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Reabilitao na Osteoporose:

Princpios Bsicos
Claudete Loureno*
Linamara Rizzo Battistella**

RESUMO
A osteoporose entendida como uma sindrome, vem sendo alvo de muitas
pesquisas teraputicas. Suas manifestaes secundrias devem ser valorizadas,
pois so causas importantes de incapacidades. Reabilitar o paciente com
osteoporose deve portanto abranger a limitao de perda ssea e o tratamento
de dor, contratura, espasmo muscular e vcios posturais.
Neste artigo so abordadas as principais manifestaes da osteoporose e sua
abordagem teraputica do ponto de vista reabilitativo. Discute-se a analgesia, o
uso de rteses, o equilbrio muscular e a manuteno postura!.
Com este roteiro pretende-se dar um subsdio aos especialistas no segmento desta
importante patologia.
UNITERMOS
Osteoporose. Reabilitao. Analgesia.
SUMMARY
Osteoporosis considered as a syndrome has been the objetct of many therapeutic
researches. Tts secondary manifestations should receive special attention, since
they are important causes of disability. Rehabilitation of the patient with
osteoporosis must involve the reduction of bone mass loss and the treatment of
pain, contracture, muscle spasm and postural abnormalities.
This paper depicts the main clinicai presentations of osteoporosis and its
therapeutic approach to rehabilitation. The topies discussed are: analgesia,
orthotics, muscle balance and posture management.
This summary was prepared in order to help the especialists during the follow-up
of this important pathology.
KEYWORDS
Osteoporosis. Rehabilitation. Analgesia.

Definio
Comum a todas as condies osteoporticas a reduo da
m1ssa ssea, tanto absoluta como por unidade de volume a
nveis que permitem fraturas (especialmente da coluna, quadril
e punho) aps pequeno trauma.
A reduo de massa ssea pode ser melhor denominada
como osteopenia esqu eltica, devendo o termo "osteoporose"
ficar reservado para os casos onde tal reduo culminou em
microfraturas, embora seja necessrio salientar que as duas condies acabam sendo apresentadas de forma similar e indistinta
Mdica Fisiatra, Diretora do Servio Mdico da Diviso de Medicina de Reabilitao do
Hospital das Clnicas da F.M. U.5.P.
Mdica Fisiatra, Doutora pela Universidade de So Paulo e Livre Docente pela UniRio.
Diretora Cientfica da APM - Biblia 93/95 e Diretora da Diviso de Medicina de
Reabilitao do Hospital das Clllicas da F.M. U.S.P.

A ctaFisitr;m 1(1): 7-12, 1994 _ _ _ _ _ _ __ __

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e que o termo osteoporose engloba uma seqncia


de situaes que se sucedem, levando ao quadro de
desmineralizao, microfraturas, dor.

Epidemiologia

possvel o desencadeamento de quadro doloroso como conseqncia de microfraturas de trabculas sseas isoladas. Estas microfraturas no
so visveis ao Raio-X, mas podem ser visualizadas
na tomografia.

Estudos epidemiolgicos realizados nos EUA,


revelaram que 70% das fraturas na populao com
idade de 45 anos ou mais so atribudas a osteoporose.
1,7% das pessoas entre 45 a 64 anos e 2% das
pessoas com idade de 65 anos ou mais anualmente
apresentam fraturas relacionadas a osteoporose.
1/3 das mulheres com idade em torno de 65
anos tero fratura vertebral.
Aos 80 anos 1 entre 3 mulheres e 1 entre 6
homens apresentaro fratura de quadril.
Os dados estatsticos revelam portanto que a
osteoporose vem se tornando um problema de Sade Pblica, de propores epidmicas com tendncias ao agravamento, j que, gradativamente, vem
sendo ampliada a expectativa de vida para a populao de modo geral.
Importante tambm salientar a repercusso da
osteoporose sobre o estado emocional do paciente
no s pela perspectiva de agravamento do quadro
em si, mas tambm pela conscientizao do risco
eminente de fraturas e pela deteriorao da qualidade de vida em decorrncia da dor que em geral
acompanha estes quadros.

