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Actualizacin

Cuidados intensivos
peditricos
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE pg.

335

ESTADO CONVULSIVO pg.

343

Puntos clave
El craneoenceflico es
el traumatismo ms
frecuente en pediatra, es la
primera causa de
mortalidad en nios de
entre 1 y 12 aos de edad y
puede ocasionar secuelas
graves.
Su gravedad vendr
dada por la lesin
cerebral ocasionada, que se
producir en 2 fases: lesin
primaria, causada por el
impacto, y secundaria,
desarrollada
posteriormente.
La mayora de los
traumatismos
craneoenceflicos son leves.
Es preciso detectar los
casos que pueden presentar
lesin intracraneal y, por
tanto, necesitar ingreso para
monitorizacin y tratamiento
en un centro especializado.
Es primordial realizar
una valoracin de la
gravedad del traumatismo
mediante la escala de
Glasgow adaptada a la
edad peditrica, que
permite monitorizar la
evolucin, intercambiar
informacin y orientar el
tratamiento y el pronstico.
Debe tenerse en
cuenta la posibilidad
de lesiones cervicales en
todo nio inconsciente y en
los conscientes que
presenten dolor o postura
anormal del cuello.
Entre las exploraciones
complementarias,
radiografa de crneo,
ecografa, resonancia y
tomografa computarizada,
esta ltima es la de eleccin
para la deteccin de
lesiones intracraneales y
para su seguimiento
evolutivo.

11

Traumatismo craneoenceflico
FRANCISCO JOS CAMBRA Y ANTONIO PALOMEQUE
UCI Peditrica. Unitat Integrada Clnic-Hospital Sant Joan de Du. Esplugues de Llobregat. Barcelona. Espaa.
fjcambra@hsjdbcn.org; apalomeque@hsjdbcn.org

El traumatismo craneoenceflico (TCE) es el


traumatismo ms frecuente en la edad peditrica, ya sea de forma aislada o como parte de
un politraumatismo. Representa el 6% de los
accidentes infantiles, supone un problema habitual en los servicios de urgencias peditricos
y, aunque generalmente es leve, es la primera
causa de mortalidad entre los nios de 1 a 14
aos. Adems, la morbilidad asociada es muy
importante, ya que pueden producirse secuelas graves, todava no bien conocidas fundamentalmente en el aspecto neuropsicolgico,
que generan un gran coste humano y econmico. A la vez que se investiga y mejora el
manejo del traumatismo, es primordial un conocimiento epidemiolgico profundo obtenido mediante la elaboracin de registros que
permitan establecer polticas de prevencin
adecuadas1-4.

Etiologa
La edad influye en la etiologa del traumatismo. Durante los primeros 2 aos de vida son
frecuentes los secundarios a cadas de la cama
o al iniciarse la deambulacin5. Los maltratos
son una causa que debe tenerse en cuenta en
el nio pequeo. Los accidentes de trfico a
cualquier edad, los de bicicleta y deportivos
en nios mayores y adolescentes son causa comn de traumatismo craneal6-8.

Fisiopatologa
La importancia del traumatismo craneal vendr dada fundamentalmente por la posibilidad de producir lesin intracraneal, que en la
mayora de ocasiones no existir o ser mnima, aunque en otras puede llegar a ser muy

importante con lesiones graves que pueden


producir la muerte o dejar secuelas incapacitantes. La lesin cerebral causada por un traumatismo se produce en 2 fases, sea cual sea el
impacto causante:
1. Lesin primaria. Es la que se produce por el
dao mecnico infligido en el momento de
producirse la lesin. Aunque puede ser desdeable en el traumatismo leve, en el grave puede tener una gran magnitud.
2. Lesin secundaria. Est constituida por las alteraciones que se producen despus del episodio inicial y que pueden ser debidas a hipoxia,
isquemia o a una presin intracraneal (PIC)
elevada y a sus consecuencias. El pronstico
depender de la gravedad en cada fase de la lesin. Excepto la prevencin, nada puede hacerse para modificar el dao inicial sobre el cerebro producido por el traumatismo. Todos los
esfuerzos irn, pues, encaminados a combatir
los factores etiolgicos causantes de la lesin
secundaria.
Adems, algunos autores engloban en el concepto de lesin terciaria las alteraciones producidas por la liberacin de aminocidos excitadores, el estrs oxidativo, los fenmenos
inflamatorios y la liberacin de diversos neurotransmisores, todo ello como consecuencia
de la puesta en marcha de cascadas neuroqumicas anmalas y alteraciones metablicas
tanto en el momento del impacto como posteriormente a la lesin inicial9,10.
Es interesante desde el punto de vista fisiopatolgico conocer los fundamentos de los mecanismos de control del flujo sanguneo cerebral y, para eso, desarrollaremos brevemente
los conceptos de vasorreactividad y autorregulacin.
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Traumatismo craneoenceflico
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Lectura rpida

