HEMORRAGIA DIGESTIVA

DEFINICIN:
Prdida de sangre intraluminal en cualquier sitio del tubo digestivo que ocurre por la
ruptura de un vaso arterial o venoso.
El sangrado puede provenir de cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo, pero a
menudo se divide en:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

El tubo digestivo alto incluye el esfago (el conducto que va desde la boca hasta el
estmago), el estmago y la primera parte del intestino delgado.
Sitio de origen faringe hasta el ngulo duodenoyeyunal (o de Treitz). 5 veces ms
frecuente que la baja origen gastroduodenal ms frecuente.
Por su volumen de prdida puede ser:

Hemorragia digestiva leve (anemia crnica),

Hemorragia digestiva moderada,
Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen sanguneo).

Puede presentarse como:

Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin gstrica, por
Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena.
El carcter de la hemorragia depende:
-

Del sitio de la hemorragia,

De la rapidez de la hemorragia,
De la velocidad del vaciamiento gstrico,
Puede ser: Macroscpica y microscpica.

Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de sangrado para

producirla. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la
produccin de Hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina
o la produccin del sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfuro de hidrgeno sobre
el fierro de la Hb.
La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro.
1.
1.1.

ETIOLOGA
lcera Pptica

50-75 % de casos.
La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces ms frecuente que la lcera
Gstrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia.
La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida
por horadacin por el proceso inflamatorio de la arteria regional.
Localizacin:
a)
b)
c)

Bulbo duodenal.
Curvatura menor.
Zona pre pilrica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas ms frecuentes, pero la

duodenal, en general, es la ms frecuente.
La relacin entre la localizacin de la lcera y la gravedad de la hemorragia se debe a
la lesin de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria estomquica, la
pilrica y la gastroduodenal.
Mecanismo:
a) Fibrosis agudas con vasodilatacin intensa de la lesin por el avance en la
destruccin ulcerosa. Habr sangrado difuso.
b) lcera Angioterebrante: con lesin de arteria. Esta lesin es ms importante y
tienen consecuencias ms graves. Adems se produce la hemostasia espontnea que
depende de la formacin de un cogulo obstructor en el lecho vascular. Esto se
favorece por la hipotensin, aumenta la coagulabilidad sangunea pos hemorragia y
hay disminucin de la luz arterial por retraccin de la capa fibro-muscular y
enrollamiento de la capa endotelial.
1.2.

Lesiones agudas de la mucosa/gastritis

Estas lesiones pueden ser:

Solitarias o mltiples (las ms frecuentes).

Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrgica).

No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son lceras

verdaderas.

Localizacin ms frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las

lceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor.

Las lceras de estrs:

Estn dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque,
septicemia postquirrgica, traumticas o quemaduras. En este caso no aumenta el
cido clorhdrico o secrecin gstrica sino que disminuye el flujo sanguneo asplcnico;
entonces se produce un dao isqumico de la mucosa gstrica superficial. Adems, en
sepsis hay anomalas de coagulacin, o por administracin de:

Cortico terapia prolongada.

Antiinflamatorios no esteroideos.

Alcohol: secreta gogo gstrico.

1.3.

Vrices Esofgicas:

Es la causa ms comn de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstruccin

heptica de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta).

extra

Caractersticas: Brusca y masiva. Es poco frecuente la prdida de sangre crnica.

Puede ser tambin por: hepatitis aguda o infiltracin de grasa heptica.
Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presin dentro de
vrice y las lceras pos esofagitis.
1.4.

la

Hernia Hiatal:

Puede acompaar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva.

Se produce por esofagitis pptica por reflujo.
1.5.

Neoplasias:

No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cncer gstrico es ocasionada

por erosin de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve moderada.
Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el sntoma principal.
1.6.

Desgarro de la Mucosa Esofgica:

Sndrome de Mallory-Weiss
Laceracin de mucosa se produce en la zona de unin esofagstrica; entonces habr
arcadas y vmitos no hemticos. Seguidos de hematemesis.
1.7.

Lesiones Vasculares:

Sndrome de Rendu-Osler-Weber,
Angiomas, telangiectasias hemorrgicas.

1.8.

Aneurismas Articos Arterioesclerticos:

Puede romperse al intestino delgado.

1.9.

Discrasias Sanguneas Primarias:

Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.

1.10.

Uremia:

Asociada a hemorragia oculta crnica por afectacin difusa crnica de la mucosa del
estmago e intestino delgado.
2.

