UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

COMPARAO ENTRE TCNICAS CIRRGICAS

PARA A CORRECO DA RUPTURA DO
LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CANDEOS
LEONOR VITAL IGLSIAS

CONSTITUIO DO JRI:

ORIENTADOR:

Doutor Antnio Jos de Almeida Ferreira

Doutor Jos Paulo Pacheco Sales Lus

Doutor Jos Paulo Pacheco Sales Lus

CO-ORIENTADOR:

Doutor Armando Agostinho Panhanha

Sequeira Serro

Dr. Lus Miguel Alves Carreira

Dr. Lus Miguel Alves Carreira

2009
LISBOA

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

COMPARAO ENTRE TCNICAS CIRRGICAS

PARA A CORRECO DA RUPTURA DO
LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CANDEOS
LEONOR VITAL IGLSIAS

DISSERTAO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINRIA

CONSTITUIO DO JRI:

ORIENTADOR:

Doutor Antnio Jos de Almeida Ferreira

Doutor Jos Paulo Pacheco Sales Lus

Doutor Jos Paulo Pacheco Sales Lus

CO-ORIENTADOR:

Doutor Armando Agostinho Panhanha

Sequeira Serro

Dr. Lus Miguel Alves Carreira

Dr. Lus Miguel Alves Carreira

2009
LISBOA

Agradecimentos
Ao Professor Doutor Jos Sales Lus, meu orientador de estgio, pela disponibilidade e
generosidade que sempre demonstrou, e pela grande referncia de conhecimentos acadmicos
que para mim.

Ao Dr. Miguel Carreira, pela sua conduta como Mdico Veterinrio, que se tornou uma
importante referncia na minha formao, pela sua generosidade na partilha dos seus
conhecimentos cientficos e pela pacincia que sempre demonstrou.

Ao Professor Doutor Antnio Ferreira, Director Clnico do Hospital Escolar da FMV, no s

pela permisso de estgio concedida, mas tambm pela oportunidade de aprendizagem e
contacto com a profisso, enquanto estudante do 3, 4 e 5 ano, com ele prprio, e com os
clnicos do Hospital Escolar.

s Professoras Doutoras Manuela Rodeia Niza, Lusa Mateus, Esmeralda Delgado, e aos
Drs.(as) Ana Guerra, Ana Mafalda Loureno, Ana Marques Vieira, Ana Murta, Ana Santana,
Cristina Almeida, Gonalo Vicente, Ivone Costa, Joana Ferreira Gomes, Joana Pontes, Jos
Miguel Novo de Matos, Lisa Alves, Lisa Mestrinho, Maria Alexandra Basso, Nuno Flix,
Oscar Gamboa, Ricardo Marques, Sandra Jesus, Sofia Mouro, Teresa Abrantes, pela
dedicao e empenho que depositaram na minha formao desde muito antes do incio do
meu estgio curricular, e por nunca me deixarem ficar aqum das minhas capacidades.
Agradeo-lhes tambm por me terem demonstrado que a clnica de pequenos animais a
profisso mais gratificante que poderia abraar.

Aos auxiliares Filipa Fernandes, Joana Pereira, Carla Pardal, Hortense, Carla Silva, Rogrio,
Fernando Russo, Tnia Sobral, Rita Costa e Anita, pelo seu apoio e ajuda preciosas.

Aos meus colegas estagirios, pelo seu companheirismo e partilha de conhecimentos.

Ao Joo Vasco, minha famlia, e aos meus amigos, pelo apoio incondicional.

Comparao entre tcnicas cirrgicas para a correco da Ruptura de

Ligamento Cruzado Cranial em Candeos
RESUMO
O objectivo do presente trabalho centra-se na comparao entre tcnicas cirrgicas para a
resoluo da ruptura do ligamento cruzado cranial em candeos. Foi baseado numa pesquisa
bibliogrfica e num estudo estatstico retrospectivo de 11 casos intervencionados no Hospital
Escolar, seguidos durante o estgio curricular. Nesse estudo foram includos trs grupos de
tcnicas: tibial tuberosity advancement (TTA), tcnicas extra-capsulares e tcnicas intracapsulares. As tcnicas intra-capsulares visam essencialmente substituir o ligamento
rupturado, atravs do uso de enxertos que vo ficar localizados numa posio semelhante
posio anatmica do ligamento cruzado cranial (LCCr). As tcnicas extra-capsulares, por
outro lado, diminuem temporariamente a laxitude articular, pelo que em ltima instncia a
estabilizao definitiva do joelho alcanada pela exacerbao da fibrose peri-articular. O
mecanismo de aco deste tipo de tcnicas portanto fornecer uma restrio passiva aos
movimentos do joelho. Outro grupo de tcnicas atinge a estabilidade articular por meio da
alterao da geometria ssea, e portanto da biomecnica do joelho, de modo a que as
restries passivas deixem de ser necessrias. Estas tcnicas so as osteotomias tibiais, e o
tipo de estabilidade que providenciam designa-se por estabilidade dinmica. Existem dois
modelos biomecnicos da articulao femoro-tibio-patelar mais aceites, nos quais se baseiam
estas tcnicas. Essencialmente vai-se atingir a estabilidade dinmica pelo nivelamento do
ngulo de inclinao do plateau tibial, ou pela alterao do alinhamento do tendo patelar, ou
ainda pelos dois em simultneo. Actualmente nenhuma tcnica se destaca de todas as outras
como a mais vantajosa. Apesar disso, verifica-se uma crescente aposta nas osteotomias tibiais,
por resultarem de um conhecimento mais aprofundado da biomecnica do joelho, e por
aparentemente diminurem o tempo de recuperao, a progresso da doena degenerativa
articular (DDA), e resultarem numa funo final do membro afectado mais satisfatria.
Contudo, estas vantagens reportadas at data baseiam-se em impresses clnicas subjectivas
dos autores, no havendo estudos objectivos com reavaliaes a longo prazo que as suportem.

Palavras-chave: ruptura ligamento cruzado cranial, LCCr, candeo, cirurgia, tibial tuberosity advancement,
tcnica extra-capsular, tcnica intra-capsular, estabilidade dinmica, DDA

iii

Comparison of surgical techniques for Cranial Cruciate Ligament Rupture

management in dogs
ABSTRACT
This thesis objective was to evaluate the differences between several techniques used to
repair cranial cruciate ligament rupture in the dog. It was based on a literature review and a
retrospective study including 11 surgical cases from the Teaching Hospital, followed during
the curricular training in this institution. Three groups of techniques were represented in this
study: intra-capsular techniques, extra-capsular techniques and tibial tuberosity advancement
(TTA). Intra-capsular techniques aim to substitute the ruptured ligament by implanting a graft
in a similar position of the cranial cruciate ligaments original anatomical position. On the
other hand, the extra-capsular techniques use extra-articular implants to achieve a temporary
stabilization, which will prevent meniscal damage, as the peri-articular fibrosis responsible for
the permanent stability develops. The stability provided by these traditional techniques is
based on a passive restraint to the stifles movements. Another type of joint stability can be
achieved by bone geometry and stifles biomechanics alteration. This dynamic stability,
where passive restraints are no longer required, is the aim of the tibial osteotomy techniques,
such as TPLO and TTA, which are based in two different biomechanical models of the stifle
joint. These techniques aim either to level the tibial plateau slope angle, or to alter the
alignment of the patelar tendon, or simultaneously both (TTO). Because the development of
the tibial osteotomy techniques result from a deeper knowledge of stifles biomechanics, there
has been an increased popularity of these procedures in the past years, over the traditional
ones, supported by a subjective clinical impression of shorter recovery time, slower
progression of degenerative joint disease (DJD), and better function of the affected limb.
Currently available data remains insufficient to support these advantages, and to date no
procedure has proven to be superior. Carefully designed long-term objective studies and
further biomechanical studies are required to determine the optimal cranial cruciate ligament
repair technique.

Key-words: cranial cruciate ligament rupture, CrCLR, dog, surgery, tibial tuberosity advancement, extracapsular technique, intra-capsular technique, dynamic stability, DJD

ndice Geral
Agradecimentos ........................................................................................................................... i
Resumo ......................................................................................................................................iii
Abstract ....................................................................................................................................... v
Lista de Figuras ........................................................................................................................ ix
Lista de Tabelas .......................................................................................................................... x
Lista de Grficos ........................................................................................................................ xi
Lista de Abreviaturas e Siglas .................................................................................................. xii
I. Introduo ........................................................................................................................... 1
II. Relatrio das actividades desenvolvidas no perodo de estgio curricular ......................... 3
III. Ruptura de ligamento cruzado cranial em candeos Reviso bibliogrfica ...................... 7
1. Anatomia do joelho e fisiopatologia com relevncia clnica.......................................... 9
2. Epidemiologia e patognese ......................................................................................... 15
3. Diagnstico ................................................................................................................... 19
3.1. Apresentao clnica Histria, sinais e sintomas ................................................ 19
3.2. Exame fsico e ortopdico ..................................................................................... 20
3.3. Exames complementares de diagnstico ............................................................... 23
3.3.1. Radiografia ................................................................................................... 23
3.3.2. Artroscopia ................................................................................................... 23
3.3.3. Artrocentse ................................................................................................. 25
4. Tratamento mdico ou conservativo ............................................................................ 26
4.1. Anti-inflamatrios no-esterides ......................................................................... 26
4.2. Corticoesterides ................................................................................................... 28
4.3. Repouso/Exerccio moderado ................................................................................ 28
4.4. Nutracuticos condroprotectores ........................................................................... 29
5. Tratamento cirrgico .................................................................................................... 30
5.1. Reconstruo primria ........................................................................................... 31
5.2. Tcnicas Intra-capsulares ou Intra-articulares ....................................................... 32
5.3. Tcnicas Extra-capsulares ou Extra-articulares ..................................................... 37
5.4. Osteotomias correctivas ......................................................................................... 47
5.4.1. Nivelamento do Plateau Tibial ................................................................... 49
5.4.1.1. Medio do ngulo do plateau tibial pr-operatrio ............................ 52
5.4.1.2. Cranial Tibial Wedge Osteotomy (CTWO) ......................................... 54
5.4.1.3. Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) ........................................ 58
5.4.1.3.1. Biomecnica ............................................................................. 58
5.4.1.3.2. Tcnica cirrgica ...................................................................... 60
5.4.1.3.3. Seguimento ps-operatrio ....................................................... 63
5.4.1.3.4. Complicaes ........................................................................... 66
5.4.1.4. Tcnica combinada TPLO/CTWO ...................................................... 71
5.4.1.5. Proximal Tibial Intra-articular Osteotomy (PTIO)............................. 73
5.4.1.5.1. Tcnica cirrgica ...................................................................... 73
5.4.1.5.2. Resultados................................................................................. 75
5.4.1.6. Chevron Wedge Tibial Osteotomy (CVWO) ....................................... 76
5.4.2. Alterao do Alinhamento do Tendo Patelar............................................ 77
5.4.2.1. Tibial Tuberosity Advancement (TTA) Tcnica cirrgica ................ 78
5.4.2.2. Complicaes ...................................................................................... 82
5.4.3. Triple Tibial Osteotomy (TTO) .................................................................. 84
IV. Comparao das tcnicas cirrgicas de resoluo da RLCCr Anlise estatstica dos
casos clnicos seguidos no perodo de estgio curricular .................................................. 87
1. Material e mtodos ...................................................................................................... 87
vii

2. Resultados ................................................................................................................... 89
2.1. Caracterizao da amostra em estudo ................................................................... 89
2.2. Sinais Clnicos ...................................................................................................... 90
2.3. Procedimento Cirrgico ........................................................................................ 92
2.4. Recuperao ps-operatria .................................................................................. 93
2.5. Complicaes no perodo ps-operatrio ............................................................. 95
3. Discusso .................................................................................................................... 97
3.1. Caracterizao da amostra em estudo ................................................................... 97
3.2. Sinais Clnicos ...................................................................................................... 98
3.3. Procedimento Cirrgico ........................................................................................ 99
3.4. Recuperao ps-operatria ................................................................................ 100
3.5. Complicaes no perodo ps-operatrio ........................................................... 101
4. Concluso.................................................................................................................. 103
V. Bibliografia ..................................................................................................................... 105
VI. Anexos ................................................................................................................................. a
1. Casustica .......................................................................................................................a
1.1. Medicina Preventiva ................................................................................................ a
1.2. Patologia Mdica .....................................................................................................a
1.3. Patologia Cirrgica ................................................................................................. h
1.4. Exames Complementares ......................................................................................... j

viii

Lista de Figuras
Figura 1 Anatomia da articulao femoro-tibio-patelar ......................................................... 9
Figura 2 Vista proximal dos meniscos e plateau tibial ......................................................... 11
Figura 3 Local de insero do ligamento cruzado cranial (LCCr) ....................................... 12
Figura 4 Ilustrao do ligamento cruzado cranial em flexo e em extenso ........................ 13
Figura 5 Cadeia de acontecimentos despoletados pela leso do LCCr, que culminam na
progresso da doena degenerativa articular ............................................................................ 17
Figura 6 Testes de diagnstico de RLCCr ........................................................................................... 22
Figura 7 Sinais radiogrficos de DDA associada a RLCCr ................................................. 24
Figura 8 Tratamento por artroscopia de ruptura parcial do LCCr ................................................ 24
Figura 9 Local recomendado para coleco de fluido sinovial da articulao femoro-tibiopatelar ....................................................................................................................................... 25
Figura 10 Bioqumica da inflamao ................................................................................... 27
Figura 11 Reparao primria .............................................................................................. 31
Figura 12 Tcnica intra-capsular com enxerto constitudo pelo tero lateral do ligamento
patelar e fascia lata ................................................................................................................... 35
Figura 13 Tcnica OTT (Hulse et al, 1980) com enxerto constitudo pelo tero lateral do
ligamento patelar e fascia lata .................................................................................................. 36
Figura 14 Tcnica de imbricamento lateral de Gambardella et al, 1981.............................. 38
Figura 15 Tcnica de imbricamento lateral e medial de Flo, 1975 ...................................... 39
Figura 15 (continuao) Tcnica de imbricamento lateral e medial de Flo, 1975 .............. 40
Figura 16 Sutura fabelo-tibial lateral .................................................................................... 41
Figura 17 Canine Cranial Cruciate Ligament Repair Kit ..................................................... 42
Figura 18 Canine Cranial Cruciate Ligament Repair Anchor System ................................. 43
Figura 19 Sistema de ancoragem BoneBiter ...................................................................... 44
Figura 20 TightRope CCL .................................................................................................. 45
Figura 20 (continuao) TightRope CCL ............................................................................ 46
Figura 21 Aspecto final da tcnica TightRope CCL ........................................................... 46
Figura 22 Osteotomias tibiais e seus modos de aco .......................................................... 48
Figura 23 Representao esquemtica das foras que actuam sobre a articulao femorotibio-patelar, segundo o modelo biomecnico de Slocum (1983) ............................................ 50
Figura 24 Modelo biomecnico de Slocum (1983) .............................................................. 51
Figura 25 Medio do ngulo do plateau tibial .................................................................... 52
Figura 26 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da CTWO ...................... 54
Figura 27 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da TPLO ........................ 61
Figura 28 Medies pr-operatrias da TPLO ..................................................................... 63
Figura 29 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da tcnica combinada
TPLO/CTWO ........................................................................................................................... 71
Figura 30 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da PTIO ......................... 73
Figura 31 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da CVWO ...................... 76
Figura 32 Modelo biomecnico de Tepic et al (2002) e aspecto ps-operatrio da TTA.... 77
Figura 33 Medies pr-operatrias da TTA ....................................................................... 78
Figura 34 Tibial tuberosity advancement. ............................................................................ 79
Figura 34 (continuao) Tibial tuberosity advancement. .................................................... 80
Figura 35 Material ortopdico para TTA ............................................................................. 81
Figura 36 Aspecto radiogrfico ps-operatrio da TTA ...................................................... 81
Figura 37 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da TTO .......................... 84

ix

Lista de Tabelas
Tabela 1 Frequncias relativas por reas clnicas e frequncias parciais e totais por espcie 3
Tabela 2 Frequncias relativas por actos mdicos em Medicina Preventiva ......................... 3
Tabela 3 Frequncias relativas por reas mdicas e frequncias parciais e totais por espcies
em Patologia Mdica .................................................................................................................. 4
Tabela 4 Frequncias relativas por reas cirrgicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Patologia Cirrgica ................................................................................................ 5
Tabela 5 Frequncias relativas por exame e frequncias parciais e totais por espcies em
Imagiologia ................................................................................................................................ 5
Tabela 6 Frequncias relativas por reas e frequncias parciais e totais por espcies em
Exames Complementares ........................................................................................................... 6
Tabela 7 Identificao, sexo, idade, raa, peso, membro afectado e tcnica cirrgica
utilizada na amostra estudada .................................................................................................. 87
Tabela 8 Frequncias absolutas e relativas dos tipos de evoluo clnica observados. ....... 90
Tabela i Frequncias relativas por imunizao e por espcie ................................................. a
Tabela ii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Cardiologia.............................................................................................................. a
Tabela iii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Dermatologia ......................................................................................................... b
Tabela iv Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias totais por espcies em
Doenas Infecciosas ................................................................................................................... b
Tabela v Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Doenas Parasitrias ............................................................................................... c
Tabela vi Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Endocrinologia ........................................................................................................ c
Tabela vii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Estomatodontologia ................................................................................................ c
Tabela viii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Gastroenterologia ................................................................................................... d
Tabela ix Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Neurologia ............................................................................................................. d
Tabela x Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Oftalmologia .......................................................................................................... d
Tabela xi Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Oncologia ................................................................................................................ e
Tabela xii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Ortopedia ................................................................................................................ f
Tabela xiii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Otorrinolaringologia ............................................................................................... f
Tabela xiv Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Pneumologia .......................................................................................................... g
Tabela xv Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Teriogenologia ....................................................................................................... g
Tabela xvi Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Urologia e Nefrologia ............................................................................................ g
Tabela xvii Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias parciais e totais
por espcies em Cirurgia Geral .................................................................................................. h
Tabela xvii (continuao) Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias
parciais e totais por espcies em Cirurgia Geral ......................................................................... i
Tabela xviii Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias parciais e totais
por espcies em Cirurgia Ortopdica e Traumatolgica ............................................................. i
x

Tabela xix Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias parciais e totais
por espcies em Neurocirurgia .................................................................................................... j
Tabela xx Frequncias relativas por tipo de exame e frequncias parciais e totais por
espcies em Imagiologia.............................................................................................................. j
Tabela xxi Frequncias relativas por tipo de anlise e frequncias parciais e totais por
espcies em Anlises Clnicas .................................................................................................... k
Tabela xxii Frequncias relativas por tipo de anlise e frequncias parciais e totais por
espcies em Anatomia Patolgica .............................................................................................. k
Lista de Grficos
Grfico 1 Diagrama circular da percentagem de machos (M) e fmeas (F). ........................ 89
Grfico 2 Diagrama de extremos e quartis da distribuio das idades, em anos .................. 89
Grfico 3 Diagrama de extremos e quartis da distribuio do peso, em Kg ........................ 89
Grfico 4 Frequncias relativas das raas, da amostra estudada .......................................... 89
Grfico 5 Diagrama de extremos e quartis da distribuio do perodo de tempo, em dias,
entre o incio dos sinais clinicos e a ida primeira consulta .................................................... 90
Grfico 6 Distribuio dos casos com doenas concomitantes RLCCr ............................. 90
Grfico 7 Frequncias relativas dos sinais clnicos observados. .......................................... 91
Grfico 8 Diagrama de extremos e quartis da distribuio do perodo de tempo, em dias,
entre o incio dos sinais clinicos e a interveno cirrgica....................................................... 92
Grfico 9 Distribuio do tipo de tcnicas utilizadas nos 14 casos: TTA (Tibial tuberosity
advancement), extra-capsular, e OTT (Over-the-top). ............................................................. 92
Grfico 10 Diagrama de extremos e quartis ilustrando a distribuio do intervalo de tempo,
em dias, entre o procedimento cirrgico e o incio do apoio do membro intervencionado...... 93
Grfico 11 Perodos de tempo, em dias, entre a cirurgia e o incio do apoio do membro,
registados em 9 casos ............................................................................................................... 93
Grfico 12 Diagrama de extremos e quartis ilustrando a distribuio do intervalo de tempo,
em dias, entre o procedimento cirrgico e o incio do apoio do membro intervencionado, por
tcnica utilizada ........................................................................................................................ 94
Grfico 13 Distribuio do tipo de analgesia ps-operatria em ambulatrio, por tcnica
utilizada .................................................................................................................................... 94
Grfico 14 Diagrama de extremos e quartis ilustrando a distribuio do perodo de tempo,
em dias, at ao incio do apoio do membro intervencionado, por tipo de analgesia e por
existncia ou no de doenas concomitantes ............................................................................ 94
Grfico 15 Frequncias relativas das complicaes observadas. ......................................... 95
Grfico 16 Frequncias relativas das complicaes observadas, e respectiva associao
tcnica cirrgica utilizada ......................................................................................................... 95
Grfico 17 Taxas de complicaes registadas em cada tcnica cirrgica ............................ 96

xi

Lista de Abreviaturas e Siglas

AINE anti-inflamatrio no-esteride
BCdL banda caudolateral do ligamento cruzado cranial
BCrM banda craniomedial do ligamento cruzado cranial
COX ciclo-oxigenase
CrCd projeco radiogrfica crnio-caudal
CTWO Cranial tibial wedge osteotomy
CVWO Chevron wedge tibial osteotomy
DDA doena degenerativa articular
LCCd ligamento cruzado caudal
LCCr ligamento cruzado cranial
ML projeco radiogrfica mdio-lateral
OA osteoartrite/osteoartrose
OD origem desconhecida
OTT over-the-top
p.ex. por exemplo
PTA patellar tendon angle, ngulo do tendo patelar
PTIO proximal tibial intra-articular osteotomy
RLCCd ruptura do ligamento cruzado caudal
RLCCr ruptura do ligamento cruzado cranial
SpO2 Saturao da presso arterial de O2
TPA Tibial plateau slope angle, ngulo de inclinao do plateau tibial
TPLO Tibial plateau leveling osteotomy
TPS Tibial plateau slope, inclinao do plateau tibial
TTA Tibial tuberosity advancement
TTO Triple tibial osteotomy

xii

I. INTRODUO
O presente trabalho traduz as actividades desenvolvidas durante o estgio curricular, realizado
no Hospital Escolar da Faculdade de Medicina Veterinria Universidade Tcnica de Lisboa,
entre Maro e Julho de 2008, com uma carga horria total de 720 horas, sob a orientao
cientfica do Professor Doutor Jos Paulo Sales Lus, e sob a co-orientao do Dr. Miguel
Carreira, na rea de Medicina e Cirurgia de Animais de Companhia e Animais Exticos.
O presente relatrio encontra-se dividido em trs partes: a casustica de patologia mdica e
cirrgica observada durante o perodo de estgio, uma monografia subordinada ao tema
Ruptura de Ligamento Cruzado Cranial em Candeos, e um estudo retrospectivo sobre os
casos clnicos de ruptura de ligamento cruzado cranial observados onde se pretendeu
comparar os resultados obtidos entre as 4 tcnicas cirrgicas praticadas no Hospital Escolar.

Durante o estgio frequentaram-se os diferentes servios do Hospital Escolar, entre eles,

Imagiologia, Medicina Interna, Cirurgia e Internamento, realizando turnos rotativos de 8
horas pelos mesmos, e turnos de 24 horas no servio de Internamento.

II. RELATRIO DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS NO

PERODO DE ESTGIO CURRICULAR
Para efeitos de anlise estatstica da casustica, na qual foi includo um total de 483 pacientes,
decidiu-se considerar 4 principais reas clnicas: consulta informativa, medicina preventiva,
patologia mdica e patologia cirrgica (Tabela 1).

Tabela 1 Frequncias relativas por reas clnicas e frequncias parciais e totais por espcie
rea Clnica

FR (%)

Consulta Informativa
Medicina Preventiva
Patologia Mdica
Patologia Cirurgica
Total

0,62
2,49
72,56
24,32
100,00

FR por espcie (%)

Candeo
Feldeo
66,67
33,33
75,00
25,00
76,22
21,49
66,67
33,33
73,80
24,53

Outra

2,29
1,66

Na rea de Medicina Interna (Tabelas 2 e 3) foram assistidas consultas, com participao

activa na colheita e elaborao de histria clnica, exame fsico, plano de diagnstico, e
pequenos procedimentos como colheita de sangue venoso para anlises clnicas, venopuno
para colocao de catter e sitema de venclise, drenagem de lquido de derrame torcico e
abdominal, lavagem torcica, algaliao, limpeza e observao do conduto auditivo externo,
pequena cirurgia, limpeza de feridas, administrao de frmacos por via oral, e por via
injectvel, imunizao, identificao electrnica, realizao de pensos simples, pensos gordos
e pensos de estabilizao ortopdica (pensos com tala, pensos de Robert-Jones), teste de
fluorescena, teste de Shirmer, teste da lmpada de Wood.

Tabela 2 Frequncias relativas por actos mdicos em Medicina Preventiva

Acto Mdico

FR (%)

Identificao Electrnica
Imunizao Activa
Total

16,67
83,33
100,00

Espcie FR (%)
Candeo
Feldeo
100,00
70,00
30,00
75,00
25,00

Na rea de Internamento, foram prestados cuidados de higiene e alimentao aos doentes

internados, foram administradas medicaes (por via oral, endovenosa, subcutnea,
intramuscular, e tpica) consoante as suas necessidades individuais, e atendendo sempre sua
evoluo clnica, e foram realizados pequenos procedimentos, como colheitas de sangue
venoso para anlises clnicas, venopuno para colocao de catter e sistema de venclise,
3

algaliao, limpeza e observao do conduto auditivo externo, limpeza de feridas, realizao

de pensos simples, e pensos de Robert-Jones.

Tabela 3 Frequncias relativas por reas mdicas e frequncias parciais e totais por espcies
em Patologia Mdica
rea Mdica

FR (%)

Cardiologia
Dermatologia
Doenas Infecciosas
Doenas Parasitrias
Endocrinologia
Estomatodontologia
Gastroenterologia
Neurologia
Oftalmologia
Oncologia
Ortopedia e Traumatologia
Otorrinolaringologia
Pneumologia
Teriogeneologia
Urologia e Nefrologia
Total

4,01
7,16
3,72
7,45
4,01
6,30
7,45
2,58
4,01
13,75
18,34
4,30
3,72
4,01
9,17
100,00

FR por espcie (%)

Candeo Feldeo outra
100,00
88,00
8,00
4,00
46,15
53,85
96,15
3,85
71,43
28,57
72,73
27,27
65,38
30,77
3,85
77,78
11,11
11,11
71,43
21,43
7,14
70,83
27,08
2,08
95,31
4,69
60,00
26,67
13,33
53,85
38,46
7,69
64,29
35,71
59,38
40,63
76,22
21,49
2,29

Na rea de Cirurgia (Tabela 4) participou-se na preparao cirrgica dos pacientes: colocao

de catter endovenoso e sistema de venoclise, escolha e administrao do protocolo
teraputico pr-cirrgico, induo anestsica, entubao endotraqueal, tricotomia e
desinfeco da rea a intervencionar, algaliao, preparao do material cirrgico e dos
aparelhos de monitorizao anestsica (ECG, FC, presso arterial, SpO2, estetoscpio
esofgico). Durante as cirurgias desempenharam-se as funes de anestesista, ajudante de
cirurgio, cirurgio, e circulante, consoante a requisio do cirurgio responsvel. No perodo
ps-cirurgico fez-se o supervisionamento dos doentes no perodo de recobro, participou-se na
escolha da medicao ps-cirurgica a prescrever, e contactou-se com os propietrios no
momento da entrega dos doentes, fazendo as recomendaes necessrias quanto aos cuidados
no perodo ps-cirurgico, medicao a realizar em ambulatrio, e indicao da data de
consulta de reavaliao.
Na rea de Imagiologia (Tabela 5), assistiu-se realizao de exames radiogrficos,
ecogrficos e tomografias axiais computorizadas (TAC) de casos clnicos internos e externos,
quer durante o escalonamento nesta rea, quer no acompanhamento de casos de patologia
mdica ou cirrgica durante o escalonamento na Medicina Interna, Cirurgia e Internamento.
4

Participou-se no posicionamento e conteno dos pacientes, anestesia, revelao das pelculas

radiogrficas e interpretao dos exames realizados.

Tabela 4 Frequncias relativas por reas cirrgicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Patologia Cirrgica
rea Cirrgica

FR (%) Tipo de Cirurgia

Cirurgia Geral

78,63

Cirurgia Ortopdica

16,24

Neurocirurgia
Total

5,13
100,00

Trax
Dermatologia
Endocrinologia
Estomatologia
Gastroenterologia
Oftalmologia
Teriogeneologia
Urologia
Sistema Muscular
Artrologia
Osteologia
Descompresso medular

FR (%)
1,09
10,87
2,17
18,48
10,87
3,26
45,65
4,35
3,26
94,74
5,26
100,00

FR por espcie (%)

Candeo Feldeo
100,00
50,00
50,00
100,00
76,47
23,53
70,00
30,00
66,67
33,33
47,62
52,38
75,00
25,00
100,00
94,44
5,56
100,00
100,00
66,67
33,33

Tabela 5 Frequncias relativas por exame e frequncias parciais e totais por espcies em
Imagiologia
Exame

FR (%)

Ecografia

13,95

Radiografia 80,23

TAC

5,81

Total

100,00

rea Examinada /
FR (%)Caractersticas
Tipo de exame
abdominal
33,33
ecocardiografia
41,67 pericardiocentse
exame cardaco
plvica
25,00 ap. reprodutor
simples
94,20 cranio
cervical tec. moles
coluna cervical
coluna toraco-lombar
trax
abdmen
art. cotovelo
art. coxo-femoral
art. joelho
art. ombro
art. tibio-tarsica
mielografia
contraste
5,80
vagino-uretrografia
cranio
20,00
cranio com contraste 20,00
coluna
60,00

FR por espcie (%)

Candeo Feldeo Outra
100,00
20,00 100,00
80,00 100,00
100,00 66,67
33,33
6,15
50,00
25,00
25,00
4,62
100,00
4,62
66,67
33,33
3,08
100,00
13,85 66,67
33,33
26,15 64,71
23,53
11,76
3,08
100,00
15,38 90,00
10,00
20,00 100,00
1,54
100,00
1,54
100,00
75,00 100,00
25,00 100,00
100,00
100,00
100,00
83,72 12,79 3,49

FR (%)

Tabela 6 Frequncias relativas por reas e frequncias parciais e totais por espcies em
Exames Complementares
rea

FR (%)

Imagiologia 36,44

Anlises
Clnicas

44,92

Anatomia 18,64
Patolgica

Radiografia

80,23

TAC

5,81

Hematolgica
Endocrinolgica
Toxicolgica
Urianlise
Lquido de derrame

50,00
2,83
1,89
10,38
2,83

FR por espcie (%)

Candeo Feldeo Outra
100,00
100,00
66,67
33,33
80,00
15,38
4,62
100,00
100,00
100,00
100,00
54,72
41,51
3,77
100,00
100,00
36,36
63,64
33,33
66,67

Serolgica
Microbiolgica
Parasitolgica
Citologia

17,92
3,77
10,38
15,91

68,42
50,00
63,64
60,00

31,58
50,00
36,36
40,00

100,00
100,00
75,00
68,97
69,49

25,00
31,03
28,39

Exame
complementar
Ecografia

Histopatologia
Total

FR (%) Tipo de exame

FR (%)

13,95

33,33
41,67
25,00
94,20
5,80
20,00
20,00
60,00

84,09

abdominal
ecocardiografia
plvica
simples
contraste
cranio
cranio com contraste
coluna

puno aspirativa de
agulha fina (PAAF)
esfregao por aposio
fita cola
bipsia
exrese cirrgica

100,00

71,43
14,29
14,29
21,62
78,38

2,12

Em anexo encontram-se discriminadas as frequncias relativas e totais de cada entidade

clnica a que se assistiu.
Desde Outubro de 2006 houve a oportunidade de assistir a diversas apresentaes sobre temas
variados, feitas por estagirios e mdicos veterinrios do Hospital Escolar, em reunies
semanais. No contexto destas reunies apresentaram-se dois temas, Ventilao Mecnica
em Abril de 2007, e Protocolos Anestsicos, partes 1 e 2 em Outubro de 2007.

III. RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM

CANDEOS REVISO BIBLIOGRFICA
A ruptura de ligamento cruzado cranial (RLCCr) est frequentemente associada a claudicao
dos membros plvicos em candeos (Slatter, 2003a). Muitas vezes a causa exacta da ruptura
permanece por diagnosticar, objectivando-se corrigir apenas os sinais clnicos e a
instabilidade articular. A existncia de um considervel nmero de tcnicas cirrgicas para a
resoluo da RLCCr, permite entender que este continua a ser um tema controverso,
concluindo-se que nenhuma delas 100% correcta ou eficaz, dependendo em muito o sucesso
da abordagem mdica ou cirrgica, de cada paciente.
A leso do ligamento cruzado cranial (LCCr) refere-se ruptura deste ligamento, parcial
(apenas uma das bandas que o constituem, mais frequentemente a banda craniomedial, ou a
banda caudolateral) ou total, cuja etiologia poder ser traumtica ou degenerativa (Fossum,
2002; Slatter, 2003a).
A presena no exame ortopdico do chamado movimento de gaveta, de caixo ou de bscula
(cranial drawer), que se caracteriza por um movimento crnio-caudal excessivo da tbia
relativamente ao fmur, patognomnico da leso, parcial ou total, do LCCr, sendo por isso
fundamental no diagnstico desta patologia (Fossum, 2002). Atravs da manobra de
compresso da tbia, tambm possvel elicitar o movimento cranial da tbia (cranial tibial
thrust) associado tambm ruptura total do LCCr (Fossum, 2002). Esta designao (cranial
tibial thrust) foi definida pela primeira vez em 1983, por Slocum & Devine, como a fora de
cisalhamento tibiofemoral, que ocorre durante o suporte de peso.
O LCCr, juntamente com os meniscos e a cpsula articular, uma estrutura anatmica que
fornece uma restrio passiva aos movimentos do joelho, nomeadamente, o movimento
cranial da tbia e a rotao interna desta. A estabilidade do joelho, em condies normais,
ainda assegurada pelos msculos e tendes, estruturas que providenciam uma restrio activa
(Kim e tal, 2008; Slatter, 2003b).
Frequentemente, a leso do LCCr est associada ao aparecimento da Doena degenerativa
articular (DDA), ou Osteoartrite (OA), a qual se define como sendo um processo noinflamatrio (apesar de apresentar um grau baixo de inflamao), e no-infeccioso,
caracterizado pela degenerescncia da cartilagem articular acompanhada por neoformao
ssea nas margens sinoviais e fibrose dos tecidos moles peri-articulares (Fossum, 2002;
Bojrab, 1993b). A DDA pode ser classificada em primria (processo de degenerescncia
cartilagnea associado idade, com causa desconhecida); ou secundria, que ocorre como
resposta a uma qualquer alterao que resulte em instabilidade articular como o caso da
7

RLCCr, da baixa ou ausncia de renovao da cartilagem articular como acontece na displasia

da anca, ou associado a outras doenas articulares como por exemplo as artrites imunomediadas (Fossum, 2002; Bojrab, 1993b). Em qualquer dos casos, os sinais clnicos e
radiogrficos da DDA dependem da cronicidade do processo, sendo tanto mais exuberantes
quanto mais prolongado no tempo for o desenvolvimento da doena (Fossum, 2002; Denny &
Butterworth, 2000). A RLCCr, pois uma entidade clnica que exige uma teraputica
conservativa (repouso + AINEs + condroprotectores) com o objectivo de ultrapassar a fase
inflamatria da DDA, e uma teraputica cirrgica que tem por objectivo a estabilizao do
joelho, ou seja, a resoluo do problema ao qual a DDA secundria (Bojrab, 1993b;
Fossum, 2002).

1. Anatomia do joelho e fisiopatologia com relevncia clnica

O complexo articular femoro-tbio-patelar, ou joelho, constitudo na realidade por duas
articulaes inter-relacionadas mas funcionalmente distintas: a femuro-tibial, que uma
bicondilartrose; e a femuro-patelar, uma trocleartrose. O suporte do peso efectuado
principalmente atravs da articulao femuro-tibial, enquanto que a articulao femuropatelar aumenta a eficincia biomecnica do grupo muscular quadricpede da coxa (Figura 1),
e facilita a funo dos msculos extensores (Slatter, 2003a). Este complexo articular
classificado como uma diartrose (ou articulao sinovial), ou seja, uma articulao com
espao articular e cartilagem de revestimento. Em todas as diartroses existe uma cavidade
articular que delimitada quer pelas superfcies articulares diartrodiais dos ossos reunidos,
quer pela cpsula articular, a qual composta por uma membrana fibrosa exterior e duma
membrana sinovial interior (Marques, 1994). No caso especfico do joelho, estas membranas
da cpsula articular esto separadas pelo corpo adiposo infrapatelar distalmente patela
(Evans & Christensen, 1979). Esta estrutura usada como ponto de referncia na avaliao
radiogrfica do joelho, pois o seu deslocamento da posio normal indicativo de
espessamento da cpsula articular e/ou efuso sinovial (Slatter, 2003a). A cpsula articular do
joelho apresenta 3 cavidades distintas que comunicam entre si, estando a maior delas
localizada entre a patela e o fmur, e as restantes duas, entre os cndilos femorais e tibiais
(Evans & Christensen, 1979).

Figura 1 Anatomia da articulao femoro-tibio-patelar

Coxal

Fmur

Patela

Msculo
quadricpede
Tuberosidade
tibial

Tbia

Fbula
Patela

(adaptado de Atlas of Veterinary Clinical Anatomy, Hill's Pet Nutrition)

Tendo do
msculo
quadricpede

Cndilo
femoral
lateral

Tbia

Esto tambm relacionados com a articulao femoro-tibio-patelar 4 ossos sesamides: a

patela ( um osso sesamide da terminao tendinosa dos msculos extensores da perna,
nomeadamente o quadrcipede da coxa), as duas fabelas lateral e medial (sesamides do
msculo gastrocnmio), e o sesamide do msculo poplteo.
Interpostos entre os cndilos femorais e o plateau tibial encontram-se dois meniscos, lateral e
medial que se caracterizam por serem estruturas em forma de meia-lua (Figura 2),
constitudas por fibrocartilagem, um tecido com caractersticas intermdias entre o tecido
conjuntivo denso e a cartilagem hialina, rico em colagnio do tipo I, cujos feixes se colocam
paralelamente s foras de traco exercidas sobre eles (Junqueira & Carneiro, 1999). Apenas
o tero externo de cada menisco nutrido directamente por um plexo vascular sinovial,
proveniente da cpsula articular, sendo os restantes 2/3 internos considerados avasculares e
nutridos por difuso do lquido sinovial (Denny & Butterworth, 2000). Cada menisco
encontra-se ancorado ao plateau tibial pelos ligamentos tibiais cranial e caudal (Figura 2). O
menisco lateral, encontra-se ainda ancorado ao fmur pelo ligamento femoral do menisco
lateral. Entre os meniscos lateral e medial existe o ligamento intermeniscal, que faz a unio
entre os ligamentos tibiais craniais de cada menisco. Este ligamento uma referncia
importante em tempo cirrgico, pois sob ele situa-se a insero no plateau tibial do ligamento
cruzado cranial (Figura 3A), podendo ser usado para a ancoragem de enxertos nalgumas
tcnicas de desmoplastia (Slatter, 2003). Ambos os meniscos encontram-se ligados
perifericamente cpsula articular, e o menisco medial tem ainda uma aderncia particular ao
ligamento colateral medial, facto que o torna muito menos mvel ou mais esttico do que o
menisco lateral, e por isso mesmo tambm mais vulnervel a traumatismos numa articulao
instvel provocada por ruptura do LCCr (Denny & Butterworth, 2000). Durante o movimento
de gaveta o menisco medial desloca-se cranialmente com a tbia, e assim a fora que o cndilo
femoral medial exerce sobre o menisco vai concentrar-se apenas na sua poro mais caudal. A
repetio deste movimento conduz leso/fractura e ao destacamento do menisco medial,
desprotegendo a superfcie articular do cndilo femoral da aco amortecedora do menisco,
sujeitando-a a um maior desgaste, e contribuindo para a rpida evoluo da osteoartrite e seus
sinais clnicos associados.
Os meniscos participam na absoro de energia e transferncia de foras pela articulao, na
estabilizao articular por aprofundamento das superfcies articulares do plateau tibial, na
lubrificao da articulao, na diminuio ou amortecimento do impacto das foras fsicas que
surgem na articulao e desgaste das superfcies articulares do fmur e da tbia (Arnoczky,
1981; Cox et al, 1975; Hulse & Shires, 1985; OConnor, 1976; Paatsama, 1954).

10

Figura 2 Vista proximal dos meniscos e plateau tibial

Ligamento patelar

Ligamento tibial cranial do

menisco lateral

Ligamento tibial cranial do

menisco medial
Ligamento intermeniscal

Menisco
lateral
Ligamento
cruzado
cranial

Ligamento femoral do
menisco lateral
Ligamento tibial caudal do
menisco lateral

Ligamento
cruzado
caudal

Menisco
medial

Ligamento tibial
caudal do menisco
medial

(adaptado de Textbook of Small Animal Surgery, Douglas Slatter, 3 edio, 2003a, pg. 2091)

A cpsula articular estruturalmente reforada por um retinaculum fibroso, tendes e

ligamentos. Os ligamentos que assumem maior importncia so: os colaterais medial e lateral
(unem-se cpsula articular e suportam-na, sendo contudo totalmente extra-articulares), os
cruzados cranial e caudal (localizam-se no espao intra-articular, mas extra-sinovial, pois
esto cobertos pela membrana sinovial que se invagina na regio caudal da articulao), o
tibio-patelar (ou patelar) e os femuro-patelares medial e lateral (Slatter, 2003a). A irrigao
sangunea dos ligamentos cruzados proveniente essencialmente da membrana sinovial que
os envolve, e no das zonas de insero ssea. O corpo adiposo infra-patelar, bem como os
tecidos moles caudais articulao so fontes importantes de vasos sanguneos (Arnoczky et
al, 1979).
Os ligamentos cruzados cranial e caudal (Figura 3A) recebem o seu nome pelo seu respectivo
local de insero no plateau tibial. O ligamento cruzado caudal origina-se na fossa
intercondlica, na poro lateral do cndilo femoral medial, e estende-se caudo-distalmente
para se inserir no bordo caudal do plateau tibial. Previne o movimento de gaveta caudal e,
juntamente com o LCCr, limita a rotao interna da tbia, impede a hiperextenso e ajuda a
limitar o movimento varus-valgus na flexo (Arnoczky et al, 1981; Monahan et al, 1984).
11

Figura 3 Local de insero do ligamento cruzado cranial (LCCr)

Local de insero do
LCCr

Ligamento
cruzado
cranial

Menisco
lateral

Local de
insero do
LCCr

Ligamento
cruzado
caudal
Menisco
medial

Ligamento
intermeniscal

A, vista cranial da articulao femoro-tibio-patelar, ilustrando a posio anatmica dos ligamentos cruzados
(adaptado de Atlas of Veterinary Clinical Anatomy, Hill's Pet Nutrition). B, vista caudal da tbia proximal. C,
vista proximal do plateau tibial (adaptado de Disease mechanisms in small animal surgery, M. Joseph Bojrab, 2
edio, 1993, pg. 765)

O ligamento cruzado cranial (LCCr) tem a sua origem na poro caudo-medial do cndilo
femoral lateral e vai inserir-se na fossa intercondlica cranial da tbia (Figura 3B e C).
constitudo por duas bandas funcionalmente distintas, a banda craniomedial (BCrM),
tensionada na extenso e na flexo, e a poro responsvel pelo impedimento do movimento
de gaveta cranial em toda a amplitude de movimentos (Figura 4); e a banda caudolateral
(BCdL), tensa na extenso mas laxa na flexo (Figura 4). As bandas craniomedial e
caudolateral tm pontos de insero no plateau tibial distintos (Denny & Butterworth, 2000;
Fossum, 2002). Estes conceitos so importantes no diagnstico de rupturas parciais, mas so
generalistas, na medida em que simplificam a complexa estrutura e relaes funcionais deste
ligamento (Slatter, 2003a).
Histologicamente, o LCCr constitudo por feixes de fibras de colagnio (que se encontram
agrupados em fascculos de tamanhos variados, envolvidos por membranas que formam uma
ou vrias camadas entre eles), separadas por colunas de clulas em cpsulas fibrosas (Clark &
Sidles, 1990; Yahia & Drouin, 1989). Os vasos sanguneos e os nervos passam por essas
membranas interfasciculares, que aparentemente lhes fornecem proteco contra as foras que
actuam sobre o ligamento no movimento normal da articulao (Clark & Sidles, 1990;
Kennedy et al, 1976). Estes fascculos so visveis macroscopicamente, estendendo-se desde a
origem at insero, sem se cruzarem nem conflurem (Clark & Sidles, 1990).

12

Figura 4 Ilustrao do ligamento cruzado cranial em flexo e em extenso

Ligamento
cruzado cranial
em extenso

BCrM

Ligamento
cruzado cranial
em flexo

Lateral
Lateral

Medial

Medial

A
B

A, Ligamento cruzado cranial em flexo, com a BCrM tensa e a BCdL laxa. B, Ligamento cruzado cranial em
extenso, com ambas as bandas a sofrerem tenso (adaptado de Disease mechanisms in small animal surgery, M.
Joseph Bojrab, 2 edio, 1993, pg. 765)

Todo o ligamento se enrola em espiral cerca de 90 entre a origem e a insero, o que

macroscopicamente confere a aparncia de duas bandas distinguveis, especialmente durante a
flexo (Figura 4A). Durante o movimento articular, a submisso a tenso sequencial de alguns
fascculos e o relaxamento de outros assegura a estabilidade articular em toda a amplitude de
movimentos (Slatter, 2003a). Nas zonas de insero ssea do LCCr, existe uma regio de
transio de fibrocartilagem e cartilagem mineralizada, que vai gradualmente mudando de
rigidez, de modo a minimizar a concentrao de foras nestas reas (Arnoczky, 1983).
O LCCr possui mecanoreceptores e terminais nervosos aferentes, o que pressupe um papel
na propriocepo do joelho. A inervao deste ligamento funciona como um mecanismo de
retroalimentao ou feedback proprioceptivo, que previne a hiperextenso e a hiperflexo do
joelho, atravs do relaxamento e contraco do msculo quadricpede da coxa, e dos msculos
caudais da coxa (Fossum, 2002; OConnor, 1976; Miyatsu et al, 1993).
A funo biomecnica bsica do LCCr consiste em contrariar principalmente o movimento de
gaveta, ou seja, o deslocamento cranial excessivo da tbia em relao ao fmur, e a
hiperextenso do joelho (Denny & Butterworth, 2000). Foi provado que a estabilidade
13

funcional do joelho durante a fase de contacto com o solo, do ciclo postural de andamento
(gait cycle), dependente da restrio passiva fornecida pelo LCCr (Korvick et al, 1994;
Tashman et al, 2004). Quando o joelho flectido, os ligamentos cruzados cranial e caudal
torcem-se um sobre o outro, limitando a rotao interna da tbia em relao ao fmur, e
providenciando tambm um suporte varus-valgus num grau limitado (Fossum, 2002;
Arnoczky & Marshall, 1977; Heffron & Campbell, 1978), o qual realizado
predominantemente pelos ligamentos colaterais (o lateral limita o varus, e o medial limita o
valgus), principalmente quando o joelho se encontra em extenso. Na flexo a poro caudal
do ligamento colateral medial, e a totalidade do ligamento colateral lateral encontram-se
laxos, aumentando as foras varus-valgus sobre os ligamentos cruzados (Monahan, 1984).
A articulao femuro-tibio-patelar realiza 3 tipos principais de movimento: movimento de
dobradia, ou seja, flexo e extenso; rotao medial e lateral da tbia; e deslize dos
cndilos femorais, que possibilitado pela sua forma (cam-shaped) e pelos meniscos (Denny
& Butterworth, 2000).
A flexo e a extenso normais ocorrem no plano sagital, e numa amplitude de cerca de 140.
Devido aco dos ligamentos e dos meniscos, e irregularidade do contorno dos cndilos
femorais, verifica-se que o movimento de rotao da tbia no ocorre num plano nico, ou
seja, o eixo de rotao da tbia varia consoante o grau de flexo e extenso que a articulao
experimenta (Arnoczky & Marshall, 1981; Dye & Cannon, 1988; McLeod, 1985). Na flexo,
o ligamento colateral lateral encontra-se laxo, o que permite o deslize caudal do cndilo
femoral lateral, resultando na rotao interna da tbia. Pelo contrrio, aquando da extenso, o
ligamento colateral lateral est tenso, o que leva ao deslize cranial do cndilo femoral lateral,
e consequentemente, rotao externa da tbia.
O joelho, em condies normais, apresenta movimento crnio-caudal num grau limitado, no
plano sagital, o que ocorre quando os cndilos femorais rolam caudalmente na flexo, e
cranialmente na extenso (Hulse & Shires, 1985).
A tbia sofre varus (medial) e valgus (lateral) no plano transverso, perpendicularmente ao
plateau tibial (Monahan et al, 1984; Vasseur & Arnoczky, 1981).
O movimento excessivo do joelho prevenido no s pelas estruturas ligamentosas, como
tambm por um sistema complexo de arcos reflexos que envolvem os grupos musculares que
rodeiam a articulao (Solomonow et al, 1987).

14

2. Epidemiologia e patognese
A RLCCr pode afectar animais de qualquer idade, sexo ou raa. Contudo, ocorre em raas
grandes mais frequentemente do que em raas pequenas, verificando-se uma maior incidncia
em certas raas como rottweiler, bullmastiff, chow-chow (Whitehair & Vasseur, 1993),
mastim napolitano, akita, so bernardo, retriever do labrador, american staffordshire terrier
(Duval et al, 1999), o golden retriever (etc.). Quanto variao rcica relativamente s
propriedades fsicas do LCCr, Wingfield et al, em 2000, estudaram e compararam as
propriedades biomecnicas do LCCr do Rottweiler e do Racing Greyhound, concluindo que
em proporo com o peso corporal, a resistncia do LCCr dos Rottweiler significativamente
menor do que a dos Racing Greyhoud, sugerindo a predisposio dos Rottweiler para esta
patologia, o que j se verificava epidemiologicamente.
A leso do LCCr pode resultar de causas degenerativas e causas traumticas. Estas duas
categorias esto relacionadas, na medida em que se estiver em curso um processo
degenerativo, o ligamento enfraquecido tem tendncia a fazer pequenas rupturas, mesmo em
resultado da actividade normal, acabando por rupturar totalmente com o tempo (Denny &
Butterworth, 2000). Este ser o caso da maior parte dos pacientes com RLCCr, que
apresentam um quadro crnico, arrastado, sem histria de trauma distinto. O estmulo
iatrotrpico poder ser a claudicao sbita, mas frequentemente estes animais tm histria de
claudicao recorrente e relacionada com o exerccio (Slatter, 2003a). Em muitos destes casos
o processo patolgico primrio encontra-se em curso nos dois joelhos, e uma grande
percentagem apresenta-se consulta com ruptura bilateral do LCCr, ou rupturam o LCCr do
joelho contralateral no perodo de 1 ano (Fossum, 2002; Doverspike et al, 1993). Os
processos degenerativos esto associados ao envelhecimento, especialmente nas raas
grandes; a m conformao dos membros posteriores (straight rear limbs); e a artropatias
imunomediadas (Denny & Butterworth, 2000).
Quanto ao trauma, pode lesar o LCCr qualquer movimento que contrarie a sua funo (Denny
& Butterworth, 2000), ou seja, a hiperextenso e rotao interna da tbia (quando, p. ex., o
paciente prende a perna numa vedao ou buraco), e o avano cranial excessivo da tbia (p.
ex., aquando do contacto com o solo depois de um salto). Apenas um pequeno nmero dos
pacientes apresentaro RLCCr puramente traumtica, com uma histria aguda e um evento
traumtico bem definido no qual tiveram origem os sinais clnicos (Slatter, 2003a). Nalguns
destes ces ocorre avulso da insero ssea do ligamento, em vez de ruptura na sua
substncia propriamente dita. A avulso da insero tibial ocorre mais frequentemente do que
a da insero femoral (Hulse & Shires, 1985; Huss & Lattimer, 1994; Williams et al, 1997).
15

A RLCCr traumtica aguda ocorre mais frequentemente em ces com menos de 4 anos
(Bennett et al, 1988), enquanto que o quadro crnico de claudicao e doena degenerativa
articular (DDA) aparece mais em animais com 5-7 anos (Singleton, 1969). Verifica-se uma
tendncia para os animais mais pequenos (<15kg) rupturarem o LCCr com uma idade mais
avanada (>7 anos), comparativamente a ces de maior porte (Vasseur, 1984; Whitehair &
Vasseur, 1993). O peso corporal parece ter, portanto, relevncia na frequncia e precocidade
da RLCCr, sendo estas tanto maiores quanto maior for o peso (Duval et al, 1999; Whitehair &
Vasseur, 1993).
A resistncia do LCCr s tenses exercidas sobre ele diminui com a idade, o que est
relacionado histologicamente com a perda da organizao dos feixes de colagnio, e
alteraes metaplsicas dos elementos celulares (Vasseur et al, 1985). Verifica-se que estas
alteraes so mais pronunciadas e ocorrem numa idade mais precoce em ces de raa grande,
o que pode ser uma explicao para o facto da RLCCr ocorrer mais cedo nestes animais. Estas
alteraes degenerativas, como parte do processo natural de envelhecimento, ocorrem em
todos os animais, pelo que tero de existir outros factores envolvidos na RLCCr (isto
evidente devido ocorrncia de RLCCr traumtica em animais jovens, com ligamentos
aparentemente normais, que no apresentam processos degenerativos que justifiquem o
enfraquecimento das estruturas ligamentosas). A m condio fsica foi implicada como um
desses factores (Bennett et al, 1988; Hulse & Shires, 1985), na medida em que o
desenvolvimento das massas musculares que suportam o joelho extremamente importante na
proteco das estruturas intra-articulares contra as foras exercidas sobre elas (Renstrom et al,
1986; Solomonow et al, 1987).
Muitos estudos clnicos reportam uma incidncia maior em fmeas do que em machos
(Barnes, 1977; Denny & Minter, 1973; Gambardella et al, 1981; Smith & Torg, 1985). A
mesma tendncia foi confirmada por um estudo epidemiolgico realizado por Whitehair &
Vasseur, em 1993.

16

Figura 5 Cadeia de acontecimentos despoletados pela leso do LCCr, que culminam na

progresso da doena degenerativa articular, ou osteoartrite

Leso do LCCr

INSTABILIDADE
ARTICULAR

Sinovite

Leso do
menisco medial

Degenerescncia da
cartilagem articular

Osteofitos periarticulares

Fibrose da cpsula
articular

OSTEOARTRITE

Podemos dividir a leso do LCCr em quatro grupos clnicos, com base na etiologia (Denny &
Butterworth, 2000):
Ruptura do LCCr por trauma provavelmente a forma menos comum. A ruptura no est
associada a processos degenerativos, e resulta da hiperextenso do joelho, ou da rotao
interna excessiva da tbia. Os doentes apresentam claudicao sbita.
Degenerescncia do LCCr em animais velhos a causa mais comum de ruptura do LCCr. A
idade mais frequente dos animais afectados de 5-7 anos. Os Labradores e os Golden
Retrievers so raas predispostas, assim como os animais obesos. A claudicao comea por
ser insidiosa, o que sugere que inicialmente pode ocorrer uma ruptura parcial, e sofre uma
pioria repentina quando o ligamento ruptura totalmente, o que pode ocorrer por trauma menor,
ou durante o exerccio normal. Nestes casos, geralmente, quando o animal avaliado
radiograficamente, artroscopicamente ou quando feita a artrotomia, j so bem visveis
alteraes resultantes de osteoartrite.
Ruptura do LCCr em animais jovens de raa gigante Verifica-se uma degenerescncia
precoce do LCCr, que pode estar associada conformao do joelho ou mesmo de todo o
17

membro posterior (Bennett et al, 1988). Quando avaliados, estes animais apresentam
geralmente ruptura parcial do LCCr, associada a leses crnicas de osteoartrite. A idade dos
animais afectados varia de 6 meses a 3 anos. Entre as raas predispostas encontram-se o
Rottweiler, o Bull Mastiff, o English Mastiff, o Labrador Retriever, o Golden Retriever, o So
Bernardo, o Newfoundland e o Boxer.
Ruptura do LCCr associada a artropatias inflamatrias O processo inflamatrio causado por
artrites imunomediadas e/ou artrites de causa infecciosa, pode levar a alteraes patolgicas
do ligamento, fragilizando-o e propiciando assim a sua ruptura.
Existem ainda outros factores que podem predispor para a degenerescncia do LCCr:
Inclinao excessiva do plateau tibial aumenta o avano cranial da tbia e portanto o stress
sobre o LCCr (Slocum & Devine, 1984)
Estenose do espao intercondilar do fmur aumenta a tenso sobre o LCCr por contacto com
a poro medial do cndilo femoral lateral (Aiken et al, 1994)

18

3. Diagnstico
O diagnstico da RLCCr essencialmente baseado no exame ortopdico, principalmente na
pesquisa do movimento de gaveta, e no teste de compresso tibial (em ces grandes). A
apresentao clnica pode no ser tpica, apesar de certos sinais caractersticos nos ajudarem a
suspeitar de que esta patologia possa estar em curso. Os exames imagiolgicos apenas nos do
indicao da existncia ou no de DDA, e do-nos a ideia do seu grau. Nunca demais
salientar que o exame radiogrfico um exame esttico (num momento do tempo),
bidimensional, e limitado quanto percepo de alteraes que no modifiquem o tecido
sseo; numa articulao radiograficamente normal, podem estar em curso fenmenos
inflamatrios e degenerativos que ainda no se fazem notar.
3.1.

Apresentao clnica Histria, sinais e sintomas

O estmulo iatrotrpico mais frequente a claudicao, cujo aparecimento pode ser sbito ou
insidioso, dependendo da etiologia da ruptura (Slatter, 2003a). A claudicao derivada de
RLCCr caracterstica, e reconhecida por: suporte do membro com o joelho ligeiramente
flectido; depois de 7-10 dias o co usa a perna para andar, mas quando em estao apoia
apenas as pontas dos dedos (Denny & Butterworth, 2000). Alguns animais podero apresentar
estalidos ao andar, devido subluxao dos cndilos femorais em relao aos meniscos. Isto
pode traduzir-se apenas como uma consequncia da instabilidade funcional (Denny &
Butterworth, 2000), ou segundo outros autores considerado um sinal de leso dos meniscos
(Fossum, 2002).
A re-estabilizao articular ptima s 6-8 semanas. A claudicao fica resolvida neste
perodo, especialmente em ces pequenos; em raas grandes h tendncia da claudicao
persistir devido osteoartrite e a possvel leso do menisco que se tero desenvolvido no
perodo de instabilidade articular (Denny & Butterworth, 2000; Fossum, 2002).
Consideram-se 3 apresentaes clnicas mais comuns: aguda, crnica, e de ruptura parcial
(Fossum, 2002).
Na apresentao aguda, o primeiro sinal clnico uma claudicao sbita, subsequente a
trauma, em que o doente no apoia de todo o membro afectado, ou apoia-o parcialmente
(Fossum, 2002; Slatter, 2003a). Estes animais melhoram em 3-6 semanas ps-trauma sem
qualquer tratamento, especialmente os animais com peso inferior a 10kg. Em pacientes mais
pesados, a claudicao melhora, mas no voltam actividade normal sem evidncia de
claudicao recorrente (Fossum, 2002).
19

O quadro clnico crnico est associado ao desenvolvimento de DDA, sendo a claudicao

geralmente insidiosa, e exacerbada pela actividade fsica (Slatter, 2003a; Fossum, 2002).
frequente em ces mais velhos com degenerescncia do LCCr.
Os casos de ruptura parcial so difceis de diagnosticar em estadios precoces (Fossum, 2002).
Inicialmente resultam em claudicao ligeira com apoio do membro, associada ao exerccio,
resolvendo-se com o repouso. Nesta fase a instabilidade articular praticamente indetectvel
(Fossum, 2002). medida que o ligamento continua a rupturar-se, o joelho torna-se
progressivamente mais instvel, os processos degenerativos agravam-se, e a claudicao
torna-se mais pronunciada, deixando de se resolver com o repouso. Os sinais radiogrficos de
osteoartrite vo progredindo com o tempo, e em algum ponto acaba por haver ruptura total do
ligamento (Fossum, 2002).
Nalguns casos de ruptura do LCCr bilateral, os doentes apresentam-se no-ambulatrios, o
que facilmente leva a que o seu plano de diagnstico se concentre, erradamente, em torno de
um problema neurolgico. Nestes casos a histria pregressa e o exame ortopdico minucioso
tomam uma importncia fundamental (Fossum, 2002)
3.2.

Exame fsico e ortopdico

A instabilidade articular leva ao desenvolvimento e perpetuao da DDA. Ao exame

ortopdico consegue-se palpar uma tumefaco ao longo da face medial do joelho, que
causada pela formao de ostefitos ao longo do bordo da troclea e pela formao de tecido
fibroso ao longo do cndilo medial (Fossum, 2002). Esta reaco osteoftica pode ser
exuberante em animais com quadros crnicos e mais de 15kg de peso, mas geralmente
mnima em doentes de menor peso (Denny & Butterworth, 2000).
Pode estar presente atrofia do msculo quadricpede da coxa, principalmente em animais com
quadros crnicos. A avaliao feita pela comparao com o membro contralateral, a menos
que a ruptura seja bilateral.
Por palpao do ligamento tbio-patelar pode-se perceber a existncia de edema da cpsula
articular ou efuso sinovial. Este ligamento que normalmente tenso e bem definido, na
presena de edema perde a definio e apresenta aumentos flutuantes de cada lado (sinal de
efuso sinovial). Tambm na presena de edema pode-se detectar espessamento da cpsula
articular (Fossum, 2002; Denny & Butterworth, 2000; Slatter, 2003a).
Os doentes com quadros agudos esto geralmente apreensivos ao exame fsico do joelho, mas
a dor ligeira ou mesmo ausente. Pode ser complicado perceber a instabilidade articular
nestas condies devido contraco muscular originada por o animal estar tenso (Fossum,
2002; Denny & Butterworth, 2000; Slatter, 2003a).
20

Os doentes com quadros crnicos podem apresentar crepitao evidente extenso e flexo.
possvel tambm sentir e ouvir-se estalidos, o que comumente associado a leso do menisco.
A instabilidade articular tambm pode ser difcil de elicitar, particularmente em animais
grandes ou apreensivos, devido fibrose da cpsula articular (Fossum, 2002; Denny &
Butterworth, 2000; Slatter, 2003a).
Nas rupturas parciais pode ser igualmente difcil perceber a instabilidade articular em estadios
precoces, pois uma poro do ligamento permanece intacta e pode inibir o movimento crniocaudal. A ruptura da BCdL no produz movimento de gaveta, pois a BCrM intacta encontrase tensa na flexo e na extenso, impedindo o movimento crnio-caudal exagerado. Por outro
lado, a ruptura da BCrM produz instabilidade na flexo, pois a BCdL intacta encontra-se laxa
nesta posio, mas tensa na extenso, posio na qual no se verificar instabilidade.
Inicialmente no h dor, nem efuso sinovial, nem crepitao, mas os sinais de instabilidade e
DDA eventualmente tornam-se evidentes (Fossum, 2002; Denny & Butterworth, 2000;
Slatter, 2003a).
O Movimento de gaveta cranial (cranial drawer test) considerado um teste clnico esttico
(depende do movimento de um osso na direco de uma fora aplicada), diagnstico de leso
do LCCr (Kim et al, 2008; Slatter, 2003a). Este teste efectuado com o paciente em decbito
lateral. O examinador coloca-se dorso-caudalmente ao doente, e posiciona o dedo polegar e o
indicador de uma mo no fmur, atrs do sesamoide lateral e sobre a patela, respectivamente,
enquanto que os restantes dedos suportam a coxa do paciente. A outra mo vai suportar com o
polegar a cabea da fbula e com o dedo indicador a crista da tbia. Enquanto o fmur
estabilizado com uma mo, a outra mo move a tbia cranial e caudalmente, numa direco
paralela ao plano transverso do plateau tibial. Esta presso exercida pelo polegar colocado
atrs da cabea fibular (Figura 6A). Dever ter-se especial ateno para no induzir a rotao
interna da tbia, pois isso poder criar a iluso de um falso movimento de gaveta. Esta
manobra dever ser repetida com o joelho em vrias posies, nomeadamente, em extenso,
no ngulo normal quando o animal se encontra em estao, e em flexo de 90. Isto
importante pois no caso de ruptura parcial poder-se- no detectar instabilidade numa dada
posio, mas ela estar presente noutra (Slatter, 2003a).
A falta de relaxamento adequado do paciente a causa mais comum de falha a elicitar o
movimento de gaveta cranial (Fossum, 2002). Sempre que necessrio, e a suspeita de leso do
LCCr for grande, dever-se- proceder anestesia geral ou sedao profunda do paciente, de
modo a contrariar a influncia da tenso muscular.
O joelho de um animal adulto saudvel tem uma mobilidade normal de cerca de 0 a 2mm.
Nos animais jovens esta mobilidade pode ir at aos 4-5mm. Considera-se um movimento de
21

gaveta cranial positivo quando o movimento crnio-caudal for superior a 2mm em animais
adultos, e superior a 5mm nos animais jovens. Nos casos de ruptura do LCCr, para alm desta
mobilidade excessiva, verifica-se que no h uma paragem abrupta no movimento cranial, ou
seja, no h um aumento de resistncia sbito quando tentamos mover a tbia cranialmente, o
que acontece quando o ligamento est intacto (Slatter, 2003a).
Se ocorrer ruptura parcial da BCrM, o movimento de gaveta pode ter apenas 2-3mm com o
joelho flectido, e no revelar qualquer instabilidade com o joelho em extenso, pois a BCdL
permanece intacta e tensa nesta posio, como j foi referido (Slatter, 2003a).
O Teste de compresso da tbia (Henderson & Milton, 1978), um teste clnico dinmico,
mimetiza as foras e as instabilidades dinmicas que ocorrem normalmente durante o suporte
de peso (Kim et al, 2008). aconselhado na deteco de rupturas completas do LCCr em ces
grandes. Este teste efectuado com o animal igualmente em decbito lateral. O examinador
posiciona-se dorso-caudalmente ao paciente, colocando uma mo sobre a articulao do
joelho, com o dedo indicador sobre a tuberosidade tibial. Com a outra mo vai segurar no p
do paciente, induzindo a flexo da articulao tbio-trsica. Se existir ruptura completa do
LCCr, quando flectimos o tarso com o joelho em extenso, induzimos a contraco do
msculo gastrocnmio, cuja aco leva ao movimento cranial da tbia, que detectamos pelo
dedo indicador colocado sobre a tuberosidade tibial (Figura 6B) (Slatter, 2003a).

