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N34 Out-Dez 2014 Pg.

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Marta M. Marques1; Pedro J. Teixeira2


Psicloga clnica e da Sade, doutorada em Psicologia da Sade pela Universidade de
Leiden, Pases Baixos; investigadora Associada, ciPeR-Self-Regulation Group, Faculdade
de Motricidade Humana, Universidade de Lisboa, Portugal; Assistente convidada no iSPAinstituto Universitrio, Lisboa, Portugal.
2
doutorado em cincias da nutrio; investigador coordenador, ciPeR- Self-Regulation
Group; Professor catedrtico, departamento de desporto e Sade, Faculdade de Motricidade Humana, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
1

Modificao comportamental na Gesto do Peso:


da teoria prtica
Palavras chave: Modificao comportamental; Sade; Teoria; Tcnicas; Determinantes

Resumo
A mudana comportamental cada vez mais
um tema central na interveno na rea da gesto
do peso e sade. Globalmente, o apelo adoo de
estilos de vida saudveis est presente a vrios
nveis na nossa sociedade, desde as polticas de
sade, passando pelos rgos de comunicao social, aes locais, at informao que recebemos
atravs de profissionais de sade, colegas ou familiares. contudo, a modificao comportamental (e
principalmente a sua manuteno) um processo
sinuoso que, pela sua complexidade, requer uma
anlise aprofundada dos fatores determinantes
que a influenciam. nesta perspetiva, as teorias da
mudana comportamental, nomeadamente as que
se focam nos processos autorregulatrios do indivduo, assumem particular relevncia para a interveno, pois definem e estabelecem relaes entre
os fatores envolvidos na mudana comportamental. estes so potencialmente modificveis atravs
de tcnicas especficas que daqui derivam e que,
por sua vez, podem ser integradas na atuao dos
profissionais de sade. no presente texto, abordarse- esta temtica, com enfoque no percurso baseado na evidncia que caracteriza a rea da
modificao comportamental em sade.
Modificao Comportamental
em Sade
nas ltimas dcadas, tem-se assistido a um
crescimento exponencial da investigao e intera

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veno ao nvel da mudana comportamental em


sade, centrado essencialmente na adoo de
comportamentos saudveis (e.g. atividade fsica)
ou extino de comportamentos de risco (e.g. tabagismo), com vista preveno ou gesto de
doenas crnicas e melhoria da qualidade de vida
das populaes. este interesse advm da investigao que demonstra a influncia significativa
que os comportamentos individuais tm em diversos indicadores de sade e bem-estar. no caso
da preveno e gesto do excesso de peso e da
obesidade, os benefcios decorrentes de alteraes
comportamentais associadas ao estilo de vida (sobretudo a alimentao e atividade fsica) encontram-se devidamente sustentados (e.g. 1, 2).
com o desenvolvimento da investigao e interveno no mbito da modificao comportamental em sade, tem sido possvel constatar-se
a complexidade inerente promoo de comportamentos de sade. como Mark Twain disse: Giving up smoking is the easiest thing in the world.
I know because I've done it thousands of timesa.
de facto, um dos grandes problemas associados
mudana comportamental em sade, quer em
pessoas aparentemente saudveis, quer em pessoas com doena crnica, no somente a adoo
de comportamentos de sade, mas a manuteno
dos mesmos a longo prazo e a preveno da recada. A manuteno da perda de peso um
exemplo claro desta dificuldade2-4. esta complexidade tem contribudo para o posicionamento

Traduo portuguesa: deixar de fumar a coisa mais fcil do mundo. eu sei porque j o fiz milhares de vezes.

cada vez mais central da rea de estudos da modificao comportamental no mbito da promoo de sade e da preveno e gesto da doena.
Para alm disto, a nfase atual na modificao
comportamental, impulsionada pelas mudanas
nos cuidados de sade, centra-se sobretudo numa
perspetiva autorregulatria que considera que as
pessoas tm a capacidade para regular o seu prprio comportamento, desde que possuam a motivao e as competncias necessrias para tal.
A autorregulao remete
para o princpio de que o
comportamento humano
dirigido a objetivos importantes para o prprio e que
a sua obteno pode ser facilitada ou afetada por processos autorregulatrios5.
desta forma, considera-se
que as intervenes que
identifiquem e potenciem
estes processos motivacionais e regulatrios, objetivo
central na rea da mudana
comportamental, possam
ser mais eficazes.
A um nvel cientfico, a
importncia crescente da
rea da modificao comportamental em sade est
bem patente, por um lado
no nmero de sociedades
cientficas e profissionais
emergentes cujo enfoque
nos comportamentos associados sade e
doenab, por outro, no crescente nmero de publicaes cientficas internacionaisc. Para alm
disto, as recomendaes para a preveno e tratamento de diversos problemas de sade publicadas por organizaes nacionais e internacionais
de Sade, colocam grande nfase na modificao
comportamental. Por exemplo, nas recomendaes mais recentes desenvolvidas pela
AHA/ACT/TOS Task Force para a gesto do peso
em adultos1, clara a recomendao baseada na

