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Flvia Cabral de Farias

Paralisia cerebral e transtorno do processamento sensorial

RECIFE
2010

Flvia Cabral de Farias

Paralisia cerebral e transtorno do processamento sensorial

Dissertao apresentada ao Programa de Psgraduao em Sade da Criana e do


Adolescente do Centro de Cincias da Sade da
Universidade Federal de Pernambuco, para a
obteno do ttulo de Mestre em Sade da
Criana e do Adolescente.
Orientadora
Prof. Dr. Sophie Helena Eickmann

RECIFE
2010

Farias, Flvia Cabral de


Paralisia cerebral e transtorno do processamento
sensorial / Flvia Cabral de Farias. Recife: O Autor,
2010.
76 folhas: il., tab.
Dissertao (mestrado) Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Sade da Criana e do Adolescente,
2010.

Inclui bibliografia, anexos e apndices.


1. Paralisia cerebral. 2. Diplegia espstica.
Transtornos sensoriais. 4. Desempenho motor.
Ttulo.

616.8-009.11
616.836

CDU (2.ed.)
CDD (20.ed.)

3.
I.

UFPE
CCS2010-136

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO


REITOR
Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonalves e Silva
PR-REITOR DA PS-GRADUAO
Prof. Dr. Ansio Brasileiro de Freitas Dourado
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
DIRETOR
Prof. Dr. Jos Thadeu Pinheiro
COORDENADOR DA COMISSO DE PS-GRADUAO DO CCS
Prof. Dra. Helosa Ramos Lacerda de Melo
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE
REA DE CONCENTRAO EM CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
COLEGIADO
Profa. Dra. Gislia Alves Pontes da Silva (Coordenadora)
Profa. Dra.Luciane Soares de Lima (Vice-Coordenadora)
Profa. Dra. Marlia de Carvalho Lima
Profa. Dra. Snia Bechara Coutinho
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira
Profa. Dra. Mnica Maria Osrio de Cerqueira
Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho
Profa. Dra. Slvia Wanick Sarinho
Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann
Profa. Dra. Ana Cludia Vasconcelos Martins de Souza Lima
Profa. Dra. Maria Eugnia Farias Almeida Motta
Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz
Profa. Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos
Profa. Dra. Cleide Maria Pontes
Profa. Dra. Slvia Regina Jamelli
Profa. Dra. Rosemary de Jesus Machado Amorim
Profa. Dra. Cludia Marina Tavares de Arajo
Maria Ceclia Marinho Tenrio (Representante discente Doutorado)
Joana Lidyanne de Oliveira Bezerra (Representante discente Mestrado)
SECRETARIA
Paulo Sergio Oliveira do Nascimento
Juliene Gomes Brasileiro
Janana Lima da Paz

Dedico este trabalho

Deus pela sua plenitude em minha vida;

Aos meus adorveis pais pelo amor incondicional a mim oferecido.

Agradecimentos
Aos meus familiares, em especial, ao meu sobrinho Pedro Henrique pelo carinho e
compreenso nos momentos de ausncia;

Prof Dr Sophie Eickmann pela competncia, disponibilidade e pelas crticas e


sugestes relevantes feitas durante o desenvolvimento desta dissertao;

Aos que fazem parte da AACD, em especial s crianas e seus familiares, pela
disponibilidade em participar deste trabalho, pelo aprendizado dirio e por serem a fonte
motivadora desta dissertao;

A todas as minhas amigas, principalmente as que fazem parte do setor de Terapia


Ocupacional e da Integrare, pela pacincia, fora e incentivo durante todo este perodo em que
fiquei ausente;

As terapeutas ocupacionais Eliane Gonalves e Ana Luiza Costa pela amizade e por
serem referncia para minha vida acadmica e profissional;

Aos Professores da Ps-graduao em Sade da Criana e do Adolescente (PGSCA)


pelo aprendizado e profissionalismo que proporcionaram crescimento acadmico e pessoal;

s Professoras e Doutoras Marlia Lima, Ana Claudia Vasconcelos e Karla Mnica


Barros pelas contribuies relevantes para elaborao e concluso deste trabalho;
Paulo e Juliene, funcionrios da PGSCA, pela dedicao, pacincia e apoio durante
essa jornada;

Aos novos e queridos amigos do mestrado pelo companheirismo, encorajamento nas


horas difceis e apoio para que juntos atingssemos nossa to esperada meta;

A CAPES pela bolsa de estudo concedida durante 1 ano;

Enfim, a todos aqueles que direta ou indiretamente contriburam para a realizao de


mais um sonho em minha vida.

Muito Obrigada!!!

Bom mesmo ir a luta com determinao, abraar


a vida com paixo, perder
com classe e vencer com ousadia,
pois o triunfo pertence a quem se atreve...
A vida muita para ser insignificante.
Charles Chaplin

Resumo
Introduo: A paralisia cerebral definida como uma desordem sensrio-motora, mas
mesmo sabendo que os dficits sensoriais so to limitantes quanto s desordens motoras, os
profissionais da reabilitao tendem a enfatizar apenas os dficits motores nas avaliaes e
intervenes. Na prtica clnica, crianas portadoras de paralisia cerebral do tipo dipartica
espstica apresentam importante transtorno do processamento sensorial, demonstrando maior
dificuldade para planejar e executar os movimentos, o que repercute no seu desempenho
funcional. Diversos estudos destacam o transtorno do processamento sensorial nas crianas
com paralisia cerebral, porm poucos estudos mostram a associao entre esse transtorno e as
alteraes do desempenho motor. Objetivo: Verificar se as crianas diparticas espsticas
com maior grau de comprometimento do desempenho motor apresentam maior mdia de itens
alterados do processamento sensorial. Mtodo: Foi realizado um estudo descritivo do tipo
srie de casos, composto por 76 pacientes na faixa etria de 2 a 8 anos e 11 meses, portadores
de diparesia espstica, atendidos no perodo de janeiro a maio de 2009 nos setores da terapia
ocupacional, fisioterapia e hidroterapia da Associao de Assistncia Criana Deficiente
(AACD) em Recife, Pernambuco. Inicialmente, a identificao das crianas elegveis foi feita
atravs de uma busca ativa nos pronturios. Em seguida as mes foram entrevistadas sobre os
aspectos sociodemogrficos, biolgicos, assistenciais e relacionados estimulao da criana
e quando necessrio para complementao destes dados a pesquisadora recorria aos
pronturios. As crianas foram avaliadas quanto ao transtorno do processamento sensorial
atravs de um roteiro elaborado para crianas com paralisia cerebral e em relao ao nvel do
desempenho motor atravs do sistema de classificao da funo motora grossa (GMFCS).
Resultados: Nas crianas com pior nvel de desempenho motor a mdia de itens alterados do
processamento sensorial foi significante maior em relao aos sistemas proprioceptivo e
vestibular do tipo hiperresponsivo gravidade e/ou movimento (p <0, 001 para ambos).
Dentre as variveis biolgicas analisadas, as que apresentaram mdias mais elevadas de itens
alterados do processamento sensorial foram a faixa etria de 4 a 5 anos, o nascimento a termo
e um tempo de internamento hospitalar ao nascer menor ou igual h 30 dias. Nenhuma das
caractersticas socioeconmicas e demogrficas dos cuidadores apresentaram associao
estatisticamente significante com este ndice. Concluso: A associao entre os transtornos
do processamento sensorial e as alteraes do desempenho motor foi evidenciada nas crianas
com paralisia cerebral do tipo dipartica espstica. Sendo assim, a identificao dos
transtornos do processamento sensorial dessas crianas favorecer um melhor planejamento
da interveno dos terapeutas ocupacionais, possibilitando maior adequao dos aspectos
sensoriais e consequentemente, melhor desempenho motor e nas habilidades funcionais das
crianas portadoras de paralisia cerebral.
Descritores: paralisia cerebral. diplegia espstica. transtornos sensoriais.
desempenho motor.

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Abstract
Introduction: Cerebral palsy is defined as a sensorimotor disorder. Although sensory deficits
are as limiting as motor disorders, rehabilitation professionals tend to focus only on motor
deficits when conducting assessments and interventions. In clinical practice, children with
cerebral palsy with spastic diplegia demonstrate important sensory processing disorders, and
consequently difficulty in motor planning and execution, which in turn impact functional
performance. Several studies have mentioned sensory processing disorders in children with
cerebral palsy, but only a few have demonstrated an association between these disorders and
changes in motor performance. Objective: To determine whether children with spastic
diplegia with significant motor performance impairment demonstrate more mean of items
altered of the sensory processing. Method: This is a descriptive case series study conducted
with, 76 children between 2 to 8 years and 11 months, all of which had a diagnosis of cerebral
palsy type spastic diplegia. The patients included in this study were attended from January to
May 2009 in the occupational therapy, physiotherapy and hydrotherapy services at the
Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD) in Recife - Pernambuco. Initially,
eligible candidates were identified through medical records. Mothers or caregivers were
interviewed on socio-demographic, medical information, supportive system and aspects
related to the stimulation provided to the child. A checklist of sensory processing disorders
for children with cerebral palsy was then applied to characterize the population, as well as the
gross motor function classification system (GMFCS) to determine motor performance.
Results: Children with poorer motor performance level presented significantly higher altered
mean of itens of sensory processing in relation to hyperresponsive proprioceptive and
vestibular systems to gravity and/or motion (p<0,001 for both). Among the biological
variables, children between 4-5 years of age, born at term and with a time of hospitalization of
30 days or less at birth, showed the highest mean of altered items in sensory processing. None
of the socioeconomic and demographic characteristics of caregivers showed statistically
significant association with that index. Conclusion: It was observed an association between
poor motor performance and sensory processing disorder. Therefore, identifying sensory
processing deficits in children with spastic diplegia will allow occupational therapists to better
manage and intervene with these children. Furthermore, this will enable greater adequacy of
sensory aspects and hence, better performance and motor function of children with cerebral
palsy.
Keywords: cerebral palsy. spastic diplegia espstica. sensory dysfunctions. motor
performance.

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Lista de Tabelas
Artigo Original
Tabela 1. Mdia de itens alterados do processamento sensorial de crianas portadoras de
diparesia espstica segundo as caractersticas socioeconmicas e demogrficas de seus
cuidadores. AACD. Recife-PE. 2010. ......................................................................................49

Tabela 2. Mdia de itens alterados do processamento sensorial de crianas portadoras de


diparesia espstica segundo as suas caractersticas biolgicas, assistenciais e relacionadas
estimulao. AACD. Recife-PE. 2010......................................................................................50

Tabela 3. Associao entre os nveis de comprometimento do desempenho motor com a


mdia de itens alterados do processamento sensorial de crianas portadoras de diparesia
espstica. AACD. Recife-PE. 2010..........................................................................................51

Tabela 4. Associao entre os nveis de comprometimento do desempenho motor com a


mdia de itens alterados do processamento sensorial dos sistemas ttil, proprioceptivo e
vestibular

de

crianas

portadoras

de

diparesia

espstica.

AACD.

Recife-PE.

2010...........................................................................................................................................52

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Lista de Abreviaturas

AACD Associao de Assistncia Criana Deficiente


CIF - Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade
GMFCS Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa
PC Paralisia Cerebral
SNC Sistema Nervoso Central
SUS Sistema nico de Sade
TPS Transtorno do Processamento Sensorial
UTI Unidade de Terapia Intensiva

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Sumrio
Apresentao.........................................................................................................................
Referncias ...........................................................................................................................
Captulo 1 Reviso da Literatura .......................................................................................
1.1- Paralisia Cerebral ...................................................................................................
1.1.1 Histrico e aspectos conceituais ................................................................
1.1.2 Incidncia e etiologia ..................................................................................
1.1.3 Classificao ...............................................................................................
1.2 Alteraes motoras na criana com paralisia cerebral do tipo dipartica
espstica ........................................................................................................................
1.3 Transtorno do processamento sensorial na criana com paralisia cerebral do
tipo dipartica espstica ................................................................................................
1.4 Associao entre o transtorno do processamento sensorial e o desempenho
motor na criana com paralisia cerebral do tipo dipartica espstica ...........................
1.5 Referncias ..........................................................................................................
Captulo 2 Mtodos ...........................................................................................................
2.1 Local do estudo ....................................................................................................
2.2 Desenho do estudo e amostra ..............................................................................
2.3 Variveis do estudo .............................................................................................
2.4 Tcnicas de investigao ......................................................................................
2.5 Anlise dos dados ................................................................................................
2.6 Aspectos ticos .....................................................................................................
Captulo 3 Artigo Original ................................................................................................
Resumo .........................................................................................................................
Abstract .........................................................................................................................
3.1 Introduo ............................................................................................................
3.2 Mtodos ................................................................................................................
3.3 Resultados ............................................................................................................
3.4 Discusso .............................................................................................................
3.5 Referncias ..........................................................................................................
4. Consideraes Finais ........................................................................................................
5. Apndices .........................................................................................................................
6. Anexos .............................................................................................................................

