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psiquiatria

REVISTA

Ano 3 n1 Jan/Fev 2013


ISSN 2236-918X

DEBATES EM

Publicao destinada exclusivamente aos mdicos

www.abp.org.br

ARTIGOS
Psicopatologia e Classificao em Psiquiatria
Tratamento da Depresso no Climatrio
Servios substitutivos em sade mental:
o desafio da incluso social
Introduo da psicoterapia na medicina brasileira: 1887-1889
Reflexes sobre o projeto Global Burden of Disease Study 2010

Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

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associados quites com a ABP, com o Sistema Inteligente de
Monitoramento em Sade voc tem acesso ao seu paciente
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////////////// editorial
opinio

Qualidade na informao cientfica

hegamos ao final de mais um ano de trabalho em que a RDP se afirmou como um sucesso
editorial da ABP. Trabalho esse que nos proporciona satisfao ao ver a aprovao da nossa
revista pelos associados. Nosso foco, como se sabe, a atualizao e educao continuada dos
nossos psiquiatras. Nomes expressivos da psiquiatria nacional e internacional publicam na RDP, e outros
novos nomes aqui iniciam publicaes de qualidade.
Abrimos este nmero com a excelente e oportuna apresentao do nosso colega Jos Lus Pio
Abreu, Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, cujo ttulo
Psicopatologia e Classificao em Psiquiatria. Trata-se de uma contribuio significativa para o
entendimento da psiquiatria contempornea a partir da classificao polittica dos DSMs. A falta de
clareza nos critrios de agrupamento das diversas patologias em cada espectro, especialmente na edio
vindoura do DSM-5, levou o autor a propor uma srie de critrios psicopatolgicos de agrupamento.

Antonio Geraldo da Silva


Editor

Na sequncia, temos o trabalho de Renan Rocha e colaboradores sobre o Tratamento da Depresso no


Climatrio. O aumento da incidncia de depresso nesse perodo de vida da mulher, que frequentemente
associa-se a fogachos, requer uma especial ateno teraputica. Os autores mostram que possvel
selecionar de modo mais criterioso e especfico os medicamentos antidepressivos para esse grupo
especial de pacientes. Note-se que a RDP vem publicando trabalhos importantes sobre a sade da
mulher, juntamente com este, e outros mais so esperados.
Csar Augusto Trinta Weber, da UNIFESP, apresenta um trabalho sobre Servios Substitutivos em Sade
Mental, onde trata da incluso social de doentes mentais em servios substitutivos internao em
hospital psiquitrico. Trata-se de um tema polmico na atual poltica de sade mental brasileira, e o
autor faz uma reviso bibliogrfica destacando as principais posies tericas sobre o tema.
Fernando Portela Cmara apresenta um trabalho indito na histria da psiquiatria brasileira sobre os
primrdios da psicoterapia no Brasil. Pouco se sabe sobre esse assunto, que agora est documentado no
citado trabalho. Ao contrrio do que se diz e pensa, a psicoterapia no Brasil foi introduzida por mdicos
entusiastas e autodidatas, que formaram suas experincias empiricamente e nisto foram bem sucedidos,
ajudando a divulgar entre ns a novidade que aqui aportara da Europa.
Finalmente, uma nota sobre o importante cluster de pesquisas publicadas no The Lancet de 13 de
dezembro deste ano, coletivamente denominado Global Burden of Disease 2010, resumidamente
apresentado por Fernando Portela Cmara e Antonio Geraldo da Silva. Este documento, que estuda o
aumento da expectativa de vida e seu impacto na qualidade de vida da populao mundial, no perodo
de 1990 a 2010, comea agora a ser discutido em todas as esferas de planejamento e gesto da sade
pblica. Os autores comentam o documento e mostram porque o maior desafio se encaminha para a
psiquiatria.

Joo Romildo bueno


Editor

Desejamos uma boa e proveitosa leitura a todos.


Os editores

Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

//////////// eXPEDIENTE
EDITORES
Antnio Geraldo da Silva
Joo Romildo Bueno

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Vice-Presidente:
Itiro Shirakawa - SP
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2 Secretrio:
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2 Tesoureiro:
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Nordeste: Jos Hamilton Maciel Silva Filho - SE
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Sudeste: Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ
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Fausto Amarante - ES
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revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

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Itiro Shirakawa
Alfredo Minervino
Luiz Carlos Illafont Coronel
Maurcio Leo
Fernando Portela Camara
Conselho Editorial
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Ana Gabriela Hounie - SP
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Cssio Machado de Campos Bottino - SP
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rico de Castro e Costa - MG
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Fausto Amarante - ES
Fernando Portela Cmara - RJ
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Helena Maria Calil - SP
Humberto Corra da Silva Filho - MG
Irismar Reis de Oliveira - BA
Jair Segal - RS
Joo Luciano de Quevedo - SC
Jos Alexandre de Souza Crippa - SP
Jos Cssio do Nascimento Pitta - SP
Jos Geraldo Vernet Taborda - RS
Josimar Mata de Farias Frana - AL
Marco Antonio Marcolin - SP
Marco Aurlio Romano Silva - MG
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Maria Alice de Vilhena Toledo - DF
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Mrio Francisco Pereira Juruena - SP
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Valria Barreto Novais e Souza - CE
William Azevedo Dunningham - BA
Conselho Editorial Internacional
Antonio Pacheco Palha (Portugal), Marcos Teixeira (Portugal), Jos Manuel Jara
(Portugal), Pedro Varandas (Portugal), Pio de Abreu (Portugal), Maria Luiza
Figueira (Portugal), Julio Bobes Garcia (Espanha), Jernimo Siz Ruiz (Espanha),
Celso Arango Lpez (Espanha), Manuel Martins (Espanha), Giorgio Racagni
(Italia), Dinesh Bhugra (Londres), Edgard Belfort (Venezuela)
Jornalista Responsvel: Lucia Fernandes
Projeto Grfico, Editorao Eletrnica e Ilustrao: Lavinia Ges
Produo Editorial: Luan Comunicao
Impresso: Grfica Editora Pallotti

//////////////////// ndice
jan/fev 2013

6/artigo

Psicopatologia e Classificao em Psiquiatria


por J. L. Pio Abreu

18/artigo

Tratamento da Depresso no Climatrio

por Renan Rocha, Joel Renn Jr,


Hewdy Lobo Ribeiro, Amaury Cantilino,
Jernimo de Almeida Mendes Ribeiro,
Renata Demarque Juliana Pires Cavalsan,
Gislene Cristina Valadares e
Antonio Geraldo da Silva

26/artigo

Servios substitutivos em sade mental:


o desafio da incluso social
por Csar Augusto Trinta Weber

36/artigo

Introduo da psicoterapia na medicina brasileira:


1887-1889
por Fernando Portela Cmara

44/nota tcnica

Reflexes sobre o projeto Global Burden of Disease


Study 2010
por Fernando Portela Cmara e
Antonio Geraldo da Silva

* As opinies dos autores so de exclusiva responsabilidade dos mesmos

Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

ARTIGO de atualizao
por J. L. Pio Abreu 1

Psicopatologia e Classificao em
Psiquiatria
Psychopathology and Psychiatric
classification
Resumo
A sade mental, antes focada principalmente na patologia psi
quitrica, tem como objeto de estudo todo o contexto biopsicossocial
no qual o sujeito est inserido. Alm disso, mais recentemente, tem
surgido maior interesse na investigao das possveis diferenas
entre gneros.
Sobre a mente feminina, imprescindvel que os profissionais
da sade tenham a ateno e o conhecimento necessrios sobre
os transtornos psquicos associados ao ciclo reprodutivo, devido
tamanha repercusso que causam no somente paciente.
Diversas questes ainda esto em aberto no que se refere a um
tema to amplo quanto sade mental da mulher. Neste artigo
traremos um breve panorama histrico, atualidades e perspectivas.
Palavras-chave: Mulher; Cuidado; Sade Mental.
Abstract
Mental health, formerly focused on the psychiatric pathology,
has as main goal of study the biopsychosocial context in which the
patient lives. Also, more recently, there has been a greater interest in
the investigation of the possible implications of the gender in mental
health. Regarding the womens mind, its crucial that health carers
pay attention to the mental disorders related to the reproductive
cycle, and its repercussions over the patients and those near her.
Several issues regarding womens mental health remain open to
discussion and studies. In this article a brief introduction is made on
its historical facts, current concepts and future perspectives
Keywords: Woman; Care; Mental Health.

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

Psicopatologia e classificaes
em Psiquiatria

o se poderia imaginar o desenvolvimento da Qumica


e da Biologia sem as classificaes fundadoras de
Lineu e Mendeleiev. Poucas pessoas sabem, porm,
que Lineu era mdico e foi influenciado por um outro
mdico, outro mdico, seu contemporneo, o francs Boissier de
Savages.
Na verdade, Savages tinha publicado uma classificao siste
mtica das doenas de acordo com os princpios enumerados por
Thomas Sydenham, outro mdico ingls do sculo XVII.
Desde Hipcrates que as doenas eram nomeadas e, de certo
modo, agrupadas. Os taxonomistas dos sculos XVII e XVIII,
como Sydenham e Boissier de Savages, entendiam que haveria
lugar para uma classificao sistemtica das doenas, tal como
elas apareciam na natureza. Para tal seria preciso distinguir as
suas caractersticas essenciais, ou seja, aquelas que permaneciam
independentemente das variaes acidentais. Por exemplo, Boissier
de Sauvages considerou a existncia de 10 classes mrbidas:
doenas superficiais, febris, inflamatrias, convulsivas, paralisantes,
dolorosas, dispneicas, vesnicas, evacuatrias e caquexiantes. Uma
segunda qualificao era definida em funo da localizao, da
funo ou da evoluo. As doenas vesnicas, que correspondiam
s doenas mentais, dividir-se-iam em delirantes, imaginantes e
apetitivas.
As regras de Sydenham ainda informam as classificaes actuais,
embora em muitos casos se tenha dado realce etiologia, mais
do que sua natureza. Contudo, isso aconteceu porque, a partir
da natureza das doenas, se foi descobrindo a sua etiologia.
Por exemplo, descobriu-se que a maioria das doenas febris
era causada por agentes infecciosos ou parasitrios, pelo que o
agrupamento natural, caracterizado essencialmente pela febre, foi
substitudo pelo conjunto das doenas infecciosas e parasitrias.

J. L. Pio Abreu
1

Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Alis, esta evoluo segue o procedimento do modelo mdico1:


colhem-se primeiro os sintomas para chegar ao diagnstico e,
encontrado este, pensa-se no tratamento ou na etiologia, quando
o conhecimento desta ltima ajuda o tratamento.
No tempo de Sauvages e Lineu, tambm o escocs William
Cullen organizou uma classificao que foi adoptada nos Registos
Centrais de Inglaterra para a definio das causas de morte.
William Farr usaria essa classificao que, apesar de imperfeita, na
sua opinio, serviu para a execuo dos importantes estudos sobre
a clera2, os quais demonstraram que esta provinha de certas
zonas onde a gua estaria infectada. Desde ento, a importncia
de uma classificao consensual tornou-se evidente, levando a
vrias reunies internacionais sobre o assunto. No I Congresso
Internacional de Estatstica, realizado em Bruxelas, em 1853, o
prprio William Farr foi encarregado de organizar uma lista sobre
as causas de morte. Em 1855 seria apresentada a sua lista, que
inclua cinco grupos (epidmicas, constitucionais, localizadas, do
desenvolvimento e resultantes de violncia) contra a do seu colega
Marc DEspine, de Genebra, que as agrupava segundo a natureza,
numa formulao mais prxima dos taxonomistas originais. O
congresso adoptou um compromisso entre ambos com 139
rubricas3.
Esta lista foi revista em 1864, em 1874, em 1883 e em 1886,
embora no fosse universalmente aceite. Em 1891, num encontro,
em Viena, do Instituto Internacional de Estatstica, um mdico
francs, Jacques Bertillon, chefe dos Servios de Estatstica da cidade
de Paris, apresentou uma lista que era a sntese das classificaes
germnica, sua e inglesa, onde se distinguia, seguindo as indicaes
de Farr, entre as doenas gerais e as localizadas em certos rgos
ou localizaes anatmicas. Esta lista seria posteriormente aceite
por vrios pases da Europa e da Amrica, constituindo a 1. Edio
da Classificao Internacional das Causas de Morte, tambm
conhecida pela classificao Bertillon.
Estando assente que esta classificao deveria ser revista de
dez em dez anos, as revises seguintes realizaram-se sob a gide
do Governo Francs, a segunda em 1900 e a terceira em 1909. A
quarta reviso, em 1919, ocorreu j depois da morte de Bertillon,
mas recebeu o apoio da Organizao de Sade da Liga das Na
es, atravs do mdico chefe da sua Comisso de Peritos em Es
tatstica, Emil Eugen Roesle. Entretanto, vrias vozes, incluindo as
dos fundadores das classificaes de causas de morte, entendiam
que seria til uma lista de todas as morbilidades, incluindo as que
no levassem morte. Este desgnio foi obtido pela subdiviso de
alguns dos ttulos das causas de morte. Na quinta reviso, o Canad
tinha publicado a sua lista codificada que seguia muito de perto

a lista das causas de morte. Porm, ela no foi consensualmente


aceite pelos outros pases.
Em 1946 realizava-se, em Paris, a Conferncia Internacional para
a sexta reviso da Lista Internacional das Doenas e Causas de
Morte. A questo das morbilidades estava ento decididamente
colocada, beneficiando de publicaes provisrias, intensa discus
so anterior e do trabalho de uma comisso de peritos. O resul
tado foi a Classificao Estatstica Internacional das Doenas,
Traumatismos e Causas de Morte, que foi aprovada na Primeira
Assembleia Mundial de Sade em 1948, data da publicao, pela
Organizao Mundial de Sade, do seu manual.

A ICD6 e a DSM-I
A sexta reviso da Classificao Internacional das Doenas
definiu, em linhas gerais, o esquema das classificaes posteriores,
incluindo as actuais. Foi tambm aquela onde as doenas mentais
se viram includas pela primeira vez, e esteve na origem da
primeira classificao americana, a DSM-I (Manual de Diagnstico
e Estatstica das Doenas Mentais). Nesta altura, j a nosologia
psiquitrica estava bem estabelecida por dois autores de origens
distintas: Kraepelin, sucessor dos alienistas, e Freud, na linha das
psicoterapias ambulatrias. Kraepelin est na esteira de Pinel,
tambm ele um nosologista que, apesar de conhecer a etiologia
de algumas doenas (a anatomia patolgica j demonstrara a
relao entre crebro e psicopatologia, pelo menos no caso das
demncias), acabou por estabelecer uma classificao baseada na
apresentao sintomtica. Freud, pelo contrrio, foi distinguindo
e nomeando quadros sintomticos uniformes, mas atribuindolhes uma etiologia especfica, neste caso sexual, que mais tarde
informaria a teoria da lbido.
A dupla origem da nosologia psiquitrica manter-se-ia na sexta
e posteriores revises da Classificao Internacional das Doenas,
bem como nas classificaes americanas, sob a dicotomia entre
psicoses e neuroses (ou psiconeuroses). Na reviso de 1948,
quando os psicofrmacos no eram ainda conhecidos, os quadros
neurticos (ansiosos, fbicos, obsessivos, histricos e um semnmero de patologias somticas e orgnicas que, supostamente,
teriam uma origem psicolgica) eram designados por reaces,
supondo-se assim que eles resultavam de uma resposta da mente a
certos tipos de vivncias. A teoria de Freud no era universalmente
aceite, mas a ideia de que certas patologias podiam ser entendidas
em funo dos acontecimentos que lhes davam origem, estava
estabelecida na prpria designao. As vivncias traumticas, por
exemplo, estavam frequentemente ligadas patologia histrica
Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

ARTIGO de atualizao
por J. L. Pio Abreu 1

(dissociativa e conversiva). J na oitava reviso4, em 1965, as


neuroses deixam de ser entendidas como reaco. Tal mudana
pode ser explicada pelo facto de se viver ento em plena poca dos
psicofrmacos, com a esperana de que estas patologias fossem
tratadas com medicamentos especficos, tal como ia acontecendo
noutras reas da medicina. Em compensao, apareciam, no
captulo das neuroses, as perturbaes situacionais transitrias,
conhecidas posteriormente como perturbaes de ajustamento,
que implicavam a ideia de reaco mas se desvinculavam das
formas neurticas clssicas. Por seu turno, algumas psicoses
(paranides, com excitao ou depresso, confusionais) poderiam
ser classificadas como reaces.
De qualquer modo, a lista de doenas alargava-se e os diagnsticos
eram muito vagos e subjectivos, ao sabor do psiquiatra e das
teorias que o informavam que fazia o diagnstico. Em 1973, um
estudo patrocinado pela Organizao Mundial de Sade detectou
enormes discrepncias no diagnstico de esquizofrenia, sobretudo
nos Estados Unidos e Unio Sovitica5. A situao era grave, pois
este diagnstico podia inibir os cuidados maternos das mes
americanas. Por outro lado, a investigao emprica, que ento se
iniciava para a avaliao do efeito dos psicofrmacos, necessitava
de diagnsticos vlidos. Um psiquiatra americano, John Feigner6,
dedicou-se a recolher, junto dos seus colegas, os critrios que os
levavam a diagnosticar as principais patologias psiquitricas. Estes
critrios, inicialmente intencionados para a investigao, acabaram
por incorporar a DSM-III.

A DSM-III e a crise actual da


nosologia psiquitrica.
No fim dos anos 70 aparecem a ICD-9 e a DSM-III, em estreita
relao uma com a outra. Pela primeira vez, so introduzidos
na classificao americana, em 1980 os critrios operacionais
para a classificao das doenas, entretanto chamadas disorders
(perturbaes, transtornos ou distrbios), embora este termo fosse
equivalente a sndrome. As classificaes psiquitricas atingiam
ento uma dimenso pblica, pelo que a actividade dos lobbies
(minorias sexuais, veteranos da guerra e empresas farmacuticas)7
se fazia ento notar. Por outro lado, assistia-se, sobretudo nos
Estados Unidos, ao declnio da psicanlise em favor da psiquiatria
biolgica. Em consequncia, a DSM-III introduziu a figura do
ataque de pnico, ligado a vrias patologias ansiosas e fbicas,
e desmembrou a neurose histrica, cujas patologias passaram
a ser designadas por perturbaes dissociativas e conversivas,
perturbaes de somatizao e personalidade histrinica.

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

Dada a enorme discusso sobre a etiologia psicolgica das


perturbaes psiquitricas, a DSM-III tentou ser aterica, que
dando-se pelos consensos empricos. No o logrou de todo,
acabando por introduzir alguns diagnsticos ligados a etiologias
especficas, como a perturbao de stress, aguda e ps-traumtica,
a par das perturbaes do ajustamento. No entanto, foi aceite uma
classificao axial, em que nos eixos secundrios se podia registar
alguns factores de vulnerabilidade e stress psicossocial. Finalmente,
na sua busca de um estatuto aterico, a DSM-III assumiu-se como
polittica, ou seja, todos os sintomas tinham uma importncia
igual para o diagnstico. Deixaram assim de ser considerados os
sintomas patognomnicos, primrios e fundamentais, que os
psicopatologistas clssicos se tinham esforado por esclarecer. No
mesmo sentido tambm se tentou acabar com a clssica regra
hierrquica. Esta regra implicava que a patologia orgnica exclusse
as patologias psicticas no orgnicas e que estas exclussem as
patologias neurticas, que tambm tinham uma hierarquia entre
si. A alterao destas regras, porm, s foi conseguida na reviso
intercalar da classificao americana (DSM-III-R), concluda em
1987.
As revises seguintes das classificaes americanas e interna
cional (DSM-IV, DSM-IV-TR e ICD-10) fizeram pequenos
ajustamentos mas seguiram as opes da DSM-III-R. A investigao
emprica, apoiada em diversas escalas e entrevistas-padro, e em
pro
cessos estatsticos complexos, acabou por se desenvolver
em toda a linha. Contudo, novos problemas comearam a
surgir. Em primeiro lugar, a ausncia dos critrios hierrquicos
levou ao estudo das comorbilidades. Estas, porm, revelaramse muito mais frequentes do que era esperado8, e raras eram as
patologias puras. Alm disso, os quadros nosolgicos, por muito
bem definidos que fossem, tinham limites esfumados com outras
patologias. Verificava-se ainda que alguns quadros, diferentes entre
si, respondiam ao tratamento com os mesmos medicamentos.
Finalmente, cessavam as esperanas de encontrar marcadores
biolgicos caractersticos de uma patologia especfica. Os estudos
genticos que, entretanto, comearam a aparecer, revelam ainda
que as patologias psiquitricas tm, em geral, uma hereditariedade
polignica, e que muitas alteraes genticas so comuns a vrias
doenas.

Os diagnsticos dimensionais
Todas estas constataes estavam e esto a pr em causa o
diagnstico psiquitrico, pelo menos nos termos em que ele est
definido, e em contraste com os restantes diagnsticos mdicos.

