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PROENF

PROGRAMAS DE ATUALIZAO EM ENFERMAGEM

SADE DO ADULTO

CICLO

MDULO

COORDENADORA GERAL:

CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI


DIRETORAS ACADMICAS:

JUSSARA GUE MARTINI


VANDA ELISA ANDRES FELLI

P R O ENF | P o r t o A l e g r e | C i c l o 1 | M d u l o 2 | 2 0 0 6

Estimado leitor
proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou
por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web e outros), sem
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realizar as avaliaes, obter certificao e crditos.

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os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado.
No entanto, se alguma omisso ocorreu, tero a maior satisfao
de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas.
As cincias da sade esto em permanente atualizao.
medida que as novas pesquisas e a experincia ampliam nosso
conhecimento, modificaes so necessrias nas modalidades
teraputicas e nos tratamentos farmacolgicos. Os autores desta
obra verificaram toda a informao com fontes confiveis para
assegurar-se de que esta completa e de acordo com os padres
aceitos no momento da publicao. No entanto, em vista da
possibilidade de um erro humano ou de mudanas nas cincias da

sade, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa


envolvida na preparao da publicao deste trabalho garantem
que a totalidade da informao aqui contida seja exata ou
completa e no se responsabilizam por erros
ou omisses ou por resultados obtidos do uso da informao.
Aconselha-se aos leitores confirm-la com outras fontes. Por
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o prospecto de cada frmaco que lanejam administrar para
certificar-se de que a informao contida neste livro seja correta
e no tenha produzido mudanas nas doses sugeridas ou nas
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tem especial importncia em relao a frmacos novos
ou de pouco uso.

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METODOLOGIAS DO CUIDADO
DE ENFERMAGEM
MARIA BETTINA CAMARGO BUB
PER-ERIK LISS
Maria Bettina Camargo Bub Professora adjunta do departamento de enfermagem NFR e
programa de ps-graduao da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Doutora em
enfermagem filosofia, sade e sociedade, pela UFSC, com bolsa CAPES para doutorado
sanduche no Instituto Tema Sade de Sociedade da Universidade de Linkping, em
Linkping, Sucia. Coordenadora do Ncleo de Estudos em Filosofia e Sade (NEFIS).
Coordenadora de cooperao internacional do departamento de enfermagem e programa de
ps-graduao da UFSC
Per-Erik Liss Professor de filosofia do departamento de sade e sociedade da Universidade
de Linkping, Sucia. Doutor em filosofia

INTRODUO
A palavra metodologia deriva da palavra mtodo, que por sua vez, significa pesquisa, busca
e, por extenso, estudo metdico de um tema da cincia (Houaiss, 2001, p. 1911).
Mtodo um procedimento, tcnica ou meio de se fazer alguma coisa de acordo com um
plano. um processo organizado, lgico e sistemtico de pesquisa, instruo, investigao
ou apresentao (Houaiss, 2001, p. 1911). Metodologia um ramo da lgica que se ocupa
dos mtodos das diferentes cincias e pode ser entendida como parte de uma cincia que
estuda seus prprios mtodos. Por extenso, refere-se a um corpo de regras e diligncias
para realizar uma pesquisa neste caso, uma referncia ao mtodo propriamente dito (Houaiss,
2001, p. 1911). O Quadro 1 traz uma distino entre mtodo e metodologia.
Quadro 1
MTODO E METODOLOGIA: DISTINES
Mtodo

Metodologia

pesquisa, busca
processo organizado, lgico e sistemtico de pesquisa, instruo, investigao
ou apresentao
ramo da lgica que se ocupa dos mtodos das diferentes cincias
parte de uma cincia que estuda os mtodos aos quais ela mesma recorr e

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METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

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No senso comum, na extensa literatura e na legislao que rege o exerccio profissional da
enfermagem (Lei Federal 7.498 de 25 de junho de 1986; Decreto 94.406 de 8 de junho de
1987 e Resoluo COFEN - 272 de 27 de agosto de 2002), encontramos vrios termos usados
de forma intercambivel para designar o que denominamos, neste captulo, de metodologia
do cuidado, por exemplo:

processo de cuidado;
processo de cuidar;
processo de assistir;
processo de enfermagem;
processo de assistncia de enfermagem;
metodologia do cuidado de enfermagem;
metodologia da assistncia;
metodologia de enfermagem;
sistematizao da assistncia de enfermagem.

Em virtude dessa grande quantidade de termos, muito difcil continuar a escrever este captulo
sem limit-los. Por esse motivo, daqui para frente vamos tratar de apenas trs: a metodologia
do cuidado de enfermagem; o processo de enfermagem, amplamente usado no Brasil a partir
de Wanda Horta (1979); e a sistematizao da assistncia de enfermagem (Resoluo COFEN272/2002).
Embora na literatura de enfermagem existam propostas de metodologia do cuidado originrias
das mais diversas correntes terico-filosficas, apresentaremos uma proposta de certa forma
original, baseada em conceitos da filosofia da sade, tica, teoria das necessidades humanas
bsicas e em classificaes diagnsticas e de intervenes de enfermagem.

OBJETIVOS
Esperamos que, ao final da leitura deste captulo, voc tenha atualizado seus conhecimentos
de forma a ampliar e aprofundar sua compreenso a respeito do que , por que utilizar e como
empregar uma metodologia do cuidado de enfermagem, de forma que consiga:

definir o que uma metodologia do cuidado de enfermagem;


compreender os principais motivos pelos quais uma metodologia do cuidado de enfermagem
deve ser utilizada;
utilizar a metodologia de enfermagem de modo a melhorar a qualidade da assistncia
dispensada s pessoas, famlias e grupos sociais;
contribuir para a construo de bases slidas de conhecimento que favoream o ensino e
a pesquisa, o desenvolvimento de tecnologia e o aprimoramento da arte da enfermagem.

ESQUEMA CONCEITUAL
O que - conceitos
Metodologia do cuidado de enfermagem
A enfermagem como cincia
A enfermagem como tecnologia
A enfermagem como arte
Necessidade, bem-estar e estar bem
Metodologias
do cuidado
de enfermagem

Sade
Cuidado humano e cuidado de enfermagem
Por que as razes
Fazer o bem
Respeitar a autonomia
No fazer o mal
Estabelecer prioridades
Princpio de necessidade
Princpio do custo-efetividade
Melhorar a sade
Promoo da sade
Preveno da m sade
Cuidado de sade
Como modos de fazer
Processo de enfermagem
Histria de sade
Diagnstico de enfermagem
Plano de enfermagem
Intervenes
Avaliao de enfermagem
Caso clnico

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METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

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O QUE CONCEITOS
METODOLOGIA DO CUIDADO DE ENFERMAGEM
A metodologia do cuidado de enfermagem uma atividade reflexiva realizada por
enfermeiros e enfermeiras, centrada na relao dialgica entre pessoas, famlias, grupos
sociais (que buscam a ateno sade) e profissionais enfermeiras e enfermeiros ,
com a finalidade de satisfazer necessidades, promover o bem-estar, melhorar a sade e
promover a vida.
Uma metodologia tambm tem como propsito orientar a organizao da ateno de enfermagem
a partir da compreenso mtua e da deciso compartilhada, na qual usurios, clientes e profissionais
so vistos como parceiros. Os principais elementos dessa atividade so:

histria de sade;
diagnstico de enfermagem;
plano de enfermagem;
intervenes de enfermagem;
avaliao de enfermagem.
Nesse contexto, a enfermagem a cincia, a tecnologia e a arte de assistir os seres
humanos no atendimento de suas necessidades, promover o bem-estar, ajud-los a
melhorar sua sade e a promover a vida, por meio de aes de promoo da sade, de
preveno de m sade e de cuidado de sade (Bub e Liss, 2004).

A ENFERMAGEM COMO CINCIA


A enfermagem como cincia tem como objetivo principal produzir conhecimento novo,
freqentemente para uso prtico. Porm, o critrio de sucesso da pesquisa cientfica no
determinado pelo uso prtico, mas pelo valor explanatrio de teorias, por sua capacidade de
sntese e sobrevivncia crtica (Nordin, 1996, p. 56).
A investigao cientfica em enfermagem, para ficar mais afinada ao uso prtico, deve estar prxima
de clientes e usurios e dos profissionais que atuam no cuidado. Tambm preciso no perder de
vista a finalidade e os instrumentos utilizados no cuidado para no se atrapalhar nos excessos e
na inadequao do mtodo, no cientificismo e na sua pior conseqncia: a pobreza de contedos
profissionais.

A ENFERMAGEM COMO TECNOLOGIA


A enfermagem como tecnologia tem o objetivo de produzir tcnicas teis. Tcnica um processo
artificial, um mtodo, uma ferramenta ou um procedimento criado com a inteno de resolver
problemas prticos e que pode ser usada repetidamente. O critrio de usabilidade de uma tecnologia
dependente do julgamento do potencial usurio e no pode ser decidida por critrios internos ou
pelo expert em tecnologia; um pacote de aes que pode ser comprado ou vendido (Nordin,
1996, p. 56).

De acordo com Collire (1989), o corpo foi e ainda o primeiro instrumento de cuidado. por
meio do nosso corpo que prestamos o cuidado a ns mesmos e aos outros e que utilizamos
nossos sentidos, nossas mos e nossa sensitividade. Mas o cuidado demanda tambm certas
tecnologias de manuteno da vida, de reparao e de informao (Collire, 1989).
As tecnologias de manuteno da vida so tecnologias de compensao de
incapacidades funcionais. Incluem uma srie de instrumentos e meios tcnicos que tem
por meta permitir a realizao de atividades bsicas da vida diria ABVDs,
compensam as conseqncias das leses, restituem a autonomia total ou parcial, ao
mesmo tempo em que tambm aliviam cuidadores e familiares (Collire, 1989).
As tecnologias de reparao [...] vo de simples instrumentos a equipamentos mais complexos
e colocam o difcil problema do limite da sua utilizao e da sua finalidade real (Collire, 1989, p.
265).
As tecnologias de informao incluem a utilizao de instrumentos e tcnicas de coleta, anlise
e registro de dados e informaes. Fazem parte desse tipo de tecnologia os instrumentos de
transmisso e de coordenao de informaes.
Para saber mais:
Informaes sobre tecnologia, consulte o captulo Informtica na assistncia e no ensino de
enfermagem e telenfermagem: avanos tecnolgicos na prtica profissional (Peres e leite, 2006).

Collire (1989) tambm problematiza a utilizao de tecnologias interrogando at que ponto essas
tecnologias so convivais, ou seja, at que ponto elas convm vida e so ajustadas s
necessidades das pessoas, das famlias e dos grupos sociais. A autora tambm enfatiza a
importncia da utilizao da tecnologia integrada ao processo relacional que deve acompanh-la
e, mais do que isso, lhe confere significado.

A ENFERMAGEM COMO ARTE


A enfermagem como arte tem o objetivo de satisfazer necessidades, promover bem-estar, melhorar
a sade e promover a vida. Embora seja esperado que um enfermeiro ou enfermeira expert tenha
competncia cientfica e tecnolgica, s essa competncia no suficiente.
preciso, por parte do profissional de enfermagem, sensibilidade para identificar necessidades
individuais e propor intervenes. Para tanto, necessrio um relacionamento de abertura para o
outro no qual a compreenso mtua e a deciso compartilhada sejam elementos fundamentais
(Nordin, 1996, p. 56; Bub e Liss, 2004).

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No caso da enfermagem, o potencial usurio pode ser enfermeiros e enfermeiras e
os demais membros da equipe de enfermagem, usurios, clientes, famlias, grupos.
Enfim, todos aqueles que esto vinculados ao uso de uma dada tecnologia.

