Você está na página 1de 51

122 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

OS INSS/DSS n 607/1998

Aprova Norma Tcnica sobre Intoxicao Ocupacional


pelo Benzeno.

FUNDAMENTAO LEGAL: Lei n 8.213, de 24 de


julho de 1991; Decreto n 2.172, de 05 de maro de 1997.
O DIRETOR DO SEGURO SOCIAL, DO INSTITUTO
NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS, no uso das
atribuies que lhe confere o Artigo 175 inciso III e Artigo
182, inciso I do Regimento Interno aprovado pela
Portaria MPS n 458, de 24 de setembro de 1992,
CONSIDERANDO a publicao do Edital n
INSS/DSS/02, de 09/07/97, no DOU n 131, de 11 de
julho de 1997, seo 3, e os estudos coordenados pela
Diviso de Percia Mdica, da Coordenao Geral de
Servios Previdencirios, desta Diretoria, resolve:
1-

Aprovar a Norma Tcnica sobre Intoxicao


Ocupacional pelo Benzeno, constituda do volume
anexo, que possui duas sees:
a)

SEO I -

Atualizao clnica da Intoxicao


Ocupacional pelo Benzeno.

a.a)
b)

SEO II -

Bibliografia.

Norma Tcnica de Avaliao da


Incapacidade Laborativa.

2 - Esta Ordem de Servio entra em vigor na data de sua


publicao, revogada as disposies em contrrio.

ANEXO
INTOXICAO OCUPACIONAL PELO BENZENO
NORMA TCNICA DE AVALIAO DE INCAPACIDADE
PARA FINS DE BENEFCIOS PREVIDENCIRIOS
APRESENTAO
A presente atualizao da Norma Tcnica sobre
Intoxicao Ocupacional pelo Benzeno objetiva simplificar, uniformizar e adequar o trabalho do mdico perito ao
atual nvel de conhecimento desta nosologia.
A evoluo da Medicina do Trabalho, da Medicina
Assistencial e Preventiva, dos meios diagnsticos, bem
como a nova realidade social, motivaram, sobremaneira,
esta atualizao, cujo objetivo tornar a atuao pericial
mais completa e eficaz.

Desta concepo surgiram dois momentos que passaram a constituir os mdulos do presente trabalho: a
Atualizao Clnica da Doena e a Avaliao da Incapacidade Laborativa.
Este estudo resultou de iniciativa da Diviso de Percias Mdicas do Instituto Nacional do Seguro Social - INSS,
que buscou parceria com profissionais de diversos segmentos da sociedade, num debate aberto, visando abordar
todos os aspectos relevantes sobre o assunto, no perodo
compreendido entre junho de 1996 e junho de 1997, com
a efetiva participao de representantes da Percias
Mdicas, Reabilitao Profissional e Procuradoria Estadual
do INSS, Delegacia Regional do Trabalho em So Paulo DRT/SP - MTb e Fundao Jorge Duprat Figueiredo de
Segurana e Medicina do Trabalho - Fundacentro/MTb,
Confederao Nacional das Indstrias - CNI e Universidade de Campinas - Unicamp e Associao Brasileira de
Medicina do Trabalho - ABMT.
Constitumos, assim, um trabalho que, se no esgota a
matria, expressa um esforo coletivo na busca de
solues justas e tcnicas.
Ressaltamos que a proposta, resultante do trabalho
elaborado em parceria, foi submetida apreciao da
Comisso Nacional Permanente do Benzeno e Comisso
Tripartite Paritria Permanente - CTPP, em dezembro de
1997, para anlise e sugestes.
O presente trabalho compe-se de duas partes: Atualizao Clnica da Doena - Intoxicao Ocupacional pelo
Benzeno (Seo I) e Norma Tcnica de Avaliao da
Incapacidade Laborativa (Seo II).
A Seo I resultou de um trabalho participativo entre
vrios segmentos da sociedade, reunidos em So Paulo
por iniciativa do Instituto Nacional do Seguro Social,
quando discutiram os vrios aspectos do problema,
produzindo subsdios de alto valor tcnico que resultaram
em atualizao da patologia com vistas reciclagem e ao
aperfeioamento clnico, com eminente carter pedaggico.
A Seo II constitui-se da Norma Tcnica de Avaliao
de Incapacidade Laborativa para fins de Benefcios
Previdencirios, propriamente dita, ou seja, refere-se aos
procedimentos, metodologia e atribuies para fins de
avaliao pericial e concesso de benefcios previdencirios por incapacidade, o que compreende as repercusses
da doena na capacidade laborativa, respeitando-se os
limites normativos da legislao em vigor.
Queremos ressaltar tambm que esta ao tem carter
dinmico, deixando aberta a possibilidade de futuras
revises, uma vez que novos fatos e dados podem motiv-las.

Instituto Nacional do Seguro Social


SEO I
ATUALIZAO CLNICA DA INTOXICAO
OCUPACIONAL PELO BENZENO
1. INTRODUO
Considerando
- a importncia dos efeitos da exposio ocupacional
ao benzeno sobre a sade dos trabalhadores;
- a possibilidade de preveno da exposio ocupacional ao benzeno, portanto dos seus efeitos nocivos
sobre a sade dos trabalhadores;
- a necessidade de se adotar procedimentos padronizados e metodologias validadas, tanto referentes
avaliao exposio como referentes identificao
dos efeitos nocivos sobre a sade;
- o consenso nacional sobre a exposio ocupacional
ao benzeno,
Faz-se necessria a atualizao tcnica sobre a Intoxicao Ocupacional pelo Benzeno.

Conhecimentos Especficos = 123

O benzeno hoje em dia utilizado como matria-prima


dentro da prpria indstria petroqumica, na sntese de
substncias qumicas bsicas que so utilizadas, por sua
vez, em vasta quantidade de produtos industriais. O
benzeno carboqumico, cuja utilizao industrial cada
vez menor, est presente na composio do gs de
coqueria, denominado BTX (benzeno, tolueno, xileno)
que utilizado como fonte energtica na siderurgia.
No setor sucroalcooleiro, o benzeno utilizado para a
produo do lcool anidro. As destilarias de lcool anidro
so responsveis pelo maior consumo identificvel de
benzeno, excluindo-se as atividades de sntese acima
referidas ( 1 ).
H a possibilidade de se encontrar benzeno em
concentraes acima do permitido por lei em solventes e
produtos formulados utilizados em indstrias grficas, de
calados e couros, de tintas e vernizes, em oficinas
mecnicas e servios de pintura( 2 ).
Finalmente, o benzeno tambm pode ser encontrado
na gasolina automotiva e em outros combustveis como
impureza ou componente de misturas carburantes,
ampliando o espectro de exposies ocupacionais e
no-ocupacionais.

2. Conceito
3.2. Toxicologia
Define-se Intoxicao Ocupacional pelo Benzeno como
todo quadro clnico de manifestao aguda ou crnica
decorrente de exposio ocupacional ao agente, por
tempo e dose suficientes, sem proteo adequada, para a
caracterizao do nexo causal, em conjunto com a constelao de sintomas, sinais e dados laboratoriais compatveis com a doena.
3. Aspectos Toxicolgicos, Epidemiolgicos e Preventivos
3.1. O Benzeno (C6 H6) : Caractersticas e Fontes
3.1.1. Caractersticas
O benzeno um hidrocarboneto aromtico que se
apresenta em estado lquido, incolor e estvel, temperatura ambiente e presso atmosfrica normal, com odor
caracterstico dos aromticos. lipossolvel, pouco
solvel em gua, mas mistura-se bem com a maioria dos
solventes orgnicos (lcool, clorofrmio, ter e acetona).

Nas exposies ao agente, a principal via de absoro


a respiratria, podendo tambm ocorrer penetrao no
organismo por via cutnea. Uma vez absorvido, eliminado em cerca de 50% pelos pulmes, mas uma parte
metabolizada ou acumulada principalmente em tecidos
com alto teor de lipdios.
O metabolismo do benzeno ocorre predominantemente no fgado. Os principais metablitos do benzeno no
homem so o fenol, o catecol e a hidroxiquinona, que so
normalmente eliminados na urina. Estudos sugerem
efeitos interativos entre metablitos do benzeno formados
no fgado e a medula ssea.
3.2.1

Indicadores biolgicos de exposio ao


benzeno

Os produtos de biotransformao que podem ser


utilizados como indicadores biolgicos de exposio ao
benzeno, observadas as suas especificidades para interpretao dos resultados, so:

3.1.2. Utilizao/Fontes do benzeno


a)
O benzeno um solvente orgnico que foi largamente
utilizado no processo produtivo no Brasil, at a dcada
passada, tendo alcanado o seu pico de produo industrial no incio dos anos 80. A implantao dos plos petroqumicos, principalmente a partir dos anos 70, resultou no
aumento substantivo da produo de benzeno de origem
petroqumica, originrio da sntese dos alcanos do
petrleo, provocando diminuio na utilizao industrial
do benzeno carboqumico, proveniente da coco do
carvo mineral, nas das siderurgias.

Fenol

Os estudos sobre as possibilidades de utilizao do fenol


e de seus conjugados, glicurnico e sulfato, na avaliao
dos nveis de exposio ao benzeno, foram indicados na
dcada de 50. Isso porque o fenol quantitativamente o
principal produto de biotransformao do benzeno (cerca
de 13%). Determinao do fenol na urina pouco especfica e est em condies de selecionar somente grupos de
indivduos expostos a valores de concentrao mdia
ambiental de benzeno em torno de 10 ppm ou superiores.

124 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

Pode ser empregado quando se quer avaliar o nvel de


absoro em trabalhadores que se expuseram acidentalmente a altas concentraes de benzeno (OSHA/1991).
Estima-se que no trabalhador exposto ao benzeno na
concentrao de 10 ppm no ar por oito horas, a urina
poderia apresentar um nvel de fenol entre 45 a 50 mg/ml
quando usada a cromatografia de fase gasosa observada
a correo por grama de creatinina.
Deve-se ter em mente que a ingesto de determinadas
substncias como salicilatos, lcool e certos alimentos
como aspargos, tubrculos ou certas condies que
favorecem o aparecimento de degradao bacteriana
intestinal, proporcionam um aumento na excreo de
fenol na urina. Portanto, em baixas concentraes, o fenol
revela-se pouco sensvel e inespecfico para indicar a
exposio ao benzeno.
b)

Catecol, quinol e triidroxibenzeno

O triidroxibenzeno (1, 2, 4 benzenotriol) um produto


de biotransformao secundrio (cerca de 0,5%) e se
mostra mais especfico que o catecol ou o quinol. A
exposio ao tolueno interfere na excreo do quinol e do
triidroxibenzeno, enquanto o catecol menos influenciado.
c)

Algumas pessoas consideradas no expostas, alm dos


fumantes, apresentam cido trans-transmucnico na urina
em nveis comparveis s pessoas expostas entre 1,6 a 2,5
ppm de benzeno.
Acredita-se, contudo, que a determinao do cido
trans-transmucnico pode avaliar exposio de benzeno
em concentraes abaixo de 1 ppm.
Este mtodo considerado de boa sensibilidade,
especificidade e de simples execuo. o que est sendo
empregado na Alemanha e entre ns em algumas empresas produtoras de benzeno.
cido fenilmercapitrico

Este cido formado a partir do benzeno epxido e


sua eliminao urinria em torno de 2%. um indicador
biolgico promissor para exposio a baixas concentraes de benzeno, mas requer estudos mais aprofundados.
e)

Pesquisa do prprio benzeno


f.1) Benzeno no ar expirado: um dos indicadores
propostos pela American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) e
tem valores mdios j estabelecidos para o ar
expirado (0,08 ppm) e para o ar alveolar (0,12
ppm) coletados antes do prximo turno de
trabalho (relativo ao nvel de contaminao de
10 ppm de benzeno). Fumantes que consomem cerca de 20 cigarros por dia eliminam
cerca de seis vezes mais benzeno que indivduos no expostos ao agente - benzeno. Isso
pode interferir nos resultados.
f.2) Benzeno no sangue: as tcnicas disponveis so
sensveis. So utilizadas em alguns pases
europeus. H que se tomar cuidado com a
rpida eliminao do benzeno.
f.3) Benzeno na urina: um indicador de exposio recente, usado para baixa concentrao de
exposio ( < ou = a 1ppm).

No presente, apenas o cido trans-transmucnico e


fenilmercapitrico so utilizados como indicadores
biolgicos de exposio ao benzeno.

cido trans-transmucnico

Na biotransformao do benzeno, cerca de 19% do


anel benznico sofre processo de abertura, dando origem
ao cido trans-transmucnico precedido pela transformao do muconaldedo. um produto muito ativo com
potencialidade mutagnica e em condies de dar origem
a um ou mais diepxidos anlogos ao diepoxibutano.

d)

f)

Fenilguanidina

A utilizao da fenilguanidina na urina est baseada na


premissa de que este indicador possa estimar o risco
carcinognico do benzeno no homem. So necessrios
estudos mais minuciosos.

At o momento em nosso meio, no se dispe de


indicador adequado para avaliar a dose absorvida de
benzeno em indivduos expostos a baixas concentraes
ocupacionais.
3.2.2.

Efeitos do benzeno sade:

O efeito mais grave do benzeno sobre a medula a sua


depresso generalizada, que se manifesta como reduo
de eritrcitos, granulcitos, trombcitos, linfcitos e
moncitos. Por outro lado, h relao causal comprovada
entre a exposio ao benzeno e a ocorrncia de leucemia.
A mais comum a leucemia mielide aguda e suas
variaes, entre elas a eritroleucemia e a leucemia mielomonoctica. No se sabe ao certo se h relao entre este
quadro e o de aplasia da medula decorrente da exposio
ao benzeno. Os principais efeitos do benzeno podem ser
enumerados a seguir.
3.2.2.1. Efeito mielotxico: so referidos trs mecanismos
fundamentais de mielotoxicidade do benzeno ( 3 ):
a)

depresso das clulas progenitoras primitivas


e indiferenciadas (steam cells);

b)

leso do tecido da medula ssea;

c)

formao clonal de clulas primitivas afetadas,


decorrente de danos cromossmicos dessas
clulas.

3.2.2.2. Efeito imunotxico: as manifestaes imunolgicas da toxicidade do benzeno esto relacionadas aos
efeitos na medula ssea, que provocam alteraes na
imunidade humoral e celular.

Instituto Nacional do Seguro Social


3.2.2.3 Efeito carcinognico: o fato de o benzeno ser um
agente leucemognico para o ser humano est bem
estabelecido por estudos epidemiolgicos, a maioria
delesrelacionada com exposio industrial. A International
Agency for Research on Cancer - IARC (Agncia Internacional de Pesquisa de Cncer, da Organizao Mundial da
Sade, com sede em Lyon, Frana) e a National Institute
for Occupational Safety and Health - NIOSH (Agncia
Norte-Americana de Sade e Segurana Ocupacional) o
incluem em suas listas de produtos cancergenos. Dentre
os cnceres, as leucemias so as mais freqentes e dentre
elas as mais comuns so as agudas. H estudos correlacionando diversos tipos de leucemia com intoxicao crnica
por benzeno: leucemia mielide aguda, leucemia linfide
aguda, pr-leucemia, eritroleucemia aguda, leucemia
indiferenciada aguda e leucemia pr-mieloctica. H
tambm estudos relacionando as leucemias mielide e
linfide crnica, bem como o mieloma mltiplo e o
linfoma de Hodgkin com exposio ao benzeno.
Tambm no Brasil, a ao cancergena do benzeno foi
reconhecida oficialmente a partir de 1994, pela Portaria
SSST N 3, de 10 de maro de 1994. A sua capacidade de
provocar danos cromossmicos e medula ssea j foram
amplamente demonstrados em humanos e animais. Foram
observadas alteraes cromossmicas numricas e estruturais em linfcitos e clulas da medula ssea de trabalhadores expostos ao benzeno. possvel fazer uma avaliao
de danos cromossmicos atravs de tcnicas citogenticas.
As principais alteraes descritas so:
a)

alteraes numricas: trissomia, monossomia e


poliploidia;

b)

alteraes estruturais: cromossomos dicntricos e


fragmentos acntricos.

c)

aumento de intercmbio entre segmentos de


cromtides irms (ISC);

d)

aumento do nmero de cromossomos do grupo C;

e)

perda de material cromossmico (clastognese);

f)

caritipo pseudodiplide.

No entanto, no foi ainda possvel acompanhar os


vrios estgios da carcinognese que permitiriam revelar
o seu mecanismo de ao.

3.3. Epidemiologia
O registro de casos de intoxicao por benzeno no Pas
relativamente baixo e localizado. Entre os fatores que
influenciam esses dados, destacam-se as dificuldades
diagnsticas, a subnotificao e o sub-registro de casos,
bem como a fragmentao e a disperso dos servios de
sade responsveis pelo diagnstico e pela investigao
em trabalhadores suspeitos de exposio.

Conhecimentos Especficos = 125

4. Quadro Clnico
4.1. Intoxicao Aguda
Os casos de intoxicao aguda por benzeno apresentam correlao importante entre a intensidade da exposio e a gravidade do caso. Exposies a doses significativas de benzeno podem levar morte. So referidos casos
de suicdio por ingesto oral de aproximadamente 20g de
benzeno, bem como casos fatais em exposies com
concentraes ambientais em torno de 20.000 ppm.
durante aproximadamente cinco minutos.
Altas concentraes de benzeno podem provocar
estmulos iniciais no Sistema Nervoso Central (SNC) com
quadros importantes de excitao nervosa, nuseas e
cefalia, seguidos de depresso, fadiga e vertigem. Em
casos graves pode ocorrer a perda da conscincia, convulses, arritmia cardaca e parada respiratria, que podem
ser fatais. Se a vtima sobrevive, aps a crise aparecem a
cefalia, zumbido, nistagmo, dispnia e sinais gerais de
fraqueza e mal-estar. Autopsias de casos fatais tm
mostrado hemorragia massiva em todos os rgos, alm
da presena generalizada do benzeno, principalmente no
tecido gorduroso e crebro. As intoxicaes leves so
rapidamente reversveis, no havendo evidncia de
seqelas.
4.2. Intoxicao Crnica
Os principais efeitos da exposio crnica ao benzeno
esto relacionados sua ao hematotxica e carcinognica. So tambm importantes as alteraes equivalentes s
provocadas por exposio a solventes em geral, em
especial os efeitos sobre o SNC, que podem se manifestar
atravs de achados variveis, vagos e inespecficos, como
fadiga intensa, sonolencia, cefalia, tontura, vmitos,
perda de apetite, leses dermatolgicas e gastrointestinais
de difcil caracterizao.
4.2.1. Alteraes hematolgicas e depresso de
medula
As alteraes hematolgicas so variveis e dificilmente seguem um mesmo padro, sendo o efeito principal a
supresso de um ou mais elementos do sistema hematopoitico.
A depresso da medula ssea conseqente hematoxicidade do benzeno pode provocar um amplo espectro de
discrasias sangneas, que incluem: granulocitopenia,
trombocitopenia, pancitopenia, linfocitopenia e anemia.
usual a instalao inicial de um quadro de anemia,
leucopenia ou trombocitopenia, seguido de pancitopenia
e, em casos extremos, de anemia aplstica.
As alteraes so do tipo quantitativo e qualitativo e
podem ocorrer em uma ou mais sries. Na experincia
brasileira, a leucopenia e a neutropenia tm sido as
alteraes mais observadas.

126 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

4.2.2. Ao cancergena do benzeno


O benzeno um agente leucemognico bem estabelecido. Dentre os cnceres, as leucemias so as mais freqentes e dentre elas as mais comuns so as agudas. H
estudos correlacionando diversos tipos de leucemia com
intoxicao crnica por benzeno, conforme item 3.2.2.3.

c)

levantamento dos dados hematolgicos de que


dispe o trabalhador, que serviro como base
para comparao;

d)

exames laboratoriais de rotina:


d.1) hemograma completo, com anlise quantitativa e qualitativa das trs sries sanguneas e
contagem de reticulcitos e velocidade de
hemosedimentao (VHS);

5. Diagnstico
Quanto ao diagnstico da intoxicao crnica por
benzeno, deve-se considerar que:
a)

d.2) na ausncia da srie histrica, realizar trs


hemogramas com intervalos de 30 dias;

o benzeno um mielotxico regular, leucemognico e cancergeno;

b)

existe ao pouco conhecida sobre diversos


sistemas (ex: endocrinolgico, imunolgico, etc.);

c)

no existem sinais ou sintomas patognomnicos


da intoxicao crnica;

d)

no existe um "padro de normalidade" hematimtrico para grupos expostos. O "padro normal"


o do prprio indivduo;

e)

para efeito de screening (investigao populacional ou epidemiolgica) e diagnstico, o hemograma completo (com contagem de plaquetas) o
exame complementar disponvel, porm de baixa
especificidade.

d.3) enzimas hepticas: transaminase oxaloactica


(TGO), transaminase pirvica (TGP), gama
glutamil transferase (y GT) e bilirrubinas;
A Bipsia de Medula ssea - BMO um exame sensvel
e especializado. A sua indicao precisa e deve limitar-se
aos casos em que concorram diversas causas possveis,
com a finalidade precpua de esclarecer o quadro clnico,
ou na presena de manifestaes de evoluo desfavorvel.
A realizao da BMO e a interpretao dos achados
hemohistocitolgicos devem ser feitas por profissional
capacitado, treinado para o estabelecimento de diagnstico diferencial. A sua realizao depende da aprovao do
paciente. No deve ser compulsoriamente solicitada para
efeitos legais, sendo um exame complementar ao raciocnio clnico do mdico assistente.

5.1. Investigao para o diagnstico


e)
O protocolo de investigao e determinao do dano
em expostos ao benzeno deve conter as seguintes informaes e procedimentos:

outros exames como testes de mutagenicidade,


imunolgicos e neurocomportamentais podem ser
solicitados a critrio do mdico assistente.

5.2. Parmetros Clnicos e Laboratoriais


a)

confirmao da exposio do trabalhador ao


benzeno, atravs de:
a.1) histria ocupacional;
a.2) vistoria ao local de trabalho suspeito;
a.3) levantamento das concentraes de benzeno
nos locais de trabalho;
a.4) relato de outros casos semelhantes.

As informaes devem detalhar a forma, a concentrao do agente e o tempo de exposio do trabalhador;


b)

histria clnica atual e pregressa, interrogatrio


dos diversos aparelhos e exame fsico completo,
incluindo a histria do uso de medicamentos
potencialmente mielotxicos, tais como cloranfenicol, dipirona, fenilbutazona, antidepressivos e
outros, bem como o levantamento de antecedentes pessoais e familiares ( por exemplo, alcoolismo, tabagismo, hereditariedade, etc.);

Antes das consideraes que se seguem, importante


frisar que no existem sinais patognomnicos da intoxicao crnica pelo benzeno. As alteraes apontadas a
seguir so encontradas em indivduos cronicamente
expostos ao benzeno, no significando, porm, em
hiptese alguma, que o seu achado seja indicativo de tal
diagnstico.
5.2.1. As alteraes quantitativas como as citopenias
isoladas (anemia, leucopenia, neutropenia) e as citopenias
combinadas, as pancitopenias e a leucocitose podem ser
consideradas sinais hematolgicos perifricos de efeito da
exposio ao benzeno.
5.2.2. As alteraes qualitativas como a macrocitose,
o pontilhado basfilo, a hiposegmentao dos neutrfilos
(anomalia de Pelger) e a presena de macroplaquetas
tambm podem aparecer como sinais precoces de tais
efeitos.
5.2.3. O aumento do volume corpuscular mdio e a
diminuio dos linfcitos podem aparecer como alteraes

Instituto Nacional do Seguro Social

Conhecimentos Especficos = 127

precoces na intoxicao crnica pelo benzeno. Estas


alteraes podem ser mascaradas por problemas tcnicos
de anlise hematimtrica ou por outras intercorrncias
clnicas comuns na populao trabalhadora, o que merece
uma investigao de diagnstico diferencial para sua
melhor interpretao.

A presena de necrose, edema, hemorragia intersticial,


fibrose e aumento de clulas inflamatrias e fibras de
reticulina na medula ssea constituem sinais que devem
ser valorizados.

5.2.4. A neutropenia perifrica tem sido o sinal de


efeito observado com maior freqncia entre os trabalhadores expostos ao benzeno.

O diagnstico diferencial das discrasias sanguneas


induzidas pela intoxicao pelo benzeno deve incluir:

5.3. Diagnstico Diferencial

a)
5.2.5. O hemograma no um exame prprio para
a deteco de alteraes precoces. um instrumento
laboratorial que pode sugerir alteraes de hematopoiese
em casos de intoxicao crnica por benzeno. O valor de
normalidade para fins de comparao deve ser o do
prprio indivduo em perodo anterior ao do trabalho em
atividades que o exponha a agentes mielotxicos e, na
ausncia deste dado, ser considerado o valor do exame
admissional. Estes valores devem ser considerados como
referncia de normalidade, sendo que na falta dos mesmos, recomendam-se os valores mais preventivos segundo
Wintrobe's (Clinical Hematology; 9th editions; 1993) .
5.2.6. Os hemogramas so instrumentos auxiliares
no diagstico, devendo ser relacionados com o quadro
clnico e anamnese ocupacional. Sua utilizao para o
diagnstico da intoxicao crnica por benzeno deve estar
sempre associada a esses dados.
5.2.7. As possveis variaes nos hemogramas devem
ser levadas em considerao, assim como as caractersticas individuais de cada trabalhador. Para tanto, a srie
histrica de hemogramas de cada indivduo deve ser
valorizada como referncia principal.
5.2.8. A ao do benzeno sobre a medula ssea pode
afetar qualquer uma das linhagens, quantitativa e qualitativamente. As alteraes observadas no sangue perifrico
dependero do complexo sistema de hematopoese e da
reserva funcional da medula ssea, at um limite cuja
compensao no seja mais possvel. Trabalhadores
expostos ao benzeno e com neutropenia perifrica podem
apresentar alteraes medulares, tanto quantitativas como
qualitativas, em especial a presena de hipocelularidade
no setor granuloctico.
Na fase precoce da intoxicao, no h relao direta
da intensidade das alteraes observadas na medula ssea
e a expresso hematimtrica do sangue perifrico.
Como alterao quantitativa no tecido hematopoitico
pode-se encontrar a hipocelularidade granuloctica e
como alteraes qualitativas as atipias megacariocticas.
Dada a ao mielodisplsica do benzeno, devem ser
observadas as alteraes seletivas :
Sndrome mielodisplsica(MDS);
Sndrome mielodisplsica trilinear (MDST);
Populao de clulas imaturas na medula ssea (ALIP).

pesquisa de outras causas de anemia, sendo a


ferropriva a mais comum;

Nas anemias megaloblsticas por deficincia de cido


flico e vitamina B12, a neutropenia tambm podem ser
observada.
b)

doenas auto-imunes como, por exemplo, o lupus


eritematoso sistmico, onde comum a neutropenia;

c)

doenas que produzem esplenomegalia congestiva


e hiperesplenismo, sendo a esquistossomose
mansnica a mais freqente em nosso meio;

d)

uso/abuso de medicamentos em indivduos


predispostos. Neste caso, a lista de drogas implicadas extensa e inclui analgsicos, fenotiazinas,
antitireoidianos, anticonvulsivantes, antidiabticos, sulfonamidas, anti-histam-nicos, antibiticos,
tranqilizantes, uso de colchicina, alm de outros.
Isto depende da sensibilidade individual;

e)

alcoolismo;

f)

sndromes neutropnicos idiopticos familiares e


raciais;

g)

outras mielodisplasias.

As leucopenias e neutropenias devem ser interpretadas


como indicadores da necessidade de pesquisa e de
acompanhamento do indivduo.
claro que o achado de sinais perifricos de depresso
medular deve estar condicionado exposio ao benzeno
para que o nexo causal seja estabelecido, porm, deve-se
ter em mente a possibilidade de ocorrncia de doenas
concomitantes.

6. Tratamento e Conduta
No existe tratamento medicamentoso especfico para
os casos de intoxicao crnica pelo benzeno. Em casos de
suspeita ou confirmao da intoxicao, o afastamento da
exposio deve ser imediato. As intercorrncias clnicas
devem ser tratadas com precocidade. As perturbaes de
ordem psquica e sociais causadas ao indivduo devem
merecer ateno especializada.

