Rev Chil Pediatr 2014; 85 (3): 378-387

RECOMENDACIN DE EXPERTO
report of the expert

Consenso sobre el manejo de eventos de aparente

amenaza a la vida del lactante (ALTE)
Comisin de Sueo, Sociedad Chilena
de Neumologa Peditrica 2013

Miembros: Pablo E. Brockmann V.1 (Preside comisin), Selim Abara E.2, Carolina Campos O.3,
Nils L. Holmgren P.2, Soledad Montes F.4, Hernn Seplveda R.5, Daniel Zenteno A.6
1. Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catolica de Chile.
2. Clnica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo.
3. Hospital Dr. Stero del Ro.
4. Hospital San Borja Arriarn.
5. Hospital Luis Calvo Mackenna, Universidad de Chile.
6. Hospital Guillermo Grant Benavente, Universidad de Concepcin.

Abstract

Consensus on evaluation and management of apparent life-threatening events in infancy

(ALTE)
Apparent life threatening events are defined as an acute episode in which the observer fears an infant < 1 year
may die. ALTE is characterized by some combination of apnea, color or muscle tone change, chocking and has
to be followed by cardiorespiratory reanimation. The present consensus paper reviews international and national evidence concerning diagnosis, etiologies, hospitalization criteria and indications for home monitoring.
(Key words: Apparent life threatening event, ALTE, sudden death, apnea).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (3): 378-387

Resumen
Un Evento de Aparente Amenaza de la Vida o ALTE (del ingls: Apparent Life Threatening Event) corresponde a un episodio agudo que ante los ojos del observador pone en riesgo la vida de un lactante menor de 1 ao.
Debe presentar la combinacin de 2 o ms de los criterios siguientes: apnea / cambio de color / alteracin del
tono / atoro e implicar la necesidad de algn tipo de maniobras para reanimar. En el presente consenso sobre el
manejo de un ALTE se revisaron la evidencia internacional y nacional respecto al enfoque diagnstico, estudio
etiolgico, criterios y duracin de hospitalizacin y las indicaciones de monitorizacin domiciliaria.
(Palabras clave: Evento de Aparente Amenaza de la Vida, ALTE, apnea, muerte sbita).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (3): 378-387

Recibido el 20 de enero de 2014, aceptado para publicacin el 28 de enero de 2014.

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado, comit de tica, financiamiento, estudios
animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses segn corresponda.
Correspondencia a:
Dr. Pablo E. Brockmann
pbrockmann@med.puc.cl

378

Revista Chilena de Pediatra - Mayo - Junio 2014

ALTE

Introduccin
Un Evento de Aparente Amenaza de la
Vida o ALTE (del ingls: Apparent Life Threatening Event) en un lactante pequeo, actualmente contina siendo un desafo para el mdico que lo enfrenta. A pesar del gran avance
en recursos diagnsticos y de seguimientos en
las ltimas dcadas, que nos han permitido tener mucha informacin y entender los eventos
que pueden producir un ALTE; enfrentados al
caso individual, el mdico debe tomar difciles
e importantes decisiones, a veces con muchas
interrogantes1.
A mediados de los aos sesenta, se inici el
uso de los monitores de apnea para el manejo
de esta patologa en prematuro, extendindose
posteriormente la monitorizacin cardiorrespiratoria para el manejo de diversas condiciones
agudas y crnicas. A fines de los setenta, se
iniciaron las primeras investigaciones sobre
las posibles etiologas del Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL) o SIDS (del
ingls: Sudden Infant Death Syndrome), con
la hiptesis de que estos nios, podran haber
presentado un episodio previo al evento final,
con las caractersticas de lo que hoy conocemos como ALTE1.
Las investigaciones continuaron su desarrollo en los ochenta y mediados de los noventa sobre aspectos fisiolgicos, variables
bioqumicas y metablicas en recin nacidos
con historia de ALTE, de manera de aclarar las
causas y dilucidar su relacin con el SIDS. La
posible relacin entre ALTE y SMSL nunca
ha sido demostrada, existiendo evidencias que
ambas condiciones podran no estar relacionadas1. En el ao 1986, el National Institute of
Child Health and Human Development acua
el trmino ALTE a un episodio que atemoriza al observador, caracterizado por una combinacin de apnea central y ocasionalmente
obstructiva, cambios en la coloracin (habitualmente cianosis, palidez o rubicundez),
asociado a alteraciones del tono muscular (hipotona), con ahogo o sofocacin2.
Esta definicin, con un componente subjetivo importante, describe una multiplicidad
de factores observados, producto de numerosas etiologas, algunos que deben ser sos-

