Dever Alan G.E.

La epid,emiologa en la ad~inistracin de los servicios d,~

salud. En "Epidemiolog la y Admlnlstraclon. de. ServicIos de Salud.
Organizacin Panamericana de la Salud. Organlzaclon Mundial de la Salud.

Captulo 3

199151 -75

La epidemiologa en la
administracin de los
servicios de la salud

APLICACION DE LA EPIDEMIOLOGIA
La epidemiologa es lino disciplina ~' lla que se han desarrollado mto-

dos relativamente especializados para investigar las callsas de las enfermedades y recibir aportes de colwcimienlos y tcniras especficos de
o/ras ciencias de acuerdo eOIl las necesidades del mamen/o. La epidemiologa ha sida considerada COll i i5ticia como 1lI1 mtodo ms que com.o lIna ciencia. 1

Los principios y m todos epidemiol0gicos pueden ser aplicados a una amplia

variedad de problemas en muchos campos, Tales principios y mtodos se refieren
a la descripcin de poblaciones humanas, a la in vestigac in de procesos subyacentes, a b interpretacin y anlisis de la informacin y a los usos que se les puede dar
a los datos obtenidos, En e l campo de la salud, la epidemiologa tiene tres aplicaciones principales: etiolgica, clnica y adm inistrativa,
Aplicacin etiolgica
La epidemiologa "clsica" se ocupa principalmente de la bsqueda de las ca usas de la salud y la enferrnedad. Junto con otras ciencias mdicas tales como la bioqumica, la fisiologa, la microbiologa y la patologa, la epidemiologa contribuye
a la comprensin de la hi storia natural de las enfermedades y sus factores determinantes o bloqueantes, Tal como se ha discutido en el captu lo 1, una conceptualizacin multifactOlial de la causalidad permite a los epidemilogos determinar los
. factores de riesgo, es decir, estimar los riesgos individuales y la posibilidad de desarrollar el estado de salud o enfermedad,

52

Ep idemiologa y administracin de servicios de salud

Aplicacin clnica
Seg n Morris , en un entomo clnico la epidem iologa ay uda a completar e l cuadro y contribuye a clarificar los sndromes clnicos' La Asoc iacin Epidemiolgica Internacional dice al respec to:
Un estudiante de medicina tendr una comprensin notablemen te deficiente de anatoma, psicologa y bioqu mica s i no es capaz de apreciar
los distintos atributos fsicos, fisiolgicos, bioqumicos e inmunolgicos
de la poblacin general y comprender que es casi im posible trazar una
clara divisin entre lo normal y lo patolg ico. En la s disciplinas clnicas,
e l conocim iento de la prevalencia, la etiologa y la prognosis, derivados
de la inves tigacin epidemiolgica, tiene obvias implicanc ias para el
diagnstico y manejo de los pacientes ind iv idu ales o de sus fam ilias)
Aplicacin en la administracin de salud
La epidemiologa puede y debe se"r utilizada a los efectos de la ad ministrac in
de los se rvicios de sal ud. Contribuye a la elaboracin del diagnstico de una comunidad respec to de la existencia, naturaleza y distribucin de la salud y la enfemledad. Constituye un medio para controlar la salud de la poblacin y realizar tablas
compara tivas de los c ambios ocurridos en determinado tiempo y lu gar.
Mediante la aplicacin de los principios y mtodos epidemiolgicos, los admi
nistradores de los servicios de salud pueden precisar cules son las enfermedades
que tienen mayor importancia en determinada poblacin. Mas aun, utilizando los
datos causales obte.idos por los epidemilogos clsicos. los administradores pueden identificar indiJjduos en situacin de riesgo -o sea, s u mercado o pcblcin
objetivo potencial. La epidemiologa provee muchos de los elementos necesarios
para la administracin y planificacin de los servicios de salud, y para su evaluacin.

ADMINISTRACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La prestacin de atencin mdica a las poblaciones exige algn tipo de accin
colec tiva organizada que requiere la coordinacin de las partes interrelacionadas
de una organizacin para lograr los objetivos comprendidos en la prestacin del
serv icio.' La administracin es el proceso mediante el cual se supervisa la produccin de los servicios ~n este caso el de la salud.

El enfoque ''funcinnal''
Si bien todo el mundo sabe en cierto modo 10 que hacen .los adminis tradores, resulta difcil circunscribir el proceso de administracin. La mayora de los libros de
textos y de los tericos clsicos han adoptado un enfoque funcional para definir ese

La epidemiologa en la administracin de los servicios de la salud

53

proceso, es decir, exam inan el trabajo de los administradores en trminos de fu nciones o reas de ac ti vidad. .
Lamentablemente, no ex iste u na nimidad respecto de la clas ificac in de dichas
funcion es, y su conceptualizacin es por lo general ambigua. De cualquier manera ,
la mencin de cin co fun ciones res ulta constante: planificacin, organizacin, di recc in, coordinaci n y control. Lorgest las desc ribe de la siguiente manera:'

Planificacin
La funcin principal de la administracin es la planificacin. En esencia, planificar significa dec idir an ticipadam ente lo que se dese a hacer, determ inar un cu rso
de accin jara el futuro. El objetivo de la planifi cacin es lograr un conju nto de acciones coherentes para alcanzar ciertas metas.

Organizacin
La organizacin puede ser definida como la forma de relacionar personas y cosas de manera tal que se combinen en una unidad tendiente al logro de los objetivos
inherentes a la organizacin. El propsito bs ico de la fun cin organ izativa es el
desarrollo de un marco ll amado "estructura organ izativa fononal ".

Direccin
Una vez determinados los planes y ceada una organ izac in para llevarlos a la
pr:ctica, la prxima func in lgica de 1, ;.dmini stracin es realizar el trabajo necesario. Esto se logra por medio de la fun :iCn de direccin, que comprende: impartir
rdenes, supervi sar, conducir, motivar y comunicar.

Coordinacin
Coordinar es el acto de reunir y sincronizar personas y actividades para que funcionen armoniosamente en el logro de los objetivos organizacionales.

COl1lrol
El control puede definirse como la regulacin de las actividades de acuerdo con
los requerimientos de un plan. Consiste en evaluar y corregir las acciones de una
organizacin para asegurar el logro de sus objetivos y planes.
El enfoqUe de pra<:eso
Otra forma ms pragmtica, de analizar la administracin , es subdividirla en
procesos. Levin' ide ntifica tres tipos de proceso gue en conjunto describen el rea

S4

Epidemiologa y administracin de senicios de sollld

de la administracin: el proceso tcnico. el proceso administrativo y el proceso poltico.