Na transio para as novas classificaes (ICD-11 e DSM-V),


este problema tem estado na ordem do dia. Sob influncia das
escalas psicomtricas e entrevistas padronizadas, muitos autores
tm proposto a introduo de diagnsticos dimensionais , na
presuno de que estes se adaptariam melhor aos achados
genticos e bioqumicos. Contudo, no est esclarecido o que se
pode entender por dimenso. Na verdade, as dimenses podem ser
entendidas como: (1) existindo no interior de uma entidade clnica;
(2) correspondentes a cada entidade clnica; (3) independentes das
entidades clnicas; (4) existindo no exterior das entidades clnicas10.
Dimenses interiores s entidades clnicas. As dimenses
existentes no interior das entidades clnicas j definidas tomam
como modelo o autismo, que inclui trs critrios diagnsticos
aparentemente independentes: perturbao da interaco social,
prejuzo da comunicao e interesses restritos com padres
repetitivos de comportamento. Cada uma destas reas poderia ser
medida por diversas escalas que se tm elaborado, embora subsista
a discusso sobre o nmero e a independncia das dimenses
consideradas11. Noutras entidades clnicas, como as psicoses ou
perturbaes obsessivas12, a anlise factorial tem definido uma
estrutura latente composta de algumas dimenses.
Dimenses correspondentes s entidades clnicas. Mas
as dimenses podem tambm corresponder s prprias enti
dades clnicas, medidas pelas escalas psicomtricas, como se faz
frequentemente no caso das depresses. Esta estratgia, frequen
temente usada nos ensaios clnicos, tem a suposta vantagem de
incluir informao sobre a gravidade da doena e de no desprezar
os casos subliminares. Alis, a deficincia mental, a primeira
entidade clnica a beneficiar de testes psicomtricos, foi sempre
classificada em termos dimensionais.
Dimenses independentes das entidades clnicas. Por outro
lado, as dimenses podem ser independentes das entidades
clnicas conhecidas, sendo que estas poderiam resultar do seu
cruzamento. O exemplo mais apontado o das personalidades13,
que podem partilhar traos entre si, na suposio de que, da
interseco de algumas dimenses, podem resultar os tipos de
personalidades conhecidos. Na verdade, verificam-se algumas
convergncias neste campo, mas no consensual o nmero nem
o tipo de dimenses consideradas14. Estas propostas tm nascido
dos estudos psicomtricos, so intencionadas para corresponder
a fentipos genticos, mas nem sempre so aceites pelos clnicos.
Algumas destas dimenses, como o evitamento do dano (harm

avoidance), procura de novidade (novelty seeking) e dependncia


da recompensa (reward dependence)15, podem interferir no s
nos aspectos temperamentais da personalidade, mas tambm nas
outras patologias.
Dimenses exteriores s entidades clnicas. As dimenses
podem assim ser exteriores a diversas patologias, quer concorrendo
para as definir atravs do seu cruzamento, quer constituindo aquilo
que est subjacente a vrias patologias. Neste ltimo sentido temse falado, por exemplo, na dimenso externalizao16 oposta
a internalizao que pode englobar a dependncia de drogas,
personalidade anti-social e outros traos das personalidades do
grupo B. Tais patologias apareceriam assim como um espectro
definido pela dimenso em causa. Alis, o conceito de espectro
comea a ser usado em alternativa ao de dimenso. As suas
origens so, porm, mais empricas, na medida em que tem sido
corrente considerar o espectro do autismo que pode englobar o
prprio autismo, a sndrome de Asperger, a Perturbao Global
do Desenvolvimento e mesmo a personalidade Esquizide. Ulti
mamente, a noo de espectro tem-se aplicado a vrias outras
patologias.
Crtica do conceito de dimenso. Apesar do esforo feito para
a introduo das dimenses nas futuras classificaes das doenas
mentais, o prprio conceito de dimenso permanece vago e
indefinido. Ele aparece como o ltimo grito de uma certa forma
de tornar a psiquiatria mais cientfica, com a aplicao de escalas
quantitativas e do seu tratamento estatstico. No , porm, seguro
que esta forma de ver a psiquiatria seja a mais adequada, pois
sofre de um empirismo excessivo e de uma pretensa qualidade
aterica. Quer isto dizer que se faz tbua rasa de todos os
estudos psicopatolgicos clssicos e mesmo dos conhecimentos
neurocientficos. Mas este novo cientifismo aterico resulta de
consensos tanto mais vagos quanto mais alargados, e de escalas
assinadas que vo proliferando com aceitao limitada e que
acabam por incorporar alguma teoria. Na verdade, pode-se per
guntar se o ateoricismo no ser apenas um mito ou se ser assim
to desejvel.
O grande problema das dimenses , porm, a sua dificuldade
de aceitao por parte dos psiquiatras clnicos. Os psiquiatras
so mdicos e, portanto, utilizam a metodologia clnica que se
baseia no diagnstico. Ora, o diagnstico, incluindo o diagnstico
diferencial, um construto qualitativo, no quantitativo. Apesar
da recente denominao de disorder, os psiquiatras clnicos
continuam a tratar doenas, quando muito sndromes, tal como
Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

ARTIGO de atualizao
por J. L. Pio Abreu 1

em qualquer outro ramo da medicina. O nico problema que o


conceito de doena mental est mal definido. Para isso tambm
contribuiu o facto de no se evidenciarem marcadores biolgicos
objectivos que a possam definir. Mas tambm verdade que a
presena de tais marcadores ou mesmo a descoberta etiolgica,
como na paralisia geral, na psicose de Korsakov, nas demncias, na
epilepsia ou na doena de Parkinson foi fazendo com que estas
entidades passassem para o domnio da neurologia.
De qualquer modo, depois de um entusiasmo inicial, tem esta
bilizado, nos ltimos anos, a importncia que a literatura dispensa
ao conceito de dimenso. Em seu lugar, fala-se cada vez mais de
espectro17, que, como vimos, pode convergir com a noo de
dimenso exterior s entidades clnicas.
O conceito de espectro. A ideia de um espectro de doenas
estava implcita na definio das entidades psicticas pelos psico
patologistas clssicos, desde Kraepelin at Bleuler e Jaspers. De
facto, existia a noo de que, tanto as esquizofrenias (Bleuler
chamava-lhes o grupo das esquizofrenias) como as psicoses
manaco-depressivas podiam adquirir formas distintas umas das
outras, e s vezes atpicas em relao ao prottipo, ou mesmo
em formas de transio. Este facto tem sido omitido pela
recente homogeneizao provocada pelas escalas de avaliao,
frequentemente aplicadas por no-psiquiatras, e da necessidade
de grandes casusticas. Porm, a designao de espectro
presentemente assumida na definio do autismo, um pouco
por causa da dupla descrio de Kanner e Asperger. O espectro
obsessivo tem sido tambm muito referido, discutindo-se a
possibilidade dele integrar as novas classificaes18,19.
Curiosamente, a ideia de espectro tem sido cada vez mais
referida na literatura psiquitrica, e no s em relao ao espectro
do autismo. Por exemplo, numa pesquisa recente de uma base de
dados referente ao ltimo ano, a expresso bipolar spectrum era
referida um milhar de vezes, mas tambm eram frequentemente
referidas, por ordem de frequncia, obsessive-compulsive spectrum,
anxiety spectrum, externalizing spectrum e schizophrenic spectrum.
Estas referncias vm a propsito de estudos genticos, familiares,
factores de risco e muitos outros, onde, em vez de uma perturbao
especfica, se considera o espectro que essa perturbao define.
Assim, a definio auto-evidente e poucas vezes se esclarece.
Acontece que os estudos no interior de cada um destes espectros
levam a incluir neles certas perturbaes que, partida, foram
definidas como independentes, bem como algumas perturbaes
da personalidade ou prprias da infncia e da adolescncia. Na
verdade, esta incluso ditada pela semelhana de alguns sintomas

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revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

que, portanto, se apresentam como nucleares para o espectro em


causa. Como, porm, as classificaes actuais so politticas, ou
seja, todos os sintomas tm um valor igual, os critrios de incluso
mantm-se vagos ou indefinidos. Mas o que ser que, sem ter sido
definido explicitamente, leva a constituir espectros que, cada vez
mais, e convergentemente, se tornam auto-evidentes?

Os mecanismos psicopatolgicos
como base de cada espectro
Quanto a ns, aquilo que se torna subjacente a cada espectro,
so os mecanismos psicopatolgicos que levam a certos sintomas
nucleares20. Tais mecanismos foram amplamente estudados pelos
psicopatologistas clssicos, mas resistem a fazer parte da cincia
actual que se pretende aterica, e muito mais das classificaes
que se querem empricas. Porm, a considerao destes espectros
uma boa oportunidade para reintroduzir a psicopatologia
clssica no conhecimento actual.
Um facto curioso que os espectros que tm sido considerados
so relativamente poucos, embora possam abranger os aspectos
nucleares de todos os mecanismos psicopatolgicos conhecidos e,
por consequncia, todas as entidades clnicas. Este facto contrasta
com a diversidade etiolgica que se vai conhecendo, sobretudo no
que respeita aos genes e disfunes cerebrais. Para ser mais claro,
uma quantidade grande e, s vezes, desigual de genes alterados e
disfunes cerebrais acaba por convergir num nmero limitado de
prottipos mrbidos. Uma possibilidade de explicao deste facto
admitir que, para alm do efeito dos genes, que se considera
bottom-up (da base para cima), pode existir uma reaco top-down
(do topo para baixo), como se o crebro tivesse respostas limitadas
s diversas perturbaes que vm dos genes ou de outra alterao
biolgica. No fim de contas, ser essa resposta que, orientada por
diversos mecanismos psicopatolgicos, determina as doenas
que se incluem em cada espectro. Cada espectro psicopatolgico
seria, assim, o caminho final das diversas e diferentes alteraes
biolgicas que esto na base das perturbaes psiquitricas.
Neurocincias. Com os conhecimentos neurocientficos
actuais, seria desajustado falar de mecanismos psicopatolgicos
que no tivessem em conta a organizao cerebral21 e aquilo que
conhecido em relao s perturbaes prototpicas de cada
espectro. Aqui, porm, a tradicional diviso do crebro entre
sistema lmbico e crtex cerebral, ou entre arqui, paleo e neocrtex,
ajudam pouco. Alis, como Nauta22 tentou demonstrar h umas
dezenas de anos, mais frutuosa a considerao dos andares

que, do ponto de vista embriolgico e filogentico, constituem


o encfalo: telencfalo, diencfalo, mesencfalo, metencfalo e
mielencfalo23.
Telencfalo. O telencfalo o andar superior do encfalo
que, nos vertebrados inferiores, est ligado s vias olfactivas. No
mundo aqutico, as informaes olfactivas so decisivas para
o reconhecimento do territrio24, funo esta que continua a
ser desempenhada nalguns mamferos mais evoludos. A zona
que processa estas informaes o hipocampo, relativamente
desenvolvido nos prprios mamferos, apesar das informaes
auditivas e visuais j terem, nestes, ascendido ao telencfalo. No
homem, as informaes auditivas e visuais, mais importantes no
reconhecimento do territrio, dominam as olfactivas. No entanto,
qualquer leso que envolva o hipocampo e estruturas adjacentes
leva desorientao e perda da memria. Alis, a linguagem
humana, organizada custa das informaes visuais e auditivas,
foca-se nos signos, que se podem equivaler aos marcadores
territoriais (olfactivos, visuais, acsticos) e, assim, alargar o territrio
humano at ao Universo. As capacidades cognitivas equivalem
ento aptido para reconhecer o territrio. Qualquer processo
que afecte globalmente o telencfalo, incluindo o hipocampo e as
estruturas mais antigas (o paleoencfalo), provoca desorientao e
atinge a memria e as capacidades cognitivas. Estamos, portanto,
a abordar o espectro das demncias, se a evoluo for crnica e
localizada nas estruturas mais profundas, e do delirium, quando
os processos so agudos e globais.
Uma notvel diferena entre os humanos e os primatas mais
evoludos consiste na evoluo do telencfalo que mais do que
triplica em volume e peso, sobretudo custa das interligaes
pelos axnios longos que formam a massa branca neo-enceflica.
Esta evoluo tem, naturalmente, a ver com as complexas
actividades cognitivas humanas. A maior parte delas aparece
com o desenvolvimento da linguagem e da complexa relao
entre significante e significado. Uma outra diferena tambm
decisiva e bastante complexa: a capacidade de reconhecer e
distinguir cada uma das outras pessoas e de se reconhecer a
si prprio. O reconhecimento do eu e dos outros tem sido
investigado nos ltimos anos, parecendo um processo bastante
complexo em termos de mobilizao da actividade cerebral, em
parte dependente da aprendizagem com a experincia, e nunca
completamente acabado. O mau funcionamento da parte mais
recente do telencfalo (neocrtex), custa das suas vias longas,
pode perturbar estas tarefas. Neste sentido, o espectro do autismo,
que implica a incapacidade de reconhecer os outros, bem como o

espectro da esquizofrenia, que se caracteriza pela dificuldade de


reconhecer os limites entre o eu e o outro, podem resultar da
adaptao do neo-telencfalo s dificuldades resultantes de certas
exigncias cognitivas num terreno biologicamente perturbado.
Diencfalo. Intercalado entre o telencfalo e os andares
inferiores, o diencfalo controla, atravs do tlamo, todas as
informaes ascendentes. Porm, o diencfalo est ligado a duas
glndulas a pineal e a hipfise que regulam todos os ritmos
metablicos e energticos. O hipotlamo e, em especial, o seu
ncleo supraquiasmtico marcam estes ritmos, que tendem a
sincronizar-se com os ritmos naturais e interpessoais. conhecida
a tendncia para a sincronizao fisiolgica das pessoas que se
relacionam entre si (por exemplo, a tendncia para a sincronizao
do perodo menstrual das mulheres que coabitam). A perturbao
dos ritmos tpica das manias e depresses. pois muito plausvel
que estas patologias sejam determinadas neste andar enceflico.
Mesencfalo. O mesencfalo representado pelos pednculos
cerebrais e pelos colculos (ou tubrculos quadrigmios) que
constituem a primeira estao das informaes auditivas e
visuais que ascendem ao crtex. Nos vertebrados inferiores, estas
informaes no ascendiam ao telencfalo e processavam-se
exclusivamente neste andar cerebral, desempenhando um papel
importante na predao e defesa. a partir dos mamferos que
o audiovisual se processa no crtex cerebral e passa a contribuir
para o reconhecimento do territrio24. A fuga e a luta em resposta
s ameaas, primitivamente organizadas no mesencfalo, tambm
ascendem ao telencfalo e passam a ser processadas na amgdala
e noutras estruturas lmbicas. Mas do mesencfalo e das zonas
adjacentes que partem as vias dopaminrgicas, noradrenrgicas e
serotonrgicas que regulam estes comportamentos.
Os comportamentos de fuga e luta tm a ver com as situaes
ameaadoras e so decisivos para a sobrevivncia das espcies.
As necessidades de segurana so prioritrias em relao a
quaisquer outras, com excepo das necessidades bsicas para a
sobrevivncia. As respostas patolgicas s ameaas so constitudas
pelas fobias (fuga patolgica) e pelas paranias (luta patolgica).
pois plausvel que estes comportamentos sejam geridos com
alguma autonomia, relacionada com este andar cerebral e suas
projeces, e que possam definir dois espectros patolgicos.
Mielencfalo. O andar mais inferior do encfalo, que inclui
o bolbo raquidiano, relaciona-se com os reflexos relacionados
com a manuteno da homeostase interna. Estes reflexos, que
Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

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ARTIGO de atualizao
por J. L. Pio Abreu 1

incluem actividades ligadas alimentao e respirao, mantmse activos nos mamferos e nos humanos, mas sob dependncia
do telencfalo lmbico, atravs das vias que percorrem o feixe
longitudinal posterior de Schultz, bem como o feixe mdio
do telencfalo. A homeostase interna pode ser ligada, ao nvel
psicolgico, sensao de prazer ou desprazer. O facto de estas
funes estarem agora desligadas dos simples reflexos e terem
ascendido ao telencfalo tambm pode explicar que elas possam
ser modificadas ou inibidas temporariamente. Por outras palavras,
o desgnio reflexo da homeostase interna transforma-se, nos
mamferos e humanos, na procura do prazer atravs da actividade
consumptiva.
A actividade consumptiva (ou apetitiva) pode ser inibida
voluntariamente nos humanos. Essa inibio ocorre devido ao
conhecimento consciente das consequncias do consumo. E,
quando isso acontece, pode ocorrer um conflito entre prazer
e dever, entre impulsos e conscincia. A psicopatologia tem
estudado amplamente estes conflitos, a partir dos trabalhos
seminais de Freud. Os chamados mecanismos de defesa e de
copyng constituem uma codificao recente das vrias formas
de resolver estes conflitos. Podemos, entretanto, sistematizar
estes mecanismos em duas formas genricas: aquelas em que
vence a conscincia, tentando anular os impulsos (represso,
deslocamento, formao reactiva), e aquelas em que vencem os
impulsos, tentando anular a conscincia (acting-out, racionalizao,
regresso, dissociao). As primeiras esto na base do espectro
de perturbaes obsessivas; as segundas esto na base das
perturbaes dissociativas e psicopticas, ou seja, as que podem
ser consideradas sob o nome de espectro externalizante.
A pirmide das necessidades humanas. A organizao
do sistema nervoso por andares enceflicos no ser uma mera
curiosidade, mas pode ser uma consequncia daquilo que se
torna necessrio sobrevivncia de um organismo autnomo.
A um nvel emprico, estas necessidades tm sido consideradas
num modelo bastante popular e com ampla aplicao: a pirmide
das necessidades humanas de Maslow25. Para este autor, existem
necessidades prioritrias, que ocupam a base de uma pirmide, e
cuja realizao um pressuposto para que as outras necessidades
sejam satisfeitas. Logo acima das necessidades bsicas, que
assinalmos como originrias do mielencfalo, encontram-se as
necessidades de segurana, que se podem originar a partir do
mesencfalo. Curiosamente, uma profissional de enfermagem,
Virgnia Henderson, acrescentou lista as necessidades posturais26.
O estabelecimento de uma postura adequada processado

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revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

no cerebelo, ligado a outro andar enceflico, o metencfalo


(protuberncia ou ponte), que se intercala entre o mielencfalo
e o mesencfalo. Estes trs andares, que ocupam a base do
encfalo, correspondem assim, ponto por ponto, a uma hierarquia
de necessidades prioritrias: bsicas (mielencfalo), posturais
(metencfalo) e de segurana (mesencfalo). auto-evidente
que um organismo nada poder fazer (nem satisfazer outras
necessidades) se no mantiver os seus nutrientes e componentes
essenciais. S depois de estes estarem assegurados poder
equilibrar-se e movimentar-se, apelando ao metencfalo e ao
cerebelo. Mas, sem esta ltima funo garantida, tambm nada
mais poder fazer, to-pouco fugir ou lutar para assegurar a sua
sobrevivncia.
Acima das necessidades de segurana, Maslow coloca as
necessidades de pertena, amor e intimidade. Estas, por sua
vez, apontam para a relao interpessoal. Ora, um relacionamento
interpessoal consiste sempre numa sincronizao de ritmos. Para
que duas ou mais pessoas se encontrem, seja para o que for, tm
de assegurar a co-presena num espao comum em dado tempo.
Os relacionamentos ntimos implicam uma maior sincronizao de
ritmos, pois se supe o adormecer e acordar simultneos, o mesmo
se passando com as refeies e outros marcadores de ritmos. Os
ritmos energticos e fisiolgicos podem tambm sincronizar-se,
tanto mais quanto mais profundo for o relacionamento. Todos
estes ritmos podem ser sincronizados atravs do diencfalo, que
o andar que se encontra logo acima do mesencfalo.
O andar superior o telencfalo, onde se processam as actividades
cognitivas, que esto na continuidade do reconhecimento do
territrio, e ainda essa capacidade de reconhecer o eu e os
outros. Maslow coloca, logo acima das necessidades de pertena,
as necessidades ligadas auto-estima e realizao pessoal,
qualquer delas relacionadas com o reconhecimento da expanso
do eu. Estas necessidades so abrangentes e complexas, mas s
se podem cumprir depois de asseguradas as anteriores. Porm,
elas podem ser perturbadas quando, por um lado, os sujeitos no
conseguem reconhecer o outro ou distinguir o eu, como acontece
nos espectros do autismo e da esquizofrenia, ou, por outro lado,
quando esto afectadas as capacidades mnsicas e cognitivas,
como no delirium e nas demncias.

As perguntas de partida
Existe assim uma convergncia entre a estruturao anatmica e
funcional dos andares cerebrais e diversas constataes empricas
relacionadas com a motivao humana, como as de Maslow. O

mais interessante que esta estruturao permite englobar os


principais espectros das perturbaes mentais, tal como tm
sido considerados na literatura recente. Para os definir, podemos
ento considerar seis perguntas de partida, cujas respostas podem
sintetizar os mecanismos psicopatolgicos implicados em cada
um dos espectros:
1. O sujeito orienta-se nos seus territrios?
Uma desorientao sbita com prejuzo global das funes
cognitivas define o delirium. So conhecidas vrias etiologias para
esta sndrome, parecendo que o encfalo, neste caso o telencfalo,
incluindo as suas partes mais arcaicas, reage a todas da mesma
maneira. Pode ento falar-se do espectro do delirium. Alguns
quadros semelhantes, como o delirium excitado, a psicose de
Korsakoff ou mesmo algumas psicoses que ocorrem no decurso
da epilepsia, podem incluir-se ainda neste espectro. Noutras
situaes, a perturbao crnica, afectando progressivamente as
capacidades mnsicas e cognitivas, mas levando a uma progressiva
incapacidade de reconhecimento do territrio. Apesar de
diferentes etiologias, alguns autores preferem falar do espectro das
demncias27, pois a delimitao entre elas cada vez mais frouxa
medida que os quadros evoluem para uma situao terminal.
2. O sujeito reconhece e distingue o eu e o outro?
Existem vrios pormenores que levam a supor que o autismo e
a esquizofrenia ocupem os extremos de uma mesma dimenso28.
De facto, pode hoje perceber-se que o grande problema das
perturbaes que pertencem ao espectro do autismo (autismo,
sndrome de Asperger, perturbao global do desenvolvimento
e personalidade esquizide) consiste na incapacidade de
compreender os outros, enquanto os sintomas nucleares da
esquizofrenia correspondem perturbao da unidade e dos
limites do eu. No espectro da esquizofrenia esto geralmente
includas, para alm da entidade paradigmtica, a personalidade
esquizotpica, a perturbao esquizofreniforme, a parafrenia
(por muitos considerada esquizofrenia de incio tardio) e a
perturbao esquizo-afectiva, embora por vezes tambm incluam
as personalidades paranides e as psicoses delirantes29,30. Existem,
porm, argumentos para no incluir estas ltimas31, sobretudo
se considerarmos o espectro esquizofrnico baseado nas
perturbaes do eu32. Tanto a personalidade paranide como
as psicoses delirantes podem ser entendidas, no como uma
perturbao da unidade do eu, mas como um modo especial de
reagir s ameaas.