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Apresentao

A definio mais contempornea de Paralisia Cerebral (PC) explicita que as suas


desordens motoras podem ser acompanhadas de alteraes da sensao, cognio,
comunicao, comportamento, pela epilepsia e problemas msculo-esquelticos secundrios,
que podem causar limitaes nas atividades (BAX et al., 2005; ROSENBAUM et al., 2007) .
De acordo com Cooper et al. (1995) e Dunn (2001), embora a nfase da PC tenha sido
sempre colocada nas alteraes do controle motor e da postura, os transtornos do
processamento sensorial (TPS) esto freqentemente presentes. Blanche, Botticelli e Hallway
(1995) referem que estes transtornos podem ser primrios ou secundrios. Os TPS primrios
so resultantes da mesma leso geradora das desordens de movimento. Os secundrios podem
ocorrer devido s limitaes de movimento e consequentemente dificuldade em vivenciar
certas posturas, o que priva a criana de experincias importantes para o bom
desenvolvimento sensoriomotor.
Blanche,

Botticelli

Hallway

(1995)

complementam

afirmando

que

desenvolvimento da criana est diretamente relacionado experimentao sensorial a qual


foi exposta no decorrer de sua vida. Assim, as poucas experincias de movimento
independente reduzem o surgimento de estmulos vestibulares, tteis e proprioceptivos,
observando-se inclusive em algumas crianas, aumento de tnus, devido necessidade de
ganhar conscincia proprioceptiva de certas partes do corpo.
De acordo com Miller et al. (2007), difcil identificar quais problemas apresentados
pela criana com PC esto relacionados ao dficit sensorial e quais se devem ao quadro
neuromotor. Wingert et al. (2008), juntamente com Blanche e Nakasuji (2001), sugerem que
quando a criana responder de forma atpica interveno centrada nos problemas
neuromotores, deve-se suspeitar de TPS, sendo essencial uma avaliao sensorial mais
detalhada.
Este aspecto habitualmente observado no setor da terapia ocupacional da AACD,
quando realizamos o atendimento ambulatorial criana com PC. Nas crianas com PC do
tipo dipartica espstica, este evento mais evidenciado pelo fato delas terem uma condio
motora mais favorvel, entretanto, quando se realiza o Sistema de Classificao da Funo
Motora Grossa (GMFCS), elas apresentam nveis elevados dentro desta classificao. A partir
desta queixa, a terapeuta suspeita da presena de alteraes sensoriais que estejam
interferindo num melhor desempenho motor e solicita uma avaliao sensorial.

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Sendo pontuados alguns sinais sugestivos de TPS, como falhas de modulao,


discriminao ou de base motora, encaminhamos a criana para a Terapia de Integrao
Sensorial, que, conforme Magalhes (2001) promove estmulos sensoriais, especialmente ttil,
vestibular e proprioceptivo, atravs de brincadeiras e atividades ldicas, com a participao
ativa da criana.
Embora os dficits sensoriais e motores que acompanham a PC sejam descritos na
literatura (COOPER et al., 1995; HANNA et al., 2003), existem poucas informaes que
demonstrem associao entre o maior comprometimento motor com a freqncia mais
elevada de transtornos do processamento sensorial na criana com paralisia cerebral do tipo
dipartica espstica.
A partir de 2001, o Programa de Ps-graduao em Sade da Criana e do
Adolescente iniciou a incluso de alunos das diversas reas das Cincias da Sade,
possibilitando o estudo das condies de sade da criana e do adolescente baseados na
interdisciplinaridade. A linha de pesquisa dessa ps-graduao, na qual se insere a presente
pesquisa, crescimento e desenvolvimento e tcnicas de avaliao, fatores determinantes e
programas de interveno.
Este estudo procurou responder as seguintes perguntas condutoras: qual a freqncia
do transtorno do processamento sensorial em crianas diparticas espsticas? A alterao no
desempenho motor est associada com o transtorno do processamento sensorial?
Assim, a presente dissertao encontra-se estruturada em trs captulos, sendo o
primeiro uma reviso de literatura, o segundo os mtodos empregados na pesquisa e o terceiro
consiste da apresentao dos resultados sob a forma de um artigo original.
Na reviso foi abordado o tema acerca da associao dos transtornos do
processamento sensorial e alteraes no desempenho motor nas crianas diparticas
espsticas. Para busca de artigos utilizou-se os seguintes descritores: paralisia cerebral;
diplegia espstica; transtornos sensoriais; desempenho motor, nos bancos de dados LILACS,
MEDLINE e SCIELO.
O segundo captulo apresenta um detalhamento dos mtodos utilizados na pesquisa
emprica. E o terceiro captulo consiste de um estudo original descritivo, do tipo srie de
casos, que tem como objetivo principal verificar se as crianas diparticas espsticas com
maior nvel de comprometimento motor apresentam maior mdia de itens alterados do
processamento sensorial. Por ltimo, esto relatadas as consideraes finais acerca do referido
tema .

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Referncias

BAX, M.; GOLDSTEIN, M.; ROSENBAUM, P.; LEVITON, A.; PANETH, N.; DAN,
B.; JACOBSSON, B.; DAMIANO, D. Proposed definition and classification of cerebral
palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, Cambridge, v. 47, n. 4, p. 571576, 2005.

BLANCHE, E.I.; BOTTICELLI, M.T.; HALLWAY, M.K. Combining neurodevelopment


treatment and sensory integration principle. Tucson: Therapy Skill Builders, p. 77-98,
1995.

BLANCHE, E.I.; NAKASUJI, M.A. Sensory Integration and the Child with Cerebral
Palsy. In: Roley SS, Blanche E I, Schaaf RS. Understanding the Nature of Sensory
Integration with diverse populations. San Antonio: Therapy Skill Builders, p. 345-364,
2001.

COOPER, J.; MAJNENER, A.; ROSENBLATT, B.; BIRNBAUN, R. The Determination


of Sensory Deficits in Children with Hemiplegic Cerebral Palsy. Journal of Child
Neurology, Omaha, v. 10, n. 4, p. 300-309, 1995.

DUNN, W. The sensations of everyday life: empirical, theoretical, and pragmatic


considerations. American Journal of Occupational Therapy, Maryland, v. 55, n. 6, p.
608-620, 2001.

HANNA, S.E; LAW, M.C; ROSENBAUM, P.L; KING, G.A.; WALTER, S.D.;
POLLOCK, N. Development of hand function among children with cerebral palsy: growth
curve analysis for ages 16 to 70 months. Developmental Medicine and Child
Neurology, Cambridge, v. 45, p. 448-455, 2003.

MAGALHES, L.C. Integrao Sensorial: da teoria a terapia. Arquivos de


Neuropsiquiatria, So Paulo, v. 59, n. 1, p. 83-85, 2001.

17

MILLER, L.J.; ANZALONE, M.E.; LANE, S.J.; CERMAK, S.A.; OSTEN, E.T. Concept
Evolution in Sensory Integration: a proposed nosology for diagnosis. American Journal
of Occupational Therapy, Maryland, v. 61, n. 4, p. 135-140, 2007.

ROSENBAUM, P.; PANETH, N.; LEVITON, A.; GOLDSTEIN, M.; BAX, M.;
DAMIANO, D. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006.
Developmental Medicine and Child Neurology, Cambridge, v. 49, n. 6, p. 8-14, 2007.

WINGERT, J.R.; BURTON, H.; SINCLAIR, R.J.; BRUNSTROM, J.E.; DAMIANO, D.


L. Tactile sensory abilities in cerebral palsy: deficits in roughness and object
discrimination. Developmental Medicine and Child Neurology, Cambridge, v.50, n.11,
p. 832838, 2008.

CAPTULO 1 REVISO DA LITERATURA

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Captulo 1- Reviso da Literatura

1.1. Paralisia Cerebral

1.1.1

Histrico e aspectos conceituais


Historicamente, a paralisia cerebral foi predominantemente estudada em relao

patologia e etiologia da leso cerebral. Discusses quanto definio e classificao de


paralisia cerebral (PC) foram pela primeira vez registradas na literatura mdica durante o
sculo XIX, predominantemente publicados nas lnguas francesa, alem e inglesa (MORRIS,
2007).
Em 1843, o ortopedista William Little descreveu 47 casos de crianas que nasceram
prematuras ou de partos complicados, com histria de asfixia perinatal e que apresentavam
rigidez muscular, mais evidente nos membros inferiores, sendo esses casos denominados de
Sndrome de Little. Enquanto estudava esta sndrome, Freud, em 1893, sugeriu a expresso
paralisia cerebral, que em 1951 foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de
crianas com transtornos motores devido leso do sistema nervoso central (SNC) e tambm
para distingui-la, na poca, da paralisia infantil (apud ROSENBAUM et al., 2007).
No Reino Unido, em 1957, Mac Keith e Polani convocaram um grupo informal
chamado de Little Club, que se dedicou ao estudo da terminologia da paralisia cerebral. Em
1959, esses autores publicaram a definio da PC como "uma permanente, mas no imutvel
desordem do movimento e da postura, devido a um distrbio do crebro no-progressivo,
surgindo nos primeiros anos de vida, resultando em interferncias no desenvolvimento
(MAC KEITH; POLANI, 1959).
A procura por uma nica definio internacionalmente aceita da PC continuou, e em
1964, Bax refinou a definio desta afeco como "uma desordem do movimento e postura
devido a um defeito ou leso do crebro imaturo (BAX, 1964, p. 295).
Em 2004, outro grupo internacional multidisciplinar revisou a definio citada por Bax
em 1964 para reconhecer que o dficit motor muitas vezes acompanhado de outros dficits
do neurodesenvolvimento. Sendo assim, a PC foi definida como: um grupo de desordens
permanentes do desenvolvimento do movimento e da postura, causando limitao da
atividade, que so atribudos a distrbios no-progressivos, que ocorreram no crebro em
desenvolvimento fetal ou infantil. Ainda acrescentaram que os distrbios motores da PC so
frequentemente acompanhados de distrbios da sensao, cognio, comunicao,

19

comportamento, pela epilepsia e problemas msculos-esquelticos secundrios (BAX et al.,


2005; ROSENBAUM et al., 2007).
Apenas em 2006, a definio de Paralisia Cerebral de Bax et al. (2005) foi
oficializada, ganhando consenso e aprovao internacional, fornecendo a um pblico amplo
uma conceituao comum sobre a paralisia cerebral (ROSENBAUM et al., 2007). De acordo
com Morris (2007), por mais de 150 anos o termo paralisia cerebral tem sido debatido e, at
os dias atuais, permanecem as discusses acerca de como as suas diferentes manifestaes
podem ser melhor classificadas.

1.1.2

Incidncia e etiologia
Estudos epidemiolgicos em pases desenvolvidos como os Estados Unidos

(ROBERTSON; WATT; YASUI, 2007), a Austrlia (REDDIHOUGH; COLLINS, 2003),


Sucia (HAGBERG et al., 2001) e Reino Unido (WOOD et al., 2000) mostram que a
incidncia de PC tem se mantido constante nos ltimos anos e que as taxas de prevalncia
variam de 1,5 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos. Conforme Cans (2000), apesar dessa
prevalncia no ser to elevada, a PC considerada como a causa mais comum de
incapacidade fsica grave na infncia.
Schwartzman (2004), por sua vez, destaca diversos aspectos que dificultam a
determinao da incidncia de PC no Brasil, dentre eles, o fato de no ser uma enfermidade
de notificao compulsria e a falta de critrios diagnsticos padronizados. Porm, estima-se
que neste pas ocorram cerca de 30.000 a 40.000 casos novos por ano, tendo como principais
causas as complicaes perinatais.
De acordo com a fase do desenvolvimento em que ocorreu a agresso enceflica, a
etiologia da PC classificada em pr, peri e ps-natal. No perodo pr-natal os principais
fatores etiolgicos so as infeces do SNC, hipoxemia, intoxicaes (drogas, lcool),
radiaes (diagnsticas ou teraputicas), traumatismos e alguns fatores maternos como
desnutrio e doenas crnicas (PIOVESANA, 1996; PATO et al., 2002; ROTTA, 2002;
OSHEA, 2008).
Eventos que ocorrem no perodo perinatal, como hemorragia intracraniana,
encefalopatia hipxico-isqumica, encefalopatia por hiperbilirrubinemia e leucomalcea
periventricular esto frequentemente associados ao baixo peso ao nascer e a prematuridade e
podem causar a PC (PIOVESANA et al., 2001; PATO et al., 2002; ROTTA, 2002; OSHEA,
2008).

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A leso hipxico-isqumica definida como qualquer agravo ocorrido no SNC do


recm-nato decorrente de asfixia. A asfixia ocorrida nos perodos pr e perinatal a primeira
causa de morbidade neurolgica neonatal, levando a PC, alm de ser uma das principais
causas de morte nesse perodo (NORONHA et al., 1999; PIOVESANA et al., 2001; ROTTA,
2002).
Entre os fatores ps-natais que interferem de forma decisiva no desenvolvimento do
crebro da criana devem ser considerados os distrbios metablicos, meningoencefalites
bacterianas, encefalopatias desmielinizantes ps-infecciosas e ps-vacinais, traumatismos
cranioenceflicos, intoxicaes (por produtos qumicos ou drogas), processos vasculares e
desnutrio (PIOVESANA et al., 2001; ROTTA, 2002; GREEN; HURVITZ, 2007; OSHEA,
2008).

