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Este Jornal recurso comea com um relato de caso destacando um problema clnico

comum. Das evidncias que suportam vrias estratgias ento apresentado, seguido de uma
reviso de diretrizes formais, quando existem. O artigo termina com recomendaes clnicas do
autor.
Um homem de 57 anos de idade, com histria de dependncia do lcool vem de um
exame anual. Ele relata que ele reduziu seu consumo a duas cervejas duas a trs vezes
por semana e no tem tido cinco ou mais bebidas em qualquer ocasio ou quaisquer
consequncias adversas para os ltimos 2 anos. Ele afirma que ele bebe "para a sua
sade" e que "est sob controle." Como que o seu caso seja avaliado e gerido?

O PROBLEMA CLNICO
O lcool contribui para 79.000 mortes e $ 223.500.000.000 em custos sociais anualmente nos
Estados Unidos. 1,2 Quase 9% dos adultos norte-americanos (cerca de 13% daqueles que

bebem) preenchem os critrios para um transtorno relacionado ao uso de lcool

(Tabela 1 TABELA 1Lista de verificao dos critrios do DSM-IV-TR para AlcoholUseDisorders-.) 4,5; a
prevalncia de transtornos relacionados ao uso de lcool maior em ambientes clnicos.

consumo de lcool pode ter consequncias sociais, jurdicas, ocupacionais, psicolgicas e


mdicas adversas. O risco de consequncias prejudiciais e incapacidade existe em um

continuum 6

(Figura 1 FIGURA 1Continuum de risco associado Uso de lcool e

possveis respostasclnicas.). Beber de risco definido como uma mdia de 15 ou mais bebidas

padro por semana ou 5 ou mais em uma ocasio para homens e 8 ou mais bebidas semanais
ou 4 ou mais em uma ocasio para mulheres e pessoas com mais de 65 anos de idade.

bebida padro (ou seja, 12 onas de cerveja, 5 onas de vinho, ou 1,5 onas de licor 80
prova de) contm 14 g de etanol. Consumo mdio de alta ou beber pesado frequente pode ser
clinicamente silenciosa ainda tm sade adverso e conseqncias sociais

7,8

(ver Fig. S1 e S2

naSuplementar apndice, disponvel com o texto completo do presente artigo no NEJM.org).


Continua potvel, apesar de consequncias adversas constitui um transtorno relacionado ao
uso de lcool 4 (Tabela 1). O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, quarta
edio, reviso de texto (DSM-IV-TR), diferencia o abuso de dependncia,

mas a pesquisa

recente sugere que eles representam um transtorno, o que a taxonomia proposta para o DSM-5
dever consolidar em um nico espectro.

No final severa do espectro, crnica, a dependncia

grave uma desordem cerebral recorrente caracterizada pela perda de controle sobre beber,
beber apesar do dano, diria ou beber quase diria, uma compulso para beber ("fissura") ,
tolerncia, abstinncia e incapacidade substancial.

Apesar de estudos observacionais que sugerem que beber reduz o risco cardiovascular, a
possibilidade de confuso levanta preocupaes sobre recomendar lcool para a sade do
corao. 10 dados definitivos de ensaios faltam para provar os benefcios cardiovasculares do
lcool e os danos associados ao lcool esto bem estabelecidos

( Fig. S1 e S2

na Suplementar Apndice). Por exemplo, bebida do lcool uma substncia cancergena, e at


mesmo beber luz est associado com aumento do risco de orofaringe, esfago e carcinomas
mamrios. 11 Para as pessoas com um transtorno relacionado ao uso de lcool antes, jovens
adultos com baixo risco para as doenas cardiovasculares, as mulheres que so grvidas ou
tentando engravidar, as pessoas com doenas que so causadas ou agravadas pelo lcool
(Tabela S1 no Suplementar Apndice), e as pessoas que esto indo para operar um veculo ou
das mquinas, os riscos de beber superam quaisquer supostos benefcios para a sade.