Alteraes Biomecnicas
As microfraturas e as fraturas de vrtebras
podem originar o colabamento ou encunhamento
do corpo vertebral o que ocorre mais comumente
na coluna torcica (poro mdia) e na coluna lombo sacra.
A somatria de episdios repetidos pode produzir deformidade vertebral com conseqente CIFOSE DORSAL, reduo da estatura do paciente e
dor crnica secundria a deformidade mecnica e
ao espasmo da musculatura paravertebral.
A dor crnica de menor intensidade do que
a observada nos casos de fratura, irradia-se lateralmente, associa-se esforo, aliviando-se parcialmente com o repouso.
Alm da deformidade progressiva da coluna
pode-se observar graus variados de insuficincia
pulmonar secundria de deformidade da caixa torcica, podendo-se observar tambm desconforto
abdominal.
Em pacientes mais severamente comprometidos a cifose de coluna pode ser suficiente para
provocar atrito doloroso de costelas inferiores na
crista ilaca.

Dor

Consideraes Gerais sobre o Tratamento

A dor no originada pela osteoporose, j que


esta, de per si, no produz DOR.
Nos quadros de osteoporose podemos observar dor nas seguintes condies:

Em funo do quadro descrito reveste-se de


grande importncia o arsenal de recursos teraputicos pertinentes rea da FISIATRIA no que diz
respeito aos cuidados de preveno, controle da
dor e reabilitao do paciente portador de osteoporose.
A atividade fsica desempenha papel importante no tratamento dos pacientes portadores de
osteoporose e a inatividade fsica, ao contrrio,
fator que colabora intensamente para a acelerao
da rarefao ssea.
Embora no exista comprovao laboratorial
que o exerccio, de forma isolada, possa responder
pela recuperao da massa ssea, est claramente
demonstrado que a inatividade uma das principais responsveis pelo aparecimento da osteopenia
e osteoporose. Assim, pode-se afirmar que o exerccio fator determinante na preveno da osteoporose e na limitao da incapacidade.
Atravs do exercciG e das atividades desportivas o paciente estar combatendo o sedentarismo,
que constitui um dos fatores de risco da osteoporo-

Fraturas
Fmur e pores distais de ossos do antebrao:
Habitualmente ocorrem aps queda ou trauma importante. Os pacientes apresentam dor aguda, de forte intensidade e o estudo radiolgico
confirma a fratura nestas localizaes.
Vrtebras
As fraturas de vrtebras, em geral, manifestam-se com dor aguda, localizada na regio da
vrtebra fraturada, que piora com o movimento,
podendo-se obter alvio parcial com repouso.
Podem ocorrer no ato de levantar-se, tossir ou
aps simples toro do tronco. Pode-se observar
irradiao lateral, espasmo da musculatura paravertebral e a percusso da regio em torno da vrtebra fraturada dolorosa.
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LORENO, C. e cal. - Reabilitao na Osteoporose:


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se, j que a inatividade fsica aumenta a reabsoro


