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Anemia por deficincia de ferro

A anemia pode ser definida como um estado em que a concentrao de hemoglobinano


sangue est anormalmente baixa, em conseqncia da carncia de um ou maisnutrientes
essenciais, qualquer que seja a origem dessa carncia. Contudo, apesar da ausncia de vrios
nutrientes contribuir para a ocorrncia de anemias carenciais, como folatos, protenas,
vitamina B12 e cobre, indiscutivelmente, o ferro , entre todos, o mais importante. Essa
carncia atualmente um dos mais graves problemas nutricionais mundiais em termos de
prevalncia, sendo determinada, quase sempre, pela ingesto
deficiente de alimentos ricos em ferro ou pela inadequada utilizao orgnica. Estima-se que
aproximadamente 90% de todos os tipos de anemias no mundo ocorram por causada
deficincia de ferro.13
2.1 Magnitude da anemia
Apesar da anemia ter sua etiologia bem conhecida, e algumas solues para o
problema j estarem bastante sedimentadas, o problema ainda persiste.14
Uma reviso de estudos sobre a prevalncia da anemia no mundo verificou que
cerca de 30% dos indivduos eram anmicos, o que, em 1980, representava cerca de 1,3
bilho de pessoas. Essa prevalncia variava de 8% nas regies desenvolvidas a 36% em
regies menos desenvolvidas. No caso das crianas, esse percentual foi, em mdia, de 43%.
Os estudos na Amrica Latina revelaram prevalncias de anemia de 12% a 69% em crianas
menores de 5 anos.15 Posteriormente, dados da Organizao Pan-Americana da Sade
indicaram que houve agravamento nessa situao, com estimativas revelando que dois
bilhes de pessoas no mundo apresentam deficincia de ferro; destas, mais da metade
anmica. Nos pases em desenvolvimento, a prevalncia de anemia entre crianas e
gestantes de mais de 50%. Essa situao vem se agravando, apesar da disponibilidade de
intervenes efetivas e de baixo custo para preveno e tratamento da anemia.14 Com
algumas excees, poucos pases tm informaes nacionais detalhadas sobre prevalncias
da anemia nos grupos de risco e, embora seja um problema predominantemente de pases
em desenvolvimento, os pases desenvolvidos tambm possuem grupos de risco para anemia,
mas com percentuais expressivamente inferiores.
As causas para esses percentuais menores so o melhor padro de ingesto de ferro em
crianas, por meio de prticas de alimentao mais adequadas, uso de alimentos fortificados,
alm da influncia positiva dos programas de sade voltados para a melhoria da nutrio e da
alimentao das comunidades. Nos Estados Unidos, as redues observadas desde a dcada
de 1960, entre os lactentes, podem ser creditadas ao aumento no uso de frmulas fortificadas
e melhoria na biodisponibilidade do ferro usado para
fortificar os alimentos infantis.16
Na Amrica do Sul e na Amrica Central a anemia tem se apresentado como um grave
problema, principalmente nos grupos com necessidades fisiolgicas aumentadas, como
crianas e mulheres em idade reprodutiva. No Brasil tm sido verificadas elevadas
prevalncias dessa deficincia, principalmente entre as crianas de 6 a 24 meses, que
constituem a faixa de maior risco. Essa uma das fases do ciclo de vida mais sensvel
deficincia de ferro, pois o requerimento natural desse nutriente mais elevado, mas na
maioria das vezes ele se encontra em quantidades insuficientes nas dietas. tambm nessa
idade que ocorre a etapa de maior vulnerabilidade do sistema nervoso central, coincidindo
esse perodo com momentos importantes do desenvolvimento cerebral, como a iniciao de
processos motores e mentais fundamentais.
No pas, no se dispe de uma pesquisa de representatividade nacional que indique a
situao dessa carncia nas vrias regies, sendo os estudos existentes pontuais, nem
sempre obedecendo metodologia similar. Entretanto, eles revelam aumento progressivo na
prevalncia da anemia por deficincia de ferro, o que faz que esta seja considerada
atualmente como um grave problema de sade pblica, ressaltando-se que, diferentemente
da desnutrio, a anemia est disseminada por todas as classes de renda. Levantamento
sobre a prevalncia da anemia no pas, por meio de trabalhos realizados no perodo de 1965 a
1990, revela que grande parte das pesquisas ocorreu na dcada de 1980, tendo os resultados
apresentado grandes variaes. Entre pr-escolares a prevalncia varia de 13,3% a 60,5%. As