128 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

7. Prognstico
7.1. possvel a reverso do quadro hematolgico
perifrico que pode ocorrer aps um perodo longo do
afastamento da exposio. De acordo com a experincia
nacional, o tempo mediano encontrado em estudo de
coorte em casustica de Cubato foi de cinco anos (Augusto, L.G.S., 1991). Todas as pessoas expostas e que manifestaram alteraes hematolgicas devem ter acompanhamento mdico e devem ser consideradas suscetveis, no
se permitindo, portanto, a sua reexposio.
7.2. A reverso das alteraes perifricas para nveis
hematimtricos normais no exclui a possibilidade de
evoluo para o agravamento, como a manifestao de
hemopatias malignas ou anemias aplsticas tardias.
7.3. Mesmo aps a remisso das alteraes hematolgicas perifricas ou de outras manifestaes clnicas, os
casos devero ser acompanhados clnica e laboratorialmente de forma permanente, atravs de servios competentes (assistencial e preventivo).
8. Preveno
Considerando-se as caractersticas do produto como
toxicidade e carcinogenicidade, as aes preventivas so
as que se apresentam como sendo de maior relevncia na
proteo da sade. Assim, o ambiente e o processo de
trabalho devem assegurar sempre a menor exposio
ocupacional possvel.
Medidas de proteo coletiva adotadas no processo de
trabalho, minimizando ou extinguindo o agente, e medidas de proteo individual contribuem decididamente na
preveno da intoxicao.
A avaliao quantitativa do nvel de benzeno no ar,
associada dosimetria individual de exposio e a anlise
do ndice Biolgico de Exposio (IBE) em grupos
homogneos de risco de exposio so ferramentas
importantes quando se objetiva o controle da exposio.
Muitas das metodologias para tais propsitos esto na
Portaria 14, de 20 de dezembro de 1995, da Secretaria de
Segurana e Sade do Trabalho-SSST/MTb, em seu
Anexo 13. A e na Instruo Normativa - IN-01, as quais,
juntamente com a IN-02, auxiliam no controle, preveno
e deteco precoce de agravos sade causados pela
exposio ocupacional ao benzeno.
Sendo detectadas alteraes hematolgicas qualitativas
ou quantitativas, conforme tens 5.2.1 e 5.2.2, o trabalhador deve ser necessariamente afastado do risco e reavaliado pelo Programa de Preveno da Exposio Ocupacional
ao Benzeno - PPEOB, mesmo no se firmando o diagnstico de Benzenismo.
9. A Notificao
A notificao tem por objetivo o registro dos casos de
Benzenismo.

Sendo confirmado o diagnstico de Benzenismo, deve


ser emitida a Comunicao de Acidente do Trabalho
(CAT), mesmo nos casos que no acarrete incapacidade
laborativa, para fins de registro e no necessariamente
para o afastamento do trabalho.
10. Sugestes - Recomendaes
Levando-se em considerao a complexidade e a
importncia do problema, seria desejvel a abordagem do
mesmo atravs de aes coletivas de todos os agentes
envolvidos, desde o prprio segurado, a empresa, instituies e sindicatos, dentro de suas atribuies tais como:
a) Pela empresa, mdico do trabalho ou mdico responsvel pelo Programa de Controle Mdico de Sade
Ocupacional-P.C.M.S.O. (Portaria 14, de dezembro de
1.994 do MTb):
Considerando que so os responsveis diretos pela
sade do trabalhador no aspecto preventivo e as particularidades que envolvem a presente doena, requerendo uma
pronta interveno com a identificao do risco, s
primeiras exposies e s primeiras alteraes e sintomatologias:
a.1) identificar as reas de risco da empresa, com descrio detalhada dos postos de trabalho com as tarefas
pertinentes a cada funo, incluindo a descrio
detalhada das ferramentas e ciclos do trabalho,
tomando por base o Cdigo Brasileiro de Ocupaes
- CBO, informar os responsveis e, lembrando o
perfil epidemiolgico da doena e, sobretudo, do
disposto na NR5 ( CIPA/ Mapa de Risco ),
NR7(PCMSO), NR 09(PPRA) e NR15;
a.2) acompanhar cuidadosamente os trabalhadores
submetidos ao risco de exposio ao benzeno: sendo
detectada a exposio, afastar de imediato do risco,
procurando minimizar ou eliminar tal condio,
atravs do PPEOB;
a.3) sendo confirmado diagnstico de benzenismo, deve
ser emitida a Comunicao de Acidente de Trabalho-CAT
a.4) com o diagnstico de benzenismo, mesmo no
acarretando incapacidade para o trabalho, o trabalhador deve ter a sua CAT emitida e registrada e
afastado do risco de esposio, no necessariamente
afastado de suas funes laborativas; o ambiente de
trabalho e o risco de exposio ao benzeno devem
ser controlados de modo que o trabalhador possa
dar continuidade s suas funes sem prejuzo
adicional a sua sade, at mesmo com o seu afastamento do risco de exposio, o que no significa
afastamento do trabalho;
a.5) quando da emisso da CAT, o Laudo do Exame
Mdico (LEM) deve ser preenchido detalhadamente
pelo mdico que firmou o diagnstico, com informaes teis para a caracterizao do benzenismo;

Instituto Nacional do Seguro Social


a.6) a minimizao e a soluo do problema sero
obtidas pela prtica de medidas preventivas nos
locais e postos de trabalho, que de responsabilidade da empresa;
a.7) o mdico do trabalho dever manter atualizados os
dados referentes s condies de sade do empregado, principalmente no que tange s patologias
ocupacionais;
Tal procedimento protelar a instalao do quadro
inicial, podendo levar, em futuro prximo a uma diminuio substancial da incidncia e prevalncia de tal doena,
comprovando uma ao profissional e tica dos agentes
envolvidos e isentando-os de possveis repercusses no
mbito das responsabilidades legais.
b)

b.9) inspecionar o cumprimento das normas regulamentadoras do Ministrio do Trabalho;


b.10)

orientar e supervisionar a alimentao do trabalhador, bem como levantar as condies de alimentao nos estabelecimentos;

b.11)

realizar o cadastramento das empresas inspecionadas, com anotaes das notificaes, infraes
e percias, bem como elaborar quadros estatsticos;

b.12)

acompanhar as atividades de inspeo de segurana e sade do trabalho.

b.13)

analisar e registrar a documentao referente s


normas relativas higiene, segurana e sade do
trabalho;

b.14)

colaborar nas Campanhas de Preveno de Acidentes do Trabalho;

b.15)

propor adequao dos procedimentos administrativos, segundo critrios de funcionalidade, simplificao e produtividade;

b.16)

cadastrar as CIPA's, SESMT's, caldeiras e cursos de


treinamento referentes higiene, segurana e
sade do trabalho colaborando efetivamente na
melhoria das relaes homem/trabalho;

Pela Delegacia Regional do Trabalho-DRT (D.O.U.)

Considerando a intoxicao crnica pelo benzeno


como resultado do desajuste no sistema homem/trabalho,
a atuao preventiva das DRT, fiscalizando o cumprimento dos dispositivos legais, identificando, propondo
solues e aplicando penalizaes, tem importncia
fundamental na abordagem preventiva e interinstitucional
da questo.
So suas atribuies:
b.1) coordenar a execuo das atividades relacionadas
com a segurana, higiene e medicina do trabalho e
preveno de acidentes nas reas urbanas e rurais,
em mbito estadual;
b.2) proporcionar as condies necessrias para os
trabalhos de pesquisas regionais, na rea de segurana e sade do trabalho, nas empresas que mais
contribuem com os ndices de acidentes do trabalho;
b.3) designar engenheiro ou mdico do trabalho mediante solicitao do Servio de Relaes do Trabalho,
para participar das negociaes;
b.4) programar as atividades de inspeo de segurana
e sade do trabalho;

Conhecimentos Especficos = 129

c)

Pelo segurado:

Considerando o segurado como centro de ateno em


matria da relao indivduo/trabalho e principal interessado na manuteno da sade do trabalhador, este
dever:
c.1) procurar imediata ateno mdica ao sentir qualquer sintoma de anormalidade em sua sade;
c.2) cumprir o tratamento clnico prescrito e atender
com presteza s solicitaes do mdico assistente;

b.5) propor intercmbio com os rgos do poder pblico,


entidades privadas, em nvel estadual e municipal,
objetivando a elaborao dos programas de segurana e sade do trabalho;

c.3) sabendo do risco inerente sua atividade, evitar


outras exposies concomitantes e horas-extras,
obedecendo s determinaes emanadas de acordos
coletivos e/ou dissdios, quanto ao seu limite de
horrio e cumprir as normas de segurana da
empresa;

b.6) promover mtodos capazes de integrar as aes de


inspeo de segurana e sade do trabalho, no
mbito estadual;

c.4) descrever com detalhes e preciso suas atividades na


empresa e fora dela;

b.7) permutar informaes sobre mtodos, tcnicas e


processos utilizados em matria de higiene, segurana e sade do trabalho;
b.8) fornecer dados para a elaborao de normas urbana
e rural sobre higiene, segurana e medicina do
trabalho;

c.5) acatar todas as determinaes do INSS, para fins de


benefcios previdencirios;
c.6) manter os trabalhadores em atividades/condies
de risco de exposio ao benzeno, em qualquer das
formas (substncia pura ou em misturas (por exemplo, BTX), no estado lquido ou gasoso), informados

130 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

do risco decorrente da exposio em qualquer


quantidade, haja vista a toxidade da substncia, e
dos cuidados a serem observados nas atividades e a
observncia das medidas de preveno e controle;
Conscientizando-se de que a manuteno e a recuperao de sua sade dependem de sua efetiva colaborao
em todos os nveis de ateno sade do trabalhador.
d)

Pelo sindicato da categoria (Constituio Federal,


C.L.T.):

importante a presena atuante da representao


sindical em defesa de seus associados, para o aprimoramento das relaes capital/trabalho, priorizando o
bem-estar e integridade do seu elemento mais nobre, o ser
humano, por meio das melhorias nas condies de
trabalho.

Pelo INSS:

Considerando a necessidade de atender prontamente


concesso de benefcio por incapacidade laborativa,
quando justa, e a necessria preocupao com os aspectos
preventivos:
d.1) capacitar e conscientizar a Percia Mdica para o
estabelecimento de critrios uniformes para reconhecimento de doenas ocupacionais e avaliao das
incapacidades laborativas;
d.2) agilizar as medidas necessrias para recuperao
e/ou reabilitao profissional nos casos pertinentes,
evitando a evoluo das leses, com nus desnecessrios ao sistema previdencirio e seus segurados;
d.3) reconhecer que um dos principais fatores contributivos para o aparecimento dessa doenas a inadequao do sistema e dos mtodos de trabalho,
podendo ser decorrentes do descumprimento das
determinaes contidas na NR-7, NR-9 e NR-15, e
fazer gestes para reverter tal situao;
d.4) orientar o segurado e a empresa quanto s suas
responsabilidades decorrentes de benefcios indevidos, motivados por fatores extra-doena incapacitante;
d.5) evitar o nus decorrente de diagnsticos imprecisos
e mal conduzidos que levam a extenso do benefcio
acidentrio para doenas que fogem natureza
desta questo;
d.6) exigir o correto preenchimento das documentaes
encaminhadas para o Instituto, especialmente o
campo referente s informaes mdicas do LEM ou
relatrio mdico circunstanciado;
d.7) estabelecer gestes para corrigir distores existentes no fluxo dos encaminhamentos de segurados
para o sistema;
d.8) garantir o direito a recurso dentro dos prazos legais
estabelecidos;
d.9) fiscalizar o cumprimento das medidas preventivas
recomendadas;
d.10)

e)

e.1) ao sindicato cabe a defesa dos direitos e interesses


coletivos e individuais da categoria, inclusive em
questes judiciais ou administrativas;
e.2) assegurada a participao dos trabalhadores e
empregadores nos colegiados dos rgos pblicos
em que seus interesses profissionais ou previdencirios sejam objeto de discusso e deliberao;
Atuando mais efetivamente nos aspectos voltados ao
cumprimento de medidas preventivas pelas empresas na
questo da sade do trabalhados, colaborando na mudana das relaes homem/trabalho.
f)

Pelo Sistema nico de Sade (SUS) (Lei 8.080/90):

Considerando a natureza e a importncia dos aspectos


de vigilncia e controle em matria de sade no trabalho
e o pronto atendimento nos casos acometidos pela
doena, e em busca do restabelecimento, o mais breve
possvel, das condies de sade do trabalhador:
Direo Nacional do Sistema de Sade - SUS compete:
- participar na formulao e na implementao de
polticas:
-

de controle das agresses ao meio ambiente;

de saneamento bsico;

relativas s condies e ambientes do trabalho.

definir e coordenar os sistemas:


- de vigilncia epidemiolgica;
- vigilncia sanitria

- participar das definies das normas e mecanismos de


controle, com rgos afins, de agravo sobre o meio
ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na
sade humana;
- participar da definio de normas, critrios e padres
para o controle das condies e dos ambientes de trabalho
e coordenar a poltica de sade do trabalhador;

realizar as aes regressivas pertinentes;

Contribuindo de forma efetiva integrao dos


agentes e instituies envolvidos na sade do trabalhador.

- coordenar e participar na execuo das aes de


vigilncia epidemiolgica;

Instituto Nacional do Seguro Social


- promover articulao com os rgos educacionais e de
fiscalizao do exerccio profissional, bem como com
entidades representativas de formao de recursos
humanos na rea de sade;
- prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados, ao
Distrito Federal e aos Municpios para o aperfeioamento
de sua atuao institucional
- promover a descentralizao para as Unidades Federadas e para Municpios, de servios e aes de sade,
respectivamente, de abrangncia estadual e municipal;
- acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios
de sade, respeitadas as competncias estaduais e municipais.
- elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no
mbito do SUS, em cooperao tcnica com os Estados,
Municpios e Distrito Federal.

SEO II
Norma Tcnica de Avaliao
da Incapacidade Laborativa
Procedimentos Administrativos e Periciais em Intoxicao Ocupacional pelo Benzeno
1. INTRODUO

Conhecimentos Especficos = 131

Nas vrias doenas ocupacionais, o perito deve sempre


ter em mente riscos ambientais de trabalho, insuficincia
das aes preventivas nas empresas e, ocasionalmente,
inadequao dos cuidados com a sade e dos sistemas de
diagnsticos. Em vrios casos registrados no passado
como benzenismo, no ficou bem esclarecido o nexo
causal, pois o critrio utilizado foi, simplesmente, a
existncia de leucopenia ou neutropenia, independentemente da considerao das sries histricas dos hemogramas.
1.2. Objetivos e Fundamentos
A necessidade de se estabeleceram critrios periciais
com bases seguras para se colocar o benzenismo no
devido espao das doenas ocupacionais e deslocar o
enfoque equivocado, que em passado recente levou os
seus portadores a situaes socialmente indesejveis,
ensejou a procura pela atualizao da norma tcnica.
oportuno lembrar que o bem jurdico no qual se
centra a ateno do regime reparatrio dos acidentes e
doenas ocupacionais no tanto a integridade fsica ou
funcional, mas a integridade produtiva, isto , o indivduo
enquanto portador de uma determinada potencialidade
de trabalho (rendimento); no basta, voltamos a repetir,
a existncia da doena, mas sim a repercusso da doena
em sua capacidade laborativa, sendo esta a base da
concesso dos benefcios por incapacidade do INSS, para
a qual necessria uma atuao responsvel e justa da
Percia Mdica.

1.1. Consideraes Gerais


A presente atualizao da Norma Tcnica sobre
Intoxicao Ocupacional pelo Benzeno (Benzenismo),
objetiva simplificar, uniformizar e adequar o trabalho do
perito ao atual nvel de conhecimento da entidade e dar
ao benzenismo a devida interpretao para fins de benefcio por incapacidade laborativa.
Lembramos que os benefcios por incapacidade so
concedidos somente quando a doena relacionada ao
trabalho acarreta real incapacidade laborativa, ou reduo
da capacidade laborativa do segurado em relao sua
atividade profissional habitual, ou seja, no basta o
diagnstico de uma doena. matria do Seguro Social
(INSS) a repercusso da doena na capacidade laborativa
(de auferir rendimentos por parte do segurado); enquanto
que a repercusso das condies do trabalho na sade do
trabalhador matria pertinente Segurana e Sade no
Trabalho (Ministrio do Trabalho) e SUS (Ministrio da
Sade).
So funes bsicas da percia mdica tanto a avaliao da incapacidade laborativa decorrente da doena de
base, quanto a caracterizao do nexo tcnico para fins de
concesso de benefcios por incapacidade. O diagnstico
da doena de base, tratamento e a preveno cabem a
outras entidades e servios.

Para o profissional que se prope a realizar o diagnstico etiolgico do benzenismo, assume importncia capital
considerar a intensidade e a qualidade do agente, bem
como o modo de exposio e os critrios estabelecidos
nesta atualizao. Exposio no significa apenas o
simples contato com o agente e o hospedeiro. Em sade
ocupacional, para que haja exposio, o contato deve
acontecer de modo, tempo e intensidades suficientes, sem
proteo adequada. Este fato deve ser constatado, in loco,
por quem vai estabelecer o nexo causal, portanto o
diagnstico da doena ocupacional.
As situaes de doentes sem manifestaes clnicas
incapacitantes e dos afastados do risco de exposio
preventivamente representam casos de reduo de funo
orgnica e no de incapacidade laborativa, ficando claro
que no se enquadram nos requisitos de concesso de
benefcios por incapacidade laborativa.
necessrio resgatar a implcita responsabilidade
mdica na promoo da sade, ou seja, ao perito no
basta o simples enquadramento ou no de um caso s
normas legais do INSS, no interesse do trabalhador, do
INSS e da prpria sociedade. O papel do mdico como
perito est sendo ampliado, no mbito da Previdncia
Social, ao participar das aes preventivas e integradas
relativas s demais instituies envolvidas com a sade do
trabalhador.

132 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

2. Procedimentos Administrativos e Periciais


2.1. Emisso da Comunicao de Acidente do Trabalho
- CAT
2.1.1. Todos os casos com diagnstico firmado de
benzenismo devem ser objeto de emisso de CAT pelo
empregador, com o devido preenchimento do Laudo do
Exame Mdico (LEM) ou relatrio mdico equivalente
pelo mdico do trabalho da empresa, mdico assistente
(Servio de Sade Pblico ou Privado) ou mdico responsvel pelo PCMSO, com descrio da atividade e posto de
trabalho para fundamentar o nexo causal e tcnico.
Na falta de comunicao por parte do empregador,
podem formaliz-la o prprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o mdico que a ele
assistiu ou qualquer autoridade pblica, no prevalecendo, nestes casos, os prazos legais.
Considerando a possibilidade de evoluo natural da
doena para um agravamento, recidiva de sintomatologias
incapacitantes, ou supervenincia de complicaes, o
empregador, nestas condies, deve emitir nova CAT em
reabertura.
2.1.2. Encaminhar a CAT/LEM para o INSS:
a)

At o primeiro dia til aps a data do incio da


incapacidade;

b)

At o primeiro dia til aps a data em que for


realizado o diagnstico.

2.1.3. Recebendo a CAT, o Setor de Benefcios do INSS


far o registro e a caracterizao do nexo administrativo,
devendo exigir o completo preenchimento de todos os
campos da CAT/LEM, sem prejuzo da concluso posterior
da Percia Mdica.
2.1.3.1. O nexo tcnico s ser estabelecido caso a
previso de afastamento, no Laudo do Exame Mdico, for
maior que 15 dias (E-91), caso contrrio, haver apenas
registro (E-90: sem afastamento do trabalho ou E-99: com
afastamento do trabalho at 15 dias).
A sugesto do tempo de afastamento dever estar
descrita no Laudo de Exame Mdico, e de modo algum
vincular a deciso pericial quanto ao perodo de benefcio.
Nota: Os casos de simples registro de benzenismo, sem
benefcio de auxlio-doena (E91), no implicar
anotao na Carteira de Trabalho e Previdncia
Social ou Carteira Profissional do segurado.
2.1.3.2. Caso haja recomendao de afastamento do
trabalho por um perodo superior a 15 dias, o Setor de
Benefcios do INSS encaminhar o segurado ao Setor de
Percias Mdicas para realizao de exame pericial, a
partir do 16 dia de afastamento.

2.1.4. Os trabalhadores avulsos, segurados especiais e


mdicos residentes devero ser encaminhados para
realizao de exame mdico pericial a partir do primeiro
dia til do afastamento do trabalho.
2.2. Conduta Pericial
O exame pericial uma etapa fundamental no processo de concesso de benefcios por incapacidade e da
avaliao das seqelas que podem decorrer do benzenismo.
O perito deve desempenhar suas atividades com tica,
competncia, boa tcnica e respeito aos dispositivos legais
e administrativos, concedendo o que for de direito e
negando toda pretenso injusta e/ou descabida.
Deve-se atentar que a investigao diagnstica nos
casos de alteraes hematolgicas precede a emisso da
CAT/LEM, e que esta ser conseqncia do diagnstico
firmado de Benzenismo que se manifesta, por exemplo,
como displasia medular e sua possvel expresso perifrica
(diagnstico da patologia de base) devido exposio
crnica ao Benzeno (caracterizando Benzenismo), estabelecendo-se a o nexo causal entre a leso e o agente Benzeno. E para fins de benefcios previdencirios por
incapacidade, a Percia Mdica deve estabelecer um
segundo nexo de causa e efeito entre a doena (Benzenismo) e o trabalho, denominado nexo tcnico, isto , se a
fonte de Benzeno do trabalho do segurado, atual ou
pregresso.
fundamental que o processo pericial se inicie pela
verificao atenta da CAT/LEM. Aqui, vrias informaes
de interesse pericial devem ser analisadas, principalmente
quanto ao relato de exposio ao benzeno ao longo da
atividade do segurado. Deve-se enfatizar que o diagnstico da mielodisplasia ou de outra patologia conseqente
exposio ao Benzeno deve ser feito pelo mdico e bem
fundamentado no LEM (baseados em dados laboratoriais
como, por exemplo, srie de hemogramas ou at mesmo
bipsia medular, se realizada).
So trs as etapas de sua avaliao:
a)

identificar e caracterizar as leses/alteraes de


funes orgnicas;

b)

avaliar a incapacidade laborativa;

c)

correlacion-las ao trabalho (nexo tcnico).

Ao receber segurados que reivindicam benefcio por


doena ocupacional, neste caso de benzenismo, o mdico
perito dever assumir a conduta que se sugere.
2.2.1. Anlise da CAT
A CAT/LEM o elemento que trar, para o perito,
informaes do mdico responsvel acerca das condies
clnicas do examinado, bem como os fundamentos pelos

Instituto Nacional do Seguro Social


quais o mdico firmou o diagnstico de benzenismo ou da
incapacidade laborativa. A CAT/LEM deve conter elementos que no deixem dvidas acerca do diagnstico da
doena de base.
Podero/devero ser solicitadas ao mdico responsvel
da empresa, informaes adicionais como:
a)

Histria Ocupacional:
- exposio a substncias qumicas;
- uso de Equipamento de Proteo Individual - EPI;
- medidas de proteo coletiva - EPC;

b)

Antecedentes:

c)

Conhecimentos Especficos = 133

vistoria ao local / posto de trabalho suspeito, para


verificao dados de levantamento das concentraes de Benzeno nos locais de trabalho.

Geralmente, o perito no necessita de requisies de


exames laboratoriais, uma vez que a investigao diagnstica anterior emisso da CAT/LEM e esta emisso
deve decorrer do diagnstico firmado de benzenismo.
Portanto, o periciando deve ter os exames laboratoriais
que fundamentaram o diagnstico da doena.
Caso necessrio, o perito pode valer-se da requisio
dos seguintes exames laboratoriais:
a)

hemograma completo com anlise quantitativa e


qualitativa das trs sries sangneas e contagem
de reticulcitos;

b)

dosagem de ferro srico e ferritina;

c)

na ausncia da srie histrica, realizar trs hemogramas com intervalos de 30 dias;

d)

provas de atividade reumtica e/ou inflamatrias:


VHS, ASLO, ltex, protena C reativa e Waaler
Rose;

e)

provas de funo heptica;

f)

parasitolgico de fezes (3 amostras) com pesquisa


para ovos de Schistossoma mansoni.

Nota:

Bipsia da medula ssea e/ou mielograma, embora seja exame sensvel e especializado, exame ao
qual o segurado no est obrigado a se sujeitar,
para fins de benefcios previdencirios.

- uso de medicaes (especialmente as mielotxicas);


- doenas prvias (especialmente relacionadas s
hematolgicas);
- condies patolgicas atuais associadas;
c)

Avaliao clnico-laboratorial:

- descrio qualitativa das alteraes laboratoriais;


- presena de sintomas associados;
- outras queixas, especialmente quelas relacionadas
com a doena de base;
d)

Exame especfico:
- exame admissional /peridicos/demissional;
- srie hematolgica, se houver;
- outros exames complementares realizados.
2.2.2. Exame mdico-pericial

O papel do perito ao analisar um caso de benzenismo


ser o de verificar se h ou no incapacidade laborativa,
bem como de caracterizar ou no o nexo tcnico. A
anlise da incapacidade laborativa reside principalmente
na avaliao clnica do periciando, e visa identificar sinais
e sintomas presentes e capazes de reduzir a capacidade
laborativa, no devendo ficar restrita anlise de exames
laboratoriais, inclusive, corrigindo a confuso conceitual,
ocorrida no passado, entre leucopenia (resultado de
exame laboratorial) e incapacidade laborativa.
As informaes contidas na CAT/LEM e o exame
clnico podem assim ser resumidos:
a)

b)

histria clnica e ocupacional com anamnese


dirigida para forma de contato com o benzeno,
tipo de funo, atividades desenvolvidas, tempo
de exposio, uso de medicamentos potencialmente mielotxicos (cloranfenicol, dipirona,
fenilbutazona, entre outros) e queixas sugestivas
de intoxicao;
levantamento dos dados hematolgicos de que
dispe o trabalhador (se for empregado, solicitar
exames realizados na empresa);

A avaliao clnica do caso, no seu estgio atual,


permite ao perito entender a sintomatologia e sua repercusso na capacidade de trabalho do examinado. A
documentao clara e concisa do quadro clnico permite,
na maioria das vezes, decidir sobre a capacidade laboral.
2.2.3. Avaliao da incapacidade laborativa
De posse destas informaes e do exame clnico
realizado, o perito tem condies, na maioria dos casos,
de analisar a capacidade laborativa do segurado e decidir
sobre a caracterizao do nexo tcnico. A intoxicao
aguda sempre acompanhada de sintomatologia clnica.
Nestes casos, qualquer paciente que necessite de mais de
15 dias de afastamento deve receber o benefcio de
auxlio-doena acidentrio, caracterizando-se acidente
tpico (tipo - fundamentao jurdica).
O principal aspecto da avaliao da incapacidade na
intoxicao ocupacional pelo benzeno a anlise das
manifestaes clnicas, caracterizadas por sintomas gerais,
neurolgicos, digestivos, cardiovasculares e imunitrios,
e as repercusses destas manifestaes na capacidade
laborativa do segurado e estando, portanto, estreitamente
relacionado ao tipo de trabalho executado pelo examinado.

134 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

Do exposto, observamos que no basta o diagnstico


de benzenismo, sendo necessrio que as manifestaes
clnicas da doena imponham um segundo diagnstico
que caracterize a incapacidade laborativa (por exemplo,
supervenincia de uma manifestao incapacitante, como
doenas infecciosas/repercusso hemodinmica/manifestaes neurolgicas etc., em decorrncia das
repercusses perifricas da displasia medular determinada
pelo benzenismo).
importante notar que o exame pericial e sua concluso no se fundamentam em tabelas: a concluso deve
sempre basear-se na relao entre a leso com suas
manifestaes clnicas e a efetiva repercusso na capacidade de trabalho de seu portador, considerando-se a sua
atividade/funo. A incapacidade para o trabalho deve ser
verificada quanto ao tipo de atividade exercida e a
sintomatologia presente, bem como a sua evoluo
temporal, que na maioria das vezes no guarda relao
com o grau de alteraes dos exames complementares. O
nexo deve ser analisado luz do envolvimento do examinado e seu trabalho, o que deve ser muito bem esclarecido pelo perito. Portanto, a concluso pericial pela ausncia da incapacidade laborativa no descaracteriza a
doena, significando que se trata, naquele momento, de
caso de doena sem repercusses clnicas (assintomtico).

a)

aps anlise da CAT e realizao do exame clnico, verifica-se se h ou no incapacidade laborativa;

b)

no havendo incapacidade laborativa, indeferida a solicitao de benefcio;

c)

havendo incapacidade laborativa, a prxima etapa


verificar se h ou no nexo tcnicos; so trs as
concluses possveis:

c.1) h nexo. Concede-se o benefcio de auxlio-doena


acidentrio (E-91);
c.2) no h nexo. Concede-se o benefcio auxlio-doena previdencirio (E-31), tendo em vista
que j foi verificada a incapacidade laboral previamente;
c.3) h dvidas quanto a existncia de nexo. Neste
caso, concede-se um benefcio de auxlio-doena
previdencirio (E-31), e passa-se investigao,
inclusive vistoriando-se o local/posto de trabalho
do examinado, concluindo-se:
c.3.1) no h nexo. Mantm-se o benefcio de
auxlio-doena previdencirio (E-31);

2.2.4. Estabelecimento do nexo tcnico


O diagnstico de benzenismo estabelecido quando h
uma relao de causa e efeito ntida, isto , nexo causal
entre leso e exposio ao agente, podendo se localizar
com certeza a fonte de exposio na histria ocupacional
do trabalhador.
Definida a existncia da incapacidade e do nexo
causal, impe-se a necessidade de se estabelecer o nexo
tcnico. Em relao ao nexo tcnico, lembramos que o
mesmo refere-se existncia do agente (Benzeno) no
ambiente de trabalho do segurado, portanto h necessidade, preliminarmente, que haja manipulao, armazenamento ou produo do agente no ciclo produtivo da
empresa, e a atividade desenvolvida pelo periciando tenha
correlao com estes ambientes, estabelecendo-se o nexo
tcnico. Assim, a percia mdica necessitar analisar o
posto de trabalho do segurado, o que poder ser feito com
base nas informaes da prpria empresa, atravs de seus
servios especializados, incluindo a o disposto nas NR-7,
NR-9 e NR-15. Quando os elementos fornecidos pela
empresa forem insuficientes para uma correta correlao,
justifica-se a vistoria do local de trabalho.
Na ausncia do cumprimento das normas de segurana
e higiene do trabalho, este fato dever ser comunicado
DRT, para as providncias cabveis.

c.3.2) h nexo. Transforma-se o benefcio de


auxlio-doena previdencirio (E-31) em
seu homnimo acidentrio (E-91) desde o
seu incio;
d)

d.1)

a cessao do auxlio-doena acidentrio (E-91)


poder ocorrer nas seguintes situaes:
constatada a remisso dos sinais e sintomas
clnicos que fundamentaram a existncia da
incapacidade laborativa, a concluso pericial
ser pela cessao do auxlio-doena, o que
poder ocorrer j no exame inicial, sem ou
com seqelas permanentes que impliquem
reduo da capacidade para o trabalho que o
segurado habitualmente exercia;

Em todos os casos de cessao do auxlio-doena


acidentrio ser necessrio, alm da Comunicao de
Resultado de Exame Mdico - CREM, o encaminhamento
de uma notificao empresa, com a recomendao de
acompanhamento do segurado e que o retorno ao trabalho dever dar-se em ambiente e funo adequados, sem
risco de reexposio, pois da responsabilidade do
empregador a tomada das medidas preventivas necessrias, inclusive com readaptao de atividade/funo,
quando necessria, uma vez que a remisso dos sintomas
no garante que o trabalhador esteja livre das complicaes tardias que podero advir.

