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Revista de Psiquiatria Consiliar e de Ligação 5

Depressões em Doenças
Neurológicas
Renério Fráguas Júnior* Serafim Carvalho**

Cerca de 60% dos pacientes com acidente vascular cerebral, epilepsia, ou doença de
sumário

Parkinson apresentam transtornos depressivos. Esta prevalência elevada decorre não


somente do impacto psicológico gerado pelas limitações neurológicas. Várias evidên-
cias clínicas e laboratoriais indicam que as alterações neurofisiológicas destes trans-
tornos determinam directamente a ocorrência da depressão: a presença de
irritabilidade, labilidade afectiva ou hostilidade são algumas características dos transtor-
nos depressivos nesta população; os psicoestimulantes possuem eficácia na depressão
secundária ao AVC mas não nas depressões primárias, igualmente os transtornos
depressivos ocorrem com maior frequência em epilepsias do lobo temporal e em
AVCs na região frontal. A investigação da especificidade destes transtornos
depressivos tem trazido contribuição para o seu melhor conhecimento e tratamento.

palavras–chave
interconsulta, depressão secundária, transtor-
nos mentais orgânicos, doença de Parkinson,
acidente vascular cerebral, epilepsia

About 60% of patients with stroke, epilepsy or Parkinson disease may develop
summary

depressive disorders. This high prevalence is not only because of the


psychological impact caused by the neurological impairment. Several evidences
from clinical and experimental data had pointed that neurophysiological
dysfunction of this disorders directly cause the occurrence of depression: the
presence of irritability, affective labiality and anger are some of the characteristics
of the depressive disorders in this population; psychostimulants have shown
efficacy in secondary depression to stroke but not in primary depression, in the
same direction, depressive disorders occur in a higher frequency in temporal
lobe epilepsy and in strokes located in frontal pole. The investigation of the
specificity of these depressive disorders has brought contribution to its better
knowledge and treatment.

key-words
C-L psychiatry, secondary depression, organic
mental syndromes, Parkinson disease, stroke,
epilepsy

* Coordenador do Grupo de Interconsultas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
**Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria, HCF–Porto; Coordenador da Área da Psiquiatria C-L do Sector Porto-
Oriental; Mestre em Psiquiatria e Saúde Mental, UP
CORRESPONDÊNCIA: Renério Fráguas Júnior MD. PhD. Grupo de Interconsultas de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Rua Ovídio Pires de Campos s/n. CEP 05403010. São Paulo, Brasil. email: rfraguas@hcnet.usp.br. Fax 55 11 36676547
6 Júnior, Renério Fráguas; Carvalho, Serafim

Quadro 1. Possibilidades etiológicas


Introdução da depressão no contexto médico
• Reacção de ajustamento com humor
A prevalência de transtornos de- depressivo
pressivos associados a condições médi- • Depressão secundária
cas em geral, na maioria dos estudos, • Transtorno depressivo induzido por me-
varia de 18% a 83% (Kamerow, 1988; dicamentos
Carney et al., 1987; Mendez et al., 1986; • Transtorno depressivo maior, menor ou
Carvalho, et al., 1998). Além desta eleva- distimia desencadeados ou agravados
da prevalência algumas particularidades pela condição médica
tornam essencial o estudo da depressão • A condição médica foi desencadeada ou
no contexto médico: O diagnóstico de agravada pelo transtorno depressivo
depressão não é realizado na maioria • Associação de mais de uma dessas pos-
dos casos (Fráguas et al., 2000; Stokes sibilidades
1993) e apenas uma pequena parte dos • Ocorrência ao acaso
pacientes recebe tratamento adequado.
A presença de transtornos psiquiátricos
em pacientes no contexto médico-cirúr-
gico aumenta a morbilidade e mortalida- Littlefied, 1991) quando comparado com
de. A presença de depressão foi o prin- pacientes com transtornos primários do
cipal factor de risco para complicações humor. Os principais factores de stress
em doentes cardíacos (Carney et al., são: gravidade da doença, incapacidade,
1988). dor, desconforto e conhecimento recen-
O comprometimento da qualidade te do diagnóstico. Existe por outro lado
de vida decorrente da depressão pode uma boa resposta aos psicoestimulantes
ser superior ao causado por condições (Satel & Nelson, 1989) bem como pior
médicas como artrite reumatóide ou resposta aos antidepressivos tricíclicos e
diabetes (K. Wells et al.,1989). inibidores selectivos (Popkin et al., 1985;
A depressão pode aumentar o ris- Mitchell et al., 1993) do que a encontra-
co de taquicardia ventricular, o tempo da nas depressões no setting psiquiátrico.
de internamento (Verbosky et al., A elevada prevalência, assim como
1993), a morbilidade no pós-operatório as suas especificidades resultam da di-
( Tufo et al., 1970) e a mortalidade após versidade etiológica da depressão no
o infarto agudo do miocárdio (Frasure- contexto médico (Quadro 1).
Smith et al., 1993).
Algumas características da depressão
não só em neurologia, mas no setting Depressões Secundárias a Trans-
médico como um todo, permitem supor tornos Neurológicos
tratar-se de uma(ou várias) entidade(s)
distinta(s) da depressão descrita nas uni- A depressão secundária no seu
dades psiquiátricas. Dentre essas caracte- conceito mais restrito de acordo com
rísticas podem salientar-se: menor inci- o DSM-IV diz respeito à manifestação
dência de transtorno do humor em fa- depressiva decorrente de uma altera-
miliares (Winokur et al., 1988) e maior ção fisiopatológica causada por uma
importância dos acontecimentos de vida condição médica. As depressões secun-
(factores de stress) no início da depres- dárias a transtornos neurológicos po-
são (Moffic & Paykel, 1975; Cassileth et dem ser decorrentes de um acometi-
al., 1984; Carney et al., 1987; Rodin & mento generalizado (Demência de
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Alzheimer) ou com distribuição aleatória


