Circulation 2014 Amsterdam CIR.0000000000000134.en - Es

Amsterdam EA, et al.
2014 Directriz AHA / ACC SCASEST
2014 AHA / ACC Directriz para el manejo de pacientes con

No elevacin del ST sndromes coronarios agudos
Un informe de la American College of Cardiology / American Heart Association Tarea
Trabajo sobre Guas de Prctica
Desarrollado en colaboracin con la Sociedad de Cirujanos Torcicos
Avalado por la Asociacin Americana de Qumica Clnica
ESCRITURA DE MIEMBROS DEL COMIT*

Esdras A. Amsterdam, MD, FACC, Presidente
Nanette K. Wenger, MD, MACC, FAHA, Vicepresidente *
Ralph G. Brindis, MD, MPH, MACC, FSCAI Michael C. Kontos, MD, FACC, FAHA *
Donald E. Casey, Jr., MD, MPH, MBA, FACP, Glenn N. Levine, MD, FACC, FAHA
FAHA
Theodore G. Ganiats, MDPhilip R. Liebson, MD, FACC, FAHA
David R. Holmes, Jr., MD, MACC Debabrata Mukherjee, MD, FACC
Allan S. Jaffe, MD, FACC, FAHA * Eric D. Peterson, MD, MPH, FACC, FAHA * #
Hani Jneid, MD, FACC, FAHA, FSCAI Marc S. Sabatine, MD, MPH, FACC, FAHA *
Romero F. Kelly, MDRichard W. Smalling, MD, PhD, FACC, FSCAI * **
Susan J. Zieman, MD, PhD, FACC
ACC / AHA MIEMBROS CON FUERZA DE

TAREA
Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, Silla
Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA, Presidente Electo
Nancy M. Albert, PhD, RN, FAHAJudith S. Hochman, MD, FACC, FAHA
Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHARichard J. Kovacs, MD, FACC, FAHA
Ralph G. Brindis, MD, MPH, MACCE. Magnus Ohman, MD, FACC
Lesley H. Curtis, PhD, FAHASusan J. Pressler, PhD, RN, FAHA
David DeMets, PhD Frank W. Sellke, MD, FACC, FAHA
Lee A. Fleisher, MD, FACC, FAHAWin-Kuang Shen, MD, FACC, FAHA
Samuel Gidding, MD, FAHAWilliam G. Stevenson, MD, FACC, FAHA
Robert A. Guyton, MD, FACC Duminda N. Wijeysundera, MD, PhD
Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA
El comit de redaccin agradece la memoria del Dr. Francis M. Fesmire (representante de la American
Colegio de Mdicos de Emergencia), que muri durante el desarrollo de este documento, pero contribuy enormemente a nuestra
la comprensin de la no elevacin del ST sndromes coronarios agudos.
* los miembros del comit de Escritura estn obligados a abstenerse de participar en la votacin de las secciones a las que su especfica
relaciones con la industria y se pueden aplicar otras entidades; vase el Apndice 1 para informacin de recusacin.
ACC / AHA Representante.
ACC / AHA Grupo de Trabajo sobre Prcticas Directrices de Enlace.
American Colegio de Mdicos Representante.
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American Academia de Mdicos de Familia Representante.
Society de Cirujanos Torcicos Representante.
# ACC / AHA Grupo de Trabajo sobre Medidas de Desempeo de Enlace.
** Sociedad para la Angiografa Cardiovascular e Intervenciones Representante.
El ex miembro de grupo de trabajo; miembro actual durante el esfuerzo de la escritura.
Este documento fue aprobado por el Comit Asesor y de Coordinacin de Ciencia Asociacin Americana del Corazn y la
Colegio Americano de Cardiologa Junta de Sndicos en agosto de 2014.
La lnea slo Integrales Relaciones Datos Suplemento est disponible con este artculo en
http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000134/-/DC1.
Los archivos de complementar los datos de slo en lnea estn disponibles con este artculo en
http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000134/-/DC2.
La American Heart Association solicita que este documento sea citado como sigue: Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG,
Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D,
Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 ACC / AHA gua para el manejo de pacientes con noCon elevacin del ST sndromes coronarios agudos: un informe de la American College of Cardiology / American Heart Association Tarea
Trabajo sobre Directrices Prcticas. Circulacin. 2014; 000: 000-000.
Este artculo est coeditado en el Diario del Colegio Americano de Cardiologa.
Copias: Este documento est disponible en los sitios de la World Wide Web de la Asociacin Americana del Corazn
(My.americanheart.org) y el Colegio Americano de Cardiologa (www.cardiosource.org). Una copia del documento es
disponible en http://my.americanheart.org/statements seleccionando el enlace "Por tema" o "Por Fecha de publicacin"
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Revisin por pares de expertos de Estados Cientficas de la AHA se lleva a cabo por la Oficina de Operaciones Cientficas de la AHA. Para ms
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(. Circulation 2014; 000: 000-000.)
2014 por la American Heart Association, Inc., y el American College of Cardiology Foundation.
Circulacin est disponible en http://circ.ahajournals.org
DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000134
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Tabla de contenidos
Prembulo ................................................................................................................................................................................. 6
1. Introduccin ........................................................................................................................................................................ 9
1.1. Metodologa y Prueba de la opinin ............................................................................................................................. 9
1.2. Organizacin de las GWC ........................................................................................................................................... 10
1.3. Revisin y aprobacin de documentos ................................................................................................................................ 10
1.4. mbito de aplicacin de la GPC ........................................................................................................................................................ 10
2. Visin general de la AEC .............................................................................................................................................................. 12
2.1. Definicin de trminos ..................................................................................................................................................... 12
2.2. Epidemiologa y patogenia ................................................................................................................................. 14
2.2.1. Epidemiology....................................................................................................................................................... 14
2.2.2. Patogenesia ........................................................................................................................................................ 15
3. Evaluacin y Manejo Inicial ............................................................................................................................... 15
3.1. Evaluacin clnica y Evaluacin inicial: Recomendacin ........................................... ........................................ 15
3.1.1. ED o en un Centro Ambulatorio Presentacin: Recomendaciones ........................................... ..................................... 16
3.2. El diagnstico de SCASEST ............................................................................................................................................ 16
3.2.1. Historia ................................................................................................................................................................. 16
3.2.2. Examen fsico .......................................................................................................................................... 17
3.2.3. Electrocardiogram................................................................................................................................................ 17
3.2.4. Los biomarcadores de necrosis miocrdica .................................................................................................................... 18
3.2.5. Imaging ................................................................................................................................................................ 18
3.3. -Pronstico temprano Estratificacin del riesgo: Recomendaciones ........................................... ................................................ 18
3.3.1. Justificacin de la estratificacin del riesgo y el espectro de riesgo: alto, intermedio y bajo ................................... .... 19
3.3.2. Estimacin del Nivel de Riesgo ................................................................................................................................. 19
3.3.2.1. Historia: Los sntomas de angina y Equivalentes Angina ........................................... ........................................ 19
3.3.2.2. Demografa e Historia en el diagnstico y estratificacin del riesgo .......................................... ....................... 20
3.3.2.3. Estimacin temprana de Riesgo .............................................................................................................................. 21
3.3.2.4. Electrocardiograma ........................................................................................................................................ 23
3.3.2.5. Examen fsico ................................................................................................................................... 24
3.4. Cardiaca Biomarcadores y la definicin universal de IM: Recomendaciones ........................................ ..................... 25
3.4.1. Biomarcadores: Diagnosis......................................................................................................................................... 25
3.4.2. Biomarcadores: pronstico ......................................................................................................................................... 25
3.4.3. Troponinas cardacas ............................................................................................................................................... 26
3.4.3.1. Pronstico ...................................................................................................................................................... 28
3.4.4. CK-MB y mioglobina En comparacin con troponina .......................................... .................................................. 28
3.5. Gestin Inmediata .............................................................................................................................................. 28
3.5.1. SALIDA DEL ED o unidad de dolor torcico: Recomendaciones ........................................ ................................. 28
4. A principios del Hospital Care.......................................................................................................................................................... 29
4.1. Terapias Mdicas estndar ........................................................................................................................................ 30
4.1.1. Oxgeno: Recomendacin .................................................................................................................................. 30
4.1.2. Anti-isqumica y analgsicos Medicamentos .......................................................................................................... 30
4.1.2.1. Nitratos: Recomendaciones ......................................................................................................................... 30
4.1.2.2. Terapia Analgsico: Recomendaciones ........................................................................................................ 31
4.1.2.3. El beta-adrenrgicos Bloqueadores: Recommendations............................................................................................. 32
4.1.2.4. Calcium Channel Blockers: Recomendaciones ............................................. .............................................. 33
4.1.2.5. Intervenciones Otros antiisqumico ............................................................................................................... 34
4.1.2.6. Gestin Colesterol .............................................................................................................................. 35
4.2. Los inhibidores de la renina-angiotensina-aldosterona: Recomendaciones ........................................ ........................ 36
4.3. Antiplaquetario Inicial / terapia anticoagulante en pacientes con Definitiva o probable SCASEST .................................... . 37
4.3.1. Inicial oral e intravenosa terapia antiplaquetaria en pacientes con Definitiva o probable SCASEST tratados con
una inicial invasoras o estrategia guiada por isquemia: Recomendaciones ........................................ ................................ 37
4.3.1.1. Aspirina .......................................................................................................................................................... 39
4.3.1.2. P2Y12 de los receptores inhibidores ............................................................................................................................ 39
4.3.2. Terapia inicial parenteral anticoagulante en pacientes con SCASEST Definitiva: Recomendaciones ................. 41
4.3.2.1. Bajo Peso Molecular Heparina .................................................................................................................. 42
4.3.2.2. La bivalirudina .................................................................................................................................................... 42
4.3.2.3. El fondaparinux ................................................................................................................................................ 42
4.3.2.4. La heparina no fraccionada ................................................................................................................................ 43
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4.3.2.5. Argatroban.................................................................................................................................................... 43
4.3.3. Terapia fibrinoltica en pacientes con SCASEST Definitiva: Recomendacin ....................................... .......... 43
4.4. Isquemia-Guided Estrategia Versus Estrategias invasiva precoz .......................................... ............................................ 45
4.4.1. General Principles................................................................................................................................................ 47
4.4.2. Justificacin y sincronizacin para Early Invasiva Strategy............................................................................................... 47
4.4.2.1. Rutina Timing Estrategia invasiva ................................................................................................................ 47
4.4.3. Justificacin de la estrategia guiada por isquemia- .............................................................................................................. 47
4.4.4. Las primeras estrategias invasivas y guiadas-Isquemia: Recomendaciones ......................................... .......................... 48
4.4.4.1. Comparacin de la temprana versus tarda Angiografa ............................................ ........................................ 50
4.4.5. Subgrupos: Early Estrategia invasiva Versus estrategia guiada por isquemia ........................................ ...................... 50
4.4.6. Cuidado Objectives.................................................................................................................................................... 50
4.5. Estratificacin del riesgo antes del alta para pacientes con una estrategia guiada por isquemia del SCASEST:
Recomendaciones .............................................................................................................................................................. 51
4.5.1. Seleccin de prueba no invasiva ................................................................................................................................. 52
4.5.2. La seleccin para la angiografa coronaria ................................................................................................................... 52
5. revascularizacin miocrdica ......................................................................................................................................... 53
5.1. Intervencin Coronaria Percutnea ........................................................................................................................... 53
5.1.1. Consideraciones en PCI general: Recomendacin ............................................ .................................................. . 53
5.1.2. PCI-antiplaquetario y Terapia Anticoagulante ............................................ .................................................. ...... 54
5.1.2.1. Oral e intravenosa antiplaquetarios agentes: Recomendaciones ........................................... .......................... 54
5.1.2.2. GP IIb / IIIa: Recomendaciones ........................................... .................................................. ....... 56
5.1.2.3. Terapia Anticoagulante en pacientes sometidos a PCI: Recomendaciones .......................................... ........... 56
5.2. Momento de la urgente CABG en pacientes con SCASEST en relacin con el uso de agentes antiplaquetarios: Recomendaciones
........................................................................................................................................................................................... 58
6. Late Atencin Hospitalaria, Hospital Discharge y Posthospital Discharge Care ..................................... ........................... 59
6.1. Principios Generales (Terapia cardioprotector y Manejo de Sntomas) ......................................... ..................... 59
6.2. Rgimen mdico y Uso de Medicamentos en la descarga: Recomendaciones ........................................ ..................... 60
6.2.1. Late el Hospital y Posthospital Terapia Oral antiplaquetario: Recomendaciones ......................................... .......... 60
6.2.2. Combinado Terapia Anticoagulante Oral y Terapia antiplaquetaria en pacientes con SCASEST ........................ 61
6.2.3. La funcin plaquetaria y Pruebas Genticas Fenotipo ............................................ .................................................. . 63
6.3. Estrategias de reduccin de riesgos para la prevencin secundaria ............................................ .................................................. .... 63
6.3.1. Rehabilitacin Cardiaca y actividad fsica: Recomendacin ........................................... ............................. 63
6.3.2. Educacin del Paciente: Recomendaciones ................................................................................................................. 64
6.3.3. La neumona neumoccica: Recomendacin ..................................................................................................... 64
6.3.4. AINEs: Recomendaciones ................................................................................................................................ 65
6.3.5. Terapia hormonal: Recomendacin .................................................................................................................. 66
6.3.6. Las vitaminas antioxidantes y cido flico: Recomendaciones ........................................... ....................................... 67
6.4. El Plan de Atencin a pacientes con SCASEST: Recomendaciones ....................................... .......................................... 67
6.4.1. Sistemas para promover la coordinacin de atencin ............................................................................................................... 68
7. Grupos especiales de pacientes ..................................................................................................................................................... 70
7.1. SCASEST en pacientes de edad avanzada: Recomendaciones ...................................................................................................... 70
7.2. HF: Recomendaciones ................................................................................................................................................ 72
7.2.1. Arritmias ......................................................................................................................................................... 73
7.2.2. Choque cardiognico: Recomendacin ................................................................................................................. 74
7.3. Diabetes Mellitus: Recomendacin .......................................................................................................................... 75
7.3.1. Terapia adyuvante ............................................................................................................................................. 76
7.4. Post-CABG: Recommendation................................................................................................................................... 76
7.5. Perioperatoria SCASEST relacionados con la ciruga no cardiaca: Recomendaciones ........................................ .................. 77
7.6. ERC: Recomendaciones ............................................................................................................................................ 78
7.6.1. Terapia antiplaquetaria ............................................................................................................................................ 79
7.7. Mujeres: Recomendaciones ........................................................................................................................................ 80
7.8. La anemia, sangrado y transfusin: Recomendaciones .......................................... .................................................. 81
7.9. La trombocitopenia ...................................................................................................................................................... 83
7.10. Cocana y la metanfetamina Usuarios: Recomendaciones ............................................ .......................................... 83
7.11. Vasospstica (Prinzmetal): Recomendaciones ........................................... .................................................. . 85
7.12. ACS con arterias coronarias angiogrficamente normales: Recomendacin .......................................... .................. 85
7.13. Estrs (Takotsubo) Miocardiopata: Recomendaciones ........................................... .............................................. 86
7.14. Obesidad ...................................................................................................................................................................... 87
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7.15. Los pacientes que toman antineoplsico / terapia inmunosupresora ............................................ ...................................... 88
8. Calidad de la atencin y los resultados de ACS-El uso de medidas de desempeo y Registros .................................. ....... 90
8.1. El uso de medidas de desempeo y Registros: Recomendacin .......................................... ..................................... 90
9. Resumen y evidencia brechas ......................................................................................................................................... 91
Apndice 1. Autor relaciones con la industria y otras entidades (relevantes) ..................................... .................... 93
Apndice 2. Relaciones Crtico con la industria y otras entidades (relevantes) ..................................... ................. 97
Apndice 3. Abreviaturas ................................................................................................................................................ 106
Apndice 4. Tablas adicionales .......................................................................................................................................... 108
Referencias ....................................................................................................................................................................... 10814
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Prembulo
El Colegio Americano de Cardiologa (ACC) y la American Heart Association (AHA) se han comprometido a la
prevencin y manejo de las enfermedades cardiovasculares mediante la educacin profesional y de investigacin para
los mdicos, los proveedores y los pacientes. Desde 1980, la ACC y la AHA han compartido la responsabilidad de traducir
evidencia cientfica en guas de prctica clnica (GPC) con recomendaciones para estandarizar y mejorar
la salud cardiovascular. Estas GPC, basados en mtodos sistemticos para evaluar y clasificar la evidencia, proporcionar una
piedra angular de la atencin cardiovascular de calidad.
En respuesta a los informes publicados por el Instituto de Medicina (1, 2) y de la ACC / AHA para el mandato de
evaluar nuevos conocimientos y mantener relevancia en el punto de atencin, el / AHA Task Force del CAC sobre la Prctica
Directrices (Task Force) comenz modificando su metodologa. Este esfuerzo de modernizacin se publica en el 2012
Metodologa Informe de Cumbres (3) y 2014 artculo de perspectiva (4). Este ltimo relata la historia de la
colaboracin, cambia con el tiempo, las polticas actuales y las iniciativas previstas para satisfacer las necesidades de una
evolucin
entorno sanitario. Recomendaciones sobre el valor en proporcin a la utilizacin de recursos se incorporarn como
se dispone de datos comparativos de eficacia de alta calidad (5). Las relaciones entre las GPC y los datos
normas, criterios de uso apropiado, y medidas de desempeo se tratan en otro lugar (4).
Uso previsto-GPC formular recomendaciones aplicables a pacientes con o en riesgo de desarrollar

enfermedad cardiovascular. La atencin se centra en la prctica mdica en los Estados Unidos, pero las GPC desarrollado
en
colaboracin con otras organizaciones puede tener un objetivo ms amplio. Aunque GPC pueden ser utilizados para informar
decisiones regulatorias o pagador, la intencin es mejorar la calidad de la atencin y estar alineados con el paciente mejor
inters.
Evidencia Review-Orientacin escribir comit (GWC) miembros estn acusados de revisin de la literatura;
pesando la fuerza y la calidad de la evidencia a favor o en contra de las pruebas particulares, tratamientos o procedimientos; y
la estimacin de los resultados de salud esperados cuando existen datos. En el anlisis de los datos y el desarrollo de las GPC, la
GWC
utiliza metodologas basadas en pruebas desarrolladas por el grupo de trabajo (6). Un componente clave de la ACC / AHA CPG
metodologa es la elaboracin de recomendaciones sobre la base de todas las pruebas disponibles. Bsquedas bibliogrficas
centrarse en los ensayos controlados aleatorios (ECA), pero tambin incluyen registros, no aleatorizado comparativo y
estudios descriptivos, de series de casos, estudios de cohortes, revisiones sistemticas, y opiniones de expertos. Slo referencias
seleccionadas
se citan en la GPC. Para asegurar que las GPC siguen siendo actuales, los nuevos datos se revisan cada dos aos por el GWCS y
el Grupo de Trabajo para determinar si las recomendaciones deben ser actualizados o modificados. En un ciclo objetivo general de 5
ao est previsto para las revisiones completas (1).
Mdico Directriz-Directed Terapia-Reconociendo los avances en la terapia mdica en todo el espectro de

las enfermedades cardiovasculares, el Grupo de Trabajo designado el trmino "terapia mdica directriz dirigida" (GDMT) para
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representar a la terapia mdica recomendada como se define principalmente por las medidas de la clase I, por lo general una
combinacin de
la modificacin del estilo de vida y de drogas y terapias basadas en dispositivos. A medida que avanza la ciencia mdica, GDMT
evoluciona,
y por lo tanto GDMT se prefiere "la terapia mdica ptima." Para GDMT y toda otra droga recomendada
los regmenes de tratamiento, el lector debe confirmar la dosis con el material de insercin de productos y cuidadosamente para
evaluar
contraindicaciones y posibles interacciones entre medicamentos. Las recomendaciones se limitan a tratamientos, medicamentos y
dispositivos
aprobado para uso clnico en los Estados Unidos.
Clase de recomendacin y nivel de evidencia-Once recomendaciones se escriben, la clase de
Recomendacin (COR; es decir, la fuerza de la GWC asigna a la recomendacin, que abarca el
magnitud esperada y certeza juzgados de beneficio en proporcin al riesgo) es asignado por la GWC.
Al mismo tiempo, el nivel de evidencia (LOE) las tasas de la evidencia cientfica que apoya el efecto de la intervencin
sobre la base del tipo, calidad, cantidad y consistencia de los datos de los ensayos clnicos y otros informes (Tabla 1)
(4). A menos que se indique lo contrario, se presentan recomendaciones a fin por el Comit de las Regiones y la LOE. Donde
datos comparativos de existir, las estrategias preferidas tienen prioridad. Cuando existe la estrategia, o la terapia ms de 1 drogas
dentro del mismo COR y LOE y no existen datos comparativos, las opciones aparecen en orden alfabtico.
Las relaciones con la industria y otras entidades-La ACC y la AHA patrocinan exclusivamente el trabajo de
GWCS sin apoyo comercial, y los miembros ofrecen su tiempo para esta actividad. El Grupo de Trabajo hace
todo lo posible para evitar real, potencial o conflictos percibidos de inters que puedan surgir a travs de las relaciones
con la industria o de otras entidades (RWI). Se requiere que todos los miembros de GWC y revisores de revelar plenamente actual
relaciones de la industria o los intereses personales de 12 meses antes de la iniciacin del esfuerzo escrito. Administracin
de RWI implica la seleccin de un GWC equilibrada y requiere que tanto la silla y una mayora de los miembros GWC
no tienen RWI pertinente (vase el Apndice 1 para la definicin de relevancia). Miembros GWC se restringen en relacin
a la escritura o la votacin de las secciones a las que se aplica su Races y Alas. Adems, para la transparencia, los miembros
GWC '
la divulgacin de informacin completa est disponible como un suplemento en lnea
(Http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000134/-/DC1). Comprensivo
la divulgacin de informacin para el Grupo de Trabajo tambin est disponible en http://www.cardiosource.org/en/ACC/AboutACC / Quin-We-Are / Liderazgo / Directrices-and-Documentos-Task-Forces.aspx. El Grupo de Trabajo se esfuerza por evitar
sesgo mediante la seleccin de expertos de una amplia gama de fondos que representan a diferentes regiones geogrficas, sexos,
etnias, razas, perspectivas / sesgos intelectuales, y mbitos de la prctica clnica. Organizaciones seleccionadas y
Se invita a las sociedades profesionales con intereses y conocimientos relacionados a participar como socios o colaboradores.
Individualizacin Care en pacientes con condiciones asociadas y comorbilidades-La ACC y la AHA
reconocer la complejidad de la gestin de los pacientes con mltiples condiciones, en comparacin con el manejo de los pacientes con
una sola enfermedad, y el reto se complica cuando las GPC para la evaluacin o el tratamiento de varios coexistente
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enfermedades son discordantes o interactuar (7). GPC intentan definir las prcticas que satisfagan las necesidades de los pacientes
en
la mayora, pero no todas, las circunstancias y no sustituyen el juicio clnico.
Implementacin-Gestin Clnica de conformidad con las recomendaciones de la GPC es eficaz slo cuando
seguido; por lo tanto, para mejorar su compromiso con el tratamiento y el cumplimiento de ajuste de estilo de vida,
los mdicos deben participar el paciente para participar en la seleccin de las intervenciones sobre la base de la paciente de
valores y preferencias individuales, teniendo condiciones y comorbilidades asociadas en consideracin (por ejemplo,
la toma de decisiones compartida). En consecuencia, hay circunstancias en las que las desviaciones de estas directrices son
apropiado.
Las recomendaciones de esta GPC son la poltica oficial de la ACC y la AHA, hasta que se sustituya
por una adenda publicada, centrado actualizacin o revisin de texto completo CPG.
Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA

Silla, / AHA Task Force sobre Guas de Prctica ACC
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Tabla 1. La aplicacin de la Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia
Una recomendacin con nivel de evidencia B o C no implica que la recomendacin es dbil. Muchos importantes
preguntas clnicas abordadas en las guas de prctica clnica no se prestan a los ensayos clnicos. Aunque
ensayos aleatorios no estn disponibles, puede haber una muy claro consenso clnico que una prueba o terapia en particular es til o
efectiva.
* Los datos disponibles de ensayos clnicos o registros sobre la utilidad / eficacia en diferentes subpoblaciones, como el sexo, la edad,
antecedentes de diabetes mellitus, antecedentes de infarto de miocardio previo, antecedentes de insuficiencia cardaca, y el uso de aspirina antes.
Para recomendaciones comparativo-efectividad (Clase I y IIa, nivel de evidencia A y B solamente), estudios que apoyan
el uso de los verbos de comparacin debe involucrar comparaciones directas de los tratamientos o estrategias que se est evaluando
1. Introduccin
1.1. Metodologa y Prueba de la opinin
Las recomendaciones que figuran en esta GPC son, siempre que sea posible, basada en la evidencia. Una extensa revisin de la
evidencia
se realizan a travs de octubre de 2012, y otras referencias seleccionadas publicados a travs de abril 2014 fueron
revisada por la GWC. Literatura incluido se deriv de la investigacin en seres humanos, publicado en
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Ingls, e indexados en MEDLINE (a travs de PubMed), EMBASE, The Cochrane Library, Agencia para la Salud
Investigacin e informes de calidad, y otras bases de datos seleccionadas relacionadas con esta GPC. Los datos relevantes se incluyen
en tablas de evidencia en el Suplemento de datos disponible en lnea en
(Http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000134/-/DC2). Palabras clave
incluido, pero no se limitan a lo siguiente: El sndrome coronario agudo, el tratamiento anticoagulante,
antihipertensivos, la terapia anti-isqumica, la terapia antiplaquetaria, terapia antitrombtica, bloqueadores
beta,
biomarcadores, bloqueadores de canales de calcio, de rehabilitacin cardiaca, la gestin conservadora, la diabetes
mellitus,
glicoprotena IIb / IIIa inhibidores, insuficiencia cardaca, la estrategia invasiva, la modificacin del estilo de vida, infarto
de miocardio,
nitratos, sin elevacin del ST, inhibidor del receptor P2Y12, intervencin coronaria percutnea, renina-angiotensinainhibidores de la aldosterona, la prevencin secundaria, dejar de fumar, las estatinas, stent, tienopiridinas,
troponinas,
angina inestable, y control de peso. Adems, la GWC revis los documentos relacionados con la no-ST
El sndrome coronario agudo sin elevacin (SCASEST) publicado previamente por el ACC y la AHA. Referencias
seleccionada y publicada en este documento son representativos y no todos los servicios incluidos.
1.2. Organizacin de las GWC
La GWC estaba compuesto por mdicos, cardilogos, internistas, intervencionistas, cirujanos, medicina de emergencia
especialistas, mdicos de familia y geriatras. La GWC incluy a representantes de la ACC y la AHA,
Academia Americana de Mdicos de Familia, Colegio Americano de Mdicos de Emergencia, Colegio Americano de
Los mdicos, la Sociedad para la Angiografa Cardiovascular e Intervenciones (SCAI), y la Sociedad de Trax
Cirujanos (STS).
1.3. Revisin y aprobacin de documentos
Este documento fue revisado por 2 revisores oficiales de cada nominado por la ACC y la AHA; 1 revisor cada
de la Academia Americana de Mdicos de Familia, Colegio Americano de Mdicos de Emergencia, SCAI, y
STS; y 37 revisores de contenido individuales (incluidos los miembros de la Asociacin Americana de Clnica
Consejo de Liderazgo Qumica, Fracaso ACC corazn y la Seccin de Trasplante, el CAC Imagen Cardiovascular
Consejo de Liderazgo Seccin, Intervencionista Consejo de Liderazgo Seccin ACC, ACC de Prevencin
Comit de Enfermedades Cardiovasculares, Consejo ACC Surgeons ', la Asociacin Internacional de Gobernadores, y
Departamento de Salud y Servicios Humanos). Informacin RWI revisores se distribuy a la GWC y es
publicada en este documento (Anexo 2).
Este documento fue aprobado para su publicacin por los rganos rectores de la ACC y la AHA y
avalado por la Asociacin Americana de Qumica Clnica y la Sociedad de Cirujanos Torcicos.
1.4. mbito de aplicacin de la
GPC
El 2014 SCASEST CPG es una revisin completa del 2007 ACC / AHA de GPC en el manejo de pacientes con
angina inestable (AI) y la no elevacin del ST infarto de miocardio (IAMSEST) y la actualizacin enfocada 2012 (8).
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El nuevo ttulo, "no elevacin del ST sndromes coronarios agudos," hace hincapi en la continuidad entre la UA y la
IMSEST. En la presentacin, los pacientes con AI y SCASEST pueden ser indistinguibles y por lo tanto se consideran
juntos en esta GPC.
En los Estados Unidos, SCASEST afecta> 625.000 pacientes al ao, * o casi tres cuartas partes de todos los
los pacientes con sndrome coronario agudo (SCA) (9). En la seleccin de la primera aproximacin a la atencin, el trmino
"isquemia
estrategia guiada "ha sustituido el descriptor anterior," el tratamiento conservador inicial, "para mayor claridad
transmitir la razn fisiolgica de este enfoque.
La tarea del 2014 GWC era establecer una GPC contemporneo para el manejo ptimo de
los pacientes con SCASEST. Incorpora tanto las pruebas establecidas y nueva de los ensayos clnicos publicados, como
as como informacin de la ciencia bsica y artculos de revisin exhaustivos. Estas recomendaciones fueron
desarrollado para guiar al clnico para mejorar los resultados para los pacientes con SCASEST. Tabla 2 enumera los documentos
estime pertinente a este esfuerzo y est destinado a ser utilizado como un recurso, obviando as la necesidad de repetir existente
Recomendaciones CPG.
La GWC abreviado las secciones de discusin para incluir una explicacin de la informacin relevante relacionada con
las recomendaciones. A diferencia de los libros de texto presentaciones declaratorias, las explicaciones se complementaron con
tablas de evidencia. La GWC tambin proporcion un breve resumen de las recomendaciones y referencias pertinentes
relacionada con la prevencin secundaria en lugar de reiteracin detallada. En todo momento, el objetivo era proporcionar al clnico
con, recomendaciones contemporneas basadas en pruebas concisas y la documentacin de apoyo para fomentar la
su aplicacin.
Tabla 2. Asociado GPC y Declaraciones
Ttulo
Organizacin
GPC
Cardiopata isqumica estable
La fibrilacin auricular
Evaluacin del riesgo cardiovascular
La insuficiencia cardaca
Gestin de estilo de vida para reducir el riesgo cardiovascular
Gestin del sobrepeso y la obesidad en los adultos
Con elevacin del ST infarto de miocardio
El tratamiento de colesterol en la sangre para reducir aterosclertica
riesgo cardiovascular en adultos
Infarto agudo de miocardio en pacientes con segmento ST
elevacin
Terapia basada en dispositivo
Tercera definicin universal del infarto de miocardio
Los sndromes coronarios agudos en pacientes que se presentan sin persistente
Elevacin del segmento ST
Arteria coronaria ciruga de injerto de bypass
Estimacin incluye diagnsticos de alta secundarias.

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Publicacin
Ao
(Referencia)
ACC / AHA / AATS / PCNA /

SCAI / STS
AHA / ACC / HRS
ACC / AHA
ACC / AHA
AHA / ACC
AHA / ACC / TOS
ACC / AHA
ACC / AHA
2014 (10) *
2012 (11)
2014 (12)
2013 (13)
2013 (14)
2013 (15)
2013 (16)
2013 (17)
2013 (18)
ESC
2012 (19)
ACC / AHA / HRS

ESC / ACC / AHA / WHF
ESC
2013 (20)
2012 (21)
2011 (22)
ACC / AHA
2011 (23)

La miocardiopata hipertrfica
Directrices basadas en la eficacia para la prevencin de enfermedades cardiovasculares
enfermedad en mujeres
La intervencin coronaria percutnea
La prevencin secundaria y la terapia de reduccin de riesgos para los pacientes con
enfermedad vascular aterosclertica coronaria y otra
Evaluacin del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos
ACC / AHA
AHA / ACC
2011 (24)
2011 (25)
ACC / AHA / SCAI

AHA / ACC
2011 (26)
2011 (27)
ACC / AHA
2010 (28)
La revascularizacin miocrdica
ESC
2010 (29)
Angina inestable y no elevacin del ST infarto de miocardio

Directrices para la reanimacin cardiopulmonar y de emergencia
cardiovascular atencin Parte 9: Cuidado arresto postcardiac
Sptimo informe del comit nacional conjunto en la prevencin,
deteccin, evaluacin y tratamiento
de la presin arterial alta
NIZA
AHA
2010 (30)
2010 (31)
NHLBI
2003 (32)
ACC / AHA
2013 (33)
ACC
2012 (34)
AHA
2010 (35)
AHA / ADA
2007 (36)
CDC
2005 (37)
Declaraciones
Elementos de datos clave y definiciones para la medicin de la clnica
gestin y resultados de los pacientes con sndrome coronario agudo
y enfermedad de la arteria coronaria
Consideraciones prcticas clnicas en la interpretacin de troponina
elevaciones
Prueba de los pacientes de bajo riesgo de presentar al servicio de urgencias
con dolor en el pecho
La prevencin primaria de las enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes
mellitus
Prevencin y control de la influenza
* El texto completo SIHD CPG es a partir de 2012 (11). Una actualizacin enfocada fue publicado en 2014 (10).
Pequeas modificaciones se hicieron en 2013. Para una explicacin completa de los cambios, consulte
http://publications.nice.org.uk/unstable-angina-and-nstemi-cg94/changes-after-publication.
AATS indica Asociacin Americana de Ciruga Torcica; ACC, Colegio Americano de Cardiologa; ADA, American
Diabetes Association; AHA, Asociacin Americana del Corazn; CDC, Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades; CPG, clnica
gua de prctica; CES, la Sociedad Europea de Cardiologa; HRS, la Heart Rhythm Society; NHLBI, Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la
Sangre; NICE, Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica; PCNA, preventivas Enfermeras Cardiovasculares
Asociacin; SCAI, Sociedad para la Angiografa Cardiovascular e Intervenciones; SIHD, cardiopata isqumica estable; STS,
Sociedad de Cirujanos Torcicos; TOS, La Sociedad de la Obesidad; y WHF, la Federacin Mundial del Corazn.
2. Visin general de la AEC

2.1. Definicin de trminos
ACS se ha desarrollado como un trmino operativa til que se refiere a un espectro de condiciones compatibles con aguda
isquemia de miocardio y / o de miocardio debido a una reduccin abrupta en el flujo sanguneo coronario (Figura 1). Una llave
punto de ramificacin es la elevacin del segmento ST (elevacin del ST) o nuevo bloque de rama izquierda en el electrocardiograma
(ECG), que es una indicacin para la angiografa coronaria inmediata para determinar si hay una indicacin para
la terapia de reperfusin para abrir una arteria coronaria ocluida completamente probable. GPC separados se han desarrollado
para la elevacin del ST infarto de miocardio (STEMI) (17).
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Figura 1. Sndromes coronarios agudos
La mitad superior de la figura ilustra la progresin de la formacin de placa y la aparicin y complicaciones de SCASEST, con
gestin en cada etapa. La seccin numerada de una arteria representa el proceso de aterognesis a partir de 1) de la arteria normal a
2) lpido extracelular en la subntima a la etapa 3) fibroadiposo a 4) expresin procoagulante y debilitamiento de la capa fibrosa.
ACS desarrolla con 5) disrupcin de la capa fibrosa, que es el estmulo para la trombognesis. 6) la resorcin trombo puede
ser seguido por la acumulacin de colgeno y el crecimiento celular del msculo liso. La formacin de trombos y la posible coronaria
vasoespasmo reducir el flujo sanguneo en la arteria coronaria afectada y causar dolor en el pecho isqumico.
La mitad inferior de la figura ilustra el clnico, patolgico, electrocardiogrficas y biomarcadores se correlaciona en
ACS y el enfoque general de la gestin. Reduccin de flujo puede estar relacionado con un trombo oclusivo completamente (parte inferior
medio, lado derecho) o trombo oclusivo subtotal (mitad inferior, lado izquierdo). La mayora de los pacientes con elevacin del ST (gruesa flecha
blanca
en el panel inferior) desarrollar QwMI, y unos pocos (flecha blanca fina) desarrollar IM no-Q. Aquellos sin elevacin del ST tienen ya sea UA
o IMSEST (flechas rojas de espesor), una distincin basada en biomarcadores cardacos. La mayora de los pacientes con IAMSEST desarrollan
IM no-Q; algunos pueden desarrollar QwMI. El espectro de presentaciones clnicas incluyendo UA, IMSEST y IMEST se conoce
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como ACS. Esta SCASEST GPC incluye secciones sobre el tratamiento inicial antes de SCASEST, en el inicio de SCASEST,
y durante la fase de hospital. Prevencin y planes de gestin a largo plazo de Secundaria comienzan temprano durante el hospital
fase. Los pacientes con etiologas no cardacas constituyen el grupo ms numeroso que presenta al servicio de urgencias con dolor torcico (flecha
discontinua).
* Biomarcador cardiaco elevado (por ejemplo, la troponina), Seccin 3.4.
ACS indica sndrome coronario agudo; CPG, gua de prctica clnica; Dx, diagnstico; ECG, electrocardiograma; ED,
Departamento de emergencia; MI, infarto de miocardio; IM no-Q, sin onda Q infarto de miocardio; SCASEST, no STsndrome coronario agudo sin elevacin; IMSEST, infarto de miocardio no elevacin del ST; QwMI, infarto con onda Q
de miocardio; STEMI, con elevacin del ST infarto de miocardio; y UA, angina inestable.
Modificado con permiso de Libby et al (38).
La ausencia de elevacin del ST persistente es sugestivo de SCASEST (excepto en pacientes con cierto posterior
infarto de miocardio [MI], Secciones 3.3.2.4, 4.3.2 y 7.2.2). SCASEST puede subdividirse en el
base de biomarcadores cardacos de necrosis (por ejemplo, la troponina cardaca, Secciones 3.2.4 y 3.4). Si los biomarcadores
cardacos son
contexto elevada y la clnica es apropiada, el paciente se considera que tiene IMSEST (34); de lo contrario, la
paciente se considera que tiene UA. Inversiones depresin ST, elevacin ST transitoria, y / o de la onda T prominente puede
estar presentes, pero no son necesarios para el diagnstico de SCASEST. Las anomalas en el ECG y troponinas elevadas en
el aislamiento no son suficientes para hacer el diagnstico de la AEC, sino que debe interpretarse a la clnica adecuada
contexto. Por lo tanto, UA y NSTEMI son condiciones estrechamente relacionadas cuya patogenia y presentaciones clnicas son
similar pero puede variar en severidad. Las condiciones difieren principalmente por si la isquemia es lo suficientemente grave como
para causar
dao miocrdico que conduce a cantidades detectables de biomarcadores de dao miocrdico. El trmino "posible ACS"
a menudo se asigna durante la evaluacin inicial si el ECG es poco revelador y datos de troponina an no estn disponibles. UA
puede presentar sin datos objetivos de dao miocrdico isqumico (ECG normal y troponina normal), en
cuyo caso el diagnstico inicial depende nicamente de la historia clnica del paciente y la interpretacin del clnico
y el juicio. Sin embargo, con la creciente sensibilidad de los ensayos de troponina, es-biomarcador negativo ACS (es decir, UA)
convirtindose ms raro (39). La patognesis de ACS se considera en el "Tercer Definicin Universal de miocardio
Infarto "(21). Esta declaracin define MI causada por un proceso de arteria coronaria primaria tales como espontnea
ruptura de la placa como MI tipo 1 y una relacionada con reduce el suministro de oxgeno del miocardio y / o aumento de infarto
la demanda de oxgeno (en ausencia de un proceso de arteria coronaria directa) como un tipo MI 2 (Apndice 4, la Tabla A y
Seccin 3.4 para una discusin adicional sobre el diagnstico de infarto de
miocardio).
2.2. Epidemiologa y patogenia
2.2.1. Epidemiologa
En los Estados Unidos, la edad promedio al momento de presentacin de la AEC es (rango intercuartil 56-79) 68 aos, y el masculinoa hembra proporcin es aproximadamente 3: 2 (40). Algunos pacientes tienen antecedentes de angina estable, mientras que en otros,
ACS
es la presentacin inicial de la enfermedad arterial coronaria (EAC). Se estima que en los Estados Unidos, cada ao,
> 780.000 personas experimentarn un SCA. Aproximadamente el 70% de stos tendr SCASEST (9). Los pacientes con
SCASEST suelen tener ms comorbilidades, tanto cardaca y no cardaca, que los pacientes con STEMI.
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2.2.2. Patogenesia
El sello distintivo de ACS es el desequilibrio repentino entre el consumo de oxgeno del miocardio (MVO2) y la demanda,
que suele ser el resultado de la obstruccin de las arterias coronarias. El desequilibrio tambin puede ser causado por otro
condiciones, incluyendo la demanda miocrdica de oxgeno excesivo en el entorno de una lesin limitante flujo estable; agudo
insuficiencia coronaria debido a otras causas (por ejemplo, vasospstica [Prinzmetal] angina [Seccin 7.11], coronaria
embolia, arteritis coronaria); causas no coronarias de oxgeno del miocardio desajuste entre oferta y demanda (por ejemplo,
hipotensin, anemia severa, hipertensin, taquicardia, miocardiopata hipertrfica, estenosis artica severa);
lesin miocrdica no isqumica (por ejemplo, miocarditis, contusin cardiaca, frmacos cardiotxicos); y multifactorial
causas que no son excluyentes entre s (por ejemplo, el estrs [Takotsubo] cardiomiopata [Seccin 7.13], pulmonar
embolia, insuficiencia cardaca severa [HF], sepsis) (41).
3. Evaluacin y Manejo Inicial