modificao comportamental: Aconselhar os indivduos com excesso de peso ou obesidade a participar durante pelo menos seis meses num
programa de modificao do estilo de vida que,
atravs da utilizao de estratgias de modificao comportamental promove a adeso a uma
dieta menos calrica e ao aumento da atividade
fsica1.
Ao nvel da formao tcnico-cientfica, tem
tambm vindo a destacar-se o aumento da formao graduada e ps-graduada em Modificao
comportamental, na oferta
formativa das cincias da
Sade e do comportamento. A investigao e
aplicao nesta rea, que
tem sido desenvolvida fundamentalmente por especialistas em Psicologia da
Sade e Medicina comportamental6, tem como principal objeto de estudo, a
anlise dos fatores (determinantes) envolvidos no
processo de mudana comportamental, bem como o
desenvolvimento, implementao e avaliao de intervenes de mudana
comportamental baseadas
na melhor evidncia disponvel.
Fatores Explicativos da Mudana
Comportamental em Sade
Sabemos hoje que o processo de mudana
comportamental, incluindo os comportamentos
adotados com vista preveno e gesto de
doena, so influenciados por uma multiplicidade
de fatores, comumente designados por determinantes (correlatos ou preditores so outros termos utilizados) do comportamento. Os
determinantes constituem o que se pretende
mudar numa interveno de mudana comporta-

destacam-se as seguintes sociedades: American Society of Behavioral Medicine (www.sbm.org), International Society of Behavioral
Medicine (www.isbm.info), European Health Psychology Society (openhealthpsychology.com), Division 38 - American Psychological
Association (www.health-psych.org), International Society of Behavior Nutrition and Physical Activity (www.isbnpa.org);

Annals of Behavioral Medicine, Journal of Behavioral Medicine, International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, Psychology & Health, Health Psychology Review

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mental. Por exemplo, numa interveno com


vista a potenciar a adeso a um tratamento (e.g.
farmacolgico), tipicamente intervm-se ao nvel
da reestruturao de crenas que o indivduo tem
acerca do problema de sade (e.g. gravidade) e do
tratamento (e.g. necessidade de fazer o tratamento). de acordo com alguma investigao,
estas crenas so um determinante central da
adeso7. Os determinantes podem corresponder
s caractersticas do prprio comportamento a
adoptar (e.g. tipo de atividade fsica), s polticas
de sade (e.g. impostos sobre venda de tabaco),
fatores ambientais (e.g. acesso a servios de
sade) e sociais (e.g. suporte social) relacionados
com as instituies e comunidade, bem como individuais. A um nvel individual, distinguem-se
fatores demogrficos e biolgicos (e.g. idade, histria familiar de doena cardiaca), cognitivos (e.g.

nantes da mudana comportamental, que pode


ser especialmente til do ponto da vista da interveno, ao nvel da sua capacidade de influncia
sobre o comportamento-alvo, distinguindo-se
entre determinantes distais e proximais. Os fatores scio-demogrficos so um exemplo de determinantes distais que tipicamente no se
constituem como o principal alvo da interveno
comportamental; enquanto que a atitude, positiva ou negativa, face a um determinado comportamento (e.g. inscrio num ginsio),
claramente um exemplo de um determinante
proximal da inteno de iniciar um comportamento10. , por isso, um processo cognitivo alvo
frequente de ateno e interveno. O peso que
cada determinante ou categoria de determinantes
tm na explicao da mudana comportamental
no igual em todas as situaes e varia de