(Esclerose Múltipla); de um acometimen- Depressão Interictal
to em que as alterações neuroquí-micas
ou degenerativas são relativamente bem Prevalência
definidas: Doença de Parkinson (DP),
Doença de Huntington, Paralisia Supra A prevalência da depressão inte-
Nuclear Progressiva, Doença de Fahr, rictal tende a ser maior do que aquela
Doença de Wilson, intoxicação por encontrada em pacientes com transtor-
monóxido de carbono; ou de agressões nos crónicos que não causem depres-
delimitados: traumas, cirurgia ablativa, aci- são secundária e ela varia de acordo
dente vascular cerebral, tumores, epilep- com a população estudada e métodos
sia focal. de investigação. A epilepsia parcial com-
No presente trabalho discutiremos plexa (de acordo com a apresentação
aspectos da depressão associada à epi- clínica) e a epilepsia do lobo temporal
lepsia (E), ao acidente vascular cerebral (de acordo com a localização), apresen-
(AVC) e Doença de Parkinson (DP). tam maior associação com a depressão
(Robertson et al., 1988a,b). Depressão
foi detectada em 62% dos pacientes
EPILEPSIA com epilepsia temporal complexa de
difícil tratamento, sendo que depressão
A depressão, de acordo com a sua maior ocorreu em 38% dos casos
associação com crises convulsivas, pode (Victoroff et al.,1990). Cabe realçar que
ser: interictal, peri-ictal ou ictal. a maioria das epilepsias parciais com-
A alteração do humor com de- plexas possuem localização no lobo
pressão pode ser consequência directa temporal.
da descarga eléctrica ictal. Tal manifes- Em centros especializados para trata-
tação ocorre principalmente na epilep- mento da epilepsia a prevalência de de-
sia do lobo temporal. Trata-se de uma pressão é mais elevada. Sintomas
epilepsia parcial, onde o comprometi- somáticos de depressão foram detectados
mento da consciência não é significati- em cerca de 60% dos pacientes com epi-
vo e a depressão é a própria crise epi- lepsia crónica e em apenas 30% de paci-
léptica. entes com transtornos locomotores
A depressão peri-ictal precede (Standage & Fenton, 1975). Utilizando a
(Blanchet & Frommer, 1986) ou ocorre escala de Hamilton para depressão, cuja
após a crise por alguns dias. Esta mani- avaliação é feita pelo entrevistador, 55%
festação não é tão frequente como a de pacientes epilépticos internados para
forma interictal, entretanto merece neurocirurgia ou investigação apresenta-
atenção, uma vez que existem relatos ram pontuação maior ou igual a 9, o
de suicídio neste período. que sugere presença de depressão clí-
A forma mais comum e de maior nica (Roy, 1979). Utilizando a escala de
relevância clínica é a depressão interic- auto-avaliação de Beck para depressão,
tal, que ocorre no período entre as pontuação maior ou igual a 10 foi de-
convulsões. tectada em 72% de 130 pacientes com
epilepsia. Destes 34% apresentavam
depressão leve ou moderada e 66%
depressão grave (Fralin et al., 1987;
Kramer et al., 1987). De acordo com o
MMPI e a escala de Beck, depressão
8 Júnior, Renério Fráguas; Carvalho, Serafim