Figura 6 Testes de diagnstico de RLCCr

A, movimento de gaveta cranial. B, teste de compresso tibial (adaptado de Textbook of Small Animal Surgery,
Douglas Slatter, 3 edio, 2003a, pg. 2099)

22

3.3.

Exames complementares de diagnstico

3.3.1. Radiografia
As alteraes radiogrficas observadas nos casos de ruptura do LCCr no so especficas,
sendo o diagnstico desta patologia baseado essencialmente no exame clnico (Denny &
Butterworth, 2000; Slatter, 2003a). Apesar disso, dever ser realizado sempre que possvel o
exame radiogrfico a ambos os joelhos, nas projeces mdio-lateral (ML) (a que fornece
mais informaes), e na crnio-caudal (CrCd), para a apreciao quanto presena ou
ausncia de alteraes osteoartrticas e o grau das mesmas (Denny & Butterworth, 2000).
Nos casos agudos no se observaro alteraes exuberantes, pois ainda no ter ocorrido o
desenvolvimento de DDA, pelo que o exame radiogrfico justificar-se- no sentido de
eliminar outras causas bvias de claudicao (Fossum, 2002).
Nos casos crnicos e nos casos de ruptura parcial, poder-se- observar (Fossum, 2002):
- compresso e perda de definio da almofada adiposa infra-patelar, devido a edema e efuso
sinovial, o qual observado na regio cranial da articulao (Figura 7A e B)
- distenso da cpsula articular devido a efuso sinovial (mais visvel caudalmente)
periarticular (Figura 7A e B)
- formao de ostefitos e entesifitos periarticulares, inicialmente na margem proximal da
trclea e nos plos da patela, e posteriormente volta dos sesamides (fabelas) e nas margens
do plateau tibial (mais pronunciado na parte caudal) (Figura 7A e B).
- espessamento medial da cpsula articular
- esclerose do osso subcondral, que traduzida pelo aumento da radiopacidade do osso
subcondral ao nvel do plateau tibial (Figura 7C), e reas de mineralizao dos tecidos moles,
que ocorre em casos mais avanados de osteoartrite.

3.3.2. Artroscopia
A artroscopia nos casos de RLCCr um exame com indicao diagnstica e teraputica
(Fossum, 2002), assumindo um interesse especial no diagnstico de rupturas parciais, quando
no possvel elicitar movimento de gaveta cranial. A sua funo teraputica baseia-se na
remoo de fragmentos remanescentes do ligamento, reconstruo do LCCr e tratamento de
leso meniscal. A Figura 8 ilustra as imagens observadas aquando do tratamento de ruptura
parcial do LCCr por artroscopia.

23

Figura 7 Sinais radiogrficos de DDA associada a RLCCr

Vista Lateral

Vista Lateral

Vista Cranial

A, perda de definio do corpo adiposo infra-patelar, distenso caudal da cpsula articular (seta preta), formao
de ostefitos ao longo do bordo da trclea (setas brancas), esclerose sub-condral no plateau tibial (adaptado de
Small Animal Surgery, Theresa Fossum, 2 edio, 2002, pg. 1113). B e C, so visveis entesifitos e ostefitos
pericondrais no fmur distal e tbia proximal (seta branca), efuso sinovial e eroso do osso subcondral (faceta
articular lateral da tbia setas pretas), ostefito proeminente (seta cinzenta) no local de origem do ligamento
cruzado cranial (adaptado de Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, Donald E. Thrall, 4 edio, 2002,
pg.192)

Figura 8 Tratamento por artroscopia de ruptura parcial do LCCr

A, LCCr parcialmente rupturado. B, os restos do LCCr rupturado so retirados. C, ligamento cruzado caudal
com aspecto normal. D, menisco lateral intacto, e fibras do ligamento rupturado. E e F, aspecto de leso
meniscal a faixa branca corresponde poro caudal do menisco que se encontra rasgada (adaptado de
http://www.vetsurgerycentral.com/stifle_ arthroscopy.htm)

24

3.3.3. Artrocentse
A artrocentse e posterior anlise fsica (qualitativa e quantitativa), celular e bioqumica da
amostra de lquido sinovial colhida, um mtodo auxiliar de diagnstico til para a
identificao do tipo de processo patolgico que est em curso na articulao (Bojrab,1993a).
Nos casos de ruptura parcial, em que no se consegue expressar um movimento de gaveta
indubitvel, torna-se fundamental, pois apresentando alteraes, identifica o joelho como
sendo a causa dos sinais clnicos do animal (Bojrab,1993a).
Na presena de DDA secundria, o lquido sinovial abundante, e rico em elementos
celulares, principalmente clulas mononucleares fagocitrias (6000-9000 leuc/L, o que
significa um aumento de 2-3 vezes do nmero normal) (Bojrab, 1993a).
So utilizadas agulhas de 22 gauge, 1 polegada e seringas de 3 mL. A agulha (acoplada
seringa) inserida lateralmente ao tendo patelar e distalmente patela (Figura 9). Aps a
coleco do fluido, liberta-se a presso negativa e retira-se a agulha e seringa. A
contaminao com sangue vai inutilizar a amostra, j que vai interferir com as contagens
celulares, pelo que se aparecer sangue na seringa deve-se retirar imediatamente a agulha
(Fossum, 2002).

Figura 9 Local recomendado para coleco de fluido sinovial da articulao femoro-tibiopatelar

(adaptado de Small Animal Surgery, Theresa Fossum, 2 edio, 2002, pg. 1032)

25

4. Tratamento mdico ou conservativo

O tratamento mdico ou conservativo aconselhado para pacientes com peso inferior a 1015kg, variando consoante os autores (Fossum, 2002; Denny & Butterworth, 2000; Slatter,
2003a). Como abordagem nica em pacientes mais pesados, os resultados raramente so
satisfatrios. Contudo alguns autores aconselham a estabilizao cirrgica em pacientes de
qualquer peso, de modo a garantir o melhor resultado possvel, bem como uma funo ptima
do membro (Fossum, 2002).
Em pacientes com menos de 10kg, a claudicao fica resolvida em cerca de 6 semanas,
apenas com a teraputica (Fossum, 2002). Neste caso, um certo grau de estabilidade
alcanado pela fibrose periarticular, o que em pacientes relativamente pequenos suficiente
para que usem, aparentemente, o membro afectado normalmente (Denny & Butterworth,
2000). Contudo, a instabilidade articular persiste e a DDA continua a progredir. A longo
prazo estes animais vo discretamente carregar menos peso no membro afectado, transferindo
a maior parte do peso suportado para o membro contra-lateral, o que vai aumentar o stress
sobre o joelho desse membro. Este factor, associado degenerao do LCCr pela idade, vai
predispor para a sua ruptura no espao de tempo de 1-1,5 anos numa grande percentagem
destes pacientes (de 30 a 40%, segundo Bennet et al, 1988 e Doverspike & Vasseur, 1993).
Este nmero aumenta nos casos em que existem sinais radiogrficos de DDA no joelho no
lesado, no momento do diagnstico (Fossum 2002).
4.1.

Anti-inflamatrios no-esterides

O maneio mdico da DDA inclui frequentemente o uso de AINEs e nutracuticos (Fossum,

2002). Os AINEs em geral reduzem a produo de mediadores inflamatrios, tromboxano,
prostaglandinas, prostaciclina e radicais livres de oxignio, bloqueando a aco das enzimas
ciclo-oxigenase 1 e 2 (Figura 10). As COX-1 produzem prostaglandinas constitutivas, que
tm uma actuao fisiolgica normal sobre o aparelho gastrointestinal e renal, nomeadamente
aumentando o fluxo sanguneo nestes rgos por vasodilatao das arterolas. Daqui se
depreende que os AINEs menos especficos, e que portanto vo actuar sobre estas enzimas,
podero apresentar efeitos nefastos ao nvel destes rgos, como ulcerao gastrointestinal, e
toxicidade renal. As COX-2 sintetizam prostaglandinas induzidas pela inflamao, sendo
estas o principal alvo relativamente terapia anti-inflamatria (Fossum, 2002; Slatter, 2003a).

26

Figura 10 Bioqumica da inflamao

fosfolipase
A2

Fosfolpidos das
membranas celulares

CIDO
ARAQUIDNICO

COX-1

COX-2

Lipoxigenase

Prostaglandinas
inflamatrias

Prostaglandinas
constitutivas
(estmago, rim,
plaquetas,
endotlio)

Leucotrienos
(qumicos lgicos
endgenos)

PG G2
(qumicos lgicos
endgenos)

PG H2

Prostaciclinas
(PG I2)

Tromboxanos
(Tx A2)

PG D2, PG E2,
PG F2

De entre os AINEs selectivos para as COX-2 (e que tm um efeito mnimo sobre as COX-1)
usados em Medicina Veterinria, destacam-se o carprofeno, o piroxicam, o etodolac e o cido
meclofenmico (Fossum, 2002; Slatter, 2003a). O carprofeno e o piroxicam aparentemente
no tm efeitos negativos na sntese de proteoglicanos, constituintes importantes da matriz do
tecido cartilaginoso (Johnston & Budsberg, 1997). Pelletier et al publicaram um estudo em
2000, onde pretendiam investigar o efeito do carprofeno sobre a cartilagem articular e osso
subcondral, num modelo experimental canino. Desse estudo concluram que este frmaco
reduz significativamente a gravidade da osteoartrite, sem contudo clarificarem o seu
mecanismo de aco, j que no foi detectada uma inibio da actividade das
metaloproteinases.
Os salicilatos, como o cido acetil-saliclico (Aspirina), para alm de serem pouco
especficos para as COX-2 e poderem provocar ulcerao gastrointestinal, inibem a sntese de
27

proteoglicanos na cartilagem articular normal. A fenilbutazona pode induzir depresso da

medula ssea, bem como toxicidade gastrointestinal (Fossum, 2002).
Verifica-se que a concentrao de AINEs encontrada no tecido cartilagneo lesado das
articulaes osteoartrticas, superior encontrada nas articulaes normais, pelo que o efeito
destes frmacos vai ser maior no primeiro caso (Bojrab, 1993b).
4.2.

Corticoesterides

Os corticoesterides inibem a inflamao sinovial, bloqueando a aco da fosfolipase A, o

que reduz a produo de cido araquidnico, diminuindo assim a aco tanto de ambas as
COX, como tambm das lipoxigenases (Figura 10). Participam tambm na reduo da
actividade das enzimas metaloproteinase (das quais a colagenase um exemplo) ao nvel da
matriz do tecido cartilagneo (Fossum, 2002). A vantagem associada a este efeito o facto de
reduzirem a gravidade da osteoartrite ps-ruptura de LCCr (Slatter, 2003a). Tambm a
doxiciclina (Yu Jr et al,1996), o tenidap (Fernandes et al, 1997; Jovanovic et al, 1997), e
produtos de condroitina e glicosaminoglicanos (McNamara et al, 1997; Sevalla et al, 2000)
diminuem a actividade das enzimas metaloproteinase.
Por outro lado, sabe-se que os corticoesterides deprimem a actividade dos condrcitos, e
alteram a composio da matriz inibindo a sntese de proteoglicanos e colagneo (Fossum,
2002).
Devido aos efeitos sistmicos verificados na terapia corticoesteride prolongada, bem como
aos efeitos deletrios sobre o tecido cartilagneo, os corticoesterides raramente so indicados
no tratamento mdico de DDA. A sua indicao mais comum o tratamento de artropatias
inflamatrias no-infecciosas (Fossum, 2002).
4.3.

Repouso/Exerccio moderado

Em adio teraputica anti-inflamatria, essencial associar o repouso do membro afectado

(Fossum, 2002; Denny & Butterworth, 2000; Slatter, 2003a). O exerccio exagerado deve ser
evitado, pois vai perpetuar a fase inflamatria da DDA e impedir a regenerao da cartilagem
articular lesada. Por outro lado, algum tipo de exerccio ligeiro (passeios curtos, de 10
minutos, trela; hidroterapia) deve ser mantido, pois a manuteno das massas musculares
fundamental para o suporte da articulao afectada (Fossum, 2002; Denny & Butterworth,
2000; Slatter, 2003a).

28

4.4.

Nutracuticos condroprotectores

O objectivo da administrao de condroprotectores centra-se na desacelerao da degradao

da cartilagem articular, e na promoo da sntese de matriz cartilagnea (Fossum, 2002). Os
glicosaminoglicanos polisulfatados (GAGsPS) e o cido hialurnico (AH) induzem os
condrcitos a aumentarem a sntese de macromolculas e os sinovicitos a sintetizarem
hialuron, inibem a aco de mediadores inflamatrios e de enzimas degradativas
(metaloproteinases), e removem ou previnem a formao de fibrina, trombos ou plaquetas na
sinvia ou vasos sanguneos subcondrais (Fossum, 2002; Slatter, 2003a).
Os suplementos condroprotectores orais providenciam quantidades suprafisiolgicas de
glucosamina e sulfato de condroitina s articulaes de modo a servirem de substrato para a
sntese de matriz da cartilagem hialina. So seguros, atravessam a barreira gastrointestinal
intactos, e tm ainda efeito analgsico sobre as articulaes osteoartrticas (Fossum, 2002).
Segundo dois estudos, o Cosequin tem efeito benfico em ces com sinovite induzida
(Canapp et al, 1999) e em ces com leso do LCCr (Hulse, 1998).
A administrao intra-articular de hialuronato de sdio poder ser benfica na preveno da
progresso da osteoartrite, por actuao directa sobre a cartilagem, limitando a resposta
inflamatria (Schiavinato et al, 1989). Contudo, este tratamento tem originado resultados
contraditrios em muitos estudos experimentais (Marshall et al, 2000; Wenz et al, 2000).

29

5. Tratamento cirrgico
Esto descritas na bibliografia numerosas tcnicas cirrgicas para a resoluo da ruptura de
ligamento cruzado cranial. O tratamento cirrgico tem em vista a estabilizao articular e o
abrandamento da progresso da doena degenerativa articular, sendo este ltimo o objectivo
fundamental do tratamento desta patologia, bem como o factor que define o benefcio de
determinada tcnica cirrgica. Contudo, verifica-se invariavelmente que a doena
degenerativa articular continua a progredir depois da estabilizao cirrgica, mesmo quando o
resultado clnico satisfatrio (Slatter, 2003a). Independentemente da tcnica usada (tcnicas
intra ou extra-capsulares), os resultados clnicos reportados variam de bom a excelente em 85
a 90% dos pacientes, apesar da incapacidade destas tcnicas de manterem uma estabilidade
consistente a longo termo, de pararem a progresso da osteoartrite, e de prevenirem leses
secundrias dos meniscos (Bennett et al, 1988; Elkins, 1991; Gambardella et al, 1981;
Vasseur & Berry, 1992). Outro objectivo da cirurgia a inspeco dos meniscos, e tratamento
de possveis leses nestas estruturas (Denny & Butterworth, 2000). No caso de RLCCr
bilateral, o joelho mais instvel, ou o que clinicamente se apresente pior, dever ser
intervencionado em primeiro lugar. Se o joelho contra lateral se mantiver instvel 6-12
semanas ps-cirurgia do joelho intervencionado, ou seja, se no se desenvolver uma fibrose
periarticular que resulte numa melhoria clnica satisfatria, ento o joelho que no tenha sido
intervencionado dever s-lo (Slatter, 2003a).
A indicao de cada tcnica depende de factores relacionados com o paciente, como o peso, a
idade e o tipo de actividade a que se destina, bem como com condies associadas com os
proprietrios, especialmente no que toca ao acompanhamento do doente no perodo psoperatrio, e ainda com a experincia do cirurgio (Fossum, 2002; Denny & Butterworth,
2000; Slatter, 2003a). A maior parte dos pacientes beneficia com a estabilizao cirrgica em
termos de uso do membro afectado, mas nenhuma das tcnicas se provou claramente superior
a qualquer outra. Vrios estudos sobre os factores que afectam o prognstico aps cirurgia
para resoluo de RLCCr, sugerem que o tipo de tcnica utilizada tem pouco peso no outcome
dos pacientes (Fallon & Tomlinson, 1986; Moore & Read, 1995).
Quanto aos mtodos cirrgicos usados para a re-estabilizao da articulao com RLCCr,
podemos dividi-los em 4 tipos: reconstruo primria, tcnicas intra-capsulares, tcnicas
extra-capsulares, e osteotomias correctivas. Frequentemente faz-se uso de vrias tcnicas
combinadas, especialmente em ces de grande porte. Nas primeiras trs tcnicas referidas, a
estabilidade articular alcanada em grande parte por exacerbao da fibrose peri-articular
til.
30

5.1.

Reconstruo primria

A reconstruo primria do ligamento s possvel em leses de avulso (Slatter, 2003).

Neste caso a fixao da poro avulsionada ao local de insero pode ser conseguido atravs
da colocao de uma sutura de banda em tenso, ou de um parafuso, se o fragmento de osso
for suficientemente grande para tal (Figura 11). Para alm destas tcnicas, est indicada a
estabilizao articular com outras tcnicas intra ou extra-capsulares, ou ainda a tibial plateau
leveling osteotomy (TPLO).
Este tipo de tcnica est contra-indicado em rupturas per se, ou seja, quando o ligamento se
ruptura em algum local que no na sua origem ou insero. Verifica-se que a capacidade de
regenerao do ligamento com tecido fibroso limitada, e que ocorre invariavelmente a
atrofia das pores restantes do ligamento rupturado, o que acompanhado de degradao do
colagnio. Estes factores vo impossibilitar a regenerao ps-cirrgica do ligamento. Por
outro lado, em grande parte dos casos de RLCCr existe algum grau de degenerescncia do
ligamento, factor que est na origem da ruptura, o que o torna igualmente invivel para a
reparao primria.

Figura 11 Reparao primria

A, fixao com parafuso. B, fixao com banda em tenso (adaptado de Textbook of Small Animal Surgery,
Douglas Slatter, 3 edio, 2003, pg. 2105)

31

5.2.

Tcnicas Intra-capsulares ou Intra-articulares

O ligamento pode ser substitudo ou reconstrudo atravs do uso de enxertos, constitudos por
diferentes tipos de materiais: materiais biolgicos (auto-enxertos, alo-enxertos ou xenoenxertos), materiais sintticos, ou ainda a combinao dos dois (enxertos compostos). Deve-se
ter em conta que, aps a implantao dos enxertos biolgicos, uma parte importante da sua
resistncia perdida (Daniel et al, 1990). Quanto tenso aplicada sobre o enxerto, que se vai
relacionar com o grau da estabilidade da articulao, depende do comprimento e da rigidez
daquele, pelo que varia consoante o tipo de tecido usado.
Os materiais mais frequentemente usados so os auto-enxertos de tendo patelar, fascia lata,
ou a combinao dos dois. Johnson et al, num estudo de 1989, testaram a resistncia dos
enxertos de tendo patelar em ces com RLCCr, comparando-a com a do LCCr contralateral.
Concluram que a rigidez, carga mxima, e energia absorvida carga mxima dos diferentes
tipos de enxertos eram muito inferiores aos do LCCr normal, mas que os enxertos
constitudos pelas pores central e lateral do tendo patelar suportaram uma carga mxima
significativamente maior que os enxertos constitudos pelo tero medial.
As reconstrues que utilizam unidades de msculo-tendo (por ex. o msculo semimembranoso) para mimetizar o LCCr, so denominadas enxertos dinmicos, devido ao
potencial de resposta por contraco muscular, s cargas exercidas sobre a articulao.
O uso de auto-enxertos, e portanto de tecidos do prprio animal, para alm de estarem
prontamente disponveis para a colecta, traz a vantagem de evitar a resposta imunitria
subsequente colocao de materiais que no autogenos. Contudo, apresentam uma menor
resistncia quando comparados com o ligamento normal.
Como j foi referido, o LCCr uma estrutura complexa composta por grupos de fascculos
dispostos em espiral, e que se encontram tensionados ou laxos, consoante o grau de flexo. Os
enxertos que pretendem mimetiz-lo apenas sofrem um alongamento e um encurtamento,
consoante o posicionamento do joelho, pelo que um alongamento excessivo facilmente induz
uma sobre-carga sobre o enxerto ou a uma possvel falha nos seus pontos de fixao,
enquanto que o encurtamento compromete a estabilidade articular devido a uma laxido
excessiva do enxerto (Slatter, 2003). Numa tentativa de resoluo deste problema, vrios
estudos procuraram determinar quais os pontos de fixao isomtricos, ou seja, que mantm a
mesma distncia relativa durante o movimento da articulao, de modo a proceder-se
fixao do enxerto nesses locais de referncia (Bradley et al, 1988; Bylski-Austrow et al,
1990; Hoogland & Hillen, 1984; Sapega et al, 1990). Verifica-se que neste aspecto, o local de
fixao do enxerto no fmur mais importante do que o na tbia. O local de fixao tibial

32

recomendado situa-se na rea craniomedial do local de insero do LCCr. A recomendao

mais frequente para o local de fixao femoral proximal e caudalmente origem do LCCr.
de salientar que no perodo ps-operatrio imediato, os pontos de fixao do enxerto so os
mais frgeis em todo o sistema osso-enxerto-osso (Daniel, 1990; Good et al, 1990), pelo que
esto descritas vrias variaes das tcnicas convencionais, que atendem em especial a este
facto, e tentam contorn-lo, por exemplo, atravs da aplicao de suturas de imbricamento, de
modo a protegerem o enxerto no seu perodo mais frgil (Slatter, 2003).
Paatsama (1952) desenvolveu a tcnica intra-articular clssica, usando um enxerto de fascia
lata. O enxerto passado por um tnel, perfurado quer no fmur, quer na tbia, e a fixado
(Figura 12A-C e E). Contudo, os locais ptimos para a perfurao destes tneis no esto
determinados, e a variao anatmica que se verifica de raa para raa pode inviabilizar a
determinao desses pontos de referncia. portanto difcil reproduzir com rigor a origem do
LCCr neste tipo de tcnica (e suas variaes), pelo que nestas condies vai haver uma
inconsistncia do local de perfurao dos tneis sseos, levando a que o enxerto se encontre
geralmente sob uma tenso excessiva, e sujeito a uma ruptura precoce (Denny & Butterworth,
2000). Outras desvantagens desta tcnica incluem resistncia insuficiente do enxerto, e
possvel desgaste deste nas zonas de contacto com os tneis sseos. Um estudo de McCurnin
(1971) comparando a tcnica de Paatsama com uma tcnica extra-articular, revelou que 10 em
26 joelhos sofreram ruptura do enxerto de fascia lata, mas que apenas 4 desses 10 animais
apresentavam claudicao. O autor desse estudo concluiu que a fibrose periarticular poder ter
sido o factor primrio de estabilizao articular, quer no grupo de animais sujeitos tcnica
de Paatsama, quer no grupo intervencionado com a tcnica extra-capsular.
Alternativamente passagem por um tnel ao nvel do fmur, o enxerto pode ser passado
sobre o cndilo femoral lateral e ser a suturado ao peristeo tcnica over-the-top (OTT).
Esta tcnica foi originalmente desenvolvida por Arnoczky et al (1979), que descreveram a
utilizao do tero medial do ligamento patelar, uma poro da patela, tendo patelar e fascia
lata. As propriedades biomecnicas do ligamento patelar, nomeadamente a sua maior
resistncia, quando comparado com a fascia lata, justificam a sua escolha para a constituio
do enxerto, trazendo uma mais valia a esta tcnica. Este facto em combinao com uma
consistncia na localizao do enxerto, so as grandes vantagens que a tcnica oferece
(Slatter, 2003). O enxerto vai ficar localizado numa posio anatmica muito semelhante ao
LCCr, sobretudo no local da sua origem, e durante o movimento da articulao no fica
exposto a tenses excessivas. A sutura do enxerto ao cndilo femoral lateral resulta numa
colocao do enxerto mais consistente, como j foi referido, e de uma execuo tcnica mais
fcil do que a criao de tneis sseos. Um estudo in vitro pelo mesmo autor (1977) concluiu
33

que este posicionamento over-the-top representa uma reparao biomecanicamente mais

prxima fisiolgica, comparativamente estabilizao extra-capsular. Foi demonstrado
experimentalmente que o enxerto de ligamento patelar sofre uma revascularizao ao fim de
20 semanas, e ao fim de um ano, a sua aparncia vascular e histolgica assemelha-se do
LCCr normal (Arcnozky et al, 1982). Apesar de ser mais simples que a tcnica de Paatsama,
por contornar a necessidade de perfurao de tneis sseos, a OTT na sua forma original
ainda apresenta vrias dificuldades tcnicas, como a preparao do segmento patelar do
enxerto, e a passagem deste pela articulao (Denny & Butterworth, 2000).
Hulse et al (1980) descreveram uma tcnica OTT mais simplificada (under-and-over), usando
um enxerto constitudo pelo tero lateral do tendo patelar, uma poro do retinaculo lateral, e
fascia lata. Este enxerto dirigido lateralmente ao ligamento patelar, sob o ligamento
intermeniscal, caudalmente atravs da articulao e suturado ao cndilo femoral lateral
(Figura 13). Este enxerto relativamente resistente, com 29% da resistncia do LCCr normal
(Johnson et al, 1989), e ancorado sob o ligamento intermeniscal, ou seja, no local anatmico
de insero do LCCr. Os resultados da anlise biomecnica so animadores relativamente s
outras tcnicas j conhecidas. Contudo, as propriedades mecnicas do enxerto continuam
significativamente inferiores s do LCCr normal (Butler et al, 1983; Hulse et al, 1983).
Existem vrias modificaes desta tcnica, numa tentativa de mimetizar mais fielmente a
anatomia do LCCr (Bennet & May, 1991), mas nenhuma mostrou vantagens prticas em
termos de taxa de sucesso.
No perodo ps-operatrio da OTT, deve ser aplicado um penso de suporte durante 5 dias. O
exerccio deve ser restringido a curtos passeios trela (de 10 minutos) durante 12 semanas, e
depois gradualmente aumentado. Os pacientes comeam a apoiar o membro intervencionado
aos 10-14 dias ps-cirurgia, usam o membro razoavelmente bem s 6 semanas, e s 12-16
semanas devem estar totalmente recuperados (Denny & Butterworth, 2000).
De uma maneira geral, a taxa de sucesso da OTT e suas variaes situa-se entre os 80-90% de
animais com um outcome satisfatrio, sendo que apenas dois teros destes animais usaro o
membro normalmente, enquanto que os restantes permanecero com uma claudicao
moderada ou intermitente, que no afectar a sua qualidade de vida (Denny & Butterworth,
2000).

34

Figura 12 Tcnica intra-capsular com enxerto constitudo pelo tero lateral do ligamento
patelar e fascia lata

Msculo
bicpede
femoral

Notchoplasty

Enxerto de
fascia lata

Tnel tibial

Msculo tibial
cranial rebatido

Local de perfurao do
Tnel tibial

Medial

E
Tnel
femoral

Fabela
lateral

Parafuso

A, acesso lateral ao joelho, e isolamento do enxerto de tendo patelar e retinaculum lateral. B, perfurao de um
tnel tibial, desde a superfcie cranial da tbia at ao local de insero do LCCr. C, passagem do enxerto pelo
tnel tibial. D, fixao do enxerto sobre o cndilo femoral atravs de um parafuso. E, alternativamente a D podese fazer passar o enxerto por um tnel perfurado nos cndilos femorais (adaptado de Small Animal Surgery,
Theresa Fossum, 2 edio, 2002, pg. 1119)

35

Figura 13 Tcnica OTT (Hulse et al, 1980) com enxerto constitudo pelo tero lateral do
ligamento patelar e fascia lata

Retractor de
Hohmann

Inciso do
ligamento
femurofabelar

Fascia
lata

Graft
passer

Tendo
patelar

Sutura do
enxerto ao
lig. patelar

Sutura do enxerto
ao fmur

A, acesso lateral ao joelho, e preparao do enxerto de tendo patelar (tero lateral) e fascia lata (comprimento
do enxerto dever ser 3-4 vezes o do ligamento patelar, e dever ter 1-1,5 cm de largura). O enxerto rebatido
incidindo-se a sua extremidade proximal, mas mantendo a sua insero na tuberosidade tibial. B, artrotomia
parapatelar lateral; desencaixe da patela da trclea, e seu afastamento medial. Nesta altura procede-se
inspeco da articulao, nomeadamente dos meniscos e dos locais de origem e insero do LCCr (os restos de
ligamento rupturado devem ser removidos, bem como os ostefitos que estejam em contacto com as superfcies
articulares). Afastamento da cpsula articular lateral com um retractor de Hohmann, de modo a expor o cndilo
femoral e a fabela laterais; o retractor vai proteger os tecidos moles caudais ao joelho, especialmente a artria
popltea. Inciso do ligamento femuro-fabelar e passagem do graft passer atravs da articulao. Na tcnica
under-and-over original de Hulse et al, nesta altura o enxerto passado sob o ligamento intermeniscal, de modo
a ficar sobreposto ao local anatmico de insero tibial do LCCr. C, colocao do enxerto no olho do graft
passer. D e E, o enxerto puxado com o graft passer, colocado sob tenso, e suturado ao peristeo do cndilo
femoral lateral e fascia femuro-fabelar. F, se o enxerto tiver comprimento suficiente, a sua extremidade pode
ser suturada ao ligamento patelar, de modo a providenciar estabilidade adicional (adaptado de A guide to canine
and feline orthopaedic surgery, Denny & Butterworth, 4 edio, 2000, pp 536-537)

36

5.3.

Tcnicas Extra-capsulares ou Extra-articulares

A estabilizao articular conseguida pela transposio de estruturas periarticulares, ou pela

colocao de materiais de sutura fora da articulao.
Estes procedimentos so, regra geral, mais fceis de realizar, e mais rpidos que as tcnicas
intra-capsulares, sendo considerados particularmente vantajosos em ces de pequeno porte. A
estabilizao articular conseguida pelas tcnicas extra-capsulares atingida, em ltima
instncia, pela acentuao da fibrose peri-articular (Brinker et al, 1990). Estas tcnicas no
tentam substituir o ligamento rupturado e as suturas aplicadas vo eventualmente alargar-se
ou mesmo partir, pelo que o seu objectivo prevenir o movimento cranial da tbia e a leso
dos meniscos, durante a fase de regenerao dos tecidos, e promover uma fibrose periarticular
til ao longo da linha de sutura (Denny & Butterworth, 2000).
O imbricamento do retinaculo lateral foi originalmente descrito por Childers (1966), que
colocou suturas de Lembert na fascia lateral, sobre o joelho.
McCurin et al (1971) e Pearson et al (1971) modificaram a tcnica, reposicionando e
aumentando o numero de suturas de Lembert, e ainda adicionando ao mtodo o embricamento
medial para suporte adicional.
DeAngelis & Lau (1970) melhoraram a tcnica providenciando um local de ancoragem firme
s suturas, proximalmente ao tecido conjuntivo denso adjacente fabela lateral (ligamento
femuro-fabelar), e distalmente ao tendo patelar. Nesta variante da tcnica de imbricamento,
apenas eram necessrias uma ou duas suturas para se atingir a estabilidade desejada. Contudo,
a ancoragem das suturas continuava a ser feita, nas suas duas extremidades, em tecidos moles.
Passou-se ento a adoptar a tcnica que ancorava distalmente a sutura crista da tbia,
fazendo-a passar por um tnel sseo sutura fabelo-tibial.
Outra tcnica de imbricamento foi descrita por Gambardella et al (1981), que consistia em
trs suturas ancoradas ao ligamento patelar, uma proveniente da fabela lateral, e as restantes
duas suturadas ao ligamento colateral lateral (Figura 14).
Uma das tcnicas extra-articulares mais frequentemente usadas consiste em suturas de
imbricamento lateral e medial (Flo, 1975). O procedimento sofreu modificaes, passando a
ser denominado three-in-one technique (Figura 15). Contudo, a prtica clnica demonstrou
que a colocao de apenas uma sutura lateral igualmente eficiente (Denny & Butterworth,
2000).
Os materiais actualmente os preferidos nas tnicas extra-capsulares so no reabsorvveis, e
incluem arame monofilamentoso (Olmstead, 1993), nylon tranado (braided nylon
Ethibond, Ethicon) e nylon monofilamentoso de grande calibre (Caporn & Roe, 1996).

