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HISTORIA CLNICA

OBSTTRICA

Ginecologa y obstetricia
Salazar Salazar Eduardo Edinson.
Dr. Ivn Pinto Tipismana.

HISTORIA CLNICA

CAMA: 08 A
1. ECTOSCOPA
Estado

de

Gravedad

no grave

:
:

35 aos
Ninguno.

Nombre y Apellido
Edad
Sexo
Raza
Idioma
Religin
Estado Civil
Tiempo de convivencia
Grado de instruccin
Ocupacin
Lugar de nacimiento
Procedencia
Hospital de referencia
Grupo y Factor Rh
Fecha de ingreso
Fecha de confeccin de HC

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Aquino Mocorro Ericka


35 aos
Femenino
Mestiza
Castellano
Catlica
casada
1 aos
Superior
Profesora.
Tuman.
Bagua Grande.
Hospital Buen Samaritano (Bagua Grande)
RH O +
18/05/2015
25/05/2015

Tipo de Anamnesis
Informacin confiable

:
:

Directa
Si

Aparente
Edad Aparente
Signos destacados
2. ANAMNESIS

1.

2.

FILIACIN:

ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta
FUR
FPP
Edad gestacional
Ultimo control pre natal
Controles Pre Natales:
Caractersticas:
Frmula obsttrica
Tiempo de Enfermedad
Forma de inicio
Curso
Sntomas y signos principales
Descripcin Cronolgica

Paciente internada por sangrado vaginal y dolor en


:
:
:

:
:
:
:
:
:

fosa iliaca izquierda


06/04/2015
---------------------------------G1 P0 P0 A0 V1
3 das
sbito
favorable
Sangrado vaginal, dolor plvico.

Paciente refiere que 3 dias antes del ingreso por la tarde despus de lavar su ropa
observa un sangrado vaginal rojo intenso, de regular cantidad, que se limit por una
hora, pero despus vuelve a presentar sangrado, de iguales caractersticas que la
primera vez, acompaando a al sangrado existe un dolor tipo colico en la regin iliaca
izquierda, con una escala de EVA de 5/10, motivo por el cual es llevada de inmediato
por emergencia al Hospital Buen Samaritano (Bagua Grande) a las 10 pm
aproximadamente del da 15/05/2015 , al momento de ingresar, le controlan el
sangrado y es dada de alta con paracetamol como tratamiento.
Paciente refiere que 2 dias antes del ingreso vuelve a presentar el sangrado vaginal,
esta vez en mayor volumen y con presencia de cogulos. Razn por la cual acude
nuevamente ha dicho nosocomio. En emergencia se plantea un embarazo ectpico y
se le toma una ecografa en la cual se observa un masa a nivel ovrico. Tambin se le
realiza un pronosticon dando resultado positivo. Es remitida al HNAAA para anlisis de
BHcG por no presentar reactivos y confirmar diagnstico de embarazo ectpico.
Funciones Biolgicas
:
: Normal, manteniendo la misma racin.
Apetito
: Normal de ella es 2 por da de caractersticas
Deposiciones
Sed
Diuresis

:
:

normales.
Aumentada hasta 2 litros.
En menor volumen, con aumento de la frecuencia

Sueo

miccional 7-8 v/da


Aumentado, toma siestas por las tardes, todos los

Variacin Ponderal

das de aproximadamente 2-3 horas


-----------

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias anteriores
Aspecto Socioeconmico
Grado de instruccin
Ocupacin actual
Vivienda
Vestimenta
Crianza de animales
Alimentacin
Hbitos Nocivos
Medicacin habitual

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico
Prenatales
Natales
Lactancia y

:
:
:
:

alimentacin

Tuman
Superior
Profesora.
De material noble
Adecuada para su edad
Niega
Balanceada, hiposdica
Niega
No refiere.

Sin complicaciones
No refiere.
No refiere

complementaria
Desarrollo psicomotor

Comportamiento
medio

familiar

buenas

desenvolvimiento

adecuado,

relaciones

refiere

interpersonales

en

el

mantener
con

los

miembros de su familia.

GINECOLGICOS
Menarqua
FUR
Rgimen catamenial

:
:
:

A los 15 aos
06/04/2015
Regular, cada 28 a 30 das, Sangrado: 4/5 das.

Inicio de Vida Sexual:


Preferencias sexuales
Frecuencia de RS
Numero de parejas sexuales
Alteraciones
Mtodos AC

:
:
:
:
:
:

Regular cantidad. Utiliza 3-4 toallas al da


16 aos
Heterosexual
1-2 veces por semana aprox.
su esposo
Niega
DIU hace 15 aos pero por infeccin se lo

Conductas de riesgo

quitaron a la semana.
Niega

OBSTETRICOS
EG
FPP
UP
Ultimo CPN
Detalles sobre

embarazos

previos
Complicaciones Obsttricas:
Frmula Obsttrica:

PATOLGICOS
Inmunizaciones
Enfermedades Eruptivas
ETS
Alergia
Antecedentes
de

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

---------

Niega

G1

----ninguno

P0

P0

cefalexima y clindamicina)

enfermedades
Traumatismos
Intervenciones

Transfusiones
Papanicolaou
Contacto con

Personas

V1

Todas
Niega
Niega
Niega
Infeccin de vas urinarias 2013 (medicacin

:
:

Niega
Niega

:
:
:

Niega
Una, hace 3 aos.
Niega

Quirrgicas

A0

Enfermas

2.2.