moderada ou grave foi relatada em 25% 60% dos casos e associada a níveis de
dos pacientes com epilepsia de difícil ansiedade significativamente elevados
controle (Becú et al., 1993). Utilizando (Robertson et al., 1987).
critérios diagnósticos específicos de A prevalência de antecedentes pes-
acordo com a Associação Psiquiátrica soais e familiares de depressão, embora
Americana (DSM-III-R), depressão maior elevada (Hancock & Bevilacqua, 1971;
foi detectada em 38% de doentes com Robertson et al., 1987), é menor do
epilepsia parcial complexa de difícil con- que a encontrada em pacientes com
trole (Victoroff et al., 1990). depressão primária (Mendez et al.,
A maior prevalência de depressão 1986).
no sexo feminino encontrada na popu- Pacientes com epilepsia apresentam
lação geral não é observada em paci- uma taxa de suicídio quatro vezes mai-
entes com epilepsia. Embora alguns es- or do que a população geral, esta taxa
tudos relatem uma maior prevalência sobe para 25 vezes considerando-se
de depressão associada à epilepsia no apenas pacientes com epilepsia do lobo
sexo feminino (Robertson et al., 1987; temporal (Barraclough, 1981, Matthews
Hermann & Whitman, 1989) vários tra- & Barabas, 1981, Barraclough, 1987). Al-
balhos indicam uma prevalência similar teração de personalidade com caracte-
em relação ao sexo masculino. Compa- rísticas de borderline, impulsividade e
rando com controles em clínica geral, sintomas psicóticos contribuem para
pacientes com epilepsia do sexo mas- esta taxa elevada, mais do que factores
culino apresentaram maior pontuação psicossociais, uso de anticonvulsivantes
para depressão enquanto no sexo fe- ou especificidades das crises convulsivas
minino não se constatou diferença en- (Mendez et al., 1989).
tre os grupos. Outros estudos também O início tardio da epilepsia pode
não encontraram diferença estatistica- aumentar o risco para a ocorrência da
mente significativa na prevalência da depressão, por outro lado, a maior du-
depressão associada à epilepsia entre o ração da epilepsia pode aumentar a
sexo masculino e feminino (Altschuler gravidade da depressão (Robertson et
et al.,1990 e Victoroff et al.,1990). al., 1987).

Características Clínicas Fisiopatologia

Pacientes com epilepsia, compara- Alguns autores procuraram correla-


dos com doentes deprimidos sem epi- cionar a lateralização do foco com a
lepsia apresentam menos traços neuró- ocorrência de depressão. Vários estudos
ticos, mais sintomas psicóticos e menos identificaram a associação entre depres-
história familiar de depressão (Mendez são e foco temporal à esquerda
et al., 1986). A frequência elevada de (Altshuler et al., 1990; Septien et al.,
irritabilidade, breves períodos de eufo- 1993; Mendez et al., 1994; Paradiso,
ria e evolução com períodos de remis- 2001). A associação entre foco à esquer-
são têm sido considerados como evi- da e depressão foi detectada principal-
dência da existência de uma entidade mente em homens e não em mulheres
depressiva específica associada à epilep- (Strauss et al., 1992). A associação entre
sia (Blumer et al., 1995). A depressão lateralização do foco e depressão, entre-
em pacientes com epilepsia foi caracte- tanto, não foi detectada em vários estu-
rizada como sendo não endógena em dos (Mendez et al., 1986; Fralin et al.,
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1987; Kramer et al., 1987; Robertson et surgimento de transtornos psicológicos


al., 1987). que por sua vez agravam a epilepsia. Paci-
Mesmo com o foco à esquerda, entes com epilepsia refractária apresen-
pacientes com depressão apresentaram tam mais comprometimento na qualidade
redução bilateral do metabolismo na de vida do que pacientes com diabetes,
região inferofrontal, sugerindo que a hipertensão ou doenças cardíacas
princípio, não se pode restringir a (Vickrey et al., 1994). O paciente com
fisiopatologia da depressão ao hemisfé- epilepsia depara-se com inúmeras dificul-
rio esquerdo (Bromfield et al., 1992). dades psicológicas (Quadro 2) que devem
A lateralização do início do foco e o sistematicamente ser investigadas para
grau de hipometabolismo no lobo tem- que possam receber o devido cuidado.
poral, em pacientes com epilepsia do
lobo temporal, provavelmente contribuem
de modo interdependente para o risco
da manifestação depressiva. Possuem mai- Quadro 2. Dificuldades psicológicas e
or risco para a depressão: pacientes com psicossociais do paciente com epi-
foco à esquerda, pacientes com hipome- lepsia
tabolismo à esquerda e naqueles com
foco à direita, os que apresentam hipo- • Adaptação na escola
metabolismo (Victoroff et al., 1994). Ulti- • Adaptação no trabalho
mamente a depressão vem sendo referida • Dificuldade no relacionamento interpes-
como indicadora de esclerose temporal soal
mesial em epilépticos com foco temporal • Problemas financeiros
independentemente da lateralidade da • Baixa auto-estima
esclerose (Quiske et al., 2000). Outra • Preconceito
explicação para a compreensão das alte- • Estigma social
rações emocionais interictais, baseada ain- • Dificuldades sexuais
da em experiências animais, seria o mo-
delo de kindling (Kalynchuk, 2000).