37

No perodo ps-operatrio no h necessidade de uso de penso de suporte (Denny &

Butterworth, 2000). O exerccio do paciente dever ser restrito a passeios trela, durante 12
semanas. O doente dever apoiar o membro intervencionado em poucos dias, us-lo
francamente 4 a 6 semanas depois da cirurgia, e s 12 semanas dever estar totalmente
recuperado (uma ligeira claudicao aceitvel). De este ponto em diante, o exerccio dever
ser gradualmente aumentado, ainda predominantemente trela, enquanto o paciente ganha
massa muscular e confiana no membro. Na maior parte dos casos verifica-se um resultado
satisfatrio aparente s 12 semanas ps-cirurgia, mas frequentemente so necessios 4 a 6
meses para que se atinja uma funo ptima do membro (Denny & Butterworth, 2000).
As taxas de sucesso destas tcnicas so semelhantes da OTT, com outcome satisfatrio em
80-90% dos casos (Denny & Butterworth, 2000). Tambm com estas tcnicas, dois teros dos
animais com outcome satisfatrio usaro o membro normalmente, enquanto que os restantes
permanecero com uma claudicao moderada ou intermitente, que no afectar a sua
qualidade de vida.

Figura 14 Tcnica de imbricamento lateral de Gambardella et al, 1981

Ligamento
femuro-fabelar

Ligamento
colateral
lateral

Ligamento
patelar

Vista LATERAL

(adaptado de Textbook of Small Animal Surgery, Douglas Slatter, 3 edio, 2003, pg. 2113)

38

Figura 15 Tcnica de imbricamento lateral e medial de Flo, 1975

Vista MEDIAL
Inciso da
fascia lata

Sutura da
cpsula articular

Inciso da
cpsula articular

Poro caudal do
msculo sartrio

Fabela
medial

Destacamento
parcial da poro
caudal do
msculo sartrio

Vista LATERAL
Fabela lateral

Inciso da
fascia lata
Msculo
bicpede femoral

A, aps acesso crnio-medial, artrotomia e inspeco da articulao, procede-se inciso da fascia lata ao longo
do bordo cranial da poro caudal do msculo sartrio, destacando-o parcialmente da sua insero tibial. B,
sutura da cpsula articular e passagem de fio de sutura (braided polyester) caudalmente fabela medial. C,
afastamento lateral da pele, e inciso da fascia lata. D, afastamento caudal do msculo bicpede femoral de modo
a expor a cpsula articular e a fabela lateral. Passagem de dois fios de sutura caudalmente fabela lateral
(adaptado de Textbook of Small Animal Surgery, Douglas Slatter, 3 edio, 2003, pg. 2114)

39

Figura 15 (continuao) Tcnica de imbricamento lateral e medial de Flo, 1975

Vista
CRANIAL
Segunda sutura lateral

Segunda sutura lateral

Sutura
medial

Ligamento
patelar
Primeira sutura
lateral

Tnel sseo na
crista tibial

Vista
CRANIAL

Vista LATERAL

Fascia
lata

Poro caudal
do msculo
sartrio

E, perfurao de um tnel sseo na crista da tbia, prximo ao local de insero do tendo patelar. Passagem da
sutura medial e uma das suturas laterais, pelo tnel tibial. F, com o joelho em flexo ligeira, as suturas so
tensionadas o suficiente para eliminar a laxitude articular. A segunda sutura lateral colocada no tendo patelar,
de modo a proporcionar um embricamento adicional. G, alternativamente ao tnel tibial, as suturas podem ser
todas colocadas no tendo patelar. H, a poro caudal do msculo sartrio, que foi destacada da tbia, suturada
com a fascia lata medial, ao tendo patelar, desde a sua insero tibial at ao nvel da patela. A fascia lata lateral
sobreposta, de modo a colocar o msculo bicpede femoral sob uma tenso maior (adaptado de Textbook of
Small Animal Surgery, Douglas Slatter, 3 edio, 2003, pg. 2114)

40

Figura 16 Sutura fabelo-tibial lateral

Graft passer

Msculo tibial
cranial

Fabela
lateral

Sutura da
cpsula articular

Desinsero da
fascia ao nvel
da tbia
proximal

Fio de sutura

Ancorado fabela
lateral

A, acesso lateral parapatelar; a inciso da fascia estende-se distalmente de modo a expor a crista da tbia por
elevao do msculo tibial cranial, e proximalmente acima da patela, de modo a permitir a palpao da fabela
lateral. Perfurao de dois tneis sseos na crista da tbia, transversais a esta. B, artrotomia para inspeco da
articulao, resseco dos restos do ligamento rupturado e meniscectomia, se necessria. Sutura da cpsula
articular. Retraco caudal da fascia de modo a permitir a passagem do graft passer caudalmente fabela lateral.
O fio de sutura (Leader line, ou nylon tranado) dobrado, de modo a criar-se uma laada, e duas extremidades
livres. Passagem das extremidades livres, latero-medialmente, pelo tnel tibial distal, seguidamente, mediolateralmente, pelo proximal, e depois pelo olho do graft passer. C, passagem do fio de sutura caudalmente
fabela lateral e concluso do n atravs da passagem das extremidades livres pela laada, de modo a obter-se um
n self-locking (McKee & Miller, 1999). D, uma vez apertada, a sutura rematada com 5-6 ns simples. E, o
objectivo final criar uma sutura fabelo-tibial dupla, em oito, que estabilize efectivamente a
articulao (adaptado de A guide to canine and feline orthopaedic surgery, Denny & Butterworth, 4 edio,
2000, pp 539-540)

41

A Arthrex Vet Systems Inc. desenvolveu recentemente um conjunto de kits de materiais para
utilizao na estabilizao extra-capsular para reparao da RLCCr em candeos. Apresentase de seguida, e de uma forma sucinta, estas tcnicas (fonte: www.arthrexvetsystems.com),
visto que foram utilizadas em 5 casos clnicos estudados na Parte IV deste trabalho. At data
no existem estudos sobre estas tcnicas, que no os associados Arthrex Vet Systems Inc.
O Canine Cranial Cruciate Ligament Repair Kit (desenvolvido em conjunto com James L.
Cook) visa optimizar a tcnica de sutura fabelo-tibial lateral, atravs da introduo do
FiberWire, um material mais resistente s foras exercidas e abraso mecnica. O acesso
parapatelar lateral, com artrotomia, de modo a permitir a inspeco completa da articulao e
o tratamento de leso meniscal e remoo de remanescentes do ligamento. A cpsula articular
encerrada e procede-se com a tcnica propriamente dita (Figura 17A-H).

Figura 17 Canine Cranial Cruciate Ligament Repair Kit

A, separa-se caudalmente os msculos vasto lateral e bicpede femoral, de modo a permitir a exposio e
palpao da fabela lateral (seta preta). B, passa-se a agulha curva do Canine Cruciate Suture no sentido distal. C,
tensiona-se ambas as extremidades do fio de sutura, de modo a garantir que encontra-se ancorado fabela e no
aos tecidos moles, e que o nervo peroneal no se encontra preso entre o fio de sutura e o osso. D, passa-se a
agulha recta do fio de sutura pelo ligamento patelar, o mais distalmente possvel, e no sentido medial, devendo
ficar situado caudalmente ao ligamento e cranialmente ao corpo adiposo. E, perfura-se um tnel de 2-3 mm de
dimetro na tbia proximal, distalmente tuberosidade tibial e proximalmente origem do msculo tibial cranial;
o tnel dever ter uma ligeira inclinao craniodistal. F, passa-se a agulha recta do fio de sutura pelo tnel tibial,
no sentido lateral. G, cortam-se as agulhas do fio de sutura, e atam-se na tenso desejada de modo a estabilizar a
articulao. H, faz-se imbricamento da fascia lateral, e suturam-se as restantes camadas rotineiramente (adaptado
de www.arthrexvetsystems.com)

42

O Canine Cranial Cruciate Ligament Repair Anchor System (desenvolvido em conjunto com
Brian S. Beale e Don A. Hulse) tambm uma tcnica extra-capsular que utiliza o FiberWire.
Pretende conferir estabilidade articular atravs de sutura lateral, com pontos de ancoragem
ssea. Para esse efeito foi desenvolvido o mtodo Corkscrew (Figura 18I). O acesso
parapatelar lateral, com artrotomia, de modo a permitir a inspeco completa da articulao, e
o tratamento de leso meniscal e remoo de remanescentes do ligamento. A cpsula articular
encerrada, e faz-se a exposio da regio caudo-lateral da articulao por disseco caudal e
retraco da inciso lateral da fascia. A Figura 18A-H ilustra e descreve a tcnica cirrgica.

Figura 18 Canine Cranial Cruciate Ligament Repair Anchor System

I
A, locais isomtricos para ancoragem da sutura (F2 ponto isomtrico do fmur, caudal ao plo distal da fabela
lateral; T3 ponto isomtrico da tbia, localizado 2-4 mm caudalmente ao bordo caudal do sulco extensor). B,
faz-se uma pequena inciso sobre F2, de modo a expor-se a face caudolateral do cndilo femoral; o ponto de
entrada da ncora situa-se ao nvel do plo distal da fabela, no cndilo femoral, o mais caudalmente possvel sem
comprometer a superfcie articular. C, insere-se a ncora numa direco cranioproximal, em direco trclea.
D, perfura-se (com Guidewire .045) um tnel em T3 no sentido medial, e numa angulao craniodistal. E,
coloca-se o Cannulated Drill Bit de 2 mm sobre o Guidewire, que seguidamente removido, e faz-se passar o
Nitinol suture passer; retira-se o drill bit, e mantm-se o suture passer no tnel. F, perfura-se (com Guidewire
.062) um segundo tnel sobre o bordo caudoproximal do sulco extensor, e procede-se como em E. G, com a
ajuda do suture passer, faz-se passar o fio de sutura pelo primeiro tnel; uma vez do lado medial, o fio de sutura
passado pelo segundo tnel, desta vez no sentido lateral. H, ata-se um n de cirurgio, clampa-se este n e
avalia-se a estabilidade articular; seguidamente atam-se mais 4 a 6 ns simples; a fascia lateral imbricada e
fecha-se rotineiramente. I, mtodo Corkscrew para ancoragem ssea (adaptado de www.arthrexvetsystems.com)

43

O BoneBiter outro sistema de ancoragem existente no mercado, que permite a fixao

ssea do fio de sutura ao nvel do cndilo femoral lateral. A Figura 19 ilustra o modo de
utilizao do BoneBiter.
Figura 19 Sistema de ancoragem BoneBiter

Insertion
plunger
Cortical

Osso esponjoso

A, a ncora (com o fio de sutura) colocada na cortical ssea, num furo perfurado previamente. B, a ncora
empurrada at ao osso esponjoso, por meio do insertion plunger. C, aps a remoo do insertion plunger, as
extremidades da ncora alargam, de modo a fix-la sob a cortical (setas brancas). D, exemplo de uso do
BoneBiter para estabilizao do joelho (adaptado de http://www.vetred.net/bonebiter.html)

A tcnica TightRope CCL (desenvolvido em conjunto com James L. Cook), um mtodo de

estabilizao extra-capsular minimamente invasivo, que visa optimizar a tcnica de sutura de
imbricamento do retinaculo lateral (Cook et al, 2007). Emprega uma fixao ssea tanto ao
nvel da tbia como do fmur (Figura 21), um implante com maior resistncia e rigidez, e um
mtodo consistente de colocao isomtrica do implante. A tcnica est ilustrada e descrita na
Figura 20A-O.
Num estudo prospectivo (Cook et al, 2007) onde se comparou o resultado de 24 pacientes
submetidos TightRope, e 23 pacientes submetidos TPLO, a TightRope mostrou-se menos
invasiva, de menor dificuldade tcnica relativa, e menos dispendiosa, comparativamente
TPLO. As taxas de complicaes (12,5% TightRope, 17,4% TPLO), incluindo leso meniscal
secundria (8,3% TightRope, 8,4% TPLO) foram semelhantes entre as duas tcnicas. Os
autores concluram que a TightRope pode ser executada com sucesso em pacientes de raas
mdias, grandes e gigantes, e que o resultado aos 6 meses comparvel ao da TPLO, sendo
to bom ou melhor no que concerne a funo do membro e progresso radiogrfica de
osteoartrite (Cook et al, 2007).

44

Figura 20 TightRope CCL

Tnel
femoral

Lateral
A

Medial
B

Tnel
tibial

Lateral
D

Boto
femoral

Medial

Medial

A, acesso lateral parapatelar, com artrotomia, de modo a permitir a inspeco completa da articulao, e o
tratamento de leso meniscal (as referncias anatmicas so a fabela lateral e a tuberosidade tibial);
encerramento da cpsula articular; exposio da regio caudo-lateral da articulao por disseco caudal e
retraco da inciso lateral da fascia. B, insere-se o guidewire, cranial e distalmente fabela lateral, e na poro
caudal do cndilo femoral lateral, que vai atravessar o fmur distal, e sar no lado medial da difise femoral,
caudalmente ao msculo vasto medial. C, faz-se uma inciso de 1-2 cm na regio de sada do guidewire, de
modo a facilitar a fixao do boto femoral; insere-se o cannulated drill bit sobre o guidewire, fazendo-o
atravessar o fmur. D, aps a remoo do guidewire e do drill bit, insere-se a agulha tightrope no sentido lateral
(seta preta). E, faz-se passar a agulha, o FiberTape e o boto tibial pelo tnel femoral. F, faz-se uma inciso
de 4-6 mm na fascia caudalmente ao tendo do msculo extensor longo dos dedos; faz-se progredir o guidewire
atravs desta inciso e sob o tendo desse msculo, at regio caudal tuberosidade tibial (bordo
cranioproximal do sulco extensor); faz-se progredir o guidewire atravs da tbia, num ngulo ligeiramente
craniodistal, de modo a sar no lado medial da tbia. G, insere-se o drill bit mais uma vez sobre o guidewire,
atravessando a tbia, mas sem puncionar a pele no lado medial. H, coloca-se a agulha tightrope atravs do tnel
tibial, no sentido medial (seta preta), arrastando o fibertape e o boto tibial. I, assim que o boto sai do
tnel tibial, rodado de modo a colocar-se no plano perpendicular ao tnel tibial, impedindo que seja deslocado
de novo para o interior do tnel ao tensionar-se o fibertape pelo lado lateral (adaptado de
www.arthrexvetsystems.com)

45

Figura 20 (continuao) TightRope CCL

Boto
femoral

Medial

Lateral
Lateral
Medial
K

Lateral

Medial
M

Medial
O

J, uma vez determinado que o boto se encontra na posio correcta, corta-se o fio branco utilizado para o rodar.
K e L, tensiona-se a poro do fibertape que passa pelo tnel tibial, tensionando-se lateralmente, e a poro que
passa pelo tnel femoral, tensionando-se medialmente as extremidades livres. M, avana-se o boto femoral
atravs dos tecidos moles, at ficar perfeita e firmemente encostado ao peristeo. N, coloca-se a articulao no
ngulo desejado e d-se um n de cirurgio e dois ns simples adicionais (sobre o boto femoral; neste ponto
avalia-se a estabilidade articular pelo teste do movimento de gaveta e pelo teste de compresso tibial; se o
resultado for satisfatrio, do-se mais dois ns simples. O msculo e fascia sobre o boto femoral so suturados
rotineiramente. O, faz-se o imbricamento da fascia lateral, e o tecido sub-cutneo e a pele so suturados de forma
rotineira (adaptado de www.arthrexvetsystems.com)

Figura 21 Aspecto final da tcnica TightRope CCL

A, vista cranial. B, vista lateral. C, vista medial (adaptado de www.arthrexvetsystems.com)

46

5.4.

Osteotomias correctivas

As tcnicas cirrgicas tradicionais proporcionam estabilidade articular atravs do uso de

enxertos (auto-enxertos ou enxertos de materiais sintticos) que vo diminuir a laxitude
articular tcnicas extra-capsulares ou mimetizar a aco do LCCr tcnicas intracapsulares. O seu mecanismo de aco portanto fornecer uma restrio passiva ao avano
cranial, rotao interna e hiperextenso da tbia. Apesar de os resultados descritos destas
tcnicas variarem de bom a excelente (Elkins et al, 1991), do consenso geral que apresentam
resultados a longo prazo considerados sub-ptimos, na medida em que no mantm uma
estabilidade articular consistente ao longo do tempo, e apresentam limitaes quanto
diminuio do ritmo da progresso da doena degenerativa articular e preveno de leses
meniscais tardias (Gambardella et al, 1981; Chauvet et al, 1996; Vasseur & Berry, 1992). Nas
tcnicas extra-capsulares, a rotao interna da tbia durante a flexo completamente
eliminada, em vez de apenas limitada, o que vai levar alterao da cintica normal do
joelho, originando um aumento das foras compressivas sobre as superfcies articulares, que
por sua vez podem levar a leses da cartilagem de revestimento e dos meniscos (Arnoczky et
al, 1977); em contrapartida, apesar de as tcnicas intra-capsulares preservarem melhor o
movimento normal do joelho pelo uso de um enxerto que mimetiza a orientao e a funo do
LCCr (Arnoczky et al, 1977; Arnoczky & Marshall, 1977; Dickinson & Nunamaker, 1977;
Paatsama, 1952; Shires et al, 1984), frequente a falha deste mesmo enxerto, provocada por
necrose avascular, e propriedades biomecnicas inadequadas do tecido usado (Arnoczky et al,
1977; Amiel et al, 1986; Butler et al, 1983; Butler, 1989; Johnson et al, 1989).
Assim, medida que as tcnicas cirrgicas continuam a evoluir, o objectivo tem vindo a
desviar-se no sentido do conceito da estabilidade dinmica da articulao com insuficincia
do LCCr (Figura 22), por meio da alterao da geometria ssea (Kim et al, 2008).
Em 1984, Slocum & Devine descreveram a cranial tibial wedge osteotomy (CTWO), a
primeira tcnica que visava eliminar a instabilidade crnio-caudal atravs do nivelamento do
plateau tibial. Segundo o modelo proposto pelos mesmos autores, ao diminuir-se o TPA
(tibial plateau angle, ou ngulo de inclinao do plateau tibial) at um ngulo de 5, h um
anulamento da inclinao caudal do plateau tibial, e assim uma neutralizao da translaco
cranial da tbia. Ao atingir-se esta estabilidade dinmica, as restries passivas do joelho
(incluindo o LCCr), que impedem a laxitude articular, deixam de ser necessrias. O
reconhecimento de que a estabilidade articular podia ser alcanada desta maneira, levou ao
desenvolvimento de outras osteotomias tibiais, tais como tibial plateau leveling osteotomy

47

(TPLO), a tcnica combinada TPLO/CTWO, proximal tibial intraarticular osteotomy (PTIO),

triple tibial osteotomy (TTO), e chevron wedge osteotomy (CVWO) (Kim et al, 2008).
A tibial tuberosity advancement (TTA), descrita mais recentemente, baseia-se num modelo
diferente, cujo objectivo principal neutralizar dinamicamente a instabilidade crnio-caudal
atravs da alterao do alinhamento do tendo patelar relativamente ao plateau tibial
(Montavon et al, 2002).
Com base na predominncia da instabilidade crnio-caudal observada aquando da seco do
LCCr in vivo, razovel concluir que a neutralizao da translaco cranial da tbia a funo
mais inportante do LCCr (Korvick et al, 1994). De acordo com isto, as actuais osteotomias da
tbia procuram resolver primariamente a instabilidade no plano sagital que ocorre durante o
suporte de peso. Como estas tcnicas no providenciam uma restrio passiva rotao
interna da tbia, a instabilidade rotacional pode contribuir potencialmente para o
desenvolvimento subsequente de DDA e leses meniscais (Kim et al, 2008).

Figura 22 Osteotomias tibiais e seus modos de aco

Osteotomias tibiais
Pretendem neutralizar
dinamicamente a
instabilidade crniocaudal, e providenciar

A. Nivelamento do plateau tibial

- CTWO
- TPLO
- TPLO/CTWO
- PTIO
- CVWO

Estabilidade
funcional
que pode ser
conseguida por

B. Alterao do alinhamento do
tendo patelar
- TTA

C. Nivelamento do plateau tibial e

alterao do alinhamento do
tendo patelar
- TTO

48

5.4.1. Nivelamento do Plateau Tibial

Slocum & Devine (1983) apresentaram um modelo terico, onde propuseram que a fora
compressiva da tbia durante o suporte de peso seria paralela ao eixo longitudinal da tbia, e
resulta da conjugao de dois componentes (Figura 23): a fora de cisalhamento (shear force)
tibiofemoral cranial (cranial tibial thrust, responsvel pela translaco ou avano cranial da
tbia, num plano paralelo ao do plateau tibial); e a fora compressiva articular (perpendicular
ao plateau tibial).
A fora compressiva articular resuta da combinao da fora de reaco ao solo (externa) e
das foras geradas pela contraco muscular (internas) durante o ciclo postural do andamento
(gait cycle). Para manter o equilbrio articular ou gerar movimento, as foras de reaco ao
solo tm de ser contrabalanadas com as foras musculares (dos msculos extensores,
principalmente o grupo quadricpede e o gastrocnmio), e para que estas actuem com eficcia,
a articulao tem de se encontrar estvel. Durante a actividade normal, as foras geradas
excedem grandemente o peso corporal, pelo que as estruturas responsveis pela restrio
passiva (como o LCCr) ficam sujeitas a tenses elevadas. Devido orientao caudo-distal do
ngulo do plateau tibial, a compresso tibial gera uma fora de cisalhamento de orientao
cranial na tbia, o que induz o avano cranial da tbia (cranial tibial thrust), na ausncia do
LCCr (Li et al, 1998). Este facto foi confirmado in vitro em modelos humanos e animais
(Warzee et al, 2001; Reif et al, 2002; Griffin et al, 2004). A magnitude do avano cranial da
tbia depende da magnitude das foras de reaco ao solo e das foras dos msculos
extensores (p.ex. andar versus saltar), e provavelmente amplificada por ngulos de plateau
tibial maiores (Morris & Lipowitz, 2001; Read, 1982; Slocum & Devine, 1993).
O efeito do ngulo de inclinao do plateau tibial sobre o LCCr est bem estudado em
Medicina Humana (Dejour & Bonnin, 1994; Giffin et al, 2001; Julliard et al, 1993; Lerat et
al, 1993). O aumento da inclinao posterior do plateau tibial tambm foi associado ao
aumento na translaco cranial da tbia (cranial tibial thrust), na espcie humana, e o
contrrio tambm vlido, ou seja, a diminuio do ngulo de inclinao do plateau tibial
conduz diminuio da translaco cranial da tbia. Em Medicina Humana recomendada a
osteotomia proximal da tbia, para proteco de desmoplastias do LCCr (Lerat et al, 1993).
Vrios estudos em humanos e em candeos sugerem que aumentos no ngulo de inclinao do
plateau tibial predispem ao aparecimento da RLCCr (Morris & Lipowitz, 2001; Read, 1982;
Uchibori et al, 1991). Contudo, de salientar que no existe prova definitiva disto, j que
outros estudos demonstraram que ces com uma TPA mais elevada, relativamente mdia,
no apresentavam um maior risco de desenvolver leso do LCCr (Reif & Probst, 2003; Wilke
et al, 2002).
49

Figura 23 Representao esquemtica das foras que actuam sobre a articulao femorotibio-patelar, segundo o modelo biomecnico de Slocum (1983)
Plateau tibial nivelado

Fora de
reaco articular

Fora de cisalhamento
cranial neutralizada

Inclinao do
plateau tibial

LCCr

LCCr

Inclinao do
plateau tibial

Fora de
cisalhamento
cranial
Fora
articular

Fora
articular

Fora compressiva
articular
A

Fora comp.
articular

A, a fora articular do joelho dividida em dois componentes ortogonais, a fora compressiva articular paralela
ao eixo longitudinal da tbia, e a fora de cisalhamento cranial. B, nivelando o plateau tibial a fora de
cisalhamento cranial neutralizada, e o ligamento cruzado cranial (LCCr) deixa de ser necessrio para a
estabilidade articular (adaptado de Textbook of Small Animal Surgery, Douglas Slatter, 3 edio, 2003, pg.
2134)

As diferenas do ngulo do joelho em estao, relacionadas com a raa e conformao,

podem afectar a tenso sobre o LCCr. Por exemplo, um co com um TPA normal (entre 2025, medido relativamente ao eixo tibial) pode ter um ngulo funcional de inclinao do
plateau tibial muito maior, devido a uma postura hiperextendida do joelho aquando da
estao, causando assim um aumento da tenso sobre o LCCr, e possivelmente a sua leso
prematura.
Pela observao clnica, foi sugerido que os msculos isquiotibiais e bicpede femoral tm
uma influncia grande na proteco dos ligamentos cruzados, visto que grande nmero de
ces mais velhos com RLCCr apresentam os msculos flexores do joelho enfraquecidos.
(Slocum & Devine, 1993). Pensa-se que a fora do grupo muscular isquiotibial ultrapassada
pela fora do msculo quadricpede, o que vai induzir um avano cranial da tbia, e
possivelmente uma carga excessiva sobre o LCCr. Nesta prespectiva, o nivelamento do
plateau tibial poder ser til, por aumentar a eficincia dos msculos isquiotibiais e bicpede
femoral (Slocum & Devine-Slocum, 1998).
As tcnicas que nivelam o plateau tibial providenciam estabilidade dinmica durante o
suporte de peso sobre a articulao afectada, por impedimento do avano cranial da tbia
50

(Slocum & Devine, 1983; Slocum & Devine, 1984; Slocum & Devine, 1993; Slocum &
Devine-Slocum, 1998).

Figura 24 Modelo biomecnico de Slocum (1983)

A, a fora total compressiva da tbia (seta preta) durante o suporte de peso paralela ao eixo longitudinal da
tbia, e resultante da conjugao de dois componentes: a fora de cisalhamento (shear force) tibiofemoral cranial
(seta lils), e a fora articular (seta branca). B, o mesmo modelo sugere que nivelando o plateau tibial h uma
neutralizao da fora tibiofemoral cranial (adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial cruciate
ligament insufficiency in dogs, Veterinary Surgery, 37:111-125)

O ngulo do plateau tibial pode ser reduzido a um ponto em que o movimento da tbia passa
de crnio-proximal a caudal. O objectivo ser ento atingir um ngulo do plateau tibial
(aproximadamente 5-7) em que a magnitude da translaco cranial da tbia seja
suficientemente pequena de modo a ser eficazmente restringida pelo ligamento cruzado
caudal, e pelas restries activas do joelho (m. quadricpede da coxa). Esta alterao da
anatomia e da biomecnica do joelho, leva a que o LCCr no seja necessrio para a
estabilidade articular (Figuras 23 e 24).

51

5.4.1.1. Medio do ngulo do plateau tibial pr-operatrio

A medio do ngulo de inclinao do plateau tibial efectuada em radiografia ML do
membro, centrada no joelho. Para uma projeco lateral verdadeira da articulao, a tbia tem
de se encontrar paralela pelcula radiogrfica. Idealmente, os cndilos femorais e tibiais
devem encontrar-se perfeitamente sobrepostos, e as tuberosidades intercondilares da tbia
devem ser facilmente identificveis dentro do espao articular (Figura 25A). A radiografia
deve incluir a tambm articulao tbio-trsica; contudo, como o feixe primrio est centrado
no joelho, os bordos do calcneo no se vo encontrar sobrepostos. A inclinao do plateau
tibial medial identificada pela linha que une os bordos cranial e caudal do cndilo tibial
medial, que so identificados, respectivamente, pelo ponto de queda abrupta do bordo
intercondilar craniomedial e o ngulo caudal do plateau tibial medial, que se situa prximo ao
local de insero do ligamento cruzado caudal. O eixo funcional da tbia calculado pela
linha que une o centro do plateau tibial (ponto mdio entre as tuberosidades intercondilares
medial e lateral) ao centro do tarso. O ngulo de inclinao do plateau tibial (TPA) o ngulo
entre a inclinao do cndilo tibial medial, e a linha perpendicular ao eixo funcional da tbia
(Figura 25B).

Figura 25 Medio do ngulo do plateau tibial

Eixo longitudinal
da tbia
Inclinao do
plateau tibial

TPA

A, o posicionamento aquando do exame rdiogrfico essencial, e deve garantir que o feixe primrio se encontra
centrado no joelho, ao nvel das tuberosidades intercondilares da tbia (seta branca). Os cndilos tibiais e
femorais devem estar sobrepostos, e os limites cranial e caudal do plateau tibial medial devem ser facilmente
identificveis (setas cinzentas). B, a inclinao do plateau tibial medial determinada pela linha que une os
limites cranial e caudal do cndilo tibial medial. O eixo funcional da tbia determinado pela linha que une as
tuberosidades intercondilares da tbia e o centro do tarso. O ngulo de inclinao do plateau tibial (TPA) o
ngulo formado pela inclinao do plateau tibial e a recta perpendicular ao eixo longitudinal da tbia (adaptado
de Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, Donald E. Thrall, 4 edio, 2002, pg.143)

52

O TPA reportado de ces clinicamente normais varia de 18 a 24 (Reif & Probst, 2003; Wilke
et al, 2002; Morris & Lipowitz, 2001).
Para medir a inclinao do plateau tibial de forma precisa, o posicionamento do paciente e a
localizao do centro do feixe de raio-x so cruciais. Um estudo demonstrou que a medio
radiogrfica do ngulo de inclinao do plateau tibial decrescia significativamente at 5.8
medida que o posicionamento do membro variava, em relao ao feixe de raio-x, nas
direces crnio-caudal e proximal-distal (Reif et al, 2002). O estudo concluiu que as medidas
radiogrficas do ngulo de inclinao do plateau tibial mais fidedignas eram obtidas com o
feixe primrio centrado nas tuberosidades tibiais intercondilares, com sobreposio anatmica
dos cndilos femorais e tibiais. Relativamente ao feixe de raio-x, o posicionamento do
membro mais cranial e proximal leva a sobre-estimar o ngulo de inclinao do plateau tibial,
enquanto que o posicionamento mais caudal e distal leva sub-estimao do mesmo.

53

5.4.1.2. Cranial Tibial Wedge Osteotomy (CTWO)

A CTWO foi a primeira tcnica reportada que visava eliminar a instabilidade crnio-caudal,
atravs na reduo do TPA (Slocum & Devine, 1984). Inicialmente era recomendada como
um complemento s tcnicas clssicas, que promoviam a estabilizao articular passiva (p.ex.
imbricamento com fascia).
A CTWO visa o nivelamento do TPA atravs da resseco de um fragmento em cunha (com a
base na face cranial) da tbia proximal (Figura 26). Seguidamente faz-se a aposio das
margens do local ostectomizado, e procede-se estabilizao dos fragmentos atravs de placa
e parafusos. A ostectomia executada o mais proximalmente possvel, mas preservando ainda
um segmento sseo proximal suficiente para a fixao com, pelo menos, trs parafusos em
cada segmento (Bailey et al, 2003).