Etiologa

La edad condiciona la
etiologa del traumatismo.
En nios menores de
2 aos son frecuentes las
cadas de la cama y al
inicio de la deambulacin.
Ante traumatismos no bien
explicados, debe valorarse
la posibilidad de maltratos.

Los accidentes de trfico a


cualquier edad y los de
bicicleta y deportivos en
nios mayores y
adolescentes son causa
comn de traumatismo
craneal.

En condiciones fisiolgicas el flujo sanguneo


cerebral permanece constante ante cambios
en la presin de perfusin cerebral para satisfacer de una forma continua las necesidades
metablicas cerebrales; este fenmeno se denomina autorregulacin. El lmite superior
normal de autorregulacin se sita en 130
mmHg de presin de perfusin cerebral y el
inferior en 50 mmHg. Rebasados en exceso,
se producir edema, y por debajo del lmite
inferior se producir isquemia.
Las variaciones de la presin sangunea de anhdrido carbnico tambin dan lugar a variaciones en el flujo cerebral sanguneo. La hipocapnia produce disminucin y la hipercapnia,
aumento. Esta forma de respuesta se denomina vasorreactividad al anhdrido carbnico y
es completamente independiente de la autorregulacin. En situaciones patolgicas estas
respuestas pueden encontrarse disminuidas o
abolidas.
Podra decirse que cuando hay prdida de autorregulacin ante aumentos de la presin arterial media se produce un aumento de la PIC
en lugar de una disminucin, que sera la respuesta adecuada, y con descensos de la presin arterial tiene lugar un descenso de la
PIC.
La capacidad de autorregulacin se pierde en
un 50-60% de los traumatismos craneales
graves, y esto implica un peor pronstico. La
vasorreactividad al anhdrido carbnico puede
conservarse; esta situacin se denomina vasoparlisis disociada.
La prdida de la vasorreactividad se produce
en torno a un 12% de los casos (e implica una
mayor gravedad que la prdida de la autorregulacin) y en todos ellos la autorregulacin
tambin se ha perdido11.

Valoracin
de la gravedad
Es fundamental catalogar la gravedad del
TCE, ya que, adems de tener implicaciones
pronsticas, en funcin de ella se pondrn en
marcha diversas actuaciones diagnsticas y teraputicas. Puede valorarse mediante diversas
escalas, de las cuales la de mayor aceptacin es
la escala de Glasgow (GCS) adaptada a la
edad peditrica para solventar la dificultad en
el intercambio de informacin. Evala la respuesta ocular y las mejores respuestas verbales
y motoras. El componente de mayor valor
pronstico es el motor, que debera referirse a
las 4 extremidades, aunque en la prctica se
analiza con ms frecuencia la respuesta de las
extremidades superiores (tabla 1).
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Clasificacin del traumatismo