Dificuldades sexuais são frequentes


Aspectos psicossociais em pacientes deprimidos, com ou sem
epilepsia. Pacientes com epilepsia mesmo
Embora a depressão na epilepsia seja sem depressão apresentam menor nú-
mais frequente do que em outras condi- mero de experiências sexuais e menor
ções crónicas incapacitantes, sugerindo excitação (arousal) sexual avaliada pelo
não se tratar apenas de uma reacção psi- fluxo sanguíneo genital (Morrell et al.,
cológica (Mendez et al., 1986), vários fac- 1994).
tores psicossociais foram associados a um
maior risco para a depressão. Dentre es-
tes podem citar-se: maior frequência de Frequência de crises e depressão
acontecimentos de vida, dificuldade de
adaptação às crises epilépticas e dificulda- Em relação à associação da ocor-
des financeiras (Herman & Whitman, rência de depressão com o aumento
1989). Com frequência a relação de cau- ou diminuição da frequência das crises
sa-efeito é difícil de ser estabelecida, uma convulsivas os dados não são conclusi-
vez que a própria epilepsia favorece o vos. Alguns trabalhos detectaram aumen-
10 Júnior, Renério Fráguas; Carvalho, Serafim

to (Fenton, 1986) e outros diminuição


(Dongier, 1959; Flor-Henry, 1969; Betts, Tratamento
1974; Standage & Fenton, 1975) da fre-
quência das crises precedendo a depres- A associação de crises epilépticas e
são. Independente do aumento ou dimi- depressão (Krausz et al., 1996) determi-
nuição, utilizando-se estatística de regres- na que o controle das crises seja a alvo
são, a presença de crises convulsivas foi no tratamento da depressão. A associa-
o principal factor preditivo para a ocor- ção da depressão com o uso do
rência de depressão (Jacoby et al., 1996). fenobarbital deve sistematicamente ser
investigada, (Wofersdorf & Fröscher,
1987) considerando-se o risco de suicí-
Anticonvulsivantes e depressão dio da depressão e a letalidade da into-
xicação barbitúrica. A psicoterapia deve
A carbamazepina e o valproato, ser indicada mediante avaliação dos as-
alem de eficácia estabelecida para o pectos e limitações psicológicas frequen-
transtorno do humor bipolar (primá- tes nos epilépticos. A prática regular de
rio) possuem perfil mais favorável para exercícios foi associada a menores níveis
epilépticos com depressão do que ou- de depressão e recomendada como es-
tros anticonvulsivantes. Foi relatado me- tratégia terapêutica (Roth et al., 1994).
lhoria do humor em pacientes deprimi- Vários antidepressivos tricíclicos (ADT),
dos com epilepsia com o uso de já tiveram eficácia comprovada no trata-
carbamazepina (Dalby, 1971). Pacientes mento da depressão associada à epilep-
usando carbamazepina apresentaram sia (Robertson & Trimble, 1985). Deve
melhor estado de vigília e funciona- fazer-se monitorização da frequência das
mento mental do que pacientes medi- crises devido á potencial diminuição do
cados com fenitoína (Dodrill & Troupin, limiar convulsivo causado pelos ADT. A
1977). Numa revisão sobre o tema, maprotilina tem sido associada a dimi-
47% de 34 artigos da literatura indica- nuição do limiar convulsivo. O uso de
vam efeitos favoráveis da carbamaze- fluoxetina foi associado a uma diminui-
pina com diminuição da depressão, da ção na frequência das crises. Cabe lem-
agressividade e maior cooperação brar que por inibir o sistema enzimáti-
(Dodrill, 1991). O fenobarbital tem sido co hepático P450, a fluoxetina pode au-
associado à maior ocorrência de de- mentar o nível sérico do anticonvul-
pressão (Brent et al., 1987), principal- sivante e consequentemente melhorar o
mente se comparado com a carbama- controle das crises.
zepina (Robertson et al., 1987; Brent et
al., 1990). A associação de flunarizina
