Vitamina D

Vitamina D

Colecalciferol (D3)

Ergocalciferol (D2)

Calcitriol

Deficiencia vitamina D
Reduce los niveles calcio disponibles para el
hueso, lo que causa:
Raquitismo en nios

Osteomalacia en adultos y osteoporosis

(ancianos).

Metabolismo
80%
20%

Qu se mide?

10-65 ng/mL

15-60 pg/mL

Reguladores del ciclo

10-65 ng/mL

15-60 pg/mL

Pero hay efectos no clsicos . . .

El receptor de vitamina D es expresado en casi
todas las clulas nucleadas.
Aproximadamente 3% de los genes
humanos/murinos pueden ser regulados por
la VD.
Ms de 10 tejidos extra-renales expresan la
enzima que convierte la VD a su forma activa
(1 hidroxilasa), tales como piel, pncreas,
rin y msculo liso.
1.
2.

Am J Clin Nutr. 2004;80(3):752

J Nutr Health Aging. 2009;13(10):893.

Vitamina D y Enfermedad Renal

Crnica (1)
Deficiencia de vitamina D en pacientes con
IRC
SRAA / Resistencia Insulina
Stress oxidativo

Inflamacin

Disfuncin inmune

Trombosis

Hiper PTH

HTA

Hipocalcemia

Proliferacin ML

Disfuncin vascular y aterognesis

Progresin IRC y CV

Vitamina D y Enfermedad Renal

Crnica (1)
Los ratones knock out del RVD desarrollan hiperactividad
SRAA, HTA e ICC
La hiperglicemia y la deficiencia VD activan el SRAA intrarenal
Hay una relacin inversa entre los niveles de VD y el
grado de albuminuria en diabticos
Otra va regulada por la VD es la del factor NF-B que
participa en el dao microvascular en los diabticos
Alborsi et al: Paricalcitol reduces albuminuria and inflammation
in chronic kidney disease: a randomized double-blind pilot trial.
Hypertension. 2008;52(2):249255.

Las funciones de la vitamina D

Mantener niveles adecuados de calcio y
fsforo en los fluidos corporales.
Funciones inmunolgicas, especialmente
contra TB, influenza y otras infecciones
virales.1-3
Estimula produccin insulina.4
1. Nnoaham KE, Clarke A. Low serum vitamin D levels and tuberculosis: a systematic review and
meta-analysis. Int J Epidemiol. 2008;37(1):1139.
2. Ginde AA, Mansbach JM, Camargo Jr CA. Association between serum 25-hydroxyvitamin D
level and upper respiratory tract infection in the Third National Health and Nutrition Examination
Survey. Arch Intern Med. 2009;169(4):38490.
3. Chesney RW. Vitamin D and The Magic Mountain: the antiinfectious role of the vitamin. J
Pediatr. 2010;156(5):698703.
4. Holick MF et al. Evaluation treatment and prevention of VD deficiency. Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 96: 19111930, 2011

Las funciones de la vitamina D

Tiene efectos inmunomoduladores.1-2
Es un inhibidor de la proliferacin celular.3,4
1. Zhang HL, Wu J. Role of vitamin D in immune responses and autoimmune diseases,
with emphasis on its role in multiple sclerosis. Neurosci Bull. 2010;26(6):44554.
2. Blaney GP, Albert PJ, Proal AD. Vitamin D metabolites as
clinical markers in autoimmune and chronic disease. Eur J Clin Invest. 2005;35:290
304.
3. Jenab M, Bueno-de-Mesquita HB, Ferrari P, et al. Association between prediagnostic circulating vitamin D concentration and risk of colorectal cancer in
European populations:a nested case control study. BMJ. 2010;340:b5500.
4. Karlsson S, Olausson J, Lundh D, et al. Vitamin D and prostate cancer: the role of
membrane initiated signaling pathways in prostate cancer progression. J Steroid
Biochem Mol Biol. 2010;121(12):4136.

Niveles normales de vitamina D

Deficiencia

10 ng/mL

20 ng/mL

Insuficiencia

Optimo

~ 30 ng/mL

Porqu el cambio a 30 ng/mL?