craneoenceflico segn la escala de Glasgow
Leve. No hay unanimidad a la hora de definir el traumatismo leve y se clasifican en esta
categora, segn diversos autores, nios con
GCS de 15, de 14-15 o de 13-15. Puede considerarse que los pacientes con un traumatismo leve se encontrarn prcticamente asintomticos y, si se produce prdida de conciencia,
sta ser menor de 1 min.
Moderado. GCS entre 9 y 13. Puede haber
deterioro progresivo despus de una prdida
inicial de la conciencia y producirse algn dficit neurolgico focal transitorio como disfasia o hipotona de uno o ms miembros.
Grave. La situacin de coma aparece con
unos valores de 8 o menos, una vez que se han
corregido los factores extracraneales que pueden incidir negativamente sobre el nivel de
conciencia como la hipotensin arterial, la hipoxemia o la hipercapnia. Es necesario apreciar la posibilidad de consumo previo al traumatismo de sustancias con accin sobre el
nivel de conciencia, como el alcohol o diversas
drogas, que pueden alterar la valoracin de la
escala de modo que se obtenga una puntuacin inferior a la debida nicamente al traumatismo. Asimismo se tendr en cuenta la
posibilidad de administracin con fines teraputicos, en los primeros momentos tras el
traumatismo, de frmacos depresores del nivel
de conciencia, que lgicamente alterarn de
forma negativa su valoracin.
La importancia de esta clasificacin radica en
que permite monitorizar la evolucin del nio
con traumatismo, intercambiar informacin
entre los profesionales que lo atienden de una
manera rpida y concisa, y orientar el enfoque
inicial del nio, a la vez que relaciona las puntuaciones ms altas con un mejor pronstico.
Conducta a seguir ante un paciente
con traumatismo craneal
Una vez valorado el paciente, debe disearse
la conducta a seguir con la toma de decisiones
en respuesta a 3 cuestiones bsicas: qu asistencia necesita el paciente en los primeros
momentos? Qu exploraciones complementarias es necesario realizar? Remitimos el nio a su domicilio, se le ingresa en una unidad
de observacin o en cuidados intensivos y, si
no se dispone de dicha unidad, se le traslada a
un centro neuroquirrgico donde s exista
aunque en ese momento no lo requiera? Las
respuestas vendrn dadas por la gravedad del
nio en el momento de la valoracin y por la
posibilidad de deterioro en las horas siguientes.
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La inmensa mayora de los traumatismos craneales (60-80%) sern leves y se recuperan sin
secuelas. Los casos ms graves no ofrecern
dudas en cuanto a la conducta inicial a seguir,
y el problema primordial consiste en detectar
aquellos en los que estar indicado realizar
pruebas complementarias y valorar la posibilidad de ingreso porque existe el riesgo de que
presenten lesiones intracraneales y, por tanto,
de que requieran ciruga y/o ingreso en una
unidad de cuidados intensivos. Es necesario
subrayar que los nios con traumatismo grave
o que puedan presentar deterioro deben ingresar en centros de referencia para pacientes
con politraumatismo (trauma center), donde se
dispone de la compleja estructura necesaria
para tratar a estos pacientes y mejorar su pronstico. Para calibrar la posibilidad de complicaciones los nios pueden catalogarse en
grupos de riesgo en funcin de una serie de
caractersticas12:
1. Pacientes de bajo riesgo. Nios mayores de 3
aos con una exploracin neurolgica normal
y GCS de 15 sin prdida de conciencia, o si
sta es inferior a 1 min. No hay signos de
fractura craneal. Pueden presentar cefalea o
algn vmito

2. Pacientes de riesgo moderado. Nios menores


de 3 aos que presentan alguna de las siguientes caractersticas: alteracin del nivel de
conciencia (GCS de 14), prdida de conciencia mayor de 1 min y que pueden presentar
amnesia o convulsin postraumtica, signos
clnicos de fractura de crneo (hematoma del
cuero cabelludo), sospecha de lesin cervical,
intoxicacin (drogas, alcohol), portadores de
vlvula de derivacin ventricular, antecedentes
de ditesis hemorrgica o sospecha de maltrato.
3. Pacientes de alto riesgo. Estos nios presentan un dficit neurolgico focal y depresin
del nivel de conciencia (GCS < 14), heridas
penetrantes o traumatismo por un mecanismo
de produccin violento, signos clnicos de
fractura de la base del crneo o fractura deprimida.
La presencia de dficit neurolgico es el dato
ms valorable como predictor de lesin intracraneal. La prdida de conocimiento o la convulsin aumenta el riesgo, aunque pueden
darse entre el 3 y el 10% de los casos de traumatismo craneal leve y no significan necesariamente que el traumatismo tenga un peor
pronstico. Sntomas inespecficos como v-

Tabla 1. Escala de Glasgow (adaptada a la edad peditrica)


