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9/7/2009

VENTILAO MECANICA

VENTILAO
MECNICA

QUEM PRECISA ?

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FADIGA MUSCULAR
RESPIRATRIA
Marcadores
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Barotrauma
Complacncia

BE

Secreo

FR
> 25irpm

Dor

Debilidade muscular
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9/7/2009

Complacncia

Secreo

Gasometria

V.C.

BE

Dor

Na deciso do suporte

<5ml/Kg

Debilidade Muscular
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DVR

DOENA RESPIRATRIA

VC
FR
Doena Pulmonar

DOENA DE BOMBA

H2CO3

Suor

FR

PCO2
CO2

H2O

PO2

F.M.R.
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HIPERCAPNIA
ELIMINAO

PRODUO

FADIGA

LC FA
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OXIGNIO
PO2 60 100 mmHg

Nutrio Celular

SatO2 > 92 %

Bomba Muscular

PO2 / FiO2 > 300

Vasodilatao

Estimulo Respiratrio

Toxidade

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PO2/FiO2
> 300 Normal
HIPOVENTILAO

HIPERXIA

ALTERAO V/ Q

NORMXIA

SHUNT

HIPXIA

200 300 Injuria


< 200 SARA

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SEMPRE QUE
POSSIVEL ...
REALIZAR USO DA

VNI
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Escolhendo o VENTILADOR
aquisio

AFETA
Mdicos,
Fisioterapeutas,
Enfermeiros e
Manuteno
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A ESCOLHA
DO
VENTILADOR
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Escolhendo o VENTILADOR
aquisio

ADAPTABILIDADE E
VERSATILIDADE
DO VENTILADOR
X
NECESSIDADE DA
INSTITUIO
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9/7/2009

TODO VENTILADOR UM
GERADOR DE FLUXO!

espontnea Vs. RPPI


I

Pressure

VXR=PXC=V
Volume
Spontaneous

Positive-Pressure

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Ventilao com Controle de


Volume(VCV)

MODOS

Ciclagem : volume
Presso varivel
Ajuste de fluxo : valor e tipo de
onda
Possibilidade de ajuste de pausa
inspiratria esttica
Fluxo , frequencia respiratria
determinam relao I:E
Modo: CMV,A/C ou SIMV

VCV
Vantagens:
- volume garantido
- clculo de Cest e Rva

Desvantagens:
- presso varivel
- > risco de barotrauma

Ventilao com Presso


Controlada (PVC)
Presso constante nas vias areas
durante toda fase inspiratria .
Ciclagem: tempo
Fluxo livre e decrescente
Volume varivel
Tempo inspiratrio e freqncia
determinam relao I:E
Modo: CMV, A/C ou SIMV

9/7/2009

PCV
Vantagens:
-controle de presso
-melhor estabilizao alveolar
-fluxo livre desacelerado
-pausa dinmica
-segurana em I/E invertida

VCV
X
PCV

Desvantagens:
- volume varivel
- calculo Cest e Rva

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Fase inspiratria
40
20
0
-20
-40
-60
20
16
12
8
4
0
600
400
200
0

Tempo
(segundos)

Pausa inspiratria
40
20
0
-20
-40
-60

Fluxo = 0
Pulmes insuflados

Fase expiratria
40
20
0
-20
-40
-60

20
16
12
8
4
0

20
16
12
8
4
0

600

600

400

400

200

200

Tempo

Tempo
(segundos)

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Presso Positiva Expiratria


Final (PEEP)

CURVA DE PRESSO

40
20
0
-20
-40
-60
20
16
12
8
4
0
600
400
200

Tempo

(segundos)

FIO2

FR

9/7/2009

Parmetros normais:
normais:
SvjO2
SvjO
2 entre 55 a 75
75%
%

VC

Isquemia:
SvjO2
SvjO
2 < 55
55%
% = Hipocapnia

Hiperemia ou excessiva
perfuso cerebral :
SvjO2 > 75 % = Hipercapnia
VM desejado = VM atual X PCO2 atual
PCO2 desejado

VCV

VC = 8 ml/kg peso ideal*


Fl = 40 60 lpm
PEEP = 5 cm H2O
f = 12 16 irpm
FiO2 = 100 %

FLUXO

*peso ideal = H = 50 kg + (0,9 cm acima de 1,5 m de altura)


M = 45,5 kg + (0,9 cm acima de 1,5 m de altura)

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ASSINCRONIA
- esforo insuficiente Sensibilidade

9/7/2009

ASSINCRONIA
- disparo duplo -

ASSINCRONIA
- auto PEEP -

ASSINCRONIA
- auto disparo -

ASSINCRONIA
- fluxo inadequado -

SDRA Fisiopatologia

Leso alveolar aguda


edema, protenas
descamao
do epitlio

VCV
X

surfactante

Desnudamento
da m. basal

PCV

neutrfilo
fibroblasto

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Ware & Matthay, NEJM, 2000

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Ventilator- induced lung injury


. Crit Care Med , 157:1998
Dreyfuss, D. & Saumon
G Am J Respir
Normal

45cmH2O - 5min

45cmH2O - 20min

Amato e col. NEJM, 1998

ESCORE DE LESO PULMONAR ( LIS )

Pontos

RX

PO2/FiO2

Cest,sr

PEEP

Sobrevida (%)

(infiltrado/
quadrante)

Dias aps a randomizao

LIS =

SOMA DOS PONTOS


COMPONENTES UTILIZADOS

Sem Leso

Leso Moderada

Leso Severa
(SDRA)

0,1 2,5

> 2,5

Sem

> 300

> 80

<5

225 299

60 79

68

175 224

40 59

9 11

100 174

29 39

12 14

< 100

< 20

> 15

ALI

( Leso Pulmonar Aguda)

SDRA ( Sndrome do
Desconforto Respiratrio Agudo)