Los niveles de PTH aumentan cuando el nivel de Vit D baja de
30 ng/mL
La absorcin de calcio es ptima arriba de ese nivel.
Pero . . .
La respuesta de PTH a la vit. D no es rectilnea
No hay un umbral para el aumento de los niveles de vitamina
D
Se ha cuestionado el nivel mximo de absorcin de calcio,
pues hay pocos estudios, se cree que est entre 20-30 ng/mL

Niveles de vitamina D
Nivel de 25 (OH) D
ng/mL

nmol/L

Deficiencia severa: Raquitismo en nios y osteomalacia adultos

< 10

<25

Deficiencia: Incrementa morbilidad

10-19

25-49

Insuficiencia: Puede afectar salud sea y mortalidad general

20-29

50-74

Optimo

30-60*

75-150

Txico: Puede causar hipercalcamia o hiperfosfatemia

100

> 250

* 50 ng/mL para la Endocrine Society

De: Wimalawansa SJ: Vitamin D in the new millennium. Curr Osteporos Res. 8(2), Jun 2010

Recomendaciones Endocrine Society

Deficiencia de vitamina D

Concentraciones sricas de Vitamina D

en nios, adolescentes y adultos
Mexicanos. Ensanut 2006

30.3% muestra deficiente o insuficiente

31.3% adolescentes: deficiencia o insuficiencia
50% escolares
25% pre-escolares insuficiente o deficiente

Cunto sol se requiere?

Exponer 15% superficie corporal (piel clara)
10 a 15 minutos
Cuatro a seis veces por semana

Ingesta diaria de vitamina D

Hasta el 2010 la IDR era de 400 UI1
El nivel se ha incrementado a 600 UI, pero sigue
siendo insuficiente2
En la mayora de las personas esta dosis no
permite alcanzar un nivel cercano a 30 ng/mL3
El IOM recomend el uso diario de 600 UI +
1,000-1,200 mg de calcio4
La misma institucin reconoce que la toxicidad es
poco probable an con dosis de 5,000 UI/da4

1. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D Washington, DC. Washington, DC.: Food and
Nutrition Board 1997.
2. Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, et al. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Am J Clin
Nutr. 2007;85(3):64950.
3. Moore CE, Murphy MM, Holick MF. Vitamin D intakes by children and adults in the United States differ among ethnic groups.
J Nutr. 2005;135(10):247885.
4. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the
Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab 2011, 96(1):5358

Factores de riesgo para deficiencia de

vitamina D

Exposicin insuficiente al sol

Uso protector solar (> 95% inhibicin con FPS 30)
Hospitalizacin
Obesidad (relacin inversa con IMC)
Malabsorcin y ciruga baritrica
Sx nefrtico
Piel oscura o senil
Medicamentos:
Glucocorticoides
Antiepilpticos
HAART

Enfermedades granulomatosas

Candidatos para tamizaje

Raquitismo/osteporosis/osteomalacia
Insuficiencia renal crnica
Insuficiencia heptica
Sx malabsorcin (FQ, EII, Cx baritrica, radiacin)
Medicamentos (HAART, epilepsia, ketoconazol, colestiramina)
Mujeres embarazadas y en lactancia
Adultos con fracturas no traumticas y cadas
IMC > 30 kg/m2
Algunos linfomas
Enfermedades granulomatosas: TB, Histoplasma, Sarcoidosis

Holick MF et al. Evaluation treatment and prevention of VD deficiency. Endocrine Society Clinical
Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 96: 19111930, 2011

Efectos esquelticos de la deficiencia

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Reduce absorcin de calcio y fsforo de la dieta

Hiperparatiroidismo secundario
El incremento en la actividad OC reduce la DMO
La fosfaturia inhibe la mineralizacin sea
Debilidad muscular proximal
Alteraciones del equilibrio y cadas

Vitamina D y salud sea

Los niveles subptimos de vitamina D se
asocian con DMO reducida, osteporosis y
fracturas, pero los tratamientos suelen
enfocarse en medidas farmacolgicas caras sin
considerar ejercicio ni vitamina D1
La administracin de VD en pacientes con
DMO baja corrige rpidamente este efecto,
quiz por mineralizacin del tejido osteoide2
1.

