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SALUD MENTAL n 27 2007 PAG 3640

JORNADAS SALUD MENTAL EXTRAHOSPITALARIA DE BIZKAIA

Atencin a las fobias

Salvador lvarez Leal

Psiquiatra
Centro de Salud Mental Julan Ajuriagerra Bilbao
Salud Mental Extrahospitalaria de Bizkaia
Osakidetza. Servicio Vasco de Salud

Para poder plantearnos la atencin a las

fobias, se hace necesario conocer mejor el
campo donde se mueve todo lo que encuadramos de forma mas o menos generalizada, como
lo fbico.
El terreno es muy amplio y permite circular
por casi toda la sicopatologa.
Si utilizamos los manuales de clasificacin y
diagnostico que habitualmente se usan (DSM IV
CIE 10) podemos recoger las siguientes referencias. El DSM IV en su apartado trastornos
de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia solo recoge tres posibilidades donde podamos encontrar algn aspecto mas o menos
encubierto de la serie fbica.

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Trastorno de angustia con agorafobia.

Agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Fobia especifica.
Fobia social.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias con sntomas fbicos.

Fuera del capitulo de los trastornos de

ansiedad encontraremos alguna referencia en
los Terrores nocturnos y los Trastornos de personalidad por evitacin.

Trastorno de ansiedad por separacin.

El mutismo selectivo.
El trastorno reactivo de la vinculacin de la
infancia o la niez tipo inhibido.

Es de todos conocida la caracterstica de

este manual muy al gusto americano, donde se
difuminan y dispersan las categoras nosolgicas clsicas, dando pie para sealar una entidad
distinta la presencia o la falta de un sntoma. No
se utiliza para nada el concepto de estructura y
por lo tanto no podemos encontrar algo que
nos permita designar una organizacin estable
a la que podamos llamar estructura fbica.

Tras estos apartados encontraremos agrupados casi todos los cuadros fbicos adultos
dentro del capitulo trastornos de ansiedad,
donde podemos sealar diversas combinaciones sintomticas:

Es necesario aclarar que cuando hablo de

estructura me estoy refiriendo a un concepto
que desde el campo psicoanaltico alude a la
metapsicologa y que es definida por BERGERET de la siguiente forma:

ATENCIN A LAS FOBIAS

Una organizacin de la persona compensada o

descompensada.
Con un tipo de mecanismos de defensa.
Con un modo de relacin de objeto.
Con un grado de evolucin libidinal y Yoico
definido.
Una actitud precisa ante la realidad que se
asume de manera repetitiva.
Un juego reciproco suficientemente invariable
de los procesos primario y secundario.
Ciertamente me estoy refiriendo (en este
caso) a la estructura histrica de angustia o histerofbica como algunos la denominan y a la
cual me referir.
Si nos preguntramos si la estructura histerofbica da cuenta de todas las fobias, podramos responder con rapidez que no. Es mas
probablemente de cuenta solo de un numero
reducido del abanico clnico fbico, con lo cual
vemos que la fobia no es un sntoma patognomnico de una entidad determinada.
Me adhiero a aquellos autores que subdividen el
campo fbico en diversas categoras nosolgicas:
1. Miedos arcaicos o temores del desarrollo.
2. Fobias tempranas.
3. Sntoma fbico aislado o formando parte de
cualquier otra combinacin sintomtica.
4. Neurosis fbica o histeria de angustia.
5. Carcter fbico.
6. Fobias traumticas.
Freud ya sostena en (Inhibicin, Sntoma y
Angustia) que junto a las fobias de la fase flica
ligadas con el conflicto edpico y con la angustia de castracin hay otros fenmenos similares
(miedo a la oscuridad, a la soledad, a los extraos) que no encontraban explicacin.
Es necesario poder plantearse:
La bsqueda de los mecanismos de construccin del sntoma fbico.