2.2.5. Concluso mdico-pericial


O fluxo para a concluso pericial de um caso de benzenismo pode ser exemplificado conforme o que se segue:

Considerando a possibilidade de evoluo desfavorvel


da doena ou por supervenincia de complicaes, nestas
condies o empregador dever emitir nova CAT em
reabertura.

Instituto Nacional do Seguro Social


d.2)

Por limite indefinido - aposentadoria por


invalidez acidentria;

d.3)

Por bito.

2.3. Indeferimento de benefcio de auxlio-doena


acidentrio (E-91)
O indeferimento do benefcio pela percia mdica
poder ocorrer:
a)
b)

por inexistncia de incapacidade laborativa;


por inexistncia de nexo tcnico.

2.4. Concesso do auxlio-acidente (E-94)


Enfatizamos para melhor entendimento que:
"O auxlio-acidente ser concedido como indenizao
ao segurado quando, aps consolidao das leses
decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultar em
seqelas que impliquem reduo da capacidade para o
trabalho que habitualmente exercia."
Verificamos, ento, que para o examinado fazer jus ao
auxlio-acidente necessrio que, quando da remisso dos
sinais e sintomas que fundamentaram a concesso do
benefcio por incapacidade (cessao do E-91), reste uma
seqela antomo-funcional com real prejuzo na capacidade laborativa, de forma permanente. O auxlio-acidente
ser sempre precedido de um auxlio-doena, exceto nas
concesses judiciais. Portanto, voltamos a enfatizar que a
alterao laboratorial no justifica, por si s, a concesso
de qualquer benefcio, em especial do auxlio-acidente
(E-94), havendo a necessidade da coexistncia de manifestaes incapacitantes e irreversveis.
Como j visto, para concesso do auxlio-acidente em
caso de benzenismo, necessrio que haja uma seqela
que reduza a capacidade laborativa para a atividade
habitual. Entende-se que a atividade habitual o principal
parmetro para a deciso, se as possveis restries
clnicas, seqelares e permanentes presentes reduzem a
capacidade laborativa deste examinado em particular.
Como se observa, no a alterao laboratorial em si que
determina a incapacidade ou o direito ao auxlio-acidente,
por isto, enfatiza-se que as tabelas so inteis, devendo
cada caso ser analisado individualmente.
As situaes de benzenismo diagnosticadas sem
nenhuma repercusso clnica (assintomticas), portanto
no incapacitantes, no se enquadram em nenhuma das
situaes de concesso de benefcios (seja auxlio-doena
ou auxlio-acidente).

Conhecimentos Especficos = 135

2.5. Aposentadoria acidentria (E-92 - APAT)


A concesso da aposentadoria por invalidez ser
devida ao segurado cuja gravidade da seqela da intoxicao ocupacional pelo benzeno impedir o retorno ao
trabalho em qualquer atividade/funo, portanto para os
casos com incapacidade total e permanente para toda e
qualquer atividade profissional(omniprofissional) e
insuscetvel de reabilitao.

3. Do Encaminhamento Reabilitao Profissional (Rp)


Todos os casos de concesso de benefcios por incapacidade laborativa devero ser encaminhados RP, no
exame inicial (Ax 1), atravs do preenchimento da Guia
de Encaminhamento Reabilitao Profissional - GERP
com todos os dados disponveis sobre o segurado, perfil
profissiogrfico e condies de trabalho, visando ao futuro
retorno e gestes junto empresa, objetivando correo
do posto de trabalho ou readaptao de atividade (funcional), constituindo-se na anlise inicial para um possvel e
futuro programa de reabilitao, quando se fizer necessrio.
O cumprimento de Programa de Reabilitao Profissional dever obedecer queles casos em que a percia
mdica ratificar a sua necessidade devido a seqelas com
reduo de capacidade laborativa e exigncia de mudana
de profisso.
3.1. Do Retorno da Reabilitao Profissional.
3.1.1. Aps concluso da anlise inicial pela nova
sistemtica da Reabilitao Profissional, frente s doenas
ocupacionais, o segurado retornar periodicamente
percia mdica na Data de Cessao da Incapacidade(DCI)
programada. A Percia Mdica, de posse deste relatrio,
concluir pela cessao do benefcio em data oportuna, o
que poder ocorrer com ou sem a ratificao da necessidade de cumprimento do Programa de Reabilitao
Profissional.
3.1.2. No caso de reabertura da CAT referente a
segurado que j cumpriu programa junto RP, o caso
dever ser obrigatoriamente analisado pelo perito supervisor que verificar, frente funo para a qual foi reabilitado, se existe justificativa para o agravamento ou recidiva
do quadro clnico incapacitante, concluindo o caso aps
vistoria do posto de trabalho para fins de fiscalizao do
efetivo cumprimento das recomendaes constantes do
benefcio anterior, quando houver. Concludo o caso pela
reabertura do benefcio por acidente de trabalho, dever
ter o encaminhamento de rotina.
4. Notificao dos Casos para Fins de Fiscalizao

importante lembrar que a seqela indenizvel


refere-se ao segurado, jamais cabendo a concesso do
auxlio-acidente pela inadequao do posto de trabalho
cuja correo obrigao do empregador, devendo
ocorrer, preventivamente, at mesmo a readaptao
funcional.

A percia mdica enviar mensalmente DRT, para


fins de preveno e fiscalizao, relao dos segurados
com diagnstico de benzenismo concludo (casos iniciais
e recidivas) com as respectivas empresas e funes.

136 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

5. Das Aes Regressivas

a)

Quando da ocorrncia de reabertura do benefcio


devido constatao de no cumprimento das recomendaes por ocasio da cessao do benefcio ou reexposio do segurado pela persistncia dos riscos, ou constatado um posto de trabalho conduzindo a reiterados casos de
benzenismo, a Procuradoria do INSS ser informada por
meio de relatrio circunstanciado sobre a ocorrncia para
que se adote as providncias legais cabveis.

SEO I -

a.a)

ANEXO I -

a.b)

ANEXO II -Programa de Conservao Auditiva.

a.c)

Bibliografia.

NOTAS:
1 O setor sucro-alcooleiro j apresenta alternativa de
substituio do benzeno por outro produto com menor
toxicidade no seu ciclo produtivo, junto Comisso
Nacional Permanente do Benzeno.
2 Em 1982, a Portaria Interministerial n 03/82 proibiu
a utilizao do benzeno em mistura de solventes e em
produtos formulados e acabados. A partir dessa poca,
o benzeno somente admitido como impureza, at o
mximo de 1% em volume, embora haja referncia de
presena de benzeno acima do permitido em lei.
3 A produo de clulas sanguneas depende de outros
sistemas orgnicos que so afetados pela ao sistmica do Benzeno, como o imunolgico, endcrino e
sistema nervoso central, dando ao processo de toxicidade do Benzeno uma complexidade tal que exige o
entendimento das relaes entre estes sistemas e os
mecanismos auto-reguladores orgnicos nos processos
de homeostase

b)

Atualizao clnica da Perda Neurossensorial por Exposio Continuada


a Nveis Elevados de Presso Sonora
de Origem Ocupacional (PAIR OCUPACIONAL)

SEO II -

Comit Nacional de
Rudo e Conservao
Auditiva.

Norma Tcnica de Avaliao da


Incapacidade Laborativa.

2 - Esta Ordem de Servio entra em vigor na data de sua


publicao, revogada as disposies em contrrio.
ANEXO
PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL POR EXPOSIO CONTINUADA A NVEIS ELEVADOS DE PRESSO SONORA DE ORIGEM OCUPACIONAL
NORMA TCNICA DE AVALIAO DE INCAPACIDADE
PARA FINS DE BENEFCIOS
PREVIDENCIRIOS
APRESENTAO
A presente atualizao da Norma Tcnica sobre Perda
Auditiva Induzida por Rudo - PAIR, objetiva simplificar,
uniformizar e adequar o trabalho do mdico perito ao
atual nvel de conhecimento desta nosologia.

OS INSS/DSS n 608/1998

Aprova Norma Tcnica sobre Perda Auditiva Neurossensorial por Exposio Continuada a Nveis Elevados de
Presso Sonora de Origem Ocupacional.
FUNDAMENTAO LEGAL: Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991;
Decreto n 2.172, de 05 de
maro de 1997.
O DIRETOR DO SEGURO SOCIAL, DO INSTITUTO NACIONAL DO
SEGURO SOCIAL - INSS, no
uso das atribuies que lhe confere o Artigo 175 inciso III e Artigo 182,
inciso I do Regimento
Interno aprovado pela Portaria MPS n 458, de 24 de setembro de 1992,
CONSIDERANDO a publicao do Edital n INSS/DSS/03, de
09/07/97, no DOU n 131, de 11 de julho de 1997, seo 3, e os estudos
coordenados pela Diviso de Percia Mdica, da Coordenao Geral de
Servios Previdencirios, desta Diretoria, resolve:

1 - Aprovar a Norma Tcnica sobre Perda Auditiva Neurossensorial por Exposio Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora de Origem Ocupacional, constituda do volume anexo, que possui duas sees:

A evoluo da Medicina do Trabalho, da Medicina


Assistencial e Preventiva, dos meios diagnsticos, bem
como a nova realidade social, motivou, sobremaneira, esta
reviso, tornando-a mais completa e eficaz.
Dessa concepo surgiram dois momentos que passaram a constituir os mdulos do presente trabalho: a
Atualizao Clnica da Patologia e a Avaliao da Incapacidade Laborativa.
Este estudo resultou de iniciativa da Diviso de Percias Mdicas do INSS, que buscou parceria com diversos
segmentos da sociedade, num debate aberto, visando
abordar todos os aspectos relevantes sobre o assunto, no
perodo compreendido entre junho de 1996 e junho de
1997, com a efetiva participao de representantes da
Percias Mdicas, Reabilitao Profissional, Ncleo de
Referncia em Doenas Ocupacionais da Previdncia
Social - NUSAT/SRMG e Procuradoria Estadual do
Instituto Nacional do Seguro Social -INSS; Fundao
Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do
Trabalho -Fundacentro/MTb; Associao Brasileira de
Medicina do Trabalho - ABMT; Centro de Referncia de

Instituto Nacional do Seguro Social


Sade do Trabalhador do Estado de So Paulo - Cerest;
Confederao Nacional das Indstrias - CNI; Confederao Nacional do Comrcio - CNC; Central nica dos
Trabalhadores - CUT; e especialistas de renome.
Constitumos, assim, um trabalho que certamente no
esgota a matria, mas que expressa um esforo coletivo na
busca de solues justas e tcnicas.

Sua caracterizao clnica e mdico-pericial de


complexa abordagem, se considerarmos os seguintes
fatores:
a)

a legislao anterior no considerava a PAIR


como doena profissional e, portanto, no estava
relacionada no Anexo V do Decreto n 83.080/79;

b)

o Decreto n 611/92, que regulamentava a Lei n


8.213/91, passou a considerar o rudo como
agente causador de doena profissional, porm
foram utilizados critrios inadequados para
avaliar incapacidades e indenizaes. Desta
forma, em seu Anexo III, somente contemplava
com o auxlio acidente as perdas auditivas conseqentes de acidentes tpicos, considerando apenas
as freqncias de 500 a 2.000 Hz do audiograma.

c)

Existem vrias classificaes para avaliao da


PAIR, mas nenhuma delas, na atualidade, consegue resolver todos os problemas de uma interpretao tcnica e cientificamente fundamentada.
Mais complexa ainda a aplicabilidade destes
critrios, sob o aspecto da classificao dos graus
de incapacidade laborativa com finalidade mdico-pericial.

A metodologia utilizada teve como princpios fundamentais o trabalho em equipe e o interesse em transformar esta Norma num instrumento facilitador, que d
respostas seguras s questes mdico-periciais.
Ressaltamos que a proposta, resultante do trabalho
elaborado em parceria, foi submetida apreciao da
Comisso Tripartite Paritria - CTTP, em maio de 1997,
para anlise e sugestes.
O presente trabalho compe-se de duas partes: Atualizao Clnica da Patologia Enfocada - Perda Auditiva
Induzida por Rudo Ocupacional -(Pair Ocupacional)
(Seo I) e Norma Tcnica de Avaliao da Incapacidade
Laborativa (Seo II).
A Seo I resultou de trabalho participativo entre
vrios segmentos da sociedade, reunidos em So Paulo
por iniciativa do Instituto Nacional do Seguro Social,
quando discutiram os vrios aspectos do problema,
produzindo subsdios de alto valor tcnico que resultaram
em atualizao de cada patologia com vistas reciclagem
e ao aperfeioamento clnico, com eminente carter
pedaggico.
A Seo II constitui-se da Norma Tcnica propriamente
dita, ou seja, refere-se aos procedimentos, metodologia e
atribuies para fins de avaliao pericial e concesso de
benefcios previdencirios por incapacidade, o que
compreende as repercusses da doena na capacidade
laborativa.
Queremos ressaltar tambm que esta ao tem carter
dinmico, deixando aberta a possibilidade de futuras
revises, uma vez que novos fatos e dados podem motiv-la.
SEO I
Atualizao Clnica da Perda Auditiva Neurossensorial
por Exposio Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora de Origem Ocupacional
(PAIR Ocupacional)

Conhecimentos Especficos = 137

1.1. Conceituao da Perda Auditiva Neurossensorial


por Exposio Continuada a Nveis Elevados de Presso
Sonora de Origem Ocupacional.
A Perda Auditiva Induzida por Rudo, relacionada ao
trabalho, uma diminuio gradual da acuidade auditiva,
decorrente da exposio continuada a nveis elevados de
presso sonora. O termo Perda Auditiva Neurossensorial
por Exposio Continuada a Nveis Elevados de Presso
Sonora mais adequado.
Assim conceituada, a PAIR em nada se assemelha ao
trauma acstico, definido como perda sbita da acuidade
auditiva decorrente de uma nica exposio a presso
sonora intensa (por exemplo, em exploses e detonaes),
ou devido a trauma fsico do ouvido, crnio ou coluna
cervical.
1.2. Caracterizao da PAIR
De acordo com o Comit de Rudo e Conservao da
Audio da American College of Occupational Medicine,
e segundo o Comit Nacional de Rudo e Conservao
Auditiva, so caractersticas da PAIR:
a) ser sempre neurossensorial, por comprometer as
clulas de rgo de Crti;

1. Introduo
Tambm conhecida como "Perda Auditiva por Exposio a Rudo no Trabalho", "Perda Auditiva Ocupacional",
"Surdez Profissional", "Disacusia Ocupacional", a Perda
Auditiva Induzida por Rudo Ocupacional - PAIR - constitui-se em doena profissional de enorme prevalncia em
nosso meio, tendo se difundido a numerosos ramos de
atividades.

b) ser quase sempre bilateral (ouvidos direito e esquerdo


com perdas similares) e, uma vez instalada, irreversvel;
c) muito raramente provocar perdas profundas, no
ultrapassando geralmente os 40 dB (NA) (decibis
Nvel Auditivo) nas freqncias baixas e 75 dB (NA)
nas altas;

138 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

d) a perda tem seu incio, e predomina, nas freqncias


de 6.000, 4.000 e/ou 3.000 Hz, progredindo lentamente s freqncias de 8.000, 2.000, 1.000, 500 e
250 Hz, para atingir seu nvel mximo, nas freqncias
mais altas, nos primeiros 10 a 15 anos de exposio
estvel a nveis elevados de presso sonora;
e) por atingir a cclea, o trabalhador portador de PAIR
pode desenvolver intolerncia a sons mais intensos
(recrutamento), perda da capacidade de reconhecer
palavras, zumbidos, que somando-se ao dficit auditivo propriamente dito prejudicaro o processo de
comunicao;
f) cessada a exposio ao nvel elevado de presso
sonora, no h progresso da PAIR. Exposies pregressas no tornam o ouvido mais sensvel a exposies futuras; ao contrrio, a progresso da perda se d
mais lentamente medida que aumentam os limiares
auditivos;
g) os seguintes fatores influenciam nas perdas: caractersticas fsicas do agente causal (tipo, espectro, nvel de
presso sonora), tempo e dose de exposio e susceptibilidade individual.
2. Aspectos Epidemiolgico, Clnico e Preventivo
2.1. Definio
A Perda Auditiva Neurossensorial por Exposio
Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora uma
doena de diagnstico relativamente fcil, por ter suas
caractersticas muito bem definidas: acomete mais
intensamente um segmento da orelha interna (setor do
rgo de Crti localizado na espira basal da cclea) e tem
uma representao tpica nos audiogramas, com um
entalhe nas altas freqncias. Em certas situaes, em que
a intensidade da perda no corresponde real exposio,
ou quando existem outras doenas auditivas associadas,
ou ausncia de audiometria anterior para referncia o seu
diagnstico diferencial traz algumas dificuldades.
A ocorrncia freqente de divergncias de caracterizao fez com que as sociedades cientficas
americanas, envolvidas com os problemas de PAIR,
constitussem comit composto de altas expresses do
meio acadmico, que gerou um documento, endossado
pelas respectivas sociedades, caracterizando detalhadamente este tipo de perda auditiva (ACOM, 1988).

Do exposto, deduz-se que, para a caracterizao da


PAIR de origem ocupacional, necessrioque a perda
auditiva se enquadre nas premissas estabelecidas pelo
COMIT e, para o profissional que se prope a realizar o
diagnstico etiolgico da PAIR, assume importncia
capital considerar a intensidade e a caracterstica do
agente, bem como o modo de exposio. Exposio no
significa apenas o simples contato entre o agente e o
hospedeiro. Em sade ocupacional, para que haja exposio, o contato deve acontecer de maneira, tempo e
intensidades suficientes. Isto quer dizer que, para haver
leso, o nvel elevado de presso sonora de intensidade
maior que 85 db(A) deve atuar sobre a orelha suscetvel,
durante oito horas dirias, ou dose equivalente, ao longo
de vrios anos. E este fato deve ser constatado, in loco,
por quem vai estabelecer o nexo causal.
2.2. Fatores de Risco
2.2.1. Fatores de risco ambientais
O rudo torna-se fator de risco da perda auditiva
ocupacional se o nvel de presso sonora e o tempo de
exposio ultrapassarem certos limites. A NR-15 da
Portaria n 3.214/78, nos Anexos 1 e 2, estabelece os
limites de tolerncia para a exposio a rudo contnuo ou
intermitente e para rudo de impacto, vigentes no Pas.
Como regra geral, tolerada exposio de, no mximo,
oito horas dirias a rudo, contnuo ou intermitente, com
mdia ponderada no tempo de 85 dB(A), ou uma dose
equivalente. No caso de nveis elevados de presso sonora
de impacto, o limite de 130 dB(A) ou 120 dB(C).
Entretanto, comum em condies normais de
trabalho a coexistncia de vrios outros fatores, que
podem agredir diretamente o rgo auditivo ou atravs da
interao com o nvel de presso sonora ocupacional ou
no ocupacional, influenciando o desenvolvimento da
perda auditiva.
Alguns, dentre estes fatores, merecem referncia:
a)

agentes qumicos: solventes (tolueno, dissulfeto


de carbono), fumos metlicos, gases asfixiantes
(monxido de carbono);

b)

agentes fsicos: vibraes, radiao e calor;

c)

agentes biolgicos: vrus, bactrias, etc.

2.2.2. Fatores metablicos e bioqumicos


Motivadas por problemas semelhantes, as sociedades
cientficas brasileiras elaboraram recentemente um
documento similar, embasado no documento americano,
publicado em muitosperidicos de circulao nacional
(COMIT, 1994, cujo texto encontra-se no Anexo I).
Por outro lado, deve-se considerar o diagnstico
diferencial com outras doenas auditivas que possam
gerar entalhes audiomtricos nas altas freqncias, como
ocorre na PAIR

O processo ativo de transduo do estmulo acstico


em excitao neural requer energia oriunda do metabolismo. Os tecidos do ouvido interno dependem primeiramente do metabolismo oxidativo, que os abastece com a
energia necessria para os movimentos inicos, manuteno do potencial eltrico e da sobrevivncia celular.
Tendo em vista a alta probabilidade de existncia de
perda auditiva associada a alteraes metablicas, deve-se

Instituto Nacional do Seguro Social


ponderar quanto ao risco de agravamento destas perdas
auditivas por ocasio da exposio a nveis elevados de
presso sonora, nos indivduos que apresentem descompensaes metablicas freqentes ou as venham a apresentar.
Estas alteraes do metabolismo resultam em aberraes da normalidade da funo celular. A Stria vascularis
uma estrutura metabolicamente mais ativa dentre os
tecidos do ouvido interno e tambm um dos metabolicamente mais ativos tecidos do organismo. rica em
enzimas respiratrias e exige grande entrada de O2 e um
contnuo abastecimento energtico para manter o equilbrio inico e eltrico do ouvido interno. O rgo de Crti,
por outro lado, possui metabolismo glicoltico satisfatrio,
com estoques de carboidratos e uma menos intensa
necessidade de energia, dependendo menos, portanto, de
O2.
Isso permite inferir que alteraes na concentrao de
oxignio e no metabolismo da glicose, em geral, resultaro em mau funcionamento do ouvido interno e subseqentes alteraes no equilbrio e na audio. Tomando-se por exemplo a Stria vascularis, como um dos stios
possveis para perda auditiva de origem metablica, esta
ocorre principalmente nos sistemas de transportes inicos
nas membranas celulares e subcelulares, que utilizam de
dez a 30 por cento da energia despendida. O mau funcionamento desse sistema de transporte resulta em concentraes inadequadas de ons atravs da clula e de seus
fludos circundantes. As anormalidades na concentrao
inica influenciaro na atividade enzimtica, transporte
de mensagens, como subseqente alterao na funo e
resposta celular na audio.
Assim sendo, doenas do metabolismo em geral,
principalmente descompensadas ou de difcil compensao, devem ser consideradas como provveis fatores
predisponentes ao surgimento ou agravamento de perdas
auditivas em indivduos expostos a outras condies de
risco de perda auditiva, como exposio a nveis elevados
de presso sonora. Dentre as alteraes do metabolismo
destacamos:
1 - As alteraes renais, dentre elas Sndrome de
Alport, apresentam perda auditiva significante a
partir da segunda dcada de vida.

Conhecimentos Especficos = 139

7 - Hipercoagulao.
8 - Mucopolissacaridose.
9 - Disfunes tireoideanas (hiper e hipotireoidismo).

2.2.3. Outros fatores Medicamentosos


Uso constante de salicilatos (ototoxidade). Existncia
de perda auditiva comprovadamente por uso de substncias ototxicas (aminoglicosdeos, derivados de quinino e
outros).
Genticos
Histria familiar de surdez em colaterais e ascendentes.
Quando diagnosticveis tais fatores, diante de um
indivduo que apresente exposio consistente a nveis
elevados de presso sonora no trabalho, dever se considerar a perda auditiva como apresentando caractersticas
hbridas (fator no-ocupacional associado a fator ocupacional) sempre que quantitativamente:
- Predominar o fator no-ocupacional sobre o ocupacional diagnosticar: perda hbrida predominantemente no-ocu-pacional.
- Predominar o fator ocupacional sobre o
no-ocupacional diagnosticar: perda hbrida predominantemente ocupacional.
2.3. Diagnstico
So finalidades do diagnstico: a identificao, qualificao e quantificao da perda auditiva com vistas
preveno do seu agravamento e tomadas as medidas
efetivas de proteo.
O procedimento utilizado para subsidiar o diagnstico
da Perda Auditiva Neurossensorial por Exposio Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora Ocupacional a
Avaliao Audiolgica que inclui:
1.

Anamnese clnica e ocupacional.

2.

Exame fsico e otolgico.

2 - Diabetes mellitus e outras como Sndrome de


Alstrom.

3.

Exames audiomtricos.

3 - Insuficincia adreno-cortical.

4.

Outros exames complementares solicitados a


critrio do mdico.

4 - Dislipidemias, hiperlipoproteinemias.
2.3.1. Anamnese clnica e ocupacional
5 - Doenas que impliquem distrbios no metabolismo do clcio e do fsforo.
6 - Distrbios no metabolismo das protenas. Ex:
distrbios de melanina.

Tem por objetivo investigar a histria ocupacional do


trabalhador para o estabelecimento do nexo com o
trabalho, bem como o de identificar outros fatores que
possam estar causando dano auditivo para possibilitar o
diagnstico diferencial.

140 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

Na anamnese devem ser investigados os seguintes


itens:
-

O tipo de profisso

A funo exercida

- Exposio a nveis elevados de presso sonora atual e


pregressa
- Exposio a produtos qumicos potencialmente
ototxicos tais como solventes, metais, asfixiantes e
outros.
-

Exposio a vibrao

- Uso de Equipamento de Proteo Individual (EPI) no


perodo
-

Uso de medicao ototxica

Histria familiar de perda auditiva

- Exposio extra-laborativa a nveis elevados de presso


sonora
-

Dificuldade em reconhecer palavras

- Queixa de zumbido, irritao com sons intensos


(recrutamento), otalgia, insnia, irritabilidade etc.
- Dificuldade para ouvir, para entender a fala, para
localizar fonte sonora etc.
2.3.2. Exame fsico e otoscopia
Deve ser realizada otoscopia para avaliao da orelha
externa e outros achados por intermdio do exame fsico
que possam ter correlao com a perda auditiva.

Devem ser testadas por via area as freqncias de


250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz e,
quando a via area encontrar-se alterada, incluir via ssea
em 500, 1000, 2000, 3000, e 4000 Hz. Nesta situao,
devero ser realizados testes de reconhecimento de fala e
limiares de recepo de fala (Speech Research Threshold
- SRT).
O exame audiomtrico deve ser realizado em ambiente
acstico cujos nveis de presso sonora em seu interior
no ultrapassem recomendaes internacionais (ANSI 3.1
(1991) ou parmetro OSHA 81 apndice D).
O audimetro deve ser submetido a aferio anual e
calibrao acstica se necessrio, e a cada 5 anos uma
calibrao eletroacstica dever ser realizada.
O exame deve ser realizado apenas por profissional
habilitado, ou seja, fonoaudilogo ou mdico reconhecidos por meio de registro nos respectivos conselhos
profissionais.
O resultado do teste audiomtrico deve ser registrado
de forma que contenha no mnimo:
a)

nome, idade e nmero de registro de identidade


do trabalhador e assinatura do mesmo;

b)

nome da empresa e funo do trabalhador;

c)

tempo de repouso auditivo cumprido para a


realizao do exame;

d)

nome do fabricante, modelo e data da ltima


calibrao do audimetro;

e)

nome, n de registro no conselho regional e


assinatura do profissional responsvel pela execuo da audiometria.

2.3.3. Exame audiomtrico


O exame audiomtrico o principal exame para a
determinao dos limiares auditivos de trabalhadores
expostos a nveis elevados de presso sonora e para a
elucidao do diagnstico da perda auditiva.
Entretanto, por tratar-se de um exame que depende
diretamente da resposta do paciente, vrios cuidados
devem ser tomados no que diz respeito a realizao do
exame para a garantia de sua qualidade e fidedignidade.
O exame audiomtrico deve ser precedido de uma
meatoscopia prvia realizada pelo profissional responsvel
pela execuo do exame, para a verificao da existncia
de rolha de cermem, ou algum corpo estranho e outros,
e, se necessrio exame mdico especializado.
O exame audiomtrico deve ser realizado em repouso
acstico de, no mnimo, 14 horas para que os efeitos
como mudana temporria de limiar (Temporary Threshold Schift - TTS) no falseiem o resultado.

