Você está na página 1de 9

Investigacin original / Original research

A contribuio da ateno domiciliar para a


configurao de redes substitutivas de sade:
desinstitucionalizao e transformao de prticas
Laura C. M. Feuerwerker 1 e Emerson Elias Merhy1
Como citar

Feuerwerker LCM, Merhy EE. A contribuio da ateno domiciliar para a configurao de redes substitutivas de sade: desinstitucionalizao e transformao de prticas. Rev Panam Salud Publica.
2008;24(3):1808.

RESUMO

Objetivo. Identificar o estado da arte da ateno domiciliar no mbito do sistema pblico de


sade no Brasil, analisar o seu potencial de inovao no sentido da integralidade e da humanizao da ateno e indicar pistas para a sua ampliao.
Mtodos. Sete experincias de cuidado domiciliar em cinco municpios brasileiros foram
analisadas por meio de estudos de caso, com base em entrevistas com os cinco gestores municipais e os sete coordenadores dos servios, com todos os componentes das equipes de ateno
domiciliar e com os usurios e os familiares dos 27 casos selecionados. Todas as entrevistas
foram gravadas e depois transcritas. Foram ainda analisados documentos produzidos pelos servios (proposta poltica, relatrios de gesto, relatrios de avaliao, rotinas e protocolos de
ateno), observados atendimentos (ao menos um de cada uma das equipes em todos os sete servios) e analisados os casos traadores.
Resultados. Foram identificados os seguintes tipos de atendimento domiciliar: cuidado paliativo, cuidado a pacientes com AIDS, cuidado a portadores de feridas e leses de pele, acompanhamento de bebs prematuros, acompanhamento de acamados crnicos, antibioticoterapia
endovenosa como complementao do tratamento para infeces agudas. So aspectos a destacar: a qualidade e a humanizao da ateno, o trabalho em equipe, o desenvolvimento de vnculo e a responsabilizao por parte dos trabalhadores e a participao efetiva dos cuidadores e
das famlias na produo dos projetos teraputicos.
Concluso. As iniciativas examinadas mostraram que a ateno domiciliar possvel at em
ambientes economicamente precrios e que pode contribuir efetivamente para a produo de integralidade e de continuidade do cuidado, devendo ser ampliada no mbito do sistema pblico
de sade.

Palavras-chave

No Brasil, a transformao dos


modos de organizar a ateno sade

Universidade Federal do Rio de Janeiro, PsGraduao em Clnica Mdica, Rio de Janeiro, RJ.
Enviar correspondncia a Laura C. M. Feuerwerker no seguinte endereo: Alameda Ferno Cardim 317/71, Jardim Paulista, CEP 014030-020, So
Paulo, SP, Brasil. Fone: +55-11-3284.9958; e-mail:
laura.macruz@gmail.com

180

Assistncia domiciliar, assistncia sade, Brasil.

vem sendo considerada indispensvel


para a consolidao do Sistema nico
de Sade (SUS) por pelo menos dois
grandes motivos: em primeiro lugar,
pela necessidade de qualificar o cuidado por meio de inovaes produtoras de integralidade da ateno, da diversificao das tecnologias de sade e
da articulao da prtica dos diferentes

profissionais e esferas da assistncia;


em segundo lugar, pela necessidade de
adotar modos mais eficientes de utilizar os escassos recursos, considerando
que o modelo hegemnico de ateno
sade centrado em procedimentos
implica custos crescentes, particularmente em funo do envelhecimento
da populao, da transio epidemiol-

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(3), 2008

Feuerwerker e Merhy Ateno domiciliar no sistema de sade no Brasil

gica e, sobretudo, da incorporao tecnolgica orientada pela lgica do mercado, no sendo capaz de responder s
necessidades de sade da populao.
No SUS, integralidade um conceito chave. Embora possa ser interpretada de muitas maneiras (1), neste estudo a integralidade pode ser traduzida
pelo compromisso de garantir a ateno
a todas as necessidades de sade de
cada brasileiro (2). No Brasil, ao menos
dois tipos de estratgias vm sendo implementados para construir a integralidade. O primeiro tipo prope a transformao do modelo tecnoassistencial por
meio da implementao macia da
sade da famlia e da ampliao da nfase sobre a promoo sade. O segundo tipo prope a transformao da
ateno tomando como centro as necessidades de sade para a construo de
linhas de cuidado que atravessem todos
os nveis de ateno (bsica, especializada, hospitalar e de urgncia) e assegurem acesso e continuidade do cuidado.
A experimentao da primeira alternativa tem esbarrado em problemas
recorrentes, tais como a persistente
fragmentao do cuidado por nveis
de ateno, havendo grandes dificuldades para articular cada um dos mbitos da ateno sade com os demais (pela virtual impossibilidade de
concretizar as relaes de referncia e
contra-referncia) (3). Alm disso, apesar da tentativa de fortalecer a programao em sade como alternativa
para qualificar a ateno (4), verificase a reproduo da prtica clnica de
pronto-atendimento na ateno bsica,
em funo da tenso permanente entre
a oferta programada de aes de sade
e a demanda espontnea geralmente
enfrentada por meio de aes pontuais,
orientadas, sobretudo, ao alvio dos
sintomas agudos, sem que a oportunidade seja aproveitada para integrar os
usurios em processos de acompanhamento estruturados. Tudo isso acarreta
uma descontinuidade da ateno, dificuldade de adeso por parte dos usurios e impacto limitado, especialmente
no controle das doenas crnicas.
Existe tambm uma significativa restrio ao acesso ateno especializada
e aos mtodos diagnsticos, alm de
dificuldades para efetivar o trabalho