maiores prevalncias foram observadas entre os menores de 2 anos (41% a 77%). Observa-se
tendncia ao aumento da anemia, apesar de os estudos terem sido realizados em locais
variados com diferentes metodologias, o que torna mais difcil estabelecer o perfil evolutivo
de sua prevalncia no pas.17
Em So Paulo, vrios trabalhos nos ltimos anos tm demonstrado a tendncia crescente na
prevalncia da anemia, principalmente no grupo infantil, indicando a relevncia dessa
problemtica e a necessidade de aes preventivas que revertam a situao. Em um estudo
de 1978, foi encontrada uma prevalncia de 22,7% de anemia em menores de 60 meses no
municpio de So Paulo. Uma dcada aps, esse percentual havia aumentado para 35,6%.
Outro estudo (1994) indicou prevalncia de anemia de 59,1% em crianas de 6 a 23
meses.18,19,20 Para classificao da anemia em relao ao seu nvel de importncia para a
Sade Pblica, utilizam-se os percentuais abaixo:
Nvel de importncia como problema de sade pblica Prevalncia
Normal 4.9%
Leve 5% 19.9%
Moderado >20% < 39.9%
Grave 40%
Classificao da Prevalncia de Anemia em relao importncia como Problema
de Sade Pblica
Nesse sentido, alta prioridade deve ser dispensada ao estudo da anemia por deficincia de
ferro, bem como ao recrudescimento de intervenes para seu controle e preveno, no s
pela sua expressiva prevalncia, mas tambm pelas consequncias que produz.
2.2
Grupos de risco e conseqncias da anemia por
deficincia de ferro
Mesmo dispondo-se, atualmente, de inmeras informaes relativas etiologia e
prevalncia da anemia, esta continua persistindo como um dos mais graves problemas de
sade pblica no mundo. Ela atinge principalmente os grupos mais vulnerveis carncia de
ferro que so as crianas e as gestantes, em funo do aumento das necessidades desse
mineral, decorrente da rpida expanso de massa celular vermelha e pelo crescimento
acentuado dos tecidos nessas fases da vida.
Crianas
Identifica-se a primeira infncia como uma das fases de maior risco em razo de alguns
fatores relacionados s necessidades de ferro do lactente, como as reservas de ferro ao
nascer, a velocidade de crescimento, a ingesto e as perdas do mineral. O ltimo trimestre da
gestao o perodo no qual ocorre o mais importante aumento de peso e de
armazenamento de ferro no feto. Crianas prematuras ou de baixo peso ao nascimento tero
acumulado menos ferro em comparao com um recm-nascido a termo. Aps o nascimento,
observa-se uma fase de elevada velocidade de crescimento e, em uma criana a termo, as
reservas adquiridas durante a gestao sero utilizadas durante os primeiros 4 a 6 meses de
vida. O leite materno possui pequena quantidade de ferro, mas, entretanto, alta
biodisponibilidade para este mineral, com uma utilizao elevada quando da ausncia de
outros fatores dietticos. Aps o esgotamento da reserva, o organismo depender do ferro
exgeno (diettico) para evitar o aparecimento da anemia.22 Os elevados requerimentos
fisiolgicos de ferro na primeira infncia tornam a criana especialmente vulnervel anemia
por deficincia de ferro durante o segundo semestre e o segundo ano de vida. Nesse sentido,
ateno especial deve ser dada ao perodo de amamentao e posterior fase de introduo
de alimentos complementares, quando dever ocorrer a introduo oportuna, correta e
apropriada dos alimentos ricos em ferro e outros micronutrientes, igualmente necessrios ao
crescimento e desenvolvimento adequado.18
Alguns fatores, como a amamentao prolongada e a introduo precoce do leite de vaca
esto associados anemia, mas o uso contnuo de frmulas infantis fortificadas parece ser
um fator protetor. Deve-se ressaltar que o leite fluido de vaca, principalmente quando
administrado a crianas menores de 4 meses, pode induzir anemia pela produo constante
de microhemorragias. Por outro lado, a quantidade de ferro no leite materno, embora baixa,