Volumen 85 - Nmero 3

pechados desde el inicio, como infecciones

bacterianas graves, convulsiones, abuso infantil, trastornos metablicos y apneas graves
con hipoxemia. En un porcentaje que vara de
un 20% a casi la mitad de los casos, no se
encuentra etiologa, lo que a veces es referido como ALTE idioptico3. Este fenmeno
queda de manifiesto en una revisin sistemtica publicada el 2004, en la cual se analizaron un total de 2.912 citas bibliogrficas, de
las cuales se incluyeron 8 estudios (n = 643
lactantes). En todos los estudios incluidos, se
hospitalizaron a los pacientes y se obtuvieron
ms de 728 diagnsticos distintos al momento
del alta4.
Hacia el ao 2000 se haban estudiado diversas condiciones que podan conducir a un
ALTE, pero en los ltimos aos, las investigaciones han disminuido posiblemente por la
subjetividad de las observaciones, el uso de
terminologa distinta para describir los mismos episodios y la multiplicidad de causas.
Se ha estimado que el 7% de los casos de
SMSL son precedidos por un ALTE5. La incidencia de ALTE es variable; calculado entre
0,46 y 10 por cada 1.000 nacidos vivos, representa el 0,8% y el 1% de todas las consultas
en Servicios de Urgencias de menores de 1
ao y hasta un 2% del total de hospitalizaciones peditricas6. Los eventos de ALTE con resultado de muerte son globalmente un 7,6%7.
En nuestro pas, se cuenta con los datos de
Santiago y Concepcin respecto a prevalencia y etiologa de ALTE8,9, la cual fue similar
a los datos publicados en el extranjero.
Es importante sealar que el clnico puede enfrentarse a un nio en buenas condiciones al momento de consultar (posterior
al evento) en el 80% de los casos, por lo
que no es fcil decidir cundo hospitalizar
y estudiar10, debiendo realizar una detallada
historia clnica, identificar y tratar cualquier
trastorno subyacente, educar y apoyar a la
familia, y organizar el estudio y seguimiento3. Con frecuencia se realizan estudios de
alto costo, que rara vez contribuyen a determinar la causa del ALTE. Slo un 7% a 16%
de los nios ingresados por ALTE necesitan
una intervencin significativa durante la
hospitalizacin6.
379

Brockmann P. y cols.

Objetivos
El objetivo del presente consenso fue revisar la mejor evidencia tanto internacional
como nacional referente al tema ALTE. Mediante la revisin de forma independiente de
los estudios relevantes al respecto, se lleg a
un consenso de recomendaciones de expertos
en el tema, sugirindose una pauta de estudio,
manejo y tratamiento que permita tratar de la
mejor manera posible este difcil cuadro clnico.
Definicin
La definicin de ALTE se ha tomado del
acuerdo publicado por el National Institute
of Child Health and Human Development en
19862. Las publicaciones internacionales y nacionales han citado y seguido esta definicin
desde esa fecha, por lo que planteamos que
sta debiera de ser la definicin diagnostica
nica que se utilice para el manejo de los pacientes con ALTE. ALTE debera ser un diagnstico operativo de ingreso, pero no debera
ser considerado como un diagnstico de egreso si se ha logrado identificar la causa.
Como se mencion en la introduccin,
ALTE corresponde a un evento sbito con las
siguientes caractersticas:
1. Su definicin es subjetiva y depende de la
impresin del cuidador, frecuentemente
madre o padre.
2. Es un diagnstico operativo exclusivo de
lactantes menores de 1 ao.
3. Corresponde a un evento agudo que ante
los ojos del observador pone en riesgo la
vida del nio.
4. Debe presentar la combinacin de ms de 1
de los criterios siguientes: Apnea / cambio
de color / alteracin del tono / atoro.
5. Implica la necesidad de algn tipo de maniobras para reanimar. Este ltimo punto
es difcil, ya que los cuidadores habitualmente no estn capacitados o entrenados en
maniobras de reanimacin cardiopulmonar
formales, por lo que la estimulacin que se
realiz al lactante (agitar, soplar, remecer,
entre otros) merece especial atencin al
momento de realizar la anamnesis.
380