em pacientes com epilepsia de difícil ACIDENTE VASCULAR CERE-
controle permitiu não apenas diminui- BRAL
ção geral da frequência das crises
convulsivas como melhoria de sintomas A depressão pós-AVC tem sido de-
depressivos em 3 de 25 pacientes tectada em 20% a 50% dos pacien-
(Starreveld et al., 1989). Alguns relatos tes, variando de acordo com o critério
associaram o uso do vigabatrin à ocor- estabelecido, bem como com a popula-
rência de depressão. ção estudada (Robinson et al., 1983;
Agrell & Dehlin, 1989, Sinyor et al., 1986;
Eastwood et al., 1989; Finset et al., 1989).
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Vários factores indiciam que o AVC pacientes com AVC estavam fortemente
pode levar a ocorrência de depressão associados à ocorrência de depressão,
devido a alterações fisiopatoló-gicas que pode favorecer o sub-diagnóstico do
(organicidade) e não apenas psicológicas transtorno depressivo quando esses sin-
(Quadro 3). tomas são genericamente atribuídos ao
AVC. A depressão pós-AVC tende a ma-
Quadro 3. Factores que indicam nifestar-se precocemente, mas em 30%
organicidade na depressão pós AVC dos pacientes ela pode ter início após a
• Maior prevalência de depressão do que alta hospitalar. Seis meses após o AVC a
em doenças com o mesmo grau de in- depressão maior ou menor ainda pode
capacidade estar presente em 86% dos pacientes.
• A associação entre a gravidade da de- Com um ano de evolução a maioria
pressão e a localização da lesão dos pacientes com depressão maior
• Humor não relacionado com o compro- apresentam remissão, enquanto pacien-
metimento físico tes com depressão menor tendem a
• Presença de hostilidade, irritabilidade, per- apresentar pior prognóstico, com ten-
da do afecto normal, labilidade emocional dência para a cronicidade (Robinson et
• Presença de déficit cognitivo al., 1987). A tendência para a cronicida-
• Menor presença de história familiar de de foi associada com presença de AVC
doença afectiva do que em pacientes cortical, enquanto lesões subcorticais e
com depressão primária. cerebelares apresentaram maior percen-
• Lentificação psíquica tagem de remissão com a evolução
(Starkstein et al., 1988). Após 7 anos de
seguimento de duas populações, a fre-
quência de depressão em doentes com
AVC é de 20% contra 11% em contro-
los normais (Dam, 2001).
Características Clínicas

Sintomas semelhantes aos encontra- Alterações neuroendocrinológicas


dos nas depressões primárias foram des-
critos em pacientes com depressão pós- À semelhança do observado nas
AVC: tristeza, ansiedade, tensão, perda de depressões primárias, pacientes com
interesse, diminuição da concentração, al- depressão pós-AVC podem apresentar
terações de sono, despertar precoce, per- resposta de não-supressão da liberação
da de apetite e peso, bem como pensa- de cortisol no teste da dexametasona.
mentos de morte (Lipsey et al., 1986). O Em pacientes com depressão pós-AVC,
fato do próprio AVC ou de doenças as- o teste da dexametasona apresentou
sociadas poderem apresentar sintomas uma sensibilidade de 47%, e uma espe-
vegetativos ou físicos (perda de peso, falta cificidade de 87% (Reding et al., 1986).
de energia, perda de libido) semelhantes à AVC com área lesional mais extensa
depressão, permite supor que a prevalên- associa-se mais frequentemente com
cia da depressão não seja tão elevada alterações no teste da dexametasona.
nesta população como tem sido relatada. A hormona do crescimento apresentou
Entretanto um estudo (Fedoroff et resposta em planalto à desipramina em
al.,1991) revelou que os sintomas pacientes com depressão pós-AVC. A
autonómicos ou físicos encontrados nos sensibilidade do teste foi de 100% e a
12 Júnior, Renério Fráguas; Carvalho, Serafim

