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Comorbidades Psiquitricas em

Dependncia Qumica
XXV CONGRESSO BRASILEIRO DE
PSIQUIATRIA
Apresentao:

Marcos Zaleski
Porto Alegre
Outubro de 2007

1. INTRODUO

Comorbidade pode ser definida como a ocorrncia de


duas entidades diagnsticas em um mesmo indivduo.

mzaleski@terra.com.br

1. INTRODUO
Os transtornos mais comuns incluem os transtornos
do humor, como a depresso, tanto uni como bipolar;
transtornos de ansiedade; transtornos do dficit de
ateno e hiperatividade e transtornos alimentares.

Transtornos psicticos e da personalidade, alm de


outros comportamentos compulsivos,
tambm apresentam estreita correlao com o abuso
de substncias.

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1. INTRODUO

Diversos estudos, principalmente na Europa e


Estados Unidos da Amrica (E.U.A.) tm relatado
os efeitos negativos do uso/dependncia de substncias
psicoativas entre pacientes com transtornos mentais.

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1. INTRODUO

H evidncias de que mesmo o uso infreqente e de


pequenas doses de drogas, legais ou ilegais, podem
levar o indivduo com transtornos mentais graves a
conseqncias mais srias do que as vistas na
populao geral.

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2. EPIDEMIOLOGIA
As prevalncias de comorbidade em dependncia
qumica variam de 0,5% a 75% na populao geral.
A prevalncia entre adolescentes varia
muito de servio para servio,
entre 40 a 80%.

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2. EPIDEMIOLOGIA

Essa ampla variao tem sido atribuda a diferenas


no tipo de estudo realizado, no tipo de servios, nos
mtodos de avaliao, nas definies de transtornos,
em variaes nas caractersticas scio-demogrficas,
variaes na disponibilidade de drogas ilcitas e conforme
a regio geogrfica estudada.

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2. EPIDEMIOLOGIA
A incidncia de comorbidade psiquitrica com abuso
e/ou dependncia de substncias e transtornos mentais
graves parece estar aumentando.

Este fenmeno tem sido atribudo ao aumento e


disponibilidade de lcool e drogas na populao geral.

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2. EPIDEMIOLOGIA

Os transtornos da ansiedade entre crianas,


adolescentes e adultos so consideradas como o
grupo de doenas psiquitricas de maior prevalncia
(em torno de 25%) na populao geral.
Entre os dependentes de lcool que esto em
tratamento, em torno de 2/3 apresentam sintomas que
fazem parte dos critrios diagnsticos de transtorno de
ansiedade.

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2. EPIDEMIOLOGIA

O incio precoce do THB, ainda na adolescncia,


pode aumentar o risco para uso de substncias.
Cerca de metade dos indivduos diagnosticados com
AOS pelos critrios da DSM-IV apresentam um
diagnstico psiquitrico adicional, e 26% destes
apresentam transtornos do humor.

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2. EPIDEMIOLOGIA
O TDAH o transtorno psiquitrico mais
sub-diagnosticado entre adolescentes e adultos.

Adolescentes e adultos com TDAH apresentam um


outro diagnstico psiquitrico, especialmente
abuso/dependncia de lcool (33%),
abuso/dependncia de outras drogas (20%).

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2. EPIDEMIOLOGIA
O abuso de substncias psicoativas e psicose so
comumente encontrados em conjunto.

Taxa de esquizofrenia 3,4 vezes maior em


indivduos com diagnstico de transtorno pelo uso de
lcool e 5,9 vezes pelo uso de drogas do que na
populao em geral.

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2. EPIDEMIOLOGIA
Os Transtornos da Personalidade (TP) do
agrupamento B, do tipo Anti-social e Borderline so os
mais freqentemente observados em dependncia ao
lcool e outras drogas na populao adulta.
O diagnstico de TP em crianas e adolescentes
requer que os sintomas mal-adaptativos estejam
presentes por mais de um ano.
A nica exceo o TP do tipo anti-social, que s
pode ser diagnosticado aps os 18 anos.