Se sugiere expresamente no utilizar los trminos muerte sbita frustra, apnea, crisis
de apnea o similares que asimilen el ALTE
con otras patologas, que no tienen necesariamente asociacin fisiopatolgica.
Factores de riesgo
Factores de riesgo para presentar un
ALTE7:
1. Tabaquismo materno.
2. Prematurez.
Factores de riesgo de potencial gravedad de
un ALTE (ALTE severo, recurrente y/o asociado a una enfermedad subyacente)10:
1. Prematurez.
2. Edad gestacional corregida < 43 semanas,
aumenta hasta en 5,2 veces el riesgo de
repetir un evento durante la hospitalizacin10,11. Mltiples ALTEs (en cluster y/o
recurrente despus del alta), muchos estudios reportan mayor riesgo de una enfermedad de base, ej. maltrato infantil y convulsiones.
3. Sntomas de infeccin respiratoria, un estudio mostr que tienen mayor probabilidad
de repetir eventos que inicialmente pueden
ser interpretados como ALTE10-11.
4. Requerimiento de reanimacin cardiopulmonar vigorosa o formal para abortar el
episodio10.
5. Hermanos o familiares directos con antecedentes de muerte sbita12.
6. Antecedentes sociales de riesgo12.
La edad como factor de riesgo principal
para un ALTE ha sido investigada en varios estudios, en una revisin sistemtica de 2013 por
Tieder y cols.10, sealando que a menor edad
aumenta hasta en 5,2 veces el riesgo de repetir ALTE durante la hospitalizacin, lo cual es
ms significativo en menores de 6 meses. Esto
est en lnea con los resultados de los dos estudios chilenos de ALTE publicados hasta la
fecha, en los cuales se pudo demostrar que la
mayor parte de los casos suceda antes de los 6
meses de vida, con un alza de los casos alrededor del 2 mes de vida8,9.

Revista Chilena de Pediatra - Mayo - Junio 2014

ALTE

Etiologas
Se han descrito mltiples causas de ALTE,
asociando estos eventos a infecciones respiratorias virales, reflujo gastroesofgico (RGE),
convulsiones, alteraciones anatmicas de la
va area, causas cardiolgicas, metablicas
o idiopticas10. El diagnstico diferencial de
ALTE publicado en la literatura internacional,
vara segn el estudio realizado y los medios
disponibles en cada uno de los centros en los
cuales se efectu.
Tieder y cols.10, describen las etiologas ms
frecuentes de ALTE, dentro de las cuales se encuentra RGE o regurgitacin, infecciones virales y convulsiones (tabla 1). Es fundamental la

sospecha de maltrato o Sndrome de Mnchhausen por poder, ante ALTEs mltiples (cluster o
recurrente post-alta), llegando a ser responsable
de 0,4-11% de los ALTE10. Cabe recordar que
la primera demostracin de apneas asociadas a
ALTE recurrente fue publicada en 1971 por Steinschneider en los Estados Unidos13, resultando
aos despus en una confesin de infanticidio
mltiple por la madre de los menores. Los hallazgos del examen fsico y de una historia sugerente de un ALTE no orgnico asociado a maltrato infantil son: mltiples ALTE evidenciado
por 1 solo testigo, historia de falta de respuesta
a la reanimacin, hipotona, muerte sbita de
hermano, equimosis facial o hemorragia u otros
signos de maltrato al examen fsico.

Tabla 1. sntomas, hallazgos y estudio sugerido

Causas

Sntomas y hallazgos

Estudio sugerido

Gastrointestinales
RGE
Aspiracin

Vmitos
Atoros o tos con alimentacin

Phmetra
Estudio video-deglucin
Evaluacin fonoaudiolgica

Respiratorias
Infeccin viral/Pertussis

Coriza, tos, sibilancias, fiebre, hipotermia

Panel viral, IFD viral

PCR Bordetella
Evaluacin endoscpica va area
Evaluacin endoscpica va area

Aspiracin /cuerpo extrao

Alteracin anatmica va area

Historia ingestin cuerpo extrao

Estridor, dificultad con alimentacin,
dismorfias, especialmente crneo-faciales

Trauma
Munchhausen por poder

Historia de trauma, sangre en boca o nariz

ALTE previo, hermano con SIDS, historia
discordante

Evaluacin clnica radiolgica

Descartar maltrato
Sospecha clnica

Neurolgicas/convulsivas

Prdida de conciencia
Desviacin de la mirada
Convulsin, Hipotona/hipertona
Microcefalia/macrocefalia
Dismorfias

EEG
Eco cerebral
TAC / RNM de cerebro
Glicemia; Ca, P, Mg, ELP
Estudio Metablico

Apnea emotiva

Clnica sugerente sin otros hallazgos

(en vigilia)

Descartar anemia asociada

Enfermedades metablicas

Historia familiar
Convulsiones
Problemas con alimentacin
Compromiso de conciencia
Dismorfias

Glicemia,
Lactato, amonio, piruvato
Aminoacidemia, aminoaciduria, etc.