El proceso tcnico espec ifi ca las acciones que se pueden poner en prctica. El
proceso administrativo posibilita la realizacin de dichas acciones y se ocupa de
los mtodos para lograrlas. E l proceso poltico se encarga de hacer lo necesario paralograr los objetivos de la organizacin, es decir. movilizar el apoyo que esas acciones requieren. El avance hacia la consecucin de UJl3 accin combina los objetivos tc nicos necesarios con los elementos administrativos y polticos.'
El enfoque de proceso para el anlisis de la administrac in ofrec~ varias
ventajas:
Refleja la dinmica y naturaleza poltica de la administracin mucho mejor
que el enfoque func ional. Los administradores estn en un proceso de nego ciacin constante co n aquellos elementos que ejercen inl1uencia interna y
externa sobre la organizacin,' Identificar este aspecto poltico es esen~ial
para que la orientacin de la administracin y planificacin de los servicios
de salud detennine una influencia positiva.
Pennite adems el anlisis de todos los niveles de administracin, desde el
gobierno de un pas hasta el de la organizacin ms pequea. En todo nivel,
la accin organizada es e l resultado de una combinacin de procesos tcnicos, administrativos y polticos.
Es coherente con un ;1I151isis integra l y sis tmico de una accin determinada.
Administrar y planificar para los programas o instituciones de ia salud sin
tener una total consideracin de su interdependencia con otros sectores de la
soc iedad, es ignorar el hecho de que los programas o instituciones son parte
de un sistem:i mayor.
..
,' ,

Epidem iologa y toma de decisiones

Cualquiera sea el enfoque adoptado, lo que une las funciones o los subprocesos
es la toma de decisiones, la esencia misma de la administracin, Mas aun,las decisiones siempre se toman sobre la base de " infonnacin",
Aquellos que ocupan cargos administrativos dentro de cualquier sistema
funcionan, o por lo menos lo intentan, como receptores y perceptores de
infonnacin o de signos emitidos por e l medio ambien te, como decodificadores de esta informacin, como responsables de la toma de decisiones en lo que respecta al curso de accin y como autores y transmisores
de mensajes destinados a influenciar a otros dentro del sistema para que
acten ,de acuerdo con tales decisiones!
Esta info.rmacin puede ser "dura" (formal) o "blanda" (ms o menos subjetiva), En cualquier caso los administradores procesarn algn po de infonnacin
sobre la cual, basarn sus decisiones que a su vez han de traducirse en accin orga-

La epidemiologa en la administracin de los servicios de la salud

55

nizada. La funcin de la epidemiologa relativa a la ad mini strac i n de los serv icios

de sa lud es propcrcionar es ta infonl1ac i n "dura" para que constitu ya una base para la toma de decisiones.
El resto de este capt ulo explica en qu medido la planificacin global constituye un marco para la toma de decisiones ad ministrat ivas . El proceso de adm inistracin. examinado desde el enfoq ue funcional o de proceso, puede operar dentro del
marco de planificacin globa l y es a travs de dicho proceso de planificacin global que se analizan las contribuciones de la epidemiologa a la administracin de
los serv icios de salud.

EL PROCESO DE PLANIFICACION
En su sentido ms amplio y corriente, planificar signifi ca diseiar un futuro deseado y los cursos de acc in efec tivos para lograrlo. 10 El argumento aqu, si n embargo, es que la planificac,n puede se r considerada en una perspect;.va mucho ms
amplia para incorporar el di seo de polticas en el nivel social y la administracin
de programas en un entorno organizacional.
1--_'Lplanificac in constituye la gua para .el .cambio. dentro de un sistema social. \1 el proceso en virtud del cual las decisiones actuales se relacionan con los re-sultados futUro s deseados," ysu objetivo es enriquecer la toma de decisiones. SJs
propsitgs fpnd amentalesson profundizaJ 'lComprensin y ampliar la visin de
los responsables de la toma de decisiones en todo nive l. Definida de esta manera, la
plani ficac in es un proceso orientado a la r,ccin por medio del cual la institucin
se adapta a los cambios tanto en su es tructura interna como en su ambi ente exterior.
Como se ha dicho anteriormente, la tOl1 :1 de dec isiones constituye la esencia de
la administracin pero sta se lleva cabo en medio de una situacin de incertidumbre. Los tericos de la organizacin han demostrado en forma convincente que el
proceso de toma de decisiones rara vez se corresponde con el modelo clsico, racional. Por el contrario , es esencialmente un proceso de "reacciones de adaptacin
a corto plazo"," que se produce tan slo para satisfacer y no parar mejorar;" una
forma de "salir del paso"" o un "reformismo desarticulado"" en lugar de una respuesta ptima. El proceso de toma de decisiones es altamente "reactivo-adaptativo".
La paradoja del proceso de toma de dec isiones es que la accin nace en la
reaccin. Las organizaciones como sistemas abiertos pueden actuar sobre el ambiente para redu cir la incertidumbre y aumentar la flexibilidad
discrecional 17 solamente cuando toman informacin de dicho ambiente y
reaccionan ante las condiciones cambiantes.
La.l1!.@iflcacirr, tal como se la concibe aqu, e~_u_n.. prQC_es(). gu~.~_c::_ oc_u'pa _:!.:- .
reunir informacin y utilizarla para el desarrollo y elaboracin de las acciones y .
actividades de la organizacin. "'.las jn ~tt.u~ iones relac.ionadasconJa salud, la
.

..

....

56

Epidemiologa y administracill de senicios de sallld

ej@~m ioJoga les lrinda un.r~~ to.<lCJ, cje,l}!.fo del proceso.d: pl~i[l<:ilc i n., p.Ma reunir in formacin y establecer lin eam ientos para eje_cutar las activ id ade.s_ O. prp.,:

gramas.

Niveles de planifcacin
Este anlisis se basa en el concepto de tres niveles de planifi cacin: el nivel normati vo o de planificacin de polticas, el ni vel estratgico o de planificacin global
y e l nivel tc tico -operativo o de programacin. La figura 3- 1ilu stra la interrelac in
de estos tres ni veles de pl3nifcacin. En el captul o 2 se hi zo referencia a la' planifi cacin de polticas de modo qu e aqu se encara ms parti c ularmente la planifica c in estratg ica y tctica, las c uales estn directamente relacionadas co n la ac tivi dad de los administradores de sa lud . (O tras fu entes ofrecen material adicio nal sobre plJnificac in de polticas.'" 1' )
Plallificacil/ estratgica
La planificacin estratgica nos proporciona un marco general para la accin
organizaliva. El objetivo de este proceso es establecer los principales obj etivos y
prioridades de una entidad. En e l ni vel estratg ico se establecen objetivos a largo
plazo y se es tudian los medios posibles para alcanzar dichos objetivos.
Tal como se observa en la figura 3-1, la planificacin estratgica se oc upa del
anl isis de actividades posibles para material izar los objetivos propuestos para la
soc iedad. Se establecen estruc turas especficas de sistema, se definen indicadores
de resultados idealmeilte efec tivos y se crean instrumentos o medios para que las
instituciones fu ncion:n haciendo hincapi en la determinacin del comportamien
to futuro de las variab les externas y en ia form ulacin de cursos altemati vos de ac
c in a la luz de los hechos previstos.'
P lanificacin operativa
Este ltimo nivel consiste en desarrollar planes detallados para ejecutar las es trategias (o tal vez tan slo las que se consideren prioritarias) desplegadas e n el ni
vel anterior.. La planificacin operativa describe un proceso iterativo en el cual se
plantean las posibilidades acerca de cmo, cundo y dnde se desarrollarn las ac
tividades y en el cual se controlan, evalan y reorientan los resultados cuando se
detectan desviaciones con respecto a los objetivos expresados.
El punto importante es la ejecucin del plan operativo. Para llevarlo a cabo ser necesario que el plan se encuentre dentro del marco operativo (produccin) de la .
organiiacin y que ejerza su influencia en la as ignacin de recursos. "La prueba .
concluyentepara evaluar el xito de la planificacin de IJ salud se refiere a la capa
cidad de asignar los recursos de manera que 19 planificado se haga realidad.""