Figura 26 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da CTWO

(adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary
Surgery, 37:111-125)

O ngulo da osteotomia em cunha determinado a partir de medies do ngulo de inclinao

do plateau tibial feitas em exames radiogrficos pr-operatrios, e (inicialmente) igual a esse
ngulo reduzido de 5 ou 6 (por ex. se o ngulo de inclinao do plateau tibial pr-operatrio
fosse de 25, o ngulo da cunha seria de 19 ou 20) (Slatter, 2003b). Contudo, alguns estudos
biomecnicos recentes sugerem que para que se atinja um TPA ps-operatrio de 5 (e assim
neutralizar o avano cranial da tbia), o ngulo do fragmento em cunha ostectomizado dever
ser igual ao TPA pr-operatrio (Apelt et al, 2005). Intuitivamente poder-se-ia pensar que isto
54

iria levar a um TPA ps-operatrio de 0, o que na prtica no se verifica, porque a CTWO

induz um desvio do eixo longitudinal da tbia (Bailey et al, 2003; Kowaleski & McCarthy,
2004). Aps a CTWO, as referncias anatmicas proximais para a definio do eixo da tbia,
as tuberosidades intercondilares, encontram-se desviadas cranialmente (Bailey et al, 2003;
Kowaleski & McCarthy, 2004). Assim, necessrio proceder-se sobre-rotao do plateau
tibial, de modo a compensar esta alterao da posio anatmica, e atingir um TPA psoperatrio de 5. Conclui-se ento que o TPA ps-operatrio ser maior que o estimado se,
aquando das medies, no se tiver em conta este desvio do eixo longitudinal da tbia (Bailey
et al, 2003).
Em tempo cirrgico, o local da ostectomia marcado sobre o peristeo com uma lmina de
bisturi, sobre a face lateral da difise tibial, com o auxlio de um transferidor estril ou um
gonimetro, aberto no ngulo desejado (Slatter, 2003b). Em alternativa, pode ser utilizado um
molde estril preparado pr-operatoriamente, com base nos exames radiogrficos (Kim et al,
2008). A osteotomia executada mantendo a orientao da lmina da serra perpendicular ao
plano parasagital do membro. A face cranial da cunha apresenta geralmente 10 a 12 mm de
altura, podendo variar consoante a anatomia da tbia (Slatter, 2003).
Aps a osteotomia, os fragmentos tibiais so reduzidos e temporariamente estabilizados com
frceps sseos tipo speed-lock ou Kern. Alternativamente, pode-se proceder a esta
estabilizao temporria atravs da colocao de arame de 20 gauges, feito passar por tneis
sseos de 2,5 mm na poro cranial da crista da tbia. Aps moldagem cuidadosa, ento fixa
uma placa de compresso dinmica sobre a margem caudal da face medial da tbia, que
segura ao fragmento distal por um swivel-foot bone-holding forceps. Geralmente verifica-se
ainda a necessidade de uma toro longitudinal ligeira da placa, de modo a evitar a rotao
externa do fragmento distal da tbia. A reduo tem de ser rigorosa, e verificada
minuciosamente antes da colocao dos parafusos. recomendado que um dos parafusos seja
colocado com o membro em posio de carga, de modo a que haja uma ligeira compresso
dos topos sseos no local da osteotomia. usada uma placa de 2,7 mm em ces com menos
de 25 kg, enquanto em ces maiores, est recomendada uma placa de 3,5 mm. Em raas
gigantes usam-se placas mais largas de 3,5 mm, com 8 ou 9 furos. Em animais idosos o autoenxerto de osso esponjoso pode ser benfico, podendo acelerar o processo de ossificao
(Slatter, 2003b).
Apesar de o objectivo da CTWO ser eliminar o avano cranial da tbia (mesmo sob carga)
pelo nivelamento do plateau tibial, e conseguir assim a estabilizao do joelho, inicialmente
foi proposta a execuo concomitante de outros procedimentos (avano dos msculos
bicpede femoral, grcil e semitendinoso) que evitassem o mesmo problema, servindo de
55

reforo CTWO (Slocum & Devine, 1984). At data no existem estudos que provem a
necessidade desses procedimentos, pelo que o seu uso fica ao critrio do cirurgio.
Existem grandes discrepncias quanto ao TPA ps-operatrio nos casos reportados de RLCCr
em que se efectuou a CTWO (Slocum & Devine, 1984; Macias et al, 2002; Selmi & Padilha
Filho, 2001). Por exemplo, nos casos reportados por Macias et al (2002), os TPAs psoperatrios variaram entre 7 e 21. A dificuldade em atingir o TPA alvo poder dever-se
variabilidade em tamanho e posio da ostectomia, bem como ao desvio do eixo longitudinal
da tbia (Bailey et al, 2003). Para contornar este fenmeno, e melhorar a preciso do
procedimento, Bailey et al (2003) e Apelt et al (2005) recomendam que o ngulo do
fragmento ostectomizado seja igual ao TPA pr-operatrio, que a ostectomia seja o mais
proximal possvel, e que se proceda ao alinhamento cranial dos crtices dos fragmentos
sseos. Para este efeito, tambm o clculo em tempo cirurgico do ngulo do fragmento sseo
em cunha, deve ser preciso e metdico (Kim et al, 2008).
Pacientes com alguns tipos de conformao da tbia proximal podem ter indicao para a
CTWO. Apesar de no ter sido provada uma relao causal entre TPAs excessivamente
elevados e a insuficincia do LCCr, em vrias sries de casos, o TPA anormalmente elevado
j foi implicado como a causa subjacente de RLCCr (Talaat et al, 2006; Macias et al, 2002;
Selmi & Padilhas Filho, 2001; Read & Robins, 1982). Pensa-se que os casos em que
irregularidades secundrias a alteraes na placa de crescimento tibial proximal esto na
origem do TPA anormalmente elevado, so os casos que melhor respondero ao tratamento
com a CTWO. Aps esta tcnica, verifica-se uma correco do alinhamento anatmico da
tbia, o que se deve inclinao da poro distal do corpo da tbia relativamente poro
proximal (Osmond et al, 2006).
Apesar da ateno da qual a estabilizao dinmica tem vindo a ser alvo, ainda so escassos
os estudos objectivos feitos quanto ao resultado destes procedimentos. Num estudo preliminar
com 17 ces, Slocum & Devine (1984) verificaram um rpido retorno ao uso do membro
afectado, e uma unio clnica da osteotomia s 6 semanas ps-cirurgia, na maioria dos
pacientes. Aos 12 meses a maior parte das articulaes estudadas no apresentavam,
radiograficamente, progresso da doena degenerativa articular (contudo esse estudo no
incluiu uma avaliao quantitativa da mesma), e no se conseguia elicitar o movimento
cranial da tbia (Slocum & Devine, 1984).
O efeito a longo prazo da CTWO foi estudado tambm por Watt et al (2001) em 91 ces
atravs de avaliao clnica e grau de satisfao do cliente. A percentagem de resultado do
tipo bom a excelente foi de 86%, resultado que semelhante ao outcome das tcnicas
tradicionais (quer intra, quer extra-capsulares). As vantagens (subjectivas) da CTWO
56

reportadas incluem retorno mais rpido ao suporte do peso e performance mxima do

membro afectado. Ao contrrio da TPLO, a CTWO afecta a relao normal dos constituintes
da articulao femuro-patelar, e pode potencialmente levar ao posicionamento mais distal da
patela em relao ao fmur (patella baja), exceptuando quando o joelho se encontra em hiperextenso. Pensa-se portanto que a hiper-extenso crnica do joelho ps CTWO seja um
mecanismo compensatrio deste fenmeno, contudo a sua frequncia e relevncia clnica
esto ainda por determinar.
Corr & Brown (2007) compararam a eficcia da CTWO e da TPLO num estudo retrospectivo
com 37 animais, onde foram analisadas fichas clnicas e exames radiogrficos. O resultado a
longo-prazo foi avaliado a partir de questionrios aos proprietrios, verificando-se que para a
maioria das questes analisadas, no foi encontrada diferena significativa no resultado dos
pacientes submetidos TPLO e CTWO. Corroborando estudos anteriores, todos os doentes
desse estudo voltaram rapidamente ao suporte do peso sobre o membro afectado, e s 6
semanas no apresentavam dor palpao do joelho. Neste estudo o nmero de animais com
complicaes no se mostrou significativamente diferente nos dois grupos, o que contraria o
estudo de Read & Robins (1982), onde a taxa da segunda cirurgia para a CTWO (11,9%) foi
muito superior mesma taxa para a TPLO (4,5%).
As complicaes associadas CTWO relatadas, consistem essencialmente em fractura da
tbia, afrouxamento dos parafusos (falha do implante) e no-unio (Slocum & Devine, 1984;
Watt et al, 2001; Macias et al, 2002; Selmi et al, 2001). Em teoria, tambm a CTWO (da
mesma forma que a TPLO) poder aumentar o stress sobre o ligamento cruzado caudal,
predispondo para a sua leso (Slatter, 2003b); contudo at data no existem estudos sobre
esta matria.
Resumindo, a CTWO apresenta vantagem por no requerer equipamento especializado
patenteado (Holsworth, 2004) e por ser executvel em articulaes com TPA excessivamente
elevado, bem como em casos de varus e toro da tbia (Kim et al, 2008). Para alm disto, por
levar a uma colocao distal do local de insero do tendo patelar, poder ser utilizada no
tratamento de casos com patella alta concomitante (Talaat et al, 2006). Por outro lado, as
desvantagens desta tcnica incluem: variabilidade de TPAs ps-operatrios; potencialmente
pode levar a patella baja e encurtamento do membro (Talaat et al, 2006; Macias et al, 2002;
Selmi & Padilha Filho, 2001); ao induzir o desvio do eixo longitudinal da tbia poder levar
criao de uma angulao craniocaudal da tbia, esteticamente indesejvel (Talaat et al, 2006).

57

5.4.1.3. Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO)

A TPLO baseia-se no mesmo modelo que a CTWO, conferindo estabilidade dinmica atravs
da reduo do ngulo de inclinao do plateau tibial. Foi proposta em 1993 por Slocum &
Devine-Slocum, e envolve uma osteotomia radial na tbia proximal, com subsequente rotao
do segmento proximal, de modo a permitir uma manipulao precisa da inclinao do plateau
tibial (Slocum & Devine-Slocum, 1993).

5.4.1.3.1. Biomecnica
O mecanismo pelo qual a TPLO confere estabilidade articular sob carga foi investigado num
estudo in vitro (Warzee et al, 2001). Foram usados membros posteriores de cadveres,
submetidos a uma carga, para avaliar a subluxao tibial crnio-caudal e a rotao axial, antes
e depois da seco do LCCr, e mais tarde, antes e depois do nivelamento do plateau tibial nos
joelhos com o LCCr seccionado. O estudo demonstrou que a TPLO conseguia eliminar o
avano cranial da tbia consistentemente, mas que o procedimento induzia tambm uma
translaco caudal da tbia significativa, que era mais pronunciada com o aumento da rotao
do plateau tibial, e com a seco do ligamento cruzado caudal. Estes achados demonstram que
o nivelamento do plateau tibial estabiliza os joelhos com leso do LCCr, convertendo o
avano cranial da tbia numa translaco caudal (Warzee et al, 2001).
A inclinao natural do plateau tibial encontra-se orientada caudodistalmente, em relao ao
eixo longitudinal da tbia (cerca de 25). Como a tbia permanece em flexo relativa (ou seja,
o joelho mais cranial que o tornozelo) durante a fase de contacto com o solo do ciclo postural
de andamento (Korvick et al, 1994; Page et al, 1993; Schaefer et al, 1998), aps o
nivelamento do plateau tibial, este assume uma orientao crnio-distal em relao ao plano
horizontal, o que presumivelmente explica a reverso da translao da tbia de cranial para
caudal, dependendo assim a estabilidade do joelho, da integridade do ligamento cruzado
caudal. Como, por um lado, uma inclinao excessiva do ngulo do plateau tibial est
associada RLCCr (Morris & Lipowitz, 2001; Read, 1982; Uchibori, 1991), por outro, a
reverso do ngulo normal vai aumentar o stress sobre o ligamento cruzado caudal, o que em
teoria, predispe para a falha deste ligamento (Warzee et al, 2001).
Este estudo evidenciou que no necessrio o nivelamento (reduo do ngulo de inclinao
para 0) do plateau tibial para se atingir a estabilidade do joelho. O estudo demonstrou que um
ngulo de inclinao ps-operatrio de 6,5 0,9 (mdia desvio padro) era suficiente para
restaurar a estabilidade articular. Como a sobre-rotao do plateau tibial aumenta a tenso
sobre o ligamento cruzado caudal, este ngulo menor pode representar o ngulo ptimo de
rotao do plateau tibial para providenciar estabilidade articular a joelhos com leso do LCCr,
58

enquanto poupa o ligamento cruzado caudal de stress excessivo (Warzee et al, 2001). Estes
achados esto de acordo com um estudo de Slocum & Devine-Slocum (1998) que recomenda
que o ngulo de inclinao do plateau tibial ps-operatrio seja de 5 em vez de 0 (ngulo ao
qual se designa que h nivelamento verdadeiro). A ttulo de exemplo, se o ngulo de
inclinao do plateau tibial pr-operatrio for 25, o plateau tibial ser rodado 20, reduzindo
assim ngulo de inclinao do plateau tibial para 5 ps-operatoriamente.
O efeito da TPLO na rotao interna da tbia permanece ainda um assunto controverso. A
sugesto de que o procedimento controla tanto a estabilidade translacional como a rotatria
(Slocum & Devine, 1993), no suportada pelos dados experimentais actuais, que
demonstram a persistncia de aproximadamente 10 de rotao interna da tbia depois da
TPLO.
A persistncia da rotao interna da tbia resulta, presumivelmente, do aperto diferencial dos
ligamentos colaterais, derivado da rotao do plateau tibial em tempo cirrgico (Warzee et al,
2001). Em joelhos normais, a rotao interna da tbia ocorre naturalmente durante a flexo
articular, e limitada por constries ligamentosas (passivas) e pela geometria condilar.
medida que o joelho se flecte, o ligamento colateral lateral comea a relaxar (o ligamento
colateral medial permanece tensionado durante toda a amplitude de movimento), permitindo
assim o avano cranial da poro lateral do plateau tibial, relativamente ao fmur, o que
resulta em rotao interna da tbia. Inversamente, o tensionamento do ligamento colateral
lateral durante a extenso do joelho resulta no recuo caudal da poro lateral do plateau tibial
relativamente ao fmur, levando rotao externa da tbia.
Apesar do ngulo femoro-tibial geral ser insensvel ao nivelamento do plateau tibial, a TPLO
vai originar um aumento relativo do ngulo de flexo articular, o que por sua vez vai induzir
um relaxamento (pelo menos parcial) do ligamento colateral lateral, levando a algum grau de
rotao interna da tbia (Warzee et al, 2001). At data, o significado clnico disto
desconhecido.
Independentemente da rotao interna da tbia contnua aps nivelamento, possvel que o
aumento do stress sobre o ligamento cruzado caudal resulte do aumento da flexo articular
relativa ps-TPLO. Um estudo in vivo de Medicina Humana (Carlin et al, 1996), demonstrou
um aumento da magnitude da fora local do ligamento cruzado posterior directamente
proporcional ao grau de flexo do joelho. Estes dados sugerem que a sobre-rotao do plateau
tibial deve ser evitada.
Um estudo posterior (Reif et al, 2002) investigou o efeito da TPLO sobre o avano cranial da
tbia pr e ps-operatrio em ces com leso do LCCr, bem como o da carga tibial durante o
recuo caudal da tbia ps-TPLO. Nesse estudo, a magnitude da fora necessria para gerar o
59

avano cranial da tbia ps-TPLO (que os autores assumiram corresponder do recuo caudal)
foi examinada enquanto a tbia ia sendo submetida a cargas axiais progressivamente maiores.
Este estudo corroborou os resultados de investigaes anteriores (Warzee et al, 2001). A
translaco cranial da tbia em joelhos com leso do LCCr foi convertida em translaco
caudal da tbia, aps a osteotomia de nivelamento do plateau tibial (de 14 2,3 mm para -2
2,9 mm, respectivamente). O estudo concluu tambm que a magnitude do recuo caudal da
tbia ps-TPLO aumenta significativamente medida que a carga a que a tbia submetida
aumenta (Reif et al, 2002). Considerando que tanto a fora de reaco ao solo como as cargas
tibiais compressivas que lhe so subsequentes, sofrem variao durante a fase de contacto
com o solo do ciclo postural do andamento (gait cycle), estes achados sugerem que o recuo
caudal da tbia atinge o mximo a meio da fase de contacto com o solo, o que diminui a
probabilidade de ocorrer subluxao cranial da tbia, e ainda que a sobre-rotao do plateau
tibial aumenta o stress sobre o ligamento cruzado caudal, predispondo a sua ruptura. Esta
interpretao suportada pela observao clnica.

5.4.1.3.2. Tcnica Cirrgica

Quanto tcnica cirrgica (Slocum & Devine-Slocum, 1998), o paciente colocado em
decbito dorsal, e a rea a intervencionar preparada asepticamente para cirurgia ao joelho.
Faz-se um acesso medial tbia proximal, estendendo-se a inciso pela face craniomedial do
membro, desde a regio proximal da patela at ao tero proximal da tbia. Aps a exposio
da cpsula articular e do ligamento colateral medial, pode ser efectuada uma artrotomia
parapatelar completa, ou apenas uma artrotomia caudomedial. A artrotomia caudomedial
efectuada atravs de uma pequena inciso caudal e paralela ao ligamento colateral medial. A
poro caudal do menisco pode ser inspeccionada nesta altura, e pode proceder-se
meniscectomia parcial, se necessrio, ou ao desprendimento, de maneira a que o corno caudal
do menisco se torne mais mvel, e menos sujeito a leso pelos cndilos femorais. A inteno
ao efectuar-se a artrotomia caudomedial passa por prevenir uma maior leso do menisco como
resultado da persistncia da subluxao cranial da tbia (Slocum & Devine-Slocum, 1998). Se
for efectuada uma artromia parapatelar completa, a articulao explorada e o menisco
medial reparado, quer por meniscectomia, quer por desprendimento. A vantagem de uma
artrotomia completa a de melhorar a exposio das estruturas intra-articulares, custa de
mais tempo de cirurgia e maior trauma dos tecidos.
A libertao (transeco radial completa) do menisco medial tem vindo a ser recomendado
para preveno de leso secundria dos meniscos (Slocum & Devine-Slocum, 1998). Pensa-se
que este procedimento leva a que o corno caudal do menisco medial permanea no
60

compartimento caudal da articulao durante a translaco cranial da tbia (Slocum & DevineSlocum, 1998). Como a instabilidade articular persiste depois da TPLO, quando o membro
no sofre carga o menisco medial pode deslocar-se na totalidade cranialmente ao cndilo
femoral medial, acompanhando a tbia quando esta sofre subluxao cranial. Com uma carga
aguda do membro, a tbia nivelada recoloca-se numa posio caudal abruptamente,
esmagando repetidamente a poro caudal do menisco. Assim, pode-se especular que a
poro caudal do menisco medial, uma vez liberta, permanece sempre caudal ao cndilo
femoral medial, independentemente de estar a sofrer carga ou no, ou da posio relativa da
tbia (Warzee et al, 2001). De acordo com isto, a poro caudal do menisco medial poder ser
poupada ao trauma durante a carga do membro, o que por sua vez poder explicar o facto de
continuarem a ocorrer leses meniscais aps a TPLO quando no se procede ao
desprendimento do menisco.

Figura 27 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da TPLO

Osteotomia

Placa

Vista lateral

A, ilustrao do aspecto pr e ps-operatrio (adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial
cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary Surgery, 37:111-125). B, exame radiogrfico ps-operatrio,
e medio do TPA final (adaptado de http://www.vetsurgerycentral.com/tplo.htm)

A face medial da tbia proximal exposta atravs da inciso da poro caudal do msculo
sartrio, e pela elevao subperistea ou inciso das inseres dos msculos grcil e
semitendinoso. Os msculos tbiais craniais so elevados e retraccionados ao longo da face
craniolateral da tbia proximal, de modo a proteg-los durante a osteotomia da tbia. O
msculo poplteo, bem como a artria e a veia popltea, so elevadas ao longo da face
61

caudomedial da tbia proximal, igualmente para preveno de leso iatrognica. A osteotomia

em forma de crescente da tbia proximal realizada com instrumentao especial patenteada,
que consiste numa serra biradial e uma tibial jig. Esto disponveis serras de diferentes
dimetros, permitindo uma melhor adaptao da instrumentao ao tamanho da metfise tibial
proximal a intervencionar, de modo a minimizar o risco de avulso da tuberosidade tibial
(Palmer, 2000). Durante a osteotomia tem-se especial ateno s estruturas musculares e
neurovasculares associadas, de modo a evitar-se a sua leso. A orientao da osteotomia
normalmente perpendicular tbia nas direces craniocaudal e dorsoventral (perpendicular
ao plano parasagital do membro posterior). O ngulo de corte ajustado de modo a ter em
considerao a ligeira toro da tbia, bem como possveis deformaes valgus ou varus
(Lozier, 1997; Palmer, 2000).
Experimentalmente, o centro da osteotomia em forma de crescente, determinado de modo a
que o plateau tibial seja rodado sobre um ponto virtualmente idntico origem do eixo
funcional da tbia, localizado 5 mm abaixo da superfcie do plateau tibial no ligamento
colateral medial (Warzee et al, 2001). Este posicionamento tem a vantagem biomecnica de
manter a posio do plateau tibial no plano sagital, enquanto limita o risco de fractura da
crista tibial, e mau posicionamento da placa. A magnitude da rotao do plateau tibial
baseada nas medidas radiogrficas pr-operatrias do ngulo de inclinao deste. O ngulo de
inclinao do plateau tibial pode ser convertido em comprimento de arco, dependendo do
raio da lmina da serra, pela seguinte frmula: C = 2R(sen[/2]), sendo C o comprimento do
arco correspondente ao ngulo (ngulo de inclinao do plateau tibial), e R o raio da lmina
da serra usada (Figura 28).
Aps a osteotomia estar completa, o fragmento proximal da tbia rodado at as marcas de
referncia estarem alinhadas (Figura 28), resultando assim no nivelamento do plateau tibial.
Enquanto o verdadeiro nivelamento (ngulo de inclinao ps-operatrio do plateau tibial =
0) foi descrito nos primeiros trabalhos sobre a TPLO (Slocum & Devine, 1993), actualmente
o ngulo aconselhado o de 5 (Slocum & Devine-Slocum, 1998). No entanto, um estudo
experimental demonstrou que o ngulo ps-operatrio de 6,5 pode ser suficiente para
assegurar a estabilidade articular com o joelho sob carga, enquanto limita um stress excessivo
sobre o ligamento cruzado caudal (Warzee et al, 2001). Os fragmentos tibiais so
estabilizados em relao ao desejado, atravs do uso de uma placa patenteada (Figura 27).

62

Figura 28 Medies pr-operatrias da TPLO (vista lateral da tbia proximal)

A, medio da magnitude de rotao do plateau tibial. B, aps a osteotomia em crescente o plateau tibial
rodado at ao ngulo desejado (adaptado de Textbook of Small Animal Surgery, Douglas Slatter, 3 edio, 2003,
pg. 2139)

5.4.1.3.3. Seguimento Ps-Operatrio

As radiografias ps-operatrias so efectuadas para avaliao do alinhamento articular,
posicionamento do implante, posio da osteotomia relativamente ao espao articular, e
dimenso da crista da tbia exposta. Considerando complicaes inerentes sobrerotao do
plateau tibial, a preciso da correco do plateau tibial criticamente avaliada em radiografias
(verdadeiramente) laterais da articulao do joelho. O ngulo de inclinao do plateau tibial
medido, e comparado com as medies pr-operatrias. Dois estudos reportaram os resultados
dessa comparao (Palmer, 2000; Scwarz, 1999). A mdia do ngulo de inclinao do plateau
tibial pr-operatrio foi de 25 (de 15 a 33) e 31 (de 24 a 36), respectivamente, enquanto
que a mdia do ngulo de inclinao do plateau tibial ps-operatrio foi de 7 (de 1 a 14) e
6 (de 1 a 10), respectivamente. Estes resultados sublinham a grande variedade de ngulos
de inclinao de plateau tibial existentes nos ces, e sugerem que o controlo preciso da
rotao do plateau tibial em tempo cirrgico pode ser difcil. No estudo clnico de Robinson et
al (2006), os autores verificaram que, nos casos em que os TPAs ps-operatrios se situavam
entre 0 e 14, no existia relao estatisticamente significativa entre o TPA e as foras de
reaco ao solo aps a TPLO. Os resultados satisfatrios de plateaus tibiais sub-rodados (com
63

um TPA final maior que o esperado), que eram clinicamente indistinguveis do outcome de
ces com um TPA ps-operatrio ptimo, podem ser indicativos de eliminao completa da
cranial tibial thrust in vivo, numa grande amplitude de ngulos.
O TPA ptimo poder variar entre raas, e mesmo entre indivduos. Os joelhos cronicamente
afectados podero no necessitar de uma rotao to grande como as articulaes com um
quadro agudo, j que a fibrose periarticular pode contribuir substancialmente para a
estabilidade articular (Piermattei et al, 2006).
Clinicamente, apesar de se conseguir induzir o avano cranial da tbia, o teste de compresso
tibial dever ser negativo depois da cirurgia. Esta dicotomia reflecte o mecanismo de aco da
TPLO, que a converso do avano cranial da tbia para recuo caudal (Warzee et al, 2001).
Isto indica tambm uma rotao adequada do plateau tibial, que providencia estabilidade
funcional articulao na fase de contacto com o solo do ciclo postural de andamento. Como
a TPLO no controla a rotao interna da tbia, o teste de compresso tibial pode induzir
instabilidade rotatria no caso de uma RLCCr completa (Warzee et al, 2001). Enquanto que
este fenmeno, clinicamente designado pivot shift, est na origem de anormalidades subtis no
andamento, o seu verdadeiro impacto clnico na funo do membro e progresso da doena
degenerativa articular a longo prazo permanece incerto (Lozier, 1997; Palmer, 2000).
O tratamento mdico ps-operatrio crucial para um resultado favorvel. Os animais
intervencionados tm alta nas 24h seguintes cirurgia, e a dor ps-operatria controlada
com AINEs e opiceos, conforme a necessidade. Os pacientes devem permanecer em repouso,
com actividade restringida a curtos passeios trela, at haver evidncia radiogrfica de unio
ssea. Devem ser reavaliados com frequncia, quanto a regenerao ssea e funo articular.
Como em qualquer outra interveno articular, recomendada a implementao de um regime
de reabilitao fsica, de modo a acelerar e optimizar a recuperao da funo articular
(Millis, 1999; Schwarz, 1998). Este regime pode incluir exerccios passivos de amplitude de
movimento e alongamento, massagens, e aplicao tpica de calor ou ultrasons (Levine et al,
2001; Millis, 1999). A natao um exerccio de eleio, por estimular a funo muscular e
promover o aumento da amplitude de movimentos da articulao, num meio em que no h
sobrecarga de peso sobre as articulaes (Schwarz, 1998).
A reavaliao radiogrfica deve ser feita mensalmente, at unio do local da osteotomia, de
modo a se poder intervir atempadamente no caso de existncia de complicaes. Este
intervalo deve ser encurtado se houver uma recorrncia sbita de dor ou claudicao.
At data, apesar da escassez em estudos objectivos, a maioria dos casos reportados
enfatizam o rpido retorno ao uso do membro aps TPLO (Schwarz, 1999). Com base em
avaliaes subjectivas, a recuperao da funo aparenta ser mais rpida do que com outras
64

tcnicas (Egger, 1998; Lozier, 1997). O apoio nas pontas dos dedos observado nas duas
primeiras semanas aps a cirurgia, seguido de um desenvolvimento rpido da funo do
membro nos 2 meses seguintes (Lozier, 1997; Slocum & Devine, 1993). Contudo ainda no
existem provas convincentes de que a TPLO resulte numa funo do membro superior, para
alm do perodo de recuperao inicial (Kim et al, 2008).
O efeito da TPLO sobre a funo do membro foi estudado num estudo clnico prospectivo,
utilizando o teste de foras no tapete, (Conzemius et al, 2005), em ces Retriever do Labrador
com insuficincia do LCCr. Em contraste com estudos prvios, no foram encontradas
diferenas significativas quanto ao vector de fora vertical (peak vertical force) e ao impulso
vertical (vertical impulse) aos 2 e 6 meses, entre tcnicas extra-articulares (estabilizao com
sutura lateral) e a TPLO, sugerindo que no h superioridade evidente de nenhuma destas
tcnicas quanto ao retorno funo ptima do membro. Entre os doentes tratados com TPLO,
apenas 10,9% obtiveram uma funo do membro comparvel a ces clinicamente normais,
assim como 14,9% dos animais submetidos a estabilizao com sutura lateral, e 15% dos
animais com estabilizao intra-capsular.
Num ensaio in vivo por Ballagas et al (2003), foram tratados com TPLO joelhos com
insuficincia do LCCr experimentalmente induzida, e avaliados em teste de foras no tapete
pr-operatoriamente, e s 8 e 18 semanas ps-cirurgia. s 18 semanas, verificou-se que o
vector de fora vertical (peak vertical force) e o impulso vertical (vertical impulse) no eram
significativamente diferentes quando comparados com valores pr-operatrios, embora se
verificassem em 4 de 6 ces uma ligeira e subjectiva claudicao.
Uma das maiores vantagens atribudas TPLO o facto de controlar, como nenhuma outra
tcnica, o avano a longo prazo da doena degenerativa articular (Slocum & Devine-Slocum,
1998). Um estudo prospectivo radiogrfico (Rayward et al, 2004) com 40 candeos mostrou
um aumento significativo da classificao mdia de ostefitos, 6 meses aps a TPLO.
Contudo, a progresso de osteofitose no se apresentava evidente na maioria da populao
estudada (57,5%), e os parmetros radiogrficos de osteoartrite melhoraram em 2 pacientes.
Lazar et al (2005) compararam a longo prazo, as alteraes radiogrficas em animais
submetidos a TPLO e a estabilizao extra-articular (por sutura lateral). O estudo revelou que
enquanto a TPLO no previne a progresso de OA, a sua taxa de progresso foi
aproximadamente 3 vezes menor do que em joelhos submetidos a estabilizao por sutura
lateral.
Os estudos que avaliam a eficcia da TPLO atravs da anlise radiogrfica de OA devem ser
interpretados com precauo, j que as alteraes dos tecidos moles (cartilagem, sinovia,
meniscos e tecidos periarticulares) no so prontamente identificveis neste tipo de imagem
65

(Kim et al, 2008). Um estudo (Gordon et al, 2003) demonstrou mesmo que as alteraes
radiogrficas de OA no joelho, no so preditivas da funo do membro.
No estudo original de Slocum & Devine-Slocum (1993), que incluiu 394 pacientes, o
resultado aos 6 meses ps-cirurgia foi reportado como excelente em 73% dos casos, bom em
21% e razovel em 3%.
Outro estudo com um seguimento entre 6 meses e 4 anos (Kergosien et al, 2004), reportou
que 93% dos proprietrios se encontravam satisfeitos com o outcome ps-TPLO, resultado
que semelhante satisfao dos proprietrios verificada com outras tcnicas.
No estudo de Barnhart (2003) foi tambm reportada uma funo a longo prazo boa a
excelente, baseada na avaliao dos proprietrios, na maior parte dos pacientes com RLCCr
bilateral tratados com TPLO bilateral e simultnea (25 casos, 50 joelhos).