PaO2/FiO2 < 300


Infiltrado Bilateral
PAPO < 18
PaO2/FiO2 < 200
Infiltrado Bilateral
PAPO < 18

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361 UTIS, 20 pases


467 pacientes com SDRA

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Ventilao protetora
Palv < 30 cmH2O
FR < 20
Ti:Te = 1:1
VT 4 a 6 ml / Kg
Peep mecnico = 2cmH2O
> PInf

Ferguson N, e col, CCM, 2005

VCV
Pplateau > 30
ou
Cest < 30

PCV
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PLIMIT

PCV
PC = minima para
VC = 44-6 ml/kg peso
f < 20
Ti / Te = 1/1 1/1,5
PEEP = 2 cm H2O > Pinf
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SARA
-Rel < 200
-C < 30
-Rx + 1 qdrate

Estrategia
Protetora

VCV

(2/3)

SatO2 < 92%


com
FiO2 = 60%

PCV

Pplateau > 30
ou
Cest,sr < 30

A MECNICA
- Avaliando -

Recrutar
35 PEEP
Pplateau 50
120 seg
2/2 horas

Sem melhora
em 24 horas

Prono
+
Recrutamento

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Carga resistiva: tecidual e via area


Carga elstica dos pulmes
Carga elstica da parede do trax

Cest,sr = Volume exalado


Presso alveolar - PEEP

=
IMPEDNCIA
Ptraqueal Palveolar = Presso Resistiva
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TRAQUIA
R5

BRNQUIOS PRINCIPAIS
BRNQUIOS LOBARES
R2

R4
R5

R3
R4

R5

R3
R5

RESISTNCIA, SR
srie e paralelo

R4

R3

R5

BRONQUIOLOS TERMINAIS

R2

R4
R5

R3
R4

BRNQUIOS SEGMENTARES

R5

Imagem cedida pelo Dr. Antonio Duarte

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RONCOS e/ou Ppi > 20 %


TOT

Broncoespasmo

SECREO

ASPIRAO
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COMPLACNCIA
Cest,sr = Volume exalado
Presso alveolar - PEEP
Pcte. Sedado / Over Drive
Posio Supina
Verificar Vazamento

OVER DRIVE
Aumentar 50 % VM
Ventilao Controlada
FiO2 = 100%
Fl = 60 lpm
Retornar VC 4 ml/kg peso mensurar P X C

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Complacncia Esttica (Cest)

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PRESSO ELSTICA / ALVEOLAR


SONS DA COMPLACNCIA

Cest,sr 60 a 100ml / cmH2O 1.8 ml / cmH2O / Kg

MV
Cest,sr =

Volume exalado

Presso alveolar PEEP

NORMAL > 50 ml/cm H2O


MODERADAMENTE REDUZIDA 30 50 ml/cm H2O
REDUZIDA < 30 ml/cmH2O

SOPRO
CREPITAES

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PRESSO RESISTIVA
SONS DA RESISTNCIA

MODIFICAO NA INTERPRETAO DA
AUSCULTA APS
AUMENTO DE VT 20 ml / kg

RONCOS

NEGATIVO
SIBILOS

POSITIVO

PEEP
PEEP
PEEP

Estabilizao
5 - 8 cm H2O

Hiperdistenso
8 - 12 cm H2O

Recrutamento
> 12 cm H2O

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Curva PxV na SDRA

MENOR PEEP
PARA
Sat O2 > 92 %
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Pflex-sup

Pflex-inf

Presso nas vias areas

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Ajuste da PEEP pela Complacncia


Suter PM e col. NEJM, 1975

PEEP IDEAL
Cest,SR

Recrutamento
80% CV

Peep mecnico

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PEEP X COMPLACNCIA

Pcte. Sedado ou Over Drive


Posio Supina
Verificar Vazamento
Homogenizao do Pulmo
( recrutar )

Recrutar : CPAP 40 cm H2O / 40 seg

PEEP X COMPLACNCIA
Pausa Inspiratria de 2 seg.
Iniciar Calculo da P X C
( PEEP 5 cm H2O)
Incrementar PEEP de 2 em 2 cm
H2O
f = 10 irpm
Ppl mximo = 45 cm H2O

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PEEP X COMPLACNCIA
PEEP IDEAL AQUELA EM
QUE ENCONTRADO A
MELHOR COMPLACNCIA
( SOMAR 2 cm H2O)

Ajuste da PEEP conforme a FIO2


Escalonam

FIO2
PEEP
Escalonam

FIO2

Monitorar sempre
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PEEP

1
0,
3
5
9
0,
5
18

2
3
4
0,
0,
0,
3
3
3
8
10 12
Sat O2 = 88%
10 11 12
0,
0,
0,
5
6
7
20 20 20

5
6
0,
0,
3
4
14 14
92%
13 14
0,
0,
8
9
20 20

7
0,
4
16

8
0,
5
16

15
1,
0
20

16
1,
0
22

ARDS Network Crit Care Med 2003;31:2592.

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A PEEP protege o pulmo ?


Leso Pulmonar (%)

PEEP/ZEEP

PEEP Zero
PEEP < P Inf.

60

PEEP > P. Inf.

55

No Ventilado

50

Elevar a PEEP
PEEP35 por trs ciclos

45
40
35
30

Zerar a PEEP por trs ciclos

25
20
15
10
5

Realizar a manobra 3x

0
Ductos Alveolares memb. Hialina

Bronquolo
Respiratrio

Bronquolo
Membranoso

Total de Leso das


Vias Areas

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Recrutamento
Alveolar
Spontaneous Breaths

PL

Pressure Support

Synchronized Transitions

Consenso e Bom Senso

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SARA
Sem recrutamento

Com recrutamento

30 cm H2 O

4 cm H2 O

Barbas Crit Care Med 2003;31:s265.

Septo alveolar e interstcio pulmonar com a insuflao pulmonar

8 cm H2 O

0 cm H2 O

Recrutamento Pulmonar
Respiratory Care Clinics of North American
Robert Kacmarek
David Schwartz

2000
espao
alveolar

espao
alveolar

Amato & Marini, 1998

Porque recrutar o pulmo?