CUADRO CLNICO:

En muchos casos pueden encontrarse antecedentes de sufrimiento digestivo

crnico o diagnstico casual previo.
En ms o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por das
al episodio hemorrgico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin sntomas,
prodrmicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crnicos o
previos a la hemorragia, sta es la primera manifestacin de la enfermedad.
Los signos clnicos de exteriorizacin de la hemorragia son:
Hematemesis y melena
Hematemesis y melena
Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su
exteriorizacin segn la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como
una hipovolemia aguda.
La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de
antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol
es crnica, la causa ms probable sern vrices esofgicas.
La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, lcera pptica y hemorragia.
Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de
enfermedad intestinal o ditesis hemorrgicas.
La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de
Mallory-Weiss.

Si existe dolor asociado localizado o difuso:

lcera aguda o crnica de reflujo.

Tipo clico: Diverticulitis, infecciones.
Sangrado indoloro: lo ms frecuente asociado a vrices, enfermedad ulcerosa,
angiodisplasia.
Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relacin a la palpacin
abdominal: Descartar perforacin visceral.
Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar lceras y
pensar en hemofilia pos traumatismo que ocasiona desgarro heptico.

Sntomas sistmicos: Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa inflamateria infecciosa. Disminucin de peso. Neoplasia.

Examen Fsico:

Componente anmico y de vasoconstriccin reaccionar, Palidez de piel y

mucosas.

Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrubina tisular.

Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del

lecho inguinal.

Hiperactividad simptica: Sudoracin fra.

Trastornos circulatorios: Hipo perfusin enceflica: mareos, apnea, vrtigo,

visin borrosa, zumbido de odos.

Magnitud de la Hemorragia
(El volumen sanguneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el
8% de su peso corporal total).
CLASE I:
Menos del 15% del volumen perdido: exploracin normal.
CLASE II:
Prdida sangunea del 20- 25%. Pulso ms de 100/ minuto.
Frecuencia respiratoria ms de 25/m. Presin del pulso disminuida.
Paciente sediento y ansioso.
CLASE III:
Prdida sangunea del 30-35%. Pulso ms de 120/m frecuencia respiratoria ms de
30/minuto.
Presin Sistlica disminuida, oliguria y confusin, mental.
CLASE IV:
Prdida sangunea del 40-50%. Pulso ms de 140/minuto.
P.A.: Sistlica menos de 50 mmHg.
F.R.: ms de 35/m.
Anuria, gran confusin mental, letargia y coma.
3.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Es una emergencia Mdico-Quirrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya

morbilidad y mortalidad estn influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en el
que necesariamente concurren varios especialistas, en lo posible organizados en
equipo.
Es evidente que el manejo en equipo y la identificacin de los pacientes de alto riesgo
se convierten en las armas ms importantes en el manejo actual de esta patologa.

FASE I: REANIMACIN:
Esta fase consta de:
1.2.3.-

Realizacin de la historia clnica escueta y completa.

Medidas especficas de reanimacin.
Solicitud de exmenes auxiliares.
Estos actos se realizan simultneamente y tienen como objetivos:
Estabilizar hemodinmicamente al paciente y definir los criterios pronsticos de
riesgo iniciales.
El diagnstico clnico se hace por la presencia de: Hematemesis.
-

Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnstica:

La instalacin precoz de una sonda nasogstrica (SNG).
Tacto rectal durante el curso del examen fsico.

Las medidas especficas de reanimacin incluyen:

- Mantener una va area permanente protegindola de la aspiracin, vmito o

sangre mediante el lavado gstrico.
* La intubacin en traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso y
hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes con shock severo y alteracin del
sensorio y en aquellos que estn con agitacin psicomotriz y hematemesis.
- El acceso a la circulacin mediante una va perifrica adecuada y/o una va central.
Esta ltima es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades cardiorrespiratorias
y en enfermos que ingresan en shock hipovolmico establecido, pues no slo permitir
la reposicin del volumen sanguneo perdido sino tambin la monitorizacin de la
presin venosa central (PVC), esta va central permitir la administracin racional de
lquidos y el diagnstico precoz de re sangrado intrahospitalario, ya que en el curso de
un episodio de re sangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de menos de
4 horas.
- La administracin de oxgeno deber ser de uso rutinario en ancianos y pacientes
hemodinmicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en aqullos
con enfermedad isqumica cardiaca conocida.
Adems de lo mencionado se debe:
Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la endoscopa
de urgencia.
Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, el cual debera mantenerse
en cifras mayores de 0.5 ml/Kg/h Monitorizar funciones vitales.
* Los exmenes auxiliares tienen como objetivo verificar la impresin general de
sangrado significativo, monitorizar las complicaciones potenciales e identificar las
enfermedades concurrentes. Se debe solicitar: Hb, Mcto., Hgrm. Grupo sanguneo y
Rh, plaquetas, electrolitos, bioqumica heptica, gases arteriales y ECG, en ancianos
con enfermedad cardiorrespiratoria conocida e inestabilidad hemodinmica.
FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA

El valor de la endoscopa de urgencia ya ha sido establecido, con efectividad

diagnstica est sobre 90%, especialmente si es realizada dentro de las 12 horas de
evidencia de sangrado.
La causa ms frecuente de Hemorragia Digestiva alta con variaciones porcentuales
segn cual sea la poblacin examinada son: Lesin aguda de mucosa gstrica
(L.A.M.G.), lcera pptica (Duodenal-Gstrica) y vrices esofgicas, que representan
alrededor del 80% de las causas de este sndrome; son causas menos frecuentes:
Cncer gstrico, sndrome de Mallory-Weiss, Esofagitis, etc.

Este examen permite la determinacin de signos endoscpicos de valor pronstico

aplicados a pacientes con lcera y L.A.M.G. y tambin en el sndrome de Mallory-Weiss,
lesiones tumorales y vasculares. La tasa de recidiva o hemorragia persistente es muy
alta, aproximadamente 30% en pacientes con Forrest I y IIa, menores del 10% en
Forrest IIb y nula en el Forrest II. Si el paciente no ha recibido tratamiento
endoscpico alrededor del 30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible
requieren ciruga de emergencia.
FASE III. TERAPEUTICA MDICA Y ENDOSCOPICA
Los bloqueadores H2 son los frmacos de eleccin en el tratamiento de H.D.A. por
lcera pptica, aunque no todos los trabajos indican que stos controlan el sangrado
agudo o re sangrado
La teraputica no endoscpica de las vrices esofgicas sangrantes incluye: el baln de
Sengstaken-Blackemore modificado, vasopresina y nitroglicerina, somatostatina (que
disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presin del esfnter esofgico
inferior, por tales motivos, actualmente estos tratamientos son cuestionados.
Debido a que el mayor porcentaje de re sangrado hospitalario ocurre dentro de las 48
horas, la supresin de la va oral debera mantenerse por ese lapso, lo que permitira
adems la realizacin de cualquier procedimiento endoscpico teraputico.
La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de
la vrices esofgicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo
vara entre el 74 a 100%.
FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO
El momento de la indicacin y la tcnica a realizar son los pilares principales de una
decisin correcta. Las tcnicas a realizar sern de acuerdo a la experiencia del cirujano
y el riesgo quirrgico del enfermo. Tales como: Vagotoma troncular piloroplasta, es
ms rpida y menos traumtica, elimina factor vagal, baja mortalidad postoperatoria,
pero alto ndice de recidiva del sangrado.
Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de
otras tcnicas.
Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad,
repeticin de sangrado indican la tcnica a usar.

En lcera Duodenal la Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la lcera es lo ms

adecuado.
En lcera Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera: Gastrectoma subtotal Bilroht I,
reseccin en cua de lcera
Vrices esofgicas: sonda de Sengstaken o de Linton.
Tcnica de desconexin porto cigos o Tanner modificada.

4.

CRITERIOS CLNICOS DE ALTO RIESGO:

1.-

Edad: 60 aos

2.-

Enfermedades concurrentes importantes:

3.4.*

Hospitalizaciones frecuentes.
Hematemesis repetidas.
Melena frecuente.
Dolor abdominal.
Hematoquezia
Cambios ortos ticos de inicio rpido.
Palidez
Hipotensin sistlica menor de 100 mm Hg.
Hipotensin ortos tatica: cada de la presin sistlica mayor de 20 mm Hg.
Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m.
Sangre roja rutilante por S.N.G.
Transfusiones (Unidades)
Primeras 24 horas (4 u)
Con 2 episodios de re sangrados
Transfusin de un total de 6 a 8 unidades
Signos Endoscpicos de Valor Pronstico

FORREST I:
Presencia de sangrado activo.
Ia: Sangrado en chorro.
Ib: Sangrado en sbana.
FORREST II:
Estigmas recientes o sangrado reciente.
IIa: Vaso visible no sangrante.
IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo
ulceroso o cogulo oscuro adherido.

FORREST III:
Ausencia de signos hemorrgicos sobre la lesin.
5.

PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

Mtodos Endoscpicos:
1.- Mtodos que requieren contacto con el tejido:
a) Tcnicas de inyeccin endoscpica,
b) Electrocoagulacin,
c) Sonda trmica,
d) Clips ligaduras.
2.- Mtodos que no requieren contacto con los tejidos:
a) Fotocoagulacin con lser,
b) Electrohidrotermosonda,
c) Tcnicas de pulverizacin endoscpica.
*

Tcnica de Inyeccin Endoscpica

Escleroterapia: Todo los agentes esclerosantes son qumicos con fuertes propiedades
irritantes del tejido. La concentracin ideal del esclerosante ha sido determinada tanto
por su seguridad como por su eficacia. Los agentes esclerosantes pueden ser divididos
entre derivados de cidos grasos:
Ethanolamina y agentes sintticos: Polidocanol.
Electrocoagulacin
Emplea una corriente de alta frecuencia que fluye a travs del electrodo activo aplicado
a la lesin sangrante. La corriente se convierte en calor provocando coagulacin debido
a la alta densidad de energa en el punto de contacto entre el electrodo y el tejido. La
corriente vuelve despus a travs de una placa, establecindose una amplia rea de
contacto con el paciente.
La electrocoagulacin bipolar endoscpica emplea dos electrodos activos que se aplican
el uno cerca del otro.
Sonda trmica: La hemostasia ms efectiva y la menor lesin se obtienen mediante
aplicaciones mltiples de un segundo de 150 a 160 C. Esta modalidad termo
teraputica consigue hemostasia en un 80-90% de pacientes.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

1. DEFINICION
Hemorragia Digestiva Baja (HDB): Prdida de sangre por el recto, cuyo origen se
encuentra distal al ngulo de Treitz. Por lo tanto comprende los segmentos
yeyunoileal y colo-recto-anal.

2. ETIOLOGA
La etiologa de la HDB es variable segn el grupo de edad. Excluida la patologa ano
rectal benigna, en nios y jvenes las causas ms habituales son el divertculo de
Meckel, los plipos juveniles y la enfermedad infamatoria intestinal, mientras que en
adultos y ancianos los divertculos y la angiodisplasia de colon son las causas ms
comunes. El 80% de casos tienen su origen a nivel colon rectal, y se estima que
slo un 10% se localiza en el intestino delgado. Aproximadamente en un 10% de
casos no se consigue establecer el diagnstico de certeza. Cada vez se da mayor
importancia al posible papel etiolgico del cido acetilsaliclico (AAS) y los AINE en
la HDB.
Se consideran dos grupos de causas:

De origen intestinal: el ms importante (98%)

-

Yeyunoileales: 5%
Colo-recto-anales: 95%

Origen intestinal: yeyunoileales (5%):

Tumores: leiomioma, linfosarcoma (adultos).
Divertculo de Meckel (nios).
Enteropata vascular ectsica (angiodisplasia).
Sndrome de malabsorcin: hipoprotrombinemia (dficit de vit.
K).
Infarto intestino-mesentrico.
Enfermedad de Crohn (iletis regional).
Origen inestinal: colo-recto-ano (95%):
El 80% se debe a:
Enfermedad diverticular del colon
Ectasias vasculares (ectasias venosas submucosas adquiridas
lesiones adquiridas de origen degenerativo)
Hemorroides

 Plipos recto-colnicos
Cncer col-rectal.

EL 20% SE DEBE A:
Rectitis inespecfica
Colitis ulcerosa
Colitis isqumica
Ulceras del recto
Fisuras.

De origen Extra intestinal: el ms importante (2%)

Patologas no digestivas cuya manifestacin puede ser la H.D.B.
Enfermedades
hemorrgicas:
leucemias,
discrasias,
purpuras,
trombocitopenias.
Tratamiento anticoagulantes.
Fistulas aorto-entericas: aneurismas de aorta, reemplazo artico
protsico.

CAUSAS FRECUENTES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Divertculos clica
Slo el 3-5% de los pacientes con divertculos clica presentan una hemorragia
digestiva por esta causa. La elevada prevalencia de esta entidad en los pases
occidentales, en especial en pacientes mayores de 60 aos, determina que sea una
de las causas ms frecuentes de HDB junto a la angiodisplasia. El diagnstico de
certeza es difcil de establecer y a menudo debe realizarse por exclusin de otras
lesiones potencialmente sangrantes.
A pesar de que el colon izquierdo est afectado con mayor frecuencia, en el 70% de
los casos la hemorragia tiene su origen en divertculos del colon derecho. La
hemorragia por divertculos cede espontneamente en la mayora de pacientes (8090%), aunque puede
Recidiva hasta en un 25% de casos durante la hospitalizacin. El tratamiento
endoscpico hemosttico puede ser una opcin eficaz si se consigue identificar el
punto sangrante. La embolizacin arterial se reserva para pacientes no candidatos a
ciruga. El tratamiento quirrgico debe reservarse para los pacientes con hemorragia
persistente o recidivante.