Alimentacin con dificultad

Diaforesis
Cianosis central, Sncope

Electrocardiograma( QTc)
Holter 24 horas
Ecocardiograma Doppler

Fiebre, Hipotermia, Letargia y/o Shock

Hemograma, PCR
Hemocultivos, Orina completa, urocultivo
Puncin lumbar

Compromiso de conciencia
Letargia, antecedentes previos

Screening toxicolgico en sangre y/o orina

Cardiovascular:
Cardiopata congnita/arritmias

Infecciosas:
Meningitis / Septicemia / ITU

Medicamentos o txicos

Volumen 85 - Nmero 3

381

Brockmann P. y cols.

La tabla 1 resume los sntomas y hallazgos

sugerentes de las causas ms frecuentes de
ALTE. No obstante a lo anterior, entre un 20 a
30% de los casos no se logra llegar a una etiologa clara pese a un estudio detallado.
Criterios de hospitalizacin
La gran variabilidad etiolgica y de presentacin de los ALTE hace difcil establecer
consideraciones estndar para determinar hospitalizacin, y pese a la existencia de recomendaciones, la gran mayora de estos pacientes se
hospitaliza. La decisin de hospitalizacin es
responsabilidad del mdico que recibe al paciente, quien tomando en consideracin la presentacin clnica y repercusin que gener el
evento en los padres, define el tratamiento9,14.
Se estima que el 12-14%, presenta recurrencia, la cual se da en 85% durante las primeras 24 h despus del episodio inicial11,15.
La necesidad de Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) o estimulacin vigorosa, es considerada por algunos autores como indicacin
absoluta de hospitalizacin; pese a la subjetividad y/o incerteza de la real necesidad de
sta12,16.
Los factores de riesgo deben ser considerados al momento de decidir el alta a domicilio
desde el servicio de urgencia; adems de condiciones patolgicas asociadas a mayor riesgo
de ALTE y/o recurrencia (por ej.: malformaciones craneo-faciales, genopatas, enfermedades neuromusculares y cardiovasculares)6.
Criterios de hospitalizacin
Empleo de RCP o estimulacin vigorosa.
Antecedentes de prematurez. Menos de 43
semanas de edad gestacional corregida.
Menor de 2 meses.
Recurrencia.
Hermano fallecido por SMSL.
Condicin patolgica asociada.
Sospecha de maltrato infantil.
Factores de riesgo social.
Lugar de hospitalizacin
La hospitalizacin debe ser en una unidad
donde se puede realizar una monitorizacin
cardiorespiratoria continua y eventual reani382

macin adecuada y segura, conforme a la realidad de los distintos establecimientos de salud.

El paciente que requiri RCP evidentemente necesaria y/o que presenta nuevos eventos
constatados por personal de salud, debe ser
siempre manejado en unidad de cuidados intensivos peditricos.
Objetivos de Hospitalizacin12,17
Monitorizacin, observacin clnica y tratamiento de recurrencias.
Realizar de estudios etiolgicos generales y
especficos.
Determinacin de tratamientos especficos.
Educacin a padres en reanimacin cardiopulmonar y medidas que disminuyen
SMSL.
Criterios de alta hospitalaria
Monitorizacin mnima de 24 h sin nuevos
eventos, con resultados de estudios dentro
de rango normal.
ALTE secundario: Una vez tratada patologa que caus el ALTE.
ALTE idioptico: por lo menos con estudios iniciales conocidos, dentro de rango
normal.
Padres educados en como enfrentar a nuevo
episodio de ALTE y entrenados en RCP.
Identificacin y correccin de factores de
riesgo de maltrato infantil.
Educacin de Medidas para un dormir seguro (Factores riesgo SMSL, se recomienda
utilizacin de tarjetas de cuna [figura1]).
Objetivos del control ambulatorio12
Confirmar la etiologa atribuida a los eventos.
Descartar comorbilidad asociada.
Derivar a subespecialidades si procede.
Mitigar el estrs de familiares frente a dudas que surgen y/o no resueltas durante
hospitalizacin.
Reforzar educacin sobre factores de riesgo de SMSL.
Control de monitorizacin domiciliaria.
Descartar evidencias de maltrato infantil.
Asociacin con muerte sbita
No existe evidencia que sustente que el
ALTE se asocie, ni sea precursor de SMSL7,18.

Revista Chilena de Pediatra - Mayo - Junio 2014

ALTE

Figura 1. Tarjeta de Cuna.