Como a Peep protege o pulmo?
A Peep recruta o pulmo?
Presses necessrias para recrutar?
Efeitos colaterais da manobra de
recrutamento
O que sucesso no recrutamento?
Qual a frequncia de recrutamentos?
Posicionamento prono ?
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Porque recrutar o pulmo?

alta PEEP

max edema

PEEP intermedirio

m. hialina

Colapso alveolar
Leso induzida
Elevada FIO2

baixa PEEP

inflamao

fibrose e reparo

9 10 11 12 13 14

Dias
Evoluo fisiopatolgica da SDRA
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Presses necessrias para


recrutar ?

PEEP 40 cmH2O ( 7 a 15)


atelectasias saudveis anestesiados
Rothen 1993 1998 1999
Rothen HU, Sporre B, Engberg G et al - Re-expansion of atelectasis
during general anaesthesia: a computed tomographystudy. Br J
Anaesth, 1993;71:788-795

Presses necessrias para


recrutar ?
SARA - EXPERIMENTAL

40 cmH2O Peep + PCV 20 cmH2O = Pawpeak


60 cmH2O Ti:Te = 1:1 Fr = 10/min durante 2
Fujino 1999
CPAP 40 cmH2O 60
Fujino 1999
Pawpeak 60 cmH2O 2 3 X
Fujino 1999
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Procedimento recomendado

Estabilidade hemodinmica
FIO2 100%
Intervalo de 10 min.
CPAP 30 cmH2O 30-40
Sem resposta, CPAP 35 cmH2O 30-40
Sem resposta, CPAP 40 cmH2O 30-40

Presses necessrias para


recrutar ?
SARA estudos clnicos
Ppeak 46 cmH2O
Gattinoni 1995

CPAP 35 a 40 cmH2O 30-40

Mltiplas manobras para apresentar resposta

(antes de estabelecer a estratgia protetora e se a


ventilao mecnica era interrompida)

Fujino 1999

Amato 1998

Am J Respir Crit Care Med


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9/7/2009

Presses necessrias para


recrutar ?
SARA estudos clnicos

40 cmH2O Peep + PCV 20 cmH2O =


Pawpeak 60 cmH2O Ti:Te = 1:1
Fr = 10/min durante 2
Medoff 2000

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PEEP 0

PEEP 10

PEEP 5

Elevao progressiva da PEEP com valor fixo


de presso controlada

PEEP 20

ARDS Network Crit Care Med 2003;31:2592.

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O que sucesso no
recrutamento?
PaO2 / FIO2 > 300 mmHg

Sat O2 ?

MANOBRA RECRUTATIVA
CPAP/PEEP
Cest > 40 ml/cmH2O  CPAP 30 cmH2O - 40/3x.
Cest < 40 ml/cmH2O  CPAP 35 cmH2O - 40/3x.
Cest < 30 ml/cmH2O 
PPI 15 cmH2O/PEEP 35 cmH2O - 2/3x.

Cest ?

Villagr, A et al., Am J. Respir. Crit. Care Med.


2002

Aps 72-96 horas menores chances de sucesso, maiores riscos de hiperdistenso

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ROTINA = PEEP 35 cmH2O PCV 15 cmH2O


( 120 seg)

Efeitos colaterais da manobra


de recrutamento

Atividade Espontanea

Interromper, se:

Hemodinmica
Barotrauma

PCV W/O Active Valve

Paw
cmH2O

40
30

20
10
0

INSP

.
V

80
60
40
20
0
20
40
60
-80

A
Spontaneous Efforts

Spontaneous Efforts

10
-20

10

12s

Relao inversa

PAM < 60mmHg ou > 20mmHg


SatO2 < 85%
FC >140/min ou < 60/min
arritmias

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Qual a frequncia de
recrutamentos?

No estabelecida
Desrecrutamento

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Determinando o nmero
de manobras recrutativas
TEMPO DE RESPOSTA
FUNCIONAL
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DECUBITO DORSAL

Posicionamento Prono

PACIENTE SEDADO E CURARIZADO


ZERAR A FR

Facilita o recrutamento
Melhora a PaO2 / FIO2
Fase inicial IRA hipoxmica

CPAP ENTRE 30 40 cmH2O


30 40 segundos

Profiltico

MONITORIZAO PLENA
RECOMEAR VM 5 MINUTOS - REPETIR

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Recrutamento Alveolar
SARA pulmonar
X
SARA extraextra-pulmonar
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Recrutamento alveolar na SARA pulmonar


e extra-pulmonar

SARA pulmonar e extra-pulmonar


baixa complacncia da SARA dois componentes

Gattinoni et al AJRCCM 1998;158:3-11.

 pulmes principal componente na SARAp

21 pacientes com SARA, com at 4 dias de evoluo

Pulmonar
Pneumonia
Hemorragia
alveolar

Total

Extra-pulmonar
11
1

12

Politrauma
Peritonite
Infarto
intestinal
Choque
hemorrgico
Total

3
3

 parede torcica (inclui abdome) importante na


SARAep

efeitos da PEEP
 melhora da complacncia do s. respiratrio
quando o componente da parede torcica
predominante (SARAep)

2
1
9

 ausncia de melhora ou piora quando o


componente pulmonar predominante (SARAp)
Gattinoni et al AJRCCM 1998.

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9/7/2009

SARA pulmonar e extra-pulmonar


Respostas diferentes PEEP e ao recrutamento

SARA pulmonar e extra-pulmonar


Respostas diferentes PEEP e ao recrutamento

24 pacientes com SARA nas primeiras 24 horas de

Recrutamento

evoluo

 CPAP=45 cmH2O por 30 segundos

 SARAp 11 pacientes

PEEP Ajuste clnico

 SARAep 13 pacientes

 Ajuste inicial 20 cmH2O

Ventilao

 Redues progressivas, de 1 cmH2O, at manter

 FR=12-15 irpm

SaO2=92-95%

 VT=7 ml/kg

 SaO2<92% - elevao progressiva da PEEP, de 1 cmH2O

 Ri:e=1:2

 Mdia: SARAp=15,6+2,5 cmH2O

SARAep=16,7+2,3
cmH2O
Tugrul et al Crit Care Med 2003;31:738.