3.1. Evaluacin clnica y Evaluacin inicial: Recomendacin
Clase I
1. Los pacientes con sospecha de SCA deberan riesgo estratificado basan en la probabilidad de ACS y adversos
resultado (s) para decidir sobre la necesidad de hospitalizacin y ayudar en la seleccin de opciones de tratamiento
(42-44). (Nivel de evidencia: B)
Los pacientes con sospecha de SCA deben ser evaluados rpidamente para identificar a aquellos con una emergencia que
amenaza la vida
frente a los que tienen una enfermedad ms benigna. El objetivo de la evaluacin inicial se centra en responder 2 preguntas:
1. Cul es la probabilidad de que los sntomas y signos representan ACS?
2. Cul es la probabilidad de que el resultado clnico adverso (s)?
Resultados de la evaluacin de riesgos y los algoritmos de prediccin clnica utilizando la historia clnica, la exploracin fsica, ECG, y
troponinas cardacas se han desarrollado para ayudar a identificar a los pacientes con SCA en mayor riesgo de efectos
adversos
resultado (s). Herramientas de evaluacin de riesgo comunes incluyen el (Trombolisis In Myocardial Infarction) puntuacin de riesgo
TIMI
(42), la bsqueda (plaquetas de la glucoprotena IIb / IIIa en Angina Inestable: Supresin del receptor Usando Integrilin
Terapia) puntuacin de riesgo (43), la GRACIA (Registro Global de eventos coronarios agudos) puntuacin de riesgo (44), y el
NCDR-ACCIN (Cardiovascular Data Registry-aguda Trato Nacional coronaria e Intervencin
Resultados de red) Registro (https://www.ncdr.com/webncdr/action/). Estas herramientas de evaluacin han sido
aplicado con eficacia variable para predecir los resultados en los pacientes que acuden al servicio de urgencias (SU) con
dolor en el pecho indiferenciada ("dolor" abarca no slo el dolor, sino tambin sntomas tales como malestar, presin,
y apretando) (45-48). La puntuacin Sanchis (49), el Estado de Vancouver (50), corazn (Factores de Historia, ECG, edad, riesgo,
y troponina) puntuacin (51), la puntuacin HEARTS3 (52), y la regla de prediccin Hess (53) fueron desarrollados especficamente
para
los pacientes en el servicio de urgencias con dolor torcico. Aunque ningn estudio definitivo ha demostrado la superioridad
de riesgo
resultados de la evaluacin o reglas de prediccin clnica sobre el juicio clnico, la determinacin del nivel de riesgo en
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evaluacin inicial es imprescindible para guiar el manejo del paciente, incluyendo la necesidad de pruebas de diagnstico adicional
y el tratamiento. Vea la Seccin 3.2.2 para una discusin de las variables de estratificacin de
riesgo.
Ver Online Suplemento de Datos 1 para obtener informacin adicional sobre la evaluacin clnica y la evaluacin
inicial.
3.1.1. ED o en un Centro Ambulatorio Presentacin: Recomendaciones
Clase I
1. Los pacientes con sospecha de ACS caractersticas y de alto riesgo, tales como dolor en el pecho de continuar,
disnea grave,
sncope / presncope o palpitaciones deben ser remitidas de inmediato al servicio de urgencias y transportados por
servicios mdicos de emergencia cuando estn disponibles. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIb
1. Los pacientes con sntomas menos graves pueden ser considerados para la derivacin a los servicios de urgencias,
una unidad de dolor en el pecho, o
una instalacin capaz de realizar una evaluacin adecuada en funcin de las circunstancias clnicas. (Nivel
de la evidencia: C)
Los pacientes con sospecha de SCA y de alto riesgo caractersticas deben ser transportados al servicio de urgencias por mdico
de emergencia
servicios cuando estn disponibles. Los hospitales y centros de atencin ambulatoria deben proporcionar direccin sealizacin
claramente visible
pacientes transportados en vehculo privado a la zona de triage adecuado. Instalaciones para pacientes ambulatorios deben
tener la
capacidad para mediciones de ECG y troponina cardaca con derivacin ED inmediata para aquellos considerados de
ACS.
3.2. El diagnstico de SCASEST
Diagnstico diferencial de SCASEST incluye (41):
Causas cardiovasculares isqumicos de dolor en el pecho (por ejemplo, la diseccin artica, la ampliacin de aneurisma
de la aorta,
pericarditis, embolia pulmonar)
Causas no cardiovasculares de pecho, la espalda, o malestar abdominal superior incluyen:
o
Causas pulmonares (por ejemplo, neumona, pleuritis, neumotrax)
Causas gastrointestinales (por ejemplo, reflujo gastroesofgico, espasmo esofgico, lcera pptica,
pancreatitis, enfermedad biliar)
Causas musculoesquelticas (por ejemplo, la costocondritis, radiculopata cervical)
Trastornos psiquitricos
Otras etiologas (por ejemplo, la crisis de clulas falciformes, el

herpes zoster)
Adems, el mdico debe diferenciar SCASEST de insuficiencia coronaria aguda debido a una
causa no aterosclerticas y las causas no coronarias de oxgeno del miocardio desajuste entre oferta y demanda (41) (Seccin
2.2.2).
3.2.1. Historia
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SCASEST presenta ms comnmente como un dolor en el pecho de tipo de presin que se produce normalmente en reposo o con
mnima
esfuerzo duradero 10 minuto (41). El dolor comienza con mayor frecuencia en el rea retroesternal y puede irradiarse a
uno o ambos brazos, el cuello o la mandbula. El dolor tambin puede ocurrir en estas reas independientes de dolor en el pecho.
Pacientes
con SCASEST tambin puede presentarse con diaforesis, disnea, nuseas, dolor abdominal, o sncope. Inexplicable
nueva aparicin o el aumento de la disnea de esfuerzo es el equivalente de pecho ms comn. Presentaciones menos comunes
incluir nuseas y vmitos, diaforesis, fatiga inexplicable, y sncope. Los factores que aumentan la
probabilidad de SCASEST son la edad avanzada, el sexo masculino, antecedentes familiares de enfermedad coronaria, y la
presencia de
enfermedad perifrica arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal, infarto de miocardio previo y revascularizacin coronaria previa.
Aunque los pacientes de edad avanzada (75 aos de edad) y mujeres por lo general se presentan con sntomas tpicos de la
AEC, el
frecuencia de presentaciones atpicas se incrementa en estos grupos, as como en pacientes con diabetes mellitus,
deterioro de la funcin renal, y la demencia (54, 55). Sntomas atpicos, incluyendo dolor epigstrico, indigestin,
punzante o dolor pleurtico, y el aumento de la disnea en ausencia de dolor en el pecho deberan aumentar la preocupacin por
NSTEACS (56). Trastornos psiquitricos (por ejemplo, trastornos somatomorfos, ataque de pnico, trastornos de ansiedad) son no
cardiaca
causas de dolor en el pecho que pueden imitar ACS (57).
3.2.2. Examen fsico
El examen fsico en el SCASEST puede ser normal, pero los signos de HF debe acelerar el diagnstico y
tratamiento de esta condicin. Isquemia miocrdica aguda puede causar un S4, un desdoblamiento paradjico de S2, o una nueva
soplo de regurgitacin mitral debido a la disfuncin del msculo papilar. Sin embargo, tambin pueden existir estos signos
sin SCASEST y por lo tanto son inespecficos. El acoplamiento de dolor a la palpacin sugiriendo musculoesqueltico
enfermedad o la inflamacin con una masa abdominal pulstil sugiere aneurisma artico abdominal plantea preocupacin
por causas no isqumicas de SCASEST. El examen fsico puede indicar diagnsticos alternativos en pacientes
con dolor en el pecho, varios de los cuales son potencialmente mortales. La diseccin artica es sugerido por el dolor de
espalda, la desigualdad
del volumen del pulso palpado, una diferencia de 15 mm Hg entre ambos brazos en la presin sangunea sistlica (BP), o una
soplo de regurgitacin artica. Pericarditis aguda es sugerido por un roce pericrdico. El taponamiento cardaco
puede ser reflejada por pulso paradjico. Se sospecha de neumotrax cuando disnea aguda, dolor torcico pleurtico, y
sonidos diferenciales de aliento estn presentes. Un roce pleural puede indicar neumonitis o pleuritis.
3.2.3. Electrocardiograma
ECG A12-plomo debe ser realizada e interpretada dentro de los 10 minutos de la llegada del paciente en caso de emergencia
facilidad para evaluar la isquemia cardiaca o la lesin (21). Cambios en el ECG en pacientes con SCASEST incluyen ST
depresin, elevacin del ST transitoria, o una nueva inversin de la onda T (21, 58). Elevacin del ST persistente o antero ST
depresin indicativo de cierto posterior MI debe ser tratado de acuerdo con el IAMCEST CPG (17). El ECG puede ser
relativamente normal o no diagnstico inicialmente; si este es el caso, el ECG debe repetirse (por ejemplo, en de 15 a 30
intervalos de minutos durante la primera hora), sobre todo si los sntomas se repiten (21). Un ECG normal no excluye ACS
y ocurre en 1% a 6% de tales pacientes (59-61). Un ECG normal tambin puede estar asociada con circunfleja izquierda o
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oclusiones de la arteria coronaria derecha, que pueden ser elctricamente silenciosa (en cuyo caso posterior electrocardiogrfica
cables [V7 a V9] pueden ser tiles). Cables del lado derecho (V3R a V4R) se realizan normalmente en el caso de inferior
STEMI para detectar evidencia de miocardio del ventrculo derecho. Ventricular (LV) hipertrofia izquierda, de rama
bloques con alteraciones de la repolarizacin y la estimulacin ventricular pueden enmascarar los signos de isquemia / lesin
(62).
3.2.4. Los biomarcadores de necrosis miocrdica
Troponinas cardacas son los biomarcadores ms sensibles y especficos para SCASEST. Se levantan dentro de unas pocas horas
de inicio de los sntomas y por lo general permanecen elevados durante varios das (pero puede permanecer elevada durante hasta 2
semanas
con una gran miocardio). Una troponina cardaca negativa obtenida con ensayos de troponina cardaca ms sensibles en
admisin confiere un valor predictivo negativo> 95% para MI en comparacin con los ensayos de alta sensibilidad que confieren una
valor predictivo negativo 99% (63-65). Vea la Seccin 3.4 para una revisin detallada de los biomarcadores para el diagnstico de
MI.
3.2.5. Imaging
Una radiografa de trax es til para identificar posibles causas pulmonares de dolor en el pecho y puede mostrar un ampliado
mediastino en pacientes con diseccin artica. La tomografa computarizada (TC) de trax con intravenosa
contraste puede ayudar a excluir la embolia pulmonar y la diseccin artica. La ecocardiografa transtorcica puede
identificar un derrame pericrdico y taponamiento fisiologa y tambin puede ser til para detectar el movimiento de la pared regional
anormalidades. La ecocardiografa transesofgica puede identificar una diseccin artica proximal. En pacientes de bajo riesgo
con dolor en el pecho, la angio-TC coronaria puede resultar en un mayor diagnstico ms rpido y rentable que el estrs
imagen de perfusin miocrdica (66).
3.3. -Pronstico temprano Estratificacin del riesgo: Recomendaciones

Ver Tabla 4 para un resumen de las recomendaciones de esta seccin.
Clase I
1. En los pacientes con dolor en el pecho u otros sntomas sugestivos de ACS, un ECG de 12 derivaciones debe ser
realizado y evaluado los cambios isqumicos a menos de 10 minutos de la llegada del paciente a un
instalacin de emergencia (21). (Nivel de evidencia: C)
2. Si el ECG inicial no es diagnstico pero el paciente permanece sintomtico y hay un alto
sospecha clnica de ACS, ECG de serie (por ejemplo, de 15 a intervalos de 30 minutos durante la primera hora)
se debe realizar para detectar cambios isqumicos. (Nivel de evidencia: C)
3. troponina cardaca Serial I o niveles T (cuando se utiliza un ensayo contemporneo) se debe obtener en
presentacin y de 3 a 6 horas despus de la aparicin de los sntomas (ver seccin 3.4, Clase I, # 3 recomendacin
si
momento de aparicin de los sntomas es poco claro) en todos los pacientes que se presentan con sntomas
compatibles con ACS
para identificar un aumento y / o cada patrn de valores (21, 64, 67-71). (Nivel de evidencia: A)
4. Los niveles de troponina adicionales se deben obtener ms de 6 horas despus de la aparicin de los sntomas (ver
seccin
3.4, Clase I, # 3 recomendacin si el tiempo de aparicin de los sntomas es poco claro) en pacientes con la
normalidad
niveles de troponina en la exploracin de serie cuando los cambios en el ECG y / o presentacin clnica confieren un
ndice intermedio o alto de sospecha de ACS (21, 72-74). (Nivel de evidencia: A)
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5. Los puntajes de riesgo deben utilizarse para evaluar el pronstico de los pacientes con SCASEST (42-44, 75-80).
(Nivel de
Evidencia: A)
Clase IIa
1. Los modelos de estratificacin de riesgos pueden ser tiles en la gestin (42-44, 75-81). (Nivel de evidencia: B)
2. Es razonable para obtener electrocardiogrfica suplementario lleva V7 a V9 en pacientes cuya
ECG inicial es no diagnstico y que estn en riesgo intermedio / alto de ACS (82-84). (Nivel de
Evidencia: B)
Clase IIb
1. La monitorizacin continua con ECG de 12 derivaciones puede ser una alternativa razonable en pacientes cuya
ECG inicial es no diagnstico y que estn en riesgo intermedio / alto de ACS (85, 86). (Nivel de
Evidencia: B)
2. Medicin de-pptido natriurtico tipo B o pptido natriurtico de tipo B N-terminal pro puede ser
considerado para evaluar el riesgo en pacientes con sospecha de SCA (87-91). (Nivel de la evidencia: B)
3.3.1. Justificacin de la estratificacin del riesgo y el espectro de riesgo: alta, intermedia y baja
Evaluacin del pronstico gua evaluacin clnica inicial y el tratamiento y es til para seleccionar el lugar de
cuidados (unidad coronaria, unidad de bajada supervisado, o ambulatorio unidad supervisada), terapias antitrombticas (por ejemplo,
Inhibidores P2Y12, glicoprotena [GP] inhibidores IIb / IIIa plaquetarios [Secciones 4.3.1.2 y 5.1.2.2]), y invasoras
gestin (Secciones 4.4.2.1, 4.3.1, 4.4, 4.4.4, 4.4.5). Existe una fuerte relacin entre los indicadores de
isquemia debido a CAD y el pronstico (Tabla 3 y la Figura 2). Los pacientes con una alta probabilidad de isquemia debido a la
CAD estn en mayor riesgo de sufrir un evento cardaco adverso mayor (MACE) que los pacientes con una menor probabilidad
de
isquemia debido a la CAD. El riesgo es ms alto en el momento de presentacin, pero permanece elevada ms all de la fase aguda.
Por 6
meses, las tasas de mortalidad SCASEST pueden igualar o superar los de STEMI (58). A los 12 meses, las tasas de muerte,
MI, y la inestabilidad recurrente en los registros contemporneos son> 10%. Los primeros eventos estn relacionados con la
ruptura
la placa y la trombosis coronaria y los eventos posteriores estn ms estrechamente asociados con la fisiopatologa de la
aterosclerosis crnica y la funcin sistlica del VI (92-98).
3.3.2. Estimacin del Nivel de Riesgo
En la presentacin inicial, la historia clnica, los sntomas y los equivalentes de angina, el examen fsico, ECG, renal
funcin, y troponina cardaca mediciones se pueden integrar en una estimacin del riesgo de muerte y
eventos no fatales cardiacos isqumicos (Tabla 3 y Figura 2) (42, 78).
3.3.2.1. Historia: Los sntomas de angina y Equivalentes Angina
En los pacientes con o sin conocido CAD, los mdicos deben determinar si la presentacin es consistente con
isquemia aguda, enfermedad cardaca isqumica estable, o una etiologa alternativa. Factores en la historia clnica inicial
relacionada con la probabilidad de isquemia aguda incluyen la edad, sexo, sntomas, antecedentes de CAD, y el nmero de
los factores de riesgo tradicionales (99-105).
Las caractersticas de la angina incluyen pecho profundo, mal localizado o dolor en el brazo que es reproducible
asociado con el esfuerzo o el estrs emocional (106). La angina de pecho se alivia rpidamente (es decir, en <5 minutos) con el
descanso
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y / o de accin corta nitroglicerina. Los pacientes con SCASEST pueden tener sntomas tpicos o atpicos de angina, pero
episodios son ms grave y prolongada, puede ocurrir en reposo, o pueden ser precipitados por menos esfuerzo que el
paciente experiment previamente. Algunos pacientes no tienen dolor en el pecho, pero presente nicamente con disnea o con el
brazo,
hombros, espalda, mandbula, cuello, epigstrico, o malestar auditivo (107-109).
Caractersticas no caractersticos de la isquemia miocrdica incluyen:
Dolor pleurtico (dolor agudo o punzante provocado por la respiracin o tos);
Ubicacin primaria o nica de las molestias en la parte media o inferior del abdomen;
Dolor localizado en la punta de los dedos 1, sobre todo en el pice del VI o unin costocondral;
Dolor reproducido con el movimiento o la palpacin de la pared torcica o brazos;
Episodios breves de dolor que duran unos pocos segundos o

menos;
Dolor que es de mxima intensidad en el inicio; y
Dolor que se irradia hacia las extremidades inferiores.
La evaluacin debe incluir la impresin del mdico de que el dolor representa un alto, intermedio o bajo
probabilidad de isquemia aguda.
Aunque las caractersticas tpicas aumentan la probabilidad de CAD, caractersticas atpicas no excluyen ACS.
En el Estudio Multicntrico Dolor en el pecho, isquemia aguda fue diagnosticada en el 22% de los pacientes que presentaron al
servicio de urgencias
con dolor agudo o punzante y en el 13% de las personas con dolor pleurtico (110). El siete por ciento de los pacientes cuyo dolor
fue reproducido con la palpacin tenido ACS. La ACI-TIPI (isquemia cardiaca aguda Time-Insensible predictivo
Proyecto de Instrumento) encontr que la edad avanzada, el sexo masculino, el pecho o en el brazo izquierdo, y dolor de pecho o
presin fueron los
ms hallazgos importantes, y cada aumento de la probabilidad de ACS (111, 112).
El alivio del dolor en el pecho con la nitroglicerina no es predictiva de ACS. Un estudio inform que sublingual
nitroglicerina alivia los sntomas en el 35% de los pacientes con SCA documentada en comparacin con el 41% de los pacientes
sin ACS (113). El alivio del dolor en el pecho por los "ccteles" gastrointestinales (por ejemplo, las mezclas de anticidos
lquidos,
y / o lidocana viscosa, y / o agentes anticolinrgicos) no predice la ausencia de ACS (114).
3.3.2.2. Demografa e Historia en el diagnstico y estratificacin del riesgo
Una historia previa de infarto de miocardio se asocia con un alto riesgo de obstruccin y de mltiples vasos CAD (115). Las
mujeres con
sospechosos ACS son menos propensos a tener CAD obstructiva que los hombres. Cuando CAD obstructiva est presente en las
mujeres,
que tiende a ser menos grave que en los hombres (116). Se ha sugerido que la enfermedad microvascular coronaria y
disfuncin endotelial juega un papel en la fisiopatologa del SCASEST en pacientes con EAC no obstructiva
(116). Los adultos mayores han aumentado los riesgos de CAD subyacente (117, 118), CAD mltiples vasos, y un peor pronstico
(Seccin 7.1).
Una historia familiar de enfermedad coronaria prematura se asocia con un aumento de los valores de calcio de las arterias
coronarias (119)
y el aumento de riesgo de 30 das de eventos cardacos en pacientes con SCA (120, 121). Diabetes mellitus, extracardaca
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Enfermedad arterial (cartida, aorta, o perifrico), y la hipertensin son los principales factores de riesgo de malos resultados en
pacientes con SCA (Seccin 6.2) tanto con STEMI (122) y SCASEST (92).
El uso actual o anterior de la aspirina en la presentacin se asocia con un mayor riesgo cardiovascular (42),
probablemente refleja la mayor probabilidad de que los pacientes que se han prescrito la aspirina tienen un mayor
perfil de riesgo cardiovascular y / o enfermedad vascular previa. El tabaquismo se asocia con un menor riesgo de muerte en
ACS (42, 123, 124), sobre todo debido a la menor edad de los fumadores con ACS y CAD menos grave.
El sobrepeso y / u obesidad en la presentacin de la AEC se asocian con un menor riesgo a corto plazo de la muerte. La "obesidad
paradoja "puede ser una funcin de la edad ms joven en la presentacin, la remisin de la angiografa en una fase anterior de
la enfermedad, y una gestin ms agresiva de ACS (123). Estos individuos, especialmente aquellos con obesidad severa
(ndice de masa corporal> 35), tienen un mayor riesgo a largo plazo de mortalidad total (124129).
El consumo de cocana puede causar ACS mediante la induccin de vasoespasmo coronario, la diseccin,
trombosis, positivo
cronotrpico y acciones hipertensos, y la toxicidad directa del miocardio (Seccin 7.10) (130). Metanfetaminas
tambin estn asociados con ACS (131). Screening toxicolgico de orina debe ser considerado cuando el abuso de sustancias es
sospecha como causa de o contribuyente a ACS, especialmente en los pacientes ms jvenes (<50 aos) (132).
3.3.2.3. Estimacin temprana de Riesgo
La puntuacin de riesgo TIMI se compone de 7, los indicadores de riesgo de 1 punto valorados en la presentacin (Tabla 3)
(42). La
variables combinadas aumentan a medida que la puntuacin aumenta. La puntuacin de riesgo TIMI ha sido validada internamente
dentro
el ensayo TIMI 11B y en 2 cohortes separadas de los pacientes de la ESENCIA (eficacia y seguridad de
La enoxaparina subcutnea en Sin Onda Q-coronaria Evento) ensayo (133). La calculadora de puntuacin de riesgo TIMI es
disponible en www.timi.org. El ndice de riesgo TIMI es til en la prediccin de 30 das y 1 ao la mortalidad en los pacientes
con SCASEST (134). Para los pacientes con una puntuacin de riesgo TIMI de 0 y de alta sensibilidad normal troponina cardaca 2
horas despus de la presentacin, los protocolos de diagnstico acelerados se han desarrollado que predicen una tasa muy baja de 30da MACE (Seccin 3.4.3) (65).
El modelo de riesgo GRACE predice hospitalaria y la mortalidad tras el alta o MI (44, 78, 79, 81). La
Herramienta GRACE fue desarrollado a partir 11.389 pacientes en la gracia y validado en la posterior GRACIA y GUSTO
(Utilizacin Global de estreptoquinasa y activador tisular del plasmingeno para ocluido coronaria Arterias) IIb
cohortes. La suma de las puntuaciones se aplica a un nomograma de referencia para determinar todas las causas de mortalidad
hospitalaria
descarga a 6 meses. La herramienta de aplicacin clnica GRACE es una aplicacin descargable basado en la web y es
disponible en http://www.outcomes-umassmed.org/grace/ (Figura 2) (44, 135).
Entre los pacientes con una puntuacin ms alta de riesgo TIMI (por ejemplo, 3), hay un mayor beneficio de terapias tales
como
heparina de bajo peso molecular (HBPM) (133, 136), inhibidores de plaquetas GP IIb / IIIa (137), y una invasiva
estrategia (138). Del mismo modo, el modelo de riesgo GRACE puede identificar a los pacientes que se beneficiaran de una temprana
invasiva
estrategia (139). Los pacientes con beneficio troponina cardaca elevada de la terapia ms agresiva, mientras que los
sin troponinas cardacas elevadas no puede (140). Esto es especialmente cierto para las mujeres en los que algunos datos sugieren
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los efectos adversos de las terapias invasivas en la ausencia de un valor de troponina cardaca elevada (141). Aunque Btipo pptido natriurtico y el pptido natriurtico de tipo B N-terminal pro no son tiles para el diagnstico de ACS
per se (sino HF, que tiene muchas etiologas), que aaden valor pronstico (87-91).
Tabla 3. TIMI Risk Score * para SCASEST

TIMI RiskAll las causas de mortalidad, Nuevo o IM recurrente o severa recurrente isquemia
ScoreRequiring Urgente Revascularizacin A travs de 14 d despus de la aleatorizacin,%
0-14,7
28.3
313.2
419.9
526.2
6-740,9
* La puntuacin de riesgo TIMI est determinada por la suma de la presencia de 7 variables al ingreso; 1 punto se da para cada una de las
siguientes variables: 65 y la mayora de edad; 3 factores de riesgo para CAD; estenosis coronaria previa 50%; Desviacin del ST en el ECG; 2
anginoso
eventos en anteriores 24 h; uso de la aspirina en la previa 7 d; y elevado biomarcadores cardacos.
CAD indica enfermedad de la arteria coronaria; ECG, electrocardiograma; MI, infarto de miocardio; SCASEST, no con elevacin del ST
sndromes coronarios agudos; y TIMI, Trombolisis In Myocardial Infarction.
Modificado con permiso de Antman et al. (42).
La Figura 2. Registro Global de eventos coronarios agudos Calculadora de Riesgo de mortalidad hospitalaria de agudos
Sndrome Coronario
A. GRACIA Modelo de Riesgo Nomograma
Para convertir el nivel de creatina srica a micromoles por litro, se multiplica por 88,4.
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PAS: presin arterial sistlica.
Reproducido con permiso del Granger et al. (142).
B. Calibracin de simplificado Registro Global de ACS Mortalidad Modelo
ACS indica sndrome coronario agudo.

Reproducido con permiso del Granger et al. (142).
3.3.2.4. Electrocardiograma
El ECG de 12 derivaciones es fundamental en la va de decisin para la evaluacin y manejo de los pacientes que presentan
con sntomas sugestivos de ACS (58, 59, 85). Cambios transitorios ST (0.5 mm [0,05 mV]) durante sntoma
descansar fuertemente sugieren isquemia y CAD grave subyacente. Los pacientes sin cambios isqumicos agudos en el ECG
tienen un menor riesgo de infarto de miocardio y un muy bajo riesgo de intrahospitalarias complicaciones potencialmente mortales,
incluso en presencia
patrones de confusin electrocardiogrficas tales como hipertrofia del VI (143-145). Depresin del ST (especialmente
horizontal o descendente) es altamente sugestiva de SCASEST (21, 146, 147). Precordial simtrica Marcado
Inversin de la onda T (2 mm [0,2 mV]) sugiere isquemia aguda, sobre todo debido a una estenosis crtica de la izquierda
arteria coronaria descendente anterior (148, 149); tambin puede ser visto con embolismo pulmonar agudo y derecha
lados cambios ST-T.
Inespecficas cambios ST-T (por lo general definen como la desviacin ST de <0,5 mm [0,05 mV] o inversin de la onda T
de <2 mm [0,2 mV]) son menos tiles para el diagnstico. Ondas Q significativas son menos tiles, aunque sugiriendo
IM previo, que indican una alta probabilidad de EAC significativa. Ondas Q aislados en ventaja 3 son un hallazgo normal. La
ECG completamente normal en un paciente con dolor en el pecho no excluye ACS, porque 1% a 6% de estos pacientes
tendr un MI, y al menos 4% tendr UA (59-61). Tratamiento fibrinoltico est contraindicado para los pacientes con
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SCA sin elevacin del ST, con excepcin de aquellos con evidencia electrocardiogrfica de la verdadera posterior MI (es decir, ST
elevacin en las derivaciones torcicas posteriores [V7 a V9]). Esto se puede evaluar cuando infarto agudo de miocardio (IAM) es
sospechaban pero los cambios electrocardiogrficos son modestos o no est presente (82-84); una ecocardiografa transtorcica a
evaluar las anormalidades de movimiento de pared posterior tambin puede ser til en este contexto.
Causas alternativas de cambios ST-T incluyen aneurisma LV, pericarditis, miocarditis, de rama
bloque, la hipertrofia del VI, hiperpotasemia, angina de Prinzmetal, repolarizacin precoz, sndrome de discinesia apical LV
(Cardiomiopata Takotsubo, Seccin 7.13), y Wolff-Parkinson-White conduccin. Sistema nervioso central
eventos y la terapia con antidepresivos tricclicos o fenotiazinas pueden causar profunda inversin de la onda T.
3.3.2.5. Examen fsico
El examen fsico es til para evaluar el impacto hemodinmico de un evento isqumico. Los pacientes con
sospecha de SCA debe tener signos vitales medidos (PA en ambos brazos si se sospecha de diseccin) y debe
someterse a un examen cardiovascular completo. Los pacientes con evidencia de disfuncin del VI en el examen (por ejemplo,
estertores, S3 galope) o regurgitacin mitral aguda tienen una mayor probabilidad de graves CAD subyacente y estn en alto
riesgo de un mal resultado. En el choque (Debemos forma urgente revascularizar coronarias ocluido por
Estudio shock cardiognico), NSTEMI represent aproximadamente el 20% de shock cardiognico complicando MI
(150). Otros ensayos han informado de porcentajes ms bajos (92, 151). El examen fsico tambin puede ayudar a identificar
condiciones de comorbilidad (por ejemplo, sangrado gastrointestinal oculto) que podra afectar el riesgo teraputico y la
toma de decisiones.
Tabla 4. Resumen de las Recomendaciones para la Prognosis: Estratificacin del riesgo precoz
RecommendationsCORLOE
Realizar la determinacin rpida de la probabilidad de ACS, incluyendo una ventaja de 12
ECG dentro de los 10 minutos de su llegada a un centro de emergencias, en pacientes cuya
sntomas sugieren ACS
Realizar ECG seriados en 15 a intervalos de 30 minutos durante la primera hora de
pacientes sintomticos con ECG no diagnstico inicial
Mida la troponina cardaca (cTnI o cTnT) en todos los pacientes con sntomas
consistente con ACS *
Mida serie troponina I cardiaca o T en la presentacin y 3-6 h despus
inicio de los sntomas * en todos los pacientes con sntomas compatibles con ACS
Utilice puntuaciones de riesgo para evaluar el pronstico de los pacientes con SCASEST
Modelos de estratificacin de riesgos pueden ser tiles en la gestin
Yo
(21)
Yo
N/A
Yo
La
(21, 64, 6771)
Yo
La
(21, 72-74)
Yo
La
IIa
Obtener electrocardiogrfica suplementario lleva V7 a V9 en pacientes con

IIa
ECG no diagnstico inicial en / alto riesgo intermedio para ACS
La monitorizacin continua con ECG de 12 derivaciones puede ser una alternativa razonable
con ECG no diagnstico inicial en pacientes de intermedio / alto riesgo forIIb
ACS
BNP o NT-pro-BNP pueden ser considerados para evaluar el riesgo en pacientes con
IIb
sospecha de SCA
* Vea la Seccin 3.4, Clase I, # 3 recomendacin si el tiempo de aparicin de los sntomas es poco clara.
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Referencias
(42-44, 7580)
(42-44, 7581)
(82-84)
(85, 86)
(87-91)

ACS indica sndromes coronarios agudos; BNP,-pptido natriurtico tipo B; COR, Clase de la Recomendacin; cTnI, cardaco
troponina I; cTnT, troponina T cardiaca; ECG, electrocardiograma; LOE, nivel de evidencia; N / D, no disponible; SCASEST,
sin elevacin del segmento ST sndromes coronarios agudos; y NT-pro-BNP, pptido natriurtico tipo B N-terminal pro.
Ver Suplemento de datos en lnea 2 para obtener informacin adicional sobre la

estratificacin del riesgo.
3.4. Los biomarcadores cardiacos y la Definicin Universal de MI: Recomendaciones
Consulte la Tabla 5 para un resumen de las recomendaciones de esta seccin y Suplemento de datos en lnea 3 para adicional
informacin sobre los marcadores de lesiones cardacas y la definicin universal de IAM.
3.4.1. Biomarcadores: Diagnstico
Clase I
Los niveles de troponina cardaca 1.-especfico (troponina I o T cuando se usa un ensayo contempornea) deben estar
medida a la presentacin y de 3 a 6 horas despus de la aparicin de los sntomas en todos los pacientes que se
presentan con
sntomas compatibles con ACS para identificar un aumento y / o cada de patrones (21, 64, 67-71, 152-156).
(Nivel de evidencia: A)
2. Los niveles de troponina adicionales se deben obtener ms de 6 horas despus de la aparicin de los sntomas en
los pacientes
con troponinas normales en el examen de serie cuando los cambios electrocardiogrficos y / o clnica
presentacin confiere un ndice intermedio o alto de sospecha de ACS (21, 72-74, 157). (Nivel de
Evidencia: A)
3. Si el tiempo de aparicin de los sntomas es ambigua, el momento de la presentacin se debe considerar el tiempo
de inicio para la evaluacin de los valores de troponina (67, 68, 72). (Nivel de evidencia: A)
Clase III: No Beneficio
1. Con ensayos de troponina contemporneos, creatina quinasa isoenzima miocrdica (CK-MB) y
mioglobina no son tiles para el diagnstico de ACS (158-164). (Nivel de evidencia: A)
3.4.2. Biomarcadores: pronstico
Clase I
1. La presencia y la magnitud de las elevaciones de troponina son tiles para corto y largo plazo el pronstico
(71, 73, 165, 166). (Nivel de evidencia: B)
Clase IIb
1. Puede ser razonable para volver a medir la troponina, una vez en el da 3 o 4 das en pacientes con IM como
ndice del tamao del infarto y la dinmica de necrosis (164, 165). (Nivel de evidencia: B)
2. El uso de biomarcadores nuevos seleccionados, especialmente pptido natriurtico tipo B, puede ser razonable
proporcionar informacin pronstica adicional (87, 88, 167-171). (Nivel de evidencia: B)
Troponinas cardacas son la base para el diagnstico de ACS y para la estratificacin del riesgo en pacientes con SCA. La
biomarcadores diagnsticos primarios de necrosis miocrdica son cardiaco troponina I y troponina cardaca T. Caractersticas
que las troponinas favor para la deteccin de ACS incluyen altas concentraciones de troponinas en el miocardio; virtual
ausencia de troponinas en el tejido nonmyocardial; alta relacin de liberacin en la circulacin sistmica (cantidad encontrada en
de sangre con respecto al importe agota de miocardio); liberacin rpida en la sangre en proporcin a la magnitud de
lesin miocrdica; y la capacidad de cuantificar los valores con reproducible, de bajo costo, rpida y fcilmente aplicada
ensayos. El 2012 Tercer universal Definicin de MI proporciona criterios que clasifican 5 presentaciones clnicas de MI
basado en factores patolgicos, clnicos, y de pronstico (21). En el contexto clnico apropiado, MI se indica
por un ascendente y / o descendente patrn de troponina con 1 valor por encima del percentil 99 del nivel de referencia superior
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y la evidencia de los aumentos o disminuciones de serie en los niveles de troponinas (67, 68, 156). El potencial
consecuencias de ensayos de troponina de alta sensibilidad emergentes incluyen aumentos en el diagnstico de IMSEST (152,
172, 173) influida por la definicin de una troponina anormal (67, 153, 174, 175). Las recomendaciones de este
seccin se formulan a partir de estudios predicadas tanto en la nueva Sociedad Europea de
/ Criterios Cardiologa / ACC Organizacin AHA / Mundial de la Salud (21) y criterios anteriores / redefiniciones de MI basado
en ensayos de troponina de generaciones anteriores (Anexo 4, Tabla A).
Tabla 5. Resumen de las Recomendaciones para cardacos Biomarcadores y la Definicin Universal de MI
Recomendaciones
COR
Diagnstico
Mida la troponina especfica cardaca (troponina I o T) en la presentacin y 36 h
despus de la aparicin de los sntomas en todos los pacientes con sospecha de SCA para identificar Yo
el patrn de
valores
Obtener los niveles de troponina adicionales ms all de 6 h en pacientes con inicial normales
Yo
troponinas serie con cambios electrocardiogrficos y / o intermedio / alto
caractersticas clnicas de riesgo
Considere momento de la presentacin el momento de inicio con inicio de los sntomas ambigua
Yo
para la evaluacin de los valores de troponina
Con ensayos de troponina contemporneos, CK-MB y mioglobina no son tiles para
III: No
diagnstico de SCA
Beneficio
Pronstico
Elevaciones de troponina son tiles para corto y largo plazo el pronstico
Yo
Nueva medicin de valor de troponina, una vez en el da 3 o 4 en pacientes con IM puede ser
razonable como un ndice del tamao del infarto y la dinmica de necrosis
BNP puede ser razonable para obtener informacin pronstica adicional
(87, 88,
IIb
LOE
Referencias
La
(21, 64, 6771, 152156)
La
(21, 72-74,
157)
La
(67, 68, 72)
La
(158-164)
(71, 73,
165, 166)
(164, 165)
IIb
B
167-171)
ACS indica sndromes coronarios agudos; BNP,-pptido natriurtico tipo B; CK-MB, la creatina quinasa isoenzima miocrdica;
COR, Clase de la Recomendacin; LOE, nivel de evidencia; y MI, infarto de miocardio.
3.4.3. Troponinas cardacas

Ver Suplemento de datos en lnea 4 para obtener informacin adicional sobre las
troponinas cardacas.
De las 3 subunidades de troponina, 2 subunidades (troponina I y troponina T) se derivan de los genes expresados especficamente
en el miocardio. Mediciones de troponina cardaca proporcionan resultados muy sensibles especficos para detectar
necrosis de cardiomiocitos (34, 173). Altamente ensayos sensibles pueden identificar troponina cardaca no slo en la sangre de
pacientes con lesin cardiaca aguda, sino tambin en la sangre de la mayora de las personas sanas (64, 68, 70, 166, 176, 177).
Como
aumenta la sensibilidad del ensayo, una mayor proporcin de pacientes tendrn elevaciones detectables a largo plazo en la troponina,
por lo que requiere la consideracin de cambios de serie para el diagnstico de infarto de miocardio. Los mdicos deben ser
conscientes de la
la sensibilidad de las pruebas utilizadas para la evaluacin de la troponina en sus hospitales y las concentraciones de los puntos de
corte para la clnica
decisiones. Marcadamente valores elevados suelen estar relacionados con MI, miocarditis, factores analticos raros, o crnica
elevaciones en los pacientes con insuficiencia renal y en algunos pacientes con IC.
GPC aprueba el percentil 99 del nivel superior de referencia como punto de corte apropiado para considerar
necrosis miocrdica (21, 22). Para el diagnstico de necrosis miocrdica aguda, es importante para no determinar
slo el valor pico de troponina, sino tambin los cambios de serie:
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1. Se requiere un valor de troponina por encima del percentil 99 del nivel de referencia superior. Adicionalmente,
evidencia de un aumento o disminucin de serie 20% se requiere si el valor inicial es elevada (21, 178).
2. Para todos los valores de troponina por debajo o cerca del percentil 99, la evidencia de necrosis miocrdica aguda es
indicado por un cambio de 3 desviaciones estndar de la variacin alrededor del valor inicial como determinados
por el laboratorio individual (21, 179).
3. Los informes de laboratorio clnico deben indicar si los cambios significativos en los valores de troponina cardaca para el
se han producido en particular de ensayo.
Cambios absolutos en nanogramos por litro de alta sensibilidad de troponina cardiaca niveles T parecen tener un
significativamente mayor precisin diagnstica de IAM que los cambios relativos y pueden distinguir AMI de otros
causas de la alta sensibilidad de troponina cardiaca T elevaciones (71). Esto tambin ha sido sugerido para algunos
ensayos contemporneos (71). Las troponinas son elevados en MI tan pronto como 2 a 4 horas despus de la aparicin de los
sntomas (64, 70),
y muchos centros mdicos obtienen troponinas a las 3 horas. Dependiendo del ensayo, los valores no pueden convertirse
anormal durante un mximo de 12 horas. En la gran mayora de los pacientes con sntomas sugestivos de ACS, MI puede ser
excluidos o confirmada dentro de las 6 horas, porque muy pocos pacientes presentan inmediatamente despus de la aparicin de los
sntomas. En
pacientes de alto riesgo, las mediciones despus de 6 horas pueden ser necesarios para identificar
ACS.
Elevaciones solitarios de troponina no se puede suponer que se debe a MI, porque las elevaciones de troponina pueden ser
debido a taquiarritmias, hipotensin o hipertensin, trauma cardiaco, IC aguda, miocarditis y pericarditis,
condiciones cardacas agudas de la enfermedad tromboemblica pulmonar y graves como sepsis, quemaduras, respiratorio
fracaso, enfermedades neurolgicas agudas, y la toxicidad de drogas (incluyendo quimioterapia contra el cncer). Elevaciones
crnicas puede
el resultado de anomalas cardacas estructurales como la hipertrofia ventricular izquierda o dilatacin ventricular y tambin
son
comn en pacientes con insuficiencia renal (34). Los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal y no hay evidencia clnica
de ACS con frecuencia tienen elevaciones de troponina cardaca (180-182). Con ensayos convencionales, esto es ms
comn con troponina T cardiaca que con la troponina cardaca I (180). En el diagnstico de IMSEST, cardaco
los valores de troponina deben manifestar un patrn aguda consistente con los eventos clnicos, incluyendo sntomas isqumicos
y cambios electrocardiogrficos. Elevaciones de troponina pueden persistir por hasta 14 das o en ocasiones ms tiempo.
Hay una escasez de directrices para el establecimiento de reinfarto durante el perodo del infarto agudo sobre la base de
mediciones de troponina. Referencias sugieren que un aumento de> 20% de los niveles de troponina anteriores o un absoluto
aumento de los valores de troponina T cardiaca alta sensibilidad (por ejemplo,> 7 ng / L ms de 2 horas) puede indicar reinfarto
(183-185).
Durante el embarazo, los valores de troponina estn dentro del rango normal en ausencia de cardiovascular
morbilidades. Existe controversia en cuanto a si los niveles de troponina son elevados en la preeclampsia, eclampsia o
hipertensin gestacional (186-189). Cuando estn presentes, las elevaciones de troponina cardaca reflejan necrosis miocrdica.
Punto de atencin valores de troponina pueden proporcionar informacin de diagnstico inicial, aunque su sensibilidad es
sustancialmente inferior a la de los mtodos de laboratorio centrales (154, 155, 190-192). Adems, el cuantitativa rigurosa
ensayo de la normalizacin necesaria para el diagnstico de rutina favorece las pruebas de laboratorio
central.
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3.4.3.1. Pronstico
Elevaciones de troponina transmiten evaluacin pronstica ms all de la informacin clnica, el ECG inicial, y el
prueba de esfuerzo previa al alta (71). Adems, las elevaciones de troponina pueden proporcionar informacin a la terapia directa.
Pacientes
con elevaciones de troponina cardaca se encuentran en alto riesgo y el beneficio de la gestin intensiva y temprana
revascularizacin (193-195). Alto riesgo est ptimamente definido por el cambio de patrn como se describe en la Seccin
3.4.3. Elevaciones de troponina cardaca se correlacionan con la estimacin del tamao del infarto y el riesgo de muerte; elevacin
persistente
72 a 96 horas despus de la aparicin de los sntomas pueden darse el lujo de informacin pertinente a este respecto (164). Las
elevaciones de cardiaco
troponina puede ocurrir por varias razones distintas de MI. En estos casos, existe un riesgo sustancial de menudo adverso
los resultados, como la elevacin de troponina indica necrosis de cardiomiocitos (181).
3.4.4. CK-MB y mioglobina En comparacin con troponina

Anteriormente, CK-MB se utiliza para la evidencia temprana de la lesin miocrdica. Debido a que la mioglobina es un relativamente
pequeo
molcula, que se libera rpidamente de miocardio infartado. CK-MB es mucho menos sensible para la deteccin de
Se requiere lesin miocrdica que la troponina, y sustancialmente ms lesiones de tejidos para su deteccin. Con el
disponibilidad de troponina cardaca, CK-MB, mioglobina y otros biomarcadores de diagnstico ya no son necesarios
(158, 160-163, 196-198). CK-MB se puede usar para estimar el tamao de MI. Deteccin de IM despus coronaria percutnea
intervencin (PCI) sigue siendo un rea de controversia. Debido a la mayor sensibilidad de la troponina cardaca, la
valor pronstico asociado con diversos grados de elevacin no est claro.
Ver Suplementos lnea de datos 5, 6 y 7 para obtener informacin adicional sobre los marcadores de
lesiones cardacas.
3.5. Gestin Inmediata
3.5.1. SALIDA DEL ED o unidad de dolor torcico: Recomendaciones
Clase IIa
1. Es razonable observar a los pacientes con sntomas compatibles con SCA sin evidencia objetiva
de isquemia miocrdica (ECG inicial no isqumica y la troponina cardaca normal) en un dolor en el pecho
unidad o unidad de telemetra con ECGs de serie y de la troponina cardaca a intervalos de 3 a 6 horas (196, 197,
199-201). (Nivel de evidencia: B)
2. Es razonable para los pacientes con posible SCA que tienen ECG seriados normales y cardiaca
troponinas tengan un ECG caminadora (200-202) (Nivel de evidencia A), estrs de perfusin miocrdica
proyeccin de imagen (200), o la ecocardiografa de estrs (203, 204) antes del alta o dentro de las 72 horas
despus
la descarga. (Nivel de evidencia: B)
3. En los pacientes con posible SCA y ECG normal, troponinas cardacas normales, y sin antecedentes de
CAD, es razonable para llevar a cabo inicialmente (sin ECG seriados y troponinas) TC coronaria
angiografa para evaluar la anatoma de las arterias coronarias (205-207) (Nivel de evidencia: A) o descanso
imagen de perfusin miocrdica con un radiofrmaco tecnecio-99m excluir infarto
isquemia (208, 209). (Nivel de evidencia: B)
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4. Es razonable dar a los pacientes de bajo riesgo que son referidos para la prueba ambulatoria diaria de
aspirina,
nitroglicerina de accin corta, y otra medicina si (por ejemplo, bloqueadores beta) apropiadas, con
instrucciones sobre el nivel de actividad y el mdico de seguimiento. (Nivel de evidencia: C)
La mayora de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torcico no tienen ACS (Figura 1), y la mayora son a baja
riesgo de morbilidad grave y mortalidad (35). Los pacientes de bajo riesgo se identifican generalmente por una ausencia de historia de
enfermedad cardiovascular, normal o casi normal ECG inicial, la troponina inicial normal y la estabilidad clnica (35,
202). La utilidad de un protocolo de diagnstico acelerado para la deteccin de pacientes con condiciones benignas frente a aquellos
que requieren ingreso por enfermedad grave se ha establecido (35). Como mnimo, estos protocolos implican serie
ECGs y mediciones de troponina, ambos de los cuales se pueden realizar en la ED, una unidad de dolor en el pecho separada, o una
unidad de telemetra. Un valor predictivo negativo de 30 das> 99% para ACS se ha informado de los pacientes que acuden a
el servicio de urgencias con dolor en el pecho que se someten a un protocolo de diagnstico acelerado 2 horas compuesto por una
puntuacin de riesgo TIMI de
0, normal de ECG y troponina normal, alta sensibilidad a las 0 horas y 2 horas (suponiendo un seguimiento adecuado
atencin) (65, 210). Algunos protocolos tambin piden una prueba funcional o anatmica (por ejemplo, prueba de esfuerzo,
gammagrafa resto,
angiografa coronaria CT, imagen de estrs). Angio-TC coronaria se asocia con una evaluacin rpida, de alta
valor predictivo negativo, disminucin del tiempo de estancia y costes reducidos (205-207); Sin embargo, en los ltimos estudios,
aumento de la tasa de la angiografa coronaria invasiva y revascularizacin con beneficios inciertos a largo plazo en
pacientes de bajo riesgo sin ECG o alteraciones de troponina (211). Protocolos de diagnstico tambin son acelerados
potencialmente aplicable en pacientes con riesgo intermedio, cuya presentacin incluye un historial de enfermedades
cardiovasculares
la enfermedad, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crnica (ERC), y / o la edad avanzada (202).
Ver Online Suplemento de Datos 8 para informacin adicional sobre el alta de la unidad de urgencias o dolor en
el pecho.
4. Early Care Hospital

