GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ACV

ASPECTOS GENERALES:
Es el cuidado de Enfermera que se brinda a pacientes ACV hemorrgico, que ocurre cuando un vaso sanguneo se rompe
dentro del cerebro , el cerebro es muy sensible al sangrado y el dao se puede presentar con mucha rapidez, ya sea por la
presencia de la sangre en si o que el liquido aumente la presionen el cerebro y lo lesiona a comprimirlo contra el crneo. El
riesgo aumenta con la edad. Por cada 10 aos despus de los 55 aos de edad, el riesgo de accidente cerebrovascular se
duplica y 2/3 de todos los accidentes cerebrovasculares se producen en personas mayores de 65 aos.

POBLACION OBJETIVO :
Pacientes mayores de 55 aos de edad

OBJETIVO :

Planificar desarrollar y los procedimientos establecidos

Evidenciar un buen cuidado de enfermera a pacientes con esta patologa

PERSONA RESPONSABLE :
Licenciada(o) en enfermera
DIAGNOSTICO
DE

META

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

COMPLICACIONES

INTERVENCIO
N INTER

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADOR
ES DE

DISCIPLINARI
A

ENFERMERIA

Grado III
(00201)Riesgo
de perfusin
tisular cerebral
ineficaz
relacionado
con fibrilacin
auricular,
hipertensin
arterial e ictus
previo m/p
presin por
encima de los
valores
normales,
frecuencia
cardiaca
elevada.

El paciente
mantendr
un
adecuado
flujo
sanguneo
sin
obstrucci
n.

Cuidados del
catter central.
Interpretacin de
datos de
laboratorio.
Manejo de la
hipovolemia.
Manejo de la terapia
trombolitica.
Manejo de
lquidos/electrolitos.
Manejo del shock.
Monitorizacin de
los signos vitales.
Monitorizacin
neurolgica.
Oxigeno terapia.

Edema cerebral
con
desplazamientos

Resangramiento
s

Disritmias
cardiacas
Disfuncin
respiratoria

Equipo medico
Neurlogo
Licenciada(o)
en enfermera

SEGUIMIEN
TO
El paciente
mantiene un
adecuado
estado
circulatorio,
sin
complicacion
es.

IAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA

Deterioro de la
movilidad
fsica
aumento del
tono muscular
manifestado
por limitacin
de las
actividades
motoras
gruesas y/o
finas y en la
amplitud de
movimientos.

META

El paciente
mejorara
sus
movimient
os

INTERVENCIO
N DE
ENFERMERIA

COMPLICACIO
NES

INTERVENCIO
N INTER
DISCIPLINARIA

Ayuda con los

autocuidados: aseo
(eliminacin)

Edema cerebral
con
desplazamientos

Ayuda con los

autocuidados:
vestir/ arreglo
personal

Resangramiento
s

Ayuda con los

autocuidados:
bao/ higiene
Ayuda con los
autocuidados:
alimentacin
Enseanza
actividad/ ejercicio

Equipo medico
Neurlogo

Hidrocefalia
aguda

Disritmias
cardiacas

Disfuncin
respiratoria

Edema
pulmonar

GRADO DE
DEPENDENCIA

Licenciada(o)
en enfermeria

Grado III

INDICADORES
DE
SEGUIMIENTO

prescrito
Terapia de
ejercicios:
equilibrio
Terapia de
ejercicios:
deambulacin

DIAGNOSTIC
O DE
ENFERMERIA

META

INTERVENCION
DE ENFERMERIA

COMPLICACIONES

INTERVENCIO
N INTER
DISCIPLINARI
A

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADO
RES DE
SEGUIMIEN
TO

(00128)
Confusin
aguda r/c
delirio m/p
fluctuacin en
el nivel de
conciencia.

Manejo de las
alucinaciones /
Delirio.
Disminucin de la
ansiedad.

Confusin
crnica

Demencia

Perdida de la
memoria

Manejo de la
medicacin.
El paciente
mantendr
una
adecuada
orientacin
cognitiva.

Entrenamiento de
la memoria.

Equipo medico
Neurlogo

Orientacin de la
realidad.
Mejorar el sueo.

Licenciada(o)
en enfermera

Grado III

Paciente
orientado
en tiempo
persona y
espacio.

DIAGNOSTIC
O DE
ENFERMERI
A

Riesgo de
aspiracin
(00039)
relacionado
con deterioro
de la
deglucin.

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

META

El
paciente
evitara el
riesgo de
aspiracin

Colaborar con los

miembros del equipo
de cuidados (terapeuta
ocupacional, foniatra y
dietista) para dar
continuidad al plan de
rehabilitacin del
paciente.
Ayudar al paciente a
sentarse en una
posicin erecta (lo ms
cerca posible de los
90) para la
alimentacin/ejercicio.
Ayudar al paciente a
colocar la cabeza
flexionada hacia
adelante, en
preparacin para la
deglucin (barbilla
metida).
Ayudar a mantener una
posicin sentada

COMPLICACIONES

Bronco aspiracin
de alimento

INTERVENCI
ON INTER
DISCIPLINAR
IA

GRADO DE
DEPENDENCI
A

Equipo
medico
Grado III

Disfuncin
respiratoria

Neurlogo

Edema
pulmonar

Licenciada(o)
en enfermeria

INDICADO
RES DE
SEGUIMIE
NTO

durante 30 minutos
despus de terminar de
comer. Proporcionar un
chupetn al paciente
para que succione y as
fomentar la fortaleza
de la lengua, si no
existe contraindicacin.
Ayudar al paciente
hemipljico a sentarse
con el brazo afectado
hacia adelante sobre la
mesa.
Ensear a la
familia/cuidador a
cambiar de posicin,
alimentar y vigilar al
paciente.
Proporcionar/comproba
r la consistencia de los
alimentos/lquidos en
funcin de los hallazgos
del estudio de
deglucin.

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA

Deterioro de la
comunicacin
verbal (00051)
relacionado con
lesin cerebral
manifestado por
disartria y
bradipsiquia.

META

El paciente
mejorara la
comunicaci
n verbal

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

Escuchar con
atencin
Abstenerse de
gritar al
paciente con
trastornos de
comunicacin
Solicitar la
ayuda de la
familia en la
comprensin
del lenguaje del
paciente.
Animar al
paciente a que
repita las
palabras

COMPLICACIONES

INTERVENCION
INTER
DISCIPLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

Equipo medico
Dificultad en la
comunicacin
Disminucin de la
interaccin social

Neurlogo
Licenciada(o) en
enfermeria

Grado III