especificidade de 75%. Como a desipra- Outros grupos não encontraram di-


mina possui actividade noradrenérgica, a ferença da prevalência de depressão em
resposta em planalto aponta para uma função da localização do AVC (Ebrahim
possível implicação deste neuro- et al., 1987; Bolla-Wilson et al., 1989;
transmisssor na fisiopatologia de de- Eastwood et al., 1989, Carson et al.,
pressão pós-AVC. 2000). Esta ausência de associação entre
a depressão e o hemisfério afectado
pelo AVC pode indicar que independen-
Fisiopatologia temente do hemisfério em si, as regiões
afectadas pelas suas conecções são
Localização do AVC determinantes na ocorrência de depres-
são. A localização do AVC pode associar-
Evidências clínicas indicam que a se com maior ou menor prevalência de
depressão existente após o AVC não depressão dependendo do tempo de
pode ser explicada apenas pela reacção evolução. Aström et al. (1993) encontra-
de ajustamento com humor depressivo ram nos primeiros meses pós AVC mai-
às sequelas psíquicas e motoras do or prevalência de depressão em lesões
AVC. Robinson et al., (1984) encontra- no hemisfério esquerdo, entretanto ao
ram maior prevalência de depressão final de 3 anos, depressão ocorrera com
quando o AVC ocorria no lobo frontal maior frequência em lesões no hemisfé-
esquerdo. A depressão era mais fre- rio direito. Esses achados permitem su-
quente quanto mais próximo do polo por o envolvimento de mecanismos dis-
anterior esquerdo fosse o AVC. Infar-tos tintos na fisiopatologia da depressão
em gânglios da base no hemisfério es- pós-AVC do hemisfério esquerdo e do
querdo também foram associados com hemisfério direito. Esta visão é mais
maior prevalência de depressão (Mendez, abrangente e parece explicar melhor a
1989; Starkstein et al.,1998). No hemisfé- associação entre depressão e AVC.
rio direito foi relatada maior prevalência
de depressão em AVC na região posteri-
or (Robinson et al., 1985), na região an- Neurotransmissores
terior ou mesmo ausência de diferença
em relação à lesão ser mais anterior ou Alterações de neurotransmissores
posterior (Eastwood et al.,1989). Pacien- tem sido detectadas no líquor de paci-
tes com lesões do núcleo caudado direi- entes com depressão pós-AVC. O AVC
to apresentaram associação com mania pode comprometer receptores 5-HT2
e não com depressão (Starkstein et al., em regiões corticais, além daquelas le-
1990; Mayberg et al., 1991). Pacientes sadas directamente pelo AVC, depen-
com AVC e depressão apresentaram dendo este comprometimento da lesão
hipometabolismo em regiões límbicas subcortical (Vera et al., 1996). Num es-
associadas à depressão: córtex frontal tudo exaustivo verificou-se que a de-
orbital-inferior, córtex temporal anteri- pressão associada ao AVC não era de-
or, córtex do cíngulo, enquanto pacien- terminada pelo grau de incapacidade
tes sem depressão apresentavam meta- nem por factores de risco vascular
bolismo normal no córtex temporal e (Stewart et al., 2001).
no cíngulo (Starkstein et al., 1990;
Mayberg et al., 1991).
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em pacientes com AVC. Mesmo com a