3. O sujeito est sincronizado com o ambiente e outras


pessoas?
A sincronizao fisiolgica com os ritmos ambientais, como os
circadianos, decisiva para o bem-estar e encontra-se perturbada
nas depresses e manias. Por outro lado, os relacionamentos
pessoais tambm subentendem uma sincronizao interpessoal
que, nas relaes mais significativas, chega a uma sincronizao
fisiolgica. A perda de uma pessoa significativa o luto o
prottipo das depresses, as quais levam ao isolamento social e a
alteraes dos ritmos circadianos. Recentemente, alguns autores33
tm entendido a paixo romntica como prottipo de uma
mania. Na verdade, os indivduos apaixonados lutam pelo incio
de uma relao, ou seja, por uma sincronizao interpessoal. A
coordenao dos ritmos processada no diencfalo, e as suas
perturbaes determinam o espectro bipolar, nele includas as
depresses e manias.
4. Como responde o sujeito s vivncias ameaadoras?
J vimos como o mesencfalo e as estruturas adjacentes so
importantes no processamento das respostas de fuga ou luta
perante uma ameaa, e como elas so prioritrias na sobrevivncia
competitiva das espcies. Naturalmente, a deciso por uma
ou outra das respostas pode depender de uma avaliao dos
recursos do ser ameaado e da importncia da ameaa. Desta
avaliao pode depender a sobrevivncia de um animal. Porm,
numa sociedade civilizada, a sobrevivncia no fica geralmente em
risco quando essa avaliao no adequada. Mesmo que exista,
objectivamente, uma grande desproporo entre a ameaa e os
seus recursos para a enfrentar, nunca se chegar a uma derrota
definitiva. Ainda perdendo, ele continuar a lutar de um modo
pattico, mas s o pode lograr por um enviesamento da realidade
e por um conceito de si demasiado elevado. Neste caso, ele estar
com um comportamento paranide. Pode assim considerar-se
um espectro das paranias, distinto das esquizofrenias, que inclui
as perturbaes delirantes relacionadas com as paranias, como
os delrios grandiosos, msticos, erotomanacos, de cimes. uma
questo discutvel se os delrios hipocondracos se podem incluir
aqui ou se estaro mais prximos dos mecanismos obsessivos.
Noutro extremo das respostas ameaa, podemos considerar
as situaes em que, apesar de a ameaa ser menor e os recursos
individuais razoveis, o indivduo no os avaliar assim e acabar
por fugir quando deveria enfrentar a situao ameaadora e,
eventualmente, lutar contra ela. Estamos aqui no campo da
patologia fbica. Depois da sua definio em 1980, o ataque de
pnico tem-se tornado central nas perturbaes fbicas, fazendo
Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

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ARTIGO de atualizao
por J. L. Pio Abreu 1

com que a delimitao entre os vrios tipos de fobia e a prpria


ansiedade generalizada seja muito tnue. Assim, um espectro
fbico, ou fbico-ansioso, caracterizado pela incapacidade de
enfrentar ameaas menores, quer pela amplificao destas,
quer pela m avaliao dos recursos pessoais, pode incluir a
perturbao de pnico, a ansiedade generalizada, a agorafobia, as
fobias especficas, as fobias sociais e a personalidade evitante.
5. Como responde o sujeito s vivncias conflituosas?
Os conflitos intrapsquicos, que tanto impressionaram os
psicanalistas, resultam geralmente de apetncias instintivas a que
a conscincia se ope. Poder-se-iam considerar como respostas
s vivncias apetitivas. Essas vivncias so ditadas pelos impulsos,
pulses ou instintos, os quais correspondem a comportamentos
que fazem parte do patrimnio de cada espcie, sendo par
cialmente moldados pela aprendizagem. Na espcie humana, estes
comportamentos podem ser adiados, inibidos, modificados ou
deslocados no seu objecto, dada a presena de comportamentos
intencionais ditados pela antecipao das consequncias ou pela
conscincia do dever. O conflito entre os impulsos e a conscincia
tambm se pode entender na base da relao e da interaco
entre as estruturas lmbicas, que resultaram da telencefalizao
dos andares inferiores, e neocorticais, sobretudo as do lobo prfrontal.
Tambm aqui podemos considerar como espectros psicopa
tolgicos os dois polos do conflito: ou vence a vontade e o
dever atravs da inibio dos impulsos, ou vencem os impulsos
atravs da anulao da conscincia. A primeira destas respostas
est na base dos mecanismos obsessivos, e a segunda define um
espectro alargado de patologias que tem sido descrito como
externalizante, dissociativo, psicoptico e histrinico. Na
falta de uma designao consensual, consider-lo-emos como
o espectro impulsivo-dissociativo. Nele se podem incluir as
patologias antes agrupadas sob o nome de histeria (personalidade
histrinica, perturbaes conversivas e dissociativas) e ainda a
personalidade anti-social. Apesar do seu estatuto nosolgico
incerto, a perturbao ps-stress traumtico tambm se pode
incluir neste grupo.

Jos Lus Pio Abreu


Trav da Rua Padre Manuel da Nbrega, n 6 5Esq.
3000-323 Coimbra Portugal
pioabreu@netcabo.pt

14

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

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DSM-IV? Research in Developmental Disabilities. Res

Agradecimentos: As ideias principais deste trabalho foram apresentadas numa comunicao ao


VI Congresso Nacional de Psiquiatria da Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Sade Mental, em
7 de Dezembro de 2010, e constituem parte do 1 Captulo de um livro a publicar pela Fundao
Calouste Gulbenkian: Elementos de Psicopatologia Explicativa. Financiamentos inexistentes.

Dev Disabil. 2011; 32 (2):768-73.


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Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

15

Copyright Lundbeck | Material destinado exclusivamente classe mdica.


Cd SPH-007/12 | Impresso em Junho/2012

Saphris

100

95

Um antipsictico diferente

75

1,6

25

 Um antipsictico tetracclico, com um perfil


1,6,7

diferente de ligao a receptores

 Eficaz no controle de sintomas positivos e negativos


2

na esquizofrenia

 Eficaz na preveno de recadas na esquizofrenia


 Eficaz em monoterapia e para uso associado ao ltio ou
4

valproato no controle de episdios de mania ou mistos

 Eficcia mantida a longo

prazo, com perfil metablico


favorvel na esquizofrenia e
nos episdios de mania
associados ao transtorno
3,5
bipolar do tipo I

Caixas de 5 mg e 10 mg com 60 comprimidos sublinguais

Transtorno Bipolar
Tipo I

Monoterapia

Uso associado
(terapia adjuntiva)

5 mg 2x/dia
(10 mg/dia)

10 mg 2x/dia
(20 mg/dia)

5 mg 2x/dia
(10 mg/dia)

Contra-indicao: hipersensibilidade substncia ativa ou a qualquer um dos excipientes.


Interaes medicamentosas: recomenda-se cautela quando o SAPHRIS for administrado em combinao com outros
frmacos de ao central.

100

95

75

Referncias bibliogrficas: 1- Shahid M et al. J Psychopharmacol. 2009 Jan;23(1):65-73 2- Potkin SG et al. J Clin Psychiatry. 2007 Oct;68(10):1492-500 3- Kane JM et
al. J Clin Psychiatry. 2011 Mar;72(3):349-55 4- SzegediA et al. J Clin Psychopharmacol. 2012 Feb;32(1):46-55 5- McIntyre RS et al. JAffect Disord. 2010 Nov;126(3):35825
65. 6- Pompili M et al. Expert Rev. Neurother. 2011; 11(7), 9891006 7-McIntyre RS &Wong R. Clin Schizophr Relat Psychoses. 2012; 5(4); 217-20.
5

Lundbeck Brasil Ltda.


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antipsicticos, o que inclui o SAPHRIS . Outros sinais podem incluir: mioglobinria


(rabdomilise) e insuficincia renal aguda. Se o paciente apresentar sinais e sintomas de

SNM, todos os antipsicticos, inclusive o SAPHRIS , devem ser descontinuados.

Convulses: assim como outros antipsicticos, o SAPHRIS deve ser utilizado com cautela
em pacientes com antecedentes de convulses ou com condies associadas a convulses.
Suicdio: a possibilidade de tentativa de suicdio inerente s doenas psicticas e ao
transtorno bipolar, portanto o tratamento medicamentoso deve ser acompanhado de uma

rigorosa superviso dos pacientes de alto risco. Hipotenso ortosttica: o SAPHRIS pode
induzir hipotenso ortosttica e sncope, especialmente no incio do tratamento,
provavelmente em funo de suas propriedades farmacolgicas como antagonista alfa1
adrenrgico. O SAPHRIS deve ser utilizado com cautela em pacientes com doenas
cardiovasculares conhecidas (por exemplo, insuficincia cardaca, infarto do miocrdio ou
doena coronariana isqumica ou anormalidades da conduo cardaca), doena vascular
cerebral, ou condies que podem predispor os pacientes a apresentar hipotenso (por
exemplo, desidratao e hipovolemia). Discinesia tardia: medicamentos com propriedades
antagonistas de receptores dopaminrgicos foram associados com a induo de discinesia
tardia, caracterizada por movimentos involuntrios, rtmicos, predominantemente da
lngua e/ou face. Se aparecerem sinais e sintomas de discinesia tardia em um paciente

tratado com o SAPHRIS , a interrupo do tratamento deve ser considerada.


Hiperprolactinemia: assim como ocorre com outras drogas que antagonizam os receptores
dopaminrgicos D2, foram observados aumentos nos nveis de prolactina em pacientes

tratados com o SAPHRIS . Nos estudos clnicos com o SAPHRIS , houve poucos relatos de
eventos adversos relacionados a nveis sricos anormais da prolactina. Prolongamento QT:

assim como com outros antipsicticos, recomenda-se cautela ao prescrever o SAPHRIS


em pacientes com doena cardiovascular conhecida ou com antecedentes familiares de
prolongamento do intervalo QT bem como ao utilizar o produto concomitantemente com
outros medicamentos que possam causar prolongamento do intervalo QT. Hiperglicemia e
diabetes: em pacientes tratados com antipsicticos atpicos, foi relatada hiperglicemia.
Assim, como ocorre com outros antipsicticos, a monitorao clnica apropriada
recomendvel em pacientes diabticos e naqueles com fatores de risco para o
desenvolvimento de diabetes. Disfagia: foram relatadas alterao da motilidade do esfago
e aspirao, associadas com o uso de drogas antipsicticas. Em pacientes tratados com o

SAPHRIS , ocasionalmente, foram relatados casos de disfagia. Regulao da temperatura


corporal: a partir dos estudos clnicos, pode-se concluir que as alteraes na regulao
da temperatura corporal clinicamente relevantes no parecem estar associadas com a
asenapina. Pacientes com insuficincia heptica grave: a exposio asenapina
aumentada 7 vezes em pacientes com insuficincia heptica grave (Child-Pugh C).

Portanto, o SAPHRIS no deve ser recomendado para tais pacientes. Efeitos sobre a
capacidade de dirigir e operar mquinas: a asenapina pode causar sonolncia e sedao.
Portanto, assim como com outros antipsicticos, os pacientes devem ser advertidos a no
operar mquinas, incluindo veculos motorizados, at que estejam razoavelmente seguros

de que o tratamento com o SAPHRIS no os afete adversamente. Uso durante a gravidez

e lactao: Categoria C. O SAPHRIS no deve ser utilizado durante a gestao a menos


que claramente necessrio e, apenas, se os potenciais benefcios para a me suplantarem
os potenciais riscos para o feto. No se sabe se a asenapina ou os seus metablitos so
excretados no leite humano. recomendvel que mulheres em tratamento com o

SAPHRIS no devam amamentar. INTERAES MEDICAMENTOSAS: recomenda-se

cautela quando o SAPHRIS for administrado em combinao com outros frmacos de


ao central. Os pacientes devem ser advertidos a evitar o uso de bebidas alcolicas

durante o tratamento com o SAPHRIS . Em pacientes que utilizam antidepressivos, poder

ser necessrio modificar a dose do SAPHRIS ou do outro medicamento. Devido ao


seu antagonismo alfa1-adrenrgico com potencial para induzir hipotenso ortosttica,

o SAPHRIS pode aumentar os efeitos de alguns agentes anti-hipertensivos. Como o

SAPHRIS metabolizado principalmente pela UGT1A4, deve-se ter cautela na


administrao de outros medicamentos que tambm utilizam esta via de metabolizao.

O SAPHRIS tambm deve ser administrado com cautela com drogas que sejam substratos
ou inibidoras de CYP, como: fluvoxamina, paroxetina, imipramina, cimetidina,
carbamazepina, valproato. Para garantir uma tima absoro, recomenda-se evitar a
ingesto de alimentos e/ou de bebidas durante 10 minutos aps a administrao do

SAPHRIS . Superdose: as doses estimadas relatadas esto entre 15 e 400 mg. Na maioria
dos casos, no ficou claro que a asenapina foi administrada por via sublingual. Os eventos
adversos relacionados ao tratamento incluram agitao e confuso, acatisia, distonia
orofacial, sedao e achados eletrocardiogrficos assintomticos (bradicardia, complexos
supraventriculares, atraso na conduo intraventricular). Em caso de superdose,
necessria a monitorao cardiovascular para detectar possveis arritmias e o tratamento
deve incluir medidas de suporte, manuteno de adequada oxigenao e ventilao das
vias areas, bem como tratamento sintomtico.A hipotenso e colapso circulatrio devem
ser tratados com medidas apropriadas, tais como lquidos intravenosos e/ou agentes
simpaticomimticos (no devem ser usadas epinefrina e dopamina). Se ocorrerem
sintomas extrapiramidais graves, devem ser administrados medicamentos
anticolinrgicos. A superviso mdica e a monitorao devem ser mantidas at que o
paciente se recupere. Armazenamento: Conservar em temperatura ambiente (entre 15
e 30 C). Proteger da luz e umidade. Nmero de lote e datas de fabricao e validade:
vide embalagem. No use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em
sua embalagem original. Apresentao: Comprimidos sublinguais de 5 mg ou 10 mg em
cartuchos de cartolina contendo 20 ou 60 comprimidos.
VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA
RECEITA.
Fabricado por: Catalent UK Swindon Zydis Limited, Swindon, Reino Unido Embalado
por: Organon (Ireland) Ltd., Swords, Irlanda. CAL - Central de Atendimento Lundbeck:
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Indstria Farmacutica Ltda. Fonte: Bula produto SAPHRIS (RA 1040 OS S1 (REF 1.0)

saphris36/mai/11). A marca SAPHRIS usada sob licena da N.V. Organon, uma


subsidiria da Merck & Co., Inc.,Whitehouse Station, NJ, EUA.

Contra-Indicaes: hipersensibilidade substncia ativa ou a qualquer um dos


excipientes.

Interaes Medicamentosas: recomenda-se cautela quando o SAPHRIS for


administrado em combinao com outros frmacos de ao central.

Copyright Lundbeck | Material destinado exclusivamente classe mdica. | Cd SPH-007/12 | Impresso em Junho/2012

SAPHRIS (maleato de asenapina) USO ADULTO - USO SUBLINGUAL


COMPOSIO:cada comprimido sublingual do SAPHRIS contm 7,03 mg ou 14,06 mg
de maleato de asenapina, equivalente a 5 mg ou 10 mg de asenapina base,

respectivamente. Excipientes: gelatina e manitol. INDICAES: o SAPHRIS indicado no


tratamento da esquizofrenia, no tratamento dos episdios de mania associados ao
transtorno bipolar tipo I e como terapia adjuvante com ltio ou valproato no tratamento
agudo dos episdios manacos ou mistos associados ao transtorno bipolar tipo I.
CONTRA-INDICAES: hipersensibilidade substncia ativa ou a qualquer um dos
excipientes. MODO DE USO: para assegurar uma tima absoro, manter o comprimido

sublingual do SAPHRIS sob a lngua at que ele se dissolva completamente.


O comprimido se dissolve na saliva dentro de segundos. No deglutir nem mastigar os
comprimidos. No beber nem comer durante 10 minutos aps a administrao.
O paciente deve ser orientado a apenas retirar o comprimido do blister imediatamente
antes do uso. Manipul-lo com mos secas. No apertar o comprimido contra o blister.
No cortar ou rasgar a embalagem; puxar para trs a aba colorida e retirar delicadamente
o comprimido da embalagem. No romper o comprimido. CARACTERSTICAS
FARMACOLGICAS - FARMACODINMICA. Mecanismo de ao: assim como para
outros agentes eficazes no tratamento da esquizofrenia e do transtorno bipolar tipo I, o
mecanismo de ao da asenapina no totalmente conhecido. Entretanto, com base na
farmacologia de seu receptor, foi proposto que a eficcia da asenapina seja mediada
pela combinao de uma atividade antagonista sobre os receptores D2 e 5-HT2A.
A atividade em outros receptores pode tambm contribuir para os efeitos clnicos da
asenapina. FARMACOCINTICA. Absoro: aps administrao sublingual, a asenapina
rapidamente absorvida com concentraes plasmticas de pico dentro de 0,5 a 1,5 hora.
A biodisponibilidade absoluta da asenapina sublingual de 5 mg de 35%. Distribuio:
a asenapina rapidamente distribuda e apresenta um grande volume de distribuio
(aproximadamente 1700 L), o que indica extensa distribuio extravascular. A asenapina
apresenta uma alta taxa de ligao s protenas plasmticas (95%), o que inclui a
albumina e a alfa1-glicoprotena cida. Metabolismo: a asenapina extensamente
metabolizada.As principais vias metablicas para a asenapina so a glucoronidao direta
(UGT1A4), a oxidao mediada pelo citocromo P450 (principalmente CYP1A2, com
contribuies de 2D6 e 3A4) e desmetilao. A asenapina um fraco inibidor da CYP2D6
e no causa induo das atividades de CYP1A2 ou CYP3A4 em culturas de hepatcitos
humanos. Eliminao: a asenapina tem depurao elevada; aps administrao
intravenosa sua depurao de 52 L/h. Em um estudo de balano de massas, a maior parte
da radioatividade da dose foi recuperada na urina (cerca de 50%) e fezes (cerca de 40%),
sendo que apenas uma pequena quantidade foi excretada nas fezes sob a forma inalterada
(5-16%). Aps uma fase de distribuio inicial mais rpida, a meia-vida terminal da
asenapina de aproximadamente 24h. Linearidade/no-linearidade: um aumento de
duas vezes a dose resulta em aumentos menores que os lineares (1,7 vezes), tanto na
extenso da exposio quanto na concentrao mxima. Durante a administrao duas
vezes ao dia, o estado de equilbrio atingido em 3 dias. De modo geral, a farmacocintica
da asenapina no estado de equilbrio semelhante quela aps dose nica. Pacientes com
insuficincia heptica: a farmacocintica da asenapina foi semelhante nos indivduos
com insuficincia heptica leve (Child Pugh A) ou moderada (Child-Pugh B), em
comparao com indivduos com funo heptica normal. Em indivduos com
insuficincia heptica grave (Child-Pugh C) foi observado um aumento de 7 vezes da
exposio asenapina . Pacientes com insuficincia renal: a farmacocintica da
asenapina aps dose nica de 5 mg sublingual foi semelhante entre os indivduos com
diferentes graus de insuficincia renal e com funo renal normal. Pacientes idosos: em
pacientes idosos, a exposio asenapina aproximadamente 30% maior do que em
adultos. Adolescentes: para doses de 5 mg duas vezes ao dia, em pacientes adolescentes
(12 a 17 anos), a farmacocintica da asenapina semelhante quela observada em
adultos. Em adolescentes, a dose de 10 mg duas vezes ao dia no resultou em aumento da
exposio asenapina em comparao com 5 mg duas vezes ao dia. Diferenas quanto
ao sexo e raa: no foram encontradas influncias relevantes do sexo ou raa sobre a
farmacocintica da asenapina. Tabagismo: uma anlise de farmacocintica da populao
indicou que o tabagismo, que indutor da CYP1A2, no interfere na depurao da

asenapina. POSOLOGIA - Esquizofrenia: a dose recomendada do SAPHRIS de 5 a 10


mg administrada duas vezes ao dia. Recomenda-se uma dose inicial de 5 mg duas vezes ao
dia, que poder ser aumentada para 10 mg duas vezes apenas aps avaliao clnica.
A segurana de doses acima de 10 mg duas vezes ao dia no foi avaliada em estudos
clnicos. Episdios de Mania ou Mistos associados ao Transtorno Bipolar Tipo I:

Monoterapia: a dose inicial recomendada do SAPHRIS de 10 mg administrada duas


vezes ao dia, que poder ser reduzida para 5 mg duas vezes ao dia conforme a avaliao
clnica. A segurana de doses acima de 10 mg duas vezes ao dia no foi avaliada em
estudos clnicos. Terapia adjuvante: a dose inicial recomendada de 5 mg duas vezes ao
dia como terapia adjuvante com ltio ou valproato, para os episdios de mania ou mistos
associados ao transtorno bipolar tipo I. Dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade
individual do paciente, a dose poder ser aumentada para 10 mg duas vezes ao dia.
A segurana de doses acima de 10 mg duas vezes ao dia no foi avaliada em estudos
clnicos. A durao do tratamento deve ser determinada pelo mdico, individualmente,
conforme as condies clnicas de cada paciente. Pacientes com insuficincia renal ou
heptica: no requerido ajuste de doses em pacientes com insuficincia renal ou com

insuficincia heptica leve ou moderada. O SAPHRIS no recomendado para pacientes

com insuficincia heptica grave. Pacientes idosos (> 65 anos): o SAPHRIS deve ser

utilizado com cautela em pacientes idosos. Crianas (< 18 anos): o uso do SAPHRIS no
recomendado nesta populao devido falta de dados suficientes de eficcia e segurana.
Este medicamento no deve ser partido, aberto ou mastigado. Esquecimento da dose:
tomar a prxima dose no horrio habitual. No dobrar a dose. REAES ADVERSAS:
Reao muito comum (ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam esse
medicamento): sonolncia. Reaes comuns (ocorrem entre 1% e 10% dos pacientes que
utilizam esse medicamento): aumento de peso, aumento do apetite, sedao, acatisia,
parkinsonismo, distonia, hipoestesia oral. Sintomas extrapiramidais (SEP): pelos estudos
de curto prazo (6 semanas) em esquizofrenia, parece haver uma relao dose-resposta
para a acatisia em pacientes tratados com a asenapina. Para o parkinsonismo houve uma
tendncia de aumento com doses mais elevadas. Eventos de interesse particular para a
classe: efeitos indesejveis sabidamente associados ao tratamento com antipsicticos e,
tambm, relatados pouco frequentemente (<1%) durante o tratamento com a asenapina,
incluem sndrome neurolptica maligna, convulses, sncope, discinesia tardia e disfagia.
ADVERTNCIAS E PRECAUES Pacientes idosos com psicose relacionada demncia:

o SAPHRIS no foi aprovado para o tratamento de pacientes com psicose relacionada


demncia. Sndrome neurolptica maligna (SNM): foi relatada a ocorrncia de
SNM caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, instabilidade autonmica,
conscincia alterada e elevao de creatinafosfocinase srica, durante o tratamento com

ARTIGO de reviso

por Renan Rocha1, Joel Renn Jr2, Hewdy Lobo


Ribeiro3, Amaury Cantilino4, Jernimo de Almeida
Mendes Ribeiro5, Renata Demarque6, Juliana Pires
Cavalsan7, Gislene Cristina Valadares8 e Antonio
Geraldo da Silva9

Tratamento da Depresso no Climatrio


Treatment of Depression in the
Climacterium
Resumo
No gnero feminino, a Depresso destaca-se em funo de sua
relevan-te prevalncia ao longo dos anos reprodutivos. No clima
trio, principalmente na perimenopausa, h aumento significativo
do nmero de casos, particularmente em associao com fogachos.
Diversos antidepressivos demonstram eficcias semelhantes na po
pulao geral. Entretanto, pesquisas sugerem que poss-vel selecio
nar de modo mais criterioso e especfico os medicamentos antide
-pressivos para pacientes que apresentam Transtorno Depressivo
Maior no cli-matrio associado a sintomas vasomotores.
Palavras-chaves: depresso; climatrio; tratamento.
Summary
In the female gender, Depression stands out due its prevalence
over the reproductive years. Especially in perimenopausal women,
there is significant increase in the number of cases, particularly asso
ciated with hot flushes. Several antidepressants have demonstrated
similar efficacies in the general population. However, studies suggest
that it is possible a thorough and specific selection of the antidepres
sant medication for patients who have Major Depres-sive Disorder
in the climacterium associated with vasomotor symptoms.
Keywords: depression; climacterium; treatment.