Figura 3-1

Paradigma de la pl anificacin
,--

-,

VII.LOR ES SOCIALES

1
I

S'
'"
c;.:

'"

'"

~
Oc

NORMAS

-. ~

+
POLlTICAS

Deberl~n

+ --------"''''',
SJber

+
DISEO DE L
SISTEMA
AFECTIVO

-4-- - -

"
ESTRATEGIAS

ESTRUCTURAS
SISTEMICAS

ACTIVIDADES
POSIBLES

t
1

TACTICAS

~
Pueden

t1

. llenlJn

VAR IAB LES

SISTEM ICAS

ACTIVIDADES
REA LES

PRONOSTICO

AelevanciJ

SJber

'"'

MEDIDAS
EFECTIVAS

1+----

Re,,'M"

, ~. "

Vv ' _"

CREACION DE
INS TITUTOS
+- - -

Funciones
slsltmicJS

~-

- --

CREACION
DE LOS
INSTRU MENTOS

,
1

SJber
cmo

MED IDAS
EF ICIENTES

..
Motivacin

Aplic~cin

de

,1

recursos

1+----

PtANIFICACION

'S'

::;-

h J ci~

DINAMICA TOTAL
DEL SIS TEMA

OBJETIVOS
PROPUESTOS

--t

---- - - ----

FUNC IONAMIENTO
+- - --

-,

~
~

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"-

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~

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e,
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"-

.. AcerON

TOMA DE DECf$lON
Orgaiz:lcin

Fuente: Technofogica/ Plann{ng and Socia! FUlUres, Erich Jantsch, con autorizacin de Associated Business Programmes . London, 1972, , 6.

V>

-.J

58

Epidemiologa y administracin de s ervicios de salud

Plan ifica cin para la salud

Es imposibl e rea li zar la pl:mifi'cacin en forma aislada; por el contrario, sie mpre se deben tener en c uenta los valores sociales y el paradigma predom in ante o
marco de salud que la afecta. Esto aparece ilustrado en las fi guras 3-2 y 3-3.
La figura 3-2 representa el modelo de planificacin tradicion al de atenc in mdica que no ti ene en cuenta los valores soc iales. Las "normas" y "objetivos propuestos" dependen so lamente de la posibilidad tecnolg ica de lograr algo. Ms
aun. la concepc in de actividades del sistema de sa lud ignora aquellos aspectos de
la salud y la enfermedad que se refieren al estilo d e vida y el medio ambi~ nt e.
En contraste, la fi gura 3-3, basada en el marco holstico (ecolgico) de la sal ud
descrito anteriormen te, muestra que la gente aprecia un a alta cal idad de vida , la
oportunidad de una ex istencia productiva. el bienestar y la a usenc ia de enfermedades. Las normas asociadas de morbilidad, discapac idad y mortalidad red ucidas y
de mayor nivel de bienestar en el modelo se transforman en expectativas. En el ni vel de polticas, los obje ti vos de alto grado de bienestar se alcanzan dinmicamente al aplicar fun ciones adecuadas orientadas hacia el individuo y hacia el logro de
una sociedad ms sana. Este esquema holstico conduce a la creacin de una institucin llamada sistema comunitario de atencin de salud.
En la segunda fase de la planificac in se determinan estrategias semejantes en
gran medida a las del nivel de polticas. Por ejemplo, los objetivos propuestos pa ra lograr una sociedad ms sana se transforman en estrategias para practicar ejercicios fsicos, formar una conciencia alim en taria, lograr el manejo del estrs y la propia responsabilidad. En esta fa se operativa del proceso de planificacin, las acti vidades a desarrollar son: correr, nadar, andar en bicicleta, adquirir el hbito de una
dieta saludable y rica ,:en vitaminas y aprender a enfrentarse a los problemas diarios. Estas actividades:trasladan el nivel de bienestar a la vida cotidiana y seialhn
la necesidad de la responsabilidad individual y de autoridad en el manejo de la s'a lud. El desarrollo de un sistema de atencin de salud que refleje dichos valores genera un mayor potencial para satisfacer las necesidades de una sociedad.
Pasos en el proceso de planificacin
El proc eso de planificacin consiste en una serie de pasos. tal como se ilust ra e n
la figura 3-4, que si bien no en un orden inmutable, se siguen de una manera ms o
menos sistemtica. El proceso de planificacin es esencialmente cclico y continuo.
Los primeros dos pasos, es decir,la identificacin de necesidades o problemas y
la determinacin de prioridades, son anteriores a la planificacin. Esta parte de la
planificacin de estrategias permite la determinacin de prioridzdes reSpecto de
los distintos problemas y, consecuentemente, marca lineamientos para las acciones
o programas. En aIras palabras, la planificacin de los programas de salud debe
darse dentro de un proceso mayor de planificacin estratgica. u

Figura 3-2 Modelo tradicional para la planificacin de la atenci n de saiud

VALORES REfERIDOS A SALUD
EXPECTATIVA DE VIDA, VIDA PRODUCTIVA, SIN ENFERMEDADES

. ~

r
I
I
I

5'
S-

OBJETIVOS
PROPUESTOS
Cura ylo recuperJcin

;
I

-+

Tener

ACTIVIDADES POS I8LES

Reemplno de roanos
Ext raccin de

p~r1es

;,

pal1es de

t
I
I

y CUI'Jl!VJs

*" --

TJSJS ele sobrevit:1l

;-- ---

INSTITUTOS
SISIemJ de atencI6n

CREACION DE lOS
IN$TRUMEtHOS
Hospitales
PeJ50n;1

...- - - -

Medicina . t,Hmlcia
Sistemas de eme rg~nclJ

:, 1

MEDIDAS

EfiCIENTES
MJi'or as ignJci6 n pJIJ
03slos 1'1i:(1ico~
Vid.1S $~I\fJclJS
Conlro l cle el1leri1lecl.l(I ~S

1+- - -

1- --

-'

:s-

~
~.

