Fisiopatologa y Semiologa de Sistemas 2015

Fernanda Barrera Rivera

RINITIS, OTITIS Y RINOSINUSITIS

RI NI TI S ALRGI CA
Se define como un desorden inflamatorio de la mucosa nasal, producto de una respuesta
inflamatoria mediada por I gE que responde a gatillantes del medio ambiente como: caspa de
animales, caro del polv o, polen, etc. Estos gatillantes normalmente son inocuos, pero el
sistema inmune los reconoce exageradamente, lo cual produce una respuesta inmune que se
ev idencia en la inflamacin nasal (Rinitis).
Desde el punto de v ista epidemiolgico la prev alencia de las enfermedades algicas y
autoinmunes ha aumentado en los ltimos aos y especialmente en los pases desarrollados en
los cuales las condiciones socioeconmicas son mucho mejores. Tambin se puede v er en
nuestro pas y es explicado por la Teora de la Higiene, en donde en la medida que las
sociedades son ms desarrolladas, tienen mejor estndar socioeconmicos y mejor niv el de
salud disminuyen las exposiciones en las etapas tempranas de la v ida a los parsitos, gusanos,
u agentes que de una forma educan a nuestro sistema inmune.
M ECANI SMO DE ACCI N
La clula dentrtica (parecida a los
macrfagos) v a a captar los
antgenos en el medio, los procesa y
degrada
en
partculas
ms
pequeas en su interior. Posterior a
esto los expone en su superficie junto
a una molcula de MHC y lo
presenta a un linfocito T helper
nativ o. Este linfocito dependiento de
las citoquinas (I L-4) que existan en el medio v a a producir una respuesta alrgica (TH2).
Produciendo que los linfocitos B se diferencien en clulas plasmticas productoras de I gE. La
I gE se v a a depositar en la membrana de los mastocitos hasta una siguiente exposicin con el
alrgeno.
Por lo tanto a la siguiente exposicin con el alrgeno, ste se depositar en la IgE produciendo
degranulacin de la clula cebada con liberacin de histamina y otros mediadores
preformados, y adems se producen otros mediadores que generan exudacin de suero,
estornudo, moquilleo, etc. (sntomas alrgicos)
En las 4-6 horas siguientes aparece la fase tarda, en donde todos los mediadores que se
liberaron anteriormente van a atraer a otras clulas inflamatorias como neutrfilos y eosinfilos
que v an a seguir manteniendo la inflamacin secretando prostaglandinas y leucotrienos que
generan obstruccin nasal, que es el sntoma principal de la fase tarda.

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DATOS GENERALES
La rinitis alrgica en general aparece de los 3 aos hacia arriba, es poco probable que alguien
sea alrgico antes de esa edad desde el punto de v ista respiratorio, porque existen otro tipo
de alergias como dermatitis y alergias alimentarias. Dentro de este grupo etario es ms
frecuente que las alergias sean al polen, polv o, y caspas de animales.
El problema principal que tiene la rinitis es que se asocia con los trastornos del sueo debido a
la congestin nasal u otros sntomas que interfieren el sueo. Y a su v ez el trastorno del sueo
se puede asociar con la ausencia escolar, disminucin de la calidad de v ida, del
funcionamiento cognitivo y de la productiv idad.
S NTOM AS PARA EL DI AGNSTI CO
1.
2.
3.
4.
5.

Rinorrea: Moco como agua, blanco, mucoso o seroso.

Prurito nasal: Picazn de la nariz (saludo del alrgico)
Estornudos: a v eces pueden ser crisis de estornudos.
Obstruccin nasal
Ojos rojos o sntomas conjuntivales

FACTORES DE RI ESGO
Dentro de los factores de riesgo encontramos:
1. Historia familiar de atopa: componente hereditario muy importante, y es mayor si ambos
padres son alrgicos.
2. Exposicin a humo de cigarro (pasiv o): aumenta la probabilidad de sensibilizacin al
dermatophagoides que es el caro del polv o.
3. Clase socioeconmica alta
4. Primer hijo o hijo nico: nio mucho ms cuidado y con mayor higiene.
5. IgE srica total elevada: no significa que alguien sea alrgica si tiene la I gE elev ada, slo
aumentan las probabilidades.
EXAM EN F SI CO
1. Surco a niv el de la suprapunta de la nariz debido a
que los pacientes con rinitis se rascan mucho la nariz.
2. Lnea adicional en el prpado inferior llamadas
lneas de Dennie-Morgan que son sugerentes de
atopa.
3. Cornetes con abundante moco y obstruidos, cuando
se mira la nariz por dentro.