Os determinantes individuais promotores da autorregulao


so os principais alvos abordados na interao
entre o profissional de sade e o utente,
pois permitem que o indivduo atue de forma eficaz sobre o meio
autoeficcia, motivao autonma), emocionais
(e.g. perturbaes do humor) e comportamentais
(e.g. experincias anteriores). no caso da gesto
de peso, embora se considere que os fatores ambientais (ambiente obesognico), tenham um
grande peso na sociedade em que vivemos hoje e
que, por isso, devam ser um alvo essencial de interveno, igualmente importante compreender
e atuar sobre os determinantes individuais como,
por exemplo, a motivao do indivduo para fazer
uma dieta alimentar saudvel ou para reduzir o
seu peso. estes determinantes individuais promotores da autorregulao do indivduo so, por excelncia, os principais alvos abordados na
interao entre o profissional de sade e o utente,
pois permitem que o indivduo atue de forma eficaz sobre o meio8. A ttulo de exemplo, o artigo de
Sancho e col. publicado no presente nmero,
apresenta uma reviso exaustiva das categorias
de determinantes do peso corporal em crianas
em idade pr-escolar9.
Uma outra forma de classificao dos determi-

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acordo com a complexidade do comportamentoalvo (comportamentos simples versus complexos,


como o caso de fazer vacinao versus praticar
exerccio fsico), com os grupos-alvo (e.g. jovens,
adultos, populaes clnicas) entre outras caractersticas. no caso da interveno para a gesto
do peso, comum distinguir-se entre determinantes pr-tratamento (por exemplo, as expectativas iniciais de sucesso ou nmero de
experincias prvias) e determinantes do processo-tratamento (como a perda inicial de peso
ou a autoeficcia), alguns dos quais podem estar
mais associados manuteno, como pode ser o
caso da motivao autnoma11-13.
esta dinmica entre determinantes de diferentes nveis que podem operar em diferentes fases do
processo de modificao comportamental caracterizam as Teorias de Mudana comportamental
(que sero abordadas mais frente neste artigo) e
constituem a base para a identificao de mtodos
ou tcnicas de interveno que visam influenciar
estes mesmos fatores e comportamentos.

Tcnicas de Modificao
Comportamental em Sade
Para os profissionais de sade tem particular
interesse o conhecimento e o acesso a tcnicas
que auxiliem o seu trabalho ao nvel da promoo
da mudana comportamental nos seus utentes,
principalmente as tcnicas que se dirigem aos fatores individuais promotores de capacidade autorregulatria do indivduo na gesto da sua
sade e doena.
As intervenes desenvolvidas com vista modificao comportamental em sade tm tido um
importante desenvolvimento no que se refere diversidade e qualidade das tcnicas que incorporam, acompanhando uma maior compreenso da
complexidade dos comportamentos e funcionamento humano. Por tcnica de modificao comportamental entende-se um componente ativo de

da mudana comportamental. dada a baixa eficcia deste tipo de intervenes essencialmente


informativas, principalmente no caso de comportamentos complexos (e.g. prtica de atividade
fsica), as intervenes de modificao comportamental tm vindo a adotar uma diversidade de
tcnicas dirigidas a fatores individuais (e.g. promoo da auto-monitorizao) e do meio envolvente (e.g. procura de suporte social), com vista a
um impacto mais significativo na mudana comportamental.
neste mbito, uma rede internacional de especialistas em modificao comportamental, liderada pela Professora Susan Michie do
University College of London, tem desenvolvido
um trabalho notvel de identificao e classificao taxonmica das tcnicas utilizadas nas intervenes de modificao comportamental em

dada a baixa eficcia das intervenes essencialmente informativas,


as intervenes de modificao comportamental
tm vindo a adotar uma diversidade de tcnicas dirigidas
a fatores individuais e do meio envolvente
uma interveno, irredutvel, observvel e replicvel, que tem o potencial para provocar mudana
no(s) determinante(s) e comportamento(s)-alvo
que pretende influenciar14. na maioria dos casos
em sade, a tcnica refere-se a um determinado
comportamento evidenciado pela profissional de
sade.
numa fase embrionria da rea da modificao comportamental em sade, considerava-se
que, para serem eficazes, as intervenes deveriam focar-se essencialmente no fornecimento de
informao adequada, quer sobre as potenciais
consequncias de um determinado problema de
sade (e.g. obesidade) ou comportamento de
risco (e.g. sedentarismo), quer sobre os benefcios
decorrentes da alterao de comportamentos
para prevenir ou reduzir problemas de sade (e.g.
dieta alimentar adequada como forma de gesto
de excesso de peso). considerava-se que a informao adequada influenciaria as atitudes face a
um determinado comportamento e que este seria
o determinante mais significativo na promoo