A existncia de audiometrias seqenciais facilita o


diagnstico, fornecendo dados importantes no que diz
respeito progresso da perda auditiva no decorrer do
tempo.
2.3.4. Outros exames complementares solicitados a
critrio mdico No caso de dvidas quanto ao diagnstico,
o mdico dever solicitar exames complementares que
julgue necessrios para a elucidao do diagnstico.
2.4. Diagnstico Diferencial
Na avaliao de um audiograma com entalhe na faixa
de 3.000 a 6.000 Hz. na ausncia de exposio a nveis
elevados de presso sonora deve-se verificar nos antecedentes pessoais e no exame clnico a possibilidade da
ocorrncia de outras doenas que podem tambm dar tais
entalhes audiomtricos. Muitas vezes trata-se de doena
do prprio aparelho auditivo, como a presbiacusia, a
otospongiose, infeces e suas seqelas, tumores, fstulas
labirnticas, doena deMenire, displasias, etc.. s vezes

Instituto Nacional do Seguro Social


a perda auditiva decorre de doenas sistmicas, como
renais, tiroideanas, diabetes mellitus, auto-imunes,
hemticas ou vasculares. Deve-se atentar, tambm, para
os audiogramas de simuladores, muito freqentes em
audiologia ocupacional.
Como a perda auditiva neurossensorial por exposio
continuada a nveis elevados de presso sonora , por
definio, uma perda auditiva neurossensorial, devem ser
descartadas, de incio, as perdas condutivas puras, ou
seja, sempre que houver diferenas em mais de 10 dB
entre os limiares por via ssea e por via area, sempre
com a via ssea at 25 dB. As perdas auditivas neurossensoriais podem ser classificadas pela etiologia: traumticas (trauma acstico, traumatismo do crnio ou da coluna
cervical, barotraumas);

infecciosas (seqelas de otite, viroses, lues, meningite,


escarlatina, toxoplasmose etc.);

ototxicas (por uso de antibiticos aminoglicosdeos,


diurticos, salicilatos, citostticos, tuberculostticos);

por produtos qumicos (solventes, vapores metlicos,


gases asfixiantes);

metablicas e hormonais (diabetes mellitus, autoimunes, renais, tiroideanas);

degenerativas (presbiacusia, otospongiose, osteoartroses cervicais);

neurossensoriais flutuantes (doena de Menire,


fstulas labirnticas, doena de Lermoyez, sndrome de
Cogan);

tumorais (tumores glmicos, neurinomas);

do sistema nervoso central (esclerose mltipla,


degeneraes mesenceflicas, alteraes bulbopontinas);

hereditrias, congnitas e neonatais (algumas vezes de


manifestao tardia);

vasculares e hemticas.

Conhecimentos Especficos = 141

onal em estgios evolutivos da doena mais graves, com


reduo da capacidade auditiva, pode se beneficiar em
sua vida diria com o uso de um aparelho de amplificao
sonora individual e algumas tcnicas de treinamento
auditivo que facilitam a comunicao. Freqentemente, os
pacientes so considerados bons, regulares ou maus
candidatos para o uso de rteses auditivas, baseados nos
seus achados audiomtricos (tonal e vocal), e outros
fatores, tais como: a aceitao da perda auditiva com
reduo da capacidade auditiva, a motivao para obter
ajuda, as necessidades de comunicao, as preocupaes
estticas e os aspectos financeiros.
Para que haja uma melhor adaptao e, portanto,
melhor aceitao da rtese necessrio que haja tambm
uma perda auditiva, ainda que leve, nas freqncias
graves, isto , com reduo da capacidade auditiva. So os
casos de perda auditiva neurossensorial por exposio
continuada a nveis elevados de presso sonora que j
apresentam um comprometimento nas freqncias de
500, 1000 e 2000 Hz.. A rtese auditiva, como qualquer
outro tipo de reabilitao, s ter sucesso se o indivduo
aceitar a existncia da perda auditiva com repercusso na
capacidade auditiva e admitir a necessidade de ajuda.
Htu (1990) relaciona uma srie de desvantagens
psicossociais que o trabalhador portador de perda auditiva
neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora com repercusso na conversao
sofre no ambiente social e familiar como: isolamento,
participao reduzida nas atividades de lazer, incmodo
gerado aos familiares (necessidade de aumento do volume
da TV, etc.), satisfao reduzida, qualidade de vida
reduzida.
A incapacidade auditiva afeta no somente o trabalhador, mas todas as pessoas com quem ele interage, portanto a interveno deve ser realizada em vrios nveis
(trabalhador, famlia, sociedade). Para facilitar a interao entre o trabalhador e outras pessoas importante que
se realize um trabalho de reabilitao que envolva no s
a seleo e adaptao de Aparelho de Amplificao
Sonora Individual (restrito a alguns casos), mas principalmente o desenvolvimento de estratgias de comunicao
com uma mudana de atitudes e comportamentos. Para
tanto, um trabalho de orientao com a famlia em
conjunto com o trabalhador e suporte psicossocial de
fundamental importncia.

2.5. Tratamento / Reabilitao Social


A Perda Auditiva Neurossensorial por Exposio
Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora Ocupacional uma leso de carter irreversvel, no existindo
nenhum tipo de tratamento clnico ou cirrgico para
recuperao dos limiares auditivos, sendo portanto a
preveno a principal
medida a ser tomada antes de sua instalao e progresso.
Entretanto, um certo nmero de trabalhadores acometidos pela Perda Auditiva Neurossensorial por Exposio
Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora Ocupaci-

O desenvolvimento de estratgias de comunicao


para o falante em conjunto orientao famlia tem se
mostrado muito til na melhoria da qualidade de comunicao de alguns pacientes.
Como alguns exemplos temos:

treinar o trabalhador a olhar bem no rosto do falante


para auxlio das pistas visuais;
observar a expresso do rosto;
observar a expresso do olhar;
solicitar que o interlocutor fale sempre de frente;
compreender o sentido por meio do contexto;

142 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

repetir o que entendeu e pedir para o falante explicar;


posicionar-se favoravelmente ao falante;
escolher ambiente favorvel para a conversao (ausncia de rudo competitivo);
limitar o nmero de interlocutores

O treinamento auditivo, por meio do desenvolvimento


de estratgias de melhoria da ateno auditiva, discriminao de slabas, palavras e sentenas, de fundamental
importncia no processo de reabilitao do paciente
portador de Perda Auditiva Neurossensorial por Exposio
Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora.

e)

modificaes no processo de produo;

f)

manuteno preventiva e corretiva de mquinas


e equipamentos;

g)

mudanas para tcnicas menos ruidosas de operao.

Reduo do nvel de presso sonora na transmisso,


entre outras:
a)

utilizao das caractersticas de diretividade da


fonte para obter uma orientao que oferea
alguma reduo junto ao trabalhador;

b)

barreiras, silenciadores e enclausuramentos


parciais ou completos podem reduzir a energia
sonora;

c)

alterao das caractersticas acsticas do ambiente de trabalho pela introduo de materiais


absorventes;

d)

assentamento com materiais anti-vibrantes,


isolamento do posto de trabalho do local de
transmisso da vibrao.

2.6. Preveno
A exposio a nveis elevados de presso sonora pode
causar perdas auditivas irreversveis e outros danos
sade em geral, tornando-se imprescindvel sua reduo
e controle. Portanto, todo esforo deve ser realizado para
que ambientes e postos de trabalho sejam adequados ao
homem.
de responsabilidade da empresa e dos profissionais
envolvidos implementar e gerenciar programas que visam
no s preveno bem como evitam a progresso da
perda auditiva do trabalhador exposto a nveis elevados
de presso sonora, conforme preceituam as normas do
Ministrio do Trabalho. O Anexo II traz os requisitos
desejveis para a implantao de um programa de conservao auditiva.
A preveno dos riscos sade provocados pelos nveis
elevados de presso sonora dever ser realizada, prioritariamente, por meio de sua reduo e controle na fonte
emissora ou em sua propagao.

Controle da Exposio
Outra forma de prevenir os efeitos nocivos da presso
sonora elevada a reduo do tempo de exposio do
trabalhador; podendo ser utilizados, dentre outros, os
seguintes mtodos:

As viabilidades tcnicas de reduo do nvel de presso


sonora devem ser buscadas incessantemente, pois,
normalmente, este tem mltiplas causas e elas devem ser
objeto de estudo e interveno.

a)

reposicionamento do trabalhador em relao


fonte de nveis elevados de presso sonora ou do
trajeto da transmisso durante etapas da jornada
de trabalho;

2.6.1. Fontes de presso sonora elevada e seu controle

b)

posicionamento remoto dos controles das mquinas;

c)

enclausuramento do trabalhador em uma cabina


tratada acusticamente;

2.6.1.1. A proteo coletiva


Interveno sobre a fonte emissora, entre outros:
a)

modificaes ou substituies de mquina e


equipamentos;

d)

diminuio do tempo de exposio durante a


jornada de trabalho;

b)

reduo dos efeitos e foras de impacto;

e)

c)

isolamento entre superfcies que vibram e dos


dispositivos e mquinas que produzem as vibraes mecnicas que as excitam;

revezamento entre ambientes, postos, funes ou


atividades;

f)

aumento do nmero e durao de pausas.

d)

reduo da propagao do som intenso por meio


da alterao das caractersticas de ressonncia de
painis, da reduo da amplitude das ressonncias, utilizando materiais amortecedores e/ou
enrigecedores, ou mesmo pela reduo das reas
das superfcies irradiantes;

2.6.1.2. Proteo individual


Prioritariamente as medidas de proteo devem ter
carter coletivo. Os Equipamentos de Proteo Individual
- EPI sero indicados nas seguintes circunstncias:

Instituto Nacional do Seguro Social


a)

b)

c)

por intervalos de tempos restritos execuo de


determinadas tarefas durante a jornada de trabalho, ou seja, em situaes especficas onde o
trabalhador ficar exposto a nveis elevados de
presso sonora por curto perodo estando o
restante do tempo em ambiente que no oferea
risco sade;
por perodo de tempo definido em carter temporrio, mediante acordo entre empregadores,
sindicatos, comisses de fbrica e CIPA's, enquanto medidas de reduo dos nveis elevados de
presso sonora esto sendo adotadas;
quando houver indicao para o uso de EPI, como
nica opo vivel para a reduo do nvel de
presso sonora elevada, devem ser observados os
seguintes aspectos:

c.1. a adequao do EPI ao trabalhador no que se


refere s caractersticas do nvel de presso
sonora, do conforto, e do tipo de funo exercida,
permitindo ao trabalhador a escolha, quando
possvel, do tipo de EPI adequado;
c.2. o perodo de utilizao, que deve ser durante todo
tempo de exposio presso sonora elevada;
c.3. o trabalhador deve receber informaes sobre o
uso adequado e a conservao dos EPI's;
c.4. o uso dos EPI's descartveis deve obedecer s
recomendaes tcnicas do fabricante;
d)

o ambiente de trabalho e a exposio a nveis


elevados de presso sonora devem ser controlados
de modo que o trabalhador possa dar continuidade s suas funes sem prejuzo adicional sua
sade, na impossibilidade impe-se o remanejamento (ambiental e/ou funcional).

Alm das medidas preventivas, j descritas, recomenda-se que:


os trabalhadores e seus representantes (Sindicatos,
Comisses de Fbrica e CIPA'S) devem participar
ativamente da vigilncia dos riscos sade ocasionados pelo nvel elevado de presso sonora. Essa
participao imprescindvel no apenas por razes
de natureza democrtica, mas tambm porque o seu
conhecimento determinante na monitorizao
ambiental e na identificao de problemas e solues em suas atividades dirias;
os trabalhadores e seus representantes legais devem
conhecer os efeitos nocivos dos nveis elevados de
presso sonora e as medidas necessrias para a
eliminao desses riscos, bem como obedecer s
orientaes do Programa de Conservao Auditiva
- PCA;
os trabalhadores devem ter acesso a participar dos
levantamentos ambientais, inquritos epidemiolgicos e quaisquer outras investigaes do ambiente de
trabalho e seus efeitos sobre a sade.

Conhecimentos Especficos = 143

2.7. Da Notificao
- A notificao tem por objetivo o registro e a vigilncia das perdas auditivas induzidas por nvel de
presso sonora elevado de origem ocupacional.
- Sendo confirmado diagnstico de Perda Auditiva
Neurossensorial por Exposio Continuada a Nveis
Elevados de Presso Sonora Ocupacional, deve ser
emitida a Comunicao de Acidente de Trabalho CAT.
- Sendo detectada a perda auditiva neurossensorial
por exposio continuada a nveis elevados de
presso sonora, o trabalhador deve ser, necessariamente, reavaliado pelo Programa de Conservao
Auditiva independente da origem ocupacional ou
no. Caso este no exista, deve ser implantado.
- A perda auditiva neurossensorial por exposio
continuada a nveis elevados de presso sonora, na
grande maioria dos casos, no acarreta incapacidade
para o trabalho. O trabalhador deve ter sua Perda
Auditiva Neurossensorial por Exposio Continuada
a Nveis Elevados de Presso Sonora Ocupacional
notificada para fins de registro e no necessariamente para o afastamento de suas funes laborativas.
- A presena de perda auditiva neurossensorial por
exposio continuada a nveis elevados de presso
sonora no exame audiomtrico admissional no
deve desclassificar o trabalhador para o exerccio
profissional, pois alm de no interferir em sua
capacidade laborativa, pode no ser de origem
ocupacional. Porm, no elimina a necessidade de
emisso da CAT, desde que ocupacional, com a
finalidade de notificao para fins de registro em
resguardo da empresa.

2.8. Das sugestes - Recomendaes


Levando-se em considerao a complexidade e importncia do problema, recomendvel a abordagem do
mesmo por meio de aes coletivas dos agentes envolvidos, desde o prprio segurado, a empresa, instituies e
sindicatos, dentro de suas atribuies, tais como:
1)

Pela empresa, mdico do trabalho ou mdico


responsvel do Programa de Controle Mdico de
Sade Ocupacional - PCMSO (Portaria 24, de
dezembro de 1.994 do MTb).

Considerando que so os responsveis diretos pela


sade do trabalhador no aspecto preventivo e as particularidades que envolvem a presente patologia, requerendo
pronta interveno com a identificao do risco, s
primeiras alteraes audiomtricas e sintomatolgicas:
a)

identificar as reas de risco da empresa, com


descrio detalhada dos postos de trabalho com
as tarefas pertinentes a cada funo, incluindo a
descrio das ferramentas e ciclos do trabalho,

144 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

tomando por base o Cdigo Brasileiro de Ocupaes (CBO), e informar os responsveis, lembrando do perfil epidemiolgico da doena e sobretudo no disposto na NR7 (PCMSO),O NR 9 (PPRA)
e NR 15;
b)

acompanhar cuidadosamente os trabalhadores


submetidos ao risco de exposio a nvel de presso sonora elevado, procurando minimizar ou
eliminar tal condio;

c)

sendo confirmado diagnstico de Perda Auditiva


Neurossensorial por Exposio Continuada a
Nveis Elevados de Presso Sonora Ocupacional,
deve ser emitida a Comunicao de Acidente de
Trabalho - CAT;

d)

e)

f)

g)

h)

sendo detectada a Perda Auditiva Neurossensorial


por Exposio Continuada a Nveis Elevados de
Presso Sonora, o trabalhador deve ser, necessariamente, reavaliado pelo Programa de Conservao Auditiva (Anexo II). Caso este no exista,
deve ser implantado;
a Perda Auditiva Neurossensorial por Exposio
Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora,
na grande maioria dos casos, no acarreta incapacidade para o trabalho. O trabalhador deve ter
sua Perda Auditiva Neurossensorial por Exposio
Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora
Ocupacional notificada para fins de registro e
vigilncia e no necessariamente para o afastamento de suas funes laborativas. O ambiente de
trabalho e o tempo de exposio a nvel de presso sonora elevado devem ser controlados de
modo que o trabalhador possa dar continuidade
s suas funes sem prejuzo adicional sua
sade;
a presena de Perda Auditiva Neurossensorial por
Exposio Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora no exame audiomtrico admissional
no deve desclassificar o trabalhador para o
exerccio profissional, pois geralmente no interfere em sua capacidade laborativa. Porm, no
elimina a necessidade de emisso da CAT com a
finalidade de notificao para fins epidemiolgicos em resguardo da empresa, quando ocupacional;
quando da emisso de CAT, o LEM deve ser
preenchido detalhadamente com informaes
teis para a caracterizao da Perda Auditiva
Neurossensorial por Exposio Continuada a
Nveis Elevados de Presso Sonora Ocupacional;
a minimizao e a soluo do problema sero
obtidas pela prtica de medidas preventivas nos
locais e postos de trabalho, sob responsabilidade
da empresa;

i)

o mdico do trabalho dever manter atualizados


os dados referentes s condies de sade do
empregado, principalmente no que tange as
patologias ocupaci-onais.

Tal procedimento evitar a evoluo de qualquer


quadro inicial, podendo levar, em futuro prximo, a uma
diminuio substancial na incidncia e prevalncia de tal
patologia, comprovando uma ao profissional e tica dos
agentes envolvidos e isentando-os de possveis repercusses em nvel de responsabilidades legais.
2)

Pela Delegacia Regional do Trabalho - DRT

Considerando a Perda Auditiva Neurossensorial por


Exposio Continuada a Nveis Elevados de
Presso Sonora Ocupacional como resultado do desajuste
no sistema homem/trabalho, a atuao
efetiva das DRT, identificando, propondo solues e
aplicando penalizaes, tem importncia fundamental na
abordagem preventiva e interinstitucional da questo.
a)

coordenar a execuo das atividades relacionadas


com a segurana, higiene e medicina do trabalho
e preveno de acidentes nas reas urbanas e
rurais, em mbito estadual;

b)

proporcionar as condies necessrias para os


trabalhos de pesquisas regionais, na rea de
segurana e sade do trabalho, nas empresas que
mais contribuem com os ndices de acidentes do
trabalho;

c)

designar engenheiro ou mdico do trabalho


mediante solicitao do Servio de Relaes do
Trabalho, para participar das negociaes;

d)

programar as atividades de inspeo de segurana


e sade do trabalho;

e)

propor intercmbio com os rgos do poder


pblico, entidades privadas, em nveis estadual e
municipal, objetivando a elaborao dos programas de segurana e sade do trabalho;

f)

promover mtodos capazes de integrar as aes


de inspeo de segurana e sade do trabalho, no
mbito estadual;

g)

permutar informaes sobre mtodos, tcnicas e


processos utilizados em matria de higiene,
segurana e sade do trabalho;

h)

fornecer dados para a elaborao de normas


urbana e rural, sobre higiene, segurana e medicina do trabalho;

i)

inspecionar o cumprimento das normas regulamentadoras de segurana e sade do trabalho;

j)

orientar e supervisionar a alimentao do trabalhador, bem como levantar as condies de alimentao nos estabelecimentos;

Instituto Nacional do Seguro Social


k)

realizar o cadastramento das empresas inspecionadas, com anotaes das notificaes, infraes
e percias, bem como elaborar quadros estatsticos;

l)

acompanhar as atividades de inspeo de segurana e sade do trabalho;

m) analisar e registrar a documentao referente s


normas relativas higiene, segurana e sade do
trabalho;
n)

colaborar nas Campanhas de Preveno de Acidentes do Trabalho;

o)

propor medidas corretivas para as distores


identificadas na execuo dos programas e aes;

p)

propor adequao dos procedimentos administrativos, segundo critrios de funcionalidade, simplificao e produtividade;

q)

cadastrar CIPA, SESMT, caldeiras e cursos de


treinamento referentes higiene, segurana e
sade do trabalho.

Nota: Fica garantida ao segurado a possibilidade


de comparecer ao exame mdico-pericial
com seu mdico assistente.

4)

a)

conscientizar a percia mdica para o estabelecimento de critrios uniformes para reconhecimento de patologias ocupacionais e avaliao das
incapacidades laborativas;

b)

agilizar as medidas necessrias para recuperao


e/ou reabilitao profissional, evitando a evoluo das leses, com nus desnecessrio ao sistema
previdencirio e seus segurados;

c)

reconhecer que um dos principais fatores contributivos para o aparecimento dessas leses pode
ser a inadequao do sistema e dos mtodos de
trabalho, decorrente do descumprimento das
determinaes contidas nas NR-1, NR-6, NR-7,
NR-9 e NR-15; deve fazer gestes para reverter tal
situao;

d)

desmistificar a Perda Auditiva Neurossensorial por


Exposio Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora Ocupacional, e orientar o segurado e
a empresa quanto s suas responsabilidades
decorrentes de benefcios indevidos, motivados
por fatores extra doena incapacitante;

e)

evitar o nus decorrente de diagnsticos imprecisos e mal conduzidos que levam extenso do
benefcio acidentrio para patologias que fogem
natureza desta questo;

f)

estabelecer gestes para corrigir distores existentes no fluxo dos encaminhamentos de segurados para o sistema;

g)

realizar as aes regressivas pertinentes.

h)

fiscalizar o cumprimento das medidas preventivas


recomendadas.

Pelo segurado

Considerando o segurado como centro de ateno em


matria da relao indivduo-trabalho e principal interessado na manuteno da sade do trabalhador, este
dever:
a)

procurar imediata ateno mdica ao sentir algum


sintoma suspeito;

b)

cumprir o tratamento clnico prescrito e atender


com presteza s solicitaes do mdico assistente;

c)

sabendo do risco inerente sua atividade, evitar


outras exposies concomitantes e horas extras,
obedecendo s determinaes emanadas de
acordos coletivos e/ou dissdios, quanto ao seu
limite de horrio de trabalho, e observar as
normas de segurana da empresa, acatando as
medidas de proteo individual e coletiva.

d)

e)

Pelo INSS

Considerando a necessidade de atender prontamente


a concesso de benefcio por incapacidade,
quando justa, e a necessria preocupao com os aspectos
preventivos com vistas a evitar a
ocorrncia de incapacidade:

Colaborando efetivamente na melhoria das relaes


homem/trabalho.

3)

Conhecimentos Especficos = 145

descrever com detalhes e preciso suas atividades


na empresa e fora dela.
acatar todas as determinaes do INSS, para fins
de benefcios.

Contribuindo de forma efetiva integrao dos


agentes e instituies envolvidos na sade do
trabalhador.
5)

Conscientizando-se que a manuteno e recuperao


de sua sade dependem de sua efetiva colaborao em
todos os nveis de ateno da sade do trabalhador.

Pelo sindicato da categoria (Constituio Federal,


CLT)

importante a presena atuante da representao


sindical, em defesa de seus associados, no

146 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

aprimoramento das relaes capital/trabalho, priorizando


o bem-estar e a integridade do seu elemento mais nobre,
o ser humano, por meio de melhorias nas condies de
trabalho;

- promover a descentralizao para as Unidades


Federadas e para Municpios, de servios e aes de
sade, respectivamente, de abrangncia estadual e
municipal;

a)

ao sindicato cabe a defesa dos direitos e interesses


coletivos e individuais da categoria, inclusive em
questes judiciais ou administrativas;

- acompanhar, controlar e avaliar as aes e os


servios de sade, respeitadas as competncias
estaduais e municipais.

b)

assegurada a participao dos trabalhadores e


empregadores nos colegiados dos rgos pblicos
em que seus interesses profissionais ou previdencirios sejam objeto de discusso e deliberao.

- elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no


mbito do SUS, em cooperao tcnica com os
Estados, Municpios e Distrito Federal.

Atuando mais efetivamente nos aspectos voltados ao


cumprimento de medidas preventivas pelas empresas na
questo da sade do trabalhador, colaborando na mudana das relaes homem/trabalho.
6)

- Contribuindo para uma assistncia sade efetiva e


eficaz.

ANEXO I
Comit Nacional de Rudo e Conservao Auditiva
(So Paulo, 29 de junho de 1994)

Pelo Sistema nico de Sade (SUS) (Lei 8.080/90)

Considerando a natureza e a importncia dos aspectos


de vigilncia e controle em matria de sade no trabalho
e o pronto atendimento nos casos acometidos pela
doena, e em busca do restabelecimento, o mais breve
possvel, das condies de sade do trabalhador:
Direo Nacional do Sistema de Sade - SUS compete:
- participar na formulao e na implementao de
polticas:
de controle das agresses ao meio ambiente;
de saneamento bsico; e
relativas s condies e ambientes do trabalho.
- definir e coordenar os sistemas:
de vigilncia epidemiolgica; e
vigilncia sanitria
- participar das definies das normas e mecanismos
de controle, com rgos afins, de agravo sobre o
meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham
repercusso na sade humana;
- participar da definio de normas, critrios e padres para o controle das condies e dos ambientes
de trabalho e coordenar a poltica de sade do
trabalhador;
- coordenar e participar na execuo das aes de
vigilncia epidemiolgica;
- promover articulao com os rgos educacionais e
de fiscalizao do exerccio profissional, bem como
com entidades representativas de formao de
recursos humanos na rea de sade;
- prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados,
ao Distrito Federal e aos Municpios para o aperfeioamento de sua atuao institucional

Perda Auditiva Induzida por Rudo Relacionada


ao Trabalho
Introduo
O Comit Nacional de Rudo e Conservao Auditiva,
rgo interdisciplinar composto por membros indicados
pela Associao Nacional de Medicina do Trabalho ANAMT e pelas Sociedades Brasileiras de Acstica SOBRAC, de Fonoaudiologia - SBF e de Otorrinolaringologia - SBORL, definiu e caracterizou a Perda Auditiva por
Rudo -PAIR Relacionada ao Trabalho, com o objetivo de
apresentar o posicionamento oficial da comunidade
cientfica brasileira sobre o assunto.

Definio
A Perda Auditiva por Rudo - PAIR Relacionada ao
Trabalho, diferentemente do Trauma Acstica, uma
diminuio gradual da acuidade auditiva, decorrente da
exposio continuada a nveis elevados de presso sonora.
Caractersticas Principais
1 - A PAIR sempre neurossensorial, em razo do
dano causado s clulas do rgo de Crti.
2 - Uma vez instalada, a PAIR irreversvel e quase
sempre similar bilateralmente.
3 - Raramente leva perda auditiva profunda, pois,
geralmente, no ultrapassa os 40 dBNA nas baixas
freqncias e os 75 dBNA nas freqncias altas.
4 - Manifesta-se, primeira e predominantemente, nas
freqncias de 6, 4 ou 3 Khz e, com o agravamento da leso, estende-se s freqncias de 8, 2, 1,
0, 5 e 0, 25 Khz, as quais levam mais tempo para
serem comprometidas.

Instituto Nacional do Seguro Social


5 - Tratando-se de uma patologia coclear, o portador
da PAIR pode apresentar intolerncia a sons
intensos e zumbidos, alm de ter comprometida
a intelegibilidade da fala, em prejuzo do processo
de comunicao.
6 - No dever haver progresso da PAIR uma vez
cessada a exposio ao rudo intenso.
7 - A instalao da PAIR , principalmente, influenciada pelas caractersticas fsicas do rudo (tipo,
espectro e nvel de presso sonora), tempo de
exposio e susceptibilidade individual.
8 - A PAIR no torna a orelha mais sensvel a futuras
exposies a rudos intensos. medida que os
limiares auditivos aumentam, a progresso da
perda torna-se mais lenta.
9 - A PAIR geralmente atinge o seu nvel mximo
para as freqncias de 3, 4 e 6 Khz nos primeiros
10 a 15 anos de exposio sob condies estveis
de rudo.

Para a viabilizao do PCA, necessrio o envolvimento dos profissionais da rea de sade e


segurana, da gerncia industrial e de recursos humanos
da empresa e, principalmente, dos trabalhadores.
Para que seja eficaz, um PCA deve conter, basicamente, as seguintes etapas:
1)

Pesquisas sugerem que a PAIR pode ser agravada por


meio da exposio simultnea do trabalhador a rudos
intensos e outros agentes, tais como produtos qumicos e
vibraes. Da mesma forma, o trabalhador que ingere
ototxicos ou portador de alguma doena pode ter sua
susceptibilidade ao rudo aumentada.
A PAIR um comprometimento auditivo passvel de
preveno e pode acarretar ao trabalhador alteraes
importantes que interferem na sua qualidade de vida. So
elas: a incapacidade auditiva (hearing disability) e a
desvantagem (handicap). A incapacidade auditiva reflete-se aos problemas auditivos vivenciados pelo indivduo
com relao percepo da fala em ambientes ruidosos,
televiso, rdio, cinema, teatro, sinais sonoros de alerta,
msica e sons ambientais. A desvantagem, por sua vez,
relaciona-se s conseqncias no auditivas da perda,
influenciada por fatores psicossociais e ambientais. Dentre
eles destacam-se estresse, ansiedade, isolamento e
auto-imagem pobre, as quais comprometem as relaes do
indivduo na famlia, no trabalho e na sociedade, prejudicando o desempenho de suas atividades de vida diria.
ANEXO II
Programa de Conservao Auditiva
De acordo com a NR 9 da Portaria n 3.214 do Ministrio do Trabalho, toda empresa deve ter um Programa de
Preveno de Riscos Ambientais - PPRA. Em se tendo o
nvel de presso sonora elevado como um dos agentes de
risco levantados por esse programa, a empresa deve
organizar sob sua responsabilidade um Programa de
Conservao Auditiva - PCA.

Monitorizao da exposio a nvel de presso


sonora elevado:

de fundamental importncia que se tenha uma


avaliao detalhada dos nveis de presso sonora elevados
da empresa por setor a fim de:
a)

avaliar a exposio de trabalhadores ao risco;

b)

determinar se os nveis de presso sonora elevados presentes podem interferir com a comunicao e a percepo audvel de sinais de alerta;

c)

priorizar os esforos de controle do nvel de presso sonora elevado e definir e estabelecer prticas de proteo auditiva;

d)

para identificar trabalhadores que vo participar


do PCA;

e)

avaliar o trabalho de controle do nvel de presso


sonora elevado.