: 1

VARIABLES
SISTE MICAS
Objetivos

CREACION DE

Mela s

ACTIVIDADES
Cirt!()b
Inmlll1iZ.:lciones
Medicacin

;leI SOll,lS)

ESTRUCTURAS
$I$TE MI CA$

ACTUALES

r:,~

MEDIDAS
EfECTI VAS
HcnicJS reslJurJ( ~IU

1-. - -

DISEO OH SISTEMA
Recluccionisla! MecJllicisla
(relJcionJdo con

Ser---.. Hacer-..

delecllJOsJs

FUN CIOtlAMIENTO

~'

OINAMICA DEL SISTEMA

de lunciones

ESTRATEGIAS

1'.1::;

(NDRMAS)

'"

:s.:

- l

... ~edades~*" ___ _ .. _ _ __ .

POllTlCAS

Redudr la muerle prematura

Elimin acin de sin tomas
Sin signos de malestares

'.

.:

FUNC IONAM IENTO

Rendimiento de l sistemJ
d~ ,ll~ncin mtcliCJ

~:

;;:-

"'"'"
~

;;.
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PRONOSTICO

AeleVJncJ

PLAN lflCACION
Moli\fJcin

TOMA OE DECtSION

ACCION

Of()JnizJcin

Fuente: Technological Planning and Social FulUres. Erich Jantsch, con autorizacin de Associated eus in ess Programmes, London, 1972. 16.

'-"

""

Figura 3-3

o,

Un modelo de planificacin para el enfoqu e holstico de salud y bienestar

,..

-,

- ---- --_ .

-t

VALORES RELACIONADOS CON LA SALUD

. ~

~L~STARES

CALIDAD DE VIDA. VIDA PRODUCTIVA, BIENESTAR, UBRE DE

I
Mor1alidJd reducid",
MorbilidJd reducida
Dh.c3PJcid~d

.. ~'bI''''''''

"" :NORM~

..
1-

POllTICAS

..

OBJETIVOS
PROPUESTOS

Alto nivel de
bienestar

Tener

ESTRUCTURAS
SISTEMICAS
Metas

Oiel:!. bJlJnctJdJ

Conlrol del eslres

AeSpOns:lbilkI3] propi~
Educacin

t
I

FUNCIONAMIENTO

de 13

de modo
(holislicoj

+- - -

1+----

I
1
MEDIDAS EFEClIVAS
MJyOf bienestar
Morbilidad y discapacidJ(i
conlroladu, EVJluJcin de
peligros pJra 13 SJlud y
de los [ndices de bielleslJr

SiSleffiJ de atencin
comunilJrio

CREACION DE LOS
INSTRUMENTOS

CenllOs ~ bieneslar.
hoIl51/C05. de S.1lud.

1+- ---

de desCJnso
Medicina preventiv.l

ACTIVIDADES ACTUALES
Correr. mdar, andJr en
bicicleta. elc.: vil3minJs.
comida sJIl.l.capJcidad de
adapt acin; e~lu 3 ciones
de salud

CREACION DE
INSTITUTOS

pe(son~

inlegl~1

+---

MEDIDAS EFICIENTES

VARIAB LES
SISTEM/CAS
Objetivos

PAONOSTICO
ReleYJtlcb

.... - -

PLANI FICACION
Motivacin

Gaslos de SJlud reducidos

CanlidJd de personas como
prometidas en acliYid3des
relacionJdJs con el bienesl Jr

_,
I

DISEO DEL SISTEMA

SislemJs que se OCupJn

ACTIVIDADES POSIBLES
Ejercicio lisico
ESTRATEGIAS

..

DINAMICA DEL SISTEMA

Ser-----+- H;ccl"--..

: 1

>-'

reducidJ

fUNCIO NAMIENTO

.... --

TOMA DE OECISIDN

OrgJnilJciOn

Incorporacin dt un
alto orvel de bitnestJf

t"c

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ACCIOlj

Fuente: Technologlcal Planning and Social Fu/ures, Erich .dantsch, con autorizacin de Associated Business Programmes. London. 1972. 16.

c,

"-

"c,

2-

-La epidemiologa en la administracin de los servicios de la salud

Figura 3-4

61

Pasos en la planificacin de los programas de salud

Valores

Aspir.lcio nes
Motivaciones

1. Identificacin de
necesidades y
probh-mas

2. Determinacin
de prioridades

+------ - - --

,,,

3. Objetivos

..f--- - - - - - - II

4. Actividade5 para
lt:,g~; los objeti\'O$

-+-- -----_., ,," ''

5. Movilizacin,
coord inacin de
recursos
financieros
tecnolgicos
hwnanos

6. Evahl2.sin

,'
Planificacin

,,
, ,
+- _ ______
,,,
"
"
1 1
"

inlegr:ll

Planificacin
de progr.Jm:ls

I 1 JI
I
1 I 1

I I "

