VALORACIN DE TEC

Los principios que rigen la asistencia y valoracin de n sujeto que ha sufrido

un traumatismo encefalocraneano son la rapidez y la organizacin: por
consiguiente, en nuestra aproximacin al lesionado. Es preciso conocer el
tipo de traumatismo y el mecanismo lesional, preguntando a los
acompaantes y observando las circunstancias del evento.
ORDEN DE PRIORIDADES:

Restitucin y mantenimiento de la respiracin y

cardiovascular
Exploracin y valoracin neurolgica de forma continuada
A. VALORACIN RESPIRATORIA

funcin

Nuestro primer objetivo es optimizar esa funcin con la apertura de la via

area y la ventilacin si fuera necesario. El trauma craneal puede
producir patrones respiratorios anormales.
El control de la permeabilidad de la va area se efectuara evitando
hiperextender la cabeza y manteniendo la lineacin del eje cabeza
cuello tronco.
La intubacin orotraqueal debe prcticas en todo sujeto con TEC con una
puntuacin inferior a 9 puntos en la escala de Glasgow para el coma y en
todo aquel que presente signos o sospecha de hipoventilacion o
hipoxemia.
B. VALORACIN CIRCULATORIA
El aumento de la tensin arterial puede reflejar una paralela elevacin de
la presion intracraneal (PIC), en tanto la hipotensin rara vez es
secundaria al trauma cerebral excepto en su fase final, pero constituye
una causa de lesin secundaria en los TEC debido al fallo del sistema de
auto regulacin del flujo cerebral.
La elevacin de la PIC produce bradicardia.
C. VALORACIN NEUROLGICA
1. Nivel de conciencia:
El nivel de conciencia implica un cierto conocimiento de uno mismo y
de lo que nos rodea. Con estmulos verbales o nociceptivos valoramos
el estado de vigilia del paciente. As hablamos de:

Alerta: si esta consiente y orientado y responde bien a las

preguntas
Obnubilado: si est dormido, confuso y solo responde a
estmulos verbales

Estuporoso: el paciente est dormido y solo podemos

despertarlo con estmulos dolorosos
Comatoso: el paciente est dormido y no podemos despertarlo.
El estado de coma puede presentarse en mayor y menor
profundidad.

Para poder evaluar la situacin previa del paciente y su evolucin

necesitamos de un mtodo objetivo estandarizado denominado
Escala de coma de Glasgow
ESCALA DE GLASGOW: se trata de un sencillo test que se
realiza
a
todo
traumatizado
craneal
para
valorar
numricamente la situacin neurolgica y el nivel de
conciencia

Como podemos observar el nivel de puntuacin de una

paciente en su normalidad es de 15 mientras que a medida que
el nivel de conciencia se altera va disminuyendo hasta llegar a
5, 4, 3 que indica lesiones enceflicas de difcil reversibilidad.
Es importante escribir la hora de la primera valoracin y de la
siguiente, pues una cada rpida en la puntuacin indica
aparicin de lesiones agudas
2. REACCIONES PUPILARES
Es necesario valorar las pupilas atendiendo a tamao, respuesta a las
luz y simetra.
Reaccin a la luz
Reactivas: se contraen al acercar el foco luminoso
Arreactivas: inmviles al acercar el foco luminoso

El tamao se mide en milmetros y segn el tamaos se dicen que

son:
Miotica: dimetro inferior a 2 mm
Medias: entre 2 5 mm
Midriticas: superior a 5 mm
Tambin se valora si son iguales o no
Isocoricas: iguales
Anisocoricas: desiguales
Las pupilas deben permanecer iguales y reaccionar a la luz con miosis
y a la oscuridad con midriasis y para su exploracin se utiliza una
linterna

