-resolutivo, sem grandes repercusses, de leve intensidade, melhora com
repouso. aquele paciente que vai ajudar a carregar uma mudana e depois fica por alguns dias
com dor nas costas. Na hrnia de disco: a dor aguda nas primeiras horas do dia e pode haver
irradiao caso ela esteja comprimindo alguma raiz nervosa. Nas espondiloartrites a principal
representante a espondilite anquilosante, doena inflamatria, paciente tem rigidez matinal aps

horas de sono, despertar noturno, dor que melhora com exerccio, dor que inicia na base da
coluna lombar.
Quanto deve pesar uma mochila? No mximo 10% do peso do individuo! As crianas costumam
carregar muito mais do que isso. A maneira correta carregar a mochila nos dois ombros para
evitar lombalgia. Para apanhar objetos no cho deve-se flexionar os joelhos para evitar
sobrecarga na coluna lombar e aumento da presso intra discal, procurar adquirir boa postura
para sentar, para ficar no computador, pois tudo isso pode ser causa de lombalgia e deve ser
lembrado durante a anamnese.
Uma das causas mais frequentes de lombalgia: (figura do slide) Osteoartrite, a artrose da coluna
lombar, formao osteofitria (caracterstico da artrose), O bico de papagaio, no segmento
anterior no causa dor, mas no segmento posterior pode causar dor por compresso do nervo.
Hrnia de disco extrusa: (figura do slide) Ncleo pulposo herniando para fora da coluna e
comprimindo o nervo, isso di bastante.
Desvios da coluna cervical: (figura do slide) Escoliose, hiper cifose, hiper lordose tambm causam
lombalgia
Estenose do canal lombar: (figura do slide) estenose do canal que comprime o nervo e causa dor.
- Exame fsico
Como examinar o paciente com queixa de dor na coluna? Em primeiro lugar pedir pro paciente
fletir a coluna, o que aumenta a presso intra discal e se o paciente tiver hrnia a dor ser
aumentada com a flexo da coluna. E o contrrio? E se eu pedir para o paciente fazer extenso
da coluna? Vou forar as articulaes intra apofisrias, as articulaes zigo apofisrias, se o
paciente tiver artrose e estreitamento da regio posterior da medula o paciente vai ter a dor
aumentada com a extenso da coluna.
Manobra de Valsalva: Caso haja compresso radicular, a manobra de Valsalva exacerba a dor.
Manobra de Romberg: Uma estenose do canal medular pode causar lombalgia e desequilbrio e a
manobra de Romberg pode ser positiva.
Manobra de Lasgue: Sinal de Lasgue paciente em decbito dorsal horizontal, faz a elevao
passiva do membro inferior esticado. Ao elevar a perna do paciente, quando ele sentir dor
podemos fazer uma sensibilizao dessa manobra realizando uma dorsiflexo do p, o que vai
aumentar a dor pela maior compresso radicular, em seguida flexiona o joelho e a dor cessa.
Se tivermos um paciente com dor lombar, com lombociatalgia e na manobra de Lasgue
apresenta dor no membro inferior direito, eu devo pedir pra que ele ande sob os calcanhares
(sinal das pontas de De Seze) e se ele apresentar dor ao caminhar ou dificuldade em executar a
marcha isso vai sugerir que ele tem uma leso radicular a nvel de L5 ( faz flexo dorsal do p,
ergue o p pra cima). Aps o exame fsico voc pode pedir o exame pro radiologista e especificar
que voc est suspeitando de uma hrnia discal pstero-lateral nvel de L5.
As razes de S1 fazem flexo plantar do p, abaixam o p, se voc pedir para o paciente
deambular na ponta dos ps e ele apresentar dor ou dificuldade voc suspeita de uma leso
radicular nvel de S1. Lembrando que se o teste das pontas for positivo em ambos os lados, em
ambos os membros, temos uma provvel compresso medular bilateral devido hrnia que est
comprimindo a emergncia do nervo.