I I ,1
I I ,1
I I ,1

~~~~~~~~=I=:j

Fuente: Adaptado de "Elmenls el tapes d '!abor&tiol' d'un programme de san t communautaire" de

R. Pineault con autorizacin de Union Mdicale du Ganada 105, No;! B 1976,2108-2214. reimpreso en ' Program Planning in a 5ma!! Community Health Care Serting' de Carol Clemenhagen y Fran9Jis Champagne
con autorizacin de Health Gafe Managemenl Review 7. N!! 1 (invierno 1982). 1982, 50.

PLANIFICACION y ADMINISTRACION DE LOS SERVICIOS

DE SALUD
La tabla 3- 1 ilustra la correspondencia entre el proceso de planificacin recientemente descrito y la administracin de los servicios de salud. Los primeros cuatro
pasos corresponden a las funciones de planificacin de la administracin. El quinto paso, o sea la movilizacin y coordinacin de los recursos, comprende la organizacin, conduccin y coordinacin de las funciones administrativas; el ltimo paso, laevaluacin, se refiere a la funcin de control. Desde un enfoque de proceso,
el primero y el ltimo paso de la planificacin (cclico) - la identificacin de necesidades y la eva!uacin- constituyen el aspecto tcnico. Los procesos administrativo y poitico operan concurrentemente con las otras partes.

11

Epidemiologa y adminislracin de servicios de sallld

62

Tabl a 3-1

Correspondencia entre la planificacin y la administracin

Administracin
El proceso de
planificacin

1.

El enfoque
funcional

El enfoque
de proceso

Identificacin
de necesidades
y problemas

Tcn ico

-- - - -- -2,

1- - - - - - - -

Determinacin
de prioridades

- - -----3,

,- 4,

-- -

---

Especificacin
d e actividad es
para lograr
objetivos

1-- 5,

Pfani ficacin

Fijacin
de objetivos

-- -

"

Administrativo

-- -- -- -- --

Movilizacin y
coordinacin de
recursos

Organizacin
Direccin
Coordinacin

- - -- -- -- ----- - - 6,

Politico

Evaluacin

f--- - - - - - Tcnico

Control

,r'

r-;$

;j~

'1

Esta correspondencia da lugar al anl isis de los aportcs de la ep idemiolog a a la

adm in islr:Jc in de servic ios de salud a travs de los difercntes pa,s os de la planifica,
cin,
Paso 1. Id enti ficac in de necesida des y problemas
El concepto de necesidad
Los conceptos de necesidad y de poblac in objetivo resultan esenciales en cualquier ni vel de planificac in, El proceso com ienza con la identificac in de la necesidad de servicios de sal ud por parte de una poblac i n, Sin embarg, el concepto de
neces idades de salud, es objeto de una di scusin ms profunda en la literatura, referida a la planificacin de la salud, a la organizacin de la atenci n mdica y la so.
"' "
ciologa de la atenc in sanitaria,
. Donabedian dice brevemente que esta necesidad es "c ierto grado de alter:Jcin
de la salud y bienestar"Y Ahora bien, qu constituye una "alteracin"? Una alte-

12

La epidemiologa ell la administracin de los sen'icios de la salud

Tab la 3-2

Enfoque

63

Enfoques y mtodos en la determinacin de necesidades

Mtodo

Funcin del
proceso

"

'

Tiempo y
re cursos

ExpenenCla
en medicin

necesanos
Enloque por
indicadores
de salud

Anl isis de estadsticas

sobre expectativas de vida,
mortalidad y discapacidad

Compilacin

Moderada
a alta

Moderada

Indicadores
sociales

Anl isis de estadsticas

sociales relacio nadas con
la salud y con la aplicacin
de la atencin mdica

Compilacin

Moderada

Moderada

Extrapolacin de necesi -

Compilacin
e
integracin

Moderada

Mnima

Extrapola;:in
suposicin

daces sobre datos

Enloque
por
encuestas

Anlisis de u tilizacin
de servicios o porcentajes
en tratam iento

Compilacin

Moderada

Moderada

Encuesta tipo de mano de

obra e infraestructura de
servicio

Ce; npilacin

Moderda

Moderada

Encuesta ti po de
la poblacin general

Compilacin
y [esarrollo

Moderada

Extensiva

Desarrollo

Alta

Moderada

Foro Comunitario
Grupo nominal
Informantes clave
Tcnica Delphi

Integraci n
Desarrollo
Desarrollo
Desarrollo
e integracin

Baj
Moderada
Moderada
Moderada

Moderada
Mnima
Mnima
Moderada

Impresiones
comunitarias

Desarrollo,
compilacin
e integracin

Moderada

Mnima

epidemiolgicos de la
poblacin de referencia

Encuesta tipo de poblacin

de servicio o profesional
Enfoque
de
bsqueda
de
consenso

Fuentes: Adaptado de "Need Id en tificatio n and Program Planning in tha Communiry Context", lo M. Siegel , C. C. Attkisson y L. G. Carson en Evaluation al Human Service Program$, comp. C. C. Attkisson con
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13

64

Epidemiolog a y administracin de servicios d e sallld

racin de la salud es siempre un a percepcin y su evalu ac in depe nde de qui en 13

percibe. Como e l propio Donabedi an sug iere, es ta necesidad puede se r vista cuando menos desdc dos perspectivas: la de l cli e nte (o pjciente) y la del profesion aL"
Ex isten muchas otrJS perspectivas. ya que la definicin de neces idad es t condic ionada por juic ios de valor y por el marco de sa lud dentro del cual se desc ribe . No
se pone aqu nin gn nfasis en el se ntido sem: ntico de necesidad. Varios aut ores
ya se han referido a esto ofreciendo valiosos argumentos."'6.17

Cmo dete rminar las necesidades "

Los enfoques. como es de esperar. var3n en complejidad, cos to. ti em po y efec tividad." Son tres la s funciones comunes a todos los enfoqu es: compilac in (recopi lacin de datos a partir de fu entes exis tentes) . desarrollo (produccin de nueva
informac i n) e integrac in (sntes is de 13 informacin que se origina dentro y fuera de los lmites del sistema) 'O
Lu tabla 3-2 muestra un resumen de los mtodos de determinacin de necesid ades tomando como base el enfoque por indi cadores. el enfoque por encuestas y el
enfoque orientado a la bsqueda de conse nso.
Enfoque por indiclIdores: existen tres indicadores dentro de esta clasificac in:
de sal ud, sociales y de extrapolacin/suposicin. Dado que las necesidades de
atencin se basan en el estado de sa lud de la poblac in, los indicadores utili zados
para medir este fac tor tambin pueden utilizarse para determinar las nece sid ades.
Dic hos indicadores de salud res ultan del anli s is de los datos de morbilidad, mortalidad y. ms rec ientemente, discapacidad. Entre las fuentes de esta infonnacin
se encuentran los informes hospitalarios de internacin y altas, las estadsticas C011fiables de e nferrn ed ad~s. las estadsti cas de mortalidad mate rna, neonatal e infanti 1
y las tablas de expectativa de vida e ndices de discapac idad para poblaciones especficas.'1
,
Los indicadores socialesson relevantes para identificar las necesidades de salud
porque se correlacionan con la utilizac in de la atencin." Tal como con los indicadores de salud, la necesidad surge de las medi ciones de la condicin soc ial de la
poblacin. Generalmente los indicadores soc iales se utilizan slo como indicadores aproximados ya que la relacin entre los factores soc iales y de salud puede ser
escasa," Las fuentes de inform acin para la formacin de indicadores sociales inclu yen las estadsticas por edad, sexo, educacin, antecedentes tnicos, vivienda,
trabajo y consumo de alimentos.
El mtodo de extrapolacin/suposicin aplica los datos epidemiolgicos a la
prevalencia e incidencia de enfermedades y ciertas condiciones sanitarias en una
pequea poblacin de referencia. El propsito es estimar las necesidades de salud
asociadas con esas mismas condiciones en una poblacin mayor. La calidad de las
estimaciones depender de la validez de las tasas calculadas para la poblacin de