em equipe, persistindo os fenmenos


da desresponsabilizao em relao
sade dos usurios como um todo e da
perda da dimenso cuidadora dos atos
de sade (5). Dispositivos como o acolhimento e estratgias de suposta democratizao da gesto muitas vezes
se burocratizam e perdem o sentido e a
potncia ao longo tempo (6).
Na segunda alternativa, implementada em um nmero limitado de municpios, h uma tentativa de orientar
a organizao dos servios pelas necessidades de sade, produzindo linhas de cuidado que atravessam a
ateno bsica, especializada, ambulatorial e hospitalar (7-10). Nesses casos,
tem sido necessrio assegurar modalidades inovadoras de apoio e articulao entre trabalhadores e servios
(como o apoio matricial e a educao
permanente em sade, por exemplo)
para possibilitar uma anlise crtica
permanente sobre o processo de trabalho, bem como a constante renovao de pactos (entre trabalhadores
de uma mesma equipe e entre diferentes equipamentos de sade) para assegurar o cuidado e a ampliao ou renovao das tecnologias envolvidas na
ateno. Essas alternativas, mais ousadas e flexveis, exigem estratgias mais
complexas de gesto e implementao,
que envolvem recursos relativamente
escassos no sistema, particularmente
quando se pensa de maneira ampla no
Brasil, onde existem mais de 5 500 municpios, 70% dos quais com menos de
20 mil habitantes (11).
Por outro lado, as tentativas de racionalizao do gasto em sade muitas
vezes produzem efeitos contraditrios
com os princpios do SUS, j que tm
levado a estratgias de focalizao, de
simplificao do cuidado e de instituio de mecanismos de controle que
buscam retirar decises da esfera de
operao do mundo do trabalho no
cuidado, sem falar dos riscos em relao qualidade da ateno prestada
(12). No Brasil, portanto, o debate
sobre as estratgias de inovao do
cuidado em sade atual e relevante.
A ateno domiciliar como extenso
do hospital surgiu em 1947 no Hospital de Montefiore, no Bronx (Estados
Unidos), para abreviar a alta hospita-

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(3), 2008

Investigacin original

lar. A importncia da assistncia domiciliar nos Estados Unidos cresceu a


partir da dcada de 1980 com o surgimento da AIDS. A mudana do perfil
epidemiolgico e a necessidade de encontrar maneiras mais efetivas em termos de custo levaram explorao da
ateno domiciliar tambm em outros
pases ocidentais (1316).
No Brasil, a primeira forma organizada de assistncia domiciliar foi o
Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia (SAMDU), criado em
1949. No inicio da dcada de 1990, seguindo uma tendncia mundial, surgiu o servio organizado na forma de
cuidado domiciliar (home care), concentrado em empresas privadas e nos
grandes centros.
A histria recente da crise do modelo de ateno hospitalar brasileiro
tem estimulado o desenvolvimento de
alternativas que contribuam para a
produo da integralidade na rede de
servios de sade. Assim, mesmo sem
haver uma poltica formal ampla de financiamento de prticas assistenciais
voltadas desospitalizao, inmeras
organizaes de sade vm instituindo prticas baseadas na oferta de
intervenes teraputicas no interior
do domiclio do usurio (17, 18). O
tema vem sendo estudado tanto no
Brasil como internacionalmente, sendo
reconhecidos ao menos quatro campos
de motivao para o desenvolvimento
da ateno domiciliar:
desospitalizao de internaes desnecessrias antes geradas pela fragilidade das redes de apoio em situaes de vulnerabilidade social;
processos de alta precoce para ampliar a rotatividade dos leitos hospitalares e evitar complicaes advindas de internaes prolongadas;
busca de perodos maiores livres de
intercorrncias hospitalares em pacientes crnicos, com histrico de
reinternaes recorrentes; e
cuidados paliativos em que o alvio
da dor e uma boa morte so o objeto
do trabalho das equipes (19).
Com o objetivo de aprofundar o
conhecimento sobre as experincias de
ateno domiciliar desenvolvidas no

181

Investigacin original

mbito do SUS no Brasil e dar suporte


elaborao de uma poltica nacional
para a rea, foi realizada a pesquisa
cujos resultados so apresentados
neste artigo.

MTODOS
Foram estudadas experincias de
ateno domiciliar desenvolvidas no
mbito do SUS nos municpios de Sobral (Estado do Cear), Belo Horizonte
(Estado de Minas Gerais), Rio de Janeiro (Estado do Rio de Janeiro), Marlia (Estado de So Paulo) e Londrina
(Estado do Paran). Essas experincias
foram selecionadas a partir de uma
anlise exploratria de servios reconhecidos pelo Ministrio da Sade
em todas as cinco regies brasileiras.
Foram selecionadas experincias em
que se configurava a existncia efetiva
de ateno domiciliar sistematizada,
contemplando as regies Nordeste,
Sudeste e Sul e municpios de diferentes portes. A coleta de dados ocorreu
de novembro de 2005 a julho de 2006.
Foram avaliadas sete iniciativas de
ateno domiciliar: uma experincia
de gesto federal, uma de gesto estadual, quatro de gesto municipal e
uma experincia filantrpica. Trs dessas experincias eram ligadas a hospitais e quatro a secretarias de sade.
A pesquisa foi conduzida por
meio de estudos de caso envolvendo,
numa primeira fase, entrevistas semiestruturadas com os cinco secretrios
municipais de sade e com os sete coordenadores dos servios/experincias
de ateno domiciliar, bem como a
anlise dos documentos de trabalho
disponveis em cada local (projeto poltico do servio, protocolos, relatrios
de gesto, boletins de produo e relatrios de avaliao).
Num segundo momento, construiuse com as equipes um banco de casos
traadores (20) casos tpicos que nos
possibilitassem evidenciar a dinmica
do processo de trabalho de cada um
dos servios. Dependendo das caractersticas de cada servio, foram selecionados um ou mais casos traadores
para anlise. Foram analisados no total
27 casos traadores, o que envolveu a