FAMILIARES

Padre

Vivo, HTA (-); Diabetes (-); HTA (-); Hepatitis (-);


TBC (-), Artritis (-); Asma (-); Hipotiroidismo (-);
Cncer (-), alergias (-)

Madre

Viva, HTA (-); Diabetes (-); HTA (-); Hepatitis (-);


TBC (-), Artritis (-); Asma (-); Hipotiroidismo (-);
Cncer (-), alergias (-); Cirrosis (-)

Hermanos

Niega problemas de salud

Esposo

De 38 aos, sano, electricista, diabetes (-); HTA


(-); Hepatitis (-); TBC (-), Artritis (-); Asma (-);
Hipotiroidismo (-); Cncer (-), alergias (-).

3. EXAMEN FSICO.
1. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES
Temperatura
Presin Arterial
Frecuencia Cardiaca
Pulso Radial
Frecuencia Respiratoria
Peso

:
:
:
:
:
:

37.20 C
100/70
70 lpm
70 lpm
20 rpm
Ultimo peso = 69kg

Talla
IMC

:
:

1.64 cm
=25.65

APRECIACIN GENERAL
Estado General
Tipo constitucional
Actitud
Estado de Nutricin
Estado de Hidratacin
Estado de Conciencia

:
:
:
:
:
:

Aparente regular estado general.


Mesomrfico
Decbito supino preferencial.
Aparente regular estado de nutricin.
Aparente regular estado de Hidratacin
Despierta, orientada en tiempo, espacio

Grado de Colaboracin

persona.
Colaboradora.

PIEL Y FANERAS

Piel

Normotrmica.

No

presencia

de

estras,

No

cloasma gravdico en regin malar; pezones y


Sistema Piloso

regin axilar hiperpigmentados.


Cabello castao, lacio, de distribucin ginecoide

Uas

con buena implantacin.


Rosadas, consistencia dura y buena implantacin.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

De cantidad y distribucin regular; ausencia de edemas.


SISTEMA LINFATICO:
Ganglios no palpables, no adenopatas.

APARATO LOCOMOTOR:

Columna vertebral

Eje vertebral: sin desviaciones. No presencia de


dolor

Extremidades

la palpacin.

movimientos.
No deformaciones.
activos

no

Sin limitacin

Movimientos

limitados.

Edema

de

pasivos

los
y

miembros

Articulaciones

inferiores ++/+++
No
Deformidades.

Msculos y tendones

normales, no limitacin al movimiento. No dolor.


Sin
inflamaciones ni tumoraciones. Ni

Movimientos

pasivos

contracturas.

2. EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
Crneo
Normocfalo, simtrico, no doloroso a la palpacin.
Cara
Forma redonda
Ojos
No protrusin ocular, no estrabismo

Cejas: pobladas en toda su extensin.

Prpados: no ptosis. Capacidad de oclusin y apertura completa de los


prpados.

Esclertica: Blancas, no ictricas.

Conjuntivas: normocromica.

Crnea y Cristalino: normal

Pupilas: simtricas, isocricas y de forma redondeada, con fotorreaccin,

responden al reflejo directo y consensual.


Nariz

Tamao mediano, sin aleteo nasal, no plipos ni perforacin de Tabique


nasal.

Fosas nasales: Permeables, sin lesiones ni secreciones, olfaccin conservada

Senos paranasales: Frontales digitopresin (-) Maxilares digitopresin (-)


Odos
Pabelln auricular de implantacin normal, simtrica, sin deformaciones.

Conducto auditivo externo: permeable, ausencia de exudado.

No hipoacusia.

Ganglios pre y retroauriculares: No palpables, no dolor a la palpacin.


Boca y garganta
Mucosa y encas hmedas, sin ulceraciones.

Lengua: posicin central, mvil y hmeda.

b. CUELLO:
Cuello

Redondo,

corto,

simtrico,

no

doloroso,

Cadenas Ganglionares
Tiroides
Trquea
Vasos
c. MAMAS:

:
:
:
:

tumoraciones.
No palpacin de ganglios
No aumentada de tamao, no ndulos.
No desviacin.
No ingurgitacin yugular.

no

Simtricas, de tamao mediano, paciente refiere que han aumentado de tamao,


se aprecia red de haller. No se aprecian ulceraciones ni retracciones cutneas ni de
pezn. A la palpacin no se detectan masas o ndulos. No presenta cicatriz.
AREOLA
Cambio de coloracin, Hiperpigmentada, con presencia de corpsculos de
mongotmery, presencia de areola secundaria.
Pezn
Crecido de tamao, no presenta ninguna secrecin, direccin perpendicular al
plano coronal.

d. TRAX Y PULMONES:
Inspeccin

Trax simtrico, respiracin torcica, rtmica de

Palpacin

amplitud conservada. FR = 20x


Vibraciones Vocales conservadas

Percusin
Auscultacin

:
:

hemitrax y amplexacin conservada.


