ANEMIAS EN PEDIATRIA

DRA. ELIANA GARCA

SECCIN HEMATOLOGA Y ONCOLOGA INFANTIL
HOSPITAL NACIONAL DR. PROF. A. POSADAS

DEFINICION
La anemia es una situacin biolgica en la que la
concentracin de hemoglobina y/o el nmero
de hemates estn disminuidos respecto a los
valores considerados como normales. Se sita
generalmente, en dos desviaciones estndar
por debajo de la media para el sexo y la edad.

TABLA I
Valores de referencia promedio de hemoglobina (g/dl) en los primeros
meses de vida de acuerdo a peso de nacimiento

EDAD

<1000 gr

1001-1500 gr

1501-2000 gr

>2000 gr

2 sem

16 (13,6)

16,3 (11,3)

14,8 (11,8)

16, 6 (13,4)

1 mes

10 (6,8)

10,9 (8,7)

11,5 (8,2)

13,9 (10,0)

2 meses

8 (7,1)

8,8 (7,1)

9,4 (8,0)

11,2 (9,4)

3 meses

8,9 (7,9)

9,8 (8,9)

10,2 (9,3)

11,5 (9,5)

Los valores entre parentesis expresan el lmite inferior de referencia normal ( media 2DS)

TABLA II
Valores de referencia de acuerdo a la edad al nivel del mar
EDAD

Hb (g/dl)

Hto (%)

VCM (fl)

HCM (pg)

CHCM (g/l)

3 meses

11,5 (9,5)

35 (28)

95 (84)

30 (27)

318 (283)

6 meses

11,5 (9,5)

35 (29)

76 (68)

27 (24)

350 (327)

12 meses

11,7 (10,0)

36 (31)

78 (71)

27 (24)

343 (321)

2 aos

12,0 (10,5)

36 (33)

81 (75)

27 (24)

340 (310)

6 aos

12,5 (11,5)

37 (34)

86 (77)

29 (25)

340 (310)

12 aos

13,5 (11,5)

40 (35)

89 (78)

30 (25)

340 (310)

> 18 aos
varn

14,5 (13,0)

43 (37)

90 (80)

30 (26)

340 (310)

> 18 aos
mujer

14,0 (12,0)

41 (36)

90 (80)

30 (26)

340 (310)

embarazo

12,5 (11,0)

38 (33)

Los valores entre parentesis expresan el lmite inferior de referencia normal ( media 2DS)

CLASIFICACION
CLASIFICACION FISIOLOGICA BASADA EN LA ETIOLOGA:
A. POR PERDIDAS
B. POR AUMENTO EN LA DESTRUCCIN ERITROCITARIA :
1- Alteracin Intracorpuscular e intrnseca generalmente hereditaria:
a. Alteracin en la membrana

b. Alteracin en la Hb
c. Dficit enzimtico
2- Factores Extracorpusculares:
a. Inmunes

b. No inmunes
C- ALTERACIONES EN LA PRODUCCIN ERITROCITARIA

CLASIFICACION BASADA EN LA MORFOLOGIA:

A. ANEMIA NORMOCTICA Y NORMOCRMICA

B. ANEMIA MICROCTICA Y NORMOCRMICA
C. ANEMIA MICROCTICA E HIPOCRMICA
D. ANEMIA MACROCTICA Y NORMOCRMICA

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

CLASIFICACIN FISIOLGICAS BASADAS EN SU ETIOLOGA

A. Prdidas sanguneas (anemia posthemorragia)

agudas y crnicas
1. Interna
2. Externa

B. Aumento de la destruccin eritrocitaria

1. Alteraciones intracorpusculares e intrnsecas,
generalmente hereditarias.
a.) Alteraciones de la membrana eritrocitaria:
Esferocitosis hereditaria, Eliptocitosis etc.
b) Alteraciones de la hemoglobina:
1b. Anomalas estructurales: anemia de clulas
falciformes, enfermedad de la Hemoglobina C,
hemoglobinopatas inestables.
2b. Anomalas cuantitativas: Sndromes Talasmicos.
c) Dficit enzimticos

2. Factores extracorpusculares:
a. Mecanismos Inmunes
a1- AHAI: Idioptica, secundaria (infecciones, drogas)

a2- AH Aloinmune: Enfermedad hemoltica del RN, TFS incompatible

b. Mecanismos no Inmunes
b1. Toxicidad directa: (infecciosos, venenos)
b2. Hiperesplenismo
b3. Trauma Mecnico: microangiopata (SUH, PTT, CID)
b4. Anemia hemoltica asociada enfermedad renal, enfermedades
inflamatorias, hepatopatas.

c. Alteraciones en la produccin eritrocitaria

1.