Durante a manobra de Lasgue buscar diferenciar se a dor de fato uma dor que vem do nervo
ou se uma dor muscular que acontece, por exemplo, em um paciente sedentrio. A dor de
origem nervosa em pontada, em choque. Essas manobras semiolgicas so altamente
sugestivas de radiculopatias baixas.
Sinais de alerta: Algumas lombalgias so raras, porm graves e para saber identifica-las
precisamos estar atentos aos sinais de alerta como tumorao na coluna, febre, perda de peso,
calafrio, sudorese so sinais anormais (tumor), suspeita de fratura de coluna lombar grave,
precisamos descobrir o mecanismo da queda, a sndrome da cauda equina causa parestesia em
sela e perianal, perda de controle esfincteriano, precisamos saber reconhecer esses tipos
especficos de lombalgia.
- Exames complementares
O raio x da coluna vertebral feito pra todo mundo? No. necessrio analisar o caso: Uma
criana de 5 anos que sofreu uma queda voc no pede, mas uma idosa de 70 anos que sofreu
queda voc deve sim pedir. Muitas vezes o raio-x solicitado para aliviar o paciente, mesmo o
medico sabendo que no h leso da coluna ele solicita para tranquilizar o paciente.
TC e RNM: Permitem avaliao ampla de toda a coluna e seus componentes, a RNM avalia
melhor partes moles e a TC boa para avaliar partes sseas e deve ser utilizada quando o raio-x
no for satisfatrio, quando a clinica fala a favor de fratura e voc no consegue visualizar bem
no raio-x. A RNM para documentar a hrnia de disco e para fazer cirurgia.
Eletroneuromiografia: O que isso? Estudo de conduo nervosa neuromuscular, indicado
quando h suspeita de comprometimento neurolgico, quando h importante comprometimento
radicular, da voc solicita pra quantificar essa leso. E caro e no se pede em todos os
pacientes.
Densitometria: No pede pra todo mundo, somente para indivduos predispostos osteoporose
como idosos, pessoas com fraturas sequenciais, crianas em uso continuo de corticoides,
pacientes com raio-x sugestivo de desmineralizao.
- Tratamento
O paciente com lombalgia aguda mecnica comum deve ser encorajado a manter suas atividades
dirias normalmente, repouso absoluto contra indicado. Analgsicos, anti-inflamatrios,
relaxante muscular podem ser utilizados. Os opioides, benzodiazepnicos e corticoides devem ser
evitados. A reabilitao extremamente importante como fisioterapia convencional, pilates,
hidroterapia tudo deve ser feito por um fisioterapeuta especializado.

Cervicalgia
O que ? Dor no segmento cervical da coluna vertebral, essa dor pode ser localizada, mas
tambm pode ser uma dor que irradia para os braos, para a cabea, dependendo da causa. A
coluna cervical vai de C1 ate C7, a vrtebra C7 pode ser identifica na palpao, um ponto
anatmico para identificar a transio da coluna cervical para coluna torcica. A coluna cervical
o segmento mais mvel da coluna vertebral, capaz de fazer flexo, extenso, rotao lateral,
lateralizao, mexemos a cabea cerca de 600 vezes por hora ou 1 vez a cada 6 segundos, o
paciente com torcicolo percebe o quanto a coluna cervical se movimenta pois a cada mnimo