Tabla 2. Principales Diferencias entre ALTE y SMSL

SMSL

ALTE

Incidencia x 1.000 RNV

0,4-0,8

0,6- 2,5

Edad

2-4 meses

2- 3 semanas antes

Gnero predominante

Masculino

Indiferente

Relacin con sueo

Sueo

Vigilia o sueo

Posicin de mayor riesgo

Prono

Indiferente

Efecto de campaa Dormir de espaldas

Reduccin altamente significativa

Indiferente

La mayor parte de los estudios han determinado diferencias entre ellos (tabla 2); sin embargo, tambin se han demostrado similitudes,
especialmente con respecto al tabaquismo materno que se encuentra significativamente aumentado en ambos grupos de lactantes y en los
cuales tambin se han encontrado alteraciones
polisomnogrficas sutiles19-21.
Estudio
El estudio de laboratorio se plantea en casos en que el episodio se considera que fue
amenazante de la vida, y en los que la historia
y/o el examen fsico no proporcionan una explicacin del episodio que motiv la consulta. As, por ejemplo, en un recin nacido con
una coriza obstructiva, o en un lactante que
present un laringoespasmo provocado por

Volumen 85 - Nmero 3

un episodio de reflujo gastroesofgico, como

causas reconocibles del episodio que motiv la
consulta, no sera necesario estudios de laboratorio (tabla 1-Flujograma)10,22-25.
1. Evaluacin inicial de laboratorio
Incluye hemograma, gases en sangre, glicemia, electrolitos plasmticos, nitrgeno ureico,
calcio, magnesio, amonio, lactato, electroencefalograma, radiografa de trax y electrocardiograma. En caso de haber compromiso sensorial, o algn dficit neurolgico, debe realizarse un screening toxicolgico (para txicos
y frmacos)22, y una imagen cerebral (ECO en
menores de 3 meses, TAC o resonancia nuclear
magntica).
2. Evaluacin secundaria de laboratorio
Se considera slo en casos seleccionados y
debe ser guiada por una sospecha clnica que
383

Brockmann P. y cols.

Historia y examen fsico acucioso

Glicemia capilar* y gases venosos*
(*en caso de ALTE grave. Como alternativa puede ser
sistemas rpidos de toma de gases)

Episodio fue corto

Durante alimentacin
No requiri reanimacin

SI

Examen fsico normal

Ansiedad paterna controlada
Control peditrico en 24-48 h

NO

Hospitalizar unidad con posibilidad

monitorizacin y reanimacin:
Observacin por lo menos 24 h

NO

SI

Enviar a
domicilio

Historia y examen fsico

orientan a diagnstico?

SI

NO

Estudio sugerido ajustar segn cada caso:

Estudio segn
tabla anexa

Tratar segn la
causa

Inicial: hemograma, gases en sangre, glicemia,

electrolitos plasmticos, nitrgeno ureico, calcio,
magnesio, amonio, lactato, examen de orina
EEG
EKG
Rx de trax
Panel viral (temporada virus, invierno, sospecha)
En caso de sospecha: ECO, TC o RNM cerebral
Examen toxicolgico

Diagnstico aclarado?

SI

NO

Diagnstico no aclarado (idioptico) y antecedente ALTE grave:

Evaluacin multidisciplinaria, estudio con PSG
Neurologa, cardiologa, broncopulmonar,
especialista en enfermedades metablicas
Considerar alta con monitor cardio-respiratorio

EEG: electroencefalograma; EKG:electrocardiograma; Rx: radiografa; ECO: ecografa; TC:tomografa computarizada; RNM: resonancia nuclear magntica;
PSG: polisomnograma.

oriente la investigacin, pues la relacin costobeneficio resulta extremadamente alta.

a. En paciente febril o de aspecto txico se
debe realizar una evaluacin completa segn edad, hemocultivos, anlisis completo
de orina, estudio de LCR.
b. Si hay contexto de infeccin respiratoria
aguda, investigacin de virus respiratorios
(IFD o amplificacin gentica), IFD o PCR
Bordetella, radiografa de trax.
c. En pacientes con atoros y ALTE recurrente,
384

Flujograma de estudio de
un paciente con ALTE.

con sospecha de una alteracin en la deglucin, estudio de vdeo-deglucin y una radiografa EEG con bario.
d. Sospecha de un anillo vascular: esfagograma con bario, fibrobroncoscopa, AngioTAC.
e. Frente a sospecha de enfermedad metablica, por compromiso de conciencia, vmitos, deterioro neurolgico, convulsiones,
antecedentes familiares, debe realizarse un
screening para enfermedades metablicas y