Puntos: apertura ocular

> 1 ao

Espontnea

Espontnea

Respuesta a rdenes

Respuesta a la voz

Respuesta al dolor

Respuesta al dolor

Sin respuesta

Sin respuesta

> 1 ao

< 1 ao

Obedece rdenes

Movimientos espontneos

Localiza el dolor

Se retira al contacto

Se retira al dolor

Se retira al dolor

Flexin al dolor

Flexin al dolor

Extensin al dolor

Extensin al dolor

Sin respuesta

Sin respuesta

Puntos: respuesta motora

Puntos: respuesta verbal

13

< 1 ao

> 5 aos

2-5 aos

< 2 aos

Orientada

Palabras adecuadas

Sonre, balbucea

Confusa

Palabras inadecuadas

Llanto consolable

Palabras inadecuadas

Llora o grita

Llora ante el dolor

Sonidos incomprensibles

Grue

Se queja ante el dolor

Sin respuesta

Sin respuesta

Sin respuesta

Lectura rpida

Fisiopatologa

La lesin cerebral
traumtica se produce en
2 fases: a) lesin primaria,
producida por el dao
mecnico infligido en el
momento de producirse la
lesin. Aunque puede ser
desdeable en el
traumatismo leve, en el
grave puede tener una
gran magnitud, y b) lesin
secundaria, constituida por
las alteraciones que se
producen despus del
episodio inicial y que
pueden ser debidas a
hipoxia, isquemia o a una
presin intracraneal
elevada y a sus
consecuencias.

En los traumatismos
graves pueden presentarse
anomalas del flujo
cerebral con alteraciones
de la autorregulacin y de
la reactividad al anhdrido
carbnico, que influyen en
el pronstico y la
respuesta a diversos
tratamientos.

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los casos y ms del 50% de los nios con estas


lesiones tendrn una radiografa de crneo normal15,16. Las fracturas pueden clasificarse de la
siguiente forma:

Lectura rpida

1. Lineales. Son las ms frecuentes (el 75% de


los casos). Traducen la fuerza del impacto y
pueden no tener ms importancia, aunque las
fracturas temporales que cruzan el surco de la
arteria menngea media o las bilaterales que
cruzan el seno sagital presentan un mayor riesgo de hematoma epidural. Generalmente cicatrizan al cabo de 3 a 6 meses.
2. Fracturas diastsicas. Ms frecuentes en la sutura lambdoidea, pueden asociarse a rotura del
seno transverso y producir tambin hematoma
epidural.
3. Fracturas con depresin de fragmentos. Este tipo de fracturas puede subdividirse en: a) fracturas en pelota de ping-pong, que se observan
en recin nacidos con traumatismo en el parto
o en lactantes y en las que no llega a haber rotura de la cortical, y b) fracturas con depresin
de 1 o 2 fragmentos o conminutas que pueden
verse en traumatismos importantes.

Valoracin de la gravedad

La valoracin del estado


de coma mediante la
escala de Glasgow
modificada permite la
valoracin evolutiva del
nio con traumatismo
craneal, tiene un
importante valor pronstico
y orienta sobre la conducta
a seguir respecto a la
monitorizacin y el
tratamiento.

La descripcin de las
lesiones cerebrales
postraumticas mediante
el Traumatic Data Bank
permite una clasificacin
que facilita el anlisis
evolutivo.

Figura 1. Fractura craneal en lactante de 10 meses.


A pesar de su aparatosidad, no present lesin
intracraneal y la puntuacin en la escala de
Glasgow modificada fue en todo momento de 15.