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DI AGNSTI CO
El diagnstico se puede confirmar con los test de alergia mediante
pruebas cutneas como el prick test. Pero tambin hay IgE
especfica, que son estudios que se hacen in v itro de mayor costo.
Es importante tener en cuenta que la I gE total sugiere que un
paciente puede ser alrgico pero no es diagnstico.

CLASI FI CACI N
De acuerdo a la duracin de los sntomas la ARI A los ha clasificado en:
A. Sntomas Intermitentes: duran menos de 4 das a la semana o menos de 4 semanas.
B. Sntomas Persistentes: duran ms de 4 das a la semana o ms de 4 semanas.
De acuerdo a la sev eridad de los sntomas la ARI A los ha clasificado en:
I.
II.

Leve: sueo normal, no interfiere en las activ idades diarias, deportivas, escolares y
laborales, y los sntomas no son muy molestos.
Moderado/ Severo: 1 ms tems. Altera el sueo, activ idades diarias, laborales,
escolares, con sntomas molestos.

Para clasificar la rinitis ambos parmetros se pueden combinar.

TRATAM I ENTO
1. Prevencin del contacto con el alrgeno: lo cual es muy difcil en la prctica.
2. Inmunoterapia
3. Tratamiento farmacolgico:
a) Descongestionantes: slo por periodos abreviados, no ms de 5 das, en caso de
una crisis alrgica. Ya que como tienen pseudoefedrina pueden causar efectos
secundarios, como aumento de la presin arterial, arritmias, etc.
Tambin su uso prolongado puede producir una rinitis medicamentosa, es decir,
se debe aumentar la dosis del descongestionante para poder mantener la nariz
destapada.
b) Corticoides inhalatorios: son los ms efectiv os actan tanto sobre los sntomas
TH1como el prurito, estornudo, moco, etc como en los sntomas obstructivos.
I ncluso tiene efecto sobre los sntomas oculares.
Bloquea tambin los fenmenos de priming, que es cuando a repetidas
exposiciones del alrgeno, se necesita un mnimo contacto con el alrgeno
desencadenar una gran respuesta inflamatoria.
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Lo malo de los corticoides inhalatorios es que no hacen efecto enseguida, los
resultados se v en aproximadamente a la semana de uso, tienen riesgo de
sangrado nasal, pero la biodisponibilidad sistmica es bajsima por lo que son muy
seguros de usar, incluso a partir de los 2 aos de edad.
c) Antihistamnicos: se usan los de segunda generacin, ya que los de primera
generacin (clorferamina) generan sueo, pueden bajar el rendimiento escolar,
etc.
Se debe tener precaucin en nios ya que se deben ev itar los antihistamnicos de primera
generacin, evitar los descongestionantes porque pueden tener un efecto hiperactivo y evitar
los corticoides orales porque pueden interferir con su crecimiento.
OTI TI S M EDI A CON EFU SI ON (OM E) Y OTI TI S M EDI A AGU DA (OM A)
El odo se div ide en 3 partes:
1. Externo est compuesto por el pabelln auricular y el conducto auditiv o externo.
2. Medio est compuesto por el tmpano, la cavidad timpnica (martillo, yunque y estribo),
la trompa de Eustaquio y hacia atrs la mastoides.
3. I nterno est compuesto por la cclea (caracol), el sistema v estibular, el nerv io de la
audicin y del equilibrio (nervio vestbulococlear).
Tanto la otitis media con efusin y la otitis media aguda, comprometen la parte media del
odo, desde la trompa de Eustaquio hasta la mastoides.
En esta imagen se observ a un tmpano normal, que se
puede v er con una otoscopa. Y es una membrana
que es transparente y en la parte anteroinferior se
refleja el tringulo luminoso.
Las otitis medias son enfermedades muy frecuentes
especialmente en nios, 1 de cada 10 nios ha tenido
por lo menos 1 otitis media aguda a los 3 meses. A los
3 aos 1 ms otitis media en 2/3 de los nios. La edad
ms frecuente es entre los 6 a 8 meses. Y los nios que
a los 3 aos no ha tenido otitis es muy poco probable
que luego desarrolle alguna otitis media aguda recurrente o severa.
ETI OPATOGENI A
Existen div ersos factores que influyen:
1. Cuadro respiratorio alto o alguna infeccin respiratoria alta previa, como un resfro, es lo
ms importante, ya que los cuadros v irales con moco, nariz tapada alteran la funcin
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de la trompa de Eustaquio, se tapa la trompa y el odo se llena de moco. Adems de
esto las infecciones v irales aumentan la expresin de factores de adhesin para
bacterias patgenas.
Entonces lo ms importante es disfuncin de la trompa de Eustaquio o una carga v iral y
bacteriana. Los v irus son los principales gestores de crear ciertas condiciones que favorecen la
otitis media aguda.
2. Edad, la trompa de Eustaquio cumple la funcin de v entilar el odo medio y en nios es
ms horizontal y ms corta
3. Predisposicin gentica
4. Alergia, genera inflamacin de la trompa de Eustaquio, es un caldo de cultiv o para la
infecciones virales.
5. Nios que van a sala cuna
6. Tener ms hermanos
7. Nios con dficit inmunolgico.
OTI TI S M EDI A CON EFU SI N (OM E)
Presencia de lquido seroso o mucoso en el odo medio, sin signos de infeccin aguda, esto
quiere decir que no produce dolor.
La mayora de v eces el cuadro clnico es asintomtico en nios. Se debe sospechar en nios
que:

Se les llama y no escuchan. Generalmente en estos casos se comete el error de enviarlo

al neurlogo por dficit atencional, pero primero se debe acudir al otorrino, ya que la
otitis es una enfermedad mucho ms prev alente, y como los nios no escuchan, no les
v a bien en el colegio, no siguen instrucciones, etc.
Nios con problemas de lenguaje, que tienen retraso en el lenguaje o dislalias.
Se puede asociar a problemas en el equilibrio, son nios que se caen ms y son ms
inestables.
Hay nios que dicen sentir que el odo les cruje, y tienen dolores espordicos y cortos.
En la otoscopa ya no se v e transparente el tmpano, se ve
rosado, lleno de moco y burbujas. Es indoloro, no provoca
fiebre, slo no escuchan.
Habitualmente la OME se resuelv e sola, se mejora en forma
espontnea en 3 meses en la mayora de los nios. Slo 5 10% de los episodios duran ms de 1 ao. Y un 30- 40% de
nios puede tener OME recurrente cada v ez que se resfran.

El tratamiento tiene una tasa de resolucin espontnea muy

alta. Despus que un nio ha tenido una OMA es normal que quede con lquido en los odos,
un 10% puede quedar con lquido en los odos hasta 3 meses y slo se observa.
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ETI OPATOGENI A
Alteracin/ obstruccin de la trompa de Eustaquio en su funcionamiento, debido a:
1. I nfecciones respitarorias
2. Adenoides inflamados en la orofaringe, donde est la desembocadura de la trompa de
Eustaquio. Cuando los adenoides estn muy grandes, existe un tumor en sta zona o se
tiene un cuadro alrgico, funciona como un caldo de cultiv o, se tapa la trompa y se
junta lquido en el odo.
3. Trompa de Eustaquio pequea en nios.
DI AGNSTI CO
Es necesario percatarse de:
1.
2.
3.
4.

Cunto tiempo llev a con el lquido, se necesita ev aluar.

Lateralidad, no es lo mismo tener un odo con lquido que ambos.
Tipo y sev eridad de los sntomas asociados
Estado del tmpano, es necesario observarlo.

Se debe tener precaucin con pacientes de riesgo, ya que lo ms probable es que sean
pacientes que se deban llev ar a pabelln adoptando una conducta ms activ a que pasiva
en el tratamiento. Estos pacientes de riesgo son:

Nios con problemas de audicin de base y adems tienen lquido en el odo(Acucias

congnitas)
Nios con problemas del leguaje
Nios con trastornos de las esferas del desarrollo (Autismo)
Nios con Sndrome de Dow n
Nios con ceguera o baja agudeza v isual
Nios con fisura palatina.