 PEEP ajustada pelo mdico assistente


Tugrul et al Crit Care Med 2003;31:738.

SARA pulmonar e extra-pulmonar


Respostas diferentes manobra de
recrutamento

SARA pulmonar e extra-pulmonar


Respostas diferentes PEEP e ao recrutamento
PaO2/FIO2 (mmHg)

Cst (ml/cmH2O)
0,0001

39 pacientes com SARA com menos de 7 dias de


evoluo submetidos a manobra de recrutamento
dois suspiros em um perodo de sete minutos
 SARAp 30 pacientes

0,008

 SARAep 9 pacientes
Ventilao
 FR=20 irpm
 VT=8 ml/kg
 Ri:e=1:1
 PEEP 10 cmH2O

Tugrul et al Crit Care Med 2003;31:738.

SARA pulmonar e extra-pulmonar


Respostas diferentes manobra de
recrutamento

Lim et al Crit Care Med 2003;31:411-418.

SARA pulmonar e extra-pulmonar


Respostas diferentes manobra de
recrutamento

Elevao da PaO2/FIO2:
SARAp 27+21%
SARAep 130+112%
(p=0,002)

Lim et al Crit Care Med 2003;31:411-418.

Lim et al Crit Care Med 2003;31:411-418.

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Alveolar Recruitment in Pulmonary and Extrapulmonary


Acute Respiratory Distress Syndrome
Comparison Using PressureVolume Curve or Static Compliance
Arnaud W. Thille, M.D., Jean-Christophe M. Richard, M.D., Ph.D.,
Salvatore M. Maggiore, M.D., Ph.D.,V. Marco Ranieri, M.D., Laurent
Brochard, M.D.

Critrios de Incluso
Relao PaO2/ FiO2

Anesthesiology 2007; 106:2127

.....o recrutamento alveolar PEEPPEEP-induzido parece ser


independente da causa de SARA...... em nosso estudo, o
potencial para o recrutamento alveolar era to bom nos
pacientes com SARA pulmonar quanto naqueles com
SARA extrapulmonar. As decises sobre o nvel de PEEP
ou o uso de tcnicas de recrutamento durante a ventilao
mecnica no devem ser baseadas na origem da SARA.
SARA.

Complacncia
Imagem Radiolgica

Teixeira, A.; Silva, R. F. A. ; Aquim, E. E. (2.002)

MODO

In.

S.

Id.

Rel.

Apache

E.P VCV

18

44%

55%

65

180,52

20

E.P PCV

15

26,67%

73,33%

59,13

143,87

24

E.P PCV
+ RA

12

50%

50%

63

176

19

18 pacientes: E.P com VCV


15 pacientes: E.P com PCV
12 pacientes: E.P com PCV +
RA
Teixeira, A.; Silva, R. F. A. ; Aquim, E. E. (2.002)

Teixeira, A.; Silva, R. F. A. ; Aquim, E. E. (2.002)

SARA
-Rel < 200
-C < 30
-Rx + 1 qdrate

Estrategia
Protetora

VCV

(2/3)

SatO2 < 92%


com
FiO2 = 60%

Recrutar
35 PEEP
Pplateau 50
120 seg
2/2 horas

PCV

Sem melhora
em 24 horas

Pplateau > 30
ou
Ppico > 45

Prono
+
Recrutamento

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ROTINA

Uma vez instalado o ventilador


1. Realizar medida da mecnica
2. Registrar no momento da coleta da
gasometria (20 minutos aps o inicio de
adequado suporte ventilatrio) o valor da
SatO2 (registar sua relao com o valor da
GAS)

3. Documentar modo inicial


4. Com a chegada da gasometria: adequar
a FIO2 e a ventilao.
5. Documentar ajustes e modificaes
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Se a interao no esta boa.


Como saber ??
Paciente fica brigando com o ventilador
A presso de pico se eleva
Aumenta a freqncia respiratria
Sinais de trabalho respiratrio aumentado
Fique de olho em: tiragens,
movimento paradoxal toraco-abdominal e
expirao ativa.
Retire o lenol da barriga para examinar o paciente

Se a interao no esta boa.

O que fazer
Avalie se o ventilador esta como
programado. Se no esta ocorrendo
vazamentos. Se a sensibilidade esta
funcionando. Se o paciente esta
recebendo o volume corrente
programado.

AUMENTE O FLUXO
Avalie se a algum fator da impedncia
que possa ser tratado.

Se a interao no esta boa.


O que fazer
Se a elevao do fluxo elevar a presso
de pico para > 45 cmH2O.
Considere a necessidade de Aspirao...ou
Use um

MODO LIMITADO A PRESSO


PCV BIPAP - PSV

23

9/7/2009

T piorando !!

DESMAME

 PaO2/FIO2 caindo < 200


 Cest, SR caindo < 30ml/cmH2O
 Presso alveolar sobe 30 cmH2O

FIQUE TRANQUILO
Estratgia de proteo alveolar

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O que desmame da VM?


Processo de transio da ventilao artificial para a
espontnea nos pacientes com mais de 24h de VM
invasiva
Interrupo da VM: corresponde ao teste de
respirao espontnea que pode resultar ou no
em extubao
Extubao ou decanulao: retirada da via area
artificial

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espontnea Vs. RPPI


I

Pressure

Volume
Spontaneous

Positive-Pressure

III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007


ACCP Consensus Conference, 1993

Aproximadamente 20 % dos pacientes


ventilados necessitam desmame gradual;

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Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of spanish


hospitals. Esteban A e col. Chest 106:1190, 1994

20 % dos pacientes iro falhar na primeira


tentativa de respirao espontnea;

O Desmame corresponde a mais


de 40 % do tempo total de
ventilao;

Esteban, A. e cols Clin. Pulm. Med. 1996 ; 3 (2) : 91 100


III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecanica 2006 Goldwasser, R. e cols

290 pacientes, VM >24h. Tempo/desmame: DPOC 59%,


trauma 26%

24

9/7/2009

Quando se inicia o
desmame?