extremamente bem absorvida graas sua alta biodisponibilidade, quando comparada


frmula de leites no fortificados.22
Uma vez que o ferro elemento essencial para o desenvolvimento normal e para a
integridade funcional dos tecidos linfides, a deficincia pode levar a alteraes na resposta
imunitria. Dessa forma, a anemia pode contribuir para maior morbidade em razo de menor
resistncia a infeces. Alm disso, pode prejudicar o crescimento, o desenvolvimento da
linguagem, reduzir a atividade fsica, a produtividade e o apetite. Pode tambm modificar o
comportamento e levar ao pobre desenvolvimento cognitivo, o qual tem recebido destaque
na literatura atual. Porm, h necessidade de mais estudos sobre o assunto, pois a
interpretao dos resultados requer cautela, uma vez que o desenvolvimento, alm de ser
influenciado por fatores nutricionais, tambm se relaciona a fatores e condies
ambientais.23
Aproximadamente 10% das crianas em pases desenvolvidos e 30% a 80% nos pases em
desenvolvimento tm anemia por volta de um ano de idade, podendo sofrer de retardo
psicomotor. Ao entrarem na escola, suas habilidades de linguagem e coordenao motora fina
podero estar reduzidas significativamente.14
Alguns trabalhos demonstram que crianas com deficincia de ferro e anemia tm menor
desempenho em testes de desenvolvimento mental e psicomotor do que crianas no
anmicas. Nessas pesquisas, o tratamento por dois a trs meses no foi capaz de melhorar o
desempenho dos anmicos nos testes, sugerindo que a terapia de ferro adequada para a
correo da anemia insuficiente para reverter distrbios comportamentais e de
desenvolvimento em vrias crianas, ou que certos efeitos so de longa durao, dependendo
do tempo, da severidade ou de quo crnica tenha sido a deficincia de ferro ou a
anemia.24,25
Assim, evitar a anemia por deficincia de ferro na infncia muito importante. As polticas de
sade pblica e as intervenes peditricas e de cunho nutricional que objetivem a preveno
so as estratgias mais seguras, uma vez que a maior prevalncia ocorre entre crianas de 6
a 24 meses de idade.
2.2.2 Gestantes
Durante a gravidez, as inmeras mudanas fisiolgicas que acontecem levam ao aumento do
volume plasmtico e diminuio do estoque de micronutrientes. Como a demanda de
energia e nutrientes est aumentada, caso no seja atendida, pode desencadear, alm da
desnutrio, deficincias nutricionais especficas, como a de ferro.
A anemia grave na gestao est associada ao maior risco de morbidade e mortalidade fetal
e materna. Mesmo no caso de anemia moderada, verificam-se maiores riscos de parto
prematuro e baixo peso ao nascer, que, por sua vez, se associam a riscos elevados de
infeces e mortalidade infantil.26 Em algumas regies do mundo, observa-se
que a anemia grave eleva em at cinco vezes o risco de mortalidade materna relacionada
gestao e ao parto.27
Entre as gestantes, as adolescentes tornam-se em um grupo mais vulnervel por causa do
expressivo aumento da demanda de ferro associada ao rpido crescimento da menina. Na
gestante adolescente os efeitos da anemia so mais pronunciados, sendo o fator da menor
busca pelos servios de sade e do pr-natal uma influncia negativa
sobre seu estado de sade. Deve-se considerar que a gestante adolescente necessita de mais
energia, e de macro e micronutrientes, em especial o ferro. Demandas nutricionais elevadas
devem ser asseguradas para que a menina possa ter seu prprio crescimento fsico e
desenvolvimento, alm de preparar a reserva orgnica para a lactao.27
2.3
E tiologia da anemia
Estudos realizados, principalmente com crianas, verificaram que a parasitose intestinal no
pode ser considerada como fator etiopatognico da anemia no Brasil. Em So Paulo, em
anlise de crianas de diferentes nveis socioeconmicos, verificou-se elevada prevalncia de
parasitose em menores de 2 anos, de baixa renda, sendo a proporo de anmicos entre os
no parasitados significativamente maior do que entre os parasitados.
28 Tambm se verificou, em So Paulo, que as parasitoses atingiam freqncias mais
elevadas em crianas de maior faixa etria, que so justamente as mais protegidas da
anemia. Nesse sentido, entende-se que no pas, em relao s crianas, que constituem o
principal grupo de risco, as causas de anemia de origem diettica so preponderantes
em relao s causadas por parasitoses.28,29

Na etiologia da anemia, fatores dietticos, como a ingesto inadequada de alimentos fontes


de ferro, e demais problemas decorrentes da interao dos constituintes da dieta com o ferro
so importantes. O ferro proveniente dos alimentos pode no estar sendo ofertado em
quantidade suficiente para suprir as necessidades metablicas
do organismo, ou pode estar numa forma qumica inadequada sua absoro. Sabe-se que o
ferro est presente naturalmente nos alimentos na forma ferrosa (Fe 2+) ou frrica (Fe 3+). A
forma ferrosa mais biodisponvel que a frrica. Esta pode ser reduzida para ferrosa na
presena de cido clordrico e de agentes redutores, como o cido ascrbico, melhorando a
sua absoro.22
O teor de ferro na alimentao determinado pela quantidade deste nos alimentos e pela sua
biodisponibilidade. Este termo bem mais abrangente do que apenas o conceito de absoro,
incluindo no s a proporo de ferro ingerido que se torna disponvel para o organismo, aps
a absoro, mas tambm o ferro biodisponvel aps
a finalizao dos processos metablicos.
O mecanismo de absoro do ferro bastante complexo, vrios processos agem juntos para
prevenir o desenvolvimento da deficincia de ferro ou seu acmulo no organismo, mantendo
o balano do nutriente em estado normal. A quantidade de ferro absorvida varia em razo das
quantidades de ferro no-heme e heme na dieta, de
sua biodisponibilidade e da natureza da dieta em termos de fatores estimuladores ou
inibidores de absoro.
Assim, nem todo ferro contido nos alimentos absorvido, pois a biodisponibilidade desse
mineral varia de acordo com fatores extrnsecos e intrnsecos. No primeiro caso, encontramse fatores da alimentao, que podem agir inibindo ou promovendo absoro do ferro. No
segundo caso, encontram-se fatores relacionados s necessidades individuais do mineral, que
abrangem o estado nutricional, a sade, o sexo e a idade.
2.3.1 Fatores extrnsecos30
2.3.1.1 Forma qumica: existe diferena na forma qumica deste mineral: o ferro
heme encontrado nos produtos de origem animal (carnes em geral) e melhor absorvido
que o ferro no-heme, presente nos produtos vegetais como cereais, tubrculos e
leguminosas. O ferro heme derivado principalmente da hemoglobina e da mioglobina das
carnes, das aves e dos peixes. Apesar de representar uma pequena proporo do contedo de
ferro da dieta, desempenha importante papel, uma vez que a porcentagem absorvida bem
maior e sua absoro menos afetada pelos demais componentes da dieta.
Por outro lado, quase todo o ferro da dieta no-heme, respondendo por mais de 85% do
ferro total. Sua absoro depende, em grande parte, das reservas corporais e da solubilidade
na parte proximal do intestino delgado, que, por sua vez, depende da influncia que a
composio da refeio, em seu conjunto, exerce sobre a solubilidade deste mineral. O ferro
no-heme precisa de uma protena transportadora (transferrina) para sua absoro, estando
sujeito a fatores qumicos ou alimentares que podem influenciar nesse processo.
2.3.1.2 Composio da dieta: como dito anteriormente, a composio da dieta em relao
presena de fatores inibidores ou estimuladores da absoro do ferro sobremaneira
relevante para a adequada absoro do ferro diettico.
2.3.1.2.1 Fatores estimuladores: so aqueles que se unem firmemente ao ferro para
manter a estabilidade da ligao e a solubilidade do complexo atravs do trato
gastrointestinal. Eles formam quelatos solveis com o ferro, especialmente na forma frrica,
prevenindo sua precipitao e permitindo a liberao do ferro para absoro pelas clulas da
mucosa. Entre os fatores estimuladores, o cido ascrbico, presente basicamente nas frutas,
destaca-se por ser um potente facilitador da absoro do ferro, quando oferecido juntamente
com a refeio, podendo aumentar a biodisponibilidade do ferro das dietas. Ele possui
propriedade redutora e quelante, podendo melhorar a absoro do ferro em refeies com
baixa biodisponibilidade que contenham potentes inibidores, como os fitatos e os polifenis.
Em dietas em que a participao das carnes reduzida, o contedo de cido ascrbico tornase da maior relevncia para a determinao do valor nutritivo do ferro. Outros cidos
orgnicos tambm com tribuem para o aumento na absoro do ferro, como os cidos ctrico,
mlico, e tartrico, encontrados nos vegetais, nas frutas e em temperos. Semelhantemente,
observa-se o efeito facilitador das carnes na absoro do ferro, sendo este mais marcante
naqueles alimentos que possuem fatores inibidores.

