Asuhan Keperawatana Nn.

P dengan Asma Bronkiale

DI IGD RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DIRI
1. Klien
Nama

: Nn. P

Umur

: 16 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pelajar

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Alamat

: Perum Tekal Mojolaban Surakarta

Tgl/jam masuk RS : 17 Juli 2011 / 15.57 WIB

Tgl/jam Pengkajian : 17 Juli 2011 / 16.00 WIB
No. CM

: 173691

Diagnosa Medis

: Asma Bronchiale

2. Penanggung Jawab
Nama

: Ny. S

Umur

: 38 Tahun

Alamat

: Perum Tekal Mojolaban Surakarta

Hub. dengan Klien : Orang tua

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak napas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Surakarta
karena sesak napas dan batuk berdahak sejak 3 hari. Klien mengeluh
dahak susah dikeluarkan. Sebelumnya sudah pernah diperiksakan ke
puskesmas kurang lebih 3 hari yang lalu, kemudian sembuh tetapi
sekarang kambuh lagi. Klien tampak gelisah. Keluarga mengatakan
cemas karena ini pertama kalinya klien sesak napas dan ibu klien tampak
bertanya-tanya tentang penyakit anaknya. Klien tidak memiliki alergi
dengan debu dan udara dingin.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit
seperti klien (asma) yaitu kakeknya. Keluarga klien juga mengatakan
dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti
DM, hipertensi, maupun penyakit jantung.
4. Primary Survay
a.

Airway
Terdengar ada suara napas tambahan (wheezing dan ronchi), ada
sumbatan/sekret, terlihat adanya retraksi dinding dada, batuk
berdahak dan sulit dikeluarkan.

b.

Breathing
RR : 30x / menit, gerakan napas cepat, terdengar wheezing, terdapat
retraksi dinding dada, napas pendek, tidak ada sianosis.

c.

Circulasi
Klien tampak berkeringat dingin, capillary refil < 2 detik, TD:
120/80 mmHg, N: 88x / menit, S: 36 C, RR :30 x/mnt.
2

d.

Disability
Status mental baik. Kesadaran composmentis, GCS : 15 (E4 M6 V5).

e.

Exposure
Klien lemah, turgor kulit baik, mukosa bibir kering.

5. Secondary Survay
a

AMPLE
Alergi :

keluarga mengatakan selama ini klien tidak

alergi terhadap makanan maupun obat-obatan tertentu.

Klien tidak alergi dengan debu dan udara dingin.
Medikasi : Klien

tidak

mengkonsumsi

obat-obatan

secara rutin seperti obat DM maupun obat asma.

o Pastillness : Klien belum pernah dirawat di RS
sebelumnya. Klien hanya pernah menderita penyakit
flu, demam dan batuk.
o Lastmeal : Klien mengatakan terakhir makan roti dan
susu.
o Environment : Keluarga mengatakan klien suka dengan
rumah yang bersih, lingkungan rumah klien juga
bersih tetapi rumah klien dekat dengan jalan raya.
b

Pemeriksaan Head to toe

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS: 15

Tanda vital

: T= 120/80 mmHg
N= 88 x / Menit

RR= 30 x / Menit
S= 36 0C

Kepala
Kepala bersih tidak berketombe, bentuk mesochepal. Mata dapat
digerakkan ke segala arah, pupil isokor, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis. Mukosa bibir kering, lidah bersih, tidak
ada stomatitis.

 Leher
Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Kelenjar getah bening tidak membesar
Thorax
Paru

: - Inspeksi: Dada simetris, RR: 30 x/menit,

terdapat retraksi dinding dada.
- Palpasi: Vokal fremitus kanan dan kiri sama
- Perkusi: sonor
- Auskultasi: whezing dan ronchi.

Jantung

inspeksi : ictus cordis tidak tampak

-

Palapasi : ictus cordis teraba pada

IC 4-5 midklavikula sinistra 2
cm kearah lateral.

Perkusi : redup
-

Auskultasi : tidak terdengar

suara jantung tambahan

Abdomen
Inspeksi

: Perut datar, tidak ada luka bekas operasi

Auskultasi

: Peristaltik 6x/menit

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak teraba pembesaran hati dan limpa

Inguinal
Inspeksi : Tidak tampak adanya benjolan pada daerah inguinal
Palpasi : Kelenjar getah bening tidak membesar
Genital dan perianal
Tidak terpasang kateter, klien dapat BAB dan BAK dengan
spontan.