Introduo

Transtorno Depressivo Maior (TDM) apresenta no


gnero feminino uma prevalncia ao longo da vida
de aproximadamente vinte por cento e o risco da
manifestao do TDM na mulher 1,5 a 3 vezes
superior ao do homem. A maior vulnerabilidade da mulher para
a Depresso parece estar parcialmente associada a oscilaes
rpidas e intensas dos hormnios reprodutivos, que influenciam
os sistemas serotoninrgico e noradrenrgico1,2. De fato, a partir

18

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

da puberdade torna-se notvel um aumento significativo de


epis-dios depressivos, o que sugere a existncia de influncias
endcrinas relevantes no surgimento do Transtorno3. No ou
tro extremo da vida reprodutiva feminina, h aumento da
incidncia da Depresso durante o climatrio, particularmente na
perimenopausa, mesmo em mulheres sem histria da doena4.
A perimenopausa considerada fator de risco independente
para o TDM, principalmente na presena de fogachos5,6. Por suas
caractersticas especficas, a Depresso na perimenopausa tem
sido considerada um novo subtipo do Transtorno7.

Climatrio
Concomitante ao declnio da funo ovariana, o climatrio
a longa transio para a vida no reprodutiva da mulher8.
Durante o climatrio ocorre a perimenopausa, caracterizada por
irregularidade menstrual, sangramentos freqentes e amenorria.
Estende-se at um ano aps a ltima menstruao - a menopausa,
aos cinqenta e um anos de idade, aproxidamente9, 10 -, enquanto a
transio menopausal o perodo iniciado a partir da irregularidade
menstru-al at a menopausa11. Embora sua concentrao varie
significativamente durante tais perodos reprodutivos, o nvel
srico do hormnio folculo-estimulante encontra-se, de modo
caracterstico, freqentemente elevado12, principalmente quando
mensurado entre o segundo e o quinto dia da fase menstrual
folicular13.

Aperfeioamento Teraputico
Persistem os problemas de eficcia e tolerabilidade no trata
mento da Depresso. Setenta por cento dos pacientes com TDM
permanece apresentando manifestaes clnicas relevantes aps
tratamento com antidepressivo de primeira linha. Cinqenta por
cento abandona o tratamento em funo de efeitos adversos ou
intolerveis, como aumento de peso e disfuno sexual14, 15.

Renan Rocha1, Joel Renn Jr2, Hewdy Lobo Ribeiro3


Coordenador do Servio de Sade Mental da Mulher das Clnicas Integradas da Universidade do Extremo Sul
Catarinense (UNESC). 2Mdico Psiquiatra. Diretor do Programa de Sade Mental da Mulher (Pr-Mulher) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (USP). Doutor em Psiquiatria pela
FMUSP. Membro fundador da International Association for Womens Mental Health. Mdico do Corpo Clnico do
Hospital Israelita Albert Einstein-SP. 3Psiquiatra Forense, Psicogeriatra e Psicoterapeuta pela Associao Brasilei-ra
de Psiquiatria. Psiquiatra no Pr-Mulher do Instituto de Psiquiatria da USP.
1

Uma das possveis respostas para tais questes a identificao


de fatores preditores de maior eficcia e tolerabilidade, tais como
gnero, idade e manifestaes clnicas especficas16-19. Assim, podese aplicar tal abordagem para o aperfeioamento do tratamento
do TDM no climatrio. Questiona-se, portanto, a existncia de
antidepressivo que possa ser candidato terapia de primeira
linha - eficaz e tolervel - para a Depresso no climatrio com
sinto-mas vasomotores (fogachos e sudorese noturna), pois at
oitenta por cento das mulheres relatam fogachos nesse perodo20.
Fogachos geralmente come-am dois anos antes da menopausa,
atingem pico um ano aps e diminuem gradualmente ao longo de
dez anos21. Parecem estar associados com sintomas depressivos,
distrbios do sono e pior qualidade de vida, por isso, o tratamento concomitante pertinente22.

Antidepressivos no Climatrio
Inibidores seletivos de recaptao da serotonina e inibidores
seletivos de recaptao da noradrenalina e serotonina so
considerados eficientes no tratamento da Depresso na peri
menopausa e no climatrio14,22. Escitalopram e desvenlafaxina
tm recebido maior ateno de pesquisadores e peridicos cientficos. Um ensaio clnico randomizado comparou-os entre
si e demonstrou que desvenlafaxina e escitalopram apresentam
eficcia, segurana e tolerabili-dade semelhantes para mulheres
com TDM na ps-menopausa, com idade entre 40 e 70 anos23.

Mtodos
Portanto, a seguir, apresenta-se uma reviso desses dois
medicamentos realizada a partir dos resultados de estudos e
pesquisas clnicas pertinentes ao tema deste artigo, identificados
nos bancos de dados PubMed e ClinicalTri-als.gov por meio das
palavras-chave escitalopram e desvenlafaxine, publicados at o
ms de dezembro de 2012.

Resultados - Escitalopram
Em ensaio clnico aberto envolvendo mulheres de 45 a 65 anos, o
esci-talopram demonstrou efetividade no tratamento do TDM24.
O medicamento mostrou-se tambm efetivo em outro ensaio
clnico aberto, no tratamento da Depresso na perimenopausa
associada a fogachos25. Em comparao com etinilestradiol e
acetato de noretindrona, o escitalopram causou maior remisso de

manifestaes depressivas em estudo clnico aberto randomizado


do qual participaram mulheres com Transtornos Depressivos no
climatrio26.
De acordo com ensaio clnico randomizado controlado
por placebo, o escitalopram uma terapia eficaz e segura para
fogachos em mulheres no climatrio27. No entanto, outro estudo
que utilizou os mesmos mtodos no identificou diferena
significativa entre escitalopram e placebo no tratamento de
fogachos no climatrio28. Dois ensaios clnicos randomizados
controlados por placebo indicaram que o escitalopram diminui o
impacto negativo dos fogachos na qualidade de vida de mulheres
no climatrio29,30. Um ensaio clnico aberto envolvendo mulheres
no climatrio mostrou diminuio significativa na freqncia e
intensidade de fogachos31.
Metanlise concluiu que o escitalopram apresenta um dos
menores ndi-ces de disfuno sexual dentre os inibidores seletivos
de recaptao da serotonina32. Os ndices clnicos da funo sexual
do escitalopram e do placebo foram semelhantes em ensaio
clnico randomizado controlado por placebo no qual participaram
mulheres com fogachos no climatrio30. No foi identificada piora
na funo sexual durante o uso de escitalopram em ensaio clnico
ran-domizado controlado por placebo envolvendo mulheres de
40 a 62 anos de idade33.
Escitalopram causou pequenas alteraes de peso aps doze
semanas de tratamento, com um aumento mdio de 0,14 kg, em
ensaio clnico aberto randomizado34. Houve discreto ganho de
peso aps trinta e duas semanas de escitalopram para o TDM,
independentemente da dose utilizada, segundo um ensaio clnico
aberto35.
Trs metanlises investigaram especificamente a eficcia do
escitalopram em comparao com o citalopram. Embora os
autores tenham selecionado trs grupos de pesquisas semelhantes,
utilizaram mtodos de anlise distintos. Duas metanlises36,37
identificaram diferenas estatsticas significativas favorveis ao
escitalopram, porm consideradas clinicamente irrelevantes. A
metanlise mais recente concluiu que o escitalopram signifi
cativamente mais eficaz que o citalopram38.

Resultados - Desvenlafaxina
Dois ensaios clnicos randomizados controlados por placebo
indicaram a eficcia da desvenlafaxina no tratamento da De
presso no climatrio39, 40. Uma anlise conjunta de nove ensaios
clnicos controlados por placebo demonstrou que a desvenlafaxina
apresenta ndices de remisso significativos para a Depresso
Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

19

ARTIGO de reviso

por Renan Rocha1, Joel Renn Jr2, Hewdy Lobo


Ribeiro3, Amaury Cantilino4, Jernimo de Almeida
Mendes Ribeiro5, Renata Demarque6, Juliana Pires
Cavalsan7, Gislene Cristina Valadares8 e Antonio
Geraldo da Silva9

no climatrio41. Ensaio clnico aberto envolvendo mulheres com


TDM na ps-menopausa mostrou que a desvenlafaxina promove
resposta teraputica moderada e sustentada42.
A respeito dos sintomas vasomotores do climatrio, cinco
ensaios clnicos randomizados controlados por placebo indicaram
a eficcia da desvenlafaxina43-47. Os resultados demonstraram que
a dose diria mais eficaz para sintomas vasomotores 100 mg.
Resposta clnica semelhante ao placebo foi identificada em uma
pesquisa randomizada48.
Em estudo multicntrico, duplo-cego, randomizado e con
trolado por placebo, mulheres em ps-menopausa com sintomas
vasomotores apresentaram melhora significativa de sintomas
climatricos e de humor aps realizarem tratamento com des
venlafaxina (100 mg/dia).
Uma anlise integrada de nove ensaios clnicos randomizados
controlados por placebo mostrou que um por cento das mulheres
em uso de desvenla-faxina declararam diminuio da libido e
anorgasmia41. Dois ensaios clnicos randomizados controlados
por placebo apresentaram ndices semelhantes entre placebo e
desvenlafaxina na funo sexual em mulheres50.
Quanto variao da massa corporal, metanlise de dez ensaios
clnicos controlados com placebo avaliou a alterao de peso e
demonstrou ausncia de diferena estatstica significativa entre o
placebo e a desvenlafaxina: menos de um por cento das pacientes
tratadas com desvenlafaxina apresentaram alterao clnica signi
ficativa da massa corporal51.
Recente estudo demonstrou boa segurana aps doze meses de
trata-mento para TDM com desvenlafaxina em doses dirias altas
(200-400 mg)52.
A desvenlafaxina apresenta eficcia semelhante e no inferior
venlafa-xina, de acordo com metanlise53.

Discusso
Para o tratamento do TDM em adultos, diversos antidepressivos
demonstram eficcias semelhantes na populao geral. Entre
tanto, pesquisas tm identificado diferenas entre os gneros
em relao farmacocintica e farmacodinmica, bem como
sugerem a influncia do climatrio na resposta teraputica aos
antidepressivos54.
Em 1993, a National Institutes of Health, agncia nacional de
pesquisas mdicas dos Estados Unidos da Amrica, divulgou
o estabelecimento de novos padres de pesquisa por meio do
documento Revitalization Act, no qual solicita aos investigadores

20

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

que considerem a incluso do gnero feminino nos estudos e


analisem seus desfechos.
No entanto, em 2007, cerca de metade dos ensaios clnicos
randomizados para tratamento de Depresso identificados no
banco de dados MEDLINE apresentavam ausncia de resultados
para o sujeito feminino. No mesmo ano, cerca de noventa e nove
por cento dos ensaios clnicos randomizados para tratamento de
Depresso observados na base de dados ClinicalTrials.gov mostravam ausncia de desfechos para as mulheres participantes55.
Muitos estudos recentes incluem mulheres, porm, lamen
tavelmente, no investigam os resultados por gnero. Pesquisar as
respostas da mulher ao tratamento antidepressivo uma atitude
cientfica fundamental para o aperfeioamento farmacolgico,
principalmente em fases da vida associadas a uma maior
vulnerabilidade ao TDM56.
Referncia para as demais agncias pblicas, a Food and Drug
Administration tem aprovado somente medicamentos hormonais
para o tratamento de sintomas vasomotores no climatrio57. A
respeito dos medicamentos no-hormonais com essa finalidade,
o American College of Obstetricians and Gynecologists e a North
American Menopause Society consideram que os antidepressivos
so os mais eficazes, e a desvenlafaxina destaca-se por ser a
substncia mais pesquisada58-60. Dos cinco estudos que indicam
a eficcia da desvenlafaxina para o tratamento de sintomas
vasomotores do climatrio, quatro44-47 apresentam caractersticas
que sustentariam aprovao para essa indicao teraputica de
acordo com critrios da Food and Drug Administration e da European Medicines Agency61,62.

Concluso
Selecionar de modo mais criterioso e especfico os medica
mentos anti-depressivos uma conduta que pode resultar em
benefcios relevantes s pacientes com Transtorno Depressivo
Maior no climatrio, pois caractersticas individuais podem ser
referncias para escolhas teraputicas mais eficazes, seguras
e tolerveis. Dentre os inibidores seletivos de recaptao da
serotonina e inibidores seletivos de recaptao da noradrenalina
e serotonina, os resultados dos estudos clnicos identificados e
apresentados sugerem que o escitalopram e particularmente a
desvenlafaxina so medicamentos teis, candidatos terapia de
primeira linha (eficazes e tolerveis) para a Depresso no climatrio
com sintomas vasomotores.

Amaury Cantilino4, Jernimo de Almeida Mendes Ribeiro5, Renata Demarque6,


Diretor do Programa de Sade Mental da Mulher da UFPE. Professor Adjun-to do Depto. de Neuropsiquiatria da
UFPE. 5Mdico Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria pela Associao Brasileira de Psiquiatria. Pesquisador do
Grupo de Psiquiatria - Transtornos Relacionados ao Puerprio, pela Universidade Federal de Cincias da Sade de
Porto Alegre (UFCSPA). 6Mdica Psiquiatra. Colaboradora do Programa de Sade Mental da Mulher (Pr-Mulher)
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Universida-de de So Paulo (USP).
4

Endereo para correspondncia: Renan Rocha Rua Celestina


Rovaris, 38, Centro, CEP 88.802-210, Cricima, Santa Catarina.
E-mail: renanro-cha76@hotmail.com
Agradecimentos
Agradecemos Associao Brasileira de Psiquiatria pelo apoio e
esforos empregados na divulgao da Sade Mental da Mulher.
H ausncia de conflitos de interesse associados publicao
deste artigo.

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Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

21

ARTIGO de reviso

por Renan Rocha1, Joel Renn Jr2, Hewdy Lobo


Ribeiro3, Amaury Cantilino4, Jernimo de Almeida
Mendes Ribeiro5, Renata Demarque6, Juliana Pires
Cavalsan7, Gislene Cristina Valadares8 e Antonio
Geraldo da Silva9

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Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Universida-de de So Paulo (USP). 8 Mdica Psiquiatra pela Associao
Brasileira de Psiquiatria. Mestre em Farmacologia e Bioqumica Molecular. Membro fundador do Servio de Sade
Mental da Mulher do HC-UFMG, do Ambulatrio de Acolhimento e Tratamento de Famlias Incestuosas (AMEFI,
HC-UFMG), da Seo de Sade Mental da Mulher da WPA e da International Association of Womens Mental
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Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

23

ARTIGO de reviso

por Renan Rocha1, Joel Renn Jr2, Hewdy Lobo


Ribeiro3, Amaury Cantilino4, Jernimo de Almeida
Mendes Ribeiro5, Renata Demarque6, Juliana Pires
Cavalsan7, Gislene Cristina Valadares8 e Antonio
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Antonio Geraldo da Silva9


9

Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Forense pela ABP-AMB-CFM. Doutoramento em Biotica pela
Universidade do Porto - CFM. Psiquiatra da Secretaria de Sade do Distrito Federal - SES-DF. Diretor Cientfico do
PROPSIQ. Presidente da ABP - 2010/2013

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ARTIGO original

por Csar Augusto Trinta Weber1

SERVIOS SUBSTITUTIVOS EM SADE MENTAL:


O DESAFIO DA INCLUSO SOCIAL
MENTAL HEALTH SERVICES:
THE CHALLENGE OF SOCIAL INCLUSION
Resumo
A incluso social de doentes mentais em servios substitutivos
internao em hospital psiquitrico tema reconhecidamente ten
sionado tanto pelas noes que o envolvem quanto pela natureza
do seu funcionamento. Foi realizada uma reviso bibliogrfica no
exaustiva com destaque para as principais posies tericas sobre o
tema da incluso social no contexto da reforma do modelo de assis
tncia psiquitrica. Os resultados desses estudos demonstram que,
apesar da reconhecida importncia de tais objetivos no processo
de incluso social de doentes mentais, atingi-los na prtica ainda
encontra vrias barreiras.
Palavras-Chave: 1. Antropologia. 2. Desinstitucionalizao. 3.
Moradias Assistidas. 4. Incluso Social. 5. Sade Mental.
Abstract
The social inclusion of people with mental illnesses in services that
act as substitutes for the internment in psychiatric hospital is a sub
ject admittedly controversial. The nature of its functioning deman
ds a knowledge that involves how much from is achieved from its
aimed goals. An exhaustive review of the literature was performed,
highlighting the main views on the theme of inclusion social in the
context of a proposed reform psychiatric care. The results of these
studies show that despite the recognition of the importance of subs
titute services in the process of social inclusion of the mentally ill, the
scope of such an objective still challenged by several barriers.
Keywords: 1. Anthropology. 2. Deinstitutionalization. 3. Assisted
Living Facilities. 4. Social Inclusion. 5. Mental Health.

26

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

INTRODUO

incluso social de doentes mentais em servios substitutivos a internao em hospital psiquitrico tema
reconhecidamente tensionado tanto pelas noes que
envolvem quanto pela natureza do seu funcionamento.
O imbricado cruzamento de conceitos complexos como incluso social, cidadania, liberdade e tica, todos aqui relacionados ao
doente mental e s polticas pblicas destinadas a sua assistncia,
um dos fatores que contribuem para esta situao. Outros fatores
tais como as condies gerais de funcionamento (infra-estrutura
e capacidade instalada, financiamento, qualificao dos trabalhadores em sade, grau de comprometimento da doena mental,
como exemplos) e a singularidade cultural de cada comunidade
onde esto instalados esses servios, auxiliam na composio desse o quadro.
Os doentes mentais, a exemplo de outros doentes, apresentam
um grau maior ou menor de incapacidade para determinadas atividades de vida diria. Pela hiposuficincia que exibem so classificados, para fins da construo e usufruto das polticas pblicas
afirmativas, como pessoas deficientes e, portanto, com necessidades especiais.
At bem pouco tempo, uma pessoa que sofria de deficincia
era entendida como sendo aquela que apresenta, em carter permanente, perdas ou anormalidades de sua estrutura ou funo
psicolgica, fisiolgica ou anatmica, que gerem incapacidade
para o desempenho das atividades dentro do padro considerado
normal para o indivduo.1
Atualmente, este conceito vem sendo repensado luz da estreita relao existente entre as limitaes que experimentam as
pessoas deficientes, a concepo e a estrutura do meio ambiente
e a atitude da populao em geral com relao questo.1
Na raiz dessa nova abordagem est a perspectiva da incluso
social, entendida como o processo pelo qual a sociedade se adapta

Csar Augusto Trinta Weber1


Departamento de Psiquiatria, UNIFESP, So Paulo, SP, Brasil.

para incluir, em seus sistemas sociais gerais, pessoas com necessidades especiais e, simultaneamente, estas se preparam para assumir seus papis na sociedade. A incluso social constitui, ento,
um processo bilateral no qual as pessoas, ainda excludas, e a sociedade buscam, em parceria, equacionar problemas, decidir sobre
solues e efetivar a equiparao de oportunidades para todos.2
Este artigo parte de um estudo desenvolvido por Weber3, entre 2009-2011, onde a investigao etnogrfica realizada permitiu
conhecer como vem se processando a incluso de doentes mentais desospitalizados do Hospital Psiquitrico So Pedro, a partir
da experincia dos Servios Residenciais Teraputicos Morada So
Pedro, localizados na Vila Cachorro Sentado/Vila So Pedro, em
Porto Alegre/RS.
Os residenciais teraputicos ou moradias assistidas so uma das
modalidades teraputicas substitutivas a internao manicomial
preconizadas pela Reforma da Assistncia Psiquitrica em curso
no Pas.

MTODO
Foi realizada uma reviso bibliogrfica no sistemtica nos bancos de dados LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Cincias da Sade e SciELO - Scientific Electronic Library Online, entre 1986 e 2011, com destaque para as principais posies
tericas e polticas sobre o tema da incluso social no contexto da
reforma do modelo de assistncia psiquitrica.

DISCUSSO E RESULTADOS
Reconhecendo o fato de existir diferentes posies sobre o cuidado dos doentes mentais crnicos, entre diversas possibilidades
de compreenso desse fenmeno, duas merecem destaque.
A primeira aquela representada pelos que defendem a necessidade de proteo para tais doentes, mediante o funcionamento
de instituies asilares, em funo, segundo os mesmos, da fragilidade que apresentam as iniciativas teraputicas comunitrias
tanto na garantia de acesso a toda a demanda de doentes mentais
crnicos quanto em relao qualidade da assistncia prestada
nesses servios substitutivos.
A segunda rene os que advogam pela desospitalizao e pela
desinstitucionalizao dos doentes mentais com histria de internao em hospital psiquitrico de longa permanncia, atravs da
criao de servios em sade mental de base comunitria, como

a modalidade teraputica das moradias assistidas (residenciais


teraputicos), com o propsito, entre outros, de promoverem a
incluso social dos doentes mentais, em que pese realidade das
dificuldades para esse intento.
O tema tratado neste artigo, de fato, constitui-se nos diversos
meios em que trazido baila em uma discusso inacabada, instigando permanentemente novas reflexes.