movimento sente dor. A cervicalgia uma causa frequente de consulta, porem, no to frequente
quanto lombalgia, estima-se que 29% dos homens e 40% das mulheres j tiveram cervicalgia.
As causas mecnicas, assim como nas lombalgias, so as causas mais comuns de cervicalgia,
ento movimentos bruscos, dormir de mal jeito, postura inadequada podem causar cervicalgia.
Como a dor? Dor localizada, no irradia, pode vir acompanhada de cefaleia tensional (por
contratura muscular associada). Distenso cervical o famoso torcicolo.
A hrnia de disco tambm uma causa frequente de cervicalgia, na coluna cervical e na coluna
lombar os segmentos inferiores so os mais frequentemente afetados, ento na coluna cervical
C5 C6 e C7 so os mais acometidos. Uma hrnia de disco pode causar mielopatia, caso esteja
extrusa, caso o ncleo pulposo esteja exteriorizado e comprimindo a raiz nervosa. O sintoma do
paciente ser de acordo com o nervo acometido.
Sndrome do chicote: Leso da coluna cervical por acelerao e desacelerao brusca, muito
comum em trauma automobilstico, causa importante de cervicalgia
Osteoartrite da coluna cervical: A Coluna cervical tem uma lordose fisiolgica, mas nesta
patologia o paciente apresenta retificao da coluna cervical, desgaste intervertebral, desgaste
sseo.
Espondilite anquilosante: pouco comum, doena inflamatria, ascendente e se no tratada
acomete tambm a coluna cervical, esta doena deixa a coluna retificada, calcificao dos
ligamentos longitudinais anterior e posterior, conhecida como coluna em bambu.
- Tratamento
Semelhante ao da lombalgia, repouso relativo, imobilizao da coluna com colar cervical se
necessrio, analgsicos, anti-inflamatrios, fisioterapia, acupuntura, TENS (eletroestimulao
trans cutnea)
Espondilolstese deslizamento de vrtebras, pode ser anterior (anterolstese) ou posterior
(posterolstese), pode ser de origem mecnica ou traumtica, dividida em graus.
Espondilose destruio do tecido sseo da coluna
Dores regionais:

Ombro

Articulao (art. Esfenoidal) mais complexa do corpo humano, executa inmeros movimento
articulares, so diversas as causas que podem causar dor do ombro, podemos ter sndrome do
manguito rotador, impacto subacromial do acrmio (pessoas que trabalham com brao
levantado), leses bicipitais, artrose da articulao acrmio-clavicular, capsulite adesiva (ombro
congelado acontece na mulher com 50-60 anos, diabtica, que teve uma bursite/tendinite que
no tratou direito e houve cicatrizao/fibrose) e varias outras, mas a causa mais frequente de dor
no ombro a tendinite do manguito rotador. O manguito rotador um grupo de quatro tendes
musculares, quem faz abduo do brao? Deltoide. De modo geral os quatro grupos musculares
que compe o manguito rotador fazem rotao interna (m. subescapular), rotao externa(mm.
infra espinhoso e redondo menor) e abduo(m. supra-espinhoso) do brao. Na tendinite do
supra espinhoso que faz abduo do brao, o paciente no consegue abduzir o brao, no
consegue lavar o cabelo, pentear. O USG pode indicar um m. supra-espinhoso acometido.

Outra causa de ombro doloroso a bursite, as bursas so pequenas bolsas que protegem as
articulaes, a inflamao dessas bursas causa dor ao paciente, geralmente vem associado a
uma tendinite. Tem a bursa sub-acromial, subdeltoidea.

Cotovelo

A principal causa de dor no cotovelo chamada de epicondilite lateral. O tenista faz o movimento
com a raquete e lesa a poro lateral da articulao do cotovelo, qualquer movimento repetitivo
pode levar a uma epicondilite lateral, na articulao do cotovelo esto inseridos os msculos que
fazem a extenso e a supinao do punho, o diagnstico se da atravs da palpao do ponto
doloroso na insero lateral dos msculos na articulao do cotovelo quando o paciente
movimenta. Tendes do epicndilo lateral Lateral Extensores Supinadores do punho (LES)
A Bursite tambm acomete o cotovelo, causada por infeco, traumatismo, gota. O exemplo a
bursite olecraniana (caminhaneiro)

Mos e punhos

Sndrome do tnel do carpo a neuropatia perifrica compressiva mais comum no corpo humano.
O nervo mediano entra no punho acima dos ossos do carpo, dentro de um retinculo e pode
comprimi-lo comprometendo o primeiro, o segundo, terceiro e face lateral do quarto dedo, nessa
regio o paciente sente dor, paresia, fraqueza, parestesia, sensao de choque, formigamento,
bastante comum. Causas: hipotireoidismo, gravidez, obesidade, artrite reumatoide, trauma,
idioptica
Testes semiolgicos para o diagnostico da Sd. do carpo:
Teste de Phalen: Compresso de um punho contra o outro, na altura dos ombros, sem fazer
fora, durante 1 minuto, essa manobra comprime o nervo mediado e aumenta os sintomas
caractersticos.
Sinal de Tinel: Percusso do nervo mediano, diretamente com dedo ou martelo neurolgico, caso
o nervo esteja comprimido haver um choque.