referencia y de s u aplicabilidad a la poblacin de estudio.

14

La epidemiologa ellla admillistracin de los servicios de la salud

65

Enfoque por encuestas: caben aqu cuatro elementos: anlisis de la utilizacin ,

porcen taje en tratamiento, infraes truclura de serv icio y mano de obra y encuestas
tipo.
El mtodo de evaluac in mediante el anlisis de la utilizac in examina las neceo
sidades en tnn inos de la demanda de servicios. La demanda se mide por tipo y ca
lidad de servicios efectivamente utilizados. En su interpretac in ms lineal , este
mtodo supone que no existe necesidad que no resulte en la utilizacin de serv icios
y que todos los serv icios que se emplean satisfacen plenamente la neces idad en
cuestin. }.I
Desde un punto de vista ms amplio, este anlisis compara la utilizacin por
parte de grupos tnicos, grupos clasificados por niveles de ingreso y o tros. Uno de
los propsitos de esta comparacin es descubrir posibles barreras en los serv icios
quc puedan afectar ciertos segmentos de la poblacin.
El mtodo de "porcentaje de individuos en tratamiento" analiza especficamen
te la utilizacin de servicios. Por ejemplo, se puede rea lizar una encuesta de visitas
o "encuentros de serv icio", es decir, visitas clnicas efectuadas durant e un perodo
determinado. Datos tales como carac tersticas de los clientes, servicios recibidos,
estado de salud, problemas de transporte y tiempo de espera pueden ser reunidos
en formularios especialmente diseiiados o tomados de los registros de las insti tu
ciones. La informac in se obtiene a travs de la organizacin que presta el scrvi
cio?'
La detenninacin de necesidades se basa en las caracterstica5 documentadas en
la encuesta de encuentros. Esta medida de la ne<:esidad estar sesgada en favor de
aquellos que utiliza n los servicios de salud con mayor frecuencia.
El mtodo que estudia la infraestructm 1 de servicio y mano de obra se basa en la
suposicin de que los individuos que fl!Clben atencin realmente la neces itan. Se
compara la cantidad de profesionales de la salud y de in stalacioncs en el lu gar de
. estudio con el volumen conocido de utilizacin de servicios. La medida en la que
profesionales e infraestructura no alca nzan para cubrir la utilizacin real marca e l
grado de necesidad." La necesidad es extrapolada a partii de la existencia de personal de salud y de infraestructura de servicio.
Las encuestas tipo de la poblacin general detenninan las necesidades reuniendo datos de problemas de salud , dis<:apacidad y percepcin de las neces idades directamente de los encuestados que a menudo son entrevistados en sus propias viviendas. Un enfoque alternativo cons iste en entrev istar a los usuarios en el punto
de utilizacin del servicio. Este mtodo pennite reunir informacin proveniente de
un grupo que por 10 menos ha tenido algn contacto con los servic ios de salud. Difiere del mtodo de porcentaje bajo tratamiento en que la institucin que presta el
servicio no est involucrada en forma directa. Al igual que el ltimo, este mtodo
no cubre a los no usuarios. Una encuesta a personas involucradas en la prestacin
de servicios pennitira reunir datos de las percepciones de las necesidades de los
usuarios. Las opiniones recogidas, por supuesto, reflejaran la perspectiva profesional'?
.
.

15

Epidemiologa y administracin de servicios de salud

Enfoque orientado a la bsqueda de con senso: este segme nt o inclu ye c inco
factores: foro com unitari o, grup0 nom inaL informantes cla ve. tcnica Delphi e impresiones de la comun idad.
El en foq ue orientado a 13 bsqueda de conse nso se centra en los medios a travs
de los cuales se pueden eva luar las opiniones profesionales y no profesionales de la
necesidad de atencin de salud en discusiones participa ti vas de gru po. El fo ro comunitario es una reuni n abie rta en la cua l se in vita a todos los presentes a expo ne r
sus opinion es sobre las necesidades del rea. Esto se justifica como comple mento
de mtodos ms de tallados y se utiliza para verificar las conclusiones y cons truir
un "conse nso de apoyo"."
.
El proceso grupal nom inal consiste en una reuni n muy estructurada y multifactica de indiv iduos que se encuen tran ntim amen te relac ionados con el rea que se
es t eva luando. Por ejemplo. un peq uello grupo objetivo (de sie te a diez indi viduos) compuesto por usuarios de los se rvicios de salud. admini stradores y miembros del perso nal de las in stitucion es sa nitarias, se re ne par~ Jrecisar la naturale za de las neces idades de atencin mdica en la comunidad.
Se sig ue un proced imie nto ordenado preestablec ido para definir las ideas individu3.1 e independientemente al principi o y luego se b s enumera y clari fica en conjunto. El grupo luego cataloga las ideas por votacin sec reta y el res ultado es una
clasificacin de las necesidades por l definidas'
En el mtodo de informantes clave. la5 entrevistas se r'ealizan a miembros de la
comunidad o a trabajadores locales que tengan experiencia direc ta en el rea e n estudio. Las preguntas de la entrevista se re fi eren a los servicios ex istentes y a las caract ersticas demogrficas de la comunidad. Se suman los datos reunidos para obtener una visi'n global de b comunidad desde la perspectiva de los infonnantes
clave.40

~~,

'

La tcni ca Delphi ha sido definida como un "mtodo de reunin sisiemtica de

opiniones sobre un te ma en particular por medio de una serie de cuestionarios c uidadosamente disellados que se retro3.1imentan en opiniones derivadas de res pues tas anteriores'".' Esta tc nica rene y perfecciona las opiniones de los expertos en
un proceso re iterativo y. finalment e, da como resultado una eval uacin de la naturaleza y variedad de las necesidades actuales de salud e n la comunidad o un pronstico de futuras necesidades. Por lo general las opiniones se vierten annimamente. La natur3.1eza del tema inves tigado determina la organizacin del proceso
Delphi. Las diferencias en la estructura de las preguntas, las normas que rigen para la suma de las opiniones y la interaccin entre los encuestados determina , entre
otras cosas, su forma especfica:o
El mtodo de impresiones comunitarias integra la informacin reunida en entrevistas con pequeos grupos o informantes clave con datos provenientes de :ma variedad lo ms amplia posible de indicadores o de encuestas. La lista de nece:sidades
confeccionada de esta manera es luego convalidada por medio del proceso de foro
comunitario."
.

16

In epidemiologa en lo administracin de los servicios de la salud

67

Administracin de servicios de sallld e iden tificac in de necesidades

Por cierto, existe una gran controvc rsia en tomo del concepto de necesidadcs.
condicin des tacada en los diversos enfoques para la dcterminacin de las mismas.
No obstante. la administracin de los servicios de salud exige -y aun presupone- una visin pragm:tica en la identificac in de necesidades y problemas. Los
administradores de los serv icios de salud son quienes deben de tenninar qu servicios deben ofrecerse y a quin.
Los primeros cuatro pasos dcl proceso de planificacin (tabb 3-1). rqponden a
estas dos preguntas bsicas. El primer paso de la planificacin, ind epend ientemente de los diferentes significados del concepto de neces idad. queda reducido a una
descripcin dc la poblacin que rodea a la organizacin. de sus problemas de salud.