Atividade Espontanea

Resoluo total ou em grande parte da causa


bsica da insuficincia respiratria
PCV W/O Active Valve

Paw
cmH2O

Reverso da sedao e do bloqueio neuromuscular

40
30

20
10
0

INSP

Incio de atividade muscular respiratria e


reduo de parmetros do ventilador

.
V

A
Spontaneous Efforts

Spontaneous Efforts

10
-20

80
60
40
20
0
20
40
60
-80

10

12s

Relao inversa

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Ely, E.W. e col. N Engl J Med, 335:1864-9, 1996

O QUE J SABEMOS ?

RR de sucesso na extubao: 2.13 (1,55 a 2,92%, IC 95%)

Brochard L. e col.; AJRCCM, 1994


456 pacientes
347 (76%) extubados aps 2h em tubo T
109 randomizados em 3 grupos:

VM > 24 hs

PSV

SIMV

TUBO T

1. Tubo T: aumento progressivo at


suportar 2h (at 3 tentativas/dia)
2. PS: 2 a 4cmH2O 2x/d at 8cmH2O

PSV

3. SIMV (sem PS): 2 a 4rpm


at f < 4rpm por mais de 24h

7 cmH2O
7 cm H2O

30 min

2 hs

Tempo de desmame:
PS < Tubo T < SIMV

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25

9/7/2009

VM >24 hs

TUBO T

30 min

2 hs

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Effect of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of


Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation.
Esteban, A. e col. & Spanish Lung Failure Collaborative Group.
Am J Respir Crit Care Med, 159:512-18, 1997
Teste e
extubao c/
sucesso

VM > 24 hs

TUBO T

PSV

Teste c/ sucesso
Reintubao
Teste falho

7 cmH2O

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Estebn A e col.; NEJM, 1995


546 pacientes
416 (76%) extubados aps 2h em
tubo T
130 randomizados em 4 grupos:

Muitos pacientes no necessitam


de reduo gradual de suporte
ventilatrio e sim de interrupo
imediata da VM.

30 min

2 hs

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Are Blood Gases Necessary in Mechanically


Ventilated Patients Who Have Successfully
Completed a Spontaneous Breathing Trial?
Shawn R Pawson MD and Jack L DePriest MD

1. Tubo T 1x/dia
2. Tubo T, 2 ou mais x/dia
f < 35 rpm
3. PS: 2 a 4cmH2O 2x/d at
5cmH2O (f < 25rpm)
4. SIMV (sem PS): 2 a 4rpm
at f < 4rpm por mais de 24h

Tempo de desmame:
Tubo T < PS < SIMV

Respir Care 2004;49(11):1316 1319.

BACKGROUND: The utility of routinely obtaining


arterial blood gas analyses (ABGs) prior to extubation
in patients who have successfully completed a
spontaneous breathing trial is not known.
OBJECTIVE: Review our practices and determine our
extubation success rate with a policy of selective ABG
utilization.

26

9/7/2009

ndices fisiolgicos preditivos de


fracasso de desmame/extubao

CONCLUSION: ABG measurement does not


appear to be a prerequisite to extubation
following a clinically successful spontaneous
breathing trial.

Recomendao: Os ndices fisiolgicos preditivos de desmame pouco


auxiliam na deciso de iniciar ou no perodos de respirao
espontnea,ou na reduo da taxa de suporte ventilatrio. A relao
freqncia respiratria/volume corrente (f/VT ndice de respirao
rpida superficial) parece ser a mais acurada.
Grau de evidncia: B

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DESMAME X VNI
221 Pacientes
48 hs VM
Randomizados Tto Convencional (107)
VNI (114)
Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.
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MORTALIDADE
Grupo VNI (25%)

Grupo Controle ( 14%) p = 0,048

Inspiratory Muscle Training is


Ineffective in Mechanically
Ventilated Critically Ill Patients
Clinics 2005;60 (6):479(6):479-84

Risco de bito = 1,78 vezes

Pedro Caruso, Silvia DC Denari, Soraia AL Ruiz, Karla G Bernal,


Gabriela M Manfrin, Celena Friedrich, Daniel Deheinzelin

Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.


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27

9/7/2009

ANLISE DA CORRELAO ENTRE A ESCALA


DE RAMSAY E O DESMAME DA VENTILAO
MECNICA
A. L. Quintas Neto; E. Eberhardt; L. A. Leandro;R.
R. Barbosa; A. P. O. Rodrigues; E. E. Aquim

Resultados
TMI no abreviou o desmame da VM nem
reduziu a taxa de re-intubao

5
5

crticos (alteraes fisiolgicas)


- overtraining
- fadiga

Escala de Ramsay

- inviabilidade de treino muscular em pacientes

- baixa durao ou baixa carga de trabalho

24 horas

48 horas

Entre 3 a 6 dias

7 dias ou +

Tempo de Desmame

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ANLISE DA CORRELAO ENTRE A


ESCALA DE RAMSAY E O DESMAME DA
VENTILAO MECNICA

Impacto da Bicicleta Ergomtrica sobre o Desmame da


Ventilao Mecnica
E. E. Aquim;M. L. Cerqueira Neto;G. Girotto; M. C. Schneider; N. Mansour.

A. L. Quintas Neto; E. Eberhardt; L. A. Leandro;R. R.


Barbosa; A. P. O. Rodrigues; E. E. Aquim
9,700

10

8,529

Tempo Mdio de Sedao (dias)

7,000
5,875
6

24 horas

48 horas

Entre 3 a 6 dias

7 dias ou +

Tempo de Desmame

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Impacto da Bicicleta Ergomtrica sobre o Desmame da


Ventilao Mecnica
E. E. Aquim;M. L. Cerqueira Neto;G. Girotto; M. C. Schneider; N. Mansour.
Dias de Desmame - Grupo Controle e Grupo Protocolo
10,00

8,00

7,13

7,14
6,22
5,76

6,00

Fisioterapia Motora Precoce no


Tratamento da Insuficincia
Respiratria Aguda em Unidade
de Terapia Intensiva
Morris, PE; Goad A; Tompson C; Taylor K; Harri B; Passimore L; Ross A;
Anderson L; Baker S; Sanches S; Penley L; Howard A; Dixon L; Leach S;
Smal R; Hite D; Haponik E.