182

Feuerwerker e Merhy Ateno domiciliar no sistema de sade no Brasil

leitura de todos os pronturios assim


como entrevistas com todos os participantes das equipes e entrevistas com
os usurios e os familiares de todos os
casos em questo. Tambm foi observada ao menos uma visita domiciliar
realizada por todas as equipes dos servios estudados. Todas as entrevistas
foram gravadas e transcritas. Os relatrios parciais produzidos em cada
etapa da pesquisa foram apresentados
e discutidos com as equipes participantes do estudo.
Foi examinado tambm o processo
de trabalho das equipes conforme a
proposta de Mehry (21), que defende a
idia de que o trabalho em sade mobiliza ao menos trs tipos de tecnologia: duras (equipamentos, medicamentos), leve-duras (conhecimentos
estruturados, como clnica e epidemiologia) e leves (tecnologias relacionais que possibilitam a produo de
relaes intersubjetivas entre trabalhador e usurio). Dependendo do
arranjo desses tipos de tecnologia, o
trabalho em sade mais ou menos
cuidador e mais ou menos efetivo. Os
diferentes modelos tecnoassistenciais
em sade se diferenciam tambm
pelas distintas nfases no arranjo tecnolgico do trabalho em sade.
O projeto de pesquisa foi aprovado
pelo Comit de tica em Pesquisa do
Hospital Universitrio Clementino
Fraga Filho da Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ). Todos os entrevistados assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS
Com exceo do municpio de Sobral, em que todos os cuidados domiciliares eram responsabilidade das
equipes de sade da famlia, as demais
experincias contavam com equipes
especficas para a ateno domiciliar.
Em todos os casos, eram equipes multiprofissionais, constitudas por mdico, enfermeiro, fisioterapeuta, psiclogo, nutricionista, assistente social e
auxiliar de enfermagem. Existiam
equipes generalistas (que cuidavam de
pessoas de qualquer idade em situaes clnicas de restrio crnica ao

leito ou que exigiam cuidados mais intensivos do que os oferecidos em ambulatrio ou hospital-dia) e equipes especialistas (orientadas ao cuidado de
determinadas situaes patolgicas,
tais como AIDS, prematuridade, doenas pulmonares, feridas, cuidados paliativos em cncer).
Em todos os municpios (exceto Sobral), o servio de ateno domiciliar
havia sido criado com o objetivo de
evitar ou abreviar a internao hospitalar e tambm de ampliar a autonomia
(dos usurios e das famlias), particularmente nas situaes de restrio crnica ao leito ou de uso contnuo de medicamentos ou equipamentos como
concentradores de oxignio, sondas e
catteres. Da mesma forma, em praticamente todas as experincias, o encaminhamento ao cuidado domiciliar
podia ser feito pelos hospitais e prontoatendimentos e tambm pelas equipes
de sade da famlia/ateno bsica,
mas a deciso a respeito da admisso
cabia ao servio de ateno domiciliar.
No caso dos servios de ateno domiciliar mantidos pelos hospitais, somente os casos advindos do prprio
hospital que eram passveis de admisso. Apesar de ser uma alternativa
internao hospitalar, em nenhuma
das situaes analisadas o cuidado
domiciliar foi institudo em escala
grande o suficiente para substituir a internao, ou seja: a demanda potencial
de casos superava a capacidade de
ateno das equipes existentes.
Todos os servios estudados esto
organizados h vrios anos (o mais antigo, de Londrina, h 12 anos, e o mais
recente, de um hospital do Rio de Janeiro, h 3 anos). Os servios j atenderam centenas de casos, estando
disponveis para anlise e consulta relatrios consolidados, boletins de produo e pronturios.
Todos os servios contavam com rotinas e protocolos de ateno, inclusive
para as situaes de emergncia, alm
de dispor de mecanismos para assegurar o contato da famlia com as equipes
sempre que necessrio, inclusive
noite e nos finais de semana. Em todos
os casos, os servios garantiam aos
usurios o fornecimento de medicamentos, materiais para curativo, son-

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(3), 2008

Feuerwerker e Merhy Ateno domiciliar no sistema de sade no Brasil

das, catteres e, quando necessrio, o


acesso a equipamento como respiradores e aspiradores. Todo o fornecimento
de materiais era feito diretamente
pelas equipes s famlias, contando
com o suporte de farmcia e almoxarifado das secretarias de sade ou hospitais envolvidos. Tambm em todos
os casos estava assegurado o acesso ao
transporte e a exames laboratoriais e
radiolgicos conforme a necessidade.
Antes da admisso dos usurios aos
servios de ateno domiciliar, existe
uma avaliao dos casos, geralmente
feita em conjunto pelo enfermeiro e
pelo assistente social. A avaliao envolve a anlise do caso em si, do domiclio e da dinmica familiar em relao disposio e possibilidades de
assumir o cuidado em casa. Os cuidadores geralmente so familiares, mas
s vezes so amigos e vizinhos. A freqncia das visitas varia com as necessidades de cada usurio, assim como
mobilizada a participao dos diferentes profissionais que compem as
equipes. H casos que so visitados
diariamente (at mais de uma vez ao
dia no caso de antibioticoterapia endovenosa), em dias alternados, semanalmente e at quinzenalmente.
Todos os servios apresentam resultados clnicos muito positivos, bastante bem documentados. Apesar de
haver propostas claras de organizao
em cada servio estudado, cada equipe
revelou uma dinmica prpria de funcionamento, inclusive na construo
das relaes da ateno domiciliar
com o restante da rede de servios. Ou
seja, dependendo da configurao do
objeto do trabalho da ateno domiciliar, identificamos diferentes modalidades de organizao do cuidado, com
diferentes tipos de tecnologias de cuidado em sade sendo mobilizadas e
distintas implicaes para os trabalhadores. Essas diferenas so descritas
a seguir.