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

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A enfermagem no s cincia e tecnologia, mas tambm arte e, como tal, nos remete
ao mundo da sensibilidade, no qual possvel a identificao de necessidades individuais.
Para saber mais:
Informaes sobre outras perspectivas de arte da enfermagem, acesse http://www.blackwellsynergy.com e leia The aesthetic experience of nursing, artigo publicado na Nursing Philosophy por
Kitt Austgard, em janeiro de 2006.

1. A metodologia do cuidado de enfermagem uma atividade:


A) reflexiva, realizada por enfermeiros e enfermeiras, centrada na relao
dialgica entre pessoas, famlias e grupos sociais que buscam a ateno
sade e profissionais enfermeiras e enfermeiros, com a finalidade de
satisfazer necessidades, promover bem-estar, melhorar a sade e promover
a vida.
B) contemplativa, realizada por enfermeiros e enfermeiras, centrada na relao
dialgica entre pessoas, famlias e grupos sociais que buscam a ateno
sade e profissionais enfermeiras e enfermeiros, com a finalidade de
satisfazer necessidades, promover bem-estar, melhorar a sade e promover
a vida.
C) reflexiva, realizada por enfermeiros e enfermeiras, centrada na relao
dialgica entre pessoas, famlias e grupos sociais que buscam a ateno
sade e profissionais enfermeiras e enfermeiros, com a finalidade nica de
promover a vida.
D) contemplativa, realizada por enfermeiros e enfermeiras, centrada na relao
dialgica entre pessoas, famlias e grupos sociais que buscam a ateno
sade e profissionais enfermeiras e enfermeiros, com a finalidade nica de
melhorar a sade.
Resposta no final do captulo

2. Qual o principal objetivo da enfermagem como cincia?


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3. O que so tecnologias de manuteno da vida, tecnologias de reparao e tecnologias
de informao?
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NECESSIDADE, BEM-ESTAR E ESTAR BEM


Necessidade uma diferena entre um estado atual indesejvel e um estado desejvel, que
pode ser preenchida por um objeto (Liss, 2000).
Levando em conta a necessidade que todos seres humanos tm de se alimentar, podemos
considerar a fome um estado indesejvel da necessidade de alimentao, e a saciedade, o estado
desejvel, o qual pode ser alcanado por meio da ingesto de alimentos (Figura 1).

Objeto de
Necessidade
Alimento
Estado atual
Indesejvel
Fome

Estado desejvel
Objetivo
Saciedade

Figura 1 Os componentes de uma necessidade de


alimentao

O objeto de uma necessidade refere-se quilo que necessrio para preencher a lacuna
entre o estado indesejvel e o desejvel.
Bem-estar ter as condies para estar bem, como, por exemplo:

boa condio do ar;


gua potvel;
boa alimentao;
repouso;
segurana fsica;
segurana emocional;
lazer e tempo livre.

Estar bem ter necessidades satisfeitas, conferindo qualidade de vida. Isso significa respirar ar
de boa qualidade, ter a fome e a sede saciadas, no sentir frio ou calor demasiados, sentir-se
seguro fsica e emocionalmente, comunicar-se, higienizar-se, repousar e assim por diante.

SADE
A sade a capacidade mental e fsica dos seres humanos para realizar objetivos
vitais, mediante circunstncias aceitveis.

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METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

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Objetivos vitais so aqueles que, se alcanados em conjunto, conferem pessoa um mnimo
grau de felicidade. Circunstncias aceitveis so aquelas sob as quais ns esperamos que as
pessoas possam alcanar seus objetivos vitais (Nordenfelt, 2000; Tengland, 2003).
A sade, assim entendida, implica dois tipos de fenmenos: um subjetivo, que se manifesta por
uma sensao de facilidade ou bem-estar, e um de capacidade (Nordenfelt, 2000).
Partindo do conceito de necessidade, vimos at o momento que, para alcanar o estado
desejado de uma necessidade, preciso certos objetos, que tm a ver com as
condies de bem-estar. Essas condies de bem-estar favorecem o estar bem, que
nada mais do que atingir o estado desejado de uma necessidade, ao mesmo tempo
em que este estado desejvel coincide com os objetivos vitais do conceito de sade
de Nordenfelt (2000).

CUIDADO HUMANO E CUIDADO DE ENFERMAGEM


O cuidado humano constitudo de uma ou mais aes realizadas com a inteno de satisfazer
necessidades bsicas ou vitais. Implica reconhecer necessidades, prover as condies de satisfao
dessas necessidades, a fim de promover o estar bem e a vida. As aes de cuidado so dirigidas
para o bem-estar e qualidade de vida das pessoas (Liss, 1996).
Quando as pessoas no podem tomar conta de si prprias, elas podem precisar de cuidados de
enfermeiros, enfermeiras e sua equipe. Esses cuidados tm a inteno de satisfazer as
necessidades, melhorar ou manter a melhor condio de sade e promover a vida de pessoas, de
famlias e de grupos.
O cuidado de enfermagem, para merecer ser chamado de cuidado, precisa ser realizado
de forma deliberada, intencional, refletida, atenciosa, delicada, responsvel e diligente,
pois cuidar diferente de tratar.
De acordo com Collire (1989, p. 286), [...] tratar doenas nunca pode substituir toda esta
mobilizao das capacidades de vida que representa o cuidar. [...] o significado de tratar invadiu
insidiosamente o de cuidar e revestiu-se dele. Isso ocorreu de tal modo que os enfermeiros e as
enfermeiras tm considerado as queixas de pessoas que procuram a ateno sade como se
fossem o mesmo que manifestaes de doenas sinais e sintomas.
Desse modo, as pessoas que no esto em condies de se cuidar, que j no podem tomar
conta de si prprias, tm sofrido cotidianamente o dano da substituio do cuidar pelo tratar, e,
por esse motivo, segundo Collire (1989, p. 287), [...] j no existe um corpo de profissionais com
competncia para prestar esse servio.
A necessidade de cuidado vincula-se inter-relao existente entre a capacidade, os recursos
e as possibilidades da pessoa e dos que a cercam e limitao que a pessoa sofre em funo de
sua m sade. Assim, assegurar cuidados um empreendimento individual, do prprio sujeito, e
coletivo, de todos aqueles, profissionais ou no, que suprem as necessidades de cuidado, seja
ela temporria ou permanente.

Da mesma forma que preciso compreender a complementaridade do ato de cuidar,


tambm preciso ter clareza do domnio profissional da enfermagem, isto , o tipo de
aes requeridas ou necessrias para alcanar determinadas metas ou objetivos de
cuidado. Nesse sentido, a pergunta que aqui se coloca : Quais so as aes da
enfermagem necessrias para satisfazer necessidades, promover bem-estar, melhorar
a sade e promover a vida?
4. Quais so os componentes de uma necessidade?
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5. A sade a capacidade mental e fsica dos seres humanos para realizar
objetivos vitais, mediante circunstncias aceitveis. Objetivos vitais so:
A) aqueles que, se alcanados em separado, conferem pessoa um grau de
felicidade;
B) aqueles sob os quais ns esperamos que as pessoas possam alcanar seus
objetivos vitais;
C) aqueles que, se alcanados em conjunto, conferem pessoa um mnimo grau
de felicidade;
D) aqueles sob os quais esperamos que as pessoas alcancem um pouco de
sade.
Resposta no final do captulo

6. Qual a inteno do cuidado de enfermagem?


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Como afirma Collire (1989), na maioria das vezes o sujeito do cuidado um participante no seu
prprio cuidado, e, mais do que isso, ele ou ela que confia ao pessoal de sade o poder de
participar nos seus cuidados. Por esse motivo, h de se considerar a complementaridade das
aes de cuidado com o sujeito, seus familiares, os cuidadores leigos, a enfermagem e outros
tipos de profissionais vinculados ao ato de cuidar.

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

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POR QUE AS RAZES


Temos, pelo menos, trs razes para utilizar uma metodologia do cuidado:
fazer o bem aos outros e a ns mesmos;
estabelecer prioridades de cuidado;
melhorar a sade de pessoas, de famlias e de grupos.

FAZER O BEM
Fazer o bem pede uma reflexo sobre nossas aes e nossa maneira de ser. Para tanto, devemos
ter como ponto de partida duas questes:

De que modo devemos agir como enfermeiros e enfermeiras?


Como devemos ser como enfermeiros e enfermeiras?

Essas duas questes requerem uma perspectiva tica que problematize os conflitos morais
vinculados s situaes cotidianas da prtica de assistncia sade, e no somente a situaes
extremas de vida e morte (Berlinguer,1996).
Enquanto a primeira questo, referente ao, remete-nos a uma tica da ao humana, a segunda
questo, ao dever ser como profissionais da enfermagem, vincula-se tica das virtudes. Desse
modo, em resposta ao modo que devemos agir como enfermeiros e enfermeiras, algumas atitudes
so fundamentais, como respeitar a autonomia e no fazer o mal.
Atitude um termo utilizado de forma ampla em humanidades filosofia, sociologia,
psicologia, entre outras para se referir orientao seletiva e ativa do homem em
face de uma situao ou de um problema qualquer. Atitude pode ser definida mais
especificamente como o projeto de opes porvindouras em face de certo tipo de
situao (ou problema) ou como um projeto de comportamento que permita efetuar
opes de valor constante diante de determinada situao (Abbagnanno, 2003, p. 89).

Respeitar a autonomia
Para respeitar o direito autonomia de pessoas, de famlias e de grupos, duas condies so
necessrias:

prover a informao necessria;


afastar-se de manipulao ou coero.

Ao conversar e interagir com as pessoas, utiliza-se freqentemente um modo muito particular de


influncia chamado persuaso, sem o qual, segundo Schmid e Foucault (1995), no se poderia
conversar quase nada.

Algumas vezes, ao manipular informaes, a pessoa acredita estar sendo benevolente, tem a
inteno de influenciar o outro a fazer algo que acredita ser melhor para ele ou ela. Porm, nem
sempre assim, o que torna a atitude ainda menos justificvel moralmente. De qualquer maneira,
em um ou outro caso, o que deixou de ser respeitado foi o exerccio da autonomia do outro.
Menos freqente, mas, ainda assim, bastante comum na rea da sade, tem sido a coero, um
modo de influenciar as pessoas por meio de uma ameaa crvel e segura de dano ou uso da fora
para controlar algum. A coero o que ocorre, esperamos que na maioria das vezes de forma
justificada, nas unidades de terapia intensiva, quando as pessoas tm de ser restritas fisicamente
ao leito para evitar que se levantem sem ter condies e para que no retirem tubos e cnulas
para ventilao, sondas, cateteres e outros dispositivos, pois poderiam sofrer srios danos por
essas aes.

No fazer o mal
No fazer o mal tem relao com a mxima atribuda a Hipcrates, Primo non nocere antes de
tudo, no faa mal, embora no conste do corpus hipocrtico. Mas o que isso quer dizer quando
se trata de cuidado de enfermagem? Significa, sucintamente, que no devemos infligir mal ou
dano (Beauchamp e Childress, 2002, p. 209). Mas o que mal ou dano no mbito do cuidado de
enfermagem? Significa no prejudicar, no lesar o outro (Beauchamp e Childress, 2002, p. 212214). De que modo? No causando dor ou sofrimento.
Segundo Beauchamp e Childress, (2002, p. 213), lesar infringir os direitos de algum, enquanto
prejudicar no implica violao de direitos, embora ambos terminem em mal ou dano.
O simples ato de retirar um esparadrapo, mudar de decbito, fazer uma tricotomia ou
qualquer outro procedimento sem a devida delicadeza pode provocar dor, desconforto
ou sofrimento sem nenhuma necessidade. Cabe salientar que as palavras tambm
causam sofrimento; por esse motivo, no ofender os outros tambm uma forma de
no causar dano. Assim, fazer o bem trata-se de fazer ou promover o bem; prevenir o
mal ou dano e remover o mal ou dano, como agir com justia, sobretudo na perspectiva
da eqidade, adotar medidas desiguais para compensar as iniqidades diferenas
injustas.
A questo referente a no prejudicar, no lesar o outro, remete-nos tica das virtudes, isto , ao
modo de ser das pessoas. De acordo com Aristteles, as virtudes so aqueles traos de carter
manifestados nas aes habituais. Um ponto-chave nessa definio a palavra habitual (Rachels,
1999).

