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Diagnstico y Tratamiento de Hemoptisis

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Diagnstico y Tratamiento de Hemoptisis

Gua de Referencia Rpida

R042 Hemoptisis
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Diagnstico y Tratamiento de Hemoptisis
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DEFINICIN
La hemoptisis consiste en la expulsin de sangre, con la tos, procedente de vas areas inferiores.
Las patologas que producen hemoptisis varan de acuerdo a localizacin geogrfica y nivel socioeconmico.
En Mxico nos encontramos en una transicin epidemiolgica de tal manera debemos considerar el espectro
de enfermedades que van ligadas a la pobreza, adems de las enfermedades que afectan a pases
desarrollados.
La actitud inicial ante la hemoptisis se basa en la confirmacin de la misma, la valoracin de su gravedad y la
aproximacin diagnstica. El patrn en la radiografa de trax puede orientarnos a la etiologa, teniendo en
cuenta que hasta en un 20-30% de los casos la hemoptisis cursa con radiografa normal. Cuando la
radiografa de trax es normal, las causas ms frecuentes son las inflamatorias y las probabilidades de
encontrar un tumor en la fibroscopia son menores a un 5%.
Se conoce por hemoptisis a la expulsin de sangre con la tos procedente de la va respiratoria inferior.
Segn la cantidad de la hemorragia se clasifica en:
1. Expectoracin hemoptoica: < 30 ml/ da
2. Hemoptisis no masiva:
600 ml o ms en 24 horas.
3. Hemoptisis masiva (al menos uno de los siguientes):
200 ml o ms de una sola vez.
600 ml o ms en 24 horas.
Sntomas o signos de hipovolemia.
Obstruccin de la va area independientemente de la cantidad expulsada.
La hemoptisis es un signo que frecuentemente es vivido con gran ansiedad por el paciente, especialmente
cuando aparece de manera sbita y en una cuanta importante; en ocasiones, la cantidad de la sangre
expectorada puede ser exagerada por el enfermo. Pero tambin sucede que la gravedad pueda ser evaluada
de manera errnea, al quedar una parte importante de la sangre en el parnquima pulmonar.
El curso de una hemoptisis es frecuentemente difcil de predecir: una simple expectoracin hemoptoica
puede ser el aviso de una hemoptisis copiosa, o bien la emisin de una cantidad importante de sangre de
manera rpida puede autolimitarse

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FACTORES DE RIESGO
La hemoptisis en escolares y adolescentes mexicanos es la presentacin clnica de un grupo de enfermedades
pulmonares que amerita realizar un diagnstico diferencial entre un grupo de padecimientos infecciosos, de
los cuales destacan en primer trmino, la tuberculosis pulmonar y las bronquiectasias. Las neoplasias son ms
frecuentes en la edad adulta.
En una serie de casos informada en Mxico la frecuencia de hemoptisis de acuerdo al genero masculino es en
una relacin 2:1.
Una serie de 21 casos en la ciudad de Mxico encontr las siguientes causas:
tuberculosis pulmonar avanzada en 9, bronquiectasias, 4; tumores, 3; aspergilomas, 2; y bronquitis,
neumona 1 y trauma 1.
Es recomendable en pacientes mexicanos con hemoptisis sospechar en primer lugar Tuberculosis pulmonar
seguido de bronquiectasias.
En poblacin con hbito tabquico persistente las causas ms frecuente de hemoptisis son las neoplasias
pulmonares seguidas de las infecciones de las vas respiratorias inferiores.