1.1.3

Classificao
Nos ltimos anos a proposta de classificao da PC tem evoludo e continua a avanar

em ritmo acelerado, particularmente na rea de avaliao por neuroimagem e quanto s


caractersticas clnicas da paralisia cerebral. A classificao da PC mais atualizada agrupada
em quatro grandes componentes: alteraes motoras (natureza e tipo de alteraes e
habilidades motoras funcionais); acompanhamento dos dficits (musculoesquelticos,
sensoriais, comportamento, etc); distribuio anatmica e resultados da neuroimagem; e de
acordo com a causa e perodo em que ocorreu a leso (ROSENBAUM et al., 2007).
De acordo com a alterao motora predominante, os autores acima relatam que a PC
se divide em trs grupos: espstica, discintica (distnica ou coreoatetose) ou atxica. Muitas
crianas tm apresentaes mistas e nestes casos, recomendado classificar a PC pelo tipo
predominante de tnus ou alterao do movimento e descrever as alteraes adicionais como
tipos secundrios.
A classificao quanto distribuio anatmica abrange vrias partes do corpo
afetadas pelas deficincias (pernas, tronco, etc) ou limitaes motoras. No entanto, na prtica
clnica, os termos hemiplegia, diplegia e quadriplegia permanecem sendo amplamente
utilizados para a determinao da distribuio anatmica do distrbio motor (ROSENBAUM
et al., 2007).
A Organizao Mundial de Sade (2001) publicou o sistema de Classificao
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), com intuito de sensibilizar os

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profissionais de sade quanto importncia de avaliar as conseqncias funcionais associada


ao estado de sade atravs de escalas funcionais.
Sendo assim, alguns autores tem demonstrado a preferncia em classificar as
crianas com PC de acordo com sua independncia funcional nas funes motoras grossas e
finas. O Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa (GMFCS), com a verso original
do Canad, traduzido para o portugus pelas terapeutas ocupacionais Erika Hiratuka e Telma
Matsukura (2007), um dos sistemas de classificao funcional que atende a esta tendncia.
Este sistema avalia o grau de acometimento motor, classificando a funo motora grossa em
uma determinada poca, e, retratando, em ordem decrescente, o nvel de independncia e
funcionalidade das crianas com o diagnstico de paralisia cerebral (PALISANO et al., 1997).
importante ressaltar que h uma relao consistente e direta entre a gravidade da
paralisia cerebral e o desempenho funcional da criana, sendo assim, quanto mais grave for a
paralisia cerebral, maior ser o comprometimento motor e, conseqentemente, haver maior
dificuldade da criana em desempenhar as habilidades funcionais (MANCINI et al., 2004).

1.2. Alteraes motoras na criana com paralisia cerebral do tipo dipartica espstica

A espasticidade foi considerada por muitos anos a principal causa das alteraes da
marcha em crianas com paralisia cerebral espstica (DAMIANO et al., 2001). uma
disfuno do sistema sensoriomotor que qualificada por aumento do tnus muscular, com
exacerbao dos reflexos profundos, causados pela hiperexcitabilidade do reflexo do
estiramento, afetando o posicionamento articular, impedindo a movimentao do msculo ou
grupo muscular antagonista e prejudicando a deambulao e a execuo das atividades da
vida diria da criana (TANG-WAI; WEBSTER; SHEVELL, 2006).
As crianas com PC espstica desenvolvem dficits funcionais em propores e
extenses diferentes decorrentes da espasticidade (DIETZ; SINKIAER, 2007).
o

desenvolvimento

de

esforos

teraputicos

capazes

de

reduzir

Isso motivou
sintoma

e,

consequentemente, melhorar a performance dessas crianas (KOMAN; SMITH; SHILT,


2004).
Esses dficits funcionais foram identificados por Mancini et al. (2002) e por Allegretti,
Mancini e Schwartzman (2004), que compararam o desempenho de atividades funcionais em
crianas com desenvolvimento normal e crianas com paralisia cerebral, levando em

22

considerao a CIF, concluindo que nas crianas com PC a principal manifestao das
dificuldades aparece na realizao das atividades funcionais.
Em 2008, o estudo realizado por Marinho, Souza e Pimentel tambm revelou que o
impacto da paralisia cerebral no perfil funcional das crianas com diplegia espstica foi
manifestado, principalmente, em atividades que envolvem coordenao bimanual e nas
atividades de transferncia.
Dentre as alteraes motoras que a criana dipartica espstica tipicamente apresenta
inclui-se a espasticidade mais evidente em membros inferiores, pobre controle postural do
tronco e uma desordem do movimento bilateral (JONES et al., 2007; HEMMING, 2008;
SILVA, DALTRRIO, 2008).
Uma das principais causas da diplegia espstica a leucomalcea periventricular,
caracterizada como uma leso hipxico-isqumica que leva necrose da substncia branca
periventricular e afeta particularmente as fibras descendentes do trato corticoespinhal para os
membros inferiores (PIOVESANA, 1996; VOLPE, 2003; SILVEIRA, PROCIANOY, 2005;
GRUPTA et al., 2006; MARINHO et al., 2007).
A criana dipartica espstica, pode apresentar marcha desalinhada e quedas
frequentes durante as atividades motoras dirias e nos casos mais graves, pode no ser capaz
de manter uma posio sentada ou em p independentemente (WESTCOTT; LOWES;
RICHARDSON, 1997). Dobson et al. (2007) complementam que a marcha poder apresentar
vrias alteraes que abrangem desde uma perda de controle seletivo do movimento
juntamente com os distrbios de equilbrio, que so caracterizadas como permanentes, at
desalinhamentos articulares e deformidades fixas ou redutveis que podem ser corrigidas e/ou
diminudas por meio de intervenes teraputicas, medicamentosas e cirrgicas.
Bell et al. (2006) ressaltam que, as crianas diplgicas espsticas, apesar dessas
alteraes, apresentam um bom prognstico para a marcha, uma vez que a maioria das
crianas so ou sero deambuladores funcionais. Entretanto, Rodda e Graham (2001)
informam que o crescimento da criana poder levar ao declnio da marcha, devido ao
aparecimento de acontecimentos diversos, como ganho de peso e o aparecimento de
deformidades.
Essex (2003) ressalta que as habilidades motoras de muitas crianas portadoras de
paralisia cerebral do tipo dipartica espstica melhoram com o crescimento, mas
relativamente mais lenta se comparada com crianas no afetadas.
Na avaliao clnica, um dos recursos utilizados para classificao das funes
motoras grossas da criana com paralisia cerebral o Sistema de Classificao da Funo

23

motora Grossa (GMFCS) desenvolvido por Palisano et al. (1997), cujo foco identificar o
nvel que melhor representa as habilidades e limitaes da funo motora de portadores de
PC, em determinada faixa etria.
Segundo Chagas et al. (2004), esse sistema de classificao surgiu para estabelecer
uma padronizao na classificao da gravidade da PC, pois anteriormente se classificava
como leve, moderado e grave, independentemente da idade e dos recursos tecnolgico usados
para a mobilidade. Portanto, esse sistema possibilitou caracterizar uma criana com PC
segundo suas habilidades motoras, considerando seu desempenho motor de acordo com a
idade (PALISANO et al., 1997).
O GMFCS trata-se de uma ferramenta padronizada, validada no Canad, com boa
confiabilidade e capaz de agrupar crianas e adolescentes com PC de uma mesma faixa etria,
com nveis de funcionalidade semelhantes ou diferentes. Consiste em um sistema com cinco
nveis funcionais, sendo o ponto de partida o movimento iniciado pela prpria criana, com
nfase na postura sentada, nas transferncias e na marcha, seja no contexto domiciliar, escolar
e/ou na comunidade (PALISANO et al., 1997).

1.3. Transtorno do processamento sensorial na criana com paralisia cerebral do tipo


dipartica espstica
O sistema sensorial constitudo por receptores sensoriais, que so estruturas
responsveis pela percepo de estmulos provenientes do ambiente e do interior do corpo.
Tais receptores so encontrados nos rgos dos sentidos (pele, ouvido, olhos, lngua e fossas
nasais) e so formados por clulas nervosas capazes de traduzir ou converter esses estmulos
em impulsos eltricos ou nervosos que sero processados e analisados em centros especficos
do sistema nervoso central, onde determinaro diferentes respostas do nosso organismo
(MOORE, 2004).
Segundo Fisher, Murray e Bundy (1993), quando esse processamento sensorial
deficitrio, considera-se a possibilidade de um transtorno do processamento sensorial, que a
inaptido de construir informao til a partir das experincias sensoriais. Esse transtorno
pode ocasionar problemas de comportamento e auto-estima, j que o processo de interao
com as pessoas e com o ambiente se torna desorganizado, afetando a capacidade de
aprendizagem, o desenvolvimento da coordenao motora e da linguagem (BLANCHE,
NAKASUJI, 2001).

24

Os transtornos do processamento sensorial (TPS) podem ser primrios ou secundrios.


Os primrios ocorrem paralelamente com a desordem do movimento e os secundrios
ocorrem como resultado dessas limitaes, ou seja, so causados pela prpria disfuno
neuromotora, interferindo na aquisio das experincias sensoriais da criana (BLANCHE,
BOTTICELLI, HALLWAY, 1995). De acordo com Miller et al. (2007), os TPS em crianas
com PC so classificados em: transtorno de modulao sensorial, de discriminao sensorial e
com base motora.
O transtorno de modulao sensorial definido como um problema na capacidade para
regular e organizar a intensidade e natureza da resposta a estmulos sensoriais de maneira
gradual e adaptada. Este transtorno apresenta trs subtipos: a) hiperresposividade sensorial,
podendo acometer um s sistema sensorial (defensividade ttil) ou mltiplos sistemas
sensoriais (defensividade sensorial); b) hiporesponsividade sensorial, tendo como exemplo
frequente a ausncia de resposta dor ou a temperaturas extremas; e c) procura sensorial,
onde as pessoas acometidas agem com impulsividade e permanecem se movimentando
constantemente (MILLER et al., 2007).
J o transtorno de discriminao sensorial definido como um problema em
interpretar as caractersticas temporais e espaciais entre os estmulos. A criana poder
apresentar habilidade diminuda para discriminar toque, movimento, fora ou informao
sobre a posio do corpo no espao. Ela tambm pode ter capacidades diferentes em cada
modalidade (por exemplo, um transtorno isolado de discriminao visual ou auditivo, com
boa discriminao em todas as outras modalidades sensoriais) (MILLER et al., 2007).
O TPS com base motora caracterizado pela incapacidade de realizar um movimento
no habitual, quando a princpio a criana teria condies para realiz-lo, apresentando
dificuldade em executar novas tarefas de coordenao motora fina e grossa ou idealizar essas
tarefas. Este transtorno apresenta dois subtipos: desordem postural, que a dificuldade de
estabilizar o corpo durante o movimento ou em repouso para atender a demanda do ambiente
ou de uma dada tarefa motora; e a dispraxia, que a incapacidade de compreender, planejar,
sequenciar e executar aes (MILLER et al., 2007).
Porm, Blanche e Nakasuji (2001) ressaltam que, pela complexidade em diferenci-lo,
possvel confundir as limitaes neuromotoras com os prejuzos do processamento sensorial
exibidos por crianas com paralisia cerebral. Para exemplificar este aspecto, essas autoras
referem que, para diferenciar os dficits do processamento vestibular (como a insegurana
gravitacional) dos dficits no controle postural na criana com a paralisia cerebral, o
examinador tem que entender a criana e as exigncias do ambiente.

25

Vale salientar que estes problemas de processamento sensorial so to limitantes


quanto as desordens motoras, podendo afetar o desenvolvimento do esquema corporal,
planejamento motor e desenvolvimento cognitivo, e posteriormente limitar a habilidade de se
mover e interagir com o ambiente (BLANCHE; NAKASUJI, 2001).
Blanche e Nakasuji (2001) referem que as crianas portadoras da paralisia cerebral do
tipo dipartica espstica exibem alguns sintomas como recusa aos estmulos tteis,
dificuldades em se movimentar e medo exagerado de movimento, que no so justificados
apenas pela presena da espasticidade e que provavelmente estas disfunes sensoriais
interferem no seu desempenho.
Em 2007, Terence e Sahana, demonstraram que as crianas diparticas espsticas
apresentaram pobre discriminao ttil, quadro semelhante aos dficits observados em adultos
com quadro de distonia focal.
Na diplegia espstica, Aparecida e Duarte (2007) afirmam que o distrbio de
movimento considerado uma manifestao clnica e comumente, vem acompanhado de
outros distrbios associados funo cerebral como deficincia cognitiva, visual, auditiva,
lingstica, sensitiva, de ateno, e comportamento. Corroborando com esta afirmao, Costa
et al.(2004) complementam que, assim como as desordens motoras, as desordens sensoriais
ou transtornos sensoriais podem trazer srias repercusses sobre a qualidade de vida dos
pacientes portadores de paralisia cerebral.