Cuidado paliativo
Em Londrina, Estado do Paran,
existe uma equipe especializada em
cuidados paliativos, havendo um trabalho sistemtico para apoiar a famlia

na deciso de manter em casa os pacientes em fase terminal. Nos demais


casos, as equipes generalistas ofereciam esse tipo de cuidado. Na situao
de cuidado paliativo, as equipes sabem
que no tm poder para curar ou resolver os problemas das pessoas sob seus
cuidados. O que eles tm a oferecer
conforto, carinho, alvio da dor e preparao para a morte para o usurio
e para sua famlia. Por conta disso,
desenvolvem o seu trabalho e constroem suas relaes desde outro lugar
que no o poder conferido pelo saber
tcnico. Nessa equipe, a humanidade (vulnerabilidade/impotncia/
mortalidade/solidariedade) dos trabalhadores est em pauta. Dedicam-se
profundamente ao cuidado, defrontando-se de maneira intensa com o sofrimento. O conforto que oferecem ao
usurio e s suas famlias o que faz a
diferena. So as equipes mais claramente atravessadas pelos valores culturais e religiosos dos indivduos e das
famlias sob os seus cuidados.

Cuidado domiciliar a pacientes


com AIDS
Existem equipes especficas em Londrina (Estado do Paran) e Belo Horizonte (Minas Gerais). As equipes de
terapia domiciliar para pacientes com
AIDS defrontam-se com uma situao
oposta em relao quela enfrentada
pelas equipes de cuidado paliativo: se
conseguirem a adeso dos usurios ao
tratamento, podero proporcionar
uma perspectiva bastante significativa
de melhora, de conquista de autonomia, de prolongamento significativo
da vida com qualidade. Com base
nessa possibilidade, dedicam-se intensamente ao trabalho, promovendo o
resgate das pessoas, de suas relaes
com a vida, a aceitao da doena, a
compreenso das perspectivas futuras,
a autonomia no cuidado da prpria
sade.
Tudo isso, nas equipes observadas,
era acompanhado de uma abordagem
clnica intensa, que, em certas situaes, implicava visitas mdicas dirias
e esquemas teraputicos agressivos
que demandavam de duas a trs visi-

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(3), 2008

Investigacin original

tas da enfermagem ao dia. Tudo era


visto como vlido pela possibilidade
de ampliar a perspectiva de vida, inclusive defrontar-se com universos
culturais e sociais complexos e polmicos. E justamente nesse ponto que o
conjunto da equipe revela a sua potncia: produzindo possibilidades de interao, superao de preconceitos, inveno de solues e resgate de redes
de solidariedade.

Acompanhamento do
desenvolvimento de bebs
prematuros
Este servio oferecido em Belo Horizonte (Estado de Minas Gerais), pelo
servio filantrpico. As equipes que
acompanham recm-nascidos prematuros, geralmente em processo de
ganho de peso, trabalham com grande
alegria, compartilhando com as mes e
as famlias cada pequena conquista,
inventando solues criativas para superar obstculos. Trabalham com a
perspectiva da vida nova (quase sempre desejada) que vinga com o apoio e
a dedicao de todos, apesar das situaes adversas.

Acompanhamento de acamados
crnicos
Este servio oferecido em todos
os casos estudados. As equipes que
cuidam de portadores de doenas crnicas, usurios acamados h longo
tempo, trabalham com diversas situaes. Em algumas, h uma perspectiva de ampliao da autonomia do
usurio doente; outras vezes, a perspectiva a de construo da autonomia do cuidador em relao s equipes
de sade. Em ambas as perspectivas, o
cuidado domiciliar oferece uma possibilidade maior de recuperao do que
a internao hospitalar.
H resultados muito significativos
no fechamento de feridas e na recuperao motora. So em geral processos
longos de acompanhamento, que demandam a participao de toda a
equipe multiprofissional e a construo de estratgias inovadoras de

183

Investigacin original

cuidado, considerando os contextos


materiais e familiares. Em muitos
casos, toda a famlia passa a estar sob
cuidado da equipe, e no somente o
usurio acamado. As equipes tm a
possibilidade de redescobrir o poder
da afetividade e do carinho na recuperao da sade; e de construir linhas
de cuidado integral e compartilhado.

Antibioticoterapia endovenosa
para completar tratamento
de infeces agudas
Este servio tambm oferecido em
todos os casos. As equipes que cuidam
de pessoas com quadros infecciosos
agudos que iniciaram antibioticoterapia endovenosa no hospital e eram
acompanhadas em casa por mais 7 a 10
dias para completar o esquema teraputico so as que tm as menores oportunidades de construir prticas inovadoras em sade. Claramente,
h uma lgica de racionalizao de
gastos, de diminuio da durao das
internaes hospitalares e de aumento
da rotatividade dos leitos envolvida
neste trabalho. So as equipes com
maior rotatividade de casos e com
menor possibilidade de construir vnculos e estratgias de cuidado, desenvolvendo um trabalho mais marcadamente instrumental, orientado pela
utilizao de tecnologias leve-duras e
duras (21). Em geral, o auxiliar de enfermagem o trabalhador com presena mais marcante nas casas porque comparece diariamente para
ministrar a medicao. O enfermeiro
acompanha o trabalho, particularmente na admisso. O mdico s entra
em cena no domiclio quando no h
evoluo favorvel ou se ocorrem
eventos inesperados.

Ateno domiciliar produzida


por equipes de sade da famlia
Este o caso de Sobral (Estado do
Cear). As equipes de sade da famlia
responsveis pela ateno domiciliar
enfrentam um importante grau de
tenso. Apesar de sua grande dedi-

184

Feuerwerker e Merhy Ateno domiciliar no sistema de sade no Brasil

cao para evitar a internao hospitalar, defrontam-se com maiores dificuldades tcnicas, por no contarem
com preparo especfico para certas situaes; materiais, pois nem sempre a
rede bsica dispe oportunamente de
todos os materiais especficos requeridos em determinadas situaes de
ateno domiciliar; e, sobretudo, de
tempo. difcil para as equipes assegurar s famlias o cuidado requerido
e simultaneamente continuar responsveis por todas as demais famlias
do territrio e por toda a rotina da
ateno bsica.