2.3.1.2.2 Fatores inibidores: os agentes inibidores so ligantes que quelam o ferro,


formando complexos insolveis de alta afinidade, de tal forma que o ferro no liberado para
a absoro. A adio ou a presena de alguns minerais na dieta pode prejudicar a absoro
do ferro, como, por exemplo, zinco, cobre, cobalto, nquel, cdmio e mangans. Isso
sugere que podem existir vias comuns de absoro, levando a um mecanismo de competio
entre esses minerais. Observa-se com relao especificamente ao clcio que este mineral
interfere na absoro do ferro no-heme.
Provavelmente, o mais importante inibidor de absoro do ferro em cereais e vegetais o
fitato ou cido ftico. As maiores fontes desse elemento so cereais integrais, fibras e
feijes. As fibras tambm podem diminuir a absoro graas ao aumento do trnsito
intestinal. Outro fator inibidor da absoro do ferro o cido oxlico, encontrado no
espinafre, na beterraba e em algumas leguminosas.
Os compostos fenlicos so um grupo de substncias em alimentos e bebidas considerados
prejudiciais biodisponibilidade do ferro. So eles: os flavonides, os cidos fenlicos, os
polifenis e os taninos. Esses compostos so encontrados principalmente nos chs preto e
mate, no caf, em alguns refrigerantes, no chocolate, no vinho tinto e, em menor proporo,
em alguns vegetais e leguminosas. Portanto, a presena na dieta de fatores estimuladores da
absoro desse mineral e a concomitante ausncia de fatores inibidores so de fundamental
importncia para a melhoria da biodisponibilidade do ferro no-heme, principalmente em
populaes nas quais conhecida a baixa ingesto de ferro de origem animal, visando assim
prevenir o aparecimento da anemia por deficincia de ferro.
2.3.2 Fatores intrnsecos 30
2.3.2.1 Situaes fisiolgicas: existem alguns momentos fisiolgicos que podem alterar o
processo de absoro do ferro, como as etapas da vida em que h maior taxa de crescimento,
o que ocorre na infncia e na gravidez. Nesses perodos, h aumento na biodisponibilidade do
ferro, principalmente do no-heme, favorecendo assim sua maior absoro para suprir com
maior
facilidade os requerimentos do organismo.
2.3.2.2 Situaes de deficincia nutricional: quando ocorre a instalao da anemia, h
maior absoro do ferro, sendo essa situao considerada como o mais importante
determinante da taxa de absoro do ferro, seja ele heme ou no-heme. H evidncias de
que um indivduo anmico pode absorver duas a trs vezes mais ferro do que um indivduo
normal.
2.3.2.3 Situaes de baixa acidez gstrica: levam a reduo da absoro, uma vez que o
cido clordrico um potente agente solubilizante do ferro no-heme. Essa condio pode
acompanhar reduo da secreo de cido clordrico pelo estmago aps consumo exagerado
de anticidos, aps cirurgias ou em situao de idade avanada.
iagnstico do estado nutricional de ferro31
A forma mais comum de se detectar a anemia por meio da medida do valor da
concentrao da hemoglobina no sangue. Esse valor controlado homeostaticamente,
variando levemente entre pessoas normais. Deve-se observar que a deficincia de ferro no
organismo se desenvolve em trs estgios, e seus efeitos adversos iniciam-se antes mesmo
dos indivduos apresentarem anemia, como pode ser verificado abaixo:
1 Estgio Ocorre depleo nos depsitos de ferro, o que pode ser medido pela diminuio
da ferritina srica, normalmente para valores inferiores a 12 g/L. Neste momento, a
concentrao plasmtica do ferro, a saturao da transferrina e a concentrao da
hemoglobina permanecem normais. A dosagem da concentrao de ferritina srica um dos
mtodos mais sensveis para o diagnstico dessa deficincia, entretanto existem situaes
que podem levar a elevao desse indicador mesmo na presena de deficincia deste
mineral, como, por exemplo, doenas hepticas e cncer.
2 Estgio Ocorrem mudanas bioqumicas como reflexo da falta de ferro para a produo
normal da hemoglobina e outros componentes essenciais, sendo observadas alteraes no
transporte do ferro e nas hemcias que foram recentemente distribudas na circulao
sangnea. Neste momento, ocorre diminuio nos nveis de saturao da transferrina, e a