2)

Controles de engenharia e administrativos:

Comentrios
O diagnstico nosolgico da PAIR s pode ser estabelecido por meio de um conjunto de procedimentos que
envolvam anamnese clnica, histria ocupacional, exame
fsico avaliao e, se necessrio, testes complementares.

Conhecimentos Especficos = 147

Os controles de engenharia e administrativos so os


elementos mais importantes de um PCA, pois somente por
meio da reduo do nvel de presso sonora elevado ou da
exposio que se consegue prevenir os danos ocasionados pelo nvel de presso sonora elevado.
As medidas de engenharia so definidas como toda
modificao ou substituio de equipamento
que cause alterao fsica na origem ou na transmisso do
nvel de presso sonora elevado (com exceo dos EPI's),
reduzindo os nveis sonoros que chegam no ouvido ao
trabalhador.
So exemplos de medidas de engenharia a instalao
de silenciadores, enclausuramento de mquinas, reduo
da vibrao das estruturas, revestimento de paredes com
materiais de absoro sonora, etc.
As medidas administrativas so aquelas que tm por
objetivo alterar o esquema de trabalho ou das operaes,
produzindo reduo da exposio, como, por exemplo,
rodzio de empregados nas reas de nvel de presso
sonora elevado, funcionamento de determinadas mquinas em turnos ou horrios com menor nmero de pessoas
presentes, etc.
3)

Monitorizao audiomtrico:

148 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

A etapa do monitorizao audiomtrico, alm de sua


principal funo de conservao auditiva dos trabalhadores, acaba funcionando como uma das medidas de
controle e avaliao da efetividade
do PCA.
So propsitos do monitorizao audiomtrico:
a)

estabelecer a audiometria inicial de todos os


trabalhadores;

b)

identificar a situao auditiva (audiogramas


normais e alterados), fazendo o acompanhamento
peridico;

c)

identificar os indivduos que necessitam de encaminhamento ao mdico otorrinolaringologista


com objetivo de verificar possveis alteraes de
orelha mdia;

d)

e)

alertar os trabalhadores sobre os efeitos do nvel


de presso sonora elevado, bem como fornecer-lhes os resultados de cada exame;
contribuir significativamente para a implantao
e efetividade do PCA.

Os audiogramas iniciais devem ser utilizados como


referncia e comparados, em carter coletivo ou individual, com os exames realizados posteriormente, de modo a
verificar se as medidas de controle do nvel de presso
sonora elevado esto sendo eficazes.
O diagnstico de perda de audio no desclassifica o
trabalhador do exerccio de suas funes
laborativas. O monitorizao deve ser utilizado como
preveno da progresso de perdas auditivas
induzidas por rudo e no como meio de excluso de
trabalhadores de suas atividades.
Os trabalhadores devem receber cpia dos resultados
de seus audiogramas.
4)

Indicao de Equipamentos de Proteo Individual - EPI:

O protetor auricular tem por objetivo atenuar a potncia da energia sonora transmitida ao aparelho auditivo.
A seleo do EPI mais adequado a cada situao de
responsabilidade da equipe executora do
PCA. Para tanto, alguns aspectos devem ser considerados
quando da seleo dos mesmos:
nvel de atenuao que represente efetiva reduo
da energia sonora que atinge as estruturas da
cclea;
modelo que se adeque funo exercida pelo
trabalhador;
conforto;
aceitao do protetor pelo trabalhador.

5) Educao e motivao:
O conhecimento e o envolvimento dos trabalhadores
na implantao das medidas so essenciais para o sucesso
da preveno da exposio e seus efeitos.
O processo de aquisio de informao pelos trabalhadores prev a execuo de programas de treinamento,
cursos, debates, organizao de comisses, participao
em eventos e outras formas apropriadas para essa aquisio.
As atividades integrantes do processo de informao
devem garantir aos trabalhadores, no mnimo, a compreenso das seguintes questes:
a)

os efeitos sade ocasionados pela exposio a


nvel de presso sonora elevado;

b)

a interpretao dos resultados dos exames audiomtricos;

c)

concepo, metodologia, estratgia e interpretao dos resultados das avaliaes ambientais;

d)

medidas de proteo coletivas e individuais possveis.

6) Conservao de registros:
A empresa deve arquivar todos os dados referentes a
resultados de audiometrias, bem como avaliaes ambientais e medidas adotadas de proteo coletiva por perodo
de 30 anos. Esses dados devem estar disponveis para os
trabalhadores, rgos de fiscalizao e vigilncia.
7) Avaliao da eficcia e eficincia do programa:
Para que o PCA alcance seus objetivos necessrio que
sua eficcia seja avaliada sistemtica e
periodicamente.
O uso de check-list para acompanhar a aplicao do
PCA pode ser muito til na avaliao.
A avaliao deve consistir de trs aspectos bsicos:
1)
2)
3)

avaliao da perfeio e qualidade dos componentes do Programa;


avaliao dos dados do exame audiolgico;
opinio dos trabalhadores.

SEO II
Norma Tcnica de Avaliao
da Incapacidade Laborativa
Procedimentos Administrativos e Periciais em Perda
Auditiva Neurossensorial por Exposio Continuada a
Nveis Elevados de Presso Sonora de Origem Ocupacional

Instituto Nacional do Seguro Social


1. Introduo
1.1. Consideraes Gerais
A presente atualizao da Norma Tcnica sobre perda
auditiva neurossensorial por exposio continuada a
nveis elevados de presso sonora de origem ocupacional,
objetiva simplificar, adequar e uniformizar o trabalho do
perito ao atual nvel de conhecimento da entidade e dar
Perda Auditiva Neurossensorial por Exposio Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora Ocupacional a
devida interpretao para fins de benefcio por incapacidade.
Tambm conhecida como "Perda Auditiva por Exposio a Rudo no Trabalho", "Perda Auditiva Ocupacional",
"Surdez Profissional", "Disacusia Ocupacional", a Perda
Auditiva Induzida por Rudo Ocupacional - PAIR - constitui-se em doena profissional de enorme prevalncia em
nosso meio, tendo se difundido a numerosos ramos de
atividades. Entretanto tais denominaes foram substitudas ao longo do tempo pela inadequao, pois na maioria
das vezes no h ocorrncia da surdez (sentido leigo) ou
da perda da capacidade auditiva que, quando se instalam,
representam estgios avanados da doena que se inicia
por um quadro audiomtrico diagnosticado como perda
auditiva sensrio-neural, por exposio a nveis elevados
de presso sonora relacionado ao trabalho, que pode,
dentro dos limites convencionados, no representar
diminuio da capacidade auditiva.
Portanto Perda Auditiva Neurossensorial na maioria
das vezes no sinnimo de diminuio de capacidade
auditiva, o que pode ocorrer com a progresso ou agravamento do quadro.
Lembramos que os benefcios por incapacidade so
concedidos somente quando a patologia relacionada ao
trabalho acarreta real incapacidade laborativa, ou reduo
da capacidade laborativa do segurado em relao sua
atividade profissional habitual, ou seja, no basta o
diagnstico de uma doena. matria do Seguro Social
(INSS) a repercusso da doena na capacidade de trabalho (incapacidade laborativa do segurado); e as condies
do trabalho na sade do trabalhador so matrias pertinentes Segurana e Sade no Trabalho (Ministrio do
Trabalho) e SUS (Ministrio da Sade), assim como o
tratamento assunto da Medicina Assistencial.
A funo bsica da percia mdica a avaliao da
incapacidade laborativa e do nexo tcnico decorrente da
doena de base, para fins de concesso de benefcios por
incapacidade. O diagnstico da doena de base, tratamento e a preveno, embora de interesse do INSS, cabem a
outras entidades e servios.
Dentro de um critrio sinttico, didtico e pericial, a
perda auditiva neurossensorial por exposio continuada
a nveis elevados de presso sonora de origem ocupacional pode ser causada por um ou somatrio de fatores:

Conhecimentos Especficos = 149

a)

riscos ambientais de trabalho;

b)

fatores biolgicos humanos;

c)

da importncia do diagnstico etiolgico, bem


como condutas ineficazes e falta de atuao
preventiva por parte do empregador nas condies ambientais de trabalho.

d)

socioacusia

1.2. Fundamentos
Para a correta compreenso e interpretao de qualquer exame e, particularmente as repercusses das
alteraes observadas, necessitamos, no mnimo, entender
o real significado da terminologia utilizada na matria.
Para tanto, elencamos a seguir os termos mais freqentemente utilizados em relao perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de
presso sonora.
Surdez ou Perda Auditiva ou "Disacusia": Qualquer
reduo quantitativa da audio (acuidade auditiva)
podendo acometer frequncia isolada ou grupo de freqncias, geralmente graduada em discreta ou leve, moderada,
severa e surdez total (anacusia ou cofose). Quanto ao tipo
pode ser sensrio-neural, condutiva, mista e hibrida. No
se confunde com reduo da capacidade auditiva (surdez
no sentido leigo). Analisada, essencialmente, atravs da
audiometria tonal.
Sensrio-neural ou Neuros-sensorial: Perdas decorrentes de alterao coclear (rgo de Corti) ou retro-coclear.
Condutiva: Decorrente de alteraes da orelha externa
e/ou mdia.
Perda Auditiva Mista: Quanto existe, simultaneamente,
comprometimento da orelha externa e/ou mdia alm da
orelha interna (cclea). No se confunde com a perda
auditiva hbrida.
TTS (Temporaray Threshold Schift): Mudana temporria do limiar auditivo em decorrncia de exposio a
nveis elevados de presso sonora; portanto resersvel.
PTS (Permanent Threshold Schift): Mudana permanente do limiar auditivo que a prpria Perda Auditiva
Sensrio-neural por Exposio a Nveis Elevados de
Presso Sonora.
Capacidade Auditiva: Capacidade de ouvir com
discernimento e boa discriminao.
Acuidade Auditiva: Capacidade para ouvir em freqncias preestabelecias na audiometria tonal.
Audiometria Tonal: Exame pelo qual se afere a acuidade auditiva em freqncias preestabelecias.

150 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

Audiograma: Expresso grfica da audiometria tonal.


Audiometria vocal ou Logoaudiometria: Utilizada para
aferir a capacidade de percepo da fala,
diferindo da sensibilidade, que corresponde ao som mais
fraco que possa ser ouvido. So 4 (quatro) os limiares que
podem ser obtidos durante a audiometria vocal:
Limiar de Audibilidade da Voz, sem entendimento da
palavra. No tem utilidade em Audiologia Ocupacional.
Limiar de Detectibilidade da Fala (SDT - Speech
Detection Threshold) o momento em que o indivduo
detecta a presena de um sinal de fala, em 50% (cinqenta por cento) das apresentaes, mesmo sem entend-los.
Destina-se avaliao de surdezes severas e profundas
(incapacidade auditiva), geralmente congnitas. Corresponde, na prtica, aos limiares mdios tonais em 500,
1.000 e 2.000 Hz.
Limiar de Discriminao ou de Reconhecimento
Mximo o momento em que o indivduo consegue
reconhecer o maior nmero de palavras apresentadas,
repetindo-as corretamente, que pode chegar a 100% (cem
por cento) nos ouvintes normais. Na prtica, este limiar
calculado de 25 a 30 dB acima doSRT e utilizado para
a determinao do ndice de Reconhecimento de Fala
(IRF).
ndice de Reconhecimento de Fala ou Percentuais de
Reconhecimento de Fala (IRF), em alguns textos, ainda
chamados de Percentuais de Discriminao Vocal, corresponde ao percentual de reconhecimento de palavras
apresentadas no Limiar de Reconhecimento Mximo. Este
teste muito utilizado para diagnstico diferencial em
Audiologia Clnica. Os resultados costumam ficar dentro
da normalidade nas perdas condutivas, normais ou
levementes rebaixados nas cocleopatias e bem rebaixados
nas perdas retrococleares.
Entretanto, na perda auditiva por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora, costumam apresentar-se dentro da normalidade, mesmo em caos mais
acometidos. Limites de normalidade: 88% a 100%.
Impedanciometria ou Impedncia acstica da orelha
mdia compreende a juno de dois fatores:
A Imitanciometria resistncia que resultante do atrito
da cadeia ossicular e independe da frequncia. A reatncia
que dependente da frequncia sonora e constituda de
dois elementos: a rigidez e a massa do sistema. A rigidez
devida aos ligamentos, msculos e articulaes, enquanto a massa se constitui da massa ossicular, principalmente,
do martelo e da bigorna. A Impedncia de rigidez dificulta
a passagens de sons de baixa frequncia, enquanto a
Impedncia de massa dificulta a passagem dos sons de
alta frequncia. O parmetro medido o inverso da
rigidez do sistema tmpano-ossicular e vem a ser, em
ltima anlise, a mobilidade ou elasticidade do sistema
passagem da onda sonora e denominado aquiescncia

ou complacncia. A imitanciometria corresponde ao


estudo da Timpanometria, da Complacncia Esttica e dos
Reflexos Estapedianos.
Timpanometria: a tcnica utilizada para a avaliar a
mobilidade da membranatimpnica e as caractersticas
fisiolgicas da orelha mdia. realizada medindo-se a
aquiescncia da membrana timpnica passagem de uma
onda sonora, e suas variaes com modificaes graduais
de presso no meato acstico externo; pode ser denominada esttica ou dinmica. A complacncia esttica
medida no ponto de maior permeabilidade do sistema
tmpano-ossicular (normalmente ocorre prximo a 0 mm
de presso de gua). A complacncia dinmica o estudo
do sistema tmpano-ossicular sob o ponto de vista de seu
funcionamento, sendo exemplificada pela timpanometria
e pela pesquisa do limiar do reflexo do msculo estapdio.
Reflexo Estapdio (RE) Segundo a maioria dos autores, possvel obter-se o reflexo estapdio em indivduos
normais, com uma intensidade superior ao limiar de
audibilidade mnima em mdia de 70 a 90 dB, dentro da
faixa de 250 a 4.000 Hz. Aplica-se para avaliar o limiar de
audibilidade mnima atravs da observao do limiar do
RE, em casos de audio aparentemente normal; e na
pesquisa de recrutamento em que o limiar do reflexo est
rebaixado e diferencial entre este e o limiar de audibilidade mnima inferior a 60 dB, podendo se situar at
mesmo entre 10 e 15 dB. O reflexo estapdio geralmente
est ausente nas perdas auditivas condutivas e mistas e
presente na perda auditiva por exposio continuada a
nveis elevados de presso sonora, na faixa de 500 Hz a
3.000 Hz. Em 4.000 Hz, ele tanto pode estar ausente,
quanto presente e recrutante
Socioacusia: Condies auditivas decorrentes do
"habitat" natural do indivduo.
Audiometria de Tronco Cerebral ou BERA (Brain
Evoked Response Audiometry): Exame audiomtrico
objetivo que detecta os limiares auditivos sem interferncia do examinando (paciente), auxiliando no diagnstico
topogrfico das patologias retrococleares. No se trata de
exame de rotina na pesquisa de perda auditiva por
exposio continuada a nveis elevados de presso sonora,
ficando sua indicao, em geral, a cargo do profissional
responsvel pelo exame audiolgico.
A abordagem da perda auditiva sensrio-neural por
exposio continuada a nveis elevados de presso sonora
depende, basicamente, das avaliaes da audiometria
tonal que serve para diagnosticar alteraes da acuidade
auditiva ( que significa perda ou surdez no sentido
tcnico) e da audiometria vocal que revela as repercusses destas alteraes na capacidade auditiva (que
significa perda ou surdez no sentido leigo).
Devemos atentar que este enfoque especfico para
avaliao das repercusses na capacidade laborativa do
indivduo frente ao trabalho que habitualmente exerce,
portanto, para fins de benefcios previdencirios, podendo
no se prestar para outras espcies de avaliaes.

Instituto Nacional do Seguro Social


1.3. Objetivos
A necessidade de se criar critrios periciais, para que
se estabeleam bases seguras para se colocar a Perda
Auditiva Neurossensorial por Exposio Continuada a
Nveis Elevados de Presso Sonora no espao das doenas
ocupacionais, e deslocar o enfoque equivocado em
passado recente, levando os seus portadores a situaes
socialmente indesejveis, ensejou a procura pela atualizao da norma.
oportuno lembrar que o bem jurdico no qual se
centra a ateno do regime reparatrio dos acidentes e
doenas ocupacionais no tanto a integridade fsica ou
funcional, mas a integridade produtiva, isto , o indivduo
como portador de determinada potencialidade de trabalho; no basta, voltamos a repetir, a existncia da doena,
mas sim a repercusso dela em sua capacidade laborativa,
sendo esta a base da concesso dos benefcios por incapacidade do INSS, para a qual necessita da atuao responsvel e justa da percia mdica.
A Perda Auditiva Neurossensorial por Exposio
Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora na
grande maioria dos casos, no acarreta incapacidade para
o trabalho porque de uma maneira geral a perda auditiva
neurossensorial ou mesmo a reduo da capacidade
auditiva no interfere nas habilidades requeridas na
maioria das atividades operacionais. Isto pode ser comprovado pelo fato do trabalhador continuar suas atividades normais mesmo com diagnstico estabelecido, o que
na maioria das vezes tardio em conseqncia da prpria
histria natural da doena, reforando a necessidade de
uma atuao preventiva e de controle eficaz; evitando a
evoluo ou piora da condio auditiva relacionada ao
trabalho.
As situaes que representam somente reduo da
capacidade auditiva no se enquadram nos requisitos de
concesso de benefcios previdencirios, seja auxlio-doena (incapacidade laborativa) ou auxlio-acidente
(seqela com reduo da capacidade laborativa), exceto
nas situaes em que o exerccio da atividade requeira a
integridade total da acuidade auditiva. Todos os casos de
incapacidade somente funcional (reduo da capacidade
auditiva sem repercusso para a atividade/funo do
segurado), se constatada, configura uma condio no
enquadrvel, portanto no indenizvel, na legislao
previdenciria.
Desta forma, no passado, foram cometidos equvocos
na concesso de benefcios na esfera administrativa e
judicial em conseqncia do desconhecimento tanto da
legislao pertinente como da aplicao incorreta de
tabelas no relacionadas a perda auditiva neurossensorial
por exposio continuada a nveis elevados de presso
sonora, induzindo o mdico perito avaliao direcionada, exclusivamente, ao exame do audiograma, em detrimento da avaliao do indivduo como um todo. Tais
tabelas so teis e, geralmente, utilizadas para outros fins
(diagnstico e preveno) que necessitam da avaliao,

Conhecimentos Especficos = 151

especificamente, da funo auditiva ou das repercusses


do risco existente para a audio, indicando serem
necessrias providncias para a proteo da sade do
indivduo, evitando-se a progresso e o agravamento.
Para a caracterizao da perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso
sonora como sendo de origem ocupacional, necessrio
que a disacusia neurossensorial se enquadre nas premissas estabelecidas pelo COMIT (Anexo I). Para o profissional que se prope a estabelecer o diagnstico etiolgico
da perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora, assume importncia capital considerar a intensidade e a caracterstica do
agente, bem como o modo e tempo de exposio.
Em sade ocupacional, para que haja exposio, o
contato deve acontecer de maneira, tempo e intensidades
suficientes para provocar leso, sem proteo adequada,
no bastando a simples presena do agente. Isto quer
dizer que, para ocorrer perda auditiva neurossensorial por
exposio continuada a nveis elevados de presso sonora,
nas maiorias da vezes, os nveis elevados de presso
sonora de intensidade maior que 85 dB(A) devem atuar
sobre a orelha exposta, durante oito horas dirias, ou dose
equivalente, ao longo de vrios anos. E este fato deve ser
constatado, in loco, por quem vai estabelecer o diagnstico.
O papel do mdico como perito est sendo ampliado
no mbito da Previdncia Social, ao participar das aes
preventivas e integradas, relativas s demais instituies
envolvidas com a sade dotrabalhador. necessrio
resgatar a implcita responsabilidade mdica na promoo
da sade, ou seja, ao mdico perito no basta o simples
enquadramento ou no de um caso s normas legais do
INSS, no interesse do trabalhador, do INSS e da prpria
sociedade.
2. Procedimentos Administrativos e Periciais
2.1. Emisso da Comunicao de Acidente do Trabalho
- CAT
2.1.1 Todos os casos com diagnstico firmado de Perda
Auditiva Sensrio-Neural por Exposio Continuada a
Nveis Elevados de Presso Sonora Ocupacional devem ser
objeto de emisso de CAT pelo empregador, com o devido
preenchimento do Laudo de Exame Mdico (LEM) ou
relatrio mdico equivalente pelo mdico do trabalho da
empresa, mdico assistente (Servio de Sade Pblico ou
Privado), isto , o mdico que firmou o diagnstico com
descrio da atividade para fundamentar o nexo tcnico,
o exame audiomtrico, o estado clnico e a sugesto da
necessidade ou no de afastamento.
Na falta de comunicao por parte da empresa, podem
formaliz-la o prprio acidentado, seus dependentes, a
entidade sindical competente, o mdico que o assistiu ou
qualquer autoridade pblica.

152 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

2.1.2 - Encaminhamento da CAT/LEM para o INSS


a)

at o 1 dia til aps a data do incio da incapacidade.

b)

at o 1 dia til aps a data em que for firmado o


diagnstico.

2.1.3 Recebendo a CAT, corretamente preenchida, o


Setor de Benefcios do INSS, registrar o caso e far a
caracterizao do nexo administrativo sem prejuzo da
concluso posterior da Percia Mdica.
2.1.3.1. A sugesto do tempo de afastamento dever
estar descrita no Laudo de Exame Mdico, e que de modo
algum vincular a deciso pericial quanto ao perodo de
afastamento. O nexo tcnico s ser estabelecido caso a
previso de afastamento, no Laudo de Exame Mdico,
maior que 15 dias se confirme (E-91), caso contrrio,
haver apenas notificao (E-90 ou E-99).

indivduo, importantssimo que o perito tenha certeza


da relao entre a condio auditiva e a sua origem.
Deve-se atentar que a leso neurossensorial somente ser
considerada perda auditiva neurossensorial por exposio
continuada a nveis elevados de presso sonora se houver
caracterizao do nexo causal entre a leso e o nvel de
presso sonora elevado; e para fins de benefcio por
incapacidade se a fonte de nvel de presso sonora
elevado do ambiente de trabalho atual ou passado do
segurado, caracterizando assim o nexo tcnico. Por isso
fundamental que o processo pericial se inicie pela verificao atenta da CAT. Aqui, vrias informaes de interesse
pericial devem ser analisadas, principalmente quanto ao
relato de exposio a nvel de presso sonora elevado.
Deve-se enfatizar que o diagnstico da perda auditiva
neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora Ocupacional deve ser feito, preferencialmente, pelo mdico do trabalho e bem fundamentado no LEM.
So trs as etapas de sua avaliao:

E - 90: Registro de CAT sem afastamento do


trabalho

1)

E - 99: Registro CAT com afastamento do trabalho


inferior a 16 dias

2)
3)

E - 91: Benefcio em Auxlio Doena Acidentrio


E - 94: Benefcio em Auxlio -Acidente
2.1.3.2. Caso haja recomendao de afastamento do
trabalho por um perodo superior a 15 dias, o Setor de
Benefcios do INSS encaminhar o segurado ao Setor de
Percias Mdicas para realizao de Exame Pericial.
2.1.4. Os trabalhadores avulsos, segurados especiais e
mdicos residentes devero ser encaminhados para
realizao de Exame Pericial a partir do 1 dia til do
afastamento do trabalho.
2.2. Conduta Pericial
O Perito deve desempenhar suas atividades com tica,
competncia, boa tcnica e respeito aos dispositivos legais
e administrativos, deve conceder o que for de direito, e
negar toda pretenso injusta e/ou descabida.
O exame pericial uma etapa fundamental no processo de concesso de benefcios por incapacidade e em
especial das seqelas que envolvem a perda auditiva
neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora, e merece ateno especial em face
da confuso conceitual no passado entre perda auditiva
neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora e os traumas acstico e crnio-enceflico e outros acidentes tpicos.
Como nem toda perda auditiva do tipo neurossensorial, e nem toda disacusia neurossensorial causada por
nvel de presso sonora elevado originrio do trabalho do

identificar e caracterizar o quadro clnico do


segurado;
avaliar a incapacidade;
correlacion-las ao trabalho (nexo tcnico).

Ao receber segurados que reivindicam benefcio por


dada patologia ocupacional, neste caso de Perda Auditiva
por Exposio Continuada a Nveis Elevados de Presso
Sonora de Origem
Ocupacional, o perito dever assumir a seguinte conduta:
2.2.1. Anlise da CAT/LEM
A CAT/LEM o elemento que trar, para o mdico
perito, informaes do mdico do trabalho acerca das
condies clnicas do examinado, bem como os motivos
pelo qual o mdico, do trabalho ou outro, diagnostica
perda auditiva neurossensorial por exposio continuada
a nveis elevados de presso sonora Ocupacional e a
necessidade do afastamento do trabalho. A CAT/LEM
deve conter elementos que no deixem dvidas acerca do
diagnstico de perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora
Ocupacional.
Podero/devero ser solicitadas ao mdico responsvel
da empresa ou ao mdico assistente informaes adicionais como:
Exposio a nvel de presso sonora elevado (atual
e pregressa)
Exposio a substncias qumicas
Exposio a vibraes
Informaes de exames pr-admissionais/peridicos
/demissionais

Instituto Nacional do Seguro Social


Uso de EPI / Proteo coletiva - Existncia e contedo de PCA (Programa de Conservao Auditiva)
Descrio detalhada da funo exercida
Exame otolgico.
Audiometria
2.2.2. Exame mdico-pericial
O papel do perito ao analisar um caso de perda
auditiva neurossensorial por exposio continuada a
nveis elevados de presso sonora ocupacional o de
verificar se h ou no incapacidade laborativa, bem como
caracterizar ou no o nexo tcnico ( nexo de causa e
efeito entre a doena e o trabalho). Para estabelecimento
do nexo e verificao da capacidade laborativa, o perito
dever analisar o caso a partir das informaes da CAT/LEM acerca do diagnstico feito pelo mdico, do trabalho
ou responsvel, quanto perda auditiva neurossensorial
por exposio continuada a nveis elevados de presso
sonora Ocupacional, tendo em mente a importncia de:
-

Anlise dos antecedentes:


Uso de medicaes (especialmente as ototxicas)
Histria familiar de dficit auditivo
Exposio extra-laborativa a nvel de presso sonora
elevado
Doenas prvias (especialmente as infecciosas e
traumatismos cranianos)
Condies patolgicas atuais associadas.

Avaliao clnica:
Descrio qualitativa da perda auditiva
Presena de sintomas associados (zumbidos, tonturas) e outras manifestaes otolgicas (secrees,
etc.)

Conhecimentos Especficos = 153

de nvel de presso sonora elevado do uma boa


noo ao perito se a condio auditiva do examinado tem real relao com o trabalho. Deve-se ter em
mente que a disacusia neurossensorial cumulativa
e progressiva quando no controlada, o que refora
a necessidade em se esgotar a possibilidade de
exposio a nvel de presso sonora elevado em
pocas anteriores para caracterizar o nexo tcnico.
A correta anlise dos antecedentes permite descartar
patologias que fazem diagnstico diferencial com
perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora Ocupacional e que podem gerar queixas e audiometrias com
traados muito semelhantes, incluindo perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a
nveis elevados de presso sonora de origem no
ocupacional.
A avaliao clnica do caso, no seu estgio atual,
permite ao perito entender a sintomatologia e sua
repercusso frente sua atividade habitual no
trabalho. A documentao clara e concisa de todos
os sinais e sintomas permite, na maioria das vezes,
decidir sobre a capacidade laboral.
O exame especfico (audiolgico) obrigatrio em
todos os casos com diagnstico de perda auditiva
neurossensorial por exposio continuada a nveis
elevados de presso sonora Ocupacional e deve ser
realizado por profissionais experientes. O exame
otolgico deve sempre preceder a audiometria. O
exame audiomtrico deve ser realizado conforme
padres legalmente preconizados. Deve-se sempre
ter em mente que a audiometria de perda auditiva
neurossensorial por exposio continuada a nveis
elevados de presso sonora tem um perfil tpico,
apresentando perda (representada por uma inflexo
grfica), primeira e predominantemente, nas frequncias de 3.000 Hz e/ou 4.000 Hz e/ou 6.000 Hz,
no ultrapassando geralmente a 75 dB(NA), alm de
ser quase sempre e bilateral (abaixo um audiograma
modelo).
AUDIOGRAMA

Dificuldade na intelegibilidade da fala


Outras queixas, especialmente quelas relacionadas
com sintomas extra-auditivos da disacusia neurossensorial.
-

Exame especfico (resultado de audiometria)

De uma forma geral, as informaes contidas na


CAT/LEM e o exame clnico podem ser resumidas como
abaixo:
A histria ocupacional, caracterizando o trabalho
atual, as ocupaes anteriores, o tempo total de
exposio a nvel de presso sonora elevado e o tipo

OX<>-

Orelha direita
Orelha esquerda
Conduo ssea direita
Conduo ssea esquerda

154 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

2.2.3. Avaliao da incapacidade

3.3)

De posse destas informaes, o perito tem condies,


na grande maioria dos casos, de analisar as condies
laborativas e decidir sobre a caracterizao do nexo
tcnico do caso. Nas ocasies em que restarem dvidas,
impe-se a vistoria ao local de trabalho do examinado,
pelo perito, para completar as anlises.
A avaliao da capacidade laborativa nos casos de
perda auditiva neurossensorial por exposio continuada
a nveis elevados de presso sonora Ocupacional um
desafio mesmo aos peritos mais experientes, devendo
cada caso ser analisado em particular, dependendo das
queixas clnicas, dos achados do exame fsico e dos
exames audiomtricos em relao atividade executada
pelo segurado.
O teste vocal demonstra, com mais exatido que os
teste tonais, o valor social da audio, por permitir avaliar
a capacidade auditiva que constitui o aspecto essencial da
comunicao, das relaes verbais das pessoas, da sua
integrao na vida intelectual e social. Raramente esta,
por si s, leva a incapacidade para o trabalho, estando
estreitamente relacionado ao tipo de trabalho executado
pelo examinado. Evidentemente a incapacidade fica
reconhecida, tambm, quando existem sintomas associados a perda auditiva como zumbidos, distrbios do
equilbrio, distrbios de comportamento, recrutamento e
alteraes somticas e viscerais. Dependendo da intensidade destes sintomas, pode haver at mesmo a indicao
de aposentadoria por invalidez, se no for possvel a
reabilitao do segurado. Deve se enfatizar que a diminuio da capacidade auditiva, isoladamente, no define a
incapacidade laboral, salvo situaes em que, na atividade
laborativa, a funo do segurado, requeira a perfeita
acuidade auditiva.
2.2.4. Concluso mdico-pericial
O fluxo para a concluso pericial de um caso de perda
auditiva neurossensorial por exposio continuada a
nveis elevados de presso sonora Ocupacional pode ser
exemplificado conforme o que se segue:
1)

Aps anlise da CAT/LEM e realizao do exame


clnico, verifica-se se h ou no incapacidade.