Revista Chilena de Pediatra - Mayo - Junio 2014

ALTE

Prematuro (semanas edad gestacional corregida)

< 40
40-44
>44
Trmino (meses)
<1
1-3
3-12

Bradicardia
(Latidos/min)

Apnea
(Duracin segundos)

100
80
70

15
15
15-20

80
70
60

20
20
20

Figura 2. Recomendaciones de variables de monitor cardiorrespiratorio en nios prematuros y de trmino.

si los elementos clnicos y resultados preliminares lo ameritan, estudios especficos

de enfermedades metablicas.
f. Si hay sospecha de enfermedad cardaca,
electrocardiograma, Ecocardiografa. Si la
sospecha se focaliza en una arritmia, se indica un Holter de arritmias de 24 h.
g. Si hay elementos de trauma accidental o no
accidental, convulsiones, procesos expansivos intracraneanos o hemorragias intracraneanas, est indicado realizar ECO (en
menores de 3 meses), TAC o Resonancia
nuclear magntica de cerebro.
h. Si hay sospecha de abuso infantil, adems
de una imagen cerebral se debe realizar estudio completo de esqueleto, fondo de ojo
con dilatacin pupilar y una evaluacin del
grupo familiar en sus aspectos sociales, psicolgicos y factores de riesgo asociados.
i. En ALTEs que se presentan durante el sueo, asociados a una apnea, o con sospecha
de una disfuncin respiratoria, cardaca o
neurolgica durante el sueo puede considerarse una polisomnografa, aunque este
examen no ha demostrado ser til en predecir nuevos episodios de ALTE, ni en reducir el riesgo de muerte sbita. Tambin
tiene indicacin en pacientes portadores de
malformaciones o sndromes genticos, enfermedades neuromusculares o malformaciones crneo-faciales.
Uso de monitor y seguimiento
Seguimiento post alta
Se sugiere que todos los pacientes deberan
ser evaluados precozmente 48 a 72 h posterior

Volumen 85 - Nmero 3

al alta. Recomendamos en ALTE idioptico

y/o de riesgo al menos 1 vez al mes durante
mnimo 3 meses, luego segn evolucin de
cada caso.
Indicacin de monitor cardiorrespiratorio
Los monitores cardiorrespiratorios han sido
usados en las ltimas dcadas para monitorizar pacientes con potencial riesgo de apneas o
alteraciones de la frecuencia cardaca. Su uso
se expandi rpidamente despus de la publicacin de Steinschneider de 1972, en la cual
se demostraba una asociacin entre registros
poligrficos con apneas previo al fallecimiento
consecutivo de lactantes de una misma familia
por SMSL 13. Sin embargo, como se seal anteriormente, se logr establecer con posterioridad que se trat de un infanticidio mltiple en
este lamentable caso.
De todas formas, se debe tener presente algunas consideraciones respecto al monitor cardiorrespiratorio, antes de revisar sus indicaciones. El monitor cardiorespiratorio no detecta
apneas obstructivas, ni episodios de cadas de
saturacin de O2: detecta solamente apneas de
tipo central y cambios en la frecuencia cardaca (taquicardia, bradicardia). La monitorizacin cardiorrespiratoria no debe ser recomendada para prevenir la muerte sbita, ya que
existe evidencia slida que demuestra que su
uso no la previene26.
En el estudio CHIME (Collaborative Home
Infant Monitoring Evaluation)26 que reclut a
ms de 1.000 pacientes en California, se pudo
demostrar similares tasas de muerte sbita en
los grupos con y sin monitor cardiorrespiratorio. Por otro lado, est bien documentado que
385

Brockmann P. y cols.