PONTOS-CHAVE CLNICOS
Uso de lcool Em Adultos

Consumir 15 ou mais bebidas padro por semana ou 5 ou mais em uma ocasio, para
homens, ou 8 ou mais bebidas semanais ou 4 ou mais em uma ocasio, para as mulheres e
pessoas com mais de 65 anos de idade, confere um risco de lcool efeitos nocivos.

Beber nesses nveis de risco podem ser clinicamente silenciosa, por isso os mdicos
devem tela adultos com questionrios validados sobre o consumo.

Quando houver suspeita de beber de risco, o mdico deve, no mnimo, avaliar o padro
de consumo, conseqncias adversas (incluindo problemas de sade relacionados com o
lcool e os critrios para um transtorno de-uso de lcool), e prontido para mudar de beber.

As intervenes breves podem reduzir o consumo de lcool e conseqncias adversas


em bebedores de risco sem dependncia de lcool.

Farmacoterapia com aconselhamento breve-a gerncia mdica pode reduzir beber


pesado em pessoas com dependncia de lcool.

Os mdicos devem monitorizar e gerir distrbios beber de risco e uso de lcool


longitudinalmente.
Remisso e recuperao
A definio do DSM-IV-TR de remisso da dependncia baseado apenas em conseqncias
e no requer abstinncia. 4 remisso completa (isto , sem consequncias) difere da remisso
parcial (menos de trs consequncias aps 1 ms de nenhuma conseqncia). A remisso
considerado "cedo" aps 1 ms e "sustentada" aps 12 meses.

dos adultos americanos com

dependncia de lcool antes, 52% continuam a beber com consequncias, 18% abster-se
completamente, 12% permanecem bebedores pesados sem consequncias, e apenas 18%
bebem dentro dos limites de baixo risco.

12

Um estudo de longo prazo mostrou que apenas

11% dos homens com dependncia de lcool mantida potvel no dependente ao longo de um
perodo de 50 anos.

13

As pessoas com dependncia do lcool que tenham distrbios do self-

control, lcool grave problemas ou sintomas afetivos so menos propensos do que aqueles
sem esses recursos para manter beber controlado.

14

O termo "recuperao", como usado em

Alcolicos Annimos (AA), pode ser definida como a abstinncia ea participao activa de
apoio ou tratamento mtuo.Em um estudo, 62% das pessoas com esse envolvimento

permaneceram em remisso em 3 anos, em comparao com apenas 43% das pessoas que
no receberam ajuda. 15 Apenas um quarto das pessoas com dependncia de lcool alguma
vez receber tratamento. 16

ESTRATGIAS E EVIDNCIAS
Screening
Os profissionais de sade devem tela para e de risco conselho bebedores como parte dos
cuidados mdicos e preventivos de rotina. Beber de risco muitas vezes assintomtica, por
isso, ferramentas de triagem que provocam padres de consumo tm suplantado os mais
velhos que se concentravam em conseqncias. O Instituto Nacional de Abuso do lcool e
Alcoolismo (NIAAA) recomenda que os adultos ser selecionados anualmente com um validada
ferramenta de auto-relato 5; vrias ferramentas breves foram validados em contextos

clnicos (Tabela 2 TABELA 2

auto-relato testes de triagem breves para Risco

debeber.). 5,17-19Medicare cobre este rastreio, alm de at quatro visitas em 12 meses para

aconselhar aqueles com rastreamento positivo resultados. Se a triagem universal no vivel,