Outros aspectos relevantes


do cuidado domiciliar
Em todas as situaes estudadas,
sempre existe uma negociao explcita entre a equipe e o cuidador. Em
geral, inicialmente, as equipes fazem
algumas exigncias, principalmente
em relao organizao e limpeza
do ambiente. Ao mesmo tempo, essas
equipes ajudam as famlias a superar
as dificuldades nesse campo. Na maior
parte dos casos, pode haver ateno
domiciliar em qualquer tipo de domiclio, inclusive na favela. Na prtica, os
nicos requisitos inegociveis so a
existncia de gua corrente e de energia eltrica.
Nos primeiros dias de internao
domiciliar, existe um processo de
transferncia de tecnologia, leve-dura
na maioria dos casos, por parte da
equipe, que ensina o cuidador a realizar diferentes tipos de manobras e
procedimentos que precisaro ser efetuados diariamente e at vrias
vezes ao dia sem a presena dos
profissionais. Nesse momento j se inicia uma disputa, j que o cuidador
aprende e reproduz, mas tambm tem
opinio e leva em conta, em suas decises, no somente os aspectos tcnicos, mas muitos outros elementos da
vida (afetivos, culturais, religiosos,
materiais), acrescentando, sua prtica, modos tecnolgicos leves de produo do cuidado. As equipes que
observamos eram mais ou menos flexveis no processo de construo desses

acordos: algumas compartilhavam as


condutas com a famlia enquanto outras entravam em conflito; mas, na
maior parte dos casos estudados, as
equipes levavam em conta as opinies,
os valores e as necessidades trazidos
pelas famlias.
Uma outra conseqncia observada
da transferncia do cuidado para o domiclio foi o compartilhamento de gastos. Por um lado, uma parte da possvel reduo de custos proporcionada
pela ateno domiciliar em relao ao
hospital se deve transferncia de
uma parte do trabalho de cuidado
para as famlias. Por outro lado, em
todos os casos estudados, os servios
forneciam a maior parte dos materiais
necessrios ao cuidado: medicamentos, material para curativo, sondas etc.
Algumas vezes, quando havia uma
falta especfica, as famlias adquiriam alguns materiais com recursos
prprios. Foi observado, entretanto,
um aumento dos gastos domsticos
com alguns itens, como luz (particularmente quando se utilizam equipamentos como concentradores de
oxignio) e gua. Isso no parecia incomodar as equipes.
O que incomodava muitas equipes
eram as situaes de carncia encontradas nas casas: falta de comida, de
roupa e de material de limpeza. No
eram poucas as equipes que se mobilizavam para ajudar as famlias de
algum modo, por meio de articulaes
com a assistncia social, bazares e cotizaes entre os trabalhadores; ou
seja, os trabalhadores lanavam mo
de seus prprios recursos para possibilitar, entre outros, a compra de cestas
bsicas de alimentos, roupas, brinquedos e organizar festas. As equipes expressaram que havia uma grande diferena entre indagar a respeito das
condies de moradia e de vida e estar
nas casas. Ou seja, a ampliao do contato entre trabalhadores e usurios
contribuiu para alargar a noo das
equipes em relao ao que seria de
sua alada e ampliou a sua responsabilizao em relao aos usurios e
suas famlias. Quando era necessria a
locao de algum equipamento e a famlia no tinha como arcar com esse

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(3), 2008

Feuerwerker e Merhy Ateno domiciliar no sistema de sade no Brasil

gasto, invariavelmente as equipes negociavam emprstimos e cesses com


os hospitais com os quais trabalhavam.
A solidariedade parece ser um ingrediente comum na caixa de ferramentas desses trabalhadores. A inveno
tambm, pois h muita criatividade
para superar as limitaes do ambiente fsico.
Todos os servios estudados dispunham de retaguarda para transporte e exames complementares. Contudo, muitos dos mdicos comentaram
que, apesar de haver disponibilidade,
utilizavam menos exames complementares na ateno domiciliar do que
em outras situaes. Apreciavam positivamente o fato de, na ateno domiciliar, usarem muito mais os recursos
proporcionados pelo raciocnio clnico,
j que preferiam deixar os exames para
as situaes em que eram realmente
imprescindveis, em funo do grande
transtorno que a remoo implicava
em muitos casos.
Em vrias das situaes estudadas,
existia uma forte interao entre os
componentes das equipes. Dependendo da famlia e da situao, variava o trabalhador que detinha o
papel privilegiado de escuta ou aquele
mais indicado para abordar certas
questes junto ao usurio ou ao cuidador. Foram observados diferentes mecanismos, para alm das reunies de
equipe, para as trocas de impresses e
a construo dos planos teraputicos.
Havia muita confiana, cumplicidade
e decises em ato. Essa dinmica de
cooperao produto de uma construo ativa e levava um certo tempo
para se efetivar.
Empatia, simpatia, antipatia, transferncia, facilidade ou dificuldade de
comunicao e entendimento das diferentes lgicas em operao, capacidade de identificar e respeitar as diferenas, compartilhamento de dores,
aflies, vitrias e derrotas tudo
isso fazia parte do cotidiano das equipes. Esse aspecto mostra a importncia
das tecnologias leves para a produo
do vnculo entre trabalhadores e usurios na produo do cuidado.
A incerteza e a novidade tambm
faziam parte do dia-a-dia das equipes.

Cada famlia e cada pessoa trazem


consigo desafios diferentes e preciso
descobrir a melhor maneira de enfrentar as singularidades. Entretanto, essa
condio pareceu encantar boa parte
das equipes, que se sentiam desafiadas e estimuladas pelo inusitado e
pela novidade. Outro elemento marcante foi a paixo dos trabalhadores
das equipes de ateno domiciliar,
que se dedicavam de maneira muito
intensa, comprometendo-se muito
alm do que a responsabilidade tcnica e formal prescreve. As falas desses trabalhadores sugerem que o trabalho desinstitucionalizado, realizado
nas casas das pessoas, oferece mais liberdade de criao na conduo das
suas atividades (inclusive nos aspectos clnicos), permite um relacionamento direto com as pessoas (sem
intermedirios) e permite conhecer
contextos de vida; essa vivncia mobiliza a capacidade de produzir alternativas coletivas, criativas e apropriadas
para o cuidado e a produo da autonomia. Entretanto, esses trabalhadores convivem com um grau inusitado
de autonomia das famlias na produo compartilhada dos projetos de
cuidado que so implementados.