sade, que se encontram devidamente documentadas (www.bct-taxonomy.com). este projeto


que, at data, permitiu a identificao de 93 tcnicas de modificao comportamental, agrupadas
em 16 categorias15 (Tabela 1), reflete uma preocupao cada vez mais central em sistematizar o
contedo das intervenes de mudana comportamental e em criar uma linguagem comum que
contribua no s para uma melhor compreenso
e replicao dos componentes das intervenes,
mas tambm para uma maior aproximao entre
a investigao e a prtica. isto permite que, ao lerse, por exemplo, a descrio de uma interveno
comportamental para a gesto do peso que contenha uma listagem das tcnicas utilizadas de
acordo com esta classificao taxonmica16, seja
possvel identificar e compreender de forma clara
o que foi realizado nessa interveno, pois a taxonomia contm a definio e operacionalizao de
cada uma das tcnicas. Para alm disso, permite
ainda que o profissional de sade ou o investigador responsvel pelo desenvolvimento de uma in-

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Tabela 1
Taxonomia de Tcnicas de Modificao Comportamental
Categorias

Exemplos de Tcnicas de Modificao Comportamental

Objetivos e Planeamento

Formulao de objetivos
Planeamento detalhado da ao (e.g. quando, como e onde)

Feedback e monitorizao

Auto-monitorizao do comportamento
Feedback acerca do desempenho no comportamento-alvo

Suporte social

Suporte social logstico


Suporte social emocional

conhecimento

instrues sobre como desempenhar o comportamento


Re-atribuies de causas do comportamento (explicaes alternativas)

consequncias

Monitorizao de consequncias emocionais


informao sobre as consequncias para a sade

comparao do comportamento

demonstrao do comportamento (Modelagem)


comparao social com a performance de outros

Associaes

introduo de estmulos para associar ao comportamento desejado


(e.g. post-it para relembrar toma de medicamento)
exposio gradual a um estmulo associado a algo que se receia

Repetio e substituio

Substituio do comportamento indesejado por um neutro ou desejado.


Treino do comportamento para aumentar competncia

comparao de resultados

Fonte credvel a favor do comportamento desejado


identificao e comparao de prs e contras

Recompensa e ameaa

Recompensa social (e.g. elogio)


Auto-recompensas

Regulao

Reduo de emoes negativas (e.g. gesto de stress)


Reduo das exigncias dos recursos mentais (e.g. utilizao de mnemnicas)

Antecedentes

distrao (foco alternativo)


Reestruturao do ambiente fsico para facilitar o comportamento desejado

identidade

identificao do prprio como modelo


identidade associada ao comportamento modificado

consequncias programadas

descontinuao da recompensa associada ao comportamento indesejado


Recompensa da aproximao ao comportamento

crena/confiana pessoal

Persuaso verbal sobre as capacidades pessoais


enfoque nos sucessos anteriores

Aprendizagem indireta

Recompensa imaginria
consequncias dos comportamentos dos outros
(aprendizagem por condicionamento vicariante)

Adaptado de Michie et al (2013), BCT Taxonomy (v1): 93 hierarchically-clustered techniques

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terveno possa selecionar as tcnicas atravs de


uma lista extensa e sistematizada em vez de uma
lista limitada que se encontra mo ou que foi
memorizada16.
nos ltimos cinco anos, desde que foi publicada a primeira classificao taxonmica das tcnicas de modificao comportamental17, tm sido
realizadas inmeras meta-anlises de intervenes comportamentais desenvolvidas em estudos
experimentais controlados. estas revises tm
como objetivo principal analisar se a utilizao de
determinadas tcnicas, isoladamente ou em conjunto com outras tcnicas (por exemplo de acordo
com as teorias que as sustentam), explicam a magnitude dos efeitos das intervenes de modificao
comportamental, nos mais variados comportamentos (e.g.18) e problemas de sade (e.g.19, 20).
Uma das principais justificaes para a realizao
deste tipo de anlises o facto de, repetidamente,

interveno. no entanto, foram identificadas algumas tcnicas de modificao comportamental promotoras de competncias autorregulatrias como
estando associadas a um impacto mais significativo
das intervenes, nomeadamente a proviso de
instrues, a auto-monitorizao e a preveno da
recada (por exemplo atravs da reviso de objetivos). embora os resultados desta e outras revises
sistemticas focadas na identificao das tcnicas
de modificao comportamental se revelem promissores, estes estudos mostram ainda limitaes
relevantes, tais como o reduzido nmero de intervenes, perodos de avaliao curtos, e falta de informao detalhada sobre a aplicao das tcnicas,
limitando assim a generalizao dos seus resultados neste momento19, 20.
Uma questo que decorre deste processo de
identificao de tcnicas e anlise dos seus efeitos
prende-se com a compreenso do porqu de algu-