Aspectos psicológicos nortriptilina que apesar de ser um ADT
possui efeitos colaterais menos intensos,
A associação fisiopatológica entre 6 em 17 pacientes com AVC interrom-
AVC e depressão não exclui a participa- peram o uso por efeitos colaterais
ção de factores psicológicos na ocorrên- (Lipsey et al., 1984). O metilfenidato, um
cia de depressão pós-AVC. Antecedentes psico-estimulante, mostrou eficácia na
de depressão e o grau de comprometi- terapêutica da depressão pós-AVC com
mento funcional foram associados a mai- a vantagem de possuir início de acção
or gravidade da depressão. O compro- mais rápido (Lazarus et al., 1994). Cuida-
metimento físico foi responsabilizado por do especial deve ser dedicado aos
5% a 48% da variância da depressão IMAOs em função do potencial aumento
(Feibel et al; 1979, Wade et al., 1987; Ng da pressão arterial e risco de novos
et al., 1995). A associação entre doença AVCs (Silver et al., 1990). O inibidor se-
cérebro-vascular (DCV) e depressão lectivo da recaptação da serotonina
tem sido bem documentada, porém a (ISRS) citalopram, num estudo duplo
compreensão da sua relação permanece cego com placebo, mostrou ser eficaz e
ainda obscura. Provavelmente é necessá- bem tolerado (Andersen et al., 1994). A
rio um novo paradigma que envolva as fluoxetina mostrou ser eficaz e bem to-
relações entre DCV e depressão de lerada a curto prazo (Wiart, 2000). Estes
modo hierárquico, interactivo e dados ampliam de modo significativo as
comorbilitário. O conceito de depres- perspectivas terapêuticas da depressão
são “vascular”, onde cabe a depressão pós-AVC.
pós-AVC, por si só desvaloriza a im-
portância dos factores psicossociais. Em
muitos sujeitos a depressão é um fac- DOENÇA DE PARKINSON
tor de risco para DCV e AVC, por
outro lado a depressão atrasa a recu- Parkinson ao descrever a doença que
peração dos pacientes com AVC impli- recebeu o seu nome, já relatava a presen-
cando uma relação interactiva. Possivel- ça da melancolia (Mayeux, 1990). Os rela-
mente isso deve-se á existência de fac- tos de prevalência de depressão associada
tores etiológicos comuns tais como à doença de Parkinson (DP) tem indicado
vulnerabilidade genética, alcoolismo e para uma variação de 1,86% a 70%
traços de personalidade (Ramasubbu, (Dooneief et al., 1992; Starkstein et al.,
2000). 1998). A inclusão nas escalas de auto-ava-
liação, de sintomas somáticos da DP
como sintomas de-pressivos tende a au-
Tratamento mentar a prevalência, enquanto critérios
mais rigorosos e o não reconhecimento
A programação terapêutica deve in- de que os sintomas da DP também po-
cluir a avaliação da indicação de farmaco- dem ser manifestações depressivas, ten-
terapia e psicoterapia. A evidência de dem a resultar numa menor prevalência.
organicidade não exclui que factores psi- Apesar de alguns relatos de baixa preva-
cológicos também estejam a contribuir lência de depressão, evidências de neuroi-
para a ocorrência da depressão. magem, entre outros dados indicam que
Os efeitos colaterais dos ADT de- alterações neurofisiológicas da DP deter-
terminam elevada taxa de intolerância minam a ocorrência de depressão (Qua-
dro 4).
14 Júnior, Renério Fráguas; Carvalho, Serafim

Quadro 4. Características da depres- Quadro 5. Sintomas de depressão


são associada à DP que indicam associada à DP
organicidade
Sintomas relatados como maior fre-
• Alterações de neuroimagem quência
• A depressão é mais comum na DP do • Disforia
que em outras condições crónicas. • Pessimismo em relação ao futuro
• Pacientes com hemiplegia, paraplegia e • Ansiedade
artrite (Robins, 1976), ou com diabetes • Irritabilidade
mellitus (Tandberg et al., 1996) apresen- • Ideação suicida
taram menor prevalência de depressão. Sintomas relatados com menor fre-
• Início da depressão prévio aos sintomas quência
da DP em 25% dos casos em alguns es- • Culpa
tudos (Mayeux at al., 1981). • Baixa auto-estima
• Pacientes com défices cognitivos apre- • Ideias delirantes
sentam maior risco para a depressão • Alucinações
(Tandberg et al., 1997)

Fisiopatologia

Características Clínicas A destruição neuronal na DP da


substância negra e da área tegmental
As manifestações depressivas podem ventral acarreta disfunção nas regiões
apresentar-se com características de uma das suas projecções como o striatum e
depressão maior, menor ou mesmo áreas mesolímbicas e mesocorticais.
distimia. Depressões mais leves tendem Ocorre comprometimento dopaminér-
a correlacionar-se com a gravidade gico no caudado, putamen, hipotálamo
motora da DP (Cole et al., 1996). lateral e estruturas temporais mediais.
Disforia e pessimismo tendem a ser Consequentemente ocorre redução da
mais comuns, e outros como culpa e noradrenalina (locus ceruleus, substân-
auto-reprovação mais raros na depres- cia negra, núcleo acumbens e hipotála-
são associada à DP do que na depres- mo posterior) e serotonina (núcleo
são primária. Alguns sintomas tem sido caudado, hipocampo pólos frontal e
citados como mais frequentes em paci- temporal) (Cummings, 1992). A seroto-
entes com depressão associada à DP nina, noradrenalina e em menor grau a
(Quadro 5). dopamina são neurotransmissores re-
A depressão foi associada a um conhecidamente envolvidos na depres-
maior prejuízo cognitivo, principalmente são primária. Estudos recentes indicam
para tarefas que dependem de activida- uma associação entre a depressão da
des dos lobos frontais (Cooper et al., DP e o 5HTTLPR (5HTTransporter
1991; Ring, 1993) e foi associada a um gene-linked polymorphic region), verifi-
maior risco para evolução demencial cou-se prevalência significativamente
(Stern et al., 1993). elevada de alelos curtos do 5HTTLPR
nos doentes com depressão associada à
DP (Mossner et al., 2000). Outros dados
indicam que também estejam envolvidos
Revista de Psiquiatria Consiliar e de Ligação 15