En general en los otros nios hay que mantener una actitud expectante viendo cmo estn los
sntomas si ha tenido agregados episodios de OMA, como estn los tmpanos, el lenguaje, que
niv el de sordera tiene y eventualmente dependiendo de cmo estn estas condiciones es si se
sigue en una conducta expectante o se cambia por un plan de ciruga.
OTI TI S M EDI A AGU DA (OM A)
A diferencia de la OME duele. Tambin hay secrecin de moco o pus en el odo medio, pero
la diferencia es que hay signos inflamatorios e infecciosos agudos.
CU ADRO CL NI CO
1. Otalgia o dolor
2. Presencia o no de fiebre
3. I rritabilidad
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4. Otorrea: tmpano abombado se rompe y sale secrecin desde el odo. Puede salir con
sangre tambin debido a la ruptura de v asos sanguneo. Si hay otorrea pulstil es
sinnimo de OMA.
5. Falta de apetito
6. Vmito
7. Cuadro que tiene un inicio brusco.
El tmpano se observa abombado con forma de dona, rojo,
no se puede distinguir la anatoma, presenta bulas (v esculas
con contenido) est opaco.

PATGENOS ASOCI ADOS A OM A

Bacterias asociadas: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella
Catarrhalis, en neonatos se agregan otros.
Virus asociados: Virus sincicial, rinovirus, influenza, parainfluenza, tambin se han detectado en
las secreciones de los odos de nios con OMA.
An no se tiene muy claro si los v irus son capaces de entrar por si solos y causar OMA, o si
actan como copatgenos aumentando a adherencia bacteriana, inflamacin y
disminuyendo la v entilacin del odo.
TRATAM I ENTO
Antibiticos orales inicialmente cubriendo los grmenes habituales por 7 a 10 das. Y se debe
dejar analgesia.
1. Amoxicilina
2. Amoxicilina + cido clav ulnico
3. Ciproxina
Las OM tienen opcin de tratamiento quirrgico. En el caso de OME en nios con factores de
riesgo, sordera, tmpano retrado o mucho tiempo con lquido en el odo.

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La ciruga consiste en realizar un orificio en el tmpano, donde se introduce un tubo de
v entilacin llamado collera. Estas duran un tiempo en el odo, luego son extruidas por el
tmpano de forma natural (en promedio a los 6 meses a 1 ao) y se cierra en el 99% de los casos
PREVENCI N OM A

Ev itar la exposicin pasiva al humo del tabaco

Prolongar la lactancia materna por su rol protector
Manejar las alergias
Sacar a los nios de la sala de cuna
Alimentar de manera ms v ertical, disminuye el reflujo.
Vacunacin contra influenza y hemophilus tendra un rol en disminuir la OM.

RI NOSI NUSI TI S
Antiguamente se deca sinusitis, pero se ha v isto que en general cuando hay un compromiso o
inflamacin sinusal, tambin hay de la mucosa nasal. No puede haber sinusitis sin rinitis.
DI AGNOSTI CO
Se define como la presencia de 2 o ms sntomas, uno de los cuales tiene que ser obstruccin
nasal y/o descarga purulenta posterior o anterior. Uno de los dos debe estar presente.

+ o - hiposmia (disminucin del olfato)

+ o - presin o dolor facial, por si slo no es indicador de rinosinusitis.

En el examen fsico, dentro de la nariz debe haber plipos nasales y/o moco purulento y/o
edema en el meato medio.
Adems Scanner de cav idades paranasales con cambios inflamatorios en esa zona.
Otros sntomas asociados son:

Fiebre
Tos por la descarga posterior
Disminucin o prdida del olfato
Dolor dental, en rinosinusitis maxilares compromete a molares superiores.
Sensacin de presin en los odos.

CLASI FI CACI N
Segn cunto duran los sntomas se clasifican en aguda y crnica:
1. Crnica: Ms de 12 semanas con los sntomas.
2. Aguda: Menos de 12 semanas con los sntomas. Pueden ser v irales o bacterianas.
Todos los resfros comunes son una rinosinusitis aguda v iral. Despus de los resfros, un grupo de
pacientes sigue con los sntomas por ms tiempo. A esto se le llama Rinosinusitis Post v iral, en
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general es inflamatoria. Y un pequeo grupo de estos pacientes hace una rinosinusitis aguda
bacteriana.
Los primeros das del resfro hay fiebre, dolor de cabeza, obstruccin nasal y moco, los cuales
con el pasar del tiempo comienzan a bajar, pero pueden durar hasta el da 14, sobre todo la
tos y la obstruccin nasal.
Sospechas para diagnosticas rinosinusitis aguda bacteriana:
1.
2.
3.
4.
5.

