Kasabach

Patofisiologi dan Etiologi

The trombositopenia terkait dengan lesi vaskular disebabkan oleh koagulopati konsumtif lokal. Lesi
vaskular memicu koagulasi intravaskular dengan perangkap platelet dan trombositopenia konsekuen,
serta aktivasi dan konsumsi faktor pembekuan. [4] Aktivasi trombosit juga mendorong pertumbuhan
lebih lanjut dari jaringan pembuluh darah. Dalam beberapa kasus, disseminated intravascular
coagulation (DIC) dapat berkembang.

KMS dikaitkan dengan lesi vaskular berikut ::

Kaposiform hemangioendothelioma (KHE) [5]

Berumbai angioma (TA) [6]
Fenomena ini mungkin berhubungan dengan trauma di daerah lesi vaskular.
Pathophysiology and Etiology
The thrombocytopenia associated with vascular lesions is caused by a localized consumptive
coagulopathy. The vascular lesion triggers an intravascular coagulation with platelet trapping and
consequent thrombocytopenia, as well as activation and consumption of coagulation factors.[4]
Activation of platelets also promotes further growth of vascular tissue. In some cases, disseminated
intravascular coagulation (DIC) may develop.

KMS is associated with the following vascular lesions::

Kaposiform hemangioendothelioma (KHE)[5]

Tufted angioma (TA)[6]
The phenomenon may be associated with trauma in the area of the vascular lesion.

Signs and symptoms

Symptoms that may be noted in KMS include the following:

Visible cutaneous giant hemangioma or multiple smaller hemangiomas, usually on the extremities
Enlarged abdomen
Hepatomegaly or jaundice
Petechiae, bruising, and frank bleeding
Painful lesions
Anemia
Physical findings may include the following:

Cutaneous hemangioma, often appearing as a large irregular bruise anywhere on the body and often
circumscribed by widespread, overlying, shiny and dusky, purple skin
Kaposiform hemangioendothelioma (KHE) or tufted angioma (TA) - Blue or reddish-brown
discoloration and skin induration
Petechiae and bruising
Painful, tender lesions
Bleeding from thrombocytopenia and coagulopathy (local and, at times distant (disseminated
intravascular coagulation [DIC])
Tachycardia, feeding difficulty, and shock (signs of high-output cardiac failure)
Pallor (suggestive of anemia)
See Presentation for more detail.

Diagnosis
Any infant with unexplained thrombocytopenia, with or without evidence of DIC, should be evaluated
for visceral or hidden vascular lesions (especially of the liver or spleen).

Laboratory studies that may be helpful include the following:

Complete blood count (CBC) count with differential, reticulocyte count, platelet count, and peripheral
smear
Prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (aPTT) - These are prolonged in
patients with significant DIC
Fibrinogen, fibrin degradation product (FDP), and D-dimer levels - The first are reduced in DIC, and
the second and third are elevated
Blood culture (to exclude sepsis)
Chromosome tests (to exclude certain genetic syndromes)

Diagnostic imaging is obtained as appropriate and may include the following:

Radiography
Computed tomography (CT)
Magnetic resonance imaging (MRI)
Doppler flow studies
Radionuclide scanning
Although formal staging is not usually performed, documenting the extent of the invasion of the
hemangioma into normal tissue is important for possible subsequent treatment with surgery or
radiation. Hemangiomas do not metastasize.

See Workup for more detail.

Management
No single pharmacologic therapy has been proved most effective in patients with KMS. Agents that
have been tried (most of them not specifically FDA-approved for this application), with varying
success, include the following:

Corticosteroids (most commonly used)

Interferon alfa
Aminocaproic acid
Aspirin
Dipyridamole
Ticlopidine
Pentoxifylline
Cryoprecipitate
Heparin
Vincristine
Cyclophosphamide
Actinomycin D
Propranolol
Nonpharmacologic treatment modalities include the following:

Surgical resection (when lesions are not too large or surgically inaccessible) - Wide local excision is
recommended but may be difficult; amputation may be necessary for intractable lesions involving a
limb

Interventional radiologic procedures (when surgical treatment is not feasible)

Intermittent pneumatic compression (most useful for a vascular lesion located on an extremity)
Radiation therapy (now largely abandoned because of long-term adverse effects)
See Treatment and Medication for more detail.