El estndar de cuidado para los pacientes que se presentan con SCASEST, incluyendo aquellos con sntomas recurrentes,
cambios electrocardiogrficos isqumicos o troponinas cardacas positivas, es la admisin para la gestin hospitalaria.
Los objetivos del tratamiento son el alivio inmediato de la isquemia y la prevencin de infarto de miocardio y la muerte.
Inicialmente,
pacientes estabilizados con SCASEST son admitidos en un intermediario (o de bajada) unidad de cuidados. Los pacientes
experimentan
monitorizacin continua electrocardiogrfica ritmo y la observacin para isquemia recurrente. Cama o silla resto es
recomendada para los pacientes ingresados con SCASEST. Los pacientes con SCASEST deben ser tratados con
antianginoso (Seccin 4.1.2.5), antiagregantes plaquetarios, y la terapia anticoagulante (Seccin 4.3). Los pacientes se manejan con
ya sea una estrategia invasiva precoz o una estrategia guiada por isquemia (Seccin 4.4).
Los pacientes con angina de continuar, inestabilidad hemodinmica, arritmias incontroladas, o una gran MI
deben ser admitidos en una unidad coronaria. La relacin enfermera-paciente debe ser suficiente para proporcionar 1)
monitoreo del ritmo electrocardiogrfico continuo, 2) evaluacin frecuente de los signos vitales y el estado mental y
3) la capacidad para llevar a cabo la cardioversin y desfibrilacin rpida. Estos pacientes generalmente se observan en la coronaria
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cuidar la unidad por lo menos durante 24 horas. Los que no tienen isquemia recurrente, arritmias significativas, edema pulmonar, o
inestabilidad hemodinmica puede ser considerado para la admisin o transferencia a un cuidado o telemetra unidad intermedia.
Se recomienda una evaluacin de la funcin LV, porque la funcin del VI deprimida har posible influencia
terapias farmacolgicas (por ejemplo, la enzima convertidora de la angiotensina [IECA] para ventricular izquierda deprimida
fraccin de eyeccin [FEVI]) puede sugerir la presencia de ms extensa CAD y puede influir en la eleccin de
revascularizacin (ICP frente a la ciruga de injerto de derivacin arterial coronaria [CABG]). Debido valvular significativa
enfermedad tambin puede influir en el tipo de revascularizacin, la ecocardiografa en lugar de ventriculografa es a menudo
preferido para la evaluacin de la funcin ventricular
izquierda.
4.1. Terapias Mdicas estndar
Consulte la Tabla 6 para un resumen de las recomendaciones de esta seccin.
4.1.1. Oxgeno: Recomendacin
Clase I
1. El oxgeno suplementario se debe administrar a pacientes con SCASEST con oxgeno arterial
saturacin inferior al 90%, dificultad respiratoria, u otras caractersticas de alto riesgo de hipoxemia. (Nivel de
Evidencia: C)
Los pacientes con cianosis, la saturacin arterial de oxgeno <90%, dificultad respiratoria, u otras caractersticas de alto riesgo
de
hipoxemia son tratados con oxgeno suplementario. El 2007 AI / IMSEST CPG recomienda la rutina
administracin de oxgeno suplementario a todos los pacientes con SCASEST durante las primeras 6 horas despus de la presentacin
en la premisa de que es seguro y puede aliviar la hipoxemia (212). El beneficio de oxgeno suplementario de rutina
la administracin en pacientes normxicas con SCASEST nunca se ha demostrado. En el momento de GWC
deliberaciones, los datos de manifiesto que el uso rutinario de oxgeno suplementario en pacientes cardacos puede tener adverso
efectos, como el aumento de la resistencia vascular coronaria, reducen el flujo sanguneo coronario, y el aumento de riesgo de
la mortalidad (213-215).
4.1.2. Anti-isqumica y analgsicos Medicamentos
4.1.2.1. Nitratos: Recomendaciones
Clase I
1. Los pacientes con SCASEST con la continuacin de dolor isqumico debe recibir nitroglicerina sublingual
(0,3 mg a 0,4 mg) cada 5 minutos para un mximo de 3 dosis, despus de lo cual se debe hacer una evaluacin
sobre la necesidad de nitroglicerina intravenosa si no contraindicado (216-218). (Nivel de evidencia:
C)
2. nitroglicerina intravenosa est indicado para pacientes con SCASEST para el tratamiento de la persistencia
isquemia, HF, o hipertensin (219-224). (Nivel de evidencia: B)
Clase III: Dao

1. Los nitratos no deben ser administrados a pacientes con SCASEST que recientemente recibi una
inhibidor de la fosfodiesterasa, especialmente dentro de las 24 horas de sildenafilo o vardenafilo, o dentro de 48
horas de tadalafilo (225-227). (Nivel de evidencia: B)
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Los nitratos son vasodilatadores endotelio-independiente con efectos vasculares perifricas y coronarias. Al dilatar la
vasos de capacitancia, nitratos disminuyen la precarga cardiaca y reducen la tensin de la pared ventricular. Efectos ms modestos
en el resultado de la circulacin arterial en la reduccin de la poscarga y la mayor disminucin en MVO2. Esto puede ser
parcialmente
compensada por el aumento reflejo de la frecuencia cardaca y la contractilidad, que contrarrestan la reduccin en MVO2 a menos
que un beta
bloqueante se administra al mismo tiempo. Los nitratos tambin se dilatan las arterias coronarias normales y aterosclerticas y
aumentar el flujo colateral coronaria. Los nitratos tambin puede inhibir la agregacin plaquetaria (228).
ECA no han mostrado una reduccin en MACE con nitratos. La justificacin para el uso de nitratos en SCASEST es
extrapolada de principios fisiopatolgicos y extensa (aunque no controlada) observaciones clnicas,
estudios experimentales y la experiencia clnica. La decisin de administrar nitratos no debe impedir la terapia
con otras intervenciones de reduccin de mortalidad probados como los bloqueadores beta.
Nitroglicerina intravenosa es beneficiosa en pacientes con HF, hipertensin, o sntomas que no son
alivia con nitroglicerina sublingual y la administracin de un bloqueador beta (219, 221-224). Los pacientes que requieren
nitroglicerina intravenosa para> 24 horas puede requerir aumentos peridicos en la velocidad de infusin y el uso de
regmenes nontolerance productoras (por ejemplo, dosificacin intermitente) para mantener la eficacia. En la prctica actual, la
mayor parte
Los pacientes que requieren continuaron nitroglicerina intravenosa para el alivio de la angina de pecho se someten pronta
coronaria
angiografa y revascularizacin. Nitratos tpicos u orales son alternativas aceptables a intravenosa
nitroglicerina para los pacientes que no tienen refractaria o isquemia recurrente (229, 230). Los efectos secundarios de los nitratos
incluir dolor de cabeza e hipotensin. Los nitratos no deben ser administrados a pacientes con hipotensin o para los
quien recibi un inhibidor de la fosfodiesterasa y administrado con precaucin en pacientes con ventrculo derecho
miocardio (231).
Ver Suplemento de datos en lnea 9 para obtener informacin adicional sobre
los nitratos.
4.1.2.2. Terapia Analgsico: Recomendaciones
Clase IIb
1. En ausencia de contraindicaciones, puede ser razonable administrar sulfato de morfina
por va intravenosa a pacientes con SCASEST si no se contina el dolor torcico isqumico a pesar
tratamiento con medicamentos anti-isqumicos mxima tolerada (232, 233). (Nivel de evidencia: B)
Clase III: Dao
1. Los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) (excepto la aspirina) no debe ser iniciado y
debe interrumpirse durante la hospitalizacin por SCASEST debido al aumento del riesgo de
MACE asociado con su uso (234, 235). (Nivel de evidencia: B)
El papel de sulfato de morfina fue re-evaluado para esta revisin CPG, incluyendo estudios que sugieren el potencial
para los eventos adversos con el uso (232). El sulfato de morfina tiene analgsico potente y efectos ansiolticos, as como
acciones hemodinmicas, que son potencialmente beneficioso en SCASEST. Provoca venodilatacin y produce modesta
reducciones en la frecuencia cardiaca (a travs de un aumento del tono vagal) y la PA sistlica. En pacientes con sntomas a
pesar
tratamiento antianginoso, la morfina (1 mg a 5 mg IV) se puede administrar durante nitroglicerina intravenosa
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La terapia con monitorizacin de la PA. La dosis de morfina puede repetirse cada 5 a 30 minutos para aliviar los sntomas
y mantener la comodidad del paciente. Su uso no debe impedir el uso de otras terapias anti-isqumicos con
beneficios probados en pacientes con SCASEST. Hasta donde sabemos, no hay ECA han evaluado el uso de la morfina en
pacientes con SCASEST o definen su programa de administracin ptima. Los estudios observacionales tienen
aumento de los eventos adversos demostrados asociados con el uso de sulfato de morfina en pacientes con SCA y
IC descompensada aguda (232, 233, 236). Aunque estos informes eran estudios observacionales, no controlados
limitada por el sesgo de seleccin, se plantearon preocupaciones de seguridad
importantes.
Aunque el estreimiento, nuseas y / o vmitos se producen en> 20% de los pacientes, hipotensin y respiratorio
la depresin son las complicaciones ms graves de uso excesivo de la morfina. La naloxona (0,4 mg a 2,0 mg IV)
pueden ser administrados para la sobredosis de morfina con depresin respiratoria o circulatoria.
AINE tradicionales y ciclooxigenasa selectiva (COX) -2 inhibidores marcadamente bloquear endotelial
la produccin de prostaciclina, lo que conduce a la agregacin plaquetaria sin oposicin por derivado de plaquetas tromboxano A2.
Ambos tipos de AINE evitan que las acciones beneficiosas de la aspirina e interfieren con la inhibicin de COX-1,
la produccin de tromboxano A2, y la agregacin plaquetaria. Debido a su actividad inhibidora sobre el ubicuo
Las COXs, los AINE tienen un extenso perfil de efectos secundarios adversos, sobre todo renal y gastrointestinal. La
el aumento de los riesgos cardiovasculares asociados con los AINE se han observado en varios estudios de pacientes
sin ACS (234, 235, 237, 238). La PRECISION (Evaluacin aleatorizado prospectivo de Celecoxib
Safety Integrated Versus ibuprofeno o naproxeno) juicio en curso en el momento de la publicacin, es el primer estudio de
los pacientes con alto riesgo cardiovascular que reciben tratamiento a largo plazo con un inhibidor selectivo de la COX-2 o
AINE tradicionales. PRECISION examinar los perfiles relativos de seguridad cardiovascular de celecoxib,
ibuprofeno y naproxeno en pacientes sin ACS (239).
Ver Suplemento de datos en lnea 10 para obtener informacin adicional sobre la terapia
analgsica.
4.1.2.3. El beta-adrenrgicos Bloqueadores: Recomendaciones
Clase I
1. El tratamiento oral con bloqueadores beta debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas en los pacientes que no
tienen
cualquiera de los siguientes: 1) seales de HF, 2) las pruebas de estado de baja produccin, 3) aumenta el riesgo de
shock cardiognico, o 4) otras contraindicaciones para bloqueo beta (por ejemplo, el intervalo PR> 0,24 segundos,
bloque de segundo o tercer grado corazn sin un marcapasos cardaco, asma activa o reactiva
enfermedades de las vas respiratorias) (240-242). (Nivel de evidencia: A)
2. En pacientes con concomitante SCASEST, estabilizado IC y funcin sistlica reducida, es
recomienda continuar el tratamiento con betabloqueantes con 1 de los 3 frmacos probados para reducir la
mortalidad
en pacientes con IC: de liberacin sostenida metoprolol succinato, carvedilol o bisoprolol. (Nivel de
Evidencia: C)
3. Los pacientes con contraindicaciones documentadas a los bloqueadores beta en las primeras 24 horas de SCASEST
debe ser re-evaluado para determinar su posterior elegibilidad. (Nivel de evidencia: C)
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Clase IIa
1. Es razonable continuar el tratamiento con betabloqueantes en pacientes con funcin normal del VI con NSTEACS (241, 243). (Nivel de evidencia: C)
Clase III: Dao
1. La administracin de bloqueadores beta intravenosos es potencialmente perjudicial en los pacientes con
SCASEST
que tienen factores de riesgo de choque (244). (Nivel de evidencia: B)
Los betabloqueantes reducen la frecuencia cardaca, la contractilidad, y BP, lo que resulta en una disminucin MVO2. Los
bloqueadores beta sin
aumento de la actividad simpaticomimtica debe administrarse por va oral en ausencia de contraindicaciones. Aunque
administracin temprana no reduce la mortalidad a corto plazo (241, 244), betabloqueantes disminuyen infarto
isquemia, reinfarto, y la frecuencia de arritmias complejo ventricular (240, 245), y aumentan
la supervivencia a largo plazo. Bloqueo beta temprana, sobre todo si administra por va intravenosa, puede aumentar la probabilidad de
un choque
en pacientes con factores de riesgo. Los factores de riesgo para el shock incluyen pacientes> 70 aos de edad, la frecuencia
cardaca> 110 latidos por
minuto, la presin arterial sistlica <120 mm Hg, y la presentacin tarda (244). En pacientes con disfuncin ventricular izquierda
(FEVI <0,40)
con o sin congestin pulmonar, bloqueadores beta se recomiendan antes del alta. Los bloqueadores beta
debe utilizarse con prudencia, con inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) en pacientes
con IC.
Bloqueo del sistema renina-angiotensina agentes-aldosterona deben aadirse con precaucin en pacientes con
IC descompensada (246). Los bloqueadores beta sin actividad simpaticomimtica intrnseca deben utilizarse, especialmente
bloqueadores beta-1 como de liberacin sostenida succinato de metoprolol, bisoprolol o carvedilol, un beta-1 y alfa-1
bloqueador. Esto es debido a su beneficio en la mortalidad en pacientes con IC y disfuncin sistlica (246, 247). En
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o antecedentes de asma, los bloqueadores beta no estn contraindicados en el
ausencia de broncoespasmo activo. Betabloqueantes selectivos beta-1 se prefieren y se deben iniciar a un bajo
dosificacin.
Ver Suplemento de datos en lnea 11 para obtener informacin adicional sobre los bloqueadores beta, incluyendo
factores de riesgo de shock.
4.1.2.4. Calcium Channel Blockers: Recomendaciones
Clase I
1. En los pacientes con SCASEST, continua o frecuentemente recurrentes isquemia y una contraindicacin
a los bloqueadores beta, un antagonista del calcio no dihidropiridnicos (BCC) (por ejemplo, verapamilo o
diltiazem) debe administrarse como tratamiento inicial en ausencia de disfuncin del VI clnicamente significativa,
mayor riesgo de shock cardiognico, intervalo PR mayor de 0,24 segundos, o de segunda o de tercera
bloque atrioventricular grado sin un marcapasos cardaco (248-250). (Nivel de evidencia: B)
2. Los antagonistas orales de calcio no dihidropiridnicos se recomiendan en pacientes con SCASEST que
tienen isquemia recurrente en ausencia de contraindicaciones, despus de un uso adecuado de la beta
bloqueantes y nitratos. (Nivel de evidencia: C)
3. BCC se recomiendan para los sntomas isqumicos cuando los bloqueadores beta no tienen xito, son
contraindicado, o causar efectos secundarios inaceptables. (Nivel de evidencia: C)
4. BCC y nitratos de accin prolongada se recomienda en pacientes con espasmo de la arteria coronaria. (Nivel
de la evidencia: C)
Antagonistas de los canales de calcio de dihidropiridina de accin corta deben ser evitados.
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Clase III: Dao

1. nifedipina de liberacin inmediata no debe ser administrado a pacientes con SCASEST en el
ausencia de tratamiento con bloqueadores beta (251, 252). (Nivel de evidencia: B)
BCC incluyen dihidropiridinas y nondihydropyridines. Las dihidropiridinas (nifedipino y amlodipino)
producir la vasodilatacin perifrica ms marcada y tienen poco efecto directo sobre la contractilidad, auriculoventricular
conduccin, y la frecuencia cardaca. Los nondihydropyridines (diltiazem y verapamilo) tienen negativa significativa
acciones inotrpicos y cronotrpico negativo y efectos dromotrpicos. Todos los BCC causan similares coronaria
vasodilatacin y se prefieren en la angina vasoespstica (253). Tambin alivian la isquemia por EAC obstructiva
por la disminucin de la frecuencia cardaca y BP. El verapamilo y diltiazem disminuyeron reinfarto en pacientes sin LV
disfuncin en algunos (248, 249, 254), pero no todos los estudios (255, 256). Verapamilo puede ser beneficioso en la reduccin de
eventos a largo plazo despus de un IAM en pacientes hipertensos sin disfuncin ventricular izquierda (250) y en pacientes con
infarto de miocardio y
HF recibir un inhibidor de la ECA (257). Nifedipina de liberacin inmediata causa un aumento relacionado con la dosis en la
mortalidad
en pacientes con CAD y el dao en ACS y no se recomienda para su uso rutinario en pacientes con SCA (251, 258).
Preparaciones de accin prolongada pueden ser tiles en pacientes mayores con hipertensin sistlica (259). No existen
datos de los ensayos significativos sobre la eficacia de amlodipino o felodipino en pacientes con SCASEST.
Ver Suplemento de datos en lnea 12 para obtener informacin adicional
sobre los BCC.
4.1.2.5. Intervenciones Otros antiisqumico
Ranolazine
La ranolazina es un medicamento antianginoso con efectos mnimos sobre la frecuencia cardaca y BP (260, 261). Inhibe la tarde
la corriente de sodio hacia el interior y reduce los efectos deletreos de sodio intracelular y la sobrecarga de calcio que
acompaar a la isquemia miocrdica (262). Ranolazine est indicado para el tratamiento de la angina crnica. La
MERLIN-TIMI (eficiencia metablica Con Ranolazine por menos isquemia en no elevacin del ST aguda
Sndromes-trombosis coronaria In Myocardial Infarction) 36 ensayos examinaron la eficacia y seguridad de
ranolazina en 6.560 pacientes con SCASEST que presentaban dentro de las 48 horas de los sntomas isqumicos (263). En un
anlisis post hoc en las mujeres, la ranolazina se asoci con una menor incidencia de la variable principal
(Muerte cardiovascular, infarto de miocardio o isquemia recurrente), debido principalmente a una reduccin del 29% en la
isquemia recurrente
(116). En el subgrupo con angina crnica previa (n = 3,565), la ranolazina se asoci con una menor primaria
punto final compuesto, una reduccin significativa de empeoramiento de angina de pecho, y el aumento de la duracin del ejercicio
(264). Porque
el punto final primario del ensayo original de MERLIN-TIMI 36 no se cumpli, todos los anlisis adicionales deben ser
interpretarse con cautela. La dosis inicial recomendada es de 500 mg por va oral dos veces al da, que puede ser les aumenta la dosis
a
un mximo de 1000 mg por va oral dos veces al da. La ranolazina es generalmente bien tolerado; sus principales efectos adversos
son
estreimiento, nuseas, mareos y dolor de cabeza. Ranolazine prolonga el intervalo QTc de manera relacionada con la dosis,
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pero prolongacin del QTc requerir reduccin de la dosis fue comparable con ranolazina y el placebo en el MERLINTIMI 36 ensayo (263).
ranolazina.
Bomba Baln Intra-Artica (BIA) contrapulsacin
BBIA contrapulsacin se puede usar en pacientes con SCASEST para tratar la isquemia severa persistente o recurrente,
sobre todo en pacientes en espera de la angiografa invasiva y revascularizacin, a pesar de la terapia mdica intensiva. En
estudios experimentales, IABP contrapulsacin aumenta BP diastlica y el flujo sanguneo coronario y potencialmente
aumenta el gasto cardaco, mientras que la disminucin de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo. El uso de IABP para
isquemia refractaria
se remonta varias dcadas, y su aplicacin actual es impulsado principalmente por la experiencia clnica y
estudios observacionales no aleatorizados (265). Cuando estudi en ECA rigurosos, BBIA contrapulsacin no pudo
reducir MACE en ICP electiva de alto riesgo (266), disminuya el tamao del infarto despus de la ICP primaria para el IAMEST (267),
o
disminuir la mortalidad temprana en pacientes con shock cardiognico complicando IAM (268).
4.1.2.6. Gestin Colesterol
Clase I
La terapia con estatinas 1. de alta intensidad debe ser iniciado o continuado en todos los pacientes con SCASEST y
no hay contraindicaciones para su uso (269-273). (Nivel de Evidencia: A)
Clase IIa
1. Es razonable para obtener un perfil de lpidos en ayunas en pacientes con SCASEST, preferiblemente dentro de 24
hora de presentacin. (Nivel de la evidencia: C)
La terapia con estatinas en pacientes con SCASEST reduce la tasa de IM recurrente, enfermedad coronaria
la mortalidad, necesidad de revascularizacin del miocardio y accidente cerebrovascular. Los pacientes de alto riesgo, como aquellos
con SCASEST,
obtener ms beneficios en la reduccin de estos eventos de estatinas de alta intensidad, como la atorvastatina, que baja de baja
los niveles de colesterol de lipoprotenas de densidad por 50% como en el PROVE IT-TIMI 22 (pravastatina o Atorvastatina
Evaluacin y Terapia Infeccin-Trombolisis In Myocardial Infarction) y MIRACL (isquemia miocrdica
Reduccin Con aguda Bajar el colesterol) ensayos (273, 274), que de moderada o estatinas baja intensidad (18,
272). Estos resultados proporcionan la base para el tratamiento con estatinas de alta intensidad despus de la estabilizacin de los
pacientes con NSTEACS. Adems, la introduccin temprana de este enfoque puede promover un mejor cumplimiento de este rgimen.
Tabla 6. Resumen de las Recomendaciones para Early Care Hospital
Recomendaciones
Oxgeno
Administre oxgeno suplementario solamente con la saturacin de oxgeno <90%,
dificultad respiratoria, u otras caractersticas de alto riesgo para hipoxemia
Nitratos
Administrar sublingual NTG cada 5 min 3 para continuar con dolor isqumico y
luego evaluar necesidad de IV NTG
Administrar IV NTG de isquemia persistente, HF, o hipertensin
Los nitratos estn contraindicados con el uso reciente de un inhibidor de la fosfodiesterasa
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COR
LOE
Referencias
Yo
N/A
Yo
(216-218)
B
B
(219-224)
(225-227)
Yo
III: Dao

La terapia analgsica
IV sulfato de morfina puede ser razonable para continuar dolor torcico isqumico
IIb
a pesar de los medicamentos anti-isqumicos mxima tolerada
AINEs (excepto la aspirina) no debe ser iniciado y debe interrumpirse
durante la hospitalizacin por SCASEST debido al aumento del riesgo de MACE
III: Dao
asociado con su uso
Bloqueadores beta-adrenrgicos
Iniciar betabloqueantes orales dentro de las primeras 24 h en ausencia de HF, de baja
estado de la salida, el riesgo para el shock cardiognico, u otras contraindicaciones para la beta
bloqueo
Yo
El uso de liberacin sostenida metoprolol succinato, carvedilol o bisoprolol es
recomendado para el tratamiento con betabloqueantes con concomitante SCASEST,
estabilizado IC y funcin sistlica reducida
Yo
Re-evaluar para determinar la elegibilidad posterior en pacientes con inicial
contraindicaciones para los betabloqueantes
Es razonable continuar el tratamiento con betabloqueantes en pacientes con VI normal
Yo
funcin con SCASEST
Betabloqueantes intravenosos son potencialmente perjudiciales cuando los factores de riesgo para
el shock son
IIa
presente
BCC
III: Dao
Administrar la terapia inicial con los BCC dihidropiridnicos con recurrentes
isquemia y contraindicaciones a los bloqueadores beta en la ausencia de LV
disfuncin, mayor riesgo de shock cardiognico, intervalo PR> 0,24 s, o
bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, sin un marcapasos cardaco
Administrar orales antagonistas del calcio no dihidropiridnicos con recurrentes
Yo
isquemia despus del uso de beta bloqueador y nitratos en ausencia de
contraindicaciones
BCC se recomiendan para los sntomas isqumicos cuando los bloqueadores beta no son
xito, estn contraindicados, o causar efectos secundarios inaceptables *
Yo
Se recomiendan de accin prolongada BCC y nitratos en los pacientes con coronarias
espasmo de las arterias
Nifedipina de liberacin inmediata est contraindicado en ausencia de una beta
Yo
bloqueador
Gestin Colesterol
Yo
III: Dao
Iniciar o continuar el tratamiento con estatinas de alta intensidad en pacientes sin

contraindicaciones
Obtener un perfil lipdico en ayunas, preferiblemente dentro de las 24 h
Yo
IIa
(232, 233)
(234, 235)
La
(240-242)
N/A
N/A
C
B
(241, 243)
(244)
(248-250)
N/A
N/A
N/A
(251, 252)
La
(269-273)
N/A
* Antagonistas de los canales de calcio de dihidropiridina de accin corta deben ser evitados.
CCB indica bloqueador de los canales de calcio; COR, Clase de la Recomendacin; HF, insuficiencia cardaca; IV, intravenosa; LOE, Nivel
de la evidencia; LV, del ventrculo izquierdo; MACE, importante evento cardaco adverso; N / D, no disponible; AINE, anti- no esteroideo
inflamatorios; SCASEST, no elevacin del ST sndromes coronarios agudos; y NTG, nitroglicerina.
4.2. Los inhibidores de la renina-angiotensina-aldosterona: Recomendaciones

Clase I
1. Los inhibidores de la ECA deben iniciarse y continuaron de forma indefinida en todos los pacientes con FEVI inferior
al
0.40 y en aquellos con hipertensin, diabetes mellitus, o ERC estable (seccin 7.6), a menos que
contraindicado (275, 276). (Nivel de Evidencia: A)
2. ARA II se recomiendan en pacientes con IC o MI con FEVI inferior a 0,40, que son ACE
inhibidor intolerante (277, 278). (Nivel de Evidencia: A)
3. bloqueo aldosterona se recomienda en pacientes post-IM sin disfuncin renal significativa
(Creatinina> 2,5 mg / dl en varones o> 2,0 mg / dl en mujeres) o hiperpotasemia (K> 5,0 mEq / L) que
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estn recibiendo dosis teraputicas de un inhibidor ACE y beta bloqueador y tienen una FEVI 0,40 o menos,
diabetes mellitus, o HF (279). (Nivel de evidencia: A)
Clase IIa
1. Los ARB son razonables en otros pacientes con enfermedad vascular cardiaca u otra que son ACE
inhibidor intolerante (280). (Nivel de la evidencia: B)
Clase IIb
1. Inhibidores de la ECA pueden ser razonable en todos los otros pacientes con enfermedad vascular cardiaca u
otro
(281, 282). (Nivel de la evidencia: B)
Inhibidores de la ECA reducen la mortalidad en pacientes con IM reciente, principalmente aquellos con disfuncin ventricular
izquierda (FEVI <0,40)
con o sin congestin pulmonar (283-285). En pacientes con funcin ventricular izquierda normal (incluyendo pacientes con
la diabetes mellitus), la mortalidad total y MACE (incluyendo HF) se reducen. Se ha encontrado que aproximadamente el
15% de los pacientes con IMSEST desarrollar HF durante la hospitalizacin, con la creciente tasa a 24% de los pacientes 1
aos despus (286). Un meta-anlisis demostr un pequeo pero significativo (0,48%) beneficio absoluto de principios
inicio de un inhibidor de la ECA en la supervivencia a los 30 das, con un beneficio ve tan pronto como 24 horas despus de la
admisin de
IAM (283). Un inhibidor de la ECA debe utilizarse con precaucin en las primeras 24 horas de IAM, ya que puede dar lugar a
hipotensin o disfuncin renal (283). Puede ser prudente utilizar inicialmente un inhibidor de la ECA de accin corta, como
captopril o enalapril, en pacientes con mayor riesgo de estos eventos adversos. En los pacientes con insuficiencia renal
significativa
disfuncin, es razonable para estabilizar la funcin renal antes de iniciar un inhibidor de la ECA o un ARA, con reevaluacin de los niveles de creatinina despus de la iniciacin de drogas. Un ARB puede ser sustituido por un inhibidor de la
ECA con
beneficios similares sobre la supervivencia (277, 278). La combinacin de un inhibidor de ACE y un ARB puede resultar en un
aumento de la
eventos adversos (277, 278). En un estudio en el que los pacientes con IAM con disfuncin ventricular izquierda (FEVI <0,40) con
o
sin HF fueron aleatorizados 3 a 14 das despus del IAM para recibir eplerenona (un bloqueador de aldosterona selectiva),
eplerenona fue eficaz como complemento a los IECA y bloqueadores beta en la disminucin de la mortalidad a largo plazo
(279, 287). En un estudio de pacientes con IC,> 50% de los cuales tenan una etiologa isqumica, espironolactona (un
inhibidor no selectivo de la aldosterona) era beneficiosa (279); Sin embargo, datos de ECA en MI no estn disponibles.
Ver Suplemento de datos en lnea 14 para obtener informacin adicional sobre los inhibidores de la reninaangiotensina-aldosterona
sistema.
4.3. Antiplaquetario Inicial / terapia anticoagulante en pacientes con Definitiva o probable SCASEST
4.3.1. Inicial oral e intravenosa terapia antiplaquetaria en pacientes con NSTE- definitiva o probable
ACS tratados con una estrategia invasiva o isquemia-guiada inicial: Recomendaciones
Ver Tabla 7 para un resumen de las recomendaciones de esta seccin y Suplemento de datos en lnea 15 para adicional
informacin sobre la terapia inicial antiplaquetario oral e intravenosa en pacientes con definida o probable SCASEST
tratado con una temprana invasiva o una estrategia guiada por isquemia.
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Clase I
todos pacientes con
SCASEST sin contraindicaciones tan pronto como sea posible despus de la presentacin, y un mantenimiento
dosis de aspirina (81 mg / da a 162 mg / da) se debe continuar indefinidamente (288-290). (Nivel de
Evidencia: A)
2. En pacientes con SCASEST que no pueden tomar aspirina debido a hipersensibilidad o importante
intolerancia gastrointestinal, una dosis de carga de clopidogrel seguido por una dosis de mantenimiento diaria
debe ser administrado (291). (Nivel de la evidencia: B)
3. Un inhibidor de P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) adems de la aspirina se debe administrar
para un mximo de 12 meses a todos los pacientes con SCASEST sin contraindicaciones que son tratados
ya sea con un invasive temprano o estrategia de isquemia-guiada. Las opciones incluyen:
El clopidogrel: 300 mg o 600 mg de dosis de carga, luego 75 mg al da (289, 292) (Nivel de
Evidencia: B)
El ticagrelor: Dosis de carga de 180 mg, luego 90 mg dos veces al da (293, 294) (Nivel de evidencia: B)
1. La no-cubierta entrica, la aspirina masticable (162 mg a 325 mg) se debe dar a
Clase IIa
1. Es razonable utilizar ticagrelor con preferencia a clopidogrel para el tratamiento en pacientes con P2Y12
SCASEST que se someten a una estrategia invasiva o isquemia guiada por principios (293, 294). (Nivel de
Evidencia: B)
Clase IIb
1. En los pacientes con SCASEST tratados con una estrategia invasiva precoz y la terapia antiplaquetaria dual
(DAPT) con caractersticas / alto riesgo intermedios (por ejemplo, la troponina positiva), un inhibidor de la GP IIb / IIIa
puede
ser considerado como parte de la terapia inicial antiplaquetario. Opciones preferidas son eptifibatida o tirofibn
(43, 94, 295). (Nivel de la evidencia: B)
A pesar del gran nmero de nuevos agentes antiplaquetarios y antitrombticos, la aspirina, que se enfoca en la COX y
inhibicin A2 subsiguiente tromboxano, es el pilar de la terapia antiplaquetaria. Varias otras vas de
activacin de las plaquetas puede ser objetivo de los agentes que inhiben el receptor P2Y12 de las plaquetas, incluyendo
tienopiridina
agentes de profrmaco, como clopidogrel y prasugrel, que requieren conversin en molculas que se unen
irreversiblemente al receptor P2Y12. Derivados de pirimidina adicionales, incluyendo ticagrelor, no requieren
biotransformacin y se unen de forma reversible al receptor P2Y12, antagonizar plaquetas adenosina difosfato
activacin. Adems de estos agentes orales, inhibidores intravenosos de los receptores GP IIb / IIIa abciximab, incluyendo,
eptifibatida y tirofibn, se dirigen a la va final comn de la agregacin plaquetaria. En el ACS TEMPRANA (Early
La glucoprotena IIb / IIIa inhibicin en pacientes con no del segmento ST sndrome coronario agudo sin elevacin) juicio,
los pacientes fueron asignados al azar a temprana, pre-PCI de doble bolo eptifibatida o con retraso, provisional
eptifibatida. El setenta y cinco por ciento de los pacientes recibi aguas arriba, clopidogrel previa al procedimiento. El riesgo de TIMI
hemorragia mayor en el grupo de eptifibatida temprana fue del 2,6% frente al 1,8% (p = 0,02) en el retraso
grupo provisional (295). En el GUSTO IV-ACS (Uso Global de Estrategias para abrir ocluido coronaria
Arterias IV-sndrome coronario agudo) juicio, no hubo beneficio clnico de abciximab en esta poblacin; en
pacientes-troponina negativa, la mortalidad fue de 8,5% en comparacin con el 5,8% en los controles (p = 0,002) (288, 289, 296, 297).
Consulte la Seccin 5.1.2.1 para obtener recomendaciones en el momento de la ICP.

Consulte la Seccin 4.3.1.2 para indicaciones prasugrel, ya sea en una estrategia invasiva o isquemia guiada por principios.
La dosis de mantenimiento recomendada de aspirina para ser utilizado con ticagrelor es de 81 mg diarios (290).
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4.3.1.1. Aspirina
La aspirina es el tratamiento de primera lnea establecida en pacientes con SCASEST y reduce la incidencia de la recurrente
MI y la muerte (288, 289). Una dosis de carga de no recubrimiento entrico aspirina 162 mg a 325 mg es la inicial
terapia antiplaquetaria. La dosis de mantenimiento es de 81 mg posterior al da a 162 mg por da; los pacientes tratados con
ticagrelor debe recibir solamente 81 mg por da (290). Las dosis altas (160 mg) frente a dosis bajas (<160 mg) de aspirina es
asociado con un mayor riesgo de hemorragia en ausencia de mejores resultados (298). La mayora de los AINE reversible
unirse a la COX-1, evitando la inhibicin por la aspirina y por COX-2 y puede causar efectos protrombticos. Entrico
aspirina recubierta debe evitarse inicialmente debido a su absorcin retardada y reducida (299).
4.3.1.2. P2Y12 de los receptores inhibidores
Inhibidores del receptor P2Y12 Tres son aprobados en los Estados Unidos para el tratamiento del infarto isqumico
trastornos, incluyendo SCASEST. Por la interrupcin antes de la ciruga, consulte la Seccin 5.
El clopidogrel
La administracin de clopidogrel con aspirina era superior a la administracin de la aspirina sola en la reduccin de la
incidencia de muerte cardiovascular y IM no mortal o ictus tanto aguda como durante los siguientes 11 meses (289,
296). Hubo un ligero aumento en los principales eventos de sangrado con clopidogrel, incluyendo un aumento no significativo
sangrado potencialmente mortal y hemorragia mortal (289). Una dosis de carga inicial de 300 mg a 600 mg es
recomendada (289, 296, 300). Una carga de 600 mg de la dosis da como resultado una mayor ms rpida, y de plaquetas, ms fiable
inhibicin en comparacin con una dosis de carga de 300 mg (301). El uso de clopidogrel en pacientes con SCASEST que son
aspirina intolerante se basa en un estudio en pacientes con cardiopata isqumica estable (291). Cuando sea posible,
suspender clopidogrel al menos 5 das antes de la ciruga (301).
Prasugrel
Las vas metablicas de conversin de prasugrel producen inhibicin plaquetaria ms rpida y consistente que
clopidogrel (300). En los pacientes con SCASEST y la anatoma coronaria definida sometidos a ICP planificada, de 60 mg
dosis de carga de prasugrel seguido de 10 mg al da se compar con una dosis de carga de 300 mg y 75 mg al da
de clopidogrel. El criterio principal de valoracin compuesto (muerte cardiovascular, IM no fatal, y accidente cerebrovascular) se
redujo en
los pacientes tratados con prasugrel (hazard ratio [HR]: 0,81; p = 0,001). Esto se debi a una reduccin del riesgo de IM
y trombosis del stent con diferencias en la mortalidad (302). Contrarrestar los efectos saludables de prasugrel
fue un aumento significativo de sangrado espontneo, hemorragia potencialmente mortal, y la hemorragia fatal en los pacientes
tratados con prasugrel en comparacin con los pacientes tratados con clopidogrel. No haba dao neto en pacientes con una
la historia de los eventos cerebrovasculares y ningn beneficio clnico en pacientes> 75 aos de edad o aquellos con bajo cuerpo
peso (<60 kg) (302). En los pacientes con SCASEST tratados con una estrategia guiada por isquemia, 1 ECA que compar
aspirina y clopidogrel o prasugrel evaluaron el criterio de valoracin principal de muerte por causas cardiovasculares,
Infarto de miocardio o accidente cerebrovascular durante un mximo de 30 meses; hubo tasas de hemorragia similares y ningn
beneficio del tratamiento con prasugrel
cuando se compara con el tratamiento con clopidogrel (303). El ACCOAST (Una comparacin de Prasugrel en el Tiempo
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de la intervencin coronaria percutnea o como pretratamiento en el momento del diagnstico en pacientes con no-ST
Elevation Myocardial Infarction) ECA de pacientes de alto riesgo con SCASEST programado para someterse a temprana
angiografa coronaria encontr que una estrategia de administracin de prasugrel en el momento de la aleatorizacin antes
angiografa no condujo a una reduccin en el punto final primario compuesto cuando se compara con una estrategia de
administracin de prasugrel slo en el momento de la PCI; sin embargo, dio lugar a un aumento de las complicaciones hemorrgicas
(304). Sobre la base de TRITON (Prueba para evaluar la mejora en los resultados teraputicos de Optimizacin de plaquetas
La inhibicin con prasugrel) diseo del estudio y los resultados de TRILOGY ACS (Targeted plaquetas La inhibicin de
Aclarar la estrategia ptima para administrar Mdicamente sndrome coronario agudo) y ACCOAST, prasugrel es
no se recomienda para la terapia "adelantado" en pacientes con SCASEST. El uso de prasugrel en pacientes
sometido PCI se aborda en la Seccin 5.
El ticagrelor
El ticagrelor es un inhibidor de P2Y12 oral, unin reversible con una vida media relativamente corta plasma (12 horas).
En comparacin con clopidogrel, ticagrelor tiene un inicio ms rpido y consistente de la accin y, debido a que es
reversible, que tiene una recuperacin ms rpida de la funcin plaquetaria. La dosis de carga de ticagrelor para los pacientes
tratados ya sea
invasiva o con una estrategia de isquemia-guiada es 180 mg seguida de una dosis de mantenimiento de 90 mg dos veces al da
(293, 294). En los pacientes con SCASEST tratados con ticagrelor en comparacin con clopidogrel, hubo una reduccin
en el resultado compuesto de muerte por causas vasculares, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (reduccin: 11,7% a
9,8%; HR: 0,84;
p <0,001) (293). La tasa de mortalidad fue tambin menor en los pacientes tratados con ticagrelor. Aunque en general
hemorragia mayor no fue mayor con ticagrelor, un modesto aumento en la hemorragia grave y no procedimientohemorragia relacionada ocurri en el subgrupo de pacientes que no se sometieron a CABG (hemorragia mayor: 4,5% frente
3,8%; p = 0,02; nonprocedure hemorragia mayor: 3,1% frente a 2,3%; p = 0,05); sin embargo, no hubo diferencia en
transfusin de sangre o hemorragia mortal (305). Los efectos secundarios nicos para ticagrelor incluyen disnea (que se produce en
hasta
al 15% de los pacientes dentro de la primera semana de tratamiento, pero rara vez es lo suficientemente grave como para causar
la interrupcin del
tratamiento) (293) y bradicardia. El beneficio de ticagrelor sobre clopidogrel se limit a los pacientes que tomaron 75 mg
a 100 mg de aspirina (290). La vida media corta requiere una administracin dos veces al da, lo que potencialmente podra resultar
en los eventos adversos en pacientes que no cumplen, en particular despus de la implantacin del stent. Cuando sea posible,
ticagrelor
debe suspenderse al menos 5 das antes de la ciruga (306). Aunque ticagrelor no se ha estudiado en el
ausencia de aspirina, su uso en pacientes intolerantes a la aspirina es una alternativa razonable.
Intravenosa GP IIb / IIIa receptor Inhibidores
La molcula pequea antagonistas del receptor GP IIb / IIIa, tirofibn y eptifibatida, se unen de forma reversible a la GP IIb / IIIa
receptor. Debido a que la relacin de frmaco a receptor es alta, la infusin de plaquetas no es eficaz en casos de hemorragia grave
despus del uso de eptifibatida o tirofibn, y deben ser eliminados de la circulacin para reducir el sangrado. En
Por el contrario, con abciximab, la relacin de frmaco a receptor es baja, y la infusin de plaquetas puede ser eficaz.
Varios grandes ECAs evaluaron el impacto de los inhibidores del receptor de GP IIb / IIIa en pacientes con SCASEST
quien se ha comprometido a una estrategia invasiva (295, 296, 306). La agudeza (aguda Hemodinmica y Urgente
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Intervencin Estrategia Triage) ensayo evalu la heparina no fraccionada (HNF) frente a bivalirudina con o sin
Inhibidores de la GP IIb / IIIa (295, 307). Las tasas de isquemia compuesta (muerte, IM, revascularizacin no planificada) en
pacientes que recibieron bivalirudina sola comparado con los que recibieron HNF ms GP IIb / IIIa fueron
similar (9% frente al 8%; p = 0,45) (307). Menos pacientes experimentaron sangrado importante con bivalirudina sola que
los que recibieron heparina ms inhibidores de la GP IIb / IIIa (4% frente al 7%; riesgo relativo [RR]: 0,52; 95% de confianza
intervalo [IC]: 0,40 a 0,66; p <0,0001) (307). El ensayo ACUITY Timing evalu el beneficio de GP aguas arriba
Antagonista de los receptores IIb / IIIa en comparacin con su uso diferido, poniendo a prueba la hiptesis de que la administracin
anterior de
Inhibidores de la GP IIb / IIIa en pacientes destinados a PCI seran superiores (308). Isquemia Composite a los 30 das
ocurrido en el 7,9% de los pacientes asignados a su uso diferido en comparacin con 7,1% asignado a la administracin de aguas
arriba
(RR: 1,12; IC del 95%: 0,97 a 1,29; p = 0,044 para la no inferioridad; p = 0,13 para la superioridad). Diferida GP IIb / IIIa
inhibidores redujeron las tasas de 30 das de sangrado mayor en comparacin con el uso de aguas arriba (4,9% frente a 6,1%; p <0,001)
(308). Resultados similares fueron reportados por los investigadores TEMPRANA ACS, que evalu recibieron eptifibatida
aguas arriba versus tardo, la administracin provisional en> 9.000 pacientes con SCASEST (295). El compuesto
punto final de muerte, IM, isquemia recurrente que requiere revascularizacin urgente o complicaciones trombticas
ocurrido en el 9,3% de los pacientes del grupo de principios del eptifibatida en comparacin con 10% en el grupo tardo-eptifibatida
(Odds ratio [OR]: 0,92; IC del 95%: 0,80 a 1,06; p = 0,23) (308). Al igual que en el ensayo ACUITY Timing, el temprano
grupo eptifibatida tuvieron tasas significativamente ms altas de hemorragia y transfusiones de glbulos rojos (295,
308).
4.3.2. Terapia inicial anticoagulante parenteral en pacientes con Definitiva SCASEST:
Recomendaciones
Ver Tabla 7 para un resumen de recomendaciones con respecto a la terapia antiagregante / anticoagulante en pacientes con
definitivo o probable SCASEST y Suplemento de datos en lnea 16 para informacin adicional sobre combinada orales
La terapia anticoagulante y el tratamiento antiplaquetario en pacientes con definida SCASEST.
Clase I
1. En los pacientes con SCASEST, anticoagulacin, adems de la terapia antiplaquetaria, se recomienda
para todos los pacientes, independientemente de la estrategia inicial de tratamiento. Las opciones de tratamiento
incluyen:
La enoxaparina: 1 mg / kg subcutnea (SC) cada 12 horas (reducir la dosis a 1 mg / kg SC una vez al da
en pacientes con aclaramiento de creatinina [CrCl] <30 ml / min), seguido por la duracin de
se lleva a cabo la hospitalizacin o hasta PCI. Una dosis de carga inicial intravenosa es de 30 mg (133,
136, 309). (Nivel de evidencia: A)
La bivalirudina: 0,10 mg / kg de dosis de carga seguido de 0,25 mg / kg por hora (slo en pacientes
manejados con una estrategia invasiva precoz), continu hasta la angiografa diagnstica o PCI, con
slo para uso provisional de GP IIb / IIIa, siempre que el paciente tambin es tratado con DAPT
(292, 293, 310, 311). (Nivel de evidencia: B)
El fondaparinux: 2,5 mg SC diaria, continu durante la duracin de la hospitalizacin o hasta PCI es
realizado (312-314). (Nivel de evidencia: B)
Si PCI se realiza mientras el paciente est en fondaparinux, un anticoagulante adicional con
actividad anti-IIa (ya sea HNF o bivalirudina) se debe administrar debido al riesgo de
trombosis del catter (313-315). (Nivel de evidencia: B)
HNF IV: dosis de carga inicial de 60 UI / kg (mximo 4.000 UI) con la infusin inicial de 12 UI / kg
por hora (mximo 1000 UI / h) ajustado por el tiempo de tromboplastina parcial
Consulte la Seccin 5.1.2.1 para obtener recomendaciones en el momento de

la ICP.
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mantener la anticoagulacin teraputica de acuerdo con el protocolo del hospital especfico, seguido por
48 horas o hasta que se realiza ICP (316-322). (Nivel de evidencia: B)
4.3.2.1. Bajo Peso Molecular Heparina