Sonoridad conservada en ambos hemitrax.
MurmulloVesicular presente en ambos hemitrax.
No ruidos agregados.

en

ambos

e. CARDIOVASCULAR:
Inspeccin

No ingurgitacin yugular. No se evidencia choque

Palpacin

de punta.
No se palpa choque de punta. No thrills. Pulsos

Auscultacin
Pulsos perifricos

:
:

perifricos rtmicos y simtricos.


Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.
Perceptibles en arterias radial.

f.

ABDOMEN:

Inspeccin
Auscultacin
Percusin
Palpacin

:
:
:
:

Abdomen plano, sin cicatrices.


Ruidos hidroareos presentes.
Sonoridad conservada.
No se palpan visceromegalias.

g. GNITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar
Puntos Renouretereales

:
:

Bilateral Negativo
Bilateral Negativo

h. NEUROLGICO
LOTEP, Babinski (-), Sntomas menngeos (-), no signos de focalizacin, funcin
motora conservada en miembros superiores e inferiores
Sistema nervioso:
Pares craneales: sin alteraciones
Examen de Conciencia: OTEP. Glasgow de 15.
Examen de Funciones Nerviosas Superiores:
Gnosis:
a) Lenguaje: conservado
b) Expresin: conservado
c) Comprensin: conservado
Praxis:
a) Ideomotriz: conservado
b) Motora: conservado
c) Construccin: conservado
Memoria:
a) Antergrada: conservado
b) Retrgrada: conservado
Clculo: Conservado
Juicio y razonamiento: Conservado
Examen de Funcin Motora y Sensibilidad:

Movimientos activo: conservados, Fuerza muscular,


tropismo

muscular

conservados.

Sensibilidad

tono muscular y

superficial

profunda

conservada
Reflejos:
ROT conservados. Reflejos Patolgicos: No presenta.

V.

i.

EXAMEN GINECO-OBSTETRICO

Genitales externos
Tacto vaginal
tero
Altura Uterina
Presentacin
Situacin
Posicin

:
:
:
:
:
:
:

--------------No realizado
No palpable.
-------------

RESUMEN:

Paciente de 35 aos de edad con sangrado vaginal rojo intenso,


acompaando de dolor en la regin iliaca izquierda, con una escala de EVA
de 5/10, motivo por el cual es llevada de inmediato por emergencia al
Hospital Buen Samaritano (Bagua Grande). 2 dias antes del ingreso vuelve a
presentar el sangrado vaginal, esta vez en mayor volumen y con presencia
de cogulos. Razn por la cual acude nuevamente ha dicho nosocomio. En
emergencia se plantea un embarazo ectpico y se le toma una ecografa en
la cual se observa un masa a nivel ovrico. Tambin se le realiza un
pronosticon dando resultado positivo. Es remitida al HNAAA para anlisis de
BHcG por no presentar reactivos y confirmar diagnstico de embarazo
ectpico.

VI.

DATOS BSICOS Y LISTA DE PROBLEMAS:


1. Paciente mujer de 35 aos,
2. sin antecedentes de aborto
3. dolor en fosa iliaca, moderado de 5 en EVA
4. retraso menstrual
5. pronosticon positivo.
6. presencia de sangrado
7. no hipertensin

VII.

HIPTESIS DIAGNSTICA

Descartar embarazo ectpico.


Descartar tumor de ovario izquierdo.
Descartar quiste ovrico.
Aborto incompleto.
VIII.

EXAMENES AUXILIARES
Ecografa.
Hemograma completo.
Grupo y factor.
Dosaje de BHcG.
Tiempo de coagulacin y sangra.
Examen de orina completo.
Perfil heptico.

IX.

DIAGNSTICO:
Aborto incompleto.

X.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Embarazo ectpico.
Tumor de ovario.
Quiste ovrico.

XI.

XII.

PLAN TERAPEUTICO:
Reposo en cama absoluto
Nacl 0.9% x 1000 C
CFV C/6h
Ecografia plvica.
Dosaje de BHcG.
EVOLUCIONES:
Favorable

18/05/2015: (07:00 a.m.)


Pulso: 80 lpm

FR: 20 rpm

PA: 100/ 70 mmHg

To: 37.2C

Descartar embarazo ectopico


S: Paciente mujer de 35 aos refiere dolor en la regin de la FII.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cbito supino.
Ap. Respiratorio: Vibraciones vocales y amplexacin conservada. Murmullo
Vesicular presente en ambos hemitrax. No ruidos agregados.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.

Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpacin superficial y profunda en FII.


Genitourinario: Sin sangrado.
A: Evolucin estacionaria.
P: Indicaciones:
1. Reposo absoluto.
2. Dieta blanda.
3. CFV cada 6 horas.
4. NaCl 9%
5. Sonda Foley libre.
6. Dosaje BHcG.
19/05/2015: (08:00 a.m.)
Pulso: 80 lpm

FR: 18 rpm

PA: 100/ 60 mmHg

To: 36.8C

Paciente de 35 aos con diagnostico de:


1) D/C embarazo ectpico
2) Quiste luteico izquierdo
S: Paciente refiere dolor en FII.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpacin superficial y profunda.
Genitourinario: sangrado escaso.
A: Evolucin estacionaria.
P: Indicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Reposo relativo
Dieta completa en espera de ecografa de pelvis TV.
CFV C6/h.
NaCl 9% 1000.
SS BHcG.
Ecografia Tv control y comunicar al mdico de guardia.

20/05/2015: (07:00 a.m.)


Pulso: 71 lpm

FR: 18 rpm

PA: 100/ 60 mmHg

Paciente de 35 aos con diagnstico de:


1) D/C embarazo ectpico
2) Quiste luteico izquierdo
S: Paciente refiere dolor en FII.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cbito supino,

Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpacin superficial y profunda.
A: Evolucin favorable.
P: Indicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Reposo relativo
Dieta blanda.
CFV C6/h.
NaCl 9% 1000.
SS BHcG pendiente resultado.
Ecografia Tv control.
Metamizol 1gr EV lento.

21/05/2015: (07:00 a.m.)


Pulso: 79 lpm

FR: 18 rpm

PA: 90/ 70 mmHg

To: 37C

Paciente de 35 aos con diagnostico de:


1) D/C embarazo ectpico
2) Quiste ovrico izquierdo
S: Paciente refiere leve dolor en FII.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpacin profunda.
Genitourinario: no presenta sangrado.
A: Evolucin estacionaria.
P: Indicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Reposo relativo
Dieta completa.
CFV C6/h.
NaCl 9% 1000.
SS BHcG control
Ecografia Tv control.

22/05/2015: (08:00 a.m.)


Pulso: 67 lpm

FR: 20 rpm

Paciente de 35 aos con diagnstico de:


1) D/C embarazo ectpico
2) Quiste ovrico izquierdo

PA: 80/ 60 mmHg

To: 36.8C

S: Paciente refiere dolor en hipogastrio.


O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpacin profunda en hipogastrio.
Genitourinario: sin sangrado.
A: Evolucin estacionaria.
P: Indicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.

Reposo relativo
Dieta completa en espera de ecografa de pelvis TV.
CFV C6/h.
NaCl 9% 1000.
SS BHcG.

23/05/2015: (07:00 a.m.)


Pulso: 72 lpm

FR: 18 rpm

PA: 100/ 60 mmHg

To: 36.8C

Paciente de 35 aos con diagnstico de:


1) D/C embarazo ectpico
2) Quiste ovrico izquierdo
S: Paciente refiere dolor en hipogastrio.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpacin profunda en hipogastrio.
Genitourinario: sangrado ausente.
A: Evolucin estacionaria.
P: Indicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.

Reposo relativo
Dieta completa en espera de ecografa de pelvis TV.
CFV C6/h.
NaCl 9% 1000.
Pruebas hepticas y renales.

Junta medica
Se evaluo caso clnico donde se decidio
1) Embarazo ectpico no complicado
2) Iniciar tto medico con metrotexate.
3) I/C oncologa.
24/05/2015: (08:00 a.m.)

Pulso: 65 lpm

FR: 18 rpm

PA: 90/ 50 mmHg

To: 37C

Paciente de 35 aos con diagnstico de:


1) Embarazo ectpico.
2) Miomas.
S: Paciente asintomtico.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpacin profunda.
Genitourinario: sin sangrado.
A: Evolucin estacionaria.
P: Indicaciones:
1.
2.
3.
4.

Reposo relativo
Dieta completa en espera de ecografa de pelvis TV.
CFV C6/h.
Pruebas pendientes de funcin heptica y renal.

25/05/2015: (08:00 a.m.)


Pulso: 67 lpm

FR: 20 rpm

To: 36.5C

PA: 100/ 70 mmHg

Paciente de 35 aos con diagnstico de:


1) Embarazo ectpico.
2) Miomas.
S: Paciente asintomatico.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpacin en hipogastrio.
Genitourinario: sin sangrado.
A: Evolucin estacionaria.
P: Indicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.

Reposo relativo
Dieta completa.
CFV C6/h.
Pendiente resultado de anlisis.
Tto de oncologia.

26/05/2015: (07:00 a.m.)


Pulso: 77 lpm

FR: 18 rpm

PA: 90/ 60 mmHg

To: 37C

Paciente de 35 aos con diagnstico de:


1) D/C embarazo ectpico
2) Miomatosis.
S: Paciente asintomatico.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpacin profunda.
Genitourinario: sin sangrado.
A: Evolucin estacionaria.
P: Indicaciones:
1.
2.
3.
4.