Wimalawansa SJ: Vitamin D in the new millennium. Curr Osteporos Res. 8(2), Jun 2010

Cadas
Varios meta-anlisis han demostrado una reduccin en
el riesgo de cadas en adultos mayores despus de
suplementar su dieta con VD.
La reduccin puede ser de hasta 20% y es mayor
mientras menor es el nivel inicial de VD1.
La administracin de vitamina D en esta poblacin
mejora el equilibrio y los reflejos y reduce el riesgo de
fractura2
1. JAMA.
En el
WHI3 por cada reduccin de 10 ng/mL por debajo
2004;291(16):1999
de 30 ng/mL,
riesgo
de fractura
2. Wimalawansa
SJ: Vitamin Del
in the
new millennium.
Curr Osteporosse
Res. duplic
8(2), Jun 2010
3. Cauley JA, Lacroix AZ,Wu L, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations and risk for hip fractures. Ann
Intern Med. 2008;149(4):24250

Vitamina D y salud sea en el adulto

mayor
Se demostr que los niveles de VD abajo de 20
ng estn asociados con debilidad muscular1.
Varios estudios observacionales relacionaron
niveles bajos de VD con alteraciones de la
marcha y el equilibrio en adultos mayores,
pero los estudios intervencionales no han
demostrado un efecto claro2.

1.
2.

Am J Clin Nutr. 2004;80(3):752

J Nutr Health Aging. 2009;13(10):893.

Fracturas
Un meta-anlisis publicado en 2009 en el BMJ basado en 2426
pacientes mayores demostr que 700-1000 UI diarias de VD
redujeron el riesgo de fractura 19%1
Otro meta-anlisis publicado en 2010 apoya el uso de 800 UI
diarias de colecalciferol para reducir la incidencia de fracturas
en mujeres mayores de 50 aos2
A pesar de que hay estudios con resultados negativos,3 varios
estudios clnicos controlados y meta-anlisis apoyan el efecto
protector de la VD
1. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a
meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;339: b3692.
2. Bergman GJ, Fan T, McFetridge JT, et al. Efficacy of vitamin D3 supplementation in preventing fractures in elderly women: a
meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2010;26(5):1193201.
Salovaara K, Tuppurainen M, Karkkainen M, et al. Effect of vitamin D(3) and calcium on fracture risk in 65- to 71-year-old
women: a population-based 3-year randomized, controlled trial the OSTPRE-FPS. J Bone Miner Res. 2010;25(7):148795.
3. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of
randomized controlled trials. JAMA. 2005;293(18):2257 64

Suplementacin oral vitamina D

Uso teraputico de dosis de 50,000 UI de vitamina D

Nivel vitamina D
(ng/mL)

Frecuencia

Duracin Tx

6-10

2 dosis/semana

12

11-15

2 dosis/semana

10

16-20

2 dosis/semana

21-25

1 dosis/semana

12

26-30

1 dosis/semana

31-40

50,000 UI

Mensual

1,000 UI

Diario

De: Wimalawansa SJ: Vitamin D in the new millennium. Curr Osteporos Res. 8(2), Jun 2010

Vitamina D: otros efectos

Los niveles bajos de vitamina D se asocian con1-3:

Mayor mortalidad y morbilidad general

Eventos cardiovasculares agudos
Diabetes y resistencia a la insulina
Hipertensin sistlica

1. Semba RD, Houston DK, Ferrucci L, et al. Low serum 25- hydroxyvitamin D concentrations are
associated with greater all-cause mortality in older community-dwelling women. Nutr Res.
2009;29(8):52530.
2. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2007;167(16):17307.
3. Melamed ML, Michos ED, Post W, et al. 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in
the general population. Arch Intern Med. 2008;168(15):162937.

Algunas conclusiones
Mltiples estudios apoyan la importancia de mantener
niveles apropiados de vitamina D para prevenir y tratar
diversos trastornos.
Algunos pacientes con factores de riesgo y poca exposicin
a la luz del sol sin duda requieren de suplementacin.
Aunque nuestra informacin todava es incompleta, parece
indudable que hay una alta prevalencia de niveles
subptimos de vitamina D, an en pases tropicales.
Algunos grupos de pacientes requieren de dosis
adicionales, especialmente ancianos, pacientes
hospitalizados y con padecimientos crnicos.
El monitoreo de niveles de vitamina D/PTH permite
establecer mejores tratamientos para estos pacientes y
evitar la toxicidad.