Dficit

de

sustancias

requeridas

para

formacin

de

hemoglobina y hemates: hierro, vitamina B12.

2. Depresin o inhibicin de la mdula sea.
a. Infeccin, agentes qumicos o fsicos.
b. Depresin idioptica, fallo medular y aplasia con o sin
anomalas congnitas.
3. Interferencia mecnicas y desplazamiento por clulas
anormales.
a. Osteoporosis, Mielofibrosis.
b. Enfermedades malignas: Leucemia, Linfoma no Hodgkin,
enfermedad de Hodgkin, tumores slidos.

CLASIFICACIN MORFOLGICA

A. ANEMIA NORMOCTICA Y NORMOCRMICA

(VCM 80-100 fl y CHCM 32-36 g/dl)
1. Prdida sangunea aguda.
2. Anemias hemolticas: intracorpusculares,
extracorpusculares

B. ANEMIA MICROCTICA Y NORMOCRMICA

(VCM 60-80 fl y CHCM 32-36 g/dl)
1. Enfermedades crnicas, agentes txicos, enfermedades
malignas, esplenomegalia, trastornos endocrinolgicos.

C. ANEMIA MICROCTICA E HIPOCRMICA

(VCM 60-80 fl y CHCM 20- 30 g/dl)
1. Dficit de hierro
2. Envenenamiento crnico por plomo.
3. Sndrome Talasmicos
D. ANEMIA MACROCTICA Y NORMOCRMICA
(VCM 101-160 fl y CHCM 32-36 g/dl)
1. Anemia megaloblstica: congnita, endocrinopata, malabsorcin,
resecciones quirrgica, dficit de Vit B12, cido flico, Vitamina C.
2. Ingestin anticonvulsivantes, aplasia.

ORIENTACION DIAGNSICA:
- Interrogatorio
- Examen fsico
- Examenes de Laboratorio Bsicos :
Hemograma completo ( Hb, Hto, ndices, GB, Plaq.)
Recuento. de Reticulocitos
Perfil de Hierro
VSG.
Hepatograma, Funcin Renal
Perfil Tiroidea
LDH

ANEMIA

Leucopenia y/o
trombocitopenia

VCM
Ferropenia
Sme. Talasmicos.
ATC

VCM N

A. Megaloblast.
Insuf. MO (MDS,Ap)

VCM

Retic.
Retic.
Reti N o
Hemolisis
Def. hierro
Hemol.
Pos Hemorrag. Endopatologias Def. B12
SMD
Def. A.F.
IRC
SMD

Reti
Insuf. MO

RN : CAUSAS DIFIEREN POR LO QUE SE BASA EN EL

ESTUDIO COOMBS Y RTO. RETICULOCITARIO:
B:
Rto de reticulocitos
Defecto
de sntesis
Pos:
Coombs
Incomp. Grupo
B:
VCM
Hemorrag aguda
O Crnica
Anormal:
Frotis
T. Membrana
A. Microangiop
Hemorrag., Hemoglobinop.

NoA

Neg.

NoA

N
Enzimop, Drogas,
Infecc,

CRITERIOS DIAGNSTICOS :
- Anemia Ferropnica:

ferremia
TIBC
BSICOS
sat. de TF
ferritina
receptor soluble de TF
protoporfirina eritroc. libre

Anemia Megaloblstica:

vitamina B 12
folato intraeritrocitario

ATC:

ferremia
TIBC
sat. de TF N/
ferritina N/

CRITERIOS DIAGNOSTICOS :
Trastornos de Membrana: Esferocitosis H:
al menos 3 de los siguientes criterios:
Esferocitos en FSP
Historia Fliar.
Parmetros de hemlisis positiva
con PCD negativa
Pruebas de screening positiva:
CH, CF con 5 EMA, FOE
Deficiencia de protenas de memb.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Trastornos de la Hb:
-Talasemia: Hb F: > 2 y A2: > 3.5 %
Diag. Molecular
- Talasemia: Diag. Molecular
EF de Hb: banda H
Hb estructurales : ( al menos 1 de los sig. Criterios)
- EF de Hb: Banda en posicin anmala
- Prueba de Hb inestables positiva
- Afinidad de la Hb por el O2 alterada
- Diag. molecular
.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Hemoglobinopatias Talasmicas: ( 1 criterio que asegure
alteracin estructural y 1 criterio de fenotipo talasmico )
- Anomala estructural

EF Hb: banda anmala

Prueba de Hb inestable
positiva
Afinidad de Hb por O2
alterada
Diag. molecular

- Fenotipo Talasmico

Hb A2 y/o F aumentadas
Diag. molecular.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Enzimopatas :

AHAI:

G-6P: test de Brewer positivo

Actividad enzimtica disminuida

Parmetros de hemlisis positivas

PCD positiva

LDH
Bt
BI

ANEMIA FERROPENICA

ANEMIA FERROPNICA
La deficiencia de hierro es el dficit nutricional de mayor prevalencia
en todas las edades y constituye la principal causa de anemia,
observndose en mayor medida en edad preescolar especialmente entre
los 6 y 24 meses

Los nios son especialmente susceptibles, debido a su rpido

crecimiento y a que sus depsitos de hierro son escasos.