As teorias estabelecem os parmetros, nomeadamente de natureza causal,


para a aplicao de tcnicas de modificao comportamental
as intervenes de modificao comportamental
em sade apresentarem uma grande variabilidade
na magnitude do seu efeito entre diferentes ensaios clnicos realizados. importa por isso compreender que componentes (o qu) das
intervenes podem explicar esta variabilidade.
Outras caractersticas como o formato da interveno (o como) so tambm frequentemente
analisadas. conhecendo os componentes das intervenes mais eficazes, ser ento possvel desenvolver e implementar intervenes para a
mudana comportamental em sade realmente
baseadas na evidncia. este trabalho est ainda
numa fase inicial de desenvolvimento.
A ttulo de exemplo, numa meta-anlise publicada em 201220 analisou-se a influncia das tcnicas utilizadas nas intervenes dirigidas atividade
fsica e alimentao em indivduos com obesidade
e presena (ou risco) de co-morbilidades, na magnitude do efeito destas intervenes. Verificou-se
que a acumulao de tcnicas numa mesma interveno, no leva, por si s, a uma maior eficcia da
d

mas tcnicas de modificao comportamental, utilizadas de determinada forma (por exemplo,


determinados conjuntos de tcnicas), terem maior
eficcia do que outras. As teorias de mudana
comportamental em sade podero ajudar a responder a esta questo. dada a complexidade dos
determinantes envolvidos na mudana comportamental, as teorias podem ser particularmente
teis, no s porque estabelecem relaes entre os
determinantes e entre estes e o comportamento,
mas tambm porque operacionalizam quando e
como que se deve agir sobre estes mecanismos.
Ou seja, as teorias estabelecem os parmetros, nomeadamente de natureza causal, para a aplicao
de tcnicas de modificao comportamental 21,
como ilustrado na figura seguinte (Figura 1).
No h nada mais prtico
do que uma boa teoriad
Quando se fala em Teorias de Mudana comportamental comum ouvir profissionais, estudantes e investigadores de outras reas da sade

Frase da autoria de Kurt Lewin, psiclogo (1890-1947) . Verso original: There is nothing more practical than a good theory

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Figura 1
Trajectria da Teoria na Mudana Comportamental em sade

Teoria

Tcnicas de
Modificao
Comportamental

Determinantes

questionarem: Qual a utilidade destas teorias


na prtica? ou Que vantagem poder ter para
mim conhecer teorias da psicologia?. Um primeiro comentrio a estas questes prende-se com
o facto de, globalmente, os especialistas na rea
da modificao comportamental (principalmente
a um nvel acadmico) fazerem uma fraca divulgao e traduo do seu trabalho para os profissionais que esto no terreno. com o intuito de
reduzir esta barreira, as sociedades cientficas/
profissionais e as universidades podem e tm promovido vrias iniciativas de aproximao prtica, tais como: a realizao de formao dirigida
a profissionais de sade ao nvel da modificao
comportamental; uma divulgao apelativa dos
resultados de artigos cientficos atravs dos
media; ou a criao de revistas e outras publicaes dirigidas a profissionais (como o caso do
presente nmero especial). Por outro lado, o interesse do pblico em geral pela modificao
comportamental, bem como pelos princpios bsicos que a sustentam (e.g. como posso perder
peso com sucesso?) tambm cada vez maior e
isso reflete-se, por exemplo, nas publicaes de
livros (escritos por acadmicos de renome) para
o pblico em geral, baseados em determinadas
teorias, que utilizam uma linguagem aplicada22,23.
Um segundo comentrio refere-se perceo
dos profissionais de sade em relao objetividade e utilidade prtica das teorias psicolgicas
(ou psicossociais) de modificao comportamental. Se verdade que quando falamos em teorias
psicolgicas de mudana comportamental est
presente uma componente subjetiva associada ao
comportamento e aos processos psicolgicos que
o regulam, tambm verdade que os mtodos utilizados para o desenvolvimento, avaliao e sistematizao das teorias, so objetivos e rigorosos,
como exigido em qualquer rea cientfica.