5.4.1.3.4. Complicaes
A TPLO um procedimento tecnicamente exigente, e pode resultar numa variedade de
complicaes cirrgicas. A incidncia reportada de complicaes varia de 26 a 34%, sendo a
fractura da tuberosidade tibial, a falha do implante, a tendinite patelar, a leso meniscal
subsequente e a infeco as complicaes reportadas mais frequentemente (Kergosien et al,
2004; Priddy et al, 2003; Pacchiana et al, 2003; Stauffer et al, 2006; Carey et al, 2005;
Mattern et al, 2006). Outras complicaes, como a colocao intra-articular do parafuso mais
proximal, so inerentes ao procedimento, e tm vindo a ser reportados (Egger, 1998).
Considerando que o cndilo tibial lateral se encontra anatomicamente localizado ligeiramente
mais abaixo que o cndilo tibial medial, a execuo de uma osteotomia demasiado proximal
poder provavelmente aumentar o risco deste tipo de complicaes. O uso de um parafuso
proximal mais curto, direccionado paralelamente ao plateau tibial, em vez de
perpendicularmente placa, poder resolver facilmente este problema.
A fractura da tuberosidade tibial ocorre em 3-7% dos casos de TPLO (Priddy et al, 2003;
Pacchiana et al, 2003; Stauffer et al, 2006). A maior parte destas fracturas mantm o
alinhamento normal (deslocam-se minimamente ou no se deslocam de todo) e no requerem
interveno cirrgica (Kergosien et al, 2004). provavelmente causada pela aco do
msculo quadricpede da coxa, associada perda de suporte caudal resultante da rotao do
plateau tibial, particularmente quando so feitas grandes correces angulares. A incidncia
desta complicao mais alta em doentes de menor porte, nos quais existe um maior
desajuste entre as dimenses relativas da lmina e da metfise tibial (Palmer, 2000). Nesses
casos, a superfcie crnio-dorsal do plateau tibial pode criar um stress ascendente significativo
na base da crista da tbia (Palmer, 2000; Priddy et al, 2003; Pacchiana et al, 2003). Para alm
66

disso, o comprimento da crista da tbia exposta actua, presumivelmente, como uma alavanca,
amplificando o efeito de flexo do msculo quadricipede, especialmente quando a articulao
se encontra sob carga e em flexo, durante a fase de contacto com o solo do ciclo postural de
andamento. O risco de fractura da crista da tbia pode ser agravado pela necrose avascular
(secundria disseco dos tecidos moles) e trmica iatrognicas e ainda por tenso elevada
sobre o tendo patelar (Talaat et al, 2006; Kergosien et al, 2004; Priddy et al, 2003). Um
estudo retrospectivo de Kergosien et al (2004) identificou ainda a idade, o peso corporal, a
TPLO bilateral em tempo nico e largura da tuberosidade tibial como potenciais factores de
risco para fractura da tuberosidade tibial. Alguns autores (Slocum & Devine, 1984) sugerem a
execuo da CTWO em conjunto com a TPLO, quando so necessrias grandes correces do
ngulo de inclinao do plateau tibial, de modo a evitar que a crista da tbia fique sujeita a
cargas excessivas.
A tendinite patelar tambm uma complicao bastante frequente, e pode ser causa de
claudicao nos primeiros 2 meses do ps-operatrio (Priddy et al, 2003; Pacchiana et al,
2003; Carey et al, 2005; Mattern et al, 2006), sendo, na maioria dos casos, um processo autolimitante. O aumento de espessura do tendo patelar, observado em exames radiogrficos e
ecogrficos, detectado mais frequentemente na poro distal (Mattern et al, 2006). As
causas possveis incluem trauma intra-cirurgico do tendo patelar, devido a retraco
excessiva ou a leso trmica por contacto com a lmina da serra de osteotomia (Carey et al,
2005; Mattern et al, 2006). As alteraes histopatolgicas do tendo so no-inflamatrias, e
semelhantes s observadas em humanos com patelar tendon strain, pelo que o stress
excessivo sobre o tendo patelar, causado pela alterao da biomecnica do joelho aps a
TPLO, tambm foi implicado como causa possvel (Kowaleski, 2005; Carey et al, 2005).
A claudicao recorrente aps a TPLO pode ser um sinal de leso meniscal subsequente.
Apesar de as leses meniscais aps a estabilizao de joelhos com leso do LCCr serem uma
complicao frequentemente reportada e associada a vrias tcnicas (Flo, 1993; Metelman et
al, 1995), pensa-se que o risco do seu desenvolvimento seja maior aps a TPLO devido ao
facto de a estabilidade articular passiva no ser re-estabelecida neste procedimento (Slocum &
Devine-Slocum, 1993). A TPLO coloca a articulao do joelho num maior ngulo de flexo
durante o suporte do peso, o que pode resultar numa maior carga na poro caudal do menisco
medial (Tepic et al, 2002). por esta razo que Slocum & Devine-Slocum e outros autores
recomendam a libertao do menisco medial por rotina, de modo a permitir o deslize da
poro caudal do menisco medial durante a translaco cranial da tbia, prevenindo assim
leses meniscais subsequentes (Slocum & Devine-Slocum, 1993; Priddy et al, 2003).
Contudo, estudos in vitro provaram que a libertao meniscal compromete a estabilidade
67

articular e a transmisso da carga atravs da articulao (Pozzi et al, 2006; Pozzi et al, 2005).
Estes efeitos indesejados foram corroborados por um estudo radiogrfico que demostrou uma
progresso mais rpida da OA em animais submetidos ao desprendimento do menisco medial
(Matis et al, 2004). Para alm disso, no h evidncia de que este procedimento elimine o
risco de leso meniscal subsequente (Thieman et al, 2006). Um estudo retrospectivo recente
reportou uma incidncia de 3,5% de leses meniscais subsequentes em articulaes sujeitas a
artrotomia com desprendimento meniscal. No mesmo estudo, a libertao meniscal no
reduziu a taxa de leses meniscais subsequentes quando comparado com casos tratados
artroscopicamente sem libertao meniscal (Thieman et al, 2006).
A artrotomia da articulao femoro-tbio-patelar tradicionalmente considerada como um
mtodo fidedigno para o diagnstico de leso meniscal (Jackson et al, 2001). Contudo, os
dados existentes sugerem que a falha na identificao de leses meniscais durante a TPLO
pode ser importante no desenvolvimento de claudicao recorrente ps-cirurgica, devido a
patologia meniscal (Thieman et al, 2006). Num estudo em cadveres concluiu-se que a
inspeco visual dos meniscos, por artrotomia, tinha sensibilidade e especificidade
significativamente inferiores no diagnstico de leses meniscais, relativamente artroscopia
(Pozzi et al, 2007). Assim, quando no possvel concluir quanto existncia ou no de
patologia meniscal no joelho com insuficincia do LCCr, a libertao do menisco medial
aconselhado, de modo a reduzir a incidncia de leses meniscais subsequentes (Thieman et al,
2006; Pozzi et al, 2007). Se em tempo cirrgico da TPLO for possvel o exame minucioso do
menisco medial, e a translaco cranial da tbia for neutralizada com eficcia, a libertao
meniscal no ser necessria (Thieman et al, 2006; Pozzi et al, 2007).
A deciso de proceder libertao num menisco intacto, permanece controversa, situao que
fomentada pelos efeitos adversos sobre a funo do membro, que o procedimento acarreta
(Thieman et al, 2006). Sero necessrios estudos que determinem os efeitos a longo-prazo
deste procedimento sobre a funo da articulao femoro-tibio-patelar (Kim et al, 2008).
Como em qualquer osteossntese, as potenciais complicaes ps-operatrias incluem
tambm falha do implante, no-unio, e osteomielite (Palmer, 2000). A escassez de tecidos
moles a sobreporem o local intervencionado, a presena de um corpo estranho de grandes
dimenses, e sendo a TPLO uma cirurgia bastante invasiva, induzem um risco de infeco
associado a este procedimento bastante elevado, que decresce com a experincia do cirurgio.
A infeco, que inclui artrite sptica, osteomielite e infeco superficial, reportada com uma
taxa de 3-7%, valor que elevado quando comparado com outros procedimentos cirrgicos
aspticos (Priddy et al, 2003; Pacchiana et al, 2003; Stauffer et al, 2006; Vasseur et al, 1988).
A artrite sptica considerada uma das complicaes mais srias ps-TPLO (Priddy et al,
68

2003). A causa de uma maior taxa de infeco aps a TPLO provavelmente multifactorial.
Em humanos, a infeco aps reduo aberta e fixao interna de fracturas tibiais proximais
atribuda ao pobre encobrimento do local intervencionado com tecidos moles e deficiente
suprimento sanguneo (Papagelopoulos et al, 2006). A escassez de tecidos moles pode
facilitar a migrao de bactrias provenientes do exterior, atravs da ferida cirrgica
(Papagelopoulos et al, 2006). Outros factores, como a disseco extensiva dos tecidos moles
da tbia proximal em tempo cirrgico, manuseamento incorrecto dos tecidos, tempo cirrgico
prolongado, caractersticas da superfcie da placa, e necrose trmica do local da osteotomia,
podero tambm contribuir para o desenvolvimento de infeco (Kim et al, 2008).
Uma correco do plateau tibial inadequada poder resultar de medies (do ngulo de
inclinao do plateau tibial pr-operatrio) incorrectas feitas a partir de exames radiogrficos
imprecisos, ou de falha na identificao ou mau alinhamento dos pontos anatmicos de
referncia. Uma osteotomia que falhe dever ser corrigida, pois pode resultar em
complicaes a longo prazo. A sub-rotao do plateau tibial no vai providenciar a
estabilidade articular adequada, e uma sobre-rotao do mesmo pode aumentar o risco de
leso do ligamento cruzado caudal (Slocum & Devine, 1993; Warzee et al, 2001). Como estas
complicaes podem ser difceis de gerir, deve ser prestada grande ateno medio do
ngulo de inclinao do plateau tibial pr-operatrio, bem como aos detalhes da tcnica
cirrgica. Aps a cirurgia feito um exame radiogrfico meticuloso, em que se faz a anlise
crtica quanto congruncia articular, preciso da correco do plateau tibial, posio do
implante, e posio relativa da osteotomia em relao ao espao articular e crista tibial. Uma
reduo rigorosa dos fragmentos revela-se importante em prevenir a avulso da tuberosidade
tibial.
A RLCCd referida por Slocum & Devine como uma possvel complicao da TPLO
(secundria a sobre-rotao do plateau tibial), devido ao aumento do stress sobre o LCCd que
esta tcnica cirrgica induz, fenmeno que foi demonstrado em estudos em cadveres
(Warzee et al, 2001). Contudo, ainda no foram reportados casos clnicos em que o aumento
do stress ou RLCCd tenham sido definitivamente implicados como causa da claudicao psoperatria, mesmo em pacientes com TPA ps-operatrio to pequeno quanto -7 (Priddy et
al, 2003).
O desenvolvimento de neoplasia no local cirrgico de TPLO j foi documentado; contudo
ainda no foi provada uma relao causal directa (Boudrieau et al, 2005b). As possveis
causas implicadas incluem corroso metlica da placa, a prpria osteotomia, e o facto de a
indicao da TPLO abranger uma populao de candeos com risco elevado de
desenvolvimento de neoplasia ssea primria (Kim et al, 2008).
69

Resumindo, actualmente a TPLO a osteotomia tibial mais frequentemente executada, e

considerada por muitos cirurgies veterinrios como a melhor opo cirrgica para o
tratamento de RLCCr em candeos de mdio a grande porte (Conzemius et al, 2005). As suas
vantagens sobre as restantes osteotomias incluem preciso geomtrica, e preservao da
posio anatmica original da tuberosidade tibial e da articulao femoro-patelar (Talaat et al,
2006). Por outro lado, as suas desvantagens debruam-se sobre a dificuldade tcnica e
complicaes do procedimento cirrgico, incluindo deformidades angulares e de rotao
iatrognicas, bem como potenciais efeitos adversos sobre a biomecnica do joelho (Wheeler
et al, 2003; Kergosien et al, 2004; Pacchiana et al, 2003; Stauffer et al, 2006; Mattern et al,
2006).

70

5.4.1.4. Tcnica combinada TPLO/CTWO

A combinao da TPLO e da CTWO usada primariamente para tratar pacientes com TPA
excessivamente elevado, ou seja, TPA>34 (Talaat et al, 2006). A reduo do TPA pelo uso
das duas tcnicas em simultneo, presumivelmente diminui o risco de complicaes
encontradas quando apenas uma delas usada, tais como patella baja e fractura da
tuberosidade tibial (Talaat et al, 2006). A magnitude da rotao do plateau tibial e o ngulo da
osteotomia em cunha so determinados standardizando uma medida (p.ex. ngulo da cunha de
10), e depois calculando o resto de nivelamento do plateau tibial com a outra medida (p.ex.
rotao do plateau tibial = TPApr-op - 5 - 10), para atingir um TPA ps-operatrio de 5.
Assim sendo, TPAps-op = TPApr-op - ngulo da cunha - rotao do plateau tibial (Kim et al,
2008).

Figura 29 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da tcnica combinada

TPLO/CTWO

(adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary
Surgery, 37:111-125)

A osteotomia radial centrada na mesma localizao que na TPLO isolada, a a osteotomia em

cunha, com a base dirigida cranialmente, efectuada de modo a que o seu pice fique
localizado na margem cortical caudal da TPLO (Figura 29). utilizado variado material de
fixao interna para a estabilizao dos 3 fragmentos sseos, incluindo arame interfragmentar
de Kirschner, arame de tension-band, e uma ou duas placas sseas (Kim et al, 2008).

71

Numa srie de 15 casos clnicos (Talaat et al, 2006) de pacientes com TPAs excessivamente
elevados, foi conseguido um TPA ps-operatrio mdio de 8 atravs do uso da tcnica
combinada TPLO/CTWO. Ao fim de um seguimento mdio de 23 semanas, no foi observada
claudicao em 73% dos doentes, foi observada apenas uma claudicao ligeira nos restantes
27%, e todos os proprietrios declararam-se satisfeitos com o resultado geral. Contudo, a
incidncia de complicaes foi elevada, ocorrendo em 78% dos casos. A falha do implante
com necessidade de segunda cirurgia, ocorreu em mais de 1 em 4 casos, e o tempo mdio de
evidncia radiogrfica de unio completa foi prolongado at s 18 semanas.
O tratamento da RLCCr em animais com TPA excessivamente elevado permanece um
desafio, e apesar da elevada taxa de complicaes, a tcnica combinada TPLO/CTWO revelase um dos poucos procedimentos cirrgicos que apresenta um resultado razovel (Kim et al,
2008). Para alm disso, os pacientes com TPA excessivamente elevado podero apresentar
simultaneamente outras anomalias conformacionais dos membros plvicos (Read & Robins,
1982), e muitos autores advocam que esses problemas podero tambm ser melhorados com a
tcnica combinada TPLO/CTWO (Talaat et al, 2006).

72

5.4.1.5. Proximal Tibial Intra-articular Osteotomy (PTIO)

A PTIO outra tcnica de nivelamento do plateau tibial, que envolve a execuo de uma
ostectomia em cunha, com a base desta orientada proximalmente, localizada entre o local de
insero do tendo patelar do tendo patelar, e a regio cranial dos meniscos (Damur et al,
2003; Jerram et al, 2005). Foi descrita pela primeira vez por Montavon (1999), sob a
designao proximal tibial wedge osteotomy (PWO). Originalmente, a osteotomia em cunha
era reduzida e estabilizada com dois parafusos de 3,5 mm orientados craniocaudalmente, e a
fascia periarticular era imbricada, de modo a providenciar alguma estabilidade passiva
(Montavon, 1999). A tcnica foi posteriormente modificada por Jerram et al (2005), que
tentando contornar as complicaes reportadas por Damur et al, 2003, eliminaram o
imbricamento da fascia, e incluram o desprendimento caudal do menisco medial, a
osteotomia da fbula e ainda a estabilizao da ostectomia com placa e parafusos (Figura 30).

Figura 30 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da PTIO

(adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary
Surgery, 37:111-125)

5.4.1.5.1. Tcnica Cirrgica

A descrio do procedimento por Jerram et al (2005) inclui um acesso biaxial. feita uma
inciso lateral a partir do fmur distal, e prolongada distalmente tuberosidade tibial,
expondo-a na totalidade. Aps a disseco do tecido subcutneo, feita a artrotomia lateral.
Procede-se ento resseco completa do corpo adiposo infra-patelar e inspeco do
remanescente do LCCr e dos meniscos. Faz-se ento a resseco do remanescente do LCCr, e
73

meniscectomia medial parcial ou total, no caso de leso meniscal. Nos casos em que o
menisco medial se encontra intacto, os autores realizam a libertao caudal do menisco
medial, por transseco do ligamento tibial caudal. A disseco da regio lateral da tbia
proximal continuada caudalmente, de modo a permitir a elevao do msculo tibial cranial,
a exposio do sulcus extensorius, a retraco do tendo extensor longo dos dedos, e a
osteotomia da fbula. A osteotomia da fbula vai facilitar posteriormente a reduo do local da
ostectomia em cunha (Jerram et al, 2005).
O membro reposicionado, de modo a proceder-se ao acesso medial da articulao. feita a
artrotomia medial parcial, resseco do remanescente do corpo adiposo infra-patelar, e
retraco da fascial crural medial, de modo a expor toda a superfcie medial da tbia proximal,
bem como a insero distal do ligamento colateral medial (Jerram et al, 2005).
ento perfurado um orifcio de 3,5 mm de dimetro, transverso tbia, 0,5-1 cm distalmente
insero do ligamento colateral medial. Caudalmente a este, so feitos mltiplos orifcios,
de modo a enfraquecer o crtex caudal da tbia, para encerramento da ostectomia.
Seguidamente procede-se osteotomia monocortical, com uma serra oscilante, desde
cranialmente ao primeiro orifcio, at regio intra-articular proximal da tbia,
aproximadamente 1 cm caudalmente insero do ligamento patelar. A segunda osteotomia
monocortical executada a partir do tero distal da primeira, e prolongada at regio intraarticular da tbia, cranialmente ao ligamento intermeniscal. Esta osteotomia feita utilizando
moldes em forma de cunha com 10, 15, 20 ou 25, dependendo do TPA pr-operatrio. As
osteotomias so prolongadas at ao crtex lateral, com retraco simultnea do tendo
extensor longo dos dedos. A poro ostectomizada removida e preservada em compressas
embebidas em sangue, para colheita posterior do enxerto sseo (Jerram et al, 2005).
O local da ostectomia reduzido com o auxlio de reduction forceps, e a estabilizao
conseguida pela colocao de um parafuso de 3,5 mm orientado crnio-caudalmente, desde a
tuberosidade tibial at ao fragmento tibial caudal, e de uma placa de 6 orificios, de 2,7 ou 3,5
mm (consoante o peso do paciente), e parafusos, na face caudo-medial da tbia. Antes da
colocao da placa coloca-se o enxerto de osso esponjoso (proveniente do fragmento em
cunha retirado anteriormente) ao longo da linha de osteotomia (Jerram et al, 2005).
A cpsula articular, bem como a fascia, so suturadas lateral e medialmente com material
reabsorvvel. Neste ponto injectada bupivacana (2 mg/kg) intra-articularmente, e procedese ao fecho por camadas (Jerram et al, 2005).

74

5.4.1.5.2. Resultados
Na descrio original da tcnica, por Damur et al (2003), os autores consideraram que 75 de
87 pacientes (86%) apresentavam um andamento saudvel aos 4 meses do ps-operatrio,
mas 7 doentes (8%) ainda claudicavam ligeiramente (Damur et al, 2003). Jerram et al (2005)
reportaram um outcome apenas ligeiramente melhor, onde 54 de 57 joelhos intervencionados
(95%) no aparentavam claudicar, aos 6 meses aps a PTIO. Os restantes 3 (5%) membros
plvicos intervencionados apresentavam claudicao ligeira, intermitente, associada ao
suporte de peso, durante o exerccio (Jerram et al, 2005).
Apesar de a proporo de pacientes com resultados satisfatrios ser comparvel a outras
tcnicas de osteotomia da tbia, vrias complicaes esto associadas PTIO, e podero
torn-la desvantajosa relativamente a elas (Damur et al, 2003). No trabalho de Damur et al
(2003), 10 de 57 joelhos (17,5%) com o menisco medial intacto, vieram a desenvolver leso
meniscal subsequente, com necessidade de interveno cirrgica; contudo, no trabalho de
Jerram et al, no foi detectado nenhum caso de leso meniscal subsequente (seguimento de 12
meses). Foi tambm observada a deformao valgus da tbia induzida pelo procedimento, com
uma incidncia de 3-12% dos membros plvicos intervencionados (Damur et al, 2003; Jerram
et al, 2005). Outras complicaes reportadas incluem trauma e fibrose do tendo do msculo
extensor longo dos dedos (com necessidade de segunda cirurgia e fisioterapia intensiva), leso
superficial do nervo fibular, lacerao da artria tibial cranial, fractura da tbia, osteomielite e
falha do implante (Damur et al, 2003; Jerram et al, 2005).
A principal vantagem da PTIO a de no requerer equipamento cirrgico especializado
(Damur et al, 2003; Jerram et al, 2005). As desvantagens incluem tempo cirrgico
prolongado, aparente necessidade de libertao do menisco medial, e incidncia elevada de
complicaes que requerem uma segunda cirurgia (deformao valgus, leso do tendo
extensor longo dos dedos). A realizao de artrotomia extensiva tambm desvantajosa
relativamente a outras tcnicas, j que estudos demonstraram a sua associao a um
desenvolvimento mais acelerado da OA (Lineberger et al, 2005; Hoelzler et al, 2004).
Actualmente, a PTIO no pode ainda ser considerada uma alternativa vlida TPLO (Kim et
al, 2008), apesar da taxa de complicaes registadas ser comparvel da TPLO (Jerram et al,
2005).

75

5.4.1.6. Chevron Wedge Tibial Osteotomy (CVWO)

A CVWO consiste numa ostectomia em cunha da tbia proximal, com a base de orientao
cranial, e executada com chevron kerfs (Hildreth et al, 2006). A razo que suporta a deciso
de proceder a uma osteotomia mais complexa, reside no argumento de que a forma em V
das superfcies opostas da osteotomia resiste melhor s foras de cisalhamento crnio-caudal e
de torso, do que as osteotomias lineares convencionais (Hildreth et al, 2006). O planeamento
da CVWO semelhante ao da CTWO. O desvio (ps-correccional) do eixo longitudinal da
tbia tem de ser tomado em considerao aquando do clculo do ngulo da cunha, as
osteotomias devero ser posicionadas o mais proximalmente possvel, e o local da ostectomia
estabilizado com uma placa na face medial da tbia (Figura 31). A execuo precisa das
osteotomias poder ser facilitado com o uso de um saw-blade guide jig, e a estabilidade dos
topos sseos poder ser melhorada pela colocao de parafusos dirigidos caudal e
proximalmente (Kim et al, 2008).
At data no foram apresentados estudos clnicos do uso da CVWO para tratamento da
RLCCr, pelo que a taxa de complicaes desconhecida. A sua relevncia clnica sobre
outras osteotomias tibiais ainda no est provada (Kim et al, 2008).

Figura 31 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da CVWO

(adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary
Surgery, 37:111-125)

76

5.4.2. Alterao do Alinhamento do Tendo Patelar

Estudos biomecnicos mais recentes pem em causa o modelo terico de Slocum & Devine
(Kim et al, 2008). Montavon, Damur & Tepic descreveram pela a primeira vez a Tibial
Tuberosity Advancement (TTA), procedimento que estabiliza dinamicamente o joelho, sem
nivelar o plateau tibial, eliminando a instabilidade crnio-caudal por meio da alterao do
alinhamento relativo do tendo patelar ao plateau tibial (Montavon et al, 2002). O modelo
terico no qual estes autores se baseiam, sugere que a fora total tibiofemoral, in vivo,
paralela ao tendo patelar (Tepic et al, 2002). Assim, a translaco cranial da tbia est
dependente (em magnitude e em direco) do ngulo entre o plateau tibial e o tendo patelar
(patellar tendon angle, ou PTA). Se o tendo patelar se encontrar orientado
perpendicularmente ao plateau tibial, a componente de cisalhamento da fora articular total
deixa de existir (Figura 32).

Figura 32 Modelo biomecnico de Tepic et al (2002) e aspecto ps-operatrio da TTA

A, a fora total compressiva da tbia (seta preta) durante o suporte de peso paralela ao tendo patelar, e
resultante da conjugao de dois componentes: a fora de cisalhamento (shear force) tibiofemoral cranial (seta
lils), e a fora compressiva articular (seta branca). B, o mesmo modelo sugere que alterando o ngulo do tendo
patelar relativamente ao plateau tibial, tornando-o perpendicular a este, h uma neutralizao da fora
tibiofemoral cranial. C, localizao da osteotomia. D, aspecto ps-operatrio (adaptado de Kim et al, 2008,
Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary Surgery, 37:111-125)

Durante a fase de contacto com o solo do ciclo postural de andamento, quando o ngulo de
extenso do joelho de 135, o ngulo entre o tendo patelar e o plateau tibial de
aproximadamente 105 (Dennler et al, 2006). Assim, reduzindo o PTA para 90 consegue-se a
estabilizao do joelho com insuficincia do LCCr, por eliminao do impulso cranial da
77

tbia, o que conseguido com a TTA (Figura 32). Este modelo prev tambm que no ocorre
translaco cranial da tbia quando um joelho com insuficincia do LCCr flectido num
ngulo menor que 90 (Tepic et al, 2002). O mecanismo proposto da TTA o de avanar a
tuberosidade tibial de modo a alterar a direco da fora do tendo patelar, e alterar o PTA
para manter uma fora de cisalhamento tibiofemoral nula ou orientada caudalmente, durante o
suporte de peso (Montavon et al, 2002; Tepic et al, 2002; Tepic & Montavon, 2004).

5.4.2.1. Tibial Tuberosity Advancement (TTA) - Tcnica Cirrgica

O procedimento envolve a realizao de uma osteotomia longitudinal subjacente
tuberosidade tibial (Figura 32C). colocada uma gaiola de afastamento, ou spacer-cage
(Figura 35), de tamanho apropriado na extremidade proximal da osteotomia de modo a
segurar a tuberosidade tibial numa posio cranial (Figura 32D). A largura do spacer-cage,
disponvel em diferentes tamanhos (6, 9 e 12 mm), determinada pelas medies efectuadas
em exames radiogrficos laterais pr-operatrios do membro plvico (Figura 33B), com o
joelho posicionado num ngulo de aproximadamente 135 de extenso (Montavon et al,
2002). Uma placa tension-band colocada na face medial da tbia, e executado um enxerto
sseo, de modo a acelerar a unio ssea (Montavon et al, 2002). A Figura 34 ilustra e
descreve pormenorizadamente a tcnica cirrgica.

Figura 33 Medies pr-operatrias da TTA

A, o ngulo do tendo patelar (PTA patellar tendon angle) o ngulo compreendido entre a recta de passa
pelos pontos de insero do tendo patelar, na patela e na tuberosidade tibial, e a inclinao do plateau tibial
(TPS). O PTA final ser perpendicular ao TPS (adaptado de http://www.vetsurgerycentral.com). B, a linha A
representa o tendo patelar (final), e a linha B representa o plateau tibial. A distncia entre a linha A e a
tuberosidade tibial igual ao avano necessrio. Neste caso ser necessrio um spacer cage de 9 mm. C, na
seleco da placa apropriada, a rea do fork dever sobrepor-se crista da tbia. Neste caso ser necessrio uma
placa de 6 furos, e um fork de 6 dentes (adaptado de http://www.vetinst.com)

78

Figura 34 Tibial tuberosity advancement (TTA)

Distal

Cranial

Caudal
A

Proximal

Distal

Cranial

Caudal
E

Proximal

A, faz-se um acesso parapatelar medial, ao longo da crista tibial (o uso de bisturi elctrico ajudar a controlar
pequenas hemorragias e a manter o campo limpo), com artrotomia para inspeco da articulao e tratamento de
eventuais leses meniscais. Se se escolher fazer o desprendimento do menisco medial, dever ser feito nesta
altura. Encerra-se a cpsula articular. B, passa-se uma pina hemosttica caudalmente ao tendo patelar, que vai
servir de marco tuberosidade tibial. C, o local da osteotomia incidido, e a tibia medial preparada usando um
elevador de peristeo. D, posiciona-se o fork jig, de modo a que os furos para o garfo se situem na crista tibial,
paralelos ao bordo cranial da tbia, mas deixando-se espao cranialmente para a colocao do parafuso do
spacer-cage; contudo, no benfico deixar-se demasiada rea da crista tibial exposta. A linha da osteotomia
proximal marcada caudalmente ao fork jig. E, faz-se a osteotomia com a lmina perpendicular superfcie
ssea (o que no ser necessariamente perpendicularmente mesa de cirurgia), e comeando pela poro distal,
deixando 10-15 mm de osso intacto proximalmente (a osteotomia, nesta altura, no se estende at articulao).
F, fixa-se o fork jig com point reduction forceps, e perfura-se os tneis para o fork, comeando pelo mais distal
(neste caso o 6), seguidamente o mais proximal, e depois os restantes (adaptado de http://www.vetinst.com)

79

Figura 34 (continuao) Tibial tuberosity advancement (TTA)

Distal

Cranial

Caudal
G

Proximal

Distal

Cranial

Caudal
K

Proximal

G, contorna-se a placa (isto vai impedir que o implante induza uma fora lateral ou de torso sobre o fragmento
osteotomizado, depois da reduo e fixao), e coloca-se em posio. Segura-se no fork com a ajuda do fork
holder, e faz-se passar o fork pelos furos respectivos, na placa e na tbia. Ajusta-se a posio do fork com a ajuda
do martelo ortopdico, e retira-se o fork holder. H, completa-se a osteotomia, prolongando-a proximalmente
(seta branca). Faz-se um enxerto sseo, no local da osteotomia, com osso esponjoso colhido da tbia proximal
(via osteotomia). O spacer-cage tambm preenchido com osso esponjoso. I, com a ajuda do spreader separamse os fragmentos osteotomizados e coloca-se o spacer-cage em posio. J, faz-se a reduo da osteotomia, com a
ajuda de reduction forceps, de modo a que haja bom contacto entre a poro distal da crista da tbia
osteotomizada, e o corpo da tbia. Perfura-se e aparafusa-se o mais proximal dos dois furos distais da placa
(circunferncia tracejada). K, coloca-se primeiro o parafuso caudal do spacer-cage, e seguidamente o cranial
(seta branca). Coloca-se ento o ltimo parafuso, o mais distal da placa, aps perfurao prvia. L, coloca-se
osso esponjoso ao longo da osteotomia, e encerra-se rotineiramente por camadas, indo a camada mais interna
inclur o peristeo (adaptado de http://www.vetinst.com)

80

Figura 35 Material ortopdico para TTA

SPACER
CAGE

FORK

PLATE

(adaptado de http://www.vetinst.com)

Figura 36 Aspecto radiogrfico ps-operatrio da TTA

Plateau
tibial
Tendo
patelar

A, projeco CrCd. B, projeco ML (adaptado de http://www.vetsurgerycentral.com)

No final do procedimento o paciente novamente radiografado, de modo a verificar-se a

posio dos implantes (Figura 36). O cuidado ps-operatrio do paciente de TTA crtico,
visto que at a osteotomia estar preenchida e consolidada, o joelho encontra-se vulnervel. O
doente permanece internado nas primeiras 24h, com analgesia apropriada. At ao primeiro
seguimento radiogrfico, o exerccio deve ser restrito a curtos passeios trela, com a durao
mxima de 5-10 minutos. A implementao de hidroterapia dever ser encorajada. Se 6
semana revelar-se radiograficamente preenchimento da osteotomia, poder-se- introduzir
exerccio sem trela com 10 minutos de durao, no final dos passeios. O exerccio ento
gradualmente aumentado at intensidade e durao normais.
81

A reduo (terica) da fora de cisalhamento tbio-femoral por avano do local de insero do

tendo patelar, tem vindo a ser substanciada por estudos em cadveres e em modelos gerados
por computador (Apelt et al, 2007; Shirazi-Adl & Mesfar, 2007; Nakamura et al, 1985). O
estudo in vitro de Aplet et al (2007) efectuado em membros plvicos de cadveres de
candeos, demonstrou que a neutralizao das foras de cisalhamento tibiofemorais era
conseguida pelo avano da tuberosidade tibial, e o ngulo mdio entre o tendo patelar e o
plateau tibial necessrio para eliminar a cranial tibial thrust era de 909.
Num ensaio clnico prospectivo envolvendo 40 joelhos com insuficincia do LCCr tratados
com TTA, o vector de fora vertical mdio era de 32% do peso corporal pr-operatoriamente,
e de 64% no exame final, entre os 4 e 12 meses ps-TTA (Damur, 2005). Estes resultados
foram significativamente menores que o vector de fora vertical mdio de 74% observado em
candeos clinicamente normais. Apesar disto, os resultados so comparveis aos de estudos
similares que avaliaram a funo do membro plvico antes de depois da TPLO (Damur,
2005).
Num estudo retrospectivo, 38 de 40 proprietrios (95%) declararam-se satisfeitos com o
resultado a longo-prazo da TTA, e a impresso clnica (subjectiva) do autor era a de que a
recuperao ps-operatria com esta tcnica foi bastante rpida (Boudrieau, 2005a). Hoffman
et al (2006) reportaram que, num seguimento mdio de 24 semanas (6 meses), o grau de
satisfao dos proprietrios foi de bom a excelente em 90% dos casos.
Embora estes resultados paream promissores, ainda no possvel aferir objectivamente
sobre o outcome da TTA, devido escassez de estudos clnicos reportados at data (Kim et
al, 2008).