Ha sido asociada con dficit cognitivos en nios y disminucin de la

capacidad laboral en el adulto.

CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE
HIERRO
1. Absorcin insuficiente:

Ingesta diettica insuficiente o inadecuada

Sndrome de malabsorcin
Reseccin intestinal
2 . Depsitos diminudos

Prematuros
Gemelares
Hemorragia intrauterina
3. Aumento de requerimientos

Crecimiento acelerado
Lactantes
Adolescentes
Embarazo
Lactancia
4. Prdidas Aumentadas

Hemorragia Perinatal
Hemorragia Digestiva
Prdida menstrual excesiva
Epistaxis
Prdidas de sangre por otros rganos

CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

La ingesta inadecuada es la principal causa

Incremento de los requerimientos fisiolgicos:

- Crecimiento: Durante el primer ao de vida el peso corporal se triplica y

la masa de hemoglobina circulante se duplica.

-

Los recin nacidos pretrmino experimentan una velocidad de

crecimiento mayor.

En la fase puberal el incremento en la masa circulante de hemoglobina

es casi dos veces mayor en nios que en las nias.

Dieta pobre en hierro: Leche de vaca menor biodisponibilidad y

puede producir microhemorragias.

FACTORES QUE INTERVIENEN BALANCE

DEL HIERRO
Contenido en la dieta

biodisponibilidad

ESTADO NUTRICIONAL
DEL HIERRO

Prdidas

Requerimiento para
el crecimiento

MANIFESTACIONES CLNICAS
Astenia
Alteraciones gastrointestinales (estomatitis aguda, glositis,
cambios funcionales en el intestino delgado) y en los dedos (uas
cncavas)
Manifestaciones cutneas: alopeca, prurito y alteraciones
linguales.

Alteraciones neurolgicas (cognitivas) e incluso hipertensin

intracraneal benigna.

Hbito de pica: consumen sustancias no nutritivas como el hielo,

arcilla, almidn etc.

DIAGNSTICO
Debe basarse:
1.

Interrogatorio:
- Tipo de dieta: dficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro,
exceso de carbohidratos y leche, suplemento de hierro y tipo
de suplementacin
- Antecedentes de prematurez, embarazos mltiples y dficit de
hierro en la madre
- Antecedentes de patologa neonatal
- Prdida de sangre: color de materia fecal; epistaxis, hematuria,
etc
- Procedencia geogrfica: zona de parasitosis endmica
- Hbitos de pica
- Trastornos cognitivos: bajo rendimiento escolar

2. Examen fsico completo

3. Estudios de laboratorio

Estudios de Laboratorio: ( ver tabla 3 y 4)

Hemograma y Frotis:
Morfologa Eritrocitaria: hipocroma, microcitosis, ovalicitosis,
policromatofilia, ocasionalmente punteado basfilo

VCM disminudo
Recuento reticulocitario: se espera un resultado normal o bajo.
Si est aumentado investigar prdidas por hemorragia u otro
diagnstico

Pruebas que evalan el estado del hierro: (ver tabla 4)

Hierro del compartimiento funcional: Ferremia, % de Saturacin
de Transferrina, Transferrina, Protoporfirina libre eritrocitaria,
Receptores solubles de Transferrina
Hierro del compartimiento de Depsito: Ferritina srica,

Hemosiderina en mdula sea

Tabla 3. Secuencia de la deplecin de Hierro

PRUEBA

ESTADIO I
Deplecin de
Depsitos

ESTADIO II
Eritropoyesis
ferropnica

ESTADIO III
Anemia
Ferropnica

Hb

VCM

Ferremia

% de Saturacin

Ferritina srica

Hemosiderina

N: Normal; D: Dismunudo; A: Aumentado

Tabla 4. Pruebas confirmatorias para deficiencias de hierro.

