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Corticides Inalatrios

Autores
Jlio Csar Abreu de Oliveira1
Publicao: Jan-2006
1 - Qual o princpio em se utilizar os corticides pela via inalatria no tratamento de certas
doenas respiratrias?
Os glicocorticides so conhecidos pelo seu grande poder antiinflamatrio, caracterstica
fundamental para o tratamento de determinadas doenas, com destaque para a asma. No entanto,
o seu uso prolongado associado a uma variedade de efeitos colaterais, restringindo a sua
utilizao. Assim, com o objetivo de atingir uma tima ao tpica, porm com baixa repercusso
sistmica, corticides inalatrios foram desenvolvidos.
Inicialmente tentou-se a cortisona, que apresenta ao tpica fraca e exigia altas doses e
posologia freqente, de hora em hora, impedindo seu uso clnico. Posteriormente, utilizou-se a
dexametasona, com potente ao tpica; porm, sua alta biodisponibilidade sistmica levou a
efeitos sistmicos importantes, inclusive sndrome de Cushing. Na dcada de 70, com o
surgimento do dipropionato de beclometasona, droga que apresentava melhor perfil teraputico
que as anteriores, a corticoterapia inalatria ganhou fora e passou a ser utilizada com maior
freqncia.
2 - Quais so os corticides inalatrios disponveis?
Atualmente, temos os seguintes corticides inalatrios:
beclometasona,
budesonida,
ciclesonida,
flunisolida,
fluticasona,
mometasona,
triancinolona.
3 - Qual o mecanismo de ao dos corticides inalatrios?
O corticide inalatrio, tal como o sistmico, exerce sua ao principalmente por meio de
mecanismos moleculares. Aps se ligar a receptores de glicocorticides situados no citoplasma de
praticamente todas as clulas, o complexo corticide-receptor penetra no ncleo celular onde se
liga ao DNA e ento ativa ou reprime a transcrio gentica de diferentes mecanismos de ao
celular. Os corticides tambm promovem seus efeitos por meio de ao indireta sobre o genoma
e por ao sem ligao com o genoma, mecanismos ainda pouco conhecidos.
Como resultado dessas aes, tem-se o aumento do nmero de receptores beta-2, reduo da
produo e da ao dos mediadores da inflamao (interferon, interleucinas 1, 2 e 6,
prostaglandinas, histamina, leucotrienos, bradicinina, fator ativador de plaquetas, serotonina, entre
outros). H ainda aumento da sntese de substncias com ao antiinflamatria, como a
lipocortina-1, protena que suprime a fosfolipase A2, inibindo a liberao de cido araquidnico e a
subseqente elevao dos produtos da via da lipoxigenase e cicloxigenase.

Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Mestre em


Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola
Paulista de Medicina.

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4 - Quais so as principais caractersticas farmacocinticas dos corticides inalatrios?


A tabela 1 mostra as principais caractersticas farmacocinticas dos corticides inalatrios.
Tabela 1. Principais caractersticas farmacocinticas dos corticides inalatrios
Corticide
Beclometasona

Disponibilida
Deposio Frao livre no
de oral
pulmonar
plasma (%)
sistmica

Meia-vida de
Depurao
eliminao (horas) (L/hora)

15 a 20%

25%

13%

0,5

150

Budesonida

11%

25 a 35%

12%

2,8

84

Ciclesonida

< 1%

52%

< 1%

0,36 a 3,4*

152 a 228*

Flunisolida

20%

32%

20%

1,3

96

Fluticasona

< 1%

10 a 30%

10%

7a8

66 a 90

Mometasona

< 1%

14%

1 a 2%

5,8

54

Triancinolona

23%

22%

29%

2,0

37

* correspondente ao metablito primrio ativo da ciclesonida, que o des-CIC (desisobutirilciclesonida)

5 - Qual a importncia da biodisponibilidade sistmica do corticide inalatrio?