 Neoplasias Recto-Colnica:
Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta
Representan un porcentaje mucho ms elevado en pacientes mayores de 60 aos.
Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan hemorragias agudas
graves. Son mucho ms frecuentes las prdidas hemticas crnicas o pequeas
hemorragias intermitentes.
El diagnstico de un tumor sangrante del colon puede efectuarse con el enema
opaco o la colonoscopia, mientras que la identificacin de una masa sangrante en el
intestino delgado suele ser ms difcil. En una masa sangrante en el intestino
delgado, cuando la radiologa con bario (trnsito intestinal o enteroclisis) no
descubre la lesin, sta pueda detectarse mediante la arteriografa. El tratamiento
es habitualmente quirrgico, aunque muchos adenomas colnicos sangrantes
pueden resecarse mediante asa de diatermia en la colonoscopia.

Angiodisplasia intestinal
En pacientes de edad avanzada la angiodisplasia es la segunda causa de
hemorragia de origen intestinal en orden de frecuencia y la primera en casos de
hemorragia de origen indeterminado despus del diagnstico inicial. Se trata de
ectasias vasculares que se distribuyen de forma difusa en la mucosa y la submucosa
de la pared intestinal, con un dimetro menor a 5 mm, que se localizan
preferentemente en el ciego, el colon ascendente e leon distal. Menos de un 10%
de estos pacientes presentarn una hemorragia digestiva, la cual puede
manifestarse en forma de hemorragia aguda o anemia ferropenia por prdidas
crnicas. La recidiva en el seguimiento se sita alrededor del 25-50%. El diagnstico
se establece mediante colonoscopia o arteriografa. En la endoscopia se visualizan
como manchas rojizas de pequeo tamao, planas o poco sobre elevadas,
mostrando con frecuencia el entramado vascular. Los hallazgos angiogrfcos

caractersticos consisten en la presencia de hper vascularizacin, vasos tortuosos y

visualizacin precoz de una vena de retorno de gran calibre que se mantiene
opacifcada en fases tardas.
La hemorragia por angiodisplasia frecuentemente representa un problema
teraputico por la existencia de lesiones mltiples o difusas en la que ha fracasado
el tratamiento endoscpico o quirrgico o por lesiones no identificadas o
inaccesibles a la terapia. El tratamiento ms utilizado ha sido el hormonal con una
asociacin de estrgenos y progestgenos, pero no debe utilizarse puesto que, en
un estudio multicntrico aleatorizado a doble ciego realizado en hospitales
espaoles, el porcentaje de recidivas hemorrgicas en pacientes que recibieron
tratamiento hormonal fue similar al grupo placebo, y no est exento de efectos
secundarios. Los anlogos de somatostatina de accin prolongada (p. ej., lanretido
60 mg en una dosis mensual) constituyen una alternativa teraputica si se confirma
su eficacia sugerida en series no controladas con escaso nmero de pacientes. El
tratamiento debe complementarse con hierro intravenoso y en ocasiones
transfusiones para mantener al paciente con cifras normales o al menos con anemia
leve y bien tolerada.

Divertculo de Meckel
La ulceracin de la mucosa gstrica ectpica en un divertculo de
Meckel puede causar HDB recidivante o anemia crnica. La radiologa
convencional con contraste baritado o la gammagrafa con
pertecnetato de 99Tc suelen localizar esta lesin. Puede considerarse
que la hemorragia se debe al divertculo de Meckel cuando el punto
sangrante localizado por la angiografa-TC o la arteriografa coincide
con el divertculo observado en la radiologa, o cuando sta es la nica
lesin potencialmente sangrante hallada despus del estudio
exhaustivo de todo el tubo digestivo. El tratamiento es la reseccin
quirrgica.

Hemorroides
Es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja. Las caractersticas de la
prdida sangunea causada por estas lesiones y el fcil acceso a la zona ano rectal
permiten que el diagnstico diferencial con otras lesiones sea relativamente fcil.
Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse
tratamiento quirrgico.

Causas de Hemorragia Digestiva Baja por grupo de edad

A cualquiera edad

Recin
nacidos

Lactantes

Preescolares
escolares

Fisura anal

Alergia

a Divertculo de Meckel Plipos juveniles

protena lctea con mucosa ectpica

Infeccin

enteral

enteropatgenos

por Enterocolitis
(colitis necrosante

Invaginacin

Prpura

de

intestinal

Schnlein-Henoch

infecciosas)
Colitis

asociada

antibiticos
Malformaciones

Sndrome hemoltico Colitis ulcerosa

urmico

vasculares

del intestino

Hiperplasia
linfoide

Poliposis familiares

nodular Enfermedad

de

Crohn
Fiebre Tifoidea

3. CLASIFICACION
La hemorragia digestiva baja se puede clasificar mediante el grado de compromiso
hemodinmico que se tenga. Es as que se tiene la siguiente clasificacin:

AGUDAS
Hemorragia de menos de 3 das de duracin. Esta puede ser moderada o masiva.
a.- Hemorragia Digestiva Baja Moderada
Se clasifica as, cuando hay una compensacin en la hemodinmica inicial, con
restauracin gradual del volumen y contenido plasmtico, aunque pueda
necesitar varios das antes de restaurar la homeostasis.
b.- Hemorragia Digestiva Baja Masiva
La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica (descenso
importante de la tensin arterial, que se produce cuando el individuo se pone
de pie), nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una
prdida sangunea superior al 15% del volumen total o a una velocidad
superior a 100 ml/hr.

CRONICAS
Prdida de sangre continua (varios das o semanas) o intermitente.
Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las prdidas digestivas que no
modifican las caractersticas macroscpicas de las heces, por lo tanto se

reconocen slo por la positividad de los exmenes qumicos de deteccin de

sangre en heces (guayaco o de la bencidina).
OCULTA

Perdidas digestivas que no modifican las caractersticas macroscpicas de las

heces, por lo tanto se reconocen solo por la positividad de los exmenes
qumicos de deteccin de sangre en heces.
En la mayora de los casos, la HDB se auto limita y solo en un 10-15% tienes
carcter persistente o recidivante.
Se presente por lo comn en edades avanzadas de la vida, habitualmente por
encima de los 75 aos, asocindose con frecuencia a enfermedades graves o
antecedentes de intervenciones quirrgicas.

4. FISIOPATLOGIA:

5. SIGNOS Y SNTOMAS
Dolor Abdominal: Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria
intestinal, rotura de aneurisma artico.

 Hemorragia sin dolor: Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertculo de

Meckel.
Diarrea: Enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones.
Dolor rectal: Fisuras anales, hemorroides
Estreimiento: Neoplasias
Fiebre
vomito
La hemorragia digestiva puede presentarse como:

Rectorragia: Emisin de sangre roja brillante por el recto y ano.

Hematoquecia: Emisin de sangre mezclada con heces no digerida de color
rojo vinoso.
Melena: Emisin de sangre en las heces de color negro, pastosa y mal oliente.

DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
Mientras ms distal es la lesin y mayor es la velocidad de trnsito intestinal, ms rojo
es el color de la sangre eliminada. La presencia de deposiciones formadas, mezcladas
de sangre roja que se elimina al final de la defecacin, sugieren una patologa orificial;
en cambio, la melena que precede a la hematoquezia o rectorragia, en un paciente con
historia compatible con patologa ulcerosa o ingestin de medicamentos ulcero gnicos,
debe hacer descartar una hemorragia digestiva alta. La constipacin y el dolor al
defecar, por otra parte, sugieren la presencia de fisuras anales.
Si la sangre acompaa a deposiciones diarreica, debe pensarse en un cuadro infeccioso
o inflamatorio que compromete la mucosa intestinal (diarrea bacteriana o parasitaria,
colitis pseudomembranosa, enterocolitis necrotizante, alergia a la protena de leche de
vaca, sndrome hemoltico urmico, enfermedad inflamatoria intestinal).
La presencia de dolor abdominal y vmitos, debe hacer pensar en un cuadro de su
obstruccin o de obstruccin intestinal: invaginacin o vlvulo intestinal, prpura de
Schoenlein-Henoch, etc. La presencia de fiebre sugiere un cuadro infeccioso o una
enfermedad inflamatoria intestinal.
EXPLORACIN FSICA
Se debe practicar una exploracin fsica completa en la que se incluir la bsqueda de
signos que puedan aparecer como consecuencia de la hemorragia digestiva baja.
Valoracin del estado general y del color de la piel; si es plida y coincidente con
signos de anemia nos indicar que la prdida de sangre puede haber sido relevante;

tambin se valorarn las cifras de tensin arterial,

capilar, etc.

frecuencia

cardaca,

perfusin

Exploracin nasofarngea buscando signos de sangrado procedentes de la nariz

(rinitis, traumatismos) o de las amgdalas (hipertrofia, congestin amigdalar).
Palpacin y percusin abdominal tratando de buscar organomegalias, masas,
distensin, dolor a la palpacin.
Exploracin perianal y ano rectal, realizando no slo inspeccin, sino tambin tactos
rectales cuidadosos, que nos ayudarn a descubrir posibles fisuras, fstulas,
induraciones o plipos, siendo obligado descartar en una nia la presencia de
hemorragia vaginal. El examen de las heces nos puede orientar sobre el origen o la
zona de sangrado.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Para el diagnstico de la HDB se dispone de distintas pruebas que pueden ser de
utilidad incluyendo colonoscopia, arteriografa, istopos radiactivos, enteroscopia,
cpsula endoscpica (CE), tomografa computarizada (TC). La rentabilidad de estas
exploraciones depende de su utilizacin apropiada segn la gravedad y evolucin de la
hemorragia. El enema opaco no est indicado en la hemorragia aguda, ya que la
presencia de bario impedira la realizacin de otras exploraciones. As mismo, el
trnsito intestinal o la enteroclisis han sido superadas por nuevas alternativas.