ento pergunta sobre o uso de lcool deve ser solicitado pela presena de condies, sintomas
ou sinais associados ao uso de lcool (por exemplo, distrbios do sono, disfuno ertil e
hipertenso) 20 (ver quadro S1 no Suplementar Apndice Para uma lista completa).
Avaliao e Diagnstico
Quando houver suspeita de beber de risco, a avaliao deve incluir padro de consumo, os
critrios para transtornos relacionados ao uso de lcool(Tabela 1), problemas de sade
relacionados com o lcool (Tabela S1 no Suplementar Apndice),e prontido para mudar de
beber. Avaliao do consumo inclui o nmero tpico de dias por semana em que o lcool
consumido, o nmero de bebidas padro consumidas em um dia tpico, o nmero mximo de
bebidas padro consumidas em uma ocasio, e o nmero de dias por ms de beber pesado
( cinco ou mais bebidas para homens e quatro ou mais para as mulheres). Beber pesado
frequente ou de elevada gravidade pontuaes em ferramentas de rastreio esto associados
com um transtorno relacionado ao uso de lcool. Por exemplo, uma pontuao de 7-9 sobre os
Alcohol Use DisordersIdentification Test-Consumo Perguntas (variao de 0 a 12, com escores
mais altos indicando beber de risco) (Tabela 2) est associada a uma razo de probabilidade
de mais de 3 por dependncia de lcool .

21

Em pacientes com a triagem positivos para beber

de risco, um relatrio de beber em situaes fisicamente perigosas ou beber mais ou por mais
tempo do que o pretendido de 94 a 95% sensvel e 62 para 77% especfico para um uso de
lcool desordem. 22 avaliao Brief pode tambm incluir uma lista de verificao de
sintomas (Quadro 1).
Para pacientes com um transtorno de-uso de lcool, tanto atuais ou passados, a anamnese
deve incluir datas, durao e tipo de tratamento, o uso de substncias prvia; outras
substncias;participao em grupos de apoio; tenta cortar para trs e perodos de
sobriedade; as circunstncias que envolvem beber recorrente; e no ambiente de recuperao -

ou seja, se o paciente tem um lugar favorvel para viver (por exemplo, com sbrias, membros
da famlia de suporte) e uma vida diria estruturada (por exemplo, o emprego regular ou a
freqncia escolar).Esta informao til para identificar gatilhos para beber e para ajudar o
paciente a desenvolver estratgias para evitar os gatilhos e, assim, reduzir o risco de
recidiva 23 (Tabela S2 naSuplementar Apndice).
Muitas pesquisas sobre mudana comportamental defende a ideia de que a avaliao da
motivao do paciente para a mudana uma ponte essencial do rastreio a interveno
breve. 24Uma abordagem simples perguntar ", em uma escala de 0 a 10, como voc est
pronto para fazer uma mudar agora em sua bebida? "com 10 indicando pronto para mudar
agora, e 0 no est pronto para considerar uma mudana.

24

Durante uma interveno breve,

esta escala pode ser usado para extrair declaraes de auto-motivao. Se as taxas de
doentes sua prontido como 3, o clnico pode saber: "Por que voc no dizer 0?", Que ir pedir
ao paciente para expressar razes para considerar uma mudana. Discusso de como beber e
suas conseqncias podem entrar em conflito com o paciente crenas, valores e objetivos
podem tambm construir motivao. 24
Intervenes Breves
As intervenes breves fornecer nonjudgmental, feedback individualizado sobre beber e seus
potenciais efeitos nocivos, recomendaes sobre beber de baixo risco, a negociao de uma
meta aceitvel para mudar beber de risco, e arranjo de acompanhamento para avaliar o
progresso em direo meta. Se a avaliao no identifica caractersticas de alto risco,
reduzindo o consumo para um nvel abaixo do limiar de risco uma meta razovel. Metaanlises de ensaios clnicos randomizados em ambientes de cuidados primrios tm
demonstrado que intervenes breves reduzir o consumo em bebedores de risco sem
dependncia de lcool; estas intervenes tambm foram relatados para reduzir os danos e
mortalidade relacionados com o lcool.

25

Os dados sobre a eficcia de intervenes breves

so menos consistentes em ambientes de cuidados agudos, onde predomina a dependncia do


lcool. 26,27
Ensaios clnicos randomizados demonstraram que as intervenes on-line que avaliam padres
de consumo e fornecer feedback normativo pode reduzir modestamente beber de risco.