5.4.2.2. Complicaes
As complicaes reportadas associadas TTA incluem falha do implante, fractura da
tuberosidade tibial, luxao medial da patela, leso do LCCd (por avano excessivo), e leso
meniscal subsequente (Hoffman et al, 2006; Damur, 2005; Boudrieau, 2005a).
A falha do implante, que segundo os casos reportados ocorre em 1-5% dos membros plvicos
operados, foi atribuda a erro tcnico ou ao uso de implantes de design mais antigo, e
considerados mais fracos (estes implantes j foram modificados). Tambm resultou em falha
completa do implante o excesso de actividade no perodo ps-operatrio (Hoffman et al,
2006).
A causa da ruptura parcial do LCCd, diagnosticada 4 meses ps-TTA em 1 paciente foi
atribuda ao avano excessivo da tuberosidade tibial (Damur, 2005). No estudo em cadveres
de Alpelt et al (2007) foi detectada a presena de translaco caudal da tbia quando a
82

tuberosidade tibial foi avanada para alm do ngulo requerido para neutralizar a cranial
tibial thrust, o que presumivelmente ter colocado o LCCd sob stress excessivo.
As leses meniscais ps-operatrias foram encontradas frequentemente num estudo, com uma
incidncia de 7 em 24 casos que apresentavam o menisco medial intacto data da cirurgia
(Boudrieau, 2005a). Contudo, difcil de perceber se estes achados so um reflexo fidedigno
da prevalncia real de leses meniscais tardias associadas TTA, se estas leses meniscais
foram o resultado de uma alterao desfavorvel na biomecnica do joelho, se as leses
meniscais existiam mas no foram diagnosticadas durante a primeira cirurgia, ou se as
mesmas foram causadas pela persistncia da instabilidade articular, derivada de um avano
insuficiente da tuberosidade tibial (Kim et al, 2008).
De um ponto de vista biomecnico, a TTA poder apresentar 2 vantagens principais sobre a
TPLO. Ao preservar a articulao tbio-femoral natural (j que o plateau tibial no
reposicionado), e presumindo que a TTA igualmente eficaz TPLO quanto neutralizao
da cranial tibial thrust, a transmisso natural de carga atravs da articulao (incluindo os
meniscos) no vai ser alterada. Outra vantagem da TTA a de aumentar o momento extensor
(extensor moment arm) do joelho, e assim a vantagem mecnica do tendo patelar, o que
teoricamente reduz a intensidade das foras que actuam ao longo do tendo patelar (Tepic et
al, 2002). A TPLO, por outro lado, aparentemente aumenta o stress no mecanismo extensor
do joelho, resultando em complicaes clinicamente relevantes (Kowaleski et al, 2005; Carey
et al, 2005). Nesta fase, estas potenciais vantagens da TTA so puramente especulativas, e
apenas anlises biomecnicas futuras podero fornecer dados para uma comparao objectiva
entre a TTA e a TPLO (Kim et al, 2008).
Resumindo, as vantagens presumiveis da TTA incluem: tcnica menos invasiva e
tecnicamente menos exigente (relativamente a outras osteotomias), a possibilidade de tratar
com eficcia luxao da patela concomitante, tempo operatrio mais curto, morbilidade psoperatoria baixa (Kim et al, 2008). As desvantagens incluem possvel luxao patelar
iatrognica, necessidade de implantes especializados, e potencialmente uma taxa elevada de
leses meniscais tardias. Por ser uma tcnica recentemente introduzida, os verdadeiros
benefcios e complicaes encontram-se ainda por substanciar por dados clnicos e
biomecnicos suficientes.

83

5.4.3. Triple Tibial Osteotomy (TTO)

A TTO, tal como a TTA, um procedimento que pretende alterar a conformao da tbia
proximal de modo a que o tendo patelar se encontre orientado perpendicularmente ao plateau
tibial, quando o joelho se encontra no ngulo de suporte de peso (Bruce et al, 2006). Em
primeiro lugar efectuada uma osteotomia parcial no plano frontal da tuberosidade tibial,
deixando o crtex distal intacto. Procede-se ento ostectomia parcial em cunha, com o
ngulo da cunha igual a dois teros do ngulo entre o tendo patelar e a linha perpendicular ao
plateau tibial. Esta ostectomia localizada caudalmente osteotomia da tuberosidade tibial
(Figura 37).

Figura 37 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da TTO

(adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary
Surgery, 37:111-125)

Est disponvel comercialmente intrumentao especializada para a TTO que facilita o

posicionamento rigoroso das osteotomias. A reduo da ostectomia em cunha vai levar,
simultaneamente, ao nivelamento do plateau tibial, e ao desvio da tuberosidade tibial no
sentido cranial. recomendado o uso de uma placa em T de 3,5 mm para estabilizar o local
da ostectomia em cunha (Kim et al, 2008).
Num estudo clnico prospectivo em 64 pacientes, com um seguimento mdio de 15 meses, ao
exame final no foi observada claudicao na maioria dos ces (Bruce et al, 2006). Foi
84

tambm observado o aumento significativo na circunferncia da coxa e na amplitude de

movimentos do joelho. Todos os proprietrios classificaram os respectivos ces como normais
ou prximos do normal em todas as actividades fsicas, excepto no sentar (2%
moderadamente anormais) e levantar (4% moderadamente anormais). A incidncia de
complicaes foi de 36%, incluindo fractura da tuberosidade tibial, infeco, e leso meniscal
subsequente. A complicao mais frequente (ocorreu em 23% dos pacientes) foi a fractura da
tuberosidade tibial intra-operatoriamente, com necessidade de fixao com uma cerclage ou
fio ortopdico em banda de tenso (tension-band wire).
As supostas vantagens da TTO incluem alterao mnima da orientao das superfcies
articulares tibiofemorais, espao inter-osseo reduzido da osteotomia da tuberosidade tibial,
ausncia de perda de comprimento do membro plvico intervencionado, dificuldade tcnica
baixa aquando do uso da intrumentao especializada. As potenciais desvantagens incluem
tendo patelar/TPA ps-operatrio varivel aquando do uso dos clculos recomendados, e
efeito protector contra leso meniscal subsequente questionvel (Kim et al, 2008).

85

IV. COMPARAO DAS TCNICAS CIRRGICAS DE

RESOLUO DA RLCCR ANLISE ESTATSTICA DOS CASOS
CLNICOS SEGUIDOS NO PERODO DE ESTGIO CURRICULAR
1. Material e mtodos
O estudo foi realizado na espcie canina (Canis familiaris), utilizando uma amostra de 11
doentes (n=11), 12 joelhos intervencionados, e 14 intervenes cirrgicas (o mesmo joelho foi
intervencionado mais do que uma vez em dois pacientes), do Hospital Escolar da FMV. Cada
paciente foi identificado (com base nas fichas clnicas) considerando os seguintes dados:
gnero, idade, raa, peso vivo, membro afectado, tipo de aparecimento dos sinais clnicos,
existncia ou no de movimento de gaveta, claudicao a quente ou a frio, existncia de
doenas concomitantes, atrofia muscular, edema do joelho, perodo de tempo decorrido entre
o incio dos sintomas e a ida consulta, e entre o incio dos sintomas e a interveno
cirrgica, tcnica cirrgica utilizada, existncia ou no de leso meniscal, uso ou no de penso
Robert-Jones, tempo decorrido entre a interveno cirrgica e o incio do apoio do membro
durante o andamento, tipo de analgesia ps-operatria, e existncia de complicaes.

Tabela 7 Identificao, sexo, idade, raa, peso, membro afectado e tcnica cirrgica
utilizada na amostra estudada
Nome

Sexo

Idade
(anos)

Raa

Peso
(Kg)

Membro
afectado

Tcnica cirrgica
utilizada

B1

Boxer

35

Dir

TTA

B2

Boxer

27

Esq

Extra-capsular

GD1

Gran Danois

42

Esq

TTA

L1

Labrador Retriever

43

Dir

TTA

L2

Labrador Retriever

41

Esq

TTA

L3

Labrador Retriever

38

Dir

Extra-capsular

L3'

Labrador Retriever

38

Dir

Extra-capsular

L3''

Labrador Retriever

38

Dir

TTA

L4

Labrador Retriever

28

Esq

Extra-capsular

PA1

Pastor Alemo

42

Dir

TTA

PB1

10

Pitt Bull

41

Esq

TTA

I1

Indeterminada

Dir

Extra-capsular

I1'

Indeterminada

Esq

Extra-capsular

I2

10

Indeterminada

29

Esq

OTT

(Legenda: M macho; F fmea; Esq esquerdo; Dir direito; TTA Tibial tuberosity advancement; OTT
Over-the-top)

87

De entre as tcnicas utilizadas encontram-se a tcnica intracapsular Over-the-top, as tcnicas

extra-capsulares de sutura lateral com Fiberwire e de TightRope, e a Tibial tuberosity
advancement.
Todos os doentes foram avaliados quanto ao risco anestsico, atravs de anlises sanguneas
gerais (hemograma, parmetros hepticos, parmetros renais e albumina). Nos pacientes com
idade superior a 7 anos realizou-se ainda a avaliao cardaca atravs de electrocardiograma.
Tambm se procedeu ao exame radiogrfico de todos os joelhos intervencionados.
A anlise dos dados foi realizada com base em mtodos de estatstica descritiva (mdia,
desvio padro, mediana, frequncia absoluta e frequncia relativa), utilizando os programas
Microsoft Excel e GraphPad Prism 5.

88

2. Resultados
2.1.

Caracterizao da amostra em estudo

A amostra utilizada caracterizou-se da seguinte forma: 45,45% de machos e 54,55% de

fmeas (Grfico 1), com idades entre os 2 e 10 anos, com mdia de 6,00 3,10 anos e
mediana de 6,00 anos (Grfico 2). A mdia de pesos observada foi de 34,09 10,29 kg, com
mediana de 38 kg (Grfico 3). O paciente mais leve pesava 9 Kg, sendo o nico com peso
inferior a 27 Kg (9,09% dos casos); 36,36% dos doentes tinham peso entre 27 e 35 Kg e os
restantes 54,54% apresentavam peso entre 36 e 43 Kg. A raa mais representada (Grfico 4)
foi o Labrador Retriever, com 4 pacientes (36,36%), seguida do Boxer e de raa
indeterminada (18,18%), e do Pastor Alemo, Gran Danois e Pitt Bull (9,09%).

Grfico 1 Diagrama circular da

Grfico 2 Diagrama de extremos e

percentagem de machos (M) e fmeas (F)

quartis da distribuio das idades, em anos

M
45%

idade (anos)

55%

12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Grfico 4 Frequncias relativas das raas

quartis da distribuio do peso, em Kg

representadas na amostra estudada

50

40

40

30

%
30

20
10

20

89

In
de
t.
Pa
st
or
G
A
ra
.
n
D
an
oi
s
Pi
tt
B
ul
l

ox
e
B

R
.

10

La
br
ad
or

peso (Kg)

Grfico 3 Diagrama de extremos e

2.2.

Sinais Clnicos

Foi estudado o intervalo entre o incio dos sinais (que em todos os casos foi a claudicao) e a
ida primeira consulta no Hospital Escolar. A mdia foi de 36,09 34,13 dias, mediana 30,00
dias, mnimo 1 dia e mximo 100 dias (Grfico 5).

Grfico 5 Diagrama de extremos e

Grfico 6 Distribuio dos casos com

quartis da distribuio do perodo de

doenas concomitantes RLCCr (DA

tempo, em dias, entre o incio dos sinais

Displasia de anca)

clnicos e a ida primeira consulta

DA bilateral
DA ipsilateral
Babesiose

17%

50

50%

100

33%

dias

Quanto a doenas concomitantes, 5 dos 11 doentes (45,45%) apresentavam displasia de anca

no mesmo membro que o da RLCCr, dos quais 3 (27,27% do total de casos) apresentavam
displasia de anca bilateral, e 2 (18,18% do total de casos) unilateral, ambos no membro
posterior esquerdo (DA ipsilateral). Um paciente (9,09% do total de casos) revelou-se
positivo para Babesia canis, tendo sido tratado com dipropionato de imidocarb antes da
interveno cirrgica ao joelho. Assim, dos casos em que os pacientes apresentavam outras
doenas para alm da RLCCr, 50% tinham displasia da anca bilateral, 33% displasia da anca
unilateral no mesmo membro posterior esquerdo da RLCCr e 17% babesiose (Grfico 6).
Em todos os casos o motivo iatrotrpico da

Tabela 8 Frequncias absolutas e

primeira consulta foi a claudicao. Apenas em 9

relativas dos tipos de evoluo clnica

das 11 fichas clnicas havia referncia ao tipo de

evoluo da claudicao. Em 4 dos 9 pacientes o

N (%)
Com histria de trauma
Evoluo aguda

4 (44,44)

Sem histria de trauma

Evoluo aguda
Evoluo insidiosa

1 (11,11)
4 (44,44)

incio dos sinais clnicos estava associado a um

evento de trauma bem especificado pelos donos;
em todos esses casos a evoluo clnica foi
classificada como aguda.
90

Nos restantes 5 doentes no existia na histria pregressa um episdio traumtico que tivesse
despoletado a claudicao, tendo sido 1 caso classificado como agudo, e os restantes 4 como
tendo evoluo clnica insidiosa (Tabela 8).
A maior parte dos proprietrios referiu que a claudicao era mais evidente a frio (4/11).
Apenas um proprietrio revelou que a claudicao do paciente piorava depois do exerccio.
Nos restantes casos no foi registado se a claudicao era mais evidente a quente ou a frio. O
movimento de gaveta cranial foi o segundo sinal clnico registado com maior frequncia
(10/11). Seis em 11 casos apresentavam evidncia radiogrfica de doena degenerativa
articular (DDA) aquando da primeira consulta. O edema da cpsula foi o quarto sinal clnico
registado com maior frequncia, tendo sido referido em 5 casos. A efuso sinovial, atrofia
muscular e dor do joelho foram referidas em 18,18% dos casos (2/11). O sinal clnico menos
frequente foi a crepitao, tendo sido registada em apenas um caso. O Grfico 7 ilustra as
frequncias relativas dos sinais clnicos dos casos estudados.

Grfico 7 Frequncias relativas dos sinais clnicos observados

Claudicao

36,36%

9,09%

90,91%

Mov. de gaveta
54,55%

DDA

45,45%

Edema cpsula
Efuso sinovial

18,18%

Atrofia muscular

18,18%

Dor

18,18%

Crepitao
0%

a frio
a quente
no especificada

54,55%

9,09%
20%

40%

60%

91

80%

100%

2.3.

Procedimento Cirrgico

Os onze (11) pacientes foram submetidos a cirurgia para resoluo de RLCCr. De entre o total
dos pacientes, um foi intervencionado 3 vezes no mesmo joelho, outro correspondeu a
recidiva de instabilidade articular no mesmo joelho 6 anos aps a primeira interveno, e num
terceiro caso, ocorreu RLCCr no joelho contralateral 8 meses depois da interveno ao
primeiro. Os restantes pacientes foram intervencionados uma nica vez.
A mdia de tempo entre o incio dos sinais clnicos e a interveno cirrgica foi de 60,36 dias
41,46 dias, com mediana de 50,00 dias (Grfico 8). Foi executada a TTA em 7 dos 14 casos
(50,00%), tcnica extra-capsular em 6 casos (42,86%), e tcnica intracapsular (over-the-top)
num caso (7,14%). Quanto s tcnicas extra-capsulares, foram usadas: a) sutura lateral com
Fiberwire em 35,71% dos casos, num dos quais usou-se BoneBiter como sistema de
ancoragem ssea ao nvel do fmur, e noutro Fiberwire com corkscrew (Canine cranial
cruciate ligament repair system, da Arthrex Vet Systems); b) tcnica TightRope com
Fiberwire (Arthrex Vet Systems), em 7,14% dos casos (Grfico 9).

Grfico 8 Diagrama de extremos e

Grfico 9 Distribuio do tipo de tcnicas

quartis da distribuio do perodo de

utilizadas nos 14 casos: TTA (Tibial

tempo, em dias, entre o incio dos sinais

tuberosity advancement), extra-capsular e

clnicos e a interveno cirrgica

OTT (Over-the-top)

150

50%
45%

dias

100

40%

7,14%

Sutura lateral c/ Fiberw ire

c/ BoneBiter

35%

7,14%

Sutura lateral c/ Fiberw ire

c/ Corkscrew

30%
25%
20%

50

Sutura lateral c/ Fiberw ire

s/ Ancoragem ssea

50,00%
21,43%

Tightrope

15%
10%
7,14%

5%

7,14%

0%

TTA

Extracapsular

OTT

Apenas num dos casos (7,14%) foi detectada leso meniscal em tempo cirrgico. Nesse
mesmo caso foi efectuada uma menisquectomia parcial da poro caudal do menisco lateral.
A aplicao de um penso de estabilizao ortopdica tipo Robert-Jones foi feita em 10 dos 14
casos (71,43%).

92

2.4.

Recuperao ps-operatria

Nem todas as fichas clnicas dos casos estudados continham a data de incio do apoio do
membro intervencionado, pelo que apenas foi possvel inferir o intervalo entre a cirurgia e o
incio do apoio do membro intervencionado em 9 casos dos 14 (64%). A mdia do mesmo
parmetro de 11,67 dias 8,12 dias, sendo a mediana 10 dias (Grfico 10). Em 3 casos
(33,33%) houve incio do uso do membro intervencionado at ao 5 dia ps-operatrio.
Noutros 33,33% o primeiro apoio fez-se entre o 7 e o 11 dia, enquanto que nos restantes
casos isto s aconteceu depois do 16 dia (Grfico 11).

Grfico 10 Diagrama de extremos

Grfico 11 Perodos de tempo, em dias,

e quartis ilustrando a distribuio do

entre a cirurgia e o incio do apoio do membro,

intervalo de tempo, em dias, entre o

registados em 9 casos (SL Sutura lateral,

procedimento cirrgico e o incio do

tcnica extra-capsular; TTA Tibial tuberosity

apoio do membro intervencionado

advancement)

SL Fiberw ire c/ BoneBiter

30

L2; 4

SL Fiberw ire c/ Corkscrew

I1'; 11
L2'; 10

SL Fiberwire

L3; 7

20
dias

I1; 4
B1; 27
L4; 21

10

TTA
GD1; 16
L1; 5
0

10

15

20

25

30

dias

Dos 4 pacientes intervencionados com a tcnica TTA, a mdia de tempo para o incio do
apoio do membro foi de 17,25 dias 9,32 dias, mediana 18,50 dias. O apoio mais precoce
ocorreu ao 5 dia, e o mais tardio ao 27 dia. Os 5 doentes submetidos a tcnicas extracapsulares foram mais precoces no incio do apoio do membro intervencionado, sendo a
mdia de 7,20 dias 3,27 dias, mediana 7,00 dias, min. 4 dias e mx. 11 dias (Grfico 12).
Quanto analgesia ps-operatria em ambulatrio, em 57,14% dos casos a prescrio de um
anti-inflamatrio no-esteride (AINE) foi suficiente para o controlo da dor (Carprofeno ou
Firocoxib). Nos restantes 42,86% dos casos, para alm do AINE foi ainda receitado um
opiide (Tramadol e/ou Fentanilo em patch). Na maioria dos casos em que foi efectuada a
TTA foram prescritos tanto um AINE como um opiide (35,71%), enquanto na maioria dos
93

casos de tcnica extra-capsular, foi receitado apenas um AINE para o controlo da dor
(35,71%). No nico caso de tcnica intra-capsular (7,14%) foi administrado apenas um AINE
(Grfico 13).

Grfico 12 Diagrama de extremos e

Grfico 13 Distribuio do tipo de analgesia

quartis ilustrando a distribuio do intervalo

ps-operatria em ambulatrio, por tcnica

de tempo, em dias, entre o procedimento

utilizada (Legenda: AINE anti-inflamatrio

cirrgico e o incio do apoio do membro

no-esteride; TTA Tibial tuberosity

intervencionado, por tcnica utilizada (TTA

advancement)

Tibial tuberosity advancement)

30
25

TTA

AINE +
Opiide

35,71%

7,14%

Intra-capsular

20
dias

Extra-capsular

15
10
35,71%

14,29%

AINE

7,14%

5
0
TTA

0%

Extracapsular

15%

30%

45%

60%

A mdia de tempo at ao incio do apoio

Grfico 14 Diagrama de extremos e quartis

do membro intervencionado em doentes

ilustrando a distribuio do perodo de tempo,

tratados ps-operatoriamente com AINE

em dias, at ao incio do apoio do membro

(6/9) foi de 9,50 dias 6,35 dias (min. 4

intervencionado, por tipo de analgesia e por

dias e mx. 21 dias), enquanto o mesmo

existncia ou no de doenas concomitantes

parmetro para os doentes tratados com

30

AINE e ainda um opiide (3/9) foi de

25

16,00 dias 11,00 dias (min. 5 dias e mx.

AINE e opiide apresentavam displasia de

dias

20

27 dias). Todos os pacientes tratados com

10

anca (uni ou bilateral), e todos os pacientes

tratados

apenas

apresentavam

com

doenas

AINE

15

no

concomitantes

AINE
[s/ doenas
concomitantes]

(Grfico 14).

94

AINE + Opiide
[c/ displasia
de anca]

2.5.

Complicaes no perodo ps-operatrio

A taxa de complicaes registada nos 14 casos estudados foi de 42,86%. Foram observados 4
tipos de complicao, sendo as mais frequentes a infeco cutnea superficial e a luxao da
patela (Grfico 15).
Registaram-se 2 casos de infeco cutnea superficial (33,33%), ambos ps-TTA, um dos
quais se deveu a trauma da regio intervencionada durante o perodo ps-operatrio. Noutros
dois casos ocorreu luxao da patela, ambos no seguimento da tcnica extra-capsular (Grfico
16), um dos quais necessitou de correco cirrgica. No caso em que foi usada a tcnica
extra-capsular de sutura lateral com Fiberwire e BoneBiter, na reavaliao dos 6 meses o
paciente apresentava de novo claudicao, e ao exame radiogrfico detectou-se o
deslocamento do BoneBiter. Noutro caso (em que foi efectuada a TTA) ocorreu deiscncia
de sutura devido a trauma ps-cirrgico.

Grfico 15 Frequncias relativas das

Grfico 16 Frequncias relativas das

complicaes observadas

complicaes observadas, e respectiva

associao tcnica cirrgica utilizada
50%

33,33%

16,67%

45%
40%

deiscncia
de sutura
16,67%

desclocamento do
BoneBiter
16,67%

infeco
superficial
33,33%

luxao da
patela
33,33%

TTA

Extra-capsular

35%
30%

16,67%

25%

33,33%
infeco superficial

20%

luxao da patela

15%

deslocamento do BoneBiter

10%

deiscncia de sutura por trauma

5%
0%

Dos pacientes submetidos a TTA, 42,86% sofreu algum tipo de complicao ps-operatria.
De entre as tcnicas extra-capsulares, no nico caso de sutura lateral com BoneBiter ocorreu
o deslocamento do implante, levando a uma taxa de complicao de 100%; dos 3 casos de
sutura lateral com Fiberwire, sem sistema de ancoragem, 66,67% sofreram complicaes. A
taxa de complicaes total das tcnicas extra-capsulares foi de 50% (3/6). O nico caso de
tcnica intracapsular no registou qualquer complicao. As taxas de complicaes registadas
em cada tcnica encontram-se ilustradas no Grfico 17.

95

Grfico 17 Taxas de complicaes registadas em cada tcnica cirrgica

100%
100%
80%
66,67%
60%
42,86%
40%

20%
0%
TTA

infeco superficial

SL s/
ancoragem

SL c/
BoneBiter

0%

0%

Tightrope

OTT

28,57%
66,67%

luxao patela

100%

deslocamento do implante
deiscncia de sutura

0%

SL c/
Corkscrew

14,29%

(TTA Tibial tuberosity advancement; SL Sutura lateral, tcnica extra-capsular; OTT Over-the-top, tcnica
intracapsular)

Os casos de infeco superficial foram tratados com antibioterapia por via oral, num caso com
cefadroxil (cefalosporina de 1 gerao), e noutro com cefixima (cefalosporina de 3 gerao)
associada a metronidazole. Os dois casos que requereram segunda cirurgia (14,29%) foram o
de deslocamento do BoneBiter, e um dos casos de luxao da patela.

96

3. Discusso
3.1.

Caracterizao da amostra em estudo

O sexo feminino esteve ligeiramente mais representado que o masculino, o que poder no ser
significativo devido ao tamanho da amostra. Contudo, muitos estudos (Barnes, 1977; Denny
& Minter, 1973; Gambardella et al, 1981; Smith & Torg, 1985) reportam uma incidncia
maior de RLCCr em fmeas do que em machos. Whitehair & Vasseur (1993), num estudo
epidemiolgico, verificaram que a incidncia de RLCCr em fmeas ovariohisterectomizadas
era quase o dobro da em fmeas inteiras, associando o hipoestrogenismo crnico ao
enfraquecimento das estruturas ligamentosas, incluindo o LCCr. Teria sido interessante
perceber se a maioria das fmeas deste estudo eram ovariohisterectomizadas, mas tal no foi
possvel devido escassez de dados.
A mdia de idades observada foi de 6 anos, o que est de acordo com a idade mdia que
Singleton (1969) observou na forma crnica (mais frequente) de RLCCr, ou seja, 5-7 anos. As
raas mais representadas foram as grandes e gigantes, com 90,91% dos doentes a pesarem
entre 27 e 43 Kg, o que confirma a tendncia observada por Duval et al (1999) e Whitehair &
Vasseur (1993), que afirmam que o peso corporal aparenta ter influncia na frequncia e
precocidade da RLCCr. Vasseur et al (1985) explica que a perda da organizao dos feixes de
colagnio e alteraes metaplsicas dos elementos celulares, que ocorrem com a idade e
levam diminuio de resistncia do LCCr, so mais pronunciadas e ocorrem numa idade
mais precoce em pacientes de raa grande. Ainda quanto ao peso, tambm a obesidade
(Denny & Butterworth, 2000) e o pobre desenvolvimento das massas musculares (Bennett et
al, 1988; Hulse & Shires, 1985) so implicadas como factores predisponentes de RLCCr.
Teria sido portanto propositado avaliar os pacientes quanto condio corporal, apesar dessa
avaliao ser subjectiva e pouco rigorosa nas condies em que este estudo foi realizado.
Das raas dadas como predispostas para RLCCr (Duval et al, 1999; Denny & Butterworth,
2000), est presente na amostra estudada o Labrador Retriever, com uma representao de
36,36%, o que est de acordo com a tendncia j observada por estes autores. Dois dos
pacientes de raa Labrador Retriever, com 5 e 8 anos de idade, apresentam-se clinicamente
como Denny & Butterworth classificam de Degenerescncia do LCCr em animais velhos,
que ocorre por volta dos 5-7 anos, e para a qual o Labrador Retriever raa predisposta. J os
2 restantes pacientes da mesma raa, com 2 anos de idade, enquadram-se no grupo clnico
RLCCr em animais jovens de raa gigante, onde se verifica uma degenerescncia precoce
do LCCr (Bennett et al, 1988), e a idade dos animais afectados varia de 6 meses a 3 anos. O
Gran Danois foi a nica raa gigante presente no estudo, e o nico paciente desta raa fez a
97

RLCCr aos 2 anos de idade, o que se coaduna tambm com este grupo clnico. Tambm o
Labrador Retriever, bem como o Boxer, se encontram na lista de raas predispostas para este
tipo de quadro clnico (Denny & Butterworth, 2000). Apesar disto, os 2 pacientes da raa
Boxer presentes na amostra apresentaram sinais clnicos com uma idade mais avanada, 5 e 7
anos de idade, ou seja, numa idade compatvel com a degenerescncia do ligamento
caracterstica de animais mais velhos.
3.2.

Sinais Clnicos

A mdia do intervalo de tempo entre o incio dos sinais clnicos e a ida primeira consulta foi
de 36,09 dias, com desvio padro de 34,14 dias. Este intervalo relativamente grande, e
poder ter contribudo para uma caracterizao inexacta dos sinais clnicos e da claudicao
por parte dos proprietrios, na altura da primeira consulta. Por exemplo, 44,44% dos
proprietrios classificaram a evoluo dos sinais clnicos dos seus ces como traumtica
aguda, quando esta forma descrita na bibliografia como a menos frequente (Denny &
Butterworth, 2000). Este intervalo at consulta pode ser explicado pelo facto de a maioria
dos doentes com RLCCr apresentarem melhoria da claudicao numa primeira fase, devido
fibrose peri-articular que se vai instalando, o que vai levar a uma re-estabilizao articular que
ptima s 6-8 semanas (Denny & Butterworth, 2000). Nesta altura a claudicao poder
ficar resolvida (principalmente em pacientes com menos de 10 Kg), mas tem tendncia para
recidivar em doentes de raa grande, devido progresso da DDA ou a possvel leso
meniscal (Denny & Butterworth, 2000).
O sinal clnico mais frequente foi a claudicao, que ocorreu em 100% dos doentes, o que se
coaduna com a bibliografia (Denny & Butterworth, 2000). Um dos doentes apresentava
claudicao a quente, o que coerente com ruptura parcial do LCCr (Fossum, 2002). Neste
estudo, no foram detectadas rupturas parciais em tempo cirrgico, pelo que poder ter
ocorrido neste paciente inicialmente uma ruptura parcial, com surgimento dos sinais clnicos,
e no perodo de 30 dias que se passou entre o incio dos sinais clnicos e a ida consulta
poder ter feito a ruptura completa durante a actividade normal ou por trauma menor (Denny
& Butterworth, 2000). A maior parte dos proprietrios (4/11) referiu que a claudicao era
mais evidente a frio; contudo, no foram encontradas na bibliografia referncias ao tipo de
claudicao mais frequente em pacientes com RLCCr, exceptuando-se os casos de ruptura
parcial, j referidos.
Em 6 casos os pacientes apresentavam evidncia radiogrfica de DDA, que coerente com
quadros clnicos crnicos ou de ruptura parcial (Fossum, 2002; Denny & Butterworth, 2000).
Curiosamente, 4 desses pacientes tinham uma evoluo clnica aguda, com histria de trauma.
98

As idades desses pacientes eram 2, 6, 8 e 10 anos, enquadrando-se mais no grupo clnico de

RLCCr devida a degenerescncia do ligamento, prpria de animais mais velhos. Nestes casos
a claudicao comea por ser insidiosa, o que sugere que inicialmente pode ocorrer uma
ruptura parcial, e sofre uma pioria repentina quando o ligamento ruptura totalmente, o que
pode ocorrer resultante da actividade normal ou por trauma menor (Denny & Butterworth,
2000). Esta situao poder ter ocorrido nestes casos, que podero ter vindo consulta s
aquando da pioria abrupta, devido a ruptura completa do ligamento por trauma menor, da a
classificao como aguda e traumtica. Teria sido interessante aprofundar a anamnese, de
modo a perceber se teriam existido anteriormente episdios de claudicao no membro
afectado, de modo a distinguir estes casos da verdadeira RLCCr por trauma (grupo clnico
muito pouco comum).
3.3.

Procedimento cirrgico

Um dos pacientes teve recidiva de instabilidade articular 6 anos aps ser intervencionado para
correco de RLCCr com tcnica intracapsular (OTT), tendo sido novamente operado com a
tcnica TTA. A correco intracapsular neste paciente foi executada com uso de auto-enxerto
de fascia lata, que sendo um enxerto biolgico, apresenta uma perda significativa da sua
resistncia assim que implantado (Daniel, 1990) e tambm ao longo do tempo (Slatter,
2003). Neste caso, a tcnica intracapsular ter sido suficiente para a resoluo da instabilidade
articular, e consequentemente dos sinais clnicos, numa primeira fase, e ter acabado por falhar
ao fim de 6 anos, levando recidiva do problema.
Um paciente com 6 anos de idade, raa indeterminada, apresentou RLCCr no joelho contralateral ao fim de 8 meses. Esta situao est descrita na bibliografia, e muitos autores
reportam incidncias elevadas. Pensa-se que os doentes com RLCCr causada pela
degenerescncia do ligamento, caracterstica de ces mais velhos, apresentam essa mesma
degenerescncia no LCCr contra-lateral, acabando em muitos casos por ruptur-lo no perodo
de 1 ano (Fossum, 2002; Doverspike et al, 1993).
Um doente foi intervencionado 3 vezes ao mesmo joelho, primeiro com tcnica extra-capsular
de sutura lateral, com Fiberwire e BoneBiter, depois com tcnica de sutura lateral fabelotibial com Fiberwire, e finalmente com TTA. A falha da primeira tcnica, 6 meses aps a
interveno cirrgica, foi consequncia do deslocamento do BoneBiter, facto para o qual no
se chegou a perceber a razo, visto que no foi referido pelo dono nenhum evento de trauma,
e a recidiva de claudicao e instabilidade articular foi abrupta, e com uma distncia temporal
considervel relativamente cirurgia, pondo de parte uma possvel infeco que tivesse
levado rejeio do implante. Tambm a razo para a falha da segunda tcnica (sutura fabelo99

tibial com Fiberwire) 4 meses depois, permaneceu obscura, mais uma vez sem histria
evidente de trauma, infeco, ou outras complicaes. Na reavaliao dos 3 meses ps-TTA o
paciente apresentava-se bem, sem instabilidade articular, com apoio do membro com carga,
mas ainda sem ossificao da crista da tbia. At data, o paciente no regressou consulta
no Hospital Escolar.
A tcnica TTA foi a mais utilizada (50% dos casos), seguindo-se tcnicas extra-capsulares
(42,86%) e finalmente a tcnica intracapsular Over-the-top (7,14%). Dentro dos 6 casos em
que foram executadas tcnicas extra-capsulares, foi feito uso de 4 tcnicas diferentes, o que
em termos estatsticos dificultou a possibilidade de comparao entre elas, visto que o nmero
de casos foi bastante reduzido. A tcnica extra-capsular mais representada foi a sutura
(fabelo-tibial) lateral, sem ancoragem ssea (3/6).
Apenas um paciente (7,14%) apresentava leso meniscal detectada em tempo cirrgico. A
incidncia desta patologia neste estudo bastante inferior reportada na bibliografia. Os
pacientes com rupturas parciais de LCCr apresentam leso meniscal com menor frequncia
(20% no estudo de Scavelli et al, 1990) do que os doentes com ruptura completa. Com a
cronicidade e ruptura completa do ligamento, a frequncia de leso meniscal aumenta,
chegando aos 80% em alguns estudos (Gambardella et al, 1981; Timmermann et al, 1998).
3.4.