HBPM tienen un peso molecular de aproximadamente un tercio de que la HNF y han equilibrado anti-Xa y anti-IIa
actividad. HBPM se absorbe por va subcutnea y tienen una menor activacin de plaquetas (323).
La actividad anticoagulante de las HBPM no requiere monitoreo de rutina. La dosis de enoxaparina es 1 mg / kg
SC cada 12 horas durante SCASEST; una dosis de carga inicial intravenosa es de 30 mg. En presencia de deterioro de la
la funcin renal (aclaramiento de creatinina <30 ml por minuto), que es un hallazgo frecuente en pacientes de mayor edad, la
dosis debe ser
reduce a 1 mg / kg SC una vez al da, y fuerte se debe considerar a la HNF como alternativa.
Clculo de la depuracin de creatinina es prudente en pacientes considerados para la terapia
con enoxaparina.
En el ensayo ESENCIA, en pacientes con angina inestable o sin onda Q MI, las tasas de eventos isqumicos recurrentes
y los procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos se redujeron significativamente por la terapia con enoxaparina en el
A corto plazo, y el beneficio se mantuvo en 1 ao (324).
En el SYNERGY (Superior Rendimiento de la Nueva Estrategia de enoxaparina, y revascularizacin
La glucoprotena IIb / IIIa) de prueba de pacientes de alto riesgo con SCASEST tratados con un temprano invasivo
estrategia, no hubo diferencia significativa en la muerte o infarto de miocardio a los 30 das entre los asignados al azar a enoxaparina
versus HNF. Haba ms hemorragia mayor TIMI en los tratados con enoxaparina sin estadsticamente
aumento significativo en GUSTO sangrado o transfusin grave. Algunos de los aumento en el sangrado puede haber sido
en relacin con los pacientes asignados al azar a enoxaparina que recibieron HNF adicional en el momento de la ICP (325,
326).
4.3.2.2. La bivalirudina
La bivalirudina inhibidor directo de la trombina se administra por va intravenosa. La bivalirudina se evalu en el
Ensayo ACUITY, un ensayo abierto aleatorio, en 13.819 moderada a pacientes de alto riesgo con SCASEST con un
planificada estrategia invasiva. Tres grupos de tratamiento fueron probados, incluyendo la HNF o HBPM con un GP IIb / IIIa
inhibidor del receptor, bivalirudina con un inhibidor del receptor GP IIb / IIIa, o bivalirudina sola. La mayora de los pacientes
recibi clopidogrel (300 mg) antes de la intervencin, adems de la aspirina, anticoagulantes, y de la GP IIb / IIIa
inhibidores. Solo bivalirudina no fue inferior a la HNF / HBPM estndar combinada con la GP IIb / IIIa
(Punto final de la isquemia compuesta 7,8% frente a 7,3%; HR: 1,08; p = 0,32), pero hubo una tasa significativamente menor de
hemorragia mayor con bivalirudina (3,0% versus 5,7%; HR: 0,53; p <0,001) (310). El efecto anticoagulante de
bivalirudina se puede controlar en el laboratorio de cateterismo por el tiempo de coagulacin activado.
4.3.2.3. El fondaparinux
El fondaparinux es una molcula de polisacrido sinttico y el nico inhibidor selectivo de factor X activado
disponible para uso clnico. El fondaparinux se absorbe bien cuando se administra por va subcutnea y tiene una vida media de 17
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hora, lo que permite la administracin una vez al da. Debido a que se excreta por los riones, est contraindicado si es ClCr
<30 ml por minuto. No se requiere de Seguimiento de la actividad anti-Xa, y fondaparinux no afecta habitual
parmetros anticoagulantes tales como el tiempo de tromboplastina parcial o tiempo de coagulacin activado. En SCASEST,
la dosis de fondaparinux es 2,5 mg SC administrado diariamente y continu durante la duracin de la hospitalizacin o
hasta que se realice PCI (312-314). En el OASIS (Organizacin para evaluar las estrategias en los sndromes isqumicos) -5
estudio, los pacientes con SCASEST fueron aleatorizados para recibir 2,5 mg SC fondaparinux diario o enoxaparina 1
mg / kg SC dos veces al da durante 8 das. La incidencia del objetivo primario compuesto isqumico a los 9 das fue
sangrado similar entre fondaparinux y enoxaparina, pero mayor fue significativamente menos frecuente con
fondaparinux. Para evitar la trombosis del catter cuando fondaparinux se usa solo en los pacientes sometidos a ICP, un
anticoagulante con actividad anti-IIa tambin se administra (313-315). Un rgimen es de 85 UI / kg de HNF carga
dosis en el momento de la ICP (reducida a 60 UI / kg si un inhibidor de la GP IIb / IIIa se utiliza de forma concomitante)
(314).
4.3.2.4. La heparina no fraccionada
Los estudios que apoyan la adicin de un anticoagulante parenteral a la aspirina en pacientes con SCASEST eran
realizado principalmente en pacientes con un diagnstico de "angina inestable" en la era antes DAPT y principios
cateterismo y revascularizacin. En general, estos estudios encontraron una fuerte tendencia para la reduccin en composite
eventos adversos con la adicin de HNF parenteral a la aspirina terapia (316-322).
Los ensayos clnicos indican que un rgimen de dosificacin ajustada al peso de la HNF tiene ms predecible
anticoagulacin (327) que una dosis inicial fijo (por ejemplo, 5.000 dosis de carga IU, 1.000 UI / h infusin inicial). La
rgimen ajustada al peso recomendado es una dosis de carga inicial de 60 UI / kg (mximo 4.000 UI) y una inicial
infusin de 12 UI / kg / h (mximo 1000 UI / h), ajustado usando un nomograma normalizado.
4.3.2.5. Argatroban
Argatroban, un inhibidor directo de la trombina, est indicado para la profilaxis o el tratamiento de la trombosis en pacientes con
heparina-indujo trombocitopenia, incluyendo aquellos sometidos a PCI (328). Las concentraciones plasmticas en estado
estacionario
se alcanzan en 1 a 3 horas despus de la administracin intravenosa. Debido a su metabolismo heptico, lata argatrobn
ser utilizado en pacientes con insuficiencia renal. La dosis habitual es de 2 mcg / kg por minuto por intravenosa continua
infusin, ajustado para mantener el tiempo de tromboplastina parcial activada en 1,5 a 3 veces el valor inicial (pero no> 100
s).
4.3.3. Terapia fibrinoltica en pacientes con SCASEST Definitiva: Recomendacin
Clase III: Dao
1. En los pacientes con SCASEST (es decir, sin elevacin del ST, cierto posterior infarto de miocardio o de rama
izquierda
bloquear no se sabe que es de edad), el tratamiento fibrinoltico intravenoso no debe utilizarse (93, 329). (Nivel de
Evidencia: A)
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No hay papel para la terapia fibrinoltica en pacientes con SCASEST. La fibrinolisis con o sin subsiguiente
ICP en pacientes con SCASEST fue evaluada por los autores de los ensayos fibrinolticos e investigadores TIMI (93, 329).
No hubo un beneficio para la mortalidad o IM. Se produjo una hemorragia intracraneal y fatal y no fatal MI ms
frecuencia en los pacientes tratados con terapia fibrinoltica.
Ver Suplemento de datos en lnea 17 para informacin adicional sobre el anticoagulante parenteral y tratamiento
fibrinoltico
en pacientes con definida SCASEST.
Tabla 7. Resumen de las Recomendaciones para antiplaquetario Inicial / terapia anticoagulante en pacientes con
Definida o probable SCASEST y PCI
Consulte la Seccin 5.1.2.1 para obtener recomendaciones sobre la terapia antiagregante / anticoagulante en el momento de la PCI y las Secciones
6.2.1 y 6.3
para obtener recomendaciones sobre la terapia posthospital.
Recomendaciones
Dosificacin y Especial
Consideraciones
COR
LOE
Referencias
Yo
La
(288-290)
Yo
La
(288-290)
Yo
(291)
Yo
Aspirina
La aspirina no entrica recubierta de todos pacientes 162 mg-325 mg
inmediatamente despus de la presentacin
Dosis de mantenimiento aspirina continu
indefinidamente
81 mg / d-162 mg / d
Inhibidores P2Y12
Dosis de carga de clopidogrel seguida de
dosis de mantenimiento al da en pacientes
75 mg
incapaz de tomar aspirina
Inhibidor de P2Y12, adems de la aspirina,
para un mximo de 12 meses para los pacientes tratados
inicialmente, ya sea con un temprano invasivo o
estrategia guiado por isquemia inicial:
El clopidogrel
El ticagrelor *
300 mg o 600 mg de carga

dosis, 75 mg / d
Dosis de carga de 180 mg, a continuacin,
90
mg BID
Tratamiento con inhibidores P2Y12 (clopidogrel,

prasugrel o ticagrelor) continu durante al
N/A
menos 12 meses en los pacientes post-PCI tratada
con stents coronarios
El ticagrelor en lugar de clopidogrel
N / pacientes AFOR tratados con una temprana invasiva
o estrategia guiado por isquemia
GP IIb / IIIa
Inhibidor de la GP IIb / IIIa en pacientes tratados
con una estrategia invasiva precoz yOpciones preferidas son
DAPT con / alta riskeptifibatide o tirofibn intermedia
caractersticas (por ejemplo, troponina positivo)
Anticoagulante parenteral y la terapia fibrinoltica
SC de enoxaparina para la duracin de1 mg / kg SC cada 12 h
hospitalizacin o hasta que se realice PCI (reducir la dosis de 1 mg / kg / da SC
en pacientes con aclaramiento de creatinina <30
mL / min)
Dosis de carga inicial de 30 mg IV
Bivalirudina hasta angiografa diagnsticaCargando dosis de 0,10 mg / kg
o PCI se realiza en pacientes con dosis de carga temprana seguida de 0,25
estrategia invasiva onlymg / kg / h
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(289, 292)
(293, 294)
(293, 296,
302, 330,
331)
IIa
(293, 294)
IIb
(43, 94,
295)
Yo
La
(133, 136,
309)
Yo
(292, 293,
310, 311)
Yo

SC fondaparinux para la duracin de

se lleva a cabo la hospitalizacin o hasta PCI
Administrar anticoagulante adicional con
actividad anti-IIa si se realiza mientras PCI
paciente es el fondaparinux
IV HNF durante 48 horas o hasta que PCI es
realizado
Slo el uso provisional del GP

Inhibidor IIb / IIIa en pacientes tambin
tratado con DAPT
2,5 mg SC diaria
N/A
Dosis de carga inicial de 60 UI / kg
(Max 4000 IU) con inicial
infusin de 12 UI / kg / h (max 1000
IU / h)
Ajustado para TTPa teraputico
alcance
Yo
(312-314)
Yo
(313-315)
Yo
(316-322)
La
(93, 329)
IV no tratamiento fibrinoltico
III:
N / Arecommended en pacientes con NSTEDao
ACS
* La dosis de mantenimiento recomendada de aspirina para ser utilizado con ticagrelor es de 81 mg diarios (290).
TTPa indica el tiempo de tromboplastina parcial activado; BID, dos veces al da; COR, Clase de la Recomendacin; ClCr, creatinina
despacho; DAPT, la terapia antiplaquetaria dual; GP, glicoprotena; IV, intravenosa; LOE, nivel de evidencia; max, mximo;
N / D, no disponible; SCASEST, no elevacin del ST sndromes coronarios agudos; PCI, intervencin coronaria percutnea;
SC, subcutnea; y HNF, la heparina no fraccionada.
4.4. Isquemia-Guided Estrategia Versus Estrategias invasiva precoz

Vea la Figura 3 para el algoritmo de gestin de la isquemia-guiada frente estrategia invasiva precoz.
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Figura 3. Algoritmo para el manejo de pacientes con probable o definitiva SCASEST *
* Vea correspondientes recomendaciones a la sentencia completa y sus notas explicativas.

En pacientes que han sido tratados con fondaparinux (como la terapia inicial) que se someten a ICP, un adicional
anticoagulante con actividad anti-IIa se debe administrar en el momento de PCI, debido al riesgo de trombosis del catter.
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ASA indica la aspirina; CABG, ciruga de revascularizacin coronaria; cateterismo, catter; COR, Clase de la Recomendacin; DAPT, dual
tratamiento antiplaquetario; GPI, la glicoprotena IIb / IIIa; LOE, nivel de evidencia; SCASEST, elevacin del ST no aguda
sndrome coronario; PCI, intervencin coronaria percutnea; pts, los pacientes; y HNF, la heparina no fraccionada.
4.4.1. Principios Generales

Dos vas de tratamiento han surgido en todos los pacientes con SCASEST. La estrategia invasiva triages pacientes a
una evaluacin de diagnstico invasivo (es decir, la angiografa coronaria). En contraste, la estrategia inicial guiado por isquemia
pide una evaluacin invasiva para los pacientes que 1) no responden al tratamiento mdico (angina refractaria o angina en reposo
o con actividad mnima pesar del tratamiento mdico vigoroso), 2) tener evidencia objetiva de isquemia (dinmico
cambios electrocardiogrficos, de defectos de perfusin miocrdica), que figuran en una prueba de esfuerzo no invasiva, o 3) tienen
indicadores clnicos de riesgo muy alto de pronstico (por ejemplo, alta TIMI o puntuaciones GRACE). En ambas estrategias, los
pacientes
deben recibir tratamiento mdico anti-isqumico y antitrombtica ptima como se indica en la Seccin 4.1. Un subgrupo
de los pacientes con sntomas de isquemia refractaria o hemodinmica o ritmo inestabilidad son candidatos para la urgente
angiografa y revascularizacin coronaria.
4.4.2. Justificacin y sincronizacin de estrategia invasiva precoz
Esta estrategia busca arriesgar rpidamente estratificar los pacientes mediante la evaluacin de su anatoma coronaria. Las principales
ventajas de
terapia invasiva en su caso son 1) la naturaleza rpida y definitiva de la evaluacin, 2) la posibilidad de
revascularizacin anteriormente en pacientes apropiados que podran evitar que se produzcan otras complicaciones de ACS
que podra producirse durante el tratamiento mdico, y 3) la facilitacin de la descarga antes de una instalacin.
4.4.2.1. Rutina Timing Estrategia invasiva
El momento ptimo de la angiografa no ha sido concluyente definido. En general, las 2 opciones han surgido: principios
invasivo (es decir, dentro de 24 horas) o retardada invasiva (es decir, dentro de los 25 a 72 horas). En la mayora de los
estudios que utilizan la
estrategia invasiva, la angiografa se aplaz para el 12 a 72 horas mientras antitrombticos y anti-isqumicos terapias
se intensificaron (138, 332-337). El concepto de la angiografa diferido propugna que la revascularizacin puede ser
ms seguro una vez que la placa se estabiliza con antitrombtica ptima y / o las terapias anti-isqumicos. Por el contrario, a
principios
angiografa facilita la estratificacin del riesgo antes y consecuentemente acelera la revascularizacin y la descarga, pero puede
colocar mayores exigencias logsticas en un sistema de salud.
4.4.3. Justificacin de la estrategia guiada por isquemiaLa estrategia guiado por isquemia trata de evitar el uso temprano de rutina de los procedimientos invasivos menos que los
pacientes
experimentar sntomas isqumicos refractarios o recidivantes o desarrollar inestabilidad hemodinmica. Cuando la isquemia
se elige estrategia guiada, se requiere un plan para la evaluacin no invasiva para detectar isquemia grave que se produce en una
bajo umbral de estrs y para referirse con prontitud estos pacientes para la angiografa coronaria y revascularizacin como
se indica. La principal ventaja que ofrece la estrategia de la isquemia-guiada es que las condiciones de algunos pacientes
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estabilizar durante la terapia mdica y no requerir la angiografa coronaria y revascularizacin. En consecuencia,
la estrategia de isquemia-guiada puede potencialmente evitar procedimientos invasivos costosos y posiblemente innecesarios.
4.4.4. Las primeras estrategias invasivas y guiadas-Isquemia: Recomendaciones
Clase I
1. Una estrategia urgente / inmediata invasiva (angiografa diagnstica con la intencin de llevar a cabo
revascularizacin si se basa en la anatoma coronaria adecuada) est indicado en pacientes (hombres y
women) con SCASEST que tienen angina refractaria o hemodinmica o inestabilidad elctrica
(Sin comorbilidades graves o contraindicaciones a estos procedimientos) (42, 44, 138, 338). (Nivel
de Evidencia: A)
2. Una estrategia invasiva precoz (angiografa diagnstica con la intencin de realizar una revascularizacin si
adecuado en funcin de la anatoma coronaria) est indicado en pacientes estabilizados inicialmente con NSTEACS (sin comorbilidades graves o contraindicaciones a estos procedimientos) que tienen una
elevado riesgo de eventos clnicos (Tabla 8) (42, 44, 138, 333, 334, 338, 339). (Nivel de evidencia: B)
Clase IIa
1. Es razonable elegir una estrategia invasiva precoz (dentro de las 24 horas de ingreso) sobre un retraso
estrategia invasiva (dentro de los 25 a 72 horas) para inicialmente estabilizado pacientes de alto riesgo con
SCASEST.
Para aquellos que no tienen alto riesgo / intermedia, un enfoque invasivo retraso es razonable (139). (Nivel de
Evidencia: B)
Clase IIb
1. En inicialmente estabilizado pacientes, una estrategia guiada por isquemia puede ser considerada para pacientes
con
SCASEST (sin comorbilidades graves o contraindicaciones para este enfoque) que tienen un
riesgo elevado de acontecimientos clnicos (333, 334, 338). (Nivel de evidencia: B)
2. La decisin de implementar una estrategia guiada por isquemia en pacientes estabilizados inicialmente (sin
comorbilidades graves o contraindicaciones para este enfoque) pueden ser razonable despus de considerar
preferencia mdico y el paciente. (Nivel de evidencia: C)
1. Una estrategia invasiva precoz (es decir, la angiografa diagnstica con la intencin de realizar una revascularizacin)
no se recomienda en pacientes con:
a. Comorbilidades extensas (por ejemplo, heptica, renal, insuficiencia pulmonar, cncer), en los cuales los riesgos
de las condiciones de revascularizacin y de comorbilidad probablemente mayores que los beneficios de
revascularizacin. (Nivel de evidencia: C)
b. Dolor torcico agudo y una baja probabilidad de ACS (Nivel de evidencia: C) que son troponin, especialmente las mujeres negativas (141). (Nivel de evidencia: B)
Varios estudios (93, 138, 334-337) y meta-anlisis (141, 340) han llegado a la conclusin de que una estrategia de la rutina
terapia invasiva es generalmente superior a una estrategia guiada por isquemia o enfoque selectivamente invasiva. Uno
estudio inform que la estrategia invasiva rutinaria dio lugar a una reduccin relativa del 18% en la muerte o IM, incluyendo un
reduccin significativa en MI sola (341). El brazo invasivo rutinario se asoci con ms alta en el hospital
mortalidad (1,8% frente a 1,1%), pero esta desventaja fue ms que compensado por una reduccin significativa
en la mortalidad entre la descarga y el final del seguimiento (3,8% versus 4,9%). La estrategia invasiva fue tambin
asociado con menos de pecho y un menor nmero de reingresos. Los pacientes sometidos a tratamiento invasivo rutina tambin tenan
Vea la Seccin 7.7 para obtener informacin adicional sobre las

mujeres.
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mejora de la calidad de vida. En un anlisis de datos de pacientes individuales (340) que informaron los resultados de 5 aos desde la
FRISC (Framingham y revascularizacin rpido Durante la inestabilidad en la enfermedad arterial coronaria) juicio -II (339),
ICTUS (invasiva versus tratamiento conservador en los sndromes coronarios inestables) ensayo (338), y RITA
(Ensayo aleatorio de una Estrategia de Tratamiento conservador versus una estrategia intervencionista Tratamiento en
Los pacientes con angina inestable) -3 ensayo (334), el 14,7% de los pacientes (389 de 2721) asign al azar a un invasor rutina
estrategia experiment la muerte cardiovascular o infarto no fatal en comparacin con el 17,9% de los pacientes (475 de 2746) en el
selectivo
estrategia invasiva (HR: 0,81; IC del 95%: 0,71 a 0,93; p = 0,002). El efecto del tratamiento fue ms marcada en MI
(Estrategia de 10,0% rutina invasiva frente 12,9% estrategia invasiva selectiva), y hubo tendencias consistentes para
menos muertes cardiovasculares (HR: 0,83; IC del 95%: 0,68 a 1,01; p = 0,068) y la mortalidad por cualquier causa (HR: 0,90; 95%
IC: 0,77 a 1,05). Hubo reducciones absolutas de 2,0% a 3,8% en muerte cardiovascular o infarto de miocardio en los bajos y
grupos de riesgo intermedio y una reduccin del riesgo absoluto del 11,1% en los pacientes de mayor riesgo. La estrategia invasiva
demostrado su mayor ventaja en el estrato de ms alto riesgo de pacientes con ningn beneficio significativo sobre la
mortalidad durante el enfoque no invasivo en pacientes moderados y de bajo riesgo (342). Una estrategia guiada por isquemia
se ha utilizado con resultados favorables en pacientes estabilizados inicialmente con SCASEST de riesgo elevado para la clnica
eventos, incluyendo aquellos con niveles de troponina positivas (338). Una limitacin de estos estudios es la ausencia de
la adherencia a la terapia mdica ptima en pacientes tratados de forma no invasiva durante la gestin a largo plazo. En
Adems, en FRISC-II, manejo invasivo se retras y los pacientes con pruebas de resistencia marcadamente positivos (hasta
2.9-mm ejercicio inducida depresin ST) fueron asignados al azar a la terapia no invasiva o invasiva (338).
Tabla 8. Factores asociados con la seleccin apropiada de estrategia invasiva precoz o Guided-isquemia
Estrategia en pacientes con SCASEST
Inmediata invasiva
La angina refractaria
(Dentro de 2 h)Signos o sntomas de insuficiencia mitral HF o aparicin o empeoramiento
La inestabilidad hemodinmica
Angina recurrente o isquemia en reposo o con actividades de bajo nivel a pesar mdica intensiva
terapia
VT sostenida o FV
Puntuacin de isquemia-guidedLow riesgo (por ejemplo, TIMI [0 o 1], GRACIA [<109])
pacientes de sexo femenino strategyLow riesgo Tn-negativos
La preferencia del paciente o el mdico en ausencia de caractersticas de alto riesgo
InvasiveNone temprano de lo anterior, pero score de riesgo GRACE> 140
(A menos de 24 h) el cambio temporal en Tn (Seccin 3.4)
Depresin ST Nuevo o presumiblemente nuevo
InvasiveNone Retraso de la anterior, pero la diabetes mellitus
Insuficiencia renal (TFG <60 ml / min / 1,73 m) (dentro de 25 a 72 h)
Funcin sistlica del VI reducido (FE <0,40)
Angina postinfarto temprana
PCI dentro de 6 meses
Antes CABG
Riesgo GRACE puntuacin 109-140; La puntuacin TIMI 2
CABG indica ciruga de revascularizacin coronaria; EF: fraccin de eyeccin; TFG, la tasa de filtracin glomerular; GRACIA, Global
Registro de eventos coronarios agudos; HF, insuficiencia cardaca; LV, del ventrculo izquierdo; SCASEST, no elevacin del ST coronario agudo
sndrome; PCI, intervencin coronaria percutnea; TIMI, Trombolisis In Myocardial Infarction; Tn, troponina; VF,
La fibrilacin ventricular; y VT, taquicardia ventricular.
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Ver Suplemento de datos en lnea 18 para obtener informacin adicional en la comparacin de la estrategia
invasiva precoz y
guiado por isquemia estrategia.
4.4.4.1. Comparacin de la temprana versus Angiografa retardada
En algunos estudios, la angiografa temprana y la intervencin coronaria han sido ms eficaces en la reduccin isqumica
complicaciones que las intervenciones tardas, sobre todo en pacientes de alto riesgo (definido por una puntuacin GRACE> 140)
(139, 336). Una estrategia ms tarda tambin es razonable en baja a los pacientes de riesgo intermedio. La ventaja de
la intervencin temprana se logr en el contexto de fondo intensiva antitrombtica y anti-isqumica
terapia. Sin embargo, esta cuestin tambin se evalu mediante un meta-anlisis de 11 ensayos (7 ECA y 4 observacional
estudios) (343). El metanlisis de los ECA no fue concluyente para un beneficio en la supervivencia de la estrategia invasiva precoz
(OR: 0,83 [IC del 95%: 0,64 a 1,09]; p = 0,180), y no hubo diferencias significativas en IM o hemorragia grave; un
resultado similar se encontr con los estudios observacionales. Estos datos estn limitados por el pequeo tamao de la muestra de
la
ensayos individuales, las tasas de eventos bajos, falta de coherencia en el momento de la intervencin, y los perfiles de pacientes
heterogneos.
Ver Suplemento de datos en lnea 19 para obtener informacin adicional en la comparacin de temprana versus tarda la
angiografa.
4.4.5. Subgrupos: Early estrategia invasiva versus estrategia guiada por isquemia
El TACTICS-TIMI (tratar la angina Con Tirofiban y determinar el costo de la terapia con un invasiva o
Estrategia-Trombolisis Conservador In Myocardial Infarction) 18 ensayo demostr una reduccin del 6 meses
punto final de muerte o infarto de miocardio en adultos mayores con ACS (138). Existe controversia sobre el tratamiento de
revascularizacin
las diferencias entre hombres y mujeres con SCA. El ensayo FRISC-II mostr un beneficio de la revascularizacin en
hombres por muerte o IM que no se observ para las mujeres (344). Por el contrario, la muerte, MI, o las tasas de rehospitalizacin
se redujeron para los hombres y las mujeres en TACTICS-TIMI 18 (138). RITA-3 demostr que la estrategia de rutina
Evaluacin invasiva result en un efecto beneficioso en los hombres de alto riesgo que no se observ en las mujeres (342). Un metaEl anlisis sugiere que en SCASEST, una estrategia invasiva tiene un beneficio comparable en hombres y mujeres de alto riesgo
para reducir el punto final compuesto de muerte, IM o rehospitalizacin (141, 345, 346). En contraste, una isquemia
se prefiere la estrategia guiada en mujeres de bajo riesgo (141). Otro meta-anlisis de ensayos aleatorios de colaboracin
inform que una estrategia invasiva precoz produjo reducciones RR similares en los eventos cardiovasculares totales en pacientes
con y sin diabetes mellitus (347). Sin embargo, una estrategia invasiva pareci reducir no fatal recurrente
MI en mayor medida en los pacientes con diabetes mellitus.
4.4.6. Cuidado Objetivos
La angiografa coronaria est diseado para proporcionar informacin detallada sobre el tamao y la distribucin de la coronaria
vasos, la localizacin y extensin de la obstruccin aterosclertica y la idoneidad para la revascularizacin. El LV
angiografa, generalmente se realiza con la angiografa coronaria, proporciona una evaluacin de la magnitud de focal y
disfuncin LV mundial y de la presencia y gravedad de los trastornos coexistentes (por ejemplo, valvular u otro asociado
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lesiones). Los pacientes con SCASEST se pueden dividir en grupos de riesgo sobre la base de su primera clnica
presentacin. Los TIMI, persecucin, y las puntuaciones GRACE son herramientas tiles para la asignacin de riesgo para los
pacientes con
SCASEST.
La estratificacin del riesgo identifica a los pacientes que tienen ms probabilidades de beneficiarse de la posterior
revascularizacin.
Los pacientes con enfermedad principal izquierdo o CAD mltiples vasos con funcin ventricular izquierda reducida estn en
alto riesgo de adverso
resultados y son susceptibles de beneficiarse de CABG. La evaluacin clnica y la ayuda pruebas no invasivas en el
identificacin de la mayora de los pacientes de alto riesgo, ya que a menudo tienen 1 de las siguientes caractersticas de alto
riesgo:
edad avanzada (> 70 aos de edad), infarto de miocardio previo, revascularizacin, desviacin del ST, HF, la funcin ventricular
izquierda deprimida descanso
(Es decir, la FEVI 0.40) el estudio no invasivo, o los hallazgos de las pruebas de estrs no invasivas, incluyendo la resonancia
magntica
proyeccin de imagen (348). Cualquiera de estos factores de riesgo o la diabetes mellitus puede ayudar en la identificacin de
pacientes de alto riesgo
que podra beneficiarse de una estrategia invasiva.
Algunos pacientes con SCASEST no estn en el grupo de muy alto riesgo y no tienen resultados que presagian
un alto riesgo de resultados adversos. No son propensos a recibir el mismo grado de beneficio de la rutina
revascularizacin proporcion a los pacientes de alto riesgo, y un estudio invasivo es opcional para las personas en riesgo ms bajos y
pueden
aplazarse de forma segura a la espera de ms evidencia clnica. Las decisiones acerca de la angiografa coronaria en pacientes que son
que no tienen alto riesgo de acuerdo a los hallazgos en la exploracin clnica y las pruebas no invasivas se puede individualizar en
la base de las preferencias y / o los sntomas del paciente.
4.5. Estratificacin del riesgo antes del alta para los pacientes con una Estrategia de la isquemia-guiada
SCASEST: Recomendaciones
Clase I
1. prueba de esfuerzo no invasiva se recomienda en pacientes de bajo y mediano riesgo que han sido
libre de isquemia en reposo o con la actividad de bajo nivel durante un mnimo de 12 a 24 horas (349-353). (Nivel
de la evidencia: B)
2. Cinta de correr la prueba de esfuerzo es til en pacientes capaces de ejercer en los que el ECG es libre de reposo
Cambios ST que pueden interferir con la interpretacin (349-352). (Nivel de evidencia: C)
3. Prueba de tensin con una modalidad de imagen se debe utilizar en pacientes que estn en condiciones de ejercer,
pero
tener cambios del ST en el ECG de reposo que pueden interferir con la interpretacin. En los pacientes sometidos a
una
prueba de ejercicio de baja intensidad, una tcnica de imagen puede agregar informacin pronstica (349-352).
(Nivel de
Evidencia: B)
4. Se recomienda el estrs farmacolgico pruebas con imgenes cuando las limitaciones fsicas impiden
de esfuerzo adecuado. (Nivel de evidencia: C)
5. Se recomienda una prueba de imagen no invasiva para evaluar la funcin ventricular izquierda en pacientes con
definida ACS
(349-352).
(Nivel decon
evidencia:
C)requiere la estratificacin del riesgo continuo. Pronstica adicional
El manejo
de los pacientes
SCASEST
la informacin se deriva de la evaluacin inicial, la evolucin del paciente durante los primeros das de gestin, y la
respuesta a la terapia anti-isqumico y antitrombtica. La eleccin de la prueba de esfuerzo se basa en reposo del paciente
ECG y la capacidad de ejercicio, la experiencia local, y las tecnologas disponibles. La intensidad del ejercicio de la cinta de correr
de prueba (nivel bajo o limitada por sntomas) se utiliza a discrecin del mdico que atiende basado en paciente individual
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evaluacin. Para los pacientes administrados con lesiones no causantes invasiva residuales, evaluacin adicional puede ser
indicado para determinar la significacin de tales lesiones. Consulte la GPC PCI para detalles adicionales (26).
4.5.1. Seleccin de prueba no invasiva
Los objetivos de las pruebas no invasivas en pacientes con un riesgo bajo o intermedio de pacientes con CAD y de alto riesgo
que no tienen una estrategia invasiva precoz son para detectar la isquemia y la estimacin de pronstico. Esta informacin
guas pasos ms all de diagnstico y medidas teraputicas.
Debido a su simplicidad, bajo costo y amplia familiaridad con su funcionamiento y la interpretacin,
la prueba de esfuerzo estndar de bajo nivel de estrs electrocardiogrfica sigue siendo la prueba ms razonable en pacientes que
son capaces de ejercer y que tienen un ECG en reposo que es interpretable por turnos ST. Hay pruebas de que
estudios de imagen son superiores a ejercer la evaluacin electrocardiogrfica de mujeres con diagnstico de CAD (350).
Sin embargo, para la evaluacin del pronstico en las mujeres, prueba de esfuerzo ha dado resultados comparables a
imagen de estrs (354). Los pacientes con un patrn electrocardiogrfico que puedan interferir con la interpretacin de la
Del segmento ST (basales anomalas ST, bloqueo de rama, hipertrofia del VI con cambios ST-T,
defecto intraventricular conduccin, ritmo acelerado, preexcitacin, y digoxina) deben tener una prueba de esfuerzo con
formacin de imgenes. Los pacientes que no pueden hacer ejercicio deben tener una prueba de estrs farmacolgico con imgenes.
Bajos y
pacientes con riesgo intermedio con SCASEST pueden someterse a la prueba de esfuerzo limitada por sntomas, siempre que
tengan
sido asintomtica y clnicamente estable en 12 a 24 horas para las personas con UA y de 2 a 5 das para los pacientes en
riesgo similar con IMSEST (349). La estrategia de ensayo ptimo en las mujeres est menos definida que en los hombres.
4.5.2. La seleccin para la angiografa coronaria
En contraste con las pruebas no invasivas, la angiografa coronaria proporciona informacin estructural detallada para la evaluacin de
pronstico y manejo adecuado. Cuando se combina con la angiografa LV, sino que tambin proporciona una evaluacin
de la funcin global y regional del VI. La angiografa coronaria suele estar indicada en pacientes con SCASEST que
tener sntomas recurrentes o isquemia a pesar del tratamiento mdico adecuado o que estn en alto riesgo segn la clasificacin de
hallazgos clnicos (HF, arritmias ventriculares graves), resultados de las pruebas no invasivas (significativa disfuncin del VI
con FE <0,40, amplio anterior o mltiples defectos de perfusin o anomalas de la contractilidad en la ecocardiografa,
alto riesgo duque puntuacin caminadora -11), alto riesgo TIMI o GRACE partituras, o niveles de troponina marcadamente
elevados.
Los pacientes con SCASEST que han tenido PCI anterior o CABG tambin debe considerarse para principios coronaria
angiografa, a menos que los datos de angiografa coronaria previos indican que hay ms de revascularizacin es factible.
Las indicaciones generales para la angiografa coronaria y revascularizacin deben ser moderadas por
caractersticas individuales del paciente y las preferencias (un enfoque centrado en el paciente). Juicios paciente y el mdico
sobre los riesgos y los beneficios son importantes para los pacientes que podran no ser candidatos para la revascularizacin
coronaria,
tales como adultos mayores muy frgiles y aquellos con condiciones comrbidas graves (por ejemplo, severa heptica, pulmonar, o
fallo renal; cncer inoperable activo o).
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estratificacin del riesgo.
5. revascularizacin miocrdica
Recomendaciones sobre las indicaciones de la arteria coronaria de revascularizacin, beneficios y eleccin de revascularizacin
procedimiento (ICP o CABG) para todos los subconjuntos anatmicas han sido publicados en el PCI CPG 2011 (26), el 2011
CABG CPG (23), y el CPG estable cardiopata isqumica 2012 y su actualizacin 2014 centrado (10, 11). La
principal diferencia entre la gestin de los pacientes con cardiopata isqumica estable y SCASEST es una
impulso ms fuerte para la revascularizacin en los pacientes con SCASEST. La isquemia miocrdica en el SCA puede progresar a
MI y es potencialmente peligrosa para la vida. Adems, en pacientes con SCA, angina (incluyendo angina recurrente) es
ms probable que se reduzca por revascularizacin que por la terapia mdica (26).
Un enfoque de "equipo de corazn" a las decisiones de revascularizacin, que implica un cardilogo intervencionista y
cirujano cardiotorcico, se utiliza en pacientes con CAD sin proteccin principal o complejo izquierda. Clculo de la
La sintaxis (sinergia entre la intervencin coronaria percutnea con TAXUS y Ciruga Cardaca) y STS
puntajes es razonable en estos pacientes para guiar la eleccin de revascularizacin (23, 26, 355).
Los factores que influyen en la eleccin del procedimiento de revascularizacin incluyen la extensin y complejidad de
CAD; riesgo a corto plazo y la durabilidad a largo plazo del PCI; mortalidad operatoria (que puede ser estimado por la STS
Puntuacin); diabetes mellitus; ERC; exhaustividad de revascularizacin; La disfuncin sistlica del VI; CABG previa;
y la capacidad del paciente para tolerar y cumplir con DAPT. En general, cuanto mayor es la extensin y
complejidad de la enfermedad de mltiples vasos, la ms convincente la eleccin de CABG sobre PCI multivaso (23, 26,
356-358). En los pacientes con SCASEST, PCI de un culpable de la lesin de la arteria coronaria izquierda sin proteccin es una
opcin
si el paciente no es un candidato para CABG (23, 26).
Ver Suplementos de datos en lnea 21 y 22 para obtener informacin adicional sobre la revascularizacin
miocrdica.
5.1. Intervencin Coronaria Percutnea
5.1.1. Consideraciones generales: PCI-Recomendacin
Clase IIb
1. Una estrategia de multivaso PCI, en contraste con lesin culpable de slo PCI, puede ser razonable en
pacientes sometidos a revascularizacin coronaria como parte del tratamiento para el SCASEST (330, 359364). (Nivel de evidencia: B)
Aproximadamente la mitad de todos los procedimientos de ICP se llevan a cabo en pacientes con angina inestable o IAMSEST, y
aproximadamente
32% a 40% de los pacientes con SCASEST se someter a PCI (365). Como se mencion anteriormente, en pacientes con
SCASEST, una estrategia de la angiografa y revascularizacin temprana (principalmente con PCI) se traduce en menores tasas de
recurrente UA, rehospitalizacin recurrente, infarto de miocardio y la muerte (366, 367). Aunque PCI de una lesin LNC no es
defendido en pacientes con STEMI (26), hay menos acuerdo sobre si las lesiones no causantes deben someterse
la intervencin en el momento de la lesin culpable PCI para SCASEST. La mayora de los informes (359-364), pero no
todos (330),
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comparando culpable lesin de slo PCI con mltiples vasos PCI (por ejemplo, PCI de mltiples vasos realizados al mismo
tiempo) en los pacientes con SCASEST No se encontr un mayor riesgo de MACE con mltiples vasos PCI y encontr un
reduccin en la necesidad de nueva revascularizacin. Sin embargo, los datos consisten principalmente en el anlisis post hoc
de los datos no aleatorios con duracin variable de seguimiento. Esta cuestin no se ha resuelto y es un rea
de la investigacin actual.
5.1.2. PCI-antiplaquetario y Terapia Anticoagulante
5.1.2.1. Oral e intravenosa antiplaquetarios agentes: Recomendaciones
Clase I
1. Los pacientes que ya toman aspirina diaria antes de la ICP deben tomar 81 mg a 325 mg no entrico-revestido
aspirina antes de la ICP (26, 368-370). (Nivel de evidencia: B)
2. no Pacientes en tratamiento con aspirina se debe dar no con cubierta entrica aspirina 325 mg tan pronto como sea
posible antes de la ICP (26, 368-370). (Nivel de evidencia: B)
3. Despus de PCI, la aspirina se debe continuar indefinidamente a una dosis de 81 mg a 325 mg al da (27, 288,
371). (Nivel de evidencia: B)
4. Una dosis de carga de un inhibidor del receptor P2Y12 se debe dar antes del procedimiento en pacientes
PCI sometido con stent (26, 293, 302, 331, 372-375). (Nivel de evidencia: A) Las opciones incluyen:
a. El clopidogrel: 600 mg (331, 372-374, 376-378) (Nivel de evidencia: B) o
b. Prasugrel #: 60 mg (302) (Nivel de evidencia: B) o
c. El ticagrelor: 180 mg (293) (Nivel de evidencia: B)
5. En los pacientes con caractersticas de alto riesgo (por ejemplo, la troponina elevada) no adecuadamente SCASEST
y
pretratados con clopidogrel o ticagrelor, es til para administrar un inhibidor de la GP IIb / IIIa
(Abciximab, eptifibatide de doble bolo, o altas dosis de bolo de tirofibn) en el momento de PCI (379-382).
6. En los pacientes que recibieron un stent (endoprtesis metlica o stent liberador de frmacos [DES]) durante la ICP
para NSTEACS, la terapia de inhibidor de P2Y12 debe administrarse durante al menos 12 meses (330). Las opciones incluyen:
a. El clopidogrel: 75 mg al da (296, 331) (Nivel de evidencia: B) o
b. Prasugrel #: 10 mg al da (302) (Nivel de evidencia: B) o
c. El ticagrelor: 90 mg dos veces al da (293) (Nivel de evidencia: B)
Clase IIa
1. Es razonable elegir ticagrelor sobre clopidogrel durante P2Y12 tratamiento de inhibicin en pacientes
con SCASEST tratados con una estrategia invasiva precoz y / o colocacin de stent coronario (293, 294).
(Nivel de evidencia: B)
2. Es razonable elegir prasugrel sobre clopidogrel para el tratamiento P2Y12 en pacientes con NSTEACS que se someten a ICP que no estn en alto riesgo de complicaciones hemorrgicas (302, 303). (Nivel de
Evidencia: B)
3. En los pacientes con caractersticas de riesgo alto SCASEST y (por ejemplo, la troponina elevada) tratados con HNF
y
adecuadamente tratada previamente con clopidogrel, es razonable administrar un inhibidor de la GP IIb / IIIa
(Abciximab, eptifibatide de doble bolo, o de alta dosis en bolo tirofibn) en el momento de PCI (195, 383,
384). (Nivel de la evidencia: B)
4. Despus de PCI, es razonable utilizar 81 mg diarios de aspirina en preferencia a un mayor mantenimiento
dosis (331, 368, 385-388). (Nivel de evidencia: B)
Los pacientes deben recibir una dosis de carga de prasugrel, siempre que no se trataron previamente con otro receptor P2Y12
inhibidor.
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5. Si el riesgo de morbilidad por sangrado mayor que el beneficio esperado de un recomendado
duracin de la terapia con inhibidores P2Y12 despus de la implantacin del stent, la interrupcin anterior (por
ejemplo, <12
meses) de tratamiento con inhibidores P2Y12 es razonable (330). (Nivel de la evidencia: C)
Clase IIb
1. Continuacin de DAPT ms de 12 meses puede ser considerada en pacientes sometidos a stent
la implantacin. (Nivel de evidencia: C)
Clase III: Dao
1. Prasugrel no debe ser administrado a pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o transitoria
ataque isqumico (302). (Nivel de evidencia: B)
Recomendaciones completas sobre el uso de la terapia antiplaquetaria y anticoagulante en pacientes con NSTESCA sometidos a ICP se dan en la PCI CPG (26) 2011. La aspirina reduce la frecuencia de isqumico
complicaciones despus de PCI y est idealmente administrar al menos 2 horas, y preferiblemente 24 horas, antes de la ICP (26,
368, 369). DAPT, que consta de aspirina y un inhibidor de P2Y12, en pacientes tratados con stents coronarios reduce la
riesgo de trombosis del stent y eventos isqumicos compuestos (296, 331, 372-375, 389, 390). En comparacin con una carga
dosis de 300 mg de clopidogrel, una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel en pacientes sometidos logra PCI
mayor inhibicin plaquetaria con un menor nmero de respondedores bajos y disminuye la incidencia de MACE (376-378). En
pacientes con SCA que se han sometido a la colocacin de stents coronarios, el tratamiento con prasugrel o ticagrelor, en comparacin
con
tratamiento con clopidogrel, resulta en una mayor reduccin de eventos isqumicos compuestos y la incidencia de stent
trombosis, aunque a un riesgo de aumento de la no-CABG sangrado (293, 302). La duracin ptima de la DAPT
terapia en pacientes tratados con DES no est bien establecido (26). Sin embargo, la aspirina se contina indefinidamente en
todos los pacientes administrados con un stent metlico o DES, y DAPT es una opcin para> 12 meses en pacientes que
han recibido una DES. Esta determinacin debe equilibrar los riesgos de trombosis del stent e isqumica
complicaciones en comparacin con el sangrado y se debe hacer en forma conjunta por el mdico y el
paciente.
Carga y mantenimiento de corto plazo de dosis de clopidogrel fueron estudiadas en ACTUAL-OASIS
(Clopidogrel ptima Uso dosis de carga para reducir recurrentes Eventos-Organizacin para evaluar las estrategias de
Sndromes isqumicos) 7, que demostr un beneficio potencial de una mayor dosis de clopidogrel (carga de 600 mg
dosis, 150 mg al da durante 6 das, 75 mg al da a partir de entonces) en pacientes con SCASEST sometidos a un invasor
estrategia de gestin (292, 391). Aunque el ensayo general (292) no demostr una diferencia significativa
en la variable principal entre los grupos clopidogrel y aspirina (4,2% frente a 4,4%), el subconjunto PCI
(N = 17.263) mostraron diferencias significativas en el grupo de clopidogrel (391). En particular, la mayor dosis-clopidogrel
terapia aument sangrado mayor en el grupo entero (2,5% frente a 2,0%; p = 0,012) y el subgrupo PCI (1,1%
frente a 0,7%; p = 0,008). Adems, durante el perodo de varias horas requeridas para la conversin de clopidogrel a
su metabolito activo, no se reduce la eficacia. Sin embargo, la eficacia se restaura la conversin siguiente.
Los pacientes sometidos a ICP que han recibido previamente una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel y son
en una dosis diaria de mantenimiento de 75 mg debe recibir otra dosis de carga de 300 mg (315). No hay datos
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apropiado para prasugrel porque este frmaco se administra antes de la ICP. Para ticagrelor, no hay datos sobre
carga adicional.
5.1.2.2. Los inhibidores de la GP IIb / IIIa: Recomendaciones
Clase I
1. En los pacientes con caractersticas de alto riesgo (por ejemplo, la troponina elevada) y no adecuadamente
SCASEST y
pretratados con clopidogrel o ticagrelor, es til para administrar un inhibidor de la GP IIb / IIIa
(Abciximab, eptifibatide de doble bolo, o altas dosis de bolo de tirofibn) en el momento de PCI (379-382).
Clase IIa
1. En los pacientes con caractersticas de riesgo alto SCASEST y (por ejemplo, la troponina elevada) tratados con HNF
y
adecuadamente tratada previamente con clopidogrel, es razonable administrar un inhibidor de la GP IIb / IIIa
(Abciximab, eptifibatide de doble bolo, o altas dosis de bolo de tirofibn) en el momento de PCI (195, 383).
(Nivel de la evidencia: B)
GP IIb / IIIa receptor de la terapia antagonista en pacientes con SCASEST sometidos a ICP redujo la incidencia de
eventos isqumicos compuestos, principalmente a travs de una disminucin de la documentada MI, aunque en algunos ensayos
esto es
contrarrestado por un aumento de la tasa de sangrado (193, 195, 310, 379-382, 392). La mayora, pero no todos, aleatorizado
Se llevaron a cabo ensayos de la utilizacin de inhibidores de la GP IIb / IIIa en la era antes de la terapia con clopidogrel (193,
195, 310,
379-383, 392). Abciximab, eptifibatida doble bolo y bolo de alto resultado dosis tirofibn en un alto grado de
inhibicin plaquetaria, reducir las complicaciones isqumicas en pacientes sometidos a ICP, y parecen darse el lujo comparable
los resultados angiogrficos y clnicos (26). Como los ensayos de los inhibidores de la GP IIb / IIIa en general, excluidos los
pacientes en
alto riesgo de sangrado, se entienden mejor las recomendaciones para el uso de los inhibidores de la GP IIb / IIIa se aplica a
los pacientes que no tienen alto riesgo de complicaciones hemorrgicas. Aunque se utilizaron inhibidores de la GP IIb / IIIa en el
27% y el 55%
de los pacientes, respectivamente, en el PLATO (plaquetas de inhibicin y resultados de los pacientes) y estudios de TRITON
ticagrelor y prasugrel, no hay datos suficientes (293, 302, 393) (y no hay datos de ECA) de la cual hacer
recomendaciones especficas sobre el uso de inhibidores de la GP IIb / IIIa en pacientes tratados con cualquiera de estos inhibidores
P2Y12.
Ver Suplemento de datos en lnea 21 para obtener informacin adicional sobre los inhibidores
de la GP IIb / IIIa.
5.1.2.3. Terapia Anticoagulante en pacientes sometidos a PCI: Recomendaciones
Clase I
1. Un anticoagulante debe ser administrado a pacientes con SCASEST sometidos a ICP para reducir
el riesgo de formacin de trombos intracoronaria y el catter. (Nivel de evidencia: C)
2. intravenosa HNF es til en pacientes con SCASEST sometidos a ICP. (Nivel de evidencia: C)
3. La bivalirudina es til como un anticoagulante con o sin tratamiento previo con HNF en pacientes
con SCASEST sometidos a ICP (310, 394-398). (Nivel de evidencia: B)
4. Una dosis adicional de 0,3 mg / kg de enoxaparina IV debe administrarse en el momento de PCI a
pacientes con SCASEST que han recibido menos de 2 dosis subcutneas teraputicos (por ejemplo, 1
mg / kg SC) o recibi la ltima dosis de enoxaparina subcutnea de 8 a 12 horas antes de la PCI (309, 399403). (Nivel de evidencia: B)
5. Si PCI se realiza mientras el paciente est en el fondaparinux, un adicional de 85 UI / kg de HNF debe
se administra por va intravenosa inmediatamente antes de la ICP debido al riesgo de trombosis del catter (60
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UI / kg IV si un inhibidor de la GP IIb / IIIa se utiliza con HNF dosificacin basada en la coagulacin de destino
activado
tiempo) (26, 313-315, 404). (Nivel de evidencia: B)
6. En pacientes con SCASEST, la terapia anticoagulante debe suspender despus de la ICP a menos que haya
es una razn de peso para continuar dicha terapia. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIa
1. En los pacientes con SCASEST sometidos a ICP que estn en alto riesgo de sangrado, es razonable
utilizar bivalirudina monoterapia con preferencia a la combinacin de HNF y un receptor de GP IIb / IIIa
antagonista (310, 396). (Nivel de evidencia: B)
Clase IIb
1. Rendimiento de PCI con enoxaparina puede ser razonable en los pacientes tratados con aguas arriba
enoxaparina subcutnea para el SCASEST (26, 309, 399-402, 405, 406). (Nivel de evidencia: B)
Clase III: Dao
1. El fondaparinux no debe usarse como el nico anticoagulante para apoyar PCI en pacientes con NSTEACS debido a un mayor riesgo de trombosis del catter (26, 313-315). (Nivel de evidencia: B)
La terapia anticoagulante previene la formacin de trombos en el sitio de la lesin arterial, sobre el alambre de gua coronario, y
en los catteres utilizados para PCI (26, 407). Con raras excepciones, todos los estudios PCI han utilizado alguna forma de
anticoagulante en el momento de PCI (26). Intravenosa HNF y bivalirudina ambos tienen recomendaciones de Clase I en
pacientes sometidos a ICP en el CPG 2011 PCI (26). Los pacientes que han recibido dosis mltiples de
enoxaparina subcutnea administrado que se someten a ICP dentro de las 8 horas de la ltima dosis subcutnea
generalmente han recibido anticoagulacin adecuada para someterse a PCI, pero el grado de anticoagulacin puede
disminuir 8 a 12 horas despus de la ltima dosis subcutnea. En estos pacientes, as como en pacientes que tienen
recibido menos de 2 dosis subcutneas de enoxaparina, la adicin de enoxaparina (0,3 mg / kg IV) en el momento
del PCI proporciona anticoagulacin adicional y se ha convertido en una prctica habitual (26, 309, 399-403). Los pacientes que
someterse a PCI> 12 horas despus de la ltima dosis subcutnea de enoxaparina suelen tratarse con dosis completa de novo
anticoagulacin con un rgimen establecido (por ejemplo, dosis completa HNF o bivalirudina). El fondaparinux como el nico
anticoagulante durante la ICP se ha asociado con trombosis del catter, y el uso de un anticoagulante con anti-IIa
Se recomienda la actividad cuando los pacientes tratados con fondaparinux se someten PCI (313-315). Uno sugiri
rgimen es HNF 85 UI / kg IV si no hay inhibidor de la GP IIb / IIIa se utiliza y 60 UI / kg IV si se utiliza un inhibidor de la GP IIb /
IIIa
con HNF dosificacin basado en el tiempo de coagulacin activado por objetivo (314, 404) (Tabla 9) (26, 313-315).
Tabla 9. Dosificacin de parenterales Anticoagulantes Durante PCI