maior parte do ferro presente no soro encontra-se unida a ela. Neste estgio, como o ferro
srico se encontra reduzido, a capacidade total de ligao da transferrina apresenta-se
aumentada, e a saturao da transferrina, diminuda.
3 Estgio a anemia por deficincia de ferro propriamente dita, quando a produo da
hemoglobina diminui o suficiente para levar a reduo da sua concentrao abaixo dos
valores normais para pessoas de mesma idade e sexo. Caracteriza-se por ser anemia
hipocrmica e microctica. Outro indicador que pode ser usado para diagnstico nesta fase o
volume corpuscular, que a medida do volume ocupado pelas clulas vermelhas em relao
ao volume total do sangue centrifugado.
A utilizao da hemoglobina para a avaliao do estado nutricional de ferro tem se mostrado
satisfatria, sendo este um indicador de fcil operacionalizao e baixo custo, com ampla
utilizao em pesquisas populacionais. Os pontos de corte de hemoglobina para diagnstico
da anemia, definidos pela Organizao Mundial da Sade em 1968, ainda so utilizados para
populaes que vivem ao nvel do mar e so apresentados na
Em 1998, a OMS e o Unicef, em reviso destes pontos de corte, subdividiram a faixa etria de
6 a 14 anos. Em crianas de: 511anos (11,5 g/dL) e 1213 anos (12 g/dL).34 Outra
classificao distingue os nveis de gravidade da anemia, segundo valores de hemoglobina
para menores de 5 anos e gestantes, conforme tabela abaixo:35
Grupos
Crianas de 6 meses a 6 anos
Crianas de 6 anos a 14 anos
Mulheres adultas
Homens adultos
Mulheres grvidas

H b (g/dL)
11
12
12
13
11

Em 1998, a OMS e o Unicef, em reviso destes pontos de corte, subdividiram a faixa etria de
6 a 14 anos. Em crianas de: 511anos (11,5 g/dL) e 1213 anos (12 g/dL).34 Outra
classificao distingue os nveis de gravidade da anemia, segundo valores de hemoglobina
para menores de 5 anos e gestantes, conforme tabela abaixo:
Classificao
b(g/dL)
Anemia leve
Anemia moderada
Anemia grave
Anemia muito grave

H
9,0 - 11,0
7,0 - 9,0
<7,0
<4,0

Apesar de considerar-se que a concentrao de hemoglobina abaixo dos valores


recomendados indicativo da presena de anemia, deve-se lembrar que indivduos com
nveis aparentemente normais de hemoglobina podem responder a administrao de ferro,
com subseqente elevao desses valores, indicando que estes eram deficientes nesse
mineral. Assim, pode-se correr o risco de subestimao da prevalncia dessa deficincia.
A anemia pode ser diagnosticada com a dosagem de hemoglobina srica em laboratrio
e, por meio de mtodos mais simples feitos com o HemoCue (aparelho porttil que utiliza
amostras colhidas por puno digital ou do calcanhar). Essa tcnica foi validada por
comparao s tcnicas-padro de laboratrio para medidas do nvel de hemoglobina, tanto
em crianas normais quanto anmicas, adultos e amostras de sangue fetal.
O exame fsico clssico toma por base a presena de sinais clnicos e sintomas de anemia,
tais como: palidez cutnea, da conjuntiva, dos lbios, da lngua e das palmas das mos, alm
de respirao ofegante, dificuldade na deglutio (disfagia), fraqueza orgnica (astenia) e
perda de apetite. Entretanto, esses sinais e sintomas apresentam baixa preciso ao serem
usados como mtodo inicial e exclusivo para identificao da anemia, podendo levar a falsas
concluses, uma vez que alguns desses sinais so inespecficos e difceis de detectar. Deve-se
considerar que estes podem ser influenciados por outras variveis, como a pigmentao da
pele, por exemplo. Nesse sentido, o diagnstico bioqumico o mais indicado, por sua
preciso.35