DISCUSSO
Um dos requisitos da ateno domiciliar o apoio ativo de um cuidador
que se responsabilize pelo acompanhamento diuturno do usurio sob
cuidado, seja esse cuidador um familiar, um vizinho, um amigo voluntrio
ou um cuidador contratado. Essa modalidade implica, portanto, em transferir responsabilidades, ou seja: uma
parte do cuidado que institucionalmente seria realizado pela equipe de
sade passa a ser realizada pelo cuidador ou pela famlia. Com isso, as famlias ganham a possibilidade de disputar o projeto teraputico que ser
institudo em cada situao.
O cuidado domiciliar sade uma
prtica que remonta prpria existncia das famlias como unidade de organizao social. Inmeras situaes
de dependncia cronicamente assumi-

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(3), 2008

Investigacin original

das pelas famlias sequer foram, ainda,


includas nas iniciativas de ateno
domiciliar organizadas pelo sistema
de sade. O objeto ateno domiciliar, portanto, diz respeito apenas a
uma parte das prticas de cuidado domiciliar, particularmente as que implicam uma convivncia entre profissionais de sade e cuidadores familiares.
A prtica ancestral de cuidados familiares, no entanto, decisiva para a
produo das tecnologias de cuidado
que as famlias e os cuidadores mobilizam para o enfrentamento das situaes de ateno domiciliar propostas pelo sistema de sade. Ou seja,
o repertrio de tecnologias de cuidado
ofertado pelas equipes de sade ao
proporem as iniciativas de ateno domiciliar defronta-se, na prtica, com
outro repertrio de tecnologias e prticas de domnio das famlias.
Como a famlia (particularmente o
cuidador) assume a principal responsabilidade na execuo dos atos de cuidado no mbito do domiclio, ela
dispe de um grau significativo de liberdade na composio das tecnologias de cuidado efetivamente utilizadas. Ou seja, existe, necessariamente,
uma combinao de repertrios de tecnologias de cuidado operando no mbito domiciliar, que de autoria da famlia, particularmente do cuidador.
Portanto, mesmo quando as equipes
de sade pretendem transferir o cuidado hospitalar para o espao do domiclio, propondo a reproduo das
prticas de assistncia operadas no
hospital, configura-se uma disputa de
projetos teraputicos em que as famlias tm papel definidor. Como j foi
mencionado, essa ampliao da autonomia das famlias torna indispensvel a negociao dos projetos teraputicos por parte das equipes e traz para
sua agenda um universo de questes,
problemas e circunstncias que ultrapassam em muito os aspectos
biolgicos das situaes patolgicas
que se propem sejam cuidadas no
mbito dos domiclios.
A disputa de projetos teraputicos
cria, ento, um espao de tenso que
pode levar produo de novidades
no arranjo tecnolgico do trabalho em

185

Investigacin original

sade ou captura das famlias (e das


equipes) pelo projeto hegemnico de
produo da ateno. Portanto, a
tenso constitutiva desse novo espao institucional de cuidado. Essa
tenso pode ser produtiva, convertendo-se em fator favorvel ateno
domiciliar como espao de desinstitucionalizao, potencialmente produtora de inovaes (22). Ou pode ser
uma tenso que se resolva por meio
da subjugao da famlia e da reproduo. O projeto tico-poltico das
equipes decisivo na definio desse
jogo.

Desinstitucionalizao e inovao
no trabalho em sade: dialogando
com outros espaos potenciais de
produo de novidade no SUS
interessante produzir dilogo
entre o que se observa na ateno domiciliar e o que se observa em outros
tipos de servios inovadores, substitutivos ou realizados fora dos equipamentos tradicionais de sade, tais
como a sade mental e o trabalho dos
agentes.
A poltica de sade mental implementada pelo SUS uma poltica
substitutiva, baseada na desinstitucionalizao (2226). Essa poltica substitutiva porque cria mecanismos e lugares para a produo do cuidado que
servem para criar alternativas internao manicomial. A desinstitucionalizao resulta da tentativa de resgatar a
autonomia das pessoas em sofrimento
psquico, propiciando novos espaos
para a reconstruo de sua vida. Os
espaos em que se organiza o cuidado
nesse caso incluem os Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS), as residncias teraputicas, os centros de
convivncia, as casas em geral, os abrigos, as praas e at as ruas.
claro que esses novos equipamentos e dispositivos trazem consigo uma
tenso permanente entre a reproduo
do modelo manicomial e a produo
de alternativas em defesa da vida e da
construo da autonomia das pessoas
em sofrimento psquico, dos egressos