Reposo relativo.
Dieta completa.
CFV C/6h.
Control de BHcG en 2 dias.

27/05/2015: (08:00 a.m.)


Pulso: 61 lpm

FR: 20 rpm

PA: 80/ 60 mmHg

To: 37C

Paciente de 35 aos con diagnstico de:


1) D/C embarazo ectpico
2) Miomatosis.
S: Paciente asintomatico.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpacin en hipogastrio.
Genitourinario: sin sangrado.
A: Evolucin estacionaria.
P: Indicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Reposo relativo.
NPO.
CFV C/6h.
Control de BHcG.
Cefazolina1g EV C/8h.
Se programa legrado por la tarde.

28/05/2015: (08:00 a.m.)


Pulso: 61 lpm

FR: 20 rpm

PA: 80/ 60 mmHg

To: 37C

Paciente de 35 aos con diagnstico de:


1) Aborto incompleto.
2) Quiste Ovarico.
S: Paciente asintomatico.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), sin dolor a la palpacion.
Genitourinario: sin sangrado.
A: Evolucin favorable.
P: Indicaciones:
1.
2.
3.
4.

Reposo relativo.
Dieta completa.
CFV C/6h.
Resultados de BHcG.

29/05/2015: (08:00 a.m.)


Pulso: 61 lpm

FR: 20 rpm

PA: 80/ 60 mmHg

To: 37C

Paciente de 35 aos con diagnstico de:


1) aborto incompleto
2) Quiste ovrico.
S: Paciente asintomatico.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), sin dolor a la palpacin.
Genitourinario: sin sangrado.
A: Evolucin favorable.
P: Indicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
V.

Reposo relativo.
Dieta completa.
CFV C/6h.
Resultados de BHcG.
Alta mdica.

RESULTADO DE LABORATORIO
18/05/2015
Grupo sanguneo

: O+

Tiempo de sangra : 2.00 min.seg


Tiempo de coagulacin : 6.00 min.seg
Hemograma 18/05/2015
Leucocitos
Eritrocitos
Hb
Hto
Plaquetas

: 13990.00 mil/mm3
: 4.23 mill/ mm3
: 12. 00 g/dl
: 37 %
: 373000 mill/ mm3

18/03/2015

AC rico
Urea
TGP
TGO

: 3.3 mg/dl
: 14.3 mg/dl
: 30.8
: 17.2

Hemograma 20/05/2015
Eritrocitos
Hb
Hto
Plaquetas

: 4.16 mill/ mm3


: 11. 9 g/dl
: 36 %
: 382000 mill/ mm3

Hemograma 21/05/2015
Eritrocitos
Hb
Hto
Plaquetas

: 3.99 mill/ mm3


: 11. 3 g/dl
: 34.8 %
: 362000 mill/ mm3

BHcG

18/05/2015
20/05/2015
22/05/2015
25/05/2015
28/05/2015

COMENTARIO:

:
:
:
:
:

1287 muI/ml
1516 muI/ml
1745 muI/ml
829.7 muI/ml
540 muI/ml

EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICIONES EMBARAZO ECTOPICO
Se denomina a toda gestacin localizada fuera de la cavidad uterina. La incidencia en la
poblacin general representa alrededor de 2% de todos los embarazos. Es usualmente
diagnosticada en el primer trimestre del embarazo, siendo la edad gestacional ms
comn entre 6 a 10 semanas. La localizacin ms frecuente es la Tubrica;
representando alrededor del 95%; de sta la Ampular ocupa el 75%. Otras
localizaciones son la Ovrica, Abdominal, y Cervical.
EMBARAZO ECTPICO ROTO. Es el Embarazo Ectpico Complicado con
hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen.
II.OBJETIVOS.
Diagnstico oportuno.
Elegir el tratamiento ms adecuado y efectivo.
Asegurar un adecuado manejo hemodinmico.
Preservar, en la medida de lo posible, la Capacidad Reproductiva.
Prevenir complicaciones.
III. DIAGNSTICO. La triada clsica que lo caracteriza es el dolor abdominal
bajo, la amenorrea y el sangrado vaginal irregular. Los hallazgos al examen fsico
pueden revelar una alteracin en los signos vitales como taquicardia o cambios
ortostticos, pudiendo llegar a la hipotensin marcada y shock; otros hallazgos tpicos
son el dolor a la movilizacin cervical y la presencia de masa anexal. Los dos exmenes
auxiliares ms importantes para el diagnstico son la Ecografa Plvica Transvaginal
(Eco-TV) y los niveles sricos de la fraccin beta de la Gonadotrofina Corinica
humana (-hCG). La sensibilidad y especificidad de la combinacin de estos dos
exmenes se encuentra en el rango de 95% a 100%. (Nivel de Evidencia II-1). El xito
del diagnstico se basa en correlacionar adecuadamente los resultados de ambos
exmenes, lo cual determina el comportamiento de una gestacin. Por lo tanto, es una
condicin muy importante conocer las caractersticas de una gestacin temprana para