Estrat gias de preveno e tratamento


Ante os dados apresentados anteriormente, tanto em relao aos expressivos contingentes
populacionais atingidos pela anemia quanto s suas graves consequncias sobre a sade e a
qualidade de vida dos indivduos, estratgias que visem ao adequado controle e preveno
dessa carncia devem merecer destaque.
Esse problema deve ser uma das prioridades na rea de alimentao e nutrio, com aes e
intervenes a curto, a mdio e a longo prazos em relao suplementao de grupos de
risco, a fortificao de alimentos e a aes educativas que visem a diversificao alimentar.
2.6 A es de supl ementao a grupos de risco
A utilizao de suplementao medicamentosa com sais de ferro para prevenir e tratar a
anemia um recurso tradicional e amplamente utilizado, sendo a forma oral de administrao
preferencial. Ela pode ser usada como ao curativa em indivduos deficientes ou
profilaticamente em grupos com risco de desenvolver anemia. A suplementao apresenta
algumas dificuldades em relao ao surgimento de efeitos colaterais indesejveis e longa
durao do tratamento. Em muitos casos, os pacientes tm dificuldade em aderir ao
tratamento porque o surgimento de efeitos adversos superior s queixas relatadas e
relacionadas prpria anemia. Dessa forma,
a falta de motivao para a manuteno do tratamento tem levado a situaes de baixa
efetividade desse tipo de terapia medicamentosa.
A reconhecida baixa adeso estratgia de suplementao profiltica hoje questo
prioritria a ser superada para que se garanta o controle da anemia por deficincia de ferro.
Uma alternativa recente para a minimizao desta baixa adeso tem sido a reduo da
periodicidade da administrao das doses de sais de ferro. Estudos recentes tm
demonstrado que a administrao semanal propicia considerveis redues de efeitos
colaterais (vmitos, diarria, constipao intestinal e clicas) freqentemente associados ao
abandono da suplementao,
tornando-se, dessa forma, uma excelente estratgia para o alcance de resultados mais
efetivos.36,37
Segundo Unicef, a dose semanal de ferro a ser administrada em crianas deve ser
correspondente ao dobro da recomendao da Recommended Daily Allowances (RDA).38 No
que se refere s gestantes e s mulheres at o terceiro ms ps-parto, a Organizao Mundial
da Sade preconiza a suplementao de apenas uma dose diria de 60 mg, j que os
problemas decorrentes da intolerncia do suplemento de ferro tm sido mais freqentemente
observados quando a gestante faz uso de mais de um comprimido de 60 mg de ferro por
dia.21
Alm de contribuir para reduo de efeitos colaterais, a recomendao de ingesto diria de
60mg de ferro elementar tem sido significativamente eficaz para o tratamento da anemia em
gestantes.39
Vale ressaltar, que a OMS considera que doses dirias acima de 30 mg j trazem efeitos
positivos na preveno da anemia por deficincia de ferro em gestantes. Entre os diversos
tipos de sais de ferro, o sulfato ferroso (Fe SO4) um dos mais utilizados e de menor custo,
sendo absorvido rapidamente em situaes ideais de administrao. Apesar de normalmente
ser o medicamento de escolha, possui como limitantes as intercorrncias gastrointestinais e a
interferncia da dieta na absoro do sal de ferro. Pode ser usado na forma de tabletes ou
soluo lquida, sendo esta ltima mais indicada no caso de crianas.
2.7 E ducao nutricional
A educao alimentar e nutricional deve buscar o aumento do consumo de ferro, melhorando
a ingesto dos alimentos-fonte ou dos alimentos habituais com densidade e ferro adequada.
Em muitos casos, alteraes qualitativas e quantitativas no consumo podem ser uma
alternativa bem sucedida, em que por meio do conhecimento dos fatores estimuladores e
inibidores da absoro do ferro se pode contribuir para o melhor aproveitamento do ferro
diettico e biodisponibilidade da alimentao. Deve-se buscar o aumento do consumo de
alimentos ricos em ferro, bem como o aumento do potencial de biodisponibilidade desse
mineral, minimizando os fatores que interferem na dieta.
Deve-se ressaltar que mudanas nos hbitos alimentares so obtidas a longo prazo e devem
ser inseridas em um contexto mais abrangente, no qual outras estratgias de controle e
preveno das carncias nutricionais tambm estejam sendo desenvolvidas. A
suplementao, a fortificao e a diversificao alimentar podem ser estratgias cumulativas
e podem ser consideradas, em conjunto, sempre que possvel.