2)

Em no havendo incapacidade, indeferido a


solicitao de benefcio, independentemente do
nexo tcnico.

3)

Em havendo incapacidade, a prxima etapa


verificar se h ou no nexo tcnico; e nesse caso,
so 3 as condies possveis:

3.3.1) No h nexo. Neste caso, mantm-se o


E-31
3.3.2) H nexo. Aqui, transforma-se o E-31 em
E-91
Em relao ao nexo, podemos exemplificar as concluses da seguinte forma:
a)

b)H nexo tcnico:


H nexo tcnico se a histria ocupacional, os antecedentes e o exame especfico revelarem indubitavelmente
a relao entre a perda auditiva neurossensorial por
exposio continuada a nveis elevados de presso sonora
e a exposio a nvel de presso sonora elevado em tempo
e dose suficiente no trabalho do segurado.
importante notar que o exame pericial e sua concluso no se fundamentam em tabelas, como outrora
acontecia. A concluso deve sempre basear-se na relao
entre a leso e a efetiva repercusso na capacidade de
trabalho de seu portador, considerando-se a sua atividade/funo habitual. A incapacidade para o trabalho deve
ser verificada quanto ao tipo de atividade exercida e a
sintomatologia presente, bem como a evoluo temporal
da sintomatologia que na maioria das vezes no guarda
relao com o grau de perda auditiva. O nexo deve ser
analisado luz do envolvimento do examinado e seu
trabalho, que deve ser muito bem esclarecido pelo perito.
Cessao do Auxlio-Doena Acidentrio (E-91)

Poder ocorrer nas seguintes situaes:


a)

3.2) No h nexo. Concede-se o E-31, tendo em


vista que j foi verificada a incapacidade
laborativa previamente.

No h nexo tcnico:

No h nexo tcnico quando: embora o quadro


apresentado seja de perda auditiva neurossensorial por
exposio continuada a nveis elevados de presso sonora,
a histria ocupacional no for compatvel com a exposio
laboral a nvel de presso sonora elevado em tempo e
quantidade suficientes; ou quando a propedutica revelar
que existem elementos que demonstrem que a perda
auditiva est relacionada a outras causas e no exposio a nvel de presso sonora elevado relacionado ao
trabalho do segurado (atual ou pregresso). No entanto,
pode o examinado estar incapacitado para o trabalho e
fazer jus a um benefcio no-acidentrio.

4)

3.1) H nexo, portanto, concede-se o benefcio


(E-91)

H dvidas quanto a existncia de nexo tcnico. Neste caso, concede-se um benefcio da


espcie 31, e passa-se investigao, inclusive
indo-se ao local de trabalho do periciando,
podendo-se ter duas concluses:

Constatada a remisso dos sinais e sintomas


clnicos que fundamentaram a existncia da
incapacidade laborativa, a concluso pericial ser
pela cessao do auxlio-doena, o que poder
ocorrer j no exame inicial, sem ou com seqelas
permanentes que impliquem em reduo da
capacidade para o trabalho que habitualmente
exercia.

Instituto Nacional do Seguro Social


O retorno ao trabalho, com quadro estabilizado,
dever dar-se em ambiente e funo adequados, sem risco
de exposio, uma vez que a remisso dos sintomas no
garante que o trabalhador esteja livre das complicaes
tardias que podero advir.
Considerando que a remisso das sintomatologias no
garante que o trabalhador estar livre de agravamento
tardio em virtude da possibilidade de evoluo desfavorvel da doena ou por supervenincia de complicaes,
nestas condies o empregador dever emitir nova CAT
em reabertura.
b)

Por limite indefinido -aposentadoria por invalidez


acidentria.

c)

Por bito.

2.3. Indeferimento de Benefcio de Auxlio-Doena


Acidentrio (E-91)
O indeferimento do benefcio pela percia mdica
poder ocorrer:
a)

por inexistncia de incapacidade laborativa;

b)

por inexistncia de nexo tcnico, em presena de


relatrio de vistoria do posto de trabalho, se
necessrio.

2.4. Concesso do Auxlio-Acidente (E-94)


Talvez a tarefa mais difcil do perito em relao
perda auditiva neurossensorial por exposio continuada
a nveis elevados de presso sonora Ocupacional seja a
anlise se o examinado faz jus ou no ao auxlio-acidente.
Para perfeito entendimento, enfatizamos que:
"O auxlio-acidente ser concedido como indenizao
ao segurado quando, aps consolidao das leses
decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultar em
seqelas que impliquem reduo da capacidade para o
trabalho que habitualmente exercia."
Verificamos, ento, que para o examinado fazer jus ao
auxlio-acidente, necessrio que, quando da remisso
dos sinais e sintomas que fundamentaram a concesso do
benefcio por incapacidade (cessao do B-91), deixe uma
seqela antomo-funcional com real prejuzo na capacidade laborativa, frente ao trabalho que habitualmente
exercia, de forma permanente. O auxlio-acidente ser
sempre precedido de um auxlio-doena, exceto nos casos
de concesses judiciais. Portanto, voltamos a enfatizar que
a alterao audiomtrica, sempre irreversvel, no justifica
por si s a concesso de qualquer benefcio, em especial
do auxlio-acidente (B-94), caso no ocorra real reduo
na capacidade laborativa do segurado frente a sua atividade profissional habitual, pois, repetimos, a alterao
audiomtrica tonal, denominada perda auditiva, pode no
significar, necessariamente, alterao da capacidade
auditiva.

Conhecimentos Especficos = 155

Tambm importante notar a diferena entre trauma


acstico e perda auditiva neurossensorial por exposio
continuada a nveis elevados de presso sonora Ocupacional, pois estas duas condies so absolutamente diferentes entre si, apesar de at recentemente ter sido a perda
auditiva neurossensorial por exposio continuada a
nveis elevados de presso sonora Ocupacional relacionada, indevidamente, com as tabelas referentes ao trauma
acstico e situao similar. Portanto as situaes do
Quadro II do Anexo III, do Decreto no 2.172/97, jamais
poderiam ser aplicados aos casos de perda auditiva
neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora Ocupacional, somente sendo
aplicveis aos casos de trauma acstico ou situao similar
As situaes que representam somente reduo da
capacidade auditiva no se enquadram nos requisitos de
concesso de auxlio-acidente (seqela com reduo da
capacidade laborativa), exceto nas situaes em que o
exerccio da atividade requeira a integridade total da
acuidade auditiva. Aqui salientamos que a alterao do
audiograma com diagnstico de perda auditiva (acuidade
auditiva) no significa necessariamente reduo da
capacidade auditiva. Entende-se que em todos os casos de
incapacidade funcional (reduo da capacidade auditiva
sem repercusso para a sua atividade/funo ou o simples
diagnstico de perda auditiva neurossensorial), se constatada, configura um estado de alterao no indenizvel
dentro da legislao previdenciria.
Como j visto, para concesso do auxlio-acidente na
perda auditiva neurossensorial por exposio continuada
a nveis elevados de presso sonora Ocupacional,
necessrio que haja uma seqela anatmica e funcional
com reduo da capacidade auditiva ou outra sintomatologia que reduza a capacidade laborativa para a atividade
habitual. Entende-se que a atividade habitual o principal
parmetro para a deciso se a perda auditiva com reduo
da capacidade auditiva e outros
possveis sintomas seqelares (permanentes) reduzem a
capacidade laborativa do examinado em particular. Como
se observa, no a perda da capacidade auditiva que
determina a incapacidade ou o direito ao auxlio-acidente.
Por isso, enfatiza-se que no caso da perda auditiva
neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora Ocupacional as tabelas e clculos
de perda auditiva (acuidade auditiva), isoladamente, so
inteis sob o ponto de vista de benefcios previdencirios
por incapacidade, devendo cada caso ser analisado
individualmente.
A ttulo de exemplificao, citamos dois profissionais:
o mandrilador e o ajudante geral. No caso do mandrilador, a perda auditiva, por si s, pode nem sequer conduzir
reduo da capacidade auditiva e muito menos
incapacidade laborativa e tampouco representa seqela
com reduo desta capacidade laborativa, portanto no
indenizvel por no se enquadrar no conceito de auxlio-acidente, e a mudana de funo no decorre da
seqela, mas sim para proteo de sua sade (preveno/no agravamento, visto que o nvel de presso sonora
elevado inerente sua funo).

156 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

No caso do ajudante geral, a perda auditiva igualmente no conduz incapacidade para o seu trabalho e nem
reduo da capacidade laborativa para a sua funo e
como a fonte de nvel de presso sonora elevada no
inerente a sua funo, mas ao meio ambiente, sequer
requer mudana de funo/atividade e sim, simplesmente, uma mudana ambiental ou outra medida para sua
proteo (preveno/no agravamento), portanto, no
indenizvel por no se enquadrar no conceito de auxlio-acidente.
No caso de um trabalhador cuja atividade/funo
requer capacidade auditiva ntegra ou outro, cuja atividade/funo requer plena discriminao da fala, a no
manuteno destas condies auditivas acarretam, no
mnimo, um maior esforo para o desempenho de suas
atividades, significando uma reduo real de sua capacidade laborativa, fazendo estes jus concesso de auxlio-acidente; embora fique difcil justificar como adquiriu
a perda auditiva em tal funo. De fato, como inicialmente foi chamada a ateno, so raros os casos de incapacidade laborativa nos casos de perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso
sonora Ocupacional, portanto justificando, excepcionalssima exceo, a concesso de auxlio-acidente.
importante lembrar que a seqela indenizvel
refere-se ao segurado, nunca cabendo a concesso do
auxlio-acidente pela inadequao do ambiente/posto de
trabalho, cuja correo obrigao da empresa, devendo
ocorrer, preventivamente, at mesmo a readaptao de
atividade/mudana de funo, se necessria, para a
devida proteo da sade do trabalhador e adequao do
trabalho ao homem, princpio basilar em Medicina do
Trabalho.
Nota: 1- Em todos os casos de cessao do auxlio-doena acidentrio de perda auditiva neurossensorial
por exposio continuada a nveis elevados de presso
sonora Ocupacional, ser necessrio, alm da CREM, o
encaminhamento de uma notificao empresa, com a
recomendao de acompanhamento do segurado com
vistas no reexposio s mesmas condies de trabalho,
isto , sem correo dos fatores de risco desencadeantes,
evitando-se assim o agravamento do quadro, pois da
responsabilidade da empresa a tomada das medidas
preventivas, inclusive com readaptao de funo quando
necessria. Essas medidas preventivas devem ser tomadas,
independentemente da concesso de benefcios previdencirios, por exemplo naqueles casos de emisso de CAT's
de simples notificao (E 90 e E 99).
2- Havendo ou no o nexo tcnico, e havendo ou no
incapacidade laborativa, impe-se que o examinado seja
colocado em um Programa de Conservao Auditiva
sempre que forem detectadas alteraes auditivas compatveis com o nvel de presso sonora elevado, ou for um
indivduo de alto risco, como aqueles que fazem uso de
drogas ototxicas, sendo necessria reavaliao posterior
pelo servio mdico responsvel (assistencial ou da
empresa). Caso haja progresso na leso neurossensorial,

apesar das medidas tomadas, deve o mdico do trabalho


da empresa reavaliar o Programa de Conservao Auditiva
e proceder a emisso da CAT em reabertura.
3- No caso de reabertura da CAT referente a segurado
que j tenha cumprido ou no programa junto RP, o fato
dever ser obrigatoriamente analisado pelo perito Supervisor que verificar se existe justificativa para o agravamento ou recidiva do quadro clnico incapacitante,
concluindo o caso aps vistoria do posto de trabalho, para
fins de fiscalizao do efetivo cumprimento das recomendaes constantes dos itens anteriores.
2.5. Aposentadoria Acidentria (E-92 - APAT)
Somente para os casos irrecuperveis e com incapacidade para todo e qualquer tipo de trabalho
(omniprofissional), sendo rara esta ocorrncia nos casos
de perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora Ocupacional, e
quando se apresenta, deve-se mais a coexistncia de
manifestaes extra-auditivas incapacitantes e irreversveis do que prpria perda auditiva ou em casos cuja
atividade/funo exige capacidade auditiva ntegra ou
discriminao da fala e sem possibilidades de reabilitao
profissional.
3. Do Encaminhamento Reabilitao Profissional (rp)
Todos os casos de concesso de benefcios por incapacidade laborativa devero ser encaminhados RP, no
exame inicial (Ax-1), atravs do preenchimento da Guia
de Encaminhamento Reabilitao Profissional - GERP
com todos os dados disponveis sobre o segurado, estudo
profissiogrfico e condies de trabalho, visando ao futuro
retorno e gestes junto empresa, objetivando correo
do posto de trabalho ou readaptao de atividade/funo,
podendo constituir-se na anlise inicial para um possvel
e futuro programa de reabilitao profissional naqueles
casos em que a percia mdica ratificar a sua necessidade.
O cumprimento de Programa de Reabilitao Profissional dever obedecer a existncia de seqela com reduo
da capacidade laborativa e exige mudana profissional
naqueles casos em que a percia mdica ratificar a sua
necessidade devido a seqelas com reduo de capacidade
laborativa e exigncia de mudana de profisso.
3.1. Do Retorno da Reabilitao Profissional
3.1.1. Aps concluso da anlise inicial pela Reabilitao Profissional, com o segurado retornando periodicamente percia mdica nas DCI's programadas, a Percia
Mdica de posse deste
relatrio, concluir pela cessao do benefcio em data
oportuna, o que poder ocorrer com ou sem a ratificao
da necessidade de cumprimento do Programa de Reabilitao Profissional.
3.1.2. No caso de reabertura da CAT referente a
segurado que j cumpriu programa junto RP, o caso

Instituto Nacional do Seguro Social


dever ser obrigatoriamente analisado pelo perito supervisor que verificar, frente funo para a qual foi reabilitado, se existe justificativa para o agravamento ou recidiva
do quadro clnico incapacitante, concluindo o caso aps
vistoria do posto de trabalho para fins de fiscalizao do
efetivo cumprimento das recomendaes constantes do
benefcio anterior, quando houver. Concludo pela
reabertura do acidente de trabalho, o caso dever ter o
encaminhamento de rotina.

Conhecimentos Especficos = 157

RESOLVE:
1 - Aprovar a Norma Tcnica sobre a Pneumocomoniose constituda do volume A anexo, que possui
duas sees:
a)

SEO I -

Atualizao clnica da Pneumoconiose;


a.a)

ANEXO I -

a.b)

Bibliografia.

4. Notificao dos Casos para Fins de Fiscalizao


A percia mdica enviar mensalmente DRT, para
fins de preveno e fiscalizao, relao dos
segurados com diagnstico de perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de
presso sonora Ocupacional concludo, isto , com benefcios concedidos (casos iniciais e recidivas), com as
respectivas empresas e funes.
5. Das Aes Regressivas
Quando da ocorrncia de agravamento da perda
auditiva neurossensorial por exposio continuada a
nveis elevados de presso sonora Ocupacional com
conseqente reabertura do benefcio acidentrio ou
constatao de no cumprimento das recomendaes da
cessao do benefcio ou reexposio do segurado ao
mesmo risco desencadeante da perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de
presso sonora Ocupacional, ou pela persistncia dos
riscos, ou constatado um posto de trabalho conduzindo a
reiterados casos de perda auditiva neurossensorial por
exposio continuada a nveis elevados de presso sonora
Ocupacional, a Procuradoria do INSS ser informada por
meio de relatrio circunstanciado sobre a ocorrncia para
que se adote as providncias legais cabveis.

OS INSS/DSS n 609/1998

Aprova Norma Tcnica sobre Pneumoconioses.


FUNDAMENTAO LEGAL:
Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991;
Decreto n 2.172, de 05 de maro de 1997.

O DIRETOR DO SEGURO SOCIAL, DO INSTITUTO


NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS, no uso das
atribuies que lhe confere o Artigo 175 inciso III e Artigo
182, inciso I do Regimento Interno aprovado pela
Portaria MPS n 458, de 24 de setembro de 1992,
Considerando a publicao do Edital n INSS/DSS/03,
de 09/07/97, no DOU n 131, de 11 de julho de 1997,
seo 3, e os estudos coordenados pela Diviso de Percia
Mdica, da Coordenao Geral de Servios Previdencirios, desta Diretoria.

b)

SEO II -

Classificao Radiolgica das Pneumoconioses;

Norma de Avaliao da Incapacidade Laborativa.

2 - Esta Ordem de Servio entra em vigor na data de


sua publicao, revogada as disposies em contrrio.

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS


DIRETORIA DO SEGURO SOCIAL
COORDENAO GERAL DE SERVIOS PREVIDENCIRIOS
DIVISO DE PERCIA MDICA

PNEUMOCONIOSE
NORMA TCNICA DE AVALIAO DE INCAPACIDADE
PARA FINS DE BENEFCIOS PREVIDENCIRIOS
APRESENTAO
A presente atualizao da Norma Tcnica sobre
Pneumoconioses objetiva simplificar, uniformizar e
adequar o trabalho do mdico perito ao atual nvel de
conhecimento desta nosologia.
A evoluo da Medicina do Trabalho, da Medicina Assistencial e Preventiva, dos meios diagnsticos, bem como a
nova realidade social, motivou, sobre maneira, esta
reviso, tornando-a mais completa e eficaz.
Dessa concepo surgiram dois momentos que passaram a constituir os mdulos do presente trabalho: a
Atualizao Clnica da Patologia e a Avaliao da Capacidade Laborativa.
Este estudo resultou da iniciativa da Diviso de Percias Mdicas do INSS, que buscou parceria com diversos
segmentos da sociedade, num debate aberto, visando
abordar todos os aspectos relevantes sobre o assunto, no
perodo compreendido entre junho de 1996 e julho de
1997, com a efetiva participao de representantes da
Percias Mdicas, Reabilitao Profissional e Procuradoria
Estadual do Instituto Nacional do Seguro Social; Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do
Trabalho - Fundacentro/MTb; Confederao Nacional das
Indstrias - CNI; Universidade Federal de So Paulo UNIFESP e Universidade de Campinas - UNICAMP.

158 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

Constitumos, assim, um trabalho que certamente no


esgota a matria, mas que expressa um esforo coletivo na
busca de solues justas e tcnicas.
A metodologia utilizada teve como princpios fundamentais o consenso tcnico e o interesse em transformar
esta Norma num instrumento facilitador, que d respostas
seguras s questes mdico-periciais.
Ressaltamos que a proposta resultante do trabalho
elaborado em parceria foi submetida apreciao da
Comisso Tripartite Paritria - CTTP, em maio de 1997,
para anlise e sugestes.
O presente trabalho compe-se de duas partes: Atualizao Clnica da Patologia Enfocada Pneumoconiose
(Seo I) e Norma Tcnica de Avaliao da Incapacidade
Laborativa (Seo II).

is com o avano cientfico atual associado aos recursos


tecnolgicos existentes no Pas. Entretanto, h de se
salientar que qualquer "norma tcnica" deve ser atualizada, medida que novos conhecimentos estejam disponveis, propiciando a adequao da ateno sade coletiva
com base em critrios cientficos.
O presente trabalho sobre pneumoconioses, elaborado
aps extensa discusso, nos mais variados segmentos
desta rea de conhecimento, visa, em essncia, subsidiar
os profissionais e demais envolvidos com o tema com
procedimentos tcnicos de padres aceitos internacionalmente. Tambm entendemos que o objetivo primordial da
proposta o de incentivar medidas urgentes e efetivas de
preveno da ocorrncia dessas doenas.
1.2. Conceito

A Seo I resultou de trabalho de consenso tcnico


entre vrios segmentos da sociedade, reunidos em So
Paulo por iniciativa do Instituto Nacional do Seguro
Social, quando discutiram os vrios aspectos do problema,
produzindo subsdios de alto valor tcnico que resultaram
em atualizao de cada patologia com vistas reciclagem
e ao aperfeioamento clnico, com eminente carter
pedaggico.

Pneumoconiose uma doena decorrente da inalao


de poeiras, deposio no parnquima pulmonar e a
conseqente resposta tissular. Para efeito prtico, podemos considerar como pneumoconiose toda doena
pulmonar decorrente de inalao de poeiras inorgnicas
(minerais) e orgnicas em suspenso nos ambientes de
trabalho, levando a alteraes do parnquima pulmonar
e suas possveis manifestaes clnicas, radiolgicas e da
funo pulmonar.

A Seo II constitui-se da Norma Tcnica propriamente


dita, ou seja, refere-se aos procedimentos, metodologia e
atribuies para fins de avaliao pericial e concesso de
benefcios previdencirios por incapacidade, o que
compreende as repercusses da patologia na capacidade
laborativa.

Conceitua-se como forma aguda, a pneumoconiose que


se manifesta clnica e radiologicamente com menos de
cinco anos do incio da exposio. Entre cinco a dez anos
do incio da exposio como forma acelerada e forma
crnica com mais de dez anos de exposio. A forma
crnica pode aparecer anos aps a cessao da exposio.

Queremos ressaltar tambm que esta ao tem carter


dinmico, deixando aberta a possibilidade de futuras
revises, uma vez que novos fatos e dados podem motiv-la.

2. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS, CLNICOS, DIAGNSTICOS E PREVENO

SEO I
ATUALIZAO CLNICA DA PNEUMOCONIOSE

O Brasil um pas de industrializao recente. As


doenas decorrentes da exposio ocupacional com longo
perodo de latncia esto se tornando rotineiras na prtica
clnica. Dentre as principais doenas profissionais, as
relacionadas ao aparelho respiratrio apresentam-se como
de grande relevncia tanto pela sua gravidade, como pela
dificuldade de controle e preveno. A doena pulmonar
relacionada ao trabalho constitui-se num dos principais
problemas de sade ocupacional em nosso meio, e entre
elas as pneumoconioses so das mais prevalentes.

Devido precariedade de registro e processamento de


dados sobre pneumoconioses, assim como outras doenas
ocupacionais, as estatsticas oficiais no refletem o quadro
geral do Pas. H um notrio subregistro de casos de
pneumoconioses, da mesma forma que outras doenas
ocupacionais. Existem dados epidemiolgicos pontuais
sobre grupos ocupacionais selecionados (incidncia,
prevalncia e outros) que apontam para uma situao
preocupante nos ambientes de trabalho. Exemplificando:
nos ltimos 19 anos, foram diagnosticados 4.500 casos de
silicose, somente na regio de minerao de ouro de Nova
Lima - MG. Na regio Sudeste do estado de So Paulo,
foram identificados aproximadamente 1.000 casos de
silicose pulmonar, principalmente entre trabalhadores das
indstrias cermicas e metalrgicas. Entre cavadores de
poos, nos estados do Cear e Piau, mais de 300 trabalhadores so portadores dessa doena.

As pneumoconioses so um grupo de doenas relativamente s quais um extenso conhecimento acumulado nos


ltimos 50 anos permite propor normatizaes compatve-

Na bacia carbonfera catarinense, cerca de 2.900 casos


de Pneumoconiose de Mineiros de Carvo - PMC foram
identificados nos ltimos 24 anos; a prevalncia pontual

1. INTRODUO
1.1. Consideraes Gerais

2.1. Aspectos Epidemiolgicos

Instituto Nacional do Seguro Social


de PMC em mineiros ativos foi calculada em 5,6%, e, num
estudo prospectivo, o risco de adquirir-se PMC foi calculado em 20%, aps 15 anos de trabalhos nas frentes de
lavra (subsolo). Estes nmeros indicam que, embora, a
prevalncia de PMC no seja excessivamente elevada, o
tempo de exposio necessrio para o desenvolvimento da
doena de cerca de 1/4 a 1/3 do tempo mdio registrado em outros pases, como a Gr-Bretanha, Alemanha e
EUA. Alm disso, de se esperar que trabalhadores
expostos a poeiras minerais venham a desenvolver a
doena aps o seu desligamento da indstria, quando j
aposentados (mineiros de subsolo tm aposentadoria
especial aps 15 anos de trabalho nas reas de frente de
lavra).
Diferentemente de pases desenvolvidos, a produo
brasileira de asbesto aumentou paulatinamente na dcada
de 80, assim como a sua utilizao industrial. No presente, so produzidas cerca de 200.000 toneladas/ano de
asbesto do tipo crisotila, sendo que por volta de 75% da
produo so destinados ao consumo industrial de
produtos de cimento-amianto. H dados epidemiolgicos
escassos na literatura nacional sobre doenas associadas
ao asbesto, porm, em um levantamento realizado na
segunda metade da dcada de 80 em indstrias de
cimento-amianto de mdio porte, a prevalncia de casos
de asbestose em trabalhadores ativos foi de 5,8%; quando
se restringiu a anlise a trabalhadores com mais de dez
anos de exposio, a prevalncia elevou-se a 18,7%. Trs
casos de carcinoma broncognico associados presena
de fibras no tecido pulmonar foram descritos em 1989.
Trs casos de mesotelioma de pleura relacionados com
exposio ao asbesto foram detectados recentemente, o
que refora a necessidade de um trabalho de informao
minucioso em relao utilizao desta matria-prima em
uma grande gama de produtos.
Outras pneumoconioses como a siderose, a pneumoconiose por rocha fosftica, talcose e outras j foram
descritas na literatura nacional.
Embora os dados epidemiolgicos brasileiros sejam
escassos, os mesmos no descaracterizam um grave
problema de sade pblica, e entendemos que nos
encontramos no "momento epidemiolgico" adequado
para identificar um grande nmero de casos de pneumoconioses no Pas.
2.2. Fatores de Risco
Os fatores de risco de pneumoconioses podem ser
assim resumidos:
a)
b)
c)
d)
e)

concentrao de poeira respirvel;


dimenses das partculas;
composio mineralgica da poeira respirvel;
tempo de exposio;
susceptibilidade individual.