poder definir adecuadamente su buena o mala evolucin. De esta premisa se desprenden


dos conceptos importantes: La Zona Discriminatoria y la Duplicacin de la -hCG.
La Zona Discriminatoria (ZD) se define como el nivel de -hCG sobre la cual un
embarazo intrauterino debe ser ubicado correctamente con la ECO-TV. Este valor se
encuentra en el intervalo de 1500 a 2500 mUI/mL. (Nivel de Evidencia II-1).Por lo
tanto, niveles de -hCG por encima de la ZD con tero vacio a la ECO-TV es altamente
sugestivo de embarazo ectpico.
El concepto de la Duplicacin de la -hCG, se refiere a que en embarazos normales,
esta hormona se duplica cada dos das o como mnimo se incrementa un 66% de su
valor inicial. Por lo tanto, elevaciones de los niveles de -hCG por debajo de estos
valores o disminucin de estas son altamente sugestivos de embarazos anormales.
IV. EXAMENES AUXILIARES.
LABORATORIO Hemograma Completo. Grupo Sanguneo y Factor Rh. Perfil de
Coagulacin. Dosaje cuantitativo de -hCG srico. Pruebas Cruzadas. Glucosa,
Urea y Creatinina Sricas. Examen de orina
IMGENES Ecografa Plvica Transvaginal.
V. MANEJO:
a. PACIENTE HEMODINMICAMENTE ESTABLE (EMBARAZO ECTPICO NO
COMPLICADO).
i. MEDIDAS GENERALES Canalizar va endovenosa con catter N 18 e iniciar
infusin de solucin salina 0.9%. Colocar Sonda Vesical (Foley) y cuantificar diuresis
horaria. Monitoreo permanente de signos vitales.

ii. MEDIDAS ESPECFICAS.


1. TRATAMIENTO EXPECTANTE 2,5 Es una opcin para mujeres con embarazo
ectpico temprano, no roto; que cumpla con las siguientes condiciones: Paciente
hemodinmicamente estable sin hemorragia activa o signos de hemoperitoneo. Masa
anexial menor de 3cm de dimetro, ecogrficamente inerte (Masa heterognea sin
presencia de saco y embrin, y flujo ausente). -hCG menor de 1000 mUI/mL. Las

pacientes que cumplen los criterios para manejo expectante, de preferencia, debe ser
hospitalizada para repetir un nuevo control de -hCG a las 48 horas y; adems,
confirmar su estabilidad hemodinmica, ser dada de alta. Posteriormente, el control de
-hCG ser semanalmente hasta su negativizacin.
2. TRATAMIENTO MDICO. El uso de Metotrexate es una alternativa a la ciruga en
mujeres con embarazo ectpico no roto, que cumpla con las siguientes condiciones:
Paciente hemodinmicamente estable sin hemorragia activa o signos de
hemoperitoneo. Masa anexial ecogrficamente menor de 3.5cm de dimetro. Sin
evidencia de actividad cardiaca embrionaria. -hCG menor de 5000 mUI/mL.
Ausencia de lquido libre o menor de 100 mL en fondo de saco posterior a la ECO-TV.
Ausencia de patologas coadyuvantes que contraindiquen el uso de Metotrexate. El
Metotrexate puede ser usado bajo dos esquemas: El de dosis Mltiple y el de dosis
nica. Debido a que la tasa de xito es similar en ambos casos (90%); optamos por usar
el de dosis nica por su baja toxicidad, fcil administracin y bajo costo. (Nivel de
Evidencia II-1) Se administra 50mg por m de superficie corporal, por va intramuscular
profunda. Es importante recalcar que las siguientes condiciones son contraindicacin
para recibir Metotrexate: Inmunodeficiencias, Alcoholismo Crnico, Enfermedades
renales, Enfermedades hepticas, Enfermedades Pulmonares activas, Discrasias
sanguneas, lcera Pptica. Por ello, toda paciente que reciba un esquema de
Metotrexate, previamente, debe contar con Hemograma completo, Perfil de
coagulacin, Perfil heptico y Perfil renal normales. Las pacientes que cumplan los
criterios para recibir Metotrexate debern ser hospitalizadas en un servicio que cuente
con equipo de monitoreo de signos vitales y personal capacitado en reconocer signos de
descompensacin hemodinmica temprana. El primer control de -hCG se realizar al
4 da post-Metotrexate, el cual debe evidenciar una cada de ms del 15% de su valor
inicial. Adicionalmente se realiza una medicin al 7 da el cual debe evidenciar una
cada de ms del 25% de su valor inicial, asociado a un primer control ecogrfico
transvaginal. Posteriormente, se realizar seguimiento con -hCG semanal hasta su
negativizacin. (Nivel de Evidencia II-1). De no cumplirse estos parmetros se puede
optar por una segunda dosis de Metotrexate o pasar a Manejo Quirrgico. No se
recomienda el dosaje temprano de -hCG post-Metotrexate (2- 3 da), porque este