han existido casos de fallecimiento de pacientes debidamente conectados a un monitor cardiorrespiratorio27. Se propone adems que el
monitor cardiorrespiratorio o multiparmetros
debe cumplir con las siguientes caractersticas
(figura 2):
1. Registrar movimientos respiratorios y trazado electrocardiogrfico.
2. Memoria para facilitar la lectura y validacin de los eventos.
Los monitores que no sean cardiorrespiratorios y midan de otra forma movimientos del
lactante sobre la cama o bien sean sobrepuestos no estn recomendados formalmente.
Indicaciones sugeridas de monitor cardiorrespiratorio en pacientes que presentaron un
ALTE:
1. ALTE idioptico, es decir, el cual en que no
se ha logrado llegar a una etiologa evidente, pese a un estudio acucioso y polisomnografa.
2. ALTE recurrente ( 2 episodios).
3. ALTE grave, sin causa clara, con reanimacin formal o cianosis persistente. Antecedentes de enfermedad de base (prematurez, displasia broncopulmonar, sndrome
de Down, enfermedades neuromusculares,
malformaciones crneo-faciales, etc).
4. Pacientes con ALTE que requieran de ventilacin u oxgeno (O2) domiciliario.
5. Pacientes con ALTE y antecedente de ser
hermano de un fallecido por muerte sbita.
La duracin de la monitorizacin se propone por el siguiente tiempo:
1. Mnimo 6 semanas sin alarmas reales ni
eventos, ausencia de apneas o bradicardias.
No debe haber registros (revisados y validados) en la memoria del monitor que sean
sugerentes de apneas, ni bradicardias reales, no artefactuales. La edad mnima para
suspender el monitor son 3 meses de vida.
En pacientes con factores de riesgo son 6
meses. Idealmente se debe realizar una polisomnografa previo a la suspensin de los
monitores cardiorrespiratorios en aquellos
pacientes con factores de riesgo, ALTE recurrente o idioptico.
2. En los pacientes que sean dependientes de
386

O2 o de ventilacin asistida, deber mantenerse el uso de monitor por todo el tiempo

necesario mientras requieran de este tipo de
soporte.
3. En aquellos pacientes que tengan el antecedente de un hermano fallecido por muerte
sbita, al menos se deber monitorizar hasta la edad en la cual el hermano(a) hubiera
fallecido.
4. La utilidad del monitor pasado el 1 ao de
vida es desconocida y probablemente no
aporte a la vigilancia de estos eventos. Slo
se sugiere seguir con monitor en casos muy
puntuales, debidamente documentados con
un estudio multidisciplinario y requirentes
de soporte ventilatorio o de O2.
La lectura del monitor y seguimiento de
los pacientes con ALTE, debe ser realizada de
forma mensual inicialmente. Si se estimase
necesario se sugiere evaluar eventos reportados por los padres de forma simultnea con
el monitor.
Adems se debe brindar un adecuado apoyo
a los padres, con atencin y ayuda psicolgica. El uso de monitor cardiorrespiratorio se ha
asociado a angustia y estrs en reportes como
el estudio CHIME28, lo cual debe ser debidamente derivado y apoyado por salud mental.
En casos que exista inseguridad respecto a la
suspensin del monitor por parte de los padres,
esto puede ser alargado dentro de un rango razonable. Se sugiere explicar las limitaciones
del registro con un monitor cardiorrespiratorio
para evitar generar una falsa seguridad o expectativas no reales respecto a su uso.
En todos los casos, se debe hacer una consejera sobre el dormir seguro y una capacitacin a los padres y/o cuidadores en reanimacin cardiopulmonar bsica, ya que estas dos
medidas han demostrado disminuir la muerte
sbita. El lactante siempre debe dormir en su
propia cuna en posicin supina (de espaldas),
en una superficie dura, no blanda (figura 1). Se
debe evitar el uso de frazadas, el sobreabrigo,
almohadas y cualquier elemento potencialmente riesgoso. Adems, el mdico tratante
debe insistir en la necesidad de evitar el humo
del tabaco y el colecho (dormir en la misma
cama con los padres).