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Persuadir algum tentar convencer esse algum a acreditar em algo pelo uso da razo. No
entanto, no to infreqente assim que as pessoas lancem mo da manipulao de informao.
Quer dizer, motivadas por propsitos pessoais, elas fornecem uma informao de tal maneira que
a outra pessoa fique motivada a fazer o que a primeira pessoa quer, independentemente de essa
ser ou no a melhor maneira de fazer tal coisa.

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

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Para exemplificar o conceito de virtude, tomemos, por exemplo, a honestidade. No basta que
uma pessoa seja honesta uma ou duas vezes em toda sua vida para ser considerada uma pessoa
virtuosa, nem, tampouco, que possua uma ou duas virtudes para assim ser considerada. As virtudes
so um ponto mdio entre dois vcios: um de excesso e outro de deficincia. Se, por exemplo,
tomarmos em considerao a coragem como uma virtude, a covardia sua deficincia, e a
insensatez, seu excesso.
Virtudes podem ser desenvolvidas nos seres humanos, mas a questo : Quais virtudes
so moralmente desejveis em todas pessoas? Quais virtudes so moralmente
desejveis nos enfermeiros e enfermeiras? Pense sobre isso.
Dentre as virtudes desejveis no exerccio da enfermagem, preconizamos:

discernimento;
consciensiosidade;
confiabilidade;
solidariedade;
honestidade;
compaixo.
Para saber mais:
Informaes sobre algumas virtudes consideradas centrais por Beauchamp e Childress (2002) e
Rachels (1999) podem ser vistas em Rachels, J. The Elements of Moral Philosophy. 3rd. Boston:
McGraw-Hill, 1999, e Beauchamp, TL. Childress, JF. Princpios de tica Biomdica. So Paulo: Edies
Loyola, 2002.

ESTABELECER PRIORIDADES
Estabelecer prioridades significa decidir no realizar alguns aspectos do cuidado, com base nos
princpios de necessidade e de custo-efetividade.

Princpio de necessidade
O princpio da necessidade refere-se a cuidar primeiro daquilo que tem maior severidade de dano
sade, em que as conseqncias de no cuidar sero mais graves.

Princpio do custo-efetividade
O princpio do custo-efetividade afirma que se deve produzir o melhor cuidado com os recursos
disponveis. Porm, se uma interveno inefetiva, ou seja, se j sabemos que ela no vai atingir
o resultado desejado, no pode haver demanda por esse tipo de interveno naquela dada
circunstncia.

MELHORAR A SADE
Melhorar a sade envolve trs modalidades: promoo da sade, preveno de m sade e
cuidado de sade.

Promoo da sade
Promover a sade utilizar estratgias dirigidas ao outro ou a si prprio para tornar uma
condio de sade que j boa ainda melhor. Por isso, a condio de sade da pessoa
representada por uma predominncia de diagnsticos de enfermagem de bem-estar (Figura 2).
MELHORAR A SADE
Promoo da sade
Predomnio de diagnsticos de bem-estar
Predomnio de aes educativas
e de vigilncia sade

Sade tima

M sade mxima
Figura 2 Promoo da sade
Fonte: Arquivo de imagens dos autores

Na modalidade de promoo da sade, as aes de autocuidado so exemplos de estratgias


usadas por profissionais ou leigos para melhorar a sade melhorar a sensao de facilidade, o
bem-estar e a capacidade para agir na vida.
A prtica de enfermagem na promoo da sade basicamente constituda de:

aes educativas em sade: so aes realizadas com a inteno de motivar uma pessoa,
famlia ou grupos sociais a melhorar sua sade por meio da interao, como, por exemplo,
utilizar estratgias interativas para informar pessoas, famlias e grupos sociais sobre os principais motivos de m sade; evitar certos fatores de risco; auxiliar as pessoas a parar de fumar
e assim por diante (Liss, 1996);
a vigilncia sade: o monitoramento constante da sade da coletividade ou grupos sociais.
uma atividade cotidiana, na qual so considerados os perfis de sade e os fatores que desencadearam os estados de piora da condio e da situao de sade (Fracoli e Bertolozzi, 2003).

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Estabelecer prioridades em enfermagem significa cuidar daquilo que, se no cuidado,
provocar danos mais graves pessoa, famlia ou grupo, usando ao mesmo tempo os
recursos disponveis da melhor maneira possvel. Porm, se sabido que uma interveno
no ir alcanar o efeito ou resultado desejado, no h razes para realiz-la.

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

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Preveno da m sade
A preveno da m sade ocorre quando uma pessoa, famlia ou grupo est em boa
sade, mas possui riscos que, se no controlados, aumentam a probabilidade de carem
em m sade.
Um bom exemplo dessa forma de melhorar a sade das pessoas a estratgia de sade da
famlia, na qual um dos objetivos controlar doenas como diabetes melito e a hipertenso, a fim
de evitar acidentes vasculares hemorrgicos ou infarto agudo do miocrdio, que so doenas que
freqentemente prejudicam muito a capacidade das pessoas para realizar seus objetivos vitais.
Na modalidade de preveno de m sade h um predomnio de diagnsticos de enfermagem de
risco, os quais requerem que as intervenes de enfermagem sejam predominantemente
educativas, de vigilncia sade e de cuidado de enfermagem (Figura 3).
PREVENO DA M SADE
Predomnio de diagnsticos de risco
Predomnio de aes educativas, de
vigilncia sade, preventivas e de cuidado

Sade tima

M sade mxima
Figura 3 Preveno de m sade
Fonte: Arquivo de imagens dos autores

Cuidado de sade
Cuidado de sade envolve aes realizadas com a inteno de melhorar um estado de
m sade ou de manter o melhor estado possvel de sade. S h cuidado de sade em
condio de m sade. O que diferencia o cuidado humano em geral do cuidado de
sade a inteno e a condio de sade (Liss, 1996, p. 65).
Nessa modalidade de melhoramento da sade, h predomnio de diagnsticos de enfermagem
reais, pois a pessoa est em condio de m sade, e, por esse motivo, as intervenes de
enfermagem mais freqentes so de cuidado de sade (Figura 4).

MELHORAMENTO DA SADE
Cuidado de sade
Predomnio de diagnsticos reais
Aes de cuidado de sade

Sade tima

M sade mxima
Figura 4 Cuidado de sade

At aqui nos detivemos em construir uma fundamentao terica e filosfica apropriada a uma
metodologia do cuidado. A partir da prxima seo, trataremos do modo como uma metodologia
pode ser implementada.
7. Quais as razes para se utilizar uma metodologia do cuidado de enfermagem?
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8. Quais as condies necessrias para respeitar o direito autonomia?
.......................................................................................................................................................
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9. Promover a sade utilizar estratgias dirigidas ao outro ou a si prprio
para tornar uma condio de sade que j boa ainda melhor. A prtica de
enfermagem na promoo da sade basicamente constituda de:
A)
B)
C)
D)

aes de cuidado de enfermagem e vigilncia sade.


aes educativas em sade e vigilncia sade.
aes de interveno de enfermagem e de cuidado de enfermagem.
aes educativas em sade e de interveno de enfermagem.

Resposta no final do captulo

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23

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

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10. Quando ocorre a preveno de m sade?
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COMO MODOS DE FAZER


A preocupao em fundamentar o cuidado de enfermagem em uma metodologia prpria,
direcionada ao atendimento das necessidades das pessoas, famlias e grupos, j preocupava
Wanda Horta em 1971. Em um artigo publicado na Revista Brasileira de Enfermagem, ela escreveu:
A meu ver, o enfermeiro dever voltar s suas origens profissionais, isto , assistir o indivduo,
famlia ou comunidade no atendimento de suas necessidades bsicas, mas agora se utilizando de
mtodo prprio baseado na metodologia cientfica, no mais fundada no empirismo, no eu acho,
no atendimento somente da execuo de ordens mdicas ou de cuidados rotineiros; sem
perspectiva de desenvolvimento, e, o que mais grave, sem atender realmente s necessidades
do paciente, famlia ou comunidade (Horta, 1971, p. 84).
Wanda Horta, nesse mesmo artigo, apresentou uma configurao esquemtica do processo
de enfermagem em sete passos:

histrico de enfermagem;
anlise dos dados;
diagnstico de enfermagem;
avaliao;
plano teraputico (plano de cuidados), implementao do plano e avaliao;
evoluo de enfermagem;
prognstico de enfermagem.

A autora tambm introduziu uma pequena terminologia que inclua expresses como, por exemplo,
metodologia, processo, processo de enfermagem, metodologia do processo de enfermagem
e todas as etapas desse processo, que ela foi ajustando at chegar na proposta de processo de
seis etapas, apresentada em seu livro Processo de enfermagem, publicado em 1979.
Wanda Horta continua influenciando os caminhos da enfermagem no Brasil, tamanha foi sua
produo intelectual. E, apesar desse fato, somente em 2002 o Conselho Federal de Enfermagem
(COFEN) promulgou a Resoluo COFEN 272/2002, que resolve que atividade privativa do
enfermeiro em toda instituio de sade, pblica e privada, a implantao, planejamento,
organizao, execuo e avaliao do processo de enfermagem[...].
A Resoluo COFEN 272/2002 ampara legalmente o exerccio profissional dos enfermeiros e
enfermeiras quanto sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) por meio do processo
de enfermagem (PE), o qual, por sua vez, fornece a base epistemolgica para a consulta de
enfermagem (CE).

Os aspectos considerados essenciais na implementao da assistncia de enfermagem esto


resumidos no Quadro 2.
Quadro 2
ASPECTOS ESSENCIAIS NA IMPLEMENTAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
Histrico

O histrico importante para se conhecer hbitos individuais e biopsicossociais,


visando adaptao do paciente unidade de tratamento, assim como
identificao de problemas.

Exame fsico

Nesta etapa, o enfermeiro dever realizar as tcnicas de inspeo, ausculta,


palpao e percusso de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados
sobre o estado de sade do paciente e anotando as anormalidades encontradas
para validar as informaes obtidas no histrico.

Diagnstico de
enfermagem

Nesta etapa, o enfermeiro, aps ter analisado os dados colhidos no histrico e no


exame fsico, identificar os problemas de enfermagem, as necessidades bsicas
afetadas e o grau de dependncia, fazendo um julgamento clnico sobre as
respostas do indivduo, da famlia e da comunidade aos problemas, processos de
vida vigentes ou potenciais.

Prescrio de
enfermagem

Conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a


assistncia de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contnua,
objetivando a preveno, a promoo, a proteo, a recuperao e a manuteno
da sade.

Evoluo de
enfermagem

Registro feito pelo enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente. Desse
registro, constam os novos problemas identificados, um resumo sucinto dos
resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24
horas subseqentes (Resoluo COFEN 272/2002).

O Artigo 3 da Resoluo COFEN 272/2002 define os componentes para o registro da SAE no


pronturio dos usurios ou clientes. Alm daqueles citados anteriormente, acrescenta o relatrio
de enfermagem, mas, ao contrrio dos demais, no apresenta uma definio para esse
componente.
Destacamos o pargrafo nico do Artigo 3 da Resoluo COFEN 272/2002, que trata
da assistncia domiciliar home care. Nessa modalidade de atendimento, o pronturio
do cliente ou usurio dever permanecer no domiclio sob sua responsabilidade, a fim
de atender o disposto no Cdigo de Defesa do Consumidor.
Para saber mais:
Informaes sobre a Resoluo COFEN 272/2002, acesse http://www.portalcofen.gov.br.