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Comportamentos

Variavis de
resultado de
sade

Uma grande parte das teorias de mudana


comportamental foram desenvolvidas no mbito
de outras reas da psicologia, para explicar fenmenos do funcionamento e comportamento
humano, de como so exemplo as Teorias Motivacionais, sendo depois aplicadas ao contexto da
sade com as devidas adaptaes. estas teorias
consideram um conjunto de construtos que predizem a mudana comportamental e variveis de
resultado associadas (Figura 1). no caso da modificao comportamental em sade, a teoria
prope-se a explicar o porqu, quando e como
um comportamento ocorre (ou no), e os fatores
de influncia que devem ser abrangidos de forma
a promover a mudana do comportamento24.
entre outras caractersticas, uma boa teoria
deve assim providenciar uma explicao lgica
dos fenmenos e desenvolver predies que possam ser testadas. Para se avaliar se uma teoria de
mudana comportamental adequada, esta deve
ser analisada de forma rigorosa, atravs de ensaios controlados, testando no s os efeitos da
interveno e a sua magnitude (em contraste com
grupo de controlo por exemplo), mas tambm
como que a interveno produz os seus efeitos.
isto , quais so os construtos, considerados na
interveno, que explicam (pelo menos em parte)
o efeito da interveno no comportamento-alvo
(mecanismos de mudana). estes podem ser testados atravs de anlises de mediao dos efeitos25. Por exemplo, a Teoria da Autoeficcia26,
uma das teorias mais citadas na interveno em
modificao comportamental em sade, preconiza que o principal preditor da aquisio de um
comportamento a expetativa de autoeficcia
que o indivduo tem, i.e. o seu grau de confiana
de que capaz de desempenhar um determinado
comportamento com sucesso. no caso de uma interveno baseada nesta teoria, para analisarmos

a sua capacidade explicativa da mudana comportamental, ser ento importante avaliar o


efeito mediador da autoeficcia no comportamento alvo (e.g.27).
Relativamente sua utilidade prtica, as teorias de modificao comportamental - so teis
para os profissionais que intervm nesta rea na
medida em que identificam e testam que determinantes devem ser alterados para que uma mudana ocorra e quais os potenciais mecanismos
que causam ou influenciam decisivamente essa
mudana. Ao identificar os mecanismos responsveis pela mudana, possvel operacionalizlos atravs do uso de tcnicas de modificao
comportamental. Retomemos o exemplo da Teoria da Autoeficcia, para ilustrar a ligao entre a
teoria e as tcnicas de modificao comportamental. esta teoria, para alm de definir claramente
o construto promotor da mudana, apresenta
tambm as fontes de autoeficcia. isto , as tcnicas que podem ser utilizadas para aumentar as
expectativas de autoeficcia do indivduo e consequentemente aumentar a probabilidade de sucesso na adoo de um comportamento (e.g. ir ao
ginsio). Uma destas tcnicas a modelagem
demonstrao do comportamento positivo que se
pretende reforar com recurso a um modelo.
neste caso, o modelo poderia ser uma pessoa com
excesso de peso que tinha conseguido inscreverse e frequentar o ginsio com sucesso. Porqu a
tcnica da modelagem? Porque, de acordo com a
teoria da autoeficcia (que foi desenvolvida no
mbito das teorias de aprendizagem), a principal
forma de aprendizagem ou de aquisio de determinados comportamentos atravs da observao de modelos (pais, pares, etc.).
Uma das dificuldades inerentes utilizao de
teorias de mudana comportamental para o desenvolvimento de intervenes a existncia de
um elevado nmero de teorias. Um grupo internacional de investigadores em modificao comportamental, realizou recentemente um processo
de compilao das teorias existentes24. Foram
identificadas 83 teorias, o que torna muito difcil,
at para os especialistas em modificao comportamental em sade, conhecer todas as teorias, os
seus construtos e mbitos de aplicao. Tal como
referimos anteriormente em relao s tcnicas
de modificao comportamental, este cenrio
complexo pode contribuir para um vis na seleo
e utilizao de teorias no enquadramento das in-