 Ekstremitas
Inspeksi

: Keadaan kulit secara umum bersih, tidak ada

edema maupun luka.

Palpasi : Turgor kulit baik, Capillary Refill < 2 detik.
Ekstremitas atas dan bawah dapat bergerak bebas.
Kekuatan otot :

Terapi :
Ventolin 2,5 mg + Pulmicort 0,5 mg
C. ANALISA DATA
DATA FOKUS
1. Data Subjektif
Klien mengatakan sesak napas
Klien mengatakan batuk dan dahak susah dikeluarkan.
Keluarga klien mengatakan cemas karena ini pertama kalinya klien
sesak napas
2. Data Objektif
Dyspnea
Batuk
Ada sputum/secret
Terdengar ada suara napas tambahan (wheezing dan ronchi)
Terlihat adanya retraksi dinding dada
Gerakan napas cepat, napas pendek
T= 120/80 mmHg, RR= 30 x / Menit, N= 88 x / Menit, S= 36 0C
5

 Klien terbaring lemah, klien tampak gelisah

Ibu tamapak bertanya-tanya tentang penyakit anaknya.
ANALISA DATA
No
.
1.

Data Fokus

Etiologi

Problem

DS: - Klien mengatakan sesak Obstruksi

jalan Bersihan

jalan

napas, batuk dan dahak napas : Spasme nafas tidak efektif

susah dikeluarkan

jalan

DO: - dyspnea

napas,

peningkatan

batuk

produksi secret

ada sputum/secret
-

Terdengar ada suara

napas tambahan (whezing
dan ronchi)
-

terlihat adanya retraksi

dinding dada

tampak

lemah

dan

gelisah
2.

DS : Klien mengatakan sesak Hiperventilasi

napas.

efektif

DO : - Terdengar ada suara napas

tambahan (whezing)
-

Dyspnea

Napas pendek

Gerakan napas cepat

RR : 30x/mnt

Pola napas tidak

TD : 120/80 mmHg
N : 88x/mnt
S : 36C
6

DS : Keluarga klien mengatakan

3.

cemas karena ini pertama Perubahan status Cemas

kalinya klien sesak napas

kesehatan

DO : - Klien tampak gelisah

Terbaring lemah
-

Ibu tampak bertanya

tentang penyakit anaknya

Diagnosa Keperawatan :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan napas : spasme jalan
napas, peningkatan produksi secret.
2. Pola napas tidak efektif b.d hiperventilasi.
3. Cemas b.d perubahan status kesehatan.

PLANING
No.

Tujuan/KH

Dx
1.

(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x1
jam Jalan nafas kembali
efektif.
Kriteria hasil :
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
- Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah)
- Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah penyebab yang
dapat menghambat jalan
nafas.
-

2.

Intervensi
(NIC)
1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi dengan semifowler/fowler
3. Ajarkan teknik napas dalam, batuk efektif
serta lakukan fisioterapi dada
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
5. Berikan terapi nebulizer sesuai advis
dokter
6. Berikan bronkodilator sesuai advis dokter

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x1
jam
pola
pernapasan
kembali efektif.
Kriteria hasil :
- menunjukkan ventilasi
tidak terganggu ditandai
dengan kedalaman inspirasi
dan kemudahan bernapas,
tidak ada penggunaan otot
bantu napas, tidak ada bunyi
napas tamabahan, tidak ada
napas pendek.
- menunjukkan pernapasan

1. Kaji frekuensi, irama, kedalaman

pernafasan dan ekspansi dada
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi dengan semifowler/fowler
3. Berikan terapi oksigen
8

optimal, mempunyai
kecepatan dan irama
respirasi dalam batas normal

4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan
5. Monitor respirasi, aliran oksigen

-Tanda-tanda vital dalam

batas normal, yaitu :
TD: 120/80 mmHg

6.

Pertahankan posisi klien

7. Monitor adanya kecemasan/kegelisahan

pasien terhadap oksigenasi

N: 60-100 x/mnt
8. Monitor TTV
RR: 12-24 x/mnt
3.