Recuperao ps-operatria

A recuperao ps-operatria foi avaliada quanto ao incio do apoio do membro

intervencionado. Dos 7 pacientes intervencionados com TTA, apenas havia registo da data de
apoio do membro em 4 casos, e relativamente aos 6 casos de interveno extra-capsular, havia
registo da mesma informao em 5. Quanto ao caso em que foi usada a tcnica OTT, no foi
registada a data de incio do apoio do membro intervencionado.
O grupo de pacientes intervencionados com tcnicas extra-capsulares demonstrou um incio
do apoio do membro mais precoce do que o grupo de doentes submetidos TTA, facto que
no se coaduna com a bibliografia. A maioria dos autores reporta uma impresso clnica,
subjectiva, de um retorno ao uso do membro mais rpido com a TTA (Boudrieau, 2005a).
Poder ter influenciado este achado o facto de a maioria dos pacientes intervencionados com
TTA (3/4) apresentarem displasia de anca no mesmo membro, podendo de algum modo
atrasar o incio do apoio, devido a uma causa no relacionada com o joelho. Tambm uma
proporo considervel dos mesmos pacientes (2/4) sofreu de complicaes cirrgicas que
tero influenciado a sua recuperao, incluindo deiscncia de sutura devido a evento
traumtico, e infeco superficial do local intervencionado.

100

No foram encontradas informaes sobre o incio do apoio do membro no paciente

intervencionado com tcnica extra-capsular que apresentava displasia de anca (1/6), paciente
este que poder ter apresentado um tempo de recuperao mais prolongado, o que
potencialmente poderia alterar a mdia deste parmetro. O caso do paciente intervencionado
com tcnica extra-capsular de sutura lateral com Fiberwire e BoneBiter teve um incio de
apoio rpido (4 dias), apesar de 6 meses depois ter sofrido o deslocamento do implante.
A escassez de dados poder ter influenciado os resultados quanto ao retorno ao apoio do
membro.
Relacionando o incio do apoio do membro com o tipo de analgesia administrada, e com
existncia ou no de doenas concomitantes, observou-se uma recuperao mais rpida em
pacientes tratados apenas com AINE, o que contraria o que intuitivamente seria de esperar.
Um dos factores que poder estar implicado no atraso do apoio do membro ser a dor. Visto
que a combinao de AINE e opiide um tipo de analgesia multimodal (ou seja, vai actuar a
dois nveis diferentes, ao nvel da inflamao e ao nvel das vias centrais da dor), e portanto
mais potente na supresso da dor, seria de esperar que os pacientes com este tipo de analgesia
recuperassem mais rapidamente do que os doentes em que apenas se administrou um AINE. O
facto de nenhum paciente tratado apenas com AINE apresentar uma doena concomitante, e o
facto de todos os pacientes tratados com AINE e opiide apresentarem displasia de anca
podero ter adulterado os resultados. Tambm o facto de apenas haver registo do incio do
apoio do membro em 3 casos tratados com AINE e opiide, ter condicionado a anlise
estatstica, revelando-se esta com pouco significado.
3.5.

Complicaes no perodo ps-operatrio

As taxas de complicaes observadas neste estudo foram muito superiores s descritas na

bibliografia. Para a tcnica TTA registou-se uma taxa de complicaes de 42,86%, e para as
tcnicas extra-capsulares ocorreu uma taxa de complicaes de 50%. Tambm o tipo de
complicaes observadas no coincidiu com as descritas na bibliografia com maior
frequncia.
Num estudo com 101 pacientes submetidos a TTA (Lafaver et al, 2007), ocorreram
complicaes em 31,5% dos doentes. Os autores classificaram os tipos de complicaes em
maiores e menores, ocorrendo com uma taxa de 12,3% e 19,3% respectivamente. No mesmo
estudo, a percentagem de doentes com infeco superficial foi de 1,98% (2/101), e a de
deiscncia de sutura foi de 0,99% (1/101).
Segundo os critrios de Lafaver et al, todas as complicaes resultantes da tcnica TTA do
presente estudo foram menores (sem necessidade de correco por segunda cirurgia), com
101

incidncias de 28,57% (2/7) de infeco superficial, e de 14,29% (1/7) de deiscncia de

sutura. Isto indicativo de que apesar de a taxa de complicaes parecer primeira vista
elevada, principalmente devido ao pequeno nmero de casos da amostra, as complicaes
registadas foram menores, no ocorrendo nenhuma complicao classificada como maior, de
que so exemplo a leso meniscal subsequente, fractura da tbia, falha dos implantes, artrite
sptica e luxao patelar medial (Lafaver et al, 2007; Hoffman et al, 2006; Damur, 2005;
Boudrieau, 2005a).
Contrariamente ao que se verificou com a tcnica TTA, os casos intervencionados com
tcnicas extra-capsulares que sofreram complicaes, apenas apresentaram complicaes
maiores (segundo os critrios de Lafaver et al, 2007). As complicaes observadas foram
luxao patelar (2/6) e deslocamento do implante (1/6); um dos casos de luxao patelar, e o
caso de deslocamento do implante (BoneBiter) necessitaram de correco por segunda
cirurgia.
Mais uma vez, teria sido interessante que a amostra deste estudo fosse maior, de modo a
aumentar o significado estatstico da anlise feita.

102

4. Concluso
O objectivo da presente dissertao centrou-se na comparao entre tcnicas cirrgicas para a
resoluo da ruptura do ligamento cruzado cranial em candeos, com base numa amostra de
doentes intervencionados cirurgicamente no Hospital Escolar da FMV. Essa amostra incluiu
trs grupos de tcnicas: TTA, tcnicas extra-capsulares e tcnicas intracapsulares. No grupo
das tcnicas extra-capsulares foram includas vrias tcnicas, e registou-se apenas um caso de
tcnica intracapsular, pelo que a comparao dos seus resultados com a TTA (tcnica mais
representada) se tornou difcil. Teria sido interessante que o estudo efectuado tivesse includo
mais pacientes das tcnicas menos representadas, de modo a equilibrar o nmero de doentes
submetidos a cada uma delas, e permitir um estudo mais relevante. Tambm os dados obtidos
foram insuficientes para uma anlise mais aprofundada. Outro aspecto relevante em estudos
de patologia do foro ortopdico a consistncia da anamnese e exame clnico, visto que os
achados dependem em grande parte da experincia do ortopedista. Como os dados foram
colhidos a partir das fichas clnicas dos pacientes, fichas essas que so preenchidas tanto por
alunos dos 3, 4 e 5 anos, bem como pelos estagirios, Mdicos Veterinrios de Medicina
Interna, para alm do Cirurgio Ortopdico, a consistncia desses registos acaba por se
perder, tornando mais difcil a anlise dos dados. Tambm o tipo de escalonamento durante o
estgio tornou difcil o seguimento dos pacientes em estudo, tendo ocorrido, em alguns casos,
o contacto com os doentes em apenas um momento do seu seguimento no Hospital Escolar.
Apesar destas dificuldades, o estudo e caracterizao desta amostra permitiram a discusso de
alguns aspectos relevantes.
A RLCCr uma das patologias ortopdicas mais frequentes em candeos (Johnson et al,
1994), para a qual, at data, no existe uma resoluo cirrgica que se revele como a mais
eficaz em termos de tempo de recuperao ps-cirrgico, funo final do membro afectado e
progresso da DDA. Contudo, existe uma tendncia actual para a valorizao e aposta nas
tcnicas que fazem uso da estabilizao dinmica, ou seja, das osteotomias tibiais. Assim,
actualmente a Tibial plateau leveling osteotomy considerada, na generalidade dos
ortopedistas veterinrios, como o gold-standard para a correco da RLCCr. Tambm a Tibial
tuberosity advancement comea a ganhar importncia, sendo mesmo defendida por alguns
autores como uma alternativa melhor do que a TPLO. No existem contudo estudos
objectivos que provem a vantagem quanto ao resultado a longo prazo das osteotomias tibiais
face s tcnicas intra e extra-capsulares tradicionais (Conzemius et al, 2005). As diferenas
individuais e inter-rcicas em termos de morfologia, cinemtica e cintica podem tambm
contribuir para o resultado final da cirurgia, revelando-se algumas tcnicas mais apropriadas a
103

determinadas raas e tipos de conformao tibial. por este facto que o conhecimento mais
aprofundado da complexa biomecnica do joelho se torna fundamental no discernimento e
anlise da eficcia das diferentes tcnicas cirrgicas (Kim et al, 2008).
Neste estudo a principal diferena observada entre as tcnicas, foi no tipo de complicaes
ocorridas no perodo ps-operatrio. Ambos os grupos da TTA e das tcnicas extra-capsulares
apresentaram uma taxa de complicaes bastante elevada, mas as complicaes observadas no
grupo da TTA foram menos graves, e no necessitaram de segunda cirurgia, enquanto que o
inverso se passou com o grupo das tcnicas extra-capsulares. Quanto ao tempo de recuperao
e de incio do apoio do membro afectado, os pacientes submetidos a tcnicas extra-capsulares
revelaram-se mais precoces, mas vrios factores podero ter influenciado os resultados,
nomeadamente, o facto de grande parte dos doentes submetidos a TTA apresentarem doenas
ortopdicas concomitantes, e tambm o facto de alguns pacientes do mesmo grupo terem
sofrido complicaes que tero atrasado a cicatrizao do local intervencionado.
Todo o processo de elaborao deste estudo revelou-se uma aprendizagem importante,
principalmente quanto estruturao de um estudo clnico, e dos passos prvios a dar, quanto
colheita de dados. A experincia adquirida com a elaborao desta dissertao ser
importante no futuro profissional, e til para a produo de trabalhos cientficos, ferramenta
fundamental na difuso e progresso dos conhecimentos nesta profisso.

104

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117

VI.

ANEXOS

1. Casustica
1.1. Medicina Preventiva
Espcie FR (%)
Candeo 70,00

Feldeo

30,00

Vacina
Monovalente

FR (%)
28,57

Bivalente

14,29

Hexavalente

28,57

Heptavalente

28,57

Monovalente
Trivalente

33,33
66,67

Imunizao
Piroplasmose
Raiva
Bordetella
bronchiseptica e
Parainfluenza
Adenovirose, Esgana,
Hepatite infecciosa,
Leptospirose,
Parainfluenza,
Parvovirose
Adenovirose tipo I e II,
Esgana, Hepatite
infecciosa,
Leptospirose,
Parainfluenza,
Parvovirose
Leucemia felina
Calicivirose,
Herpesvirose,
Panleucopnia felina

Imunizao (%)
50,00
50,00
100,00

100,00

100,00

100,00
100,00

Tabela i Frequncias relativas por imunizao e por espcie

1.2. Patologia Mdica

rea Entidade Clnica FR (%) Caractersticas

Cardiomiopatia

14,29

FR (%) Subcaractersticas
Supra-ventricular 42,86 fibrilhao atrial
extrassstoles
Ventricular
14,29 extrassstoles ritmo bigmino
Conduo anormal 42,86 bloqueio atriodo impulso
ventricular grau II
Dilatada
100,00

Hemopericrdio

7,14

Idioptico

100,00

Insuficincia

28,57

Cardaca

50,00

direita

100,00 100,00

Valvular

50,00

mitral

100,00 100,00

Arritmia
C
A
R
D
I
O
L
O
G
I
A

Total

50,00

100,00

FR (%) Espcie FR (%)

Candeo Feldeo
66,67 100,00
33,33 100,00
100,00 100,00
100,00 100,00
100,00
100,00

100,00

Tabela ii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Cardiologia

rea Subrea
Pele

D
E
R
M
A
T
O
L
O
G
I
A

FR (%) Entidade Clnica FR (%) Caractersticas

68,00

Ungulas 12,00
Glnd. 20,00
anexas

Acariose

23,53

Alopcia
Celulite juvenil
Dermatite

5,88
5,88
29,41

Dermatofitoses

11,76

Fstula
Hiperqueratose

11,76
5,88

Hipotricose
Fractura
Abcesso sacos
anais
Fstula perianal

DAPP
de contacto
localizada
Microsporum canis

interdigital por CE
zonas de
proeminncia ssea
5,88
por endocrinopatia
100,00 traumtica
20,00
20,00

Ndulos perianais 60,00

Total

queiletielose
demodecose
sazonal

imunomediada do
Pastor Alemo
adenoma das gls.
hepatides

FR (%) Espcie FR (%)

Candeo Feldeo outra
25,00 100,00
75,00 100,00
100,00 100,00
100,00
40,00 50,00
50,00
40,00 100,00
20,00 100,00
50,00 100,00
50,00
100,00
100,00 100,00
100,00 100,00
100,00 100,00
100,00 100,00
100,00
100,00 100,00
100,00 66,67

100,00

88,00

33,33
8,00

Tabela iii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Dermatologia

rea Espcie
D I SCandeo
O N
E F
N E
C
A C
Feldeo
S I
O
S
A
Total

FR (%)
46,15

53,85

Entidade Clnica
Leptospirose

FR (%)
16,67

Parvovirose

50,00

Rinotraquete infecciosa

33,33

Peritonite Infecciosa (PIF)

14,29

Sndrome Coriza

28,57

Sndrome de Imunodeficincia (FIV)

57,14

100,00

Tabela iv Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias totais por espcies em Doenas
Infecciosas

4,00

rea
D
O
E
N

A
S

P
A
R
A
S
I
T

R
I
A
S

Entidade Clnica

FR (%)

Babesiose

19,23

Espcie FR (%)
Candeo
100,00

Dirofilariose

3,85

100,00

Erlichiose

15,38

100,00

Haemobartonelose

3,85

Leishmaniose

42,31

100,00

Riquetsiose

15,38

100,00

Total

100,00

96,15

Feldeo

100,00

3,85

Tabela v Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em Doenas
Parasitrias

rea Entidade Clnica

E
N
D
O
C
R
I
N
O

57,14

Espcie FR (%)
Candeo
Feldeo
62,50
37,50

14,29

100,00

FR (%)

L Diabetes mellitus
O
G Hiperadrenocorticismo
I
A Hiperparatiroidismo nutricional secundrio

7,14

100,00

Hipertiroidismo

7,14

100,00

Hipotiroidismo

14,29

100,00

Total

100,00

71,43

28,57

Tabela vi Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Endocrinologia

rea
E
S
T
O
M
A
T
O
-

Entidade Clnica

FR (%) Localizao/caracterizao

L Abcesso
O Braquignatismo
G Massa no ps-boca
I
A
Doena Periodontal
Estomatite
Hipoplasia do esmalte
Necrose da lngua
Clculo dentrio
Total

9,09
4,55
13,64

18,18
9,09
4,55
4,55
36,36
100,00

PM4
corpo estranho ,
linfadenopatia ln. retrofarngeo linfoma

FR (%) Espcie FR (%)

Candeo Feldeo
100,00 100,00
100,00
66,67
50,00
50,00
33,33
100,00
75,00

secundria a esgana
eroso por qumicos

100,00
100,00

100,00
100,00
87,50
72,73

25,00
100,00

12,50
27,27

Tabela vii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Estomatodontologia. - Lasca de madeira (candeo); - Origem desconhecida (feldeo)

rea Entidade Clnica

G
A
S
T
R
O
-

E
N
T
E
R
O
L
O
G
I
A

FR (%) Tipo/Etiologia

Colite
Fecaloma
Gastroenterite

3,85
7,69
50,00

Insuficincia heptica

7,69

Lipidose heptica
Pancreatite
Total

11,54
19,23
100,00

corpo estranho
corpo estranho (tricobezoar)
hemorrgica idioptica
idioptica
indiscrio alimentar
txica (AINEs) , ,
hepatite aguda OD
txica (fenobarbital)
OD

FR (%) Espcie FR (%)

Candeo Feldeo outra
100,00 100,00
100,00
7,69
100,00
7,69
100,00
38,46
80,00
20,00
15,38
50,00
50,00
30,77
75,00
25,00
50,00
100,00
50,00
100,00
100,00
100,00 100,00
65,38
30,77
3,85

Tabela viii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Gastroenterologia. - cido acetilsaliclico (candeo); - Ibuprofeno (candeo); - Paracetamol (feldeo)

rea Entidade Clnica

N
E
U
R
O
-

L
O
G
I
A

FR (%) Tipo/Etiologia

Epilepsia primria
Epilepsia secundria

22,22
44,44

Meningite granulomatosa
responsiva a crticos
Sndrome de Woobler

11,11
11,11

Tetraplegia idioptica

11,11

Total

100,00

idioptica
massa intracraniana
hidrocefalia

FR (%) Espcie FR (%)

Candeo Feldeo outra
100,00 100,00
50,00
100,00
50,00
50,00
50,00
100,00
100,00
100,00
77,78

11,11

11,11

Tabela ix Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Neurologia

rea Entidade Clnica

O
F
T
A
L
M
O
-

L Catarata
O Conjuntivite
G
I Queratohelcose
A
Glaucoma

FR (%) Localizao/caracterizao
21,43
7,14
21,43
14,29

Querato-conjuntivite 28,57
seca
Exoftalmia
7,14
Total
100,00

bilateral (senil)
bilateral, infecciosa (sndrome
coriza)
simples, traumtica
indolente
unilateral (secundrio a trauma)
bilateral
unilateral
bilateral

FR (%) Espcie FR (%)

Candeo Feldeo outro
100,00 100,00
100,00
100,00
33,33
66,67
50,00
50,00
75,00
25,00

50,00
100,00
100,00
100,00
100,00
71,43

100,00
50,00

21,43

100,00
7,14

Tabela x Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Oftalmologia

rea Entidade Clnica

FR (%) Caracterizao

FR (%) Espcie FR (%)

Candeo Feldeo Outra
Adenocarcinoma mamrio
18,75
55,56
44,44
Adenoma das gls hepatides
2,08
100,00
nasal
33,333
100,00
Carcinoma espino-celular
6,25
pavilho auricular
66,67
100,00
Epitelioma das gls hepatides
2,08
100,00
Acantomatosa
66,67 100,00
Epulide
6,25
Fibromatosa
33,33 100,00
Fibrohistiocitoma
2,08
100,00
Fibrosarcoma
6,25
33,33
66,67
O
Hemangiosarcoma
2,08
esplnico
100,00
100,00
N
Leydigoma
4,17
100,00
C
Linfoma
4,17
100,00
O
L
Lipoma
6,25
100,00
O
grau I
25,00 100,00
Mastocitoma
8,33
G
outro grau
75,00 66,67
33,33
I
Melanoma maligno
6,25
cavidade oral
100,00 100,00
A
adrenal
14,29 100,00
Ndulo
14,58
cutneo
42,86 66,67
33,33
perivulvar
14,29 100,00
uterino
14,29 100,00
vesical
14,29 100,00
Osteosarcoma
2,08
100,00
Sarcoma de sticker
2,08
100,00
Seminoma
4,17
100,00
Tricoblastoma
2,08
100,00
Total
100,00
70,83
27,08
2,08
Tabela xi Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em Oncologia

rea Sub-rea

FR (%) Entidade Clnica

Artrologia 57,81

O
R
T
O
P
E
D
I
A

DDA

FR (%) Caracterizao
14,06

Displasia da anca
Displasia do cotovelo
Hiperextenso

6,25
1,56
4,69

Luxao

10,94

Ruptura do ligamento
cruzado cranial
Fractura

20,31

cotovelo
joelho

11,11
88,89

bilateral
crpica
trsica
coxo-femoral
da patela

100,00
66,67 bilateral
33,33 bilateral
14,29
71,43 medial
lateral
14,29

temporo-mandibular

Osteologia 18,75

Sistema
Musculoesquelt.
Total

23,44

14,06

Necrose asptica da
cabea do fmur
Panostete
Atrofia muscular

1,56

Miosite Hipocalmica

1,56

3,13
21,88

FR (%) Tipo/Grau

unilateral
bilateral

apfises espinhosas
vrtebras torcicas
fmur
frontal
metatarsos
rdio distal
tbia proximal
umero

11,11

simples

11,11
11,11
11,11
11,11
22,22
22,22

colo
cominutiva

mastigadores
membro anterior
membro posterior

14,29
7,14
78,57

FR (%) Espcie FR (%)

Candeo Feldeo
100,00
75,00 100,00
25,00 100,00
100,00
100,00
100,00 100,00
100,00 100,00
100,00
60,00 100,00
40,00 100,00
100,00
100,00
100,00

100,00
100,00
100,00
Salter-Harris I 100,00
simples
100,00
simples
100,00

100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00

100,00

95,31

100,00
4,69

Tabela xii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Ortopedia

rea Entidade Clnica FR (%) Tipo/Etiologia FR (%) Localizao FR (%) Espcie FR (%)
Candeo Feldeo outra
50,00 bilateral
100,00 100,00
13,33 traumtica
O L Epistxis
T A
secundria a
50,00 unilateral
100,00 100,00
O R
leishmaniose
R I Otite
40,00 50,00
50,00
53,33 bacteriana
62,50 unilateral
R N
bilateral
60,00 100,00
I G
Malassezia
12,50 bilateral
100,00 100,00
N O
pachidermatis
O L
- O
parasitria
25,00 bilateral
100,00
100,00
G Otohematoma
20,00 traumtico
100,00 unilateral
100,00 66,67 33,33
I Sndr. vestibular 6,67
otite interna 100,00
100,00
A perifrico
Surdez
Total

6,67
100,00

congnita

100,00

bilateral

100,00
60,00

100,00
26,67

Tabela xiii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Otorrinolaringologia

13,33

rea Entidade Clnica

P
N
E
U
M
O
-

L
O
G
I
A

FR (%) Caracterstica

Aerosaculite
Broncopneumonia
Colapso traqueal
Derrame pleural

7,69
7,69
7,69
30,77

Edema pulmonar
Pneumonia
Traquete
Total

30,77
7,69
7,69
100,00

mediastino cranial
transudado
quilotorax
cardiognico
infecciosa
traumtica

FR (%) Espcie FR (%)

Candeo Feldeo outra
100,00
100,00
100,00 100,00
50,00
50,00
50,00
50,00
100,00
100,00 100,00
100,00
100,00
100,00 100,00
53,85
38,46
7,69

Tabela xiv Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Pneumologia

FR (%)

Caracterstica

FR (%)

Criptorquidismo
Mastite
Metrite
Mucometra
Piometra

14,29
14,29
7,14
7,14
35,71

unilateral
bilateral

100,00
100,00

aberta
fechada

20,00
80,00

Prostatite
Pseudogestao clnica
Quisto paraprosttico
Total

7,14
7,14
7,14
100,00

rea Entidade Clnica

T
E
R
I
O
G
E
N
O

L
O
G
I
A

Espcie FR (%)
Candeo Feldeo
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
25,00
75,00
100,00
100,00
100,00
64,29
35,71

Tabela xv Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Teriogenologia

rea Entidade Clnica

U
R
O
L
O
G
I
A
/

N
E
F
R
O
L
O
G
I
A

FR (%) Caracterstica

Calcificao renal
Infeco urinria
Insuficincia renal

3,13
9,38
56,25

Massa vesical
Pielonefrite
Sndrome urolgico
felino
Ureter ectpico
Urolitase

3,13
3,13
12,50

Total

100,00

3,13
9,38

FR
(%)

aguda
crnica

SubFR
caracterstica (%)

11,11
88,89 idioptica
secundria a
leishmaniose

Espcie FR (%)
Candeo Feldeo
100,00
66,67
33,33
50,00
50,00
68,75 36,36
63,64
31,25 100,00
100,00
100,00

com obstruo uretral

sem obstruo uretral
mega-ureter associado
com obstruo uretral
sem obstruo uretral

25,00
75,00
100,00 unilateral
33,33
66,67

100,00
100,00
100,00 100,00
100,00
100,00
59,38

40,63

Tabela xvi Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em Urologia
e Nefrologia

1.3. Patologia Cirrgica

Endocrinologia

Dermatologia

Trax

rea FR (%) Interveno Cirrgica FR (%) Caractersticas

1,09

Toracotomia exploratria 100,00 quilotorax

10,87

Ablao do conduto
10,00
auditivo externo
70,00
Exrese de massa
cutnea
20,00
Resoluo de
otohematoma
Exrese de massa adrenal 50,00

2,17

Estomatologia

18,48

Oftalmologia

Gastroenterologia

10,87

FR (%) Espcie FR (%)

Candeo Feldeo
100,00

100,00

100,00

tipo desconhecido 57,14

fibrossarcoma
42,86

50,00
33,33
50,00

50,00

100,00

Destartarizao

29,41

60,00

Exrese de epulide

11,76

100,00

Exodncia

47,06

Fenda Palatina
Hemimandibulectomia

5,88
5,88

Gastrotomia
Enterotomia

10,00
20,00

Enucleao do globo
ocular

dente decduo
radical
incisivo
canino
4 pr-molar
congnita
rostral

12,50
12,50
37,50
12,50
25,00
100,00
100,00 melanoma

corpo estranho
corpo estranho
linear
biopsia

100,00
100,00

corpo estranho
neoplasia

28,57
28,57

42,86

100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00 100,00
100,00
50,00

inestinal
heptica
esplnica
mesentrica

40,00

100,00

66,67
33,33
50,00
50,00

50,00

50,00
50,00
100,00

100,00
100,00
100,00

33,33

100,00

Correco de entropion 33,33

bilateral

100,00

100,00

Queratectomia
superficial

unilateral

100,00

100,00

33,33

50,00
66,67
50,00

100,00

Bipsia tiride

Laparotomia exploratria 70,00

3,26

unilateral

FR (%) Subcaractersticas
100,00

Tabela xvii Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias parciais e totais por espcies em
Cirurgia Geral

45,65

Cesariana
4,76
Exrese de neoformao 2,38

Teriogenologia

Mastectomia

Orquiectomia

Urologia

4,35

Sistema
Muscular

Ovariohisterectomia

3,26

Bipsia renal
Cistotomia
Uretrostomia
Herniorrafia

28,57

26,19

38,10

25,00
50,00

perivulvar

100,00

torcica
abdominal e
inguinal
total

8,33
66,67

electiva
testculo ectpico
por neoplasia
electiva
gestante
mucmetra
pimetra
neoplasia uterina

72,73
9,09
18,18
50,00
6,25
6,25
31,25
6,25

urolito
bipsia

50,00
50,00

25,00
100,00 abdominal

25,00

50,00
100,00
unilateral
unilateral
bilateral
unilateral
bilateral
inguinal

massa vesical

100,00
50,00 75,00
50,00 50,00
66,67 50,00
33,33
25,00
100,00 100,00
100,00
37,50
100,00
40,00
100,00
100,00
100,00
100,00 100,00

50,00

100,00
25,00
50,00
50,00
100,00
75,00

62,50
100,00
60,00

100,00
66,67

perineal

33,33

100,00
bilateral

100,00 100,00

Total 100,00
59,78
40,22
Tabela xvii (continuao) Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias parciais e totais por
espcies em Cirurgia Geral

rea Sub-rea FR (%) Interveno

Cirrgica
Artrologia 94,74 Amputao

FR (%) Caractersticas

Artroplastia

22,22 resseco da
cabea femoral

5,56

FR (%) Subcaractersticas
membro posterior 100,00 neoplasia
75,00

displasia da anca 66,67 100,00

Ortopedia

fractura do colo
femoral
osteotomia tripla 25,00
plvica
Desmoplastia
Resoluo de
luxao da patela

Total

Osteossntese

33,33

100,00
100,00

66,67

100,00 rdio

100,00

100,00

100,00

displasia da anca 100,00 100,00

55,56 ligamento cruzado 100,00

cranial
33,33
16,67 medial
lateral

Osteologia 5,26

FR (%) Espcie FR (%)

Candeo Feldeo
100,00 100,00

100,00
difise

100,00

100,00
89,47

10,53

Tabela xviii Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias parciais e totais por espcies em
Cirurgia Ortopdica e Traumatolgica

rea Interveno Cirrgica

Neurocirurgia

Hemilaminectomia dorsal

cervical

33,33

Espcie FR (%)
Candeo Feldeo
100,00

T12-T13

33,33

100,00

T13-L1

33,33

100,00

cervical, Sndrome de Woobler

100,00

100,00

FR (%) Localizao
50,00

Ventral slot

50,00

Total

50,00

FR (%)

100,00

Tabela xix Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias parciais e totais por espcies em
Neurocirurgia

1.4. Exames Complementares

Exame

FR (%) rea Examinada /

Tipo de exame
abdominal
13,95
ecocardiografia

FR (%) Caractersticas

FR (%) FR por espcie (%)

Candeo Feldeo Outra
33,33
100,00
Ecografia
pericardiocentse
20,00
100,00
41,67
exame cardaco
80,00
100,00
plvica
25,00
ap. reprodutor
100,00 66,67
33,33
cranio
6,15
50,00
25,00
25,00
simples
94,20
Radiografia
80,23
cervical tec. moles 4,62
100,00
coluna cervical
4,62
66,67
33,33
coluna toraco-lombar 3,08
100,00
trax
13,85
66,67
33,33
abdmen
26,15
64,71
23,53
11,76
art. cotovelo
3,08
100,00
art. coxo-femoral
15,38
90,00
10,00
art. joelho
20,00
100,00
art. ombro
1,54
100,00
art. tibio-tarsica
1,54
100,00
mielografia
75,00
100,00
contraste
5,80
vagino-uretrografia 25,00
100,00
cranio
20,00
100,00
TAC
5,81
cranio com contraste 20,00
100,00
coluna
60,00
100,00
Total
100,00
83,72
12,79
3,49
Tabela xx Frequncias relativas por tipo de exame e frequncias parciais e totais por espcies em Imagiologia

Anlise

FR (%) Tipo de exame

Hematolgica

50,00

Endocrinolgica 2,83
Toxicolgica
Urianlise
Lquido de
derrame
Serolgica

1,89
10,38
2,83
17,92

FR (%) Caractersticas

hemograma
bioqumica sangunea
provas de coagulao
teste de estimulao da ACTH
painel tiride
doseamento de fenobarbital
tipo II
LCR
torcico
pesquisa de Leishmania sp.
pesquisa de hemoparasitas

FR (%) FR por espcie (%)

Candeo Feldeo Outra
43,40
52,17
43,48
4,35
52,83
57,14
39,29
3,57
3,77
50,00
50,00
66,67
100,00
33,33 T4 total + TSH
100,00 100,00
100,00
100,00
100,00
36,36
63,64
33,33
100,00
66,67
100,00
21,05 imunofluorescncia 100,00 100,00
indirecta (IFI)
31,58
100,00

pesquisa de Toxoplasma gondii 5,26

Microbiolgica

3,77

Parasitolgica

10,38

Total

100,00

teste rpido FIV/FeLV

teste rpido dirofilariose
pesquisa de dermatfitos
urocultura + antibiograma
pesquisa de Leishmania sp.
pesquisa de caros

26,32
15,79
25,00
75,00
9,09
54,55

pesquisa de microfilrias
coprocultura

27,27
9,09

100,00
100,00

medula ssea
raspagem de pele
zaragatoa auricular
gota a fresco

66,67
100,00 100,00
66,67 75,00
33,33
100,00 100,00

100,00

57,55

100,00
33,33
25,00
100,00
100,00
40,57

1,89

Tabela xxi Frequncias relativas por tipo de anlise e frequncias parciais e totais por espcies em Anlises
Clnicas

Anlise

FR (%) Tipo de exame

FR (%) Caractersticas

Citolgica

15,91

71,43

Histopatolgica 84,09

puno aspirativa
de agulha fina
esfregao por
aposio
fita cola
bipsia
exrese cirrgica

Total

FR (%) FR por espcie (%)

Candeo Feldeo
60,00
40,00

14,29

100,00

14,29
21,62

100,00
100,00
66,67
54,55
100,00
100,00
42,86
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
70,45

punch
cirrgica
cadeia mamria
epulide
massa adrenal
massa cutnea
massa esplnica
massa mesentrica
massa oral
massa perivulvar
massa uterina
testculo

78,38

100,00

25,00
75,00
37,93
6,90
3,45
24,14
3,45
3,45
3,45
3,45
3,45
10,34

33,33
45,45

57,14

29,55

Tabela xxii Frequncias relativas por tipo de anlise e frequncias parciais e totais por espcies em Anatomia
Patolgica