(Crit. Care Med. 2008; 36;00036;000-000 Published ahead of print)


4,00

330 pctes - VM > 48 h

2,00

0,00

Grupo Controle

Grupo Protocolo
Mdia

Desvio-padro

Grupo P = Protocolo (n=165)


Grupo U = Cuidados Usuais (n=165)

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28

9/7/2009

Grupo P recebeu + sesses de Fisioterapia


80% X 47% (p < 0,001)
M.Norrenberg / J.L.Vincent
Intensive Care Med (2000)26:988-994

Grupo P saiu + precocemente da cama


5 X 11 dias (p < 0,001)
Grupo P = menor tempo de internao em UTI
5,5 X 6,9 dias (p < 0,025)

Grupo P = menor tempo de internao hospitalar


11,2 X 14,5 dias (p < 0,006)
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83% tinham fisioterapeuta no fim de semana,


com nenhuma diferena significativa entre os
pases;
A superviso na retirada da VM foi apenas
excepcionalmente ou nunca (Sua, Holanda e
Sucia), 25% na Alemanha e Reino Unido e
53% na Blgica e Portugal;

E AI ?
O QUE ESTAMOS FAZENDO ?

13% estavam envolvidos no ajuste da VM


(p<0,01)
M.Norrenberg / J.L.Vincent
Intensive Care Med (2000)26:988-994

O paciente est pronto para iniciar


o desmame?

Teste de autonomia Ventilatria

Extubao

Iniciar PSV

8ml/kg, se o paciente estiver estvel aps 15 minutos

Monitorar por 2 horas:


Pr-desmame:
Reverso do processo que provocou a IRpA
Estabilidade hemodinmica
Sem frmacos vasoativos
Estabilidade neurolgica ( Glasgow>8)
Sem frmacos sedativos
Sem programao cirrgica
Sem distrbio eletroltico grave
PaO2>60 c/FiO2 0,4 e PEEP 5 cmH2O
PaO2/FiO2>200
Pimax<-25 cmH2O

Oliveira e cols; RBTI, v14:22-32

Sim

f<30, SaO2>90%, FC<120, f/Vt<106


Sem:
agitao, sudorese,
diminuio nvel de conscincia,
respirao paradoxal,
instabilidade hemodinmica

Sim

Freqncia Respiratria entre 15 e 25


Padro Respiratrio Confortvel
SatO2 > 92 %
Instituir
TESTE PSV 7 cmH2O

Teste: PSV 7 cmH20

No

NO

SIM
Desmame gradual
PSV p/ f<30 e Vt>5ml/kg
PSV de 2/2
Mantendo f/Vt < 106

PSV=7 e PEEP 5 cmH2O


Monitorar por 2 horas:
f<30, SaO2>90%, FC<120, f/Vt<106
Sem:
agitao, sudorese,
diminuio nvel de conscincia,
respirao paradoxal,
instabilidade hemodinmica

Repouso em VM por 24 h
Correo distrbios clnicos
Fisio respiratria

RETORNAR A PSV 8ml/kg


AO ATINGIR 30 MINUTOS
LAUDO FUNCIONAL DOCUMENTAR
TRATAR

Desmame difcil
Reabilitao pulmonar
Treinamento muscular
Novas estratgias?

AVALIAR EXTUBAO

PSV DE 7 cmH2
cmH2O 2/2 hs.
hs.

No
Sim

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29

9/7/2009

LAUDO FUNCIONAL

LAUDO FUNCIONAL

Cest,sr

Rva

CestSR

Rva

Reserva

PEEP
Posicionamento
Analgesia
Terapia Manual
PPI

THB
Considerar BD
Verificar TOT

Funcional
Considerar passeios fora da UTI

Reserva
Funcional

Sentar
Atividade Fsica
- Bicicleta
- Fortalecimento
de Tronco
- Transferncia
de Peso
- Prancha
- Mobilizao

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30

9/7/2009

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Ventilao Mecnica
INDICADORES

MECNICA
A/C

Volume limitado 8ml/Kg

OXIGENAO

PSV 8ml/Kg
INTERAO

ESTRATGIA
PROTETORA

Fluxo: tipo e taxa

PSV 7 cmH2O
30 minutos
EXTUBAO

Frente a falha estabelecer curtos perodos de


PSV de 7 cmH2O em intervalos de 2/2Hs
PROGREDIR DIARIAMENTE

Nome do indicador:

Sucesso na extubao da Ventilao Mecnica

Gerncia: Fisioterapia

Setor: UTIs

Definido por : Coordenao de fisioterapia

Data da Emisso: 04/02/05


Data da reviso:

Sucesso na extubao = n pctes c/ sucesso na extubao * 100


Paciente extubados ms
Meta: 85%
Interpretao: O ndice ser um nmero entre 0 e 100, onde o valor 100 significa que houve sucesso de
100% na extubao da VM.
Campos Formulrio de Coleta de Dados:
Total de pacientes sob protocolo de VM
Pacientes internados em leitos das UTIs
Padro Referencial: Profisio
Objetivo: Medir o n de pacientes submetidos a VM que tiveram sucesso na extubao da VM
Unidade de tempo: mensal

31

9/7/2009

Tomlinson et al - 165 X 29

19 %

Benito et al -

169 X 47

28 %

Brochard et al -

456 X 109

24 %

Esteban et al -

546

24 %

X 130

SUPORTE
VENTILATRIO

MDIA 2.008 = 7,72 %

NO INVASIVO
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D efinio
V entilao no invasiva
Respirao Glossofarngea
Pacing diafragmtico
Ventiladores de presso
negativa
Rocking bed
Pneumobelt

Ventiladores de presso
positiva

VENTILATORS THAT DISPLACE THE ABDOMINAL CONTENTS

A: Pneumobelt. B: Rocking bed


Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986;90(6): 897905

32

9/7/2009

NEGATIVE-PRESSURE VENTILATORS

A: Iron lung; B: Portalung; C: Pneumowrap; D: Cuirass


Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986;90(6): 897905

Poet and journalist Mark O'Brien was six years old when he contracted polio, which left him
paralyzed from the neck down. At the time of his death, he was one of some 100 polio survivors
Dianne Odell has been in an iron lung for 51 years

in the United States who still used an iron lung to breathe (1949-1999) .