1.4. Associao entre o transtorno do processamento sensorial e o desempenho motor nas


crianas com paralisia cerebral do tipo dipartica espstica
A partir da dcada de 50, Jean Ayres dedicou-se ao estudo da relao entre o
processamento sensorial, comportamento e aprendizagem em crianas com dificuldade
escolar, desenvolvendo testes para avaliar esta relao. Apesar da dedicao a esta clientela,
Ayres tambm comeou a observar nas crianas com paralisia cerebral, que os dficits
apresentados por elas no eram puramente motores, mas tambm sensoriais (AYRES, 1998).
Para Fonseca (1995) a formao reticular responsvel pela integrao das
informaes sensorial e motora. Atravs desta relao, h uma maior facilidade quanto ao
processamento e armazenamento das informaes sensoriais e consequentemente melhor
controle motor. Na prtica, esse aspecto pode ser observado em vrias ocasies que fazem
parte do nosso contexto dirio que abrange dentre outros fatores a noo viso-espacial,

26

esterognosia e os ajustes posturais em diversas etapas motoras (PIEROBON; GALETTI,


2008)
Cooper et al. (1995) enfatizam que, nas crianas com paralisia cerebral, o impacto dos
dficits sensoriais possa estar ligado alterao da funo manual, j que a preciso da
habilidade motora depende do input sensorial. Portanto, a utilizao dos testes sensoriais para
detectar estes dficits fundamental na reabilitao dos indivduos com disfuno do SNC.
Wingert et al. (2008) especificam que o input ttil contribui para a informao
proprioceptiva na ao motora coordenada e prope que o teste somatosensorial faa parte das
avaliaes, uma vez que a discriminao ttil e o reconhecimento de objeto ttil so
necessrios para a destreza.
Em um estudo preliminar das habilidades do processamento sensorial, Prakash e
Vaishampayan (2007) afirmam que nas teorias atuais do comportamento motor, a sensao e
o movimento esto relacionados entre si, portanto, as crianas com PC exibem tanto os
dficits motores como tambm, os sensoriais.
Em estudos realizados com crianas com paralisia cerebral do tipo diparesia espstica,
a associao do transtorno do processamento sensorial com o desempenho motor foi
evidenciada. Cherng et al.(1999), afirmam que a desordem sensorial interfere diretamente na
manuteno do equilbrio na postura de p. Burton et al. (2009), por sua vez, referem que
nestas crianas o sistema sensorial deficitrio repercute na graduao da fora durante as
atividades de preenso, o que pode ser observado pela preenso excessiva de alguns objetos.
Rose et al. (2002) afirmam que as crianas com PC dipartica espstica apresentam
dficits no processamento sensorial e uma maior dependncia do input visual para a
manuteno de uma postura adequada confirmando a relao sensoriomotora. Desta forma, os
resultados da pesquisa de Allegretti et al. (2007) sugerem que para crianas na idade entre 7 e
8 anos a estimulao sensorial em diversos ambientes, melhora o ajuste na postura ortosttica
e o equilbrio funcional.
Os estudos de Horak, Henry e Shumway-Cook (1997) e Valade et al. (1998) revelam
que o treino de equilbrio responsvel pelo input sensorial favorecendo a integrao das
sensaes atravs das respostas adaptativas, provocando desta forma, respostas motoras e
sensoriais para o favorecimento do equilbrio esttico e dinmico. Sendo assim, Allegretti et
al. (2007) afirmam que essas crianas necessitam vivenciar essa prtica para promoo dos
ajustes posturais em contextos relevantes, para que as habilidades sejam estabelecidas .
A terapia de Integrao Sensorial realizada com crianas diparticas espsticas com
transtornos do processamento sensorial, levou a uma melhora significativa da funo motora

27

grossa, confirmando a necessidade da adequao dos estmulos sensoriais atravs de uma


abordagem especfica e direcionada para esta demanda (SHAMSODDINI; HOLLISAZ,
2009).
De acordo com Brasileiro e Moreira (2008), na prtica clnica com crianas com PC,
frequentemente surgem suposies quanto aos transtornos do processamento sensorial e a
consequente dificuldade no desempenho funcional em vrios contextos. Entretanto, pouca
evidncia est disponvel na literatura a respeito da relao entre o processamento sensorial e
as habilidades funcionais (DUNN, 2001; WHITE et al., 2007).
Nos poucos estudos existentes acerca dessa associao nas crianas com paralisia
cerebral do tipo diparesia espstica, destaca-se a necessidade de uma anlise cuidadosa das
habilidades de processamento sensorial nessas crianas. Esta anlise cuidadosa se origina de
uma real compreenso do transtorno neuromotor e do transtorno do processamento sensorial
subjacente s limitaes funcionais da criana.

28

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CAPTULO 2 MTODOS

36

Captulo 2- Mtodos

2.1 Local do Estudo

A pesquisa foi realizada no ambulatrio de Terapia Ocupacional da Associao de


Assistncia Criana Deficiente (AACD) do Recife, entidade filantrpica e sem fins
lucrativos, especializada no tratamento de crianas de 0 a 16 anos e 11 meses portadoras de
deficincia como atraso do desenvolvimento motor, paralisia cerebral, malformaes
congnitas, doenas neuromusculares, mielomeningocele, leso raquimedulares e amputao
de membros. A maior parte da populao assistida pertence ao Sistema nico de Sade
(SUS).

2.2 Desenho do Estudo e amostra


O desenho de estudo descritivo, do tipo srie de casos, tendo 91 pacientes
preenchido os critrios de incluso, ou seja, estar na faixa etria de 2 a 8 anos e 11 meses, ser
assistido no ambulatrio de terapia ocupacional, fisioterapia e hidroterapia da AACD, ter
diagnstico de paralisia cerebral do tipo diparesia espstica, com nveis I, II ou III, obtido
pelo Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa (GMFCS). Esta avaliao realizada
na consulta mdica durante a admisso no servio e revista semestralmente.
Foram excludas as crianas diparticas espsticas que apresentaram dficit cognitivo
evidente, manifestaes motoras clnicas associadas (extrapiramidais e atxicas) e quadro
motor nos nveis IV e V do GMFCS, por apresentar maior grau de limitao e dependncia
motora.
No decorrer da coleta de dados, 15 (16,5%) famlias faltaram avaliao, mesmo aps
um segundo convite, sendo a amostra do estudo resumida com 76 crianas. Essas faltas
ocorreram por motivos diversos como doena da criana ou me/cuidador responsvel (09
famlias), pelo desligamento da criana da instituio (02), pela indisponibilidade do
transporte coletivo de sua cidade (03) ou pela no aceitao do responsvel pela criana para
participar desta pesquisa (01).

37

2.3 Variveis do Estudo

As variveis deste estudo foram: avaliao do transtorno do processamento sensorial


(inputs ttil, proprioceptivo e vestibular); grau de comprometimento motor de crianas com
PC; variveis demogrficas e socioeconmicas da me ou cuidador: procedncia, escolaridade
e renda familiar mensal per capita; variveis biolgicas e assistenciais ao nascimento: tipo de
parto, peso ao nascer, idade gestacional, ndice de Apgar, permanncia na UTI, tempo de
internamento, idade, sexo; variveis de estimulao: durao de terapia na AACD, terapias
que realiza na AACD, realizao terapia antes da AACD, local onde a criana passa a maior
parte do tempo, estimulao que a criana recebe na residncia.

2.4 Tcnicas de Investigao


A coleta de dados foi realizada no perodo de fevereiro a maio de 2009. Inicialmente,
atravs do Medsarr, que um software de registro e agendamento de pacientes da AACD, foi
feito o levantamento de todos os pacientes diparticos espsticos que estavam sendo atendidos
pelos setores da terapia ocupacional, fisioterapia e hidroterapia.
Em seguida, foi realizada uma entrevista com a me ou cuidador responsvel
utilizando-se questionrio estruturado com os aspectos sociodemogrficos dos mesmos e com
os aspectos biolgicos e assistenciais das crianas diparticas espsticas. Os pronturios
foram resgatados para complementao destes dados. Posteriormente, as mes eram
interrogadas em relao aos distrbios do processamento sensorial utilizando-se uma lista de
observao do processamento sensorial em crianas com PC. Quanto ao nvel do GMFCS,
havia o registro do mesmo em pronturio j que, todos os pacientes antes de iniciar terapia
passam por uma avaliao inicial com a mdica (neurologista ou fisiatra) que preenche o
GMFCS. Mesmo j existindo este registro no pronturio, todos os pacientes foram revistos
em nova consulta mdica juntamente com a pesquisadora para confirmao do mesmo.
Instrumentos de pesquisa utilizados:
1.

O questionrio de entrevista estruturada com a me ou cuidador responsvel,

composto por aspectos scio-demogrficos, biolgicos e assistenciais e de estimulao das


crianas diparticas espsticas (APNDICE A)
2.

A lista de identificao dos distrbios do processamento sensorial na criana

com paralisia cerebral, publicada no livro Understanding the nature of sensory integration
with diverse populations (ROLEY; BLANCHE; SCHAAF) e de autoria das terapeutas

38

ocupacionais Blanche e Nakasuji (2001), aponta possveis transtornos do processamento


sensorial nesta populao. A autora desta lista aprovou a traduo feita pela pesquisadora e
autorizou a utilizao da mesma na presente pesquisa (ANEXO A). Esta lista de observao
um roteiro que foi designado para guiar o processo de identificao relacionado aos sistemas
sensoriais ttil, proprioceptivo e vestibular. composta por 36 itens subdivididos em trs
grupos relacionados ao processamento do input ttil (16 itens), proprioceptivo (06 itens) e
vestibular (14 itens). Para cada item avaliado tem-se as respostas sim ou no. Existe uma
correlao direta entre o nmero de respostas sim e o aumento do risco da criana
apresentar transtornos do processamento sensorial (ANEXO B). Para o presente estudo foi
criado uma mdia de itens alterados do processamento sensorial para cada grupo do sistema
sensorial atravs do somatrio das respostas sim, podendo ento, o escore variar de 0 a 16
para o grupo do processamento do input ttil, de 0 a 6 para o grupo do input proprioceptivo e
de 0 a 14 para o grupo do input vestibular.
3.

O Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa (GMFCS) uma escala

ordinal de cinco nveis, que tem sido amplamente utilizada na classificao do


comprometimento motor de crianas portadoras de PC (PALISANO et al., 1997). Os nveis
do GMFCS (ANEXO C) variam de acordo com as limitaes funcionais apresentadas pela
criana e com a necessidade de equipamentos para locomoo, sendo classificada no nvel I
quando a criana apresenta deambulao independente sem restrio em ambientes externos e
no nvel V quando a criana apresenta mobilidade gravemente limitada, mesmo com o uso de
tecnologia assistiva.

2.5 Anlise dos Dados


As informaes coletadas foram armazenadas em um banco de dados especfico no
programa Epi Info verso 6.04. Foi feita a digitao em dupla entrada, assim como a correo
de eventuais erros de digitao, atravs dos programas Check e Validate. A comparao das
mdias dos itens alterados do processamento sensorial para cada nvel de comprometimento
motor foi realizada atravs da Anlise de Varincia (ANOVA) e o nvel de significncia
estatstica adotado foi o valor de p 0,05.

39

2.6 Aspectos ticos


A pesquisa em foco teve como base tica a resoluo 196/96 que regulamenta as
pesquisas envolvendo seres humanos sendo aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da
AACD com protocolo de n74/2008 (ANEXO D). Todos os indivduos envolvidos nesta
pesquisa foram informados e consultados sobre a aceitao de participao na mesma, sendo
solicitado aos acompanhantes ou responsveis que assinassem um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (APNDICE B).

40

CAPTULO 3 ARTIGO ORIGINAL

41

Captulo 3 Artigo Original

TRANSTORNO DO PROCESSAMENTO SENSORIAL E DESEMPENHO MOTOR


EM CRIANAS DIPARTICAS ESPSTICAS

SENSORY PROCESSING DISORDER AND MOTOR PERFORMANCE IN SPASTIC


DIPARETIC CHILDREN

Flvia Cabral de Farias1


Sophie Helena Eickmann2

______________________________
1

Terapeuta ocupacional; Graduada em Terapia Ocupacional pela Universidade Federal de

Pernambuco; Especialista em Tecnologia Assistiva pela Faculdade de Cincias Mdicas de


Minas Gerais; Mestranda em Sade da Criana e Adolescente (UFPE). Encarregada do setor
de Terapia Ocupacional da Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD). E-mail:
flaviafarias.flau@gmail.com.
2

Mdica, Graduada em Medicina pela UPE; Doutora em Nutrio pela Universidade Federal

de Pernambuco; Professora Adjunto I da Universidade Federal de Pernambuco; Professora da


Ps-graduao em Sade da Criana e do Adolescente ; Especialista em Neurologia do
desenvolvimento. E-mail: sophie.eickmann@gmail.com

42

TRANSTORNO DO PROCESSAMENTO SENSORIAL E DESEMPENHO MOTOR


EM CRIANAS DIPARTICAS ESPSTICAS
Resumo
Contexto e objetivo: A paralisia cerebral o termo usado para designar um grupo de
desordens motoras, no progressivas, porm sujeitas a mudanas, resultante de uma leso no
crebro nos primeiros estgios de seu desenvolvimento. As desordens motoras
frequentemente esto acompanhadas por transtornos sensoriais, cognitivos e de comunicao,
causando dificuldades significativas no desempenho funcional. O objetivo deste estudo foi
verificar se as crianas diparticas espsticas com maior nvel de comprometimento motor
apresentam maior nmero de itens do processamento sensorial alterao do processamento
sensorial. Mtodo: Estudo descritivo, tipo srie de casos, realizado de janeiro a maio de 2009,
na Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD) com crianas de 2 a 8 anos e 11
meses, com o diagnstico de paralisia cerebral do tipo dipartica espstica. Inicialmente
realizou-se investigao e levantamento de todos os pacientes diparticos espsticos que
estavam sendo atendidos pelos setores da terapia ocupacional, fisioterapia e hidroterapia.
Posteriormente, foi realizada caracterizao da populao deste estudo atravs da busca de
informaes em pronturio e entrevista estruturada com a me ou cuidador responsvel. Em
seguida, foi utilizada uma lista de identificao dos itens alterados do processamento
sensorial, para criana com paralisia cerebral, nos inputs dos processamentos ttil,
proprioceptivo e vestibular, assim como, foi determinado o desempenho motor atravs do
sistema de classificao da funo motora grossa (GMFCS). A comparao das mdias dos
itens alterados do processamento sensorial para cada nvel de comprometimento motor foi
realizada atravs da Anlise de Varincia (ANOVA) e o nvel de significncia estatstica
adotado foi o valor de p 0,05. Resultados: A mdia de itens alterados do processamento
sensorial foi significante maior nas crianas com pior nvel de desempenho motor em relao
aos sistemas proprioceptivo e vestibular do tipo hiperresponsivo gravidade e/ou movimento
(p<0,001 para ambos). J a associao com as alteraes tteis tipo hiperresponsivo, que
corresponde pobre discriminao ttil, mostrou significncia limtrofe (p = 0,08). Quanto s
variveis socioeconmicas e demogrficas da me ou cuidador responsvel analisadas no
presente estudo, nenhumas dessas apresentaram associao estatisticamente significante com
a mdia de itens alterados do processamento sensorial. Dentre as variveis biolgicas e
assistenciais analisadas, as que apresentaram mdias mais elevadas de itens alterados do
processamento sensorial foi a faixa etria de 4 a 5 anos, o nascimento a termo e um tempo de
internamento hospitalar ao nascer menor ou igual h 30 dias. Concluso: As crianas
diparticas espsticas com pior desempenho motor apresentaram maior nmero de itens
alterados do processamento sensorial, demonstrando que, alm do impacto da prpria leso,
elas so negativamente influenciadas pelo transtorno do processamento sensorial, interferindo
no desempenho motor e em suas habilidades funcionais.
Descritores: paralisia cerebral. diplegia espstica. transtornos sensoriais.
desempenho motor.