A sndrome oposta ao tnel do carpo a Sndrome de Guyon, compresso do nervo ulnar.


Outra causa de dor na Mo e no punho a Tenossinovite de De Quervain: Tendes inflamados
so o extensor curto do polegar e o adutor longo do polegar (ECP e ALP), sndrome muito comum
de dor no carpo, o diagnstico se da pela manobra de Finkelstein onde voc pede para o paciente
flexionar o polegar, coloca-lo no centro da mo e segura-lo com os demais dedos, em seguida
fazer extenso do punho. Esta manobra pode ser passiva ou ativa e estica os tendes e simula a
dor.

Quadril

Bursite trocanteriana comum causa de dor, geralmente acomete mulher de meia idade, acima
do peso, dor quando deita do lado acometido

Joelho

A leso de qualquer estrutura do joelho pode causar dor (articulaes, bursas, ligamentos,
musculatura, meniscos, patela etc.)
Sinal da tecla identifica derrame articular no joelho, coloca o paciente em decbito, bate na
patela e ela vai e volta como se fosse uma tecla de piano, quanto mais liquido mais exuberante o
sinal.
No joelho pode haver bursites nos mais diversos locais, como suprapatelar, infrapatelar ou
prpatelar

Tornozelo

Principal causa de dor no calcanhar a tendinite do tendo de Aquiles, paciente que rompe o
tendo refere como se tivesse levado uma pedrada na panturrilha. Manobra para testar a
integridade do tendo de Aquiles o paciente em decbito ventral (barriga pra baixo), joelho
fletido em 90 e comprime a panturrilha para estimular a tendo, com o tendo rompido no
acontece nada com o p.
Esporo de calcneo calcificao da insero distal do tendo de Aquiles, geralmente
pacientes acima do peso, diabticos. Tto visa reduzir o peso, calado macio.
Fascite Plantar dor em toda a fscia plantar (sola do p), do calcneo at os metatarsos. Tto:
alongamento da fscia com garrafa gelada.

