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CURSO:
MEDICINA I
TEMA:
HISTORIA CLINICA
GRUPO:
TRUJILLO-PER
HISTORIA CLINICA
I.
ANAMNESIS
1.-
FILIACIN:
Nombres y Apellidos.
Edad
37 aos.
Genero
Femenino
Etnia
Mestiza
Estado Civil
Soltero
Religin
Catlica
Grado de Instruccin
3 de Secundaria
Ocupacin
Ama de casa
Procedencia
Trujillo
Domicilio
Mz N Lt 23 Urb. La Libertad
Persona responsable
Fecha de ingreso
2.-
27/06/2015
am abre
su
MOLESTIA PRINCIPAL:
Equimosis, Fatiga
ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 3 meses
FC: insidioso
Curso: progresivo
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Conservado
Sed: aumentada
Deposiciones: 1-2 veces / da
Consistencia: Blandas
Color: Marrn oscuro
Olor: caracterstico
Orina: aumentada
Sueo: aumentado
HOSPITALIZACIONES:
No refiere hospitalizaciones previas
INTERVENCIONES QUIRRGICAS:
Niega intervenciones quirrgicas
ACCIDENTES:
Niega accidentes
INTOXICACIONES: niega
ALERGIAS
Niega alergias a medicamentos, alimentos y animales.
MEDICINA DE CONSUMO
Magnesol
ANTECEDENTES FAMILIARES:
linftico:
Niega
hipertrofia
ganglionar,
localizada
palpitaciones,
hipertensin
arterial,
soplos,
fiebre
insuficiencia
reumtica.
cardiaca,
infarto,
flebitis,
lceras,
estreimiento,
nuseas,
Niega
Niega
hematemesis,
Niega
dolor
disfagia,
melena,
abdominal
odinofagia,
niega
vmitos,
regurgitacin,
ictericia,
balonamiento,
hepatitis,
hernias,
Niega
dolor,
hiperestesia,
calambres,
II.
EXAMEN FSICO
1.-
EXAMEN GENERAL:
Signos vitales
Temperatura
: 36.4 C
Pulso
Respiracin
: 16 por minuto.
Presin arterial
S02
:97%
Fio2
:21%
Aspecto general:
Paciente que aparenta su edad cronolgica, agudamente enferma en
aparente buen estado nutricional y buen estado de hidratacin, ventila
espontneamente, en posicin de decbito dorsal activo e indiferente,
vestido con bata limpia. Sin emisin de olores desagradables, Aliento no
caracterstico, facies no caracterstica, despierta orientada en tiempo
espacio y persona mantiene lenguaje coherente y fluido, Colaboradora al
examen. Con catter en miembro superior derecho.
Piel:
Presencia de lesiones petequiales en miembros inferiores, superiores y
mitad superior del abdomen, equimosis en miembros superiores, e
inferiores y mitad inferior del abdomen. Palidez ++/+++, normotrmica.
Sistema Piloso:
Cabello
largo,
uniformemente,
color
suave,
negro,
de
delgado,
buena
de
cantidad
distribucin
distribuidas
ginecoide,
bien
1. Examen regional:
CABEZA: Paciente mantiene Cabeza erguida y firme. Normocfalo, de
aparente simetra, de superficie lisa,
inferiores
llegan
al
limbo.
Hendiduras
palpebrales
Cejas:
corneal
conservado
bilateralmente,
sin
cicatrices,
ulceraciones ni opacidades.
Iris y pupilas: Iris de coloracin marrn oscuro. Pupilas isocoricas
de aprox. 3 mm y de forma circular. Responden al reflejo
fotomotor, consensual y de acomodacin en ambos ojos.
Agudeza visual y campo visual: No evaluados.
Fondo de ojo: no evaluado.
Aparato lagrimal: No hay hipertrofia.
esperada.
ODOS:
Color similar al del rostro, Pabellones auriculares simtricos de
implantacin a la altura de los ojos, no se evidencian lesiones,
deformaciones ni tofos. Conducto auditivo externo permeable, no
hemorragias, no secreciones. No puntos dolorosos pre auriculares ni
mastoideos.
BOCA:
Sin aliento caracterstico, glndulas salivales de tamao conservado y con
buena produccin de saliva. No se encontraron masas.