ssea e diminui sua formao.
O efeito da gravidade sobre o osso e a ao da
contrao muscular sobre este, ajudam a manter
um balano positivo entre a formao e reabsoro
do osso.
O mecanismo pelo qual a gravidade e a contrao muscular atuam sobre a formao ssea no
est totalmente elucidado. Alguns dados sugerem
que a trao dos msculos contrados ocasiona no
osso correntes piezoeltricas com amplitude de
milivolts. A regio do osso subjacente a uma fora
mecnica atua como um anodo e as reas comprimidas, como catodos. A formao ssea ocorre na
zona catdica.
Na bipedestao as vrtebras lombares superiores e torcicas inferiores sustentam aproximadamente 60% do peso corporal. Se adidonarmos a
fora da contrao dos msculos da cintura escapular a carga suportada ser quase igual a do peso
corporal.
As vrtebras, que por vrias razes, tornaram-se osteoporticas, talvez no sejam capazes
de resistir a esta carga. Repentinos aumentos destas foras, por exemplo ao levantar pesos ou realizar movimentos de toro, podem ocasionar
fraturas, microfraturas trabeculares com colapso
ou encunhamento anterior da vrtebra e nesse
momento a osteoporose torna-se sintomtica e
incapacitante.
atravs do exerccio e das atividades desportivas que esses pacientes tambm conseguem
melhoria das condies osteoarticulares, pulmonares, cardio-circulatrias e do sistema nervoso,
com conseqente melhoria do desempenho motor. Alm disso alcanaro um melhor convvio
com a problemtica repercutindo positivamente
no relacionamento interpessoal, social e profissional.
Antes de dar incio aos programas de exerccios ou atividades desportivas necessrio avaliar a tolerncia do paciente ao esforo,
devendo-se investigar o comportamento da presso arterial da freqncia cardaca frente ao esforo e os parmetros obtidos durante o teste
devero ser respeitados durante os programas de
reabilitao.

Objetivos do Tratamento
Alvio da Dor
A dor produzida por achatamentos de vrtebras, pelas alteraes biomecnicas da coluna vertebral, alteraes do sistema msculo-esqueltico.
LORENO, C. e col. - Reabilitao na Osteoporose;
Princpios Bsicos

Reduo da Contratura Muscular


Fator que tambm colabora na origem da dor,
da rigidez e da falta de flexibilidade articular, principalmente da coluna vertebral.
Manuteno da Mobilidade Articular
Evitando ou reduzindo as limitaes que acabam por originar deformidades acarretando incapacidade.
Preveno do Aparecimento de Deformidades
O aparecimento de deformidades favorecido
pela falta de atividade, permanncia prolongada
no leito ou em cadeira sem a adoo de posturas
corretas.
Fortalecimento Muscular
Em geral, observa-se hipotrofia muscular seja
pela imobilizao ou pelo processo involutivo senil, e alm disso porque relaciona suas dores com o
movimento.
Manuteno ou Melhora da Capacidade Respiratria
Geralmente observa-se insuficincia respiratria conseqente s alteraes da caixa torcica que
tem sua mobilidade reduzida pela cifose, reduo
dos espaos intercostais, ossificaes das cartilagens costo-esternais, rigidez da coluna dorsal e, s
vezes, processo de broncopneumopatia.
Orientao Postural
Orientao para manuteno de posturas corretas durante a realizao de atividade da vida
diria e da vida prtica j que observam-se vcios
posturais decorrentes da insuficincia musculoesqueltica global.
Manuteno ou Restaurao da Independncia
Este o objetivo final e maior dos programas
de Reabilitao j que a dor crnica e a presena de
deformidades associada a alteraes psico-afetivoemocionais seguramente acabam por gerar quadro
de incapacidade e dependncia.

Tratamento Reabilitativo
Na Reabilitao utilizaremos diferentes procedimentos de acordo com as necessidades do paciente nas diversas etapas dos programas, no
existindo um modelo pr-determinado que deva
ser seguido para esta ou aquela doena. Muitas so
as variveis que afetam e/ ou interferem no andamento de um programa podendo ser citadas, entre
outras, a prpria evoluo da doena (agravamento/recidiva da mesma), distrbio psico-afetivo, al9

ActaFisitricall1!:7-12,1994 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __

teraes na condio scio-econmica, alteraes


da estrutura familiar.
Frente ao paciente portador de osteoporose o
mdico proceder a avaliao da sua incapacidade,
a avaliao da funcionalidade desse paciente e de
posse desses dados proceder a elaborao do programa que dever atender suas necessidades, naquele momento. preciso que esteja sempre
presente a necessidade das reavaliaes freqentes
para reestudo do caso pois medida que se processa a evoluo do programa modificam-se as condies do paciente sendo til a introduo e/ou
modificao dos recursos teraputicos.