y de 13 utilizaci n que hacc de los serv icios de sa lud as como a un anlisis de la posible etiologa de los factores involucrados cn dichos problemas de salud y a la
identificacin de los rccurses existentes en la c0munidad para dar resp uesta a tales
factores .
Esto da una imagen globa l de las necesidad es en el campo de la salud al identificar ciertos tipos de fal enc ias. potencial de servicio y oportunid ad de mercado. La
figum 3-5 ilustra los componentes del primer paso de la planificacin.
Descripcin de la poblacin: la uescripcin de la poblacin a ser atendida por
la organizacin es esencial para la planificacin y administracin de la atencin de
la salud. Esta poblacin debe ser analizada a partir de elementos demogrficos. socioeconmicos y geogrficos. (Este lema es tratado en el captulo 9 sobre demografa y en el captulo 10 sobre mm k,'tillg.)
Descri pcin de los problemas de salud: como se mencion anteriormente. los
principales enfoques respecto de la evaluacin de necesidades son: el enfoque por
indicadores. el enfoque por encuestas y el orientado a la bsqueda de consenso. No
cabe duda de que la combinacin de enfoques, teniendo en cuenta los propsitos de
una evaluacin de necesidades especllcas, resulta ms productiva y adecuada que
un mtodo aislado. AqU se examina particularmente la contribucin de la epidemiologa a la administracin de los servicios de salud con base en el enfoque por
indicadores que es esencialmente el enfoque descriptivo-epidemiolgico. (El captulo 8 tambin examina la utilizacin de los servicios que puede ser co nsiderada
como parte del enfoque por encuestas.)
Aplicando los principios. mtodos y tcnicas epidemiolgicos. los administradores de servicios de salud deben analizar tres categoras principales de indicadores o fenmenos para obtener un yuadr() de los problemas desalud de la poblacin
en estudio: mortalidad, morbilidad y f~ctores de riesgo. La morbilidad incluye enfermedades, dolor e incapacidad tanto agudos como crnicos. Los factores de riesgo se relacionan con los elementos intrnsecos de cada una de las cuatro dimensio-

17

Figura 3-5

o-

Identificacin de necesidades y problemas

A. DESCRIPCION
DE P0 8LACION

00

""'-00;"

j
8 . DESCRIPCION DE LOS
PROBLEMAS DE SALUD
(Epidemiologia descriptiva)

NECESIDADES :
FALENCIAS
SERVICIOS POTENCIALES
OPORTUNIDADES DE MERCADO

{1
~

c;-

.:;,~

o. IOENTIFICACION DE
RECURSOS DE LA
COMUNIDAD

~'

'..,

::>

'

::;:'

00

'"
"g~
"'r..

::'"
~

C. ANALl SIS DE LA
ETIOLOGIA
(Epidemiologia
analltica)

-'.

S'
'";}
~

"-

La epidemia/agio en /0 administracin de los servicios de /a salud

69

nes de l concepto de campo de salud descrito anteri orme nte (biolog a, estilo de vi da. medio ambiente y organizaci n de 13 atencin mdica). Por ejemp lo, los datos
relativ os al hbito de fumar o allipo de dieta de una poblacin, pueden con tribuir a
ia identificacin de la neces idad de un servicio detem1inado. Dentro de es ta categora se incluyen las "necesidades de mantenimie nto de la salud" o de los servic ios
q ue se presum e " benefi ciaran a la poblac in que goza de buena salud, mejorando
o protegiendo su buena sa lud":"
La epidemiologa se ocupa prec isamente del anlisis de los prob lemas de salud
a travs de la utilizacin de datos de mortalidad, morbilidad y factores de riesgo.
(Este aspec to se examina en detalle en los captulos 4, 5, 6. 7 Y8.)
.
Anli sis de la etiologa: una vez identificados ciertos problemas, res ulta til
tratar de determinar su origen o, tal co mo lo defi ne Blum, las "fuerzas causales
subyacen tes"" Como se ha mencionado en el captulo 1, es posible comprender
estas fu erzas ca usales examinando los "fctores de riesgo". Mediallte l~ utilizJcin
de los datos y conocim ientos que la epidemiologa analtica proporciona, el problema de sa lud, expresado en trminos de mortalidad o morbilidad, puede ser sin te tizado en los factores de riesgo que lo detenninan, en una o todas las dimen siones
del campo de la salud. Dicho enfoq ue resulta til por tres razones:
l . "La bsqueda inmediata y el an51isis de los fa ctores de riesgo como causas
principales de enfenn edad , revelan que algunos resultan comunes a diferentes estados."" E ste hecho, ms que tratar de desarrollar o exfender un programa dirigido a cada condicin de enfennedad identificada como problema. permite agrupar los problemas en seg mentos ms manejables;
2. da una orientacin para el curso de accin de la int ervenc in: el factor de
riesgo pasa a ser el problema a resolver y una pos ibilidad concreta de int ervencin;
3. posibilita una visin ms global e integral de los problemas y de bs posibi
lidades de intervencin dado que utiliza un modelo ecolgico u holstico de
salud. De esta man era se pueden identificar problemas y posibles soluciones
que, de otro modo , hubieran quedado fuera de los lmites del sec tor de a tencin sanitaria; en fonna similar, indica las posibilidades de cooperacin con
otras organizac iones de la comunidad.
Identificacin de los recursos comunitarios: el ltimo componente de esie
primer paso de la planificacin es la identificacin de todos los otros recursos de la
comunidad utilizables para disminuir los factores de riesgo identifIcados. Algunos
de estos recursos comunitarios pueden ser las instituciones de salud pblica, los
hospitales, las escuelas y hasta los propios grupos comunitarios. La identificac in
puede hacerse ya sea mediante un simple listado o utilizando tcnicas de nU1rkeliIl8~'
(descritas en el captulo lO).

19

70

Epidemiologo y administracin de servicios de salud

Necesidades:falellcias y oportllnidades de mercado

De la eva luaci n demogrfica de la poblacin y de la desc ripc in y anli sis epidemiolgicos de los datos de mortalidad. morbilidad y factores de riesgo, debera
surg ir un claro cuamo de los problem as de salud del rea. Igualm en te. el anlisis de
la utilizacin del servicio y la id entifi cacin de otros rec ursos comunitari os indican
a cules de esos problemas la in st itu cin debe apuntar. Esto constituye el elemen to b:sico para el seg und o paso del proceso de planificacin, la fijaci n de prioridades.
Paso 2. Determinacin de prioridades
Una vez identificados los problemas de la organizacin, los administradores de
los servicius de salud deb--:n detennin;:J' cu5lcs so n los m;\< importantes para la planificacin y asignacin de rec ursos."
Diversos criterios , entre los que se incluyen algunos altamente polticos, entran
en juego a los fines d e la determinacin de prioridades. Una fuente cita los sigui entes factores: "plazos , alcance y grado de los problemas, partes interesadas. grado
de incertidumbre, grado de complejidad y grado de consenso" ." Asimismo, la epidemiologa brinda e'lementos de juicio importantes a los responsables de la tom3
de dec isiones (administradores de los servicios de salud) para la racionali zac in de
prioridades. Anderson comenta: "Debido a que las neces idades de salud en lodo
momento exceden a los recursos disponibles. es necesario hacer elecc iones. El m dico de la co munid"a (epidemilogo) tiene la fun cin de seiialar las evidencias que:
puedan serv ir de guih para las decisiones polticas, especialmente, en la segpda y
tercera etapa de la planificacin " .'9
.
La contribucin que la epidemiologb ofrece para la detenninacin de prioridades se basa en un concepto relativamente simple: los probfemas de salud ms importantes son aquellos que causan las mayores prdidas y resultan ms difciles de