FIBROMIALGIA

Falar sobre fibromialgia falar sobre dor, so assuntos que se mesclam, e falar de dor
crnica, a gente tem que ter pelo menos trs meses de sintoma pra falar sobre isso, e, alm
disso, de dor generalizada. Ento uma tendinite de ombro, que t doendo um segmento do corpo
h duas semanas, a gente pensa em Fibromialgia quando fala sobre isso? No. A gente pensa
em Fibromialgia quando a gente tem dor generalizada, dor no corpo todo e dor crnica, dor de
longa durao, e tudo que vem associado a isso.
Na populao em geral, essa estatstica varia muito, mas tem uma prevalncia de 0,7 a
5% da populao com Fibromialgia, e esses nmeros aumentam quando a gente fala de clnica
reumatolgica (10%), porque as doenas reumticas de um modo geral, por serem doenas
crnicas e cursarem com dor crnica, geralmente elas se associam, a Fibromialgia vem
secundria a essas doenas.
A grande populao alvo a populao feminina (8:1), a grande maioria, rara em
homens e crianas. Mulheres na meia idade, a mdia de idade no diagnstico 49 anos, no
impede que acontea um pouco depois ou que acontea mais cedo. Est associada a outras
doenas crnicas, no s as doenas reumticas. Qualquer uma, SIDA, Diabetes, Hemodilise,
Hepatites, todas as doenas crnicas, e a a prevalncia de Fibromialgia cresce, em relao
populao geral. Aqui s pra citar algumas das doenas reumticas crnicas, Lpus, Sd. De
Sjgren, Artrite Reumatoide, ento vocs viram que no mximo da populao geral 5% da
populao, agora em doentes com doenas reumticas a gente pode chegar at a 22% desses
doentes com Fibromialgia.
O custo anual de uma paciente com Fibromialgia nos EUA de US$9.573,00, uma
paciente. dinheiro?! uma doena clnica, no tem procedimento cirrgico, no tem nada
invasivo, ento os custos dela deveriam ser baixos, agora uma doena que gera tanta angustia,
tanta expectativa, que ela consulta diversos mdicos, faz diversos exames, e at chegar no
reumatologista, no raro ela chegar pra gente com uma sacola de exames literalmente. O
custo anual do tratamento, alm de afastamento de trabalho, de sesses de fisioterapia, enfim, o
custo alto.
Das manifestaes clnicas propriamente ditas, a primeira, condio Sine Qua Non, sem
essa a gente no consegue falar em diagnstico, a dor generalizada difusa. Essa figura s pra
ilustrar que a gente tem que tem a presena de dor em todos os quadrantes do corpo, no s
em um segmento.
Vocs vo notar nessa figura que existem os pontos pretos sobre alguns locais
especficos da anatomia msculo-esqueltica, e h pontos em todos os quadrantes nessa figura,
ento dor difusa e generalizada. Segundo lugar, fadiga, outro elemento clnico muito comum,
quando no o principal. Muitas vezes a queixa de dor, a QP Di tudo, mas muitas vezes
um cansao inexplicvel, a pessoa j acorda cansada e as mnimas atividades do dia geram um
cansao ainda maior, e isso se perpetua.
Alteraes do sono, distrbios do sono. Seja em sono inicial, seja despertar noturno,
mas principalmente o sono no reparador, a pessoa dorme, mas como se ela no tivesse
dormido, no tivesse entrado em sono profundo, ela j acorda cansada, ento distrbio do sono
outro elemento clnico muito comum, muito importante da Fibromialgia, no existe uma alterao
patognomnica. As alteraes do sono que ocorrem aqui, tambm ocorrem em outras doenas
crnicas, em outras doenas psiquitricas, mas isso um elemento tambm muito comum. Esses
3 talvez sejam os principais, os que a gente sempre pergunta. Intruso, a fisiopatologia
Intruso de Ondas Delta no Sono REM.
Disfuno cognitiva. No dorme bem, no ter o corpo descansado, ter dor diariamente,
ter fadiga diariamente, isso gera um grau de disfuno cognitiva, a pessoa no consegue mais se
concentrar direito, no consegue aprender, no consegue trabalhar, atividades simples como
leitura, assistir televiso comeam a ficarem prejudicadas, a vocs comeam a ter uma ideia do
tamanho da complexidade da doena.
Disfuno autonmica, no uma doena que afeta primariamente o SNC ou o SNP,
mas ela cursa com Disfuno Autonmica tambm. A principal a Hipotenso Postural,
conhecem o Tilt Test, j ouviram falar? Hipotenso Postural muito comum, e nessas pessoas
vem com uma incidncia maior.

E os Sintomas Satlite que a gente chama, ao redor dessa sndrome dolorosa crnica de
todo o aparelho msculo-esqueltico tem Sintomas Satlites, Poliartralgia, Sensao de inchao
no corpo, Enxaqueca, Dor plvica crnica, Dismenorria, Endometriose, Sndrome do intestino
irritvel, entre outros, so todos sintomas que acontecem com uma incidncia divergente entre as
pacientes, mas que a gente sempre tem que perguntar porque eles cerceiam o quadro central
que a Dor Crnica Difusa e Generalizada.
E por ltimo, mas no menos importante, os Transtornos Psicoemocionais, so muito
frequentes, inclusive muitas vezes com diagnstico j, com acompanhamento de um Psiquiatra,
de transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno depressivo, transtorno de ansiedade
generalizada, sndrome do pnico, tudo isso acontece muito em quem tem Fibromialgia. A
descrio exata da fisiopatologia de por que isso ocorre ainda no t claro, mas a associao de
Transtornos Psicoemocionais e Transtornos do Humor com Fibromialgia um fato, algo muito
frequente e muito recorrente. Qualquer tipo de transtorno psicoemocional, de stress emocional
pode estar relacionado. Por exemplo, situaes de abuso ou violncia na infncia, falecimento
traumtico de algum familiar, cuidados paliativos de um familiar em estgio terminal, um divrcio
traumtico, qualquer situao de stress emocional pode estar relacionado ao desenvolvimento da
doena.
Os pontos dolorosos (Tender points), o exame fsico da Fibromialgia, eles foram descritos
na dcada de 90, so pontos de convergncia dolorosa na musculatura, que a presso de
4kg/fora ( ou at ficar branco dedo) sobre esses pontos exacerbam uma reao dolorosa maior
do que na populao em geral, isso na teoria. Agora, so lugares onde realmente doem, se a
gente for pesquisar em ns, teoricamente saudveis, esses pontos podem tambm doer, ento
eles so muito questionveis, diz que esse o grande aspecto o exame fsico da Fibromialgia.
Pra citar pra vocs, so 9 pares totalizando 18 pontos.