Repouso
Est indicado nos casos onde no se obteve
resultado satisfatrio com outras medidas analgsicas sendo necessrio que tenhamos cuidados com
a postura do paciente, para que no seja favorecida
a instalao de deformidades, evitando a rigidez
articular e o agravamento de contraturas musculares.
Em geral, adota-se o decbito dorsal, com coxim em regio dorso-lombar (local onde mais freqentemente se apresenta o comprometimento
vertebral), mantendo quadris e joelhos em ligeira
flexo, tambm atravs de coxim, evitando eqino
de tornozelos.
Esta postura dever ser alternada com perodos onde o paciente ser posicionado sentado em
cadeira com espaldar fixo, alto e firme.
Em casos onde o paciente permaneceu acamado por longo perodo, poder beneficiar-se utilizando-se a prancha ortosttica, recurso este que nos
permite fornecer carga aos membros inferiores de
maneira controlada, atravs da inclinao gradativa e progressiva da prancha e controlando-se o
tempo de permanncia na mesma. Constitui-se recurso de grande valia na readaptao do paciente
ao ortostatismo e bipedestao.
O repouso ser sempre relativo pois o paciente
dever ser trabalhado com exerccios isomtricos,
atravs dos quais, promovemos a contrao muscular deixando a articulao livre de movimento.
Os exerccios isomtricos somam a ao sobre o
metabolismo do clcio ao efeito de compresso
sobre o osso devido a forte trao que exerce sobre
as inseres tendinosas. Ressalva deve ser feita
quanto a contra-indicao dos mesmos em pacientes portadores de comprometimento cardio-circulatrio, j que esta modalidade de exerccios
promove elevado gasto energtico.
Devem ser empregados tambm os exerccios
ativos livres e ativos assistidos com finalidade d e
manuteno da amplitude de movimento para tola

das as articulaes de membros superiores, inferiores e coluna observando-se as contra-indicaes e


cuidados eventuais quando tenhamos presente fraturas.
No devem ser esquecidos os exerccios respiratrios com finalidade de evitar complicaes respiratrias, favorecendo as condies ventilatrias
do paciente. Sempre que necessrio utilizar decbitos que favoream a eliminao de secrees
brnquicas.

Meios Fsicos
Termoterapia
Podem ser empregadas modalidades de calor
superficial (raios infravermelhos, bolsa de gua
quente, almofada eltrica, hidrocollator e outros)
ou calor profundo (ondas curtas, microondas, ultrasom e outros) segundo as necessidades de cada
caso.
O principal objetivo o alvio da dor e da
contratura muscular. Convm enfatizar que a dor,
estmulo nosciceptivo, impedimento para o desenvolvimento do programa cinesioterpico e fator
causal para o desenvolvimento de contraturas e
deformidades.
Eletroterapia
Em geral, as correntes mais utilizadas so as
interferenciais analgsicas (T.E.N.s.) pelo prprio
efeito de analgesia que promovem, colaborando
para o relaxamento muscular.
Em casos onde observamos atrofia muscular
podemos recorrer ao uso de correntes estimulantes
que promovem a contrao muscular, ao que denominamos eletroginstica. Entretanto, cabe salientar
que a utilizao deste recurso no substitui a cinesioterapia.
As correntes eltricas tem sido objetivo de estudo, e vrios pesquisadores apontam as ondas
eletromagnticas como recurso de importncia na
abordagem teraputica da osteoporose.
Hidroterapia
A utilizao de piscina aquecida , sem dvida, recurso de importncia nos casos onde existe
dor. O paciente estando imerso na gua aquecida
conseguir realizar os movimentos com maior facilidade, j que a imerso em gua anula os efeitos da
ao da gravidade e pelo fator de ser aquecida
estaremos associando a ao analgsica do calor.
Embora. isenta da ao da gravidade, o que
diminui a ao das foras compressivas e do efeito
piezoeltrico determinado pelo impacto do peso
corporal, a hidrocinesioterapia traz como vantaLORENO, C. e col. - Reabilitao na Osteoporose:
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gem adicional, melhora expressiva da coordenao