Drogas *
La enoxaparina
En pacientes que han recibido

En los pacientes que tienen no recibido
Terapia Anticoagulante Prior
Terapia Anticoagulante Prior
Para el tratamiento previo con enoxaparina, si la ltima dosis SC 0,5 mg / kg 0,75 mg / kg dosis de carga IV
se administr 8-12 h antes o si <2 teraputico
Se han administrado dosis SC de enoxaparina, una
IV dosis de enoxaparina 0,3 mg / kg se debe dar
Si la ltima dosis de SC se administr dentro anteriores 8 h,
sin enoxaparina adicional se debe dar
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La bivalirudina
El fondaparinux
Para los pacientes que han recibido HNF, espere 30 minutos,

0,75 mg / kg dosis de carga, 1,75 mg / kg / h IV
a continuacin, dar / kg dosis de carga IV 0,75 mg, entonces 1.75 infusin
mg / kg / h de infusin IV
Para los pacientes que ya reciben infusin bivalirudina,
dar dosis de carga adicional 0,5 mg / kg y aumento
infusin de 1,75 mg / kg / h durante la ICP
Para el tratamiento previo con fondaparinux, administrar
tratamiento adicional IV con anticoagulante que posee
N/A
actividad anti-IIa, considerar si receptor de GPI
se han administrado antagonistas
IV
GPI previsto: HNF adicional segn sea necesario (por ejemplo,IV GPI previsto: 50-70 / kg dosis de carga U
HNF
2.000-5.000 U) para lograr ACT de 200-250 sto lograr ACT de 200 a 250 s
No GPI IV planeado: HNF adicional segn sea necesario (por ejemplo,No GPI IV previsto: 70 a 100 U / kg de carga
2.000-5.000 U) para lograr ACT de 250-300 s fordose para alcanzar el objetivo de la ACT 250-300 s
Hemotec, 300-350 s para Hemochronfor Hemotec, 300-350 s para HEMOCHRON
* Los medicamentos presentados en orden por la COR y la LOE como se indica en el prembulo. Cuando existe ms de 1 frmaco dentro del
misma LOE, y no existen datos comparativos, a continuacin, los medicamentos aparecen en orden alfabtico.
ACT indica tiempo de coagulacin activado; GPI, la glicoprotena IIb / IIIa; IV, intravenosa; N / D, no aplicable; PCI,
intervencin coronaria percutnea; SC, subcutnea; y HNF, la heparina no fraccionada.
Modificado de Levine et al. (26).
5.2. Momento de la CABG urgente en pacientes con SCASEST en relacin con el uso del antiplaquetario
Agentes: Recomendaciones
Clase I
1. aspirina no con cubierta entrica (81 mg a 325 mg al da) se debe administrar antes de la operacin de
pacientes sometidos a CABG (408-410). (Nivel de evidencia: B)
2. En los pacientes referidos para electiva CABG, clopidogrel y ticagrelor debe interrumpirse durante al
menos 5 das antes de la ciruga (23, 411-413) (Nivel de evidencia: B) y prasugrel durante al menos 7 das
antes de la ciruga (8, 414). (Nivel de evidencia: C)
3. En los pacientes remitidos para bypass coronario urgente, clopidogrel y ticagrelor debe interrumpirse durante al
menos de 24 horas para reducir la hemorragia mayor (8, 412, 415-417). (Nivel de evidencia: B)
4. En los pacientes referidos para CABG, inhibidores de la GP IIb / IIIa intravenosos de accin corta (eptifibatida o
tirofibn) debe interrumpirse durante al menos 2-4 horas antes de la ciruga (418, 419) y abciximab
durante al menos 12 horas antes de limitar la prdida de sangre y la transfusin (389). (Nivel de evidencia: B)
Clase IIb
1. En los pacientes referidos para CABG urgente, puede ser razonable para realizar la ciruga menos de 5 das
despus de clopidogrel o ticagrelor ha sido descontinuado y menos de 7 das despus de prasugrel ha sido
descontinuado. (Nivel de evidencia: C)
En el hospital CABG se realiza en 7% a 13% de los pacientes hospitalizados con SCASEST (420-422).
Aproximadamente un tercio de los pacientes con SCASEST sometidos a CABG en las 48 horas de ingreso hospitalario (421).
En estos pacientes, el CABG se realiz en un tiempo medio de 73 horas despus del ingreso (rango intercuartil: 42 a
122) (421). La mortalidad hospitalaria en pacientes con SCASEST sometidos a CABG es de aproximadamente 3,7% (421).
Recomendaciones para el manejo de los pacientes tratados con agentes antiplaquetarios orales e intravenosos que
someterse a CABG se dan en el 2011 CABG CPG (23). Aspirina preoperatoria reduce la morbilidad operatoria y
mortalidad, y CABG puede realizarse con seguridad en pacientes en terapia de aspirina con slo un aumento modesto en
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el riesgo de sangrado (23, 408-410). El uso de inhibidores P2Y12 en pacientes con SCASEST se asocia con una
aumento en la post-CABG sangrado y la necesidad de transfusin (293, 302, 411, 413, 423-425). Aunque es
recomendadas por los que el clopidogrel y ticagrelor suspenderse al menos 5 das antes de la ciruga y de prasugrel en
menos 7 das antes de la ciruga en pacientes remitidos para bypass coronario electiva (23, 411-413), el momento de CABG en
pacientes
con SCASEST tratados con un inhibidor de P2Y12 (330) debera reflejar un equilibrio entre el aumento potencial de
sangrado en contra de los beneficios potenciales de no retrasar la ciruga 5-7 das. El riesgo de hemorragia mayor
complicaciones se incrementa cuando se realiza CABG <24 horas despus de la suspensin de clopidogrel (23, 416,
417). En los pacientes que se someten a CABG 1-4 das despus de la suspensin del clopidogrel, parece que el
incidencia de sangrado amenaza la vida no se incrementa significativamente, pero un aumento en las transfusiones de sangre es
probable (23, 415, 416, 425, 426). En el ensayo TRITON-TIMI 38 (302), la incidencia de CABG relaciona-principal
sangrado fue mayor en los pacientes tratados con prasugrel que en los pacientes tratados con clopidogrel (23, 386). En el
Ensayo PLATO, las tasas de los principales requisitos de sangrado y transfusin fueron similares entre los pacientes tratados
con ticagrelor y los pacientes tratados con clopidogrel (294). La recuperacin ms rpida de la funcin plaquetaria en
estudios farmacocinticos de ticagrelor no se tradujeron en un menor riesgo de sangrado o disminuir la necesidad de
transfusin comparado con clopidogrel cuando CABG se realiz temprano (es decir, <5 das) despus de la droga
suspensin (23, 293, 412).
Ver Suplementos de datos en lnea 21 y 22 para ms informacin sobre la revascularizacin miocrdica.
6. Late Atencin Hospitalaria, Hospital Discharge y Posthospital Descarga

Cuidado
6.1. Principios Generales (Terapia cardioprotector y los sntomas)
Los objetivos de la terapia despus de SCASEST son restaurar el paciente a sus actividades normales en la medida posible y
utilizar el evento agudo de volver a evaluar el plan de atencin, sobre todo el estilo de vida y la modificacin de los factores de riesgo.
Agresivo
modificaciones de los factores de riesgo que pueden prolongar la supervivencia deben ser el objetivo principal de la gestin a largo
plazo de los pacientes
con cardiopata isqumica estable. Los pacientes que presentan SCASEST representan una cohorte de alto riesgo en los que
la secundaria
prevencin de la enfermedad cardiovascular es probable que sea particularmente eficaz (Tabla 10). Los mdicos tienen la oportunidad
para brindar atencin basada en la evidencia para esta cohorte de alto riesgo y para tratar agresivamente la aterosclertica subyacente
proceso a travs de la modificacin del estilo de vida y las terapias farmacolgicas eficaces (427). En la mayora de los casos,
la
rgimen mdico anti-isqumico paciente hospitalizado debe continuar despus del alta y el antiagregante / anticoagulante
medicamentos deben cambiar a un rgimen ambulatorio. Las metas para el tratamiento mdico continuado despus
descarga de relacionarse con potenciales beneficios de pronstico (que se muestran sobre todo para los agentes antiplaquetarios,
betabloqueantes, estatinas,
e inhibidores del sistema de renina-angiotensina-aldosterona, especialmente para FEVI <0,40). Los beneficios adicionales son
control de los sntomas isqumicos (nitratos, bloqueadores beta, antagonistas del calcio, y de ranolazina) y tratamiento de los
principales factores de riesgo
como el tabaquismo, la hipertensin, la dislipemia, la inactividad fsica, la obesidad y la diabetes mellitus (427). Seleccin
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de un rgimen mdico debe ser individualizada para cada paciente en funcin de los hallazgos en el hospital, los factores de
riesgo para la
CAD, la tolerancia del frmaco, y las intervenciones procesales recientes. El "ABCDE" mnemotcnica (aspirina, antianginosos,
y inhibidores de la ECA; Bloqueadores y BP Beta; El colesterol y los cigarrillos; Alimentacin y Diabetes Mellitus; Educacin
y el ejercicio) es til para guiar el tratamiento (428).
6.2. Rgimen mdico y Uso de Medicamentos en la descarga: Recomendaciones
Clase I
1. Medicamentos requeridos en el hospital para controlar la isquemia deben continuarse despus del hospital
alta en los pacientes con SCASEST que no se someten a revascularizacin coronaria, pacientes
con revascularizacin incompleta o sin xito, y los pacientes con sntomas recurrentes despus
revascularizacin. La titulacin de las dosis puede ser necesaria (427, 428). (Nivel de evidencia: C)
2. Todos los pacientes que son post-SCASEST deben recibir nitroglicerina sublingual o rocan con
instrucciones verbales y escritas para su uso (429). (Nivel de evidencia: C)
3. Antes del alta hospitalaria, los pacientes con SCASEST deben ser informados sobre los sntomas de
empeoramiento de la isquemia miocrdica y MI y se debe dar verbal y por escrito instrucciones sobre
cmo y cundo buscar atencin de emergencia para este tipo de sntomas (429). (Nivel de evidencia: C)
4. Antes del alta hospitalaria, los pacientes que son post-SCASEST y / o responsable designado
los cuidadores deben estar provistos de fcil comprensin y culturalmente sensibles verbal y escrita
instrucciones sobre el tipo de medicamentos, propsito, dosis, frecuencia, efectos secundarios, y la duracin del uso
(429). (Nivel de evidencia: C)
5. Para los pacientes que son post-SCASEST y tienen angina inicial que dura ms de 1 minuto,
Se recomienda la nitroglicerina (sublingual 1 dosis o spray) si la angina no desaparece dentro de 3 a 5
minutos; llame al 9-1-1 inmediatamente para acceder a los servicios mdicos de emergencia (429). (Nivel de
evidencia: C)
6. Si el patrn o la gravedad de los cambios de angina de pecho, lo que sugiere empeoramiento de la isquemia de
miocardio (por ejemplo, dolor
es ms frecuente o severa o se precipita por el menor esfuerzo o se produce en reposo), los pacientes deberan
pngase en contacto con su mdico sin demora para evaluar la necesidad de tratamiento adicional o pruebas (429).
(Nivel de evidencia: C)
7. Antes del alta, los pacientes deben ser educados acerca de la modificacin de factores de riesgo cardiovascular
6.2.1. Late el Hospital y Posthospital Terapia Oral antiplaquetario: Recomendaciones
Clase I
1. La aspirina se debe continuar indefinidamente. La dosis de mantenimiento debe ser 81 mg al da en pacientes
tratados con ticagrelor y 81 mg a 325 mg al da en todos los dems pacientes (288-290). (Nivel de
Evidencia: A)
2. Adems de la aspirina, un inhibidor P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) debe continuar para
hasta 12 meses en todos los pacientes con SCASEST y sin contraindicaciones que son tratados con un
guiado por isquemia estrategia. Las opciones incluyen:
El clopidogrel: 75 mg al da (289, 296) (Nivel de evidencia: B) o
El ticagrelor: 90 mg dos veces al da (293, 294) (Nivel de evidencia: B)
3. En los pacientes que recibieron un stent (endoprtesis metlica o DES) durante la ICP de SCASEST, inhibidor P2Y12
la terapia se debe dar por lo menos 12 meses (330). Las opciones incluyen:
El clopidogrel: 75 mg al da (296, 331) (Nivel de evidencia: B) o
Prasugrel #: 10 mg al da (302) (Nivel de evidencia: B) o
#Los pacientes deben recibir una dosis de carga de prasugrel, siempre que no se trataron previamente con otro inhibidor del receptor PY12.
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El ticagrelor: 90 mg dos veces al da (293) (Nivel de evidencia: B)
Clase IIa
1. Es razonable usar una dosis de mantenimiento de aspirina de 81 mg por da en preferencia a mayor
dosis de mantenimiento en pacientes con SCASEST tratados ya sea invasiva o con stent coronario
implantacin (26, 331, 368, 385-388). (Nivel de evidencia: B)
2. Es razonable elegir ticagrelor sobre clopidogrel para el mantenimiento del tratamiento en pacientes P2Y12
con SCASEST tratados con una estrategia invasiva precoz y / o PCI (293, 294). (Nivel de evidencia:
B)
3. Es razonable elegir prasugrel sobre clopidogrel para el mantenimiento del tratamiento en pacientes P2Y12
con SCASEST que se someten a ICP que no estn en alto riesgo de complicaciones hemorrgicas (302, 303).
4. Si el riesgo de morbilidad por sangrado mayor que el beneficio esperado de un recomendado
duracin de la terapia con inhibidores P2Y12 despus de la implantacin del stent, la interrupcin anterior (por
ejemplo, <12
meses) de tratamiento con inhibidores P2Y12 es razonable (330). (Nivel de la evidencia: C)
Clase IIb
1. Continuacin de DAPT ms de 12 meses puede ser considerada en pacientes sometidos a stent
la implantacin. (Nivel de evidencia: C)
6.2.2. Combinado Terapia Anticoagulante Oral y Terapia antiplaquetaria en pacientes con NSTEACS
Clase I
1. La duracin de la terapia antitrombtica triple con un antagonista de la vitamina K, la aspirina, y un P2Y12
inhibidor del receptor en pacientes con SCASEST se debe minimizar en lo posible para limitar
el riesgo de sangrado. (Nivel de evidencia: C)

2. Los inhibidores de la bomba de protones deben prescribirse en pacientes con SCASEST con antecedentes de
hemorragias gastrointestinales que requieren tratamiento antitrombtico triple con un antagonista de la vitamina K,
aspirina, y un inhibidor del receptor P2Y12 (26, 430, 431). (Nivel de evidencia: C)
Clase IIa
1. Protn uso de inhibidores de la bomba es razonable en pacientes con SCASEST sin una historia conocida de
hemorragias gastrointestinales que requieren tratamiento antitrombtico triple con una vitamina K
antagonista, la aspirina, y un inhibidor del receptor P2Y12 (26, 430, 431). (Nivel de evidencia: C)
Clase IIb
1. Orientacin de la terapia anticoagulante oral a una menor relacin normalizada internacional (INR) (por
ejemplo, 2,0
a 2.5) puede ser razonable en pacientes con SCASEST logr con aspirina y un P2Y12
inhibidor. (Nivel de evidencia: C)
La combinacin de la terapia antiplaquetaria oral y la terapia anticoagulante oral aumenta significativamente el riesgo de
sangrado. Este riesgo es muy variable, pero en promedio, la adicin de un nico agente antiplaquetario aument el riesgo de
sangrado de una gama aproximada de 2% a 3% a 4% a 6%, mientras que la adicin de DAPT a la va oral
La terapia anticoagulante ("terapia triple") aumenta el riesgo de sangrado de una gama aproximada de 4% a 6%
a 10% a 14% (432-435). Este riesgo tambin se relaciona con la duracin de la terapia triple.
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En los pacientes con SCASEST en los que hay indicios para la terapia triple, el beneficio de este tipo de tratamiento
en cuanto a la prevencin de la trombosis del stent, eventos tromboemblicos y IM recurrente debe sopesarse contra
el riesgo de complicaciones hemorrgicas. Del mismo modo, DAPT, adems de la terapia anticoagulante, requiere la consideracin
del aumento del riesgo de hemorragia. Es esencial que la toma de decisin teraputica en esta rea crtica incluye
discusin con el paciente acerca de las opciones, ventajas y limitaciones de los enfoques disponibles.
Recomendaciones sobre el manejo de los pacientes tratados con la terapia triple se han publicado en
ACC / AHA GPC y por otras organizaciones (17, 26, 430, 433, 436). Aunque algunas organizaciones tienen
recomienda un INR de 2,0 a 2,5 en los pacientes con fibrilacin auricular (FA) que requieren terapia triple (437),
otros siguen recomendando un INR de 2,0 a 3,0 (436, 438). El HAS-BLED (Hipertensin, Anormal
Renal / funcin heptica, Historia Stroke, Sangrado o predisposicin, lbil INR, Personas Mayores, Drogas / Alcohol
Concomitantemente) Puntuacin tiene relevancia en estas deliberaciones (439). Ningn estudio prospectivo hasta la fecha ha
demostrado
que un INR de 2,0 a 2,5 reduce las complicaciones de sangrado.
Siempre que sea posible, las duraciones ms cortas de la triple terapia se ven favorecidos con preferencia a mayor duracin
de
terapia triple. En los pacientes con SCASEST que requieren anticoagulacin oral para la AF, vlvula cardaca mecnica,
trombosis venosa profunda, o de otras condiciones, un stent metlico pueden ofrecer las ventajas de riesgo de hemorragia menor
durante un DES debido a la duracin potencialmente ms corto de la terapia antitrombtica triple. El woest (Qu es
la ptima Tratamiento antiagregante plaquetario y anticoagulante en pacientes con anticoagulacin oral y coronaria
Colocacin de stent) de prueba es el primer estudio publicado de abordar la cuestin del tratamiento antiplaquetario ptimo en
pacientes
tomar la medicacin anticoagulante oral (440). Woest fue un ensayo aleatorio, de etiqueta abierta de 563 pacientes
(Aproximadamente el 25% de los cuales tenan SCASEST) que reciben tratamiento anticoagulante oral y someterse coronaria
la colocacin de stents. Los pacientes asignados al azar al tratamiento antiagregante con clopidogrel solo tuvieron significativamente
menos sangrado
complicaciones y sin aumento de eventos trombticos en comparacin con los asignados al azar a DAPT con aspirina y
clopidogrel. Se necesitan ensayos clnicos ms grandes para comparar el doble en comparacin con la terapia triple en la fijacin de
coronaria
colocacin de stent y SCASEST. Uno de estos estudios que se ha iniciado es PIONEER AF-PCI (un Open-Label,
Aleatorio, controlado, multicntrico estudio Explorando dos estrategias de tratamiento de Rivaroxaban y una dosisK Estrategia Tratamiento Antagonista ajustado vitamina oral en sujetos con fibrilacin auricular que se someten a
Intervencin coronaria percutnea).
Aunque hay algunos datos sobre la terapia con aspirina, clopidogrel, y la warfarina, no es escasa
informacin sobre el uso de inhibidores de nuevas P2Y12 (prasugrel, ticagrelor), inhibidor directo de la trombina (dabigatrn),
o inhibidores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban) en pacientes que reciben terapia triple. Prasugrel (302) y
ticagrelor (412) producen un mayor grado de inhibicin de plaquetas de clopidogrel y se asocian con una mayor
tasas de sangrado (300, 302, 412, 441). Estos son importantes desventajas potenciales en los pacientes que requieren de triple
terapia, un grupo en el que los riesgos inherentes de la hemorragia se incrementan significativamente. (Riesgo general sangrado fue
no aument con ticagrelor, aunque hubo una mayor sangrado en ciertos subgrupos de esta droga (412)).
Debido a que no existen terapias para revertir los efectos anticoagulantes de la antiplaquetario oral ms reciente bien establecidos
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agentes, se requiere precaucin al considerar el uso de estos agentes en pacientes que requieren terapia triple y
estn en riesgo significativamente mayor de sangrado. Esta advertencia es especialmente importante en pacientes de edad
avanzada, una
grupo en el que el riesgo de hemorragia aumenta inherentemente (Seccin 7.1).
Inhibidores de la bomba de protones disminuyen el riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes tratados con DAPT
(431) y se utilizan en los pacientes tratados con DAPT que tienen antecedentes de sangrado gastrointestinal y los que estn en
aumento del riesgo de sangrado, que se asocia con la terapia de anticoagulacin oral, incluso si no hay ninguna historia de
sangrado gastrointestinal (430). Sobre la base de estos resultados, los inhibidores de la bomba de protones tambin se utilizan en
pacientes
recibir tratamiento antitrombtico triples que tienen antecedentes de sangrado gastrointestinal. Aunque la clnica
evidencia de que el omeprazol y esomeprazol disminuyen la eficacia antiplaquetaria del clopidogrel es dbil (430), el
US Food and Drug Administration emiti una advertencia para evitar el uso concomitante de estos bomba de protones 2
inhibidores con clopidogrel (442).
6.2.3. La funcin plaquetaria y Pruebas Genticas Fenotipo
Aunque mayor reactividad plaquetaria se ha asociado con una mayor incidencia de eventos adversos en pacientes
la implantacin del stent sometido, una estrategia de ajuste de la terapia antiplaquetaria en base a la funcin plaquetaria rutina
la prueba no ha sido beneficiosa en la reduccin de las complicaciones isqumicas (26, 443-445). Del mismo modo, una estrategia de
rutina
pruebas de fenotipo gentico tampoco ha sido beneficioso y por lo tanto no se recomienda (26, 446-448). Una ms
discusin detallada de estos temas y las recomendaciones actuales sobre las pruebas de funcin plaquetaria y la gentica
las pruebas estn en el PCI CPG (26) 2011.
6.3. Estrategias de reduccin de riesgos para la prevencin secundaria
La prevencin secundaria es un aspecto crtico de la gestin de la atencin a la sobreviviente de SCASEST. Ha sido
claramente establecido que en esta cohorte de alto riesgo, la morbilidad cardiovascular y la mortalidad posterior pueden ser
reducido en un enfoque integral para modificar favorablemente los perfiles de riesgo de los pacientes (27).
La prevencin secundaria comprende los cambios de estilo de vida, la educacin factor de riesgo, el tratamiento mdico y,
en su
apropiado, la revascularizacin. Estos elementos se discuten en la Seccin 6.4. A pesar de la utilidad comprobada de
la prevencin secundaria, su aplicacin sigue siendo subptima, y la aplicacin mejorada es un objetivo importante en este
poblacin de pacientes.
Ver Suplemento de datos en lnea 23 para obtener informacin adicional sobre las estrategias de
reduccin de riesgos.
6.3.1. Rehabilitacin Cardiaca y actividad fsica: Recomendacin
Clase I
1. Todos los pacientes elegibles con SCASEST deben ser referidos a una amplia cardiovascular
programa de rehabilitacin ya sea antes del alta hospitalaria o durante la primera visita ambulatoria (449452). (Nivel de evidencia: B)
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Programas El Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos destaca integrales de rehabilitacin cardaca (449), y el 2011
prevencin secundaria CPG subraya la remisin a la rehabilitacin cardiaca para los sobrevivientes de ACS (27). Desde el ao 2007,
remisin a estos programas ha sido designada una medida de desempeo de calidad (453-455). Barreras a la remisin puede
ser obviado por discusin con el paciente y la remisin por el mdico de atencin primaria del paciente y / o
cuidador cardiovascular. Estos programas integrales proporcionan la educacin del paciente, mejorar el ejercicio regular,
controlar los factores de riesgo, y modificacin de direccin de estilo de vida (456). La prctica de ejercicio aerbico en general, puede
comenzar a 1
2 semanas despus del alta en los pacientes tratados con ICP o CABG (457). Entrenamiento de resistencia leve a moderada puede ser
considerado y comenz 2 a 4 semanas despus del entrenamiento aerbico (458). Ejercicio sin supervisin puede dirigirse a un ritmo
cardaco
rango de 60% a 75% de la frecuencia cardaca mxima estimada para la edad basado en prueba de esfuerzo del paciente. Supervisado
formacin puede orientar una mayor tasa cardaca (70% a 85% de la mxima prevista segn la edad) (457). Restricciones
adicionales
aplique cuando la isquemia residual est presente. Caminar diario se puede fomentar pronto despus del alta para la mayora
pacientes. Publicaciones de Recursos sobre prescripcin de ejercicio en pacientes cardiovasculares estn disponibles (456, 457).
La actividad fsica regular reduce los sntomas en pacientes con enfermedad cardiovascular, mejora funcional
capacidad, mejora otros factores de riesgo tales como resistencia a la insulina y el control de la glucosa, y es importante en peso
control (456). Cuestionarios y nomogramas para los pacientes cardiacos se han desarrollado para guiar el ejercicio
prescripcin si una prueba de esfuerzo no est disponible (459-462). Vea la Seccin 6.4 y la Tabla 10 para obtener ms
informacin.
6.3.2. Educacin del Paciente: Recomendaciones
Clase I
1. Los pacientes deben ser educados sobre manejo adecuado de colesterol, presin arterial, dejar de fumar,
y la gestin de estilo de vida (15, 16, 18). (Nivel de la evidencia: C)
2. Los pacientes que han sido sometidos a ICP o CABG derivan benefician de modificacin de los factores de riesgo y
deben recibir consejera que la revascularizacin no obvia la necesidad de cambios de estilo de vida
(463). (Nivel de la evidencia: C)
Los resultados de las pruebas se deben discutir con el paciente, la familia del paciente, y / o defensor del paciente en un
de manera comprensible. Resultados de la prueba se deben utilizar para ayudar a determinar la conveniencia de la angiografa
coronaria,
la necesidad de ajustes en el rgimen mdico, y los detalles de las medidas de prevencin secundaria. Ver
Seccin 6.4 y la Tabla 10 para obtener ms informacin sobre el plan de
cuidados.
6.3.3. La neumona neumoccica: Recomendacin
Clase I
1. Se recomienda la vacuna contra el neumococo para los pacientes de 65 aos de edad y mayores y en alto riesgo
pacientes con enfermedad cardiovascular (464-466). (Nivel de evidencia: B)
Se recomienda la vacunacin con la vacuna neumoccica polisacrida 23-valente para todos los adultos 65 ao
de edad. Los adultos de cualquier edad que se encuentran en mayor riesgo, incluidos los fumadores y las personas con asma,
tambin debe ser
dada la vacuna. Adultos inmunocomprometidos deben recibir la vacuna conjugada 13-valente adems de la
La vacuna 23-valente (464-466). La vacuna contra la influenza se discute en la Seccin 6.4.
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6.3.4. AINEs: Recomendaciones
Clase I
1. Antes del alta hospitalaria, la necesidad del paciente para el tratamiento de las molestias musculoesquelticas
crnicas
deben ser evaluados, y un enfoque de atencin escalonada se debe utilizar para la seleccin de los tratamientos.
Dolor
tratamiento antes de la consideracin de los AINE debe comenzar con acetaminofeno, no acetilados
salicilatos, tramadol, o pequeas dosis de narcticos si estos medicamentos no son adecuadas (17, 237).
(Nivel de evidencia: C)
Clase IIa
1. Es razonable utilizar los AINE no selectivos, como naproxeno, si la terapia inicial con
acetaminofeno, salicilatos no acetilados, tramadol, o pequeas dosis de narcticos es insuficiente
Clase IIb
1. AINE con grados crecientes de relacin COX-2 selectividad pueden ser considerados para el alivio del dolor
slo para situaciones en las que el malestar intolerable persiste a pesar de los intentos de de atencin escalonada
el tratamiento con paracetamol, salicilatos no acetilados, tramadol, pequeas dosis de narcticos, o
Los AINE no selectivos. En todos los casos, el uso de las dosis efectivas ms bajas durante el menor tiempo posible
es
alentado (234, 235, 237, 467). (Nivel de evidencia: C)
Clase III: Dao
1. AINE con grados crecientes de COX-2 en relacin selectividad no deben administrarse a
pacientes con SCASEST y el malestar crnico musculoesqueltico cuando la terapia con
acetaminofeno, salicilatos no acetilados, tramadol, pequeas dosis de narcticos, o no selectivo
AINE proporcionan alivio del dolor aceptable (234, 235, 237, 467). (Nivel de evidencia: B)
COX-2 inhibidores selectivos y otros AINE no selectivos se han asociado con una mayor cardiovasculares
riesgo, y el riesgo parece ser amplificada en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (234, 235, 467-469).
En un gran estudio observacional danesa de pacientes con primer MI (n = 58.432), la HR y 95% CI para la muerte estaban
2,80 (2,41-3,25) para rofecoxib, 2.57 (2.15 a 3.8) para celecoxib, 1,50 (1,36 a 1,67) para el ibuprofeno, 2,40 (2,09
a 2.80) para diclofenac, y 1,29 (1,16 a 1,43) para otros AINE (234). Hubo aumentos relacionados con la dosis en
riesgo de muerte y no dosis dependiente de las tendencias de rehospitalizacin por IM para todas las drogas (234, 467). Una
AHA
declaracin cientfica sobre el uso de AINE concluy que el riesgo de eventos cardiovasculares es proporcional a
COX-2 selectividad y el riesgo subyacente en el paciente (237). Enfoques no farmacolgicos eran
recomendado como primera lnea de tratamiento, seguido por el enfoque de atencin escalonada a la terapia farmacolgica,
como se muestra en la Figura 4.
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La Figura 4. Escaleras-Care enfoque de la terapia farmacolgica para sntomas musculoesquelticos en pacientes con
Enfermedad cardiovascular o de riesgo conocidos factores de Cardiopata Isqumica
El acetaminofn, ASA, tramadol, analgsicos narcticos
(A corto plazo)
Salicilatos no acetilados
COX-2 no-AINE selectivos

Seleccione pacientes con bajo riesgo de
eventos trombticos
Prescribir la dosis ms baja
requerido para controlar los sntomas
ASA 81 mg en todos los pacientes
con IBP aadido en pacientes en
ASA y los AINE para disminuir
riesgo de hemorragia digestiva alta
AINE con algunos COX-2

selectividad
COX-2
selectivo
AINE
El control regular de sostenido

hipertensin (o empeoramiento de sangre antes
control de la presin), edema, empeoramiento renal
funcin, o sangrado gastrointestinal
Si esto ocurre, considere la reduccin de la dosis
o la interrupcin del frmaco responsable, un
diferente de drogas, o teraputico alternativo
modalidades, como dictadas por clnica
circunstancias
ASA indica la aspirina; COX-2, la ciclooxigenasa-2; GI, gastrointestinales; AINES, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos; y
PPI, inhibidores de la bomba de protones.
Modificado de Jneid et al. (8).
6.3.5. Terapia hormonal: Recomendacin

Clase III: Dao
La terapia hormonal 1. con estrgeno ms progestina o estrgeno solo, no se debe administrar como nuevo
medicamentos para la prevencin secundaria de eventos coronarios a mujeres posmenopusicas despus
SCASEST
y no debe ser continuado en usuarios anteriores a menos que los beneficios superan a los riesgos estimados (17,
470-472). (Nivel de evidencia: A)
Aunque los datos observacionales previos sugieren un efecto protector de la terapia hormonal para eventos coronarios, un
ensayo aleatorio de la terapia hormonal para la prevencin secundaria de la muerte y MI (el HERS [Corazn y
El estrgeno / progestina Sustitucin] estudio) no demostr un efecto beneficioso (473). Hubo un exceso de riesgo
para la muerte y MI temprana despus de la iniciacin de la terapia hormonal. Iniciativa de Salud de las Mujeres incluido aleatorizado
ensayos de prevencin primaria de estrgeno ms progestina y estrgeno solo (472). Ambos ensayos fueron detenidos a principios
debido a un aumento del riesgo relacionado con la terapia hormonal que se cree que son mayores que los beneficios potenciales de
la
ms estudios (470-472). Se recomienda que las mujeres posmenopusicas que reciben terapia hormonal en el momento
de un evento cardiovascular descontinuar su uso y que la terapia hormonal no se debe iniciar para la primaria o
la prevencin secundaria de eventos coronarios. Sin embargo, puede haber otras indicaciones permisibles para la hormona
terapia en mujeres posmenopusicas (por ejemplo, el tratamiento de los sntomas de la perimenopausia, como enrojecimiento o
prevencin
de la osteoporosis), si se cree que los beneficios para compensar el aumento del riesgo cardiovascular. Posmenopusica
las mujeres que son> 1 a 2 aos anteriores al inicio de la terapia hormonal que desean continuar como terapia para
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otro indicio convincente debe sopesar los riesgos y beneficios, reconociendo el mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares
eventos y el cncer de mama (terapia combinada) o un derrame cerebral (estrgeno) (473).
6.3.6. Las vitaminas antioxidantes y cido flico: Recomendaciones
1. Los suplementos de vitaminas antioxidantes (por ejemplo, las vitaminas E, C, o beta caroteno) no deben ser
utilizados para
prevencin secundaria en pacientes con SCASEST (474, 475). (Nivel de evidencia: A)
2. El cido flico, con o sin vitaminas B6 y B12, no debe ser utilizado para la prevencin secundaria en
pacientes con SCASEST (476, 477). (Nivel de evidencia: A)
Aunque no es una asociacin de los niveles sanguneos elevados de homocistena y CAD, una reduccin de la homocistena
niveles con la administracin de suplementos de folato rutina no redujo el riesgo de eventos de CAD en 2 ensayos (el NORVIT
[Vitamina Trial noruega] y la esperanza [Heart Outcomes Prevention Evaluation] estudio) que incluy post
Pacientes con IM o de alto riesgo estables (476-478) y peores resultados producidos en otro estudio (479). Adicionalmente, en
el juicio NORVIT, hubo una tendencia hacia el aumento de eventos cardiovasculares (IC del 95%: 1,00 a 1,50; p = 0,05) en
la cohorte de recibir la combinacin de cido flico, vitamina B6 y vitamina B12; los autores advirtieron en contra de
usar el tratamiento para la prevencin secundaria (476). Del mismo modo, la experiencia en grandes ensayos clnicos con antioxidantes
vitaminas no ha demostrado beneficio en la prevencin primaria o secundaria (474, 475, 480).
Ver Suplemento de datos en lnea 23 para obtener informacin adicional sobre las vitaminas antioxidantes
y cido flico.
6.4. El Plan de Atencin a pacientes con SCASEST: Recomendaciones
Clase I
1. Sistemas Posthospital de atencin diseados para evitar los reingresos hospitalarios se deben utilizar para facilitar
la transicin a, atencin ambulatoria coordinada eficaz para todos los pacientes con SCASEST (481-485).
2. Un plan basado en la evidencia de la atencin (por ejemplo, GDMT) que promueve la adherencia a la medicacin,
seguimiento puntual
con el equipo de salud, la dieta y actividades fsicas adecuadas y el cumplimiento de
intervenciones para la prevencin secundaria debe proporcionar a los pacientes con SCASEST. (Nivel de
Evidencia: C)
3. Adems de las instrucciones detalladas para el ejercicio diario, los pacientes se debe dar instruccin especfica
sobre las actividades (por ejemplo, levantar, subir escaleras, trabajar en el jardn, y las actividades del hogar) que son
permisibles
y aquellos que deben evitarse. Mencin especfica debe hacerse de la reanudacin de la conduccin, volver al
trabajo, y
la actividad sexual (452, 486, 487). (Nivel de evidencia: B)
4. Se recomienda una vacunacin antigripal anual para los pacientes con enfermedad cardiovascular (27,
488). (Nivel de evidencia: C)
Educacin de los pacientes con IAMSEST y sus familias es fundamental y, a menudo difcil, especialmente durante
transiciones de atencin. No entender y cumplir con un plan de atencin puede dar cuenta de la alta tasa de IAM
las tasas de rehospitalizacin en los Estados Unidos (489, 490). Una intervencin importante promover la coordinacin es
proporcionar a los pacientes y cuidadores con un plan integral de atencin y los materiales educativos en el hospital
mantenerse que el cumplimiento de apoyo con terapias basadas en la evidencia (491-493). El plan de atencin para posthospitalario
pacientes con SCASEST (tabla 10) deben abordar en detalle varios temas complejos, incluyendo la medicacin
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adherencia y titulacin, seguimiento oportuno, las intervenciones dietticas, actividades fsicas y sexuales, cardacas
la rehabilitacin, el cumplimiento de las intervenciones para la prevencin secundaria, y la reevaluacin de arrtmico y HF
riesgos. Adems, los mdicos deben prestar mucha atencin a los problemas psicosociales y socioeconmicos, incluyendo
acceso a la atencin, el riesgo de depresin, aislamiento social, y las disparidades de salud (494-496).
6.4.1. Sistemas para promover la coordinacin de atencin
Se ha mejorado la comprensin del sistema de los cambios necesarios para lograr una atencin ms segura (497). Este
incluye la adopcin por todos los hospitales de Estados Unidos de un conjunto estandarizado de "Prcticas Seguras" aprobados
por el Nacional
Foro de Calidad (498), que se solapan con las Metas Nacionales de Seguridad del Paciente propugnados por la Comisin Conjunta
(499). Los ejemplos de las normas de seguridad del paciente en todos los pacientes despus de AMI incluyen la comunicacin
mejoraron entre
mdicos, enfermeras y farmacuticos; conciliacin de medicamentos; transiciones cuidadosas entre los entornos de atencin; y
documentacin consistente. El Foro Nacional de Calidad tambin ha aprobado un conjunto de centrado en el paciente "Preferido
Prcticas para la Coordinacin de Atencin "(500), que detalle integral especificaciones que son necesarias para lograr
coordinacin de la atencin exitoso para los pacientes y sus familias. Los sistemas de cuidado diseados para apoyar a los pacientes
con
SCASEST, STEMI, y otras enfermedades cardiacas pueden dar lugar a una mejora significativa en los resultados del paciente.
Tabla 10 proporciona documentos de referencia para mltiples estrategias de reduccin de riesgos para la prevencin secundaria en
el
fase posthospital de SCASEST. Estos incluyen los 2.013 GPC ACC / AHA sobre la gestin de la sangre
colesterol (18), la obesidad (16), y el estilo de vida (15) y las 2.014 recomendaciones para el manejo de la hipertensin
(501), que se publicaron durante el desarrollo de esta GPC. Para proporcionar las intervenciones y servicios
enumerados en la Tabla 10, los recursos apropiados deben ser utilizados para que los pacientes con IM tienen acceso completo a
en evidencias
terapias basadas y atencin de seguimiento. Hay un creciente nfasis en que penalizan los hospitales de hospitales evitables
reingresos. Es imperativo para los sistemas de salud para trabajar con los mdicos, enfermeras, farmacuticos, comunidades,
pagadores y los organismos pblicos para apoyar las intervenciones que permitan alcanzar una atencin integral. Varios
pacientes
caractersticas han sido predictores de reingreso despus del IAM (502, 503).
Tabla 10. Plan de Cuidado para pacientes con SCASEST