Las caractersticas de este proceso en

cuanto a:
Tipo de angustia subyacente.
Procedimiento de manejo de la angustia.
Tipo de enlace entre afecto y representacin.
Tipo de leyes entre angustia y su
representante y las variaciones con el
desarrollo.
Las tres teorizaciones importantes del psicoanlisis Freud, Klein y Lacan tienen puntos comunes en estos aspectos pero tambin divergencias.
Las fobias mas evolucionadas con alto grado
de elaboracin mental, son el resultado de una
serie de operaciones endopsquicas que el sujeto
hace con la angustia originada en un conflicto.
La angustia para Freud ser producto de la
amenaza de castracin, para Klein de la pulsin
de muerte y para Lacan de la falta de ser.
La angustia crea desorganizacin y promueve que se efectu una operacin de equilibrio
con el coste de la fobia. Para ello se utilizan
defensas (represin, regresin, desplazamiento)
y se crea un nuevo estado psquico por el cual
ya no se sufre frente al conflicto pulsional original sino frente a un sustituto evitable.
La transformacin de la angustia en fobia es
un recurso defensivo que evita el conflicto
pero detiene el proceso evolutivo originando
una enfermedad neurtica.
El objeto o situacin en estas fobias suele
poseer la dimensin de algo inslito u original,
no son miedos universales, son fobias circunscritas, relacionadas con una problemtica especifica de una fase, la fase flica, y ligados con el
conflicto edpico y la angustia de castracin.
El conflicto tiene dimensin psquica y hay
elementos altamente simbolizados. La organizacin del objeto fobgeno incluye la historia del
sujeto. Por lo tanto tenemos represin dentro
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de lo edpico, regresin y desplazamiento. El

desplazamiento es lo que hace que otro objeto
sustituya y disfrace al original, singularizando el
proceso y creando el objeto fobgeno. El objeto de eleccin del desplazamiento suele ser un
objeto susceptible de guardar algn tipo de
relacin simblica con el original.
Lacan que tambin liga la fobia neurtica al
Edipo y a la castracin pareciendo que opera
en el orden freudiano descrito antes, en realidad reformula ampliamente el conflicto fbico.
Para Lacan la fobia se establecera ante la
carencia de un verdadero complejo de castracin, o sea el objeto fbico ser un objeto que
desde lo imaginario intentara cubrir la falta de
un agente castrador. Entonces la fobia es una
solucin, una produccin imaginaria ante la
ausencia de referencias identificatorias en lo
simblico de una legalidad flica mas all de la
relacin dual especular con la madre. Lacan
indica que la angustia desde su punto de vista,
no es el miedo a un objeto, sino el enfrentamiento del sujeto con la ausencia del objeto,
una falta de ser que lo atrapa, en la cual se pierde y ante la cual todo es preferible, hasta forjar
una fobia. La constitucin del objeto fbico la
explica por medio de una articulacin estrictamente significante.
Klein formula ideas que en algunos aspectos
alteran sustancialmente las formulaciones freudianas. Plantea que existen fenmenos fbicos
a partir de la segunda mitad del primer ao de
vida y que estos miedos son los primeros sntomas del nio en su desarrollo. Estima que los
que aparecen en la segunda infancia o en la vida
adulta no son mas que una prolongacin (cambiando su contenido) de los que surgen en
edad temprana. En realidad no especifica entre
fobias tempranas, posteriores e incluso terrores paranoides.
Para esta autora tienen una funcin esencialmente defensiva contra angustias de desintegracin del YO. El objeto fobgeno para Mela38

nie Klein se formara primero por proyeccin

de las fantasas terrorficas y luego por desplazamiento a un objeto sustituto del objeto originario. En Klein no hay diferencia entre sntomas tempranos y posteriores, amplia el tipo de
angustia y el numero de etapas del desarrollo
en que pueden aparecer, pero el mecanismo
que preside la eleccin del objeto fobgeno es
el desplazamiento al igual que en Freud.
Hablemos ahora de otros mecanismos de
produccin fbica distintos del propuesto para
la neurosis fbica.
A veces la angustia libre flotante se puede
fijar de forma ocasional a sntomas somticos o
a representaciones. La fijacin es arbitraria y se
produce en representaciones capaces de
prestarse a ello. Las mas apropiadas serian los
miedos universales, la oscuridad, las tormentas,
las serpientes, etc., detrs de la unin de la
angustia con la representacin no hay otra
simbolizada.
El conflicto en si no forma parte del mecanismo psicolgico en juego.
Son procesos propios de lo que llamaba
Freud neurosis actuales, son fobias dentro de
neurosis de angustia. El proceso de elaboracin
y simbolizacin del objeto fobgeno es casi nulo.
Laplanche recalca que ningn sentido agota
la configuracin concreta de los sntomas.
Otra manera de produccin sintomal fbica
es a travs de las vicisitudes de los procesos
identificatorios. A travs de la identificacin se
puede incorporar el temor, la creacin de un
objeto fbico y rasgos de carcter fbicos en
forma de un conjunto de procedimientos evitativos, como restricciones, inhibiciones, prohibiciones.
Los temores no son producto de transacciones sino exceso de discurso de los otros.
Estas identificaciones pueden incluir desde sn-

ATENCIN A LAS FOBIAS

tomas fbicos groseros hasta sutiles formas

evitativas de pensamiento. Piera Alaugnier describe la accin identificatoria del discurso familiar sobre el nio.