A biodisponibilidade sistmica corresponde velocidade e quantidade da medicao
administrada que alcana a circulao sangnea. No caso das medicaes inalatrias, ser um
dos fatores determinantes no desenvolvimento de efeitos sistmicos adversos. Quanto maior a
biodisponibilidade sistmica, maiores so as chances de ocorrerem esses efeitos.
A biodisponibilidade sistmica corresponde ao somatrio da biodisponibilidade pulmonar (parcela
da medicao que depositada nos pulmes) com a biodisponibilidade oral (parcela da medicao
que absorvida pelo trato gastrointestinal e que alcana o plasma aps sofrer metabolismo
heptico de primeira passagem).
6 - Qual o papel da inativao heptica de primeira passagem sobre os efeitos dos
corticides inalatrios?
Aps a inalao, uma parcela muito significativa dos corticides inalatrios (45% a 90%) fica
depositada na orofaringe, sendo deglutida e absorvida pelo tubo digestivo. Porm, antes de
alcanar a corrente sangnea, o corticide sofre uma primeira passagem heptica, onde ser
metabolizado e uma parcela ser inativada, reduzindo a quantidade de droga ativa sistmica
disponvel. Assim, a inativao heptica de primeira passagem fundamental para reduzir a
biodisponibilidade oral do corticide e, conseqentemente, os seus efeitos sistmicos adversos.
7 - Qual a importncia da deposio pulmonar no tratamento com corticides inalatrios?
A porcentagem do corticide inalatrio que alcana o tecido pulmonar fundamental para
determinar o seu efeito teraputico. A deposio pulmonar dos corticides influenciada pelo
dispositivo inalatrio utilizado, pela tcnica inalatria, pelo tipo de propelente (no caso dos
aerossis) e pelo tipo de corticide. Por outro lado, a deposio pulmonar (biodisponibilidade
pulmonar) o principal determinante da biodisponibilidade sistmica da medicao, pois a droga
absorvida diretamente a partir do tecido pulmonar no sofre efeito de primeira passagem heptica.
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Toda a medicao depositada nos pulmes ser invariavelmente absorvida e exercer efeitos
sistmicos.
8 - Quais so as caractersticas de um corticide inalatrio ideal?
O corticide inalatrio ideal seria aquele que aliasse mxima potncia antiinflamatria tpica com
mnima repercusso sistmica. Para tanto, ele deveria apresentar as seguintes caractersticas
farmacocinticas:
mxima reteno pulmonar: alcanada por um alto poder lipoflico ou por uma forma de
conjugao lipdica local;
alta capacidade de ligao com as protenas plasmticas da parcela de corticide
absorvida na corrente sangnea;
rpida depurao heptica;
baixa biodisponibilidade oral;
formulao pr-droga: composto farmacologicamente inativo que somente ativado no
tecido alvo (pulmo).
9 - Qual a equivalncia de doses entre os corticides inalatrios disponveis comercialmente
no Brasil?
A tabela 2 ilustra as equivalncias dos corticides inalatrios, de acordo com o GINA (Global
Initiative for Asthma).
Tabela 2. Equivalncia de doses dirias dos corticides inalatrios
Droga

Doses baixas (mcg/dia)

Doses mdias (mcg/dia)

Doses altas (mcg/dia)

Adulto

Criana

Adulto

Criana

Adulto

Criana

Beclometasona
CFC

200-500

100-250

500-1000

250-500

>1000

>500

Beclometasona
HFA

100-250

50-200

250-500

200-400

>500

>400

Budesonida (p
para inalao)

200-600

100-200

600-1000

200-600

>1000

>600

Budesonida
(susp. para
nebulizao)

500-1000

250-500

1000-2000

500-1000

>2000

>1000

Ciclesonida
HFA

80-160

160-320

>320

Fluticasona

100-250

100-200

250-500

200-400

>500

>400

CFC o sistema de aerossol ou spray (bombinha) utiliza cloro fluorocarbono como gs propelente
(este sistema est sendo abandonado devido aos efeitos deletrios sobre a camada de oznio).
HFA o sistema de aerossol ou spray (bombinha) utiliza hidrofluoroalcano como gs propelente.
*Como a ciclesonida comeou a ser comercializada recentemente, os dados relativos mesma
no fazem parte do documento do GINA e foram baseados em dados liberados pelo laboratrio
responsvel por sua fabricao. Este produto ainda est aguardando liberao para uso em
pacientes abaixo de 12 anos.

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10 - Quais so os dispositivos para administrao de corticides inalatrios?


Os corticides inalatrios podem ser administrados pelos seguintes dispositivos:
nebulizadores de jato (incluindo os compressores domsticos) ou ultra-snicos (a
budesonida suspenso para nebulizao no pode ser administrada com nebulizadores
ultra-snicos);
aerossis dosimetrados ou nebulmetros (bombinha);
inaladores de p.
Para saber mais sobre os dispositivos inalatrios, visite o site www.pacientes.com.br e assista os
vdeos sobre como utiliz-los corretamente.
11 - Como escolher o dispositivo inalatrio para a administrao do corticide?
A escolha do dispositivo mais adequado depende de vrios aspectos e deve ser individualizada. A
preferncia pessoal do paciente deve ser levada em considerao, bem como sua capacidade de
utilizar corretamente o dispositivo. Certos pacientes tm dificuldade em utilizar os aerossis
dosimetrados (bombinhas ou spray), pois os mesmos exigem coordenao para o seu uso
correto, embora isso possa ser minimizado pelo uso de espaadores. Nesses casos, os inaladores
de p parecem ser mais indicados. Pacientes com deficincias motoras ou visuais, idosos
debilitados ou com alteraes cognitivas podem ter dificuldade de usar medicaes inalatrias e
algumas vezes a nebulizao a nica opo vivel. Sempre que possvel, deve-se usar apenas
um tipo de dispositivo, para facilitar o aprendizado da tcnica e melhorar a adeso ao tratamento.
12 - Qual a influncia dos dispositivos e da tcnica inalatria na eficcia do tratamento com
os corticides?
Os dispositivos e a tcnica inalatria adequada so os principais determinantes da deposio
pulmonar do corticide inalatrio e, conseqentemente, influenciam significativamente na eficcia
do tratamento, bem como na ocorrncia de efeitos colaterais. Por exemplo, a utilizao de aerossol
acoplado a um espaador pode reduzir em at dez vezes a quantidade de droga que fica
depositada na orofaringe quando comparada ao uso isolado do nebulmetro.
13 - Por que o propelente dos aerossis est sendo trocado de CFC para HFA? Qual a
influncia disto na eficcia da corticoterapia inalatria?
Os gases CFC, tambm conhecidos como freon, so liberados para a estratosfera e, sob ao dos
raios ultravioletas, liberam ons cloro. Um tomo de cloro, cuja meia vida ultrapassa 100 anos,
degrada um milho de molculas de oznio (O3). Na dcada de oitenta, foi detectado um buraco na
camada de oznio da Antrtida. A reduo desta camada acarreta, entre outros problemas,
aumento na incidncia de cncer de pele e de catarata e interfere no ecossistema aqutico. H
poucos anos, o protocolo de Montreal, com participao de mais de 160 pases, decidiu eliminar a
produo de CFC, inclusive para fins medicinais, como nica alternativa de prevenir a progresso
do buraco da camada de oznio. Assim, os aerossis tiveram o seu propelente trocado para HFA
(hidrofluoroalcano) que alm de no afetar negativamente o meio-ambiente mostrou ser mais
eficiente em relao deposio do corticide nos pulmes. Isso ocorre em funo do HFA liberar
partculas mais finas do corticide, o que contribui para a sua deposio nas vias areas mais
distais.
14 - Qual o papel dos corticides inalatrios no tratamento da asma?
Os corticides inalatrios constituem a teraputica antiinflamatria mais eficaz para o tratamento
da asma. H evidncias suficientes indicando a eficcia dessa medicao em melhorar a funo
pulmonar, reduzir a hiperresponsividade brnquica e os sintomas da doena. Eles ainda reduzem a
freqncia e a gravidade das agudizaes, bem como melhoram a qualidade de vida do asmtico.
15 - Quando indicar os corticides inalatrios no tratamento da asma?
Os corticides inalatrios constituem a primeira opo para o tratamento de manuteno dos
pacientes com asma persistente, independentemente da gravidade.
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16 - Qual a dose inicial dos corticides inalatrios no tratamento da asma?