PROENF SESCAD

25
A consulta de enfermagem [...] compreende o histrico (entrevista), exame fsico,
diagnstico, prescrio e evoluo de enfermagem (Resoluo COFEN 272/2002).

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

26
Embora a Resoluo COFEN 272/2002 seja um avano no que diz respeito autonomia dos
enfermeiros e enfermeiras, no nosso modo de entender, h de se trabalhar para refin-la tanto no
contedo como na forma, a fim de que as atividades de cuidado de enfermagem tenham a clareza
e a coerncia necessrias boa prtica amparada na cincia, na tecnologia e na arte e ao
cumprimento da lei.
Ao apresentarmos nossa proposta, temos a inteno de avanar nesse sentido. Embora seja
constituda de elementos que tradicionalmente j vm sendo descritos como constituintes do
processo de enfermagem, queremos ressaltar seu carter relacional, interativo e dinmico,
desfazendo a noo linear e instrumental freqentemente atribuda ao processo de enfermagem.
11. A consulta de enfermagem compreende:
A)
B)
C)
D)

o histrico (entrevista), exame fsico e evoluo de enfermagem.


o exame fsico, diagnstico e evoluo de enfermagem.
o histrico (entrevista), diagnstico, prescrio e evoluo de enfermagem.
o histrico (entrevista), exame fsico, diagnstico, prescrio e evoluo de
enfermagem.

Resposta no final do captulo

12. Quais so os aspectos essenciais na implantao da assistncia de enfermagem?


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13. Na assistncia domiciliar home care , onde deve permanecer o pronturio do
paciente?
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PROCESSO DE ENFERMAGEM
A fim de facilitar o entendimento sobre o processo de enfermagem, vamos pensar nele como um
folder dependendo da parte que estamos lendo, as demais acabam sobrepondo-se umas s
outras. Assim o processo de cuidado (Figura 5).

Avaliao
Intervenes
Plano

Diagnstico
Histria

Folder

Figura 5 A noo de processo de enfermagem como um folder


Fonte: Arquivo de imagens dos autores

Vamos usar como exemplo o ato de fazer um curativo. Enquanto fazemos um curativo em uma
pessoa interveno , observamos o ferimento. Conversamos com essa pessoa e sabemos
mais sobre ele ou ela, ao mesmo tempo em que ela sabe mais de ns, e, ainda, ns de ns
mesmos, e ela ou ele de si mesmo.
Ao avaliar o ferimento tamanho, profundidade, contornos, entre outros , j entra em cena o
raciocnio diagnstico de enfermagem e o planejamento de novas intervenes relativas ao
procedimento. Porm, se durante o curativo a pessoa geme, esse gemido observado como
um dado e logo ter um significado, transformando-se em informao. Assim, inicia-se um
outro processo de raciocnio, dando origem hiptese diagnstica dor, a qual, depois de validada
com a pessoa ferida, ser transformada em diagnstico de enfermagem.
Desse modo, um novo folder sobrepe-se ao primeiro, e, assim, o processo segue como uma
atividade reflexiva at que seus propsitos satisfazer necessidades, promover bem-estar, melhorar
a sade e promover a vida sejam atingidos total ou parcialmente, conforme a singularidade da
situao. A esse ir e vir mediado pela observao, pelo dilogo e pela interao, sobrepem-se
interveno, avaliao, diagnstico, plano e assim por diante (Figura 6).

Avaliao FERIMENTO - GEMIDO


Plano
1 prevenir a dor
2 restaurar a integridade tecidual
Intervenes

Diagnstico - DOR
Histria

CURATIVO
Gemido

Figura 6 Exemplo curativo e dor


Fonte: Arquivo de imagens dos autores

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METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

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Esse processo necessita de instrumentos freqentemente pertencentes ao prprio corpo, como
bem colocou Collire (1989) para que possa resultar em um cuidado de boa qualidade, isto ,
deliberado, intencional, refletido, consciencioso, atencioso, delicado, responsvel e diligente. Wanda
Horta tambm pensou nisso e na companhia de Yoriko Hara e Nara Sena de Paula publicou um
artigo, tambm em 1971, no qual argumentavam que o ensino da enfermagem profissional tinha
como base certos instrumentos que definiram como o conjunto de conhecimentos e habilidades
para o exerccio de todas as atividades profissionais. Dentre os quais, as autoras mencionaram:

comunicao;
observao;
destreza manual;
criatividade;
trabalho em equipe;
planejamento;
avaliao.

Bem mais tarde, em 2000, Cianciarullo e colaboradores publicaram um livro inspirado no artigo de
Horta, Hara e Paula (1971), no qual eles retomaram e aprofundaram os instrumentos bsicos,
dessa vez com enfoque no cuidar. a partir dessa perspectiva que descreveremos os componentes
daquilo que estamos chamando de metodologia do cuidado de enfermagem, processo de
enfermagem ou sistematizao da assistncia de enfermagem.

HISTRIA DE SADE
No primeiro encontro com uma pessoa, famlia ou grupo social, que busca ou necessita de ateno
de sade, inicia-se a elaborao de uma histria da condio e da situao dessa pessoa,
famlia ou grupo social. Essa histria est sempre em construo. A cada encontro, novos dados
e informaes so acrescentados, como se fssemos montando um quebra-cabea.
necessrio desfazer a idia de que a histria de sade tem como nico propsito
coletar dados sobre a condio ou situao de sade, embora, da perspectiva do
profissional, esse seja de fato um dos propsitos desses encontros. Porm, da
perspectiva da pessoa, famlia ou grupo, o propsito contar de si, expressar seus
sentimentos, sensaes, desejos, expectativas, motivos; e isso j , em si, cuidado; j
satisfao de necessidades que tem relao com o estar bem e o melhoramento da
sade da capacidade para agir, para tomar conta da prpria existncia.
Para determinar a real condio e a situao de sade da pessoa, famlia ou grupo preciso
conversar, interagir, comunicar-se. preciso tambm observar, prestar ateno no outro e, na
maioria das vezes, examin-lo fisicamente. Para tanto, importante o modo como se d esse
relacionamento a fim de que o profissional colha dados relevantes e que clientes e usurios, ao
contar de si, j aliviem suas angstias, tenses e sintam-se cuidados.

abertura para si mesmo: precede todos os outros modos. Implica reconhecer a si mesmo em
sua humanidade, suas limitaes, preconceitos, virtudes e vcios;
abertura para o outro: significa escutar sensivelmente o outro, despojar-se, assumir uma
atitude semelhante ao que Freud denominava douta ignorncia; quer dizer, ao mesmo tempo
em que temos um certo conhecimento profissional, assumimos uma atitude de ignorncia
perante o outro que nos desconhecido como pessoa;
abertura questo-problema: por meio do dilogo e da conversao, permitir ser conduzido
pela questo-problema. A partir das queixas, dos desejos, do conhecimento profissional, da
experincia acumulada, da identificao, das debilidades, das ameaas, das oportunidades e
daquilo que mais forte na pessoa, famlia ou grupo, definir qual mesmo o problema; qual
a necessidade. Para tanto, preciso haver mutualidade, a fim de evitar a destruio do vnculo
moral e alcanar um julgamento comum acerca da questo-problema;
abertura tradio: implica a modulao da questo-problema pelos significados culturais.
Para realizar bons julgamentos, preciso escutar a voz da tradio cultural, pois ela que
preserva a sabedoria das geraes. Nesse sentido, preciso adotar uma atitude intercultural,
na qual h a perspectiva de que todas as culturas podem [...] enriquecer-se mutuamente por
meio de um fecundo dilogo intercultural (Abrunhosa e Leito, 2005, p. 125).

O ponto de partida da histria o eixo da queixa-conduta. Considerando a etapa do ciclo vital e as


necessidades individuais, deve-se questionar:

O que est acontecendo?


Como se sente e o que incomoda essa pessoa, famlia ou grupo?
O que pode ser feito?

Todavia, levando em considerao o crescente desenvolvimento de sistemas de informao em


enfermagem, preciso adotar cada vez mais roteiros estruturados e sistematizados para o
levantamento de dados sobre a histria da situao de sade da pessoa, famlia ou grupo, a fim
de que se possa obter apoio no gerenciamento do cuidado, das informaes e obter retorno da
pesquisa e da educao para a assistncia de enfermagem (vora, 2006, p. 52).
Os enfermeiros e enfermeiras precisam ter conhecimento de referenciais terico-filosficos e
habilidades para que possam coletar dados e construir uma histria de sade que corresponda ao
estado atual de sade e s necessidades psicobiolgicas, psicossociais e psicoespirituais
de pessoas, famlias ou grupos sociais (Horta, 1979; Benedet e Bub, 2001) (Quadro 3).

PROENF SESCAD

29
rnason (2000), inspirado em Gadamer (1997), props o modo de abertura para o outro, como
uma das formas aceitveis de relacionamento em sade. A abertura para o outro pressupe
quatro modos de abertura:

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

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Quadro 3
NECESSIDADES HUMANAS BSICAS
Necessidades psicobiolgicas
Oxigenao
Regulao neurolgica
Percepo dos rgos dos
sentidos
Regulao vascular
Regulao trmica
Hidratao
Alimentao
Eliminao
Integridade fsica
Sono e repouso
Atividade fsica
Cuidado corporal
Segurana fsica e meio
ambiente
Sexualidade e reproduo
Regulao: crescimento celular,
imunolgico
Teraputica

Necessidades psicossociais
Comunicao gregria
Recreao e lazer
Segurana emocional
Amor, aceitao
Auto-estima, autoconfiana e
auto-respeito
Liberdade e participao

Necessidades psicoespirituais
Religiosidade e espiritualidade

Fonte: Adaptado de Horta (1979) por Benedet e Bub (1998, 2001)

Para saber mais:


Informaes sobre cada necessidade, consulte Benedet, S.A.; Bub,M. B.C. Manual de diagnsticos
de enfermagem: uma abordagem baseada na teoria das necessidades humanas e na classificao
diagnstica da NANDA. Florianpolis: Bernncia, 2001.

Ao conhecer disciplinas como, por exemplo, filosofia, antropologia, sociologia, psicologia, educao,
nutrio, anatomia, fisiologia e qumica, os enfermeiros e as enfermeiras aumentam a probabilidade
de colher dados mais pertinentes acerca da situao de sade dos clientes e usurios, delimitar
melhor a questo (problema) e propor alternativas que favoream a deciso compartilhada.
imprescindvel que os enfermeiros e enfermeiras tenham habilidades tcnicas e
interpessoais, como, por exemplo, manipulao de equipamentos, procedimentos
especficos e habilidades de comunicao, a fim de desenvolver um processo interativo
com os clientes e usurios.
Nesse processo interativo, a criatividade, o bom senso e a flexibilidade so importantes
qualidades para a identificao do momento e da maneira mais apropriada para abordar as pessoas
e ir construindo uma histria de sade mais rica e compatvel com as necessidades de clientes e
usurios.
A natureza das informaes obtidas representa a percepo de uma pessoa em relao a uma
situao ou uma srie de acontecimentos, incluindo as sensaes (dor, calor, frio), sentimentos
(raiva, amor, medo), humor (nervoso, calmo, agitado), idias e expectativas das pessoas sobre si
e sobre seu estado de sade.