Revista Chilena de Pediatra - Mayo - Junio 2014

ALTE

Referencias
1.- Khushi A, Ct A: Apparent life-threatening events:
assessment, risks, reality. Paediatr Respir Rev 2011; 12
(2): 124-132.
2.- National Institutes of Health Consensus Development:
Conference on Infantile Apnea and Home Monitoring,
Sept 29 to Oct 1, 1986. Pediatrics 1987; 79 (2): 292-9.
3.- Ross-Russell R, Ravikumar K: Apparent life-threatening
Episodes in Children. Paediatrics and Child Health
2007; 17 (5): 188-92.
4.- McGovern MC, Smith MB: Causes of apparent life
threatening events in infants: a systematic review. Archives of disease in childhood 2004; 89 (11): 1043-8.
5.- Esani N, Hodhman JE, Ehsani N, Hoppenbrouwers T:
Apparent Life-Threatening Events and Sudden Infant
Death Syndrome: Comparison of Risk Factors. J Pediatr
2008; 152 (3): 365-70.
6.- Kaji AH, Claudius I, Santillanes G, et al: Apparent LifeThreatening Event: Multicenter Prospective Cohort Study to Develop a Clinical Decision Rule for Admission
to the Hospital. Ann Emerg Med 2013; 61 (4): 379-87.
7.- Fu LY, Moon RY: Apparent life-threatening events: an
update. Pediatr Rev 2012; 33 (8): 361-8.
8.- Brockmann P, Gonzlez X, Bertrand P, Snchez I, Holmgren NI: Perfil clnico de lactantes hospitalizados por un
episodio de ALTE (Apparent Life Threatening Event).
Rev Chil Pediatr 2006; 77 (3): 267-73.
9.- Zenteno D, Quiroz G, Celis M, Tapia J: Causas atribuidas a eventos de aparente amenaza a la vida del lactate.
Rev Chil Pediatr 2008; 79 (2): 163-71.
10.- Tieder JS, Altman RL, Bonkowsky JL, et al: Management of apparent life-threatening events in infants: a
systematic review. J Pediatr 2013; 163 (1): 94-9.
11.- Al-Kindy HA, Glinas JF, Hatzakis G, Ct A: Risk
factors for extreme events in infants hospitalized for
apparent life-threatening events. J Pediatr 2009; 154 (3)
332-7.
12.- Rocca M, et al: Episodio de posible amenaza a la
vida- ALTE. Gua de Prctica Clnica 2005. Comit
en Sndrome de muerte sbita del lactante Asociacin
Latino-Americana de Pediatra.
13.- Steinschneider A: Prolonged apnea and the sudden
infant death syndrome: clinical and laboratory observations. Pediatrics 1972; 50 (4): 646-54.
14.- Tieder JS, Cowan CA, Garrison MM, Christakis DA:
Variation in inpatient resourse utilization and management of apparent life-threatening events. J Pediatr 2008;
152 (5): 629-35.
15.- Santiago-Burruchaga M, Snchez-Etxaniz J, Benito-

Volumen 85 - Nmero 3

Fernndez J, et al: Assessment and management of

infants with apparent life-threatening events in the paediatric emergency department. Eur J Emerg Med 2008;
15 (4): 203-8.
16.- Samuels M, Poets C, Noyes J, Hartmann H, Hervenston
J, Southall D: Diagnosis and management after ALTE
in infants and youg children who received cardiopulmonary resuscitation. BMJ 1993; 306: 489-92.
17.- Zenteno D: Eventos de aparente amenaza a la vida
(ALTE): conceptos, etiologa y manejo. Neumologa
Peditrica 2006; 1 (3): 133-8.
18.- Kahn A: Recommended clinical evaluation of infants
with an apparent life-threatening event. Consensus
Document of the European Society for the Study and
Prevention of Infant Death. Eur J Pediatr 2004; 163:
108-15.
19.- Kiechl-Kohlendorfer U, Hof D, Peglow UP, TrawegerRavanelli B, Kiechl S: Epidemiology of apparent life
threatening events. Arch Dis Child 2005; 90 (3): 297300.
20.- Edner A, Wennborg M, Alm B, Lagercrantz H: Why do
ALTE infants not die in SIDS? Acta Paediatr 2007; 96
(2): 191-4.
21.- Franco P, Montemitro E, Scaillet S, et al: Fewer spontaneous arousals in infants with apparent life-threatening
event. Sleep 2011; 34 (6): 733-43.
22.- Pitetti RD, Whitman E, Zaylor A: Accidental and nonaccidental poisonings as a cause of apparent life-threatening events in infants. Pediatrics 2008; 122: e359-62.
23.- Davies F, Gupta R: Apparent life threatening events in
infants presenting to an emergency department. Emerg
Med J 2002; 19 (1): 11-6.
24.- Brand DA, Altman RL, Purtill K, Edwards KS: Yield of
diagnostic testing in infants who have had an apparent
life-threatening event. Pediatrics 2005; 115 (4): 885-93.
25.- De Piero AD, Teach SJ, Chamberlain JM: ED evaluation of infants after an apparent life-threatening event.
Am J Emerg Med 2004; 22 (2): 83-6.
26.- Hunt CE, Corwin MJ, Lister G, et al: Precursors of
cardiorespiratory events in infants detected by home
memory monitor. Pediatr Pulmonol 2008; 43 (1): 87-98.
27.- Poets A, Urschitz MS, Steinfeldt R, Poets CF: Risk
factors for early sudden deaths and severe apparent
life-threatening events. Archives of disease in childhood
Fetal and neonatal edition 2012; 97 (6): f395-7.
28.- Silvestri JM, Lister G, Corwin MJ, et al: Factors that
influence use of a home cardiorespiratory monitor for
infants: the collaborative home infant monitoring evaluation. Archives of pediatrics & adolescent medicine.
2005; 159 (1): 18-24.

387