Cuando hay moco purulento (rinorrea) por un lado o descarga posterior

Dolor local sev ero de un lado , asociado a descarga posterior a
Estado de fiebre alta
Cuando los sntomas empeoran luego de una mejora inicial.
Cuando los sntomas perduran por ms de 10 das.

El estudio radiolgico para el diagnstico de rinosinusitis aguda es muy poco til, ya que tienen
una sensibilidad y especificidad muy bajas, y no es mejor que el examen fsico. Por ejemplo en
una radiografa podramos confundir la rinosinusitis u obstruccin de un seno por un tumor o
que simplemente no tenga seno maxilar. Adems no son buenas para v er celdillas etmoidales
ni esfenoides.
En el caso de la tomografa axial computarizada, que es un muy buen examen, pero la
radiacin a la que est expuesta el paciente es mucho mayor y no es capaz de diferenciar
entre una rinosinusitis v iral y una aguda bacteriana o crnica. Solo se pide cuando se sospecha
de una complicacin ya sea orbitaria, intracraneana o de partes blandas y tambin cuando
sospechamos de alguna neoplasia. Tambin en pacientes diabticos o inmunocomprometidos
que podran tener una rinosinusitis ms agresiv a y de otra etiologa.
El diagnstico es clnico.
TRATAM I ENTO
1. Corticoides inhalatorios
2. Lav ados nasales
3. Descongestionantes tpicos, se prefieren sobre los orales ya que stos ltimos tienden
a espesar las secreciones. Los descongestionantes tpicos no pueden ser usados por
ms de 5 7 das, ya que producen rinitis medicamentosa.
4. Antihistamnicos slo en pacientes que son alrgicos de base, ya que tambin espesan
las secreciones.
En adultos puede observarse si es que no estn con fiebre, pero los pacientes que tienen
sntomas ms sev eros como tratamiento de primera lnea se indica amoxicilina, ya que los
grmenes son los mismos que en la OM A (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis)

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La rinosinusitis crnica tiene los mismos sntomas solo que dura ms de 12 semanas, predominan
algunos sntomas como obstruccin nasal, sensacin de presin facial, puede haber un moco
no tan v erde pero persistente. En esta rinosinusitis es muy importante documentar la
inflamacin.
Se deben descartar factores predisponentes y factores asociados como:
1.
2.
3.
4.

Rinitis alrgica
I nmunodeficiencia
Fibrosis qustica
Disquinesia ciliar primaria (DCP): La secreciones son mucho ms espesas por los canales
de cloro y los cilios se la nariz no barren y el moco se mantiene en la nariz
5. Algunas anomalas anatmicas.
Las rinosinusitis crnicas se clasifican en:
1. Rinosinusitis crnica sin plipos nasales: moco v erde drenando abajo del cornete con
duracin de ms de 12 semanas.
2. Rinosinusitis crnica con plipos nasales: masas que cuelgan y obstruyen la fosa nasal
3. Rinosinusitis fngica alrgica: muy poco frecuente son pacientes que tienen
sensibilizacin a hongos.
DI AGNOSTI CO
Se ev ala mirando la nariz con una otoscopa y un scanner de cav idades paranasales para
determinar la extensin y sev eridad de la enfermedad, si tiene indicacin de ciruga, y en un
mapa para pacientes que no responden a tratamiento mdico mximo.
TRATAM I ENTO
1. No fumar, est demostrado que las bacterias de los fumadores son mucho ms
resistentes , forman biofilms ms rpido que en no fumadores,
2. Lav ados nasales
3. Antibiticos por 21 a 30 das y se deja con corticoides sistmicos inhalatorios.
4. Cuando todo lo anterior falla se realiza ciruga
Siempre en pacientes con rinosinusitis crnica se debe ocupar lavados nasales y corticoides
inhalatorios.

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