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26-Dic-08

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Section I:

Sistema de Administracin SSMA

Manual de Procedimientos

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I
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de

Investigacin de Accidente y Casi-Accidente

Investigacin de Accidentes y Casi-Accidentes

1.0

Generalidades

1.1

Es crtico tener una comprensin apropiada del incidente para el desarrollo de los controles apropiados
que previenen su reaparicin. El propsito de este procedimiento es de proporcionar una mejor
comprensin de los procesos implicados en desarrollar un panorama funcional para analizar los efectos y
las fuentes de los incidentes que ocurren en el lugar del trabajo.

1.2

Un procedimiento bien desarrollado y utilizado de la investigacin de accidente es una de las cosas que
nos puede ayudar a desarrollar los planes preventivos y correctivos de accin apropiados. Estableciendo
los procedimientos de la investigacin que analizan los accidentes que tiene como resultado una prdida,
casi accidente o condicin peligrosa, usted puede comenzar a tener un equilibrio entre acciones
correctivas (reactiva) y acciones de medida preventiva (proactivo). 1.3 Las investigaciones son
realizadas para todos los incidentes que ocurren en el lugar de trabajo a pesar de la severidad de la lesin
o la cantidad del dao de la propiedad. Un incidente incluye:

Accidente - Eventos no deseados cualquiera que estos sean que tienen como resultado una lesin,
dao al ambiente, dao a la propiedad y/o causan una interrupcin en el proceso de la actividad (una
prdida).

Casi Accidente - Los acontecimientos que bajo circunstancias ligeramente diferentes podran haber
causado un accidente (la prdida).

1.4

Las investigaciones son diseadas para reproducir hechos, no defectos, pero esto no significa que la
responsabilidad no deba ser mostrada donde los errores o fallas personales han causado la lesin o un
dao a la propiedad. Para lograr que en las investigaciones se tengan ms hallazgos de los hechos, el
individuo o el equipo de investigacin, no debe ser involucrado con ninguna accin disciplinaria resultante
de las conclusiones de la investigacin, ni deben de hacer ninguna recomendacin de acciones
disciplinarias mencionadas o recomendada dentro del informe de la investigacin.

1.5

Todos los incidentes sin importar la severidad deben ser investigados. La extensin y la duracin de la
investigacin sern determinadas de acuerdo a la severidad del incidente y su resultado potencial. Por
ejemplo, un accidente que tiene como resultado una lesin secundaria que requiere primeros auxilios no
necesariamente ser investigado tan completamente como uno que tenga como resultado la muerte o un
dao extenso a la propiedad. Sin embargo, si el resultado potencial del caso de primeros auxilios pudiera
haber tenido como resultado una lesin que incapacite o que pudo resultar en la prdida de la vida,
entonces se requerir efectuar una investigacin ms completa.

2.0

Proceso de Investigacin

2.1

Se deben de tomar los pasos apropiados antes de que cualquier investigacin de incidente pueda
comenzar.

Contacte a todo el personal de emergencia, agencias regulativas, y el personal de gestin.

Controle la escena del incidente.

D prioridad al personal lesionado o en peligro.

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Investigacin de Accidente y Casi-Accidente

Reduzca los riesgos de que ocurra un incidente secundario.

Identifique y preserve los elementos implicados en el incidente.

Evale el riesgo potencial de lo que ha sucedido y determine si el personal, operaciones, o el equipo

similar corren peligro. Si eso es el caso, las acciones correctivas pueden ser requeridas para reducir el
riesgo.

Hay tres grandes pasos en el proceso de investigacin.

Recoleccin de Evidencia
Anlisis
Reporte

3.0

Recoleccin de Evidencia

3.1

Evidencia de Posicin
a) Hay cuatro principales tipos de evidencia. Son de posicin, personas, partes y documentos. La
investigacin puede empezar con la coleccin de la evidencia de posicin. La evidencia de posicin es
encontrada en la ubicacin y la relacin fsica de personas, equipo, material y los elementos ambientales
implicados en el sitio del incidente. La evidencia de posicin puede ser preservada a travs de:

Esquemas, dibujos, mapas

Construccin documental
Diagrams y Organigramas de flujo
Secuencia o lnea de tiempo
Fotos
Presentacin virtual o simulada por computadora

b) Los artculos para medir y registrar como evidencia de posicin pueden incluir:

3.2

Personas lesionadas
Maquinas, vehculos y otro tipo de equipo y materiales afectados por el incidente
Partes rotas o sueltas de equipo y materiales
Objetos rotos, daados o golpeado durante o a consecuencia de un incidente
Cualquier tipo del dao, efecto, o irregularidades a superficies que puedan haber sido a causa del incidente
Cualquier huella del movimiento
Material derramado o contaminado
Condiciones y fuentes medio-ambientales de distraccin
Equipo y Dispositivos de Seguridad o ambiental
Medicin de distancias, tiempo y permetros
reas de escombros
Materias u objetos faltantes de componentes esenciales de maquinaria o equipo.
Objetos que no pertenecen tales como instrumentos o qumicos impropios

Evidencia de Personas (Testigos)

a) En la evidencia de personas se utilizan entrevistas y declaraciones. Identifique tantas personas como sea
posible las cuales tengan quizs informacin pertinente. Las personas primarias involucradas, pueden
mencionar a otras que presenciaron el incidente.

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b) Las entrevistas no deben ser restringidas slo a los involucrados. Pregunte a todos los que puedan
proporcionar informacin valiosa a la investigacin, halla estado o no presentes en el incidente.
c) Es recomendable que los entrevistados no tengan contacto visual uno con el otro hasta que la entrevista
est efectundose. Las observaciones hechas por las personas en el momento del incidente varan
dependiendo de mucho del fondo, los valores y el punto de observacin individual y puede proporcionar
una diferencia que pueda influir a otro testigo.
d) La primera entrevista debe ser de en uno en uno. Rena la informacin preliminar sobre los individuos a
ser entrevistados. El conocimiento a la mano de la persona puede ayudar posiblemente a planear el orden
y la profundidad de la entrevista.
e) Conduzca las entrevistas en los lugares ms convenientes. Una entrevista en la escena puede ser
ventajosa si los niveles de ruido, dao a la naturaleza y la privacidad no comprometen a la entrevista.
f)

3.3

Estructure la entrevista para permitir al individuo el discutir el incidente en sus propias palabras. Despus
de que el entrevistado haya completado sus recuerdos del incidente, incite a que recuerde an ms de
ello. Permita si es posible al entrevistado el expandir la informacin que ya han dado. Evite cerrar las
preguntas elaboradas con un s o un no de respuestas. El objetivo es de motivar al entrevistado el de
proporcionar tantos detalles como sea posible.
Evidencia de Partes

a) Las evidencias de partes pueden ser algo slido, lquido o gaseoso. Inspeccione el sitio inicialmente,
notando artculos que estn ausentes de o en exceso a la escena. Examine la evidencia inicial de la
posicin, puede ayudar a determinar si cualquiera de las partes que lo integran estn perdidas, o fuera de
lugar durante el incidente.
b) Importantes evidencias de partes:

Los componentes de equipo y estructura que puedan estar daados

Las partes, fallas internas o esfuerzo anormal sospechosas
Las partes sospechosas de ensamblaje o ajuste impropios
Las partes con sospecha de estar incompletas o defectuosas de fabrica, mantenimiento o diseo
partes montadas o instaladas impropiamente
Indicadores de operacin de control y posicin
Fuentes de poder
Componentes modificados y sustituidos
Objetos ajenos
Derrames y manchas de fluidos
Herramientas, EPP, seales, etiquetas

c) Examine primero sin alterar la apariencia. Remueva objetos que deban tomarse del lugar despus de la
evidencia de posicin, mapas, fotografas y las entrevistas completadas. La preservacin de las partes
slo debe terminar cuando el informe de investigacin este completo.
3.4

Evidencia Documental
a) La evidencia documental es el cuarto elemento de la re-coleccin de evidencia. La evidencia Documental
constituye revisin de documentos que contengan informacin en personas, en el equipo, en la materia, en
el ambiente, y en las prcticas de trabajo o procedimientos.

