Bureau

du coroner ^^ ^^
/-\ Ai RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Québec Ea ES Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
IDENTITE ; !
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SUITE À UN AVIS DU 2008 11 26 NUMÉRO DE L'AVIS A- 307470
ANNÉE MOIS . JOUR

Prénom à la naissance Nom à la naissance Date de naissance

Mahamat Saleh Khazali 1972 01 01
ANNÉE MOIS JOUR

Sexe Municipalité de résidsnce Province Pays

Masculin Montréal Québec Canada
Prénom de la mère Nom de la mère à la naissance Prénom du père Nom du père

N/D N/D N/D N/D

DÉCÈS
Lieu du décès Nom du lieu Municipalité du décès

Montréal Garage Montréal (St-Laurent)

DATE DU DÉCÈS Déterminée 2008 11 26 HEURE DU DÉCÈS Présumée 08 40

ANNÉE MOIS JOUR HRS MIN

CAUSES PROBABLES DU DÉCÈS :

Asphyxie positionnelle.

EXPOSÉ DES CAUSES ET DES CIRCONSTANCES DU DÉCÈS :

Le 26 novembre 2008, vers 8 h 40, M. Saleh Khazali était dans sa voiture à l'intérieur du stationnement souterrain
d'un immeuble situé au 135 boulevard Deguire à Ville St-Laurent, lorsque celui-ci s'est effondré. En fait, c'est une
dalle de béton mesurant 60 pieds sur 80 pieds qui s'est rompue et a croulé contre la dalle du sol. Heureusement,
l'indépendance de la structure de ce garage par rapport à la charpente principale de la tour d'habitation a permis
d'éviter l'effondrement de l'empreinte de celle-ci.

Un témoin qui se trouvait dans le garage a réussi à courir vers l'extérieur en entendant un craquement et en voyant
que le plafond s'écroulait, puis est retourné voir si des personnes étaient restées prisonnières des débris. 11 a vu M.
Saleh Khazali et a pu lui parler. Il a éteint le moteur de sa voiture encore en marche et lui a pris la main. M. Saleh
Khazali ne réagissait pas.

M. Saleh Khazali qui travaillait pour une entreprise qui avait ses bureaux boulevard Deguire était assis dans sa
voiture écrasée sous une partie de la dalle. 11 n'y avait que quelques centimètres entre le toit de l'automobile et ses
épaules, sa tête penchait vers la droite.

M. Saleh Khazali a pu en être extrait vers 11 h 45 et s.on décès a alors été constaté sur place à 12 h 5 par un
médecin d'Urgences-santé. Il s'agit de la seule victime de l'effondrement.

Une autopsie a été pratiquée au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale, le 27 novembre 2008. À
l'examen externe, le pathologiste décrit une coupure superficielle à une main et une ecchymose sous conjonctivale
et quelques pétéchies à l'oeil gauche. 11 n'y a pas de lésions traumatiques significatives. À l'examen interne, le
spécialiste note deux hématomes au cuir chevelu, sans fracture du crâne. Il ne met en évidence d'ailleurs aucune
lésion traumatique ou naturelle significative. Il y a congestion .et œdème pulmonaires et présence de spume
sanguinolente dans la lumière de la trachée. Le rapport conclut à une asphyxie positionnelle.

Dans la position où il a été retrouvé en effet, M. Saleh Khazali ne pouvait pas respirer. C'est ce qui a causé son
décès.

L'EFFONDREMENT DE LA DALLE :
Les mesures prises après l'événement :
Immédiatement après les événements du 26 novembre 2008 qui ont coûté la vie à M. Saleh Khazali, un ordre
d'évacuation de leur logement a été adressé à tous les locataires du 135 boni. Deguire. Des inspections du
stationnement (après que la zone effondrée et sa périphérie ait été sécurisée) et des stationnements adjacents de
construction similaire ont été confiées par la Régie du bâtiment à une firme d'ingénieurs. Celles-ci ont rapidement
démontré que le stationnement situé au 155 boulevard Deguire, dont la construction remonte à 1970, démontrait
des signes de détresse significative. L'évacuation immédiate des lieux et une interdiction d'accès ont été alors
ordonnées. La structure du stationnement du 175 boul. Deguire semblait en meilleur état. La Régie a tout de même
demandé aux propriétaires de procéder à l'évacuation de tous les véhicules.