tervenes. um exemplo a escolha de uma determinada teoria por ser uma das poucas que se
conhece, ou por ser aquela que mais citada (embora neste segundo caso isto possa dar-nos alguma indicao da sua eficcia). contudo,
nenhum destes critrios significa que seja a mais
apropriada para o que se pretende. Para alm
disto, este nmero elevado de teorias pode levar
ainda a que um profissional de sade opte por
no utilizar qualquer teoria na sua abordagem,
dado o tempo que teria de despender para se informar e posteriormente selecionar a teoria mais
indicada. Para aproximar a teoria prtica
assim importante simplificar este processo e garantir a sua adequabilidade. Um dos objetivos
principais do projeto de classificao e ligao
entre as tcnicas e as teorias de modificao comportamental, tambm a elaborao de recomendaes que auxiliem na tomada de deciso quanto
escolha de uma teoria de suporte interveno.
Que teoria(s) escolher?
Quanto abordagem das teorias, algumas so
mais focadas na explicao do comportamento,
analisam os factores psicossociais associados a
comportamentos de sade ou de risco, como: a
perceo de risco, motivos para a mudana, suporte social (respondem questo Porqu
mudar o comportamento?). Outras teorias centram-se nos recursos e estratgias para a implementao da mudana (como que a mudana
ocorre?). tambm usual a distino entre teorias que conceptualizam a mudana comportamental em fases (por exemplo, pr-inteno, ao,
manuteno - Health Action Process Approach ou
HAPA28) e outras que abordam o processo de mudana comportamental como um contnuo autorregulatrio (e.g. control Theory29). Algumas
teorias so mais abrangentes no seu contedo, focadas no ser humano como um organismo ativo e
que tende naturalmente para o crescimento e integrao (e.g. Teoria da Autodeterminao 30); outras so muito especficas para um determinado
comportamento ou para uma determinada fase do
processo de mudana comportamental (e.g. implementation intentions31). existem ainda modelos integrativos de diferentes teorias e diferentes
nveis de anlise do comportamento humano (e.g.
Prime Theory 32). A Figura 2 ilustra os principais
modelos e teorias, bem como os seus construtos
mais relevantes.

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Figura 2
Modelos e Teorias de Mudana Comportamental
Modelos e Teorias de Mudana
Comportamental
Modelos Sciocognivos

Modelos Organsmicos

- Autoe ccia

- Aspiraes intrnsecas

- Objevos

- Expectavas de resultados

- Necessidades psicolgicas
bsicas

- Competncias regulatrias

- Percepo de risco
EXEMPLO: Teoria de
Autoeficcia 26

- Qualidade da movao
EXEMPLO: Teoria da
Autodeterminao 30

no objetivo do presente texto fazer uma reviso destas teorias, ou elaborar recomendaes
em relao aos quadros tericos mais indicados
porque, como j foi referido, todas as teorias apresentam construtos que podem potencialmente ser
relevantes para a mudana comportamental em
anlise. Mas importa, a este respeito, informar o
leitor sobre as teorias que se apresentam como
mais promissoras no mbito da modificao comportamental em sade, e particularmente na gesto do peso. neste mbito, embora no existam
estudos que comparem intervenes com diferentes quadros tericos especificamente na gesto de
peso, foi recentemente publicada uma meta-anlise de intervenes baseadas na teoria para a promoo de atividade fsica, comparando algumas
das principais teorias de mudana comportamental (Teoria do comportamento Planeado, a Teoria
Scio-cognitiva, Modelo Transterico e a Teoria
de Auto-determinao)33. nesta reviso, verificouse que as intervenes baseadas numa nica teoria
tinham um efeito significativamente superior do
que as intervenes baseadas em construtos de
mltiplas teorias e que no havia diferenas significativas nos efeitos das intervenes, consoante
a teoria em que se basearam. no obstante, as intervenes com base na Teoria de Auto-determinao foram as nicas que apresentaram um
efeito de magnitude moderada no comportamento
de atividade fsica, pelo que a no-significncia estatstica na comparao entre teorias poder estar
mais associada heterogeneidade no nmero de
estudos e nos resultados das intervenes.