Enquanto a eficcia dos corticides inalatrios no tratamento da asma est bem estabelecida, a
determinao da dose inicial a ser utilizada ainda motivo de discusso. Diversos estudos que
avaliaram a curva dose-resposta dos corticides mostraram que ela costuma assumir a forma de
plat a partir de determinadas doses (por exemplo, 100 a 250 mcg/dia de fluticasona). Isto significa
que a maioria dos benefcios clnicos atingida com essas doses e que aquelas mais altas
acrescentariam pouco ao tratamento, ainda com o risco de trazer efeitos colaterais. No entanto, na
prtica clnica, doses mais elevadas so utilizadas com freqncia, principalmente em pacientes
com asma persistente grave.
Com o objetivo de esclarecer essa questo, uma meta-anlise publicada recentemente avaliou 13
ensaios randomizados e controlados (com um total de 2.525 pacientes) e concluiu que a utilizao
de doses elevadas de corticide no tratamento inicial do adulto com asma no apresenta
benefcios sobre o uso de doses moderadas, as quais, entretanto, foram superiores s baixas.
Assim, com base na literatura, recomendado que se inicie o tratamento do asmtico com doses
moderadas de corticide inalatrio. O posterior ajuste da posologia deve ser individualizado, de
acordo com a resposta do paciente.
17 - Como proceder quando o paciente asmtico persiste sintomtico apesar do uso do
corticide inalatrio?
Inicialmente, recomendava-se que o paciente asmtico que se mantm sintomtico apesar do uso
de corticide inalatrio devia utilizar doses maiores desse medicamento. No entanto, como visto na
questo anterior, essa conduta pode no trazer grandes benefcios, alm de aumentar o risco de
efeitos colaterais. Mais recentemente, diferentes autores mostraram que melhor controle da
doena pode ser alcanado com a associao de um beta2-agonista de ao prolongada
(formoterol ou salmeterol), ficando a elevao da dose do corticide inalatrio como um passo
seguinte.
18 - Aps quanto tempo de uso surgem os benefcios do tratamento da asma com corticide
inalatrio?
Geralmente, so necessrias quatro semanas de uso contnuo para que se alcance o melhor efeito
com determinada dose de corticide inalatrio. importante que o mdico explique isso ao
paciente, pois a no melhora nos primeiros dias pode levar o paciente a abandonar o tratamento.
19 - O paciente com asma dever usar o corticide inalatrio durante quanto tempo?
O GINA (Global Initiative for Asthma, documento usado como consenso mundial sobre a doena)
recomenda que, a partir do momento em que o controle da asma atingido e mantido por pelo
menos trs meses, a reduo gradual da dose da medicao de manuteno (no caso, o corticide
inalatrio) deve ser tentada, com o objetivo de se identificar a menor dose necessria para o
controle da doena. Assim, a durao do tratamento varivel, sendo que em alguns indivduos
pode ser necessrio o uso por tempo indefinido, enquanto em outros pacientes o corticide
inalatrio pode at ser suspenso.
20 - Qual o papel do corticide inalatrio no tratamento da crise asmtica?
Alguns estudos mostraram que o corticide inalatrio utilizado em altas doses se associou a
desfechos favorveis (melhora da funo pulmonar, preveno de recadas precoces, reduo de
hospitalizao) em pacientes com exacerbao da asma atendidos em servios de emergncia. H
tambm trabalhos indicando possvel benefcio do aumento da dose habitual do corticide
inalatrio assim que surjam os primeiros sintomas e sinais da crise. No entanto, ainda so
necessrios mais ensaios clnicos para que se tenha uma posio definitiva do papel dessa
medicao no tratamento da crise asmtica e, assim, at o momento, pacientes com exacerbao
da asma devem ser tratados com corticoterapia sistmica.