Valores de corte recomendados.
EDAD

FERREMIA*
(ug/L)

% SATURACION*
(%)

FERRITINA
SERICA
(ng/ml)

6 meses a 2 aos

----

---

<10

2 a 4 aos

<60

<12

<10

5 a 10 aos

<60

<14

<10

11 a 14 aos

<60

<16

<10

>15 aos

<60

<16

<12

* No se recomiendan stas determinaciones antes de los 2 aos de vida debido al amplio rango
de distribucin de los valores de referencia normales para la edad

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tabla 5: Diagnsticos diferenciales de anemias microcticas
hipocrmicas
ESTUDIO

A. F

A.I

TALASEMIAS

IRIDA

A.I+
DEFICIT
HIERRO

TALAS+
DEFICIT
HIERRO

FERREMIA

N/D

% SAT

N/D

FERRITINA

N/A

N/A

RECEPTORES
SOLUBLES

N/A

N/D

A, N/D (alfatala)

N/D

N/D

Hb F

N/A

A/N/D

HEMOSIDERI
NA

N/A

Prueba
teraputica

-/+

-/+

Hb A2

N: Normal; D: Disminudo; A: Aumentado

IRIDA ( Anemia por deficiencia de hierro refractaria al hierro)

PRUEBA TERAPUTICA:
- No es necesario recurrir a la evaluacin del estado del hierro.
- HMG (ndices hematimtricos) y FSP : presuncin de ferropenia.
- Confirmacin del diagnstico: prueba teraputica

- Sulfato ferroso 3-6 mg/kg/dia y evaluar la respuesta:

Recuento reticulocitario entre el da 5 al 10.
HMG control al mes .

Respuesta positiva: aumento Hb circulante al menos 1 g/dl del

valor inicial

PREVENCIN
Comprende 4 aspectos:

Suplementacin con hierro medicinal: Recin nacido de trmini y recin nacidos

de prtermino.

Introduccin de alimentos con alta biodisponibilidad de hierro (Lactancia
materna)

Ingesta de alimentos fortificados con hierro

Aumento del deposito de hierro al nacimiento

TRATAMIENTO
El tratamiento debe apuntar a corregir

la anemia

Almacenar hierro en los depsitos

Corregir la causa primaria

DOSIS DE PROFILAXIS DE
SULFATO FERROSO (va oral)
- RNT: 1 mg/Kg/d desde el cuarto mes hasta los 18 meses.
- RNPT (1500- 2500 gr): 3-6 mg/Kg/d desde el primer mes
hasta los 18 meses.
- RNPT DE MUY BAJO PESO (750-1500 gr): 4-6 mg/kg/da
desde el primer mes hasta los 18 meses
- RNPT DE PESO EXTREMADAMENTE BAJO (<750 gr): 6
mg/kg/da comenzando durante el primer mes de vida

DOSIS TRATAMIENTO DE
SULFATO FERROSO (va oral)
- 3- 6 mg/Kg/d hasta 3-4 meses luego de normalizada la Hb.

TRATAMIENTO CON HIERRO PARENTERAL

Se utilizar en casos de intolerancia severa al hierro oral, patologa digestiva

que contraindique la va oral o presuncin firme de tratamiento oral insuficiente
o inadecuado.

La dosis total a administrar para corregir la anemia y reponer los depsitos

se calcula con la siguiente frmula:
(Hb terica (g/dl)- Hb real (g/dl)/ 100 x volemia (ml) x 3,4 x 1,5= mg
de hierro
3,4= Factor de conversin de g de Hb a mg de hierro
1,5= Hierro de depsito

La cantidad total de hierro se fracciona en dosis que no superen los 1,5

mg/kg/da cada 2 o 3 das. El preparado es hierro dextran para la administracin
IM y para la administracin EV el mismo o hierro sacarato

Complicaciones: dolor en el sitio de inyeccin, linfadenitis regional, hipotensin

arterial, shock anafilctico, cefalea, malestar general, urticaria, fiebre, mialgias,
artralgias

CONTROL DEL TRATAMIENTO Y

ALTA HEMATOLOGICA
Pacientes con Hb < 8gr/dl al diagnstico se controlaran cada 7 das
y luego cada 30 das hasta alcanzar valores normales para la edad
Pacientes con Hb >8 gr/dl al diagnstico se controlaran cada 30 das
hasta alcanzar valores normales para al edad
Se dar el alta hematolgica luego de haber completado un perodo
de tratamiento igual al que se empleo para normalizar la Hb
Se debe considerar la necesidad de dejar al paciente con dosis
profilctica de acuerdo a edad, tipo de dieta o patologa de base

Se recomienda realizar un hemograma de control a los 3 meses

suspendido el tratamiento

Causas de fallo terapetico ms frecuentes son:

Error diagnstico
Incumplimiento del tratamiento
Prescripcin inadecuada
Falta de resolucin de la causa primaria
Malabsorcin especialmente enfermedad celaca

Transfusin de sangre en pacientes con anemia

ferropnica es una decisin clnica que debe adoptarse
dentro del contexto clnico del paciente

Muchas Gracias !!