mitos o cefalea no tienen suficiente valor predictivo, aunque segn su intensidad o persistencia podrn ser motivo de alarma13-15.
Es necesario elegir la exploracin de diagnstico por la imagen que consideremos ms adecuada.
Radiografa simple
La radiografa simple de crneo pondr de manifiesto la mayor parte de las fracturas, aunque
debe tenerse en cuenta que su interpretacin
puede ser difcil. Adems, si es normal, puede
dar una falsa sensacin de seguridad que no
debe sustituir o relajar un cuidadoso perodo de
observacin. Aproximadamente un 35% de los
nios que ingresan en el hospital por traumatismo craneal presentan una fractura (fig. 1).
Cuando existe fractura puede encontrarse lesin intracraneal en alrededor de la mitad de
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Las fracturas con hundimiento pueden ser tributarias de tratamiento quirrgico fundamentalmente cuando existe una depresin mayor de
1 cm. En los nios menores de 3 aos con fractura existe la posibilidad de que sta sea progresiva, lo que ocurre entre un 0,6 y un 1% de los
casos. En esta situacin se separan los fragmentos seos porque se interpone la duramadre, que
impide la consolidacin. Es importante monitorizar su cierre mediante un seguimiento radiogrfico.
Desde el punto de vista topogrfico es interesante remarcar la posibilidad de fracturas de la
base del crneo, que tendrn una traduccin
clnica en forma de hematomas periorbitarios
(ojos de mapache) y en la aparicin de hemorragias y/o salida de lquido cefalorraqudeo por
la nariz y los odos.
Debe valorarse siempre la posibilidad de lesin
de la columna cervical en todo paciente inconsciente, en nios conscientes con dolor o postura anormal del cuello y en nios con escasa
motilidad de las extremidades o afeccin respiratoria inexplicada. En tales situaciones se
practicar un estudio radiolgico de la columna
cervical, teniendo siempre la precaucin de inmovilizarla mediante un collarete en el momento de atender inicialmente al paciente y
antes de realizar cualquier manipulacin17.
Indicaciones de la radiografa simple de crneo
Aunque la existencia de fractura aumenta las
posibilidades de que haya lesin intracraneal, la
radiografa no es adecuada como prueba de cri14

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bado, ya que en ms del 50% de los nios con


este tipo de lesin puede ser normal de forma
sistemtica, por lo que su uso debera restringirse a las siguientes situaciones:
En el contexto de un estudio ms completo
en el que sea necesaria la investigacin de un
posible maltrato.
En nios menores de 1 ao que presenten cefalohematoma.
En casos de fracturas deprimidas, aunque es
preferible la realizacin de una tomografa
computarizada (TC).
En pacientes con prdida de conciencia breve
y buena recuperacin, en los que se desee obtener una prueba de imagen y no se disponga de
TC, aunque no sustituir a un perodo de observacin intra o extrahospitalaria.
En nios de bajo riesgo en los que se considere imprescindible para mantener una relacin de confianza con la familia.
Tomografa computarizada
La TC tiene una gran capacidad para visualizar
las lesiones traumticas agudas y es una exploracin rpida, por lo que puede considerarse el
mtodo de eleccin tanto diagnstico como de
seguimiento en el nio con traumatismo craneal18.
La descripcin de las lesiones cerebrales postraumticas segn la clasificacin del Traumatic Coma Data Bank permite una clasificacin
uniforme y reproducible que puede facilitar el
tratamiento de los pacientes con TCE18. Se ha
descrito en adultos, aunque puede utilizarse en
el mbito peditrico19 (en el nio, alrededor de
los 5 aos el tamao del cerebro supone ya el
90% del de un adulto). Esta clasificacin describe 6 categoras (tabla 2) y tiene un valor
pronstico.

El anlisis de las cisternas basales puede ayudar


a discernir el riesgo de elevacin de la PIC y,
por tanto, la necesidad de su monitorizacin,
ya que si no se visualizan bien puede significar
que estn comprimidas. Tambin apoya esta
posibilidad la compresin del tercer ventrculo.
En cambio, la aparicin de unos ventrculos laterales pequeos no implica necesariamente
hipertensin intracraneal20 (fig. 2). En el nio
pueden verse cisternas pequeas de una forma
fisiolgica, por lo que posiblemente se ha magnificado la frecuencia de swelling o tumefaccin cerebral en la infancia.
El TCE debe considerarse una entidad dinmica. Una TC realizada en las primeras 6 h
despus de ste puede no detectar diversas lesiones, por lo que ser necesario repetirla para
poder dirigir el tratamiento mdico-quirrgico.
Las lesiones primarias que pueden empeorar
con mayor facilidad son el hematoma epidural,
la contusin y el hematoma intraparenquimatoso. Puede producirse un empeoramiento de
las lesiones sin que inicialmente haya alteraciones de la PIC o signos clnicos de deterioro,
por lo que en estas situaciones las exploraciones seriadas podrn detectar tempranamente
una mala evolucin.
Las imgenes que inicialmente son ms patentes son las fracturas y las hemorragias. En cambio, las lesiones isqumicas pueden tardar varios das en aparecer19,21.
Es interesante sealar que pueden darse en el
nio situaciones en las que haya lesiones parenquimatosas con muy poca o ninguna repercusin clnica.