tiende ha incrementarse los primeros das por efecto del tratamiento (lisis celular). La
tasa de embarazo Ectpico Recurrente es de 7%. (Nivel de Evidencia II-1).
3. TRATAMIENTO QUIRRGICO En general es el tratamiento de eleccin, el cual
puede ser abordado por Laparotoma o Laparoscopia si se cuenta con equipo o personal
capacitado en su uso. Siendo la Trompa el sitio de localizacin ms frecuente, vamos a
referirnos al Manejo Quirrgico de sta.
a. MANEJO QUIRRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMA) Es el mtodo de
eleccin en mujeres que desean preservar su fertilidad y que cumplan las siguientes
condiciones:
Paciente hemodinmicamente estable.
Masa anexial ecogrficamente menor de 4cm de dimetro, comprobado en el
intraoperatorio.
Trompa intacta o con destruccin mnima en el intraoperatorio. Es importante
mencionar que para la realizacin de la Salpingostoma, lo ms importante es el tamao
de la masa anexial y el estado de la trompa; y es independiente de la presencia de
actividad cardiaca embrionaria y de los niveles de -hCG. El primer control de -hCG
se realiza 24 horas postSalpingostoma, el cual debe haber disminuido 50% o ms de su
valor inicial; ello predice una tasa global de xito de 85%, y bajas tasas de embarazo
Ectpico Persistente. (Nivel de Evidencia II-1) Posteriormente, se realizar seguimiento
con -hCG semanalmente hasta su negativizacin. Si en el curso del seguimiento se
presentara una meseta o incremento del nivel de -hCG, se puede optar por administrar
una dosis de Metotrexate de acuerdo a Manejo Mdico. (Nivel de Evidencia II-2). El
riesgo de embarazo Ectpico persistente es de 3% - 11% va laparotoma, y de 5% -20%
va laparoscpica. Adems, la tasa de embarazo intrauterino subsiguiente es de 55%
aproximadamente. (Nivel de Evidencia II-1).

b. MANEJO QUIRRGICO RADICAL (SALPINGUECTOMA)


Es la remocin total o segmentaria de la Trompa de Falopio. Es preferible desde un
punto de vista puramente quirrgico, porque se garantiza la hemostasia lo mismo que la
extraccin de los productos de la concepcin de una manera que no puede ofrecer el
Tratamiento

Quirrgico

Conservador.

En

pacientes

que

se

encuentran

hemodinmicamente estables, la salpinguectoma debe ser considerada de primera


opcin si se presentan las siguientes condiciones:
Masa anexial ecogrficamente mayor de 4cm de dimetro.
Presencia de lquido libre a la exploracin ecogrfica.
Que en el intraoperatorio de una Salpingostoma de primera intencin, no se logre una
hemostasia adecuada o se evidencien signos de descompensacin hemodinmica.
Embarazo Ectpico Recurrente en la misma trompa. Falla del Tratamiento Mdico.
No deseos de fecundidad futura y/o paridad satisfecha.
b. PACIENTE HEMODINMICAMENTE INESTABLE (EMBARAZO ECTPICO
ROTO). Se define como hemodinmicamente inestable a una paciente que presenta
alguno de los siguientes signos:
Taquicardia mayor de 100 por minuto.
Taquipnea mayor de 20 por minuto.
Presin Sistlica menor de 90 mmHg.
Se evidencien extremidades fras y/o pulso dbil.
Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.
i. MEDIDAS GENERALES.
Canalizar dos vas endovenosas N 18, e iniciar infusin rpida de solucin salina 0.9%.
Colocar Sonda Vesical (Foley), e iniciar medicin de diuresis horaria.
Administrar oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto).
Control permanente de signos Vitales.
Solicitar evaluacin por Mdico de Medicina de Emergencia.
Preparar para Laparotoma Exploratoria.

ii. MEDIDAS ESPECFICAS.


1. FLUIDOTERAPIA. En caso de inestabilidad hemodinmica, iniciar Reanimacin
con Solucin Salina al 0.9% 2000cc a chorro, si no se observa mejora del estado
hemodinmica continuar con 500cc de Poligelina a goteo rpido y repetir esta secuencia

mientras se mantenga la inestabilidad. Si hay signos de Choque, aplicar las pautas de la