prevenir y de mejorar.'o En el se gundo paso de la planificacin se pueden aplicar
dos tipos de criterios epidemiolgicos: 1) la magnitud de la prdida, y 2) la posibilidad de que la prdida sea prevenida o reducida.' 1

Magnillld de la prdida
Es posible aplicar tcnicas epidemiolgicas para estimar la prdida de vida como consecuencia de. una causa de mortalidad detenninada o. de manera similar.
para calcular el tiempo de vida perdido debido a una causa de morbilidad. A travs
del uso de conceptos epidemiolgicos es factible determinar la importancia relativa de factores de riesgo tales como riesgo atribui!Jle, riesgo absoluto, riesgo excesivo y riesgo relativo. (Todos ellos estudiados en el captulo 4.)

20

La epidemiologa en la administraci" de los servicios de la salud

71

Sensibilidad a la prevencin O redllcci"

El segundo tipo de cri terio co n que la epidemiologa contribuye a la determina cin de las prioridades es la sensibilidad que acusa un problema frente a un programa de salud o la "celeridad con que se puede prevenir la enfermedad o reducir sus
efec tos adversos"." Esta posibilidad o sensibi lidad puede ser determinada de algu na de las siguientes maneras:"
normativamente, utili zando las opin iones y los criterios de los expertos;
empricamente, sobre la base de la experiencia en otras re giones. Estados o
pases;
operativamenlc, usando un an5lisis del tipo de costo-beneficio: cuanto m:s
bajo resulte el costo de lograr un objetivo predeterminado. mayor ser:) la
sensibilidad del problema a la prevenc in o reduccin.
\El captulo 4 exa mina brevemc~te el anlisis costo-bcnciicio y el papel de la
ep idemiologa en el mismo.)
Paso 3. Fijacin de objetivos

,!

Una vez determinadas las prioridades. se puede efectuar la planificac in de los

programas para cada grupo de problemas o 'actor de riesgo. La planificacin de cada programa comienza por fijar sus objetivos. La contribucin de la epidemiologa
en este paso se centra bsicamente en expresar los objetivos de manera cuantitativa (utilizandO las tasas de prevalencia o incidenc ia). Adems. usando las relaciones de riesgo que la epidemiologa brinda, ~e puede disponer de informacin sobre
la factibilidad de reducir la incidencia o prevalenc ia.
Paso 4. Actividades para el logro de objetivos
Los objetivos a lograr (y por lo tanto las "necesidades" previamente identificadas). ahora se deben traducir operati vamente en actividades o servicios. Esto inclu- '
ye la identificacin y asignacin de rec ursos nec esarios para producir esas actividades o servicios.
El cuarto paso de la planificacin comienza con la generacin de ideas para
identificar maneras posibles de lograr los objetivos. Una vez ms. el marco que
adopte el administrador del servicio de salud resulta crucial para la generacin de
acti vidades y servicios. En forma similar. el anlisis de los factores de riesgo realizado en el paso I mediante la utilizac in de las cuatro dimensiones o elementos
constitutivos de la salud' puede y debera resultar de gran ayuda en la inspiracin
creativa y el desarrollo de alternativas.
Una ve7.generadas las alternativas, las misl:: ~s deben ser evaluadas aplicando
un anlisis costo-benefiCio, es decir, comparando los beneficios esperados de cada
alt,emativa con el co,sto y riesgos de adoptarla.

21

Epidemi%ga yadmillisrracin de servicios de salud

72

Paso 5. Movilizacin, coordinacin de recursos

Ya se han se leccionado las actividades para lograr los objetivos y se han determinado y asignado los recursos apropiados. El quinto paso del ciclo de planificacin es la prestacin efectiva de servicios. Aqu es donde operan y se ponen de
manifiesto la mayora de las funciones de administracin (vase tabla 3-1). La
contribucin de la epidemiologa es mnima. limitndose a la recopilacin de datos
utilizabl es para controlar el programa y sus efectos a fin de evaluarlo luego ms
formalm en te.
Tambi n pueden surgir situaciones en las cuales "no sea posible d'e terminar
desde el principio una forma definitiva de servic io". y en las cuales se puede utilizar la epidemiologa para "disear y realizar experimentos y actividades piloto para guiar decisiones posteriores"."
P?';O 6. Evaluacin

El componente de evaluacin comprende tres reas de incum bencia: costos, actividades y res uitados, ms com nmente llamadas: evaluacin financiera, de proceso y de resultado:
La evaluacin finan c iera trata de la contabilizacin de los costos.
La evaluacin de los procesos determina la actividad de los programas en
trminos de: 1) la poblacin que recibe los beneficios por edad, sexo. raza y
otras variables demogrficas; 2) la organizacin del programa , el personal y
la financiacin; y 3) la ubicacin y distribucin de tiempo dei proceso. La
evaluacin del p roceso da una medida de los esfuerzos que requiere el rograma o las actividades propuestas ms qu e los efectos o re sultados de Jos
mIsmos .
La evaluacin de los resultados mide los efectos del programa para determinar si ha habido un cambio en el estado de salud como resultado del esfuerzo.
Las siguientes observaciones son esenciales para la evaluacin del programa:
La mayora de las decisiones administrativas se basan en la intuicin ms
que en los hechos.
El propsito de la evaluacin es responder a las cuestiones prcticas de los
administradores que quieren saber si deben continuar con un programa, ampliarlo a otros sitios, modificarlo o darle fin.
La evaluacin es ms productiva cuando constituye un proceso continuo,
que retrmlimenta constantemente a los administradores, supervisores y admiriistndores del programa a cargo de la toma de decisiones. Los informes
resultantes de la evaluacin de rutina deben proveer datos a los administradores sobre los esfuerzos y resultados de la, decisiones referentes a polticas
y programas.

22

La epidemiologa en la adminisrraci6n de los servicios de la salud

73

As imismo, deben alertar a los supervisores acerca de las tendencias en prestacin de los serv ic ios, y seila lar los problemas qu e requieran una accin correct iva.
La epidemiolog a contribuye directamente a la evaluacin de los programas de
sa lud de al menos dos maneras." En primer lu gar. la forma ideal de evaluacin siguen siendo los estudios clnicos contro lados."" En seg undo lugar, las medidas
de los resultados son casi siempre necesariamente medidas epidemiolgicas del estado de sal ud de la poblacin.
En tal sentido , la contribucin y aplicacin de la epidemiologa es esencialmente la misma que ha sido descrita en el paso 1 hac ia donde vuelve el proceso de planificacin dada su naturaleza cclica.

RESUMEN
En este captulo se ha analizado el papel de la epidemiologa en la administracin de los servicios de salud, en primer lugar. estudiandu las diferentes aplicaciones de la epidemiologa, y luego analizando la naturaleza de la administracin. La
conclusin es que el aspecto central de la administracin es la toma de decisiones.
Se ha descrito un proceso global de planificacin cuyo objetivo es esencialmente
contribuir a la toma de decisiones administrativas. Se ha sealado que este proceso
de planificacin y el proceso administrativo se corresponden. El proceso de planificacin fue utilizado para examinar las :_ontribuciones de la epidemiologa en la
admi nistracin de los servicios de salud.

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