Plan de Cuidado
Medicamentos
Terapias antitrombticas
Los bloqueadores beta
Inhibidores de la ECA / ARA-II / aldosterona
antagonistas
BCC
Las estatinas
La interrupcin del antitrombtico
terapias para electiva quirrgica y mdica
procedimientos con mayor riesgo de hemorragia
Recursos / Referencias
Seccin 6.1.2 y 6.2.2

Secciones 4.1.2.3
Secciones 4.2
Seccin 4.1.2.4
2013 El colesterol sanguneo CPG (18)
2014 SIHD centr actualizacin (10)
2012 SIHD CPG (11)
2012 Gestin del IAM en pacientes con STEMI persistente
CPG (19)
2011 La prevencin secundaria CPG (27)
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en la prevencin de la prematura
2007 Asesor de Ciencia
la interrupcin del DAPT en pacientes con stents coronarios
(504)
El uso inapropiado de los analgsicos (AINEs)2010 documento de consenso de expertos sobre los IBP y tienopiridinas
(430)
El uso de IBP2011 PCI CPG (26)
Factor de riesgo intervenciones modificacin / estilo de vida y la actividad / cardaca rehabilitacin fsica
Dejar de fumarKit de herramientas para dejar de fumar (505)
Nutricin de la dieta2013 Lifestyle CPG (15)
Actividad fsica2013 Lifestyle CPG (15)
La aptitud cardiorrespiratoria (capacidad MET)2011 La prevencin secundaria CPG (27)
2010 Las medidas de desempeo en la rehabilitacin cardiaca (454)
2012 Declaracin de la Ciencia en la actividad sexual y cardiovasculares
enfermedad (231)
Gestin de comorbilidades
El sobrepeso / obesidad2013 La obesidad CPG (16)
Las estatinas2013 Lifestyle CPG (15)
2013 El colesterol sanguneo CPG (18)
Hipertensin2014 Informe sobre la HTA (501)
2013 Ciencia de asesoramiento en lo alto control de la PA (506)
Diabetes mellitus2013 Declaracin de posicin sobre las normas de atencin mdica en la diabetes
(507)
HF2013 HF CPG (14)
Arritmia / riesgo de arritmia2012 actualizacin enfocada incorporado en el DBT CPG 2008 (20)
2014 AF CPG (12)
Factores psicosociales
La actividad sexual2012 Declaracin de la Ciencia en la actividad sexual y cardiovasculares
enfermedad (231)
2013 Documento de consenso sobre el asesoramiento sexual para las personas
con la enfermedad cardiovascular y sus parejas (508)
Cuestiones de gnero2007 Cardiovascular prevencin de enfermedades en las mujeres CPG (475)
La depresin, el estrs y la ansiedad2008 Asesor Cientfico sobre la depresin y la enfermedad cardaca coronaria
(509)
El consumo de alcohol2011 La prevencin secundaria CPG (27)
Cuestiones culturalmente sensibles2009 informe de consenso sobre un marco global y
prcticas preferidas para medir e informar culturales
la competencia (510)
Regresar a horario de trabajo
Clnico seguimiento
Cardilogo2011 La prevencin secundaria CPG (27)
2013 Hospital Quality Initiative Inicio (511)
Mdico de atencin primaria
Enfermera de prctica avanzada / mdico
asistente
Los farmacuticos2013 consejera de descarga para los pacientes con insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio (512)
Otros especialistas mdicos pertinentes
Registros personales de salud electrnicos
Vacunacin contra la gripe2005 Recomendaciones para la prevencin y control de la influenza
(37)
Paciente / educacin familiar
Plan de atencin para el IAM2010 CPG para la reanimacin cardiopulmonar y de emergencia
cardiovascular atencin Parte 9: Cuidado arresto postcardiac (31)
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2013 STEMI CPG (17)
Reconocer los sntomas de la EM
Activacin de EMS, los signos y sntomas de
urgente vs. evaluaciones de emergencia
Entrenamiento en RCP para los familiares
La evaluacin del riesgo y pronstico
Directivas avanzadas
Las redes sociales / aislamiento social
Los factores socioeconmicos
El acceso a la cobertura de seguro mdico
El acceso a los mdicosLa comunicacin efectiva y la coordinacin de la atencin (513)
DiscapacidadDiscapacidad cardiovascular: la actualizacin de los listados de Seguro Social (514)
Servicios sociales
Servicios comunitarios
ACE indica la enzima convertidora de la angiotensina; AF, la fibrilacin auricular; IAM, infarto agudo de miocardio; ARB, la angiotensina
bloqueador del receptor; BP, la presin arterial; CCB, bloqueadores canales de calcio; CPG, gua de prctica clnica; CPR,
reanimacin cardiopulmonar; DAPT, la terapia antiplaquetaria dual; DBT, la terapia basada en dispositivo; ECC, emergencia
atencin cardiovascular; Servicios mdicos ccsme, emergencia; HF, insuficiencia cardaca; MET, equivalente metablico; MI, infarto
de miocardio; AINE, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos; SCASEST, no elevacin del ST sndromes coronarios agudos; PCI,
intervencin coronaria percutnea; PPI, inhibidor de la bomba de protena; SIHD, cardiopata isqumica estable; y STEMI, ST
infarto de miocardio elevacin.
7. Grupos especiales de pacientes

Ver Tabla 11 para el resumen de las recomendaciones para esta seccin.
7.1. SCASEST en pacientes de edad avanzada: Recomendaciones
Clase I
1. Los pacientes mayorescon SCASEST deben ser tratados con GDMT, una estrategia invasiva precoz, y
revascularizacin como apropiado (515-519). (Nivel de Evidencia: A)
2. La farmacoterapia en pacientes de edad avanzada con SCASEST debe ser individualizada y la dosis ajustada
en peso y / o depuracin de creatinina para reducir los efectos adversos causados por los cambios relacionados
con la edad en
farmacocintica / dinmica, volumen de distribucin, comorbilidades, las interacciones medicamentosas, y
aumento de la sensibilidad de drogas (515, 520-522). (Nivel de evidencia: A)
3. Las decisiones de manejo para los pacientes de edad avanzada con SCASEST deben ser paciente centrado, y
considerar las preferencias del paciente / objetivos, comorbilidades, estado funcional y cognitivo, y la vida
esperanza (515, 523-525). (Nivel de evidencia: B)
Clase IIa
1. La bivalirudina, en lugar de un inhibidor de la GP IIb / IIIa, ms HNF, es razonable en pacientes de edad avanzada
con
SCASEST, tanto inicialmente como en el PCI, da una eficacia similar pero menor riesgo de hemorragia (396, 526528).
(Nivel de la evidencia: B)
2. Es razonable elegir CABG sobre ICP en pacientes de edad avanzadacon SCASEST que son apropiadas
candidatos, en particular aquellos con diabetes mellitus o complejo de 3 vasos CAD (por ejemplo, la sintaxis
puntuacin> 22), con o sin afectacin de la arteria DA proximal, para reducir cardiovascular
eventos de enfermedad y la readmisin y para mejorar la supervivencia (529-534). (Nivel de evidencia: B)
En esta GPC, "adultos mayores" se refiere a los pacientes 75 aos de edad (515). Los adultos mayores tienen la mayor incidencia,
prevalencia, y los resultados adversos de SCASEST (9, 515 a 517, 535, 536). La edad avanzada se acompaa de
Aquellos 75 aos de edad (ver texto).
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comorbilidades, polifarmacia, y los cambios fisiolgicos edad y relacionados con la enfermedad que afectan adversamente NSTEPresentacin de la AEC, la gestin, y el resultado. Como los pacientes de edad avanzada estn insuficientemente representadas
en los ensayos clnicos, la
recomendaciones en esta GPC son ampliamente apoyadas por los datos del registro y metaanlisis (516, 537).
Los pacientes mayores con SCASEST principalmente se presentan con dolor en el pecho, pero con frecuencia
tienen atpica
sntomas. ECG pueden ser menos de diagnstico que en los pacientes ms jvenes (517, 538). Los pacientes mayores con
SCASEST
derivar la misma o mayor beneficio de las terapias farmacolgicas, terapias intervencionistas y cardiaca
los pacientes de rehabilitacin ya que los pacientes ms jvenes, pero mayores reciben significativamente menos GDMT que los
pacientes jvenes,
incluso cuando se ajusta por comorbilidades (515-517, 535, 538, 539). En el (sndrome coronario agudo ACSIS
Encuesta israel) del registro, los pacientes> 80 aos de edad remitidos para angiografa coronaria temprana, en comparacin con
ninguna
angiografa, tenan tasas de mortalidad ms bajas de 30 das y 1 ao (540).
Farmacocintica relacionadas con la edad y los cambios farmacodinmicos pueden alterar la dosificacin de frmacos, la
eficacia y la seguridad
de muchas terapias SCASEST, como las interacciones frmaco-frmaco lata (Anexo 4, Tabla B) (515, 520, 521, 541, 542).
ClCr o tasa de filtracin glomerular (TFG) deben estimarse inicialmente y durante todo el cuidado de todos los pacientes de mayor
edad
con SCASEST y agentes farmacuticos debe ser por va renal y el peso de la dosis ajustada para limitar la toxicidad del frmaco
(Especialmente el riesgo de hemorragia), dada la falta de fiabilidad de la creatinina srica para evaluar la disfuncin renal
relacionada con la edad
(515, 522, 526, 543-545) (Anexo 4, Tabla C). El sangrado en pacientes de mayor edad con SCASEST es multifactorial,
resultando en ventanas teraputicas ms estrecho (541, 542, 544, 546, 547).
En la cruzada (Estratificacin Can rpido Riesgo de angina inestable pacientes reprimir Adversos
Resultados Con la pronta aplicacin de la American College of Cardiology / American Heart Association
Estudio Directrices), dosis excesivas de HNF, HBPM, y de la GP IIb / IIIa representaron el 15% de los principales
sangrado, estadas ms largas, y aumento de la mortalidad (522, 548). La aspirina debe mantenerse a 81 mg por
das (despus de la implantacin inicial stent). Debido al exceso de sangrado sin beneficio clnico, los EE.UU. de Alimentos y
Medicamentos
Administracin enumera una advertencia Box Negro que no recomienda la administracin de prasugrel para pacientes con
SCASEST que son 75 aos de edad o pesen <60 kg, excepto en los de muy alto riesgo. Un meta-anlisis de 6
ECA sobre el uso de inhibidores de la GP IIb / IIIa en pacientes con SCASEST inform sin tratamiento edad significativa
interaccin, aunque las mujeres de ms edad tenan los eventos adversos significativamente ms (549). La bivalirudina parece ms
seguro para
pacientes mayores con SCASEST PCI en comparacin con los inhibidores de la GP IIb / IIIa ms HNF con menos sangrado y
una eficacia similar (526, 550). AF es ms comn en pacientes mayores con SCASEST, y la terapia triple (DAPT
y warfarina) conlleva un riesgo de sangrado marcado (551). En el woest (Cul es el ptimo y antiplaquetario
Terapia anticoagulante en pacientes con anticoagulacin oral y el estudio stents coronarios), se encontr que en
los pacientes que toman anticoagulantes orales que requirieron PCI, el uso de clopidogrel sin aspirina se asoci con una
reduccin significativa de las complicaciones hemorrgicas y ningn aumento de los eventos trombticos (440). Sin embargo,
la prctica no se debe cambiar sobre la base de este estudio limitado solo.
Los pacientes mayores con beneficio SCASEST tanto o ms que los pacientes jvenes desde una temprana invasiva
estrategia en comparacin con una estrategia de isquemia-guiada (340, 341, 515, 518, 519). En un 5-aos de seguimiento meta-
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anlisis de FRISC-II y RITA-3, una estrategia invasiva temprana versus una estrategia guiada por isquemia se asoci
con una reduccin significativa en la muerte / IM e IM en pacientes 75 aos de edad, pero no en pacientes <65 aos de edad
(518). Aunque la reduccin del riesgo ms alto de muerte / IM con una estrategia invasiva precoz ocurri en los 75
aos de edad, esta estrategia se asoci con un riesgo de sangrado 3 veces (552). Sin embargo, a pesar de la general
evidencia favorable para una estrategia invasiva precoz en pacientes de mayor edad, la edad es el factor de riesgo ms importante
para este grupo
no sometidos a una estrategia invasiva precoz (553).
PCI se ha incrementado en los pacientes de edad avanzada, incluyendo los de edad muy avanzada (90 aos de edad),
con tasas de xito
similar a los pacientes ms jvenes y la disminucin de las tasas de complicaciones, incluyendo hemorragias mayores (515, 517, 526528, 554).
Varios grandes registros reportan una mayor reduccin del RR de la mortalidad de los pacientes de edad avanzada tratados con
revascularizacin
versus tratamiento mdico en comparacin con los 65 aos de edad, a pesar de un aumento de comorbilidades (517, 540, 554556).
Las tasas de mortalidad operatoria para CABG en pacientes 80 aos de edad, con rango de SCASEST de 5% a 8%
(11% para los casos de urgencia) y aumentar a aproximadamente el 13% en 90 aos de edad. Las complicaciones ocurren ms
con frecuencia en pacientes de edad avanzada con CABG (557, 558). Longitud de los promedios estancia de 6 das ms largos en
pacientes de mayor edad que
en pacientes <50 aos de edad, y de descarga (a la casa [52%]) es menos frecuente que en los pacientes ms jvenes (557). En un
meta-anlisis, la ciruga sin CEC pareca ofrecer una revascularizacin potencialmente ms segura y ms eficaz
tcnica en comparacin con CABG con bomba en pacientes de edad avanzada con SCASEST (559). Los pacientes mayores con
NSTEACS con diabetes mellitus tena una mayor ventaja en la supervivencia con CABG (529). Herramientas de evaluacin pueden
ayudar
identificar a los pacientes de edad avanzada con SCASEST cuyo perfil de riesgo y comorbilidad predecir la mortalidad dentro de
6 a 12 aos
meses y posiblemente guan un enfoque paliativo (524).
Ver Suplemento de datos en lnea 24 para obtener informacin adicional sobre los
pacientes de mayor edad.
7.2. HF: Recomendaciones
Clase I
1. Los pacientes con antecedentes de HF y SCASEST deben ser tratados de acuerdo con el mismo riesgo
pautas de estratificacin y recomendaciones para los pacientes sin IC (14, 42-44, 75-81). (Nivel de
Evidencia: B)
2. Seleccin de una estrategia de revascularizacin especfico debe basarse en el grado, severidad, y
extensin de CAD; lesiones cardiacas asociadas; el grado de disfuncin ventricular izquierda; y la historia de antes
procedimientos de revascularizacin (14, 138, 141, 333, 334, 337, 341, 560, 561). (Nivel de evidencia: B)
En pacientes con IC y SCASEST, el plan de atencin debe ser implementada como en pacientes sin HF utilizando
tratamiento mdico y un enfoque invasivo temprano, porque los pacientes con funcin ventricular izquierda anormal tienen mayor
riesgo de mortalidad y morbilidad (562). HF en s puede estar asociada con troponina srica elevada en presencia
o ausencia de CAD obstructiva. Despus de la angiografa, la estratificacin del riesgo se puede utilizar para seleccionar la
revascularizacin
estrategias. El efecto de la revascularizacin quirrgica en la mejora de la supervivencia se ha demostrado ms claramente en
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pacientes con CAD tanto extensa y disfuncin ventricular izquierda (356, 357, 563-567). Estos pacientes deben someterse a
pruebas para identificar la gravedad y extensin de la isquemia y debe, en general, ser referido para coronaria
angiografa. En pacientes seleccionados con anatoma adecuada, PCI se ha utilizado (23, 568). En los pacientes que tienen
ya sufrido CABG o en los que la anatoma no es favorable para CABG, PCI se ha realizado utilizando
Estrategias de rendimiento PCI GPC basadas en si las zonas seleccionadas especficos que son susceptibles de PCI pueden ser
identificados (26).
Si hay una gran cantidad de territorio isqumico y la funcin ventricular izquierda muy pobre, ventricular percutnea ayudar
dispositivos o, en los casos menos graves, un IABP se pueden utilizar para el apoyo durante el procedimiento (266, 569573).
sobre la IC.
7.2.1. Arritmias
Las arritmias ventriculares son comunes temprana despus del inicio de SCASEST, y no todos requieren intervencin. La
mecanismos para estas arritmias incluyen continuar isquemia, hemodinmica y alteraciones electrolticas,
reentrada, y una mayor automaticidad. Aproximadamente el 5% a 10% de los pacientes hospitalizados pueden desarrollar ventricular
taquicardia (VT) / fibrilacin ventricular (FV), por lo general dentro de las 48 horas de la presentacin (574). La incidencia de
VF en sin otras complicaciones IAM parece haber disminuido en los ltimos aos a partir de> 4% a <2%, de
que 59% de los pacientes tenan sin onda Q MI (574). Un estudio de 277 pacientes consecutivos con SCASEST que
cateterismo cardaco se sometieron a las 48 horas se encontr TV / FV que ocurre en 7.6% de los pacientes, el 60% de los cuales
desarrollado dentro de las 48 horas despus del ingreso (575). Los factores de riesgo para TV / FV incluyen HF, hipotensin,
taquicardia,
shock y bajo grado de flujo TIMI. El tratamiento consiste en la desfibrilacin o cardioversin inmediata de FV o
sin pulso sostenido VT. La administracin temprana de bloqueadores beta se ha asociado con una reduccin en la incidencia de
VF (576). No se recomienda el uso profilctico de lidocana. Aunque VT / VF se asocia con un mayor de 90
el riesgo de mortalidad da, contracciones ventriculares prematuras no asociada con compromiso hemodinmico y
ritmos ventriculares acelerados no confieren riesgos de mortalidad ms altas y no requieren tratamiento especfico otra
de mantener el equilibrio de electrolitos. SCASEST VT no sostenida ocurriendo> 48 horas despus de la admisin
indica un mayor riesgo de muerte cardaca sbita y, especialmente cuando se asocia con el acompaamiento
isquemia miocrdica (577). Arritmias ventriculares potencialmente mortales que se producen> 48 horas despus SCASEST son
por lo general asociados con la disfuncin del VI y significar mal pronstico. ECA en pacientes con SCA han demostrado
beneficio consistente de la terapia desfibrilador cardioversor implantable para sobrevivientes de VT o arresto VF (578-582).
Para otros pacientes en situacin de riesgo, especialmente aquellos con FEVI reducida significativamente, la candidatura para la
prevencin primaria de
muerte sbita cardaca con un desfibrilador cardioversor implantable debe redireccionarse 40 dias despues
descarga (583). Un chaleco salvavidas puede ser considerado en el nterin.
FA, aleteo auricular y otras arritmias supraventriculares pueden ser provocados por la excesiva simpata
estimulacin, el estrs fibrilacin debido a la sobrecarga de volumen, infarto auricular, pericarditis, alteraciones electrolticas,
hipoxia, o enfermedad pulmonar. AF es el ms comn de estas arritmias y puede desarrollar en> 20% de
pacientes. AF se asocia a shock, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular, y el aumento de la mortalidad de 90 das (584).
Gestin de la FA
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requiere control de la frecuencia y anticoagulacin adecuada de acuerdo con el AF 2014 CPG (12). Para hemodinmicamente
pacientes inestables y aquellos con isquemia continua, el tratamiento deben aplicarse de acuerdo con el 2010
GPC soporte vital cardaco avanzado (585).
Bradicardia sinusal es especialmente comn con NSTEMI inferior. Sintomtica o hemodinmicamente
significativo bradicardia sinusal debe tratarse con atropina y, si no responde, estimulacin temporal. La
incidencia de bloqueo cardaco completo es de 1,0% a 3,7% en IMSEST, basado en anterior o posterior / lugar inferior,
respectivamente (586). Bloqueo auriculoventricular y bloqueo de rama desarrollar en aproximadamente el 5% de los pacientes
(587). Bloqueo auriculoventricular de alto grado o bloqueo de rama en anterior NSTEMI es ms ominoso porque
de un mayor grado de lesin miocrdica y la participacin del sistema de conduccin (587).
Bloqueo auriculoventricular de primer grado no requiere tratamiento. Bloqueo auriculoventricular de alto grado despus
inferior NSTEMI generalmente es transitorio, con un complejo QRS estrecho y un ritmo de escape de la unin que puede ser
manejados con una estrategia guiada por isquemia. Se recomienda la colocacin profilctica de un marcapasos temporal
para el bloqueo auriculoventricular de alto grado, nuevo bloqueo de rama, o bloqueo bifascicular con infarto anterior.
Las indicaciones para la estimulacin permanente se revisan en los 2.012 GPC basadas en dispositivos de terapia
(20).
7.2.2. Choque cardiognico: Recomendacin
Clase I
1. revascularizacin precoz se recomienda en pacientes adecuados con shock cardiognico debido a cardiaca
falla de la bomba despus de SCASEST (560, 588, 589). (Nivel de evidencia: B)
IAM es la principal causa de shock cardiognico. Revascularizacin precoz es uno de los pilares en el tratamiento de
shock cardiognico (560, 589). En comparacin con el tratamiento mdico, la revascularizacin temprana se asocia con
mejora de la mortalidad de 6 meses (560) y la reduccin de la mortalidad absoluta del 13% a los 6 aos (588). Urgente
revascularizacin con CABG puede estar indicada para PCI fallado, anatoma coronaria no susceptible de PCI, y al
el momento de la reparacin quirrgica de un defecto mecnico (por ejemplo, septal, msculo papilar, la rotura de pared libre). Edad
sola es
no es una contraindicacin para la revascularizacin urgente de shock cardiognico (589, 590). La mortalidad despus cardiognico
choque ha mejorado de manera constante (591), incluyendo en los adultos mayores (589, 590), con una mortalidad de 30 das que
van desde
aproximadamente el 40%, con formas ms leves de choque (268) a> 45% con shock refractario (592). Aproximadamente el 30%
de los pacientes del BIA-SHOCK (Bomba Baln Intra-artica en shock cardiognico) II de prueba presenta con
IMSEST (268), y el 22% de los pacientes en el triunfo (Inyeccin tilarginina Acetato En un estudio aleatorizado
Estudio Internacional en inestables infarto de miocardio Los pacientes agudos con shock cardiognico) ensayo tuvo ST
la depresin en la presentacin (592). Del 23% de los pacientes con SCA que tenan NSTEMI en el registro GRACE,
4,6% de los pacientes experiment shock cardiognico (593). De los 2.992 pacientes en estado de shock, el 57% sufri cardiaca
revascularizacin cateterismo, y en el hospital se realiz en el 47% de este grupo.
La mortalidad hospitalaria de todos los pacientes con shock fue del 59% (594). Los pacientes con IMSEST
desarrollados
shock cardiognico ms tarde que los pacientes con STEMI, y tena caractersticas clnicas de mayor riesgo, ms extensa
CAD, y la isquemia recurrente y ms de miocardio antes de desarrollar choque en comparacin con los pacientes con STEMI,
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y el choque se desarroll ms tarde en pacientes con SCASEST (151). Los pacientes con IMSEST constituyeron> 17% de los de
el registro de ensayos de choque (595). Ellos tambin eran mayores y tenan ms comorbilidades, pero tuvo la mortalidad comparables
a los pacientes con STEMI. La arteria coronaria circunfleja izquierda fue el vaso causante en el 30% de los pacientes con
IAMSEST, lo que sugiere la presencia de cierto posterior MI (595). La dopamina en pacientes con shock cardiognico puede
se asocia con una mayor mortalidad en comparacin con norepinefrina (596). El uso de ventricular percutnea
dispositivos de asistencia se ha visto obstaculizada por la necesidad de conocimientos de intervencin, el costo y la falta de evidencia
de apoyo
(597). IABP se ha utilizado durante dcadas (265, 598), y puede facilitar la intervencin en los pacientes que estn
hemodinmicamente inestable, pero no redujo la mortalidad o criterios de valoracin secundarios en 1 ECA de 598 pacientes con
cardiognico complicacin choque IAM (268). Los dispositivos ms nuevos con niveles ms altos de apoyo han proporcionado una
mejor
soporte hemodinmico, pero sin mejorar los resultados clnicos en comparacin con BIA (599, 600).
Ver Suplemento de datos en lnea 26 para informacin adicional sobre el shock
cardiognico.
7.3. Diabetes Mellitus: Recomendacin
Clase I
1. El tratamiento mdico en la fase aguda de los SCASEST y las decisiones para llevar a cabo las pruebas de
estrs,
angiografa y revascularizacin deben ser similares en pacientes con y sin diabetes
mellitus (138, 339, 601). (Nivel de evidencia: A)
CAD representa el 75% de las muertes en pacientes con diabetes mellitus; > 30% de los pacientes con SCASEST tienen
diabetes mellitus; y los pacientes con SCASEST y la diabetes mellitus tienen resultados ms adversos (por ejemplo, la muerte,
MI, readmisin con ACS, o HF) durante el seguimiento (593, 602, 603). Este ltimo puede estar relacionado con el aumento de
inestabilidad y comorbilidades placa, incluyendo hipertensin, hipertrofia ventricular izquierda, cardiomiopata, insuficiencia
cardiaca, y
disfuncin autonmica (603-605). Los pacientes con diabetes mellitus y ACS tienen retrasos ms largos de sntoma
inicio a la presentacin (593, 606, 607), que puede ser atribuible a sus sntomas atpicos.
Hay una relacin en forma de U entre los niveles de glucosa y la mortalidad en pacientes con diabetes mellitus
y ACS (543). Tanto la hiperglucemia y la hipoglucemia tienen efectos adversos similares sobre hospitalaria y 6 meses
mortalidad. La urgencia de controlar agresivamente glucosa en la sangre ha sido moderado por los resultados de la NICEAZCAR (normoglucemia en Evaluacin de Cuidados Intensivos y Supervivencia Usando glucosa Algoritmo Rgimen) ensayo
(608). En este estudio de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos mdicos y quirrgicos, el control intensivo de la
glucosa
(Objetivo 81 mg / dl a 108 mg / dL) dieron lugar a una mayor mortalidad por todas las causas y la hipoglucemia en comparacin
con
control moderado de la glucosa (objetivo <180 mg / dl). La glucosa en sangre debe mantenerse a <180 mg / dl, mientras que
evitar la hipoglucemia. No hay papel establecido para la administracin de glucosa-insulina-potasio
infusiones en SCASEST (609-611).
Aunque los pacientes con diabetes mellitus y SCASEST tienen un mayor riesgo de sufrir en el hospital y ms largo
eventos plazo, se someten a procedimientos de revascularizacin menos frecuentes. En un estudio multinacional de 6.385 pacientes
con ACS, el 25% de los cuales tenan diabetes mellitus, las personas con diabetes mellitus tenan perfiles de riesgo ms adversas,
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presentaciones ms atpicos, retrasos de tratamiento ms largos, ms HF, y la insuficiencia renal, pero fueron sometidos a
menos
angiografa y revascularizacin (607). En el registro GRACE (593) y otros estudios (606), los pacientes con
la diabetes mellitus y SCASEST en el Reino Unido (603) y Finlandia (612) tenan mayor riesgo basal
perfiles, pero recibieron terapias cardacas mdicos eficaces y revascularizacin con menos frecuencia.
Aunque no existen ECA de pacientes diagnosticados especficamente con la diabetes mellitus y ACS, hay
amplios datos sobre los pacientes con diabetes mellitus tratados con ICP o CABG (564, 565, 613-615). El mayor ECA,
la LIBERTAD (Futuro Revascularizacin evaluacin en pacientes con Diabetes Mellitus: Gestin ptima
de la enfermedad de mltiples vasos) ensayo (616), evaluado 1.900 pacientes (aproximadamente el 30% con el "reciente"
[intervalo
no especificado] ACS) con 2 o 3 vasos CAD asignados al azar a un DES o CABG. A los 5 aos, hubo una significativa
disminucin de la mortalidad por cualquier causa (p = 0,049; MI: p <0,001) asociado a CABG. No haba ningn anlisis especfico
de los resultados en los pacientes con "reciente" (intervalo especificado) ACS. CABG tambin fue superior a la ICP en la reduccin
MACE en otros ensayos (564, 613-615) (Anexo 4, Tabla D).
La importancia de la gravedad y la complejidad de CAD se puso de relieve en el estudio SYNTAX, en el cual
aquellos con menos grave y complejo CAD tuvieron resultados similares con PCI y CABG en comparacin con aquellos con
enfermedad ms grave y complejo, en el que CABG mejor los resultados, incluida la supervivencia (355, 565).
7.3.1. Terapia adyuvante
Un meta-anlisis (6 ensayos: 23.072 pacientes sin diabetes mellitus, 6.458 pacientes con diabetes mellitus) de la
efecto de los inhibidores de la GP IIb / IIIa (abciximab del receptor plaquetario, eptifibatida y tirofibn) sobre la mortalidad en
NSTEMI
revel que para todo el grupo de pacientes, un inhibidor de la GP IIb / IIIa se asoci con una reduccin de la mortalidad a 30 das
(6,2% a 4,6%; p = 0,007) (392). Este beneficio fue particularmente importante en los 1.279 pacientes con diabetes mellitus
que fueron sometidos a PCI (4,0% a 1,2%, p = 0,002). El ensayo ACUITY en ACS (13.819 pacientes, 3.852 con diabetes
mellitus) inform que de 30 das los resultados clnicos adversos (muerte, infarto de miocardio o revascularizacin no planificada) o
grandes
hemorragia se increment en pacientes con diabetes mellitus (12,9% frente a 10,6%; p <0,001) (617). La bivalirudina
ms un inhibidor de GP IIb / IIIa result en aumento de las tasas similares de la isquemia de material compuesto en comparacin con
la heparina
ms un inhibidor de la GP IIb / IIIa. La bivalirudina sola se asoci con una mayor tasa de isquemia compuesta similares
pero menos sangrado mayor (3,7% frente a 7,1%; p <0,001).
Varios estudios evaluaron el beneficio del tratamiento antiplaquetario oral durante ACS en pacientes con diabetes
mellitus. En TRITON-TIMI 38, los pacientes con diabetes mellitus tuvieron una mayor reduccin de los eventos isqumicos
sin un aumento observado en TIMI hemorragia mayor con prasugrel en comparacin con clopidogrel (618). En
PLATO, ticagrelor en comparacin con clopidogrel redujo eventos isqumicos independientemente de la condicin diabtica y
control de la glucemia, sin un aumento de hemorragias mayores (619).
Ver Online Suplemento de Datos 27 para obtener informacin adicional sobre la diabetes
mellitus.
7.4. Post-CABG: Recomendacin
Clase I
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1. Pacientes con CABG previa y SCASEST deben recibir tratamiento anticoagulante y antiplaquetario
segn GDMT y debe ser fuertemente considerado para la estrategia invasiva precoz debido a su
aumento del riesgo (67, 68, 141, 340-342). (Nivel de evidencia: B)
Aunque CABG reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes seleccionados con CAD complejo, permanecen en riesgo
para el desarrollo de la progresin de la enfermedad de los vasos nativos no injertadas o enfermedad aterotrombtica significativo
en
injertos de vena safena y la posterior ACS. Estos pacientes constituyen un grupo de alto riesgo porque tienen
ya sufrido CABG, por lo general durante ms extensa CAD, y tienen ms comorbilidades (620-624).
En el ensayo PURSUIT, el 12% (1.134) de los pacientes tenan antes CABG y ms adverso de seguimiento
los resultados, incluida la mortalidad aument, pero tuvo un beneficio con eptifibatida similares a los sin previo CABG
(622). Los pacientes con CABG previa son menos propensos a sufrir cateterismo temprano despus de IMSEST. En el Get Con
El estudio Directrices de pacientes con SCASEST, 18.5% tenan antes CABG y una menor probabilidad de temprana invasiva
evaluacin, pero tuvieron tasas ms altas de clopidogrel pauta recomendada y la terapia de la bivalirudina y menores tasas
de la GP IIb / IIIa y la terapia anticoagulante (625). En los pacientes con CABG previa que desarrollan SCASEST es
relacionado con un vaso coronario nativo no injertado, el tratamiento debe seguir GDMT (26).
Dado que los pacientes con CABG previa presentacin con SCA son un grupo de alto riesgo con una mayor comorbilidad
caractersticas y la anatoma de alto riesgo, una estrategia de la angiografa principios deben aplicarse (a no ser clnicamente
contraindicado), y estos pacientes deben recibir antiplaquetario ptimo y la terapia anticoagulante.
Ver Suplemento de datos en lnea 28 para obtener informacin adicional en el postCABG.
7.5. Perioperatoria SCASEST relacionados con la ciruga no cardiaca: Recomendaciones
Clase I
1. Los pacientes que desarrollan SCASEST despus de la ciruga no cardiaca deberan recibir GDMT como
recomendada para los pacientes en la poblacin general, pero con las modificaciones impuestas por la
procedimiento quirrgico no cardiaca especfica y la gravedad de la SCASEST (626, 627). (Nivel de
Evidencia: C)
2. En los pacientes que desarrollan SCASEST despus de la ciruga no cardiaca, la gestin deben ser dirigidas a
la causa subyacente (21, 626-634). (Nivel de evidencia: C)
Los pacientes con SCASEST despus de la ciruga no cardiaca deben gestionarse de acuerdo con las directrices para
pacientes en la poblacin en general, con la estratificacin del riesgo y farmacolgica basada en la directriz e invasiva
gestin dirigido a la etiologa (por ejemplo, hipertensin, taquicardia, HF, hipotensin, sepsis, y anemia) con
modificaciones en funcin de la gravedad de los SCASEST y las limitaciones impuestas por la ciruga no cardiaca
procedimiento.
La definicin de ACS tiene un efecto sustancial en incidencia (178, 184, 635-644). Algunos pacientes
puede no ser capaz de dar una historia de sntomas isqumicos debido a la ciruga no cardiaca. Los criterios de la
2012 Tercer universal Definicin de MI debe ser aplicado (21). En los pacientes con riesgo de ACS siguiente no cardiaca
ciruga, monitoreo rutinario de troponinas y ECG se puede realizar. A medida que la sensibilidad de los ensayos de troponina
mejora, la frecuencia de la identificacin de perioperatoria MI aumentar. En el Poise (perioperatoria isqumica
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Evaluacin Estudio) ensayo (645), de 8351 pacientes asignados al azar al metoprolol de liberacin prolongada versus placebo, 5,7%
de los pacientes en el grupo de control tuvo un MI perioperatorio tpicamente ocurre dentro de 48 horas y, a menudo no
asociado con sntomas isqumicos.
ACS en el mbito de la ciruga no cardiaca se asocia con una mayor mortalidad. Varios puntuaciones de riesgo tienen
han desarrollado para determinar la probabilidad de mortalidad (646-648). Un meta-anlisis del valor pronstico de la
troponina y CK-MB despus de la ciruga no cardiaca que incluyeron 14 estudios que incluan a 3.318 pacientes demostraron
que la troponina elevada despus de la ciruga fue un predictor independiente de mortalidad tanto en el hospital y en 1 ao
seguimiento (639). Marcadamente elevados de troponinas se asocian con una mayor mortalidad en comparacin con el mnimo
elevacin de la troponina, aunque este ltimo todava indica un IM postoperatoria (184, 639, 641, 642). En los pacientes con
UA en los que los riesgos de sangrado con el tratamiento antiplaquetario superan a los beneficios, GDMT con bloqueadores beta,
inhibidores de nitratos y de la ECA deben ser optimizados para lograr el control de los sntomas. En los pacientes con un familiar
o
contraindicacin absoluta para antiplaquetarios o tratamiento anticoagulante, la angiografa coronaria puede ser til
identificar la anatoma que requiere revascularizacin despus de la recuperacin de la ciruga no cardiaca.
7.6. ERC: Recomendaciones
Clase I
1. CrCl debe estimarse en pacientes con SCASEST, y las dosis de los medicamentos por va renal despejados
debe ser ajustada de acuerdo a los datos farmacocinticos determinados medicamentos (649, 650).
2. Los pacientes sometidos a angiografa coronaria y LV deben recibir una hidratacin adecuada. (Nivel de
Evidencia: C)
Clase IIa
1. Una estrategia invasiva es razonable en pacientes con insuficiencia renal leve (etapa 2) y moderada (etapa 3)
ERC
(649-652). (Nivel de evidencia: B)
ERC es un importante factor de riesgo para los resultados pobres en pacientes con IMSEST-ACS (652-657). Los pacientes con
deterioro
la funcin renal tiene caractersticas iniciales adversos adicionales, incluyendo la edad avanzada, antecedentes de HF antes, y
enfermedad arterial perifrica. Es prudente omitir la angiografa LV en pacientes con ERC y evaluar la funcin del VI
con ecocardiografa.
En un anlisis de las bases de datos de prueba 3 de ACS de 19.304 pacientes con SCASEST, el 42% (8.152 pacientes)
tena
funcin renal anormal basado en la creatinina srica y aclaramiento de creatinina calculado; la mortalidad total y la mortalidad / MI
eran
aumentado a 30 das y 180 das. ClCr se asoci de forma independiente con la mortalidad (HR: 0,81) y el riesgo de
la mortalidad / MI (HR: 0,93) (656). El VALIANT (valsartn en infarto agudo de miocardio) ensayo incluy 14.527
pacientes de alto riesgo con IAM con disfuncin del VI o HF y un nivel de creatinina srica 1.5 mg / dL (658, 659).
Se utiliz la modificacin de la dieta en la ecuacin enfermedad renal, y los pacientes fueron analizados en funcin de su
TFG estimada. Hubo un HR ajustado cada vez mayor para la muerte y la variable combinada de
cardiovascular muerte, reinfarto, HF, accidente cerebrovascular, o resucitacin tras un paro cardiaco con la disminucin estimada
TFG. Porque la muerte, con una tasa de filtracin glomerular <45,0 ml por minuto / 1,73 m2, el HR ajustada fue 1,70 en
comparacin con los pacientes
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con una tasa de filtracin glomerular de 60,0 ml por minuto / 1,73 m2 a 74,9 ml por minuto / 1,73 m2 en los que la HR ajustada fue
1,14.
No existen datos suficientes sobre la relacin beneficio-riesgo de una estrategia invasiva en pacientes con SCASEST y
ERC avanzada (estadios 4 y 5) (652). Tambin hay menos terapia mdica basada en la evidencia y la revascularizacin
de datos en pacientes con ERC, debido al riesgo de nefropata inducida por contraste, mayor necesidad de dilisis, y
aumento de la mortalidad. Mltiples estudios han evaluado agentes radiolgicos, incluyendo inico frente a los medios de
comunicacin no inico
y isosmolar o agentes de baja osmolaridad.
La fuerza y la consistencia de las relaciones entre los agentes de baja osmolaridad isosmolar especfica o y
nefropata inducida por contraste o insuficiencia renal son insuficientes para la seleccin de baja osmolaridad y isosmolar medios.
Limitacin del riesgo de nefropata inducida por contraste se basa en volumen reducido de contraste (660) y adecuada
hidratacin (661).
Un reciente meta-anlisis de 5 ECA evaluaron 1.453 pacientes con SCASEST y ERC, todos con TFG
<60 ml por minuto / 1,73 m2 (651). Los pacientes fueron analizados de acuerdo con la funcin renal basal: Etapa 3a, 3b, y
etapa 4 a 5. Una estrategia invasiva se asoci con una reduccin no significativa en la mortalidad por cualquier causa y la
compuesto de muerte o IM no fatal. Una estrategia invasiva precoz en pacientes con ERC y ACS reducida
rehospitalizacin y dio lugar a una tendencia hacia una menor mortalidad y reinfarto no fatal. El aumento del riesgo de
la mortalidad asociada a la ERC leve, moderada y severa es evidente en todos los estudios, y los riesgos se incrementan como
el gradiente de la disfuncin renal empeora (649-651, 662).
sobre la ERC.
7.6.1. Terapia antiplaquetaria
Los pacientes con ERC con ACS estn en mayor riesgo de complicaciones isqumicas, incluyendo trombosis del stent y
eventos isqumicos post-PCI (663). Tambin estn predispuestos a complicaciones hemorrgicas ms altas, que, adems
a la falta de datos de ensayos clnicos, como resultado de su tratamiento insuficiente con la terapia antiplaquetaria. Los pacientes con
avanzada
CKD exhiben alta reactividad plaquetaria residual a pesar del tratamiento con clopidogrel independiente de la presencia de
diabetes mellitus (664). Una respuesta menor a tienopiridinas se asocia con aumento adverso
los resultados cardiovasculares, incluyendo la mortalidad cardiovascular (665), y los ms altos regmenes de dosis de clopidogrel
no parecen suprimir an ms la agregacin plaquetaria inducida por difosfato de adenosina (664, 666).
Aunque prasugrel puede ser ms eficiente que la duplicacin de la dosis de clopidogrel en la consecucin de una adecuada
inhibicin plaquetaria (667), no hay estudios clnicos han demostrado su eficacia en pacientes con ERC con SCA.
El ticagrelor, sin embargo, se estudi en un anlisis preespecificado del ensayo PLATO (668). En pacientes con una
TFG estimada <60 ml por minuto (casi el 21% de los pacientes con PLATO disponibles suero laboratorio central
los niveles de creatinina), ticagrelor redujo significativamente el criterio de valoracin cardiovascular primaria (17,3% frente a
22,0%;
HR: 0,77; IC del 95%: ,65-,90) en comparacin con clopidogrel (667). En particular, esto se asoci con un 4%
reduccin del riesgo absoluto de mortalidad por cualquier causa a favor de ticagrelor y sin diferencias en la hemorragia grave, fatal
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sangrado y no relacionada con CABG eventos de sangrado mayor que demuestran su utilidad en pacientes con insuficiencia
renal
insuficiencia.
7.7. Mujeres: Recomendaciones
Clase I
1. Las mujeres con SCASEST deben ser manejados con el mismo tratamiento farmacolgico que para
los hombres para el cuidado agudo y para la prevencin secundaria, con atencin a peso y / o renal
dosis calculadas de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes para reducir el riesgo de sangrado (669-673).
(Nivel
de la evidencia: B)
2. Las mujeres con caractersticas de alto riesgo SCASEST y (por ejemplo, la troponina positiva) deben someterse a
una temprana
estrategia invasiva (141, 345, 346, 561). (Nivel de evidencia: A)
Clase IIa
1. revascularizacin miocrdica es razonable en las mujeres embarazadas con SCASEST si una isquemia
estrategia guiada es ineficaz para tratar las complicaciones que amenazan la vida (674). (Nivel de
Evidencia: C)
1. Las mujeres con caractersticas de bajo riesgo SCASEST y (ver Seccin 3.3.1) no deben someterse a temprana
tratamiento invasivo debido a la falta de beneficio (141, 345, 346) y la posibilidad de dao (141).
Mujeres de todas las edades tienen mayores tasas de in-hospital y complicaciones a largo plazo de SCASEST que los hombres,
incluyendo sangrado, HF, shock cardiognico, insuficiencia renal aguda, IM recurrente, accidente cerebrovascular y reingresos (670,
675,
676).
Las mujeres presentan ms adelante despus de la aparicin de los sntomas de SCASEST y tienen mayores tasas de
inapropiado
los vertidos de la ED (671, 677, 678). Las mujeres con mayor frecuencia reportan sntomas atpicos que hombres (675,
679). Las mujeres que se presentan con dolor en el pecho son ms propensas que los hombres a tener ya sea una causa no cardaca o
cardiaca
causa que no sea la enfermedad coronaria epicrdica obstructiva (108, 677, 680, 681). Las mujeres con SCASEST sin
enfermedad obstructiva epicrdica aparente tiene un riesgo del 2% de muerte o IM en 30 das y requiere secundaria
prevencin y gestin de los sntomas (682).
Las mujeres obtienen el mismo beneficio del tratamiento que los hombres de la aspirina, clopidogrel,
anticoagulantes, beta
bloqueantes, IECA y estatinas (385, 670-672, 675, 676, 683, 684). A pesar de los resultados peores, las mujeres con
SCASEST son poco recetada terapia farmacolgica directriz dirigida, tanto durante la enfermedad aguda y en
descarga (538, 685, 686). La base de la farmacoterapia para las mujeres con SCASEST con anormal
biomarcadores y / o pruebas de funcionamiento, pero sin enfermedad obstructiva epicrdica significativa, sigue siendo poco
clara
(Seccin 7.13). Adems de la modificacin factor de riesgo, algunos estudios apoyan el beneficio de la imipramina,
ranolazina, betabloqueantes y / o inhibidores de la ECA para reducir los resultados adversos (687). Las mujeres con SCASEST
incurrir en una mayor tasa de complicaciones hemorrgicas (672, 673) (Seccin 7.8) y la insuficiencia renal. Una puntuacin de
riesgo ha sido
desarrollado para tratar de reducir el riesgo de sangrado en mujeres con SCASEST (688).
La decisin para una temprana invasiva frente a una estrategia guiada por isquemia en mujeres con SCASEST es
basado en un meta-anlisis (366) y el gnero post hoc anlisis de los ensayos clnicos, incluyendo FRISC II, RITA-3, y
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TACTICS-TIMI 18 (344, 346, 689). La Agencia para la Investigacin y el anlisis de calidad de uno de los primeros
invasiva frente a la estrategia de la isquemia-guiada (345) proporciona una prueba ms de que una estrategia invasiva precoz debe
reservado para las mujeres con troponinas positivas, como se muestra en TACTICS-TIMI 18 (346). Estas mujeres tenan un
reduccin significativa de la muerte y MI a 1 ao con principios invasiva frente a la estrategia de la isquemia-guiada. Mujeres
con SCASEST y sin elevacin de troponina que se someti a una estrategia invasiva precoz tenido una significativa
aumento de los eventos, como lo hizo la mujer con una puntuacin TIMI de bajo riesgo (OR: 1,59 para principios invasiva frente
isquemia
estrategia guiada), lo que provoc la recomendacin de Clase III en esta GPC.
El registro NCDR-ACCIN report una mayor tasa de complicaciones de la revascularizacin miocrdica en
mujeres (https://www.ncdr.com/webncdr/action/). Las mujeres tambin tienen mayores tasas de inducida por contraste
nefropata y vasculares complicaciones (673, 690, 691). A pesar de que tienen lesiones angiogrficas menos de alto riesgo, un
mayor porcentaje de la funcin normal del VI, y hasta un 25% arterias coronarias angiogrficamente normales, mujeres
con SCASEST tienen una tasa ms alta, paradjicamente, de la angina persistente, reinfarto, deterioro funcional, y
la depresin despus de la ICP (141, 675, 677, 680, 682). Los ensayos clnicos (692, 693), y un meta-anlisis (694) de la DES para
SCASEST no inform diferencias de gnero en el corto y largo plazo (hasta 5 aos) resultados, incluyendo objetivo
revascularizacin del vaso, MACE, muerte cardiaca o infarto de miocardio. Sin embargo, las mujeres eran mayores y tenan ms
comorbilidades
que los hombres en la matrcula.
Las mujeres con SCASEST referidos para CABG son mayores con ms comorbilidades, que se refleja por
mayor mortalidad periprocedimiento, HF, sangrado, infarto de miocardio y la insuficiencia renal (686, 695, 696). Mujeres
requerido ms
IABP, vasopresores, ventilacin mecnica, dilisis, y productos sanguneos periprocedimiento y ya tena permanece en
la unidad de cuidados intensivos y en el hospital, las tasas ms altas de infeccin de la herida, la depresin y la recuperacin ms largo
(549, 677).
Una Agencia para la Investigacin y Calidad de Salud metanlisis de 10 ECA a travs diciembre 2011
no inform diferencias eficacia o seguridad entre el PCI y CABG por SCASEST en los hombres o las mujeres en 30 das o
1-ao MACE (muerte / IM / ictus). A los 2 aos, el xito del procedimiento se mantuvo igual en las mujeres, pero favoreci
CABG en los hombres (p = 0,002) (345, 564). La Agencia para la Investigacin y Calidad de Salud inform similares
resultados en las mujeres con diabetes mellitus con ICP y CABG por SCASEST a los 7 aos, pero los hombres con
diabetes mellitus tena menos eventos con CABG. Un anlisis de gnero pre-especificado del ensayo LIBERTAD favorecida
CABG sobre PCI para las mujeres con diabetes mellitus, aunque la diferencia no fue tan significativa como lo fue para
hombres (616).
De acuerdo con la Sociedad Europea de Cardiologa recomendaciones, revascularizacin miocrdica
debe reservarse para las mujeres embarazadas con SCASEST y complicaciones muy graves que no responden a
terapia mdica (674).
Ver Suplemento de datos en lnea 30 para obtener ms informacin sobre
las mujeres.
7.8. La anemia, sangrado y transfusin: Recomendaciones
Clase I
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1. Todos los pacientes con SCASEST deben ser evaluados para el riesgo de sangrado. (Nivel de evidencia: C)
2. anticoagulantes y antiagregantes deben ser en su caso basado en el peso y deben ser
ajustado cuando sea necesario para ERC para disminuir el riesgo de sangrado en pacientes con SCASEST
(522, 697, 698). (Nivel de evidencia: B)
1. Una estrategia de transfusin de sangre de rutina en pacientes hemodinmicamente estables con SCASEST y
los niveles de hemoglobina superior a 8 g / dl, no se recomienda (699-703). (Nivel de evidencia: B)
La anemia en pacientes con SCA se asocia con un mayor riesgo de monitor Holter-detectado recurrente
isquemia y de MACE, con mayor anemia se correlaciona con un mayor riesgo (704-708). En 1 amplio anlisis de
mltiples estudios, el riesgo de resultados adversos fue mayor en los pacientes con SCASEST con niveles de hemoglobina
<11 g / dl (704). Los efectos potencialmente perjudiciales de anemia severa incluyen la disminucin de oxgeno del miocardio
la entrega y el aumento de MVO2 relacionados con el mantenimiento de un gasto cardaco ms alto (704, 709, 710). Los pacientes
con
anemia tienen menos probabilidades de ser tratados con aspirina, y los pacientes con SCA y anemia es probable que tengan ms
complicaciones hemorrgicas con PCI (711). Esto se ha correlacionado con un mayor riesgo a corto plazo de MACE
los resultados, incluida la mortalidad; riesgo a largo plazo sigue siendo controvertido (712-717). El estudio sugiere AGUDEZA
que el riesgo de mortalidad asociado con sangrado es al menos tan grande como la asociada con procedimiento relacionada o
MI espontnea (718).
La hemorragia grave es un criterio de valoracin coprimario en muchos ensayos y es una consideracin en la evaluacin
de la "red
beneficio clnico "de un nuevo frmaco. Una "definicin universal de sangrado" se ha propuesto para ayudar a los mdicos (547,
719-721). La incidencia de hemorragia mayor en pacientes con SCA vara ampliamente (0,4% a 10%) (715, 722) debido a
diferentes definiciones de hemorragia mayor, las poblaciones de pacientes, los regmenes de anticoagulacin, y PCI o CABG.
Factores en los pacientes con SCA relacionados con un mayor riesgo de sangrado incluyen la edad avanzada, el sexo femenino,
parte inferior del cuerpo
peso, antecedentes de sangrado previo y / o procedimientos invasivos, la anemia, el uso de inhibidores de la GP IIb / IIIa
o
trombolticos y ERC (522, 711, 713-715, 722, 723). Dosificacin basada no peso de los anticoagulantes y dosificacin
de medicamentos de antitrombina y antiplaquetarios que no se ajustan a ERC estn asociados con un mayor riesgo
de sangrado (522, 697, 698). El sangrado se relaciona con resultados adversos, ya que puede ser un marcador de subyacente
enfermedad, como la neoplasia oculta; conduce a la cesacin de la antitrombina y la terapia antiplaquetaria; puede incitar
transfusin, que a su vez puede tener efectos adversos; puede causar hipotensin; y, en caso intracraneal, puede ser fatal (724).
Inhibidores de la bomba de protones disminuyen el riesgo de hemorragia digestiva alta, incluso en los pacientes tratados con DAPT.
Protn
Inhibidores de la Bomba se utilizan en pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal previa que requieren DAPT y son
una opcin en
los pacientes con mayor riesgo de sangrado gastrointestinal (26,
430).
Evaluacin del riesgo de sangrado incluye una historia enfocada de sangrado sntomas, predisponiendo
comorbilidades, la evaluacin de los datos de laboratorio, y el clculo de una puntuacin de riesgo de sangrado (688, 716,
725).
Aproximadamente el 15% de todos los pacientes con SCASEST y el 3% a 12% de los que no estn sometidos a CABG recibir
transfusin de sangre (702). Las tarifas varan ampliamente y estn ms cerca de la cifra ms baja, pero aumentan en asociacin
con
factores como la intervencin coronaria, anticoagulante / terapia antitrombtica, la edad avanzada, el sexo femenino, la anemia, renal
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insuficiencia y fragilidad. Oxigenacin tisular no cambia o en realidad puede disminuir con la transfusin (722).
La transfusin de sangre en pacientes con SCA se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos, incluyendo la muerte
(702 a 704). Una estrategia de transfusin restrictiva conduce a un resultado que es al menos tan buena, si no mejor, que una
estrategia de transfusin liberal (699, 700). Un anlisis de un gran registro de ACS no encontr beneficio de la sangre
transfusin en pacientes con un hematocrito nadir> 24% (702). En un meta-anlisis de 10 estudios de pacientes con
IAM, la transfusin versus ninguna transfusin se asoci con un aumento de la mortalidad por cualquier causa (18,2% frente a
10,2%; p <0,001) y la tasa posterior MI (RR: 2,0; IC del 95%: 1,06 a 3,93; p = 0,03) (726). Un enfoque restrictivo
a la transfusin generalmente consiste de no transfusin de rutina para un nivel de hemoglobina> 7 g / dl a 8 g / dl (699, 700,
727). Un enfoque restrictivo de transfusin de sangre se aboga por la Asociacin Americana de Bancos de Sangre
(700) y la Sociedad Europea de Cardiologa (727). Sobre la base de los datos disponibles en el momento de la publicacin, una
estrategia de transfusin de sangre de rutina liberal en pacientes hemodinmicamente estables con SCASEST y leves a
No se recomienda anemia moderada.
Ver Suplemento de datos en lnea 31 para ms informacin sobre la anemia, sangrado y transfusin.
7.9. La trombocitopenia
La incidencia de trombocitopenia en pacientes con SCA vara de 1% a 13%. En 1 gran registro prospectivo,
un tercio de los pacientes tratados con la terapia de heparina prolongado desarrollado cierto grado de trombocitopenia (728).
Factores de riesgo independientes para el desarrollo de trombocitopenia incluyen un menor recuento de plaquetas basal, ms viejo
edad, ACS, ciruga cardaca o vascular, HNF intravenosa o ambos HNF y HBPM, la duracin del tratamiento con heparina,
y el ndice de masa corporal bajo (728-730). El riesgo de trombocitopenia aumenta en los pacientes tratados con
abciximab y, en menor grado, con eptifibatida o tirofibn (731-734).
La trombocitopenia en la presentacin o en relacin con la terapia antitrombtica se asocia con significativa
aumento del riesgo de eventos trombticos, MI, hemorragia grave y la mortalidad hospitalaria en pacientes con y sin
ACS (728-731, 735-739). El OR para el desarrollo de estos criterios de valoracin con trombocitopenia (en comparacin con
sin trombocitopenia) es de 2 a 8. Los datos del CATCH (complicaciones despus trombocitopenia causada por
La heparina) registro identific un nadir recuento de plaquetas de 125 109 / L como un umbral, por debajo del cual hay un lineal
aumento en la probabilidad de sangrado (740). Los resultados de CATCH destacaron que trombocitopenia y
trombocitopenia inducida por heparina menudo no son diagnosticados (728). La trombocitopenia es generalmente una
contraindicacin para el tratamiento con inhibidores de la GP IIb / IIIa; inhibidores directos de la trombina a menudo se consideran
con preferencia
a la HNF o HBPM en pacientes con trombocitopenia.
Ver Suplementos de datos en lnea 31 y 32 para obtener informacin adicional sobre la anemia, sangrado y
transfusin.
7.10. Cocana y la metanfetamina Usuarios: Recomendaciones
Clase I
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1. Los pacientes con SCASEST y una historia reciente de cocana o metanfetamina uso deben ser
tratado de la misma manera que los pacientes sin la cocana o metanfetamina relacionadas-NSTEACS. La nica excepcin es en los pacientes con signos de intoxicacin aguda (por ejemplo, euforia, taquicardia,
y / o hipertensin) y el uso de beta-bloqueantes, a menos que los pacientes estn recibiendo vasodilatador
coronario
terapia. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIa
1. Las benzodiazepinas solos o en combinacin con nitroglicerina son razonables para la gestin de
la hipertensin y taquicardia en pacientes con SCASEST y signos de cocana aguda o
intoxicacin por metanfetamina (741-744). (Nivel de evidencia: C)
Clase III: Dao
1. Los bloqueadores beta no debe administrarse a pacientes con SCA con una historia reciente de cocana o
uso de la metanfetamina que demuestran signos de intoxicacin aguda, debido al riesgo de potenciar
espasmo coronario. (Nivel de evidencia: C)
La cocana ejerce mltiples efectos sobre el sistema cardiovascular, que puede precipitar ACS (48, 744, 745). Agudo
resultados en el aumento de exposicin a la cocana BP, la frecuencia cardaca, disfuncin endotelial, y la agregacin de
plaquetas, todos
que puede precipitar ACS. Efecto vasoconstrictor directo de cocana puede producir vasoespasmo coronario. Largo
uso a largo plazo de los resultados de cocana en daos miocitos progresiva y aterosclerosis acelerada (48, 744, 745).
ACS en pacientes con antecedentes de consumo de cocana se debe tratar de la misma manera que los pacientes sin
el consumo de cocana (744). La excepcin es en pacientes con SCA, en presencia de una intoxicacin aguda de cocana. Porque
cocana estimula los receptores alfa y beta adrenrgicos, la administracin de bloqueadores beta intravenosos puede
dar lugar a la estimulacin alfa sin oposicin con el empeoramiento de espasmo coronario (48, 132, 744-746). La evidencia sugiere
que
es seguro administrar betabloqueantes intravenosos en pacientes con dolor torcico y la ingestin reciente de cocana, aunque
se carece de informacin sobre los efectos de la administracin de beta-bloqueantes durante las fases agudas de la cocana
intoxicacin (747, 748). Betabloqueantes intravenosos deben evitarse en pacientes con SCASEST con signos de
La intoxicacin aguda de cocana (euforia, taquicardia y / o hipertensin). En estos pacientes, las benzodiazepinas solas
o en combinacin con nitroglicerina haber sido til para la gestin de la hipertensin y taquicardia debido a
sus efectos sobre las manifestaciones centrales y perifricas de la intoxicacin aguda de cocana (741-744).
Abuso de la metanfetamina es cada vez ms comn en los Estados Unidos debido a la facilidad de
la fabricacin y el menor costo de metanfetaminas en comparacin con la cocana (131, 749, 750).
Las metanfetaminas pueden ser ingeridos por va oral, por inhalacin, o se utilizan por va intravenosa. La metanfetamina afecta a la
central de
sistema nervioso estimulando simultneamente la liberacin y el bloqueo de la recaptacin de la dopamina y
norepinefrina (751). Igual que la cocana, metanfetamina ejerce mltiples efectos sobre el sistema cardiovascular, todo
de los cuales pueden precipitar ACS (131, 750-752). Los efectos agudos de la metanfetamina son euforia, taquicardia,
hipertensin y arritmias. MI puede ser consecuencia de espasmo coronario o ruptura de la placa en presencia de
mejorado la agregacin plaquetaria. El uso a largo plazo de la metanfetamina se ha asociado con miocarditis,
vasculitis necrotizante, la hipertensin pulmonar, y la miocardiopata (750-752). Debido a la metanfetamina y
cocana tienen efectos fisiopatolgicos similares, el tratamiento de los pacientes con ACS asociados con
metanfetamina y cocana en teora deberan ser similares.
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Ver Suplemento de datos en lnea 33 para obtener informacin adicional acerca de los consumidores de cocana
y metanfetamina.
7.11. Vasoespsticas (Prinzmetal): Recomendaciones
Clase I
1. BCC solos (753-757) o en combinacin con nitratos de accin prolongada (755, 758) son tiles para tratar
y reducir la frecuencia de angina vasoespstica. (Nivel de evidencia: B)
2. El tratamiento con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (759, 760), el abandono del consumo de tabaco (761, 762),
y
modificacin adicional aterosclerosis factor de riesgo (762, 763) son tiles en pacientes con
angina vasoespstica. (Nivel de evidencia: B)
3. La angiografa coronaria (invasiva o no invasiva) se recomienda en pacientes con el pecho episdica
dolor acompaado de elevacin del segmento ST transitoria para descartar severa obstructiva CAD. (Nivel de
Evidencia: C)
Clase IIb
1. prueba provocativa durante la angiografa coronaria invasiva puede considerarse en pacientes con
sospecha de angina vasoespstica cuando los criterios clnicos y pruebas no invasivas no logran establecer la
diagnstico (764-767). (Nivel de evidencia: B)
Vasoespstica (Prinzmetal) dolor de pecho normalmente se produce sin provocacin, se asocia con ST
elevacin, y usualmente se resuelve de forma espontnea o con nitroglicerina de accin rpida. Angina vasoespstica puede ser tambin
precipitada por estrs emocional, hiperventilacin, ejercicio, o el fro. Es el resultado de vasomotora coronaria
que conduce a la disfuncin espasmo focal (768), que puede ser ocasionalmente multifocal dentro de un nico recipiente y
rara vez se involucra> 1 vaso. Angina vasoespstica ocurre con arterias coronarias normales, CAD, y no obstructiva
CAD obstructiva, pero el pronstico es menos favorable con este ltimo. Elevacin del segmento ST indica la isquemia transmural y
corresponde a la distribucin de la arteria involucrada (769). Una variacin circadiana a menudo est presente; la mayora de los
ataques
producirse en la madrugada (770, 771). El factor de riesgo coronario ms prominente es el tabaquismo. La mayora de los
episodios
se resuelven sin complicaciones, pero las arritmias, sncope, MI, y muerte sbita puede ocurrir (772).
Pruebas de provocacin no farmacolgicas, tales como del fro y la hiperventilacin, se han utilizado
diagnstico; vasoconstrictores potentes (por ejemplo, la acetilcolina) pueden ser tiles cuando la evaluacin no invasiva es
informativo (764-767). Fumar, lo que agrava el vasoespasmo coronario, debe proscrito, y BCC son
terapias de primera lnea (642); nitratos de accin prolongada tambin son efectivos y cuando se combina con los BCC (755,
758).
Las estatinas mejoran la vasodilatacin dependiente del endotelio y pueden ser tiles en la angina vasoespstica (759, 760).
Bloqueadores de los suplementos de magnesio y alfa-receptor pueden ser efectivos y pueden ser aadido (755, 758).
7.12. ACS con arterias coronarias angiogrficamente normales: Recomendacin
Las pruebas de provocacin durante la angiografa coronaria invasiva (por ejemplo, el uso de ergonovina, la acetilcolina, metilergonovina) es
relativamente segura, especialmente cuando se realiza de una manera controlada por operadores experimentados. Sin embargo, sostenida espasmo,
arritmias graves e incluso la muerte tambin puede ocurrir con muy poca frecuencia. Por lo tanto, las pruebas de provocacin debe evitarse en
pacientes con enfermedad principal izquierdo significativa, avanzada la enfermedad de 3 vasos, la presencia de lesiones obstructivas de alto grado,
significativa
La estenosis valvular significativa disfuncin sistlica del VI, y IC avanzada.
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Clase IIb
1. Si la angiografa coronaria revela arterias coronarias normales y disfuncin endotelial es
sospecha, la evaluacin fisiolgica invasivo como medida de reserva de flujo coronario puede ser
considerado (629, 773-776). (Nivel de evidencia: B)
ACS asociado a angiogrficamente normales o no obstructiva (<50% de estenosis) arterias coronarias (tambin denominado
como sndrome X) pueden estar relacionadas con la disfuncin endotelial coronaria (777); ruptura de la placa que puede ser evidente
slo con la ecografa intracoronaria (778); vasoespasmo coronario (779); y diseccin de la arteria coronaria (780).
La miocarditis puede presentar con los hallazgos electrocardiogrficos y biomarcadores similares a ACS y puede ser
distinguido por resonancia magntica (781-783). Ecografa intracoronaria y / o de coherencia ptica
La tomografa para evaluar la extensin de la aterosclerosis y no incluyen lesiones obstructivas pueden ser considerados en pacientes
con posible SCA y coronarias angiogrficamente normales (778). Si ECG durante el dolor de pecho no son
espasmo coronario disponible y no se puede descartar, angiografa coronaria y la prueba de provocacin con
acetilcolina, adenosina o metacolina y 24 horas ECG ambulatorio podrn llevarse a cabo despus de un perodo de
estabilizacin. La disfuncin endotelial es ms comn en mujeres que en hombres (679, 777, 784 a 786), y el pecho
el dolor es tpico o atpico (785, 786). En ausencia de una lesin coronaria causal, el pronstico de la coronaria
disfuncin endotelial y / o ruptura de la placa oculto es favorable (765, 787).
Reduccin de los factores de riesgo y tratamiento mdico con nitratos, bloqueadores beta y antagonistas del
calcio, solos o en
combinacin se consideran para la disfuncin endotelial (788-790). Tambin se han dado altas dosis de arginina
(791). La imipramina o aminofilina se han utilizado en pacientes con disfuncin endotelial para el dolor continuo
a pesar del tratamiento mdico ptimo. En las mujeres posmenopusicas, los estrgenos revierte coronaria inducida por acetilcolina
vasoconstriccin arterial, presumiblemente mediante la mejora de la vasomocin coronaria dependiente del endotelio, y reduce
frecuencia de dolor de pecho (792). Sin embargo, el estrgeno no es recomendable debido a su aumento demostrado en
cardiovascular y otros riesgos (793).
La diseccin espontnea de la arteria coronaria afecta a una poblacin joven predominantemente femenina. El tratamiento de
diseccin de la arteria coronaria espontnea con CABG o la colocacin de stents se describe para mejorar el resultado (794), pero de
alta
se reportan tasas de complicaciones colocacin de stents (780).
7.13. Estrs (Takotsubo) Cardiomiopata: Recomendaciones