Colonoscopia
La colonoscopia es en general la exploracin inicial en esta situacin por su
sensibilidad y seguridad y por su potencial teraputico.
Distintos estudios indican que la rentabilidad de la colonoscopia es de moderada
a alta, con diagnstico entre el 53 y el 97% de los casos. Sin embargo, aunque

la colonoscopia evidencia lesiones potencialmente sangrantes en la mayora de

los casos, a menudo no es posible asegurar que la lesin observada sea la
causa, si sta no presenta signos de hemorragia reciente. Su realizacin est
indicada en todos los casos tras la estabilizacin hemodinmica del paciente. La
colonoscopia debe ser precoz, lo que permite mejorar el rendimiento
diagnstico y acorta la estancia hospitalaria. Para obtener un buen rendimiento
diagnstico es imprescindible conseguir una buena limpieza del colon, lo que se
puede lograr mediante la administracin de solucin evacuante oral en un
perodo de 3-4 h.

Arteriografa mesentrica
La arteriografa mesentrica selectiva puede demostrar extravasacin de
contraste cuando exista hemorragia activa con un dbito superior a 0,5 ml/min.
La positividad global de la arteriografa en la HDB oscila entre el 27% y el 77%
(media: 47%), pero aumenta hasta un 61-72% en pacientes con hemorragia
activa que cursa con compromiso hemodinmico o con elevados requerimientos
transfusionales. La arteriografa mesentrica selectiva puede ser la primera
exploracin en pacientes con hemorragia masiva, o es una alternativa cuando la
hemorragia persiste o recidiva y la colonoscopia no consigue establecer el
diagnstico definitivo. Aunque no exista hemorragia activa, tambin puede
identificar lesiones potencialmente sangrantes como la angiodisplasia, que se
distingue por un patrn hipervascular caracterstico y retorno venoso precoz y
persistente en fases tardas. Su principal inconveniente son las complicaciones
que se presentan hasta en el 11% de los casos, la mayora de las cuales estn
relacionadas con la puncin arterial y la insuficiencia renal por la administracin
de contraste. En la actualidad, la arteriografa se reserva habitualmente para
pacientes con hemorragia masiva o en aquellos casos con elevada probabilidad
de encontrar un sangrado activo, en los cuales se podr realizar una
intervencin teraputica para conseguir la hemostasia.
La administracin de anticoagulantes, vasodilatadores y/o fbrinolticos puede
potenciar la hemorragia y aumentar la rentabilidad diagnstica de la
arteriografa. En un estudio retrospectivo, el porcentaje de diagnstico aument
del 32 al 65% con estas tcnicas de provocacin. No obstante, sta es una
prctica de elevado riesgo, por lo que debern adoptarse las precauciones
necesarias, entre las cuales estara disponer de un equipo quirrgico preparado
para actuar inmediatamente si la hemorragia no puede controlarse.

Enteroscopia
La enteroscopia es una nueva tcnica endoscpica que permite la exploracin
directa de la totalidad del intestino delgado con la ventaja adicional de que
permite la intervencin teraputica. Esta tcnica permite alcanzar tramos ms
distales del intestino delgado, generalmente hasta el yeyuno distal, pero puede
ser completa en una proporcin que oscila entre el 25 y el 40%. Si la
exploracin del intestino delgado se realiza mediante una combinacin de