Lectura rpida

Conducta a seguir

Debe realizarse una


correcta inmovilizacin
de la columna cervical
en todo nio con
traumatismo craneal
importante.

La radiografa simple de
crneo no es un buen
sistema para detectar
lesiones intracraneales
y su interpretacin puede
resultar difcil.

Es primordial realizar un
cuidadoso seguimiento
clnico de los pacientes
con traumatismo craneal
durante las 48 h
siguientes, ya sea en el
hospital o en el domicilio
si el estado del nio lo
permite.

Los nios menores de


1 ao de edad tienen ms
riesgo de presentar lesin
intracraneal.

Ecografa transfontanelar
La ecografa puede ayudar en la deteccin de
lesiones intracraneales importantes (hematoma
epidural o subdural grande), as como en la de-

Tabla 2. Clasificacin del traumatismo craneoenceflico grave segn los hallazgos


en la tomografa computarizada18

15

Lesin

Caractersticas

Difusa I

Sin afectacin craneal visible

Difusa II

Cisternas presentes y lnea media centrada o desviada 5 mm


Si hay lesiones hiperdensas o mixtas sern menores de 25 ml
Puede haber cuerpos extraos o fragmentos seos

Difusa III
(tumefaccin)

Cisternas comprimidas o ausentes, con lnea media centrada


desplazada 5 mm
Si hay lesiones hiperdensas o mixtas sern menores de 25 ml

Difusa IV

Desplazamiento de la lnea media > 5 mm, sin lesiones focales


hiperdensas mayores de 25 ml

Focal evacuada

Cualquier lesin evacuada quirrgicamente

Focal no evacuada

Lesin hiperdensa mayor de 25 ml no evacuada

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difusa y en fases ms avanzadas puede ayudar a


sentar mejor el pronstico del nio15,23,24.

Lectura rpida

Las fracturas craneales en


nios menores de 3 aos,
ante el riesgo de no
consolidar, deben seguirse
para comprobar su
curacin.

La observacin mediante
tomografa computarizada
de unas cisternas
pequeas debe orientar
hacia la posibilidad de
desarrollo de hipertensin
intracraneal.

En nios con lesin


cerebral traumtica son
precisos un cuidadoso
tratamiento rehabilitador
y un seguimiento
neuropsicolgico
prolongado.

Los pediatras deben


participar activamente en
programas de prevencin
de accidentes y alentar el
uso de medidas
preventivas (dispositivos
adecuados para el
transporte en automvil,
casco desde una edad
temprana en el juego y
deporte, etc.).

Figura 2. La visualizacin de unas cisternas


pequeas en la tomografa computarizada es
indicativa de hipertensin intracraneal.

teccin de defectos en la duramadre que obligarn a un seguimiento para descubrir una posible fractura progresiva. La principal limitacin de este estudio es la necesidad de una
fontanela abierta22.
Resonancia magntica
Su utilidad en la fase aguda del TCE es bastante limitada, ya que es ms cara y requiere un
mayor tiempo para su realizacin. Estara indicada ante la sospecha de lesin medular asociada (habitualmente se produce en TCE graves).
Es importante recordar la posibilidad de lesiones medulares sin alteraciones seas no detectables mediante la radiografa o la TC, que ocurren caractersticamente en pediatra
(SCIWORA [spinal cord injury without radiographic abnormality]), y para la deteccin de colecciones subdurales (poco frecuentes en la infancia y que suelen producirse en adultos al
cabo de unos das de un TCE). Es ms sensible
que la TC en la deteccin de la lesin axonal