e da flexibilidade muscular.
N a piscina possvel a realizao de exerccios
ativos, apenas vencendo a resistncia que oferece a
prpria gua ou, se for desejvel, ampliar a superfcie do segmento corporal que est sendo trabalhado, atravs de dispositivo de material plstico ou
de madeira, aumentando, desse modo, a resistncia
ao movimento, o que acarretar maior trabalho
muscular, para vencer o. mesmo ngulo de movimento.
A hidrocinesioterapia inclui movimentao de
todas as articulaes de membros superiores e inferiores, exerccios de flexibilizao da coluna, trabalho sistematizado de todos os grupos
musculares, exerccios respiratrios e tambm treino de marcha subaqutico, para o que aconselhvel a existncia de barra paralela instalada na
piscina.
importante ressaltar que as tmicas hidroterpicas no substituem a cinesioterapia e a atividade fsica terrestre no acompanhamento do paciente
com osteoporose, no entanto, no existe qualquer
controvrsia sobre o papel complementar e necessrio que desempenha no tratamento reabilitativo.

Cinesioterapia
Constitui o tratamento atravs de movimento.
Os exerccios podem ser classificados em:
Exerccios Ativos Livres:
Modalidade na qual o paciente realiza o movimento livremente, em toda a amplitude de movimento.
Exerccios Ativos Assistidos
Nesta modalidade, o paciente realiza o movimento at o ngulo que lhe possvel sendo, a
partir desse ponto, auxiliado pelo terapeuta para
completar o ngulo de movimento, respeitando
eventuais limitaes.
Exerccios Ativos Resistidos
Nos quais oferecemos resistncia adicional ao
movimento, resistncia esta que, quando aumentada progressivamente, acarreta aumento da fora
muscular para os grupos musculares trabalhados.
Exerccios com Resistncia Isocintica
Realizado em aparelho especial (CYBEX) que,
atravs de dinammetro computadorizado acoplado a sistema informatizado, nos permite programar exatamente o que pretendemos cOm relao a
cada grupo muscular, controlando a resistncia que
oferecida ao movimento, de maneira niforme,
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durante a realizao do movimento em toda a sua


amplitude.
A cinesioterapia combina a ao mecnica
exercida sobre os segmentos sseos com a ao
muscular exercida sobre grupos musculares mais
afetados, que so trabalhados at que atinjam potncia muscular que lhes permita o desempenho de
atividade fsica normal. Por outro lado, a cinesioterapia favorece a reverso de fibroses e contraturas,
que por vezes constituem a origem da dor, permitindo e melhorando a coordenao dos movimentos.

Marcha
A marcha combina o estmulo do impacto mecnico da coluna e extremidades inferiores com a
contrao intermitente da musculatura.
O treino de marcha realizado nas barras paralelas ou com uso de auxiliares de marcha fundamental em pacientes que estiveram imobilizados.
til tambm na correo de vcios posturais e na
correo de padres anormais de marcha.
Recursos Ortsicos
No faremos referncia s imobilizaes indicadas na vigncia de fraturas ou luxaes, j que o
assunto encontra-se plenamente explorado nos textos de ortopedia.
A indicao de rteses de imobilizao na osteoporose assunto algo controvertido, j que poder-se-ia questionar a indicao de imobilizao
onde j existe rarefao ssea.
Entretanto, justifica-se a utilizao do recurso
nos casos de dor aguda onde no se obteve alvio
satisfatrio com o uso de repouso e meios fsicos e
tambm naqueles casos onde o comprometimento
sseo, por ser avanado, possa originar fraturas
espontneas ou achatamentos vertebrais.
Nestes casos, indicamos o uso de colete que
deve ser alto o suficiente para abranger a regio
dorso-lombar com objetivo de imobilizar a coluna
favorecendo o alvio da dor. Este dever ser retirado, periodicamente, para a realizao dos exerccios. O tempo de utilizao desse recurso deve ser
monitorado pelo mdico. Em geral, mais indicado
nas fases iniciais dos programas de reabilitao. A
imobilizao aumenta a rigidez e diminui a flexibilidade que como vimos so fatores desencadeantes
de dor, justificando-se assim o uso por curtos perodos de tempo.
Em geral, quando indicamos o uso de colete,
pretendemos:
1. Evitar a mobilidade da coluna durante a atividade, anulando as atitudes e tenses prejudiciais
sobre os corpos vertebrais.
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2. Prevenir o aumento da cifose.