Clase I
1. Estrs (Takotsubo) miocardiopata debe ser considerada en los pacientes que presentan evidentes
ACS y CAD no obstructiva en la angiografa. (Nivel de evidencia: C)
2. Imaging con ventriculografa, ecocardiografa, o la resonancia magntica debe ser
realizado para confirmar o descartar el diagnstico de estrs (Takotsubo) cardiomiopata (795-798).
3. Los pacientes deben ser tratados con agentes convencionales (inhibidores de la ECA, betabloqueantes, aspirina, y
diurticos) como se indica lo contrario si hemodinmicamente estable. (Nivel de evidencia: C)
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4. La anticoagulacin debe administrarse en pacientes que desarrollen LV trombos. (Nivel de evidencia:
C)
Clase IIa
1. Es razonable utilizar catecolaminas para los pacientes con hipotensin sintomtica si tracto de salida
obstruccin no est presente. (Nivel de evidencia: C)
2. El uso de BCIA es razonable para los pacientes con shock refractario. (Nivel de evidencia: C)
3. Es razonable utilizar bloqueadores beta y agentes alfa-adrenrgicos en pacientes con tracto de salida
obstruccin. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIb
1. anticoagulacin profilctica puede ser considerado para inhibir el desarrollo de LV trombos. (Nivel
de la evidencia: C)
Estrs (Takotsubo) cardiomiopata (tambin denominado discinesia apical LV como transitorio o Takotsubo
cardiomiopata) imita SCA o STEMI (799-803). No hay CAD obstructiva, y la distribucin de
cambios electrocardiogrficos y LV anomalas del movimiento de la pared por lo general incluye> 1 territorio de la arteria
coronaria
(801). Elevaciones de troponina cardaca suelen ser modesta (798). La mayora de los casos ocurren en mujeres postmenopusicas
las mujeres, y la presentacin es normalmente precipitados por estrs emocional o fsico. Imaging por ecocardiografa,
ventriculografa (696) o la resonancia magntica (699) demuestra hipocinesia caracterstica o
discinesia del pice LV con aumento de la contractilidad basilar. Las variantes incluyen hipocinesia de los mediados o base del
el ventrculo izquierdo (795), y la participacin del ventrculo derecho es comn (804). En la gran mayora de los pacientes,
anomalas de la electrocardiogrficas y BT normalizan dentro de 1 a 4 semanas, y las recurrencias son
raro (805). La patognesis se ha atribuido a un exceso de liberacin de catecolaminas (803), espasmo coronario,
o pequeo hipoperfusin vaso coronario (806).
Care es predominantemente de apoyo e incluye bloqueadores beta, vasodilatadores, y catecolaminas. La
ltimos 2 intervenciones se deben utilizar con precaucin, ya que pueden provocar la obstruccin del tracto de salida (800). Si
descargas
est presente, IABP se puede utilizar. Anticoagulacin profilctica debe considerar para prevenir o tratar LV trombo
(798).
7.14. Obesidad
La obesidad est asociada con condiciones tales como dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensin, arritmias, y HF
que afectar negativamente a los resultados de ACS. En el MADIT (multicntrico implantacin de desfibrilador automtico) -II
juicio,
hubo una relacin inversa entre el ndice de masa corporal y tanto por todas las causas de mortalidad y muerte sbita cardaca en
pacientes con disfuncin del VI despus de MI (807). En el ensayo SYNERGY de 9.837 pacientes con SCASEST, la mortalidad
fue menor en los pacientes con obesidad mrbida, en consonancia con la "paradoja de la obesidad" (808). La "paradoja de la
obesidad" tiene
no ha aclarado y es objeto de investigacin continua. Norma se acerca a la reduccin de peso en obesos
los pacientes son generalmente sin xito en la produccin de grandes disminuciones en el peso. Un estudio de la reduccin de peso de
obesos y
pacientes con obesidad mrbida siguientes AMI resultaron en la prdida de peso de slo 0,5% en los pacientes obesos y 3,5% en
pacientes con obesidad mrbida despus de 1 ao (809). Dos medicamentos, fentermina de liberacin controlada / topiramato
(810) y
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Lorcaserin (811), estn disponibles para la reduccin de peso, pero no se han estudiado en pacientes siguientes SCASEST.
La ciruga baritrica ha tenido xito en la reduccin de factores de riesgo cardiovascular, como la diabetes mellitus,
hipertensin y dislipidemia, pero no se ha evaluado en pacientes con SCA de correos (812). La GPC 2013 la obesidad
proporciona estrategias integrales para la reduccin de peso (16).
7.15. Los pacientes que toman antineoplsico / terapia inmunosupresora
Terapia antineoplsica o inmunosupresor puede contribuir al desarrollo de SCASEST. Por ejemplo,
agentes antineoplsicos, tales como gemcitabina, sunitinib sorafenib, y 5-fluorouracilo se han asociado con
espasmo de la arteria coronaria o estenosis (813, 814). Trastuzumab y posiblemente otros medicamentos contra el cncer
pueden alterar
niveles de biomarcadores (815). Agentes antineoplsicos pueden inducir cambios en la pared arterial (813), y moduladores
la inflamacin puede promover la aterognesis (816). En los pacientes que reciben estos agentes, es prudente para comunicarse
con el mdico que prescribe sobre la necesidad de su continuacin durante SCASEST y el futuro
reanudacin.
Tabla 11. Resumen de las recomendaciones de los grupos especiales de
pacientes
Recomendaciones
COR
SCASEST en pacientes de edad avanzada
Tratar a los pacientes de edad avanzada (75 ao de edad) con GDMT, principios de la
Yo
estrategia invasiva,
y la revascularizacin, segn proceda
Individualizar la farmacoterapia en pacientes de edad avanzada, con dosis ajustadas por
peso y / o CrCl para reducir los eventos adversos causados por relacionada con la edad
Yo
cambios en la farmacocintica / dinmica, volumen de distribucin,
comorbilidad, las interacciones medicamentosas, y una mayor sensibilidad a los frmacos
Llevar a cabo la gestin centrada en el paciente para los pacientes de ms edad, teniendo en
cuenta
Yo
las preferencias del paciente / objetivos, comorbilidades, estado funcional y cognitivo,
y la esperanza de vida
La bivalirudina en vez de inhibidor de la GP IIb / IIIa, ms HNF es razonable para
IIa
los pacientes de edad avanzada (75 ao de edad), una eficacia similar dada pero menos riesgo
de hemorragia
Es razonable elegir CABG sobre ICP en pacientes de edad avanzada, en particular
IIa
aquellos con DM o enfermedad de mltiples vasos, debido a la posibilidad de
mejora de la supervivencia y la reduccin de eventos cardiovasculares
HF
Tratar a los pacientes con antecedentes de HF de acuerdo con el mismo riesgo
Yo
pautas de estratificacin y recomendaciones para los pacientes sin IC
Seleccionar una estrategia de revascularizacin basado en la medida de CAD, asociado
lesiones cardiacas, disfuncin ventricular izquierda, y la revascularizacin previa
El shock cardiognico
Recomendar revascularizacin precoz para el shock cardiognico por cardaca
fallo de la bomba
DM
Recomendar el tratamiento mdico y las decisiones para la prueba y
revascularizacin similares a los de pacientes sin DM
Post-CABG
Recomendar GDMT antiplaquetario y la terapia anticoagulante y principios
estrategia invasiva debido al aumento del riesgo con anterioridad CABG
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LOE
Referencias
La
(515-519)
La
(515, 520522)
(515, 523525)
(396, 526528)
(529-534)
(14, 42-44,
75-81)
(14, 138,
141, 333,
334, 337,
341, 560,
561)
Yo
Yo
(560, 588,
589)
Yo
La
(138, 339,
601)
Yo
(67, 68,
141, 340342)

Perioperatoria SCASEST
Administrar GDMT a los pacientes perioperatorias con limitaciones impuestas por
la ciruga no cardiaca
Gestin directa a causa subyacente de perioperatoria SCASEST
Yo
(626, 627)
Yo
(21, 626634)
(649, 650)
ERC
Estimar ClCr y ajustar las dosis de los medicamentos por va renal compensados segn
Yo
datos farmacocinticos
Administrar una hidratacin adecuada a los pacientes sometidos coronaria y LV
angiografa
Yo
Estrategia invasiva es razonable en pacientes con leve (etapa 2) y
IIa
moderada (etapa 3) ERC
Mujeres
Administrar las mujeres con la misma terapia farmacolgica como la de los hombres para
cuidados intensivos y la prevencin secundaria, con atencin al peso y / o
dosis por va renal calculados de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes para reducir
riesgo de hemorragia
Yo
Estrategia invasiva precoz se recomienda en mujeres con SCASEST y
caractersticas de alto riesgo (troponina positiva)
Revascularizacin miocrdica es razonable para las mujeres embarazadas si
Yo
estrategia guiado por isquemia es ineficaz para la gestin de amenaza para la vida
complicaciones
Las mujeres con caractersticas de bajo riesgo (Seccin 3.3.1) no deben someterse a temprana
IIa
tratamiento invasivo debido a la falta de beneficio y la posibilidad de dao
La anemia, sangrado y transfusin
III: No
Evaluar todos los pacientes por el riesgo de hemorragia
Beneficio
Yo
Recomiendan que la terapia anticoagulante y antiplaquetario basarse pesoYo
cuando sea apropiado y ajustado por ERC para disminuir el riesgo de hemorragia
No hay ningn beneficio de la transfusin de sangre de rutina en hemodinmicamente estable
III: No
pacientes con niveles de hemoglobina> 8 g / dL
Beneficio
Los consumidores de cocana y metanfetamina
Administrar los pacientes con reciente de cocana o el uso de metanfetamina de manera similar
a
los que no tienen la cocana o la metanfetamina relacionadas-SCASEST. La
excepcin es en los pacientes con signos de intoxicacin aguda (por ejemplo, la euforia,
Yo
taquicardia e hipertensin) y beta-bloqueante uso a menos pacientes son
reciben terapia vasodilatadora coronaria.
Es razonable utilizar benzodiazepinas solo o en combinacin con NTG
para gestionar la hipertensin y taquicardia y signos de cocana aguda o
IIa
intoxicacin por metanfetamina.
No administrar betabloqueantes a pacientes con reciente de cocana o
uso de la metanfetamina que tienen signos de intoxicacin aguda debido al riesgo de
potenciar espasmo coronario
III: Dao
Vasospstica (Prinzmetal)
Recomiendan los BCC solo o en combinacin con nitratos
Recomendar inhibidor de la HMG-CoA reductasa, la cesacin del consumo de tabaco, y
Yo
modificacin de factores de riesgo de aterosclerosis
Recomendar la angiografa coronaria (invasiva o no invasiva) para episdica
Yo
dolor torcico con elevacin del ST transitoria para detectar CAD severa
Las pruebas de provocacin durante invasiva angiografa coronaria * puede ser
Yo
considerado por sospecha de angina vasoespstica cuando los criterios clnicos y
evaluacin no invasiva no logran determinar el diagnstico
ACS con arterias coronarias angiogrficamente normales
IIb
Evaluacin fisiolgica Invasiva (medicin de flujo coronario de reserva)
puede considerarse con arterias coronarias normales si endotelial
se sospecha disfuncin
Estrs (Takotsubo) cardiomiopata
IIb
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N/A
(649-652)
(669-673)
La
(141, 345,
346, 561)
(674)
(141, 345,
346)
N/A
(522, 697,
698)
(699-703)
N/A
(741-744)
N/A
(753-758)
(759-763)
N/A
(764-767)
(629, 773776)

Considere la cardiomiopata inducida por el estrs en pacientes con aparente ACS
CIE / A
y CAD no obstructiva
Realizar ventriculografa, ecocardiografa o resonancia magntica para confirmar o
IB (795-798)
excluir el diagnstico
Tratar con agentes convencionales (inhibidores de la ECA, betabloqueantes, aspirina, y
CIE / A
diurticos) si es estable hemodinmicamente
Administrar la terapia anticoagulante para LV thrombiICN / A
Es razonable administrar catecolaminas para hipotensin sintomtica
IIaCN / A
en ausencia de obstruccin del tracto de salida del VI
Es razonable utilizar BBIA para refractaria shockIIaCN / A
Es razonable utilizar bloqueadores beta y agentes alfa-adrenrgicos para LV
IIaCN / A
obstruccin del tracto de salida
Anticoagulacin profilctica puede ser considerado para prevenir LV thrombiIIbCN / A
* Prueba provocativa durante la angiografa coronaria invasiva (por ejemplo, el uso de ergonovina, la acetilcolina, metilergonovina) es
relativamente segura, especialmente cuando se realiza de una manera controlada por operadores experimentados. Sin embargo, sostenida espasmo,
arritmias graves e incluso la muerte tambin puede ocurrir, pero con muy poca frecuencia. Por lo tanto, las pruebas de provocacin deben evitarse en
pacientes con enfermedad principal izquierdo significativa, avanzada la enfermedad de 3 vasos, la presencia de lesiones obstructivas de alto grado,
significativa
ACE
indica la enzima convertidora de la angiotensina; ACS, el sndrome coronario agudo; CABG, ciruga de revascularizacin coronaria; CAD,
La estenosis de
valvular
significativa
sistlica del
VI, y de
IC calcio;
avanzada.
enfermedad
la arteria
coronaria;disfuncin
CCB, bloqueadores
canales
ERC, enfermedad renal crnica; COR, Clase de la Recomendacin;
ClCr, aclaramiento de creatinina; ECV, enfermedad cardiovascular; DM, la diabetes mellitus; GDMT, directriz dirigida mdica
la terapia; GP, glicoprotena; HF, insuficiencia cardaca; BIA, bomba de baln intra-artica; LOE, nivel de evidencia; LV, izquierda
ventricular; Resonancia magntica, imgenes por resonancia magntica; N / D, no disponible; SCASEST, no elevacin del ST coronario agudo
sndrome; NTG, nitroglicerina; PCI, intervencin coronaria percutnea; y HNF, la heparina no fraccionada.
8. Calidad de la atencin y los resultados de ACS-El uso de medidas de desempeo

y Registros
8.1. El uso de medidas de desempeo y Registros: Recomendacin
Clase IIa
1. La participacin en un registro de datos de calidad de cuidados estandarizado diseado para rastrear y medir
resultados, complicaciones y medidas de desempeo pueden ser beneficiosos en la mejora de la calidad de
Cuidado SCASEST (817-825). (Nivel de evidencia: B)
El desarrollo de los sistemas nacionales de ACS es crucial e incluye la participacin de los principales interesados para
evaluar la atencin el uso de medidas de desempeo y calidad de mejora estandarizados para ACS (819, 821).
Estandarizado calidad de atencin registros de datos incluyen la NCDR Registro-consigue con las Directrices, el Get With
el programa de mejora de la calidad Directrices, el infarto agudo de miocardio Core Medir Set, y
medidas de desempeo requeridos por la Comisin Conjunta y los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid
(817, 823-825). La AHA ha promovido su Misin: Lifeline iniciativa para fomentar la cooperacin entre los
personal de servicios mdicos de emergencia prehospitalaria y los profesionales de atencin cardiaca (817). La evaluacin de ACS
cuidar de entrega a travs de las fronteras tradicionales pueden identificar problemas con los sistemas y permitir la aplicacin de la
moderna
mtodos de mejora de calidad (818, 820, 822). A nivel local, los registros como parte del modelo de atencin crnica
se asociaron con mejores resultados en las enfermedades crnicas, incluyendo enfermedades cardiovasculares (826, 827).
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9. Resumen y evidencia brechas

A pesar de los avances de la seal en el cuidado de pacientes con SCASEST desde la publicacin del 2007
UA / IMSEST CPG (212), muchas de las estrategias diagnsticas y teraputicas emergentes han planteado nuevos desafos.
Hay aceptacin general de una estrategia invasiva precoz en pacientes con SCASEST en quien significativa
obstruccin vascular coronaria se ha cuantificado con precisin. Los pacientes de bajo riesgo con SCASEST se documentan
beneficiarse sustancialmente de GDMT, pero esto se utiliza a menudo subptima. Los avances en las pruebas no invasivas tienen
el potencial para identificar a los pacientes con SCASEST que estn en riesgo intermedio y son candidatos para invasiva
frente a la terapia mdica.
Los nuevos agentes antiplaquetarios, ms potentes, adems de la terapia anticoagulante se indican independientemente de
estrategia de tratamiento inicial. Decisiones basadas en la evidencia requerirn estudios comparativos de eficacia disponibles
y nuevos agentes. La paradoja de frmacos antitrombticos y anticoagulantes nuevos y ms potentes que reducen
principales resultados cardacos adversos pero aumento el riesgo de sangrado se produce con mayor frecuencia en pacientes con
FA.
Los pacientes con FA que desarrollan SCASEST y reciben un stent coronario son la poblacin en riesgo de triples
terapia / antiplaquetario anticoagulante. Este rgimen se ha informado que ser modificado de manera segura por eliminacin de
aspirina, un hallazgo que requiere confirmacin.
Entre las reas ms rpida evolucin en el diagnstico SCASEST es el uso de la troponina cardaca, la
biomarcador preferido de necrosis miocrdica. Aunque una troponina cardaca verdaderamente alta sensibilidad no est disponible en
los Estados Unidos en el momento de esta GPC se prepar, la sensibilidad de los ensayos contemporneos sigue
aumentar. Este cambio va acompaado de mayores tasas de troponina cardaca elevada no relacionadas con la placa coronaria
ruptura. El dilema de diagnstico planteado por estos hallazgos necesita investigacin para dilucidar la ptima
utilidad de este biomarcador avanzada. Un enfoque prometedor para mejorar la precisin diagnstica para detectar
necrosis miocrdica es la medicin del cambio troponina cardaca absoluta, que puede ser ms precisa que la
anlisis tradicional de las alteraciones relativas.
Poblaciones especiales se abordan en esta GPC, el ms numeroso de los cuales son personas mayores y
mujeres. Ms de la mitad de la mortalidad en los SCASEST que ocurre en pacientes de mayor edad, y esta cohorte de alto riesgo lo
har
aumentar a medida que nuestra poblacin envejece. Una necesidad no satisfecha es distinguir con mayor claridad que los
pacientes mayores son
candidatos para una estrategia guiada por isquemia en comparacin con una estrategia de gestin invasiva precoz. Una
nmero apreciable de pacientes con SCASEST tienen angiogrficamente CAD normal o no obstructiva, un grupo
en los que predominan las mujeres. Su pronstico no es benigna, y los mltiples mecanismos de ACS postul
para estos pacientes permanecen en gran parte especulativa. Avances clnicos se basan en la clarificacin de la
fisiopatologa de este sndrome desafiante.
Un aspecto fundamental de todas las GPC es que estos desarrollan cuidadosamente, documentos basados en la evidencia no
puede
abarcar todas las circunstancias clnicas, ni pueden sustituir el juicio de los mdicos individuales en la gestin
de cada paciente. La ciencia de la medicina se basa en la evidencia, y el arte de la medicina se basa en la
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aplicacin de esta evidencia para el paciente individual. Esta GPC ha adherido a estos principios para la ptima
manejo de los pacientes con SCASEST.
Presidentes y Personal
American College of Cardiology
Patrick O'Gara, MD, FACC, Presidente
Shalom Jacobovitz, Director Ejecutivo
William J. Oetgen, MD, MBA, FACC, Vicepresidente Ejecutivo, Ciencia, Educacin y Calidad
Amelia Scholtz, PhD, Director de Publicaciones, Poltica Clnica y Caminos
American College of Cardiology / American Heart Association
Lisa Bradfield, CAE, Directora de Poltica Cientfica y Clnica
Emily Cottrell, MA, Especialista de Calidad Aseguramiento, Poltica Cientfica y Clnica
Alexa Papaila, Especialista, Poltica Cientfica y Clnica
Asociacin Americana del Corazn
Elliot Antman, MD, FAHA, Presidente
Nancy Brown, director ejecutivo
Rose Marie Robertson, MD, FAHA, Director de Ciencia
Gayle R. Whitman, PhD, RN, FAHA, FAAN, Vicepresidente Senior de la Oficina de Operaciones Cientficas
Marco Di Buono, PhD, Vicepresidente de Ciencia, Investigacin y Educacin Profesional, Oficina de Ciencia
Operaciones
Jody Hundley, Director de Produccin, Publicaciones Cientficas de la Oficina de Operaciones Cientficas
Palabras claves: Declaraciones AHA Scientific El sndrome coronario agudo angina inestable agentes antiplaquetarios
revascularizacin coronaria del injerto electrocardiografa isquemia infarto de miocardio coronaria percutnea
intervencin troponina.
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Apndice 1. Autor relaciones con la industria y otras entidades (relevantes) -2014 AHA / ACC
Gua para el manejo de pacientes con elevacin del segmento ST no Sndromes coronarios agudos
Comit
Miembro
Empleo
Esdras A.
msterdam
(Presidencia)
Universidad de California
(Davis) Medical Center,
Divisin de CardiologyProfesor
Nanette K.
Wenger (Vice
Presidente)
Ralph G.
Brindis
Donald E.
Casey, Jr
Theodore G.
Ganiats
David R.
Holmes, Jr
Consultor
Propiedad /
Asociacin /
Principal
Investigacin Personal
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Volcn Corp.
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
La Universidad de Emory, Escuela Abbott

Amgen
de Medicina-Profesor de
AstraZeneca
Medicina (Cardiologa)
Gilead
Ciencias
Janssen
Farmacuticos
Medtronic
Merck
Pfizer
Ninguno
Universidad de California,
San FranciscoDepartamento de Medicina
y la Phillip R. Lee
Instituto de Polticas de Salud
Estudios clnicos
Profesor de Medicina
Atlantic Health-Vice
Presidente de Salud y
Director General de Salud
Universidad de California,
San Diego Escuela de
Medicina-Ejecutivo
Director de Servicios de Salud
Centro De Investigacin
Mayo Clinic-Consultor,
Enfermedades Cardiovasculares
Altavoces
Oficina
Institucional,
Organizacional, o
Otros Financiera
Beneficio
Ninguno
Experto
Testigo
Votacin
Recusaciones por
Seccin *
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Todas las secciones

excepto 3.1.1,
3.4, 5.2,
6.3.1, 6.3.2,
6.3.6, 7.5,
7.6, 7.8, y
8.
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Pgina 93 de 150
Abbott
Eli Lilly
Gilead Sciences
Merck
Pfizer

Allan S. Jaffe
Clnica Mayo,
Cardiovascular DivisionProfesor de Medicina
Hani Jneid
Baylor College of
Medicina-El Michael E.
DeBakey VA Medical
Centro-Asistente
Universidad de MinnesotaProfesor de Ciruga, VA
Centro Mdico Jefe,
Ciruga Cardiotorcica
Virginia Commonwealth
Universidad, Corazn Pauley
Centro-Medical Director,
Cuidados Intensivos coronaria
Unidad; Profesor Asociado,
Medicina interna
Romero F.
Kelly
Michael C.
Kontos
Glenn N.
Levine
Philip R.
Liebson
Baylor College of
Medicina-profesor
de Medicina; Director,
Unidad Cardiac Care
Rush University Medical
Centro-McMullan-Eybel
Ctedra de Excelencia en
Cardiologa Clnica y
Abbott
Alere
Amgen
BeckmanCuchilla
Crtico
Diagnstico
ET Salud
Ortho Clinical
Diagnstico
Radimetro
Roche
Thermo-Fisher
Trinidad
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Todas las secciones

excepto 3.1,
3.1.1, 3.3,
4.1.2.14.1.2.3, 4.2,
4.3.1, 4.3.2,
4.5, 5.1, 5.2,
6.2.1, 6.3.1,
6.3.3, 6.3.6,
7.2.2, 7.5,
7,6 y 8.
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Astellas
Energia General
Ikaria
Prevencio
Sanofi-aventis
Wellpoint /
Himno
Astellas
AstraZeneca
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Todas las secciones
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Pgina 94 de 150
Astellas
Eli Lilly
Merck
Novartis

Debabrata
Mukherjee
Eric D.
Peterson
Marc S.
Sabatine
Profesor de Medicina y
Medicina preventiva
Texas Tech University
Ciencias de la Salud CenterJefe, Cardiovascular
Medicina
Duke University Medical
Centro-Fred Cobb, MD,
Profesor Distinguido de
Medicina; Duke Clinical
Instituto De InvestigacinDirector
Ninguno
Boehringer
Ingelheim
Genentech
Janssen
Farmacuticos
Johnson &
Johnson
Merck
Amgen
Brigham y de la Mujer
AstraZeneca
Hospital, Presidente-TIMI
Grupo de Estudio de la Divisin deBristol-Myers
Squibb
Medicina Cardiovascular;
Harvard Medical SchoolMerck
Pfizer
Sanofi-aventis
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Pgina 95 de 150
Ninguno
Eli Lilly
Johnson &
Johnson
Janssen
Farmacuticos
Abbott
Laboratorios
Amgen
AstraZeneca
Bristol-Myers
Squibb
BRAHMS
Crtico
Diagnstico
Daiichi Sankyo-
Genzyme
GlaxoSmithKline
Nanosphere
Ninguno
Ninguno
DCRI tiene
Ninguno
numerosas becas
y contratos
patrocinado por
industria que son
relevantes para la
contenido de este
CPG. Dr. Peterson
participo en
discusiones, pero
excus
por escrito o
votacin, en
en acuerdo con
Poltica de ACC / AHA.
Ver integral
Mesa de Races y Alas para un
Lista completa de
empresas
perteneciente a esta
organizacin.
AstraZeneca
Daiichi Sankyo-
Gilead
Johnson &
Ninguno
Johnson
Merck
Proventys
Siemens
Singulex
Ninguno
Todas las secciones
Todas las secciones

excepto 3.1.1,
5.2, 6.3.1,
6.3.2, 7.5,
7,8, y 8.