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21 - Existe paciente resistente ao tratamento com corticide?


Sim, a resistncia aos corticides, incluindo aos inalatrios, ocorre em 1 a cada 10.000 asmticos.
Deve-se suspeitar desta condio nos casos em que o paciente tem incapacidade de melhorar em
mais de 15% o VEF1 matinal aps receber 40 mg de prednisona por sete a 14 dias. Confirma-se a
resistncia se o VEF1 melhorar mais de 15% aps 400 mcg de beta-2 agonista de ao rpida.
Existem dois tipos de crtico-resistncia: a gentica e a adquirida. O tipo gentico, mais raro,
decorre da reduo do nmero absoluto de receptores de corticide e ausncia generalizada de
resposta s doses elevadas dessa medicao. No h nem resposta teraputica, nem efeitos
colaterais. No tipo adquirido, ocorre diminuio na afinidade dos receptores de corticide e a
resistncia pode ser revertida com a utilizao de doses elevadas da medicao, que, por outro
lado, determina o surgimento de efeitos adversos.
22 - Os corticides inalatrios podem ser usados no tratamento de crianas asmticas?
Sim, os corticides inalatrios so a mais eficaz medicao para o tratamento de manuteno da
asma em crianas com doena persistente, independente da gravidade. Estudos demonstraram
que baixas doses de corticide so habitualmente suficientes para promover melhora clnica e
funcional nesse grupo etrio. No entanto, h a preocupao em relao aos possveis efeitos
deletrios do corticide tpico sobre o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e sobre o crescimento da
criana asmtica (pontos que sero discutidos mais a frente), de tal forma que a menor dose
necessria de corticide inalatrio deve ser tentada.
23 - Pacientes asmticas que estejam grvidas podem continuar o tratamento com
corticide inalatrio?
Sim, os corticides inalatrios constituem a medicao recomendada para o tratamento da asma
persistente em grvidas. Evidncias cientficas demonstram que seu uso reduz o risco de
exacerbaes e melhora os valores obtidos na prova de funo pulmonar. Dados obtidos em
diversas pesquisas, quando esta medicao foi usada, no registraram aumento de casos de
malformaes congnitas ou outros problemas ocorridos durante o parto. A maioria dos trabalhos
utilizou a budesonida para o tratamento da asma durante a gravidez, considerada como o
medicamento de preferncia nessa situao. Entretanto, outros corticides inalatrios podero ser
mantidos caso a paciente j esteja em uso antes da gestao.
24 - O Sistema nico de Sade (SUS) disponibiliza corticide inalatrio para o tratamento
dos asmticos?
Infelizmente, so poucas as cidades que disponibilizam, atravs do SUS, corticide inalatrio para
o tratamento de asmticos. Tal fato lamentvel, pois o impacto da asma na sade pblica
significativo: 329.182 internaes no ano de 2004 (4 causa de hospitalizao), resultando em
gastos de mais de 106 milhes de reais. Programas de controle da asma em que o fornecimento
de corticide inalatrio fazia parte da estratgia demonstraram reduo significativa da
hospitalizao por essa enfermidade, principalmente na populao peditrica.
25 - Existe indicao para o uso de corticide inalatrio no tratamento da DPOC?
Existe ainda grande polmica com relao ao uso dos corticides inalatrios na DPOC. Sabe-se
que o tratamento regular com corticide inalatrio no altera o declnio do VEF1 e provavelmente
no aumenta a sobrevida nos pacientes com DPOC.
No entanto, existem dois grupos de pacientes com DPOC que poderiam se beneficiar desse
tratamento. O primeiro seria constitudo por aqueles pacientes que apresentam associadamente
caractersticas asmticas, tais como histria de asma na infncia, histria passada ou presente de
outras atopias, ou que apresentaram acentuada melhora sintomtica quando submetidos a um
curso curto de corticide sistmico (ex: 40 mg de prednisona por dez dias). O segundo grupo que
se beneficiaria do uso dos corticides inalatrios seria constitudo por pacientes com doena mais
avanada, aqueles com VEF1 menor que 50% do previsto e com exacerbaes freqentes (em
mdia trs ou mais episdios por ano), com necessidade de uso de corticide oral e antibiticos.
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Nestes pacientes, foi demonstrado que a corticoterapia inalatria capaz de reduzir o nmero de
exacerbaes, bem como promover melhora na qualidade de vida.
26 - Qual a posologia dos corticides inalatrios para pacientes com DPOC?
No se conhece ao certo a relao dose-resposta dos corticides inalatrios para o tratamento da
DPOC. Os estudos clnicos utilizaram doses moderadas a elevadas de corticide, sendo que os
mais estudados foram a fluticasona e a budesonida com doses em torno de 800 mcg/dia de
budesonida e 1000mcg/dia de fluticasona.
27 - Qual o papel dos corticides inalatrios no tratamento das bronquiectasias?
O processo inflamatrio brnquico pea chave na patogenia das bronquiectasias, assim, o uso
de agentes antiinflamatrios poderia, teoricamente, ser benfico no seu tratamento. No momento a
literatura ainda carece de estudos nessa rea. Alguns poucos ensaios mostraram que o uso de
corticide inalatrio poderia promover melhora funcional pulmonar dos pacientes com
bronquiectasia. Estudo publicado recentemente comparou o uso de fluticasona (500 mcg 12/12 h)
com placebo, durante perodo de 12 meses, em 86 pacientes portadores de bronquiectasia. Os
resultados demonstraram reduo significativa do volume de expectorao, porm sem efeito
sobre a freqncia das exacerbaes, bem como sobre o VEF1. Assim, o uso de corticide
inalatrio para o tratamento da bronquiectasia deve ser individualizado, podendo ser empregado
nos pacientes mais sintomticos.
28 - H indicao para o uso de corticide inalatrio no tratamento da sarcoidose?
Os estudos controlados que avaliaram o uso do corticide inalatrio no tratamento da sarcoidose
demonstraram alguma melhora dos sintomas, principalmente a tosse, porm sem efeito sobre a
funo pulmonar e as imagens radiolgicas. Assim, os corticides inalatrios poderiam ser
recomendados nas seguintes situaes: presena de hiperresponsividade brnquica, obstruo ao
fluxo areo ou tosse importante, principalmente nos estdios I e II da doena. Pacientes que
necessitam do uso prolongado de corticide sistmico em baixas doses (5 a 10 mg/dia de
prednisona) para o controle da sarcoidose pulmonar poderiam receber o corticide inalatrio como
alternativa, embora o seu efeito sobre a doena parenquimatosa seja pequeno.
Importante destacar que os estudos que avaliaram tais indicaes para o corticide inalatrio
utilizaram doses elevadas: 2.000 mcg/dia de fluticasona ou 800 a 1.600 mcg/dia de budesonida.
29 - Quais so os principais efeitos adversos locais dos corticides inalatrios?
Os efeitos colaterais mais freqentes dos corticides inalatrios so os locais, ou seja, aqueles que
acometem a orofaringe e a via area superior. A prevalncia desses efeitos bastante varivel: h
estudos que indicam taxas de 10%, enquanto outros mostram valores prximos a 60%. Embora
sejam menos graves que os sistmicos, esses eventos podem ser causa de no aderncia ao
tratamento. Acredita-se que a etiologia desses efeitos esteja ligada irritao local provocada pelo
corticide residual, bem como ao pr-inflamatria provocada pelo propelente e lubrificante
contidos nos aerossis dosimetrados. Os efeitos colaterais incluem:
rouquido ou disfonia: o evento local mais freqente, ocorrendo devido miopatia dos
msculos das cordas vocais. reversvel com a interrupo do tratamento.
Candidase orofarngea: parece estar ligada reduo da imunidade local ou ao aumento
dos nveis salivares de glicose que estimulariam o crescimento da C albicans.
Tosse: pode ocorrer devido aos propelentes ou detergentes dos aerossis, no
acontecendo quando o corticide administrado por inaladores de p. Em alguns
pacientes pode vir acompanhada de broncoespasmo.
Dermatite perioral: no muito comum, ocorre principalmente em crianas que recebem
corticide sob a forma de nebulizao.
Sensao de sede: pode ocorrer logo aps a sua administrao. Parece estar relacionada
ocorrncia de irritao da garganta.