A veces los temores que se desarrollan

pueden repetir en su configuracin sintomal las
peculiaridades del episodio traumtico, podemos concebir varias opciones:

El medio fbico es sobre preocupado por la

seguridad fsica y psicolgica ponindole al nio
en el lugar del que corre peligro o debe temer
algo. El sujeto fbico tiene una especial codificacin del universo en trminos de peligro y
seguridad.

1 Cuando el acontecimiento exterior viene a

escenificar una fantasa inconsciente del
sujeto. Es la duplicacin desde lo real de la
fantasa, lo que instaura el acontecimiento
exterior en su carcter traumtico.

A veces hay enunciados promotores de

identidad es muy tmido.
Marta Harris habla de Temores del desarrollo, ms o menos es lo que Freud y Klein denominan como fobias tempranas y Ana Freud miedos arcaicos.
Los nios de un ao o menos tienen miedos pasajeros a los que llamamos temores del
desarrollo. Cuando uno de esos miedos es muy
opresivo e irracional y se asemeja al pnico
hacia una cosa o lugar lo llamamos fobia.
Ajuriaguerra considera que las fobias en
nios estn ligadas con el temor injustificado
ante objeto, seres o situaciones y el nio reconoce lo ilgico.
Piera Aulagnier considera que en el nio
pequeo hay un dficit cognoscitivo relativo,
porque solo lo es en tanto lo comparamos con
el del nio mayor, esto puede originar un juicio
de realidad equivocado que despierta temores
pasajeros que con el progreso cognoscitivo se
disuelven.
Por ultimo vamos a mencionar las fobias
traumticas. Freud define el trauma psquico
como todo acontecimiento que irrumpe en la
psique por sorpresa sin que el sujeto sea capaz
de dar una respuesta motriz activa o de tener
una abreaccin de la experiencia. Estas fobias
se desencadenan como consecuencia de una
situacin de peligro vital o injuria fsica sufrida
por el sujeto.

2 Cuando el acontecimiento es una amenaza

a la vida y en los nios fuerza una inscripcin
precoz de la muerte en el psiquismo. Mas
all del shock inicial el trauma se instala
como un efecto ms o menos permanente,
pasa de amenaza vital a amenaza imaginaria.
En el capitulo de la atencin de los diferentes
pacientes en la asistencia pblica a la salud
mental y pensando en los medios disponibles y
su utilizacin mas eficaz tenemos que hacer
una diferenciacin importante:
1 Pacientes con cuadros de neurosis fbicas,
con cierta capacidad de mentalizacin y
simbolizacin son susceptibles de poder
realizar tratamientos psicoterpicos de
orientacin psicodinmica generalmente en
las modalidades de breve o focal, siempre
que pueda darse un proceso de focalizacin.
La psicoterapia de apoyo es otra de las
indicaciones posible.
La psicoterapia grupal de orientacin
dinmica puede ser adecuada.
La psicoterapia de inspiracin psicoanaltica (PIP) es una de las ms indicadas pero
quizs excede a las posibilidades de un
primer nivel de atencin psicoterpico
pblico.
Los psicofrmacos pueden ser utilizados de
forma paralela y en tiempos cortos para
evitar niveles de angustia paralizantes y
excesivos para la contencin necesaria en
cualquier proceso psicoterpico.
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2 Pacientes con poca capacidad de mentalizacin y simbolizacin podemos servirnos de:

Terapia de apoyo.
Tcnicas de relajacin.
Tcnicas cognitivo conductuales.
Tcnicas de desensibilizacin sistemtica
con reestructuracin cognitiva y modelado
gradual participante.

Utilizacin de terapeutas auxiliares dentro

de la red social del sujeto.
Tcnicas de afrontamiento de crisis.
Utilizacin de psicofrmacos como alivio
sintomtico.

BIBLIOGRAFA
Clasificacin DSM IV
La personalidad normal y patolgica. Jean Bergeret.
Temores y fobias Emilce Dio Bleichmar.
Inhibicin, sntoma y angustia. Sigmund Freud.
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Psicologa de las masas y anlisis del yo. Sigmund Freud.
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Problemticas psicoanalticas, la angustia en la neurosis. Jean Laplanche.
Vida y muerte en psicoanlisis. Jean Laplanche.
La violencia de la interpretacin. Piera Aulagnier.
Los destinos del placer. Piera Aulagnier.
Su nio ao a ao Marta Harris. E. Osborne y otros.
Manual de psiquiatra del nio. Julian Ajuriaguerra.
Anlisis del self. Heinz Kohut.
Protocolos y programas elementales para la atencin primaria a la salud mental. Jorge L.Tizn y otros.
Propedutica de una psicoterapia. Pierre Bernard Schneider.

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