na génese da depressão da DP, redução desipramina) para a depressão maior asso-


de neuropeptidídeos como a metaen- ciada à DP (Cummings, 1992). A eletro-
cefalina, leucoencefalina e substância P convulsivoterapia (ECT) mostrou eficácia
também foram associados à fisiopato- para a depressão e para sintomas parkin-
logia da depressão associada à DP sónicos. A melhoria dos sintomas motores
(Cummings, 1992). da DP com o uso da ECT é mais preco-
Estudos de neuroimagem funcional ce que a da depressão, embora também
corroboram a associação entre altera- seja marcada a tendência para ser menos
ções neurofisiológicas produzidas na duradoura, observando-se ressurgimento
DP e a ocorrência de depressão. dos sintomas em dias a semanas na maio-
A redução do metabolismo da gli- ria dos casos (Lebensohn & Jenkins, 1975;
cose foi detectada na região do cauda- Young et al., 1985; Burke et al., 1988;
do e área orbital-inferior do lobo fron- Abrams, 1989).
tal de pacientes com depressão associ- Níveis do ácido 5-hidroxi-indola-
ada à DP comparando-se com pacien- cético no líquor de pacientes com de-
tes com Parkinson sem depressão pressão associada à DP (Kostic et al.,
(Mayberg et al., 1990) 1987; Mayeux et al.,1988) indicam a
Ring et al., (1994) comparando pa- perspectiva da terapêutica com ISRS. De
cientes com depressão associada à DP fato em relação aos agentes seroto-
com indivíduos normais e com pacien- ninérgicos específicos, tanto inibidores da
tes com DP sem depressão, detecta- recaptação da serotonina como o 5-
ram diminuição do fluxo sanguíneo ce- hidroxitriptofano, precursor da seroto-
rebral na região anteromedial do cór- nina, (Mayeux et al., 1988) mostraram
tex frontal medial e no córtex do eficácia na depressão associada à DP.
cíngulo. Esta diminuição do córtex Evidências clínicas sugerem a eficiência
medial pré-frontal é sobreponível àque- da paroxetina (Oehrberg et al., 1995) e
la encontrada na depressão primária. fluvoxamina (relato de caso) (McCance-
Para a determinação de uma maior Katz et al., 1992).
especificidade entre a associação depres- O antidepressivo dopaminérgico
são-hipometabolismo, é necessário o bupropiona apresentou eficácia antide-
controle do desempenho cognitivo, uma pressiva em apenas 30% dos pacientes
vez que depressões mais graves são (Goets et al., 1984), sugerindo que o
acompanhadas de prejuízo significativo comprometimento de vias dopami-
na cognição, o qual pode ser a ligação nérgicas na DP pode limitar a sua acção.
primária com o hipometabolismo. O comprometimento dessas vias dopa-
minérgicas e a sua associação com o
humor é corroborado pela ausência de
Tratamento resposta euforizante à acção dopa-
minérgica de psicoestimulantes na de-
A terapêutica da depressão é essen- pressão associada à DP (Cantello et al.,
cial devido ao agravamento potencial das 1989), a qual é observada em pacientes
funções cognitivas (Tröster et al., 1995), deprimidos sem DP e em indivíduos
qualidade de saúde e qualidade de vida. normais. Recentemente um ensaio suge-
Estudos do tipo duplo-cego controlados re a eficácia da S-Adenosil-Metionina (Di
mostraram a eficácia de antidepressivos Rocco et al., 2000)
tricíclicos (nortriptilina, imipramina e
16 Júnior, Renério Fráguas; Carvalho, Serafim

4. Andersen G, Vestergaard K, Lauritzen L.


Considerações finais Effective treatment of poststroke
depression with the selective serotonin
As manifestações depressivas associa- reuptake inhibitor citalopram. Stroke 1994;
da a transtornos neurológicos ence- 25(6): 1099-1104.
fálicos, fornece evidência de que altera- 5. Aström M, Adolfsson R, Apslund K. Ma-
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ciação com transtornos neurológicos 8. Becú M, Becú N, Manzur G, Kochen S.
determina a ocorrência de variações Self - help epilepsy groups: na evalua-
que podem interferir na sintomatologia, tion of effect on depression and schizo-
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destes quadros vem sendo descritas, 9. Betts TA. A follow -up study of a
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