Perguntas fechadas tambm podem ser utilizadas para a coleta de dados, pois exigem respostas
curtas e so usadas para a obteno de informaes especficas como, por exemplo: Por quanto
tempo voc sentiu dor? Quais os remdios que voc tomou para aliviar a dor?
Outra tcnica de valiosa aplicao para a coleta de informaes a comunicao no-verbal,
que facilita e intensifica a comunicao durante a entrevista, favorecendo a interao com a pessoa,
famlia ou grupo. Os componentes no-verbais mais comuns incluem a expresso facial, a posio
do corpo, o toque, a voz, o silncio e a escuta sensvel.
A observao envolve o uso dos sentidos viso, audio, olfato e tato na busca de dados e
informaes sobre clientes e usurios, pessoas prximas e o ambiente.
O exame fsico, outro modo importante de coleta de dados, propicia a obteno de
informaes durante todo o processo de cuidado. Ele subsidia o processo de raciocnio
diagnstico, as decises relativas ao planejamento das aes, a eleio de intervenes
e a avaliao.
Durante o exame fsico, so utilizadas quatro tcnicas especficas:

inspeo;
palpao;
percusso;
auscultao.

Essas tcnicas em conjunto possibilitam avaliar as necessidades psicobiolgicas afetadas em


termos do sujeito da necessidade (condio de sade do cliente, objetivos da necessidade),
condio de sade desejada e do objeto da necessidade (cuidados necessrios para atingir o
estado desejado).
14. Segundo rnason (2000), quais so os modos de abertura para o outro?
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15. Cite exemplos de habilidades tcnicas e interpessoais que os profissionais de
enfermagem devem ter.
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A coleta de informaes pode ser realizada com familiares ou pessoas prximas ou
adiada para uma ocasio mais apropriada. A preocupao inicial coletar as
informaes necessrias e suficientes s primeiras providncias, respeitando as
prioridades.

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

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16. Quais tcnicas so utilizadas durante o exame fsico?
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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
O termo diagnstico de enfermagem foi utilizado pela primeira vez em 1953, quando Vera Fry
publicou um estudo em que descreveu cinco reas de necessidades dos clientes que considerou
como domnio da enfermagem. Em 1960, Faye Abdellah introduziu um sistema de classificao
para identificao de 21 problemas clnicos do paciente (Farias et al., 1990).
Na dcada de 1970, um grupo de enfermeiras norte-americanas reconheceu a necessidade de
desenvolver uma terminologia para descrever os problemas de sade diagnosticados e tratados
por enfermeiras e enfermeiros. E foi nesse ambiente que, em 1973, ocorreu a I Conferncia
Nacional sobre Diagnstico de Enfermagem, na St. Louis University School of Nursing, e a
publicao da primeira lista de diagnsticos de enfermagem. Desde ento, a North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA) promove encontros bianuais com o objetivo de estudar,
desenvolver e elaborar novos diagnsticos e aprimorar diagnsticos classificados.
No Brasil, o interesse pela classificao diagnstica da NANDA cresceu desde a publicao do
livro Diagnstico de enfermagem: uma abordagem conceitual e prtica, realizada por um grupo da
Paraba, em 1990. Foi a primeira vez que tivemos acesso a classificao da NANDA em portugus.
Atualmente, o interesse pela classificao da NANDA vem sendo dividido com a Classificao
Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), desenvolvida pelo Conselho Internacional de
Enfermeiros (CIE).
Na rea da sade coletiva, o desenvolvimento do Projeto CIPESC e seus desdobramentos, como
a publicao do livro Cipescando em Curitiba: construo e implementao da nomenclatura de
diagnsticos e intervenes de enfermagem na rede bsica de sade, aumentou o interesse no
desenvolvimento de terminologias nacionais.
As discusses sobre diagnstico de enfermagem, terminologias, nomenclaturas e classificaes
de enfermagem tm sido mantidas pelos Simpsios Nacionais de Diagnstico de Enfermagem
(SINADEN), realizados a cada dois anos desde 1991, e atualmente organizados pela Associao
Brasileira de Enfermagem (ABEn). Em maio desse ano foi realizado o VIII SINADEN em Joo
Pessoa, cujo tema central foi Trilhando caminhos na construo de uma terminologia brasileira
de enfermagem. Ao trmino do evento, foi lido publicamente um documento denominado Carta
de Joo Pessoa, no qual est explicitada a inteno de construir uma terminologia brasileira de
diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem.

aumenta as lacunas de conhecimento sobre as aes de enfermagem;


provoca interpretaes ambguas no processo de comunicao interprofissional;
caracteriza a falta de sistematizao na produo do conhecimento e no processo de trabalho
da enfermagem;
abala a autonomia e a responsabilidade profissionais.

De acordo com Cruz (1997), os diagnsticos revelam as necessidades de cuidados de enfermagem


e para onde se dirigem os nossos que fazeres. O estabelecimento de diagnsticos de enfermagem
conduz a uma prestao de contas sobre o cuidado realizado pela enfermagem, criando a
oportunidade de expor aos demais profissionais da rea da sade e populao esse cuidar que,
segundo Cruz (1997) to desconhecido, to carente de expresso e to vulnervel s presses
externas a ns, em parte, talvez, por falta de palavras para designar o que vem a ser.
Mas, afinal, o que um diagnstico de enfermagem? Atualmente temos a possibilidade de trabalhar
com duas definies, uma da NANDA e outra da CIPE. Porm, nossa preferncia recai sobre a
definio da NANDA aprovada na IX Conferncia em 1990 (NANDA, 1999-2000).
Diagnstico de enfermagem [...] um julgamento clnico sobre as respostas do
indivduo, da famlia ou da comunidade a problemas de sade/processos vitais reais ou
potenciais. O diagnstico de enfermagem proporciona a base para a seleo de
intervenes de enfermagem para atingir resultados pelos quais a enfermeira
responsvel (NANDA, 2006, p. 296).
Para ns, a definio de diagnstico de enfermagem da NANDA mais elucidativa do que a da
CIPE, uma vez que fornece mais elementos para compreender o que um diagnstico de enfermagem,
enquanto a definio da CIPE mais hermtica e voltada aos propsitos da prpria classificao.
Na CIPE, o diagnstico de enfermagem foi definido como um rtulo dado por uma enfermeira
para a deciso sobre um fenmeno, que era foco das intervenes de enfermagem. Fenmeno
de enfermagem foi definido como aspectos da sade de relevncia para a prtica de enfermagem.
A taxonomia, entendida como a cincia da classificao, tem como objetivo propor um vocabulrio
para a classificao de fenmenos de uma disciplina (Rodrigo, 1993). Alm disso, uma classificao,
genericamente falando, facilita o estabelecimento de polticas, de coleta e de troca de informaes.
A estrutura da taxonomia II da NANDA, a exemplo da CIPE, foi elaborada de forma multiaxial.
Cada um dos sete eixos representa uma dimenso da resposta humana:

conceito diagnstico;
tempo;
sujeito do diagnstico;
idade;
estado de sade;
descritor;
topologia.

PROENF SESCAD

33
O diagnstico est presente na maioria das propostas de processo de enfermagem, mas nem
sempre com o significado atribudo por instituies de enfermagem internacionais, como, por
exemplo, a NANDA ou o Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE/CIPE); isso gera inmeras
interpretaes acerca do que se constitui um diagnstico de enfermagem e:

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

34
A Classificao da NANDA 2005-2006 rene 172 diagnsticos. uma questo de preferncia
usar NANDA ou CIPE, associando-as ou no a outros modelos tericos. A estrutura multiaxial da
taxonomia II pode ser usada para formular novos diagnsticos ou refinar os diagnsticos j
existentes. O fato de cada diagnstico ter uma definio, caractersticas definidoras e fatores
relacionados ou de risco no caso de diagnsticos de risco influenciou nossa opo por essa
classificao, mesmo tendo conscincia dos problemas semnticos e sintticos. Optamos, tambm,
por utilizar os diagnsticos j formulados em associao com uma verso adaptada da Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas, proposta no Manual de Diagnsticos de Enfermagem (2001).
Vamos, ento, trabalhar com os quatro tipos de diagnsticos da NANDA:

real: descreve as respostas humanas s condies de sade ou aos processos vitais, presentes no indivduo, na famlia ou na comunidade;
risco: descreve respostas humanas s condies de sade ou aos processos vitais, que podem desenvolver-se em um indivduo, famlia ou comunidade vulnervel (exposio a fatores
de risco) (NANDA, 2004);
bem-estar: descreve respostas humanas de um indivduo, famlia ou comunidade, que revelam um potencial para elevar a um nvel superior de bem-estar comparado ao atual, por exemplo, comportamento de busca de sade especificar (NANDA, 2005, p. 207);
sndrome de enfermagem: um agrupamento de diagnsticos de enfermagem atuais ou de
alto risco, que se prev em decorrncia de um determinado evento ou situao, por exemplo,
risco de sndrome do desuso (NANDA, 2005, p. 85).

As Figuras 7 e 8 so exemplos desses diagnsticos.


1. Diagnstico real
Ttulo

Fator relacionado

Caractersticas definidoras

Exemplo: COMUNICAO VERBAL PREJUDICADA relacionada


com consequncias de tubo orotraqueal para ventilao
caracterizada por incapacidade para falar.
2. Diagnstico de risco
Ttulo

Fatores de risco

Exemplo: RISCO PARA INFECO relacionado com


consequncias de cateter venoso perifrico, sonda
de demora e tubo orotraqueal.
Figura 7 Diagnsticos reais e de risco
Fonte: Arquivo de imagens dos autores

3. Diagnstico de bem estar


Ttulo

Caractersticas definidoras

Exemplo: DISPOSIO PARA CONHECIMENTO AUMENTADO


exerccios - caracterizado por expresso de interesse em aprender
4. Sndrome de enfermagem
Ttulo
Exemplo: SNDROME DO DESUSO (= presena de um conjunto de
diagnsticos de enfermagem, reais ou de risco, relacionados inatividade)
Figura 8 Diagnsticos de bem-estar e sndrome
Fonte: Arquivo de imagens dos autores

Para interpretar a real condio ou situao de sade e estabelecer diagnsticos de enfermagem


utilizando o modelo das Necessidades Humanas Bsicas (NHB), preciso seguir alguns passos,
como:

dialogar e interagir com pessoas, famlias ou grupos;


analisar quais so as necessidades que esto insatisfeitas ou parcialmente satisfeitas e suas
dimenses;
determinar a severidade das necessidades para a sade;
eleger o conceito diagnstico;
enunciar diagnsticos.

As necessidades humanas bsicas tm trs dimenses: qualidade, quantidade e temporalidade.


Veremos como analisar a dimenso de uma necessidade observando a Figura 9.

Objeto da
necessidade 1
Aspirar
Tossir

Objeto da
necessidade 2
Suco
gua
Soro

Estado atual
1. Vias areas obstrudas
2. Sede
3. Fome
Dimenses das necessidade
Qualidade: Qual a necessidade?
Quantidade: Qual o tamanho da lacuna/quanto?
Temporal: Quando atender?
Figura 9 Dimenses das necessidades
Fonte: Arquivo de imagens dos autores

Objeto da
necessidade 3
Fruta
Verdura
Carne
Estado desejvel
1. Desobstruir vias areas
obstrudas
2. Saciar a sede
3. Saciar a fome

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METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

36
Na Figura 9, verificamos trs tipos de necessidades envolvidas. Ento, como podemos responder
pergunta: Quais so as necessidades que esto insatisfeitas ou parcialmente satisfeitas e quais
suas dimenses? Devemos fazer a seguinte correspondncia:
Dados
Necessidades
Vias areas obstrudas Necessidade de oxigenao
Sede
Necessidade de hidratao
Fome
Necessidade de alimentao
A segunda parte da pergunta refere-se dimenso quantidade. Retomando a Figura 9,
perguntaramos:

Quanto h de obstruo das vias areas?


Quanto h de sede?
Quanto h de fome?