IDENTIFICATION DU CORONER
Prénom du coroner Nom du coroner
Catherine Rudel-Tessier

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur
de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi f

J'AI SIGNÉ À : Montréal (Québec) CE 29 janvier 2010

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Les services publics (eau, électricité, etc.) ayant été rétablis et les travaux de consolidation temporaire du
stationnement ayant été complétés (une attestation de sécurité a été remise à la Régie), les locataires ont pu
réintégrer leur appartement le 1er décembre.

Le 27 novembre, bien que l'ampleur de la dégradation n'ait pu être établie, un rapport sommaire d'interventions
établissait que les armatures de la dalle étaient affligées de corrosion par endroits. Dans les semaines et les mois
qui ont suivi, des travaux d'expertise à l'intérieur du stationnement souterrain du 135 boul. Deguire ont été menés
par la firme d'ingénieurs mandatée par la Régie ainsi que par celle mandatée par les propriétaires de l'immeuble.
Des inspections par martelage, un programme d'échantillonnage par carottage, des analyses chimiques et des
relevés au géoradar ont ainsi été effectués. Il a été ainsi démontré notamment que le mécanisme de rupture s'est
amorqé près des portes du garage et s'est arrêté environ 24 mètres plus loin. La dalle a « littéralement coulissé
verticalement le long des colonnes ».

La fin de ces travaux a permis, le 30 avril 2009, de procéder à la démolition de la structure restante.

Les rapports d'experts :

Le rapport d'enquête de la Régie du bâtiment du Québec du 3 septembre 2009 fait état de l'expertise technique
confiée à une entreprise spécialisée en structure. Par ailleurs, un rapport d'experts m'a également été remis par les
propriétaires de l'immeuble. Ces expertises ont permis d'établir les raisons de l'effondrement.

• - La construction :
Les experts soulignent que l'épaisseur de la dalle ne respectait pas les exigences de la version 1965 du Code
national du bâtiment du Canada1 quant au comportement en service de l'ouvrage, mais était conforme quant à la
résistance minimale et à la sécurité. Les experts de la Régie précisent :

« Un calcul théorique fait en utilisant la norme de 19652 nous a démontré que l'épaisseur
de la dalle aurait été conforme à la condition qu 'il n 'y ait pas eu de couche de pavage et si
les aciers d'armature avaient été placés selon les exigences requises pour une dalle qui
n 'aurait pas été soumise à des conditions d'utilisation rigoureuses.
Les calculs ont pu démontrer que la dalle existante avec l'épaisseur mesurée de 187 mm,
même avec des matériaux en bon état, n 'a pas la capacité suffisante pour supporter de
façon conforme la totalité des charges de stationnement spécifiées dans le code de
construction actuellement en vigueur.
Toutefois, et la nuance est importante, la dalle possédait quand même une réserve de
capacité suffisante qui lui permettait d'être utilisée normalement, sans risque
d'effondrement, et ce, même si elle n 'étaitpas conforme à la norme de l'époque. »

De plus, les experts ont pu mettre en évidence des variations dans l'épaisseur de la dalle et du béton de
recouvrement, les barres d'armatures et les moules en carton utilisés comme coffrage étaient mal disposés. Ces
défauts ont réduit la résistance de la dalle dans la région de l'effondrement, mais n'étaient pas suffisants à eux seuls
pour causer l'effondrement.

-. L' entretien :
L'examen de la dalle qui s'est effondrée sous son propre poids (la charge d'utilisation étant quasi nulle au moment
de l'événement) a démontré des signes de délaminage (plus de 55 % de la superficie totale était affectée) et de
corrosion des aciers d'armature de la dalle (certaines barres étaient totalement détériorées). Il y avait forte présence
d'ions chlorures (sel) confirmant l'existence d'un milieu très corrosif En fait, la dalle était en très mauvais état et
avait dépassé sa vie utile.

Les ingénieurs mandatés par la Régie décrivent la chaîne d'événements qui se sont produits et ont entraîné
l'effondrement d'une dalle dont la capacité était inférieure à la norme3 et qui montrait de nombreuses déficiences :

• La perméabilité de la surface a entraîné l'infiltration de sel;

• Le sel a dégradé les aciers d'armature;
• La rouille a fait gonfler le volume des barres, provoquant le délaminage du béton sur l'épaisseur de la
dalle.