No intuito deste trabalho discorrer sobre estes


fatores. No entanto, importante salientar o conceito de

Conhecimentos Especficos = 159

"frao respirvel", ou seja, a frao de poeira resultante


de uma determinada atividade de trabalho, veiculada pelo
ar e com o potencial de penetrar e se depositar no sistema
respiratrio humano. De maneira geral, a composio da
frao respirvel de um aerosol no a mesma composio proporcional do mineral bruto que a ela deu origem.
Tambm, guisa de informao, h risco de silicose
clssica quando h mais de 7,5% de slica livre cristalina
na frao respirvel do aerosol. Abaixo de 7,5%, as leses
anatomopatolgicas encontradas so mais caractersticas
dos componentes restantes do que da prpria slica,
constituindo-se no quadro de pneumoconiose por poeira
mista.
2.3. Diagnstico
O diagnstico das pneumoconioses feito essencialmente por meio da anamnese, com nfase na histria
ocupacional de exposio a poeiras minerais, e da telerradiografia do trax. Recomenda-se que nos casos em que
a elucidao diagnstica pelos itens citados no seja
exeqvel os pacientes devam ser encaminhados a
instituies capacitadas para auxlio no diagnstico, as
quais poderiam fazer o controle peridico e o devido
acompanhamento, uma vez que se trata de doena
progressiva.
2.3.1. Anamnese ocupacional e clnica
Na avaliao da ocupao do paciente, fundamental
considerar a exposio atual e pregressa s poeiras
minerais.
Na anamnese ocupacional, alm da discriminao
nominal da profisso, deve-se ressaltar a necessidade da
descrio detalhada de todas as funes com risco
inalatrio exercidas at o momento, para caracterizao
adequada do tipo de exposio e contagem do total de
anos de exposio s poeiras.
Nas fases iniciais da doena os pacientes so, em sua
maioria, assintomticos ou oligossintomticos. medida
que a doena progride, os sintomas clnicos mais freqentemente encontrados so dispnia de esforo, cansao e
tosse seca; todavia, recomenda-se que a intensidade do
principal fator limitante, a dispnia, seja cuidadosamente
graduada por escala especfica (Tabela 1), para que possa
ser cotejada com os achados funcionais objetivos.
Nota: Em alguns casos de doenas relacionadas ao
asbesto, no se consegue definir ou localizar a fonte de
exposio na histria ocupacional do trabalhador.
importante salientar que estes casos so poucos e, dentre
eles, exceo que a asbestose seja de origem no
ocupacional.
2.3.2. Exame fsico
Da mesma forma que os sintomas clnicos, os achados
de exame fsico so escassos, especialmente nas fases

160 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

iniciais da doena. medida que a doena progride para


fases mais avanadas, poderemos encontrar alteraes no
exame do aparelho respiratrio e do circulatrio, que, no
entanto, so tambm inespecficas.
2.3.3. Radiologia
A tcnica de realizao do exame radiolgico de trax
deve estar dentro das determinaes da Organizao
Internacional do Trabalho - OIT, a fim de auxiliar a sua
interpretao. A OIT estabelece critrios precisos para
classificar os diferentes estgios de evoluo das pneumoconioses, conforme sua Classificao Internacional de
Radiografias de Pneumoconioses - OIT 1980. O Anexo I
descreve e comenta os principais pontos da classificao.
As telerradiografias devero ser interpretadas por, no
mnimo, dois leitores capacitados. Havendo discordncia,
dever ser solicitado um terceiro leitor. Entende-se como
leitor capacitado e experiente aquele que realizou treinamento especfico para a interpretao dessas radiografias
e rotineiramente interpreta radiografias utilizando os
padres e a classificao radiolgica da OIT.
Nas regies onde houver falta de leitores capacitados,
o exame dever ser encaminhado a instituies capacitadas, devidamente estruturadas para elucidao diagnstica desses casos.
A tomografia computadorizada, com tcnica padronizada, tem sido de auxlio no diagnstico precoce das
doenas provocadas pela exposio ao asbesto. Ainda no
h evidncias suficientes que nas pneumoconioses que
apresentam leses nodulares ao RX, a tomografia computadorizada seja superior radiografia simples de trax no
diagnstico precoce da doena.
2.3.4. Bipsia pulmonar
O diagnstico das pneumoconioses feito com base na
histria ocupacional e na telerradiografia de trax.
Ocasionalmente, exauridos os mtodos diagnsticos
no-invasivos, a bipsia pulmonar poder ser indicada,
nas seguintes situaes:
a)

b)

alterao radiolgica compatvel com exposio,


mas:
a.1)

com histria ocupacional incaracterstica


ou ausente (tempo de exposio insuficiente para causar as alteraes observadas);

a.2)

com histria de exposio a poeiras ou


outros agentes desconhecidos;

a.3)

aspecto radiolgico discordante com o tipo


de exposio referida;

o paciente apresenta histria de exposio, sintomas e sinais clnicos pertinentes, funo pulmonar alterada, mas telerradiografia de trax e
tomografia computadorizada normais;

Essa situao peculiar da exposio ao asbesto requer


investigao minuciosa.
c)

em casos de interpretaes conflitantes entre


profissionais devidamente capacitados para a
avaliao.

Nota: a indicao de bipsia pulmonar dever ser


definida em instituies capacitadas para realizao do
diagnstico. A indicao inicial de bipsia transbrnquica e, nos casos negativos ou inconclusivos, bipsia por
toracotomia ou toracoscopia.
2.4. Exames Complementares Funcionais
2.4.1. Espirometria
A espirometria constitui-se no principal exame das
propriedades pulmonares mecnicas dinmicas, sendo
fundamental para a quantificao da anormalidade
funcional. Deve ser solicitada para todos os pacientes com
diagnstico de pneumoconiose. Os equipamentos, procedimentos tcnicos, critrios de anlise e valores de referncia devero seguir as orientaes da Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia - I Consenso Brasileiro sobre
Espirometria. Os parmetros espiromtricos a serem
obtidos so: capacidade vital forada (CVF), volume
expiratrio forado no 1o segundo da curva da CVF
(VEF1) e a relao percentual do VEF1 sobre o CVF
(VEF1/CVF%). desejvel que os resultados da espirometria venham acompanhados de grficos.
2.4.2. Capacidade de difuso pulmonar
As pneumoconioses, sobretudo a asbestose, podem
ocasionar redues significativas na capacidade de
transporte de gases pela membrana alvolo-capilar,
muitas vezes sem alteraes detectveis espirometria.
Por razes tcnicas, a capacidade pulmonar de transporte
gasoso pela interface alvolo-capilar realizada com o
monxido de carbono (capacidade de difuso pulmonar
para o monxido de carbono - DLCO ou fator de transferncia).
Recomenda-se a utilizao cuidadosa da tcnica j
padronizada de respirao nica (DLCOsb), com os
resultados corrigidos para o volume alveolar (Tabela 1).
Admitindo-se a reduo de at 12% dos valores de
DLCOsb com o tabagismo, recomenda-se a sua interrupo prvia ao teste, por no mnimo oito horas. Deve-se
ainda observar a presena de outros fatores
no-pulmonares que podem modificar os valores: anemia
ou policitemia e altitude.
Considerando o seu custo elevado, pouca disponibilidade e menor reprodutibilidade do que a espirometria, a
medida da capacidade de difuso pulmonar deve ser
reservada para as situaes especiais definidas na Tabela
3, sendo realizada em instituies capacitadas.

Instituto Nacional do Seguro Social


2.4.3. Exerccio
O teste de exerccio cardiopulmonar com mensurao
de variveis metablicas, ventilatrias, cardiovasculares e
de troca gasosa um procedimento dos mais sensveis
para avaliao das conseqncias da disfuno respiratria. O consumo mximo de oxignio (VO2max) obtido
diretamente reconhecido internacionalmente como o
melhor padro para a definio da aptido cardiorrespiratria ao exerccio dinmico. A reduo dos seus valores
pode estar ligada a diversos fatores: cardiovasculares,
respiratrios, musculares e motivacionais. Para se valorizar uma reduo do VO2max nos pacientes com pneumoconiose, uma causa respiratria (ventilatria e/ou troca
gasosa) deve ser demonstrada.

Conhecimentos Especficos = 161

As Tabelas 2 e 4 no se constituem em critrios para a


concesso de benefcios, porm em indicadores que
auxiliam o mdico no raciocnio de avaliao da incapacidade funcional respiratria.
TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO
RESPIRATRIA

Os valores obtidos de VO2max devero ser comparados com os previstos para indivduos do mesmo sexo,
idade, dimenso corporal e nvel de atividade fsica
habitual. Define-se, assim, o grau de perda funcional
aerbia (VO2max, % do previsto - Tabela 1). Recomenda-se a utilizao de valores de referncia com equaes
que considerem o peso ideal nos indivduos com sobrepeso; na eventualidade do estabelecimento de valores de
referncia brasileiros, estes devero ser preferidos.
O VO2max pode ainda ser comparado com as provveis demandas da ocupao, definindo-se a capacidade
aerbia remanescente (VO2max, L/min). A capacidade
remanescente ser utilizada fundamentalmente para a
definio de disfuno aerbia acentuada (Tabela 1).
Similarmente mensurao da capacidade de difuso, o
teste de exerccio cardiopulmonar possui indicaes
limitadas, sendo realizado em instituies capacitadas.
2.5. Parmetros Clnicos e Funcionais de Avaliao de
Incapacidade
Os itens 2.3 e 2.4 abordam os aspectos clnicos,
radiolgicos e funcionais da explorao de pacientes com
suspeita ou diagnstico de pneumoconiose.
Aps o diagnstico firmado, o segundo passo a
avaliao da repercusso funcional da doena, que
minimamente avaliado atravs da dispnia (escala de
dispnia) e a espirometria. O estudo da difuso do
monxido de carbono e o teste de exerccio so exames
complementares de utilidade, porm no disponveis em
grande escala.
A Tabela 1 traz o sistema de graduao da disfuno
respiratria, que foi adotado pelo I Consenso Brasileiro
sobre Espirometria. Os parmetros de anlise so clnicos
(dispnia) e funcionais. O estabelecimento da capacidade
laborativa um terceiro passo, que ser abordado na
Seo II. A Tabela 2 estabelece classes de alteraes,
combinando-se alteraes radiolgicas, clnicas e funcionais (somente espirometria). Ocasionalmente, h a
necessidade de se aprofundar na investigao - essas
situaes esto descritas na Tabela 3 e as classes de
avaliao na Tabela 4. Recomenda-se aprofundar a
investigao funcional em centros que dispem de tais
servios.

(*)

Modificada de: Am. Rev. Respir. Dis. 1986, 139:1205-9; American Medical
Association - Guide to the Evaluation of Permanent Impairment, 4 ed. Chicago,
AMA: 115-129, 1993; J Pneumol. 1994, 20 (4): 182-192.

(**)

Os valores previstos da normalidade devero seguir as normas da Sociedade


Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (I Consenso Brasileiro sobre Espirometria).

= a varivel fundamental para a graduao do distrbio restritivo.


> a varivel fundamental para a graduao do distrbio obstrutivo.
# Limite inferior da normalidade - limite inferior do intervalo de confiana de 95% (X 1,64 x desvio-padro).

TABELA 2 -

CLASSES DE AVALIAO PELO NVEL


BSICO DE RESOLUO: CLNICA, TELERRADIOGRAFIA DE TRAX E ESPIROMETRIA

162 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

TABELA 3 - INDICAO DE ENCAMINHAMENTO PARA O NVEL


AVANADO DE RESOLUO

Pequenas opacidades, com dispnia aos esforos habituais e


ESPIROMETRIA NORMAL.
Grandes opacidades A, B e C com ou sem dispnia aos esforos
habituais e ESPIROMETRIA NORMAL.
Nas situaes de dvida diagnstica, exauridos os mtodos-padro no-invasivos.

TABELA 4 - CLASSES DE AVALIAO PELO NVEL AVANADO


AVANADO DE
RESOLUO: CLNICA,TELERRADIOGRAFIA DE TRAX,
ESPIROMETRIA, CAPACIDADE DE DIFUSO,
DIFUSO, TROCAS
GASOSAS E TESTE DE EXERCCIO

CLASSE /ALTERAES
I-

Pequenas opacidades, com dispnia aos esforos habituais, com


ESPIROMETRIA NORMAL e:
D L CO NORMAL;
VO2max NORMAL;
SaO2 de repouso e exerccio NORMAIS.

II -

Pequenas opacidades, com dispnia aos esforos habituais,


ESPIROMETRIA NORMAL e:

D L CO LEVE OU MODERADA;
VO2max LEVE OU MODERADO (causa respiratria);
SaO2 de repouso e exerccio < 92%, mas >88% (ou PaO2
<60, mas >55 mmHg).
Grandes opacidades A e B, com ou sem dispnia, com espirometria normal ou com disfuno leve:
D L CO LEVE;
VO2max LEVE (causa respiratria);
SaO2 de repouso > 88%.
Grandes opacidades C, com ESPIROMETRIA NORMAL
DLCO normal
VO2 max normal
SaO2 normal

III - Pequenas opacidades, com dispnia aos esforos habituais,


ESPIROMETRIA NORMAL ou alterada:
-

D L CO ACENTUADA;
VO2max ACENTUADO (causa respiratria);
SaO2 de repouso e exerccio < 88% (ou PaO2 <55 mmHg).
Grandes opacidades A e B com ou sem dispnia, ESPIROMETRIA NORMAL ou com disfuno leve:
D L CO MODERADA ou ACENTUADA;
VO2max MODERADO ou ACENTUADO (causa respiratria);
SaO2 de repouso e exerccio < 88% (ou PaO2 <55 mmHg).
Grandes opacidades C com ESPIROMETRIA NORMAL
DLCO, VO2max, SaO2 com qualquer grau de disfuno

3. Preveno
As pneumoconioses so doenas totalmente previnveis
e passveis de erradicao. Nos pases desenvolvidos,
casos de pneumoconioses esto se tornando raros, fazendo com que as doenas ocupacionais de vias areas (asma
ocupacional, bronquite crnica ocupacional) liderem as
estatsticas de prevalncia e incidncia.
No Brasil, assistimos a um momento em que estas
doenas esto emergindo e, embora haja o conhecimento
ocupacional e clnico acumulado da experincia de outros
pases, os meios para implementar e controlar programas
de controle de riscos so sofrveis pela estrutura de sade
pblica vigente. Nas prximas dcadas, as pneumoconioses estaro limitadas a pases subdesenvolvidos e em
desenvolvimento.

A edio da NR7 pelo Ministrio do Trabalho, em


dezembro de 1994, veio alterar conceitos da prtica da
sade ocupacional, pois privilegiou os programas de
sade ocupacional adequados aos riscos de cada empresa,
com um enfoque epidemiolgico. Empresas que possuam
situaes de risco de pneumoconiose necessitam adotar
um Programa de Proteo Respiratria (PPR) que contemple aes de preveno primria e secundria. Portanto,
teoricamente, estes dois nveis esto alocados dentro de
um mesmo programa.
A preveno primria em pneumoconioses refere-se
prtica de medidas de proteo coletiva que visem
diminuir a emisso de poeiras para o ambiente atravs de:
a)
b)
c)
d)
e)

adequao de sistemas de ventilao e/ou exausto;


trabalhos a mido;
isolamento de reas crticas;
alterao de processos (matrias-primas - mquinas - fluxo, etc.);
organizao do trabalho.

Em situaes especiais, quando os meios de proteo


coletiva no so suficientes e eficientes, a utilizao de
equipamentos de proteo individual pode ser indicado.
Esses equipamentos devem ser adequados ao tipo das
poeiras geradas e serem bem controlados quanto sua
utilizao e manuteno correta.
A preveno secundria visa ao monitorao habitual
do meio ambiente e da populao exposta para identificar
problemas de exposio s poeiras e trabalhadores que
apresentem sintomas respiratrios e/ou pneumoconiose
em fases iniciais. A preveno secundria gera dados
ambientais, parmetros clnicos, funcionais e radiolgicos
que alimentam o sistema de vigilncia epidemiolgica.
Empresas que tm seu prprio servio de sade
ocupacional possuem melhores condies de implantar o
PPR. Empresas pequenas e mdias dependem de assessorias de servios de sade ocupacional privados e pblicos,
para que estas aes possam ocorrer com xito.
Os casos de pneumoconiose diagnosticados devero
ser imediatamente afastados da exposio, o que pode
no significar afastamento do trabalho, e devidamente
controlados pela empresa.
4. Sugestes - Recomendaes
Levando-se em considerao a complexidade e a
importncia do problema, seria desejvel a abordagem
do mesmo atravs de aes coletivas de todos os agentes
envolvidos, desde o prprio segurado, a empresa, instituies e sindicatos, dentro de suas atribuies, tais como:
I-

Pela empresa, pelo mdico da empresa ou mdico


responsvel do Programa de Controle Mdico de
Sade Ocupacional - PCMSO;

Instituto Nacional do Seguro Social


Considerando que so responsveis diretos pela sade
do trabalhador no aspecto preventivo e assistencial, e as
particularidades que envolvem a presente patologia,
requerendo uma pronta interveno com a identificao
do risco e s primeiras manifestaes sintomticas:

Conhecimentos Especficos = 163

tiva das DRT, identificando, propondo solues e aplicando penalidades tem importncia fundamental na abordagem interinstitucional da questo.
So suas atribuies:
a)

coordenar a execuo das atividades relacionadas


com a segurana, higiene e medicina do trabalho
e preveno de acidentes nas reas urbanas e
rurais, em mbito estadual;

b)

acompanhar cuidadosamente os trabalhadores


submetidos ao risco de exposio s poeiras
orgnicas e inorgnicas, procurando minimizar ou
eliminar tal condio;

proporcionar as condies necessrias para os


trabalhos de pesquisas regionais, na rea de
segurana e sade do trabalho, nas empresas que
mais contribuem com os ndices de acidentes do
trabalho;

c)

designar engenheiro ou mdico do trabalho


mediante solicitao do Servio de Relaes do
Trabalho, para participar das negociaes;

c)

sendo confirmado diagnstico de pneumoconiose,


deve ser emitida a Comunicao de Acidente de
Trabalho - CAT;

d)

programar as atividades de inspeo de segurana


e sade do trabalho;

d)

com o diagnstico de pneumoconiose, mesmo no


acarretando incapacidade para o trabalho, o
trabalhador deve ter seu caso notificado para fins
de registro e vigilncia e no necessariamente
para o afastamento de suas funes laborativas. O
ambiente de trabalho e o risco de exposio
devem ser controlados de modo que o trabalhador possa dar continuidade s suas funes sem
prejuzo adicional sua sade, at mesmo com o
seu afastamento do risco de exposio, o que no
significa afastamento do trabalho;

e)

propor intercmbio com os rgos do poder


pblico, entidades privadas, em nvel estadual e
municipal, objetivando a elaborao dos programas de segurana e sade do trabalho;

f)

promover mtodos capazes de integrar as aes


de inspeo de segurana e sade do trabalho, no
mbito estadual;

g)

permutar informaes sobre mtodos, tcnicas e


processos utilizados em matria de higiene,
segurana e sade do trabalho;

h)

fornecer dados para a elaborao de normas


urbana e rural, sobre higiene, segurana e medicina do trabalho;

i)

inspecionar o cumprimento das normas regulamentadoras de segurana e sade do trabalho;

j)

orientar e supervisionar a alimentao do trabalhador, bem como levantar as condies de alimentao nos estabelecimentos;

l)

realizar o cadastramento das empresas inspecionadas, com anotaes das notificaes, infraes
e percias, bem como, elaborar quadros estatsticos;

a)

b)

identificar as reas de risco da empresa, com


descrio detalhada dos postos de trabalho com
as tarefas pertinentes a cada funo, incluindo a
descrio das ferramentas e ciclos do trabalho
tomando por base o Cdigo Brasileiro de Ocupaes - CBO, informar os responsveis, lembrando
o perfil epidemiolgico da doena e sobretudo o
disposto na NR-7, NR-9 (PPRA) e NR-15.

e)

quando da emisso de CAT, o LEM deve ser


preenchido detalhadamente, oferecendo ao perito
informaes teis para a caracterizao da pneumoconiose;

f)

a minimizao e a soluo do problema sero


obtidas pela prtica de medidas preventivas nos
locais e postos de trabalho, o que de responsabilidade da empresa.

g)

o mdico do trabalho dever manter atualizados


os dados referentes s condies de sade do
empregado, principalmente no que tange s
patologias ocupacionais.

Acreditamos que tal procedimento, logo no quadro


inicial, comprova uma ao profissional e tica dos
agentes envolvidos, isentando-os de possveis repercusses no mbito de responsabilidades legais.

m) acompanhar as atividades de inspeo de segurana e sade do trabalho;


n)

Analisar e registrar a documentao referentes as


normas relativas higiene, segurana e sade do
trabalho;

o)

Colaborar nas Campanhas de Preveno de Acidentes do Trabalho;

II - Pela Delegacia Regional do Trabalho - DRT


Considerando a pneumoconiose como resultado do
desajuste no sistema homem/trabalho, a atuao preven-

164 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

p)

Propor medidas corretivas para as distores


identificadas na execuo dos programas e aes;

q)

Propor adequao dos procedimentos administrativos, segundo critrios de funcionalidade, simplificao e produtividade;

r)

Cadastrar as CIPAs, SEESMTs, caldeiras e cursos


de treinamento referentes higiene, segurana
e sade do trabalho.

a)

conscientizar a percia mdica para o estabelecimento de critrios uniformes para reconhecimento de patologias ocupacionais;

b)

agilizar as medidas necessrias para recuperao


e/ou reabilitao profissional, evitando a evoluo das leses, com nus desnecessrios ao sistema previdencirio e seus segurados;

c)

reconhecer que um dos principais fatores contributivos para o aparecimento dessa patologia a
inadequao do sistema e dos mtodos de trabalho, decorrentes do descumprimento das determinaes contidas na NR-7, NR-9 e NR-15; fazer
gestes para reverter tal situao;

d)

desmistificar, e orientar o segurado e a empresa


quanto s suas responsabilidades decorrentes de
benefcios indevidos, motivados por fatores extra
doena incapacitante;

e)

evitar o nus decorrente de diagnsticos imprecisos e mal conduzidos que levam extenso do
benefcio acidentrio para patologias que fogem
natureza desta questo;

f)

realizar as aes regressivas pertinentes.

Colaborando efetivamente na melhoria das relaes


homem/trabalho.

III - Pelo Segurado


Considerando o segurado como centro de ateno em
matria da relao indivduo/trabalho e principal interessado na manuteno da sade do trabalhador, este
dever:
a)

procurar imediata ateno mdica ao sentir algum


sintoma suspeito;

b)

cumprir o tratamento clnico prescrito e atender


com presteza s solicitaes do mdico assistente;

c)

sabendo do risco inerente sua atividade, evitar


outras exposies concomitantes e horas-extras,
obedecendo s determinaes emanadas de
acordos coletivos e/ou dissdios, quanto ao seu
limite de horrio de trabalho e observar as normas de segurana da empresa, acatando as medidas de proteo individual e coletiva;

d)

descrever com detalhes e preciso suas atividades


na empresa e fora dela;

e)

acatar todas as determinaes do INSS, para fins


de benefcio.

Nota: garantida ao segurado a possibilidade de comparecer ao exame mdico-pericial com seu mdico
assistente.
O segurado deve conscientizar-se de que a manuteno e recuperao de sua sade dependem de sua efetiva
colaborao em todos os nveis de ateno sade do
trabalhador.

IV - Pelo INSS
Considerando a necessidade de pronto atendimento
nos casos devidos, inclusive com as concesses justas dos
benefcios e a necessria preocupao com os aspectos
preventivos, com vistas a evitar a ocorrncia de incapacidade laborativa:

Estas so medidas que contribuem de forma efetiva


integrao dos agentes e instituies envolvidas na sade
do trabalhador.
V - Pelo Sindicato da Categoria
importante a presena atuante da representao
sindical em defesa de seus associados, no aprimoramento
das relaes capital/trabalho, priorizando o bem-estar e
a integridade do seu elemento mais nobre, o ser humano,
por meio de melhorias nas condies de trabalho:
a)

ao sindicato cabe a defesa dos direitos e interesses


coletivos e individuais da categoria, inclusive em
questes judiciais ou administrativas;

b)

assegurada a participao dos trabalhadores e


empregadores nos colegiados dos rgos pblicos
em que seus interesses profissionais ou previdencirios sejam objeto de discusso e deliberao.

Atuando mais efetivamente nos aspectos voltados ao


cumprimento de medidas preventivas pelas empresas na
questo da sade do trabalhador, o sindicato colabora na
mudana das relaes homem/trabalho.
VI - Pelo Sistema nico de Sade (SUS) (Lei 8.080/90)
Considerando a natureza e a importncia dos aspectos
de vigilncia e controle em matria de sade no trabalho
e o pronto atendimento nos casos acometidos pela
doena, e em busca do restabelecimento, o mais breve
possvel, das condies de sade do trabalhador, Direo Nacional do Sistema de Sade - SUS compete:

Instituto Nacional do Seguro Social


a)

participar na formulao e na implementao de


polticas:
a.1)
a.2)
a.3)

b)

de controle das agresses ao meio ambiente;


de saneamento bsico;
relativas s condies e ambientes do
trabalho;

definir e coordenar os sistemas:


b.1)
b.2)

de vigilncia epidemiolgica;
vigilncia sanitria;

c)

participar das definies das normas e mecanismos de controle, com rgos afins, de agravo
sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que
tenham repercusso na sade humana;

d)

participar da definio de normas, critrios e


padres para o controle das condies e dos
ambientes de trabalho e coordenar a poltica de
sade do trabalhador;

e)

coordenar e participar na execuo das aes de


vigilncia epidemiolgica;

f)

promover articulao com os rgos educacionais


e de fiscalizao do exerccio profissional, bem
como com entidades representativas de formao
de recursos humanos na rea de sade;

g)

h)

i)

j)

prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios para o
aperfeioamento de sua atuao institucional;
promover a descentralizao para as Unidades
Federadas e para Municpios, de servios e aes
de sade, respectivamente, de abrangncia estadual e municipal;
acompanhar, controlar e avaliar as aes e os
servios de sade, respeitadas as competncias
estaduais e municipais;

AMERICAN THORACIC SOCIETY. Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory


disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1982, 126:945-51.
AMERICAN THORACIC SOCIETY DLCO STANDARDIZATION CONFERENCE. Single breath
carbon monoxide diffusing capacity (Transfer factor). Recommendations for a standard
technique. Am Rev. Respir. Dis. 1987; 136:1299-1307.
AMERICAN THORACIC SOCIETY. Single-breath Carbon Monoxide Diffusing Capacity (Transfer
Factor). Recommendations for a standard technique - 1995 update. Am. J. Respir. Crit. Care
Med. 1995; 152: 2185-98
AMERICAN THORACIC SOCIETY STATEMENT. Standards for the diagnosis and care of patients
with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Respir. Crit Care Med., 1995; 152 (5):
S77-S121.
BAGATIN E, Jardim JRB, Nery LE, Capitani EM, Marchi E, Sabino MO, Hengler AC. Ocorrncia
de silicose pulmonar na regio de Campinas - SP. J. Pneumol. 1995; 21 (1): 17-26
COTES, JE Rating respiratory disability: a report on behalf of a working group of the European
Society for Clinical Respiratory Physiology. Eur. Respir. J. 1990; 3:1074-6.
INTERNATIONAL Labour Office. Guidelines for the use of ILO International Classification of
Radiographs of Pneumoconiosis. Occupational Safety and Health Services no. 22. Geneve:ILO,
1980
HOLANDA MA, Holanda MA, Martins MPS, Felismino PH, Pinheiro VGF. Silicose em cavadores
de poos: histria natural, epidemiologia e medidas de controle. J. Pneumol. 1995; 21(1):27-33.
NEDER, JA. Consumo mximo de oxignio na avaliao da disfuno aerbia de pacientes com
pneumoconiose. Nova proposta de classificao da perda funcional. Tese de Doutorado, Escola
Paulista de Medicina, So Paulo, 1995.
NERY LE, Neder JA, Bagatin E. Avaliao da disfuno e da incapacidade secundria a
pneumopatias ocupacionais. J. Pneumol. 1994; 20 (4):182-192.
SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. I Consenso Brasileiro sobre Espirometria.
J. Pneumol, 1996; 22(3).
WASSERMAN K, Hansen JE, Sue DY, Whipp BJ, Casaburi R. Principles of Exercise Testing and
Interpretation. 2nd. Ed., Philadelphia, Lea & Febiger, 1994.479p.

ANEXO I
CLASSIFICAO RADIOLGICA
DAS PNEUMOCONIOSES
A classificao radiolgica das pneumoconioses teve a
sua primeira verso em 1930. Posteriormente, com o
avano do conhecimento cientfico e da tcnica radiolgica, foram editadas revises sucessivas. A ltima de
1980, em uso corrente no momento.
Os principais objetivos da classificao radiolgica
podem ser assim sumarizados:
- padronizar as interpretaes;
- diminuir a variabilidade de interpretao intra-observador e inter-observador;
- proporcionar um mtodo de avaliao epidemiolgica
e clnica;
Dois pontos so de fundamental importncia na
aplicao da classificao radiolgica:
-

elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no


mbito do SUS, em cooperao tcnica com os
Estados, Municpios e Distrito Federal.

A implantao destas medidas contribuir para uma


assistncia sade efetiva e eficaz.
BIBLIOGRAFIA
ALGRANTI, E., Souza Filho AJ. Mendona EMC, Silva RCC, Alice SH. Pneumoconiose de
Mineiros de carvo: dados epidemiolgicos de minas da bacia carbonfera brasileira. J. Pneumol.
1995; 21 (1):9-12.
AMNCIO JB, Bonciani M, Urquiza SD. Avaliao radiolgica de trabalhadores da indstria de
fibrocimento do Estado de So Paulo. Rev. Bras. Sade Ocup. 1988; 63:51-55.
AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. The Respiratory System. Guide to the evaluation of
permanent impairment. 2nd ed. Chicago: AMA, 1984. Pp 85-101
AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. The Respiratory System. Guide to the evaluation of
permanent impairment. 3rd ed. Chicago: AMA, 1984. pp 107-118
AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. The Respiratory System. Guide to the evaluation of
permanent impairment. 4th ed. Chicago: AMA, 1993. pp 115-129.
AMERICAN THORACIC SOCIETY . Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory
disorders. Am. Rev. Respir. Dis. 1986, 133:1205-1209.

Conhecimentos Especficos = 165

Tcnica Radiolgica: os critrios fsicos para a obteno de radiografias tecnicamente adequadas esto
descritos em detalhes no texto da OIT. Em resumo, a
tcnica recomendada de alto kV e baixo tempo de
exposio, utilizando-se uma combinao de ecrans e
filmes de mdia sensibilidade e velocidade. Essa
tcnica proporciona radiografias com uma grande
latitude de cores entre o branco e o preto, diminuindo
o contraste entre os extremos, o que melhora a visualizao do parnquima pulmonar, notadamente da
vasculatura pulmonar, que a principal guia para a
anlise do interstcio.
Interpretao Radiolgica: o conhecimento terico da
classificao radiolgica e das radiografias padro
necessrio, porm insuficiente para uma interpretao
adequada. necessrio que os leitores tenham experincia com a sua aplicao, notadamente nos casos
limtrofes (entre as Categorias 0 e 1).