enteroscopia por va antergrada y por va retrgrada o clica, se puede

conseguir una exploracin completa en el 75% de los casos.
Experiencias preliminares de grupos independientes en Japn, Alemania,
Estados Unidos y Australia en pacientes con sospecha de patologa de intestino
delgado, la mayora por hemorragia de origen indeterminado, han demostrado
la alta rentabilidad de esta exploracin, que alcanza el 80%. Estos estudios
sugieren que la enteroscopia sera superior a otras exploraciones, entre ellas la
CE, en el diagnstico de la hemorragia de intestino delgado. Tambin muestran
una buena correlacin entre los hallazgos de la enterosocopia y los de la CE. En
comparacin con la CE, la enteroscopia de doble baln ofrece una rentabilidad
diagnstica adicional de entre un 10 y un 20%, aunque no se pueden extraer
conclusiones definitivas porque no se realiz CE en todos los pacientes. El
porcentaje de complicaciones es bajo, inferior al 4% y en general de carcter
leve como dolor abdominal o traumatismos de la mucosa, pero ocasionalmente
pueden ser graves como la perforacin intestinal o la pancreatitis aguda. Por
ltimo, esta exploracin parece tener un impacto teraputico aproximadamente
en la mitad de los pacientes con hallazgos positivos.
En la mayora de pacientes con hemorragia digestiva de origen indeterminado
(gastroscopia y colonoscopia no diagnsticas) la exploracin de primera eleccin
sera la CE debido a su carcter no invasivo, la excelente tolerancia a la
exploracin y la elevada eficacia diagnstica. En estos casos, la enteroscopia de
doble baln se utilizara cuando se requiriera intervencin diagnstica o
teraputica, y cuando se tuviera un elevado ndice de sospecha de lesin
intestinal a pesar de una exploracin con CE negativa. No obstante, en
pacientes con hemorragia persistente la CE y la enteroscopia de doble baln
podran ser la primera opcin diagnstica porque en estos casos es ms
probable encontrar una lesin sangrante que requiera intervencin teraputica.

Cpsula endoscpica

En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y colonoscopia, la CE ha

mostrado tener una eficacia diagnstica (55-76%) significativamente superior a
otras tcnicas como la enteroscopia por pulsin (28-30%) y el trnsito intestinal
o la enteroclisis (5%). En un metanlisis de 14 estudios que incluy un total de
396 pacientes, la rentabilidad de la CE para el diagnstico de lesiones
significativas fue un 30% superior a la observada para la enteroscopia por
pulsin. Del mismo modo, en un estudio multicntrico alemn la rentabilidad
diagnstica de la CE fue superior a la conseguida por la enteroclisis, la
enteroscopia por pulsin y la arteriografa. Finalmente, la comparacin con la
enteroscopia intraoperatoria como estndar de referencia demuestra su alta
sensibilidad y excelente especificidad. Sus principales inconvenientes derivan de
las limitaciones tcnicas que todava tiene la cpsula, como son la incapacidad
de localizar exactamente la lesin, la imposibilidad de conseguir un diagnstico
definitivo al no poder obtener biopsias, y la inviabilidad de realizar
procedimientos teraputicos.

Angiografa con tomografa computarizada helicoidal

La TC puede demostrar la hemorragia activa al identificar la extravasacin de
contraste o puede demostrar lesiones potencialmente sangrantes como el
cncer de colon, tumores de intestino delgado o enfermedad infamatoria
intestinal, y tambin lesiones vasculares como la angiodisplasia de colon, que
previamente requeran arteriografa percutnea para su diagnstico.
La angiografa mediante TC es una exploracin no invasiva que no requiere
ninguna preparacin y, por tanto, puede realizarse rpidamente tras el inicio del
episodio de hemorragia y sin los riesgos de la puncin arterial. La eficacia
diagnstica de esta exploracin en la HDB aguda es superior al 60%. En un
estudio reciente la angiografa-TC tuvo una rentabilidad diagnstica similar a la
de la arteriografa convencional. La angiografa-TC sera una alternativa
atractiva para el diagnstico de la hemorragia digestiva aguda porque est
disponible en la mayora de hospitales y porque se puede realizar rpidamente
sin preparacin y sin retrasos desde el inicio del episodio de hemorragia,
evitando los inconvenientes de la angiografa percutnea.

TRATAMIENTO

Independientemente de la causa de la hemorragia, el objetivo inicial del tratamiento de

estos pacientes es la reanimacin y el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica
con reposicin de la volemia y la correccin de la anemia mediante transfusin
sangunea.
Posteriormente, la gravedad y evolucin de la hemorragia determinarn tanto la
exploracin diagnstica inicial como el tratamiento. En la mayora de los casos la HDB
es auto limitada.
Sin embargo, hasta en un 20% de los casos la hemorragia es masiva o persistente y
ser necesaria la intervencin teraputica. El diagnstico de certeza del origen del
sangrado es un aspecto esencial del tratamiento. Aunque clsicamente la hemorragia
persistente se ha controlado mediante reseccin quirrgica, los avances endoscpicos y
angiogrfcos ofrecen en la actualidad nuevas opciones teraputicas. En caso de
hemorragia persistente el tratamiento endoscpico es en general el tratamiento inicial
de eleccin. Si ste fracasa se deber recurrir a la ciruga, siendo el tratamiento
hagiogrfico una buena alternativa, sobre todo en pacientes con elevado riesgo
quirrgico.