A coleta e a interpretao dos dados implica a classificao e a confirmao das informaes com
clientes, usurios, familiares, membros da equipe de sade e outras fontes de informao. Envolve
tambm a identificao das informaes relevantes e a comparao com o conhecimento e a
experincia do profissional, a fim de buscar similaridades e dissimilaridades. como comear a
identificar as peas do quebra-cabea e associ-las de acordo com as semelhanas (Figura 10).

Secrees traqueais
Dispnia

Taquipnia
da capacidade
de concentrao

Relato de falta
de energia

PO2 diminuda
Rudos adventcios

Figura 10 Coleta e interpretao dos dados


Fonte: Arquivo de imagens dos autores

A partir desse processo, os enfermeiros e enfermeiras conferem significado ao conjunto de dados,


reunindo informaes para finalmente formular um ttulo diagnstico (Figura 11).

Desobstruo ineficaz das vias areas

Figura 11 Uma declarao diagnstica


Fonte: Arquivo de imagens dos autores

Temos, ento, uma declarao diagnstica completa de um diagnstico real vinculado


necessidade de oxigenao. Nessa declarao constam:

conceito diagnstico (desobstruo das vias areas);


descritor (ineficaz);
fatores relacionados (conseqncias do tubo orotraqueal e perda de massa muscular);
caractersticas definidoras (dispnia, taquipnia, incapacidade para eliminar secrees
traqueais, ausculta pulmonar de rudos adventcios, diminuio da capacidade de concentrao,
presso parcial de oxignio [PO2] diminuda e relato de falta de energia).

Essa declarao diagnstica pode ser interpretada da seguinte maneira: desobstruo ineficaz
das vias areas relacionada com conseqncias do tubo orotraqueal e perda de massa muscular
caracterizada por dispnia, taquipnia, incapacidade para eliminar secrees traqueais, ausculta
pulmonar de rudos adventcios, diminuio da capacidade de concentrao, PO2 diminuda e
relato de falta de energia.
Ao analisar o conjunto de diagnsticos de enfermagem, deve ser possvel encontrar fatos a respeito
da forma como a sade do cliente ou usurio est comprometida e dos fatores que contriburam
para esse comprometimento.
Um conjunto de diagnsticos facilita o planejamento das aes de enfermagem e a
realizao de cuidado individualizado, alm de contribuir no melhoramento da situao
de sade.
Wilkinson (1991) refere que existem muitas crticas em relao ao uso da taxonomia da NANDA
em seu todo e mais especificamente a alguns diagnsticos com enunciados muito longos, muito
abstratos e semelhantes ao diagnstico mdico. No entanto, sua utilizao na prtica que vai
ajudar no seu aperfeioamento e desenvolvimento. Afirma que as enfermeiras que o utilizam em
sua prtica e estudam a taxonomia da NANDA so unnimes ao dizer que seu uso define suas
funes e responsabilidades.
O diagnstico de enfermagem um processo de raciocnio diagnstico que envolve
trs tipos de atividades (Kelly apud Farias et al., 1990):
coleta de informaes;
interpretao;
denominao ou rotulao.

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37

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

38
Alguns erros podem ser cometidos durante as etapas de coleta e interpretao das informaes,
acarretando falhas na denominao ou rotulao dos diagnsticos. As principais fontes de erro
so:

coleta imprecisa ou incorreta de informaes;


interpretao inexata;
falta de conhecimentos da prtica.

Esses erros podem ser decorrentes de problemas na comunicao, tais como barreira lingstica,
uso de grias ou jargo, reteno de informaes por parte do cliente e distrao por parte do(a)
enfermeiro(a) devido a problemas relacionados ao ambiente, como rudos e agitao. A
interpretao inexata das informaes pode ocorrer como conseqncia interpretao prematura,
ou seja, a elaborao de um juzo antes que toda a informao tenha sido cotejada, ou quando o
julgamento realizado com base em preconceitos ou falta de percepo das caractersticas culturais
do cliente.
A falta de conhecimento da prtica pode influenciar a coleta e interpretao das
informaes, resultando em no-coleta, subestimao de informaes importantes ou
agrupamento e interpretao inexata, levando ao estabelecimento de diagnsticos
incorretos.
At agora praticamente s nos referimos NANDA; porm, a CIPE est agora em sua verso 1,
mas ainda aguardamos a traduo dessa verso para o portugus. Mesmo em ingls, j possvel
comparar esta verso com as anteriores e identificar as modificaes mais relevantes na estrutura
dessa classificao. A CIPE Verso Beta 2, publicada em 1999 pelo CIE, estava estruturada em
trs classificaes:

classificao dos fenmenos de enfermagem;


classificao das intervenes de enfermagem;
classificao de resultados.

As classificaes dos fenmenos e resultados compartilhavam os mesmos oito eixos, enquanto a


classificao de intervenes possua oito eixos distintos. Na CIPE Verso 1 (ICNP 7 Axis
Model), tanto os fenmenos quanto as intervenes e resultados so classificados em apenas
sete eixos, conforme a Figura 12:

foco;
julgamento;
meios;
aes;
tempo;
local;
cliente.

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39

Foco
da prtica

Cliente

Localizao

Juzo

Recursos

Tempo
Ao

Figura 12 Classificao de fenmenos, intervenes e resultados


de enfermagem CIPE Verso 1
Fonte: Adaptado de CIPE Verso1 (2006, p. 29)

Ainda cedo para avaliar as conseqncias dessa modificao para a prtica de enfermagem,
mas, a priori, a impresso de que foram reduzidas ambigidades e redundncias que vinham
sendo encontradas na formulao de diagnsticos, de intervenes e de resultados.
Uma outra novidade da CIPE Verso 1 a recomendao para a construo de catlogos (do
termo original em ingls catalogues ICNP 7 Axis Model, 2005, p. 28), isto , conjuntos de
declaraes de diagnsticos, intervenes e resultados especficos de certas reas da prtica de
enfermagem (ICNP 7 Axis Model). verdade que essa uma novidade quando se trata da
CIPE, mas uma novidade relativa quando se trata do que j vem sendo desenvolvido com a
nomenclatura CIPESC em Curitiba, CIPE e NANDA em Santa Catarina, s para citar algumas
experincias. O fato que essa parece ser uma necessidade da construo de sistemas de
informao.
No projeto de pesquisa de informatizao da assistncia de enfermagem que estamos
desenvolvendo desde 2003 em uma UTI de Florianpolis, verificamos a necessidade de construir
o que a CIPE est denominando catlogo, isto , um conjunto de diagnsticos e intervenes
especficos da rea de enfermagem em UTI. No entanto, a fundamentao terico-filosfica que
adotamos baseada na proposta de Benedet e Bub (2001), que originria de uma adaptao da
Teoria das Necessidades Humanas Bsicas e NANDA. Para se ter uma idia do que j ocorre na
prtica, de um total de 5 necessidades humanas foram gerados 10 diagnsticos de enfermagem,
os quais geraram 56 intervenes tpicas de enfermagem de terapia intensiva (Rosso, Sifroni e
Bub, 2004).

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

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17. Segundo a NANDA, o que um diagnstico de enfermagem?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
18. Os quatro tipos de diagnstico da NANDA so:
A)
B)
C)
D)

real, risco, bem-estar e sndrome de enfermagem.


real, descritor, bem-estar e sndrome de enfermagem.
real, risco, potencial e busca de sade.
real, potencial e sndrome de enfermagem.

Resposta no final do captulo

19. Que passos devem ser seguidos para interpretar a real condio ou situao de
sade e estabelecer diagnsticos de enfermagem utilizando o modelo das necessidades
humanas bsicas?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
20. Quais so as trs dimenses bsicas das necessidades humanas?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

PLANO DE ENFERMAGEM
O plano predominantemente uma atividade intelectual. Exige conhecimento, experincia e
sensibilidade. Envolve o desenvolvimento de estratgias com o propsito de reunir as condies
para satisfazer aquelas necessidades que a pessoa, famlia ou grupo social est incapacitado
para satisfazer no momento e, sem as quais, h prejuzo da sade e do estar bem. Para fazer um
plano de enfermagem preciso:

estabelecer prioridades;
estabelecer objetivos.
21. O estabelecimento de prioridades segue os dois princpios abordados nas razes
de uma metodologia do cuidado de enfermagem. Quais so esses princpios?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Os objetivos so determinados partir dos objetivos das necessidades. O alcance desses objetivos
assegurado por meio da realizao das intervenes de aes de enfermagem. medida que
os objetivos vo sendo alcanados, vo transformando-se em resultados.
A partir dos sete eixos apresentados na Figura 12 possvel escrever os resultados esperados
para alguns diagnsticos, seguindo as regras, tais como (International Council of Nurses - ICNP
Version 1, 2005):

incluir um termo do eixo foco da prtica de enfermagem;


conter um termo do eixo julgamento ou do eixo probabilidade;
considerar opcionais os termos dos outros eixos;
usar somente um termo de cada um dos sete eixos.

Quando usamos diagnsticos formulados de acordo com a NANDA, pode ser mais conveniente
utilizar a Classificao dos resultados de enfermagem (NOC) (2004). Vamos usar como exemplo
o diagnstico de desobstruo ineficaz das vias areas relacionado com conseqncias do tubo
orotraqueal e perda de massa muscular e caracterizado por dispnia, taquipnia, incapacidade
para eliminar secrees traqueais, ausculta pulmonar de rudos adventcios, diminuio da
capacidade de concentrao, PO2 diminuda e relato de falta de energia.
O estado atual da necessidade em evidncia oxigenao representado pelo diagnstico
desobstruo ineficaz das vias areas; o estado desejvel dessa necessidade objetivo
manter as vias areas desobstrudas. Quando esse objetivo for atingido por meio das intervenes,
o resultado ser vias areas desobstrudas. Assim, importante distinguir entre um objetivo e
um resultado.

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41

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

42
Enquanto um objetivo uma inteno, um estado que pretendemos alcanar, um resultado algo
j alcanado, concreto. Para memorizar, analise a Figura 13.
Plano de enfermagem
Necessidade de oxigenao
Estado atual
indesejvel
Desobstruo ineficaz
das vias areas
DIAGNSTICO

Estado atual
desejvel
Objetivo
Manter vias areas
desobstrudas
PLANO

Figura 13 Plano de enfermagem


Fonte: Arquivo de imagens dos autores

No plano de enfermagem, estabelecemos objetivos, enquanto os resultados vo sendo avaliados


simultaneamente s intervenes.

INTERVENES
H vrias definies disponveis a respeito do que uma interveno de enfermagem, como por
exemplo, a definio da Classificao das intervenes de enfermagem (NIC) (2004).
Adotamos a definio da CIPE Verso 1, segundo a qual uma interveno de enfermagem
composta de aes realizadas em resposta a um diagnstico de enfermagem com o propsito de
produzir um resultado de enfermagem. Uma ao um processo intencional aplicado a um cliente
ou desempenhado por ele (por exemplo, educar, trocar, administrar, monitorizar), e um resultado
uma conseqncia ou efeito de algo, fato obtido.
Para compor uma interveno de enfermagem de acordo com a CIPE Verso 1, obrigatrio
incluir um termo do eixo ao e pelo menos um termo de um dos outros eixos, exceto do eixo
juzo. Usemos como exemplo o diagnstico dor aguda relacionada com conseqncias de trauma
em perna esquerda e caracterizada por queixas, gemidos e fcies de dor ao mover-se.