Richard W.
Smalling
Gilead
Universidad de Texas,
Centro de Ciencias de la Salud en elMaquet
Houston-Profesor y
Director de Intervencionista
Medicina Cardiovascular;
James D. Woods,
Distinguido Presidente en
Medicina Cardiovascular
Ninguno
Ninguno
Roche
Diagnstico
Sanofi-aventis
Takeda
Cordis
E-vlvula de Abbott
Vascular
Edwards
Ciencias De La Vida
Gilead
Maquet Datascope
Cordis
E-vlvula
Ninguno
Todas las secciones

excepto 3.1,
3.1.1, 3.3,
3.4, 3.5.1,
4.1.2.14.1.2.3, 4.2,
4.3.1, 4.3.2,
5.2, 6.2.1,
6.3.1, 6.3.2,
6.3.3, 6.3.6,
7.2.2, 7.5,
7,8, y 8.
Ninguno
Susan J. Instituto Nacional onNoneNoneNoneNoneNoneNone

Zieman Envejecimiento / NIH, Geriatra
Rama de la Divisin de
Geriatra y Clnica
-Gerontologa Mdica
Oficial
Esta tabla representa las relaciones de los miembros del comit con la industria y otras entidades que estaban decididos a ser relevantes para este documento. Estas relaciones eran
revisado y actualizado en conjunto con todas las reuniones y / o conferencias telefnicas del GWC durante el proceso de desarrollo del documento. La tabla no refleja necesariamente
relaciones con la industria en el momento de su publicacin. Una persona se considera que tiene una participacin significativa en una empresa si el inters representa la propiedad de 5% de la votacin
acciones o parte de la empresa, o la propiedad de 10.000 dlares del valor justo de mercado de la empresa; o si los fondos recibidos por la persona de la empresa
superar el 5% de los ingresos brutos de la persona para el ao anterior. Tambin se incluyen las relaciones que existen con ningn beneficio financiero para el de la transparencia.
Las relaciones en esta tabla son modestos menos que se indique lo contrario.
Segn la ACC / AHA, una persona tiene una pertinente relacin si: a) la relacin o inters se relaciona con el mismo o similar objeto, la propiedad intelectual o
activo, tema o cuestin que se aborda en el documento; o b) la empresa / entidad (Con el que existe la relacin) hace una droga, la clase de drogas, o dispositivo abordado en el documento,
o hace una droga que compiten o dispositivo abordado en el documento; o c) la persona o un miembro de la casa de la persona, tiene un potencial razonable para financiera,
beneficio personal profesional o de otro o prdida como resultado de los temas / contenidos abordados en el documento.
usuarios en la redaccin estn obligados a abstenerse de participar en la votacin de las secciones a las que se aplicar a sus relaciones especficas con la industria y otras entidades.
relacin significativa.
n beneficio financiero.
ACC indica Colegio Americano de Cardiologa, AHA, American Heart Association, BMS, Bristol-Myers Squibb; CPG, gua de prctica clnica; DCRI, Duke Clinical
Instituto De Investigacin; NIH, Institutos Nacionales de Salud; Universidad de Nueva York, la Universidad de Nueva York; Races y Alas, las relaciones con la industria y otras entidades; TIMI, trombolisis
en el Miocardio
De miocardio; y VA, Asuntos de Veteranos.
Pgina 96 de 150

Apndice 2. Relaciones Crtico con la industria y otras entidades (relevantes) -2014 AHA / ACC
Gua para el manejo de pacientes con elevacin del segmento ST no Sndromes coronarios agudos
Crtico
Representaci
n
Empleo
Consultor
Oficina Altavoces
Propiedad /
Asociacin
/ Principal
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
AstraZeneca
Bristol-Myers
Squibb
Gilead *
Janssen
Farmacuticos
*
Los Medicamentos
Empresa
Merck
Pozen
Roche
Sanofi-aventis
Ninguno
Gilead *
Janssen
Farmacutico
s
BMS / Pfizer
VA Boston
DCRI
Salud System(BMS / Pfizer)
Profesor de
DCRI (Eli Lilly)
Medicina, Harvard
La Facultad de Medicina; JefeEli Lilly
de Cardiologa
Deepak L.
Bhatt
Oficial
ReviewerAHA
John E.
Brush, Jr
Oficial
ReviewerJunta de ACC
Sndicos
E. Magnus
Oh Hombre
Oficial
ReviewerACC / AHA
Grupo de Trabajo sobre
Prctica
Directrices
John F.
Robb
Oficial
Reviewer-
Virginia del Este

Medical SchoolProfesor de
Medicina, Jefe de
Cardiologa
Duke MedicinaProfesor de Medicina
Dartmouth-Hitchcock
Centro MdicoDirector,
Ninguno
Pgina 97 de 150
Ninguno
Ninguno
Personal
Investigacin
AstraZeneca *
Bristol-Myers
Squibb *
Ethicon *
Los Medicamentos
Empresa
Medtronic *
Sanofi-aventis *
Takeda
Ninguno
Daiichi Sankyo-*
Eli Lilly *
Gilead *
Ninguno
Institucional,
Organizacional,
u otro
Financiero
Beneficio
Medscape
Cardiologa
(Asesor
Junta)
WebMD
(Directivo
Comit)
Experto
Testigo
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
El acusado,
adversas a medicamentos

Junta de ACC
Gobernadores
Sarah A.
Spinler
Oficial
ReviewerAHA
Gorav
Ailawadi
Organizativo
ReviewerSTS
Srihari S.
Naidu
Organizativo
ReviewerSCAI
Robert L.
Rich, Jr
Organizativo
ReviewerAAFP
Contenido
ReviewerACC
Prevencin de la
Cardiovascular
Enfermedad
Comit
Contenido
Crtico
Mouaz H.
Al-Mallah
John A.
Ambrose
Intervencionista
Cardiologa y
Cardaco
Cateterismo
Laboratorios
Filadelfia Colegio
de Farmacia,
Universidad del
Ciencias en
PhiladelphiaProfesor de Clnica
Farmacia
Universidad de Virginia
Sistema De SaludTorcica y
Cardiovascular
Ciruga
Winthrop University
Hospital-Director,
Cardaco
Cateterismo
Laboratorio
Bladen Mdico
Associates-Familia
Mdico
Rey Abdul-Aziz
Cardiaca CenterProfesor Asociado de
Medicina
Universidad de
California San
Francisco Fresno
Departamento de
Medicina-profesor
de Medicina; Jefe de
Cardiologa; Programa
Director de Cardiologa
Compaerismo
de reaccin,
2012
Bristol-Myers
Squibb
Daiichi SankyoJanssen
Farmacuticos
Merck
El demandante,
clopidogrel,
2013
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Abbott
Atricure
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Pgina 98 de 150

Giuseppe
Ambrosio
H. Vernon
Anderson
Jeffrey L.
Anderson
Fred S.
Manzana
Contenido
ReviewerACC
Prevencin de la
Cardiovascular
Enfermedad
Comit
Contenido
Crtico
El Hospital de la UniversidadBayer *
Los Medicamentos
de la Escuela de Perugia
Empresa
Medicina-Mdico
Director de la Divisin de Merck ScheringPlough
Cardiologa
Sanofi-aventis
Universidad de TexasProfesor de
Medicina, Cardiologa
Divisin
Intermountain
Contenido
Centro MdicoReviewerJefe Asociado de
ACC / AHA
Cardiologa
Prctica
Directrices
Contenido
Crtico
Universidad de
Minnesota Escuela de
Medicina, Hennepin
Mdico del Condado
Centro-profesor,
Medicina de Laboratorio
y Patologa
Merck
ScheringPlough
Pfizer
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Eli Lilly
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Sanofi-aventis
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
AstraZeneca
Ninguno
Abbott
Diagnstico
Alere
Beckman
Cuchilla
T2 Biosystems
Bridgepoint
Mdico / Boston
Ciencia *
Janssen
Farmacuticos
Sanofi-aventis
Emmanouil
S. Brilakis
Contenido
ReviewerACC
Intervencionista
Seccin
Liderazgo
Consejo
UT Southwestern
Medical SchoolDirector, cardaco
Cateterismo
Laboratorio, VA Norte
Tejas Salud
Sistema
Matthew J.
Budoff
Contenido
ReviewerACC
Cardiovascular
Imaging
Los Angeles
Ninguno
Investigaciones Biomdicas
Instituto-Programa
Director de la Divisin de
Pgina 99 de 150
GlaxoSmithKlin
e
Harvard
(DSMB) -TIMI 48, -51, y 54Studies
Abbott *
Alere / Biosite *
Biomerieux *
Ortho-Clinical
Diagnsticos *
Radimetro *
Roche
Laboratorios *
Siemens *
Ninguno
Abbott
DiagnosticsPI
Alere-PI
Ortho-Clinical
DiagnosticsPI
Ninguno
Abbott
Ninguno
Vascular
AstraZeneca
Cordis *
DaiichiSankyo *
Los Medicamentos
Empresa
Medtronic *
Ninguno
General
Electricidad *
El demandante,
cardaco
tratamiento,
2013

James A.
Burke
Robert H.
Christenso
n
Joaqun E.
Cigarroa
Marco A.
Costa
Prakash C.
Deedwania
Seccin
Liderazgo
Consejo
Contenido
ReviewerACC
Intervencionista
Seccin
Liderazgo
Consejo
Contenido
ReviewerAACC
Contenido
ReviewerACC
Intervencionista
Seccin
Liderazgo
Consejo
Contenido
ReviewerACC
Cardiovascular
Imaging
Seccin
Liderazgo
Consejo
Contenido
ReviewerACC
Cardiologa y
Lehigh Valley Health
RedIntervencionista
Cardilogo
Universidad de
Maryland Escuela de
Medicina-profesor
de Patologa;
e Investigacin
Tecnologa; Director,
Respuesta Rpida
Laboratorio
Y Salud de Oregon
Ciencia UniversityProfesor Asociado de
Medicina
Ninguno
BG Medicine
Crtico
Diagnstico
Siemens Medical
Diagnstico
Ninguno
Hospital Universitario
para ClevelandCardilogo
Abbott Vascular *
Boston Scientific
Medtronic
Universidad de
California San
Amgen
Pfizer
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Los Medicamentos
Empresa
AACC
(Presidente)
Roche
Diagnstico
(Universidad de
Maryland
Escuela de
Medicina) *
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Pfizer
Takeda
Farmacuticos
Pgina 100 de 150
Ninguno
Abbott Vascular *
Boston
Ciencia *
Cordis *
IDVE
Tecnologa
Los Medicamentos
Empresa
Medtronic *
Micell *
OrbusNeich
Ninguno
Cateterismo
y
Cardiovascular
Intervencin
(Editorial
Junta)
Abbott
Cordis
Medtronic
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno

James A.
de Lemos
Prevencin de la
Cardiovascular
Enfermedad
Comit
Contenido
Crtico
Francisco Jefe de
Cardiologa
UT Southwestern
Medical SchoolProfesor Asociado de
Medicina; Director,
Unidad Coronaria
y Cardiologa
Compaerismo
Universidad de
California DavisProfesor de
Medicina; Director de
Clinical Nephrology
Universidad de
Pensilvania
Departamento de
AnesthesiologyProfesor de
Anestesiologa
Centros para Enfermedades
Control y
-Prevencin Superior
Oficial Mdico,
Divisin para el Corazn
Enfermedades y Accidentes
Cerebrovasculares
Prevencin
Morristown Medical
Centro-Profesor de
Cardiologa; Vicio
Presidente, Cardiovascular
Medicina
Burl R.
Don
Contenido
Crtico
Lee A.
Fleisher
Contenido
Crtico
Mary G.
George
Contenido
ReviewerHHS
Linda D.
Gillam
Contenido
ReviewerACC
Cardiovascular
Imaging
Seccin
Liderazgo
Consejo
Contenido
ReviewerEmory ClinicACC / AHA
Profesor y Director,
Division de
Robert A.
Guyton
DiaDexus
Janssen
Farmacuticos
AstraZeneca
Ninguno
Abbott
Diagnstico
DaiichiSankyo
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Medtronic
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Pgina 101 de 150
Ninguno
Ninguno

Joerg
Herrmann
Judith S.
Hochman
Yuling
Hong
Lloyd W.
Klein
Frederick
G. Kushner
Ehtisham
Mahmud
Prctica
Cardiotorcica
Directrices
Ciruga
Contenido
Mayo Medical
ReviewerEscuela Interna
ACC
Medicina y
Intervencionista
Cardiovascular
Seccin
Enfermedad
Liderazgo
Consejo
Contenido
ReviewerUniversidad de Nueva York
ACC / AHA
Facultad de Medicina,
Division de
Prctica
-Cardiologa Clnica
Directrices
Jefe de Cardiologa
Contenido
ReviewerHHS
Centros para Enfermedades
Control y
PrevencinDirector Asociado
Rush Medical
Contenido
College-Profesor de
ReviewerMedicina
ACC
Intervencionista
Seccin
Liderazgo
Consejo
Contenido
Crtico
Universidad de Tulane
Facultad de MedicinaProfesor Clnico de
Medicina; Corazn
Clnica de LouisianaDirector Mdico
Universidad de
Contenido
California, San
ReviewerDiego-Profesor de
ACC
Medicina / Cardiologa,
Intervencionista
Jefe de
Seccin
Cardiovascular
Liderazgo
Medicina; Director,
Consejo
Intervencionista
Cardiologa y
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Abiomed
Cordis
Eli Lilly *
Gilead
Johnson &
Johnson
Medtronic
Eli Lilly *
Medtronic
Ninguno
Ninguno
Ninguno
GlaxoSmithKlin
e
Janssen
Farmacuticos
Pgina 102 de 150
Abbott Vascular *
Accumetrics *
Merck ScheringPlough
Boston
Ciencia *
Gilead *
Los Medicamentos
Empresa

Carlos
MartnezSnchez
L. Kristen
Newby
Contenido
ReviewerAIG
Contenido
Crtico
Patrick T.
O'Gara
Contenido
Crtico
Narith Ou
Contenido
Crtico
Gurusher
S. Panjrath
Contenido
ReviewerCorazn ACC
El fracaso y
Trasplante
Seccin
Liderazgo
Consejo
Contenido
ReviewerACC
Cardiovascular
Imaging
Seccin
Rajan Patel
Cardiovascular
Cateterismo
Laboratorio
Cardiologa Sociedad de
Mxico-Presidente
Universidad de Duke
Centro MdicoProfesor Asociado de
Medicina Clnica
Brigham and
Hospital- de la Mujer
Profesor de
Medicina, Harvard
La Facultad de Medicina;
Director de la Clnica
Cardiologa
Mayo ClinicFarmacoterapia
Coordinador,
Servicios de farmacia
George Washington
Facultad de Medicina
Asociados Asistente
Profesor de
Medicina; Director de
Insuficiencia cardiaca y
Apoyo mecnico
Programa
Clnica Ochsner
FoundationIntervencionista
Cardilogo
Sanofi-aventis *
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Johnson &
Johnson
Daiichi Sankyo-
Pgina 103 de 150
AstraZeneca
Eli Lilly
Sanofi-aventis
Amylin
AstraZeneca
Bristol-Myers
Squibb *
Eli Lilly
GlaxoSmithKlin
e
Merck *
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno

Carl J.
Pepine
Liderazgo
Consejo
Contenido
Crtico
El Hospital Shands en
Universidad de
Florida-profesor
y Jefe de la Divisin de
Cardiovascular
Medicina
Universidad de Duke
Centro MdicoProfesor Asociado de
Medicina
Lilly / Cleveland
Clnica (DSMB)
Ninguno
Ninguno
AstraZeneca *
Gilead Sciences *
Park-Davis *
Pfizer *
Sanofi-aventis *
Ninguno
Ninguno
AstraZeneca
Sanofi-aventis
Abbott
Contenido
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Vascular
Daiichi SankyoReviewerEli
Lilly
ACC
Intervencionista
Terumo Medical
Seccin
Los Medicamentos
Liderazgo
Empresa
Consejo
Contenido
ReviewerPasala S.
Y Salud de Oregon
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
ACC Surgeons '
Ravichandr
Ciencia UniversityCientfico
una
Profesor adjunto
Consejo
Contenido
Crtico
Michael W.
WashingtonNoneNoneNoneNoneNoneNone
Rico
Escuela Universitaria de
Medicina-profesor
de Medicina
Frank W.ContentBrown MedicalNoneNoneNoneNoneNoneNone
SellkeReviewer-Escuela, Rhode Island
ACC / AHAHospital-profesor;
Grupo de Trabajo de onChief
PracticeCardiothoracic
GuidelinesSurgery
Alan WuContentSan Francisco general AbbottNoneNoneNoneNoneNone
Crtico del hospital y del TraumaSingulex
AACCCenter Jefe,
Qumica Clnica
Laboratorio
Esta tabla representa las relaciones de los colaboradores con la industria y otras entidades que se dan a conocer en el momento de la revisin por pares y decididos a ser relevante a este
documento. No refleja necesariamente las relaciones con la industria en el momento de su publicacin. Una persona se considera que tiene una participacin significativa en una empresa si el inters
representa la propiedad de 5% de las acciones de voto o de parte de la empresa, o la propiedad de 10.000 dlares del valor justo de mercado de la empresa; o si los fondos
recibida por la persona de la empresa superan el 5% de los ingresos brutos de la persona para el ao anterior. Una relacin se considera que es modesto si es menos de
significativa en la definicin anterior. Tambin se incluyen las relaciones que existen con ningn beneficio financiero para el de la transparencia. Las relaciones en esta tabla son
modesto a menos que se indique lo contrario. Los nombres se enumeran en orden alfabtico dentro de cada categora de revisin.
Sunil V.
Rao
Pgina 104 de 150

Segn la ACC / AHA, una persona tiene una pertinente relacin si: a) la relacin o inters se relaciona con el mismo o similar objeto, la propiedad intelectual o
activo, tema o cuestin que se aborda en el documento; o b) la empresa / entidad (Con el que existe la relacin) hace una droga, la clase de drogas, o dispositivo abordado en el documento,
o hace una droga que compiten o dispositivo abordado en el documento; o c) la persona o un miembro de la casa de la persona, tiene un potencial razonable para financiera,
beneficio personal profesional o de otro o prdida como resultado de los temas / contenidos abordados en el documento.
* Relacin significativa.
No hay beneficio econmico.
AAAHC indica Asociacin de Acreditacin de Atencin Mdica Ambulatoria; AACC, Asociacin Americana de Qumica Clnica; AAFP, American Academy of Family
Los mdicos; AHA, Asociacin Americana del Corazn; AIG, la Asociacin Internacional de Gobernadores; BMS, Bristol-Myers Squibb; DCRI, Duke Clinical Research Institute;
DSMB, tablero de control de la seguridad de datos; HHS, Salud y Servicios Humanos; NHLBI, Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre; NIH, Institutos Nacionales de Salud; SCAI,
Sociedad para la Angiografa Cardiovascular e Intervenciones; STS, Sociedad de Cirujanos Torcicos; TIMI, Trombolisis In Myocardial Infarction; y VA, Asuntos de Veteranos.
Pgina 105 de 150

Apndice 3. Abreviaturas
ECA = enzima convertidora de angiotensina
ACS = sndrome coronario agudo
AF = fibrilacin auricular
IAM = infarto agudo de miocardio
BP = presin sangunea
CABG = ciruga de revascularizacin coronaria
CAD = enfermedad de la arteria coronaria
ERC = enfermedad renal crnica
CK-MB = creatina quinasa isoenzima miocrdica
La COX = ciclooxigenasa
CPG = gua de prctica clnica
ClCr = aclaramiento de creatinina
CT = tomografa computarizada
DAPT = terapia dual antiplaquetaria
DES = stent liberador de frmaco
ECG = electrocardiograma
ED = servicio de urgencias
GDMT = terapia mdica directriz dirigida
GP = glicoprotena
TFG = tasa de filtracin glomerular
GWC = comit de redaccin directriz
HF = insuficiencia cardaca
BBIA = bomba de baln intra-artica
IV = intravenosa
HBPM = heparina de bajo peso molecular
LV = ventrculo izquierdo
FEVI = fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
MACE = gran evento cardaco adverso
MI = infarto de miocardio
MVO2 = consumo de oxgeno del miocardio
AINE = medicamento antiinflamatorio no esteroideo
SCASEST = sin elevacin del ST sndromes coronarios agudos
NSTEMI = sin elevacin del ST infarto de miocardio
PCI = intervencin coronaria percutnea
Pgina 106 de 150

RCT = ensayo controlado aleatorio
SC = subcutnea
STEMI = elevacin del ST infarto de miocardio
UA = angina inestable
HNF = heparina no fraccionada
VF = fibrilacin ventricular
VT = taquicardia ventricular
Pgina 107 de 150

Apndice 4. Tablas adicionales

Tabla A. Clasificacin Universal de MI
Tipo 1: Espontneo MI
MI espontnea relacionada con la ruptura de la placa aterosclertica, ulceracin, fisuras, erosin, o diseccin con trombo intraluminal resultante en 1 de la coronaria
arterias que conducen a la disminucin del flujo sanguneo del miocardio o embolia distal de plaquetas con la consiguiente necrosis de los miocitos. El paciente puede tener CAD grave subyacente, pero en
ocasionar no obstructiva o ninguna CAD.
Tipo 2: MI secundaria a un desequilibrio isqumica
En los casos de lesin miocrdica con necrosis donde una condicin distinta de CAD contribuye a un desequilibrio entre MVO2, por ejemplo, la disfuncin endotelial coronaria,
espasmo de la arteria coronaria, embolia coronaria, taquicardia / bradiarritmias, anemia, insuficiencia respiratoria, hipotensin, hipertensin y con o sin HVI.
Tipo 3: MI con resultado de muerte cuando los valores de biomarcadores no estn disponibles
Muerte cardaca con sntomas sugestivos de isquemia miocrdica y presuntos nuevos cambios electrocardiogrficos de isquemia o nueva BRI, pero la muerte se produjo antes
las muestras de sangre se podran obtener, antes de biomarcador cardiaco podra aumentar, o en casos excepcionales en los que la sangre no se recopil para las pruebas de biomarcadores cardacos.
Tipo 4a: MI relacionada con PCI
MI asociados con PCI se define arbitrariamente por la elevacin de los valores de cTn> 5 URL percentil 99 en pacientes con valores normales de referencia (<URL percentil 99) o un
aumento de los valores de cTn> 20% si los valores de referencia son elevados y son estables o cadas. Adems, ya sea (i) sntomas sugestivos de isquemia miocrdica, (ii) nueva isqumica
cambios electrocardiogrficos o nueva BRI, (iii) la prdida angiogrfica de la permeabilidad de una arteria coronaria principal o una rama lateral o persistente flujo lento o no o
Se requiere embolizacin, o (iv) la demostracin de imagen de la nueva prdida de miocardio viable o una nueva anormalidad motilidad regional.
Tipo 4b: MI relacionada con la trombosis del stent
MI asociado con trombosis del stent se detecta mediante angiografa coronaria o autopsia en el contexto de la isquemia miocrdica y con una subida y / o cada de cardiaca
valores de biomarcadores con 1 valor por encima del percentil 99 URL.
Tipo 5: MI relacionada con CABG
MI asociado con CABG se define arbitrariamente por la elevacin de los valores de biomarcadores cardacos> 10 URL percentil 99 en pacientes con valores basales normales cTn
(<URL percentil 99). Adems, ya sea (i) nuevas ondas Q patolgicas o una nueva BRI, o (ii) documentada angiogrficamente nuevo injerto o una nueva arteria coronaria nativa
oclusin, o (iii) la prueba de imagen de la nueva prdida de miocardio viable o nueva pared regional anormalidad movimiento.
CABG indica ciruga de revascularizacin coronaria; CAD, enfermedad de la arteria coronaria; cTn, troponina cardaca; BRI, bloqueo de rama izquierda; HVI, hipertrofia ventricular izquierda;
MI, infarto de miocardio; MVO2, el consumo de oxgeno del miocardio; PCI, intervencin coronaria percutnea; y la URL, lmite superior de referencia.
Modificado de Thygesen et al. (21).
Tabla B. Terapia farmacolgica en pacientes ancianos con SCASEST
General
principios
Relacionada con la Edad farmacolgico

Efecto Clnico
Dosis-Ajuste
Cambio
Recomendaciones
En la funcin renal (depuracin de Niveles por va renal despejado drogasCalcula ClCr en todo
creatinina *):
Niveles de electrolitos de riesgo alta / baja-dosis pts-renal
aclaramiento del frmaco,
en consecuencia
Niveles agentes hidrfilos
balance de agua / electrolitos
Comience en ms bajo
Niveles agentes lipoflicos
Crs medida fiable de
la dosis recomendada,
Ms tiempo para llegar estacionario
la funcin renal en los adultos mayores
titule lentamente
agentes estatales lipoflicas
Cambio en la composicin corporal
Pgina 108 de 150
Precauciones adicionales
El riesgo de cadas Precaucin con BP agentes y
diurticos
Monitor para ADR, especialmente el delirio
Monitorizacin frecuente de insuficiencia renal
funcin / electrolitos

grasa, magra de masa corporal / total
de
agua
GI absorcin
COMO UN
Nitratos
Inhibidores de la ECA
Hidrfilo; niveles con totales

El sangrado con riesgo edad,
agua corporal; relacionada con la edad deshidratacin, debilidad, diurticos
plasma
concentracin de dosis similar
Hipotensor con respuesta
Sensibilidad
barorreceptora respuesta
primer paso metabolismo (algunos) Puede tener Efecto
con Efecto ; efecto enalapril

No relacionada con la edad significativa
ARA II
cambios
sensibilidad; BP con
Los bloqueadores alfa barorreceptora respuesta
miocardio sensibilidad
Los bloqueadores beta( posreceptor sealizacin),
conduccin la sensibilidad del sistema
Evite interactuar drogas

Considerar Dosis en
las mujeres, los desnutridos,
hipovolmico
Mantenimiento = 81 mg / d
(Dosis ms baja posible)
Minimizar la polifarmacia-reloj para

interacciones farmacolgicas
Dosis ms baja posible,

especialmente si hipovolmico
Podria necesitar dosis
No hay relacionados con la edad cambios Ninguno

clnicos
BP; Ohio
Evite en lo posible
La bradicardia / bloqueo cardaco; BP
efecto vs. pts ms jvenes
Sangrado con los AINE, otros AP, AC, AT;

riesgo lcera pptica con NSAIDs
Riesgo OH, sncope, cae
Riesgo AKI y K+ Y Efecto con
AINE; evitar los diurticos ahorradores de K Riesgo AKI y K+ Y Efecto con
AINE; evitar los diurticos ahorradores de K Riesgo OH, cadas, sncope, especialmente con
diurticos de asa
Precaucin bloques del sistema de conduccin
Podria necesitar dosis con la edad
BCC
DHPs
(Amlodipina;
nifedipina)
No DHP
(Verapamil;
diltiazem)
Diurticos
Lipoflico; Heptica y en general

BP ms que los no-DHP y
despacho; almacenamiento de grasa; con edad; hipotensin edema,
sinusal
bradicardia
sensibilidad nodo; barorreceptora
responder a BP
BP ms con la edad ; edema;
heptica y el aclaramiento total;
corazn bloque; hipotensin;
menos prolongacin PR de DHP
bradicardia y
y con edad; negativo
bradiarritmias con edad
inotropa; SA sensibilidad nodo
y HR de DHP y con
edad; conduccin AV con
edad; barorreceptora responder a
BP
diurtico / natriurtico respuesta,
CE espacio, drogas concentracin
si TFG; barorreceptora
respuesta a los cambios de volumen
sensibilidad; hipotensin; riesgo

hipopotasemia / hipomagnesemia /
hiponatremia; diurtico efecto
con TFG; hypovolemia- riesgo
Sed
Iniciar baja dosis, titule

cautelosamente
Inhibe clopidogrel; riesgo OH, cadas,

sncope; ms potente BP primero 3 meses, entonces
menos
Iniciar baja dosis, titule

cautelosamente
Riesgo OH, cadas, sncope; considerar el ritmo

monitoreo
Podria necesitar dosis si TFG; Monitorear Na +, K +, Mg 2 + niveles; riesgo

Podria necesitar dosis si
OH / cae;
cotreating con AINEs
Con AINE: natriurtico y diurtico
efecto, K+, Mg2+
Las heparinas
* CrCl debe calcularse para todos los puntos de mayor edad porque el nivel de creatinina srica no refleja con exactitud la disfuncin renal: aclaramiento de creatinina disminuye
con la edad 0,7 ml / min / ao.
Estos agentes no estn aprobados para SCASEST pero se incluyen para la gestin de pts con fibrilacin auricular no valvular crnica.
Pgina 109 de 150

HNF
Hidrfilo; concentracin,
Sangrado riesgo con la edad; ms
especialmente si magra de masa corporal
anticoagulacin
o
potente por dosis
Protenas plasmticas ; Niveles con con edad; basada peso- dosificacin
edad
pero con precauciones de cambio en
composicin corporal
HBPM
Autorizado por va renal; ms

dosis-respuesta predecible que
HNF; no depende de plasma
los niveles de protena; Niveles con
masa corporal magra; efecto con
edad
El sangrado riesgo con la edad y

peso y por va renal dosificado
Basados Peso 60 U / kg El sangrado con AAS; sangrado con riesgo

dosis de carga + 12 U / kg / Hother AP, AT, y de la GP IIb / IIIa; vigilante
INF. Maxmonitor sugerido TTPa
dosis de carga: 400 U y
900 U / h INF o 5.000 U
dosis de carga / 1000 U / h si pt
de peso> 100 kg
Basado Peso: enoxaparina Bleed con AAS
1 mg / kg SC q 12 h; ClCr *Monitorear anti-Xa; sangrado con GP
<30 ml / min-evite o 1iiB / IIIa con edad
mg / kg SC q 24 h; ClCr 3060 ml / min: 75%;
Dalteparina: Use precaucin en

pts mayores con baja del cuerpo
peso o renal
insuficiencia
La trombina directo
Inhibidores
La bivalirudina
El fondaparinux
P2Y12 Inhibidores
El clopidogrel
Prasugrel
El ticagrelor
GP IIb / IIIa
Inhibidores
El abciximab
Autorizado por va renal; ms

dosis-respuesta predecible; no
dependiente de protena plasmtica
niveles
Autorizado por va renal
Significativamente menos sangrado en

Aclaramiento de creatinina <30 ml /Menos
min: sangrado de la GP IIb / IIIa +
pts mayores, incluso con insuficiencia renal1
heparina
disfuncin vs HNF + GP
mg / kg / h; CrCl: 30 a 60
IIb / IIIa con una eficacia similar
mL / min-menos sangrado
Renal / ajuste de peso; menos sangrado que la HNF
Sangrado frente a enoxaparina; buena seguridad
pero una eficacia similar vs.
Ajuste renal: aclaramiento de creatinina
perfil vs HNF / HBPM
enoxaparina en pts mayores con
<30 contraindicado; ClCr
SCASEST, incluso con leves a
30 a 60 prefiere-over
disfuncin renal moderada
enoxaparina
Lipoflico; HPR; metabolismo;

antiplaquetario efectuar en algunos mayores
Mantenimiento: 75 mg (sin
distribucin de la grasa; para mantener
ptsel
respuesta a dosis ms alta)
equilibrio estado
( distribucin de la grasa / T)
El sangrado riesgo
Evitar en pts 75 ao de edad o
19% Metabolito activo> 75 aos
si el peso 60 kg; 10 mg en
de edad
mismos puntos de alto riesgo
Ninguno
Ninguna conocida
N/A
N/A
El sangrado con edad

El sangrado riesgo y sin clnica
beneficio
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No recomendado
Efecto con inhibidores de la bomba de protones; si

HPR-puede responder a prasugrel oa
ticagrelor
N/A
Reversible
N/A

Eptifibatide
Peso / dosifica por va renal
El sangrado riesgo
35% se aclar por va renal; 65%

heptica (CYP3A4); Niveles en
disfuncin heptica y / o renal
y edad
Sangrado de riesgos; no reversible
Dabigatrn
80% se aclar por va renal; plasma

nivel con edad, especialmente 75
y
Apixaban

Heptica despejado (sin importancia
CYP3A4); ajustar la dosis si el peso
60 kg; elevada proporcin a protenas
Tirofiban
Warfarina
Nueva Oral AC
Rivaroxaban
Menos / beneficio ms sangrado con edad

Basados Peso: 180 mcg / kg
dosis de carga + 2
mcg / kg / min INF; ClCr 50
mL / min: 1,0 mcg / kg / min
INF
Basados Peso: 12 mcg / kg
El sangrado riesgo
Peso / dosifica por va renal
En pts mayores con alto riesgo de sangrado, bajos
dosis de carga + 0,14
mcg / kg / min INF; Aclaramiento deINF dosis eficaz con Sangrado
creatinina <30
ml / min: 6 mcg / kg de carga
dosis + 0,05 mcg / kg / min
INF
Carga: 4 mg / da 4 d
sensibilidad; 20% -40%
Sangrado riesgo a un menor INR;
Mltiples interacciones medicamentosas, frecuencia de
despacho; protena de unin;
superior INR / dosis con edad; riesgo Mantener dosis media 0.4
monitoreo; ASA potencia el efecto
mg / w / a de edad
inhibicin dependiente de vitamina K Sangrado gastrointestinal
factores de coagulacin en el mismo plasma
niveles con edad
N/A
N/A
Contraindicado si ClCr <15
Si toma pt cuando admiti, deja de considerarmL / min
retrasar angiograma / PCI hasta que el efecto se desvanece,
cambiar a HNF / dalteparina / bivalirudina /
fondaparinux; AP y DAPT sangrado 2
post-ACS-considere BMS y el acceso radial.
Evite la GP IIb / IIIa, si es posible;
trombtico riesgo despus de la interrupcin.
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ClCr 15-49 ml / min: 15 mg

QD; considerar evitar si
ClCr 15-30 ml / min si
riesgo de sangrado; ClCr> 50
ml / min: 20 mg QD
ClCr 15-30 ml / min: 75 mg
BID con precaucin; ClCr 3049 ml / min: 75 mg dos veces;
CrCl> 50 ml / min: 150 mg
BID
ClCr 15-29 ml / min: 2,5
BID mg o con 2 de la
siguiente: la edad 80 a / peso
60 kg / SCR 1.5 mg / dL:
Crs <1,5: 5 mg BID
Algunas interacciones
medicamentosas
Monitorear pt y la funcin renal con frecuencia;

ms larga para el efecto a menguar con ClCr; riesgo
dispepsia, hemorragia digestiva
Riesgo pruebas de funcin heptica anormales

AC indica anticoagulantes; ACE, convertidora de la angiotensina-enzima; ACS, sndromes coronarios agudos; ADR, las reacciones adversas a los medicamentos; AKI, lesin renal aguda; AP,
antiplaquetarios; TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activado; ARB, bloqueador del receptor de la angiotensina; ASA, la aspirina; AT, antitrombinas; AV, auriculoventricular; BID, dos veces al da;
BMS, stent convencional; BP, la presin arterial; BCC, bloqueadores de los canales de calcio; ClCr, aclaramiento de creatinina; DAPT, la terapia antiplaquetaria dual; DHP, dihidropiridina; CE,
extracelular; TFG, la tasa de filtracin glomerular; GI, gastrointestinales; GP, glicoprotena; HPR, alta reactividad plaquetaria; HR, la frecuencia cardaca; INF, infusin; INR, internacional
razn normalizada; K +, potasio; HBPM, heparina de bajo peso molecular; max, mximo; Mg, de magnesio; N / D, no disponible; AINES, medicamentos anti-inflamatorios
medicamentos; SCASEST, no elevacin del ST sndromes coronarios agudos; OH, hipotensin ortosttica; PCI, intervencin coronaria percutnea; pts, los pacientes; QD; una vez al da; SA,
sinusal; SC, subcutnea; SCR, la creatinina srica; T, medio de vida; y HNF, la heparina no fraccionada.
Los cambios fisiolgicos relacionados con la edad Tabla C: Impacto clnico en pacientes ancianos con
SCASESTRelacionada con la Edad
Alteracin clnica
Cambio
central rigidez
arterial
Funcin diastlica del VI
Respuesta a la estimulacin beta-adrenrgica
Impacto clnico en SCASEST

PAS / PAD ; HVI; La funcin diastlica ; Perfusin coronaria
Riesgo lesin de rganos diana (accidente cerebrovascular,
presin; isquemia / infarto umbral para
AKI); BP labilidad; reinfarto / isquemia; ortosttica
taquicardia / hipertensin con y sin obstructiva coronaria
hipotensin; HF; pulmonar edema
enfermedad; PA presin
LA tamao; Llenado del VI temprana pasiva; tarde Llenado del VI y LV
Riesgo AF; ( edema pulmonar / CO), DOE;
EDP; PA presin
pulmonar edema con HR / BP
HR / respuesta inotrpica al estrs; descansando sistlica del VI
funcin sin cambios con la edad
Clulas del ndulo sinusal ; conduccin AV; BRI; y BRD
Cambios en el sistema de conduccin
Volumen la regulacin de las hormonas

Cambios renales
Redistribucin de la grasa de los

msculos
Baroreceptor sensibilidad
Na, K, y el agua de regulacin-BP labilidad

TFG (0,8 ml / min / y), Na / K rechace, suero normal de
creatinina a pesar de moderado a severo de drogas ERC, alterado
despacho; orina capacidad de concentracin
Tercera separacin de lquidos, puede alterar el almacenamiento de
drogas; V2 mx
BP labilidad
La hipotensin, insuficiencia cardiaca, HR

respuesta
Difciles de interpretar electrocardiogrfica MI / isquemia;
bloqueo cardaco; SSS; SVT, sensibilidad a la conduccin
frmacos del sistema
Electrolitos alterados, sensibilidad al fluido
terapia / diurticos
ClCr o eGFR deben calcularse para la dosificacin de medicamentos,
sensibilidad para contrastar la nefropata, riesgo AKI
Puede alterar la dosificacin de fluidos / drogas, disminucin de CO;

DOE; temprano
fatigabilidad
La hipotensin ortosttica, riesgo de cadas
El sangrado y elRiesgo
riesgo de
cerebrovascular
coagulacin, accidente
sensibilidad
/ reinfarto
a
/ recurrente
anticoagulantes isquemia,
/ antitrombinas
hemorragia, trombosis, PE, TVP; puede alterar
drogas dosificacin / sensibilidad; trombosis del stent
FA: fibrilacin auricular; AKI, lesin renal aguda; AV, auriculoventricular; BP, la presin arterial; ERC, enfermedad renal crnica; CO, el gasto cardaco; ClCr, creatinina
despacho; PAD, presin arterial diastlica; DOE, disnea de esfuerzo; TVP, trombosis venosa profunda; EDP, la presin diastlica final; eGFR, calcula la tasa de filtracin glomerular;
TFG, la tasa de filtracin glomerular; HF, insuficiencia cardaca; HR, la frecuencia cardaca; K, potasio; LA, aurcula izquierda; BRI, bloqueo de rama izquierda; LV, del ventrculo izquierdo; HVI, ventricular
izquierda
hipertrofia; MI, infarto de miocardio; NA, de sodio; Na / K de sodio y el aclaramiento de potasio; NTSE-ACS, sin elevacin del ST sndrome coronario agudo; PA, la arteria pulmonar;
El factor de coagulacin / funcin plaquetaria /
hemostasia
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PE, embolismo pulmonar; BRD, bloqueo de rama derecha, PAS, presin arterial sistlica; SSS, sndrome del seno enfermo; SVT, taquicardia supraventricular; y VO2 max,
el consumo mximo de oxgeno.
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Tabla D. LIBERTAD Trial: Resultados Claves de 2 aos y 5 aos despus de la aleatorizacin
Resultado
2y
PCI
5y
CABG
p Valor *
PCI
CABG
Nmero (%)
primario compuesto
121 (13.0)
108 (11,9)
200 (26.6)
146 (18.7)
0.005
Muerte por cualquier causa
62 (6,7)
57 (6,3)
114 (16.3)
83 (10.9)
0,049
Michigan
62 (6,7)
42 (4,7)
98 (13.9)
48 (6,0)
<0,001
Carrera
14 (1,5)
24 (2,7)
20 (2,4)
37 (5,2)
0.03
Muerte cardiovascular
9 (0.9)
12 (1,3)
73 (10,9)
52 (6,8)
0.12
* P valores se calcularon con la prueba de log-rank sobre la base de todos los datos de seguimiento disponibles (es decir,> 5 y).
El resultado primario compuesto fue la tasa de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
p = 0,006 en el anlisis como tratados (la no-intencin de tratar).
p = 0,16 por la prueba de Wald de la estimacin de regresin de Cox para la asignacin de grupo de estudio en 1712 pacientes despus del ajuste de
nivel promedio de glucosa despus del procedimiento.
CABG indica ciruga de revascularizacin coronaria; LIBERTAD, Futuro Revascularizacin evaluacin en pacientes con diabetes
Mellitus: Gestin ptima de la enfermedad de mltiples vasos; MI, infarto de miocardio; y PCI, coronaria percutnea
intervencin.
Modificado con permiso de Farkouh et al. (616).
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2014 Directriz AHA / ACC SCASEST

2014 AHA / ACC Directriz para el manejo de pacientes con

ESCRITURA DE MIEMBROS DEL COMIT*

ACC / AHA MIEMBROS CON FUERZA DE

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Uso previsto-GPC formular recomendaciones aplicables a pacientes con o en riesgo de desarrollar

Mdico Directriz-Directed Terapia-Reconociendo los avances en la terapia mdica en todo el espectro de

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Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA

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Estimacin incluye diagnsticos de alta secundarias.

ACC / AHA / AATS / PCNA /

ACC / AHA / HRS

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ACC / AHA / SCAI

Angina inestable y no elevacin del ST infarto de miocardio

2. Visin general de la AEC

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3. Evaluacin y Manejo Inicial

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Causas pulmonares (por ejemplo, neumona, pleuritis, neumotrax)

Causas musculoesquelticas (por ejemplo, la costocondritis, radiculopata cervical)

Otras etiologas (por ejemplo, la crisis de clulas falciformes, el

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3.3. -Pronstico temprano Estratificacin del riesgo: Recomendaciones

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Dolor pleurtico (dolor agudo o punzante provocado por la respiracin o tos);

Dolor reproducido con el movimiento o la palpacin de la pared torcica o brazos;

Episodios breves de dolor que duran unos pocos segundos o

Dolor que se irradia hacia las extremidades inferiores.

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Tabla 3. TIMI Risk Score * para SCASEST

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B. Calibracin de simplificado Registro Global de ACS Mortalidad Modelo

ACS indica sndrome coronario agudo.

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Modelos de estratificacin de riesgos pueden ser tiles en la gestin

(21, 64, 6771)

Obtener electrocardiogrfica suplementario lleva V7 a V9 en pacientes con

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Ver Suplemento de datos en lnea 2 para obtener informacin adicional sobre la

Amsterdam EA, et al.

(21, 64, 6771, 152156)

(67, 68, 72)

3.4.3. Troponinas cardacas

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3.4.4. CK-MB y mioglobina En comparacin con troponina

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4. Early Care Hospital