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2. EPIDEMIOLOGIA
Os Transtornos Alimentares so presentes
principalmente em adolescentes do sexo feminino.
A associao entre Transtornos Alimentares e
dependncia de lcool no direta, sendo, ao menos
em parte, influenciada pela presena de outra
comorbidade, como os transtornos de humor e o
transtorno do estresse ps-traumtico.

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2. EPIDEMIOLOGIA
Recentemente, tem havido uma maior preocupao
com a associao entre Transtorno de Uso de
Substncias e outros comportamentos compulsivos.
Os principais so o uso excessivo de computador, o
comprar compulsivo e o jogo patolgico.

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3. DIAGNSTICO

O maior problema decorrente da associao entre


outros transtornos psiquitricos e abuso e/ ou dependncia
de substncias o diagnstico diferencial e
consequentemente, o planejamento da
interveno, pois ocorre uma superposio de sintomas,
tanto da ansiedade como da intoxicao ou sndrome de
abstinncia de substncias. Um transtorno pode exacerbar
ou mascarar o outro.

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3. DIAGNSTICO
O diagnstico primrio muitas vezes difcil de ser
estabelecido inicialmente.

Muitas drogas podem produzir sintomas psicticos,


ansiosos ou depressivos durante a intoxicao e mesmo
durante os quadros de abstinncia a elas.

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3. DIAGNSTICO
DIAGNSTICO ADEQUADO:
1. Histria familiar e questes especficas sobre possveis
distrbios psiquitricos. As informaes devem ser
colhidas junto ao paciente e tambm a familiares e amigos.
2. Exames laboratoriais: alteraes por consumo crnico
de lcool, alteraes metablicas e hormonais, doenas
infecto-contagiosas, exames neurolgicos e deteco de
drogas na urina.
3. Questionrios ou testes.
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3. DIAGNSTICO
DIAGNSTICO ADEQUADO:
4. Observao clnica. Observao durante o perodo de
desintoxicao. A persistncia ou no de sintomas
psiquitricos aps este perodo pode facilitar o correto
diagnstico.
5. Conhecimento adequado e aplicao dos critrios
diagnsticos da CID-10 e da DSM IV, para deteco
das principais comorbidades associadas dependncia
qumica.
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4. TRATAMENTO

PRINCPIOS GERAIS:
1. Abordagem compreensiva.
2. Tratamento integrado.

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4. TRATAMENTO
ESTRATGIAS DE MANEJO BIOPSICOSSOCIAL:
1.Considerar a combinao especfica da comorbidade
e o estgio de motivao.
2.Considerar o uso de farmacoterapia para o tratamento
do transtorno psiquitrico, desintoxicao e fase inicial
de recuperao e preveno de recada.
3. Uso de tcnicas psicossociais para aumentar a
motivao, auxiliar na resoluo de problemas ambientais
e no manejo de situaes difceis.
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4. TRATAMENTO
ESTRATGIAS DE MANEJO BIOPSICOSSOCIAL:
4. Fornecer apoio familiar e informao sobre tratamento
adicional de apoio, como grupos baseados nos 12 passos
de Alcolicos annimos e outros grupos de auto-ajuda.
5. Apoio psiquitrico para o controle de sintomas
psicticos, mania e depressivos com ou sem risco de
suicdio.

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4. TRATAMENTO
ESTRATGIAS DE MANEJO BIOPSICOSSOCIAL:
COMENTRIOS GERAIS
As psicoterapias tm se mostrado consistentes,
quando avaliadas em pesquisas clnicas tanto para
AOS quanto para as comorbidades em geral.
As terapias cognitivo-comportamentais (TCC), e
as que utilizam abordagens motivacionais so
utilizadas para melhor adeso ao tratamento.
Tcnicas de preveno de recada so importantes
durante o processo de manuteno da abstinncia
a AOS.
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4. TRATAMENTO
DIFICULDADES NA ABORDAGEM DO PACIENTE:
A. Estabelecimento de uma aliana teraputica.
B. Resistncia a mudanas de estgio.
C. Reduo da aderncia.
D. Abandono precoce de tratamento.
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4. TRATAMENTO