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Hipertrofia da lngua: evento raro, descrito em crianas. Parece ser provocada pela ao
direta do corticide, causando hipertrofia dos msculos da lngua e acmulo de gordura
local. reversvel com cessao da medicao.

30 - Como prevenir os efeitos adversos locais dos corticides inalatrios?


Nenhum estudo avaliou especificamente as medidas para a preveno dos eventos adversos
locais, no entanto, algumas recomendaes so importantes:
lavar a boca aps o uso do corticide inalatrio, sem deglutir a gua;
uso de espaador no caso dos aerossis dosimetrados, pois, assim, h reduo da
deposio da medicao na orofaringe;
utilizar regimes com menor freqncia de aplicao parece reduzir a incidncia dos efeitos
locais;
a tcnica inalatria correta reduz a deposio na orofaringe do corticide e, por
conseqncia, os eventos locais;
alguns efeitos parecem ser dose-dependentes, de tal forma que a menor dose necessria
deve ser tentada.
Estudos iniciais mostraram que foi semelhante a incidncia de eventos locais em pacientes
asmticos tratados com ciclesonida (novo corticide inalatrio) e com placebo, sendo ambos
inferiores aos outros corticides inalatrios. A explicao para isso reside no fato de que a
ciclesonida uma pr-droga, ou seja, composto farmacologicamente inativo que somente ativado
no pulmo (tecido alvo). Isso sugere que o desenvolvimento de formulaes do tipo pr-droga
pode ser importante na preveno dos eventos adversos locais.
31 - Os corticides inalatrios podem provocar efeitos colaterais sistmicos?
Efeitos sistmicos, embora raros, podem ocorrer. Esto relacionados com a dose e com a potncia
do corticide empregado, bem como a sua biodisponibilidade sistmica e o tipo de dispositivo
inalatrio utilizado. Alguns estudos comparativos demonstraram que a budesonida e a fluticasona
tm menor risco de provocar efeitos sistmicos que a beclometasona. Acredita-se que a
ciclesonida, por ser ativada somente nos pulmes, possa tambm ter menos efeitos sistmicos. Os
principais efeitos sistmicos so:
supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal,
retardo do crescimento,
reduo da massa ssea,
catarata,
glaucoma,
adelgaamento da pele e equimoses,
miopatias.
Convm destacar que o corticide inalatrio fundamental para o paciente com asma persistente,
no apresentando efeitos adversos clinicamente importantes na grande maioria dos casos. Seu
uso reduz a necessidade das formulaes sistmicas, as quais certamente tm risco de provocar
efeitos adversos freqentes e graves.
32 - Qual o efeito dos corticides inalatrios sobre o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal?
Estudos demonstraram que o corticide inalatrio pode provocar supresso do eixo hipotlamohipfise-adrenal (HHA), no entanto este efeito dependente da dose, do tempo de uso e da
formulao utilizada. A supresso foi mais comum em pacientes utilizando doses elevadas (doses
de beclometasona acima de 1.500 mcg/dia, ou equivalente, em adultos, e 400 mcg/dia em
crianas). Entretanto, mesmo em indivduos recebendo doses mais altas comum a preservao
do eixo HHA, alm do fato de que o significado clnico desse grau de supresso necessita ser
melhor esclarecido.
O mdico deve estar ciente deste potencial efeito colateral, buscando prescrever a menor dose
necessria para controle da asma. Ao mesmo tempo, essa preocupao no deve ser encarada
como um fator de restrio para a utilizao dessa classe de medicamento, em funo do grande
benefcio promovido por ela no tratamento da asma.
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33 - Em relao ao crescimento, qual a influncia do uso contnuo de corticide inalatrio?