33

9/7/2009

CUIRASS

D efinio
V entilao no invasiva
Respirao Glossofarngea
Pacing diafragmtico
Ventiladores de presso
negativa
Rocking bed
Pneumobelt

PULMO-WRAP

Ventiladores de presso
positiva

D efinio
V entilao no invasiva

BiPA P

Bipap: duplo nvel de presso


nas vias areas

IPAP= presso positiva


inspiratria na via area

Bipap = PSV + PEEP

EPAP= presso positiva


expiratria na via area
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BIPAP

Paw

espontnea

34

9/7/2009

V.N.I.
IPAP

EPAP

VC = 8 ml/kg peso

VENTILAO
NO - INVASIVA

FR = 20 irpm

Necessidade
terapeutica
Sat O2 > 92%

Conforto

Conforto

QUEM PRECISA ?
Falncia Respiratria Hipercpnica
Agudizao da DPOC
Asma brnquica
Doenas neuromusculares
Alteraes da caixa torcica
Ps-extubao
Agudizao da fibrose cstica
Pacientes terminais que recusam a intubao

quando e por que usar ?

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Condies de Insucesso

QUEM PRECISA ?
Falncia Respiratria Hipoxmica
Edema pulmonar cardiognico
Leso pulmonar aguda
Insuficincia respiratria psps-operatria
Insuficincia respiratria psps-broncoscopia
Complicaes infecciosas
Pacientes terminais que recusam intubao

Incapacidade de
Tolerar a Mscara

Piora ou Persistncia da Dispnia


Ausncia de Melhora ou Piora na Gasometria
Instabilidade Hemodinmica
Eletrocardiograma Alterado
Deteriorao do Estado Mental
Distenso Abdominal

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35

9/7/2009

Complicaes
Interrogating KSM, James Wheeler,March 5th 2003
The Washington Times recently published a
method for the efficient interrogation of Al
Quaeda suspect Khalid Shaikh Mohammed,
suggested by the president of the Freedom
Research Foundation. This involved ventilation
by nasal mask of a paralysed subject, with the
ventilator turned off to provide transient
suffocation whenever the interrogator was
dissatisfied.

Necrose Facial

Distenso Abdominal
Broncoaspirao
Hipoxemia
Ressecamento nasal, oral e de
conjuntiva
Barotrauma

Summerfield D. BMJ 2003;326:773-774

?
?

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36

9/7/2009

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FIXADORES E MENTONEIRAS

Adesivos
Hidrocolides

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37

9/7/2009

Vlvula de exalao
na mscara

Vlvula de plat

Vlvula de orifcio

TAMANHO DE MSCARA ADEQUADO

38

9/7/2009

MSCARAS FACIAIS TOTAIS


Draeger Mask

Helmet Face

Total Face

Conclusions:
NPSV by helmet successfully treated hypoxemic ARF, with better tolerance and
fewer complications than facial mask NPSV.
(Crit Care Med 2002; 30:602608)
Daniela Codazzi et al;Pediatr Crit Care Med 2006 Vol. 7, No. 5

39

9/7/2009

Patrizia Zaramella;Federica Freato;Nicoletta Grazzina;Elisabetta


Saraceni;Andrea Vianello;Lino Chiandetti
Daniela Codazzi et al; Pediatr Crit Care Med 2006 Vol. 7, No. 5

Intensive Care Med (2006) 32:16131619

PACIENTES PORTADORES DE DNM


USO DIURNO

V.N.I.
X

D.P.O.C.

40

9/7/2009

EFEITOS DA VNI NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DPOC


FASE AGUDA
Trat.
convencional

VNI

Mortalidade

29%

9%

= 0,02

Intubao
traqueal

74%

26%

< 0,001

Complicaes

45%

14%

< 0,001

Hospitalizao
(dias)

35 + 33

23 + 17

= 0,02

Brochard e cols - New England Journal of Medicine, 333:817-822, 1995

Effects of nasal pressure support on ventilation


and inspiratory work in normocapnic and
hypercapnic patients with stable COPD
Vanpee D, Khawand CE, Rousseau L et al
Chest 2002; 122 : 75 - 83

...pacientes com DPOC estvel, normocpnicos


ou hipercpnicos, tem sua ventilao alveolar
BiPAP
melhorada com o uso da VNI com PSV ou BiPAP,
mas no com CPAP.
CPAP Essas modalidades de VNI
so capazes de reduzir o trabalho respiratrio
nesses pacientes .

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V.N.I.

V.N.I.

D.P.O.C.

E.A.P.

Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary


edema. A multicenter randomized trial.
Nava S, Carbone G, DiBatista
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
2003;168:1432-1437.

Grupo VNI (n=65) tratamento clnico + VNI ( EPAP


inicial de 5 cmH2O min. para manter SpO2 acima de
90%, e IPAP inicial de 10 cmH2O, elevado at o nvel
mximo tolerado.)
Grupo controle (n=65) tratamento clnico + oferta de
oxignio sob mscara para manter a SpO2 acima de
90%.