Quadro 4
FORMULAO DE INTERVENES DE ENFERMAGEM
Eixos relevantes
Ao
Foco
Cliente
Recursos

Termos selecionados
Aliviar
Dor
Indivduo
Compressas frias

Fonte: Adaptado de CIPE Verso1 (2006)

Vinculando os termos selecionados nos eixos ao, foco, cliente e recursos , pode-se construir
a interveno aliviar a dor do indivduo utilizando compressas frias. Examinando a Figura 14,
pode-se identificar o diagnstico, o objetivo de enfermagem correspondente e a interveno
proposta para atingir o objetivo.
PSICOBIOLGICA
Necessidade de percepo
dos rgos dos sentidos
Objeto da necessidade
Intervenes
1. Aliviar a dor do indivduo utilizando compressas frias
EA
Dor aguda
Diagnstico

Objetivo
Aliviar a dor
Plano

Figura 14 Diagnsticos, plano e intervenes NHB e ICNP Version 1


Fonte: Arquivo de imagens dos autores

Assim, caso a interveno proposta atinja o objetivo de aliviar a dor, ento temos um resultado de
enfermagem, que ser alvio da dor.
Um resultado de enfermagem, para ser medido, demanda a identificao de uma srie
de indicadores mais especficos. Os indicadores de resultados dos clientes ou usurios
caracterizam sua condio de sade e bem-estar em nvel concreto (McCloskey e
Bulechek, 2004, p. 64).

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43
Ao examinarmos o contedo dos eixos da ICNP Version 1 da Figura 12, encontramos elementos
adequados para formular uma interveno em quatro dos sete eixos, conforme se pode encontrar
no Quadro 4.

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

44
A Figura 15 contm a classificao de aes da CIPE Beta 2. Cada uma das aes classificadas
constitui-se em um importante instrumento para enriquecer o vocabulrio da enfermagem na
formulao de intervenes, ao mesmo tempo em que confere clareza e uniformidade.
Aes de enfermagem
Observar

Gerenciar

Desempenhar

Identificar

Organizar

Determinar
Pesquisar
Avaliar

Atender

Informar

Limpar

Assistir

Ensinar

Distribuir

Banhar

Tratar

Orientar

Coletar

Cobrir

Prevenir

Descrever

Alimentar

Relacionar

Entrevistar

Posicionar

Explicar

Mobilizar

Notificar

Cortar
Suturar
Preparar
Inserir
Instalar
Remover
Mudar
Figura 15 Tipos de ao conforme a CIPE Beta 2

Ao documentar as intervenes no pronturio do cliente ou usurio, convm registrar


data, hora de sua elaborao e assinatura do enfermeiro ou enfermeira e escrever com
verbos no infinitivo; deve-se incluir quem, quando e a freqncia com que as atividades
propostas ocorrero.
A periodicidade com que as intervenes devem ser realizadas vai depender da rea de atuao do
enfermeiro ou enfermeira. Por exemplo, em sade coletiva, as intervenes propostas podem ter
validade de semanas a meses, enquanto em unidades de internao elas tm validade de 24 horas.
Em UTI, uma interveno pode perder a validade na hora seguinte, pois a condio de sade pode
mudar subitamente, gerando novos diagnsticos de enfermagem.
Novos diagnsticos requerem intervenes novas.
Existem vrias formas de registrar as intervenes de enfermagem. possvel que a forma mais
comum ainda seja a manuscrita, registrada em formulrios especficos, dirigidos a cada cliente
individualmente. Outro tipo o registro padronizado, que tem sido mais freqente com o
desenvolvimento de sistemas de informao da enfermagem.

22. A partir dos sete eixos da classificao de fenmenos, intervenes e resultados


possvel escrever os resultados esperados para alguns diagnsticos, seguindo
as regras, tais como:
A) incluir um termo do eixo cliente, conter um termo do eixo tempo ou do eixo
probabilidade, considerar opcionais todos termos dos outros eixos.
B) incluir um termo do eixo foco da prtica de enfermagem, conter um termo do
eixo julgamento ou do eixo probabilidade, considerar opcionais os termos
dos outros eixos, usar somente um termo de cada um dos sete eixos.
C) conter um termo do eixo probabilidade, considerar obrigatrios os termos
dos outros eixos, usar vrios termos de cada um dos sete eixos.
D) excluir um termo do eixo foco da prtica de enfermagem, considerar
obrigatrios os termos dos outros eixos, usar somente um termo de cada um
dos sete eixos.
Resposta no final do captulo

23. O que compe uma interveno de enfermagem?


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AVALIAO DE ENFERMAGEM
A avaliao de enfermagem um processo de reflexo que permeia todo processo de
enfermagem. a verificao das mudanas na situao de sade de clientes ou usurios,
predominantemente em resposta s intervenes de enfermagem.
Sabemos que a ateno sade interdependente e colaborativa. Seria ingenuidade atribuir as
mudanas na condio de sade ou de bem-estar das pessoas, famlias e grupos somente
interveno de um nico profissional da equipe de sade.
por meio da avaliao que os enfermeiros e enfermeiras obtm os subsdios para reorientar o
plano de enfermagem sempre que a situao exigir. Ao avaliar a condio ou situao de sade,
os enfermeiros e enfermeiras devem:

analisar necessidades;
analisar diagnsticos;
avaliar intervenes;
avaliar objetivos alcanados resultados.

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METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

46
O Quadro 5 traz um resumo do que deve ser analisado em cada um desses aspectos.
Quadro 5
ASPECTOS ANALISADOS NA AVALIAO
DA CONDIO/SITUAO DE SADE DE UM PACIENTE
Aspecto
Necessidades

Diagnsticos

Objetivos

O que deve ser analisado


quais necessidades permanecem insatisfeitas
ou parcialmente satisfeitas;
em que medida os objetivos foram alcanados;
quais objetos intervenes foram requeridos.
tipos de diagnsticos;
fatores relacionados ou de risco;
caractersticas definidoras;
nmero de diagnsticos estabelecidos.
qualidade quais objetivos foram alcanados;
quantidade quanto foi atingido;
temporalidade quando um objetivo foi alcanado.

A fim de ter uma viso geral do processo de avaliao de enfermagem, analise a Figura 16.
AVALIAO
Objeto da necessidade
Intervenes
EA

Objetivos

Diagnstico
Tipo
Nmero
Fatores relacionados/risco
Caractersticas definidoras

Plano
Objetivos
Resultados

Figura 16 Sntese avaliativa do processo de avaliao de enfermagem


Fonte: Arquivo de imagens dos autores

Alguns enfermeiros e enfermeiras preferem registrar a avaliao por meio pronturio orientado
por problema (POP), que organiza itens fundamentais representados pela sigla SOAP (Subjetivo,
Objetivo, Anlise e Plano):

dados subjetivos: so informaes fornecidas pelas pessoas, familiares ou responsveis;


geralmente se procuram informaes sobre como a pessoa est sentindo-se, o que prioritrio
para ele ou ela e assim por diante;
dados objetivos: apresentam observaes clnicas, resultados dos exames complementares
e tratamentos significativos (teraputica medicamentosa), cirurgias;

anlise: atribui-se significado aos dados, a fim de favorecer a compreenso da situao como
um todo; aqui o profissional registra sua opinio sobre como definir o problema com maior
grau de preciso, avaliando ao mesmo tempo as respostas conduta adotada e identificando
novos problemas; devem estar includas as razes para manter, mudar ou abandonar uma
conduta;
plano: abordado do mesmo modo como so feitos os planos iniciais. Um plano de
enfermagem contm as decises especficas a serem tomadas, a partir da anlise de novos
dados.

Resumindo, uma metodologia de cuidado um processo reflexivo e muito dinmico, que tem
como finalidade satisfazer necessidades, promover bem-estar, melhorar a sade e promover a
vida. Seu propsito orientar a prtica de enfermagem para as finalidades do cuidado. Essa
atividade, extremamente dinmica e complexa, exige dos enfermeiros e enfermeiras conhecimento,
tecnologia e arte e, sobretudo, atitude baseada em uma conscincia moral que oriente eticamente
seu modo de ser e de agir, como gente que cuida de gente (Horta, 1979).
24. O que avaliao de enfermagem?
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25. O que deve ser analisado ao se fazer uma avaliao de enfermagem de um paciente?
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........................................................................................................................................................

CASO CLNICO
JM, um rapaz de 20 anos estava internado em uma unidade de cuidados semi-intensivos
depois ter sofrido dois acidentes de trnsito. No primeiro, um acidente de moto, teve
traumatismo raquimedular na altura de C5 e C6. Sobreviveu a esse trauma, mas ficou
tetraplgico. Foi para uma rede de hospitais especializados para melhorar sua sade e,
quando retornava para casa, sofreu o segundo acidente. Dessa vez a leso foi mais alta
na altura de C3 e C4 e JM perdeu os movimentos voluntrios do corpo, exceto da
cabea e pescoo. Estava traqueostomizado e ventilado por Bilevel Positive Airway
Pressure (Bipap). Apesar de sua grave situao de sade caracterizada por dificuldade
para respirar espontaneamente, tossir efetivamente e expectorar, comunicar-se
verbalmente, alimentar-se, hidratar-se, higienizar-se, vestir-se e proteger-se de agentes
biolgicos, fsicos e qumicos, entre outras incapacidades, ele mantinha um timo humor
e participava to ativamente quanto possvel de seu prprio cuidado. JM freqentemente
queixava-se de respirao pesada, desconforto na regio occipital e pedia para que
cossemos a regio palpebral.

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METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

48
Para saber mais:
Procure saber mais sobre acidentes de trnsito e leso medular, por meio do website http://
www.sarah.br. Se voc desejar saber mais sobre Bipap Bilevel Positive Airway Pressure, acesse
http://www.theberries.ns.ca/Archives/CPAP.html

26. Considerando a situao descrita e as necessidades propostas por Wanda


Horta, assinale a alternativa que contm algumas das necessidades mais
prejudicadas de JM.
A) Necessidade de oxigenao, necessidade de regulao trmica, necessidade
de recreao e lazer, necessidade de religiosidade/espiritualidade.
B) Necessidade de oxigenao, necessidade de integridade fsica, necessidade
de sexualidade, necessidade de recreao e lazer.
C) Necessidade de oxigenao, necessidade de comunicao, necessidade de
regulao vascular, necessidade de atividade fsica, necessidade de sono e
repouso.
D) Necessidade de oxigenao, necessidade de comunicao, necessidade de
cuidado corporal, necessidade de integridade fsica, necessidade de segurana
fsica.
27. Assinale a alternativa que contm o elenco de diagnsticos de enfermagem
que melhor representa a condio de JM.
A) Desobstruo ineficaz das vias areas, padro respiratrio ineficaz;
comunicao verbal prejudicada; sndrome do dficit do autocuidado, risco
para prejuzo na integridade da pele, risco para infeco.
B) Desobstruo ineficaz das vias areas, comunicao verbal prejudicada,
alterao no processo de pensamento, deglutio prejudicada.
C) Desobstruo ineficaz das vias areas, troca de gases prejudicada,
comunicao verbal prejudicada, sndrome do dficit do autocuidado.
D) Incapacidade para manter ventilao espontnea, sndrome do dficit do
autocuidado, isolamento social, distrbios da auto-estima.
Respostas no final do captulo

28. A partir das necessidades identificadas e dos diagnsticos de enfermagem


estabelecidos, assinale a alternativa que contm um plano de cuidados objetivos
a serem alcanados por meio das intervenes de enfermagem neste caso
clnico.
A) Manter vias areas desobstrudas e facilitar a respirao, facilitar a
comunicao, atenuar dficits de autocuidado, manter integridade da pele,
prevenir infeco.
B) Manter vias areas desobstrudas, facilitar a respirao, facilitar comunicao,
manter padro de sexualidade.
C) Manter vias areas desobstrudas, aliviar fadiga, manter padro de
sexualidade.
D) Manter vias areas desobstrudas, facilitar a respirao, manter hidratao e
alimentao, facilitar eliminaes, manter integridade fsica.
29. Assinale a alternativa que corresponde ao tipo de melhoramento da sade
mais apropriado grave condio de JM.
A)
B)
C)
D)

Promoo da sade.
Preveno de doena.
Cuidado de sade.
Preveno de m sade.