Uma das grandes preocupaes com o uso prolongado de corticide inalatrio no tratamento da
asma em crianas, provavelmente contribuindo para a reduo de sua prescrio, a possibilidade
dele prejudicar o crescimento desses pacientes. Talvez por este receio, o impacto dos corticides
inalatrios sobre o crescimento tem sido repetidamente avaliado. A maior parte dos estudos mostra
realmente que esta medicao reduz a velocidade de crescimento, mas esse efeito pequeno e
transitrio, restrito ao incio do tratamento (nvel de evidncia A). Mais importante do que esse
discreto retardo inicial no crescimento, os estudos mostram que a altura final das crianas
asmticas tratadas por longos perodos com corticide inalatrio no comprometida (nvel de
evidncia C). No h dados suficientes na literatura que permitam avaliar se h diferenas no
impacto sobre o crescimento conforme o corticide utilizado. Vale a pena ainda ressaltar que o no
controle adequado da asma e/ou cursos freqentes de corticide sistmico podem comprometer o
crescimento de forma mais intensa do que o uso regular da medicao inalatria.
34 - H relao entre o uso de corticide inalatrio e a ocorrncia de osteoporose?
Os principais estudos que avaliaram o uso prolongado de corticide inalatrio em crianas no
mostraram efeitos deletrios sobre a densidade ssea. J em relao aos adultos, os resultados
so mais conflitantes. Alguns estudos prospectivos mostraram segurana da medicao em
relao perda de densidade ssea, mas falhas nos mtodos, como nmero pequeno de
pacientes, ausncia de grupo controle recebendo placebo ou outro tratamento de forma "cega" e
randmica, comprometem os seus resultados. Por outro lado, os trabalhos que mostraram perda
da densidade ssea em adultos tratados com corticides inalatrios tambm tm suas limitaes,
entre as quais destaca-se a freqente presena de cursos de corticide sistmico entre os
pacientes que recebem as formulaes tpicas por tempo prolongado. Alm disso, no se sabe ao
certo se pequenas redues na densidade ssea que porventura ocorram tm significado clnico,
como por exemplo, maior risco de fratura.
Em resumo, no se pode afastar a possibilidade de reduo da densidade ssea em adultos
tratados com corticides inalatrios, sobretudo quando so usadas doses elevadas por tempos
prolongados, mas o impacto clnico dessas possveis perdas no est definido (nvel de evidncia
C).
35 - Leitura recomendada
Buhl R, Farmer SG. Future directions in the pharmacologic therapy of chronic obstructive
pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005;02:88-93.
Chanez P, Bourdin A, Vachier I et al. Effects of inhaled corticosteroids on pathology in asthma and
chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2004; 01:194-190.
GINA Global Initiative for Asthma. Update 2004. www.ginasthma.com
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstrcutive Pulmonary
Disease. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2005. www.goldcopd.com
Leone FT, Fish JE, Szefler SJ et al. Systematic review of the evidence regarding potential
complications of inhaled corticosteroid use en asthma. Chest 2003;124:2329-2340.
Powell H, Gibson PG. Initial starting dose of inhaled corticosteroids ij adults with asthma: a
systematic review. Thorax 2004;59:1041-1045.
Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. The local side effects of inhaled corticosteroids: current
understanding and review of the literature. Chest 2004;126:213-219.
Winkler J, Hochhaus G, Derendorf H. How the lungs handles drugs. Pharmacokinatics and
pharmacodynamics of inhaled corticosteroids. Proc Am Thorac Soc 2004;01:356-363.