Background
The Kasabach-Merritt syndrome (KMS) was first described in 1940 in a male infant with a large,
rapidly enlarging discolored lesion on his thigh that was associated with consumptive coagulopathy and
thrombocytopenia. The lesion in this original case was a kaposiform hemangioendothelioma, not a
classic infantile hemangioma. The combination of enlarging vascular lesion (either a kaposiform
hemangioendothelioma or a tufted angioma), profound thrombocytopenia, microangiopathic hemolytic
anemia, and consumptive coagulopathy is termed KMS or Kasabach-Merritt phenomenon (KMP).[1, 2]

The vascular lesion may be an obvious superficial lesion or a lesion within a visceral organ or even
within the brain. Thrombocytopenia is often severe (ie, platelet count < 50,000/L). Thrombocytopenia
and consumptive coagulopathy are not complications of all vascular lesions, and size alone does not
determine which vascular lesions are associated with thrombocytopenia and coagulopathies. KMS is an
infrequent but potentially fatal complication of rapidly growing vascular lesions in infants.[3] Infantile
hemangiomas, the most common tumors of infancy, typically undergo rapid postnatal growth for
several months, followed by a prolonged phase of involution, and are not associated with KMS.

Pathophysiology and Etiology

The thrombocytopenia associated with vascular lesions is caused by a localized consumptive
coagulopathy. The vascular lesion triggers an intravascular coagulation with platelet trapping and
consequent thrombocytopenia, as well as activation and consumption of coagulation factors.[4]
Activation of platelets also promotes further growth of vascular tissue. In some cases, disseminated
intravascular coagulation (DIC) may develop.

KMS is associated with the following vascular lesions::

Kaposiform hemangioendothelioma (KHE)[5]

Tufted angioma (TA)[6]
The phenomenon may be associated with trauma in the area of the vascular lesion.

Epidemiology
United States and international statistics
Hemangiomas are common vascular tumors that occur in as many as 2.5% of neonates in the United
States. Most are benign, and 70-80% regress by the age of 7 years. Some hemangiomas are lifethreatening; 1 hemangioma in 300 is associated with coagulopathy.[7] Worldwide, reports of KMS are
rare.

Age-, sex-, and race-related demographics

KMS typically occurs in early infancy (< 1 year) or childhood, though prenatal cases (diagnosed with
the aid of ultrasonography), newborn presentations, and rare cases in older children and adults have
been reported. KMS should be included in the differential diagnosis of chronic thrombocytopenia at
any age.

Boys and men are affected slightly more often than girls and women are. In this respect, KMS differs
notably from hemangioma of infancy (infantile hemangioma), which affects girls much more often than
it does boys. No racial predilection has been identified.

Prognosis
When KMS is promptly recognized and properly treated, the prognosis is usually excellent because the
DIC resolves as the vascular lesion recedes and because KMS does not recur. Therefore, most children
do well if they reach age 2 years. When KMS goes untreated, mortality is 10-37%, primarily due to
bleeding secondary to the consumptive coagulopathy.[7] Even after failed treatment, however, the
hematologic abnormalities may spontaneously resolve over a few months.

Mortality and morbidity are influenced by the anatomic location, depth, and extent of the vascular
lesion. Besides bleeding, other conditions associated with morbidity and mortality are as follows:

Visceral involvement (particularly in the retroperitoneal area and mediastinum)

Profound thrombocytopenia
DIC
Severe infection
Iatrogenic complications (eg, from procedures such as arterial ligation, arterial embolization, or
surgical excision)
Hemolytic anemia resulting from physical damage to the red blood cells (RBCs) may be mild,
moderate, or severe. The results of the direct antibody test (DAT) or the Coombs test is negative in
patients with anemia, and anemia is secondary to microangiopathic destruction of the RBCs.[8]

Heart failure often occurs in affected infants as a result of the large volume of blood flowing through
the giant hemangioma.[9]

An association of KMS with trisomy 21 mosaicism is uncommon; however, 43% of children with
Down syndrome have cutaneous vascular lesions. One child with Down syndrome and KMS has been
reported.[10]
Tanda dan gejala
Gejala yang dapat dicatat dalam KMS meliputi berikut ini:

Terlihat hemangioma raksasa kulit atau beberapa hemangioma kecil, biasanya pada ekstremitas
perut membesar
Hepatomegali atau penyakit kuning
Petechiae, memar, dan perdarahan frank
lesi yang menyakitkan
anemia
Temuan fisik mungkin termasuk yang berikut:

Hemangioma kulit, sering muncul sebagai memar teratur besar di manapun pada tubuh dan sering
dibatasi oleh luas, di atasnya, mengkilap dan gelap, kulit ungu
Kaposiform hemangioendothelioma (KHE) atau berumbai angioma (TA) - Biru atau coklat kemerahan
perubahan warna dan kulit indurasi
Petechiae dan memar
Menyakitkan, lesi lembut
Perdarahan dari trombositopenia dan koagulopati (lokal dan, pada waktu yang jauh (disseminated
intravascular coagulation [DIC])
Takikardia, kesulitan makan, dan shock (tanda-tanda gagal jantung high-output)
Pucat (sugestif anemia)
Lihat Presentasi untuk detail lebih lanjut.

diagnosa
Setiap bayi dengan trombositopenia dijelaskan, dengan atau tanpa bukti DIC, harus dievaluasi untuk
lesi vaskular visceral atau disembunyikan (terutama dari hati atau limpa).

Penelitian laboratorium yang dapat membantu adalah sebagai berikut:

Hitung darah lengkap (CBC) menghitung dengan diferensial, jumlah retikulosit, jumlah trombosit, dan
hapusan perifer
Waktu protrombin (PT) dan activated partial thromboplastin time (aPTT) - Ini berkepanjangan pada
pasien dengan DIC signifikan
Fibrinogen, produk degradasi fibrin (FDP), dan tingkat D-dimer - pertama berkurang di DIC, dan yang
kedua dan ketiga yang ditinggikan
Kultur darah (untuk mengecualikan sepsis)
Tes Kromosom (untuk mengecualikan sindrom genetik tertentu)
Pencitraan diagnostik diperoleh sesuai dan mungkin termasuk yang berikut:

radiografi
Computed tomography (CT)
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Studi aliran Doppler
pemindaian radionuklida
Meskipun pementasan formal biasanya tidak dilakukan, mendokumentasikan tingkat invasi
hemangioma ke jaringan normal penting untuk perawatan selanjutnya mungkin dengan pembedahan
atau radiasi. Hemangioma tidak bermetastasis.

Lihat hasil pemeriksaan untuk detail lebih lanjut.

pengelolaan
Tidak ada terapi farmakologis tunggal telah terbukti paling efektif pada pasien dengan KMS. Agen
yang telah dicoba (sebagian besar dari mereka tidak secara khusus disetujui FDA untuk aplikasi ini),
dengan berbagai keberhasilan, adalah sebagai berikut:

Kortikosteroid (paling sering digunakan)

interferon alfa
aminokaproat
aspirin
dipyridamole
tiklopidin
pentoxifylline
kriopresipitat
heparin
vincristine
siklofosfamid
actinomycin D
propranolol
Modalitas pengobatan nonfarmakologis adalah sebagai berikut:

Reseksi bedah (bila lesi tidak terlalu besar atau pembedahan tidak dapat diakses) - Eksisi lokal
dianjurkan tetapi mungkin sulit; amputasi mungkin diperlukan untuk lesi keras yang melibatkan
anggota tubuh
Prosedur radiologis intervensi (ketika pengobatan bedah tidak layak)
Kompresi pneumatik intermiten (paling berguna untuk lesi vaskular yang terletak pada ekstremitas)

Terapi radiasi (sekarang sebagian besar ditinggalkan karena efek samping jangka panjang)
Lihat Pengobatan dan Obat untuk lebih detail.

latar Belakang
The Kasabach-Merritt syndrome (KMS) pertama kali dijelaskan pada tahun 1940 pada bayi laki-laki
dengan besar, cepat membesar lesi berubah warna pada pahanya yang terkait dengan koagulopati
konsumtif dan trombositopenia. Lesi dalam kasus ini asli adalah hemangioendothelioma kaposiform,
bukan hemangioma infantil klasik. Kombinasi memperbesar lesi vaskular (baik hemangioendothelioma
kaposiform atau angioma berumbai), trombositopenia mendalam, anemia hemolitik mikroangiopati,
dan koagulopati konsumtif disebut KMS atau Kasabach-Merritt fenomena (KMP). [1, 2]

Lesi vaskular mungkin lesi superfisial yang jelas atau lesi dalam organ visceral atau bahkan di dalam
otak. Trombositopenia sering parah (misalnya, jumlah trombosit <50.000 / uL). Trombositopenia dan
koagulopati konsumtif yang tidak komplikasi semua lesi vaskular, dan ukuran saja tidak menentukan
lesi vaskular yang berhubungan dengan trombositopenia dan koagulopati. KMS adalah komplikasi
yang jarang namun berpotensi fatal lesi vaskular berkembang pesat pada bayi. [3] hemangioma infantil,
tumor yang paling umum dari masa kanak-kanak, biasanya mengalami pertumbuhan postnatal yang
cepat selama beberapa bulan, diikuti oleh fase lama involusi, dan tidak terkait dengan KMS.