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Conducta a seguir
Despus de la valoracin de la gravedad y la
idoneidad de las exploraciones complementarias, es necesario analizar la conducta a seguir
ante un traumatismo craneal.
Los nios en quienes el mecanismo traumtico
haya sido de pequea intensidad, como por cadas desde una altura inferior a 1 m, que no
han sufrido prdida de conocimiento, que permanecen asintomticos y con una exploracin
neurolgica normal no precisan exploraciones
complementarias y pueden remitirse a su casa
con normas de observacin12,25,26.
Los nios menores de 1 ao tienen ms riesgo
de presentar lesin intracraneal. Si hay un cefalohematoma, se practicar una radiografa, y si
hay fractura, una TC craneal. En nios mayores de esa edad puede seguirse la misma pauta,
aunque la observacin clnica puede ser suficiente27,28.
Si se ha producido una prdida de conocimiento breve o algn sntoma como cefalea o
vmitos de moderada intensidad, puede procederse al ingreso del paciente para su observacin hospitalaria, o seguirse sta en su domicilio si los padres lo desean y son considerados
capaces de realizarla. Asimismo, puede practicarse una TC y, si sta es normal y el nio se
mantiene estable, puede remitirse a su domicilio con normas de observacin (tabla 3).
Cuando existe focalidad neurolgica, prdida
del conocimiento superior a 5 min, convulsin
postraumtica, fractura deprimida o signos de
sospecha de fracturas de la base del crneo o
mecanismo violento (accidente de trfico, cadas desde una altura superior a 1 m o de bici-

Tabla 3. Normas de observacin domiciliaria


Vigilancia por persona responsable. Si se presenta
alguna de las alteraciones descritas, el nio debe
volver al hospital

Cefalea intensa o progresiva; en lactantes


y nios pequeos, llanto o irritabilidad
mantenidos
Vmitos
Alteracin de la conducta (desorientacin,
confusin persistente)
Alteracin de la marcha
Alteraciones de la visin
Convulsiones
Puede dejarse dormir al nio, aunque
durante las primeras horas es conveniente
despertarlo cada 3-4 h y valorar su estado

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cleta), GCS de 14 o inferior, alteraciones de la


coagulacin congnitas o adquiridas y otros
factores de riesgo como derivacin de lquido
cefalorraqudeo, se practicar una TC y, en
funcin del resultado, se ingresar al nio para
observacin o se remitir a su domicilio. La
persistencia de vmitos o cefalea importantes
motivarn la exploracin mediante TC y/o el
ingreso segn la evolucin12.
Tambin sern tributarios de ingreso para seguimiento todos aquellos nios en los que la
etiologa puedan ser los maltratos, que se tendrn en cuenta ante traumatismos no explicados, lesiones en diferentes partes del cuerpo o
aparicin de colecciones subdurales en la ecografa o en la TC, y siempre que se considere
que, en caso de necesitarse un mnimo seguimiento domiciliario por parte de la familia,
ste no pueda realizarse correctamente o el
domicilio familiar se encuentre a gran distancia del hospital, y cuando se haya detectado
una lesin intracraneal, aunque el estado del
nio sea bueno, ya que hay riesgo de complicaciones29,30.
Los nios con un GCS de 11 o menor sern
siempre ingresados en unidad de observacin o
en cuidados intensivos, donde, en funcin de la
evolucin, se iniciarn las medidas diagnstico-teraputicas que se describen en el siguiente
captulo.

las consecuencias de la lesin cerebral difusa


se compensan peor que en el adulto, que son
ms graves cuanto ms pequeo es el nio y
que repercutirn en el aprendizaje y desarrollo
de nuevas habilidades y conductas que pueden valorarse mejor en la edad adulta, por lo
que pueden minimizarse en edades ms tempranas32-34. Es preciso en el proceso de rehabilitacin de los nios con lesin cerebral
traumtica un especial seguimiento neuropsicolgico que contribuya a una completa insercin en el mundo laboral al llegar a la edad
adulta.
Es muy importante sealar que el mejor tratamiento del traumatismo craneal es su prevencin25,35,36. Deben desarrollarse programas de
prevencin de los traumatismos infantiles y los
pediatras deben participar de manera activa
informando tanto a padres como a educadores
de cuestiones como educacin vial y seguridad
en el automvil, fomentando el uso de dispositivos adecuados para el transporte del nio,
as como el uso del casco en las prcticas ldicas o deportivas (bicicleta, monopatn, esqu,
etc.), de protecciones de cada de las camas,
etc.

Bibliografa

Complicaciones
y pronstico

17

Muy importante

Epidemiologa
Metaanlisis
1. Murgio A, Andrade FA, Snchez MA, Boetto S, Leung KM,

on behalf of the ISHIP Group. International Multicenter


2.