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ISSN 1519-521X

CLENIL PULVINAL
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA

P para inalao Embalagem contendo inalador Pulvinal multidose (100 doses), nas apresentaes de 100 mcg, 200 mcg e 400 mcg
USO ADULTO E PEDITRICO

Cada dose inalada de Clenil Pulvinal 100 contm:


Dipropionato de beclometasona: 100 mcg
Excipiente qsp: 1 dose

Cada dose inalada de Clenil Pulvinal 200 contm:


Dipropionato de beclometasona: 200 mcg
Excipiente qsp: 1 dose

Cada dose inalada de Clenil Pulvinal 400 contm:


Dipropionato de beclometasona: 400 mcg
Excipiente qsp:1 dose
Componentes no ativos: lactose monoidratada e estearato de magnsio
INFORMAES AO PACIENTE
O dipropionato de beclometasona possui atividade antiinflamatria tpica quando administrado por via inalatria, diminuindo os sintomas da asma brnquica.
Conservar o produto em temperatura ambiente (entre 15 e 30C) e proteger da umidade.
Prazo de validade: 36 meses. ATENO: No utilize o produto aps vencido o prazo de validade, sob risco de no produzir os efeitos desejados.
Informar ao mdico se est amamentando.
Siga corretamente a orientao do seu mdico, respeitando sempre os horrios, as doses e a durao do tratamento.
No interromper o tratamento sem o conhecimento de seu mdico. A interrupo do tratamento com corticosteride deve ser sempre feita de modo gradual.
Informe seu mdico sobre o aparecimento de reaes desagradveis tais como, exantema, urticria, prurido e eritema, edema dos olhos, da face, dos lbios e da faringe, dificuldade respiratria, candidase,
rouquido ou irritao na garganta.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANAS
Clenil Pulvinal contra-indicado em pacientes com alergias aos corticosterides (ou a qualquer componente do produto) ou em pacientes com tuberculose pulmonar ativa ou latente.
Informe seu mdico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do incio ou durante o tratamento.
NO TOME REMDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MDICO POIS PODE SER PERIGOSO PARA SUA SADE.
INFORMAO TCNICA
Propriedades farmacodinmicas
O dipropionato de beclometasona um corticosteride tpico com potente atividade antiinflamatria e anti-alrgica da mucosa das vias areas. Em particular, o dipropionato de beclometasona demonstra uma
ao antiinflamatria brnquica, reduzindo o edema e a hipersecreo e inibindo o incio do broncoespasmo.
Administrada por inalao, a substncia atua somente na estrutura do sistema respiratrio e, portanto, na dosagem recomendada, isenta de efeitos sistmicos e no interfere na funo adrenocortical.
Propriedades farmacocinticas
Aps inalao, o dipropionato de beclometasona absorvido diretamente pelos pulmes rapidamente metabolizado pela via heptica para 17-monopropionato de beclometasona e, subseqentemente, ao
derivado inativo.
Indicaes
Clenil Pulvinal, administrado atravs de inalao, oferece tratamento preventivo da asma leve, moderada ou grave e das condies de broncoestenose.
Clenil Pulvinal proporciona efetiva ao antiinflamatria nos pulmes, sem os problemas do tratamento com corticosteride sistmico.
Contra-indicaes
Hipersensibilidade conhecida aos corticosterides (ou a qualquer componente). Cuidado especial em pacientes com tuberculose pulmonar ativa ou latente.
Precaues e Advertncias
Pacientes devem ser instrudos no uso apropriado do sistema inalador e sua tcnica verificada para assegurar que a droga atinja as reas-alvo nos pulmes. Devem tambm ser informados que Clenil
Pulvinal deve ser utilizado regularmente, todos os dias, mesmo quando estiverem assintomticos, para melhor benefcio do tratamento. O tratamento com Clenil Pulvinal no dever ser interrompido
abruptamente.
Clenil Pulvinal no destinado para tratamento das crises e sintomas da asma aguda, quando um broncodilatador inalatrio de curta ao requerido. Pacientes devem ser orientados para ter a medicao
de alvio das crises disponvel.
Supresso supra-renal raramente ocorre com as doses preconizadas de at 1.500 mcg/dia; redues dos nveis plasmticos de cortisol foram relatadas em alguns pacientes tomando 2.000 mcg por dia,
principalmente durante perodos prolongados. Nestas condies, o risco de desenvolvimento de supresso supra-renal deve ser considerado frente s vantagens teraputicas. Supresso prolongada do eixo
hipotlamo-hipfise-supra-renal pode, eventualmente, levar a efeitos sistmicos, incluindo dficit de crescimento em crianas e adolescentes.
O uso de Clenil Pulvinal em pacientes que foram tratados com esterides sistmicos durante longos perodos ou em altas doses, necessita de cuidado especial uma vez que a recuperao de qualquer
supresso adrenocortical pode levar um tempo considervel. Aproximadamente uma semana aps o incio do tratamento com Clenil Pulvinal pode ser iniciada a reduo da dose do esteride sistmico. A
reduo deve corresponder dose de manuteno do esteride sistmico. Redues de dose de no mais que 1 mg so adequadas para pacientes recebendo doses de manuteno de 10 mg ou menos de