1
Le code de 1963 (de même d'ailleurs que celui de 2008) de ('American concrete institute était respecté.
~ Le code national du bâtiment servait de référence mais aucun règlement ne le rendait obligatoire.
3
L'épaisseur un peu faible de la dalle originale et la quantité insuffisante d'acier d'armature par endroits.
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Les propriétaires successifs de l'immeuble (l'actuel propriétaire l'a acquis en septembre 2005) n'ont tenu aucun
dossier sur l'entretien et les réparations de celui-ci. Les examens des experts ont cependant pu établir que

• Un recouvrement en béton bitumineux a été mis en place plusieurs années après la construction du
bâtiment et a augmenté la charge morte réduisant ainsi la capacité structurale de la dalle et cachant les
défauts de surface;
• La qualité des réparations n'était pas adéquate4 et n'ont pas permis de restaurer la capacité structurale de la
dalle. Elles n'ont pas bien adhéré au béton d'origine et n'enrobent pas complètement les barres d'armature
originales. Du béton contaminé a été laissé en place et les chlorures pourraient avoir migré dans le béton
de réparation;
• Depuis de très nombreuses années, l'entretien n'était pas adéquat (il faut souligner qu'en présence de
corrosion, seules des réparations faites selon les règles de l'art peuvent prolonger la durée de vie et
maintenir la sécurité de la structure);
• Les signes de dégradation visibles n'ont pas été pris en compte adéquatement ou ont été ignorés.

À cet égard, l'enquête du Service de police de la Ville de Montréal a rassemblé plusieurs témoignages de locataires
qui, dans les semaines et mois précédents l'effondrement, ont noté et parfois rapporté aux propriétaires de
l'immeuble des signes d'érosion, des fissures, des détachements de morceaux de béton du plafond, des
écoulements d'eau, des bruits. Selon les experts des propriétaires cependant « seuls des spécialistes en évaluation
des structures en béton armé auraient été en mesure d'interpréter correctement la signification » de la présence des
signes observés tels la présence de fissures sur la face latérale de la dalle, de bosses sur la surface supérieure de la
dalle et de dépôts blanchâtres sur la face inférieure de la dalle. Ceux-ci, par exemple, ne seraient pas un indicateur
de l'ampleur de la corrosion des barres d'armature. Ils insistent sur le fait que les responsables de l'entretien de
l'immeuble n'étaient pas en mesure d'apprécier l'urgence de la situation et de commander une inspection
d'urgence de la structure.

RECOMMANDATIONS :

L'effondrement de la dalle du stationnement intérieur de l'immeuble du boul. Deguire qui a coûté la vie à M. Saleh
Khazali résulte d'une rupture en poinçonnement. Le délaminage important de la dalle qui en est la principale cause
est lié à la corrosion des armatures induite par la pénétration des sels de déglaçage. Les défauts de construction et
d'entretien (y compris des réparations inadéquates) de l'ouvrage ont été déterminants.

L'absence de normes applicables :

Bien qu'il n'existe aucune réglementation ni norme quant à l'entretien des stationnements intérieurs, l'article 12 de
la Loi sur la sécurité dans les édifices publics précise que ces derniers doivent être « installés et entretenus de telle
sorte que la vie des personnes qui y résident ou y ont accès soit efficacement protégée contre les accidents ».

Pour guider les propriétaires et les aider à assurer un entretien régulier de leurs bâtiments, la Régie produit des
documents d'information. En matière de stationnements sous terrains, elle publie depuis 2006 un bulletin
d'information sur la nécessité des entretiens préventifs continus, les inspections et les réparations périodiques
visant à ralentir le processus de corrosion causé par le sel de déglaçage et de prolonger la durabilité des structures.
Des documents au même effet sont publiés par d'autres organismes (Travaux publics et Services gouvernementaux
du Canada, Canadian parking association, SCHL, etc.)

Par ailleurs, la Régie élabore actuellement un chapitre Bâtiment pour le Code de sécurité visant l'ensemble des
bâtiments et donnant à leurs propriétaires plusieurs obligations. Des dispositions relatives à l'entretien pourraient
être introduites par le biais de ce règlement. Il faudrait que les propriétaires soient tenus de faire des vérifications
régulières et de procéder à des travaux d'entretien des structures de leurs bâtiments. Il faudrait également qu'ils en
conservent les traces. Un comité de travail sur les normes d'entretien et d'inspection des bâtiments a ainsi
récemment été mis en place par la Régie. Plusieurs organisations dont deux ordres professionnels ainsi que des
associations de propriétaires immobiliers ont été invités à y participer. Ce comité devrait pouvoir identifier des
éléments de vérifications et d'entretien périodiques de certaines structures (dont les stationnements) qui ensuite
pourront faire l'objet d'une réglementation.