166 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

RESUMO SUCINTO DA CLASSIFICAO


1. Qualidade
A classificao estabelece quatro nveis de qualidade:
1, 2, 3 e 4. Qualidade 1 significa uma radiografia tecnicamente perfeita. Qualidade 4 significa que os defeitos
tcnicos impedem uma adequada interpretao, necessitando de repetio. Qualidades 2 e 3 so radiografias com
defeitos tcnicos que no interferem com a classificao
(2) ou, que ainda permitem classific-la (3).
2. Pulmonar Alteraes de Parnquima
2.1. Pequenas Opacidades
2.1.1. Profuso: Reflete a "quantidade" de alteraes radiolgicas no parnquima pulmonar. H quatro
categorias radiolgicas: 0, 1, 2 e 3. Cada categoria
dividida em 3 subcategorias, em escala crescente:

3. Alteraes de Pleura
As alteraes pleurais descritas na classificao
radiolgica costumam associar-se exposio ao asbesto.
Elas so divididas em espessamentos (em placas ou
difuso) e calcificaes, classificando-se separadamente as
alteraes na parede do trax, diafragma e seios costofrnicos. O espessamento pleural do tipo difuso geralmente
acompanha-se de restrio funcional.
4. Smbolos
So 22 smbolos, que servem para descrever outros
achados na radiografia e que no so contemplados com
as descries de alteraes do parnquima ou da pleura.
Eles tanto podem indicar alteraes radiolgicas associadas a pneumoconiose, quanto outros achados concomitantes. A meno de smbolos deve ser cuidadosamente
avaliada pelo mdico atendente, pois alguns deles indicam
a necessidade de uma explorao clnica mais aprofundada.
SEO II
NORMA TCNICA DE AVALIAO
DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Procedimentos Administrativos e Periciais em Pneumoconioses
1. INTRODUO
1.1. Consideraes Gerais

As leituras so feitas dentro da escala de 12 pontos


(subcategorias) em comparao com o jogo de chapas
padro. As 3 subcategorias da categoria 0 so consideradas como normais (0/- e 0/0) ou suspeitas (0/1), no
devendo ser enquadradas como pneumoconiose. A partir
da subcategoria 1/0 as radiografias devem ser considerados anormais. importante salientar que a interpretao
do RX no diagnstica. Para a caracterizao de pneumoconiose necessrio que haja uma histria ocupacional
compatvel, para o estabelecimento do nexo causal.
A escala de 12 subcategorias, a partir de 0/0 indica
uma profuso crescente de alteraes radiolgicas at um
mximo de 3/+.

2.1.2. Forma e Tamanho: Todas as leituras a partir de


0/1 devem ser acompanhadas da meno da forma e
tamanho das pequenas opacidades, por qualquer combinao (ou repetio) de duas letras p, q e r (regulares ou
redondas) s, t e u (irregulares ou lineares), sendo que a
primeira letra indica a opacidade predominante.

A presente atualizao da Norma Tcnica sobre


pneumoconiose, objetiva simplificar, uniformizar e
adequar o trabalho do perito ao atual nvel de conhecimento da entidade. Lembramos que os benefcios por
incapacidade so concedidos somente quando a doena
relacionada ao trabalho acarreta real incapacidade
laborativa, ou reduo da capacidade laborativa do
segurado em relao sua atividade profissional habitual,
ou seja, no basta o diagnstico de uma doena. matria
do Seguro Social (INSS) a repercusso da doena na
capacidade laborativa (de auferir rendimentos por parte
do segurado); enquanto que a repercusso das condies
do trabalho na sade do trabalhador matria pertinente
Segurana e Sade no Trabalho (Ministrio do Trabalho) e SUS (Ministrio da Sade).
So funes bsicas da percia mdica tanto a avaliao da incapacidade laborativa decorrente da doena de
base, quanto a caracterizao do nexo tcnico para fins de
concesso de benefcios por incapacidade. O diagnstico,
tratamento e a preveno cabem a outras entidades e
servios.

2.2. Grandes Opacidades


So opacidades de 1 cm ou mais codificadas como A,
B ou C. Normalmente, a grande opacidade C acompanha-se de sintomas respiratrios e disfuno funcional
importante.

Nas vrias doenas ocupacionais o perito deve sempre


ter em mente os fatores biolgicos, riscos ambientais de
trabalho, insuficincia das aes preventivas nas empresas
e, ocasionalmente, inadequao dos cuidados com a sade
e dos sistemas de diagnsticos.

Instituto Nacional do Seguro Social


Dentro de um critrio sinttico, didtico e pericial, a
pneumoconiose, pode ser relacionada a um somatrio de
fatores:
a)

riscos ambientais de trabalho;

b)

fatores biolgicos humanos;

c)

inadequao do sistema de cuidados com a sade:


insuficincia do conhecimento mdico das causas,
importncia do diagnstico etiolgico, tratamento
ineficaz e falta de atuao preventiva por parte
das empresas nas condies ambientais de trabalho.

Conhecimentos Especficos = 167

Social, ao participar das aes preventivas e integradas


relativas s demais instituies envolvidas com a sade do
trabalhador.

2. PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS E PERICIAIS

1.2. Objetivos e Fundamentos


A necessidade de se criarem critrios periciais para que
se estabeleam bases seguras para se colocar a Pneumoconiose no seu devido espao nas doenas ocupacionais e
deslocar o enfoque equivocado, o qual em passado
recente levou os seus portadores a situaes socialmente
indesejveis ensejou a procura pela atualizao da norma.
oportuno lembrar que o bem jurdico no qual se
centra a ateno do regime reparatrio dos acidentes e
doenas ocupacionais no tanto a integridade fsica ou
funcional, mas a integridade produtiva, isto , o indivduo
como portador de determinada potencialidade de trabalho (rendimento); no basta, voltamos a repetir, a existncia da doena, mas sim a repercusso dela em sua capacidade laborativa, sendo esta a base da concesso dos
benefcios por incapacidade do INSS, para a qual
necessria de uma atuao responsvel e justa da Percia
Mdica.
Para o profissional que se prope a realizar o diagnstico etiolgico de Pneumoconiose, assume importncia
capital considerar a intensidade e a qualidade do agente,
bem como o modo de exposio e os critrios estabelecidos nesta atualizao. Exposio no significa apenas o
simples contato entre o agente e o hospedeiro. Em sade
ocupacional, para que haja exposio, o contato deve
acontecer de maneira, tempo e intensidades suficientes,
sem proteo adequada. Este fato deve ser constatado in
loco, por quem vai estabelecer o nexo causal, portanto o
diagnstico da doena ocupacional.
As situaes de segurados com pneumoconiose sem
manifestaes clnicas ou repercusso na sua capacidade
laborativa no se enquadram nas condies de benefcios
por incapacidade pelo INSS. Portanto, qualquer indenizao pretendida no ser de responsabilidade da Previdncia Social.
necessrio resgatar a implcita responsabilidade
mdica na promoo da sade, ou seja, ao perito no
basta o simples enquadramento ou no de um caso s
normas legais do INSS, no interesse do trabalhador, do
INSS e da prpria sociedade. O papel do mdico como
perito est sendo ampliado no mbito da Previdncia

2.1. Emisso da Comunicao de Acidente do Trabalho


- CAT
2.1.1. Todos os casos com diagnstico firmado de
pneumoconiose devem ser objeto de emisso de CAT pelo
empregador, com o devido preenchimento do Laudo do
Exame Mdico (LEM) ou relatrio mdico equivalente
pelo mdico do trabalho da empresa, mdico assistente
(Servio de Sade Pblico ou Privado) ou mdico responsvel pelo PCMSO, com descrio da atividade e posto de
trabalho para fundamentar o nexo causal e tcnico.
Na falta de comunicao por parte do empregador,
podem formaliz-la o prprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o mdico assistente
ou qualquer autoridade pblica, no prevalecendo nestes
casos, os prazos legais.
Considerando a possibilidade de evoluo natural da
doena para um agravamento, recidiva de sintomatologias
incapacitantes, ou supervenincia de complicaes, o
empregador, nestas condies, deve emitir nova CAT em
reabertura.
2.1.2. Encaminhar a CAT/LEM para o INSS:
a) at o primeiro dia til aps a data do incio da
incapacidade;
b) at o primeiro dia til aps a data em que for
realizado o diagnstico.
2.1.3. Recebendo a CAT, o Setor de Benefcios do
INSS far o registro e a caracterizao do nexo administrativo, devendo exigir o completo preenchimento de
todos os campos da CAT/LEM, sem prejuzo da concluso
posterior da Percia Mdica.
2.1.3.1. O nexo tcnico somente ser estabelecido
caso a previso de afastamento, no Laudo do Exame
Mdico maior que 15 dias (E-91) se confirme. Caso
contrrio, haver apenas notificao (E-90: sem afastamento do trabalho ou E-99: com afastamento do trabalho
at 15 dias).
A sugesto do tempo de afastamento dever estar descrita
no Laudo de Exame Mdico, e de modo algum vincular
a deciso pericial quanto ao perodo de benefcio.
Nota:

A notificao tem por objetivo o registro e a


vigilncia dos casos de Pneumoconiose, no
implicando nestes casos anotao na Carteira de
Trabalho e Previdncia Social ou na Carteira
Profissional do segurado.

168 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

2.1.3.2. Caso haja recomendao de afastamento


do trabalho por um perodo superior a 15 dias, o Setor de
Benefcios do INSS encaminhar o segurado ao Setor de
Percias Mdicas para realizao de exame pericial, a
partir do 16 dia de afastamento.
2.1.4. Os trabalhadores avulsos, segurados especiais e
mdicos residentes devero ser encaminhados para
realizao de exame mdico pericial a partir do primeiro
dia til do afastamento do trabalho.
2.2. Conduta Pericial
O perito deve desempenhar suas atividades com tica,
competncia, boa tcnica e respeito aos dispositivos legais
e administrativos. Deve conceder o que for de direito e
negar toda pretenso injusta e/ou descabida.
O exame pericial uma etapa fundamental no processo de concesso de benefcios por incapacidade e, em
especial, das seqelas que envolvem a pneumoconiose,
devido confuso conceitual no passado entre imagem
radiolgica (exame subsidirio) e incapacidade laborativa.
Deve-se atentar para o fato de que a investigao
diagnstica precede a emisso da CAT/LEM e que esta
ser conseqncia do diagnstico firmado de pneumoconiose, que se manifesta, por exemplo, como pneumopatia
(diagnstico da patologia de base) devido exposio
crnica poeira inorgnica ou orgnica (caracterizando
pneumoconiose), estabelecendo-se o nexo causal entre a
leso e o agente - poeira inorgnica ou orgnica. E para
fins de benefcios previdencirios por incapacidade,
deve-se estabelecer um segundo nexo de causa e efeito
entre a doena (Pneumoconiose) e o trabalho, denominado nexo tcnico, a cargo da Percia Mdica do INSS, isto
, se a fonte do agente (poeira orgnica ou inorgnica)
do trabalho atual ou pregresso do segurado.
fundamental que o processo mdico-pericial se inicie
pela verificao atenta da CAT/LEM. Aqui, vrias informaes de interesse pericial devem ser analisadas,
principalmente quanto ao relato de exposio poeira ao
longo da atividade do segurado. Deve-se enfatizar que o
diagnstico da doena conseqente exposio poeira
inorgnica ou orgnica deve ser feito pelo mdico e bem
fundamentados no LEM (baseado em radiografia, espirometria).
So trs as etapas de sua avaliao:
a)
b)
c)

identificar e caracterizar as leses;


avaliar a incapacidade laborativa;
correlacion-las ao trabalho (nexo tcnico).

Ao receber segurados que reivindicam benefcio por


dada doena ocupacional, neste caso Pneumoconiose, o
perito dever assumir a seguinte conduta:

2.2.1. Anlise da CAT/LEM


A CAT/LEM o elemento que trar para o perito
informaes do mdico do trabalho ou assistente acerca
das condies clnicas do examinado, bem como os
motivos pelos quais o mdico do trabalho ou outro
diagnosticou pneumoconiose e a necessidade do afastamento do trabalho. A CAT/LEM deve conter elementos
que no deixem dvida acerca do diagnstico da patologia de base.
Podero/devero ser solicitadas, como informaes
adicionais posteriores, ao mdico responsvel da empresa:
a)

b)

histria ocupacional:
a.1)

exposio a substncias sob forma de poeiras (quantitativa / qualitativa);

a.2)

programa de Proteo Respiratria;

antecedentes:
b.1)
b.2)
b.3)

c)

doenas prvias;
condies patolgicas atuais associadas;
tabagismo;

avaliao clnica:
c.1)

presena de sintomas associados;

c.2)

outras queixas, especialmente quelas


relacionadas com a patologia de base;

c.3) descrio qualitativa das alteraes laboratoriais;


d)

exames especficos:
d.1) exame admissional / peridicos/ demissional;
d.2) exames radiolgicos do trax;
d.3) Outros exames complementares, se realizados (avaliao da funo pulmonar).

2.2.2. Exame mdico-pericial


O papel do perito ao analisar um caso de pneumoconiose ser o de verificar se h ou no incapacidade laborativa, bem como de caracterizar ou no o nexo tcnico. A
anlise da incapacidade laborativa reside principalmente
na avaliao clnica do periciando, que visa identificar
sinais e sintomas presentes e capazes de reduzir a capacidade laborativa.
De uma forma geral, as informaes contidas na
CAT/LEM e o exame clnico podem ser resumidos como
abaixo:

Instituto Nacional do Seguro Social


a)

histria clnica e ocupacional com anamnese


dirigida para forma de contato com poeiras, tipo
de funo, atividades desenvolvidas, tempo de
exposio, queixas sugestivas (informaes LEM):
a.1)

a.2)

b)

histria atual e pregressa incluindo investigao radiolgica e, se houver, de funo


pulmonar;
levantamento dos dados de que dispe o
trabalhador (se for empregado, solicitar
exames realizados na empresa).

visita ao local de trabalho quando a atividade


gerar dvida quanto ao nexo tcnico.

Geralmente, o perito no necessita de requisies de


exames laboratoriais, uma vez que a investigao diagnstica anterior emisso da CAT/LEM e esta emisso
deve decorrer do diagnstico firmado de Pneumoconiose.
Portanto, o periciando deve ter os exames complementares que fundamentaram o diagnstico da doena.
Caso o perito no tenha elementos objetivos para uma
avaliao adequada, poder fazer uso dos seguintes
exames subsidirios necessrios:
a)
b)

Telerradiografia de trax;
Espirometria.

Nota: A bipsia pulmonar, embora seja exame sensvel


e especializado, exceo, qual o segurado no
est obrigado a se submeter para fins de benefcios previdencirios. Caso necessrio, outros exames elucidativos podero ser solicitados.

A avaliao clnica do caso, somada aos parmetros


laboratoriais, no seu estgio atual, permite ao perito
entender a sintomatologia e sua repercusso frente
atividade habitual no trabalho do examinado. A documentao clara e concisa de todas as queixas permitem, na
maioria das vezes, decidir sobre a capacidade laborativa.

2.2.3. Avaliao da incapacidade laborativa


A avaliao dever levar em conta os sintomas
respiratrios, as alteraes radiolgicas, a anlise da
funo pulmonar e a atividade laborativa do segurado, e
estes dados devero constar do LEM. Periciandos com

Conhecimentos Especficos = 169

Pneumoconiose que no apresentam dispnia aos esforos


habituais, inclusive no desempenho de sua funo, e com
espirometria normal, sero considerados sem incapacidade laborativa, independentemente dos achados radiolgicos.
Periciandos com queixas de dispnia devero ser
abordados mais cuidadosamente, sob o aspecto da correlao entre a dispnia e o esforo desenvolvido na sua
atividade profissional. A dispnia ser estimada conforme
os critrios abaixo mencionados e, havendo incompatibilidade entre a atividade exercida e o grau de dispnia, o
segurado ser considerado incapacitado para a sua
atividade habitual.
Periciandos que apresentam, no mnimo, pequenas
opacidades ao exame radiolgico e espirometria comprometida devero, tambm, ser abordados sob o aspecto da
correlao entre o grau de dispnia e o esforo desenvolvido na sua atividade para a avaliao da possvel incapacidade laborativa. A dispnia ser estimada conforme os
critrios abaixo mencionados, e havendo incompatibilidade entre a atividade exercida e o grau de disfuno
respiratria, o segurado ser considerado incapacitado
para a sua atividade habitual.
Patologias supervenientes doena bsica podem
acarretar incapacidade laborativa temporria.

CORRELAO DA DISFUNO E SINTOMATOLOGIA


(Recomenda-se que periciandos com alteraes espiromtricas ou
com grandes opacidades, sem dispnia, sejam avaliados mais criteriosamente, de acordo com as indicaes das tabelas 2, 3 e 4 da Seo I.).

importante notar que o exame pericial e sua concluso no se fundamentam em tabelas: a concluso deve
sempre basear-se na relao entre a leso com suas
manifestaes clnicas e a efetiva repercusso na capacidade de trabalho de seu portador, considerando-se a sua
atividade/funo. A incapacidade para o trabalho deve ser
verificada quanto ao tipo de atividade exercida e a
sintomatologia presente, bem como a sua evoluo
temporal, que na maioria das vezes no guarda relao
com o grau de alteraes dos exames complementares. O
nexo deve ser analisado luz do envolvimento do examinado e seu trabalho, que deve ser muito bem esclarecido
pelo perito.
2.2.4. Estabelecimento do nexo tcnico
As pneumoconioses so um grupo de doenas em que
h uma relao de causa e efeito ntida, isto , nexo
causal entre leso e exposio ao agente.
Em alguns casos de doenas relacionadas ao asbesto,
no se consegue definir ou localizar com certeza a fonte
de exposio na histria ocupacional do trabalhador.
importante salientar que estes casos so poucos e, dentre
eles, exceo que a asbestose seja de origem
no-ocupacional.

170 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

Como as pneumoconioses so, geralmente, de longo


perodo de latncia, no raro que a empresa que emitiu
a CAT no seja a fonte de exposio geradora da doena.

d)

d.1)
Definida a existncia da incapacidade e do nexo
causal, impe-se, portanto, a necessidade de estabelecer
o nexo tcnico. Em relao ao nexo tcnico lembramos
que o mesmo refere-se existncia do agente (poeira
inorgnica ou orgnica) no ambiente de trabalho do
segurado, portanto presente no ciclo produtivo da empresa. Assim, a percia mdica necessitar investigar o posto
de trabalho do segurado, o que poder ser feito com base
nas informaes da prpria empresa, atravs de seus
servios especializados, incluindo a o disposto nas NR-7,
NR-9 e NR-15. Quando os elementos fornecidos pela
empresa forem insuficientes para uma correta correlao,
justifica-se a vistoria do local de trabalho.
Constatando-se atravs de um desses mecanismos a
existncia de riscos especficos, estar estabelecido o nexo
tcnico.
Na ausncia do cumprimento das normas de segurana e
higiene do trabalho, este fato dever ser comunicado
DRT para as providncias cabveis.
2.2.5. Concluso mdico-pericial
O fluxo para a concluso pericial de um caso de
pneumoconiose pode ser exemplificado conforme o que se
segue:

a cessao do auxlio-doena acidentrio (B-91)


poder ocorrer nas seguintes situaes:
constatada a remisso dos sinais e sintomas
clnicos que fundamentaram a existncia da
incapacidade laborativa, a concluso pericial
ser pela cessao do auxlio-doena, o que
poder ocorrer j no exame inicial, sem ou
com seqelas permanentes que impliquem
reduo da capacidade para o trabalho que
habitualmente exercia.

O retorno ao trabalho, com quadro estabilizado,


dever dar-se em ambiente e funo adequados, sem risco
de exposio, uma vez que a remisso dos sintomas no
garante que o trabalhador esteja livre das complicaes
tardias que possam advir.
Em todos os casos de cessao do auxlio-doena
acidentrio ser necessrio, alm da Comunicao de
Resultado de Exame Mdico - CREM, o encaminhamento
de uma notificao empresa, com a recomendao de
acompanhamento do segurado e que o retorno dever
dar-se em ambiente e funo adequados, sem risco de
reexposio, pois da responsabilidade do empregador a
tomada das medidas preventivas necessrias, inclusive
com readaptao de atividade/funo, quando necessria.
Considerando que a remisso das sintomatologias no
garante que o trabalhador estar livre de agravamento
tardio em virtude da possibilidade de evoluo desfavorvel da doena ou por supervenincia de complicaes,
nestas condies o empregador dever emitir nova CAT
em reabertura.

a)

aps anlise da CAT e realizao do exame clnico, verifica-se se h ou no incapacidade laborativa;

b)

no havendo incapacidade laborativa, indeferida a solicitao de benefcio;

d.2)

por limite indefinido - aposentadoria por


invalidez acidentria.

c)

havendo incapacidade laborativa, a prxima etapa


verificar se h ou no nexo tcnico - so trs as
concluses possveis:

d.3)

por bito.

c.1) h nexo: concede-se o benefcio de auxlio-doena


acidentrio (E-91);
c.2) no h nexo: concede-se o benefcio de auxlio-doena previdencirio (E-31), tendo em vista
que j foi verificada a incapacidade laboral previamente;
c.3) h dvidas quanto a existncia de nexo: concede-se um benefcio de auxlio-doena previdencirio (E-31), e passa-se investigao, vistoriando-se o local/posto de trabalho do examinado,
concluindo-se:
c.3.1) no h nexo: mantm-se o benefcio de
auxlio-doena previdencirio (E-31);
c.3.2) h nexo: transforma-se o benefcio de
auxlio-doena previdencirio (E-31) em
seu homnimo acidentrio (E-91) desde o
seu incio.

2.3. Indeferimento de benefcio de auxlio-doena


acidentrio (E-91)
O indeferimento do benefcio pela percia mdica
poder ocorrer:
a)
b)

por inexistncia de incapacidade laborativa;


por inexistncia de nexo tcnico.

2.4. Concesso do auxlio-acidente (B-94)


Talvez a tarefa mais difcil do perito em relao
Pneumoconiose seja analisar se o examinado faz jus ou
no ao auxlio-acidente.
Para perfeito entendimento, enfatizamos que: "o
auxlio-acidente ser concedido ao segurado quando, aps
a consolidao das leses decorrentes de acidente de
qualquer natureza ou de acidente do trabalho, resultar em
seqela definitiva, com repercusses anatmicas e funcionais do rgo ou sistema atingido, que implique reduo
da capacidade para o trabalho".

Instituto Nacional do Seguro Social


Verificamos, ento, que para o examinado fazer jus ao
auxlio-acidente necessrio que, quando da remisso dos
sinais e sintomas que fundamentaram a concesso do
benefcio por incapacidade (cessao do E-91), haja uma
seqela antomo-funcional com real prejuzo na capacidade laborativa, de forma permanente. O auxlio-acidente
ser sempre precedido de um auxlio-doena, exceto nas
concesses judiciais. Portanto, voltamos a enfatizar que a
alterao laboratorial no justifica, por si s, a concesso
de qualquer benefcio, em especial do auxlio-acidente
(E-94), havendo a necessidade da coexistncia de manifestaes incapacitantes e irreversveis.
Como j visto, para concesso do auxlio-acidente na
pneumoconiose, necessrio que haja uma seqela que
reduza a capacidade laborativa para sua atividade habitual. Entende-se que a atividade habitual o principal
parmetro para a deciso, se as possveis restries
clnicas seqelares e permanentes presentes reduzem a
capacidade laborativa deste examinado em particular.
Como se observa, no a alterao laboratorial em si que
determina a incapacidade ou o direito ao auxlio-acidente,
por isso enfatiza-se que as tabelas so de utilidade
limitada, devendo cada caso ser analisado individualmente, independentemente das mesmas.
Por ocasio da alta do benefcio por incapacidade
temporria (E-91), em geral determinada por sintomas
como dispnia aos esforos, e sua atividade seja capaz de
desencadear novamente a sintomatologia incapacitante,
deve-se impor a mudana de atividade/funo. Portanto,
trata-se de caso para conceder auxlio-acidente (E-94)
devido reduo em sua capacidade laborativa.
importante lembrar que a seqela indenizvel
refere-se ao segurado, nunca cabendo a concesso do
auxlio-acidente pela inadequao do posto de trabalho,
cuja correo obrigao do empregador, devendo
ocorrer, preventivamente, at mesmo a readaptao
funcional.
As situaes de pneumoconiose diagnosticadas sem
nenhuma repercusso clnica, portanto no incapacitantes, no se enquadram em nenhuma das situaes de
concesso de benefcios (seja auxlio-doena ou auxlio-acidente). Entretanto, impe-se o afastamento da
exposio, independentemente da concesso de auxlio-acidente.
A ttulo de exemplo, citaremos trs profissionais
portadores de pneucomoniose: o auxiliar administrativo,
o operador de perfuratriz e o ajudante-geral de minerao.
No caso do auxiliar administrativo, uma doena
intercorrente, como por exemplo pneumonia, poder
incapacit-lo, entretanto, por ocasio da cessao do
auxlio-doena, poder retornar s suas atividades sem
restrio para a funo sem seqela enquadrvel em
auxlio-acidente. Entretanto, a prpria progresso da

Conhecimentos Especficos = 171

pneumoconiose poder provocar uma reabertura da CAT


e a disfuno respiratria, agora mais acentuada, poder
demandar maior esforo, com seqela enquadrvel em
auxlio-acidente.
No operador de perfuratriz de mina de sub-solo,
mesmo com a cessao do benefcio, a condio potencialmente progressiva e evolutiva da doena restringiria o
exerccio da mesma atividade, pois implica um maior
esforo no seu trabalho ou reduo real de sua capacidade
laborativa, podendo impor, inclusive, a necessidade de RP
para mudana de funo, justificando-se a concesso do
auxlio-acidente.
J no caso do ajudante-geral, trata-se de candidato
potencial aposentadoria por invalidez, pela natureza de
sua funo (trabalho exclusivamente braal), ficando
evidente que as manifestaes clnicas por si tornam difcil
seu retorno ao trabalho e, caso ocorra remisso completa
do quadro incapacitante, impe-se uma tentativa de RP
que, se efetivada, justifica a concesso de auxlio-acidente.
Se no houver a possibilidade de RP, sugere-se o limite
indefinido.
2.5. Aposentadoria acidentria (E-92 - APAT)
A concesso da aposentadoria por invalidez ser
devida ao segurado cuja gravidade do quadro ou da
seqela da pneumoconiose impedir o retorno ao trabalho
em qualquer atividade/funo, portanto para os casos
com incapacidade total e permanente para toda e qualquer atividade profissional (omniprofissional) e insuscetvel de reabilitao, podendo ocorrer j no exame inicial
(Ax1).

3. DO ENCAMINHAMENTO
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
Todos os casos de concesso de benefcios por incapacidade laborativa devero ser encaminhados RP, no
exame inicial (Ax 1), mediante o preenchimento da Guia
de Encaminhamento Reabilitao Profissional - GERP
com todos os dados disponveis sobre o segurado, estudo
profissiogrfico e condies de trabalho, visando ao futuro
retorno e a gestes junto empresa, objetivando correo
do posto de trabalho ou readaptao de atividade (funcional), constituindo-se na anlise inicial para um possvel e
futuro programa de reabilitao, quando se fizer necessrio.
O cumprimento de Programa de Reabilitao Profissional dever obedecer existncia de seqela com reduo
da capacidade laborativa e exigir mudana profissional
naqueles casos em que a percia mdica ratificar a sua
necessidade devido a seqelas com reduo de capacidade
para o trabalho habitual e exigncia de mudana de
profisso.

172 = Conhecimentos Especficos

Instituto Nacional do Seguro Social

3.1. Do Retorno da Reabilitao Profissional.


3.1.1. Aps concluso da anlise inicial pela Reabilitao Profissional, com o segurado retornando periodicamente percia mdica nas DCI's programadas, a Percia
Mdica, de posse deste relatrio, concluir pela cessao
do benefcio em data oportuna, o que poder ocorrer com
ou sem a ratificao da necessidade de cumprimento do
Programa de Reabilitao Profissional.
3.1.2. No caso de reabertura da CAT referente a
segurado que j cumpriu programa junto RP, o caso
dever ser obrigatoriamente analisado pelo perito supervisor que verificar, frente funo para a qual foi reabilitado, se existe justificativa para o agravamento ou recidiva
do quadro clnico incapacitante, concluindo o caso aps
vistoria do posto de trabalho para fins de fiscalizao do
efetivo cumprimento das recomendaes constantes do
benefcio anterior, quando houver. Concludo pela
reabertura do acidente de trabalho, o caso dever ter o
encaminhamento de rotina.

4. NOTIFICAO DOS CASOS PARA FINS DE FISCALIZAO


A percia mdica enviar mensalmente DRT, para
fins de preveno e fiscalizao, relao dos segurados
com diagnstico de Pneumoconiose concludo (casos
iniciais e recidivas) com as respectivas empresas e
funes.

5. DAS AES REGRESSIVAS


Quando da ocorrncia de reabertura do benefcio
devido constatao de no-cumprimento das recomendaes por ocasio da cessao do benefcio ou reexposio do segurado pela persistncia dos riscos, ou constatado um posto de trabalho conduzindo a reiterados casos de
pneumoconiose, a Procuradoria do INSS ser informada
por meio de relatrio circunstanciado sobre a ocorrncia
para que se adotem as providncias legais cabveis.