DIAGNSTICO
En el paciente con sospecha de hemotisis es indispensable la realizacin de la historia clnica completa con
enfsis particular en el ndice tabquico, combe positivo, diabetes, antecedente laboral exposicional.
El paciente con hemoptisis se acompaa de reflejo tusgeno y la cantidad de la hemorragia es variable.
Es importante diferenciar los siguientes trminos: hemoptoico: presencia de sangre en la flema; hemoptisis:
predominio de la sangre en la flema.
La hemoptisis se clasifica en:
1. Hemoptisis masiva (al menos uno de los siguientes):
-200 ml o ms en una sola vez.
-600 ml o ms en 24 horas.
2. Hemoptisis no masiva.
-<200 ml o ms en una sola vez.
-<600 ml o ms en 24 horas.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
En el paciente con hemoptisis el estudio que debe ser empleado de primera intencin es la radiografa de
torax PA y Lateral y en los pacientes que no se puedan movilizar efectuar radiografa porttil.
Las radiografas de torax anormales pueden evidenciar lesiones uni o bilaterales, parenquimatosas, de la
cavidad pleural o de la va aerea e incluso cardiovasculares.
En los pacientes con hemoptisis no masiva deber realizarse un estudio sistmico que incluye: ciometra
hemtica, tiempos de coagulacin (TP, TTPa, TT), dmeros-d, examen general de orina (evidenciar dao
renal), baciloscopias (3), cultivo de flemas (bacteriolgico y mictico), citologa de las flemas,
electrocardiograma y ecocardiograma (estenosis mitral).
Al paciente debe realizarse estudios inmunolgicos como; Anticuerpos antincleo, anticuerpos
anticardiolipinas, anticuerpos anti SM, RNP, anti membrana basal glomerular.
El estudio de fibrobroncoscopia debe efectuarse en los pacientes donde no se haya localizado o identificado
la causa de la hemoptisis no masiva. La fibrobroncoscopia deber realizarse lo ms pronto posible para
evaluar al paciente siempre y cuando su situacin clnica lo permita.
Se recomienda en los pacientes donde no sea posible realizar fibrobroncoscopia por sus condiciones
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cardiorespiratorias y hemodinmicas, se recomienda realizar fibrobroncoscopia virtual que es una tcnica

novedosa de reconstruccin radiogrfica que transforma los datos de la TAC en imgenes tridimensionales
que visualizan las vas aereas.
La arteriografa es la mejor herramienta para el diagnstico y tratamiento (embolizacin) de la hemoptisis.

TRATAMIENTO INICIAL
Al paciente con hemoptisis se debe mantener al paciente con ventilacin adecuada y estabilizar
hemodinmicamente al enfermo. El paciente debe ser manejado por el mdico especialista en neumologa o
ciruga de torax. Si se identifica el sitio de la hemorragia se debe colocar al paciente en decubito lateral del
lado de la lesin a efecto de evitar broncoaspiracin.
Es recomendable que una vez que se identifique el sitio de hemorragia es muy importante proteger el
pulmn que no tiene hemorragia a efecto de mantener la ventilacin.

TRATAMIENTO INVASIVO
La broncoscopica es una opcin para proteger el pulmon no sangrante.
Se puede colocar un balon en el sitio del sangrado. Utilizar un cateter de Fogarty 4 french de 100 cm de
longitud. Manteniendolo 24 a 48 hrs y vigilar al enfermo para verificar la persistencia de hemorragia.
Otra tecnica de la fibrobroncoscopia para detener la hemorragia es el lavado bronquial con solucion salina
fria y aplicacin de epinefrina tpica 1:20,000.
Si se observa el sitio de lesin se puede emplear Laser,o electrocauterio si estn disponibles.
En caso que el paciente continue con hemorragia a pesar de las medidas previas, se puede emplear
embolizacin arteriogrfica, el cual constituye un tratamiento semidefinitivo o como un puente para realizar
ciruga electiva.
Una serie 30 de casos publicados por Baltazares Lipp y cols donde se efecto embolizacin de arterias
bronquiales encontr un porcentaje de 82.3% de xito y a los 6 meses de 66.6%.
La terapia quirrgica deber ser considerada si el tratamiento no ha controlado la hemorragia con otros
metodos empleados.
Se recomienda la ciruga cuando se ha localizado el sitio de la hemorragia y no han cedido las medidas
previas para detener la hemorragia. Es muy importante considerar las condiciones clnicas del pacientes para
el procedimiento quirrgico.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Una vez que el mdico de primer nivel establece el diagnstico de hemooptisis mediante la historia clnica
completa y exmenes de laboratorio (BH, Pruebas de coagulacin) y estudios de gabinete con radiografa de
torax PA y lateral, deber referir al paciente con el mdico neumlogo.
El paciente con hemoptisis que requiere ciruga y se encuentra con estabilidad hemodinmica y
cardiorespiratoria se debe referir a hospitales de tercer nivel que cuenten con la infraestructura necesaria
para efectuar fibrobroncoscopia y procedimientos ivasivos como embolizacin y ciruga.
Una vez que al paciente con hemoptisis se establece el diagnstico y se resuelve la hemorragia, el paciente
debe ser referido con el especialista correspondiente de acuerdo a la etiologa de la hemoptisis.
La vigilancia y seguimiento del paciente a a depender del tipo de tratamiento realizado (paliativo o
definitivo). En caso de tratamiento paliativo el paciente deber continuar bajo vigilancia estrecha por la
posibilidad de recidiva.
En caso que el paciente haya recibido tratamiento definitivo se egresar a control a primer nivel de atencin.

