Você está na página 1de 15

As 10 Principais Causas dos

Eventos Sentinela
A Joint Commission identificou as 10 principais
causas dos Eventos Sentinela notificados de
Janeiro a Junho de 2013.
13-10-2013

A Classificao Internacional para a Segurana do Doente, define


Evento Sentinela como:
Uma ocorrncia inesperada que implica morte, dano grave
fsico ou psicolgico, ou risco disso. () Tais eventos so
chamados sentinela porque assinalam a necessidade de
investigao imediata e resposta.
Qualquer evento que resultou numa morte inesperada ou
perda major permanente de uma funo, no relacionada com
o curso natural da doena ou estado subjacente do doente.
Uma ocorrncia inesperada ou variao que implica morte,
dano grave fsico ou psicolgico ou risco disso.
DGS.2011

Uma organizao que notifica um evento sentinela


apresenta uma anlise de causa raiz Joint Commission,
que analisa e discute essas causas com a organizao.
De seguida apresento as 10 causas mais frequentemente
identificadas nos 446 eventos sentinela relatados no
primeiro semestre de 2013.

A MAIORIA DOS EVENTOS TEM MAIS DE


UMA CAUSA

1
FATORES HUMANOS (314)

A categoria de fatores humanos relaciona-se com os


nveis de pessoal (dotaes seguras) e diferentes
nveis de experiencia dos seus elementos, reviso
por pares e outros fatores relativos ao pessoal, tais
como fadiga e complacncia.

2
COMUNICAO (292)
Esta causa refere-se comunicao entre qualquer
um dos seguintes grupos: profissionais de sade,
administrao, doentes e familiares dos doentes.

3
LIDERANA (276)
Planeamento organizacional, cultura e liderana
so includos nesta categoria.

4
AVALIAO INICIAL (246)
A avaliao inclui a avaliao do doente e
decises relacionadas com a prestao de
cuidados.

5
GESTO DA INFORMAO (101)
A gesto da informao inclui definies de
dados, segurana e disponibilidade dos registros
clnicos.

6
AMBIENTE FSICO (70)
O ambiente fsico inclui a gesto da segurana
geral e dos equipamentos, entre outros
fatores.

7
PLANEAMENTO DOS CUIDADOS (49)
O planeamento dos cuidados inclui o
planeamento e/ou a colaborao no
planeamento.

8
CONTINUIDADE DOS CUIDADOS (48)
A continuidade dos cuidados inclui o acesso
continuidade e a transferncia do cuidado ao
doente.

9
Uso de Medicao (48)
O uso de medicao inclui controlo e
armazenamento dos medicamentos, pedidos,
administrao e outras tarefas relacionadas com
a medicao.

10
PRESTAO DE CUIDADOS (45)
A prestao de cuidados inclui o planeamento,
uso de sangue e/ou monitorizao de doentes.

Pode consultar os dados originais em Sentinel Event


Data Root Causes by Event Type 2004 June 2013
Que outras questes gostava de ver debatidas?
Envia as tuas questes para blogriscoclinico@gmail.com

Fernando Fausto M Barroso

Enfermeiro Chefe no Centro Hospitalar de Setbal, E.P.E.

Comisso de Qualidade e Segurana do Doente.

Grupo de Indicadores, Auditoria e Risco Clnico.

Consultor da Direo-Geral da Sade;

Formador Mltiplas participaes em Cursos, Conferncias e

Visite o Blog

Jornadas;

Licenciado em Enfermagem de Sade na Comunidade, opo Sade


no Trabalho - E.S.E. Portalegre;

Ps-Graduado em Direito da Sade - Instituto de Cincias Jurdicopolticas da Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa;

fernandofaustombarroso@hotmail.com

http://pt.linkedin.com/pub/fernando-fausto-m-barroso/5a/27b/866/