43

SENSORY PROCESSING DISORDER AND MOTOR PERFORMANCE IN SPASTIC


DIPARETIC CHILDREN
Abstract
Context and objectives: Cerebral palsy is term used to describe a group of non-progressive
motor disorders, subject to changes resulting from a lesion in the brain in the early stages of
the development. Motor disorders are often accompanied by sensory, cognitive and
communication deficits, which may lead to significant difficulties in functional performance.
The goal of this study was to determine whether children with spastic diplegia with higher
level of motor impairment have a higher frequency of sensory processing disorders. Methods:
This is a case series study, conducted from January to May 2009, at the Associao de
Assistncia Criana Deficiente (AACD) with children from 2 to 8 years and 11 months,
diagnosed with cerebral palsy type spastic diplegia. Initially, patients with spastic diplegia
who were attending occupational therapy, physiotherapy and hydrotherapy were identified.
Subsequently, demographic and medical information were collected through medical report
and structured interviews with caregivers. A checklist of sensory processing disorders for
children with cerebral palsy was then applied to characterize the population, as well as the
gross motor function classification system (GMFCS) to determine motor performance.
Analysis of Variance (ANOVA) was used to investigate mean differences in scores for
sensory processing for individuals in each level of motor impairment, and a level of statistical
significance was set at p 0.05. Results: The mean of altered items in sensory processing
was significantly higher in children with poorer motor performance level with regard to those
with hyperresponsive proprioceptive and vestibular systems to gravity and/or motion
(p<0,001 for both). The association with disturbance in tactile sensation, hyperresponsive
type, which corresponds to poor tactile discrimination, showed a borderline statistical
significance (p = 0.08). There were not significant association among altered items in sensory
processing and socioeconomic and demographic characteristics of parents or caregiver.
Among biological and assistance variables, age group between 4 to 5 years, full term birth and
a hospital stay of 30 days or less were associated with altered items in the sensory processing
assessment. Conclusion: Children with spastic diplegia with poor motor performance showed
the greatest number of altered items in sensory processing, showing that, beyond the impact
of the injury itself, children with the condition are adversely affected by sensory processing
disorder, affecting their motor performance and functional abilities.
Keywords: cerebral palsy. spastic diplegia espstica. sensory dysfunctions. motor
performance.

44

3.1 Introduo

A paralisia cerebral (PC) um distrbio da postura e do movimento, resultante de


uma encefalopatia no-progressiva nos perodos pr, peri ou ps-natal, com localizao nica
ou mltipla no crebro em desenvolvimento (OSHEA, 2008, p. 36). Essa leso cerebral
pode resultar em diversos comprometimentos neuromotores, que por sua vez, esto
relacionados com a gravidade e a idade da criana no momento em que a leso ocorreu
(MANCINI et al., 2004).
Quando o encfalo sofre uma leso, inmeras funes podem ficar comprometidas,
uma vez que tanto as fibras nervosas motoras como as sensoriais so afetadas (WINGERT et
al., 2008). Sendo assim, os distrbios motores da PC so frequentemente acompanhados de
distrbios da sensao, percepo, cognio, comunicao e comportamento, alm de
epilepsia e problemas msculos-esquelticos secundrios (BAX et al., 2005; ROSENBAUM
et al., 2007).
No Brasil, estima-se que ocorram cerca de 30.000 a 40.000 casos novos de PC por
ano, tendo como principais causas as complicaes perinatais (SCHWARTZMAN, 2004;
ZANINI; CEMIN; PERALLES, 2009). As agresses perinatais quando ocorrem numa rea
prxima dos ventrculos laterais, na poro do trato piramidal responsvel pelos movimentos
dos membros inferiores, originam a diplegia espstica. Esta se caracteriza como uma forma
clnica da PC na qual o comprometimento dos membros inferiores maior do que dos
membros superiores (MUNDKUR, 2005; GRUPTA et al., 2006; TANG-WAI; WEBSTER;
SHEVELL, 2006; MARINHO et al., 2007; HEMMING, 2008).
Os prematuros por causa da imaturidade cerebral apresentam com muita freqncia
hemorragia na regio periventricular (rea bastante vascularizada), afetando geralmente fibras
motoras descendentes do crtex e fibras de associao de algumas funes sensoriais,
trazendo impacto para o desenvolvimento de habilidades tanto motoras, como sensoriais
(GRUPTA et al., 2006; TANG-WAI; WEBSTER; SHEVELL, 2006).
De acordo com Silva e Daltrrio (2008) hiperreflexia, diminuio de fora localizada
ou generalizada e, o aparecimento da espasticidade, mais evidente nos membros inferiores so
caractersticas tpicas do quadro motor da criana portadora da PC do tipo dipartica
espstica. A espasticidade surge em ocasies de estresse, esforo fsico e durante o
desempenho da coordenao motora. No processo de reabilitao destas crianas, a aquisio
de marcha um dos principais focos e diferentes abordagens so propostas com intuito de

45

favorecer o controle motor seletivo e a coordenao da ao muscular na realizao dessa


funo.
Nas crianas com PC, os transtornos do processamento sensorial tornam-as inseguras
na manipulao e transporte de objetos, com grande variao de desempenho em razo das
mudanas ambientais. Desta forma, elas necessitam de mais ateno na tarefa que esto
executando e criam estratgias compensatrias para minimizar o desenvolvimento imaturo da
coordenao (COOPER et al,1995; WINGERT et al., 2008 ).
Esses transtornos podem interferir de forma significativa na interao da criana em
contextos relevantes (social, emocional), influenciando, assim, a aquisio e o desempenho,
no s das trocas posturais (rolar, sentar, engatinhar, andar), mas tambm de atividades da
vida diria, como tomar banho, alimentar-se, vestir-se, locomover-se em ambientes variados
(MANCINI et al., 2004).
Sendo assim, White et al. (2007) descrevem que os dficits do processamento
sensorial precisam ser detectados e tratados precocemente na criana com PC, para diminuir
seu potencial impacto no desenvolvimento motor, emocional e nas habilidades funcionais,
favorecendo uma melhor qualidade de vida. Rose et al. (2002) acrescentam que para
proporcionar o tratamento ideal para as crianas diparticas espsticas importante distinguir
os dficits motores (limitaes biomecnicas) dos dficits sensoriais (desordem postural).
De acordo com o estudos de Allegretti et al. (2007) e Shamsoddini e Hollisaz (2009)
nas crianas com PC do tipo diparesia espstica, o tratamento em busca da melhora do ajuste
postural e um melhor equilbrio durante atividades funcionais, associa aspectos motores e
sensoriais

atravs

da

variabilidade

do

ambiente

proporcionando

informaes

somatossensoriais, visuais e vestibulares, como tambm a utilizao de diferentes estratgias


motoras.
Observa-se na literatura que vrios autores tm centrado suas pesquisas nas
manifestaes neuromusculares da PC. A busca pela associao entre os transtornos do
processamento sensorial e o desempenho motor na PC tem despertado recente interesse de
profissionais que lidam com essas crianas, possibilitando aos mesmos utilizarem evidncias
cientficas para fundamentar a prtica teraputica (MANCINI et al, 2004; KRUMLINDESUNDHOLM; ELIASSON, 2006; PIEROBON; GALETTI, 2008).
Neste contexto, o objetivo deste estudo foi verificar se as crianas diparticas
espsticas com maior nvel de comprometimento motor apresentam maior mdia de itens
alterados do processamento sensorial, testando sua associao especificamente com as
alteraes dos sistemas sensoriais ttil, proprioceptivo e vestibular.

46

3.2 Mtodos

Foi realizado estudo de srie de casos no ambulatrio de Terapia Ocupacional da


Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD) do Recife, entidade especializada no
tratamento de crianas de 0 a 16 anos e 11 meses, portadoras de deficincia fsica, sendo a
maioria com portadores de paralisia cerebral e assistidas pelo Sistema nico de Sade (SUS).
A coleta de dados foi realizada no perodo de fevereiro a maio de 2009, logo aps a
aprovao do projeto pelo Comit de tica em Pesquisa da AACD de acordo com o protocolo
de n78/2008.
Inicialmente, foi realizado um levantamento onde 76 pacientes preencheram os
seguintes critrios de incluso: ter o diagnstico de paralisia cerebral do tipo dipartico
espstico; ser atendido pelos setores da terapia ocupacional, fisioterapia e hidroterapia desta
instituio; ter faixa etria de 2 a 8 anos e 11 meses e classificao do desempenho motor nos
nveis I, II ou III obtido pelo Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa (GMFCS).
Foram excludas as crianas diparticas espsticas que apresentaram dficit cognitivo
evidente, manifestaes motoras clnicas associadas (extrapiramidais e atxicos) e quadro
motor nos nveis IV e V do GMFCS por apresentar maior grau de limitao e dependncia
motora.
Aps a identificao dos pacientes elegveis, foram obtidas informaes acerca dos
aspectos scio-demogrficos, biolgicos, assistenciais e de estimulao das crianas
diparticas espsticas atravs de entrevista com a me ou cuidador utilizando questionrio
com perguntas fechadas e pr-codificadas. Em seguida, os pronturios foram resgatados para
a complementao destes dados.
Em paralelo, foi utilizado outro instrumento definido como a lista de identificao dos
distrbios do processamento sensorial na criana com paralisia cerebral, que aponta possveis
transtornos do processamento sensorial nesta populao (BLANCHE; NAKASUJI, 2001).
Esta lista foi traduzida pela pesquisadora e, posteriormente aprovada por uma das autoras Ela
composta por 36 itens subdivididos em trs grupos (ttil, proprioceptivo e vestibular). Para
esta pesquisa, foi criado uma mdia de itens alterados do processamento sensorial para cada
grupo atravs do somatrio das respostas sim, podendo ento, o escore variar de 0 a 16
pontos para o grupo do processamento do input ttil, de 0 a 6 para o grupo do input
proprioceptivo e de 0 a 14 para o grupo do input vestibular. Quanto maior o nmero de itens
alterados, maior a possibilidade de um transtorno do processamento sensorial.

47

Quanto classificao do comprometimento motor foi utilizado GMFCS que uma


escala ordinal de cinco nveis utilizada para as crianas portadoras de PC (PALISANO et al.,
1997). Na AACD antes de iniciar as terapias, a criana passa por uma avaliao mdica onde
feito o registro do nvel do GMFCS em pronturio. Mesmo j existindo o registro do nvel
em pronturio, todos os pacientes foram revistos em nova consulta mdica juntamente com a
pesquisadora para confirmao do mesmo. Os nveis do GMFCS variam de acordo com as
limitaes funcionais apresentadas pela criana e com a necessidade de equipamentos para
locomoo, sendo classificada no nvel I quando a criana apresenta deambulao
independente sem restrio em ambientes externos at o nvel V quando a criana apresenta
mobilidade gravemente limitada, mesmo com o uso de tecnologia assistiva.
As informaes coletadas foram armazenadas em um banco de dados especfico no
programa Epi Info verso 6.04. Foi feita a digitao em dupla entrada, assim como a correo
de eventuais erros de digitao ou de coleta, atravs dos programas Check e Validate. A
comparao das mdias dos itens alterados do processamento sensorial para cada nvel de
comprometimento motor foi realizada atravs da Anlise de Varincia (ANOVA) e o nvel de
significncia estatstica adotado foi o valor de p 0,05.

3.3 Resultados

Na tabela 1 observa-se que, dos 76 pacientes estudados, um pouco mais da metade era
procedente do interior de Pernambuco e cerca de 80% desses pacientes (dado no apresentado
em tabela) compareceram para o atendimento acompanhados da genitora. A populao
estudada era em sua maioria pobre, sendo que 2/3 da amostra tinha renda familiar per capita
inferior a meio salrio mnimo, estando abaixo da linha de pobreza. Apesar disto, a maior
parte dos cuidadores (84%) tinha cinco ou mais anos de estudo. Nenhumas dessas
caractersticas socioeconmicas da famlia e demogrficas dos cuidadores apresentaram
associao estatisticamente significante com as mdias de itens alterados do processamento
sensorial.