30. Considerando os princpios de necessidade e custo-efetividade, assinale a


alternativa que contm algumas das intervenes prioritrias do cuidado de JM.
A) Avaliar padro respiratrio, aspirar secrees traqueais, estabelecer relao
com JM por meio de comunicao, massagear reas de presso, lavar as
mos antes e aps as intervenes.
B) Aspirar secrees traqueais, monitorar freqncia e padro respiratrios,
monitorar temperatura corporal.
C) Aspirar secrees traqueais, manter grades da cama elevadas.
D) Aspirar secrees traqueais, avaliar freqncia e padro respiratrios, avaliar
balano hdrico.
Respostas no final do captulo

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METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

50
31. Levando em considerao a condio de sade de JM e o conceito de sade
como capacidade para agir de Nordenfelt, consulte a Classificao Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) da OPAS/OMS (2003) e assinale
a alternativa que contm algumas das capacidades preservadas por JM.
A) Capacidade para enxergar, para ouvir, para observar, para sentir cheiros, para
sentir o sabor dos alimentos, para receber mensagens, para pensar e
concentrar-se, para ler.
B) Capacidade para enxergar, para ouvir, para andar, para se levantar, para ir ao
supermercado e fazer compras.
C) Capacidade para receber mensagens, para pensar e concentrar-se, para nadar,
para preparar o prprio alimento, para cuidar da casa.
D) Capacidade para sentir o sabor dos alimentos, para preparar o prprio alimento,
para escrever, para receber mensagens, para ler.
Resposta no final do captulo

Retornando ao caso clnico do paciente JM, aps algum tempo na unidade semi-intensiva,
ele conseguia permanecer perodos mais longos respirando com auxlio de
macronebulizao intercalados por Bipap. Quando sentia o ar pesado, pedia para ser
aspirado e ventilado manualmente. Era possvel compreend-lo por meio de leitura
labial. Continuava com timo humor mesmo sem usar antidepressivos ou ansiolticos.
Quando ele precisava de algo, estalava os lbios fortemente produzindo sons tpicos,
audveis distncia. Mantinha os movimentos do pescoo e da cabea.
32. Como voc avaliaria, em termos gerais, a condio atual de sade de JM?
I) JM est menos dependente do Bipap, consegue suportar perodos mais longos
com macronebulizao, embora mantenha ainda um padro respiratrio
ineficaz.
II) JM melhorou consideravelmente a comunicao, pede para ser aspirado e
ventilado manualmente e chama os membros da equipe estralando os lbios,
mas ainda no consegue falar porque permanece traqueostomizado.
III) Continua bem-humorado e atento aos prprios cuidados.
IV) No houve regresso das manifestaes de leso medular. Por esse motivo,
permanece com as necessidades de cuidado corporal, integridade fsica e
segurana fsica comprometidas no mesmo grau do primeiro encontro no
houve mudana de qualidade, quantidade e dimenso temporal.
Assinale a alternativa que indica melhora na condio atual de sade de JM.
A)
B)
C)
D)

somente as afirmaes I e II indicam melhora;


as afirmaes I, II e III indicam melhora;
a afirmao IV indica piora;
todas as afirmativas indicam melhora da sade.

Resposta no final do captulo

33. Qual a melhor atitude que a enfermeira poderia ter tomado para garantir o
respeito autonomia?
A)
B)
C)
D)

Garantir a JM que tudo sairia bem.


Dizer a JM que ele no corria risco algum.
Dizer a ele que ficasse atento, pois sempre bom ter cuidado.
Ficar calada.

Resposta no final do captulo

RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS


Atividade 1
Resposta: A
Atividade 5
Resposta: C
Atividade 9
Resposta: B
Atividade 11
Resposta: D
Atividade 18
Resposta: A
Atividade 22
Resposta: B

PROENF SESCAD

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Considerando a melhora na sua condio de sade e a necessidades de vagas, JM foi
transferido para uma unidade de internao convencional. Antes de ser transferido,
despediu-se da enfermeira pedindo um beijo e perguntou a ela se o atendimento na
outra unidade era bom. A enfermeira no esperava por essa pergunta e j estava
preocupada com a transferncia, pois, da perspectiva do cuidado de enfermagem, ele
ainda precisava de cuidados na unidade semi-intensiva. Mas, surpresa e querendo
proteg-lo, disse que ele ficasse tranqilo. Ele sorriu e foi transferido para a outra unidade.
Permanecia traqueostomizado e respirando com auxlio de Bipap. Embora sua me
pudesse estar com ele a maior parte da semana, de tempos em tempos precisava ir
sua casa para resolver problemas prticos. Um dia, ao chegar no planto, a enfermeira
da unidade semi-intensiva recebeu a notcia de que JM havia sido encontrado morto. A
enfermeira, ento, ficou pensando se poderia ter evitado isto de alguma maneira e
lembrou-se de que havia dito para que ele ficasse tranqilo, mesmo sabendo que a
situao dele no era para tranqilidade.

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

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Atividade 26
Resposta: D
Comentrios: Se voc reler a situao vai encontrar indicadores de todas as necessidades
mencionadas na alternativa D, como, por exemplo, a necessidade de oxigenao indicada no
texto por estava traqueostomizado e ventilado por Bipap e, em outro perodo apesar de sua
grave situao de sade caracterizada por dificuldade para respirar espontaneamente [...]. Caso
voc busque mais informaes sobre leses medulares nos nveis sofridos por JM, vai encontrar
mais dados que indicam o comprometimento no somente da necessidade de oxigenao, como
tambm das demais.
Atividade 27
Resposta: A
Comentrios: O fato de uma pessoa encontrar-se traqueostomizada por si s j indica o
estabelecimento do diagnstico de desobstruo ineficaz das vias areas, pois a impossibilidade
de fechar a glote impede que a presso nas vias areas atinja o nvel necessrio para resultar na
tosse efetiva e expectorao para manter as vias areas desobstrudas. O diagnstico de padro
respiratrio ineficaz indicado na situao pelo uso de Bipap. A diminuio do tnus muscular
provocada pela leso medular impede que um padro respiratrio eficaz. O aparelho de Bipap
facilita a ventilao por proporcionar presses positivas tanto na fase inspiratria como na
expiratria, alm de oferecer concentraes de O2 superiores a 21% encontrada na atmosfera
ao nvel do mar. A cnula de traqueostomia impede o fluxo de ar pelas cordas vocais e, por essa
razo impede a pessoa de emitir voz e ser compreendida. Esse fato justifica o estabelecimento do
diagnstico de comunicao verbal prejudicada comunicao verbal refere-se fala e a escrita.
JM no pode falar por causa da cnula e no pode escrever porque no consegue movimentar os
membros. O fato de no poder movimentar-se tambm responsvel pelos diagnsticos de
sndrome do dficit do autocuidado e risco para prejuzo da integridade da pele. O diagnstico de
risco para infeco est relacionado a diversos fatores de risco, como, por exemplo, a presena
de cnula de traqueostomia, a leso medular e a conseqente imobilidade, a internao em unidade
semi-intensiva por si s j um fator de risco, pois aumenta a probabilidade adquirir infeces por
microrganismos patognicos presentes no hospital.
Atividade 28
Resposta: A
Comentrios: Ao retomar as necessidades e os diagnsticos identificados a partir da situao de
sade de JM, voc vai perceber que os objetivos do plano correspondem aos objetivos das
necessidades da resposta da atividade 26.
Atividade 29
Resposta: C
Comentrios: Imaginamos que voc no tenha dvidas a respeito da gravidade da condio de
sade de JM; portanto, ao considerar que JM est em uma condio de extrema m sade
caracterizada pela incapacidade para viver por conta prpria, o modo de melhoramento da sade
possvel o cuidado de sade; se no for cuidado, JM no sobreviver.

Atividade 31
Resposta: A
Comentrios: Ao elaborar esta questo, nossa inteno foi lembrar-lhe que, mesmo quando uma
pessoa se encontra tetraplgica, como acontece nas leses medulares cervicais, muitas
capacidades permanecem como se pode verificar na alternativa A. Ao consultar a Classificao
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) da OPAS/OMS (2003), encontraremos
ainda mais capacidades preservadas. Assim, pode-se levar em considerao no s as
necessidades dessas pessoas, mas tambm as capacidades que lhes restam. Nesse caso algum
poderia ler boas histrias para a distrao de pessoas com leses medulares ou oferecer-lhes
msica, pois a capacidade para ouvir est preservada.
Atividade 32
Resposta: A
Comentrios: As afirmaes I e II so as nicas que indicam melhora. A primeira refere-se
necessidade de oxigenao, e a segunda, necessidade de comunicao. A afirmao III no se
refere melhora, mas a um estado de sade positivo que permanece estvel. A afirmao IV, ao
contrrio, refere-se a uma condio de sade que permanece negativa, vinculada s necessidades
de cuidado corporal, integridade fsica e segurana fsica.
Atividade 33
Resposta: C
Comentrios: A informao o fundamento do respeito autonomia. Sem informao adequada
ningum pode decidir o que melhor para si. No possvel garantir que tudo sairia bem para uma
pessoa com o grau de vulnerabilidade de JM. Ao afirmar tal coisa, a enfermeira poderia ter em mente
no preocupar JM. Nesse caso, sua atitude foi movida por um paternalismo benevolente, mas, como
vimos, pode ter contribudo para a morte prematura de JM. O mesmo ocorre com a alternativa na
qual a enfermeira omitiu os riscos. Ficar calada evitaria que se sentisse culpada ou responsvel por
eventuais danos, mas, de qualquer maneira, uma atitude que no permite ao outro o exerccio
pleno de sua autonomia, principalmente das pessoas que esto em situao de extrema m sade
e vulnerabilidade. Sem dvida, entre as alternativas disponveis, alertar para ficar atento e tomar o
devido cuidado seria a melhor atitude, mas como afirma Popper: impossvel evitar todos os
erros, embora seja nossa tarefa continuar a evit-los e aprender precisamente com eles. [...] H,
pois, de modificar nossa atitude em face de nossos erros. aqui que deve comear a nossa reforma
tico-prtica, pois que a antiga atitude tico-profissional leva a que se dissimulem, a que se encubram
os erros e a esquec-los to rapidamente quanto possvel (Popper apud Bub, 2005, p. 70).

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Atividade 30
Resposta: A
Comentrios: Avaliar o padro respiratrio, a fim promover a respirao e impedir alteraes
gasomtricas, como, por exemplo, hipoxemia, hipercapnia, acidose respiratria e outros transtornos
provocados por insuficincia respiratria. Aspirar secrees traqueais impede que o acmulo de
secrees pulmonares nas vias areas diminua a difuso dos gases atravs da membrana alvolocapilar. O estabelecimento de uma relao baseada na comunicao favorece, sobretudo, o respeito
autonomia de JM, mas tambm permite a expresso de desconfortos, queixas e solicitaes.
Massagear reas de presso fundamental, pois JM no consegue mover-se para trocar de
posio no leito, e diminuir a presso sobre as reas mais vulnerveis presso, como, por
exemplo, a regio sacra, a occipital, calcneos, etc. Essa incapacidade agravada pela falta de
sensibilidade. Embora as intervenes para prevenir infeces sejam especficas para cada tipo
de infeco e variem com o tipo e local dos dispositivos utilizados, lavar as mos uma precauo
universal; porm, ainda esquecida com freqncia por alguns membros da equipe.

METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

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P964

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Ciclo 1, mdulo 2 (2006) Porto Alegre:
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ISSN: 1809-7782
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Catalogao na publicao: Jlia Angst Coelho CRB 10/1712


PROENF. Sade do adulto

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