TRATAMENTO INTEGRADO COM COMORBIDADE


PSIQUITRICA
(organograma)

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1 CONHECIMENTO
PERGUNTAR SOBRE PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO DE AOS
SIM

NO
SEM
ABUSO/ABSTNIO

DIAGNSTICO PARA AOS


CRITRIOS DIAGNSTICOS DA CID 10
CRITRIOS DIAGNSTICOS DA DSM IV

ACONSELHAR HABITOS SAUDVEIS

MELHORA

USO
ABUSIVO
DEPENDNCIA
INTERVENO
BREVE/ENTREVISTA
MOTIVACIONAL

NO MELHORA

ENCAMINHAR PARA TRATAMENTO


ESPECIALIZADO
DESINTOXICAO
INTERVENO BREVE/ ENTREVISTA
MOTIVACIONAL
ATENDIMENTO FAMILIAR
PREVENO DE RECADA

2 CONHECIMENTO

INVESTIGAO DIAGNSTICA PARA DEPENDNCIA DE AOS E COMORBIDADE

DIAGNSTICO PARA
COMORBIDADE
PSIQUITRICA COM
AOS

CONFIRMAO
DIAGNSTICA
PARA
DEPENDNCIA
DE AOS

ANAMNESE
HISTRIA FAMILIAR
NO

AGUARDAR 2 A 4 SEMANAS APS O INCIO DO


TRATAMENTO/DESINTOXICAO:
NOVA AVALIAO DIAGNSTICA PARA
COMORBIDADE PSIQUITRICA

CRITRIOS
DIAGNSTICOS CID 10
CRITRIOS
DIAGNSTICOS DSM IV
TESTES, ESCALAS E
ENTREVISTAS

NO

SIM

SIM

TRATAMENTO
INTEGRADO

EXAMES
LABORATORIAIS

3 CONHECIMENTO
TRATAMENTO INTEGRADO DEPENDNCIA DE AOS X
COMORBIDADE PSIQUITRICA
DEPENDNCIA DE AOS X DIFERENTES
TRANSTORNOS PSIQUITRICOS

PRIMEIRAS 2 A 4 SEMANAS
DESINTOXICAO
IB/EM
MEDIDAS GERAIS
FARMACOTERAPIA

TRANSTORNOS DE
ANSIEDADE/DEPRESSIVOS
THB

TRANSTORNOS DA
PERSONALIDADE
TRANSTORNOS PSICTICOS

INDICAO DE
FARMACOTERAPIA
PARA
TRATAMENTO DE
SINTOMAS
ESPECFICOS DE CADA
TRANSTORNO

ALIANA TERAPUTICA VISANDO

MANUTENO
DA
ABSTINNCIA

MUDANAS DE
ASPECTOS
DISFUNCIONAIS
DO TRANSTORNO

TRANSTORNOS
ALIMENTARES
TDAH

REDUO DA RESISTNCIA
A MUDANAS DE ESTGIO E
DO ABANDONO PRECOCE
DO TRATAMENTO

4 CONHECIMENTO

FASE DE ACOMPANHAMENTO E
MANUTENO

PREVENO DE
RECADA

AGENTE
ANTI-CRAVING

AGENTE
AVERSIVO

5 CONHECIMENTO

FOLLOW-UP

OUTRAS
PSICOTERAPIAS

GRUPOS DE
AUTO-AJUDA

Este trabalho faz parte das


DIRETRIZES DA ABEAD SOBRE COMORBIDADES
PSIQUITRICAS
EM DEPENDNCIA QUMICA
Autores:
Marcos Zaleski; Ronaldo Laranjeira; Ana Ceclia Marques;
Slvia Brasiliano; Srgio Nicastri;
Patricia Brunferntrinker Hochgraf;
Analice Gigliotti; Tadeu Lemos;
Flix Kessler; Marcos Romano; Hamer Alves;
Valter Abelardino e Llian Ratto.