186

Feuerwerker e Merhy Ateno domiciliar no sistema de sade no Brasil

do confinamento compulsrio por


toda uma vida. Existe a tenso, mas
predomina a produo de novidades,
sendo os resultados desse trabalho em
muito superiores aos obtidos pela estratgia manicomial (27).
Outro exemplo de trabalho desinstitucionalizado ocorre na sade da famlia. Dentre elementos positivos e negativos das experincias existentes, vale
destacar seu elemento mais inovador,
aquele que produz diferena em relao a outras modalidades de organizao dessa ateno bsica, que a
ao do agente comunitrio de sade.
O agente, necessariamente morador
da rea de abrangncia da unidade de
sade, trabalha principalmente no territrio, no espao onde pulsa a vida,
para alm dos muros das unidades de
sade. Defronta-se com todos os tipos
de problema que afetam o viver das
pessoas e, juntamente com os usurios,
toma iniciativas individuais e coletivas para enfrentar uma parte deles.
Na maior parte das vezes, dos agentes e de suas invenes que brota a alegria e o entusiasmo que chamam a
ateno nos encontros das equipes de
sade da famlia. O agente indispensvel para o reconhecimento do territrio, de seus recursos e seus problemas.
quem produz mais fortemente a ligao entre populao e unidade de
sade, apesar de, muitas vezes, sua voz
no ser escutada dentro das equipes,
que tentam reduzi-lo a um mero reprodutor do modelo hegemnico (28).
Agentes comunitrios e equipes de
sade mental trabalham em novos territrios e so, ao mesmo tempo, alimentados e desafiados pela vida, sua
complexidade, pela singularidade de
cada situao. Os (novos) territrios
abertos pelo trabalho realizado em
espaos no institucionais parecem
carregar esta potencialidade.
Assim pode ocorrer tambm com a
ateno domiciliar. A casa, como espao
de cuidado, pode remeter a uma identificao e proximidade do cuidador para
alm da funo tcnica e da instituio
hospitalar. Esses novos ingredientes, associados maior autonomia das famlias na produo do projeto teraputico,

podem possibilitar s equipes operar na


lgica da desinstitucionalizao, potencializando novos lugares do cuidado,
novas prticas, novas invenes no agir
em sade, novas maneiras de produzir
sentidos para a vida/morte. A produo de cuidado e de novidades nas
prticas de sade seria motivada por
um projeto tico-poltico que reconhece
o usurio como sujeito, interlocutor decisivo na produo dos projetos teraputicos (muitas vezes essa autonomia arrancada pelas famlias).
Por outro lado, esse projeto tico-poltico tem na produo de subjetividade
um elemento decisivo de mobilizao
dos trabalhadores. Os novos processos
de subjetivao so potencializados
pela ampliao da autonomia e da possibilidade do trabalho vivo em ato por
parte das equipes e dos cuidadores,
sendo possibilitados pelo confronto cotidiano das equipes com o inusitado,
com as singularidades de cada situao
e com a sua prpria humanidade
com sofrimentos, alegrias, perdas e vitrias. Os novos processos de subjetivao so produzidos pelo resgate da
solidariedade na prtica profissional e
pela demolio dos limites impostos
pela objetividade da racionalidade
cientfica construo de relaes produtivas entre trabalhadores e usurios
no cuidado em sade.

Consideraes finais
A substitutividade e a desinstitucionalizao so elementos fundamentais
para a produo de novas maneiras de
cuidar, de novas prticas de sade em
que o compromisso com a defesa da
vida norteia o pacto de trabalho das
equipes. Ou seja, quando a ateno domiciliar se configura como uma modalidade substitutiva de organizao da
ateno, como dispositivo para a produo de cuidados que efetivamente
no so produzidos dentro do hospital, do ambulatrio ou da instituio,
ela se configura como um terreno do
trabalho vivo em ato, possibilitando a
produo e a inveno de prticas
cuidadoras (11).

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(3), 2008

Feuerwerker e Merhy Ateno domiciliar no sistema de sade no Brasil

Os CAPS, as equipes de ateno domiciliar e os agentes comunitrios de


sade muitas vezes se pautam pela
garantia de:

direito de ir e vir do usurio;


direito de o usurio desejar o cuidado;
oferta de acolhimento na crise;
atendimento clnico individual e coletivo dos usurios, nas suas complexas necessidades;
construo de vnculos e referncias, para eles e seus cuidadores familiares ou equivalentes;
gerao de alvio;

produo de lgicas substitutivas


em rede;
matriciamento com outras complexidades do sistema de sade; e
gerao e oferta de redes de reabilitao psicossocial inclusivas.
Quando isso ocorre, esses equipamentos e arranjos de ateno tornamse, ao mesmo tempo, dispositivos efetivos de tenso entre as novas prticas e
o modelo hegemnico e entre velhos
hbitos e lugares que produzem melhorias reais na construo de formas sociais de tratar e cuidar do sofrimento.

Investigacin original

Existe grande potncia nesses arranjos.


A ruptura parece ser uma condio
fundamental para a inveno. Mas indispensvel saber tambm que preciso cuidar desses cuidadores, criar espaos de escuta e de apoio, produzir
dispositivos para sua educao permanente, de modo que o inusitado, a singularidade e o desafio de se defrontar
com a vida produzam implicao, compromisso e potncia no agir individual
e coletivo desses trabalhadores.
Agradecimentos. Estudo financiado
pelo Ministrio da Sade do Brasil.

REFERNCIAS
1. Pinheiro R, Mattos R. Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade.
Rio de Janeiro: IMS ABRASCO; 2003.
2. Cecilio LCO. As necessidades de sade como
conceito estruturante na luta pela integralidade e eqidade na ateno sade. Em: Pinheiro R, Mattos RA, org. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade.
Rio de Janeiro: IMS-UERJ-ABRASCO; 2001.
Pp. 11326.
3. Feuerwerker LCM. Modelos tecnoassistenciais, gesto e organizao do trabalho em
sade: nada indiferente no processo de luta
para a consolidao do SUS. Comunic Saude
Educ. 2005;9(18):489506.
4. Schraiber LB. Programao em sade hoje.
So Paulo: Hucitec; 1990.
5. Merhy EE. Em busca da qualidade dos servios de sade: os servios de porta aberta
para a sade e o modelo tecnoassistencial em
defesa da vida (ou como aproveitar os rudos
do cotidiano dos servios de sade e colegiadamente reorganizar o processo de trabalho
em busca da qualidade das aes de sade).
Em: Ceclio LC, org. Inventando a mudana na
sade. So Paulo: Hucitec; 1994. Pp. 11760.
6. Bernardes A, Ceclio LCO, Nakao JRS, vora
YDM. Os rudos encontrados na construo
de um modelo democrtico e participativo de
gesto hospitalar. Cienc Saude Coletiva. 2007;
12(4):86170.
7. Merhy EE, Magalhes JR. HM, Franco TB,
Silva Bueno W. O trabalho em sade: olhando
e experenciando o SUS no cotidiano. So
Paulo: Hucitec; 2003.
8. Franco TB, Peres MA de A, Foschiera MMP,
Panizzi M, org. Acolher Chapec: uma experincia de mudana do modelo assistencial.
So Paulo: Hucitec; 2004.
9. Capistrano D. Da sade e das cidades. So
Paulo: Hucitec; 1995.