28

Tal

como acontece com qualquer interveno breve, cuidados de acompanhamento deve se


concentrar em reforar o sucesso ou o fornecimento de uma referncia para o tratamento da
especialidade se o paciente no pode parar ou cortar para trs.
Supervisionado Retirada
Abstinncia supervisionada usado para gerenciar abstinncia aguda e suas complicaes,
garantir um ambiente favorvel em que para iniciar a sobriedade, e ligar o paciente ao
tratamento especialidade. A maioria dos pacientes com dependncia de lcool pode retirar sem
superviso ou medicao. Para os pacientes em abstinncia leve a moderado e para aqueles
que vivem em um ambiente instvel para a recuperao, clinicamente gesto programas de
desintoxicao residenciais oferecer cuidados de suporte; alguns so sob superviso mdica e
fornecer medicao. Um paciente internado medicamente monitorado ou ambiente residencial
apropriado para pacientes com risco de abstinncia grave (por exemplo, pessoas com
doena mdica aguda, uma idade de 60 anos ou mais, mau uso de agentes hipnticos

sedativos, o consumo dirio de 20 ou mais drinques padro, ou uma histria da retirada severa,
convulses ou lcool retirada delrio), para quem de ao prolongada ou benzodiazepnicos de
ao intermediria so o padro de atendimento.

29

doses desencadeou-sintoma de

benzodiazepnicos administrados por pessoal treinado usando uma ferramenta de retiradagravidade so preferveis aos fixa doses, exceto para os pacientes que so incapazes de se
comunicar, aqueles que recebem medicamentos que mascaram manifestaes de abstinncia
(por exemplo, antagonistas beta-adrenrgicos), e aqueles com maior risco de abstinncia grave
(que devem receber cuidados mdicos em um hospital).
Tratamento especialidade
Tratamento especialidade fornece um ambiente de apoio, estruturado para a sobriedade
precoce, aconselhamento psicossocial e apoio mtuo facilitada. Prestadores de especialidades
de alta qualidade tambm tratar de problemas mdicos e instabilidade psicolgica e social e
iniciar lcool farmacoterapia. Tratamento especializada deve ser longitudinal e abrangente, com
ajustamento da intensidade e a configurao de acordo com a gravidade da doena, condies
coexistem, a resposta ao tratamento, e o ambiente de recuperao. A maioria dos tratamentos
especialidade entregue em um ambiente ambulatorial regular, mas pessoas com um
ambiente de recuperao instvel ou um transtorno relacionado ao uso de lcool grave podem
necessitar de tratamento intensivo ambulatorial, o tratamento de hospital-dia, ou de tratamento
residencial. O aconselhamento pode ser fornecida em sesses de grupo, individuais, casais ou
famlias. Uma reviso sistemtica de sete estudos em vrios locais de tratamento para
transtornos de uso de lcool mostrou que 17 a 33% dos pacientes estavam abstinentes no ano
aps um nico episdio de tratamento, e outro de 7 a 12% reduziram o seu consumo e
conseqncias adversas no tinha mais.

30

Tratamento especialidade deve ser recomendada se a avaliao demonstrar qualquer


utilizao de lcool ou uso de drogas desordem, o uso continuado, apesar das conseqncias
(incluindo contra-indicaes mdicas), ou tentativas frustradas de parar ou cortar para trs. Os
clnicos devem preferencialmente encaminhar os pacientes para programas que usam
abordagens provou ser eficaz em ensaios clnicos randomizados, como a terapia motivacionalrealce, a terapia cognitivo-comportamental, terapia de facilitao de 12 passos, a abordagem
comunitria de reforo, terapia de casais comportamental e farmacoterapia.
Farmacoterapia

30

Medicamentos aprovados pela FoodandDrugAdministration (FDA) para o tratamento de


dependncia de lcool so disulfiram, acamprosato, e duas formas de naltrexona (injetvel de
liberao

prolongada

subutilizado. 35Tabela

oral

e). Todos

3 TABELA

so

modestamente

eficaz 31-34 mas

Medicamentos

para

muito

dependncia

de

lcool.Enumera seus mecanismos de ao, as doses recomendadas, e os efeitos adversos.