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b) Tipos generales de registros para ser revisados:

Los registros que establecen las polticas de gestin que gobiernan la actividad implicada en el incidente
Reportes de peligro y registros de anlisis que reflejan decisiones con respecto al ambiente
Descripciones y especificaciones de la planta
Registros de compra, que reflejen las decisiones concernientes al equipo y materiales del trabajo.
Instalacin, reparacin, mantenimiento del equipo, y registro de inspeccin de partes crticas
Manuales del fabricante y operacin del equipo
Registros de entrenamiento, instrucciones de trabajo y certificacin de habilidades
Registro del trabajo relacionados a la labor y al empleado individual con consideraciones a la tarea asignada,
factores de salud, y exposicin del peligro
Las actividades de relaciones pblicas que reflejan la exposicin hacia afuera de o los elementos incontrolables
Procedimientos tcnicos de trabajo (manufactura, internos)

4.0

Anlisis

4.1

En todo incidente, ms de un factor raz ha sido responsable de iniciar una sucesin de acontecimientos
causantes del incidente.

Las Causas inmediatas son las circunstancias que preceden al acontecimiento, y son los
actos/prcticas o las condiciones generalmente peligrosas que llevan a la ocurrencia de un incidente.
Estos son generalmente fcilmente aparentes.

Las Causas bsicas son los factores detrs de las causas inmediatas que explican el por qu de las
causas inmediatas existidas u ocurridas. Las causas bsicas tienden a ser los factores contribuidores
del incidente.

4.2

El formato de Investigacin de Accidente/Incidente de TOP (Forma I-1) puede ser utilizado para desarrollar
mltiples factores causantes para los incidentes que son investigados. Puede ser utilizado para resumir los
detalles al registrar las investigaciones en la base de datos del incidente.

4.3

Un mtodo sencillo del anlisis es el de desarrollar un resumen de factor de causal. Esta es una manera
efectiva de resumir y manejar la informacin obtenida de la investigacin.
Ejemplo:
Prdida (o el resultado posible de un casi-incidente)

Evento (el contacto inicial)

o Causa Inmediata
Causa Bsica
Acciones Correctivas

Evento
o Causa Inmediata
Causa Bsica
Acciones Correctivas
Evento
o Causa Inmediata
Causa Bsica

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Investigacin de Accidente y Casi-Accidente

Ttulo:

Acciones Correctivas

4.4

En los casos donde un anlisis ms detallado sea requerido, el anlisis rbol de defecto, el anlisis rbol
de acontecimiento, u otros instrumentos de sistema de seguridad pueden ser empleados para el anlisis.

4.5

Otra manera de analizar un accidente es con la Calificacin de Severidad del Incidente. Este es un sistema
de puntuacin, que cuantifica la severidad de incidentes basada en el efecto/lesin/dao que fue causado
por el incidente. Cundo esta completado, el valor que es asignado a cada incidente ayudar al proceso
de determinar el nivel de cobertura, participacin y algunas acciones mnimas que deben ser tomados.

5.0

Registro

5.1

El registro que los resultados de la investigacin en el formato de informe de incidente tienen la capacidad
de servir de gestin en muchos sentidos.

Provee informacin hacerca del incidente

Ofrece informacin con cada nivel gerencial para que pueda decidir las medidas correctivas
Da la habilidad de valorar la calidad de investigaciones y trabajo relacionado con las prevenciones de
incidente
Puede ser utilizado como un seguimiento para la implementacin de medidas reactivas y proactivas

5.2

Todos los incidentes deben ser documentados en una base de datos de incidentes. La notificacin interna
por escrito de todos los incidentes debe ser registrada dentro de las 24 Horas de haberse suscitado el
incidente.

5.3

Todos los incidentes que ocurren en una ubicacin controlada por TOP ser investigado y registrado por la
administracin local de la base de TOP. En los casos donde los empleados de TOP participan en o sean
testigos de un incidente en una ubicacin no manejada por el personal de TOP (instalaciones del cliente),
entonces el empleado de TOP informar el incidente a la administracin local apropiada del lugar as como
a su administracin de TOP.

6.0

Material Asociado
Formulario I-1: Formato de Investigacin de Accidente/Incidente
Formulario I-2 Rango de Severidad del Incidente
Control Operativo II Reporte de Incidentes y Accidentes
Anexo A Proceso de Reporte de Incidentes