Fisiopatologia. No tem alterao inflamatria, tecidual, vascular. Todas as etapas de


processamento da dor esto alteradas na Fibromialgia, ento no tem nenhuma manifestao
patognomnica, mas todas as etapas de processamento da dor, desde a transduo, a
transmisso, o processamento, as vias nociceptivas, estmulos perifricos podem ser
exacerbados, pode ter uma rea de percepo aumentada, o processamento, o transito desse
estmulo doloroso at o SNC ele ampliado. J ouviram falar da Substncia P? Ela t aumentada
no lquor desses pacientes, ento transmite mais o estmulo doloroso, enfim, todas as etapas do
processamento da dor, que culminam em, um processo nociceptivo central anormal e uma
diminuio generalizada dos limiares, alterao da percepo e tolerncia, em outras palavras,
sente mais dor que a populao em geral, um simples toque em um indivduo saudvel pode no
doer e aqui a gente tem a alterao da percepo e da tolerncia.
Esse slide ilustra um pouco a teoria da fisiopatologia. Existe uma teoria que fala de um
estmulo localizado, evoluindo para a dor difusa e alterao do SNC. Quais so esses elementos

fisiopatolgicos? Manuteno do estmulo doloroso e amplificao dos estmulos perifricos,


ento o estmulo que deveria cessar no indivduo saudvel, nesse indivduo ele se perpetua.
Alodnia a reduo do limiar da dor, um estmulo que no deveria ser doloroso, nesse paciente
ele doloroso, ento, por exemplo, um toque de caneta, isso Alodnia. Agora a Hiperestesia
uma reao exacerbada, desproporcional ao estmulo doloroso, ento, por exemplo, uma
pequena pontada com um alfinete, a gente sente a pontada, mas no a ponto de causar choro e
dor, e nesse indivduo ele sente isso exacerbadamente. Persistncia da Dor, os mecanismos de
interrupo do processo doloroso esto reduzidos nesse paciente, e Expanso dos Campos
Receptivos, ento ele tem mais reas no corpo suscetveis a sensaes dolorosas.
Classificao e Critrios Diagnsticos. Esses critrios so do Colgio Americano de
Reumatologia de 1990. Precisava ter uma forma de padronizar, ento essa foi a melhor que eles
encontraram na dcada de 1990. Primeiro lugar, a presena da queixa convincente de dor
msculo-esqueltica generalizada, crnica, difusa, pelo menos 3 meses de sintoma e mais um
dado de exame fsico, que nesse caso a dor induzida. Ento o critrio aqui basicamente Dor
Espontnea mais Dor Induzida, a dor induzida a palpao dolorosa dos pontos que a gente
falou sobre eles agora a pouco, os Tender Points, desses da tem que ter pelo menos 11 pontos
dolorosos na pesquisa dos 18. Esses pontos dolorosos so muito questionados, ento por
exemplo, nesse critrio de classificao diagnstica ele s considera a Dor Espontnea e a
Pesquisa de Dor, agora Ansiedade, Fadiga, Distrbio Cognitivo, que so todos elementos que a
gente viu que so muito importantes eles no so levados em conta nesse critrio, por isso que
ele est sendo revisto. Para lembrar da doena eu queria que memorizasse isso, mas eu queria
que tivesse esse esprito crtico, de saber que isto est sendo revisto sim, pra ser levado em
considerao todos esses outros fatores e ter um diagnstico mais preciso. Tem gente que
questiona e diz assim Ah, mas os pontos dolorosos era a nica coisa de exame fsico, de toque
do mdico no paciente e to tentando acabar com isso, mas o contraponto o seguinte, pra
fazer o diagnstico de Depresso voc no precisa tocar o paciente, tem diversos elementos que
servem para o diagnstico, e a Fibromialgia muito parecida com isso, existem vrios elementos
que vocs conhecem que esto somados e esto associados para um diagnstico
eminentemente clnico.
Dor
Msculoesqueltic
a
generaliza
da