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Modelos de
Autorregulao

Modelos Integravos

EXEMPLOS
- Teoria PRIME32

- Estratgias de controlo
EXEMPLO: Control Theory29

- Modelo HAPA28

de facto, embora o nmero de estudos disponveis para a Teoria de Auto-determinao seja


ainda inferior ao de outras teorias, os seus efeitos
parecem especialmente consistentes no caso da
atividade fsica em adultos33 e os mecanismos
descritos pela teoria suportados em estudos diferentes e em vrias reas da sade, incluindo
meta-anlises34, revises sistemticas35 e estudos
longitudinais com anlises de mediao36. O artigo de Teixeira e col. neste nmero sintetiza os
resultados de um dos maiores estudos na rea da
gesto do peso baseados nesta teoria37. Outros artigos esto disponveis, internacionalmente38 e
em Portugal39, que ilustram como esta teoria pode
ser implementada nas prticas profissionais em
sade. dada a popularidade da entrevista Motivacional, tambm relevante a elevada proximidade concetual entre este mtodo clnico de
promover a motivao do utente e os princpios
da Teoria da Auto-determinao40.
O caminho da cincia
da modificao comportamental
As teorias da mudana comportamental ajudam-nos a compreender a complexidade deste
processo ao fornecerem um conhecimento aprofundado do comportamento e funcionamento humano, til para o desenvolvimento de tcnicas ou
mtodos de interveno apropriados. no entanto,
importa salientar alguns aspetos adicionais. O
primeiro que o comportamento apenas uma
das variveis que influencia os indicadores de
sade. embora nalguns casos seja essencial, h

outros fatores presentes que exercem influncia


sobre o nosso estado de sade e bem-estar6.
Segundo, cada teoria de mudana comportamental dificilmente poder explicar a totalidade
da variao no comportamento humano. Por
exemplo, numa meta-anlise da aplicao da Teoria do comportamento Planeado aos comportamentos de atividade fsica41 verificou-se que
quando as experincias anteriores de sucesso/insucesso eram consideradas no modelo preditivo
do comportamento, a capacidade explicativa das
principais variveis preconizadas por esta teoria
(e.g. atitude) diminuia significativamente.
Terceiro, na procura de tcnicas que auxiliem
a interveno, so por vezes selecionadas tcnicas
de interveno para influenciar certos determinantes do comportamento sem serem testadas
previamente, podendo assim estar a ser aplicadas
inadequadamente. A anlise do efeito das tcnicas nos determinantes que pretendem influenciar
uma rea de investigao recente (mas prioritria) da modificao comportamental em sade
(e.g. 42), que em muito beneficiar a prtica.
Os resultados de revises recentes demonstram que embora a utilizao das teorias no desenvolvimento da interveno para a mudana
comportamental tragam benefcios adicionais,
estes efeitos so muito variados, principalmente
porque nem sempre as intervenes que utilizam
uma base terica testam os modelos completos,
mas apenas os seus construtos centrais. noutros
casos, estas intervenes no tm a qualidade metodolgica necessria para testar estes efeitos (e.g
amostras reduzidas)43.
em suma, existe uma variedade de determinantes que atuam ao nvel da mudana comportamental. no caso da obesidade e gesto do peso,
e sobretudo para compreender mudanas de

longo prazo, os determinantes individuais continuam a merecer um lugar absolutamente central44. Alguns quadros tericos que consideram os
processos motivacionais e autorregulatrios do
indivduo como fulcrais, embora no contexto de
uma multiplicidade de comportamentos, parecem ser especialmente promissores na sua capacidade explicativa da mudana comportamental.
A sua transposio para a prtica tambm parece
acessvel e est presentemente a ser testada. no
entanto, h ainda um longo caminho pela frente
na investigao ao nvel da mudana comportamental, principalmente na capacidade explicativa
destas teorias ao nvel da manuteno dos comportamentos de sade.
enquanto a rea da modificao comportamental um domnio ainda recente de estudo e
interveno est a percorrer o seu caminho, o
que pode o profissional de sade fazer para ir adequando a sua prtica ao mais atual conhecimento
cientfico? Pode, por um lado, estar atento ao desenvolvimento de protocolos de interveno em
mudana comportamental e aceder a manuais
baseados no conhecimento cientfico. Alguns
exemplos j existem e podem ser um bom ponto
de partida (e.g.45-47). e pode tambm procurar
participar em oportunidades de formao e treino
em tcnicas de aconselhamento para a mudana
comportamental, sobretudo aquelas com reconhecida ligao investigao cientfica (isto ,
baseadas na evidncia) e ligao aos quadros
tericos de referncia mais importantes. Pode
procurar incluir especialistas em mudana comportamental nas suas equipas multidisciplinares.
Finalmente, pode, de forma autodidata, procurar
aumentar continuamente o seu conhecimento
sobre a teoria e a prtica da modificao comportamental. esperamos que este texto possa ter sido
um pequeno contributo nesse sentido.

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