PROTEO
Wasow4 ao defender a necessidade de instituies asilares para
a proteo de doentes mentais crnicos, por entender que os
programas de apoio comunidade no garantem atendimento a
todas as pessoas com doena mental crnica, recebeu duras crticas de Schroeder,5 para quem as noes de liberdade e responsabilidade no podem ser entendidas separadamente, pois esto
filosoficamente interligadas.
Schroeder5 entende que nenhuma pessoa ao agir livremente
poder eximir-se da responsabilidade de seu comportamento. Todavia, de um lado a pessoa ao poder escolher entre dois ou mais
cursos de ao, ela ou ele ser responsvel pelo resultado da sua
escolha, pressupondo-se que as pessoas fazem escolhas devidamente informadas, no podendo, ento, desculparem-se por qualquer falta de informao.
De outro lado, no se pode responsabilizar pelo seu comportamento qualquer pessoa que no disponha de liberdade de escolha.
O suposto paradoxo existente na relao entre liberdade e responsabilidade poderia fazer crer que as pessoas que se comportam
irresponsavelmente em estruturas restritivas, atuariam, em condies de liberdade, de maneira irresponsvel.
A experincia do pesquisador, em Wisconsin (em uma comunidade rural e em um Estado com uma populao pequena), com
trabalhos em programas de apoio comunidade para pessoas
diagnosticadas com doena mental grave (esquizofrenia e trans
tornos afetivos com caractersticas psicticas), apresentam resultados animadores, como a conquista da liberdade por terem
supridas as suas necessidades bsicas, por no estarem sujeitos a
restries desnecessrias e por se tornarem responsveis pelo que
fazem.
Conclui o autor, entre outros aspectos, que o sucesso de qualquer modalidade de tratamento de sade construdo pela possibilidade de adaptao do programa s necessidades do paciente.

Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

27

ARTIGO original

por Csar Augusto Trinta Weber1

INCLUSO SOCIAL
Em um debate nacional, Chamme6 problematizou o tema incluso e excluso social nas polticas pblicas, a partir da concepo
de corpo, considerado como um veculo portador de sade ou
de doena em distintos momentos do tempo e de estgios do
desenvolvimento civilizatrio. Reconhece que o sculo XX, com
seus avanos e recuos potencialmente considerado fator - especialmente pelas contribuies advindas de um lado das cincias
sociais aplicadas ao campo da sade, como, por exemplo, a Antropologia Mdica e, de outro, por uma nova hermenutica proposta ao conceito de sade/doena -, decisivo na estrutura e organizao biopsicossocial do corpo que se apresenta fragmentado,
demarcando o cenrio da ps-modenidade. Conclui que includo
eficazmente, ou no, nos mecanismos das Polticas Pblicas destinadas promoo de sade, o corpo traduz, a partir dos sintomas
de estado de sade ou estado de doena, o maior ou menor grau
de incluso ou de excluso social, representado pela insero e ressonncia participativa do usurio dos servios de sade - portador
de um corpo adoecido -, na desigual realidade em que vive enquanto um sujeito considerado sem saber e sem poder.
A possibilidade de reabilitao nos servios residenciais teraputicos foi discutida por Marcos7 que ao fazer uma aproximao entre o hospital e a moradia assistida (casa), o modo de vida asilar e
o modo de vida domstico, concluiu:
A sada do hospital e a chegada na casa no garantem a
real passagem do modo de vida asilar ao modo de vida
domstico e da cidade. Os moradores podem reproduzir o
cotidiano do hospital na casa, fechando-se em seus quartos, deambulando no quintal, recusando-se a participar
dos afazeres domsticos e esperando a tutela e o cuidado
hospitalares, entre outras atitudes. Podem no saber cuidar do prprio corpo e dos objetos de uso pessoal (muitos
simplesmente no os tm), no saber sentar-se mesa e
comer de garfo e faca, no saber servir sua prpria comida. Existe ainda a dificuldade de adaptao ao espao
privado e idia de que se tem direito a ele. O medo da
cidade tambm pode estar presente, uma cidade que se
modificou ao longo dos anos de internao, cujos referenciais no existem mais. Embora a casa no deva ser espao de clausura, eles podem simplesmente, em um primeiro momento, no querer sair. Trata-se antes de mais nada
de fazer daquele espao lugar de abrigo, sem transform-lo em priso (p. 183-184).7

28

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

De acordo com a mesma autora o processo de superao, pelo


doente mental desospitalizado, da lgica asilar na direo da conquista do espao de moradia prprio que justifica os residenciais
teraputicos como servios substitutivos ao hospital no alcance
dessa nova forma de viver.
Habitar a casa desmontar um modo de vida asilar, em
um trabalho de subjetivao dos espaos, de reaquisio
do direito ao uso dos espaos e do seu melhoramento. o
processo de transformao do espao da casa em espao
em que se habita, em que se vive, do Servio Residencial
Teraputico em habitat, casa, que d sentido reabilitao (p. 185).7
Todavia, os riscos da manuteno da segregao em um processo de reabilitao social do doente mental, mediante determinadas condies, foi observado por Vigan8 para quem a abertura
dos manicmios no exclui a segregao.
Nesse sentido, Marcos7 acrescenta que:
Pode-se criar lugares onde o louco objeto de polticas de
sade e assistncia, e continua sendo segregado, excludo
dos discursos. No estar atento s solues que a psicose
nos ensina, no discutir com o louco, no falar com ele,
no torn-lo parte ativa da reabilitao uma forma de
exclu-lo. A adeso a um programa de vida, imposto sem
expresso subjetiva, ainda uma forma de segregao (p.
188).7

SERVIOS SUBSTITUTIVOS,
ESTUDOS NACIONAIS
Belini e Hirdes9 realizaram uma investigao sobre o processo de
desinstitucionalizao da doena mental, com vistas construo
de um referencial terico/prtico sobre residncias teraputicas
com os profissionais vinculados ao Projeto Morada So Pedro.
Observaram que as limitaes fsicas e psquicas que demandam
suporte para o enfrentamento do dia-a-dia so consequncia dos
anos de institucionalizao manicomial. Para as autoras, o resgate
da cidadania como emancipao significa dizer que a cidadania do
paciente psiquitrico no a simples restituio de seus direitos
formais, mas a construo de seus direitos substanciais, e dentro de tal construo (afetiva, relacional, material, habitacional,
produtiva) que se encontra a nica reabilitao possvel. O estudo
revelou que necessria uma prtica reabilitadora voltada para a
educao, uma reaprendizagem das atividades dirias da vida;

necessrio motivar essas pessoas para que elas desenvolvam estes


ensinamentos sozinhos, no discriminando, nem excluindo, mas
sim, respeitando o tempo de cada pessoa no processo. A operacionalizao das moradias enquanto modalidade assistencial
substitutiva deve permitir o redirecionamento dos recursos e da
ateno para as aes no servio, estimulando a insero social
e a prestao de cuidados aos portadores de transtorno mental.
Segundo essas pesquisadoras a idia da necessidade de um servio residencial para os portadores de transtorno mental, para que
eles conquistem um espao de territorialidade, ou seja, a casa do
paciente, que possam ter uma reapropriao do espao que seu,
uma recuperao das relaes interpessoais, o viver em famlia,
com os vizinhos, com a escola e alguns com o prprio trabalho.
Concluem que ao falar da insero dos portadores de transtornos mentais crnicos, deve-se no apenas levar em considerao
a sociedade que os exclui, mas a sua prpria subjetividade, as limitaes decorrentes de muitos anos de institucionalizao, como a
mortificao do eu, a perda da identidade, a abolio do desejo, a
perda da subjetividade atravs da objetividade institucional. Reafirmam que preciso construir um referencial terico embasado nas
prticas que se efetivam nas residncias teraputicas, permitindo
reflexes, construindo conceitos que daro margem a outros estudos que possam gerar subsdios para os trabalhadores de sade
mental e assim consolidar avanos nos novos dispositivos em sade mental no contexto da reforma da assistncia psiquitrica.
As prticas de incluso social realizadas pelos servios substitutivos em sade mental no mbito do SUS foram estudadas por
Leo.10 Com os objetivos de identificar as aes desenvolvidas no
Centro de Ateno Psicossocial da cidade de So Carlos/SP voltadas para incluso social das pessoas portadoras de transtornos
mentais severos e persistentes, analisar a concepo de incluso
social expressa na representao social dos trabalhadores para fomentar a incluso social de usurios em servios de sade mental
e compreender a fundamentao terico-prtica que sustentam
as aes de incluso, concluiu a autora entre outros aspectos
que a concepo de incluso est tambm atrelada ideologia
da normalidade social. O estigma da doena mental tambm foi
visto com uma das barreiras para a incluso social. Para que os
servios de substitutivos em sade mental cumpram o seu objetivo de incluso social de acordo com as diretrizes da Reforma do
Modelo de Assistncia Psiquitrica conforme preconizado pela lei
10216/2001, devem buscar aes que possibilitem e estimulem a
realizao de trocas sociais, principalmente em sua rede social nuclear a famlia, que solicita dos profissionais sensibilidade para
lidar com o seu sofrimento, o enfretamento ao estigma e a produ-

o de autonomia da pessoa acometida pelo transtorno mental,


igualmente pela via do trabalho.
Moreira et al.11 realizaram uma reviso bibliogrfica da incluso
social do doente mental com a reforma da assistncia psiquitrica
brasileira Verificaram a influncia da famlia e dos profissionais da
enfermagem no processo de incluso social no propsito de retirar o paciente do hospital psiquitrico e inseri-lo novamente em
seu cotidiano social com o desenvolvimento de sua autonomia.
Analisaram as experincias em residncias teraputicas, centros de
ateno psicossocial, cooperativas sociais e outros incentivos para
fazer valer os direitos dos doentes mentais e concluram pela necessidade de incluso do doente mental na sociedade, entendendo que a reforma comea em nosso prprio contexto, no nosso
imaginrio, na forma como vemos e percebemos o mundo interno
e externo. Enfatizam a importncia da famlia no processo de reabilitao, assim como na incluso nos programas propostos e subsidiados pelo governo, favorecendo a segurana e permanncia do
doente fora das instituies psiquitricas de internao. Por fim,
destacam que a enfermagem - em conjunto com outros profissionais da sade, doentes, familiares e a sociedade -, contribui para
a identificao e valorizao do portador de sofrimento psquico
em sua individualidade, responsabilizando-o por suas atitudes e
instruindo-o de maneira correta para que assuma independncia,
alm de exercer a funo de informar sociedade, favorecendo a
incluso social desse indivduo.
Alguns autores associados ao movimento da reforma do modelo de assistncia psiquitrica utilizam o termo sofrimento psquico como sinnimo de doena mental em funo da compreenso que possuem sobre o tema, como se a condio de uma
pessoa possuir uma determinada doena mental, por exemplo, a
esquizofrenia pudesse se confundir com o estado de sofrimento
de um torcedor de determinado time de futebol com a perda da
final do campeonato pela sua agremiao. Entretanto, a Associao Brasileira de Psiquiatria - ABP, Associao Mdica Brasileira
AMB, Conselho Federal de Medicina CFM e Federao Nacional
dos Mdicos FENAM esclarecem que a Medicina faz importante
distino entre tais termos, embasada em evidncias cientficas.12
Guerra e Generoso13 em um estudo multicntrico (Santo Andr,
Goinia e Belo Horizonte) e multidisciplinar (antropologia, arquitetura, psicanlise e sade coletiva), avaliaram como os portadores
de sofrimento mental grave constituem suas habitao (habitus) e
insero social a partir dos elementos estruturais da moradia (abrigo, privacidade, segurana e conforto) e de suporte social (rede
social e de servios), independentemente de estarem ou no inseridos em Servios Residenciais Teraputicos. Analisaram as reperJan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

29

ARTIGO original

por Csar Augusto Trinta Weber1

cusses das diferentes formas de moradias e dos modos de habitar


na insero dos portadores de sofrimento mental grave, a partir da
superao da centralidade do hospital psiquitrico e do direcionamento da ateno em sade mental para o espao comunitrio.
Articulando um dilogo entre a psicanlise a antropologia os autores discutem o habitar e a insero social concluindo que o habitar
uma moradia, assim como habitar o mundo, exige suportarmos as
excees e as diferenas irredutveis, no sentido da introduo de
novas variveis ao lado da ideia de integrao social, em cuja base
encontra-se a comunicao e o consenso sobre o sentido do mundo social e que a insero social deve incluir a noo de lao social,
bem como com a concepo de sujeito do inconsciente, singular,
nico e irredutvel, cujos desdobramentos apontam para modos
de estar no mundo, bem como para a aposta na implicao do
sujeito nas respostas que constri, seja por quais vias for.
A experincia de implantao e seus determinantes locais e
nacionais, na sua relao com o movimento de Reforma do Modelo de Assistncia Psiquitrica foi o objetivo de um estudo documental, realizado por Oliveira e Conciani14 partir de documentos oficiais dos trs nveis de gesto, informaes da mdia local e
trabalhos acadmicos, no perodo 2000 a 2005, em Cuiab-MT. A
anlise do isolamento para a reintegrao social, como mudana
de paradigma de que doente mental no pode viver em sociedade,
enfatiza a transformao da funo de expurgo social realizada
pelos hospcios/manicmios ao longo dos tempos, situao atual
no campo da sade mental que afirma a necessidade de reinsero social dos doentes crnicos e de criao dos Servios Residenciais Teraputicos. As autoras debatem importante ponto
nessa discusso ao refletirem sobre as potencialidades do Servio
Residencial Teraputico para a desinstitucionalizao ou a transinstitucionalizao. No sentido da desinstitucionalizao torna-se
um processo complexo de recolocar o problema, de reconstruir
saberes e prticas, de estabelecer novas relaes e acima de tudo
um processo tico esttico, de reconhecimento de novas situaes que produzem novos sujeitos de direito e novos direitos para
os sujeitos. Na transinstitucionalizao ocorre o deslocamento da
clientela psiquitrica [internada] para instituies similares de outro tipo, tais como delegacias, penitencirias, asilos de idosos, casas
de enfermagem, o que resultaria em transferncia dos pacientes
de uma instituio para outra, sem que se fizesse a crtica do paradigma psiquitrico. Entre as concluses da investigao realizada,
as autoras consideram que a superao dos manicmios requer,
alm de descentralizao dos servios de ateno e criao de rede
de cuidados, a desconcentrao de poder poltico-decisrio (participao). Ainda que a criao de Servio Residencial Teraputico

30

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

pode representar, por um lado, um importante passo em direo


Reforma do Modelo de Assistncia Psiquitrica, e por outro, em
regies onde os movimentos e demandas sociais so rara e fragilmente constitudos, e sob a imposio de polticas neoliberais,
pode ser aprisionada como instrumento de gesto centralizada
e reduzida transinstitucionalizao e racionalizao financeira.
Dois aspectos merecem destaque no estudo de Oliveira e
Conciani.14 O primeiro aspecto que apesar da referncia dessas
autoras ao termo manicmio, a legislao brasileira, a partir de
1848, fala de hospcio, colnia, hospital e asilo. O segundo
quanto ao fato de que tanto a desospitalizao quanto a desisntituicionalizao devem, obrigatoriamente, estarem acompanhadas
de polticas pblicas que garantam uma rede ambulatorial mnima
capaz de permitir o acesso do doente mental s aes e servios
de sade de qualidade e resolutivos que a sua doena requer. Caso
em contrrio ocorre o que vem se denominando de transinstitucionalizao, como na experincia norte-americana, em que as cadeias esto com superlotao de doentes mentais, que retirados
dos hospitais psiquitricos e, sem atendimento adequado, acabam
sendo presos pelo comportamento que apresentam decorrente
da prpria doena.
Hirdes15 realizou uma reviso na base eletrnica de dados SciELO e nos documentos oficiais do MS do Brasil sobre o tema da
reforma da assistncia psiquitrica brasileira no perodo de 19972007. Evidenciou avanos e desafios da reforma destacando a necessidade de investimento na instrumentalizao dos profissionais
para alavancar a incluso do cuidado sade mental no Sistema
nico de Sade, com vistas reverso do modelo assistencial. A
insero das aes de sade mental no Programa de Sade da
Famlia, por exemplo, perpassa fundamentalmente a capacitao
e apropriao de conceitos de clnica ampliada dos profissionais
para a mudana do paradigma. A reforma da assistncia psiquitrica brasileira, atravs da criao dos novos dispositivos em sade
mental, assim como atravs da insero das aes de sade mental
na sade pblica, possibilita novas abordagens, novos princpios,
valores e olhares as pessoas em situao de sofrimento psquico,
impulsionando formas mais adequadas de cuidado loucura no
seu mbito familiar, social e cultural. Concluiu que os projetos de
reforma no so homogneos, as prticas so executadas conforme a concepo terica dos trabalhadores de sade mental e que
existem princpios orientadores gerais, mas que, em ltima anlise,
esto subordinados aos settings especficos onde ocorrem as prticas.
Furtado et al.16 discutiram um mtodo de investigao avaliativa
qualitativa interdisciplinar da situao de moradia de portadores

de transtorno mental grave no Brasil, a partir das diferentes experincias que influenciaram e ajudaram a conformar o que hoje
se entende como Servios Residenciais Teraputicos. Os autores
constataram que h no Brasil, atualmente, a coexistncia de experincias locais mais voltadas proteo e outras que privilegiam a
reabilitao, sendo que a posse ou a garantia da casa como direito
ainda est longe de se tornar uma questo para os moradores dos
Servios Residenciais Teraputicos, e menos ainda experincias
que considerem claramente a necessidade de sua insero social.
Nessa direo, uma abordagem interdisciplinar que leve em considerao categorias de anlise como a insero social, moradia e
habitao pode-se constituir em um caminho para melhor compreenso e avaliao de como os portadores de transtornos mentais graves constituem suas habitaes (habitus) e insero social
em tais experincias.
Dalmolin e Vasconcellos17 realizaram uma etnografia para analisar como pessoas com sofrimento psquico vivenciam suas necessidades especiais e interagem com a comunidade local nos
espaos pblicos urbanos, em Passo Fundo/RS. A pesquisa mostrou que ao contrrio da histria da psiquiatria de que os loucos
precisavam e ainda precisam ser retirados da sociedade por no
conseguirem obedecer s regras mnimas de convivncia ou por
impertinncia s regras de assistncia, as histrias do protagonista
do estudo realizado o autorizam a viver, fraternalmente, estabelecendo estratgias de vida, de reforo de suas referncias, de escolhas, fazendo desse espao um exerccio vital no enfrentamento de
outros momentos de sua existncia.

SERVIOS SUBSTITUTIVOS,
ESTUDOS INTERNACIONAIS
Estudos internacionais tambm investigaram, sob diversos enfoques, o tema da incluso social do doente mental. A superao
do manicmio e a sua substituio por servios ambulatoriais e
comunitrios tem o propsito de atender a desospitalizao e a
desinstitucionalizao.
Garisson18 comparou as redes de relao social de mulheres que
tinham ou no esquizofrenia e eram imigrantes de Porto Rico, para
examinar se haveria sistemas de amparo que ocorrem naturalmente e que poderiam ser acionados para reintegrar ex-pacientes psiquitricos na Comunidade.
Estroff19 observou um grupo de pacientes que havia deixado o
hospital e comeou a participar de um programa comunitrio de
atendimento psiquitrico, se propondo a responder como uma
pessoa consegue viver na comunidade quando identificada por

ela mesma e pelos outros como uma louca? Nessa investigao a


pesquisadora tambm teve a oportunidade de recontextualizar o
conceito de reintegrao social, divulgado pelas recentes tendncias em direo psiquiatria comunitria.
Corin20 comparou um grupo de pessoas com esquizofrenia que
tinha sofrido diversas hospitalizaes com um grupo que apresentava poucas hospitalizaes nos ltimos anos, com o objetivo de
compreender as estratgias desenvolvidas pelos pacientes esquizofrnicos hospitalizados versus no re-hospitalizados em relao
sua habilidade de permanecer na comunidade. Nessa pesquisa,
sobre os modos de estar no mundo e as experincias de vida de
pacientes com esquizofrenia, a autora reformula as questes relativas reintegrao ou ao ajustamento social de forma original
ao indagar se haveria um estilo especfico de integrao associado
com a capacidade de permanecer fora de hospitais psiquitricos.
O resgate da cidadania, a recuperao da autonomia, a reinsero social e a qualidade dos servios oferecidos aos doentes mentais so parte dos objetivos permanentemente perseguidos pelas
novas prticas assistncias em sade mental.
Esses fenmenos vm sendo estudados e alguns pesquisadores
apresentam resultados que identificam que a sade mental est
fortemente subfinanciada em muitos pases europeus.21 Apenas
um quarto das pessoas com perturbaes mentais recorrem aos
servios profissionais de sade, sugerindo um grau considervel de
necessidades no satisfeitas por toda a Europa.22 O processo de
reinstitucionalizao assume uma configurao muito parecida no
Continente Europeu, prejudicando o alcance da incluso social e
dos demais objetivos pretendidos pela reforma da assistncia psiquitrica.
Drake et al.23 sugeriram em seu estudo que mesmo alguns doentes crnicos includos em dispositivos de cuidados sociais, preconizados pela reforma da assistncia psiquitrica, se tornavam to
dependentes da instituio como o eram anteriormente.
Fakhoury e col.24 estudaram o nvel dos cuidados em sade
mental em servios substitutivos. Concluram que em pases como
a Alemanha e a Itlia, as enfermarias hospitalares foram transformadas em dispositivos de cuidados residenciais e os padres da
qualidade de cuidados estabelecidos pelas autoridades de sade
baixaram, tendo como consequncia um empobrecimento dos
cuidados prestados aos doentes.
Priebe e Turner25 sugerem que o contexto histrico e internacional instalou um debate em alguns pases em torno do financiamento e da reorganizao dos servios de sade mental. Para os
autores os cuidados de Sade Mental entraram numa nova era de
reinstitucionalizao e o resultado mais perverso das reformas insJan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

31

ARTIGO original

por Csar Augusto Trinta Weber1

titudas que de um lado pode-se constatar um mercado crescente para os doentes que procuram ativamente tratamento e que
podem pag-lo direta ou indiretamente; contrastando com este
lado, um outro, o da reinstitucionalizao ou transinstitucionalizao para doentes com doenas mentais mais graves que podem
perturbar a ordem pblica.
A qualificao dos profissionais que trabalharam nos servios
substitutivos de ateno a sade mental tambm foi estudada por
Priebe.26 O autor constatou que a diminuio do nvel de exigncia
dos cuidados aos doentes crnicos tinha reflexos em muitos pases
da Europa, numa diminuio dos fatores de atrao de novos profissionais. Como consequncia o difcil recrutamento de pessoal
qualificado para esses servios desestimulava qualquer interesse de
futuros psiquiatras. Sem a garantia de qualidade desses servios
substitutivos associado a capacidade relativa dos doentes mentais
em reivindicarem os seus direitos, a superao das dificuldades
para as atividades de vida diria, o alcance de autonomia e a reinsero social passam a conquistas duvidosas.
Um estudo multicntrico (Inglaterra, Alemanha, Itlia, Holanda,
Espanha e Sucia) foi realizado por Priebe e Col.27 com o propsito
de investigar os resultados da experincia de desinstitucionalizao, a partir dos anos 70, tendo em vista as diferentes tradies
de organizao de cuidados de sade mental desses pases. Constataram que o nmero de leitos forense e vagas em moradias assistidas, aumentaram em todos esses pases, ao mesmo tempo em
que o nmero de leitos em hospitais psiquitricos reduziram em 5
dos 6 pases. Concluram que a reinstitucionalizao est em curso em pases europeus. As razes para esse fenmeno ainda no
esto claras. possvel que medidas que visem a reduo de risco
social, como o aumento da populao carcerria, podem ser mais
importantes do que outras tentativas de reduo da morbidade e
de desenvolvimento de novos mtodos de prestao de cuidados
de sade mental.
A Organizao Mundial da Sade e a Unio Europia reconhecem, em suas publicaes desde 2001, que a doena mental uma
das questes mais urgentes da sade pblica. Um aspecto que
merece destaque, pelo carter endmico, a excluso social das
doenas mentais, especialmente, as graves. O estigma em torno
da sade mental est espalhado por toda a sociedade europia.28, 29
A institucionalizao desnecessria e o abuso fundamental dos
direitos humanos ainda se verificam em muitos pases europeus.21
Nos pases em que a desinstitucionalizao foi implementada, pode-se observar que os nveis de investimento em servios comunitrios raramente acompanham os patamares necessrios.30
Aproximadamente 25% dos pases da Unio Europia continu-

32

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

am a no fornecer cuidados comunitrios para as perturbaes


mentais.31 No entanto, estes servios so uma parte importante do
processo de incluso social e do tratamento eficaz de pessoas com
doena mental grave.32
Os resultados desses estudos demonstram que apesar do reconhecimento da importncia dos servios substitutivos no processo de incluso social de doentes mentais, o alcance desse objetivo
ainda encontra vrias barreiras.