Outros agentes podem ser eficazes, mas no so aprovados pelo FDA para a dependncia do
lcool. Ensaios randomizados de curto prazo tm demonstrado melhores taxas de abstinncia
e reduziu beber pesado com topiramato (mas com efeitos colaterais, incluindo perda de peso,
tontura e problemas cognitivos, muitas vezes levando interrupo),

37

redues no consumo

recorrente com inibidores da recaptao de serotonina seletivos em pessoas com dependncia


mais tarde-incio de lcool ou depresso concorrente,

38,39

e consumo reduzido com baclofen

ou ondansetrom, este ltimo em pessoas com dependncia de lcool de incio precoce.

40

No

entanto, so necessrios dados de estudos de longo prazo para estabelecer a eficcia destas
agentes em pacientes com dependncia de lcool.
Aconselhamento Mdico-Management
Os pacientes com dependncia de lcool que no acessam o tratamento da especialidade, por
qualquer motivo pode ser tratada na ateno primria de ajuste com a farmacoterapia e
aconselhamento breve-gesto mdica.

36

aconselhamento de gesto de Medicina inclui o

fornecimento de feedback sobre mudanas em exames laboratoriais, condies mdicas, e


outras conseqncias para aumentar a motivao; recomendar a abstinncia como a meta
mais segura, permitindo que o paciente a trabalhar em direo a ela; acompanhamento e
facilitar a adeso medicao; e incentivando o uso de grupos de apoio mtuo.

Um grande

julgamento envolvendo pacientes com dependncia de lcool que havia se tornado


recentemente abstinentes mostrou que a naltrexona com aconselhamento breve-gesto mdica
resultou em uma maior proporo de dias de abstinncia do que com mais extenso
aconselhamento. 36
Grupos de apoio mtuo
Estudos randomizados sugerem que a facilitao da participao em grupos de apoio mtuo,
tais como AA, pode reduzir o risco de recada.

41

Embora os 12 passos de AA orientar um

processo de auto-aperfeioamento, pesquisa observacional sugere que o seu efeito principal


construir apoio social para sobriedade.

42

Os pacientes que se opem a aspectos da AA pode

ser orientadas a respeito dos benefcios de participar das sesses, a fim de conhecer pessoas
sbrias, obter nmeros de telefone para ligar em caso de desejo de beber ou iminente, e
encontrar um patrocinador. 43
Cuidados Continuados
At trs quartos dos pacientes tm uma recada no ano aps o tratamento, o uso de
lcool.15,44,45 riscos de recidiva so mais elevados durante os primeiros 3 meses de
sobriedade e em torno de 1 ano aniversrio.

44

Especialidade "ps-tratamento" oferece baixa

intensidade, gesto longitudinal que inclui aconselhamento em curso de preveno de recadas


e acompanhamento de recada, mas dropout comum. Mdicos generalistas deveriam
tambm prestar cuidados de continuar. 23 O mdico deve enfatizar que o cuidado no est
dependente de abstinncia e devem inquirir a visitas regulares de uma maneira imparcial sobre
o progresso em direo aos objetivos funcionais e de tratamento, a adeso medicao,
participao em cuidados posteriores especialidade e grupos de apoio mtuo, consumo de
lcool, desejo, gatilhos, e estratgias de enfrentamento. Ensaios clnicos randomizados tm
sugerido que o fornecimento de feedback sobre melhorias objectivas de sade (por exemplo,
representar graficamente os nveis de -glutamiltransferase linha de base e de soro de srie e
reviso

do

lote

com

paciente)

pode

reduzir

consumo

e,

possivelmente,

mortalidade. 46,47 biomarcadores de lcool podem ser teis como ferramentas motivacionais e
indicadores de recada. Estudos randomizados demonstraram que o monitoramento de telefone
de suporte e aconselhamento breve pode reduzir o consumo recorrente. 48

AS REAS DE INCERTEZA
Embora rastreio anual recomendado,

se um intervalo de rastreio diferente seria mais eficaz

desconhecido. As intervenes breves tm eficcia incerta para os bebedores pesados


na configurao de cuidados agudos.