prednisolona ou seu equivalente. Redues maiores podem ser apropriadas para doses de manuteno maiores. A funo adrenocortical deve ser monitorada regularmente, enquanto a dose de esteride
sistmico gradualmente reduzida.
Em alguns casos, a substituio do tratamento esteride sistmico pela teraputica inalatria pode desencadear alergias tais como rinite alrgica ou eczema. Estes processos devem ser tratados
sintomaticamente com anti-histamnicos e/ou preparaes tpicas, incluindo corticosterides tpicos.
Como ocorre com todos os corticosterides inalatrios, necessrio cuidado especial em pacientes com tuberculose ativa ou latente.
No existem dados de segurana na gravidez. Nas mulheres grvidas, o produto deve ser utilizado no caso de efetiva necessidade e sob controle mdico. Nas doses inalatrias normalmente utilizadas, no
foram detectados nveis significativos de beclometasona no leite materno. No entanto, o uso da beclometasona em mes amamentando requer que os benefcios da teraputica sejam levados em considerao
frente aos riscos para me e lactente.
Interaes medicamentosas
Nenhuma conhecida.
Reaes adversas
Como com qualquer teraputica inalatria, pode ocorrer broncoespasmo paradoxal com aumento imediato de sibilos aps dosificao. Neste caso, o paciente deve ser tratado, imediatamente, com
broncodilatadores de ao rpida.
Ocasionalmente, podem ocorrer infeces do tipo fngico (candidase) na cavidade oral e faringe, que regridem rapidamente aps uso de antimicticos, no havendo necessidade de interromper o tratamento.
O aparecimento da infeco fngica pode ser minimizada orientando-se que os pacientes procedam lavagem da boca aps cada inalao.
Reaes de hipersensibilidade, incluindo exantema, urticria, prurido, eritema, edema dos olhos, face, lbios e da faringe, foram reportadas. Em alguns pacientes, a beclometasona inalada pode causar
rouquido ou irritao da faringe.
Nas doses preconizadas improvvel que ocorram alteraes colaterais sistmicas.
Posologia
Clenil Pulvinal administrado por inalao no deve ser utilizado para o tratamento das crises de asma; constitui, ao contrrio, um tratamento preventivo e de controle da doena asmtica, devendo ser
utilizado nas dose prescritas, regularmente, durante perodos prolongados, mesmo quando os pacientes encontram-se assintomticos.
Adultos: Uma dose de Clenil Pulvinal 400 mcg, duas vezes ao dia ou uma dose de Clenil Pulvinal 200 mcg, trs ou quatro vezes ao dia.
Crianas: Uma dose de Clenil Pulvinal 100 mcg, duas a quatro vezes ao dia ou uma dose de Clenil Pulvinal 200 mcg, duas vezes ao dia.
Nenhum ajuste de dose requerido em pacientes idosos ou naqueles com insuficincia renal ou heptica.
INSTRUES PARA USO
Leia atentamente as instrues para o uso correto.
Se necessrio, consulte o seu mdico para OBTER explicaes mais detalhadas.
O sistema inalatrio em p seco deve ser conservado em um local arejado e temperatura ambiente.
No remover a tampa protetora at o momento do uso.
ABERTURA
Figura A: Gire a tampa protetora no sentido anti-horrio ("desrosqueie") e puxe para tir-la. Antes de usar, verifique se o bocal est limpo; se necessrio, limpe o bocal com um leno de
papel ou pano macio. Antes de girar o inalador, mantenha-o na posio vertical e bata o aparelho delicadamente sobre uma superfcie rgida para nivelar o p dentro da cmara.
CARREGAMENTO
Figura B-1: Mantenha o aparelho em posio vertical, aperte o boto marrom do bocal com uma mo e com a outra, gire o corpo do inalador em sentido anti-horrio (meia volta completa)
at aparecer a marca vermelha (posio de carregamento da dose).
Figura B-2: Ainda em posio vertical, solte o boto marrom e gire o corpo do aparelho inalador em sentido horrio (outra meia volta) at ouvir um "click" e ver uma marca verde (posio
de administrao da dose).
Administrao
Expire todo o ar que tiver nos pulmes.
Figura
C:
Mantenha
o
aparelho
em
posio
vertical,
coloque
o
bocal
entre
os
lbios
e
inspire
com
a
boca
o
mais
profundamente
possvel.
Prenda a respirao por alguns segundos.
Fechamento
Remova o inalador da boca. Recoloque a tampa protetora.
ORIENTAES GERAIS
Caso o mdico receite duas inalaes em cada tomada, necessrio repetir as etapas de "carregamento" e "administrao".
Nvel de p no corpo transparente do dispositivo diminui progressivamente com o uso. Quando comear a aparecer um fundo vermelho, o produto deve ser novamente adquirido.
A presena do p na cavidade oral e uma ligeira sensao de sabor doce confirmam que a dose foi corretamente administrada.
Aps a administrao da dose prescrita, recomenda-se lavagem da boca.
Superdosagem
Na evidncia de uma superdosagem, nenhuma ao especial de emergncia necessita ser tomada. A funo supra-renal recuperada em poucos dias e pode ser verificada atravs da

dosagem de cortisol plasmtico. O tratamento com Clenil Pulvinal deve ser continuado com a mesma dose recomendada para controle do processo asmtico.
Uso Geritrico

Clenil Pulvinal pode ser usado por pessoas acima de 65 anos de idade, desde que observadas as precaues relativas ao produto.
VENDA SOB PRESCRIO MDICA

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