RESIDENCIAIS TERAPUTICOS
MORADA SO PEDRO,
UMA EXPERINCIA
O lugar das Residncias Teraputicas nos servios de ateno
sade mental o de modalidade teraputica substitutiva internao psiquitrica de longa permanncia. Entre os objetivos desses
servios est o de promover a incluso social dos doentes mentais
desospitalizados que no possuem suporte social e/ou laos familiares para a sua insero. Para tanto, as moradias assistidas devem
estar preferencialmente inseridas na comunidade.
A desospitalizao no se resume aos Residenciais Teraputicos,
havendo alternativas assistenciais propostas pelo Ministrio da
Sade do Brasil e em funcionamento em diversos municpios do
pas, tais como: hospital-dia, enfermaria psiquitrica em hospital
geral, ambulatrio de sade mental, centros e ncleos de assistncia psicossocial e, recentemente, as fazendas teraputicas.
A investigao realizada por Weber3 se insere em um contexto
de polticas pblicas na rea da sade mental nas quais as questes referentes ao universo cultural ganham destaque, uma vez
que os Servios Residenciais Teraputicos Morada So Pedro esto
implantados em meio a um determinado grupo social com o seu
um modo prprio de viver e simbolizar as suas experincias com
o adoecimento.
Por isso, torna-se essencial o conhecimento e a compreenso
de como os nativos da Vila percebem o modelo de assistncia
aos doentes mentais desospitalizados dos Servios Residenciais
Teraputicos Morada So Pedro, a doena mental em si e quais os
impactos na vida dos moradores da Vila pelas aes de incluso
social desses doentes na comunidade.
Os Servios Residenciais Teraputicos Morada So Pedro, inaugurados em 30 de dezembro de 2002, so um conjunto de 27 moradias assistidas com capacidade para at 4 pacientes, destinadas
a doentes mentais desospitalizados egressos do Hospital Psiquitrico So Pedro.
Essas moradias assistidas foram construdas numa rea invadida

localizada entre os fundos do Hospital Psiquitrico So Pedro e a


Vila Cachorro Sentado, mediante a promessa do Estado aos moradores nativos da Vila de regularizao fundiria da rea, fato que
ainda no aconteceu. Aps a instalao dos Servios Residenciais
Teraputicos Morada So Pedro, a Vila foi renomeada para Vila
So Pedro.
A Vila Cachorro Sentado/Vila So Pedro dominada pelo trfico de drogas e pelo comrcio ilegal de produtos roubados tendo o
seu cotidiano marcado tanto pela violncia intrnseca, caracterstica dessa atividade ilegal, quanto pelo pacto de silncio compulsrio entre os seus moradores sobre tudo aquilo que ali acontece.
Entre alguns dos resultados do trabalho etnogrfico realizado
(que associou as tcnicas da observao participante e das entrevistas em profundidade) destaca-se o convvio restrito e subordinado aos interesses do narcotrfico entre aqueles que moram na
Vila.
O estigma, a discriminao e, muitas vezes, a hostilidade dos
moradores nativos da Vila para com os doentes mentais desospitalizados pode ser constatado.
A falta de conhecimento e informao sobre a doena mental
e suas causas contribui para manuteno dessa realidade de acolhimento duvidoso e da pouca aceitao do compartilhamento
territorial, o que refora o achado em outros estudos, que mesmo
conduzidos em diferentes culturas e populaes apontam na mesma direo e do suporte aos relatos obtidos.
Para Weber3 a criao dos Servios Residenciais Teraputicos
Morada So Pedro, em meio a realidade da Vila Cachorro Sentado/Vila So Pedro, coloca em xeque o alcance dos objetivos de
reinsero social, liberdade e retomada da autonomia dos doentes
mentais transferidos para esses servios substitutivos, entre outros
propsitos alvo da reforma institucional no setor mdico-psiquitrico.

dades operacionais heterogneas e os seus efeitos esto intimamente condicionados as prticas culturais dos locais aonde eles
so executados.9, 15
Csar Augusto Trinta Weber.
Avenida Ecoville, 190, casa 07. Bairro Sarandi.
CEP: 91150-400. Porto Alegre/RS.
trintaweber@hotmail.com
Agradecimentos
Artigo Indito. Artigo baseado em tese de Doutorado em Psi
quiatria de Weber, CAT apresentada Universidade Federal de
So Paulo em 2011 (Comit de tica em Pesquisa HPSP/SES-RS
n 09.003/09 e Comit de tica em Pesquisa da UNIFESP/HSP n
1577/09).
Pesquisa realizada com apoio financeiro do CNPq.
Edital Universal MCT/CNPq n. 14/2010,
Processo n. 471707/2010 4.
O autor declara inexistncia de conflitos de interesses.

CONCLUSES
Para superao dos obstculos verificados so necessrias algumas medidas, entre as quais: nmero adequado de servios; qualificao dos trabalhadores; financiamento minimamente suficiente;
cuidado tecnicamente adequado dos doentes mentais; e, principalmente, mecanismos para evitar a dependncia excessiva ou o
deslocamento desses doentes mentais para outros lugares (instituies), reproduzindo a lgica anterior, movimento denominado
re-institucionalizao ou transinstitucionalizao.14, 25, 33
Nessa perspectiva, importante destacar que os projetos que
buscam a incluso social de doentes mentais possuem racionaliJan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

33

ARTIGO original

por Csar Augusto Trinta Weber1

Referncias

34

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o apoio s pessoas portadoras de deficincia, sua integrao social, sobre a Coordenadoria Nacional para
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Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

35

ARTIGO original

por Fernando Portela Cmara 1

Introduo da psicoterapia na medicina


brasileira: 1887-1889
[Introduction of psychotherapy in Brazilian
medicine: 1887-1889]
Resumo
O presente trabalho fruto de uma pesquisa sistemtica sobre
como a psicoterapia foi introduzida na Corte Brasileira em 1887, sob
o nome de hipnose sugestiva ou psicoterapia. Mostra-se que foram
os mdicos rico Coelho e Francisco Fajardo os patronos dessa mo
dalidade revolucionria de tratamento psquico no pas.
Palavras chaves: hipnose mdica, psicoterapia, histria da psi
coterapia no Brasil.
Summary
This work is the result of a systematic research on how psychothe
rapy was introduced in the Brazilian Court in 1887, under the name
of suggestive hypnosis or psychotherapy. It is shown that Eric Coelho
and Francisco Fajardo were the patrons this revolutionary mode of
psychological treatment in the country.
Keywords: medical hypnosis, psychotherapy, history of psycho
therapy in Brazil.

psicoterapia foi introduzida e praticada no Brasil no sculo XIX, como em todo mundo na poca, sob o rtulo
de mtodo hipntico-sugestivo tal como preconizado
por Bernheim, e na mesma poca em que Freud estudava com este mestre em Nancy (Frana), o mdico e microbiologista Francisco Fajardo ensaiava o mesmo mtodo aqui no Brasil.
Este extraordinrio investigador cientfico e observador, foi o autor
da primeira obra brasileira completa sobre o hipnotismo mdico, e
tambm o primeiro a pesquisar e documentar cuidadosamente a
histria da introduo do magnetismo animal e do hipnotismo no
Brasil. Sua obra , pois, um documento inestimvel, onde grande
parte dos fatos aqui apresentados encontra sua fonte original.
Segundo Francisco de Paula Fajardo Jnior, que se assinava
Francisco Fajardo, autor da primeira obra sobre hipnose mdica
no Brasil1, esse mtodo psicoteraputico foi introduzido na Corte brasileira pelo mdico rico Coelho, com trs comunicaes

36

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

apresentada por este Academia Imperial de Medicina em 1887


sobre a cura do beribri. Foi a primeira vez que a palavra hipnotismo foi usada e seu uso como ato mdico demonstrado, tendo a
Academia aprovado esta nova forma de terapia, que passou a ser
conhecida como psicoterapia. A partir da, iniciou-se uma intensa procura pelos livros de Bernheim2,3 e outros autores4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
sobre o hipnotismo. Escreve Fajardo: medida que ele [rico
Coelho] levava Academia o resultado dos seus estudos prticos
sobre hipnoterapia, foram vindo luz da publicidade vrias comunicaes mdicas. Animados com esse exemplo, alguns mdicos
fluminenses comearam a estudar e praticar a medicina sugestiva,
outros se gabaram de a ter empregado h muito tempo, e assim
despertou-se no pblico mdico e entre os homens de letras, em
geral, a ateno, o gosto pela leitura desses assuntos. Os livros de
Bernheim, Bin e Fer, etc, etc, comearam a circular de mo em
mo, e a sucederem-se as remessas de livros dessa matria para o
nosso mercado. Foi este o modo pelo qual a psicoterapia comeou a ser praticada em nosso pas a partir da Corte.
Este fato suscitou tambm intensas polmicas, e a propaganda
ganhou o foro pblico quando o jornal catlico carioca, O Apos
tolo, iniciou a publicao de artigos anatemizando a hipnose e, em
especial, injuriando a pessoa do mdico rico Coelho, considerado o maior defensor da psicoterapia na Corte. Um jornal leigo de
grande circulao, O Paiz, publicou artigo contestando O Apstolo
e defendendo a hipnose como forma de terapia para os males nervosos. rico Coelho enviou uma carta de agradecimento aO Paiz,
publicada na edio de 22 de maro de 1887, onde ganhou mais
ainda a simpatia do pblico, aumentando sua clientela e fama, e
pondo fim polmica. Eis aqui a transcrio da carta1:
Amigo Sr. Redator Acabo de saber, lendo O Paiz, numero
de hoje, que tomastes o trabalho de referir-vos aos improprios que O Apostolo se dignou despejar ontem contra
mim, a pretexto de vos contestar as virtudes da medicina sugestiva. Relevai, prezado Sr. redator, que eu vos no

Fernando Portela Cmara


1
MD, PhD. Prof Associado da UFRJ, IMPPG
Coordenador do Depto de Informtica da ABP

gabe o gosto e a pacincia [...] Entretanto devo dizer que


vos fico muito grato, e de mais a mais obrigado me fareis,
se acaso conseguirdes indagar da Santa Madre Igreja por
que regra a psicoterapia ofende a moral de O Apostolo,
quando certo que o prprio Padre Eterno (no tempo em
que foi moo) praticou o hipnotismo; haja exemplo a clebre ablao de costela que Ado sofreu durante o sono,
tudo segundo reza o versculo, Deus enim emisit soporem
in Adam... etc, etc. espero que, apoiado em autor de to
boa nota, acalmeis as iracundas susceptibilidades de O
Apostolo. Caso, porm, no possais ainda assim chama-lo
razo, o melhor ser deixa-lo em liberdade ...
A impor jejuns, benzer caixes, salgar crianas.
A grunhir, a ladrar sermes, missas cantadas.
E a escriturar o cu por partilhas dobradas.
Tal o parecer de Guerra Junqueiro, ao qual se conforma
este vosso amigo, venerador e criado. Rio de Janeiro, 21 de
maro de 1887. rico Coelho..
Este fato marcou a entrada triunfal da psicoterapia, ento como
mtodo hipntico-sugestivo. Seguindo rico Coelho, a corte do
Rio de Janeiro teve sua primeira gerao de psicoterapeutas nas
figuras ilustres dos mdicos Kossuth Vinelli, Francisco de Castro,
Oliveira Aguiar, Joo Paulo, Henrique Baptista, Olympio Portugal,
Dias da Cruz Filho, Eduardo Frana, Moraes Jardim, Silva Santos,
Victorino Pereira, Alfredo Barcellos, Teixeira Brando, Phillipe Jardim, Mrcio Nery e outros1.
Na Bahia, a novidade foi introduzida por Alexandre Maia Bittencourt, catedrtico de psiquiatria, e diretor do Asilo de Alienados
daquele estado1. Maia Bittencourt relatou os benefcios da hipnoterapia entre os alienados como sendo nulos, observando-se
apenas melhoras em poucos doentes que prestavam ateno.
Ele j observara um fato que hoje bem conhecido: a psicoterapia hipnosugestiva no funciona naqueles indivduos que no
so responsveis pelas suas vivncias internas (estados delirantes/
alucinatrios), bem como nos ansiosos generalizados e drogaditos
cuja fixao da ateno est prejudicada. Ele percebeu tambm
o valor do mtodo quando se tratava aqueles doentes nervosos
no alienados cuja ateno estava preservada. Nete ltimo caso,
Maia Bittencourt obteve sucessos notveis nas variadas formas
de nevralgias e em doenas nervosas consideradas psicognicas.
Tambm na Bahia atuaram neste campo os mdicos Alfredo Brito
e Carlos Affonso Alves, este ltimo autor da tese Psicoterapia,
onde apresenta o mtodo hipntico-sugestivo. Diferentemente
do Rio de Janeiro, a hipnoterapia encontrou grande resistncia

na Bahia, sendo bem sucedida a propaganda que a Igreja lanava


contra este mtodo de dominao da alma. Sobre isso, Affonso Alves deixou uma nota: h muita repugnncia na maioria da
populao e mesmo dos mdicos em aceitar o hipnotismo como
meio teraputico de muitas enfermidades1.
O paulista Domingos Jos Nogueira Jaguaribe retornando a So
Paulo, aps estudar sob a direo de Charcot, em Paris, fundou
uma sucursal do Instituto de Psicofisiologia, em 1890, com o nome
Instituto Jaguaribe Ele usou a psicoterapia sugestiva e a eletroterapia no tratamento do alcoolismo, com algum sucesso (ver nota
biogrfica no final do artigo).
A consolidao da psicoterapia sugestiva aconteceu com a publicao do livro Hypnotismo de Francisco Fajardo em 1889, no
Rio de Janeiro, pela tipografia Laemmert, localizada ento na Rua
do Ouvidor. Este livro extraordinrio em todos os sentidos e ainda hoje um clssico, foi a dissertao que ele apresentou, com o
mesmo ttulo, em 1888, Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro
para obteno do seu doutorado (neste mesmo ano tambm se
doutorava, pela mesma faculdade, Peixoto de Moura, com a dissertao Physiologia pathologica dos phenomenos hypnoticos).
O sucesso do livro de Fajardo foi de tal magnitude, que em 1896 foi
ampliado e reeditado com o ttulo Tratado de Hipnotismo14 (ver
nota biogrfica no final do artigo).
Fajardo iniciou-se na psicoterapia sugestiva atravs de rico
Coelho e estudou todas as publicaes importantes sobre o assunto em seu tempo. Seu livro cobre uma referncia bibliogrfica
completa onde desfilam os nomes mais importantes da poca,
tais como Azam, Beaunis, Barty, Berillon, Bernheim, Braid, Bin
e Fer, Charcot, Charpignon, Cullerre, Deleuze, Fontain e Sgard,
Gauthier, Grasset, Hake Tuke, Luys, Moutin, Ochoirowicz, Perronet, Philips, Richer, Sicard, Teste, De La Tourette, e outros. Fajardo
revela-se tambm leitor de Ribot (Le Maladies de la Volont, 1883),
Mausdley (La Pathologie de lEspirit, 1883, em traduo francesa
de Germont), Binet (La Psychologie du Raisonnement, 1886) e Garofalo (La Criminologie, 1888), como muito dos que abraavam a
psiquiatria e a medicina legal na poca.
Se o hipnotismo no encontrara sucesso significativo na mania,
loucura circular e nas loucuras histrica e puerperal, sndromes
que a psiquiatria da poca se ocupava exclusivamente, ele parecia,
contudo, ter um bom efeito nas idias fixas de delrios sistemticos, na insnia dos morfinmanos e adictos do hidrato de cloral,
como meio de abreviar os ataques histricos e histero-epilpticos,
e excelentes resultados na anorexia nervosa, somatizaes, converses, etc, condies mais comumente vistas pela neurologia (ento
com o nome de neuriatria) da poca. Em especial, o parto sem
Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

37

ARTIGO original

por Fernando Portela Cmara 1

dor e as pequenas intervenes cirrgicas realizadas sob anestesia


hipntica eram freqentemente bem sucedidas. Os sucessos, relatados nas diversas reas da clnica mdica, eram promissores e autorizavam a hipnosugesto como meio psquico no tratamento de
enfermidades no apenas nervosas como tambm somticas. Na
ltima parte do livro, Fajardo descreve a tcnica teraputica e sua
numerosa documentao de casos, separando-os em tratamentos
bem sucedidos e mal-sucedidos, e discutindo cada um deles.
Como ilustrao do que se tratava pela psicoterapia na poca,
reproduzimos aqui os casos relatados por rico Coelho e Moraes
Jardim (Tabelas I e II), conforme relao transcrita por Fajardo 1.
Tabela I. Relao de casos clnicos tratados por rico Coelho
por psicoterapia hipntico-sugestiva em 1887 1.

38

18

Lipemania

Melhoras

19

Histeria

Melhora considervel

20

Histeria

Espaamento considervel dos


ataques

21

Histero-epilepsia (caso
notvel)

Cura pela hipno-sugesto

22

Hipnose obsttrica

Sucesso relativo

23

Hipnose obsttrica

Sucesso relativo

24

Beriberi

Melhora

25

Fitsica+anorexia rebelde

Cura completa pela hipno-sugesto

26

Miosite reumtica

Cura pela hipno-sugesto

27

Paralisia atrfica infantil

Melhoras

28

Beriberi, edema exagerado


dos MMII

Melhoras

29

Beriberi, paralisia dos MMII e


MMSS+falsas contraturas

Cura temporria por hipno-sugesto

30

Enxaquecas agudas

Grande melhora

31

lcera de estmago, epigastralgia aguda, vmitos

Cura pela sugesto verbal

32

Unha encravada

Operada sob anestesia hipntica

no

Caso (diagnstico)

Resultado e mtodo

Incontinncia urinria +
anorexia

Cura completa

Gagueira+histerocoria+tique
convulsivo+gastralgia

Cura por mudana de personalidade

epilesia

Insucesso

Paresia dos extensores do


dedo

Melhoras

Paralisia lbio-glosso-farngea

Grande melhora

Calpo-perineoplastia

Operada sob anestesia hipntica.


Sucesso.

no

Caso (diagnstico)

Resultado e mtodo

Monomania+fobo-hidrofobia

Cura rpida

Citica rebelde+dispepsia

Cura pela hipno-sugsto

Hipnose obsttrica

Sucesso completo

Lipemania religiosa

Grande melhora

Hemiplegia histrica total

Cura em uma sesso

Paraplegia post-partum

Cura

Epilepsia

Cura temporria

10

Insnia+neurastenia

Cura

11

Beri-beri forma mista, marcha


aguda

Cura

Insnia, dispnia, incontinncia


urinria, convulses fibrilares, ...
alienao

Cura temporria dos


sintomas

12

Mutismo absoluto h 30
anos

Cura pela hipno-sugesto

Panarcio

Dilatao em hipnose.
Sucesso relativo.

13

Eczema das mos+insnia

Cura em 20 dias

Afonia histrica

Cura em uma sesso

14

Anorexia rebelde

Cura

Gastro-enteralgia

Cura em uma sesso

Nevralgia dentria

Ablao sob anestesia


hipntica

Tabela II. Relao de casos clnicos tratados por Moraes


Jardim por psicoterapia hipntico-sugestiva1.

15

Abscesso na fossa ilaca


externa

Operada sob anestesia hipntica.


Sucesso.