Les pouvoirs d'interventions de la Régie du bâtiment du Québec :

La Régie doit assurer la qualité des travaux de construction et la sécurité des personnes qui accèdent à un bâtiment.
Pour ce faire et compte tenu de ses ressources, elle met en place un plan d'intervention. Elle a à sa disposition des
instruments légaux (avis de corrections, ordonnances, injonctions, vérification et contrôle, etc.) et réalise des
activités ciblées de surveillance, d'information et de sensibilisation parfois en partenariat. En 2008 et 2009,
certains secteurs furent jugés prioritaires car plus névralgiques (stations de remplissage de gaz propane, résidences

4
II est à noter que les autorités de la Ville de Montréal n'ont pas émis de permis de construction pour des travaux
dans le stationnement.
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pour personnes âgées). La Régie a l'intention de tenir compte de l'effondrement qui a coûté la vie à M. Saleh
Khazali, lorsqu'il lui faudra déterminer ses mécanismes d'intervention et procéder à ses analyses de risque.

Il faut aussi que la Régie accroisse ses activités de sensibilisation auprès des propriétaires sur leur responsabilités
en matière de sécurité de leurs immeubles et que pour ce faire, elle recherche l'appui de partenaires tels que les
ministères des Affaires municipales, des Régions et de l'occupation du territoire et de la Sécurité publique. Elle
pourrait aussi faire connaître davantage l'existence d'une ligne téléphonique, sans frais, susceptible de recevoir
plaintes et signalements des citoyens et ainsi répondre à leurs préoccupations.

La responsabilité des propriétaires de stationnements :

Les propriétaires successifs de l'immeuble du boni. Deguire n'ont pas tenu de registres des travaux effectués dans
le stationnement. Il a même été impossible de retrouver les plans structuraux ou de connaître la date de la mise en
place d'un recouvrement ou le moment où des réparations ont pu être faites. Aucun cahier d'entretien n'était
disponible. De tels renseignements devraient pourtant être conservés. Les propriétaires devraient en effet s'assurer
que les travaux effectués sur leur immeuble l'ont été sous la supervision et la responsabilité d'ingénieurs qualifiés.

Une attention particulière doit être apportée aux stationnements étages construits il y a plus de vingt ans :
Les exigences additionnelles relatives à l'armature d'intégrité structurale ont fait leur apparition en 1984 dans la
norme CSA A23.3 Standard for thé design of concrète structures tandis que la norme CSA-S413 Parking
structures a été publiée pour la première fois en 1987. Cela signifie que les immeubles construits dans les années
1980 sont plus susceptibles de présenter des défauts structuraux importants.

Les stationnements souterrains construits avant que ces normes plus rigoureuses soient adoptées peuvent comporter
des déficiences et doivent faire l'objet d'une évaluation détaillée de leur état et d'une analyse structurale
approfondie. Celles-ci devraient être réalisées de façon régulière (les experts des propriétaires de l'immeuble du
boul. Deguire proposent d'ailleurs un tel examen tous les dix ans et une inspection visuelle tous les ans). 11 faut
que les propriétaires soient informés de leurs obligations à cet égard. Si de telles inspections avaient été réalisées
boul. Deguire, la mort de M. Saleh Khazali aurait été évitée.

Tous les propriétaires de telles structures devraient sans attendre faire procéder à des inspections détaillées de leurs
bâtiments.

Par ailleurs, je recommande à la Régie du bâtiment du Québec :

De prévoir dans l'élaboration du chapitre Bâtiment du Code de sécurité des mesures spécifiques
(inspections, vérifications, programmes d'entretien) que les propriétaires devront respecter sous peine de
sanctions;
De travailler à l'élaboration d'une grille d'entretien et d'inspection des bâtiments, notamment des
stationnements souterrains;
D'accroître ses activités de sensibilisation auprès des propriétaires de stationnements souterrains
relativement à leurs obligations;
De publiciser l'existence d'une ligne sans frais permettant de recevoir les signalements des citoyens.

CONCLUSION
Mort violente accidentelle.

Catherine Rudel-Tessier,
Coroner