48

Tabela 1. Mdia de itens alterados do processamento sensorial de crianas portadoras


de diparesia espstica segundo as caractersticas socioeconmicas e demogrficas de
seus cuidadores. AACD. Recife-PE. 2010.
Itens alterados do processamento
sensorial

Variveis
Procedncia
RMR *
Interior de Pernambuco
Outro estado
Renda per capita (SM)**
0,25 SM
0,26 0,50 SM
>0,50
Escolaridade cuidador
4 anos
5 8 anos
>8 anos

Mdia

DP

p ***

25
41
10

33,0
54,0
13,0

16,0
16,9
16,0

3,00
3,38
3,42

0,52

22
29
25

29,0
38,0
33,0

16,5
16,6
16,5

3,83
3,57
2,89

0,98

12
31
32

16,0
41,0
43,0

15,8
16,9
16,5

3,08
3,26
3,72

0,65

* Regio Metropolitana do Recife RMR ** 1 Salrio Mnimo (SM)=R$ 465,00 *** p0,05
Teste Anlise de Varincia

A tabela 2, constituda pelas caractersticas biolgicas, assistenciais e relacionadas


estimulao da criana, mostra que, no momento da avaliao, a faixa etria mais freqente
foi a de 4 a 5 anos, representando quase a metade das crianas. Houve um leve predomnio de
crianas do sexo masculino, cerca de 2/3 da amostra nasceu de parto vaginal, apresentou
passado de prematuridade e baixo peso ao nascer. Mais da metade (56%) das crianas
necessitou internamento em UTI neonatal, sendo que 53% tiveram tempo de internamento
hospitalar inferior ou igual a 30 dias. No momento da avaliao, a maioria das crianas estava
em acompanhamento na AACD por perodo menor ou igual h 2 anos e 2/3 delas j tinham
recebido algum tipo de reabilitao antes de iniciar o tratamento nesta instituio.

49

Tabela 2. Mdia de itens alterados do processamento sensorial de crianas portadoras de


diparesia espstica segundo as suas caractersticas biolgicas, assistenciais e relacionadas
estimulao. Recife- PE. 2010.

Variveis

Itens alterados do processamento


sensorial
%
Mdia
DP

Idade (anos)
2-3
17
22,4
16,1
4-5
36
47,4
17,6
6-8
23
30,2
15,1
Sexo
Masculino
43
56,6
16,6
Feminino
33
43,4
16,4
Tipo de parto *
vaginal
50
66,7
16,4
cesreo
25
33,3
16,8
Peso ao nascer (g)
1499
29
38,2
16,6
1500-2499
29
38,2
15,8
2500
18
23,6
17,5
Idade gestacional (meses)
5-8
57
75,0
16,1
9
19
25,0
17,9
UTI Neonatal*
Sim
42
56,0
16,1
No
33
44,0
17,0
Tempo de Internamento (dias)*
30
40
53,0
17,2
>30
35
47,0
15,6
Terapia na AACD (meses)
24
54
71,1
16,6
25-48
16
21,0
16,2
49
06
7,9
17,0
Terapia fora AACD
Sim
50
66,7
16,3
No
25
33,3
16,8
*1 caso sem informao
** p0,05 Teste Anlise de Varincia

3,80
2,77
3,54

p **

0,02

3,82
2,79

0,79

3,43
3,44

0,63

3,58
3,20
3,31

0,24

3,39
3,11

0,04

3,45
3,35

0,26

3,10
3,60

0,04

3,30
3,78
3,74
3,47
3,32

0,87

0,52

Dessas variveis, as que apresentaram mdias significantemente mais elevadas dos


nmeros de itens alterados do processamento sensorial foram: a faixa etria de 4 a 5 anos, o
nascimento a termo e um tempo de internamento hospitalar menor ou igual h 30 dias.
Outros dados acerca das caractersticas biolgicas e relacionados estimulao da
criana foram coletados (dados no apresentados em tabela) dentre eles, o ndice de Apgar do

50

1 e 5 minutos de vida, que corresponde s condies de vitalidade do recm-nascido


(freqncia cardaca, respirao, tnus, reflexos e cor da pele). Todavia, apesar de ser uma
varivel bastante importante, em 80% das crianas, no se obteve essa informao por falta de
registro da mesma, impossibilitando a anlise estatstica.
Na AACD, 57% da amostra estava realizando terapia ocupacional, fisioterapia e
hidroterapia semanalmente. Foi detectado que 67% das crianas do presente estudo passavam
a maior parte do tempo em casa, no cho. Segundo o relato de 87% dos entrevistados, eles
tinham o hbito de conversar com a criana frequentemente e 52% referiram que pelo menos
trs vezes por semana brincavam com a criana utilizando recursos diversos como bonecos,
bola e msica.
Com o intuito de analisar se as crianas diparticas espsticas com maior
comprometimento motor apresentam maior alterao do processamento sensorial, foi
realizado a associao dessas variveis (tabela 3). Das 76 crianas estudadas, 58 (76%)
mostraram pior desempenho motor (nvel 3 do GMFCS), apresentando tambm uma mdia
mais elevada do nmero de itens alterados do processamento sensorial (17,6) quando
comparados com as 18 crianas com os nveis 1 e 2 do GMFCS, que apresentaram uma mdia
de 13,2 itens alterados do processamento sensorial. Esta associao foi estatisticamente
significante (p < 0, 001).

Tabela 3. Associao entre os nveis de comprometimento do desempenho motor com a


mdia de itens alterados do processamento sensorial das crianas portadoras de diparesia
espstica atendidas na AACD. Recife-PE. 2010.

Itens alterados do processamento sensorial

Desempenho motor
GMFCS

Mdia

DP

18

23,7

13,2

2,61

P*

Nvel 1e 2
< 0,001
58

76,3

Nvel 3
* p0,05 Teste Anlise de Varincia

17,6

8,49

51

Na tabela 4, apresentamos a associao entre os nveis do desempenho motor com a


mdia do nmero de itens alterados do processamento sensorial para cada um dos sistemas
estudados. Verificou-se que a mdia do nmero de itens alterados do processamento sensorial
foi significantemente maior nas crianas com pior nvel de desempenho motor em relao aos
sistemas proprioceptivo e vestibular tipo hiperresponsivo gravidade e/ou movimento (p<
0,001 para ambos). J a associao com as alteraes tteis tipo hiperresponsivo mostrou
significncia limtrofe.

Tabela 4. Associao entre os nveis de comprometimento do desempenho motor com a mdia de


itens alterados do processamento sensorial dos sistemas ttil, proprioceptivo e vestibular de
crianas portadoras de diparesia espstica. AACD. Recife-PE. 2010.
Desempenho motor
Variveis

Sistemas do

Nvel 1 e 2

Nvel 3

(n= 18)

(n=58)

Itens alterados do processamento sensorial

Processamento Sensorial
Mdia

DP

Mdia

DP

p*

Hiperresponsividade

2,5

1,70

3,3

1,76

0,08

Hiporresponsividade

2,8

0,94

3,1

1,03

0,24

Input proprioceptivo

3,3

0,97

4,7

0,80

<0,001

Hiperresponsivo

1,8

1,73

3,5

1,79

<0,001

Hiporresponsivo

2,8

0,94

2,9

1,24

0,71

Input ttil

Input vestibular

* p0,05 Teste Anlise de Varincia

52

3.4 Discusso
Esta srie de casos demonstrou que as crianas com paralisia cerebral do tipo
dipartica espstica com pior desempenho motor (nvel 3 do GMFCS) apresentaram uma
mdia de itens alterados do processamento sensorial mais elevada, em especial, os itens dos
sistemas proprioceptivo, vestibular (hiperresponsivo gravidade e /ou movimento) e ttil
(defensividade ttil). Blanche e Nakasuji (2001) afirmam que nas crianas diparticas
espsticas alguns dficits do processamento sensorial podem ser mascarados como dficits
motores, em especial os relacionados aos sistemas vestibular (medo do movimento,
insegurana gravitacional), ttil (diminuio ou aumento da resposta durante o manuseio,
problemas de discriminao ttil) e proprioceptivo (atraso ou diminuio da resposta ao
manuseio) oferecendo, desta forma, respaldo para nossos achados.
Para Lamnica e Ferraz (2007), no desenvolvimento sensrio-motor, a integrao dos
sistemas vestibular, proprioceptivo, ttil e visual, responsvel pelo desenvolvimento dos
processos neurais que levam percepo do corpo e orientao no espao, proporcionando
para a criana elementos necessrios para o equilbrio, modulao dos movimentos e postura
adequada. Desta forma, a criana com paralisia cerebral do tipo dipartica espstica pode
apresentar tanto danos no seu desenvolvimento como dficits nas habilidades que envolvam o
input sensorial, a integrao dos estmulos e, consequentemente, o controle motor (CHERNG
et al., 1999; LAMNICA, FERRAZ, 2007).
Sendo assim, Allegretti et al. (2007) e Shamsoddini e Hollisaz (2009) destacam que a
utilizao de estratgias sensoriais no tratamento das crianas diparticas espsticas promove
melhora no equilbrio e na execuo das atividades funcionais. Wingert et al. (2008) por sua
vez, revelam que as habilidades motoras como a preenso, coordenao e manipulao dos
objetos que abrange movimento e fora, necessitam de um processamento sensorial eficiente e
integrao dos sistemas sensoriais bsicos, tais como os sistemas vestibular, visual,
proprioceptivo e ttil.
Outros estudos afirmam que na criana com paralisia cerebral, os problemas do
processamento sensorial esto associados a vrios aspectos, dentre eles, a diminuio das
habilidades motoras grossas e finas, das habilidades sociais, prejuzo no auto-cuidado e
dificuldades para executar demais atividades da vida diria (COOPER et al., 1995; WHITE et
al., 2007).

53

A literatura apresenta vrias evidncias que fornecem fundamentos para os achados


deste estudo sobre as alteraes do desempenho motor (BELL et al., 2006; HEMMING et al.,
2008), do processamento sensorial (COSTA et al., 2004; TERENCE, SAHANA, 2007;
WINGERT et al., 2008) e do comprometimento das habilidades funcionais (ALLEGRETTI,
MANCINI, SCHWARTZMAN, 2004 ;MANCINI et al., 2004; OLIVEIRA, CORDANI,
2004) nas crianas com a paralisia cerebral. Entretanto, poucos estudos levantam a
possibilidade sobre a associao dos transtornos do processamento sensorial com as alteraes
do desempenho motor nas crianas portadoras de PC do tipo diparesia espstica (CHERNG et
al., 1999; BLANCHE; NAKASUJI, 2001; ROSE et al., 2002 ; ALLEGRETTI et al., 2007;
LAMNICA; FERRAZ, 2007; SHAMSODDINI; HOLLISAZ , 2009).
Blanche, Botticelli, Hallway (1995) destacam que, mesmo valorizando a integrao
sensrio-motora, faz-se necessrio identificar e analisar tanto os aspectos do movimento,
como tambm as manifestaes clnicas dos transtornos do processamento sensorial.
Para MacKay (2005), sem realizar uma avaliao das habilidades sensoriais, torna-se
difcil determinar as razes pelas quais uma criana com paralisia cerebral apresenta
alteraes na execuo de importantes atividades da vida diria, incluindo a mobilidade.
Atualmente, a literatura no dispe de nenhuma avaliao padronizada que detecte os
transtornos do processamento sensorial nas crianas com paralisia cerebral. Especfico para
esta populao s so indicados os questionrios sistemticos, como a lista de identificao
dos distrbios do processamento sensorial na criana com paralisia cerebral utilizada nesta
pesquisa. No entanto, este instrumento no oferece uma dimenso quantitativa em relao aos
transtornos do processamento sensorial, uma vez que apenas um item alterado j sugere uma
disfuno do processamento sensorial (ROLEY, BLANCHE, SCHAAF, 2001).
Alm desse achado principal, faz-se necessrio discutir os aspectos relacionados s
variveis biolgicas que mostraram associao significante com um aumento da mdia do
nmero de itens alterados do processamento sensorial e correspondem idade de 4 5 anos
da criana no perodo da avaliao, idade gestacional a termo e o tempo de internamento
hospitalar menor ou igual a 30 dias.
A idade de 4 a 5 anos, que corresponde idade pr-escolar, foi a faixa etria com
maior ocorrncia de alteraes do processamento sensorial, porm, na literatura no foi
encontrado nenhuma fundamentao acerca dessa associao. Este resultado pode remeter ao
fato de que, para esta faixa etria, a lista de identificao dos distrbios do processamento
sensorial contm itens difceis de serem executados ou vivenciados e, por esse motivo, estas
crianas tenham um pior desempenho nesta avaliao.