16

Cistite crnica

Cura pela hipno-sugesto

10

Epilepsia

Cura temporria

17

Pseudo-torcicolo (artrite
atloido-axoidea)

Melhoras

11

Ataque histrico

Sustado pelo hipnotismo

12

Clicas nefrticas

Sustadas pela hipnose

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

13

Ataques histricos, tosse nervosa,


gastro-enteralgia

Ataques sustados por hinose,


demais sintomas curados

14

Nosomania+hipercinesia cardaca

Cura

15

Vertigens+nuseas

Cura

16

Epilepsia

Cura temporria

17

Hipercinesia cardaca

Cura em uma sesso

18

Ataque histrico

Sustado pela hipno-sugesto

19

Sudorese noturna

Cura pela hipno-sugesto

20

Espasmo respiratrio em uma


histrica

Cura em uma sesso

21

Dores intensas aps amputao do


seio

Sustadas completamente
pela hipno-sugesto

22

Abatimento moral+ataques histricos

Cura pela hipno-sugsto

23

Fortes pesadelos+sono agitado

Cura completa

24

Citica

Cura

A psicoterapia era ento corretamente entendida como um


mtodo de tratamento no apenas de enfermidades nervosas,
mas tambm das enfermidades somticas, seja produzindo alvio
ou mesmo a remisso. Esta noo, infelizmente, hoje desconhecida pela maioria dos psicoterapeutas que, assim, no alcanam o
potencial completo dessa terapia. A influncia entre o psquico e
o somtico j era bem conhecida na poca, especialmente pela via
da emoo, cuja expresso podia modificar e mesmo suspender
uma funo orgnica. Isto era observado comumente nas histricas (converses), mas tambm, e em menor grau, naqueles sem
antecedentes histricos. A correlao dos fenmenos somtico e
psquico, fsico e mental to ntima, que pode-se dizer que o fim
de um, o comeo do outro; a idia j o princpio de um ato 1.
Fr realizou numerosos experimentos para mostrar como histricas, hipnoticamente alucinadas, aumentavam significativamente
a presso dinamomtrica em funo das representaes mentais
sugeridas, e concluiu: Cada vez que um centro cerebral entra em
ao, todo o ser que excitado... No somente o crebro, todo
o ser que pensa 15. Seria, portanto, esta energia nervosa que media
o trnsito do psquico para o somtico e, por meio das sensaes,
do somtico para o psquico, assim como algumas vezes podia ser
to forte que produziria convulses e espasmos que o indivduo
no poderia dominar, como se supunha ocorrer com as grandes
crises histricas. Vemos, assim, que de forma alguma a psicossomtica foi um produto do sculo XX, mas um princpio que se
afirmou no sculo XIX.

Eplogo: 1887 1918


Para a psiquiatria daquela poca, a personalidade, definida como
o indivduo fsica, moral e intelectualmente falando, podia experimentar flutuaes ou mesmo alteraes patolgicas, reversveis ou no. Um indivduo distrado no o mesmo indivduo
que momentos antes estava atento uma conversa, e o indivduo
que age sob impulso de uma emoo forte no o mesmo que
momentos antes pensava e agia racionalmente. Assim, o nosso ser
podia sofrer algum tipo de mudana em diversas pocas, idades,
situaes emocionais, estado de sade, por efeito de doena ou
intoxicao, etc, podendo at mesmo desdobrar-se, temporria ou
permanentemente, em outra personalidade (os estados segundos
de Azam4, que tambm viria a ser conhecidas como automatismos cerebrais, desdobramentos da conscincia, personalidades
alternadas, estados separados do eu ordinrio por vus de amnsia, fenmenos que o magnetismo animal de Mesmer evidenciara
e que o hipnotismo cientifico de James Braid estudara em bases
controladas. Essas manifestaes de estados segundos do ser, que
Freud consolidaria como uma psique subconsciente16, afrontavam o dogma Tomista da unidade da alma e sua essncia imortal, portanto a psicoterapia era uma heresia para a Igreja Catlica.
A psique foi evidenciada pelos magnetizadores, hipnotizadores e
psicoterapeutas como um conjunto de eus parciais, semi-autnomos, coordenado por uma unidade pessoal que Ribot definira
como personalidade consciente.
O mito de que os atos inconscientes ocorrendo no sonambulismo e estados segundos eram amnsicos para a conscincia ordinria, e evidenciados durante uma crise ou por hipnose experimental, caiu por terra com os experimentos controlados de Bernheim3.
Fajardo tinha pleno conhecimento destas experincias, que ele
resume citando Delboeuf: [est hoje] bem estabelecido que os
sonmbulos conservam a memria integral de suas palavras, fatos
e gestos, que todos, todos sem exceo, apresentam o fenmeno
da memria. Eu no formo, pois, mais sonmbulos... Meus nicos
sonmbulos, com perda regular da memria, so os primeiros indivduos que eu criei, quando estava persuadido de que todo o
sonmbulo esquecia regularmente seus sonhos, a menos que eles
no fossem reavivados pelo meu mtodo1. Isto se consolidaria
quando Freud foi exposto ao mtodo hipnocatrtico de Joseph
Breuer 16, e Pierre Janet usou a hipnose experimentalmente para
investigar o estado mental das histricas17 e desenvolver seu mtodo de psicoterapia de sntese 8.
Pierre Janet foi largamente lido, traduzido e seguido no Brasil na
virada do sculo XX, a hipnocatarse ou a abreao catrtica sem
Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

39

ARTIGO original

por Fernando Portela Cmara 1

hipnose de Breuer e Freud, aparentemente no foi praticada em


nosso pas, ou pelo menos no aparece nos protocolos dos psicoterapeutas brasileiros at a I Guerra Mundial.
A psicoterapia hipntica neste perodo, ainda sem as teorias
dinmicas e fazendo uso da sugesto, constituiu uma autntica
psicoterapia, antecipando algo do que viria se tornar psicoterapia
comportamental. E ainda antes mesmo da psicanlise ser aqui introduzida, o mtodo da persuaso, uma excelente tcnica psicoteraputica de orientao psicopedaggica introduzida pelo prprio Bernheim e desenvolvida por Dubois, foi utilizada e divulgada
amplamente por um dos grandes nomes da neurologia brasileira,
Antonio Austregesilo19.
Cronologia do hipnotismo na medicina brasileira 1,14,20
1823 O mdico pernambucano Joo Lopes Cardoso Machado fala pela primeira vez do magnetismo animal sob o nome de
catalepsia espontnea, em seu Dicionrio Mdico-Prtico Para
Uso dos que Tratam da Sade pblica, Onde No H Professores
de Medicina.
1832 O Doutor Cuissart, eminente membro da Sociedade de
Medicina do Rio de Janeiro (fundada em 1829 e mais tarde Academia Imperial de Medicina), fez rejeitar mediante erudito julgamento, a tese do Dr. Leopoldo Gamard sobre o magnetismo animal,
alegando uma audcia de charlates.
1853 O Dr. Guilherme Henrique Briggs traduz para o portugus o livro do famoso magnetizador francs Baro Du Potet, com
o ttulo Prtica Elementar do Magnetismo.
1857 O Dr. Jos Maurcio Nunes Garcia, professor de Anatomia Descritiva da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, trata
do magnetismo animal no seu trabalho Estudos Sobre a Fotografia
Fisiolgica.
1861 Nesse ano funda-se no Rio de Janeiro a Sociedade Propaganda do Magnetismo e o Jri Magntico do Rio de Janeiro, ambas
dedicadas pesquisa e tratamento atravs do magnetismo animal. Estas entidades so autorizadas a funcionarem desde que as
prticas curativas sejam conduzidas exclusivamente por mdicos.
Neste mesmo ano, o Dr. Joaquim dos Remdios Monteiro apresenta a memria Magnetismo Histria Academia Imperial de
Medicina.
1875 Neste ano e no seguinte, o Dr. Gonzaga Filho escreve
uma srie de artigos sobre o magnetismo animal na seo de cincias do Dirio do Rio de Janeiro, obtendo grande repercusso
na Corte.
1876 O Doutor Melo Moraes publica o trabalho Memria So

40

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

bre o Fluido Universal ou ter, onde, entre outras coisas, prefigura


a idia de bioeletrognese. Neste mesmo ano Dias da Cruz, catedrtico de Patologia da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro,
Ferreira de Abreu, Gama Lobo, famoso oculista, e Gonzaga Filho,
pesquisam o magnetismo animal e o seu potencial teraputico.
No se conhecia o trabalho de Braid sobre hipnotismo ainda.
1880 A partir deste ano at por volta de 1887, mdicos interessados na terapia pelo magnetismo animal comeam a praticar este
mtodo. Destacam-se Calvert, na Corte do Rio de Janeiro, Lucindo
Filho, em Vassouras, Moraes Jardim, em Barbacena, S Leite, em
Poos de Caldas, Affonso Alves, na Bahia, e outros.
1884 O Dr. Nunes Garcia apresenta seu trabalho Memria
Sobre o Magnetismo Animal na exposio que ele inaugurou na
Biblioteca da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro.
1887 O Dr. rico Coelho apresenta um caso de cura de beribri pela hipnoterapia sugestiva Academia Imperial de Medicina.
aqui que pela primeira vez a psicoterapia apresentada e introduzida na medicina brasileira, marcando, segundo Fajardo, o ato inaugural deste mtodo teraputico. Tambm a palavra hipnotismo
usada pela primeira vez e sua prtica aprovado pela Academia
como ato mdico legtimo.
1888 Francisco de Paula Fajardo Jnior (Francisco Fajardo)
doutorado em medicina com a dissertao Hipnotismo (Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro). Tambm so doutorados
Cunha Cruz com a tese Hipnotismo e Sugesto Sua Aplicao
Tocologia, e Peixoto de Moura, com a dissertao Fisiologia Pato
lgica dos Fenmenos Hipnticos. Na Bahia, Affonso Alves recebe
o doutorado com a dissertao Das Sugestes no Tratamento das
Molstias Psquicas.
1889 O Dr. Francisco Fajardo publica sua tese Hipnotismo sob
forma de livro, obtendo grande xito junto classe mdica. Neste mesmo ano ele apresenta, juntamente com Alfredo Barcellos,
Aureliano Portugal e rico Coelho trabalhos sobre hipnose psicoterpica no II Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia. Fajardo
apresenta tambm casos bem sucedidos de cura de uma cegueira
histrica e de uma afasia histrica na Sociedade de Medicina do
Rio de Janeiro. Alfredo Barcellos, Pereira das Neves e Bencio Abreu
atestam as curas. Este ano marca o incio de um perodo prolfico
para a psicoterapia brasileira. Dentre muitas figuras importantes,
alm dos citados (v. artigo) no Rio de Janeiro, temos, na Bahia, alm
dos mencionados no artigo, Coriolano Burgos, Nina Rodrigues,
Matheus dos Santos, Tillemont Fontes, Aristeo de Andrade, Pinto de Carvalho, alm de outros citados mais adiante. Destacou-se
tambm o mdico pernambucano Ermrio Coutinho, que apresentava suas comunicaes Sociedade Mdico-Farmacutica

de Pernambuco, Edmundo Csar Lobo Jnior, no Maranho, e o


mdico paulista Domingos Jaguaribe [v. nota no final desta cronologia].
Ainda nesse mesmo ano, os Drs. Joaquim Correia de Figueiredo
e Siqueira Ramos representam o Brasil no I Congresso Internacional de Hipnose Clnica e Teraputica (8-12 de outubro), em Paris,
presidido por Charcot.
1891 Alfredo Ferreira de Magalhes recebe o doutorado em
medicina pela Faculdade de Medicina da Bahia com dissertao O
Hipnotismo e a Sugesto Aplicaes Clnicas.
1892 Jos Alves Pereira recebe o doutorado em medicina pela
Faculdade de Medicina da Bahia com a dissertao Das Sugestes
no Tratamento das Molstias Psquicas.
1895 O Dr. Jos Alcntara Machado apresenta dissertao sobre hipnotismo (Ensino Mdico-Legal) para a vaga de lente substituo na cadeira de Medicina Legal e Higiene Pblica da Faculdade
de Direito de So Paulo.
1896 O Livro de Fajardo publicado em segunda edio ampliada e atualizada com o ttulo Tratado de Hipnotismo. A obra
considerada de excelncia, e Fajardo saudado pelos mestres
da hipnose europia: Ligeois, Charles Richet, Hack Tuke, Azam,
Delbouef, Brouardel, Fr, Dujardin-Beaumetz, Babinski, Bourru,
Cullerre, Fontan, Sgard e Belfiore.
1900 Augusto Ribeiro da Silva doutorado em medicina pela
Faculdade de Medicina da Bahia com a dissertao O Hipnotismo
Sob o Ponto de Vista Mdico-Legal.
1912 Dionsio A. C. Magalhes Jnior doutorado pela Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro com a dissertao Da Tera
putica Sugestiva.
1916 Carlos de Negreiros Guimares doutorado pela Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro com a dissertao Do Concei
to Moderno do Hipnotismo em Medicina.
1919 Medeiros e Albuquerque, um leigo ilustrado, aprende
hipnotismo em Paris e publica no Brasil um livro que tambm seria famoso, O Hipnotismo, prefaciado pelos eminentes mdicos
Miguel Couto e Juliano Moreira. Com esta publicao encerra-se
a fase urea do hipnotismo como psicoterapia no Brasil. Outros
mtodos comeam a chegar por aqui, incluindo a psicanlise.

nos meios acadmicos. Sua tese foi publicada em livro (1889) e


despertou tanto interesse que, em 1896, foi ampliada e publicada
sob o ttulo Tratado de Hipnotismo. Este pioneiro da psicoterapia no Brasil, foi tambm pioneiro da microbiologia brasileira
(Figura 1), discpulo e amigo de Oswaldo Cruz, e tornou-se professor da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro ainda jovem. Em
1892, destacou-se por seus trabalhos experimentais com o parasita
da malria, tendo sido o primeiro a identificar, no Brasil, o hematozorio descrito por Laveran em 1880. Em 1893, Fajardo eleito
membro da Academia Nacional de Medicina com o trabalho O
Micrbio da Malria. Foi no pequeno laboratrio que ele criou na
Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro, que Carlos Chagas,
ento seu aluno na Faculdade de Medicina, iniciou-se na pesquisa
sobre a malria, tema de sua tese de doutoramento. Fajardo faleceu ainda jovem, aos 42 anos, vitimado por uma contaminao
acidental por soro antipestoso.
Nota biogrfica sobre Domingos Jaguaribe 14,20
O paulista Domingos Jos Nogueira Jaguaribe foi mdico pela
Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, especializando-se em
Botnica Mdica. Aps doutorar-se, viajou para Paris onde estudou e praticou, tendo, inclusive, tratado o famoso escritor Marcel Proust de sua asma, prescrevendo-lhe inalao de essncias
da flora brasileira. Em Paris, freqentou as aulas de Charcot sobre
hipnotismo e histeria na Salptrire, e aprendeu o mtodo Perkins,
o qual foi seu introdutor entre ns. Retornando a So Paulo em
1890, fundou uma sucursal do Instituto de Psicofisiologia de Paris,
onde usou a tcnica hipntica como tratamento em sua clnica.
Isto lhe trouxe muita fama e clientes, levando-o a criar o Instituto
Jaguaribe. A ele usou a hipnoterapia e a fisioterapia no tratamento
do alcoolismo, conseguindo sucesso em 840 pacientes, fazendo-os
abandonarem o vcio e retornarem ao convvio social. Seu mtodo e resultados foram apresentados no VI Congresso Brasileiro de
Medicina e Cirurgia. Domingos Jaguaribe foi o nico brasileiro a se
tornar scio efetivo da famosa Sociedade de Pesquisas Psquicas
de Londres.

Nota biogrfica sobre Francisco Fajardo20


Francisco de Paula Fajardo Jnior nasceu em 8 de fevereiro de
1864 no Rio de Janeiro e formou-se pela Faculdade de Medicina do
Rio de Janeiro em 1888, doutorando-se com a tese Hipnotismo
(1888), doutrina psicoterpica que ajudou a ganhar credibilidade
Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

41

ARTIGO Original

por Fernando Portela Cmara 1

Figura 1. Na foto acima, publicada em O Malho, Rio de Janeiro, edio de 20 maio


1905, v os cientistas de Manguinhos e membros da misso francesa do Instituto Pasteur, encarregada de acompanhar a campanha de combate febre amarela. Sentados,
da esquerda para a direita: Figueiredo de Vasconcellos, Henrique da Rocha Lima, mile
Marchoux,; Oswaldo Cruz, Paul-Louis Simond, Francisco Fajardo e Alberto Cunha.
Fonte: http://www2.prossiga.br/Ocruz/imagens/missao_francesa.html (acessada em
02/01/2003).

Fernando Portela Cmara,


e-mail: fpcamara@gmail.com
Agradecimentos: Fonte de financiamento
e conflitos de interesses inexistentes

42

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

Referncias









1. Fajardo, F. Hypnotismo. Rio de Janeiro: Typ. Laemmert & C., 1889.


2. Bernheim, H. M. De la Suggestion et de ses Applications a la Therapeutique. Paris: Ed. Albin Michel, 1888.
3. Bernheim, H. M. Hypnotisme, Suggestion, Psychotherapie. Paris: Ed. Octave Doin, 1891.
4. Azam, E. Hypnotisme, Double Conscience et Altrations de la Personalit, Paris: Ed. J.B. Baillier Et Fils, 1887.
5. Beaunis, H. Le Somnambulisme Provoqu. Paris: Ed.
J.B. Baillier Et Fils, 1887.
6. Binet, A. & Ferr. Le Magnetisme Animal. Paris: Ed.
Flix Alcan, 1887.
7. Binet, A. La Suggestibilit. Paris: Ed. Schleicher Frres,
1900.
8. Binet, A. Les Alterations de la Personnalit. Paris: Ed.
Flix Alcan, 1912.
9. Bonjean, A. LHypnotisme. Paris: Flix Alcan, 1890.
10. Charcot, J. M. Mtalloscopie, Mtallothrapie, Hypnotisme. In Lecrosnier et Bab (Ed.), Oevres Compltes
de J. M. Charcot, Paris: Delahaye & Lecrosnier, vol. 9,
parte 2, pp. 213-480, 1890.
11. Charcot, J. M. Sur les Divers tats Nerveux Dtermins par LHypnotization chez les Hystriques. Comp.
Rendus Hebd. Academie des Sciences, 1892; 44: 403-5.
12. Faria (Abb de Faria). De La Cause du Sommeil Lucide ou tude de la Nature de Lhomme. Paris: Hoirac,
1819.
13. Richer, P. tudes Cliniques sur Lhystro-pilepsie ou
Grand Hystrie. Paris: Delahaye & Lecrosnier, 1881.
14. Fajardo, F. Tratado de Hypnotismo. Rio de Janeiro:
Typ. Laemmert & C., 1896.
15. Fr, C. Sensation et Mouvement tudes Experimentales de Psycho-Mcanique, Paris: Ed. Flix Alcan,
1887.
16. Breuer, J. & Freud, S. On the Psychical Mechanism
of Hysterical Phenomena: Preliminary Communicxation (1893). In: Studies On Hysteria, The Pelican Freud
Lib., New York: Penguin Books, 1974; 3: 53-63.
17. Janet, P. Ltat Mental des Hystriques. Paris: Rueff
Ed., 1894.
18. Janet, P. Principles of Psychoterapy. London: Mac-

millan Press, 1925.


19. Austregesilo, A. A Cura dos Nervosos (5a edio),
Rio de Janeiro: Jacinto R. Santos Ed., 1922.
20. Monteiro, A.R.C. A Histria da Hipnose no Brasil,
Rev. Bras. Hipnose, 1984; 5: 4-22.

Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

43

NOTA Tcnica

por Fernando Portela Cmara1 e


antnio geraldo da silva2

Reflexes sobre o projeto Global Burden of


Disease Study 2010
[Reflections on the project Global Burden of
Disease Study 2010]

resultado de um estudo sobre a sade da populao


mundial foi publicado agora no The Lancet com o
ttulo Global Burden of Disease Study 2010, organizado por um consrcio de sete parceiros, entre eles
a Escola de Sade Pblica da Universidade de Harvard, o Instituto
de Mtrica e Avaliao em Sade (EUA) e Universidade de Washington. Colaboraram 302 instituies em 50 pases (incluindo o
Brasil), 486 cientistas, e participaram 187 pases que forneceram
dados populacionais. A publicao foi considerada um marco importante na j secular The Lancet, e fornece dados importantes
que iro orientar as prioridades e polticas de sade para os pases
e comunidade global. Os resultados dessa pesquisa, que trata de
doenas, injrias e riscos, podem ser lidos na ntegra no The Lancet
de 13 de Dezembro de 2012. O estudo cobriu um perodo de 20
anos (1990 a 2010) com anlises de morbidade e mortalidade e
as concluses surpreenderam a mdia, mas no os mdicos que
acompanham a evoluo da sade das populaes, para os quais
algumas concluses j eram conhecidas pela fora das evidncias.
A Sade Pblica mundial, especialmente nos pases desenvolvidos, venceu as doenas infecciosas com a moderna quimioterapia
e tecnologias da sade. O freio na mortalidade por doenas infecciosas causa principal de mortalidade na faixa que ia da infantil ao
adulto jovem, aliada a melhorias de saneamento ambiental e domstico, e a reduo da mortalidade infantil pelos programas de
vacinao e nutrio, elevou as taxas de expectativa media de vida
e colocou no foco doenas cuja carga era ofuscada pelas taxas de
morbidade e mortalidade por infeces e acidentes: as doenas
crnicas e degenerativas, males que afetam seriamente a qualidade
de vida sem, contudo, levar morte imediata.
As campanhas de preveno e higiene, combate ao tabagismo,
desenvolvimento cientfico e tecnolgico no tratamento medicamentoso, aumentaram a expectativa de vida dos doentes crnicos, e desse modo longevidade global aumentou. Os novos
bloqueadores de receptores de angiotensina e de canais de clcio,
p. ex., tm reduzido a mortalidade entre os hipertensos e cardio-

44

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

patias isqumicas, e assim os novos medicamentos para a diabetes


tipo 2, para os processos degenerativos osteo-articulares, etc., tm
contribudo para o aumento de doentes crnicos longevos. Ao
mesmo tempo, os fatores de risco para essas doenas, especialmente a obesidade, a diabetes tipo 2 e o tabagismo, aumentaram.
O estudo mostrou que a hipertenso arterial sistmica atualmente o primeiro maior fator de risco para a sade, responsvel
por 9,4 milhes de bitos em 2010. Em segundo e terceiro lugares
esto o tabagismo e o alcoolismo, respectivamente, este ltimo
responsvel por cinco milhes de bitos somente em 2010. No
Brasil, o alcoolismo revelou-se o fator de risco mais importante
para a sade. A obesidade vem aumentando significativamente e
foi associada a trs milhes de bitos em 2010, e responsvel por
10% da carga global de doenas. A tabela 1 mostra a evoluo dos
fatores de risco em 1990 e 2010.
Tabela 1. Comparao da carga global de fatores de risco
em 1990 e 2010
Principais fatores de risco
sade em 1990

Principais fatores de risco


sade em 2010

1. Baixo peso infantil

1. Hipertenso

2. M higiene caseira

2. Alcoolismo

3. Tabagismo

3. Tabagismo

4. Presso alta

4. M higiene caseira

5. Aleitamento deficiente

5. Baixa ingesto de frutas

6. Alcoolismo

6. Obesidade

7. Poluio ambiental

7. Diabetes tipo 2

8. Baixa ingesto de frutas

8. Baixo peso infantil

9. Diabetes tipo 2

9. Poluio ambiental

10. Obesidade

10. Sedentarismo

Fernando Portela Cmara e Antonio Geraldo da Silva


1 MD, PhD, Professor Associado, UFRJ
Coordenador, Depto Informtica da ABP
2 MD, Doutoramento em Biotica
Psiquiatra da Secretaria de Sade do Distrito Federal - SES-DF., Diretor Cientfico do PROPSIQ.
Presidente da ABP (2010/2013)

O estudo tambm mostrou os principais fatores responsveis


pela piora na qualidade de vida com o envelhecimento, e o resultado est resumido na tabela 2, abaixo.
Tabela 2. Problemas que mais deterioram a
qualidade de vida.
Condies determinantes de maior nmero de anos vividos com baixa qualidade de vida
1.Dor nas costas (lombalgias)
2.Depresso
3.Anemia ferropriva
4.Dor no pescoo (cervicalgias)
5.Doena pulmonar obstrutiva crnica
6.Problemas msculos-esquelticos
7.Transtornos de ansiedade
8.Enxaquecas
9.Diabetes tipo 2
10.Quedas

A depresso por si s o transtorno mais incapacitante e que


mais deteriora a qualidade de vida das pessoas com esse transtorno mental, que em mdia tm metade dos seus anos vividos
deteriorados devido a essa condio.
A mortalidade infantil diminuiu, e isso contribuiu para o aumento na expectativa de vida. H ainda picos de mortalidade especfica
como para as diarria por rotavrus e o sarampo, embora existam
vacinas para essas doenas, infelizmente negligenciadas por parte
da populao. Por outro lado, a mortalidade em indivduos na faixa etria de 15 a 49 anos aumentou em 44% entre 1970 e 2010, na
maioria dos casos pelo aumento da violncia e Aids (a sexta causa
de morte no mundo, com 1,5 milho de bitos em 2010).
De um modo geral, a expectativa de vida aumentou em mdia
quatro a cinco anos. No Brasil comparando 1990 a 2010, verificamos essa tendncia, porm, esses anos acrescidos so anos vividos
com m qualidade de vida devido a doenas crnicas. A tabela 3
mostra esses dados.
Tabela 3. Expectativa de vida e anos de vida saudveis na populao brasileira.