fortificao de alimentos40
Historicamente, a fortificao de alimentos pela adio de nutrientes tem sido usada por
muitos pases como medida de sade pblica visando preveno de deficincias em
grandes segmentos populacionais, sendo aceita como um dos melhores meios de controle de
carncias especficas.
Uma das vantagens observadas na fortificao que, embora esta modifique a ingesto do
nutriente, ela no modifica o modelo alimentar da populao, desde que o alimento eleito
seja nutricionalmente correto e largamente consumido. Um alimento bsico da populao ,
portanto, um veculo adequado para que se atinjam os grupos de risco, permitindo at
mesmo a adio de mais de um nutriente, o que comumente feito.
Pases desenvolvidos, como os Estados Unidos da Amrica, j utilizam, h muitos anos, essa
estratgia no controle da anemia por deficincia de ferro, diminuindo drasticamente sua
prevalncia.16 Tambm em alguns pases em desenvolvimento, a fortificao de alimentos
bsicos com ferro tem-se traduzido em uma das principais estratgias de controle da anemia
por deficincia de ferro. A Amrica Latina e o Caribe so pioneiros na fortificao de alimentos
graas ao adequado desenvolvimento de sua indstria, a aceitao da fortificao de
alimentos com micronutrientes por parte dos governos, e ao apoio da legislao. 40
O Brasil adotou a fortificao universal das farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico.
J a fortificao do sal para consumo humano com iodo vem sendo adotado desde 1953.
Existem experincias de fortificao em vrios pases. Com relao ao ferro, j foi realizada
fortificao do acar, do leite em p, do leite integral, do leite in natura, de frmulas infantis,
frmulas lcteas para gestantes e nutrizes, cereais, da farinha de trigo, da farinha de arroz,
do po, do sal, do amido de milho, de biscoitos, da gua, do queijo petit suisse e de bebida
base de chocolate. As experincias foram variadas em relao aos diferentes veculos
testados, adaptando-se tambm s caractersticas e aos hbitos de consumo dos pases
envolvidos, mostrando resultados satisfatrios no combate s carncias nutricionais por
micronutrientes. Na seleo do veculo apropriado para a fortificao, deve-se considerar
entre
outros fatores:
a composio nutricional adequada do alimento selecionado;
a freqncia e a mdia de consumo do alimento pelo grupo-alvo deve ser
conhecida, principalmente entre crianas e gestantes;
a biodisponibilidade do nutriente com cuidado de no haver risco de excesso
de consumo, levando toxicidade;
a adio do nutriente no deve alterar as caractersticas organolpticas;
desenvolvimento de tecnologia necessria com custo do processamento
e da adio do nutriente que no deve dificultar ou inviabilizar o acesso ao
produto por parte do pblico-alvo.
Especificamente em relao ao ferro, foi estabelecido no Brasil, em 1999, o Compromisso
Social para Reduo da Anemia Ferropriva, no qual se firmaram parcerias entre rgos do
governo, organismos internacionais, representantes da indstria e sociedade civil.
Com o objetivo de reduzir a anemia por deficincia de ferro em pr-escolares e escolares
brasileiros em 1/3 at o ano de 2003, foram previstas aes para a promoo da alimentao
saudvel, orientao da populao para diversificao da dieta a baixo custo, suplementao
de ferro para grupos especficos e enriquecimento facultativo de parte da produo brasileira
das farinhas de trigo e milho com ferro.
Em agosto de 2001, o Ministrio da Sade decidiu tornar obrigatria a fortificao com ferro
de todas as farinhas de trigo e milho disponveis para a venda no mercado brasileiro, com
valor correspondente a 30% da IDR de ferro, representando 4,2 mg de ferro em 100 g de
farinha. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), com o objetivo de normatizar a
fortificao dessas farinhas, abriu consulta pblica em agosto de 2001.
Nessa consulta houve sugesto de incluir na fortificao obrigatria das farinhas de trigo e
milho, o cido flico. Medida que tem como objetivo a reduo dos defeitos do tubo neural.
Considerando esse pleito importante para a sade da populao brasileira, o Ministrio da
Sade decidiu acatar essa sugesto. Foi aberta ento nova consulta pblica para fortificao
das farinhas de trigo e milho, considerando para o ferro 4,2mg/100g e 150g para o cido
flico. Em 2002,foi consolidada a consulta pblica, sendo aprovada a fortificao das farinhas
de trigo e milho com ferro e cido flico, por meio da RDC n 344, de 13/12/2002 da Anvisa,
determinando-se prazo de 18 meses para adequao das empresas. Tal prazo expirou em