Labios: color rosado, resecos, simtricos, finos, no
cianosis, no queilitis; no queilosis, ni anormalidades en su
superficie.
Dientes:
Color
rojas,
hmedas,
sin
Faringe,
amgdalas:
hipertrficas,
no
amgdalas
exudados.
La
simtricas
vula
se
no
eleva
CUELLO
Cilndrico, simtrico, movilidad pasiva y activa conservada para todos los lados
no hay rigidez ni dolor a la palpacin, sin deformidades y abultamientos,
cartlago se moviliza hacia arriba con la deglucin. Trquea ubicada en la lnea
media y mvil. Glndula tiroides no palpable. No ingurgitacin yugular,
ausencia de soplos.
MAMAS: simtricas, sin cicatrices, ni masas, ni lesiones, no dolor a la palpacin
y ganglios axilares no palpables.
TRAX Y PULMONES:
Inspeccin: Esttica: Trax elipsoide, Simtrico, clavculas prominentes en
la parte superior, columna vertebral con curvatura fisiolgica conservada,
sin abombamientos, masas, ni depresiones, presenta dimetro antero
posterior menor que transversal,. Movimientos respiratorios simtricos.
Dinmica:
Con
movimientos
respiratorios
Abdominales,
frecuencia
Auscultacin:
Murmullos
vesiculares
presentes
en
ambos
campos
ABDOMEN:
Inspeccin: Abdomen plano, mvil a la respiracin, piel del mismo color que
resto del cuerpo y seca con presencia de lesiones petequiales y equimosis,
cicatriz
umbilical
deprimida.
No
circulacin
colateral,
movimientos
Huesos:
Postura
correcta
de
todos
los
huesos,
simtricos,
SISTEMA NEUROLOGICO:
Funcin motora:
M. activos: Movimientos voluntarios rpidos, amplios,
pasivos:
Tonicidad
Conservada.
Fuerza
muscular
negativo .
-
Funcin
sensitiva:
Sensibilidad
superficial:
tctil
Nervios craneales:
ptico: agudeza visual y visin de colores no evaluados, campos Visuales
conservados.
Motor ocular comn, pattico, Motor ocular externo: Globos oculares
en posicin primaria de la mirada, pupilas isocoricas de 3mm, y de forma
Reflejo
corneal
bilateral
presente.
2.Praxia:
3.Gnosis:
DATOS BASICOS
1. EQUIMOSIS
2. PETEQUIAS
3. FATIGA
4. DOLOR LUMBAR
5. SUEO AUMENTADO
6. ENROJECIMIENTO DE CONJUNTIVA (OJO IZQ.)
7. GINGIVORRAGIA
8. MENORRAGIA
9. HEMOGLOBINA DISMINUIDA
10. DISMINUCIN DE PLAQUETAS
11. PIEL PLIDA (++/+++)
12. CONJUNTIVA PLIDA (++/+++)
13. POLIURIA
14. POLIDIPSIA
PROBLEMAS DE SALUD
I.
II.
III.
IV.
ANEMIA
SINDROME HEMORRAGICO
DOLOR LUMBAR
POLIURIA
Sensibilidad
tctil
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
a) PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
b) LEUCEMIA
c) LES
EXAMENES DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMA COMPLETO
GLUCOSA
UREA
CREATININA
EXAMEN DE ORINA COMPLETO
ECOGRAFIA ABOMINAL
ASPIRADO DE MEDULA OSEA
BIOPSIA DE MEDULA OSEA
ANTICUERPOS ATINUCLEARES
TRATAMIENTO
TRANSFUCION DE PAQUETE GLOBULAR COMPATIBLE
TRANSFUCION DE PAQUETES PLAQUETARIOS
TROMBOCITOPENIA IDIOPATICA
INMUNOGLOBULINA IV (IGGIV) A 1 G/ KG/DA X 2 DAS
CONSECUTIVOS.
PREDNISONA ORAL A 1-2 MG/KG/DA POR 2 A 3 SEMANAS.
LEUCEMIA
QUIMIOTERAPIA :
o LA CITARABINA (ARA-C)
o CLADRIBINA (LEUSTATIN, 2-CDA)
DURA ALREDEDOR DE UNA SEMANA.
LES
CORTICOESTEROIDES A DOSIS ELEVADAS