VNI

CONTROLE

Necessidade de
intubao

20 %

25 %

0,530

bito

8%

14 %

0,410

6%

29 %

0,015

16 %

0,100

Todos os
pacientes

Hipercpnicos
Necessidade de
intubao
bito

3%

Nava S, Carbone G, DiBatista 2.003

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41

9/7/2009

Randomized, prospective trial of oxygen,


continuous positive airway pressure, and
bilevel positive airway pressure by face
mask in acute cardiogenic pulmonary
edema .
Park, Marcelo MD; Sangean, Marcia C. RT; Volpe, Marcia de S. RT;
Feltrim, Maria I. Z. RT; Nozawa, Emilia RT; Leite, Paulo F. MD; Passos
Amato, Marcelo B. MD; LorenziLorenzi-Filho, Geraldo M
Critical Care Medicine. 32(12):240732(12):2407-2415, December 2004.

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A comparison of continuous and bibi-level positive


airway pressure nonnon-invasive ventilation in patients
with acute cardiogenic pulmonary edema: a metametaanalysis.
Ho K.M.; Wong K.
Crit Care. 2006 Mar 27;10(2)

PACIENTES Randomizados 80 pacientes


Acompanhados por 60 dias aps a randomizao

OBJETIVO OXIGNIO X CPAP X BiPAP


....na freqncia de intubao endotraqueal em
pacientes com Edema Pulmonar Cardiogenico

NECESSIDADE DE INTUBAO
OXIGENIO 42% ( 11/26)
VNI 7% (2/27)
p = 0.001
Critical Care Medicine. 32(12):240732(12):2407-2415, December 2004

V.N.I.

BiPAP no oferece nenhum benefcio clnico significativo sobre CPAP

Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the


treatment of acute cardiogenic pulmonary edema - a
systematic review and meta-analysis.
Winck JC; Azeredo LF; Costa-Pereira A; Antonelli M; Wyatt JC

E.A.P.

Crit Care. 2006 Apr 28;10(2)

CPAP deve ser considerado uma primeira linha de interveno....


e CPAP mais barato e mais fcil executar na prtica clnica.

A pilot prospective, randomized, placebocontrolled trial of bilevel positive airway pressure


in acute asthmatic attack.

V.N.I.

Soroksky A, Stay D, Shpirer I.


Chest 2003; 123 : 1018 - 1025

ASMA

Id 18 50 anos
VEF1 < 60%
F > 30 irpm
Grupo VNI
Tratamento convencional
VNI
IPAP at 15 cmH2O
EPAP 3 5 cmH2O

Grupo Controle
Tratamento convencional
VNI simulado
IPAP 1 cmH2O

42

9/7/2009

Grupo
VNI

Grupo
p
Controle

VEF 1 (% do Previsto)
Admisso
3 horas
4 horas

37
56
57

34
42
44

ns
0,003
0,004

CVF (% do Previsto)
Admisso
3 horas
4 horas

48
71
70

49
56
58

ns
0,03
ns

Freqncia Respiratria
Admisso
3 horas
4 horas

35
21
20

34
24
23

ns
0,02
ns

V.N.I.
X

ASMA

Soroksky A, Stay D, Shpirer I. 2.003

V.N.I.

VNI X DESMAME
81 pacientes

X
PS
EXTUBAO

- 48 hs VM

Falha no desmame: taquipneia


musculatura acessria
respirao paradoxal
Randomizados : G I tto convencional
GII VNI
NO HOUVE DIFERENA ENTRE OS GRUPOS
Keenan et al. JAMA 2002;287:3238.

DESMAME X VNI
MORTALIDADE

221 Pacientes
48 hs VM
Randomizados Tto Convencional (107)
VNI (114)
Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.

Grupo VNI (25%)

Grupo Controle ( 14%) p = 0,048

Risco de bito = 1,78 vezes

Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.

43

9/7/2009

QUESTIONAMENTOS
Poucos DPOC (10%)

Noninvasive positive pressure ventilation


reverses acute respiratory failure in select
"do-not-intubate" patients.
Schettino, Guilherme MD, PhD; Altobelli, Neila RRT;
Kacmarek, Robert M. PhD, RRT
Critical Care Medicine. 33(9):1976-1982, September 2005.

Intervalo - IR e Reintubao
(12 X 2,5 hs, p=0,02)
VNI ps falha

NPPV is successful in reversing acute respiratory


failure and preventing hospital mortality in DNI
patients with COPD and cardiogenic pulmonary
edema but not in patients with postextubation
failure, hypoxemic respiratory failure, or endend-stage
cancer....

Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.

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V.N.I.
X
PS
EXTUBAO
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECANICA

EMERGNCIA

aps 30

minutos SUCESSO

pH 7.34 vs 7.27 (p < 0.002)

PaCO2 61.9 vs 73 mmHg (p < 0.04)


Janet M Poponick CHEST 1999; 116: 166-171
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Janet M Poponick CHEST 1999; 116: 166-171

Time of nonnon-invasive ventilation.


Nava S.; Navalesi P.; Conti G.

SUCESSO VS FRACASSO

Ventilao 1.8 vs 10.4 dias

(p<0.01)

4.2 vs 12.3 dias


Hospital 7.5 vs 15.6 dias

(p<0.02)

UTI

(p<0.02)

58 pacientes = 43 sucesso (74,1%) e 15 insucesso (25,9%)

O nmero dos dias de VNI e as horas


do uso dirio diferem, dependendo da
severidade e do curso da falha
respiratria aguda e do sincronismo da
aplicao.
Intensive Care Med. 2006 Mar;32(3):361-70

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VNI
30`
Boa Adaptao

Sim

No
Considerar TOT

Avaliar 2/2 hs
+24 hs
Tentar desconexo

Suporta + 2 hs continuas ou
intermitentes

Sim
Manter VNI
Avaliar 2/2 hs

OUTRO ASSUNTO....

No
Considerar TOT

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Construo de 18 hospitais na ndia em 276

A.C.: As pessoas que prestavam


assistncia aos doentes eram muito
atenciosas, forneciam-lhes frutas e
vegetais frescos, preparavam os
medicamentos, faziam-lhes
massagens, vestiam-nos com
roupas limpas, cortavam-lhes os
cabelos e mantinham total respeito e
segredo na sua atividade;
Carlos Alberto Caetano Azeredo
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Alfredo Cuello

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