Cncer
Desde la dcada de los 40 se sabe que hay una relacin
entre latitud y cncer.
Estudios in vivo han demostrado que la vitamina D inhibe la
proliferacin celular y estudios en animales muestran que
la deficiencia del receptor de VD aumenta el riesgo de
lesiones precancerosas de mama e intestino1.
Varios estudios observacionales han mostrado una relacin
entre niveles subptimos de VD y varios tipos de cncer2.
Un re-anlisis de la OMS y un estudio europeo de casos y
controles mostraron que un nivel de 10-20 ng/mL se asocia
a una mayor incidencia de cncer de colon (1.28)3.

1.
2.
3.

Am J Clin Nutr. 2004;80(6 Suppl):1721S

Cancer Causes Control. 2005;16(2):83
BMJ. 2010;340:b5500

Cncer (2)
Un estudio de cohorte prospectivo no encontr
relacin entre el nivel de VD y el cncer de colon1
Algunos estudios han encontrado una relacin
positiva entre niveles de VD > 40 ng/mL y cncer
de pncreas2.
La iniciativa de salud en las mujeres (WHI) no
encontr efecto sobre la incidencia de cncer de
colon con suplementos de 400 UI/da de VD
durante 7 aos a adultos mayores3.
1.
2.
3.

Weinstein Sj, et al.: Am J Epidemiol. 2011

Cancer Res. 2006;66(20):10213
N Engl J Med. 2006;354(7):684

Inmunidad
La forma activa de VD es un inhibidor de la maduracin de
clulas dendrticas y reduce la activacin del sistema
inmune.
Estudios observacionales sugieren una asociacin entre la
deficiencia de VD y la esclerosis mltiple, enfermedades
inflamatorias intestinales y diabetes tipo 11.
La deficiencia de VD altera la sntesis y secrecin de
insulina y algunos polimorfismos del receptor de VD se
asocian con DM. Adems, la administracin de VD a
ratones retrasa el desarrollo de DM1.
Varios estudios observaciones sugieren que la
suplementacin con VD reduce un 30% el riesgo de DM en
nios2.
1.
2.

Diabetologia. 2005;48(7):1247.
Arch Dis Child. 2008;93(6):512

Inmunidad (2)
El exceso (>75 ng/mL) de vitamina D durante el embarazo
ha sido relacionada con el desarrollo de eccema (OR 3.4) y
asma (OR 5.4) en sus hijos1.
La exposicin al sol ha sido relacionada desde hace muchos
aos con remisin de la TB y un estudio Indio mostr
mejora radiolgica de la TB despus de suplementar VD2.
Un estudio reciente mostr una disminucin de 42% en el
riesgo de influenza A4.
A pesar de que se maneja la hiptesis de que algunas
infecciones estacionales pueden estar relacionadas al nivel
de VD, nuevamente, los estudios con intervencin no han
demostrado una relacin3.
1.
2.
3.

Eur J Clin Nutr. 2008;62(1):68

4.Am J Clin Nutr. 91,1255 (2010)
Acta Med Indones. 2006;38(1):3
Epidemiol Infect. 2009;137(10):1396.

Cardiovascular
Hay un gradiente en la incidencia de hipertensin de
norte a sur.
La VD regula el sistema renina-angiotensina, de hecho,
los ratones sin RVD desarrollan hipertensin hiperreninmica.
Hay una relacin inversa entre niveles de VD y la TA en
hipertensos y personas normales2. Pero esta relacin
se oscurece por el efecto paralelo del IMC.
Un meta-anlisis de estudios con intervencin
encontr una leve pero significativa disminucin de la
TA (3.1 mmHg) por la administracin de VD3.
1.
2.
3.

Endocr Rev. 2008;29(6):726. J Clin Invest. 2002;110(2):229

Hypertension. 2007;49(5):1063.
Hypertens. 2009;27(10):1948

Otros
Los niveles bajos de VD son frecuentes entre
los pacientes con Alzheimer, depresin y otros
padecimientos psiquitricos1.
Algunos estudios epidemiolgicos sugieren
que los niveles bajos de VD se asocian a un
incremento en la mortalidad general

1.
2.

Arch Intern Med. 2010;170(13):1135.

Arch Intern Med. 2008;168(15):1629