S: 36,5C-37,5C
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x1
jam diharapakan cemas
berkurang/hilang,
dengan
KH :
-

Klien
mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan gejala
cemas serta tehnik untuk
mengontrol cemas

Klien tidak gelisah

Tanda-tanda vital dalam

batas normal :
TD: 120/80 mmHg

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

N: 60-100 x/mnt

2. Temani klien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi rasa takut

RR: 12-24 x/mnt

S: 36,5C-37,5C

3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur
4. Berikan informasi mengenai penyakit
klien kepada keluarga
5. Libatkan keluarga untuk mendampingi
9

klien
6. Mengajarkan klien relaksasi napas dalam
untuk mengurangi kecemasan

IMPLEMENTASI
No.

Hari/Tgl/

DX

jam

Tindakan

Respon

TTD/
nama

10

Minggu,
17 Juli 2011
II

16.00 WIB - Mengkaji keadaan umum S: klien mengatakan sesak

dan

mengukur

Dewi

tanda O: TD : 120/80 mmHg

vital

N : 88 x/mnt
S : 36C
RR : 30x/mnt.

III

16.03 WIB - Menemani

klien

melibatkan

dan S : ibu mengatakan akan Dewi

keluarga

mendampingi
untuk

disamping anaknya

klien O : klien tampak nyaman

memberikan

keamanan

disamping ibunya.

dan

mengurangi rasa takut

I

16.05 WIB - Mendengarkan

bunyi S: -

Dewi

nafas, mencatat adanya O: - gerakan napas cepat dan

bunyi nafas tambahan

dalam
- terdapat suara napas
tambahan
(whezing,ronchi)
- terlihat adanya retraksi
dinding dada

II

16.10 WIB - Mengkaji

frekuensi, S: -

irama, kedalaman napas

Dewi

O: - napas dalam dan pendek

- RR : 30x/mnt

II

16.15 WIB - Mengatur

posisi

klien S : klien mengatakan nyaman

semifowler

O: - klien terlihat lebih

- Memberikan O2

nyaman,
11

gelisah

Dewi

3 liter/mnt

berkurang

16.27 WIB - Memberikan

(Ventolin

nebulizer S : klien mengtakan nyaman Dewi

2,5

mg

Pulmicort 0,5 mg)

dan lega.
O : klien tampak kooperatif,
klien tamapak lebih rileks.

I,III

16.50 WIB - Mengajarkan

teknik S : klien mengatakan ingin Dewi

napas dalam dan batuk

efektif

mengeluarkan dahak
O : - klien tampak melakukan
napas dalam
-

klien

dahak,

mengeluarkan
warna

kuning

kental.
III

16.58 WIB

-Memberikan

informasi S

klien

dan

keluarga Dewi

tentang

penyakit

klien

menolak untuk mondok

pada

keluarga

dan

dan ingin rawat jalan dulu.

menyampaikan
klien

bahwa O : keluarga tampak paham

harus

mondok/dirawat di rumah

mengenai

penyakit

anaknya.

sakit

EVALUASI
No.

Hari/Tgl/jam

Evaluasi

DX

12

TTD

Minggu,
17 Juli 2011
I

17.15 WIB

S : - klien mengatakan sesak berkurang dan sudah mulai Dewi

merasakan nyaman karena dahak bisa keluar
O : - klien masih tampak batuk walau tidak terus
menerus
-

Secret keluar, warna kuning dan kental

Klien tampak lebih rileks

Klien kooperatif saat diberikan nebulizer dan

diajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan :
- Kaji jalan napas klien
- Atur posisi yang nyaman
- pantau napas dalam dan batuk efektif secara
mandiri
II

17.20 WIB

S : klien mengatakan sesak berkurang

Dewi

O : - Irama napas mulai teratur

-

Masih

terdengar

suara

napas

tambahan

(whezing)
-

TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 24x/mnt
S : 36C

Klien terpasang Oksigen nasal kanul 3 liter/mnt.

Klien tampak rileks dengan posisi semi fowler.

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan :
Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan dan
13

ekspansi dada, pertahankan posisi yang nyaman,

monitor respirasi dan aliran oksigen.
III

17.25 WIB

S : - ibu klien mengatakan mulai paham tentang Dewi

penyakit anaknya.
-

Ibu klien dan klien menolak untuk di rawat di

rumah sakit dan memilih rawat jalan dulu.

O : - klien tampak rileks dan nyaman

-

Klien tidak gelisah

Ibu klien selalu disamping klien

TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 24x/mnt
S : 36C

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

14