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Garca JJ, Casano P, Luaces C,


Cardona E. Pauta de actuacin
ante el traumatismo
craneoenceflico levemoderado en el servicio de
urgencias. En: Pou J, editor.
Urgencias en pediatra. 3. ed.
Madrid: Ergn; 2002. p. 15766.

Se describen las cuestiones ms


importantes relacionadas con
el traumatismo craneal
infantil leve y moderado. Es
interesante la descripcin y la
divisin realizadas en funcin
del riesgo de complicaciones
que pueden presentar los nios
con traumatismo. Se comentan
de manera clara y concisa las
exploraciones complementarias
ms rentables y los criterios a
seguir para decidir el ingreso o
alta de los pacientes.

Sahuquillo J, Rodrguez- Baeza A,


Reina F, Poca MA, Ferrer AM,
Bguena M. Alteraciones en la
reactividad al CO2 y la
autorregulacin en los
traumatismos
craneoenceflicos.
Implicaciones teraputicas. En:
Net A, Marruecos-Sant L,
editores. Traumatismo
craneoenceflico grave.
Barcelona: Springer-Verlag;
1996. p. 157-80.

Desarrolla de forma completa


y muy didctica los aspectos
ms sobresalientes de la
circulacin cerebral, su
fisiologa y las anomalas que
siguen al traumatismo craneal
grave, fundamentalmente
alteraciones de la
autorregulacin y de la
reactividad al anhdrido
carbnico y el efecto que
pueden tener sobre la presin
intracraneal.

Los nios con traumatismo leve sin lesin intracraneal tienen en general un pronstico excelente y se recuperan completamente en 2448 h. No obstante, algunos pueden presentar
alguna alteracin cognitiva. En el contexto de
traumatismos ms graves se ha considerado
clsicamente que el pronstico en el nio era
mejor que en el adulto tanto por lo que se refiere a la mortalidad como a las secuelas. Debe sealarse que en el traumatismo grave infantil la mortalidad es, segn las series, del 18
al 35%, y es mayor en los menores de 3 aos.
Los mecanismos del impacto difieren claramente entre nios y adultos. Cuando abordamos los accidentes en vehculos de motor en
los que existe un mecanismo de aceleracindesaceleracin-impacto, no hay diferencias
entre un grupo de edad de 3 a 18 aos y adultos menores de 40 aos31. En relacin con las
secuelas, se ha postulado que el pronstico en
el nio era mucho mejor que en el adulto por
los fenmenos de plasticidad y capacidad de
reorganizacin del cerebro inmaduro. No obstante, aunque la recuperacin motora y sensorial suele ser rpida y favorable, parece ser que

Importante

Bibliografa
recomendada

An Pediatr Contin. 2005;3(6):327-34

333

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Pgina 334

C UIDAD OS INTENSIVOS P EDITRICOS


Traumatismo craneoenceflico
F.J. Cambra y A. Palomeque
11.

Bibliografa
recomendada
12.
Committee on Quality
Improvement, American
Academy of Pediatrics,
Commission on Clinical
Policies and Research,
American Academy of Family
Physicians. The management
of minor closed injury in
children. Pediatrics.
1999;104:1407-15.

Desarrolla el manejo de los


traumatismos
craneoenceflicos,
fundamentalmente los
menores, que son los ms
frecuentes y habitualmente se
atienden en los servicios de
urgencias peditricas.

13.

14.

15.
16.
17.
18.

19.

Anderson V, Catroppa C, Morse S,


Haritou F, Rosenfeld J.
Recovery of intellectual ability
following traumatic brain
injury in chidhood: impact of
injury severity and age at
injury. Pediatr Neurosurg.
2000;32:282-90.

Se analizan las posibles


secuelas secundarias a los
traumatismos craneales graves
en funcin de la edad del nio.
Existe un perodo de mejora,
que se inicia despus del
traumatismo, aumenta
progresivamente entre los 6
y los 12 meses posteriores y
presenta diferentes
caractersticas segn la edad
del nio.

20.
21.

22.

Sahuquillo J, Rodrguez-Baeza A, Reina F, Poca MA, Ferrer AM, Bguena M. Alteraciones en la reactividad al CO2 y
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18