54

Outro dado que merece maiores consideraes a idade gestacional. Das 76 crianas
da amostra, 57 nasceram prematuras, fato esse que condiz com a literatura. Himmelmann et al
(2006) afirmam que h uma tendncia positiva entre o aumento da idade gestacional e o
percentual de crianas com o comprometimento motor mais leve. Larroque et al. (2008)
concordam com esta afirmao, citando que a prevalncia de deficincias maior para as
crianas com idade gestacional menor que 28 semanas.
Funayama et al. (2000) referem que a prematuridade est comumente associada
forma diplgica, pois o crebro imaturo, por condies adversas, causa o aumento ou
diminuio do fluxo sanguneo cerebral levando a formao das leses teciduais, como a
hemorragia

perintraventricular

ou

intraparenquimatosa

posterior

leucomalcia

periventricular. Esta por sua vez, leva necrose da substncia branca periventricular que, ao
acometer as fibras descendentes do trato corticoespinhal para os membros inferiores, pode
levar ao quadro de diparesia espstica (MARINHO et al., 2007).
Andersen et al. (2007) constataram que, j as crianas nascidas a termo tendem a
apresentar prejuzos mais graves em relao a funo motora grossa e fina, apresentando a
maioria a paralisia cerebral do tipo tetraparesia espstica.
No presente trabalho, 19 crianas nascidas a termo, representando 25% da amostra,
apresentaram maior mdia do nmero de itens alterados do processamento sensorial. Com
esse resultado, inicialmente levantamos a hiptese de que essas 19 crianas possuam em
comum, algum dado clnico diferencial, como uma malformao congnita ou leso cerebral
mais difusa. No entanto, aps levantamentos dos respectivos pronturios, nenhuma delas
possua algum aspecto diferencial que pudesse justificar essa alterao.
Mesmo no havendo associao significativa, pudemos observar que 73% das crianas
prematuras receberam assistncia de reabilitao precocemente, antes de entrar na AACD.
Das crianas nascidas a termo, s 47% realizaram terapia antes de entrar na AACD e
provavelmente s receberam a assistncia de reabilitao diferenciada nesta instituio, ou
seja, mais tardiamente.
Quanto varivel durao do internamento hospitalar ao nascer, na populao do
presente estudo, identificou-se uma maior mdia de itens alterados do processamento
sensorial nas crianas que ficaram internadas por um tempo menor ou igual h 30 dias. Diante
deste resultado, pudemos observar que, das crianas que se enquadravam neste grupo, a maior
parte era nascida a termo e 95% destas crianas ficaram menos de 30 dias internados (dados
no apresentados na tabela). Uma interpretao para explicar estes resultados aparentemente
contraditrios, seriam que as crianas nascidas prematuras apresentam maior vigilncia do

55

desenvolvimento e consequentemente foram encaminhadas mais precocemente para


interveno/ reabilitao.
De acordo com Nolan, Mannato e Wilding (2004) a estimulao precoce,
fundamental para o desenvolvimento da criana, devendo acontecer nos primeiros meses de
vida, perodo de maior potencial de aprendizagem pela grande capacidade de adaptao e
plasticidade do crebro infantil.
Vale ressaltar que as crianas estudadas, tanto prematuras como as a termo, chegaram
em idade semelhante para o incio do atendimento ambulatorial nos setores da terapia
ocupacional, fisioterapia ou hidroterapia, ou seja, os bebs prematuros s esto conseguindo
realizar as terapias precocemente fora da AACD. Outra possibilidade que s estejam sendo
encaminhados para esta instituio, crianas cujas terapias externas no esto sendo
suficientes, ou at mesmo, quando o paciente esteja precisando de rteses, consulta com o
ortopedista, fisiatra, toxina botulnica, dentre outros recursos que comumente no existem nas
cidades onde as famlias residem.
De acordo com as variveis de estimulao da criana, 67% delas passa a maior parte
do tempo no cho. Alm disso, 87% dos cuidadores diariamente conversavam e 52%
brincavam com a criana. Concordando com esses achados, sabe-se que em funo da prpria
deficincia, as crianas com PC tem alteraes em seu desenvolvimento, tornando-o mais
limitado e com ganho de habilidades mais lento. Dependendo da gravidade e da instalao
precoce da deficincia, as oportunidades interativas da criana com o meio podem estar mais
ou

menos

restringidas,

acentuando

as

possveis

defasagens

de

desenvolvimento

(RUBINSTEIN; RAMALHO; NETTO, 2002).


Mancini et al (2002) complementam afirmando que as crianas com PC necessitam ser
motivadas a realizarem vrias atividades que maximizem seu desenvolvimento cognitivo,
social e motor, para que reconheam seu potencial, assim como, suas limitaes, alm de
estabelecer interaes com o seu meio para adquirir condies necessrias para tornar-se um
indivduo com possibilidades de incluso na sociedade.
Embora se trate de uma amostra reduzida, os resultados deste estudo revelam
significante associao das alteraes do desempenho motor com os transtornos do
processamento sensorial nas crianas com paralisia cerebral do tipo diplegia espstica. No
entanto, faz-se necessrio a realizao de mais pesquisas nesta rea, com uma populao mais
ampla, com grupo controle composto por crianas com o desenvolvimento neuropsicomotor
normal, para que obtenhamos dados mais consistentes.

56

Os resultados do presente estudo podero nortear a prtica clnica de profissionais de


terapia ocupacional, na rea de neurologia infantil, auxiliando na identificao precoce destes
transtornos e no planejamento das intervenes clnicas dessa clientela, tendo como
embasamento a teoria de integrao sensorial.
De acordo com Miller et al (2007), esta teoria tem como princpio central fornecer e
controlar a entrada de estmulos sensoriais, especialmente o estmulo do sistema vestibular,
ttil e proprioceptivo, de tal forma que a criana espontaneamente elabore as respostas
adaptativas que integram todas as sensaes. Quando os problemas na integrao dos
estmulos sensoriais no so detectados precocemente, condicionam o comportamento da
criana e as suas respostas ao ambiente, provocando manifestaes no desempenho motor e
interferindo na execuo das suas habilidades funcionais.

57

3.5 Referncias

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61

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Fisioterapia e Movimento, Curitiba, v. 22, n.3, p. 375-381, 2009.

62

4. Consideraes Finais

Pode-se compreender que a criana com paralisia cerebral do tipo diparesia espstica,
alm do impacto da prpria leso, capaz de sofrer influncias dos transtornos do
processamento sensorial que interferem em seu desempenho motor, levando a um
comprometimento em suas habilidades funcionais.
Embora tenhamos uma amostra reduzida, os dados encontrados neste estudo,
principalmente os relacionados associao significativa entre o nvel de comprometimento
do desempenho motor e o aumento da mdia do nmero de itens alterados do processamento
sensorial, permitem uma caracterizao das crianas com paralisia cerebral do tipo dipartica
espstica, proporcionando ao terapeuta ocupacional um plano de tratamento mais direcionado
para esta clientela.
Na prtica clnica, a identificao precoce destes transtornos e o possvel
encaminhamento para terapia de integrao sensorial poder ser til para muitas crianas,
especialmente para aquelas nas quais os dficits sensoriais sobrepem os dficits motores,
ampliando ainda mais suas chances de explorar o ambiente, ter mais prazer com as interaes
sociais e melhorar o desempenho das habilidades funcionais.
importante considerar que a populao deste estudo apresentou critrios de incluso
bem delimitados e desta forma, os resultados apresentados por este grupo no devem ser
generalizados para crianas com outros tipos de paralisia cerebral (PC). Assim sendo, so
necessrias mais pesquisas nesta rea abrangendo os diversos tipos de PC e os demais nveis
do GMFCS, para melhor fundamentao dos respectivos achados.

63

5. Apndices

APNDICE A Questionrio de entrevista estruturada composta por aspectos


sociodemogrficos dos familiares ou cuidador responsvel, biolgicos e de estimulao das
crianas portadoras de diparesia espstica.
APNDICE B Termo de Consentimento Livre Esclarecido

64

APNDICE A
Universidade Federal de Pernambuco
Centro de Cincias da Sade
Programa de Ps-graduao em Sade da Criana e do Adolescente
Nome da Pesquisa: Associao entre os transtornos do processamento sensorial e alteraes
no desempenho motor de crianas diparticas espsticas.
Pesquisador responsvel: Flvia Cabral de Farias, CREFITO 7283-TO. Programa de Psgraduao em Sade da Criana e do Adolescente/ UFPE. Av. Prof. Moraes rego, s/n. Predio
das PG do CCS 1andar. CEP:50.000. Telefone: 2126.8514/ www.posca.ufpe.br
Local do estudo: Associao de Assistncia a Criana Deficiente AACD. Av. Advogado
Jose Paulo Cavalcanti, 155. Ilha Joana Bezerra. CEP: 50080-810. Telefone: 34194000.
QUESTIONRIO
1. Identificao do paciente
Registro do SAME: ( )( )( )( )
Nome
Endereo:
Bairro:
Cidade
Estado:
1.Data de nascimento ( )( )/( ) ( )/( )( )( )( )
2.Idade em meses: ( )( )( )
3.Sexo
(1) masculino
(2) feminino
4.Procedncia:
(1)Recife
(5) Paulista (99) No informado
(2) Camaragibe (6) Interior
(3) Jaboato
(7) Outro
(4) Olinda
(88) NSA

FORMUL ( )( ) ( )

DATANASC
___/___/_______
IDADMES ( )( )( )
SEXO ( )( )
PROCED( )(

2. Condies demogrficas e scio-econmicas


1.Parentesco do Cuidador Responsvel
PARENCUI ( )( )
(1)pai
(3)irmo
(5)outro
(99) NSA
(2)me (4)av/av (88) no sabe
2.Qual foi a ltima srie que voc completou na escola
ESCOLCUI ( )( )
(me ou cuidador responsvel)? __________________
(1) 1grau menor 1 2 3 4 (88) NSA (nunca estudou)
(2) 1grau maior 1 2 3 4
(99) no sabe
(3) 2grau 1 2 3
(4) Faculdade/Universidade 1 2 3 4 5 6
3.No ms passado, quanto ganhou cada pessoa que RENFAM ( )( )( )( )( )
mora
na
sua
casa
e
trabalha
ou

65

aposentado/pensionista
1pessoa: R$____ ____ ____ ____ ____/ms
2pessoa: R$____ ____ ____ ____ ____/ms
3pessoa: R$____ ____ ____ ____ ____/ms
Renda Familiar total em reais _________
(99999) no sabe
4.Tipo de Moradia:
(1) casa (2) apartamento (3) outro (99) no sabe
5.Nmero de cmodos no domiclio _____
6.Nmero de pessoas residentes no domiclio ______
(99) no sabe
7. Quantas pessoas menores de 5 anos residem no
domiclio?_____________

TIPOMORA ( )( )
NCOMODO ( )( )
NPESSOAS ( )( )
NPESSCIN ( )( )

3. Condies biolgicas da criana


1.Tipo de parto:
(1) normal (2)Cesrio (3)frceps (88)NSA
(99) no sabe
2.Nasceu de quantos meses? ____________
3.Peso ao nascer__________ (g)
(999) no sabe
4.Apgar
1______ 5______
(99) no sabe
5.Recebeu cuidados especiais no berrio?
(1) sim
(2) no
(99) no sabe informar
(88) NSA (no ficou no berrio)
6.Freqentou UTI ao nascimento?
(1) sim
(2) no
(99) no sabe
7.Tempo total de internamento da criana?_____(dias)
(999) No sabe
(888) NSA
8.J teve crise convulsiva?
(1) sim
(2) no (88) NSA (99) no sabe
9. Se sim, ainda tem?
(1) sim
(2) no (88) NSA (99) no sabe
10.Atualmente faz uso de alguma medicao?
(1) sim (2) no (88) NSA (99) no sabe
11.Qual (is) o (s) tipo (s) de medicao
(es)?______________________________________
(1) anti-espsticas
(4) outras (99) no sabe
(2) anticonvulsivantes
(88) NSA
(3) anti-espsticas e anticonvulsivantes

PARTO ( ) ( )

IDTERMO ( )( )
PESONASC ( ) ( ) . ( )
APGAR
1( ) ( )
5( ) ( )
CUIADBER ( ) ( )

UTINEO ( )( )
TEMPOINT ( )( )( )
CRISECON ( )( )
CRISEATU ( )( )
MEDICA ( )( )
TIPMEDIC ( )( )

4. Aspectos relacionados estimulao da criana


1. Quando iniciou a(s) terapia(s) (terapia ocupacional e/ou
fisioterapia e/ou hidroterapia na AACD__________(dias)
(99) no sabe

TEMPAACD ( )( )( )( )

66

2. Quais as terapias que realiza na AACD?____________


TERAACD ( )(
(1) FT (2) TO (3) FT, TO e HD (4) FT e TO (5) HD e
PS (6) FT,TO,HD e FN (7) FT,TO,HD,FN,PD e PS
(99) no sabe
3. J realizou terapia(s) antes de entrar na AACD?
FEZTERAP ( )(
(1) sim
(2) no
(88) NSA (99) no sabe
4. Se sim por quanto tempo?_________________(dias)
TEMPOTER ( )( )( )(
(8888) NSA (no fez)
(9999) no sabe
5. Qual ou quais terapias realizou at o 3 ano de vida
TERAFORA ( )(
antes de entrar na AACD?_________________________
(1)FT (2) TO (3) FN (4) FT e TO (5)FT,TO e FN
(6) FT e FN (88)NSA
(99) no sabe
6.Local onde a criana passa a maior parte
LOCALCCA ( )(
do tempo __________________________________
(1) no bero (4) no carrinho de beb/cadeira de rodas
(2) no cho (5) no sof (7) no cho, sof ou bero
(3) no colo (6) outros
(88) NSA (99) no sabe

7. Quando est em casa, voc costuma conversar com esta


criana? (se o cuidador responsvel conversa a maoir parte
do tempo/diariamente)
(1) sim
(2) no
(99) no sabe