gua de Choque Hemorrgico.
2. HEMODERIVADOS. Se usarn Paquetes Globulares: en caso de Depresin del
sensorio, Palidez marcada e Hipotensin Arterial sostenida; administrar 2 paquetes
globulares a goteo rpido. Si la pacienten requiriera ms unidades, deber ser referida a
un centro de mayor complejidad.
3. TRATAMIENTO QUIRRGICO. LAPAROTOMA EXPLORATORIA. 10 Se
realizar en la brevedad posible, luego de aplicar las medidas generales y mejorar las
condiciones hemodinmicas de la paciente, con la finalidad de controlar la hemorragia.
Se proceder de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios; en caso de embarazo Ectpico
Tubrico se proceder a la Salpinguectoma de inicio, para lo cual se deben cumplir las
siguientes condiciones: Paciente hemodinmicamente inestable, con Hemorragia
activa o signos de Hemoperitoneo. Masa anexial ecogrficamente mayor de 4cm de
dimetro. Abundante lquido libre a la exploracin ecogrfica. Lesin Tubrica
severa corroborada en el intraoperatorio.
VI. CRITERIOS DE ALTA. En pacientes con Manejo Mdico, el alta hospitalaria estar
de acuerdo a su evolucin y al cumplimiento de los criterios post-Metotrexate ya
expuestos. En pacientes con Manejo Quirrgico, el alta hospitalaria se realizar a las 72
horas posterior a la ciruga, si cumple con las siguientes condiciones: Estabilidad
Hemodinmica. Ausencia de Complicaciones VII. REFERENCIA Las pacientes con
diagnstico de embarazo ectpico roto se referirn cuando se encuentren
hemodinmicamente inestables despus de la ciruga y/o requieran ms de dos unidades
de sangre o manejo en UCI.

Aborto

Definicin
Se define como la interrupcin del embarazo antes de la viabilidad fetal. La viabilidad
fetal es un concepto que involucra aspectos epidemiolgicos antropomtricos y clnicos.
Es as como se considera la edad gestacional de 22 semanas, el peso fetal de 500 gr
(OMS), longitud cfalo nalgas de 25 cm. La viabilidad clnica es un concepto ms
amplio que involucra la capacidad de la medicina actual de prestar asistencia contra la
prematurez extrema, y est determinada por la madurez antomo funcional del pulmn,
o sea la capacidad de intercambio gaseoso pulmonar, que ocurre aproximadamente entre
las 24 a 26 semanas de gestacin.
Segn su terminacin
- Aborto completo. Es cuando se expulsa la totalidad del producto de la concepcin: el
feto y sus anexos.
-Aborto incompleto. Es la expulsin incompleta del feto y sus anexos. Tambin se
denomina restos de aborto.
Si la ecografa an no revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o
existe un desfase entre la edad de gestacin real y la ecografa, pero la B-HCG es
positiva:
Solicitar una nueva ecografa al cabo de dos semanas y, en el intervalo, prescribir reposo
relativo a la paciente, sin medicacin alguna.
Aborto en curso. El dolor plvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es
mayor. Al examen ginecolgico: orificio cervical interno permeable, membranas
ntegras. Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con
borramiento y dilatacin, las membranas se rompen convirtindose en este momento en
un aborto inevitable.
Aborto Retenido-Frustro. El embrin o feto muere o se desprende y queda retenido en
tero sin expulsin de restos ovulares. El tero no aumenta de tamao, los signos y
sntomas del embarazo disminuyen o desaparecen, los hallazgos ecogrficos corroboran
el diagnstico. Existe retencin del embrin o feto despus de su muerte durante un
perodo de cuatro semanas, proceso conocido como aborto frustro.

Aborto Incompleto. Expulsin parcial de restos embrionarios o trofoblsticos, con


sangrado.
Aborto completo. Expulsin total del embrin o feto y las membranas ovulares.
Tratamiento quirrgico
Dilatacin y Legrado: Aborto mayor de 12 semanas de gestacin.
Aspiracin Manual Endouterina: Aborto no complicado de 12 semanas de gestacin.
El procedimiento quirrgico realizado entre la 7 y 12 semanas de gestacin est
asociado con pocas complicaciones, que el desarrollado entre 12 y 22 semanas de
amenorrea.
Criterios de alta: Despus de la evacuacin uterina por AMEU, si la paciente se
encuentra estable hemodinmicamente y en ausencia de complicaciones, se indicar el
alta y reposo domiciliario, despus de dos horas de observacin. En pacientes post
legrado uterino el alta ser dada segn criterio clnico. Paciente estabilizada
hemodinmicamente, con funciones estables, con prueba de deambulacin, sin
sntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades comunes,
CONCLUSIONES
Alrededor de la mitad del total de los vulos fecundados muere y se pierde (son abortados)
en forma espontnea, casi siempre antes de que la mujer se percate de que est
embarazada. Entre las mujeres que saben que estn en embarazo, la tasa de aborto
espontneo es alrededor del 15 al 20%. La mayora de los abortos espontneos ocurren
durante las primeras 7 semanas del embarazo. La tasa de este tipo de aborto disminuye
despus de que se detecta el latido cardaco del beb.

BIBLIOGRAFA:

http://www.hsj.gob.pe/transparencia/documentos/datos_general
es_entidad/disposiciones_emitidas/resolucion_directoral/2013/G
UIAS%20DE%20OBSTETRICIA.pdf

http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/arsmedica6/Art07.htm