Critrios
Diagnsti
cos
Dor
Induzida
(11/18)
Tender
Points

Exames Complementares. Somando a isso, vem a questo dos exames


complementares, exames de laboratrio e exames de imagem, que no servem pro diagnstico, e
isso um pouco frustrante pro paciente e pra gente tambm. Aqui a gente entra num outro ponto
que o diagnstico diferencial, algumas doenas se manifestam de uma maneira muito
semelhante, ento a gente faz exames complementares muito mais no sentido de descartar
essas daqui, a gente estando seguro de que no nenhuma dessas daqui a gente fica com o
diagnstico de excluso, um diagnstico clnico de Fibromialgia.
Diagnstico Diferencial. Quais so as principais doenas que se confundem? As
doenas reumtica:, Lpus, Artrite Reumatoide, Sd. De Sjgren, afetam mulheres da meia idade,
d dor no corpo, d dor nas juntas, a pessoa no dorme bem, sente cansao, ento no comeo

elas podem ser muito semelhantes, e a os exames vo nos ajudar nesse sentido. obvio que se
a gente diagnostica Artrite, a gente vai tratar a Artrite, e pouca coisa da Fibromialgia vai sobrar.
Transtornos Neurolgicos, Infeces Crnicas, e aqui entram por exemplo Hepatites, HIV, a gente
sempre deve pedir, a pessoa fez uma transfuso a 25 anos atrs, nem se lembrava disso,
contraiu o vrus C, e a comea a ter dor no corpo, cansao, dor nas juntas, manifestaes tardias
de Hepatite C crnica. Distrbios Endcrinos, talvez o principal, Hipotireoidismo. Hipotireoidismo
igual a Fibromialgia, cansao, dor no corpo, a pessoa no dorme bem, fica lenta, no consegue
se concentrar, no consegue ler, sente o corpo inchar, e a a gente faz o exame pra isso, pra
diagnosticar o Hipotireoidismo, tratando o Hipotireoidismo, os sintomas que a gente pressupunha
que fosse Fibromialgia praticamente desaparecem.
Neoplasias, Transtornos Psiquitricos, principalmente os Transtornos do Humor, e Sd.
Miofacial, de uma maneira muito leiga e muito simples, como se fosse uma Fibromialgia
localizada, ento entra no diagnstico diferencial como dor msculo-esqueltica, mas a principal
diferena que ela no generalizada.
O diagnstico ele essencialmente clnico porque realmente a gente no tem um exame
que comprove e caracterize, ento a suspeita clnica, uma doena frequente, os sintomas so
facilmente reconhecveis, ento o diagnstico clnico, a gente faz a excluso, como o nome
sugere, pra excluir outras causas, ento eu tenho certeza que isso Fibromialgia, mas a voc
dosa o TSH e ele t alto um Hipotireoidismo que passou desapercebido, ento a suspeita sim
clnica, agora recomenda-se fazer a excluso de outras causas.
Tratamento
Ento nvel de evidncia A de recomendaes gerais do Consenso Brasileiro de
Tratamento da Fibromialgia, o controle da dor como meta principal, programas de autocontrole,
elaborar o tratamento, discutir, individualizar, isso fundamental, isso tudo diz respeito a
orientao, a educao do paciente, ela precisa saber a doena que tem, isso fundamental, isso
nvel mximo de recomendao e de evidncia. Letra C no temos nenhuma e nem letra D.
Isso tudo dados gerais em relao a Fibromialgia, que um estado de sade complexo e
heterogneo, um distrbio da dor, a pessoa precisa ter essa informao, que o diagnstico
clinico, no cirrgico, no radiolgico, que no justifica o afastamento do trabalho e que o
objetivo o controle da dor.
Tratamento propriamente dito divide-se em duas vertentes, o no medicamentoso e o
farmacolgico em si.
Tratamento no medicamentoso
Primeiro lugar, o tratamento no medicamentoso, com nvel de evidncia A, como mximo
de evidncia, assim como a gente tem de melhor, de mais bem documentado e comprovado, a
atividade fsica aerbica. Ai, mas no meu trabalho eu ando bastante pra l e pra c, tem uma
escada, eu ando o dia todo, eu sou bastante ativa, isso no atividade aerbica, isso ser ativo,
atividade aerbica pelo menos 30min de gasto de energia e vocs sabem porqu? A produo
natural de serotonina, de endorfinas, a atividade fsica induz a isso, e essas substncias so
responsveis pelo bem estar, pelo relaxamento, pela sensao de prazer, de descanso, ento
isso comprovado que melhora, no simplesmente uma recomendao.
Nvel de evidncia B, exerccios musculoesquelticos sempre supervisionados. No so
recomendados: hipnoterapia, quiropraxia e massagem.
Nvel de evidncia C, fortalecimento muscular leve sempre assistido, reabilitao e
fisioterapia, suporte psicoterpico so recomendados; acupuntura no houve consenso. E nvel
de evidncia D, alongamento ajuda, terapia cognitiva-comportamental. No foram recomendados,
pilates, RPG e homeopatia.
Tratamento Medicamentoso
Nvel evidncia A
- Antidepressivos tricclicos em dose baixa, a Amitriptilina o mais estudado de todos
eles, tem outros tricclicos mais recentes, mas o que mais bem documentado, que j
conhecido a muito tempo a Amitriptilina, por isso que ela aparece l em cima como nvel de