CONVCCA(

)(

8. Voc costuma brincar com esta criana (com bonecos,


batendo palmas, com msica, etc)? (se brinca quase todos
os
dias,
pelo
menos
3
vezes
por
semana)_________________________________
(1) sim
(2) no
(99) no sabe

BRINCRI ( )(

)
)
)

67

APNDICE B
Universidade Federal de Pernambuco
Centro de Cincias da Sade
Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos
Nome da Pesquisa: Associao entre os transtornos do processamento sensorial e alteraes
no desempenho motor de crianas diparticas espsticas.
Pesquisador responsvel: Flvia Cabral de Farias, CREFITO 7283-TO. Programa de Psgraduao em Sade da Criana e do Adolescente/ UFPE. Av. Prof. Moraes Rego, s/n. Prdio
das PG do CCS 1andar. CEP:50.000. Telefone: 2126.8514/ www.posca.ufpe.br
Local do estudo: Associao de Assistncia a Criana Deficiente AACD. Av. Advogado
Jos Paulo Cavalcanti, 155. Ilha Joana Bezerra. CEP: 50080-810. Telefone: 34194000.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Gostaria de convidar o (a) Sr.(a) para participar desta pesquisa, que tem como objetivo
verificar a ocorrncia dos problemas sensoriais das crianas com Paralisia Cerebral, como
medo de ficar em p, insegurana para manter-se sentada (o) sozinha (o), dentre outros, e a
sua associao com as alteraes motoras como dificuldades para sentar sozinho, passar de
sentado para de p e para usar as mos durante a realizao das atividades do dia-a-dia como
levar a colher boca, tirar e colocar a roupa e tomar banho, interferindo na independncia
destas crianas.
A pesquisadora far uma entrevista utilizando um questionrio e uma lista de
observaes com o (a) Sr.(a) com algumas perguntas relacionados (as) ao (a) Sr. (a) e a
maioria relacionada criana incluindo dados sobre o nascimento, tipo e local de moradia,
renda familiar, nmero de pessoas que reside no domiclio da criana, uso de medicao, se
foi estimulada ou no e sobre a presena de problemas sensoriais.
A criana tambm far uma avaliao para verificar atualmente qual o
comprometimento motor que a mesma apresenta.
Riscos da pesquisa: Esta pesquisa no apresenta riscos para a sade dos participantes, pois
poder lhe trazer algum constrangimento ao responder as perguntas do questionrio ou por
no saber responder. A sua participao e a da criana e voluntria, e caso no aceite
participar, isto no interferir no tratamento da criana na AACD.
Benefcios da pesquisa: Esta pesquisa trar benefcios para a criana contribuindo com a
qualidade da assistncia, e caso seja confirmada a presena de algum problema sensorial este
ser trabalhado no setor da terapia ocupacional.

68

Todas as informaes colhidas sero guardadas em segredo e s sero utilizadas para


divulgar os resultados deste projeto sem citar nomes dos participantes.

CONSENTIMENTO DO RESPONSVEL PELA CRIANA


Li e entendi as informaes deste estudo e todas as minhas duvidas em relao
a minha participao e a da criana, foram respondidas satisfatoriamente. Dou livremente meu
consentimento para participar desta pesquisa ate que decida pelo contrrio, concordando que
os dados obtidos na pesquisa sejam utilizados para a construo de uma dissertao de
Mestrado.

___________________________________

___/___/___

Nome do Entrevistado

Data

___________________________________

___/___/___

Testemunha

___________________________________

Data

___/___/___

Testemunha

Data

DECLARAO DO PESQUISADOR

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o consentimento livre e esclarecido deste
responsvel por esta criana para a sua participao e da criana nesta pesquisa.

____________________________________
Assinatura do pesquisador

___/___/___
Data

69

6.

Anexos

ANEXO A - Autorizao da autora Erna Blanche para fazer uso da Lista de Observao:
Processamento Sensorial na criana com Paralisia Cerebral, instrumento se sua autoria.
ANEXO B Lista de observao: Processamento Sensorial na criana com Paralisia
Cerebral
ANEXO C Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa GMFCS
ANEXO D - Parecer do Comit de tica em Pesquisa da Associao de Assistncia
Criana Deficiente- So Paulo

70

ANEXO A

71

ANEXO B
Universidade Federal de Pernambuco
Centro de Cincias da Sade
Programa de Ps-graduao em Sade da Criana e do Adolescente
LISTA DE OBSERVAO:
PROCESSAMENTO SENSORIAL NA CRIANA COM PARALISIA CEREBRAL
Data da avaliao

Nome:
Data de Nascimento:
Nome da Escola:
Preenchido por:
Diagnstico:

Sexo:
Idade:
Srie:
Data:

Processamento do Input Ttil


Defensividade Ttil ou hiperresponsividade
S
A criana:
1. Discorda/ protesta ao ser manuseada quando sem roupas?
2.Luta contra ser segurada?
3. Evita sujar-se? (inclusive a boca)?
4. Discorda/ protesta quando tocada com uma mecha de algodo?
5.Discorda/ protesta quando tocada com pauzinhos/varinhas sobre
a pele?
6.Evita sujar suas mos em pintura a dedo, massa, areia, cola,
lama ou outro material que aparenta sujeira/baguna?
7.Assusta-se facilmente quando tocada levemente ou sem esperar
pelos outros?
8.Afasta a mo do terapeuta do seu corpo?
9.Esfrega ou coa a parte do corpo que tenha sido tocada?
Pobre discriminao ttil e/ou Hiporresponsividade
A criana:
1. Falha em localizar/responder ao quando tocada?
2. Leva objetos boca?
3.Gosta de ser penteada?
4.Gosta de ser segurada ou tocada?
5.Falha/deixa de reparar quando as roupas esto torcidas em seu
corpo?
6. Falha em reconhecer/ deixa de reparar quando mos ou face
esto sujas/bagunadas?
7. Gosta de vibrao manual?
Processamento do Input Proprioceptivo
A criana:
1. Morde ou mastiga objetos no comestveis (roupas, brinquedos)
?

N
TAHI1
TAHI2
TAHI3
TAHI4
TAHI5
TAHI6
TAHI7
TAHI8
TAHI9

TAHO1
TAHO2
TAHO3
TAHO4
TAHO5
TAHO6
TAHO7

PROP1

72

2. Belisca ou bate nos outros ou si?


3.Apoia-se nas mos do terapeuta durante as tcnicas de
manuseio?
4. Falha nos ajustes posturais em resposta s mudanas de
posio?
5. Exibem diminuio, aumento ou oscilao do tnus postural?
6. Range os dentes?
Processamento do Input Vestibular
Hiperresponsividade Gravidade e/ou movimento
A criana:
1. Discorda ou protesta ao ser movida para trs no espao at
mesmo quando o tronco e cabea esto apoiados?
2. Expressa medo/ansiedade quando colocada sobre a grande bola
teraputica?
3. Discorda ou protesta por tirar os ps da superfcie de apoio ou
do solo?
4. Reage exageradamente quando movida no espao?
5.Torna-se cheia de medo de saltar ou girar?
6. No gosta de movimentos rpidos ou repentinos?
Hiporesponsividade para movimento
A criana:
1. Gosta de ser movida e/ou embalada passivamente?
2. Falha quanto ao aumento do tnus extensor quando o
movimento linear promovido?
3.Procura oportunidades para cair sem considerar sua segurana?
4.Falha em notar ou reagir quando movida no espao?
5.No aparenta ficar tonta quando geralmente outras ficam?
6.Gosta de ser movida com mais intensidade do que outras
crianas?
7. Gosta de ser segurada de cabea para baixo enquanto joga, at
mesmo por curto perodo de tempo?
8.Se a criana tem habilidade motora ela ou ele gosta de
rodar/girar ? Ou se ela ou ele gosta de ser rodada ou girada
passivamente?

PROP2
PROP3
PROP4
PROP5
PROP6

VEHI1
VEHI2
VEHI3
VEHI4
VEHI5
VEHI6

VEHO1
VEHO2
VEHO3
VEHO4
VEHO5
VEHO6
VEHO7

VEHO8

Blanche EI, Nakasuji MA. Sensory Integration and the Child with Cerebral Palsy. In: Roley
SS, Blanche E I, Schaaf RS. Integration with diverse populations. San Antonio: Therapy Skill
Builders;2001:345-64. (traduzido pela pesquisadora e autorizado pela autora)

73

ANEXO C
Universidade Federal de Pernambuco
Centro de Cincias da Sade
Programa de Ps-graduao em Sade da Criana e do Adolescente

SISTEMA DE CLASSIFICAO DA FUNO MOTORA GROSSA GMFCS


Assinale em relao idade da criana a aquisio motora apresentada pela mesma.

NVEL- I

NVEL-II

NVEL-III
NVEL-IV

NVEL-V

NVEL-I

NVEL-II

NVEL-III

Criana consegue passar de sentado para outra postura e viceversa, senta e libera as mos para manipulao de objetos.
Engatinha com as mos e joelhos.
Traciona-se para ficar de p, e troca alguns passos segurando nos
mveis.
Anda de forma independente.
Criana consegue manter-se sentada, mas necessita dos membros
superiores para manter equilbrio sentado.
Arrasta-se com a barriga ou engatinha com joelhos e mos.
Consegue tracionar-se para a postura em p e troca passos
segurando nos mveis.
Criana mantem a posio sentada, se existe suporte posterior.
Rola e arrasta-se para frente com a barriga.
Criana tem controle cervical, mas necessita de suporte externo
para sentar-se.
Criana pode conseguir rolar de supino para prono e vice-versa.
Criana incapaz de manter o controle cervical em prono ou
sentado.
Necessita de ajuda do adulto para rolar.
Criana senta no cho, mantem as mos livres para manipular
objetos
Movimenta-se sentada, ou levantando-se, sem ajuda de adulto.
Prefere movimentar-se sentado, sem ajuda de auxlio externo
Criana senta-se no cho, ma tem dificuldades no equilbrio
quando usa as mos para manipular objetos.
Passa de sentado para gato ou vice-versa, sem ajuda do adulto.
Traciona-se para ficar em p, em superfcie estvel.
Engatinha com as mos e joelhos, com reciprocao.
Anda na moblia ou usando auxlio externo como meio prefervel
de locomoo.
Criana mantem-se em postura W e necessita da ajuda de um
adulto para manter a posio sentada com pernas estendidas.
Arrasta-se de barriga ou engatinha sem reciprocao.
Pode tracionar-se para ficar em p e trocar alguns passos.
Consegue trocar passos com auxlio extremo de andador para
curtas distncias ou de adultos.
Criana fica sentada, quando colocada na posio, mas necessita
de membros superiores para manter o equilbrio de tronco.

74

NVEL-V

NVEL- I

NVEL-II

NVEL-III

NVEL-IV
NVEL-V
NVEL-I

NVEL-II

NVEL-III

NVEL-IV
NVEL-V

Necessita de adaptaes para sentar-se e/ou ficar de p.


Locomove-se em curtas distncias rolando, arrastando-se de
barriga ou engatinhando sem reciprocao
Comprometimento motor impede a aquisio do controle cervical
e da postura sentada, ou qualquer tipo de locomoo.
Passa de sentado para em p e vice-versa em cadeira sem suporte
de braos, sem necessidade de apoiar aos membros superiores.
Anda dentro e fora de casa, sem auxlio externo, sobe escadas.
Inicia habilidade para comer e pular.
Passa de sentado para em p e vice-versa em cadeira, mas
necessita de ajuda dos membros superiores como apoio.
Anda dentro de casa e em pequenas distncias, sem auxlio
externo, em superfcies planas.
Sobe escadas, com auxlio de corrimo.
No capaz de correr e pular.
Senta-se em cadeira normal, porm necessita de suporte em
pelves ou tronco para melhorar a funo manual.
Sai da cadeira, ou passa para sentar, tracionando-se, se a
superfcie do solo for estvel.
Anda com auxlio de andadores ou muletas em superfcies
Sobe escadas com ajuda de adulto.
Necessita de cadeira de rodas para longas distncias.
Senta-se em cadeira adaptada.
Consegue sair da cadeira ou sentar-se nela, com ajuda de um
Anda com andador em curtas distncias, com dificuldade nas
curvas e para manter o equilbrio em superfcies irregulares.
Pode adquirir autonomia em cadeira de rodas motorizada.
Comprometimento fsico impede qualquer aquisio motora.
Totalmente dependente em locomoo.
Anda de forma independente, no domiclio e na comunidade, sem
limitaes.
Consegue pular e correr, porm a velocidade, coordenao e
equilbrio esto prejudicados.
Criana anda no domiclio e na comunidade, com limitaes para
superfcies planas, anda de gato em casa.
Dificuldade para correr e pular.
Criana anda no domiclio e na comunidade, com auxlio de
muletas e andadores.
Sobe escadas com corrimo.
Depende da funo dos membros superiores para ser capaz de
tocar a cadeira de rodas para longas distncias.
Criana mantem as aquisies motoras da idade de 4 a 6 anos.
Pode ser independente com cadeira de rodas motorizada.
Criana necessita de adaptaes para sentar, totalmente
dependente em AVD e locomoo. Algumas crianas podem
com inmeras adaptaes tocar uma cadeira de rodas motorizada.

Palisano R, Rosenbaun P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Gross Motor Function


Classification System - GMFCS. Dev Med Child Neurol. 1997;39:214-23. (traduzido por
rika Hiratuka)

75

ANEXO D - Parecer do Comit de tica e Pesquisa da AACD So Paulo