3. APERTURA DE LOS OJOS: puede ser espontanea, al estimulo verbal,

al dolor, o nula.
4. LENGUAJE: se evala si es normal, si hay afasia (incapacidad para
hablar), disartria (dificultad para la articulacin del lenguaje), disfasia
(incapacidad para disponer las palabras en un orden adecuado)
5. ORIENTACIN: en tiempo, personas y espacio.
RESPUESTA
VERBAL:
orientado,
confuso,
inapropiado,
incompresible, nula
RESPUESTA MOTORA: valoramos el tono de fuerza, marcha,
estabilidad, amplitud del movimiento articular, obedece ordenes,
localiza el dolor.
FUNCIONES SENSITIVAS Y SENSORIALES: valoramos si ve o no
correctamente, si oye o no correctamente, la sensibilidad de los
miembros.
DEGLUCIN: reflejo de vomito
D. CONSTANTES VITALES: presin arterial,
cardiaca, profundidad de las aspiraciones

temperatura,

frecuencia

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON TEC

DOMINIO

NOC

NIC

Patrn respiratorio
ineficaz R/C
disfuncin
neuromuscular,
traumatismo M/P,
Disnea, , disminucin

ESTADO RESPIRATORIO:
INTERCAMBIO

OXIGENOTERAPIA
Mantener la permeabilidad de
vas areas
Prepara el equipo de oxigeno y
administrarlo.

GASEOSO.

Saturacin
oxigeno
Equilibrio
ventilacin

de

entre
y INTUBACIN

de la saturacin de
oxigeno.

ESTABILIZACIN
AREAS

perfusin

ESTADO RESPIRATORIO:
PERMEABILIDAD
DE
VAS RESPIRATORIAS

Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio
Acumulacin
de
esputos

Mantener
oxigenacin

buena

VAS

Seleccionar
el
tamao
adecuado
del
tubo
endotraqueal
Fijar con esparadrapo la va
aerea
Auscultar el trax despus
de la intubacin.
Marcar el tubo endotraqueal
en la posicin de los labios.

3300
VENTILACIN
MECNICA
Evaluar patrn respiratorio,
frecuencia
respiratoria,
movimientos
torcicos,
presencia de respiracin
Monitorizar la frecuencia
respiratoria y saturacin de
oxigeno
Comprobar la colocacin
del tubo endotraqueal
Mantener al paciente en
cama a 30-45

DOMINIO
ACTIVIDAD
REPOSO

DE

ASPIRACIN DE LAS
VAS AREA
Auscultar
los
sonidos
respiratorios
antes
y
despus de la aspiracin
Dejar conectado al paciente
el ventilador durante la
aspiracin
Hiperoxigenar entre cada
pase y despus del ltimo
pase de aspiracin.
Observar la saturacin de
oxigeno,
estado
hemodinamico,
ritmo
cardiaco
inmediatamente
antes durante y despus de
la succin traqueal

4 Perfusin
tisular Mejora de la perfusin
cerebral
Y cerebral (0406)
Disminucin de la Administrar manitol en dosis
bajas

presin
Riesgo de perfusin
intracraneal.
tisular
cerebral Fiebre
ineficaz
R/C Nivel de conciencia
disminuido
insuficiencia del flujo
Reflejos
sanguneo cerebral,
neurolgicos
edema
cerebral,
alterados.
escala de Glasgow

Mantener
signos
Menor de 13 pts. ,
neurolgicos
cambios en la
estables
reaccin
pupilar,
Signos vitales
Cambios en la T
corporal
Temperatura
corporal
Frecuencia
del
pulso
Presin
arterial
sistlica
y
diastlica
Presin del pulso

Evitar la flexion del cuello y la

flexion extrema de la cadera
Vigilar el estado neurolgico
Calcular y monitorizar la
perfusin cerebral
Monitorizar
la
presion
intracraneal
Vigilar el estado respiratorio.
2620
monitorizacin
neurolgica
Evaluar el estado de
conciencia por medio de
la escala de Glasgow c/h
Monitoreo de la PIC
Mantener
cabecera
elevada a 30-45
Examinar
pupilas,
observar tamao simetra,
reaccin a la luz