10. Pimenta AL. Sade e humanizao: a experincia de Chapec. So Paulo: Hucitec; 2000.
11. Merhy EE. Sade: cartografia do trabalho
vivo. So Paulo: Hucitec; 2002.
12. Franco TB, Merhy EE. Programa de Sade da
Famlia (PSF): contradies de um programa
destinado mudana do modelo tecnoassistencial. Em: Merhy EE, Magalhes Jr. HM, Rimoli J, Franco TB, Bueno WS. O trabalho em
sade: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. So Paulo: HUCITEC; 2003. Pp. 55124.
13. Roubicek J, Salvatore A, Kavka G, Wiersba C.
Servicio de internacin domiciliaria para pacientes con enfermedades agudas. Rev Panam
Salud Publica. 1999;6(3):1726.
14. Segura Noguera JM, Bastida Basts N, Mart
Guadao N, Riba Romeva M. Caractersticas
y anlisis de la supervivencia de las personas
atendidas en el programa de atencin domiciliaria del rea bsica de salud Raval Nord,
Barcelona: 19932002. Rev Esp Salud Publica.
2003;77(5):58194.
15. Agra Varela Y, Sacristn Rodea A, Pelayo Alvarez M, Fernndez J. Relacin de la calidad
de vida con diferentes modelos de atencin
domiciliaria en enfermos oncolgicos terminales de un rea sanitaria de Madrid. Rev Esp
Salud Publica. 2003;77(5):56779.
16. Madigan EA, Curet OL. A data mining approach in home healthcare: outcomes and service use. BMC Health Serv Res. 2006;6:18.
17. Dyer P. The home health challenge: reducing
acute care hospitalization. National effort
aims to improve care, educate patients. J Ark
Med Soc. 2005;102(4):1089.
18. Silva KL, Sena R, Leite JCA, Seixas CT,
Gonalves AM. Internao domiciliar no Sistema nico de Sade. Rev Saude Publica.
2005;39(3):3917.
19. Fabrcio SCC, Wehbe G, Nassur FB, de Andrade JI. Assistncia domiciliar: a experincia

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(3), 2008

20.
21.

22.
23.

24.
25.
26.
27.
28.

de um hospital privado do interior paulista.


Rev Latino-Am Enfermagem. 2004:12(5):7216.
Kessner DM, Kalk CE, Singer J. Assessing
health qualitythe case for tracers. N Engl J
Med. 1973;288(4):18994.
Merhy EE. A perda da dimenso cuidadora
na produo da sade: uma discusso do modelo assistencial e da interveno no seu
modo de trabalhar a assistncia. Em: Campos
CR, Malta DC, Reis AT, Santos AF, Merhy EE,
org. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico. So Paulo:
Xam; 1998. Pp. 12142.
Lancetti A. A clnica peripattica. So Paulo:
Hucitec; 2007.
Kinoshita RT. Em busca da cidadania. Em:
Campos FCB, Henriques CMP. Contra a mar
beira mar: a experincia do SUS em Santos.
So Paulo: Hucitec; 1997. Pp. 67 77.
Medeiros SM, Guimares J. Cidadania e
sade mental no Brasil: contribuio ao debate. Cienc Saude Coletiva. 2002;7(3):5719.
Delgado PGG, Gomes MPC, Coutinho ESF.
Novos rumos na poltica de sade mental.
Cad Saude Publica. 2001;17(3):4523.
Turdes SA, Costa NR. Cidadania e loucura:
polticas de sade mental no Brasil. Petrpolis: Vozes; 2000.
Merhy EE, Amaral H, orgs. A reforma psiquitrica no cotidiano II. So Paulo: Hucitec;
2007.
Sousa MF. Agentes comunitrios de sade:
choque de povo. So Paulo: Hucitec; 2001.

Manuscrito recebido em 8 de outubro de 2007. Aceito em


verso revisada em 6 de fevereiro de 2008.

187

Investigacin original

Feuerwerker e Merhy Ateno domiciliar no sistema de sade no Brasil

ABSTRACT

Home cares
contribution to alternative
health care networks:
deinstitutionalization and
transformation of practices

Key words

188

Objective. To identify state-of-the-art home care within Brazils public health system, evaluate its potential for improving the comprehensiveness and humanization of
care, and identify areas for expanding this care modality.
Methods. Seven home care initiatives were examined and cases were analyzed
through interviews with five municipal services managers, seven service coordinators, all home-care team members, and with the service recipients, as well as the family members of the 27 cases selected. All of the interviews were recorded and transcribed. We also analyzed documents created by the home care services (policy
manuals, management reports, evaluation reports, and care protocols), observed each
team providing care (at least once for each of the seven service types), and analyzed
the selected cases.
Results. The following types of home care were identified: palliative, AIDS, skin
lesions/wounds, premature infant, bedridden patient, and supplemental intravenous
antibiotic therapy for acute infection. The following positive aspects should be highlighted: the quality and humanization of care, team work, the bond developed with
patients and family, the sense of responsibility taken on by the health workers, and
the effective participation of caretakers and families in carrying out therapy plans.
Conclusion. The initiatives examined show that home care is possible even in economically disadvantaged environments and that it may effectively contribute to providing integrated and continued care. Home care should be expanded in the context
of the public health system.

Home nursing, delivery of health care, Brazil.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(3), 2008