3. prevenir o aumento da dor.
4. Evitar a influncia da fraqueza da musculatura
abdominal sobre a hiperlordose.
5. Evitar a presso sobre a vrtebra fraturada,
quando se inicia o ato de sentar ou ficar em p,
aps a fase de repouso.
Qualquer tipo de recurso deve reunir uma
srie de caractersticas, quais sejam:
1. Perfeita adaptao devendo ser confeccionado
sob medida para cada paciente.
2. Deve ser leve e cmodo para o paciente.
3. Ser temporrio, evitando dependncias excessivas tanto fsicas como psquicas.
4. Combinar sua utilizao cornos programas de
reabilitao para evitar atrofias que podem ocorrer com a imobilizao.

Higiene Postural
Incluem orientaes para conscientizao e
correo de posturas cifticas e hiperlordticas do
adulto e do idoso. Estas atitudes, em geral, colaboram para a origem das algias vertebrais podendo
tambm favorecer os fatores desencadeantes da
compresso anterior dos corpos vertebrais que aceleram o aparecimento do colapso vertebral e de
fraturas por achatamento.
As orientaes devem incluir as posturas adequadas e que devem ser adotadas durante a bipedestao, enquanto sentado, enquanto deitado,
quando da necessidade de levantar ou mover objetos pesados.
Atividades Fsicas
Antes de iniciar qualquer atividade fsica
necessrio que o paciente seja submetido a avaliao mdica minuciosa onde sero identificadas as
condies reais no que diz respeito ao aparelho
locomotor e sistema cardiovascular registrando as
limitaes com objetivo de impedir aparecimento
de leses ou o agravamento das j existentes.
As atividades fsicas consideradas mais teis
so:
Caminhada
Constitui um exerccio excelente. Combina os
estmulos das foras mecnicas sobre os ossos da
coluna e das extremidades inferiores com as contraes intermitentes dos msculos da cintura escapular.
A velocidade deve ser um pouco maior do que
a desenvolvida quando andamos (120 passos/minuto). Manter a freqncia dos passos e o balanceio
dos braos o mais uniforme possvel. Sempre que
possvel, andar diariamente, durante 30 minutos.
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Registrar, diariamente, o tempo gasto e a distncia


percorrida para que o desempenho possa ser avaliado pelo mdico.
Natao
Com a natao so exercitados os msculos
da cintura escapular, de membros superiores e de
membros inferiores. O estilo empregado no
importante podendo ser seletivo, de acordo com
deformidades ou leses da coluna, ombros e quadril.
Ciclismo
Pode ser realizado utilizando-se bicicleta estacionria ou no. O paciente dever receber instrues quanto postura correta para o ciclismo,
altura do assento e seleo da resistncia e velocidade a ser desenvolvida. O paciente dever tambm ser orientado quanto ao controle do pulso a
fim de evitar sobrecarga e sempre complementar o
trabalho com exerccios especficos para membros
superiores e tronco.
importante ressaltar que todas as modalidades aqui mencionadas, quando da prtica, devero ser precedidas de alongamentos
musculares e na seqncia ser respeitada a fase
de aquecimento, fase de exerccio aerbio, desaquecimento e novamente so repetidos todos os
alongamentos.

Concluso
Este estudo tem a finalidade de sistematizar
os recursos que julgamos de valia para os pacientes portadores de osteoporose j que os dados
estatsticos revelam a tendncia ao aumento do
nmero de casos o que denota que os profissionais das diversas reas precisam estar alertas
para a problemtica e aparelhados para limitar e
tratar as incapacidades decorrentes desta enfermidade.

Referncias Bibliogrficas
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