evidncia A. Amitriptilina 25 mg a noite, ajuda a induo do sono e a longo prazo analgsico.


Receito de controle especial branca.
- Ciclobenzaprina um relaxante muscular de ao central derivado da Amitriptilina, s
que ele no receita presa, no tarja vermelha, voc pode comprar o genrico, ajuda muito pra
relaxar, pra dormir melhor.
- Fluoxetina ajuda, desde que seja pelo menos 40mg
- Duloxetina so antidepressivos inibidores duais da receptao de serotonina e de
noradrenalina, so um pouco mais modernos
- Milnaciprano (tratar a fadiga)
- Pramipexol um anti-parkinsoniano
- Tramadol analgsico/opiide
- Gabapentina e Pregabalina so neuromoduladores, usadas no tratamento de dor
crnica, de dor neuroptica, e que tem evidncia porque melhora a qualidade do sono, diminui a
dor, diminui o cansao.
- No utilizar AINEs pois no tem inflamao
Nvel de evidncia B, so as associaes tricclico + fluoxetina boa para melhorar o
sono, ansiedade/depresso e dor crnica; tramadol + paracetamol para alivio da dor.
Nvel de evidncia C nenhuma
Nvel de evidncia D imipramina e clomipramina (tricclicos), sertralina paroxetina
citalopram e escitalopram (ISRS), venlafaxina (Inibidor Dual de recaptao de serotonina e
noradrenalina), trazodona (antidepressivo).
No recomendado Clonazepam, Alprazolam, os Opiceos Potentes ( Morfina) e Corticoides.
Resumindo, mulheres de meia idade, ao redor dos 50 anos, com dor generalizada e
crnica, muitas vezes associada a fadiga, cansao, distrbio do sono, transtornos do humor. E a
abordagem basicamente a da atividade fsica aerbica, Terapia cognitivo comportamental e
Tricclicos, antidepressivos em dose baixa.

Preocupe-se mais com uma particularidade do doente do que com uma particularidade da doena
Sir Willian Osler