Patofisiologi dan Etiologi

The trombositopenia terkait dengan lesi vaskular disebabkan oleh koagulopati konsumtif lokal. Lesi
vaskular memicu koagulasi intravaskular dengan perangkap platelet dan trombositopenia konsekuen,
serta aktivasi dan konsumsi faktor pembekuan. [4] Aktivasi trombosit juga mendorong pertumbuhan
lebih lanjut dari jaringan pembuluh darah. Dalam beberapa kasus, disseminated intravascular
coagulation (DIC) dapat berkembang.

KMS dikaitkan dengan lesi vaskular berikut ::

Kaposiform hemangioendothelioma (KHE) [5]

Berumbai angioma (TA) [6]
Fenomena ini mungkin berhubungan dengan trauma di daerah lesi vaskular.

epidemiologi
Amerika Serikat dan statistik internasional
Hemangioma adalah tumor pembuluh darah umum yang terjadi pada sebanyak 2,5% dari neonatus di
Amerika Serikat. Sebagian besar jinak, dan 70-80% kemunduran pada usia 7 tahun. Beberapa
hemangioma yang mengancam nyawa; 1 hemangioma 300 dikaitkan dengan koagulopati. [7] Di
seluruh dunia, laporan KMS jarang.

Usia, jenis kelamin, dan demografi-lomba terkait

KMS biasanya terjadi pada awal masa bayi (<1 tahun) atau anak-anak, meskipun kasus prenatal
(didiagnosis dengan bantuan ultrasonografi), presentasi yang baru lahir, dan kasus yang jarang terjadi
pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa telah dilaporkan. KMS harus dimasukkan dalam
diagnosis diferensial trombositopenia kronis pada usia berapa pun.

Anak laki-laki dan laki-laki yang terpengaruh sedikit lebih sering daripada anak perempuan dan
perempuan. Dalam hal ini, KMS berbeda terutama dari hemangioma dari masa kanak-kanak
(hemangioma infantil), yang mempengaruhi perempuan lebih sering daripada tidak anak laki-laki.
Tidak ada predileksi rasial telah diidentifikasi.

prognosa
Ketika KMS segera diakui dan diperlakukan dengan baik, prognosis biasanya baik karena DIC
menyelesaikan sebagai lesi vaskular surut dan karena KMS tidak terulang. Oleh karena itu, kebanyakan
anak melakukannya dengan baik jika mereka mencapai usia 2 tahun. Ketika KMS berjalan tidak
diobati, kematian adalah 10-37%, terutama karena perdarahan sekunder untuk coagulopathy konsumtif.
[7] Bahkan setelah pengobatan gagal, namun, kelainan hematologi mungkin secara spontan
menyelesaikan selama beberapa bulan.

Mortalitas dan morbiditas dipengaruhi oleh lokasi anatomi, kedalaman, dan luasnya lesi vaskular.
Selain perdarahan, kondisi lain yang terkait dengan morbiditas dan mortalitas adalah sebagai berikut:

Keterlibatan Visceral (terutama di daerah retroperitoneal dan mediastinum)

trombositopenia mendalam
DIC
infeksi berat
Komplikasi iatrogenik (misalnya, dari prosedur seperti ligasi arteri, embolisasi arteri, atau eksisi bedah)
Anemia hemolitik akibat kerusakan fisik pada sel-sel darah merah (sel darah merah) dapat ringan,
sedang, atau berat. Hasil tes antibodi langsung (DAT) atau tes Coombs negatif pada pasien dengan
anemia, dan anemia sekunder untuk penghancuran mikroangiopati dari sel darah merah. [8]

Gagal jantung sering terjadi pada bayi yang terkena sebagai akibat dari besarnya volume darah yang
mengalir melalui hemangioma raksasa. [9]

Sebuah asosiasi dari KMS dengan trisomi 21 mosaik jarang; Namun, 43% dari anak-anak dengan
sindrom Down memiliki lesi vaskular kulit. Satu anak dengan sindrom Down dan KMS telah
dilaporkan. [10]