Homens

Mulheres

1990

2010

1990

2010

E xpectativa
de vida

65,4

70,5

73,1

77,7

Anos de vida
saudvel

56,1

60,2

61,3

64,9

Desse modo, no se pode dizer ser saudvel o ganho em anos


de vida da populao global, pois com o envelhecimento as pessoas esto acumulando processos crnicos. Esse fato nos obriga a
repensar como a vida ser para ns aos atingirmos os 70, 80 anos
de idade. Naturalmente, o GBD 2010 influenciar as prioridades
das polticas de sade e a previdncia.
Estamos vivendo mais, porm, com menor qualidade de vida.
A populao mundial envelhece e, medida que isso ocorre, acumulam-se os doentes crnicos. Somos agora uma populao de
crnicos sobreviventes graas tecnologia mdica e melhoria das
condies de existncia nas cidades. Em mdia, para cada ano de
vida que acrescentamos 0,8 ser vivido com sade.
Comentrio
A concluso direta desse estudo que devemos atacar as doenas crnicas, mas isto , talvez, o grande paradoxo da medicina.
Enquanto a populao humana era jovem e a maioria das doenas
agudas, a medicina tratava com sucesso boa parte delas. Ora, doenas agudas so de curso limitado ou ento deixam seqelas ou
matam. O tratamento, quando institudo, abrevia o curso da doena, proporciona uma convalescncia rpida e tranqila, e reduz
a taxa de bito.
Entretanto, o grande desafio que a medicina no conseguiu
vencer o das doenas crnicas, desafio esse j lanado por Hipcrates h mais de dois mil e quatrocentos anos. No conseguimos
curar as doenas crnicas, e ante essa incapacidade decidimos reduzir os riscos de tais doenas controlando os fatores ambientais
e hbitos pessoais e culturais que as favorecem, e somente o fator
de risco relativo ao envelhecimento biolgico em si no possvel
abordar medicamente. A medicina ainda no compreendeu totalmente a biologia humana, cuja evoluo individual vai em direo
desorganizao dos sistemas, da o envelhecimento e morte, ambos inevitveis. Resta-nos ento proporcionar qualidade de vida
aos pacientes, mas a subjetividade inerente desse conceito ainda
espera por um embasamento cientfico multidisciplinar rigoroso,
Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

45

ARTIGO de atualizao
por Fernando Portela Cmara1 e
antnio geraldo da silva2

quando muito, folclrico.


O que a medicina proporcionou, ante o fracasso de deter a
cronicidade ou reverte-la, foi o aumento da expectativa de vida
(que ela tem de dividir com o saneamento ambiental e melhoria
de moradia e condies de trabalho, fatores de maior peso nessa questo) por intermdio de novos medicamentos, tecnologias
mdicas e facilidade de acesso aos servios de sade, este ltimo
fator talvez o mais importante.
A situao mais sria est, a nosso ver, nos transtornos mentais
que se cronificam ou incidem mais com a idade, e no GBD 20102
destacaram-se a depresso e os transtornos de ansiedade, doenas
que deterioram tremendamente a qualidade de vida e incapacitam socialmente os indivduos, pondo em grave risco a maturidade. Est a um desafio aos psiquiatras e aos psicoterapeutas para
esse novo sculo.
Fernando Portela Cmara,
e-mail: fpcamara@gmail.com
Agradecimentos: Fonte de financiamento
e conflitos de interesses inexistentes

Referncia

46

Global Burden of Disease Study 2010, The Lancet, 2012;


380(9859), doi:10.1016/S0140-6736(12)62133-3. Tambm
accessvel em http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease (acessado em 17/12/12).

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

Registro MS: 1.0525.0044

(7)

(1)

O mais seletivo dos ISRS, acessvel para mais pacientes

(2)

Custo-efetivo em comparao aos ISRS convencionais.(3)


Efetivo na reduo dos sintomas da depresso e ansiedade,
(3)
na preveno de recorrncias e na melhora dos ndices de remisso.
O tratamento continuado diminui significativamente
a taxa de recada da depresso.(4)
As doses de 10-20 mg/dia so seguras e bem
(5)
toleradas no tratamento de curto e longo prazo.
Escitalopram (20 mg/dia) foi superior duloxetina
(60 mg/dia) aps a 1 semana de tratamento
em pacientes com depresso maior. (6)
Melhor relao custo-benefcio:
apresentao com 30 comprimidos.

O escitalopram com custo acessvel

(2)

Contraindicaes: em pacientes com hipersensibilidade ao escitalopram ou a qualquer um dos componentes da frmula e em crianas.Interaes medicamentosas:IMAOs e outras drogas de ao serotoninrgica.

ESPRAN um medicamento. Durante seu uso no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.
ESPRAN (oxalato de escitalopram).USOADULTO.Registro MS n 1.0525.0044..Forma farmacutica,Composio eApresentaes:comprimidos contendo 10 mg de escitalopram.Embalagens com 30 comprimidos.Indicaes: tratamento da
Depresso e evitar sua reincidncia; tratamento do Transtorno do pnico, com ou sem agorafobia; Transtorno da ansiedade generalizada (TAG); Transtorno de ansiedade social (fobia social) e Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Contraindicaes:
no deve ser utilizado por pacientes que possuam alergia a qualquer um dos componentes deste medicamento. No recomendado o uso concomitante de inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) e pimozida e em crianas. Gravidez: Categoria de
risco gravidez:C - Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica.Caso seja utilizado no ltimo trimestre da gestao,o recm-nascido poder sofrer de distrbios neurolgicos e comportamentais.Caso seja
utilizado durante a gravidez,a interrupo dever ser gradativa.ESPRAN somente deve ser utilizado durante a gestao se os benefcios de seu uso forem maiores que os riscos.Lactao:mulheres que estejam amamentando no devem fazer uso deste
medicamento. Se o quadro clnico materno for muito grave e o tratamento for necessrio, o recm-nascido dever fazer uso de leite industrializado em substituio ao materno. Precaues e advertncias: pode ocorrer acatisia e ansiedade; em caso
deocorrnciadeconvulses,otratamentodeverserdescontinuado.Noscasosdeepilepsiacontrolada,deve-seefetuarmonitoramentoedeveserdescontinuado casoocorrapioradasconvulses.Podeafetarcontroledaglicemia;podehaversurgimento
de mania/hipomania e de hiponatremia; cautela em pacientes com tendncias suicidas e nos submetidos a eletroconvulsoterapia; alertar pacientes quanto ao uso de bebidas alcolicas e dirigir ou operar mquinas que exijam alerta. Interaes
medicamentosas: no utilizar junto com IMAOs, com outras drogas de ao serotoninrgica, com ltio, triptofano, erva de So Joo e drogas que alteram a funo plaquetria. Drogas que podem afetar a farmacocintica do escitalopram: omeprazol,
cimetidina,fluoxetina,fluvoxamina,lanzoprazol,ticlopidina.Drogascujafarmacocinticapodeseralteradapeloescitalopram:antiarrtmicos,neurolpticos,desipramina,metoprolol.Reaesadversas:somaisfrequentesna1e2semanasdetratamento,
diminuindo de intensidade durante o mesmo.Mais frequentes:nuseas,sinusite,diminuio do apetite,insnia,sonolncia,tonturas,bocejos,diarreia,constipao intestinal,sudorese,distrbios sexuais,cansao,febre,alterao do paladar.Posologia e
Modo de Usar:A administrao deve ser por via oral,uma nica vez ao dia,sem mastigar o comprimido,com ou sem alimentos e em qualquer horrio do dia,preferencialmente todos os dias no mesmo horrio.Dependendo da dose,o comprimido pode
ser partido ao meio.Depresso:a dose geralmente utilizada de 10 mg/dia.O tratamento pode ser iniciado com 5 mg/dia,aumentando para 10 mg/dia aps alguns dias.A dose mxima recomendada de 20 mg/dia.Transtorno do pnico,com ou sem
agorafobia: na 1 semana utilizar 5 mg/dia,aumentando para 10 mg/dia.A dose mxima de 20 mg/dia.Transtorno de ansiedade generalizada (TAG):a dose inicial geralmente utilizada de 10 mg/dia,podendo chegar a at,no mximo,20 mg/dia aps,
no mnimo,1 semana de tratamento.Transtorno de ansiedade social (fobia social):a dose normal de 10 mg/dia,podendo variar de 5 mg/dia at,no mximo,20 mg/dia.Transtorno obsessivo compulsivo (TOC):a dose normal de 10 mg/dia,podendo
ser aumentada para at,no mximo,20 mg/dia.Pacientes idosos (> 65 anos de idade): a dose inicial recomendada a metade da dose mnima geralmente utilizada e a dose mxima deve ser mais baixa.Crianas e adolescentes (<18 anos):a utilizao
de ESPRAN por menores de 18 anos no recomendada a no ser que a necessidade clnica esteja definida e o paciente seja monitorado cuidadosamente pelo mdico quanto ao surgimento de sintomas suicidas.Funo renal prejudicada:nos casos
leves ou moderados no h necessidade de ajuste de dose.No h informao disponvel para o tratamento de pacientes com funo renal grave.Funo heptica prejudicada:a dose inicial recomendada de 5 mg/dia nas 2 primeiras semanas.Caso
necessrio,a dose poder ser aumentada para 10 mg/dia.Descontinuao:quando for necessrio interromper o tratamento,a dose deve ser reduzida gradualmente durante um perodo de 1 a 2 semanas para evitar o aparecimento de possveis sintomas
de descontinuao.(Fev 12). VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SERVENDIDO COM RETENO DE RECEITA. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS,O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
Referncias:1.OwensMJetal.Second-generationSSRIs:humanmonoaminetransporterbindingprofileofescitalopramandR-fluxetine.BiolPsychiatry2001;50(5):345-50.2.RevistaABCFarmadeabrilde2012.3.LamRW&AnnemansLEfficacy,
effectiveness an efficiency of escitalopram in treatement of major depressive and anxiety disorders.Expert Rev.Pharmacoeconomics Outcomes Res.2007; 7(6):559-576.4.Rappaport MH et al.Escitalopram continuation treatment prevents relapse of
depressive episodes.J Clin Psychiatry 2004; 65(1):44-9. 5. Badwin DS et al.Escitalopram therapy for major depression and anxiety disorders.Ann Pharmacother 2007; 41(10):1583-92.6. WadeA et al.A comparative study of the efficacy of acute
and continuation treatment with escitalopram versus duloxetine in patients with major depressive disorder.Curr Med Res Opin 2007; 23(7):1605-14.7.VeluTAn Open Label,Randomized,2-Period,2-Treatment,2-Sequence,Corossover,Single-Dose
Bioequivalence Study of Escitalopram 10 mg tablet (Test formulation; Torrent Pharmaceuticals Ltd., India) versus Lexapro 10 mg tablet (Reference formulation: Lundbeck Brazil Ltd.) in Healthy Human Volunteers under Fasting Conditions Study Code:
PK-08-113.Bio Evaluation Centre,Torrent Pharmaceuticals Ltd.,2008.

Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria

47

48

revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013

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50

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Oi, h quanto
tempo, hein?

A vida como era antes. Agora.

(1,2)

RECONTER - OXALATO DE ESCITALOPRAM - 10 MG OU 20 MG COM 10 OU 30 COMPRIMIDOS REVESTIDOS USO ORAL USO ADULTO - INDICAES tratamento da
depresso, do transtorno do pnico, com ou sem agorafobia; transtorno de ansiedade generalizada (TAG); transtorno de ansiedade social (fobia social). CONTRAINDICAES:
pacientes com hipersensibilidade ao escitalopram ou a qualquer componente da frmula; e em crianas. Uso concomitante com IMAOS e pimozida. PRECAUES E
ADVERTNCIAS: pacientes podem apresentar piora clnica da depresso no incio do tratamento ou surgimento de pensamento/comportamento suicida; A famlia dos
pacientes em uso de antidepressivos deve ser alertada da necessidade de monitorao do paciente quanto ao aparecimento de agitao, irritabilidade, mudanas no
comportamento e outros sintomas, bem como o aparecimento de ideao suicida. Pacientes com depresso maior, em tratamento com um antidepressivo isolado, podem ter
aumentada a probabilidade de precipitao de um episdio manaco/misto em pacientes de risco para o transtorno bipolar, RECONTER no est aprovado para uso no
tratamento de depresso bipolar. Reaes reportadas quando da interao com um IMAO: hipertermia, rigidez, mioclonus, instabilidade autonmica com possibilidade de
utuaes rpidas dos sinais vitais, confuso mental, agitao psicomotora coma. A sndrome serotoninrgica uma reao adversa, potencialmente fatal, causada pela
administrao de dois ou mais frmacos pr-serotoninrgicos como triptofano, IMAO, anfetamina, ltio, antidepressivos tricclicos, venlafaxina, buspirona. O uso de ISRS e
ISRSN tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia Alguns pacientes com transtorno do pnico podem apresentar sintomas de ansiedade intensicados no incio do
tratamento com antidepressivos, recomenda-se uma dose inicial baixa. O medicamento deve ser descontinuado na ocorrncia de convulses; deve ser evitado em epilepsia
instvel e monitorado nos pacientes com epilepsia controlada. Em portadores de diabetes, pode ocorrer alterao do controle glicmico. A experincia clnica no uso combinado
de ISRSs e ECT limitada. H relatos de sangramentos cutneos anormais (equimose e prpura) com o uso dos ISRSs. Hiponatremia foi relatada como reao adversa rara
com o uso de ISRS; deve-se ter cautela em pacientes de risco como idosos, cirrticos ou em uso concomitante de medicamentos que sabidamente podem causar hiponatremia.
Os ISRSs devem ser utilizados com orientao mdica em pacientes com histrico de mania/hipomania; e devem ser descontinuados em qualquer paciente que entre em fase
manaca. Interrupo do tratamento: deve ser gradual durante 1-2 semanas. Durante o tratamento o paciente no deve dirigir veculos ou operar mquinas, pois sua habilidade
e ateno podem estar prejudicadas. GRAVIDEZ E LACTAO: categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem
orientao mdica ou do cirurgio-dentista. O escitalopram excretado no leite materno. O uso do escitalopram durante o terceiro trimestre de gravidez poder resultar em
distrbios neurolgicos e comportamentais no recm-nascido. Bebs expostos a ISRS durante a gravidez podem ter risco aumentado de hipertenso pulmonar persistente
(HPP) do recm-nascido. [Chambers et al. (2006)]. INTERAES COM MEDICAMENTOS, ALIMENTOS E LCOOL: coadministraes contraindicadas: IMAOs (tranilcipromina,
moclobemida, ou RIMA- IMAO reversvel); pimozida; omeprazol; cimetidina; inibidores da CYP2C19 (uoxetina, lanzoprazol, ticlopidina). Sndrome serotoninrgica:
serotoninrgicos como tramadol e sumatriptana. Aumento dos nveis plasmticos dos frmacos: erva-de-so-joo (reaes adversas); desipramina; metoprolol. Alterao da
funo plaquetria (tendncias hemorrgicas): antipsicticos atpicos e fenotiazidas; antidepressivos tricclicos (maioria); cido acetilsaliclico; AINEs. REAES ADVERSAS:
muito comum: nuseas. Comuns: diminuio do apetite; ansiedade, inquietude, sonhos anormais, diminuio da libido em homens e mulheres, anorgasmia (feminino); insnia,
sonolncia, tonturas, parestesias, tremores; sinusite, bocejo; diarreia, constipao intestinal, vmitos, boca seca; aumento da sudorese; problemas de ejaculao, impotncia
masculina; fadiga, pirexia; artralgia, mialgia; ganho de peso. Incomuns: bruxismo, agitao, irritabilidade, ataques do pnico, estado confusional; alteraes do paladar e no
sono, sncope; epistaxe; hemorragia intestinal; edema; urticria, alopecia, eritema, prurido (rash); midrase, distrbios visuais, tinitus; taquicardia; perda de peso. Raros:
agressividade, despersonalizao, alucinaes, eventos relacionados ideao suicida; sndrome serotoninrgica; reao analtica; bradicardia. Desconhecidos: secreo
inadequada do hormnio antidiurtico, hiponatremia; mania; discinesia, desordens do movimento, convulses; priapismo, galactorreia em homens; trombocitopenia; hepatite;
equimoses, angioedemas; hipotenso ortosttica; reteno urinria; alteraes nos testes de funo heptica. Aplicveis classe teraputica dos ISRSs: inquietude psicomotora,
acatisia. Ps-comercializao: anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia. Fibrilao atrial, insucincia cardaca, infarto do miocrdio, torsade de pointes, arritmia
ventricular, taquicardia ventricular. Diabetes mellitus, hiperprolactinemia, SIADH. Diplopia, glaucoma. Hemorragia gastrintestinal, pancreatite, hemorragia retal. Hepatite
fulminante, insucincia heptica, necrose heptica, hepatite. Reao alrgica. Prolongamento do intervalo QT, predominante em pacientes com doena cardaca preexistente,
protrombina diminuda. Hipoglicemia, hipocalemia. Rabdomilise. Acatisia, distrbios extrapiramidais, convulses, hipoestesia, mioclonus, sndrome neurolptica maligna,
nistagmo, crise epilptica, sndrome serotoninrgica, discinesia tardia. Aborto espontneo. Psicose aguda, agresso, raiva, delrio, pesadelo, paranoia, alucinaes visuais.
Insucincia renal aguda. Priapismo. Embolismo pulmonar. Angioedema, equimose, eritema multiforme, reao de fotossensibilidade, sndrome de Stevens-Johnson, necrlise
epidrmica txica, urticria. Trombose venosa profunda, hipotenso, hipotenso ortosttica, ebite, trombose. POSOLOGIA: administrao diria, em dose nica, com ou sem
alimentos. Tratamento da depresso e preveno de recadas: dose usual: 10 mg/d. Dose mxima: 20 mg/d. Geralmente, so necessrias 2-4 semanas para obteno de uma
resposta antidepressiva. Tratamento do transtorno do pnico com ou sem agorafobia: dose inicial: 5 mg/d na 1 semana do tratamento, antes do aumento da dose para 10
mg/d. Dose mxima: 20 mg/d.. Tratamento do TAG: dose inicial: 10 mg/d. Dose mxima: 20 mg/d, aps no mnimo uma semana de tratamento.. Tratamento do transtorno de
ansiedade social (fobia social): dose usual: 10 mg/d; dose pode ser reduzida [at 5 mg/d] ou aumentada [ at 20 mg/d], dependendo da necessidade. Pacientes idosos (> 65
anos de idade): dose inicial: metade da dose recomendada e uma dose mxima mais baixa. Crianas e adolescentes (< 18 anos de idade): no recomendado o uso; sua
segurana e eccia no foram estabelecidas nesta populao. Insucincia renal: no necessrio ajuste de dose em pacientes com disfuno renal leve ou moderada. No
existem estudos realizados com pacientes com funo renal gravemente reduzida. Insucincia heptica/pacientes com problemas na metabolizao pela CYP2C19: dose
inicial: 5 mg/d durante as 2 primeiras semanas do tratamento, podendo ser aumentada at 10 mg/d. DESCONTINUAO: reduo da dose deve ser gradual durante 1-2
semanas, para evitar possveis sintomas de descontinuao. Reg. MS 1.0033.0156/Farm. Resp.: Cintia Delphino de Andrade CRF-SP n 25.125 LIBBS FARMACUTICA LTDA/
CNPJ 61.230.314/0001-75/Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu- SP/Indstria brasileira/RECONTER-MB01-11/Servio de Atendimento LIBBS: 08000-135044. VENDA SOB
PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. RECONTER um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois
sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas. A persistirem os sintomas, o mdico deve ser consultado. Documentao cientca e informaes adicionais esto
disposio da classe mdica, mediante solicitao.

CONTRAINDICAO: Uso concomitante com IMAOs.


INTERAO MEDICAMENTOSA: Com inibidores da CYP2C19, como uoxetina e ticlopidina.
1.LEONARD, B.; TAYLOR, D. Escitalopram--translating molecular properties into clinical benet: reviewing the evidence in major depression. J Psychopharmacol., v.24, n.8, p.1143-52, 2010.2.GARNOCKJONES, K.P.; McCORMACK, P.L. Escitalopram: a review of its use in the management of major depressive disorder in adults. CNS Drugs, v.24, n.9, p.769-96, 2010. 3.RAO, N. The Clinical Pharmacokinetics of
Escitalopram. Clin Pharmacokinet., v.46, n.4, p. 281-290, 2007. 4.RECONTER(escitalopram). So Paulo: Libbs Farmacutica Ltda. Bula de Medicamento.

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