50

conselhos simples pode ser to eficaz.

51

49

A utilidade

das intervenes ultra-breves e baseados em computador requer um estudo mais


aprofundado. 52 Se uma estratgia de triagem, interveno breve, e encaminhamento para
tratamento funciona para pessoas com dependncia de lcool incerto, e prever quais deles
podem cortar com sucesso permanece um desafio.
cuidados

primrios

para

promover

53,54

A eficcia dos esforos de mdicos de

monitorizar

remisso

tambm

desconhecido. Medicamentos para a dependncia do lcool tm eficcia a curto prazo, mas a


eficcia

de

longo

prazo

permanece

indeterminada.Crnica,

dependncia

grave

freqentemente resistente a intervenes existentes e estratgias eficazes so necessrios


para se envolver e tratar pacientes com dependncia de lcool refratrio.

ORIENTAES
O Preventive Services Task Force dos EUA d um grau de recomendao B (evidncia justo
que o benefcio compensa o dano) para intervenes de triagem e breves para o uso de lcool
de alto risco em contextos de cuidados primrios de adultos.

55

guia do clnico NIAAA inclui um

algoritmo para deteco do lcool, interveno breve, e encaminhamento para tratamento da


especialidade, bem como uma orientao sobre o uso de medicamentos aprovados pela FDA
para a dependncia do lcool.

As recomendaes contidas neste artigo so coerentes com

essas orientaes.

CONCLUSES E RECOMENDAES
Os adultos devem ser rastreadas anualmente risco para beber com o uso de uma medida de
consumo de lcool validado. Para bebedores de risco, a avaliao deve determinar o padro de
consumo, as consequncias do uso de lcool, problemas de sade relacionados com o lcool,
e prontido para mudar de beber. As intervenes breves podem reduzir o consumo de lcool e
conseqncias adversas em bebedores de risco sem dependncia de lcool. A maioria dos
pacientes com algum transtorno-uso da substncia, com continuao do consumo, apesar das
conseqncias, ou com tentativas frustradas de cortar devem ser encaminhados para
programas de tratamento especializadas e grupos de ajuda mtua. Os mdicos de cuidados
primrios devem fornecer farmacoterapia eficaz alm de aconselhamento breve de
gerenciamento de mdicos, especialmente para pacientes que no obtm cuidados
especiais. Tendo em conta os perfis de segurana de naltrexona e acamprosato,
recomendado um ou outro agente, embora disulfiram pode ser considerado se o paciente tem
uma meta a abstinncia, algum para supervisionar a administrao, e no h contraindicaes.
Embora o paciente na vinheta considerada em "full, remisso sustentada"

(ou seja, ele no

teve consequncias adversas durante> 12 meses) e deve ser elogiado por reduzir a sua
utilizao de lcool, ele deve entender que ele continua a estar em risco de recada. Ele devem
ser aconselhados que a abstinncia continua a ser a sua opo mais segura,

45, porque apenas

cerca de 1 em cada 10 homens com dependncia de lcool podem manter o beber controlado a longo prazo. 13

mdico deve informar no visitas regulares de acompanhamento sobre o seu consumo de


lcool; suas conseqncias e problemas de sade relacionados; participao em cuidados
posteriores especialidade e grupos de apoio mtuo; progresso em direo aos objetivos
funcionais; nsia, gatilhos e estratgias de enfrentamento; e disponibilidade para ponderar
outras redues de beber