junho de 2004, data a partir da qual todas as farinhas de trigo e milho disponibilizadas para
venda no Brasil passaram a estar fortificadas com ferro e cido flico.
Brasil: Programa Nacional de Supl ementao
de Ferro
Alm da fortificao das farinhas de trigo e de milho e das aes educativas, o Ministrio da
Sade desenvolve o Programa Nacional de Suplementao de Ferro. Esse Programa destina-se
suplementao preventiva de todas as crianas de 6 a 18 meses com ferro; gestantes a
partir da 20 semana gestacional com ferro e cido flico e mulheres at o terceiro ms psparto e ps-aborto com ferro.
Algumas consideraes em relao ao Programa
1 Casos de anemia diagnosticada: para os casos de anemia com sintomas clnicos clssicos
ou casos j diagnosticados, o tratamento deve ser prescrito de acordo com a conduta clnica
para anemia, definida pelo profissional de sade responsvel.
2.92 Baixo peso ao nascer e prematuridade: para crianas pr-termo (< 37 semanas) ou
nascidas de baixo peso (< 2500 gramas) a conduta de suplementao segue as
recomendaes da Sociedade Brasileira de Pediatria Manual de Alimentao do
Departamento Cientfico de Nutrologia.
3 Perodo de suplementao para as crianas: como regra, as crianas devem ser
suplementadas ininterruptamente dos 6 aos 18 meses de idade. Se a criana no estiver em
aleitamento materno exclusivo, a suplementao poder ser realizada dos 4 aos 18 meses de
idade. Nos casos em que a suplementao seja iniciada muito tardiamente, mais
precisamente a partir dos 12 meses, orienta-se que a criana permanea no programa por 6
meses.
4 Parasitoses: as parasitoses intestinais no so causas diretas da anemia, mas podem
piorar as condies de sade das crianas anmicas. Por isso, para o melhor controle da
anemia, faz-se necessrio que, alm da suplementao de ferro, sejam implementadas aes
para o controle de doenas parasitrias como a ancilostomase e a esquitossomose.
Observao: Os principais aspectos a serem observados para a preveno e o controle das
referidas parasitoses intestinais podem ser encontrados na 4 edio do Guia sobre Doenas
Infecciosas e Parasitrias do Ministrio da Sade.
Este guia, publicado em 2004, est disponvel na opo publicaes do site:
<www.saude.gov.br/svs>.
5 Gestantes e mulheres no ps-parto: alm do ferro, as gestantes devem ser suplementadas
tambm com o cido flico, conforme a conduta estabelecida pela rea Tcnica de Sade da
Mulher do Ministrio da Sade, pois esta vitamina tem papel importante na gnese da
anemia. Todas as mulheres at o terceiro ms ps-parto devem ser suplementadas apenas
com sulfato ferroso, mesmo que por algum motivo estejam impossibilitadas de amamentar. A
suplementao tambm recomendada nos casos de abortos. Nestes dois ltimos casos, a
suplementao tem o objetivo de repor as reservas corporais maternas.
Ateno:
As crianas e/ou gestantes que apresentarem doenas que cursam por acmulo de ferro
como, anemia falciforme, no devem ser suplementadas com ferro, ressalvadas aquelas que
tenham a indicao de profissional competente. Havendo suspeita dessas doenas, a
suplementao no dever ser iniciada at a confirmao do diagnstico.
Os profissionais de sade devero estar atentos aos seguintes sintomas e sinais, pois estes
so comumente observados em pessoas que tm anemia falciforme:
anemia crnica;
crises dolorosas no corpo;
palidez, cansao constante, ictercia (cor amarelada, visivelmente identificada no
interior dos olhos);
feridas nas pernas;
constantes infeces e febres; e
inchao muito doloroso nas mos e nos ps de crianas.
Observao: Caso a criana e/ou a gestante apresente os sinais e sintomas mencionados
acima, encaminhe-os ao mdico ou a uma unidade de sade onde possa ser realizado o
diagnstico mais detalhado. Lembre-se de no suplement-las com sulfato ferroso.
Identificao e acompanhamento das famlias

Cada municpio dever adotar a sua estratgia para a identificao da populao que ser
atendida e rotineiramente acompanhada, podendo ser:
demanda espontnea nas unidades de sade (identificao durante as consultas
regulares do crescimento e desenvolvimento infantil e do pr-natal);
busca ativa (Agentes Comunitrios de Sade, Equipe de Sade da Famlia, etc.);
campanhas de vacinao;
maternidades;
indicao de parceiros que atuam na preveno e controle dos distrbios nutricionais
em nvel local.
Os dados de distribuio dos suplementos populao partcipe do Programa devem ser
registrados nos formulrios de acompanhamento disponveis em unidades de sade,
ambulatrios e outros. Ao final de cada ms, as informaes devem ser compiladas no
consolidado mensal, de forma a facilitar e possibilitar o registro das informaes do municpio
no mdulo de gerenciamento do Programa <www.saude.gov.br/nutricao>.
ResumindoPOR QUE O FERRO IMPORTANTE?
Porque:
participa nos processos de crescimento e desenvolvimento do organismo, principalmente
no perodo da infncia e durante a gestao;
contribui para a sade, mantendo em equilbrio as funes do organismo;
contribui para melhoria da capacidade fsica e mental e, conseqentemente, da
aprendizagem e da capacidade produtiva.
O QUE CAUSA A ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO?
O desequilbrio entre a absoro e as necessidades orgnicas deste mineral,
decorrente da:
. baixa ingesto de alimentos-fonte de ferro ou de alimentos com fatores facilitadores
da absoro do ferro;
. alta ingesto de alimentos com fatores inibidores da absoro do ferro diettico,
ou seja, que prejudicam a biodisponibilidade do ferro;
. necessidades aumentadas em alguns grupos especficos;
. perdas crnicas de ferro;
. baixo consumo de alimentos fortificados com ferro.
QUAIS SO OS GRUPOS DE RISCO PARA ANEMIA POR DEFICINCIA DE
FERRO?
Indivduos que se encontram com as necessidades de ferro elevadas, em funo da rpida
expanso do volume plasmtico e pelo crescimento acentuado dos tecidos, como:
. crianas menores de dois anos;
. gestantes.
QUAIS AS CONSEQNCIAS DA ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO?
Comprometimento do desenvolvimento motor e da coordenao, prejuzo do
desenvolvimento da linguagem e da aprendizagem, alteraes de comportamento (fadiga,
desateno, insegurana) e diminuio da atividade fsica;
Comprometimento do sistema imune, com aumento da predisposio a infeces, alm de
reduo da produtividade, do apetite e da capacidade de concentrao;
Maior risco de mortalidade relacionada gestao e ao parto, maior risco de morbidade e
mortalidade fetal, prematuridade e baixo peso ao nascer.