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ESCALAS
Tabla 1. Causas ms frecuentes de hemoptisis

Frecuentes ms de 5%
Tuberculosis pulmonar
Bronquitis
Cncer Broncogenico
Bronquiectasias
Neumona Bacteriana

Poco Frecuentes 1 a4%

Micetoma
Tromboembolismo
pulmonar
Insuficiencia ventricular
izquierda
Trauma o Iatrogenia
Infecciones
micobacterianas no
tuberculosas

Raras <1%
Otras Neoplasias
pulmonares primarias
Neoplasias metastsicas
Neumonas no bacterianas
Malformacin
arteriovenosa
Hemorragia alveolar
difusa.

Tabla 2. Signos y sntomas en pacientes con hemoptisis

Antecedentes

Padecimientos

Historia de tabaquismo
Enfermedad maligna diagnosticada
Enfermedad cardiaca o vascular diagnosticada
Trauma reciente, o procedimientos recientes
Factores de riesgo para broncoaspiracin

Carcinoma broncognico
Neoplasias metastsicas

Lesiones pulmonares traumticas o iatrognicas

Absceso pulmonar, aspiracin de cuerpos extraos
Sntomas:
Expectoracin purulenta
Bronquiectasias, bronquitis, neumona, absceso
pulmonar
Dolor pleural
Neumona y embolismo pulmonar
Disnea paroxstica nocturna, ortopnea
Falla ventricular izquierda, estenosis mitral
Fiebre
Neumona, absceso pulmonar
Prdida de peso
Carcinoma broncognico, otras neoplasias,
tuberculosis, absceso pulmonar
Signos:
Estertores bronquiales
Neumona
Sibilancias localizadas, disminucin de los ruidos
Carcinoma broncognico, broncolitiasis, cuerpos
respiratorios
extraos
Estertores crepitantes, subcrepitantes y roncantes Bronquiectasias, bronquitis
Frote pleural
Neumona y embolismo pulmonar
Galope o tercer rudo cardacos
Falla ventricular izquierda
Soplo diastlico
Estenosis mitral

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Algoritmos
Algoritmo 1.

Paciente con
Hemoptisis

Positiva

Historia Clnica
Completa

Negativa

BH, P. coagulacin, Rx
Torax PA y lateral

Efectuar pruebas para

descartar hematemesis
o hemorragia de vas
aereas superiores

Pasa con Mdico

Neumlogo

Interconsulta con
Medicina Interna o con el
especialista
correspondiente

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Algoritmo 2

HEMOPTISIS

Evaluacin
inicial

Diagnstico Definitivo

Otras Enfermedades
de etiologa incierta

Falla ventricular
izquierda, TEP, TBP,
etc.

TAC Torax

Pruebas
Especficas
definitivas

Tratamiento
adecuado

Neoplasia,
Infecciones, Otras

Normal o Anormal

Bajo Riesgo de
Malignidad

Fibrobroncoscopia

SI

No

Fibrobroncoscopia

Vigilancia

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Algoritmo 3.
Tratamiento

Estabilizacin
hemodinmica

Tratamiento de la
causa posible

Corregir tiempos de
coagulacion

Antibiticos,
antituberculosos
Procoagulantes

Resolucin

Si

No
Seguimiento

xito

Vigilancia

Fibrobroncoscopia con
taponamiento bronquial

Si

Vigilancia

Fracaso

Embolizacin
Exitosa

No

Cirugia